REPBLICA ARGENTINA

GENDARMERA NACIONAL

Grl D Martn Miguel de Gemes Hroe de la Nacin Argentina

2016 AO Del BICENTENARIO

de la Declaracin de la Independencia nacional

CONCEPTOS y CONTENIDOS PARA ACTUALIZAR EL TEMA:

OBESIDAD Y SINDROME METABOLICO
I. INTRODUCCIN:
Las enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT) presentan
grandes
desafos
en
el
abordaje
de
los
procesos
salud/enfermedad. Las personas con problemas crnicos de salud
deben aprender a reconocer los factores que limitan su vida de
manera individual y colectiva. Los equipos de salud en general,
no estn ajenos a este proceso y deben estar preparados para
apoyar ese reconocimiento y generar en conjunto las herramientas
para resolverlos.
1. ENFERMEDADES CRNICAS NO TRANSMISIBLES (ECNT): son patologas
de larga duracin cuya evolucin es generalmente lenta.
Representan una verdadera epidemia que va en aumento debido al
envejecimiento de la poblacin y los modos de vida actuales
que acentan el sedentarismo y la inadecuada alimentacin,
entre otros factores.
En su conjunto, son responsables de ms del 60% de las
muertes, 80% de las cuales ocurren en pases de bajos y
medianos ingresos.
En general las principales ECNT son:
Diabetes, las enfermedades cardiovasculares, el cncer, las
enfermedades crnicas respiratorias, la enfermedad renal, y la
obesidad. En la obesidad estn imbricados procesos bioqumicos
y moleculares muy complejos, lo que en general tienen como
base el denominado SINDROME X o METABOLICO.
El sndrome metablico (SM) es una manifestacin de signos
clnicos (comienza en la edad fetal) que definen una situacin
patolgica cuyo ncleo radica: en la resistencia a la insulina
(RI), que gira en torno a la hipertrofia adiposa central y al
estrs oxidativo del Retculo endoplsmico con alteracin de
las adipoquinas que producen la disfuncin del tejido graso.
() El adipocito es capaz de regular su propio metabolismo
e influir en el manejo de la glucosa, la insulina y los
lpidos.
El complejo humoral e inflamatorio que circunda la funcin
adipocitaria alterada tiene relacin tambin con el desarrollo
de DM2 y ACV por la misma RI.
La biologa sistmica utiliza tecnologa molecular de ltima
generacin como los microarreglos o la espectrometra de masas
en combinacin con herramientas computacionales y estadsticas
para analizar un sistema complejo.
El sndrome metablico involucra la participacin de cientos de
genes y de muchos factores ambientales y de diversos tejidos.
Hay factores genticos y ambientales que influyen en las
caractersticas clnicas al perturbar las redes moleculares, y
la biologa sistmica tiene el potencial de preguntarse el
porqu de esos fenotipos moleculares e identificar los patrones
asociados a la enfermedad.

2. EDAD DE APARICION DEL SINDROME METABOLICO (SM):

II. TEORIAS PROPUESTAS SOBRE LA ETIOLOGIA DEL SM

RESISTENCIA A LA INSULINA E HIPERINSULINEMIA (TG, HDL,

HIPERTENSIN, GLUCEMIA).
DISFUNCIN DE LA LIPOPROTEINLIPASA heptica.
DISFUNCIN DEL RECEPTOR DE INSULINA.
AFECCIN DEL METABOLISMO DE ADIPOQUINAS disrupcin
endocrina.
RESISTENCIA A LA LEPTINA.
TEORIA DE LA ACCION DEL ZINC-ALFA2-GLICOPROTEINA EN GRASA
MAGRA e HIGADO. (ZAG: 1/p al IMC en el obeso existe una
down-regulation).
OBESIDAD Y GRASA ABDOMINAL (DDNG 6/98. Ley 26.396 y B Nro
8/16).
DISFUNCIN ENDOTELIAL.
FACTORES
PISCONEUROENDCRINOS:
DISTRESS,
DEPRESIN,
MINUSVALA SOCIAL.
ACCIN EXAGERADA DEL SISTEMA ENDOCANNABINOIDE.
PREDISPOSICIN GENTICA (EL ALELO X447 BAJA TG Y ALTO
HDL,
EL AUMENTO DE TG: Presenta mutacin Asp9Asn, Asn291Ser,
Trp8Arg, Gly188Glu, Pro207leu y Asp250Asn).
CAUSAS HEREDO-FAMILIARES
INFLUENCIAS FAMILIARES Y DE RELACIN SOCIAL.
ENVEJECIMIENTO (SE VIVE MAS).

Del resultado de investigacin epidemiolgica en GNA - MTO DBE

621/16, evidencia la principal afeccin crnica.

III. LA OBESIDAD:
Es un problema de salud crnico, complejo, heterogneo, de
crecimiento y comportamiento epidmico que acorta la esperanza
de vida, genera gran morbilidad y aumenta los costos sociosanitario.

define como el aumento del tejido graso cuya magnitud y

distribucin condicionan la salud del individuo. El exceso de
grasa corporal enferma a quien lo padece ms all de su
asociacin metablica.
Se

El tejido adiposo es un rgano complejo, metablicamente muy

activo capaz de producir ms de 120 sustancias como leptina,
adipoquinas, IL6, PAI 1, TNF alfa, entre otras, responsables de
muchas de las comorbilidades endocrino metablicas de la
obesidad: Hipertensin Arterial (HTA), Diabetes tipo 2 (DMT2)
entre otras, ms all de ser el principal rgano de reserva
energtica del organismo.
La obesidad es un problema de salud que se construye a partir de
la conjuncin de varios factores a lo largo del tiempo. Por su
complejidad su desarrollo es paulatino, por lo tanto su abordaje
debe ser concebido de la misma forma entendiendo que no es
posible realizarlo atendiendo un solo factor.

La prevalencia de la obesidad ha aumentado de una forma paralela

a la de la privacin parcial crnica de sueo en las sociedades
modernas.
Adems de dicho paralelismo, parece haber mecanismos que
relacionan ambos fenmenos de una manera causal. Mltiples
estudios epidemiolgicos complementados por varios estudios
experimentales en sujetos normales dan base a dicha relacin
causal.
La privacin parcial crnica de sueo puede considerarse una
situacin de carga alosttica que podra contribuir, por los
cambios vegetativos y endocrinos que implica, al desarrollo del
sndrome metablico, un cuadro clnico en cuya aparicin parece
tener un papel importante el estrs crnico.
Por otra parte, el sndrome de apnea obstructiva del sueo se
considera una manifestacin de aqul. (Antonio Vela Bueno1, Sara
Olavarrieta Bernardino, Julio Fernndez Mendoza, Laboratorio de Sueo Humano
y Cronobiologa Aplicada. Departamento de Psiquiatra. Facultad de Medicina,
Universidad Autnoma de Madrid).

IV. ESTIGMATIZACIN SOCIAL.

Segn el Instituto Nacional contra la Discriminacin (INADI) la
obesidad es una enfermedad estigmatizada y es la segunda causa
de discriminacin laboral en la Argentina.
Existen diversas miradas de un mismo problema de salud. Ms
all
que
existan
criterios
cientficos
rigurosos
para
abordarlos, no podemos dejar de reconocer y tener en cuenta la
presencia de miradas sociales, culturales y psicolgicas
vinculadas a l.
Es muy necesario tener en cuenta y discutir este punto entre
las personas que trabajen en la temtica, al momento de pensar
espacios de abordaje y asistencia de esta problemtica. Generar
estrategias de comunicacin y sensibilizacin.
V. AUMENTO DE GRASA CORPORAL
La obesidad de modo objetivo se define como un ndice de Masa
Corporal (IMC) >=30, pero es reconocido que no todo depsito de
grasa corporal conlleva al mismo riesgo para la persona.
Es necesario para evaluar correctamente
medicin de circunferencia de cintura (CC).

el

riesgo,

sumar

Diferenciar as, obesidad de tipo ginoide (ms frecuente en

mujeres y a predominio de grasa femoroglutea), androide (ms
frecuente en varones y a predominio de grasa abdominal) o
mixta.

Los depsitos de grasa abdominal (visceral) traen aparejado ms

riesgo metablico asociado a la misma.
Por lo tanto, hay que generar conciencia de que un problema
crnico no se puede resolver con medidas aisladas, simples y
ligadas al pensamiento mgico; sin registro, seguimiento y una
mirada multidisciplinaria y multisectorial. Los equipos de
salud deberan entonces enmarcar su prctica en el paradigma de
la complejidad. Gua de Prctica Clnica Nacional sobre Diagnstico y Tratamiento de la
Obesidad / Versin preliminar. MSAL.

1. Objetivo general
Generar recomendaciones basadas en evidencia de alta calidad
mediante un riguroso proceso de adaptacin elaboracin con el
fin de disminuir la prevalencia e incidencia de obesidad en la
fuerza, a travs de la prevencin y diagnstico oportuno. Estas
recomendaciones no incluye: Menores de 18 aos, la obesidad de
causa secundaria: endocrinopatas, causas genticas, etc. La
obesidad y el embarazo, y los Trastornos de la conducta
alimentaria (TCA).
2. Objetivos especficos.
Reconocer a la obesidad

como un

problema crnico de salud.

Facilitar: que
todos
los integrantes
del equipo de
salud tengan acceso a las herramientas adecuadas para el apoyo
en la toma de decisiones
referidas a la problemtica en
cuestin, generando propuestas de trabajo intersectorial.
Proveer
las recomendaciones:
basadas
en
la
mejor
evidencia disponible para el abordaje integral de la
problemtica adaptada al marco de la Fuerza (DDN 6/98).
Generar espacios para el
abordaje integral de
la
problemtica en la Fuerza: con sistemas de referencia contra
referencia y de interaccin y participacin en comn
(actividades sanitarias, grupos de personas con obesidad y
otros).
3. Profesionales implicados en la temtica:
Profesionales mdicos generales y especialistas (en nutricin,
endocrinologa,
ciruga,
licenciados
en
nutricin
o
relacionados a la temtica), otros integrantes de equipo de
salud como psiclogos, psiquiatras, enfermeros, agentes
sanitarios, promotores de salud, trabajadores sociales, etc.
Indudablemente que estas recomendaciones deben enmarcarse en
el Programa Nacional de
Garanta de Calidad de la Atencin Mdica del Ministerio de
Salud de la nacin.
VI. PREGUNTAS A REALIZAR AL PACIENTE CON OBESIDAD:
Las mismas deben encuadrarse sobre la evidencia:
1. RECOMENDACIN
FUERTE/RECOMIENDA:
El
beneficio
es
claramente superior a los riesgos y costos; se aplica a
la mayora de los pacientes; la mayora de las personas
querran recibir la intervencin; puede ser adoptada como
poltica en la mayora de las situaciones.

2. RECOMENDACIN DBIL/SUGIERE: Se balancean con menor

margen los riesgos y beneficios (Ej. Frmacos), o la
evidencia
no
lo
muestra
con
consistencia
(ej:
intervencin); la mejor accin puede variar segn
circunstancias o valores del paciente o la sociedad;
implica ayudar a los pacientes a tomar una decisin
consistente con sus valores; la mayora de los pacientes
querran recibir la intervencin pero muchos podran no
aceptarla; al instituir polticas, plantear la discusin
con la participacin de todos los interesados.
Las siguientes recomendaciones a ser contestadas a travs de
la exanimacin del paciente; se basan en la Gua de Prctica
Clnica Nacional sobre Diagnstico y Tratamiento de la
Obesidad MSAL.
a. CMO DEBE REALIZARSE LA EVALUACIN INICIAL DE UNA PERSONA
ADULTA CON OBESIDAD?
1)

Se sugiere para todos los adultos

en evaluacin
clnica de la obesidad, incluir los antecedentes de
salud y un examen fsico como parte de la estimacin
del riesgo y de la presencia de otras comorbilidades.
Registrar en Historia Clnica (HC).

2) Se sugiere calcular el ndice de Masa corporal (IMC:

peso en kilogramos dividido la altura en metros al
cuadrado) en todos los adultos como principal medida
antropomtrica para el diagnstico y clasificacin de
la obesidad. Registrar en HC.
3) Se sugiere la medicin de la circunferencia de cintura
(CC) en todas las personas adultas, ya que su aumento
se
asocia
a
desarrollo
de
diabetes
tipo
2,
hipertensin, enfermedad cardiovascular, y a mayor
morbimortalidad ms all del correspondiente al IMC en
s mismo.
4) Se sugiere utilizar la medicin de la Circunferencia
de Cintura (CC) en todos los adultos, en vez del
ndice Cintura Cadera, ya que ste aumenta la
complejidad
y
no
mejora
significativamente
la
estimacin de adiposidad.
5) El aumento del IMC y de la CC por s solos no son
suficientes para identificar personas adultas con alto
riesgo cardiovascular. Se sugiere estimar el riesgo
asociado con estudios complementarios y toma de
presin arterial.
b. QU PROFESIONALES
TRATAMIENTO?.

DEBEN

FORMAR

1)
Se sugiere que el abordaje
obesidad
sea
realizado
interdisciplinario.

PARTE

DEL

de las
por

EQUIPO

DE

personas con
un
equipo

2)
Se recomienda alentar a todas las personas con
obesidad a que intenten una reduccin de peso, ya que
todo descenso de peso trae beneficios para la salud.
Registrarlo en cada consulta en la HC.

3)
Se recomienda la reduccin de peso de las personas
con obesidad porque se observan beneficios en las
comorbilidades asociadas: presin arterial, diabetes,
osteoartritis,
perfil
lipdico,
patologas
respiratorias como el asma y las apneas del sueo.
4)
Se recomienda el descenso de peso a las personas con
obesidad e intolerancia a la glucosa. Esto reduce la
incidencia de diabetes.
5)
En
las
personas
con
obesidad
que
realizan
tratamientos para bajar de peso, se sugiere desalentar
el descenso rpido porque se observa asociacin con
potenciales riesgos para la salud.
c. QU DAOS ESTN ASOCIADOS A LA VARIACIN CCLICA DE PESO?.
1) Se
sugiere
desalentar
estrategias,
planes
y
tratamientos facilitadores de variaciones cclica de
peso. Esto promueve mayor posibilidad de re ganancia
asociada y potencial riesgo para la salud.
d. CULES
SON
LOS
ESPECIALIZADA.

CRITERIOS

PARA

REFERIR

ATENCIN

1) Se
sugiere
desalentar
estrategias,
planes
y
tratamientos facilitadores de variaciones cclica de
peso. Esto promueve mayor posibilidad de re ganancia
asociada y potencial riesgo para la salud.
e. CULES
SON
ESPECIALIZADA

LOS

CRITERIOS

PARA

REFERIR

ATENCIN

1) Se sugiere referenciar a servicios especializados,

segn flujograma local, a las personas con obesidad
que presentan las siguientes situaciones:

Respuesta no esperada a la propuesta teraputica.

Causas
de
obesidad
secundaria:
genticas,
medicamentosa por tratamiento de otras patologas u
otras enfermedades endcrino-metablicas.
Enfermedades complejas y/ o necesidades que no
pueden ser manejados en el primer nivel de
atencin.
Necesidad de tratamiento quirrgico.
Trastornos de la conducta alimentaria.

f. CUL ES LA INTERVENCIN DIETOTERPICA MS EFECTIVA A LARGO

PLAZO?
Se sugiere la implementacin de estrategias nutricionales
(plan alimentario y/o educacin nutricional) para el
tratamiento de personas adultas con obesidad orientadas a
lograr una reduccin de 600 caloras en la ingesta o un
menor consumo de grasas al da, respecto al requerimiento
nutricional.
stas demostraron ser efectivas para prdida de peso,
mejora del perfil lipdico, presin arterial sistlica y
diastlica y glucosa en ayunas en personas con insulino
resistencia. Registrar estrategia utilizada en HC.

En personas adultas con obesidad debidamente seleccionadas y

con causas que justifiquen un descenso rpido de peso en el
corto plazo y bajo supervisin del mdico especialista, se
recomienda considerar el uso de dietas de muy bajo valor
calrico (MBVC < 1000kcal/d) por un periodo entre a 6 a 12
semanas.
El beneficio es slo para el corto plazo, no existen
diferencias estadsticamente significativas cuando se mide
el peso al ao y se relacionan con mayor re ganancia de
peso. Se requiere evaluar suplementacin para evitar
deficiencias ya que no aseguran cubrir el requerimiento del
100% de vitaminas y minerales. Registrar Indicacin en HC.
Se sugiere adaptar la prescripcin del plan alimentario a
los gustos y preferencias de la persona con obesidad. La
adherencia demostr ser uno de los factores ms importantes
para el descenso de peso y sostn en el tiempo. No se
observaron diferencias significativas entre los distintos
tipos de dietas.
g. CUL ES LA EFECTIVIDAD
DIETA MS EJERCICIO?

DEL

TRATAMIENTO

CONVENCIONAL

DE

Se recomienda la asociacin de estrategias que incluyan plan

alimentario ms ejercicio fsico para el tratamiento de
personas adultas con obesidad porque son eficaces para el
descenso de peso. Registrar las estrategias utilizadas en
HC.
En personas obesas y con intolerancia a la glucosa se
recomienda plan alimentario ms ejercicio fsico para perder
peso, mejorar el perfil lipdico, la glucemia en ayunas y la
incidencia de diabetes. Registrar en HC.
h. CUL ES LA EFECTIVIDAD DE A PRCTICA REGULAR DE ACTIVIDAD
FSICA?
Se recomienda prescribir ejercicio aerbico moderado ya que
disminuye la mortalidad global en personas con obesidad.
Registrar en HC las caractersticas de la prescripcin del
ejercicio y las metas, con plazos.
i. CULES SON LOS COMPONENTES EFECTIVOS
MODIFICACIN DE COMPORTAMIENTO?

DE

LA

TERAPIA

DE

Se sugiere para el tratamiento de la persona con obesidad

terapia conductual realizada por un profesional entrenado en
la problemtica y adaptada a la realidad de cada paciente.
j. CUL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO GRUPAL?
Se sugiere para el tratamiento de personas con obesidad
formatos de intervencin tanto grupal como individual. Ambos
son efectivos.
k. CUL ES LA EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES PSICOLGICAS?
Se recomienda el abordaje conductual asociado a un plan
alimentario y a ejercicio fsico sostenido en el tiempo para
lograr una mayor prdida de peso como parte del tratamiento
a las personas con obesidad. La realizacin de estas
estrategias de manera conjunta demuestra que la persona
logra una mayor prdida de peso.

l. CUL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO?.

CULES SON LAS INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO?
CMO DEBE REALIZARSE EL SEGUIMIENTO?
Se recomienda a personas con IMC >= a 40 kg/m2 que no han
obtenido respuesta esperada al tratamiento convencional la
ciruga baritrica como opcin teraputica. sta demostr
efectividad para sostener el descenso del exceso de peso a
corto y largo plazo, mejora de la HTA, mejora o remisin
de la DMT2 y reduccin de la mortalidad global y
cardiovascular
En personas con IMC entre 35 y 39.9 kg/m2 y con alguna de
las siguiente comorbilidades: DMT2, HTA, apnea del sueo o
artrosis
con
gran
limitacin
funcional,
se
sugiere
considerar tratamiento quirrgico (ciruga baritrica) por
sus beneficios tanto en la prdida de peso como en la
mejora o resolucin de estas comorbilidades.
Se sugiere incorporar a las personas con indicacin de
ciruga baritrica a un programa a cargo de un equipo
interdisciplinario
para
evaluacin
pre
quirrgica,
realizacin de la ciruga y seguimiento post operatorio con
el fin de facilitar la comprensin de los alcances de la
ciruga, generar herramientas para incorporar, sostener y
afianzar los beneficios que pueda aportarle en el corto y
largo plazo.
m. CULES SON LOS TRATAMIENTOS NO AVALADOS POR SU FALTA DE
EFICACIA O DE SEGURIDAD?
No se recomienda para descenso de peso el tratamiento con
Fluoxetina por insuficiente evidencia de eficacia a 12 meses
en personas adultas con obesidad.
En personas adultas con obesidad e intolerancia a la glucosa
no se recomienda utilizar metformina como estrategia inicial
ya que los estudios muestran mayores beneficios con el plan
alimentario, ejercicio fsico y terapia conductual tanto en
la reduccin de peso como en la detencin de progresin a
DMT2.
No se recomienda para el descenso de peso en personas
adultas con obesidad el uso de Topiramato por el perfil de
efectos adversos de dicha droga.
No se recomienda para el descenso de peso el uso de
suplementos hormonales como hormona de crecimiento humana y
hormona tiroidea por falta de evidencia de eficacia en
personas adultas con obesidad y por no ser de indicacin
especfica en esta patologa.
No se recomienda para el descenso de peso el uso de
suplementos homeopticos, herbales o drogas fitoterpicas,
por falta de evidencia de eficacia a 12 meses en personas
adultas con obesidad. En el caso del Ma Huang-Ephedra y
Picolinato de cromo se observ tambin falta de seguridad.
No se recomienda para el descenso de peso el uso
acupuntura/auriculoterapia
por
falta
de
evidencia
eficacia a 12 meses en personas adultas con obesidad.

de
de

No se recomienda para el descenso de peso el uso de cido

linoleico conjugado (CLA), por falta de evidencia de
eficacia a 12 meses en personas adultas con obesidad.
No se recomienda para el descenso de peso en personas
adultas con obesidad, el uso de suplementos dietarios.
Estos productos son para suplir carencias nutricionales y no
para reemplazar comidas como estrategia para el descenso de
peso. No se encontr evidencia de eficacia y no es la
propuesta de una alimentacin saludable.
No se recomienda para el descenso de peso el uso de
suplementos clcicos y productos lcteos por evidencia de
ineficacia como tratamiento de la obesidad en personas
adultas. Sin embargo el calcio es un componente esencial en
un plan de alimentacin y deben cubrirse sus requerimientos
diarios.
No se recomienda para el tratamiento de personas adultas con
obesidad el uso de fenfluramina debido al alto perfil de
efectos adversos de dicha drogas.
No se recomienda para el tratamiento de personas adultas con
obesidad el uso de anfetaminas por el perfil de efectos
adversos importantes que presenta dicho grupo de drogas.
No se recomienda para el descenso de peso el dietilpropin
por insuficiente evidencia de eficacia a 12 meses en
personas adultas con obesidad.
No se recomienda para el descenso de peso la fentermina por
insuficiente evidencia de eficacia a 12 meses en personas
adultas con obesidad.
No se recomienda para el descenso de peso el mazindol por
insuficiente evidencia de eficacia a 12 meses en personas
adultas con obesidad.

VII. DIAGNOSTICO
a.

CMO DEBE REALIZARSE LA EVALUACIN

PERSONA ADULTA CON OBESIDAD?.

INICIAL

DE

UNA

Se sugiere para todos los adultos evaluacin clnica de la

obesidad e incluir los antecedentes de salud y un examen
fsico como parte de la estimacin del riesgo y de la
presencia de otras comorbilidades. Registrar en Historia
Clnica (HC).
Se sugiere calcular el ndice de Masa corporal (IMC: peso
en kilogramos dividido la altura en metros al cuadrado) en
todos los adultos como principal medida antropomtrica
para el diagnstico y clasificacin de la obesidad.
Registrar en HC.
Se sugiere la medicin de la circunferencia de cintura
(CC) en todas las personas adultas, ya que su aumento se
asocia a desarrollo de diabetes tipo 2, hipertensin,
enfermedad cardiovascular, y a mayor morbimortalidad ms
all del correspondiente al IMC en s mismo.

Se sugiere utilizar la medicin de la Circunferencia de

Cintura (CC) en todos los adultos, en vez del ndice
Cintura Cadera, ya que ste aumenta la complejidad y no
mejora significativamente la estimacin de adiposidad.
El aumento del IMC y de la CC por s solos no son
suficientes para identificar personas adultas con alto
riesgo cardiovascular. Se sugiere estimar el riesgo
asociado con estudios complementarios y toma de presin
arterial.
b.

SE RECOMIENDA LA IMPLEMENTACION Y MENCION DE LA Plan de

Implementacin de la Gua Nacional 2013
La implementacin de una GPC se basa en el diseo y
aplicacin de un conjunto de estrategias que apuntan a
mejorar la calidad de atencin de la poblacin bajo
cuidado.
Comprenden
el
conocimiento
de
las
recomendaciones -tanto por parte del equipo de salud como
de los pacientes, y cambios en las actitudes y
comportamientos para la aplicacin de las mismas en la
prctica clnica.
El proceso de implementacin es de naturaleza dinmica,
debe adecuarse a las particularidades locales y ajustarse
en funcin de los resultados de la evaluacin continua.
Se parte del anlisis del contexto, las caractersticas
de los usuarios de la GPC y la identificacin de las
potenciales barreras y facilitadores para su utilizacin.
El rea de Servicios de Salud de la Direccin de
Promocin de la Salud y Control de Enfermedades No
Transmisibles, ha diseado y ejecutado desde 2009, una
estrategia
de
componentes
mltiples
para
la
implementacin de GPC desarrolladas y vinculadas al rea.
(www.msal.gov.ar/ent)
Dicha
estrategia
est
compuesta
por:
materiales
(versiones
abreviadas,
recordatorios
y
otros),
intervenciones econmicas y talleres de implementacin.
Versiones abreviadas de las GPC:
Se realizan versiones abreviadas que incluyen grficos,
algoritmos y herramientas prcticas para mejorar la
Aplicabilidad de las recomendaciones.
As
se
intenta
superar
las
barreras
para
la
implementacin
relacionadas
con
el
diseo
(textos
extensos, incomodos o de difcil lectura).

c.

OTRA TEMATICAS MUY COMPLEJAS A TENER

DISCUSION MEDICA A INCORPORAR SON:
1)

EN

CUENTA

DE

CARACTERISTICAS FAMILIARES Y PERSONALES EN PACIENTES

CON OBESIDAD Y SM.
a) Caracteres bioqumicos en familiares.
b) Aspectos socioeconmicos
Est demostrado que el proceso de ateroesclerosis
comienza en la infancia y que los cambios que
conducen al mismo estn fuertemente asociados a la

obesidad y
insulina.

la

resistencia

secundaria

la

La prevalencia de SM en los pacientes con SP/OB

alcanz el 40,3 % y no se encontr SM en los NP.
Los resultados confirmaron la presencia de SM
exclusivamente en la poblacin con SP/OB, con una
frecuencia en aumento en funcin del grado de
adiposidad y una significativa mayor proporcin de
los componentes del mismo, siendo la dislipidemia y
la resistencia a la insulina los de mayor
frecuencia, 59,6 % y 53,2 %, respectivamente.
La epidemia mundial de obesidad, no puede ser
explicada por factores genticos. Dicha epidemia se
estara expresando de manera trans-generacional,
mientras que la obesidad parental, la diabetes
materna y el incremento de peso durante el embarazo
condicionaran
altos
PN
y
aumentaran
la
predisposicin a SP/OB futura, perpetuando los
factores condicionantes. En esta investigacin, la
alta prevalencia de obesidad y factores de riesgo
para enfermedades crnicas no transmisibles en la
familia coinciden con esta hiptesis, as como el
mayor PN del grupo con SP/OB. En este sentido, es
importante mencionar
la Encuesta
Nacional de
Nutricin y Salud25 que mostr una prevalencia de
SP/OB del 52 % para mujeres de 10 a 49 aos, de las
que un 37 % present tres factores de riesgo para
enfermedades crnicas no transmisibles. Clinical
Study of Metabolic Syndrome in Children and Adolescents of
Argentina. Sociedad Argentina de Diabetes. Hospital Materno
Infantil San Roque. Paran. Hospital Cosme Argerich. Buenos
Aires. Centro Nacional de Investigaciones Nutricionales.
Salta. Instituto Privado de Especialidades Peditricas y
Gineco-obsttricas. Crdoba. Hospital Regional de Ushuaia,
Ushuaia. Hospital Jos Ramn Vidal. Corrientes. Hospital
Municipal Nuestra Seora del Carmen. Chacabuco.

2)

LAS COMORBILIDADES:
a) Diabetes II. Clnica y tratamiento
b) Hipertensin arterial: causa o consecuencia del
sndrome metablico?
Dos glucemias en ayunas realizadas en 2 das
distintos, con valores mayores o iguales a 126mg/dL
(7 mmol/L) establecen el diagnstico de DM.
La presencia de sntomas de Diabetes (poliuria,
polidipsia, polifagia) ms una glucemia medida al
azar con valores mayores o iguales a 200 mg/dL (11
mmol/L) hacen diagnstico de DM.
Glucemia igual o mayor a 200 mg% dos horas dspus
de una carga oral equivalente a 75 grs de glucosa
en 375 ml de agua

Ventajas
e
inconvenientes
de
frmacos
antihipertensivos en el sndrome metablico.

3)

DIAGNOSTICO DEL SINDROME

CLINICOS Y BIOQUIMICOS.

METABOLICO

CRITERIOS

a. SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

b. PARAMETROS BIOQUIMICOS PARA EL DIAGNOSTICO DEL
SINDROME METABOLICO Y TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA
GLUCOSA.
El sndrome de ovario poliqustico es un estado
hiperandrognico
reconocido
como
trastorno
ginecolgico en mujeres en edad frtil, por su
fenotipo de exceso de hormonas andrognicas y por
ser la principal causa de trastornos de la
menstruacin y la fertilidad que provocan el
cuadro clnico clsico y que motivan la bsqueda
de atencin mdica en la mayora de las pacientes.

Cada vez se apoya ms el papel de los factores

asociados y quiz predisponentes de la enfermedad,
como la obesidad y la resistencia a la insulina,
que han incrementado cada vez ms su incidencia y
repercusiones en la salud pblica.
En los ltimos aos se ha podido entender mejor
cmo el exceso de hormonas andrognicas y las
alteraciones ovulatorias del sndrome pueden
interactuar con fenmenos metablicos como la
obesidad
y
la
resistencia
a
la
insulina,
promoviendo una cascada de alteraciones en la
secrecin y funcin de hormonas y citocinas que
contribuyen al cuadro clnico.
Por ello, adems de ser una enfermedad que
requiere tratamiento por parte de gineclogos y
endocrinlogos para mejorar la fertilidad y
disminuir
las
consecuencias
del
exceso
de
andrgenos, el sndrome de ovario poliqustico es
un padecimiento que debe sospecharse, reconocerse
y abordarse con medidas que, en muchos casos,
incluyen
la
modificacin
de
hbitos
de
alimentacin y ejercicio en un grupo amplio de
mujeres en la atencin primaria y secundaria, en
virtud de su elevada prevalencia en mujeres en
edad reproductiva y por la relacin que guarda con
las enfermedades crnicas no trasmisibles.
El sndrome de ovario poliqustico es un trastorno
heterogneo con una elevada prevalencia que afecta
la fertilidad en mujeres en edad reproductiva.
En la actualidad se reconoce tambin como una
condicin que predispone o que puede acompaarse
con mayor frecuencia de alteraciones metablicas
con implicacin cardiovascular, predominantemente
que se deben tener presentes en la atencin,
aunque no sea el motivo de consulta ya que con los
datos clnicos que se obtienen rpidamente por
interrogatorio y la exploracin fsica se puede
reconocer y tratar a pacientes con mayor riesgo de
enfermedades crnicas no trasmisibles.
c. HGADO GRASO NO ALCOHLICO: Es una enfermedad
inflamatoria de origen metablico que afecta al
hgado. La causa de la acumulacin de grasa en el
hgado no se conoce con certeza, pero hay algunos
mecanismos que se han demostrado muy importantes
en el desarrollo de la enfermedad:
Resistencia a la insulina. Estrs oxidativo.
Liberacin de citocinas.

d. ALTERACIONES METABLICAS ASOCIADAS AL SNDROME DE

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO.
El SAOS se considera un problema de salud pblica
de primera magnitud dada su elevada prevalencia,
el deterioro que produce en la calidad de vida y
su rol en mltiples enfermedades. Sin embargo, a
pesar de disponer de tratamientos eficaces, solo
se ha tratado y diagnosticado a un porcentaje muy
pequeo de estos enfermos. Esta situacin es
similar en el resto del mundo. Cada da es ms
probable que el nmero de enfermos de SAOS aumente
dada la actual epidemia de sobrepeso y obesidad
existente a nivel mundial.
El paciente que sufre de SAOS es con frecuencia
pluripatolgico
y
necesita
un
abordaje
multidisciplinar. Dada la fuerte relacin entre el
SAOS y la obesidad es de vital importancia la
prdida de peso y la introduccin de hbitos de
vida saludable (dieta saludable en cantidad y
calidad, mejor higiene del sueo, ejercicio
fsico), destacando aqu la importancia del papel
del nutricionista en el tratamiento de estos
pacientes. La evidencia actual nos dice que el
mejor tratamiento disponible para los enfermos de
SAOS es el conjunto entre Presin Positiva
Continua en la Va Area (CPAP), prdida de peso y
cambios en el estilo de vida.

4)

SINDROME METABOLICO EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA.

La importancia de identificar a los nios bajo
riesgo de desarrollar el sndrome metablico no se
puede subestimar. El sndrome es un conjunto de

factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y

diabetes
tipo
2,
como
obesidad
abdominal,
dislipidemia,
intolerancia
a
la
glucosa
e
hipertensin.
Tanto las circunstancias in tero como durante los
primeros
aos
de
vida,
como
una
diabetes
gestacional materna, un bajo peso al nacer, la
alimentacin
y
los
factores
genticos
y
socioeconmicos podran aumentar el riesgo3 futuro
y predisponer al nio a sufrir afecciones como
obesidad, trastornos de la glucosa en sangre
(alteracin de la glucosa en ayunas, alteracin de
la tolerancia a la glucosa, diabetes) y, de hecho,
el sndrome metablico.
El moderno entorno obesgeno es uno de entre
varios factores que estn impulsando el aumento de
estos factores de riesgo en nios y adolescentes.
La falta de una definicin unificada para evaluar
el riesgo de resultados en nios y adolescentes
impuls a la Federacin Internacional de Diabetes
a desarrollar una definicin nueva y sencilla con
el objetivo de ofrecer una herramienta de
diagnstico
clnicamente
accesible
para
identificar el sndrome metablico en jvenes de
todo el mundo.

5)

SINDROME METABOLICO Y FRAGILIDAD EN ADULTOS MAYORES.

El estado de fragilidad es un sndrome clnicobiolgico caracterizado por una disminucin de la
resistencia y de las reservas fisiolgicas del
adulto mayor ante situaciones estresantes, a
consecuencia del acumulativo desgaste de los
sistemas fisiolgicos, causando mayor riesgo de
sufrir efectos adversos para la salud como:
cadas,
discapacidad,
hospitalizacin,
institucionalizacin y muerte. La prevalencia
reportada oscila entre un 7 y un 12 % en la
poblacin mayor de 65 aos.
La mayora de los autores coinciden en que las
manifestaciones clnicas ms comunes son una
disminucin involuntaria del peso corporal, de la
resistencia y de la fuerza muscular, trastornos
del equilibrio y de la marcha y una declinacin de
la movilidad fsica.
Varios estudios han relacionado el sndrome de
fragilidad con biomarcadores y reactantes de fase

aguda, inflamacin, metabolismo y coagulacin, en

particular: protena C reactiva, altos niveles del
factor
VIII
de
coagulacin
y
fibringeno,
insulina, glicemia, lpidos y protenas como la
albmina,
componentes
propios
del
sndrome
metablico.

6)
7)

SINDROME METABOLICO Y ANTICONCEPCIN.

El ATP III identifica al sndrome metablico como
mltiples factores de riesgo cardiovascular. El
efecto sobre el metabolismo de las grasas y los
carbohidratos ocasionados por los anticonceptivos,
depender de la dosis de estrgeno y del tipo de
progestina utilizada. Hay evidencia de que los
cambios
en
las
hormonas
reproductivas
son
asociados con aumento del riesgo cardiovascular.
El incremento en la testosterona y la disminucin
de la SHBG, est asociado con adiposidad central,
incremento en los triglicridos, disminucin en
las HDL-C, caractersticas que favorecen el SM.

8)

SINDROME METABOLICO Y SEXUALIDAD.

9)

REPRODUCCIN HUMANA Y SINDROME METABOLICO

En el rea de ginecologa y reproduccin, la

obesidad
se
ha
asociado
con
alteraciones
menstruales, hirsutismo, infertilidad, aborto y
complicaciones obsttricas. Adems, alrededor de
un tercio a un 50 % de las pacientes con sndrome
de ovario poliqustico (SOP) presentan sobrepeso u
obesidad.
La afectacin de la fertilidad como consecuencia
del exceso de peso parece ser debida a las
anomalas endocrinas y metablicas acompaantes,
entre las que se han descrito: excesiva produccin
de estrgenos, alteracin de la regulacin del
metabolismo
esteroide,
reduccin
de
la
disponibilidad de GnRH, aumento de la actividad
opioide y cambios en la secrecin y accin de la
insulina y otras hormonas de regulacin energtica
como
la
leptina,
adiponectina,
resistina
y
ghrelina.
Este
perfil
en
Actualizacin
Obstetricia
y
Ginecologa
endocrino
conduce
a
las
tres
principales caractersticas fisiopatolgicas por
las que la obesidad afecta a la reproduccin: el
hiperinsulinismo, el hiperandrogenismo funcional y
la anovulacin. Obviamente, el cuadro clnico
completo es ms frecuente cuando existe obesidad
mrbida, sobre todo de distribucin central, o
cuando hay asociacin con un SOP.
10)

RESITENCIA A LA INSULINA Y EMBARAZO

La obesidad afecta la fertilidad, la ovulacin y
aumenta la tasa de aborto, siendo un cofactor de
los antes mencionados. La tasa de aborto se redujo
de un 65 a un 18% en las mujeres obesas sometidas
slo a dieta y ejercicio fsico.
Esto sera debido a la normalizacin del ciclo,
aumento de la SHBG (globulina transportadora de
hormonas sexuales) y disminucin de andrgenos
libres, con disminucin de la insulina basal y
aumento de la IGF BP (Globulina transportadora del
factor de crecimiento insulina like).
La
insulina-resistente,
presenta
alteraciones
metablicas y de diferentes sustancias como: PAI
1, SHBG, IGF 1, IGF BP3, que son fundamentales en
los
procesos
de
ovulacin,
implantacin,
angiognesis placentaria, etc., predisponiendo a
este grupo de pacientes a sufrir alteraciones
durante el curso de su embarazo, como abortos,
diabetes
gestacional,
HIE,
y
enfermedad
cardiovascular futura.
Es indispensable, por lo tanto, sospechar esta
situacin clnica desde lo preconcepcional y
concepcional
precoz,
para
poder
aplicar
la
conducta teraputica oportuna, reduciendo los
riesgos mencionados.

11)

SINDROME X Y TRASTORNOS AFECTIVOS.

El trastorno afectivo bipolar (TAB) es un

trastorno psiquitrico crnico que se encuentra
entre las primeras diez causas de incapacidad y
mortalidad prematura en el mundo. El sndrome
metablico (SM) es una constelacin de factores de
riesgo
(FR)
que
predisponen
a
enfermedad
cardiovascular
(ECV),
diabetes
mellitus
y
mortalidad precoz.
Ambas enfermedades generan grandes costos para el
sistema
de
salud.
Importantes
estudios
han
demostrado que el SM tiene mayor prevalencia en
los pacientes con enfermedad mental que en la
poblacin general.
El SM en el TAB es multifactorial y se debe a
causas
iatrognicas,
genticas,
econmicas,
psicolgicas, comportamentales y relacionadas con
el sistema de salud.
Una explicacin adicional es la visin del TAB
como una enfermedad inflamatoria multisistmica,
sustentada en la explicacin de la inflamacin
como elemento crucial en la aterosclerosis, la
disfuncin endotelial, la rotura de placa y la
trombosis.
La fisiopatologa del SM en el TAB incluye
factores como disfunciones adrenal, tiroidea y del
sistema nervioso simptico, malos hbitos de vida
y alteraciones secundarias a medicamentos comunes
entre estos pacientes..

-------------FIN DE TEXTO----------