Derma 36. Tumores malignos de la piel I.

DER-36. TUMORES MALIGNOS DE LA PIEL I

CARCINOMA BASOCELULAR

Concepto

El carcinoma basocelular o carcinoma de clulas basales es el tumor cutneo maligno ms frecuente

en la raza blanca. Su nombre se debe a que est formado por clulas semejantes a las de la capa basal de la
epidermis y los anejos cutneos. Tambin se la denomina epitelioma porque slo de forma excepcional
produce metstasis.
Etiopatogenia
- edad: la mayora de los casos se producen entre los 40-50 aos, sin embargo, estamos asistiendo a
una aparicin ms precoz (35-40 aos) debido a la exposicin masiva a la radiacin solar, de la
que se habla ms adelante. Existen excepciones que aparecen en la infancia, como es el caso de la
genodermatosis. Es ms frecuente en varones.
- localizacin: en las reas expuestas, sobre todo cara (tringulo invertido cuya base se forma por la
lnea de implantacin del pelo y cuyo vrtice se sita en el mentn) y dorso de las manos. Su
distribucin se limita a las reas en las que existen folculos pilosebceos. Las mucosas se
encuentran respetadas.
- accin del sol: es el principal factor etiolgico conocido, aunque otras radiaciones y sustancias
qumicas pueden estar relacionadas. Existen ciertas profesiones especialmente expuestas a la
radiacin solar, como es el caso de los campesinos y marineros. Otro tipo de poblacin expuesta es
la de los baistas.
- color de la piel y de los ojos: las personas de piel clara (fototipos II y III) y ojos azules tienen una
mayor incidencia de carcinomas basocelulares y es excepcional en la raza negra.
- lesiones previas: estos tumores suelen asentar sobre una piel previamente sana.
- malignidad: es un tumor poco agresivo, de afectacin generalmente local. Sin metstasis a distancia.

Anatoma patolgica (la cuento aunque hay un seminario expreso para ello).

El tumor est formado por cordones y nidos de clulas epiteliales similares a las de la capa basal
epidrmica, con ncleo grande y basfilo y citoplasma escaso, que en los mrgenes tienden a disponerse en
empalizada y se encuentran rodeadas por un estroma de aspecto fibroso.
Con frecuencia existen fenmenos de diferenciacin hacia folculos pilosos, glndulas sebceas o
glndulas sudorparas apocrinas.
En lesiones iniciales puede observarse cmo el tumor se origina desde la epidermis y se extirnde hacia
la dermis. El nmero de mitosis es variable y no se correlaciona con la agresividad.
Estos tumores pueden contener grandes cantidades de melanina y mostrar hemorragia o depsitos
frricos secundarios a sta, lo que les confiere un aspecto pigmentado.
Existen tres patrones histopatolgicos, que pueden correlacionarse con la clnica y tienen utilidad para
decidir el tratamiento y valorar el pronstico.
- patrn expansivo: se aprecian grupos celulares redondeados, con empalizada perifrica muy visible.
- patrn infiltrativo: grupos celulares espiculados, con empalizada perifrica poco prominente o
ausente y estroma muy abundante.
- patrn superficial multicntrico: numerosos nidos de clulas tumorales, en apariencia no
coexionados entre s y que forman yemas a partir de la epidermis.

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Cuadro clnico
Se distinguen dos tipos clnicos fundamentales:
Carcinoma basocelular ulcerativo (ulcus rodens): puede ser ulcerado de entrada o
secundariamente a un plano cicatricial. A veces es necesario levantar las masas queratsicas para
ver la ulceracin en la base. Las perlas pueden verse las perlas. Formas distintas:
- Terebrantes
- Fagodnicas (grandes)
- Vegetantes
Carcinoma basocelular perlado plano cicatricial: lesiones tumorales en forma de placa de mayor
o menor tamao (mm, cm o grandes extensiones de varios cm) y forma variable (redondeada,
ovalada), generalmente simtricas. La superficie se encuentra hundida ligeramente atrofocicatricial. Existe una esclerosis formando mamelones tumorales ms o menos infiltrantes. Color
oscilante de marronceo a oscuro (DxD con el melanoma). Presencia en bordes (bien delimitados
generalemente) de una formaciones en cabeza de alfiles o perlas que brillan especialmente con luz
tangencial. Son muy caracterasticas. Segn las variantes del perlado distinguimos diferentes
formas clnicas:
- Afectacin superficial, sin esclerosis ni perlas, con bordes bien delimitados y aspecto algo
eczematiforme.
- Formas bowenoides-pagetoides.
- Formas qustico-nodular, con superficie brillante y telangiectasias.
- Formas esclerodiforme, parecen placas de esclerodermia muy infiltrantes y de difcil
tratamiento.
- Forma pigmentada, recuerda a un melanoma. Obliga al estudio AP. El aspecto de perlas nos
hace pensar en carcinoma basocelular.

Diagnstico

Suele establecerse por los datos clnicos y se confirma por el estudio histopatolgico. Cuando se trata
de lesiones de gran tamao o aspecto incaracterstico, es aconsejable realizar una biopsia previa, para
planificar el tratamiento.
Pronstico
El carcinoma basocelular tiene un pronstico excelente si se realiza un tratamiento precoz. La
aparicin de metstasis es excepcional y puede estar relacionada con inmunodepresin.
El tipo clnico esclerodermiforme se correlacionan con mayor tendencia a las recidivas, as como la
localizacin en la zona nasal, periocular y periauricular.

CARCINOMA ESCAMOSO
Concepto
Es una tumoracin maligna, derivada de los queratinocitos de la epidermis y con capacidad de
producir metstasis. Recibe tambin los nombres de carcinoma de clulas escamosas, carcinoma
epidermoide y epitelioma espinocelular.
Etiopatogenia

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- Edad: 40-45 aos de edad en profesiones expuestas al sol.

- Localizacin: afecta a mucosas.
- Accin solar y el color de la piel y ojos: igual que el anterior.
- Lesiones previas: la mayora de los casos de carcinoma escamoso se originan sobre lesiones previas.
Muchas reciben el nombre de lesiones premalignas, pero en la actualidad se tiende a interpretarlas
como carcinomas in situ. Estas lesiones incluyen las queratosis actnicas, la queilitis actnica, la
leucoplasia, la enfermedad de Bowen y la eritroplasia.
- Mlignidad: es ms evidente que en el carcinoma basocelular, no tanto a nivel local como por la
produccin de metstasis, generalmente linfticas, pero tambin hemticas y mucosas.

Anatoma patolgica

Las lesiones del carcinoma in situ muestran slo lesiones intraepiteliales, consistentes en alteraciones
de la ordenacin de los queratinocitos, queratinizacin prematura de clulas aisladas, atipias celulares,
mitosis en estratos altos de la epidermis y trastornos de la queratinizacin de la capa crnea, con aparicin de
paraqueratosis.
En el carcinoma escamoso invasivo se aprecian masa de clulas epiteliales que invaden la dermis y
muestran atipias celulares, mitosis y queratinizacin individual o formacin de quistes crneos.
El carcinoma verrucoso es una variedad en la que se produce una hiperpasia verrucosa del epitelio y a
pesar de su capacidad invasiva la desdiferenciacin celular y la presencia de mitosis son mnimas.
Cuadro clnico de las lesiones premalignas
Queratosis actnica: es el tipo de carcinoma in situ ms frecuente. Las lesiones se localizan en
zonas expuestas a la luz solar, sobre todo el cuero cabelludo alopcico, el dorso de las manos, la
zona del escote y las piernas en las mujeres. la presentacin es en pequeas placas eritematosas,
cubiertas por escamas o costras. En ocasiones son pigmentadas, muestran hiperqueratosis intensa,
que llegan a formar cuernos cutneos o tienen un aspecto erosivo. Son de color amarillo u oscuro
y a veces son untuosas.
Queilitis actnica: inflamacin de la semimucosa del labio inferior (zona de transicin entre
mucosa y piel lnea de Klein). Son tambin formaciones escamosas, queratsicas, que parecen
costras que sangran cuando se levantan dejando a la vista una zona atrfica y cicatricial.
Leucoplasia: son lesiones blanquecinas en las mucosas similares al liquen plano o la candidiasis,
con los que se debe hacer el DxD. Generalmente son pequeas lesiones que se van extendiendo,
lisas, aplanadas que no hacen relieve. En cuanto aparecen cambios con endurecimiento o
infiltracin ha aparecido el tumor. La leucoplasia es ms frecuente en la mucosa oral, siendo
factores favorecedores el consumo de alcohol y tabaco, la mala higiene y los procesos
inflamatorios crnicos.
Clasificaciones del tumor escamoso

Clasificacin por la morfologa:

- Cuerno cutneo: queratosis actnica hipertrfica con un saliente crneo. En la base puede existir
infiltracin tumoral.
- Formas ndulo-tumorales
- Formas ulcerativas: lcero-vegetantes y lcero-infiltrativas.

Clasificacin por la localizacin.

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- Cara-manos: regiones expuestas al sol, independientemente de las formas, no suelen producir

metstasis.
- Pabelln auricular: zona frecuente. Formaciones tumorales o lcero-infiltrativas. La probabilidad de
metstasis es mayor.
- Labio: generalmente no es demasiado malo, porque se suele limitar la extensin a los linfticos
locales. Se produce a partir de leucoplasia o queilitis actnica. Se da ms frecuentemente en
varones. Muy destructivos. Formas tumoral y lcero-infiltrativas.
- Mucosa bucal y suelo de la boca. Formas vegetantes o infiltrativas. Crecimiento muy rpido y muy
malignos. Fallecimiento en menos de 1 ao.
- Pene: formas muy destructivas, derivadas de lesiones como la balanitis sertica, liquen escleroso,
balanopostitis.
- Vulva: muy mal pronstico, difcil tratamiento y muy grave. Lesiones premalignas: liquen escleroso
y atrfico, klaurosis
Formas especiales
Enfermedad de Bowen: carcinoma in situ. Ocurre con preferencia en el tronco. Ocasiona placas
eritematosas, de varios centmetros, cubiertas por escamas o costras. Formas eczematiformes,
liquenoides y verrucosas. Pueden evolucionar. Tiene una especial apetencia por la zona de piel no
expuesta.
Eritroplasia de Queyrat?: Bowen de mucosas, carcinoma in situ intraepidrmico en mucosa
genital (sobre todo en el varn) que aparece como placa rojiza, (DxD con candidiasis, herpes,
balanitis plasmocitaria, etc. Lmites bien definidos de aspecto aterciopelado muy liso. Vigilar cada
mes o tratamiento agresivo.
Enfermedad de Paget: se divide en dos formas: mamaria y extramamria. La lesin es una placa
eczematiforme ms o menos infiltrada, dura que rodea al pezn y se extiende hacia la areola
infiltrndola. Es unilateral (DxD con eczema de contacto por el sujetador) producen atrofia en el
pezn, hemorragia, picor, a veces dolor. Es el marcador de la patologa subyacente de cncer de
mama. Produce metstasis por contigidad desde los conductos galactforos. Si se diagnostica
precozmente, tratamiento satisfactorio.
Paget extramamario en zonas de glndulas sudorparas apocrinas, sobre todo en genitales.
Aspecto igual que el mamario. Existen diferentes teoras del origen de esta forma del tumor.
Diagnstico
Por los datos clnicos y confirmado por estudio AP. Si se trata de un carcinoma invasivo, debe
realizarse una exploracin de los ganglios linfticos regionales y descartar posibles metstasis.
Pronstico
El carcinoma escamoso puede comprometer la vida por extensin en contigidad o por diseminacin
metastsica. Los carcinomas originados sobre una queratosis actnica tienen una baja capacidad metastsica
y una baja agresividad local. El carcinoma verrucoso casi nunca produce metstasis, pero tiene elevada
tendencia a la recidiva. Los carcinomas de mucosas y los que aparecen sobre enfermedad de Bowen, lesiones
inflamatorias crnicas o piel sana tienen mucha mayor tendencia a metastatizar.

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES MALIGNOS DE PIEL

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Tratamiento agradecido si se realiza precozmente.

Tratamientos quirrgicos
- Raspado o curetaje de la lesin, ej: en la queratosis actnica
- Electroterapia (electrocoagulacin y electrofulguracin), cada vez se usa menos por las cicatrices
evidentes que deja y la anestesia.
- Crioterapia (nitrgeno lquido) se necesita insistir sobre la lesin. Muy empleada.
- Ciruga convencional: colgajos e injertos. Amputaciones en casos graves.
- Quimiociruga: mtodo de Moss (microciruga en planos consecutivos con biopsias intraoperatorias).
- Radioterapia.
- Laserterapia, co2, argn, etc. Buenos resultados aunque semejantes a la larga a los obtenidos por
crioterapia o electrocoagulacin.
Tratamientos mdicos
- Citostticos: locales (5-fluorouracilo tpico y bleomicina) o sistmicos (5-fluorouracilo, metotrexate,
bleomicina).
- Inyecciones intralesionales de INF-2 en tumor basocelular.
- Retinoides.
- Imiquimod: inmunomodulador que estimula la produccin de IL-2. Es uno de los tratamientos ms
novedosos en basocelulares.