No

Data

DS :
- Ibu klien mengatakan
anaknya sudah 3 hari

Etiologi

Masalah keperawatan

Pathogen yang mencemari

makanan

berak cair tanpa ampas

Invasi sitotoksin dan bakteri ke

dan berlendir lebih dari

saluran pencernaan

15kali
- Ibu klien mengatakan perut

anaknya kembung
- Ibu klien mengatakan
anaknya makan mie dan
ciki
DO :
- Leukosit 12000
- Bising usus 20x
- Leukosit di feses (+)

Diare

iritasi mukosa usus

Produk sekretorik meningkat

Mucus dalam tinja meningkat

Motilitas meningkat

Reabsorbsi menurun

Pergeseran air dan elektrolit ke

usus meningkat

Diare

DS :
- Ibu klien mengatakan
anaknya sudah 3 hari

Pathogen yang mencemari

makanan

berak cair tanpa ampas

Invasi sitotoksin dan bakteri ke

dan berlendir lebih dari

saluran pencernaan

15kali dan muntah 5kali

- Ibu klien mengatakan
anaknya makan mie dan
ciki
DO :
- Leukosit 12000
- Bising usus 20x

iritasi mukosa usus

Motilitas meningkat

Reabsorbsi menurun

Resiko kekurangan
volume cairan

- Leukosit di feses (+)

Pergeseran air dan elektrolit ke

usus meningkat

Resiko kekurangan volume

cairan

DS :

Pathogen yang mencemari

- Ibu klien mengatakan

makanan

anaknya berak cair tanpa

ampas >15x dan muntah

Invasi sitotoksin dan bakteri ke

5x atau minuman dengan

saluran pencernaan

perut kembung
- Ibu klien mengatakan
anaknya berak cair warna
kuning dan ada lendir
- Ibu mengatakan sebelum
sakit anaknya makan mie

iritasi mukosa usus

Motilitas meningkat

Reabsorbsi menurun

dan jajan ciki

Pergeseran air dan elektrolit ke

DO::
- Kalium 4,23 (3-5)
- Natrium 136 (135-145)
- Clorida 111 (110-130)

usus meningkat

Resiko ketidakseimbangan
elektrolit

Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan

Resiko
ketidakseimbangan
elektrolit

No
1.

Tanggal

Diagnosa keperawatan
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif (diare, muntah) ditandai dengan
penurunan haluaran urin

2.

Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan

dengan diare dan muntah
Diare berhubungan dengan proses infeksi dan iritasi

3.

ditndai dengan defekasi lebih dari 3 kali sehari , bising

usus hiperaktif

Rencana Asuhan Keperawatan

TTD

Diagnosa 1

: Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

(diare, muntah) ditandai dengan penurunan haluaran urin

Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam, cairan klien dapat

terpenuhi
Kriteria hasil

: Sesuai NOC

NOC: fluid balance

No
1.

Indicator
Tekanan darah

2.

Denyut nadi radial

3.

Keseimbangan input dan

output dalam 24 jam

4.

Fungsi eliminasi

5.

Haus

NOC: nausea and vomiting severity

No
1.

Indicator
Frekuensi muntah

2.

Intensitas muntah

Ket :
1 = parah
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada

NIC : fluid management

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Catat dan timbang berat badan setiap hari

Pertahankan pencatatan input dan output
Monitor status hidrasi (kelembaban mucus membrane, pulse adekuat)
Catat tanda-tanda vital
Berikan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan. Sesuai usia 1500cc/24 jam
Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala kehilangan cairan memburuk

NIC : Vomiting management

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Identifikasi faktor yang menyebabkan muntah

Pastikan klien diberi obat antiemetic yang sesuai untuk mencegah muntah
Posisikan pasien untuk mencegah aspirasi
Gunakan oral hygiene untuk membersihkan mulut dan hidung
Tunggu setidaknya 30 menitt setelah muntah sebelum memberikan cairan
Mulai dengan air tanpa karbonasi
Secara perlahan tingkatkan cairan jika tidak muntah dalam 30 menit
Tingkatkan istirahat
Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit

Diagnosa 2

: Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit berhubungan dengan diare dan muntah

Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, resiko tidak menjadi
aktual

Kriteria Hasil : Skala 4 dari indikator NOC

NOC

: Electrolyte & Acid/Base Balance

No

Indikator

1.

Serum Sodium

2.

Serum potassium

3.

Serum klorida

Ket :
1 = penyimpangan parah dari normal
2 = penyimpangan berat dari normal
3 = penyimpangan sedang dari normal
4 = penyimpangan ringan dari normal
5 = tidak ada penyimpangan

NIC : Electrolyte Management

1. Monitor serum elektrolit abnormal, yang tersedia
2. Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
3. Pertahankan akses IV yang paten
(larutan KA-EN 3A untuk rumatan)
4. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
5. Monitor kehilangan cairan elektrolit yang berlebihan (diare)
6. Ajarkan klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan perawatan ketidakseimbangan
elektrolit
7. Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan/elektrolit
menetap atau memburuk
8. Monitor respon klien dalam pemberian terapi elektrolit
9. Monitor kadar kalium

NIC : Electrolyte Monitoring

1. Kenali dan catat jika ada ketidakseimbangan elektrolit
2. Monitor kehilangan cairan dan elektrolit yang menyertainya
3. Monitor mual, muntah, dan diare

4. Monitor tanda dan gejala hipokalemia: klemahan otot, jantung ireguler, perpanjangan
interval QT, penurunan gelombang P, penurunan segmen ST, adanya gelombang U,
kelemahan, penurunan refleks
5. Monitor tanda dan gejala hiperkalemia: iritabilitas, ansietas, nausea, vomiting, takikardi
yang mengarah bradikardi, ventrikular takikardi/fibrilasi, gelombang P lurus
6. Monitor tanda dan gejala hiponatremia: disorientasi, nausea, vomiting, nyeri perut,
pusing, kejang, letargi, fatigue, dan koma
7. Monitor tanda dan gejala hipernatremia: haus ekstrim, demam, membran mukosa
kering, takikardi, hipotensi, letargi, perubahan mental, kejang
8. Monitor tanda dan gejala hipokloremia: hiperiritabilitas, tetani, penurunan respirasi, dan
hipotensi
9. Monitor tanda dan gejala hiperkloremia: kelemahan, napas cepat, dan koma

Kebutuhan elektrolit :
Natrium : 2-4mEq Na+/100 cc cairan
Na+= 3x20 kg = 60 mEq
Kalium : 1-2 mEq K+/100 cc cairan
K+ = 1x20 kg = 20 mEq
Diagnosa 3

: Diare berhubungan dengan proses infeksi dan iritasi ditndai dengan defekasi

lebih dari 3 kali sehari , bising usus hiperaktif

Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, frekuensi BAB klien

berkurang
Kriteria hasil

: Sesuai NOC

NOC: gastrointestinal function

No
1.

Indicator
Frekuensi BAB

2 3

2.

Warna BAB

3.

Konsistensi feses

4.

Bising usus

5.

Darah putih di feses

6.
Peningkatan leukosit di darah
Ket :
1 = penyimpangan parah dari normal
2 = penyimpangan berat dari normal
3 = penyimpangan sedang dari normal
4 = penyimpangan ringan dari normal
5 = tidak ada penyimpangan
NIC : diarrhea management
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tentukan riwayat diare

Anjurkan pasien untuk pengobatan anti diare
Instruksikan keluarga untuk mencatat warna, konsistensi, dan frekuensi tinja
Observasi turgor kulit secara regular
Monitor kulit area perineal dari iritasi dan ulserasi
Timbang pasien secara regular
Instruksikan makanan rendah serat tinggi protein dan tinggi karbohidrat
Konsultasikan dengan dokter jika diare memburuk