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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(7):371---383

Revista Espaola de Anestesiologa


y Reanimacin
www.elsevier.es/redar

ORIGINAL

Preeclampsia grave. Propuesta de actuacin basada en la


evidencia,
C.L. Errando a, , P. Prez-Caballero b , S. Verdeguer-Ribes b y M. Vila-Monta
ns a
a
b

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Consorcio Hospital General Unversitario, Valencia, Espa
na
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario Politcnico La Fe, Valencia, Espa
na

Recibido el 21 de diciembre de 2012; aceptado el 27 de marzo de 2013


Disponible en Internet el 31 de mayo de 2013

PALABRAS CLAVE
Anestesia obsttrica;
Obstetricia;
Preeclampsia;
Eclampsia;
Recomendaciones;
Medicina basada en la
evidencia

Resumen
Objetivos: Aunque hay numerosas pautas de tratamiento de la preeclampsia en la paciente
obsttrica, hay escasa evidencia acerca de lo adecuado del tratamiento estndar. Por otra
parte, organismos sanitarios internacionales recomiendan que haya disponibles recomendaciones, protocolos o guas escritas para la atencin de situaciones frecuentes o graves por parte
de hospitales o servicios de anestesia. Nuestro objetivo fue elaborar recomendaciones basadas
en la evidencia sobre el abordaje teraputico de la paciente con preeclampsia grave.
Material y mtodos: Se realiz una revisin de la bibliografa obtenida de diversas fuentes,
bases de datos, recomendaciones de sociedades y revisiones. Se llev a cabo por 4 anestesilogos
expertos que plantearon preguntas clnicas (extradas de la lectura de revisiones recientes sobre
preeclampsia). Para la seleccin final se requiri consenso de al menos 3 de los 4 expertos. Se
siguieron los criterios de asignacin de evidencia de Oxford y se aplic la escala de Jadad a los
estudios seleccionados.
Resultados: Se eligieron 50 preguntas clnicas que fueron respondidas. Se clasificaron en: medidas generales, influencia de la forma de parto, evaluacin preanestsica, tratamiento periparto
(incluyendo la analgesia y anestesia), eclampsia, posparto y tratamiento intensivo y traslado.
La mayora de las respuestas presentan una evidencia cientfica baja que las avale.
Conclusiones: Se proponen unas recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento
de la preeclampsia grave, especialmente enfocadas a los anestesilogos.
2012 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado
por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Este artculo pertenece al Programa de Formacin Mdica Continuada en Anestesiologa y Reanimacin. La evaluacin de las preguntas
de este artculo se podr realizar a travs de internet accediendo a la siguiente pgina web: www.elsevierfmc.com
Una versin resumida ha sido incluida en una gua de protocolos relacionados con la analgesia y anestesia obsttricas llevada a cabo
pormiembros de la Seccin de Analgesia y Anestesia Obsttricas de la SEDAR.
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: errando013@gmail.com (C.L. Errando).

0034-9356/$ see front matter 2012 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.03.007

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KEYWORDS
Obstetric
anaesthesia;
Obstetrics;
Pre-eclampsia;
Eclampsia;
Recommendations;
Evidence-based
medicine

C.L. Errando et al

Severe pre-eclampsia. An evidence-based practice proposal


Abstract
Objectives: There are several treatment proposals for the obstetric patient with pre-eclampsia,
but there is limited evidence on the adequacy of standard treatment. International healthcare
organisations recommend that hospitals or anaesthesia departments have written guidelines,
protocols or recommendations for dealing with common or severe situations. We propose
evidence-based recommendations for the treatment of pre-eclampsia.
Material and methods: A literature review was performed using several sources, bibliography
databases, recommendations made by specialist societies, and reviews. Four anaesthesiologists
reviewed the references selected, in order to design clinical questions (these were obtained
from recent pre-eclampsia review articles). Consensus of at least 3 out of 4 experts was required. The Oxford criteria for evidence were chosen to classify the scientific articles, and the
Jadad score was applied to the final articles selected.
Results: A total of 50 clinical questions were designed and answered. These were classified into:
general questions, influence of the type of delivery, pre-anaesthesia evaluation, peripartum
treatment (including analgesia and anaesthesia), eclampsia, post-delivery period, and intensive
care and transport. Most of the responses showed low scientific evidence.
Conclusions: Evidence-based recommendations for severe pre-eclampsia treatment were provided with special emphasis on the anaesthesiologist point of view.
2012 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Published
by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
Se define la preeclampsia (PE) grave como la que aparece
desde la semana 20 de gestacin, con cifras de presin arterial (PA) de 160-170/110 mmHg que persisten al menos en
2 tomas separadas 6 h, con proteinuria > 1 g/l o de 3-5 g/24 h
(tabla 1).
La incidencia de enfermedad hipertensiva del embarazo se ha cifrado en Espa
na en alrededor del 2,5% de
las gestaciones, sin variacin en los ltimos 30 a
nos; el
1% correspondera a preeclampsia y eclampsia1 . A nivel
mundial la disminucin de la mortalidad materna hasta
en el 75% en 2015, es el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio de la OMS2 . En el octavo informe
trienal sobre mortalidad materna en el Reino Unido 20062008 (Report of the Confidential Enquiries into Maternal
Deaths in the UK; www.cmace.org.uk), que investig 261
muertes producidas en ese periodo, la frecuencia de
muerte relacionada con PE-eclampsia fue de 0,83:100.000
partos3 . Ello supuso un mantenimiento respecto a los
trienios anteriores. Sin embargo, en otras reas geogrficas si se consideran todos los trastornos hipertensivos
relacionados con la gestacin la mortalidad puede llegar hasta el 9%, e incluso al 26%4 . Y lo que es ms
importante, los cuidados por debajo de los considerados
estndar, incluidas las deficiencias en la prediccin de la
PE, contribuyen en el 72-96% de la muertes atribuibles,
en encuestas realizadas en pases europeos4 . La eclampsia complica 2-3/10.000 nacimientos en Europa y hasta
10-30 veces ms en pases en desarrollo4,5 .
En el contexto de la protocolizacin y promulgacin de
guas clnicas y recomendaciones que ha sido sugerida por
diversos organismos de salud internacionales y nacionales,
se llev a cabo una revisin de la bibliografa reciente relacionada con la PE, que es una de las entidades que se

recomienda protocolizar por las asociaciones relacionadas


con la prctica obsttrica.

Material y mtodos
Se llev a cabo una bsqueda bibliogrfica en la
base de datos PubMed-Medline, con las palabras clave
preeclampsia, eclampsia, pregnancy, hypertensive disorders, arterial hypertension, obstetrics, anesthesia y sus
combinaciones con los operadores booleanos, con lmite de
fechas 2000-2012, sin lmite de idioma. Se a
nadi una bsqueda manual en las referencias de los artculos hallados.
Tambin se realiz una bsqueda en la base de datos de
estudios aleatorizados controlados www.clinicaltrials.gov,
en la base de datos Cochrane Espa
na, Cochrane Library y
en pginas web de entidades sanitarias gubernamentales,
hospitales y servicios mdicos nacionales e internacionales, y en las de sociedades y secciones especializadas de
Anestesiologa y Obstetricia. Tambin se incluyeron referencias fuera del rango temporal buscado inicialmente si eran
consideradas importantes por los revisores.
nos
Los revisores fueron 4 anestesilogos con ms de 6 a
de experiencia (rango 6-26) que trabajan al menos a tiempo
parcial en el campo de la anestesia-analgesia obsttricas.
El mtodo empleado para las recomendaciones fue la
redaccin de preguntas clnicas extradas a partir de revisiones sobre PE exhaustivas de menos de 10 a
nos de antigedad
(desde su fecha de publicacin)6---9 .
Para la valoracin de la evidencia se siguieron los
criterios del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine
(www.cebm.net/levels of evidence.asp). La evidencia as
obtenida fue reevaluada aplicando la escala de Jadad de
la calidad de los estudios (ver tabla 2).
Las preguntas fueron seleccionadas tras el acuerdo de al
menos 3 de los 4 expertos.

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Preeclampsia grave. Propuesta de actuacin basada en la evidencia


Tabla 1

Preeclampsia y eclampsia

Definiciones
PE: HTA de reciente comienzo > 90 mmHg PAD, proteinuria > 300 mg/24 h, > semana 20 de gestacin
PE o HTA media y moderada: > 140/90 mmHg o > 150/100 mmHg, respectivamente, y con/sin proteinuriaa
PE grave: HTA grave 160-170/110 mmHg (proteinuria > 1 g/l o de 3-5 g/24 h). Al menos durante 6 ha
Criterios clnicos que indican gravedad: edad gestacional al iniciarse PE (< 34-35 sem); sntomas (cefalea grave,
trastornos visuales, dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho, vmitos, dolor torcicoa , disneaa ), edema de
pulmna
Signos de disfuncin de rgano: eclampsia, HTA grave (diastlica > 110 mmHga ), proteinuria grave, sensibilidad
hepticaa , clonusa , papiledemaa , sospecha de desprendimiento de placentaa , oliguriaa , sudoracin sbita de cara,
manos o piesa
Pruebas de laboratorio: recuento de plaquetas < 100.000 109 /L, sndrome HELLP, enzimas hepticas elevadas (ALT
o AST > 50-70 U/La , LDH), creatinina srica elevadaa , albmina < 20 g/L, disminucin de filtracin glomerular. Los
tests de funcin plaquetaria no son tiles.
Morbimortalidad fetala : oligohidramnios, RCIU, flujo telediastlico ausente o inverso en arteria uterina (velocimetra
doppler), muerte intratero
Se debe prestar especial atencin a la presentacin clnica sin menospreciar los signos y sntomas de PE grave, y no
percibir falsa sensacin de seguridad
Diagnstico diferencial: ver Steegers et al.8
Etiopatogenia
Desconocida. Funcin placentaria alterada al comienzo de la gestacin. Trastornos de la remodelacin de las arterias
espirales, que afectan al proceso de decidualizacin en la implantacin
Fisiopatologa
Estadio 1, preparacin pobre del endometrio y zona juncional del miometrio interno, invasin de las arterias
miometriales por el trofoblasto alterada, pobre adaptacin de las arterias espirales, isquemia reperfusin, estrs
oxidativo placentario y del retculo endoplsmico. Estadio 2, liberacin de componentes del espacio intervelloso en
la circulacin materna, respuesta inflamatoria sistmica intravascular materna aumentada, disfuncin endotelial
generalizada y activacin de leucocitos, complemento y activacin de la coagulacin, disminucin del volumen
intravascular e incremento de la reactividad vascular
Clnicamente se halla aumento del gasto cardiaco, vasoconstriccin moderada, inotropismo aumentado y disminucin
de la funcin diastlica
Factores de riesgob
Nuliparidad
Multparas: PE en gestacin previa; parto anterior > 10 a
nos
Edad > 40 a
nos: nulparas, multparas, IMC > 35 kg/m2 , historia familiar (madre, hermanas), PAD > 80 mmHg en primera
revisin, proteinuria en primera revisin, gestacin mltiple
Enfermedades subyacentesa : HTA preexistente, enfermedad renal preexistente, diabetes preexistente, anticuerpos
antifosfolpido presentes, criterios de trombofilia
Prediccin
No hay tests especficos precoces. Tienen especificidad > 90%, IMC > 34 kg/m2 , alfa-fetoprotena, pinzamiento bilateral
de arterias uterinas (ndice de resistencia doppler), y sus combinaciones. Calicreinuriaa , fibronectinaa total y celular.
Combinaciones clnicas, fisiopatolgicas, analticas mediante anlisis de regresin pueden ser tiles
Prevencin
cido acetilsaliclico a dosis bajas (75-150 mg/24 h) previene la PE en grupos de pacientes (historia obsttrica con
alteraciones previas, nulparas de alto riesgo), por lo que debe mantenerse, y puede disminuir la mortalidad fetal
y otras complicaciones fetales. No se recomiendan diurticos. Las HBPM no estn indicadas, ni otros frmacos o
suplementos nutricionales o herbales
Pronstico
La PE aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares del tipo del tromboembolismo pulmonar, ACV
o isquemia coronaria
La PE no aumenta el riesgo de padecer neoplasia a largo plazo
Complicaciones (con frecuencias aproximadas)
Morbilidad general del 15%
HELLP (10-20%), ms frecuente pretrmino (50%), que puede dar desprendimiento de placenta (9-20%), CID (5-56%),
insuficiencia renal (7-36%)

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C.L. Errando et al
Tabla 1 (continuacin)

Eclampsia (4-9%), edema de pulmn (3-10%), hematoma heptico subcapsular (< 2%), rotura heptica (30% mortalidad),
hematoma retroplacentario (3-5%), desprendimiento de retina, hemorragias y accidentes cerebrovasculares
Debe finalizarse la gestacin con HELLP (parto o cesrea) o hematoma retroplacentario con feto vivo (cesrea)
La HTA y proteinuria pueden persistir varias semanas posparto
La PE puede empeorar o presentarse tras el parto, e incluso evolucionar a formas graves
Eclampsia
Convulsiones tnico-clnicas en una gestante inmediatamente posparto no atribuibles a otra causa. Complica del 1-2%
de PE graves. Difcil de predecir
Signos premonitorios (en el 79% presentes durante la semana anterior): cefalea (56%), trastornos visuales (23%), dolor
epigstrico (17%), HTA (48%), proteinuria (46%), HTA y proteinuria (38%)
Tratamiento
Las opciones de tratamiento anteparto segn la edad gestacional pueden consultarse en las referencias
Parto (forma de parto): < 34 sem tratamiento expectante o cesrea; a trmino con PE, induccin del parto si la
presentacin es ceflica; valorar por obstetra experimentado; HELLP, casi a trmino o a trmino, induccin rpida
del parto. El momento debe determinarse en base a criterios de bienestar fetal y resultados perinatales previsibles si
aumenta el tiempo intrauterino
La ausencia de cuidados clnicos combinada con tratamiento expectante puede ser letal
Con PE grave la paciente debe ser ingresada en un hospital
Los corticosteroides (dexametasona 12-16 mg/8 h, menos betametasona) no han aportado beneficio en los resultados
clnicos en pacientes con HELLP preparto ni posparto (resolucin espontnea < 96 h posparto), aunque aumentan la
cifra de plaquetas
La expansin del plasma con volumen (coloides) no es efectiva
No hay antihipertensivo de eleccin. Depende de la experiencia del clnico
Antihipertensivos: hidralacina, diazxidoc , ketanserinac , SMgd , nimodipinod , nifedipino, labetalol, metildopa,
captoprile , enalaprile , atenolole , metoprolole
Control rpido de la presin arterial o HTA grave
Nifedipino vo: 5-20 mg/30 min, repetir si precisa 10 mg cada 30 min (mximo 50 mg)
Labetalol: 100 mg vo cada 45 min, mximo 1.200 mg/24 h
Labetalol: 20-40 mg iv/10-15 min, repetir 20-80 mg iv/30 min, o 1-2 mg/min (mximo 300 mg)
Hidralacina: 5-10 mg iv/15-30 min (mximo 20-30 mg). Se recomienda un bolo de 500 ml de cristaloides para evitar
hipotensin arterial ortosttica
Urapidil. Nitroprusiato sdico 0,5-3 microg/kg/min. Nitroglicerina 5 microg/min, en incrementos hasta 100 microg/min.
Dopamina (< 5 microg/kg/min)
Eclampsia
Profilaxis con SMg: durante la estabilizacin inicial y el periparto (hasta 24 h) en caso de PE grave
Tratarla activamente. Con visin borrosa e hiperreflexia no tener actitud expectante
Pedir ayuda si se precisa y tratar clnicamente la crisis (respiracin, proteccin, aspiracin)
SMg: dosis de carga 4 g iv, en 15-20 min, seguido de infusin 1 g/h
Niveles plasmticos SMg: 4-8 mEq/L
Antdoto de SMg: gluconato clcico (10%, 10 ml iv lento 1g)
Diacepam 5-10 mg iv, o perfusin especialmente si no est disponible SMg (40-50 mg/500 ml titular para sedacin).
Diacepam rectal 20 mg/10 ml
Iniciar la reanimacin cardiopulmonar (ABC) si est indicado
Antihipertensivos segn presin arterial
Si hay convulsiones recurrentes, dosis adicionales de 2-4 g iv. Monitorizacin clnica: diuresis, frecuencia respiratoria,
reflejos tendinosos
ACV: accidente cerebrovascular; ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; CID: coagulacin intravascular diseminada; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HELLP: hemlisis, enzimas hepticas elevadas y conteo de plaquetas bajo; HTA:
hipertensin arterial; IMC: ndice de masa corporal; LDH: lactato deshidrogenasa; PAD: presin arterial diastlica; PE: preeclampsia;
RCIU: retraso-restriccin del crecimiento intrauterino; sem: semanas (de edad gestacional); SMg: sulfato de magnesio.
Fuentes: Hezelgrave et al.2 , Von Dadelszen et al.6 , Sidani y Siddik-Sayyid7 , Steegers et al.8 , Sibai9 , Turner10 , Dennis et al.15 , Duley
et al.16 , Hagmann et al.17 , Halpern y Douglas18 , Martin et al.19 , National Institute for Health and Care Excellence20 , Norwitz et al.21 ,
aise dAnaesthsie
Obstetric Anaesthetists Association22 , Royal College of Obstetricians and Gynaecologists23 , Redman24 , Socit Franc
et Ranimation25 , Sibai et al.26 , Turner27 , World Health Organization28 , Yorkshire Hospitals29 .
a Para varios de estos criterios no hay unanimidad o bien no son considerados en todas las guas, o bien estn en investigacin.
b Para riesgo relativo ver ref. 1 Anexo 2.
c Menos preferidos o posibilidad de efectos adversos.
d No recomendados como antihipertensivos.
e No contraindicados.

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Preeclampsia grave. Propuesta de actuacin basada en la evidencia

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Tabla 2 Niveles de evidencia y grados de recomendacin, segn la Centre for Evidence-Based Medicine (Oxford), versin
resumida en espa
nol (www.cebm.net)
Niveles de evidencia
1a. Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad
1b. Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho
1c. Prctica clnica (todos o ninguno)a
2a. Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad
2b. Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidadb
2c. Outcomes researchc , estudios ecolgicos
3a. Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad
3b. Estudio de casos y controles
4. Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidadd
5. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiologa, bench research o first principlese
A
nadir un signo menos (-) para indicar que el nivel de evidencia no es concluyente si:
Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza amplio y no estadsticamente significativo
Revisin sistemtica con heterogeneidad estadsticamente significativa
Grados de recomendacin
A. Estudios de nivel 1
B. Estudios de nivel 2-3, o extrapolacinf de estudios de nivel 1
C. Estudios de nivel 4, o extrapolacinf de estudios de nivel 2-3
D. Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel
Puntuacin de Jadad para la evaluacin de la calidad de los ensayos clnicos aleatorizados
Cmo se obtiene la puntuacin:
1. Est el estudio aleatorizado? S, +1 punto
Es el procedimiento de aleatorizacin adecuado y est descrito en el estudio? S, +1 punto
Si la respuesta es no, eliminar todos los puntos obtenidos por aleatorizacin
2. Es el estudio doble ciego? S, +1 punto
Es el mtodo de doble ciego adecuado y est descrito en el estudio? S, +1 punto
Si la respuesta es no, eliminar todos los puntos obtenidos por doble ciego
3. Estn descritas las razones de exclusin y retirada de pacientes de cada grupo? S, +1 punto
Puntuacin de Jadad para evaluar los estudios controlados30---34 .
a Cuando todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven,
o bien cuando algunos pacientes mueren antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno.
b Por ejemplo, con seguimiento inferior al 80%.
c La expresin outcomes research hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico, en los que se
relacionan los eventos que suceden con las medidas teraputicas que reciben.
d Estudio de cohortes: sin clara definicin de los grupos comparados y/o sin medicin objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusin conocidas y/o sin seguimiento completo y
suficientemente prolongado. Estudio de casos y controles: sin clara definicin de los grupos comparados y/o sin medicin objetiva de las
exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusin conocidas.
e La expresin first principles hace referencia a la adopcin de determinada prctica clnica basada en principios fisiopatolgicos.
f Extrapolacin: se aplica cuando el escenario clnico tiene diferencias importantes respecto al original del estudio.

En la figura 1 se presenta el diagrama de flujo de los


artculos consultados.

Resultados y propuesta de recomendaciones


Fueron seleccionadas 50 preguntas, que se distribuyeron en
secciones clnicas.
Los conceptos generales que fueron considerados,
pero que no forman parte de las recomendaciones, es
decir, definiciones, diagnstico, etiopatogenia, fisiopatologa, criterios de gravedad, factores de riesgo, prevencin, pronstico, tratamiento gestacional, relacin con
complicaciones gestacionales, complicaciones periparto y
posparto se resumen en la tabla 1.
No se tratarn detalladamente, ya que no son objeto
de estas recomendaciones, la prevencin, aspectos

diagnsticos, control fetal, tratamiento mdico de la PE


que no fuera periparto (antes de la semana 34 de gestacin),
ni el pronstico posparto (incluido el control a medio-largo
plazo de la gestante).
En el Anexo 1 online se muestra la bibliografa revisada,
y en el Anexo 2 online, la bibliografa clasificada segn la
pregunta clnica cuya respuesta avala.

Objetivos y medidas generales


1. Cmo debe asistirse a la gestante con PE diagnosticada
durante la gestacin, tanto inicialmente como al final
de la misma? La gestante en la que se ha diagnosticado
PE debe recibir seguimiento y tratamiento anteparto,

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C.L. Errando et al

Artculos revisados
n = 113

Excluidos de temtica
general (n = 8)
Excluidos de temas no
relacionados (n = 12)

Artculos evaluados
n = 93

Excluidos por no
adecuacin a los
criterios* (n = 25)

Seleccionados para lectura


e incluidos
n = 68

* Criterios para la inclusin:


Estudios evaluables segn la medicina
basada en la evidencia (Oxford)

Figura 1

2.

3.

4.

5.

Diagrama de flujo de los artculos revisados y excluidos, junto con los motivos de exclusin.

incluyendo medidas generales y antihipertensivos


(5, D).
Cules son los objetivos del tratamiento mdico en
la PE? Los objetivos son el control de la hipertensin arterial (HTA) y la prevencin de las convulsiones
(5, D).
Cul es el tratamiento que se prescribe ms frecuentemente para la HTA en la PE, durante la
gestacin? Dicho tratamiento se resume en la tabla 1
y figura 2.
Qu profesional sanitario debe atender a la gestante
con PE grave? Se recomienda una atencin multidisciplinar, que ser variable segn el medio hospitalario
(5, D).
Cundo se requiere la actuacin del mdico anestesilogo? Se recomienda la implicacin de un anestesilogo
de forma precoz en los cuidados de la mujer con PE
grave (5, D).

6. Son eficaces las medidas de restriccin de sal, dieta


hipocalrica y otras medidas generales para reducir las
cifras de PA? No se ha demostrado una reduccin de la PA
con aplicacin de estas medidas. La restriccin de sal se
puede relacionar con deplecin del volumen circulante
(1a, 5, A).
7. Se recomienda el reposo absoluto para el control de la
PA en la PE? No se recomienda por el riesgo aumentado
de tromboembolismo propio de la gestacin, a su vez
triplicado por la existencia de PE (4, 5, D).
8. Requieren tromboprofilaxis todas las pacientes con PE?
Hay que individualizar la aplicacin de tromboprofilaxis.
Se recomienda en el preparto cuando hay 2 factores de
riesgo y en el posparto cuando hay un factor de riesgo
(a
nadidos a la PE, que es factor de riesgo por s misma)
(5, D). Los factores de riesgo se recogen en la tabla 1.
9. Cundo est recomendado el ingreso hospitalario de
la gestante con PE? El ingreso en un hospital est

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Preeclampsia grave. Propuesta de actuacin basada en la evidencia

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Preeclampsia grave
PE moderada: > 150-100 mmHG
PE grave: 160-170/110 mmHg

Preanestesia: va area, evaluacin cardiaca, respiratoria,


de fluidos, coagulacin. Hacerla prxima al parto o anestesia.

Determinaciones: Na, K, urea. creatinina, ac. rico, albmina, ALT,


Hb, leucocitos, plaquetas, TP, TTPA, fibringeno, PDF.
Fluidoterapia: restriccin. 80 ml/h, 1 ml/kg/h
Monitorizacin invasiva: enfermedada cardiaca grave, renal grave,
HTA refractaria, oliguria o EAP, a criterio del especialista,
Previsin complicaciones o control difcil de la hemorragia

Tratamiento (control rpido presin arterial): elegir segn experiencia


Nifedipina vo: 5-20 mg/30 min. Repetir 10 mg cada 30 min (maximo 50 mg)
Labetalol vo: 100 mg cada 45 min, mxima 1200 mg/24h
Labetalol: 20-40 mg iv/10-15 min, repetir 20-80 mg iv/30 min,
o 1-2 mg/min (mximo 300 mg)
Hidralazina: 5-10 mg iv/15-30 min (mximo 20-30 mg). Con bolo de 500 ml cristaloides
Urapidil bolos de 15-25 mg, 0,5-2 mg/kg/h. Nitroprusiato sdico 0,5-3 microg/kg/min.
Nitroglicerina 5 microg/min, en incrementos hasta 100 microg/min.
Dopamina (< 5 microg/kg/min).

Eclampsia
Profilaxis: sulfato de Mg.
Desde 2h antes cesrea-parto, hasta 12-24h
Dosis de carga 4 g iv en 15-20 min, seguido de infusin 1 g/h
Control clnico de sus efectos: reflejos, diuresis, frecuencia respiratoria
Antdoto: gluconato clcico 10%, 10 ml (1g) iv lento
Tratamiento:
Parto
Antihipertensivos segn presin arterial
Convulsiones: otros 2 a 4 g de sulfato de Mg iv en 5 min; diacepam 5-10 mg iv
perfusin 40-50 mg/50 ml; RCP, ABC. Si recurren repetir SMg
Cuidados crticos

Figura 2

Tratamiento recomendado para la preeclampsia grave y la eclampsia.

recomendado con HTA moderada (> 140/90 mmHg) y


para hacer el diagnstico diferencial con otras entidades (5, D).
10. Qu controles maternofetales se recomiendan durante
el ingreso hospitalario en la PE grave? Los expertos
recomiendan dise
nar grficas de seguimiento y de tratamiento de 24 h. Tambin monitorizacin fetal continua
y controles de PA cada 15 min hasta la estabilizacin, y
luego controles horarios, con sondaje vesical, SaO2 , proteinuria horaria, frecuencia respiratoria y temperatura
(5, D).

Parto (forma de parto, gua) (tabla 1)


11. Influye la forma de parto en el curso de la PE? Aunque es un punto eminentemente obsttrico, desde el

punto de vista del anestesilogo es importante saber


que: la induccin del parto mejora los resultados maternos (1a, 5, A), incluso si la dilatacin es desfavorable
(1a, A). Con una gestacin a trmino, se recomienda
seleccionar el modo de parto segn las circunstancias
clnicas y la preferencia de la madre (5, D). Para el
feto, en general, no hay diferencias de resultados en
cuanto al nmero de recin nacidos muertos o muerte
fetal, pero hay ms frecuencia de membranas hialinas
y enterocolitis y mayor necesidad de cuidados intensivos en el grupo intervencionista (induccin del parto),
y ms recin nacidos con retraso de edad gestacional
en el grupo expectante. Los resultados globales no son
concluyentes en un sentido u otro (1a, A). Si la HTA es
moderada y/o est controlada no es necesario limitar
la duracin del segundo estadio del parto (5, D). Si la

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378

C.L. Errando et al
HTA no responde al tratamiento se recomienda cesrea
(5, D).

Tratamiento periparto
Presin arterial

Evaluacin preanestsica
12. Qu evaluacin preanestsica se recomienda en la gestante con PE? Debe llevarse a cabo una evaluacin
preanestsica completa: de va area, cardiorrespiratoria, de fluidos administrados previamente y de
coagulacin. Debe ser hecha prxima al acto anestsico, ya que la evolucin es rpidamente cambiante. Se
debe valorar un periodo de ayuno si se prev cesrea
(5, D).
13. Qu determinaciones bsicas se recomiendan en la
paciente con PE grave? Se recomienda electrolitos
sricos (Na, K, urea, creatinina, cido rico), funcin
heptica (albmina, ALT), hemograma (Hb, recuento
leucocitario y plaquetas) y pruebas de coagulacin
(tiempo de protrombina, tiempo de calicrena activadoTTPA, fibringeno, PDF) cada 24 h o con ms frecuencia
si estn alterados (5, D).

14. Cundo se debe iniciar el tratamiento de la HTA en la


PE grave? Se debe iniciar cuando las cifras de PA sean
las de una PE moderada o grave (tabla 1) (5, C).
15. Cul es el objetivo del tratamiento de la HTA? El objetivo es obtener una PA sistlica < 140-150 mmHg y una
PA diastlica < 90-100 mmHg (5, D).
16. Cmo se debe tratar la HTA en la PE grave? No hay un
frmaco antihipertensivo considerado de eleccin (1a,
A). Labetalol iv o nifedipino oral son tan efectivos como
hidralazina, y presentan menos efectos adversos (2b,
5, B). Urapidil puede ser efectivo en la PE moderada
(2b, 5, C).
Fluidoterapia
17. Qu fluidoterapia se recomienda en la PE grave?
Se recomienda una importante restriccin de fluidos (mximo 80 ml/h o 1 ml/kg/h) (5, D). El edema
agudo pulmonar (EAP) se asocia a alta morbimortalidad

Preeclampsia. Analgesia de parto


Analgesia neuraxial: considerar antes del inicio del periodo activo.
Produce buena analgesia y mejor control de presin arterial
Plaquetas > 70-75 x 109/L; contraindicada < 50 x 109/L

Preeclampsia. Cesrea
Cesrea: anestesia neuraxial epidural, combinada, subaracnoidea.
De eleccin.
Cesrea emergente: anestesia subaracnoidea, AL dosis bajas+ opioides
Hipotensin arterial: efedrina o fenilefrina; no expansin con volumen

Cesrea; anestesia general.


Atenuar respuesta hipertensiva a la intubacin y extubacin:
labetalol 10 mg iv/5-10 min; fentanilo 3-5 microg/kg; alfentanil 7,5 microg/kg;
remifentanil 0,5-1 microg/kg; lidocaina 1,5 mg/kg; nitroglicerina 100-300 microg,
sulfato de Mg 30 mg/kg
Induccin: tiopental 5-7 mg/kg; propofol 2 mg/kg; y dosis de intubacin de un BNM.
Extubacin: considerar labetalol y esmolol 1-2 mg/kg.

Postcesrea o postparto:
Mantener analgesia, evitar AINES.
Mantener sulfato Mg (12-24 h).
Mantener antihipertensivos (si precisa).
Restriccin hdrica 80 ml/h. Debe recuperarse en 36-48 h.
Balance < 750 ml/24 h: furosemida 20 mg+coloides;
Si persiste baja: furosemida 20 mg+20 mg y analtica (creatinina, electrolitos/6 h)
Cuidados crticos si precisa

Figura 3

Analgesia para el parto y anestesia para la cesrea en la preeclampsia.

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Preeclampsia grave. Propuesta de actuacin basada en la evidencia


materna perinatal (5, D). La restriccin debe reconsiderarse en caso de hemorragia materna. No hay evidencia
de que la expansin de volumen sea beneficiosa en
ningn caso, mientras que la restriccin s mejora el
pronstico de la gestante (5, D).
Monitorizacin
18. Hay indicacin de monitorizacin invasiva venosa,
arterial durante la PE grave o la eclampsia? No se recomienda necesariamente, aunque puede ser aconsejada
en casos en que se asocie (o se haya desarrollado) enfermedad cardiaca grave, enfermedad renal grave, HTA
refractaria, oliguria o EAP (5, D), o si el especialista lo
considera y/o se prevn complicaciones o control difcil de la cuanta de la hemorragia (5, D). Tambin en la
cesrea si la hemorragia es excesiva (5, D). Si hay monitorizacin de PVC, se recomienda medicin continua (5,
D). Hay que considerar monitorizacin con ecocardiografa transtorcica (repetida) y/o catter de arteria
pulmonar solo ante alteraciones especficas (EAP, cardiopata, HTA persistente tras doble terapia) (5, D).
Hay datos escasos sobre otra monitorizacin avanzada
(invasiva o no), aunque podra estar indicada la monitorizacin no invasiva (5, D).

23.

24.

25.

26.
Uterotnicos
19. Qu uterotnico est indicado para el manejo activo
del parto? La oxitocina est indicada. La carbetocina ha
sido tan efectiva como la oxitocina, sin desarrollar oliguria ni HTA (2b, B). Se debe considerar que el efecto de
la oxitocina puede ser impredecible (aumento de la FC,
hipotensin arterial) (4, 5, D). Se debe diluir la oxitocina
en poco volumen (5, D). Los alcaloides de la ergotamina
deben evitarse en el tratamiento activo del parto (5, D).
20. Qu uterotnico est indicado para facilitar la contraccin uterina tras el parto o tras la extraccin fetal en
la cesrea? Est indicada la oxitocina. Se recomiendan
dosis de 5 UI o inferiores en bolo lento (5, D). Hay que
considerar que los efectos pueden ser impredecibles.
En series peque
nas de pacientes produjo aumento de
la FC, disminucin de resistencias vasculares sistmicas, hipotensin arterial y, en algunas, disminucin del
gasto cardiaco.
Analgesia y anestesia (fig. 3)
21. Est indicada la analgesia neuroaxial en la gestante con
PE para el trabajo de parto? La analgesia neuroaxial
es de eleccin, siempre que no haya contraindicacin
(ver ms adelante). Adems de la mayor calidad de la
analgesia, permite un mejor control de la PA. Puede
considerarse antes del inicio del periodo activo (ya que
puede evitar el riesgo de anestesia general ante un procedimiento urgente) (2b, 5, C). Hay datos escasos con
analgesia iv (remifentanilo).
22. Tienen contraindicaciones las tcnicas neuroaxiales?
Pueden emplearse con recuentos plaquetares > 7075 109 /L si no se asocia coagulopata, o si no hay
descenso rpido de la cifra de plaquetas, o si no se
emplean conjuntamente antiagregantes o anticoagulantes (5, D). Con cifras de 50-70 109 /L hay que

27.

379
considerar transfusin preanestsica (valorar riesgobeneficio). Con cifras < 50 109 /L hay contraindicacin
de puncin epidural (considerar transfusin, valorar
riesgo-beneficio) (5, D). Pueden emplearse en pacientes que toman cido acetilsaliclico a dosis bajas o tras
12 o 24 h de una dosis profilctica o teraputica, respectivamente, de heparina de bajo peso molecular
(5, D). Se recomienda seguir las guas nacionales/internacionales (para trastornos de la coagulacin
y anestesia neuroaxial) (5, D).
Qu anestesia es de eleccin en la cesrea durante la
PE? La anestesia regional es de eleccin. La anestesia
epidural (AED), la combinada subaracnoidea-epidural
(ACES) y la subaracnoidea (ASa), salvo contraindicaciones, pueden usarse (1a, 4, 5, A).
Qu diferencias podemos encontrar en comparacin
con una gestante sana, en relacin con la anestesia neuroaxial? La incidencia de hipotensin arterial es menor
en pacientes con PE (1b, 2b, 5, C). Tras una ACES, las
pacientes con PE tienen una menor respuesta a la carga
de volumen que las pacientes sanas (5, D).
Cul es de eleccin en caso de cesrea emergente? La
ASa es la de eleccin (5, D). Si se emplean dosis bajas
de anestsicos locales, deben asociarse a opioides (2b,
5, D).
Hay diferencias entre la AED y la ASa para la cesrea
en la PE? Hay ms hipotensin arterial y necesidades de
efedrina con la ASa, pero con ambas es de fcil tratamiento y sin diferencias en el pronstico fetal (2b, C).
No hay diferencias en la necesidad de fluidos y efedrina,
ni en los resultados maternofetales (2b, 4, C). La incidencia de hipotensin arterial severa es similar con AED
que con ASa (1a, 5, D).
Cmo se trata la hipotensin arterial tras anestesia
neuroaxial en la PE? Puede tratarse con efedrina y fenilefrina en bolos peque
nos o en perfusin (5, D). No hay
evidencia de que un bolo de cristaloides prevenga la
hipotensin (5, D). No hay evidencia de que la expansin de volumen (coloides) sea efectiva en la PE (1a, A),
aunque se puede considerar un bolo de coloides (hidroxietilalmidn) (2b, C). La dopamina a dosis bajas no
previene la hipotensin arterial (1b, B).

Anestesia general
28. Cundo est indicada la anestesia general (AG) en
la PE? Puede requerirse en algunas complicaciones
(desprendimiento de placenta, coagulopata, trombocitopenia < 65 109 /L, EAP grave, eclampsia, distrs fetal
grave) (5, D), o si hay contraindicacin de anestesia
regional.
29. Qu riesgos presenta la AG en la PE? La AG se asocia
a mayor mortalidad materna (hasta 7 veces) (4, D) y
depresin neonatal (5, D). Puede haber va area difcil debido a edema faringolarngeo (5, D). La intubacin
puede incrementar la HTA (5, D). La respuesta hipertensiva a la intubacin puede ser causa de complicaciones
(hemorragia cerebral) y hay que prevenirla farmacolgicamente (5, D). El sulfato de magnesio (SMg) potencia
los efectos de los BNM despolarizantes y no despolarizantes (5, D). Existe riesgo aumentado de accidente
cerebrovascular (3a, 5, C).

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380
30. Qu frmacos se recomiendan para la induccin de la
AG en la PE? Para la induccin (y tambin para atenuar la respuesta hipertensiva) puede usarse tiopental
5-7 mg/kg, propofol 2 mg/kg y dosis de intubacin de un
BNM (5, D).
31. Cmo se puede atenuar la respuesta hipertensiva a la
laringoscopia e IOT, y a la extubacin? Puede emplearse:
labetalol 10 mg iv/5-10 min; fentanilo 3-5 microg/kg;
alfentanil 7,5 microg/kg; remifentanil 0,5-1 microg/kg;
lidocana 1,5 mg/kg; nitroglicerina 100-300 microg, SMg
30 mg/kg (2b, 3b, 5, B). Debe evitarse esmolol, pero
si es necesario por HTA no controlable tras intubacin
(bolo 1-2 mg/kg), se debe informar al pediatra (puede
producir hipoglucemia o bradicardia neonatal) (5, D).
Previo a la extubacin hay que considerar labetalol (y
los otros frmacos citados, excepto opioides) y esmolol
1-2 mg/kg (5, D).
32. Hay diferencias en el bienestar fetal-neonatal tras AR
frente a AG? Los resultados son mejores con AR (1a, 2b,
5, B).
33. Se recomienda monitorizacin invasiva durante la AG
en la PE? Puede estar indicada (por ejemplo, PVC)
cuando hay prdidas hemticas cuantiosas o surgen
otras complicaciones (como desprendimiento de placenta), aunque puede no reflejar adecuadamente la
hemodinmica (5, D).

Consideraciones en caso de preeclampsia grave y


trombocitopenia o sndrome de hemlisis, enzimas
hepticas elevadas y recuento de plaquetas bajo
34. Hay alguna consideracin especial en gestantes con
PE grave y trombocitopenia o sndrome de hemlisis,
enzimas hepticas elevadas y recuento de plaquetas bajo (HELLP)? No se recomienda transfusin
de plaquetas profilctica (5, D). Se debe considerar transfusin de plaquetas < 50 109 /L, si estas
descienden rpidamente o si hay coagulopata. La transfusin de plaquetas est indicada siempre durante
o tras una cesrea o parto vaginal con recuento
plaquetar < 20 109 /L o hemorragia significativa. Los
corticosteroides (dexametasona a dosis altas) no han
aportado beneficio en pacientes con HELLP preparto ni
nalar que hay resolucin espontposparto (se debe se
nea antes de 96 h posparto), aunque s que aumentan la
cifra de plaquetas (1a, B).

Anticonvulsivantes, profilaxis
35. Cundo se debe administrar SMg para profilaxis de las
convulsiones? Debe administrarse desde 2 h antes de la
cesrea-parto hasta al menos 12 h posparto (5, D). Si es
posible, administrar con bomba de infusin (5, D).
36. Cundo y cmo prevenir la convulsiones en la PE grave?
Se debe emplear SMg (ver pauta en tabla 1) (1a, 5, A)
si est previsto el parto en las siguientes 24 h (5, D).
Debe administrarse durante la estabilizacin inicial y el
periparto (hasta 24 h) en caso de PE grave (5, D). No
est demostrado de manera absoluta que el SMg prevenga las convulsiones, pero disminuye en ms de la
mitad el riesgo de eclampsia (NNT 100) (1a, 2a, 3a, A)
y probablemente disminuye la mortalidad materna (1a,

C.L. Errando et al
B) y las complicaciones (desprendimiento de placenta y
cesrea) (1a, A).
37. El SMg produce efectos adversos? El efecto adverso
ms frecuente es el enrojecimiento sbito (flush) (1a,
A). El SMg no influy en la duracin del parto ni en la
tasa de cesreas (1a, 5, A). Los efectos adversos graves (depresin neurolgica, respiratoria, arritmias) son
infrecuentes si se sigue la pauta recomendada (5, D).

Eclampsia
38. Cmo debe tratarse la eclampsia? Se recomienda iniciar con SMg, y tras estabilizacin de las convulsiones,
llevar a cabo el parto (5, D) (tabla 1).
39. Cmo se pueden tratar las convulsiones? Mantener la
va area, ventilacin y circulacin (A, B, C) (5, D).
Administrar SMg (1a, 2a, 5, B). Diacepam y fenitona
no son de primera eleccin (1a, 5, A). El cctel ltico
(prometacina, clorpromacina, meperidina) es menos
efectivo que SMg (1a, A). Puede a
nadirse diacepam
5-10 mg iv (5, D).
40. Cmo se puede monitorizar el efecto y toxicidad
de SMg? No es necesario monitorizar niveles plasmticos de Mg (5, D); se recomienda monitorizacin clnica:
control de diuresis horaria (evitar acumulacin si hay
oliguria) y evaluacin de reflejos osteotendinosos (debe
estar presente el reflejo bicipital), SaO2 y frecuencia
respiratoria (5, D). La toxicidad se debe tratar con gluconato clcico (10 ml al 10% iv lento) (5, D).

Posparto
41. Qu cuidados requiere la paciente con PE grave tras
el parto? La gestante debe permanecer en un rea con
control adecuado (en cuanto a personal y monitorizacin) (5, D). Debe proseguirse la monitorizacin y el
tratamiento antihipertensivo hasta la normalizacin de
las cifras de PA (2b, C). Es razonable dar el alta con
PA < 160/100 mmHg mantenida durante 24 h (5, D). La
PA puede alcanzar el mximo nivel posparto en los das
3-5 (1a, A).
42. Qu analgesia es ms adecuada en la paciente con PE
grave? No hay evidencia sobre el tratamiento analgsico ms adecuado. Los antiinflamatorios no esteroideos
se relacionan con efectos adversos renales y con crisis
hipertensiva (3a, 5, C).
43. Se debe mantener el tratamiento con SMg? Se considera suficiente durante 12 h posparto en casos de PE
moderada para evitar la progresin de la enfermedad
(1b, B). En caso de PE grave se debe mantener el tratamiento 24 h (5, D). Si existe sintomatologa neurolgica
secundaria a la PE, el SMg est recomendado hasta la
desaparicin de los sntomas (5, D). Pueden requerirse
cuidados intensivos. Si las convulsiones no ceden (24 h)
deben hacerse estudios de imagen (5, D). Regmenes
alternativos (pautas cortas) de SMg no muestran ventajas frente al estndar, aunque son efectivos (1a, A).
44. Qu fluidoterapia posparto se recomienda? Debe haber
restriccin hdrica (reposicin 80 ml/h suero salino), y
pueden darse lquidos orales. Hay que valorar el balance

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Preeclampsia grave. Propuesta de actuacin basada en la evidencia

45.

46.

47.

48.

de fluidos desde diferentes vas de entrada (5, D). La


diuresis normal debe recuperarse < 36-48 h.
Qu pauta de control se recomienda? Control de la diuresis horaria (> 40 ml/h), y si el balance en las primeras
24 h es < 750 ml, administrar furosemida 20 mg y reponer
con coloides; nuevamente furosemida 20 mg si persiste
baja; y si persiste oliguria, repetir furosemida y hacer
analtica (creatinina y electrolitos/6 h) (2a, 5, B).
Qu complicaciones graves pueden aparecer en el posparto de la PE grave? Pueden aparecer EAP, oliguria, HTA
refractaria e insuficiencia renal, entre otras.
Quin y cmo deben tratarse las complicaciones? (ver
tambin el siguiente apartado). Las complicaciones
deben ser tratadas por expertos. Se debera entrenar a los equipos en simulacin del tratamiento de
urgencias obsttricas, incluidas HTA y PE. El EAP
requiere el mismo tratamiento que en la poblacin
no obsttrica. La oliguria posparto es frecuente y no
debe ser tratada con sobrecarga de volumen (puede
desencadenar EAP, que aumenta la mortalidad). No se
recomienda el uso de furosemida/dopamina a dosis
bajas en casos de funcin renal conservada (1b, B). La
HTA refractaria debe tratarse con hidralazina, nifedipino, furosemida, metildopa (1b, B). El fracaso renal
agudo (ms frecuente en pacientes con disfuncin renal
previa) debe tratarse con tcnicas de sustitucin renal
(son indicaciones de hemodilisis: acidosis persistente,
hiperpotasemia, sobrecarga de volumen y uremia)
(5, D).
Est indicado el uso de furosemida durante el posparto?
La administracin de dosis bajas de furosemida normaliza con ms rapidez las cifras de PA y disminuye el
tiempo de terapia antihipertensiva, aunque solo est
demostrado para la PE grave (1b, 2b, B).

Tratamiento en unidad de cuidados intensivos


y traslado (intrahospitalario o interhospitalario)
49. Cundo se recomienda el control y tratamiento en una
Unidad de Reanimacin-UCI o cuidados crticos? Se recomienda en PE grave que precise ventilacin mecnica,
PE grave con eclampsia, sndrome HELLP, eclampsia,
hemorragia, hiperpotasemia, oliguria severa, necesidad
de tratamiento de la alteracin de la coagulacin, tratamiento antihipertensivo iv, estabilizacin inicial de
la HTA grave, insuficiencia cardiaca y con alteraciones
neurolgicas (5, D).
50. Qu se requiere para el traslado intrahospitalario o
interhospitalario de la gestante con PE grave o con
complicaciones? Se requiere PA estabilizada aceptablemente, SaO2 mantenida; debe haberse realizado
investigaciones bsicas, epicrisis adecuada; control del
bienestar fetal; administrar esteroides si la gestacin
es inferior a 34 semanas. Personal adecuado para el
traslado. Aviso a la unidad receptora (5, D).

Discusin
Nuestra revisin muestra el papel importante que puede
tener el anestesilogo en el tratamiento periparto de la gestante con PE. Aunque la evidencia es moderada o baja para

381

la mayora de los tem evaluados, son imprescindibles unas


recomendaciones de actuacin. As, se presentan recomendaciones basadas en la evidencia acerca del tratamiento de
la PE, especialmente en su forma grave.
Es importante resaltar las recomendaciones con base
de sustentacin evidencia potente, as como las pautas de profilaxis y tratamiento que existen que no tienen
tal apoyo, pero que estn establecidas por la costumbre.
Entre las primeras se encuentran: que puede inducirse
el parto, tanto si las condiciones iniciales son favorables como si no (aunque el resultado para el feto no
es concluyente); que la hidralacina, el labetalol y el
urapidil son tiles para el tratamiento de la HTA, pero
la primera tiene ms efectos adversos; que la analgesia regional es de eleccin (en cualquier modalidad)
y tambin para la cesrea, en la que produce menor
hipotensin arterial que en una gestante sin PE, de nuevo
sin diferencias entre AED o ASa (como tampoco en el nmero
de pacientes con hipotensin arterial grave). Tambin tiene
evidencia potente el hecho de que ni cristaloides ni coloides
ni dopamina aportan nada en la prevencin o tratamiento de
la hipotensin en la PE. En caso de que se precise AG puede
emplearse cualquier frmaco, lo importante es evitar la respuesta hipertensiva. Finalmente el SMg debe emplearse sin
demora ya que previene la eclampsia, disminuye la mortalidad y las complicaciones maternas, y no influye en el
curso del parto ni en la tasa de cesreas. Esto es importante porque se ha demostrado por igual en diversos pases
con desarrollo distinto. No hay que descuidar, adems, la
vigilancia posparto.
Entre las recomendaciones con menor evidencia se
encuentran (no hay que olvidar que la falta de evidencia no
supone que haya evidencia de lo contrario): que la PE grave
no debe suponer realizar una cesrea, que se deben restringir los fluidos, que la monitorizacin mejora el pronstico,
o que la oxitocina es de eleccin intraparto y posparto;
que 50.000 plaquetas/microL sera el lmite para la anestesia neuroaxial; que la ASa es de eleccin en la cesrea
urgente en la gestante con PE; y, finalmente, que la AG conlleva mayor morbimortalidad maternofetal, especialmente
de accidente cerebrovascular.

Limitaciones del estudio


Los resultados obtenidos pueden cambiar en funcin de nuevas evidencias en el futuro.
Las recomendaciones antedichas pueden presentar ciertas debilidades. Se revis una sola base de datos, por lo que
se pudo perder informacin, as como tambin de recursos
electrnicos de otras sociedades u organismos no hallados
o no accedidos. Aunque se ha revisado y asignado valoracin basada en la evidencia cientfica, la revisin no es
sistemtica. Un nmero importante de las mismas presentan evidencia de grado bajo, en parte porque los estudios
aleatorizados no son viables. Sin embargo, diversos aspectos
de esta enfermedad s han sido sujeto de dichos estudios,
especialmente en aspectos de prevencin, que, por otra
parte, no ata
nen directamente al anestesilogo en su actuacin.
Las recomendaciones estn dirigidas especialmente a los
especialistas en anestesiologa y reanimacin; la participacin de obstetras, pediatras y matronas podra haber

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382
aportado enfoques diferentes. La bibliografa revisada
muestra aspectos parciales del tratamiento anestsico, o
bien lo refiere dentro de una visin ms general10---14 .
Es importante la prediccin de la PE y de sus complicaciones, y una vez diagnosticada, su tratamiento temprano y
adecuado, as como el mantenimiento del mismo debido a lo
cambiante de la evolucin preparto, intraparto y posparto,
e incluso las secuelas a largo plazo (ver bibliografa anexa).
Se precisan an estudios, preferentemente epidemiolgicos, para conocer la repercusin exacta de la PE grave (por
ejemplo, pueden diferir notablemente todos los aspectos
estudiados en pases desarrollados de aquellos en vas de
desarrollo); adems, los que hay, aun con un nivel de evidencia alto, no permiten adjudicar un grado de recomendacin
asimismo alto, debido a la calidad de los estudios.
Podemos concluir que aunque existen numerosas pautas
de tratamiento de la PE, no hemos hallado una estructuracin basada en la evidencia cientfica y planteada para
hacerlas fcilmente accesibles para el anestesilogo, por lo
que las pautas propuestas podran tener tambin ese sentido.
Para ello se proponen las recomendaciones cuya utilidad ser avalada por su aplicacin por los anestesilogos
clnicos.

Conflicto de intereses
C.L. Errando es Director de la REDAR. Como editor de este
artculo, ha actuado de manera independiente el Subdirector de la REDAR. El resto de los autores declara no tener
conflicto de intereses.

Anexo. Material adicional


Se puede consultar material adicional a este artculo en su
versin electrnica disponible en doi:10.1016/j.redar.2013.
03.007.

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