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ACCIONES DE ENFERMERIA EN LAS ALTERACIONES DE LOS SIGNOS

VITALES DEL ADULTO

FRECUENCIA CARDIACA:
TAQUICARDIA
Los objetivos del personal de Enfermera en el tratamiento de la FA irn
encaminados tanto a la correcta administracin de los frmacos de eleccin
como a la deteccin precoz y control de los efectos adversos que puedan
aparecer.
De este modo, y a nivel general, el personal de Enfermera DEBE
administrar este tipo de de frmacos teniendo en cuenta las siguientes
recomendaciones:

Monitorizacin continua mientras se administra la medicacin.

Control de la TA y FC previa y posterior a la administracin.

Realizacin de ECG segn evolucin de la FC.

Valoracin de la tolerancia de la arritmia por el enfermo de forma


constante.

Slo se realizar en Urgencias si el enfermo presenta inestabilidad


hemodinmica: hipotensin arterial, mala perfusin perifrica, sudoracin,

disnea y angor. La FA puede desencadenar en taquicardia ventricular (TQV)


y Fibrilacin ventricular (FV).
Las pautas de actuacin para el personal de Enfermera son las
siguientes:
1) Traslado del enfermo desde el rea de observacin de Urgencias al
rea de Reanimacin (REA)
2)

Monitorizacin del enfermo mediante monitor para TA y SpO2 y


desfibrilador para ECG en modo sincronizado.

3) Sedacin puesto que se trata de enfermos conscientes. El frmaco


ideal de be reunir las siguientes caractersticas: un frmaco que
proporcione analgesia, sedacin , amnesia, control motor, de inicio
rpido y accin corta, seguro, efectivo, de fcil administracin y
reversible. Durante la sedacin vigilaremos nivel de conciencia,
ventilacin,

oxigenacin,

estabilidad

hemodinmica

registro

electrocardiogrfico.
4) Tras la cardioversin elctrica, se proceder a la reversin de la
sedacin de forma espontnea o mediante la administracin del
antagonista adecuado.
5) Una vez el enfermo est ubicado en el rea de boxes, el personal de
Enfermera controlar constantes, nivel de conciencia (vigilar una
posible resedacin) y realizar un nuevo ECG tanto si ha revertido la
arritmia como si no.
Todas estas pautas de actuacin DEBEN quedar reflejadas en el registro de
Enfermera correspondiente al paciente.

BRADICARDIA
Cuidados de enfermera
Los cuidados de enfermera se realizan de acuerdo con los pasos
propuestos en el algoritmo de bradicardia del ACLS de 2000. (Anexo 1)

Monitora del paciente para identificar la presencia de bradicardia absoluta


o bradicardia relativa. Valoracin de la frecuencia cardiaca, tensin arterial,
perfusin, estado de conciencia y diaforesis.

Inspeccin primaria ABCD:


Verifique el estado de conciencia
Active el sistema de emergencia
Solicite el desfibrilador

Inicie el ABCD primario:


A.
B.
C.
D.

Abra la va area
Respiracin: suministre dos ventilaciones en 1-1,5 seg.
Circulacin: realice compresiones torcicas si no encuentra pulso
Desfibrilacin: desfibrile en caso de fibrilacin ventricular (FV), o
taquicardia ventricular sin pulso.

Aliste los elementos no invasivos para asegurar va area, tales como


cnula de oxgeno, mscara ventury o mscara de reinhalacin,
humedificadores, conexiones de oxgeno y rcores.
Aliste el monitor y desfibrilador, con sus respectivos electrodos, gel
conductor y conexiones elctricas respectivas.
Inspeccin Secundaria ABCD

Inicie el ABCD secundario


A. Va area asegure la va area a travs de tcnicas invasivas (tubo oro
traqueal, u otras maniobras avanzadas)
B. Confirme la adecuada insercin del tubo, fijarlo, confirmar la
oxigenacin y ventilacin efectivas por medio de la auscultacin.
C. Circulacin: establezca una va venosa, identifique el ritmo del
paciente, monitorice o tome un electrocardiograma de 12 derivaciones,
administre medicamentos apropiados a cada ritmo identifica.
D. Diagnstico diferencial: busque posibles causas tratables.
Aliste fuente de oxgeno, instale un acceso venoso de gran calibre con
catter perifrico No. 18 20, con infusin de SSN con un equipo de
macro goteo si es posible.
Conecte

el

paciente

un

monitor

para

obtener

el

trazado

electrocardiogrfico, presin arterial, oximetra, frecuencia respiratoria.


Tome un electrocardiograma (EKG) de 12 derivaciones y una radiografa
de trax.
Valore al paciente en busca de los siguientes sntomas y signos:

dolor en el pecho
disnea
diaforesis
alteracin del estado conciencia
disminucin de la presin arterial
shock
congestin pulmonar
signos de falla cardiaca. Si no hay presencia de signos y sntomas,
valorar el EKG en busca de bloqueo AV de II o III grado. Si no hay

presencia de estos bloqueos observar al paciente.


Si hay signos y sntomas serios instaurar la siguiente secuencia:
Administracin de bolos de atropina a una dosis de 0,5 a 1,0 mg,
repitiendo la dosis con un intervalo de 3 a 5 minutos, para un total

de 0,03 a 0,04 mg/Kg.


Tener en cuenta que uno de los efectos adversos de la atropina a
dosis menores de 0,5 mg es la estimulacin del parasimptico,

disminuyendo la frecuencia cardiaca


Tener disponible un marcapaso trans cutneo
Instalar una infusin de dopamina a una dosis de 5 a 20
mcg/Kg/min., de acuerdo con las cifras tensionales y del
compromiso hemodinmico del paciente.

Antes de instalar la infusin, asegurarse de corregir la hipovolemia con


expansores de volumen si es el caso, administrar la infusin por una va
central o una vena perifrica de gran calibre, valorar los signos tempranos
de flebitis y extravasacin.
Si el paciente desarrolla sntomas graves de bajo gasto, instale
directamente una infusin de epinefrina a una dosis de 2 a 10 mcg/min
prepare la mezcla con cinco ampollas disueltas en 100 cc de SSN para
obtener una concentracin de 50 mcg/ml, infundir por una va central y por
bomba de infusin. Si se infunde por una va perifrica valore signos
tempranos de flebitis y extravasacin. Si hay presencia de bloqueo AV de II
o III grado prepare los elementos para marcapaso transvenoso. Si hay
desarrollo rpido de sntomas use marcapaso transcutneo.

TEMPERATURA:

HIPERTERMIA O FIEBRE:
Encaminadas a ayudar a los procesos fisiolgicos normales del cuerpo, a
proporcionar comodidad y a evitar complicaciones:

Control de los signos vitales: una regla (no exacta) para guiarse es que por
cada grado que sube la t, suben 4 respiraciones y 4 pulsaciones.

Valoracin del color y la t de la piel.

Control cuantitativo de la serie blanca, del valor hematocrito y otros registros


de laboratorio.

Quitar el exceso de mantas si tiene calor y proporcionarle calor extra si tiene


escalofros.

Dar comida y lquidos adecuados: 2 o 3 litros de lquido al da para suplir las


demandas metablicas que se encuentran aumentadas y prevenir la
deshidratacin. Esto se hace cuando el estado del paciente lo permite, si no,
se le administra por va intravenosa.

Medir las entradas y salidas de lquidos.

Mantener los fluidos intravenosos prescritos.

Reducir la actividad fsica par limitar la produccin de calor.

Administrar antipirticos (si la t>38 C).

Proporcionar higiene adecuada de la boca.

Administrar un bao de agua tibia para incrementar la prdida de calor a


travs de la conduccin.

Proporcionar ropa limpia para incrementar la prdida de calor.


PERSONAS CON RIESGO DE HIPERTERMIA

Las que tienen infeccin.

Debilitadas, porque son ms vulnerables a la infeccin.

Sistema nervioso alterado, porque puede afectar a la termorregulacin.

Traumatismos en la cabeza que dan lugar a un incremento de la presin


intracraneal.

Prematuros o neonatos, porque pueden tener una termorregulacin ineficaz.

HIPOTERMIA:
Es la t corporal interna por debajo de los valores normales.
SIGNOS CLNICOS:

Descenso de la t corporal.

Inicialmente, tiritona severa, sensacin de fro.

Piel plida, fra, con aspecto de cera.

Hipotensin.

Produccin urinaria disminuida.

Dficit de coordinacin muscular.

Desorientacin.

Somnolencia que progresa hacia el coma.


Puede ser accidental (mucho tiempo en ambiente muy fro) o inducida (en el
quirfano para producir una vasoconstriccin y que sangre menos).
Valoracin de la temperatura corporal.
Se toma generalmente en boca, recto y axila.

T rectal: es 0,4 C mayor que la oral.

T axilar: 0,6 C menor que la oral.

T oral:

Adulto: 36,1 C - 37,5 C.

Contraindicada en bebs y menores de 6 aos, pacientes con patologa o


ciruga oral; confusos o alterados; con convulsiones; con oxgeno.

Procedimiento para valorarla con termmetro de mercurio:

si ha comido o fumado esperar 20 minutos.

Lavarse las manos.

Explicarle al paciente.

Limpiar el termmetro de restos de desinfectante.

Ponerlo a menos de 35 C.

Colocarlo en la fosa sublingual y dejarlo 3 min.

Leer la t a la altura de los ojos con el termmetro horizontal.

Lavar el termmetro y ponerlo en desinfectante (alcohol etlico al 70%).

Lavarse las manos.

Registrar en la grfica.

T rectal. Es el mtodo ms exacto de los 3.

Contraindicaciones:

Pacientes con patologa o ciruga rectal.

Pacientes con diarrea porque puede provocar reflejos vagales.

Procedimiento para valorarla:

4 primeros pasos como en la oral.

decbito lateral o posicin de Sims.

Aplicar lubricante al termmetro.

Pedir al enfermo que respire profundamente.

Introducir termmetro en el ano, de 1,5 a 4 cm segn la constitucin del


individuo. Mnimo 2 minutos.

Retirar el termmetro y proceder como en la oral.

T axilar: es el mtodo menos exacto, pero el ms usado. No existen


contraindicaciones.

Procedimiento para valorarla:

Los primeros pasos como siempre.

Colocar el termmetro bajo la axila durante 8 minutos como mnimo.

Continuar como en los casos anteriores.


El termmetro electrnico es ms seguro. Tiene una batera recargable y un
sensor desechable. Mide la t interna y la puede tomar tambin el en odo.
Cuidados de Enfermera en Hipertensin Arterial
Publicado el 6 agosto, 2011de salvaspan
La Hipertensin Arterial, es una enfermedad crnica que se produce cuando
la fuerza que la sangre ejerce sobre las arterias supera una presin arterial
sistlica de 140 mm/Hg y diastlica de 90 mm/Hg en condiciones de reposo y
confirmada en dos o ms medidas.
La etiologa se desconoce, pero se identifican factores de riesgo
predisponentes como son: genticos, edad, sexo, grupo tnico, ambientales,
stress, situaciones laborales y nivel socioeconmico.
Se clasifica en:
Primaria: Cuando la Hipertensin se desarrolla sin otra patologa de base.

Secundaria: Cuando la Hipertensin se desarrolla debido a la existencia de


otra enfermedad como: Enfermedades Renales, Anormalidades Hormonales,
Enfermedades Cardiovasculares y algunas drogas.

TENSION ARTERIA:
HIPERTENSIN ARTERIAL
-Toma de signos vitales (T.A., Fr, Fc y T).
-Mantener en reposo absoluto y con respaldo a 45.
-Llevar Balance Hdrico y Diursis.
-Proporcionar dieta hiposdica.
-Restriccin de visitas y de ser posible mantenerlo aislado.
-Cuidados higinicos en cama.
-Administracin de medicamentos prescritos.
-Orientar a familiares sobre la patologa y su tratamiento.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA RELACIONADOS
-Alteracin

de

la

Eliminacin

Urinaria

(Relacionado

medicamentos y que se puede evidenciar con el Balance Hdrico).

efecto

de

-Alteracin en el Desempeo del Rol (Relacionado a Cambios en la


capacidad fsica para el desempeo de los roles habituales).
-Alteracin de la Funcin Sexual (Relacionada a efecto de medicamentos,
depresin, alteracin de la autoestima).
-Dficit en los Cuidados Personales de Bao/Higiene (Relacionado a
intolerancia a la actividad).

HIPOTENSION:
Segn las definiciones y conceptos propuestas en el Proceso de enfermera
de Orlando (1961) y consta de las siguientes partes:
A.-LOS PARAMETROS DE VALORACION.- que abarcan cuatro aspectos
fundamentales a valorar antes de elegir los cuidados a brindar, y son:
-VOLUMEN URINARIO RESIDUAL: Se considera en la valoracin tres casos

1. Paciente no orina

2. Paciente orina < 500 ml,

3. Paciente orina > 500 ml hasta poder considerarla como un patrn


normal de eliminacin urinaria.
-EVIDENCIA DE EDEMAS: mediante la valoracin del signo de fovea para
identificacin de edemas perifricos.

1. Cuando se valore el signo de fovea de ++ a +++ en extremidades


superiores e inferiores, edema facial o abdomen ascitico

2. Cuando el signo de fovea es de + a ++, edema facial

3. Cuando no hay edemas.


-GANANCIA DE PESO INTERDIALISIS: se refiere a la cantidad de peso que
trae por encima de su peso seco.

1. Cuando la ganancia de peso es mayor a 3000 ml

2. Cuando la ganancia de peso es de mas de 500 a 3000 ml como


mximo

3. Cuando la ganancia de peso es menor a 500 ml o irrelevante.


-RESPIRACIN:

1. Tiene cansancio al caminar o hacer sus actividades cotidianas

2. Tiene dificultad para respirar solo cuando se acuesta o al dormir

3. Respira normalmente
B-LAS

ACCIONES

DELIBERADAS

DEL

CUIDADO

DE

ENFERMERIA.- Son todas aquellas acciones de cuidado de enfermera que


se decide ejecutar tras identificar la necesidad de ultrafiltracin hdrica y
satisfacerla sin mayor sufrimiento, a fin de que su tratamiento sea bien
tolerado. Estas se agrupan en 3 segmentos:

1. Se procede a programar como mximo 4 litros para ultrafiltrar (UF,


no superior a 1000 ml/ hora); perfil de ultrafiltracion descendente lineal; la
temperatura del lquido dializante ser 36 C; perfil de conductividad
descendente lineal: sodio mximo de 1,45 meq/l y sodio mnimo de 1,40
meq/l.

2. Se procede a programar todo el exceso segn referencia del peso


seco para ultrafiltrar; perfil de ultrafiltracion descendente lineal; la
temperatura del liquido dializante ser de 36.5 C; perfil de conductividad
descendente lineal: sodio mximo de 1,42 meq/l y sodio mnimo de 1.38
meq/l.

3. Se procede a programar todo el exceso o nada, segn orina


residual, de ultrafiltracion descendente lineal; la temperatura del liquido
dializante ser de 37 C; perfil de conductividad lineal con sodio permanente
de 1.40 meq/l durante toda la dilisis.
C.-DATOS DE EVALUACION.- es la informacin que se recolect durante el
tratamiento de hemodilisis: la presin arterial basal, los episodios de
hipotensin, la presin arterial final, que es aquella con la que se da de alta
al paciente; datos que pueden ser registrados en la historia clnica adecuada
para este tratamiento y que esta siendo usada en todos los pacientes de
la Red Asistencial del Hospital Vctor Lazarte Echegaray.
-Se tendr un INSTRUMENTO COMPARATIVO (anexo 2) para medir la
efectividad de la Gua de cuidados propuesta que denote las acciones
automticas que efecta la enfermera en el cuidado de los usuarios durante
el tratamiento de hemodilisis, que consta de las siguientes partes:
A.-LOS PARAMETROS DE VALORACION Y REGISTRO.- que abarcan tres
aspectos fundamentales:

Evidencia de edemas, mediante la valoracin del signo de fovea para


identificacin de edemas perifricos, edema facial o ascitis.

Peso inicial para el clculo de la ultrafiltracin.

Referencias del paciente sobre molestias o problemas de salud


actuales o que se suscita en casa.
B.-LAS

ACCIONES

AUTOMATICAS

DEL

CUIDADO

DE

ENFERMERIA.- Referidas a todas aquellas que se deciden por razones


ajenas a la necesidad inmediata del paciente y son:

Se procede a programar la ultrafiltracion de lquidos, segn la


referencia del peso seco establecida por el medico nefrlogo.

Los parmetros programados de la maquina de dilisis: temperatura


37C, conductividad 1.40 meq

RESPIRACION:
1.- Recepcin del paciente en su habitacin evitando que realice esfuerzos,
previa comprobacin de dispositivos del box.
2.- Comunicacin de incidencias por parte del personal de urgencias del
estado del paciente, de la valoracin inicial y de la parte del plan de cuidados
que se ha realizado en urgencias.
3.- Identificacin del personal, explicacin de normas del hospital, rgimen de
visitas. Identificacin, por turno, del personal responsable de los cuidados de
enfermera.
4.- Actividades de enfermera:
Instauracin del mtodo de VMNI tras eleccin de interfase adecuada,
previa proteccin del puente de la nariz con parche hidrocoloide (prevencin
UPP) (4)
Monitorizacin del paciente, toma de constantes.
Mantener vas venosas permeables.
Administracin de medicacin prescrita.
5.- Finalizacin de la valoracin inicial, de las 14 necesidades de V.
Henderson, comenzada en el servicio de urgencias.

6.- Determinacin de los diagnsticos enfermeros -segn las etiquetas de la


NANDA-, seguir con la planificacin, ejecucin y evaluacin del plan de
cuidados.
7.- Recepcin de un familiar, permitiendo que vea al paciente en una visita
puntual, tras la estabilizacin del enfermo.

INTRODUCCIN
A travs del presente trabajo investigativo, se darn a conocer las diferentes
acciones de enfermera en cuanto a las alteraciones de los signos vitales del
adulto los cuales son: frecuencia cardiaca, temperatura, tensin arterial,
pulso y respiracin. El objeto principal es evidenciar la importancia de dichas
acciones en la prctica de la enfermera y la atencin primaria del paciente.

CONCLUSIN
Los signos vitales son los indicadores principales de las funciones y
necesidades fisiolgicas del ser humano. La alteracin en uno a vario de
estos patrones de signos vitales puede representar que el paciente se
encuentra ante un grave caso de enfermedad las acciones de enfermera son
procesos que nos ayudan a dilucidar de forma clara y precisa cul de ellos y
de qu forma se encuentra afectado y asi brindar una atencin apropiada al
paciente de manera que los tratamientos indicados por el mdico sean los
ms adecuados para la completa recuperacin del paciente.

Republica bolivariana de Venezuela


Ministerio del poder popular para la educacin superior
Ciencia y tecnologa
Instituto universitario de tecnologa
Juan pablo Prez Alfonso
I.U.T.E.P.A.L.
Maracay estado Aragua

Prof.: Douglas Manzo

Integrante:
Niurkis Mijares
C.I:20.893.969
Seccion101-R

Maracay Mayo de 2015

Bibliografa

www.wikiperia.es
www.monografias.com
www.buenastareas.com
www.medicinplus.com

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