DIABETES MELLITUS

Clasificacin
Tipo1
1a autoinmune
1b idioptica, sospechas que es autoinmune pero no lo puedes corroborar
Tipo 2
Ms comn.
Causada por resistencia a la insulina con deficiencia relativa de insulina o defectos
secretorios
Tipo 3
Causas especficas: Endocrinopatas, problemas genticos, enf del pncreas exocrino,
frmacos (exceso de glucocorticoides)
Diabetes Gestacional
Qu es la diabetes?
Es un sndrome metablico
Polidipsia, polifagia, poliuria, hiperglucemia, prdida de peso
Insulina
Hay un puente disulfuro catenario en la cadena A de la insulina
Se secretan insulina y pptido c en misma cantidades. Para distinguir la propia
insulina de la insulina exgena, mides mejor el pptido c
Hay dos fases de secrecin de la insulina. tiene utilidad diagnstica. La primera fase
de la secrecin de la insulina no existe en las personas que van a desarrollar
diabetes.
Glut 2 se encuentran en las cel beta. Es un transportador de glucosa que no
depende de las cantidades de insulina para poder funcionar.
Las hipoglucemias muy caonas se pueden ver con las sulfonilureas
Dos subunidades alfa y beta, la beta es extracelular
Glut 4 se encuentran en tej dependientes de la insulina.
Las reservas de glucosa se guardan en el hgado y en el msculo

DIABETES TIPO 1

Edad de presentacin normal nio de 2-8 aos. Jvenes nias 10-12 y nios 1214
Las hormonas sexuales pueden producir resistencia a la insulina
Etiologa gentica, fact ambientales
Se produce destruccin autoinmune la destruccin de cel beta
La cel beta se infiltra de linfocitos
Anticuerpos detectados:
ICA
ICSA
CAMC
IAA
GAD95AB

La diabetes tipo 1 se relaciona con: Addison, vitligo, graves, anemia perniciosa,

hipotiroidismo (mas comn en mex: diabetes tipo 1 + hipotiroidismo)

Las de clase 2 se relacionan ms con el desarrollo de diabetes

Se necesitan de antgenos forneos para que se genere autoinmunidad contra la cel
beta.

DIABETES TIPO 2

En un sndrome multifactorial
Obesidad, vida sedentaria, vejez, gentica, glucotoxicidad (efecto agudo que tiene el
incremento de glucosa con la reduccin de insulina), aumento de niveles de AGL
(cido gama-linoleico)
Hay resistencia en insulina y disminucin de funcin de cel beta
Ambos llevan a incremente de glucosa y si esta aumentada la glucosa voy a tener
una respuesta a la insulina. si es adecuado el px estar euglucemico, si es
inadecuada tendr diabetes tipo 2
Detonante falla de la cel beta que tiene que ver con la epigentica
Primero hay un incremento en masa de la cel beta y luego disminuyen la secrecin
de insulina

El octeto que lleva a hiperglucemia

Disminucin de secrecin de insulina
Primera fase de secrecin insulina (no existe en las personas que van a desarrollar
diabetes)
Importante para el efecto de la insulina
Es mas notable con glucosa endovenosa
Activa rpido los recep de la insulina de las cel efectoras
Regula la excursion
Efectos metablicos de la primera fase de la secrecin insulina
Depsito de grasa en hgado en msculo, que no debera de haber.
Apoprotena B de transporte,
Incretinas los DPP4 hacen que las incretinas se inactiven
Diabetes care 2016

Eventos fisiopatolgicos de la diabetes mellitus 2

1. Disfuncin de cel beta
Disminucin de masa
Disminucin de produccin de insulina secretagogos de insulina, insulina
2. Disminucin del efecto de incretina anlogos de GLP-1 e Inhibidores DPPIV
3. Defecto cel alfa Aumento de la secrecin de glucagn incretinas, pramilintide
Resistencia a la insulina:
4. Tejido graso incremento de liposilis tzd, metformina
5. Msculo disminucin de captacin de glucosa TZD

6. Hgado aumento de la glucosa heptica biguanidas (metformina)

7. Disminucin de neurotransmisores agonistas dopaminrgicos dopa-(bec)
8. Alteracin de la microbiota intestinal prebiticos, anlogos de la GLP-1, metformina
9. Inflamacin e inmunidad alterada que tiene que ver con la falla de la cel beta
anlogos de GLP-1, tx inmunorregulador
10. Aumento de la absorcin intestinal de glucosa anlogos GLP-1, inh de la alfa
glucosidasa intestinal (acarbosa), inh DPPIV
11. Rin Aumento de la reabsorcin renal de glucosa inhibidores SGLT2

TRATAMIENTO
Cambios en el estilo de vida
Dieta
Ejercicio
Reduccin de peso
Monoterapia
Metformina
Eficacia (se analiza dependiendo de su
potencia para reducir hemoglobina
glucosilada)
Riesgo de hipoglucemia
Aumento sobre peso
Otros efectos adversos
Costo
Contraindicaciones

1 2 % reduccin de hemoglobina glucosilada.

Eficacia alta
Bajo por su mecanismo de accin
Neutro o pequea reduccin
GI, acidosis lctica
Barata
<30 de filtrado glomerular no usar

Duoterapia
Si la hemoglobina glucosilada no reduce a los 3 meses duoterapia, osea metformina +
uno de los siguientes:
SULFONILUR
EAS

TZD

INHIBIDORES
DPPIV

INHIBIDOR
ES SGLT2

AGLP-1

INSULINA

alta

0.5 1
moderada

Moderada

Alta

Alta

Alta

Alto

Bajo

Bajo

Bajo

Bajo

Alto

Aumentan

Aumentan

Neutro

Disminucin

Disminucin

Aumento

Otros efectos
adversos

Hipoglucemia

Edema, enf
cardiovascul
ar, ins
cardiaca,
fracturas

Raros
nasofaringitis,
alteraciones
inmunidad

Infecciones
genitourinari
as

Nausea,
vmito,
diarrea,
distencin abd

Hipogluce
mia

Costo

Barata

Barata

Alto

Alto

Alto

Depende
(hay baratas
y caras)

Eficacia (se
analiza
dependiendo de
su potencia
para reducir
hemoglobina
glucosilada)
Riesgo de
hipoglucemia
Aumento sobre
peso

Contraindicacio
nes
Combinacin
Tripleterapia

<30 de filtrado
glomerular
TZD
IDPPIV
SGLT2
AGLP1
INSULINA

SU
IDPPIV
SGLT2
AGLP1
INSULINA

SU
TZD
SGLT1
INSULINA

SU
TZD
IDPPI4
GLP-L
INSULUNA

SU
TZD
SGLT2
INSULINA

SU
TZD
IDPPIV
SGLT2
AGLP1

No se combinan IDPPIV + GLP1

No se recomienda tanto SF + insulina

Terapia Inyectable
Antes de la insulinoterapia intensificada terapias con inyectables metformina +
anlogo de GLP1 + insulina basal
Si no funciona nada insulinoterapia intensificada + metformina
Factores que influyen en el tratamiento
Evolucin de la DM
Edad entre ms joven, ms agresivo, entre ms viejo el paciente ser ms
agresivo
Riesgos de hipoglucemia:
Ancianos
Insuficiencia renal
Enfermedad heptica
DM 1
Nios
Complicaciones entre ms viejos hay mas complicaciones y hay que ser mas
intensivos
Eventos cardiovasculares si no ha tenido EVC, infarto o enfermedad
tromboemblica perifrica ser ms intensivo
Si incrementa la hemoglobina glucosilada incrementa la mortalidad
La hipoglucemia aumenta el riesgo de infarto porque aumenta la adrenalina ya que
incrementa el sistema simptico (aumento de FC, aumento de TA, aumento GC)

GUAS ACE
Goals:
A1C =< 6.5%
Para px sin enf graves y con
bajo riesgo de hipoglucemia

A1C >6.5%
Para px con enf graves y con alto
riesgo de hipoglucemia

1er paso cambio del estilo de vida dieta, ejercicio y reduccin de peso
Actuar de acuerdo a la hemoglobina glucosilada cunto lleva esa px en
hiperglucemia?
Diagnstico
Glucosa en ayuno >126
Glucosa aleatoria >200
HbA1c >6.5
Curva de tolerancia a la glucosa >200 2 horas (25g de glucosa)

<7.5
Monoterapia:
Metformina (disminuye peso)
Anlogos GLP1 (disminuye
peso)
SGLT-2 (disminuye peso)
DPPIV
Inh alfa glucosa int
TZD (alerta)
SF (alerta)
Se basa en costo, menos
riesgoso y ms efectivo

>= 7.5
Si la 1HBa1c no baja en 3
meses

>9.0%
Tiene sntomas? (perdida de
peso, visin borrosa)

Terapia dual:
Metformina + todo

NO: terapia dual o triple

SI: terapia con insulina +
hipoglucemiante oral

Terapia triple:
Metformina + 2 lnea

INSULINA

Que se empiece con una insulina basal de accin prolongada (glargina), para que el tx oral
funcione mejor, para disminuir la glucotoxicidad.
Objetivo de dar una insulina basal mejorar la glucosa de ayuno.
Goal glucosa de ayuno menor de 110
Insulina prandial
Si come 3 veces al da, 3 veces se pone insulina.
50% basal, 50% prandial (dividido en 3) con un total de 0.3 0.5 U/Kg
En las colaciones no se da insulina, la utilidad de las colaciones es q no haya hipoglucemia,
pero con este sistema no es necesario colaciones.

BIGUANIDAS (METFORMINA)
Mecanismo de accin:
En hgado activa la cinasa activada por el monofosfato de adenosina (AMPK) en
hepatocitos
Reduccin de la act de acetil CoA carboxilasa
Induccin de oxidacin de cidos grasos
Supresin de la expresin lipognicas
Inh de la producci
n heptica
En el msculo esqueltico en asociacin con la induccin en la captacin de glucosa
Pncreas disminuye apoptosis de las cel beta

No se considera un hipoglucemiante, es un antidiabtico oral, es un sensibilizador de la

insulina
Dosis 500, 850 y de 1 gramo.
Liberacin prolongada es la q mas se usa porque causa menos efectos secundarios.
De 500 y 750 mg
Vida media de 1.5 a 3 h
Se excreta intacta por la va renal
Primera lnea del px con DM2
No en px con insuficiencia renal, insuficiencia cardiorespiratoria, px con insuficiencia
heptica que abusan del alcohol
Tendencia a mejorar hiperglucemia e hipertrigliceridemia, tanto basales como
posprandiales
Efectos adv GI

SULFONILUREAS Y GLINIDAS
Mecanismo de accin se basa en la disminucin de los niveles de glucosa por el
incremento en la secrecin de insulina.

Este incremento de insulina disminuye la produccin heptica de glucosa y aumenta

la disposicin de glucosa en tej perifricos.

Sulfonilureas
Secretagogos de insulina
Despolarizacin de cel beta permite que el calcio ingrese al interior de la cel, lo
que promueve la liberacin de insulina.
Receptor sur 1 pncreas
Receptor sur 2 tejido miocrdico, se infartan mas fcilmente
Tienen efecto muy rpido y son baratas, pero con el tiempo van perdiendo su
eficacia
Principal efecto adverso hipoglucemia
Se metabolizan en el hgado
Los metabolitos se excretan por el rin
No en DM1, px con afectacin de hgado o riones
Hay 3 generaciones de sulfonilureas
1ra tolbutamida (para ancianos), tolazamida, acetohexamida y clorpropamida
2da gliburida, glipizida, gliclazida y glimepirida
1. Glibenclamida (gliburida)
La que mas hay y la que mas se usa
Pico absorcin de 3 a 4 horas
Tomar media hora antes de los alimentos por la maana
Depuracin por va renal y biliar
Potencial de producir hipoglucemia en ins renal por la acumulacin de los
metabolitos
Dosis 2.5 a 20 mg/da
Dosis max 20
Vida media larga (24h)
2. Gliclazida
Es menos cardiotxica
Acta sobre recep sur 1
Se elimina por rin y va biliar
Dosis 30 a 120 por la maana
Se puede tomar con alimentos
Liberacin prolongada
3. Glimepirida
Ms reciente
Se absorbe luego luego
Se metaboliza en el hgado
Dosis recomendada 1-7 mg/da en 1 o 2 dosis al da

 Dois max 8mg

Duracin 24 h
Excrecin renal
Mejor reduccin de la hemoglobina glucosilada y de la glucosa plasmtica de ayuno
Glinidas
Repaglinida y nateglinida miembros de una fam de secretagogos de insulina
distinta a las SU
Absorcin ms rpida, vida media mas corta
Sitio de unin diferente al sur 1
Producen secrecin de insulina mas rpida corta en comparacin de las SU
Ideal para controlar glucemia posprandial
Son mas seguros que las SU
Tomar con los alimentos
Dosis max 4 mg con cada comida
En mex repaglinida 1mg y 2mg , dosis max 4mg con cada comida
Efectos adv hipoglucemia
TIAZOLINEDIONAS
Sensibilizadores de insulina que ejercen sus efectos a travs de la activacin de
PPAR Incrementa captacin de glucosa de tej perifricos

PPAR gamma adipocitos pequeos sensibles a la insulina

Por eso los px suben de peso, aumenta grasa subcutnea
No en personas que tienen ins cardiaca
Riesgo de fracturas
No causa hipoglucemias
Efectos observados
Aumento en la expresin de tranportador de glucosa (GLUT 1, GLUT 4)
Disminucin de concentracin de cidos libres, de la produccin heptica de
glucosa
Aumento de adiponectina
Pioglitazona
Disminuye el LDL
Aumenta HDL
15, 30 y 45 mg 1 vez al da
edema y aumento de peso
contraind en ins cardiaca y renal
en monoterapia o combinacin con sullfas, metformina e insulina
INCRETINAS
El intestino produce diversas incretinas, hormonas intestinales que amplifican la
secrecin de insulina posprandial, incluyendo el GLP1 y el GIP.
Frmacos de esta clase AGLP1 y IDPP4 que aumentan concentraciones de
GLP1 y GIP
Efecto incretina Respuesta de la cel beta a la glucemia oral e IV

Suprimen el glucagn porque se va aumentar la glucosa

Reducen la glucosa solo cuando este elevada, no cuando esta baja
EA hipoglucemia

Inhibidores de la DPP4
Mas usada sitaglipina 100 mg da
La mejor linagliptina 5mg da, no se elimina por va renal, es por bilis e intestino
Vildagliptina nica que se da 2 veces al da 50mg
Agonistas del receptor GLP1 son anlogos de incretinas y hay dos tipos
Exenatida (=exendina 4)
Liraglutida (derivados de GLP1)
Efecto adverso principal de los dos nuseas
INHIBIDORES SGLT2
Cotransportador
Rion reabsorbe todo lo que se filtra de glucosa
Glucosa filtrada 270 g/da
Bloquear la captacin de glucosa y aumentar la glucosuria
Dafaglifocina 5mg, cana tope 300mg
M postmeno incrementa riesgo de ivus
INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA
Acarbosa
Para hiperglucemia posprandial, tomar justo antes de comer
Reduce HbA1cen 0.5 a 1%
Efecto adverso flatulencia
Sola no produce riesgo de hipoglucemia
Miglitol
DM2 bajo tx de dieta o sulfonilureas
Efectos GI
No se metaboliza y se excreta por va renal
No usar en insuficiencia renal

INSULINA
Rpidas
Aspart
Lispro
Regular
Glulisina

Intermedia
NPH

Accin prolongada
Glargina
Degludec
Detemir

Secrecin de insulina:
Secrecin basal ocurre en ausencia de cualquier estimulo, la que necesitamos para
mantener una glucosa normal
Insulina basal que requerimos: .5 - 1 U por hora
Prandial entre 5 y 10 U por comida

Insulina animal, semi sinttica y humana

Molcula de insulina tiene dos cadenas
Anlogos de insulina
Lispro por q cambia la secuencia de los aminocidos
Aspart
Glargiana cambia lisina para argina
Detemir se agrega arriba una cadena de cido mirstico
INSULINA BASAL
Larga duracin
Baja variabilidad
Consistencia da a da
Consistencia entre px
Bajo riesgo de hipoglucemia
Importante colaciones en la maana y antes de dormir
La insulina tiene una estructura cristalina, forma hexmeros que se dividen en dmeros y a
su vez en monmeros.
GLARGINA
Monmeros para que se absorba
24h
DEGLUDEC
Disociacin lenta
Es mejor que la glargina
Menor incidencia de hipoglucemia
Menor variabilidad, es ms estable que la glargina
48 h, no pasa si no se la pone un da. Esto pasa despus de 5 das de ponrsela.
Menor dosis por que dura ms tiempo.
(Tabla)
GLARGINA U300
La U100 es la que nosotros usamos.
Es la misma mol en menor vol que le da una farmacocintica diferente con una vida
media ms prolongada y menor variabilidad.
Menor volumen y mayor concentracin de insulina
El aumento de peso es menor, todas la insulinas suben de peso
INSULINAS PRANDIALES
Necesitan un inicio de accin corto (10 min)
Pico de accin (30 min)
Accin rpida se ponen antes de que el px desayune o coma (15 min)
Accin corta se ponen de 30 a 60 min
IDeGAsp
Anlogo de insulina que viene mezclado 30% apart + 70% degludec

Se administran antes de una comida el px

Si el px no come a sus horas cae en hipoglucemias

Se absorbe ms insulina en fumadores porque los alveolos estn dilatados.

En asmticos se absorbe menos porque hay mucho moco e inflamacin.
Solamente 5.93% de los px son tratados con insulina
Administracin de Insulina
ndice HOMA beta para calcular la funcin de la cel beta residual
Cuando la hemoglobina glucosilada arriba de 9 hay que usar insulina
Utilizar insulina basal primero bajar el nivel de glucosa de ayuno para que ya los picos
no se eleven tanto.
Se usan de accin prolongada para cubrir la basal.
Por la noche se administra para frenar la produccin heptica de glucosa.
Se utilizan 10 o .2 unidades por kilo
Hasta meta de 70 130 mg/dl
En la maana es mejor en px ancianos, que viven solos.
Agregar una insulina prandial iniciar con 4 U. ajustar con 2 U cada 3 das hasta q la
glucosa plasmtica
Ya descontinuar secretagogos de insulina.
Las microinfusoras utilizan insulina rpida (lispro, aspart)
Ventajas de la terapia con insulina:
Barreras: (tabla) riesgo de hipoglucemia y aumento de peso.
Primer sntoma de descontrol de glucosa que baja rpido de peso
Candidatos para el reemplazo fisiolgico con insulina:
Embarazadas
Pncreas artificial funciona con un sensor
Tambin existen dispositivos para 3 das funciona como microbombita que administra
insulina rpida cada vez que presiona el botn.
Si un px que se pone insulina toma alcohol tiene que comer si no le va a dar hipoglucemia.

RETINOPATA DIABTICA
En la tipo 1 no desarrollan RD por lo menos de 3 a 5 aos. En la tipo 2 la RD puede ser la
causa de deteccin de DM.
Factores de riesgo HTA, tabaquismo, embarazo (factores de crecimiento de la placenta),
nefropata, hipercolesterolemia, hiperglucemia crnica.
Fisiopatologa:
Hiperglicemia aumento del sorbitol
Engrosamiento de la membrana basal endotelial y prdida de los pericitos
alteracin de la barrera hematoretinal y formacin de microaneurismas.
RD no proliferativa:
Microaneurimsmas
Hemorragias puntiformes
Exudados duros
Edema retiniano

Edema macular clnicamente significativo principal causa de alteracin visual en

DM2

RD proliferativa:
Ms comn en la tipo 1
Principal causa de ceguera
Aumenta el riesgo de desprendimiento de retina
Hay neovasos y proliferan ms alla de la retina rubeosis iridis
Diagnstico Tomografa de coherencia ptica
Tratamiento fotocoagulacin panretiniana, bevacizumab (anti VEGF)

NEFROPATA DIABTICA

Se altera la microcirculacin. Afectacin a nivel glomerular.

Proporcionalmente es ms en DM2, pero es ms frecuente en DM1 por el tiempo de
exposicin.
DM1 que no han recibido terapia adecuada y han recibido un control mediocre 3040% de ND despus de 20 aos.
DM2 que no reciben terapia intensiva 15-20% exhibe enfermedad renal clnica

Manifestaciones:
Se manifiesta por proteinuria (5gr de protena al da)
Acumulacin de urea y creatinina en sangre
Microalbuminuria
Habr una hiperfiltracin glomerular >150 mL/min
Clasificacin Mogensen

Diagnstico:
Proporcin albmina-creatinina en muestra aislada de orina tomada en la maana
<30 normal
30 300 microalbuminuria anormal
tomar muestras de 3 6 meses

Aumentos en microalbuminuria se correlacionan con ascensos de la PA dar IECA

(captopril) esto en diabticos normoteno impide la progresin hacia proteinuria y evita
aumentos en tasa de excresin de albmina.
Tratamiento
control de hiperglucemia
restriccin protica
evaluar dao renal no combinar fibratos con estatinas
control PA No betabloqueadores empeoran fx renal, usar cardioselectivos. Dar
IECAs o ARAs
dilisis cuando es <15
trasplante

NEUROPATA DIABTICA
La neuropata perifrica y autnoma 2 complicaciones ms comunes de ambos tipos de
DM.
Teora va de los polioles. El exceso de glucosa se tiene que metabolizar por otro lado y
se va por la va de los polioles.
Neuropata perifrica Polineuropata distal simtrica
Forma ms comn de NDP
Prdida de funcin aparece en un patrn de media y guante y se debe a una
proceso neruptico axonal
Se demora la conduccin nerviosa (sensorial y motora) en los nervios perifricos
La afectacin sensorial se presenta primero, bilateral, simtrico, aletargamiento de
percepcin de vibraciones
Primero el dolor urente, ardoroso, posteriormente hay disminucin del umbral del
dolor
Presiones elevadas del pie (pie de charcot, en mecedora) y estrs repetitivo
callos, ulceraciones
Infeccin desbridar y AB
Pie diabtico confluencia de todas las complicaciones crnicas
Neuropata Autnoma

Hipotensin postural (los px por lo general tienen tambin HTA), alteraciones

GI(plenitud, no hay vaciamiento gstrico, gastroparesia), disfuncin erctil, vejiga
neurognica.
El infarto en el px con diabetes es silente, puede no dar dolor. Descartar que no se
trate de un infarto.

ADA clasificacin

Subclnica
Clnica difusa
Sx focales

Diagnstico

Clnica monofilamento, inspeccionar pies diarios buscando enrojecimiento,

ampollas, abrasiones o laceraciones, diapasn
Electromiografa

Tratamiento

Reducir sntomas
Insulina
Pregabalina
Duloxetina
Para dolor crnico amitriptilina con pregabalina y tramadol