Derma 22:Dermatosis ampollosas autoinmunes: Pnfigos.

DER-22. DERMATOSIS AMPOLLOSAS AUTOINMUNES

(AMPOLLA INTRAEPIDRMICA): PNFIGOS.
1.- INTRODUCCIN.
Los pnfigos son unas enfermedades cutneo-mucosas ampollosas (la lesin elemental es la
ampolla), adquirida (no son congnitas, aunque existe componente familiar), y autoinmune. Su
curso es crnico recidivante, estando definido no por la clnica sino por la histologa y la
inmunofluorescencia.
La evolucin es muy grave y acaba con la muerte del paciente si no se instaura el tratamiento
adecuado precozmente.
Es una de las pocas enfermedades de la piel que conllevan un peligro para la vida del
paciente.
El fenmeno etiopatognico causante de esta enfermedad es la prdida de cohesin entre las
clulas epidrmicas; como consecuencia se forman ampollas a nivel intraepidrmico. Se
detectan autoanticuerpos de la clase IgG dirigidos contra los puentes de la unin celular, lo que
provoca el fenmeno de acantolisis (separacin de clulas epidrmicas).
Aunque aparece en todas las razas, se ha descrito mayor frecuencia de aparicin en la raza
juda.
Existen dos cuadros principales y de cada uno de ellos, una variante:
1.-Penfigo vulgar o comn; siendo su variante el Pnfigo vegetante: son pnfigos profundos
aunque intraepidrmicos, encontrndose por encima de la membrana basal.
2.-Pnfigo foliceo; su variante es el Pnfigo eritematoso o seborreico: son pnfigos
superficiales.
2.- ETIOPATOGENIA.
El antgeno (o la sustancia que en un momento se hace antignica) est situado a nivel del
cemento intercelular que estimula a los anticuerpos IgG, se unen formando el complejo Ag-Ac
que estimula a los queratinocitos, activando a su vez una proteasa que previa activacin del
plasmingeno, tiene lugar la rotura de los puentes de unin por disolucin de la sustancia
intercelular, con la consiguiente prdida de la adherencia de los desmosomas, retraccin de los
tonofilamentos, para dar lugar as, a la aparicin de la acantolisis.
El antgeno, se cree, que es una protena de la familia de las cadherinas (molculas de
adhesin de la epidermis); de modo que, en el caso de:
P. Vulgar y el vegetante es la desmogleina-3 de 130 kDa
P. Foliceo y eritematoso es la desmoglena -1 de 165 Kda
La inmunidad se hace patente por la existencia de tres hechos:
Presencia de familiares afectos (asociado a ciertos HLA como HLA-1 principalmente y
el HLA-13).
Se asocia a enfermedades autoinmunes como la miastenia gravis, el timoma y el lupus
eritematoso
La induccin del pnfigo por frmacos como: penicilamina, rifampicina, los AINEs, y el
captopril.
3.- CLINICA.
PNFIGO VULGAR.
Es el ms frecuente y grave de los pnfigos. Aparece en la quinta dcada de la vida.
Las lesiones aparecen en cualquier localizacin, si bien, son ms frecuentes en la zona
umbilical, zona de pliegues y7o de roces, as como en las mucosas (principalmente la bucal). En

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muchos casos, como primera manifestacin de la enfermedad aparecen las lesiones erosivas en
la mucosa oral, y muchas veces como consecuencia de un traumatismo (extraccin dentaria).
Posteriormente desarrollan lesiones en tronco, cuello y flexuras.
Las lesiones son ampollas flcidas (porque son intraepidrmiccas, y por tanto, con poco
techo), que al romperse, se erosionan y causan dolor. Resulta muy difcil llegar a ver ampollas
ntegras ya que el techo de las ampollas es muy frgil y se rompen al mnimo roce. Cuando se
ven ampollas de comienzo. stas son flcidas y asientan sobre una base aparentemente sana (a
diferencia del penfigoide, el pnfigo es monomorfo y la ampolla es flcida). Su rotura deja reas
denudadas, que se van extendiendo hasta dejar zonas de piel semejantes a las de un quemado.
A nivel de las lesiones se ha descrito la presencia de mal olor, denominndose olor a
ratones.
*Un signo caracterstico de esta enfermedad es el denominado signo de Nikolsky (que
aunque no patognomnico, s es especfico), que consiste en la provocacin de la separacin
epidrmica mediante presin firme y lateral de la piel aparentemente sana
En un momento de brote, al frotar la yema del dedo por la cercana de la ampolla, la piel se
levanta, se despelleja por la acantolisis existente.
*Una variante de ste, es el signo de Asboe Hansen: al apretar con el dedo la ampolla, no se
rompe, sino que se hunde centralmente y se extiende lateralmente por la acantolisis.
*Tambin se da el signo del esparadrapo o ventosa: se pone esparadrapo y al tirar
bruscamente se levanta la piel.
Cuando las ampollas se resuelven, dejan una zona recubierta por costras serohemorrgicas
que es lo que se suele observar.
Su evolucin es la siguiente: en el primer brote no da sensacin de gravedad pero en los
siguientes, las ampollas son mayores, de mayor extensin y confluyen dando lugar a placas de
gran tamao. Esto conlleva la prdida de lquidos as como otros problemas graves como la
sobreinfeccin.
La tendencia espontnea es a la curacin, dando lugar a la aparicin de mculas pigmentadas
(hipo o hiper) pero sin dejar cicatrices ya que son lesiones superficiales.
El cuadro cura en semanas pero al cabo de un tiempo da recidivas generalmente ms
extensas, de mayor intensidad, duracin y menor perodo interbrotes.
Cuando las lesiones de la recidiva se mezclan con las del brote anterior, aparecen lesiones en
distintos estadios evolutivos que dan la impresin de tratarse de un falso polimorfismo, propio
del penfigoide.
Al final, ya sea por caquexia o por la sobreinfeccin, el cuadro desemboca en el exitus si no
ha sido correcta y precozmente tratado.
PNFIGO VEGETANTE.
Subtipo del P. Vulgar en el que existe una complicacin clnica, ya que son lesiones que
aparecen a partir de un P. Vulgar y en un momento determinado se hacen vegetantes: comienzan
a proliferar masas carnosas hacia el exterior en forma de surcos cuya mxima expresin es el
aspecto en coliflor.
Ocurre generalmente sobre orificios naturales y suele ser molesto.
Es ms benigno que el vulgar; los brotes son de menor duracin y el perodo interbrotes es
mayor.
PNFIGO FOLICEO.
Es un pnfigo superficial, menos frecuente y grave que los anteriores, ya que las mucosas
estn respetadas aunque hay que decir que los anejos estn afectos.
Comienza como un pnfigo vulgar sobre el cual se desarrollan masas exofticas y purulentas.
Estas lesiones aparecen predominantemente en zonas flexurales: axilas, inguinal y submamaria

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8aunque pueden aparecer en cualquier zona). Lo ms llamativo es la aparicin de escamas

laminares foliceas
Tiene un curso progresivo y crnico.
Las ampollas son todava ms flcidas porque estn localizadas en las capas ms altas de la
epidermis cerca de la capa granulosa (por debajo de la capa crnea). La ampolla sale y se rompe
dejando una zona erosiva o exudativa grande. Esta imagen proporciona la apariencia clnica que
se asemeja a una erupcin de tipo dermatitis seborreica. Es ms frecuente la aparicin de
eritrodermia (enrojecimiento generalizado).
El Nikolsky es positivo.
PNFIGO ERITEMATOSO SEBORREIO O SINDROME DE SENEAR-USER.
Subvariante del anterior; es una forma clnica ms leve, ya que solo se afecta la cara, el cuero
cabelludo y la parte media del pecho y espalda (la localizacin de las lesiones es sobretodo en
zonas seborreicas o pliegues).
La ampolla es ms superficial, por lo que deja un rea descamativa cuando remiten las
lesiones. Es flccida y son de fugaz tiempo de aparicin. Esta imagen proporciona la apariencia
clnica que se asemeja a una erupcin de tipo dermatitis seborrica. Las mucosas estn
respetadas.
Una caracterstica interesante es que presenta datos de laboratorio y clnicos que la hacen
difcil distinguir de un lupus eritematoso; pues da lesiones faciales tipo LED.
El curso clnico de todas las formas es crnico. Las lesiones tras el tratamiento llegan a curar
sin dejar cicatriz y slo dejan una lesin hipo o hiperpigmentada residual.
Los sntomas subjetivos en las cuatro formas clnicas coinciden en presentar prurito
generalizado que puede preceder a la aparicin de las ampollas. En la boca dejan un dolor
importante que impide la normal alimentacin. En los casos de P. Vulgar en que aparecen
ampollas en esfago, traquea o laringe, se producen importantes molestias de tipo disfagia, tos o
ronquera.
Existen dos formas especiales:
PNFIGO PARANEOPLSICO
Es una entidad que no debe confundirse con el P. Vulgar clsico asociado a neoplasias, ya
que es una enfermedad distinta con formacin de anticuerpos dirigidos contra antgenos
diferentes a los del P. Vulgar. Aparece en adultos mayores de 50 aos.
El dato clave de esta entidad es que se presenta como la imaggen clnica de una neoplasia
oculta y su reconocimiento en sus fases precoces facilitar la bsqueda de una neoplasia
subyacente (es secundaria a un tumor subyacente, de modo que cuando se extirpa el tumor
mejora el cuadro).Las neoplasias ms frecuentemente asociadas son: linfomas, leucemias,
sarcomas, macroglobulinemia, timoma, tumor de Castleman y carcinoma escamoso
broncognico. La dermatitis y el tumor son simultneos, con un curso paralelo, existiendo
correlacin clnico histolgica.
La imagen clnica de estos pacientes comparte caractersticas comunes al P. Vulgar, al
eritema polimorfo y al penfigoide ampolloso. El inicio suele ser mediante la aparicin de
lesiones orales ulcerativas dolorosas, genitales y conjuntivales que son superponibles a un
sndrome de Stevens-Johnson. Las lesiones cutneas recuerdan a un eritema polimorfo con
ampollas sobre un eritema en su periferia que ofrece un aspecto en diana; tiene predileccin por
la planta de los pies y aparece un eritema generalizado con lesiones de aspecto liquenoide y/o
formacin de ampollas tensas semejantes a las del penfigoide (las ampollas son
subepidrmicas).
La histologa corresponde a una acantlisis intraepidrmica semejante a la del P.vulgar, junto
a necrosis y vacuolizacin de los queratinocitos de la capa basal y necrosis aislada, semejante al
eritema polimorfo.

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La IFD es similar al P. Vulgar, pero la IFI tiene una especificidad del 99% cuando se toma
como sustrato el epitelio de vejiga de rata. La estructura contra la que se desarrollan los
anticuerpos son las desmoplaquinas-1 (de PM 250Kda) y la desmoplaquina-2 (PM 210 kDa),
que son protenas de la placa de unin de los desmosomas.
En esta enfermedad se producen anticuerpos antitumorales que tienen reaccin cruzada con
el antgeno especfico de la desmoplaquina, lo que conlleva un desprendimiento de los
queratinocitos.
PNFIGO ENDMIO O FOGO SALVAGEN
Variante del P. Foliceo con clnica similar.
Aparece en personas jvenes en zonas cutneas expuestas al aire libre y cercanas a ros
porque se cree que el desencadenante es la picadura de una mosca. mosca negra del gnero
simulium.
4.- DIAGNSTICO.
Para establecer el diagnstico ante un paciente que presenta ampollas o erosiones en la piel
se proceder a realizar:
1.-Biopsia cutnea: se tomar de la piel perilesional con epitelio. La lesin histolgica
fundamental es la formacin de ampollas intraepidrmicas con acantlisis (rotura de los
desmosomas de los puentes de unin). Dependiendo de la forma clnica, el nivel de formacin
de la ampolla variar, de modo que:
*P. Vulgar: ampolla intraepidrmica suprabasal baja profunda (por encima de la membrana
basal).
*P. Vegetante: ampolla intraepidrmica + hiperqueratosis + acantosis + papilomatosis.
*P. Foliceo y eritematoso: ampolla intraepidrmica subcorneal (por debajo de la capa
crnea) + hiperqueratosis + acantosis + papilomatosis.
Existe un dato precoz y previo a los resultados de la biopsia (acantolisis) y de la IFI, cuya
existencia nos orienta al diagnstico; se trata de la espongiosis eosinoflica, que consiste en la
aparicin de edema intercelular con eosinfilos a ese nivel. Este dato junto con la clnica suele
ser suficiente para el diagnstico.
2.-Citodiagnstico de Tzanck: se realiza tomando muestra de la base de la ampolla. Tras la
tincin con Giemsa se apreciar la presencia de clulas acantolticas (de gran tamao, con
ncleo central muy voluminoso, citoplasma abundante desplazado a la periferia; pueden estar
aisladas o en grupo). No es tan fiable como la biopsia.
3.-Inmunofluorescencia:
*Directa: muestra depsitos de IgG y C3 en los espacios intercelulares epidrmicos,
siguiendo los lmites polidricos de la piel; es en toda la epidermis. Se debe tomar la biopsia de
la piel de la zona perifrica a las lesiones ampollosas.
*Indirecta: anticuerpos circulantes sricos de las clases IgG y C3 en los espacios
intercelulares del epitelio estratificado. El substrato de eleccin es el esfago de mono. El ttulo
de anticuerpos suele ser paralelo a la actividad de la enfermedad.
4.-Signo de Nikolsky: separacin epidrmica con la presin lateral ejercida sobre la piel de
apariencia normal. Si se presiona una ampolla reciente, tambin se aprecia un ensanchamiento
perifrico.
5.-Otros datos no especficcos de pnfigo son: aumento de la VSG, leucocitosis, eosinofilia,
anemia y alteraciones electrolticas. En los casos en los que exista sospecha de infeccin
secundaria se practicarn cultivos y antibiograma.

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5.-TRATAMIENTO.
La gravedad del proceso es indicativa de proceder al ingreso hospitalario de los pacientes
hasta llegar a controlar la aparicin de nuevas lesiones.
5.1.-Tpico.
Est encaminado a aliviar las molestias que producen las erosiones; para ello se indicarn:
*medidas antispticas locales: baos con agua sulfatada al 1%, solucin de Burow,,,
*tratamiento antibitico
*cremas de corticoides como la triamcinolona al 0,1% tres veces al da en las formas de
pnfigo seborreico.
El tratamiento local ser equiparable al de un gran quemado. En las lesiones orales puede
administrarse lidocana tpica para aliviar las molestias y facilitar la alimentacin.
5.2.-Sistmico.
*Corticoides a dosis altas por va oral. Se utiliza la prednisona y las dosis requeridas varan
dependiendo de la forma clnica de pnfigo. En general: 1-3 mg/Kg/dia o en bolos de
prednisona (o bien sus equivalencias en el resto de corticoides; generalmente se usa el
deflazacort). Con esta dosis se consigue normalmente controlar el proceso (lo cual significa o
que no aparecen nuevas lesiones o que las ampollas ya estn curadas, segn los distintos
autores).
En los casos de afectacin exclusiva en mucosa oral, las dosis iniciales sern menores. Estas
dosis se administran en dosis divididas, para pasar a una dosis nica matutina al ir bajando la
cantidad. No hay que precipitarse al bajar la dosis; normalmente se realizar a lo largo de meses.
Una vez obtenido el control, se dejar una dosis de mantenimiento entre 10-30 mg cada dos
das. Hay que tener siempre presente la monitorizacin de los pacientes en tratamiento
corticoideo: HTA, aumento de peso, deplecin de potasio, osteoporosis, cataratas...
*Inmunosupresores: deben combinarse al principio de la corticoterapia oral los
inmunosupresores como la azatioprina (Imurel 50-100 mg/dia). Esta medicacin debe
administrase tras control hematolgico. A las 6 semanas se obtiene una posible mejora del
paciente, lo que ayudar a bajar las dosis de corticoides
En los casos en que la azatioprina no sea efectiva, puede intentarse la administracin de otros
alternativos como la ciclofosfamida o la ciclosporina.
*Sales de oro (Miocrin): se administran a dosis de 25-50 mg i.m. semanales para poder ir
disminuyendo la dosis de inmunosupresores. Se tratar igualmente de disminuir dicha dosis
hasta alcanzar una dosis mnima o abandonar, pero hay que tener precaucin por el riesgo de
rebote (en cuyo casos habria que empezar el tratamiento de nuevo).
Hay que efectuar hemograma y sedimento urinario antes de cada inyeccin para prevenir la
toxicidad de este tratamiento en forma de hematuria, proteinuria o leucopenia.
*Otras medidas:
-plasmafresis como complemento de las anteriores cuando el paciente est gravemente
enfermo
-antibioterapia para evitar sobreinfecciones
-mantenimiento de las constantes.
6.-PRONSTICO.
Sin tratamiento, el pnfigo vulgar es mortal en el 90% de los casos. El P. Foliceo evoluciona
de forma benigna. La mayora de los pacientes pueden dejar el tratamiento a los 2-3 aos, pero
hay que continuar controlndose para evitar recidivas.
La muerte actualmente aparece como una complicacin del tratamiento, septicemias o
prdida electroltica.