CASO 1

La paciente es una mujer de 33 aos. Es casada y trabaja como secretaria en el estudio

de abogaca de su esposo. Motivo de consulta: visit una clnica especializada en
ansiedad, despus de leer en una revista un artculo sobre la hipocondra. Durante los
aos previos se haba sometido a numerosos exmenes mdicos porque crea que estaba
teniendo una afeccin cardaca. El problema comenz despus de dar a luz a su nico
hijo. Durante una clase de gimnasia postparto de pronto not un incremento en los
latidos de su corazn. Senta puntadas fuertes en su pecho y tena dificultad para
respirar. Comenz a transpirar y temblar, se sinti mareada, senta un hormigueo en su
brazo izquierdo y temi morir de un ataque al corazn. Inmediatamente dej al beb en
la clase y fue a la sala de urgencias para que la atiendan. Se le hizo un
electrocardiograma pero no se le detectaron anormalidades. Desde entonces tiene crisis
de ese tipo durante 15-30 minutos alrededor de cuatro veces por mes. Sola pedir ayuda
y busc consejo mdico. Durante diez aos ha tenido demasiados exmenes mdicos,
cada uno asegurndole que no tena ninguna enfermedad fsica. Despus de las primeras
crisis, comenz a tener miedo de tener una lejos de su casa o estando en lugares donde
no se puede conseguir asistencia mdica. La paciente slo sale de su casa si lleva su
telfono celular, lo que le permite comunicarse con el servicio de emergencia si fuera
necesario. An de esa manera evita lugares aglomerados, shoppings y cines donde no
podra escapar rpidamente. Los ataques han continuado pero ocurren en los lugares
donde ella ms teme. Reconoce que tanto los sntomas como su manera de evitarlos son
poco razonables y excesivos pero de todas maneras han dominado su vida. Se siente
medianamente deprimida, inquieta y tiene dificultad para dormir. Se siente insegura y
tambin tiene dificultad para concentrarse. Inicialmente la paciente fue tratada con una
variedad de beta bloqueantes para el eretismo cardaco". Su mdico de familia le
prescribi diazepam, y ha tomado 5mg tres veces por da durante los ltimos ocho aos
pero con escaso resultado. Antecedentes: La paciente creci en una gran ciudad. Su
padre era empleado pblico y su madre era maestra. Tena un hermano dos aos menor,
ingeniero. Dej la escuela secundaria para asistir a un instituto para secretarias y ms
tarde trabaj como secretaria en una firma de abogados. A los 22 aos se cas con un
abogado diez aos mayor que ella, y al ao siguiente tuvo un hijo. Debido a sus crisis
dej su trabajo de tiempo completo y comenz a trabajar medio da para su marido.
Tienen buenos ingresos y tienen un buen nivel de vida. La paciente se describi a s
misma como de tipo tranquila, pero nerviosa y aunque a veces se senta tensa y
aprensiva en situaciones inusuales. Siempre fue tmida, sensible a las crticas y reacia a
las relaciones con otras personas, a menos que las conociera bien. Desde su infancia
tuvo temor a las situaciones de riesgo y como resultado desarroll miedo a viajar en
aviones y tuvo dificultad para conseguir su licencia para conducir. Siempre ha sido
insegura y tiene tendencia a sentirse inferior a otras personas. Su humor ha sido
inestable y con tendencia a reacciones depresivas cuando tiene que enfrentar
decepciones o crticas. Su padre fue descripto como introvertido y con poco humor, pero
no tuvo contacto con servicios psiquitricos. Una de sus hermanas fue internada en una
sala de psiquiatra por nervios, los que posiblemente representaban episodios de
depresin.
En su infancia la paciente era considerada como de constitucin dbil. Pareca resfriarse
a menudo y tuvo gripe varias veces. Tuvo licencia por enfermedad en repetidas
ocasiones por malestares pasajeros, dolores de estmago, o dolores por tensin en su
cuello y espalda. Los exmenes mdicos nunca encontraron ningn tipo de perturbacin
somtica. Su nico embarazo fue sin complicaciones excepto por una leve pre-

eclampsia algo antes del parto, y que fue tratada con xito. Su presin arterial es normal
y no se detect ningn mal funcionamiento cardaco. Datos actuales: La paciente no
pareca deprimida, pero estaba tensa y hablaba muy rpido como si tuviera alguna
urgencia. Describa sus problemas vvidamente, en forma espontnea, y pareca querer
lograr la ayuda del facultativo. Impresionaba como inteligente y no se detectaron
sntomas psicticos. El examen fsico, incluyendo la evaluacin neurolgica, no
revelaron ningn problema somtico. Los ECG, EEG y exmenes serolgicos dieron
resultados normales y no se detectaron anormalidades de la funcin tiroidea.
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
(F40.00)(F41.0)Agorafobia, con trastorno de pnico.
JUSTIFICACIN SEGN EL DSM5
Agorafobia:
A) Miedo o ansiedad intensa acerca de dos o ms de las cinco situaciones
siguientes:
1. Usos de transporte pblico(automviles, buses, trenes, barcos, aviones)
2. Estar en espacios abiertos (estacionamientos. Mercados, puentes)
3. Estar en sitios cerrados (tiendas, teatros. cines)
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.
B) El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar
podra ser difcil o no podra disponer de ayuda si aparecen sntomas tipo pnico
u otros sntomas incapacitantes o embarazosos. (miedo a caerse, miedo a
incontinencia)
C) Las situaciones agorafbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D) Las situaciones agorafbicas se evitan activamente, requieren presencia de un
acompaante o se resisten con miedo o ansiedad.
E) El miedo o ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las
situaciones agorafbicas y al contexto sociocultural.
F) El miedo, ansiedad o evitacin es continuo y dura tpicamente seis meses o ms.
G) El miedo, ansiedad o evitacin causa malestar clnicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.
H) Si existe otra afeccin medica el miedo ansiedad o evitacin es claramente
excesiva.
I) El miedo, ansiedad o evitacin no se explica mejor por los sntomas de otro
trastorno mental.
Trastorno de pnico:
A) Ataque de pnico imprevisto recurrente. Aparicin sbita de miedo intenso o
malestar intenso que alcanza su mxima expresin en minutos o durante este
tiempo se produce cuatro o ms sntomas:
1. Palpitaciones
2. Sudoracin.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensacin de dificultad para respirar o asfixia.

5. Sensacin de ahogo.
6. Dolor o molestias en el trax.
7. Nauseas o malestar abdominal.
8. Sensacin de mareo, inestabilidad.
9. Escalofros o sensacin de calor.
10. Parestesias.
11. Desrealizacin o despersonalizacin.
12. Miedo a volverse loco.
13. Miedo a morir.
B) Al menos uno de los ataques le ha seguido un mes o ms de uno de los
siguientes hechos:
1. Preocupacin contina acerca de otros ataques de pnico o sus
consecuencias.
2. Un cambio significativo en la mala adaptacin en el comportamiento
relacionado con los ataques.
C) La alteracin no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia ni
otra afeccin mdica.
D) La alteracin no se explica mejor por otro trastorno mental.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Fobia especifica de tipo situacional: cuando el miedo, la ansiedad, y evitacin se
limitan a una de las situaciones agorafobias.
Trastorno de ansiedad por separacin: los pensamientos son acerca del desapego de
las figuras vinculantes y del entorno del hogar, en la agorafobia el foco esta en los
sntomas de pnico u otros sntomas incapacitantes o embarazosos en situaciones
temidas.
Trastorno de ansiedad social: se diferencia de la agorafobia en las situaciones que
provocan miedo, ansiedad, evitacin o en la cognicin. El trastorno de ansiedad social
se centra en el miedo a ser evaluado negativamente.
Trastorno de depresin mayor: el individuo puede evitar dejar su casa por apata,
perdida de energa, baja autoestima, y anhedonia.
Otras afecciones mdicas: no es agorafobia si la evitacin de las situaciones es
consecuencia fisiolgica de una afeccin mdica.

CASO 2
Jos Chvez es un hombre de negocios de 60 aos edad , retom las consultas con
su psiquiatra 2 semanas despus de la muerte de su hijo de 24 aos, quin
sufra de depresin mayor, abuso de sustancias, lo haban encontrado rodeado de
varios frascos de pastillas vacos, con una nota de suicidio incoherente.
El Sr Chvez se haba sentido muy prximo a su maltrecho hijo y qued enseguida
destrozado como si la vida no tuviera sentido. En las dos semanas siguientes vea
imgenes constantes de su hijo y le obsesionaba pensar cmo podra haber
impedido el abuso de sustancias y el suicidio. Le preocupaba haber sido un mal padre
y haber dedicado demasiado tiempo a su carrera y demasiado poco a su hijo. Se
senta constantemente triste, se retir de su vida social habitual y era incapaz de
concentrarse en el trabajo. Aunque nunca haba bebido anteriormente en las ltimas
3 semanas se beba media botella de vino todas las noches. En ese momento, su
psiquiatra le dijo que estaba en pleno duelo y que esa era una reaccin normal.
Concretaron una cita como terapia de apoyo y para evaluar la evolucin clnica.
El Sr. Chvez sigui viendo a su psiquiatra semanalmente. Hacia la sexta semana
despus del suicidio, los sntomas haban empeorado. En lugar de pensar en lo que
poda haber hecho de forma distinta, empez a angustiarlo la idea de que debera ser
l quin hubiera muerto, y no su hijo. Le segua constando trabajo dormirse, pero
tambin tenda a despertarse a las 4:30 de la madrugada, mirando el techo y
sintindose agobiado por la inutilidad. Estos sntomas mejoraban durante el da,
pero notaba tambin una prdida persistente e inusual de la confianza en s mismo, el
inters sexual y el entusiasmo. Le pregunt al psiquiatra si aquello segua siendo un
duelo normal o si era una depresin mayor.
El Sr. Chvez tena antecedentes de dos episodios depresivos mayores anteriores que
haban mejorado con psicoterapia y medicacin antidepresiva, pero no haba vuelto a
padecer ningn otro episodio importante desde los treinta y tantos aos. Dijo no
tener antecedentes de abuso de alcohol u otras sustancias. Sus dos padres haban
sido depresivos pero no se haban tratado. Nadie se haba suicidado anteriormente en
la familia.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
V62.82 (Z63.4) Duelo y Depresin.
JUSTIFICACIN SEGN EL DSM V
Esta categora se aplica cuando el objeto de la atencin clnica es una reaccin normal
ante la muerte de un ser querido. Como parte de su reaccin ante una perdida asi,
algunos individuos en duelo presentan sntomas caractersticos de un episodio de
depresin mayor, como por ejemplo, sentimientos de tristeza con otros sntomas
asociados, como insomnio, falta de apetito y prdida de peso. El individuo en duelo
suele considerar su estado de nimo deprimido como normal, si bien el individuo puede
buscar ayuda profesional para aliviar otros sntomas que lleva asociados, tales como

insomnio o anorexia. La duracin y la expresin de un duelo normal varan

considerablemente entre los distintos grupos culturales. En los criterios de un episodio
depresivo mayor se ofrece ms informacin para distinguirlo del duelo.
Nota: las respuestas a una prdida significativa (duelo, ruina econmica, catstrofes,
etc.) pueden incluir el sentimiento de tristeza intensa, rumiacion acerca de la perdida,
insomnio, prdida de apetito, y prdida de peso que configuran en el criterio A. y
pueden simular un episodio depresivo. Aunque los sntomas pueden ser comprensibles a
la perdida, podra pensar en depresin mayor adems de la respuesta normal a una
prdida significativa. Esta decisin requiere inevitablemente el criterio del clnico
basado en la historia del individuo y el las normas culturales para la expresin del
malestar en el contexto de la prdida.
Depresin mayor:
A) Cinco o ms de los sntomas siguientes han estado presentes durante el mismo
periodo de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo, al
menos uno de los sntomas es: 1. estado de nimo deprimido, 2. prdida de
inters o placer.
1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi todos los das segn
informacin subjetiva y de otras personas.
2. Disminucin importante del inters o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del da, casi todos los das, segn informacin
subjetiva y de otras personas.
3. Prdida de peso sin hacer dieta o aumento de peso.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das.
5. Agitacin o retraso psicomotor casi todos los das.
6. Fatiga o perdida de energa casi todos los das.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada casi todos
los das.
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse o tomar decisiones
casi todos los das.
9. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas de muerte con o sin un plan para
llevarlo a cabo.
B) Los sntomas causan malestar clnicamente significativo en lo laboral, social u
otras reas importantes.
C) El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia u otra
afeccin medica.
D) La depresin mayor no se explica mejor por otro trastorno mental.
E) Nunca habido un episodio maniaco o hipomaniaco.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Para distinguir el duelo de una depresin mayor, hay que tener en cuenta que en el duelo
el afecto predominante es el sentimiento de vaco y prdida, mientras que en la
depresin mayor es el estado de nimo deprimido persistente y la incapacidad de
esperar felicidad o placer. La disforia en el duelo probablemente disminuye de
intensidad en das o en semanas y se produce una oleada, las denominadas punzadas del
duelo. Las oleadas se asocian a pensamientos o recuerdos del difunto. El estado de
nimo de la depresin mayor es ms persistente y no se asocia a pensamientos o

preocupaciones especficas. El dolor del duelo puede ir acompaado de emociones

positivas que no son caractersticos de la intensa infelicidad y miseria que caracteriza a
la depresin mayor. Los pensamientos asociados al duelo por lo general presentan
preocupacin vinculado a pensamientos y recuerdos del difunto, y no a la autocrtica y
rumiacion pesimista de la depresin mayor. En el duelo por lo general el auto estima se
conserva y en la depresin frecuentes sentimientos de no valer para nada y de auto
desprecio. Si en el duelo existen ideas de auto anulacin implica la percepcin de haber
fallado al difunto (no preocuparse por l, no visitarle, etc.). Si un individuo piensa en la
muerte o en morir, los pensamientos se centran en el difunto o posiblemente reunirse
con l, en la depresin mayor estos pensamientos se centran en poner fin a la propia
vida debido al sentimiento de inutilidad, de no ser digno de vivir o de hacerse frente al
dolor de la depresin.
Episodios maniacos con nimo irritable o episodios mixtos: suele ser difcil de
diferenciar se requiere una evaluacin clnica minuciosa.
Trastorno del humor debido a otra afeccin mdica: deben basarse en pruebas
mdicas, historia personal, pruebas de laboratorio, si se considera que el cambio de
nimo es por otra afeccin mdica.
Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad: la distraibilidad y baja tolerancia a
la frustracin se presenta en ambos trastornos.
Trastorno de adaptacin con nimo deprimido: la depresin mayor se da en
respuesta a un factor estresante psicosocial.
Tristeza: la tristeza es inherente de la experiencia humana, se diagnostica a menos que
cumplan los criterios de gravedad y duracin).