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Nombre:_________________________________________________________________________________
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Edad: _______________________________ Fecha de
Nacimiento:_________________________________________________________
Domicilio:
__________________________________________________________Comuna:______________________
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Telfono: ________________________________
Curso:_____________________
Establecimiento:_________________________________________________________________________
Repitencias:_______________________________
Motivo:___________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR
Padre (edad, ocupacin, antecedentes)
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Madre (edad, ocupacin, antecedentes)
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Hermanos (edad, sexo, caractersticas relevantes: indicar si hubo abortos o nacidos
muertos)
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Antecedentes familiares o psiquitricos por interconsulta o tratamiento.
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Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales,
conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? Cules?
_Vero trastorno de ansiedad de separacion hermana, depresion por parte de la madre y
abuela,
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HISTORIA PRENATAL
Hubo dificultades en la concepcin?
____33 semnas sintomas de aborto durante el embarazo por emoragias , prematuro de
alto riesgo estuvo en incuvadora dos semanas
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El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica?
___en ocaciones
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Durante el embarazo, la madre tuvo:
Anemia.......... Hipertensin.......... Toxemia.......... Trastornos renales.......... Trastornos
cardacos.......... Hemorragias....x...... Sarampin.......... Vmitos.......... Accidentes..........
Problemas emocionales..........
Amenaza de aborto .....x..... Otras enfermedades (descripcin)
HISTORIA PERINATAL
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto:
___cesaria______________________________________
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Es hbil en actividades que requieran un alto control psicomotor?
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Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta?
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Lanza o recoge pelotas, objetos?
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_______________________________Le cuesta mantener la atencin?
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Parece demasiado impulsivo?
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Le falta autocontrol?
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_______________________________Es muy agresivo (muerde, patea, golpea, rompe)?
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_______________________________Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o
hiperactivo?
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Se excita fcilmente al jugar?
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Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas?
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Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso?
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Aparentemente, tolera las frustraciones?
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Aportes significativos
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HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido a Sala Cuna? .......... Present alguna
dificultad? ..........................................................................................
Ha asistido a Jardn Infantil?..........Tuvo problemas de adaptacin u
otros? ...........................................................
Cmo se integr a la escolaridad bsica?
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Ha cambiado de escuelas? Por qu razones?
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Tuvo dificultades para incorporar las matemticas?
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Cmo cree Ud. que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso?
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Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros, profesores, otros)?
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Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, psicopedagogo, u otro
especialista por dificultades en el proceso escolar o social?
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Actualmente est en tratamiento con algn especialista?
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Cmo ha sido y es actualmente su rendimiento acadmico?
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Considera Ud. que va a gusto a la escuela, s, no. Por qu?
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Aporte relevante en relacin al contexto escolar?
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ACTIVIDADES RECREATIVAS
El nio juega en la casa. Qu tipo de entretencin desarrolla?
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Practica algn deporte?
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Preferentemente juega con nios de su edad, ms grandes o ms pequeos?
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Es capaz de entretenerse solo, con juguetes, lecturas, otros?
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Comparte actividades recreativas con los hermanos, primos, padres?
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EN RELACIN A LA FAMILIA
Composicin:
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Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermano/s, separacin, muerte, otras).
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Relaciones interfamiliares actuales.
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Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasas, acerca del futuro del nio y la
familia.
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Firma y nombre de Especialista.