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REALIZAR CALIFICACION DE APTITUD PSICOFISICA

CODIGO: 2ML-FR-0002
FECHA: 19-08-2014
VERSION: 1

PLIEGO DE ANTECEDENTES

POLICIA NACIONAL

(Debe llenarse segn Decreto 1796 del 2000 Artculo 4 Exmenes de Capacidad Psicofsica)
Lase la nota final del reverso antes de diligenciar

FOTO 3X4 SIN CUBRECABEZA FONDO BLANCO

1- Apellidos y Nombres

2- Grado

3- Cdula o T. I.

4- Direccin y telfono de residencia habitual

5- Motivo del Examen

6- Fecha del Exmen

7- Sexo 8- Raza

9- Nombre de los Padres y residencia habitual

11Fecha de Nacimiento
Da
Mes
Ao

10Lugar de Nacimiento

13Unidad o reparticin donde se hace el exmen

14Cargo a que aspira

12Total aos de servicio

Militar
Civil

15Como juzga el examinado su salud?

HISTORIA FAMILIAR
PARENTESCO EDAD ESTADO SALUD SI MUERTO, LA CAUSA

EDAD EN QUE MURIO

HA HABIDO CASOS EN LA FAMILIA DE SI NO

Padre

Tuberculosis

Madre

Sfilis

Esposa

Diabetes

Hermanos

Cncer

PARENTESCO

Enfermedades del Rin

Enfermedades del Corazn
Enfermedades del Estmago
Hijos

Reumatismo
Alergias
Epilepsia
Suicidios
Enfermedades mentales (locos)

HISTORIA MEDICO PERSONAL

HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE
Difteria (Fiebre y Diarrea)
Asma
Tos ferina
Perturbaciones del odo
Perturbaciones de las vas digestivas
Coto
Clicos
Apendicitis
Hemorroides o enfermedad del recto
Micciones (orinas) frecuentes o dolorosas
Enfermedades venreas
Parlisis
Frecuente sueo intranquilo
Es adicto a narcticos (estupefacientes)
Usa aparato ortopdico
Sangrado excesivo dental. o por heridas
Erisipela (Infeccin de la piel)
Dolor o inflamacin articular
Prdida de conocimiento

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE
NO Perturbaciones de la nariz
NO Resfriados frecuentes
NO Ictericia (Coloracin amarilla)
NO Cncer
NO Sangre en la orina
NO Deformidad huesos, articulaciones u otros
NO Epilepsia o ataques
NO Depresin o angustia
NO Enuresis (orina) nocturna
NO Usa aparatos para or
NO Ha intentado suicidio
NO Tuberculosis
NO Palpitaciones
NO Perturbaciones de la vista
NO Perturbaciones de la garganta
NO Bronquitis crnica
NO Tumores
NO Fractura
NO Forunculosis (Nacidos)

Que empleo ha tenido en los 3 ltimos aEn cual permaneci mas tiempo, meses?

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE
NO Cojeras
NO Mareos de carro, tren, avin, mar
NO Prdida de la memoria
NO Toma alcohol. Cuanto? :
NO Es tartamudo
NO Ha sido sonmbulo
NO
MUJERES
NO Edad de la menarqua (primera menstruacin)
NO Tratamiento por desorden propio del sexo
NO Ha estado embarazada
NO Tiene menstruaciones dolorosas
NO Ciclo actual (Cada cuantos das)
NO Ha tenido flujos vaginales
NO Menstruaciones irregulares
NO Fecha ltima menstruacin
NO
NO
Normal
NO
Menstruacin
Excesiva
NO
Cul es su oficio actual

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

SI
SI

NO
NO

Es Ud. Derecho
Es Ud. Zurdo

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CODIGO: 2ML-FR-0002
FECHA: 19-08-2014
VERSION:1

REALIZAR CALIFICACION DE APTITUD PSICOFISICA

PLIEGO DE ANTECEDENTES

POLICIA NACIONAL

SEALE CON UNA "X" SI o NO (Si marca "SI" debe explicarse al frente)
Ha estado incapacitado para desempear algn
trabajo?

SI

NO

Es sensible a productos qumicos, polvo, luz del

sol, etc. (alergias)?

SI

NO

Tiene dificultades para ejecutar algunos

movimientos?

SI

NO

Tiene dificultad para adquirir cierta postura?

SI

NO

Ha sido rechazado de algn empleo por causa de

su salud?

SI

NO

Ha sido herido? Que clase de arma ? Sitio de la

herida ?

SI

NO

Se le ha negado algn seguro de vida?

SI

NO

Se le ha practicado o le han aconsejado que se

practique alguna operacin. Cual ?

SI

NO

Ha estado interno por su voluntad o por orden de

un hospital de enfermedades mentales ? (En
caso afirmativo especificar cuando, donde, por
que, nombre del mdico y seas completas de los
hospitales)

SI

NO

Ha tenido otra enfermedad distinta a las anotadas

? (En caso afirmativo dar detalles)

SI

NO

Se ha tratado Usted mismo por enfermedades

benignas como resfriados ? Que otra enfermedad
?

SI

NO

Ha sido rechazado por el servicio militar por

causas mdicas, mentales u otras ? Dar detalles.

SI

NO

Ha sido pensionado o tiene pensin pendiente

por inhabilidad ? Dar detalles.

SI

NO

SI

NO

Tiene Junta Medico Laboral, Tribunal Medico

Laboral de Revisin Militar y de Polica o Informes
Administrativos pendientes por resolver ?
(Especificar el numero, fecha y como fue declarado por
la Junta Medico Laboral y/o Tribunal Medico Laboral de
Revisin Militar y de Polica (Apto, No Apto y
Reubicacin), Informe Administrativo nmero y fecha).

OBSERVACIONES

Bajo la gravedad de Juramento declaro, que he revisado la informacin anterior, que es verdadera hasta donde alcanzan mis conocimientos y autorizo a los seores mdicos, clnicas y hospitales mencionados, para suministrar una completa
transcripcin de mi historia clnica, para informacin del Estado con relacin al cargo que aspiro.

Fecha y Lugar (del examen)

Firma del Examinado

Documento de Identificacin:
Nombre del Examinado (Letra Imprenta)

Lugar de Expedicin:

CC

TI

CE