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evaluacin y tratamiento.
El Shock es un evento de riesgo vital producido por una falla circulatoria. Aun cuando en un inicio
sus efectos son reversibles, progresa rpidamente, pudiendo llegar a producir una falla orgnica
mltiple y finalmente la muerte. Es por esto que es importante reconocer rpidamente el cuadro, para
iniciar una manejo eficiente y acorde a la causa, logrando as salvar la vida del paciente.
reduccin
circulante.
del
volumen
sanguneo
Tratamiento: Generalidades
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Velocidad de infusin
No es posible predecir de manera precisa
el dficit total de fluidos de un paciente en
shock hipovolmico, en especial si an no se
corrige la causa de la perdida (como en
hemorragias no controladas o secuestro en
tercer espacio). En general:
1- Inicial: Al menos uno o dos litros de
cristaloides isotnicos deben ser aportados
tan rpido como sea posible para lograr
reestablecer la perfusin tisular. Una
correccin temprana del dficit de volumen
es esencial en el shock hipovolmico para
prevenir la disminucin de la perfusin a un
punto que el shock progrese a una fase
irreversible. El shock irreversible se asocia a
prdida del tono muscular, un descenso en
la resistencia vascular sistmica, y escasa
respuesta a drogas vasoactivas.
2- Mantenimiento:
El
aporte
de
volumen debiese continuar a la misma
velocidad mientras la presin sistmica se
mantenga baja, en contexto de una
hipovolemia. La aparicin de edema
perifrico se debe principalmente a una
hipoalbuminemia dilucional y no debiese
ser usado como indicador de resucitacin
eficiente o adecuada ni como signo de
sobrecarga.
3- Control de la respuesta: Un
monitoreo ms invasivo es apropiado en
pacientes que no responden a la
administracin inicial de fluidos durante las
primeras 2 horas. En estos pacientes, la
medicin de la presin venosa central puede
Coloides vs Cristaloides
Tanto los cristaloides (Salino isotnico,
Ringer lactato) como las soluciones
coloidales
(soluciones
de
albumina,
Soluciones con almidn) han sido usadas
para reemplazar el dficit de fluido
extracelular. En general, se prefieren los
cristaloides (en especial las soluciones
salinas) para el manejo de pacientes con
deplecin severa de volumen de causa no
hemorrgica. Las soluciones salinas han
demostrado ser tan efectivas como otras
soluciones cristaloides, siendo mucho menos
costosas. Las soluciones en base a almidn
debiesen ser evitadas, ya que aumentan el
riesgo de injuria renal aguda, la necesidad
de terapia de reemplazo renal y la
mortalidad.
Los cristaloides y algunas soluciones
salinas en particular son igualmente
efectivas
en
expandir
el
volumen
plasmtico, sin embargo, es necesario usar
desde 1,5 hasta 3 veces ms volumen,
debido a su distribucin extravascular.
Las soluciones coloides no son ms
efectivas en preservar la funcin pulmonar
como en algn momento se propuso
(hipoalbuminemia dilucional que produce
edema pulmonar agudo).
Albumina, Almidn
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Estrategias de resucitacin
Las metas de la resucitacin en los
pacientes con shock hipovolmico son:
Corregir la hipovolemia, mejorar el gasto
cardiaco y mejorar la entrega de oxgeno a
los tejidos. El diagnstico de la causa que
motiva el shock es esencial para su
tratamiento adecuado, no obstante, existen
medidas generales que se deben tomar.
Es bsico restaurar la perfusin celular y
mantener el consumo de oxgeno tisular.
Medidas generales
El tiempo es importante y tiene implicaciones
pronsticas. Cuanto ms dilatado en la
correccin ms posibilidades de evolucin
adversa y mayor mortalidad.
Reposo horizontal o Trendelemburg de
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Va area permeable. Si necesario,
intubacin del paciente.
Mejorar la oxigenacin del paciente. Para
esto se necesita:
- Medicin de saturacin de la Hb por
oximetra de pulso si disponible.
- Oxigenoterapia a 3-5 L por minutos por
mscara con reservorio o catter nasal si
disminuye la saturacin medida (recordar
que los pacientes en shock tienen
incrementadas sus demandas de oxgeno)
Monitorizar:
- Tensin arterial
Frecuencia
cardiaca
frecuencia y calidad)
(presencia,
- Frecuencia respiratoria
- Temperatura
- Estado neurolgico
- Diuresis. Pasar sonda vesical para medir
diuresis si necesario.
Inspeccin de la piel y bsqueda de
heridas externas con signos de hemorragias
y control de estas. Si existe zona de fractura
abierta, inmovilizar el sitio y tratar de
contener sangrado.
Acceso intravenoso adecuado. Usar 1 2
vas perifricas cortas y gruesas desde que
se reconoce el cuadro. De acuerdo a la
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Medidas especficas
Si el paciente no mejora oxigenacin con la
oxigenoterapia
y
presenta
dificultad
respiratoria o depresin respiratoria, intubar
para ventilacin mecnica. Siempre tener en
cuenta que un paciente con Escala de Coma
de Glasgow menor de 8 puntos, signos de
insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 < 60,
relacin PaO2 /FiO2< 200 y/o retencin de
PCO2) o signos de fatiga muscular tiene
indicacin de intubacin.
Se deben corregir las alteraciones del
equilibrio cido bsico sobre todo de la
acidosis metablica. Si existe acidosis
metablica con pH menor de 7,20 usar
bicarbonato de sodio: 0,3 meq x kg x EB de
la gasometra. Pasar la mitad de la dosis
calculada y repetir gasometra para valorar
necesidad de administrar resto de lo
calculado.
Reposicin de la volemia
Segn la gravedad de la perdida,
calcificadas en 4 grupos (cuadro 1)
establecido por la ATLS la reanimacin
recomendada es:
Clase I y II: Reanimar con soluciones
cristaloides isotnicas utilizando la regla 3:1
en que el volumen de cristaloide de
reposicin es igual al triple de la prdida
sangunea calculada o de forma emprica en
el nio a razn de 20 mL/ kg en una hora y
en el adulto 1 500 mL en la primera hora
siempre valorando el estado hemodinmico
del paciente, de ser necesario repetir estas
dosis.
Clase III y IV: Reanimar con soluciones
cristaloides e iniciar transfusin sangunea.
Las soluciones ms utilizadas son solucin
salina al 0,9 % y el Ringer lactato. La
Solucin salina al 7,5 % se utiliza en bolo de
4-6 mL/kg en 15 a 30 minutos, sobre todo en
pacientes poli traumatizados que presentan
traumatismo craneoenceflico.
Si se necesita transfundir un paciente y no
se conoce su grupo ni se cuenta con medios
de identificarlo (pruebas cruzadas), se
recomienda usar sangre del tipo 0 Rh
negativa. Se debe considerar transfundir
glbulos siempre que la Hb est por debajo
de 10 g /L (o Hto menor de 30). La
administracin de glbulos no repone
volumen, pero s mejora el transporte de
oxgeno. En caso de necesitar mltiples
transfusiones utilizar 1 unidad de plasma
fresco por cada 4 unidades de sangre que se
utilicen. Del mismo modo administrar 1
gramo de calcio por cada 5 unidades de
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Conclusin
La atencin por profesionales mdicos
durante la hora dorada es el principal
pronostico en relacin a la mortalidad del
shock hemorrgico. El tema sigue siendo
objeto de debate, por lo que no existe un
protocolo universal para el manejo del
cuadro. Es necesario evaluar cada paciente y
su situacin clnica para decidir el fluido
ms apropiado a aportar en su caso para
mejorar la supervivencia.
Uno de los factores a considerar es que
comparativamente los fluidos coloides
tienen un costo econmico mayor que los
fluidos cristaloides. Por otra parte, la
albumina es un coloide con alta controversia
debido a la creencia de que o tiene efectos
secundarios adversos o no tiene ventajas por
sobre los dems coloides y cristaloides, y
por lo tanto, algunos creen que debera verse
como una alternativa en segunda instancia.
El shock hipovolmico hemorrgico puede
ser rpidamente mortal. El objetivo primario
siempre ser detener la hemorragia.
Dependiendo de la perdida de volumen se
aplicarn las medidas y los recursos
necesarios teniendo como meta lograr la
mejora del paciente.
Referencias
1. Fisiopatologa choque hemorrgico. L.J
Meja-Gmez. Anestesia en el paciente
con trauma. Vol. 37. Supl. 1 Abril-Junio
2014.
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11. Evaluacin