FORMULIR

PENDAFTARAN
KTI IIK Kategori Mahasiswa

KTI SMKK BW Kategori SMA/SMK

* Pilih salah satu kategori

DATA PESERTA
Nama :
Alamat :
No Telp :
Email :
Judul Karya Tulis :
Tema :
Sinopsis Singkat :
Perorangan

Group, berjumlah :

Nama Sekolah :
Telp :
Alamat Sekolah :

DATA GURU PEMBINA

Nama :
NIP :
Alamat :
Telp :
* Bagi peserta grup, formulir harus diisi oleh semua anggota.
* Formulir dapat difotocopy/digandakan

BHAKTI WIYATA

institut ilmu kesehatan

Contact Person :

SMK KESEHATAN BHAKTI WIYATA

Jl. KH Wahid Hasyim No. 65, Kediri, Jatim

Telp. (0354) 773299 I Fax. (0354) 771539
Email: diesnatalis@iik.ac.id

iikbhaktiwiyata

ybwiyata

iikbhaktiwiyata

- Wahyu Basuki (0838 4605 5920)

- Devita (0822 4707 4442)

www.diesnatalisiik.com