英文診断書サンプル(ヤンヒーモデル)  

事例 「他院で診断とホルモン治療を受け続けていたものの、海外での SRS を受けるにあたり英
文診断書の発行を断られた」というケースにおける診断書例

Medical Certificate
(診 断 書)

SAMPLE

To the physician of Yanhee Hospital whom it may concern,
ヤンヒー病院ご担当医 殿
This is to certify that I diagnose Mr. SAMPLE NAME
as having GID Gender Identity
Disorder .
サンプルネーム  氏につき、性同一性障害であると診断したことを証明します。
Name: SAMPLE NAME
Sex given at birth: SAMPLE
Sex self-identified : SAMPLE
Date of birth: SAMPLE years old
Diagnosis: SAMPLE Disorder
Date of Diagnosis: SAMPLE
                                       Date:
Signature:

SAMPLE

SAMPLE

SAMPLE NAME , MD, PhD
Chief physician,
SAMPLE CLINIC NAME
Disclaimer :
1. This diagnosis is based sololy on oral concultation and his life history statement in his own writing.
2. Japanese regulation including the guidline concerning GID diagnosis and evaluating the appropriateness for
SRS requires additional examination and one more diagnosis by third party physician in addition to this
diagnosis and certificate. 
3. No one may not perform SRS surgery based upon this diagnosis and certificate in Japan geograficaly nor in
Japanese jurisdiction legally.

このサンプルの文面は架空の特定のケースに即して作成されたものであり、こ
の文面を剽窃して文書を作成して宛先海外医療機関に提出すると、不適正
条件に該当するとしてSRSを拒否されますのでご注意ください。さらに、実際
には各宛先医療機関ごとの様式要件と記載事項要件があります。
英文診断書サンプル(ヤンヒーモデル)  
事例 「他院で診断とホルモン治療を受け続けていたものの、海外での SRS を受けるにあたり英文診断書を発行を断られた」というケースにおける
診断書例