CA Esofago

Curso
de especialista en Clnica y Medicina interna 2016
CANCER DE ESOFAGO Y UEG

Hospital General de Agudos Dalmacio Vlez Sarsfield
Ciruga Digestiva
Martorell Sebastin
SAM, Curso de especialista en Clnica y Medicina Interna 2016
CANCER DE ESOFAGO
Hospital Vlez Sarsfield. Ciruga Digestiva. Martorell Sebastin
INTRODUCCION
Cncer infrecuente: 1% de todas las neoplasias
18% de las muertes por neoplasias
Patologa con alta mortalidad.
32% de los pacientes con cncer de esfago se
diagnostican en estadios localmente avanzados
Sobrevida a 5 aos de 10% a 30%
Cancer 2010;116:3763-73
Cancer of the esophagus and esophagogastric junction: data-driven staging for the
seventh edition of the American Joint Committee on Cancer/International Union
Against Cancer Cancer Staging Manuals.
Rice TW, Rusch VW, Ishwaran H, et al.
CANCER DE ESOFAGO
INTRODUCCION
Cncer infrecuente: 1% de todas las neoplasias
18% de las muertes por neoplasias
Patologa con alta mortalidad.
32% de los pacientes con cncer de esfago se
diagnostican en estadios localmente avanzados
Sobrevida a 5 aos de 10% a 30%
57% Adenocarcinomas
37% Carcinoma Epidermoide
National Cancer Institute 2011
Cancer Statistics Review, 1975-2008

Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al
CANCER DE ESOFAGO
INTRODUCCION
ENFERMEDADES PRENEOPLSICAS
Lesiones custicas
Acalasia 1-7%
Tilosis 95%
Sme de Plummer Vinson 10%
( membranas esofgicas - anemia ferropnica - glositis )
Esfago de Barret
50 % de los pacientes con Esfago de Barret con displasia de Alta grado
Presentan enfermedad neoplsica al momento de la biopsia.
Ann Surg 1999;230:433-8.
Occult esophageal adenocarcinoma: extent of disease and implications for effective therapy.
Nigro JJ, Hagen JA, DeMeester TR, et al.
CANCER DE ESOFAGO
INTRODUCCION
CLASIFICACION
TUMORES BENIGNOS
- Leiomioma
- Plipos
TUMORES MALIGNOS
- Carcinoma epidermoide
- Adenocarcinoma
- Carcinoma adenoescamoso
- Carcinoma verugoso
- Carcinoma de clulas pequeas
- Carcinosarcoma
CANCER DE ESOFAGO
PRESENTACION CLINICA
Asintomticos en tumores que no sobrepasan la mucosa
Disfagia progresiva de slidos a lquidos (90%)
Perdida de peso - Deterioro nutricional
Regurgutaciones, tos, hemoptisis y cambios de voz
Adenopatas. MTS linftica 74%: 1. Mediastino
2. Abdominales
3. Cervicales
J Am Coll Surg 2000;190:562-72.
Esophageal cancer: results of an American College of Surgeons Patient Care Evaluation

Study.
Daly JM, Fry WA, Little AG, et al.
CANCER DE ESOFAGO
DIAGNOSTICO
SEGD
Identifica: estenosis o ulceraciones
FEDA con Biopsia (90 a 100%)
Identifica: Localizacin del tumor y extensin

1er estudio en pacientes segn el papel de la disfagia:
Disfagia como sntoma capital
FEDA
Disfagia difusa
SEGD
J Thorac Dis 2014;6(S3):S289-S297
Esophageal cancer: staging system and guidelines for staging and treatment
Mark F. Berry
CANCER DE ESOFAGO
DIAGNOSTICO
SEGD
Identifica: estenosis o ulceraciones
FEDA con Biopsia (90 a 100%)
DIAGNSTICO DE CERTEZA
Identifica: Localizacin del tumor y extensin
1er estudio en pacientes segn el papel de la disfagia:
Disfagia como sntoma capital
FEDA
Disfagia difusa
SEGD
J Thorac Dis 2014;6(S3):S289-S297
Esophageal cancer: staging system and guidelines for staging and treatment
Mark F. Berry
CANCER DE ESOFAGO
DIAGNOSTICO
EPIDERMOIDE
MAL NIVEL SOCIOECONOMICO
MAL ESTADO NUTRICIONAL
Progresin de la enfermedad:
ESOFAGITIS CRONICA
ATROFIA
DISPLASIA
CA
TABACO-ALCOHOL-AMBIENTE
48%dist.-42%medio-10%prox
CARDIAS LIBRE
INCIDENCIA EN DESCENSO ?
N Engl J Med 2003;349:2241-52
Esophageal cancer
Enzinger PC, Mayer RJ.
ADENOCARCINOMA
BUEN NIVEL SOCIOECONOMICO
BUEN ESTADO NUTRICIONAL
Progresin de enfermedad:
METAPLASIA INTESTINAL
DISPLASIA
CA
RGE-ALCOHOL-OBESIDAD
95%distales
COMPROMETE CARDIAS
INCIDENCIA EN ASCENSO
CANCER DE ESOFAGO
ESTADIFICACION
- TOMOGRAFIA COMPUTADA
1er Estudio de estadificacin
Identifica la presencia de la lesin primaria
Sensible para la deteccin de metastasis a distancia
Limitado en la definicin de extensin local y diseminacin linftica,
Pero en presencia de MTS ya no son necesarios para definir tratamiento
- PET
(Positron-emission tomography )
Detecta MTS insospechas en 15%-20%
J Clin Oncol 2003;21:428-32.
Whole body 18FDG-PET and the response of esophageal cancer to induc>on therapy: results of a prospec>ve trial
Downey RJ, Akhurst T, Ilson D, et al.
CANCER DE ESOFAGO
ESTADIFICACION
- ECOENDOSCOPA
Determina con precisin la extensin locoregional:
Profundidad e invasin tumotal (T)
Diseminacin linftica
Endoscopy 2010;42:456-61
Accuracy of endoscopic ultrasound in preoperative staging of esophageal cancer:

results from a referral center for early esophageal cancer.
Pech O, Gnter E, Dusemund F, et al.
CANCER DE ESOFAGO
ESTADIFICACION
- ECOENDOSCOPA
Determina con precisin la extensin locoregional:
Profundidad e invasin tumotal (T)
Diseminacin linftica
Endoscopy 2010;42:456-61
Accuracy of endoscopic ultrasound in preoperative staging of esophageal cancer:

results from a referral center for early esophageal cancer.
Pech O, Gnter E, Dusemund F, et al.
Menos precisa en Estadios Tempranos ( T1 T2 )

Surg Endosc 2010;24:1380-6
Comparison of endoscopic ultrasonography (EUS), positron emission tomography (PET), and computed
tomography (CT) in the preopera>ve locoregional staging of resectable esophageal cancer.
Choi J, Kim SG, Kim JS, et al.
CANCER DE ESOFAGO
ESTADIFICACION
- BRONCOSCOPA
Indicacin: Tumores de esfago superior y medio,
Descarta invasin de via area.
TAC y EUS son poco precisos para descartar compromiso de via area
- CIRUGA MININVASIVA
Laparoscopa o VATS con intencin estadificadora.
Mejora la precisin de los estudios previos.
Eur J Surg Oncol 2007;33:988-92
The role of staging laparoscopy in oesophagogastric cancers

de Graaf GW, Ayantunde AA, Parsons SL, et al.
CANCER DE ESOFAGO
ESTADIFICACION
American Joint Committee on Cancer
4,627 pacientes - 13 instituciones
Tratamiento: Esofaguectoma
sin neoadyuvancia ni adyuvancia
Cancer 2010; 116: 3763-73

Cancer of theesophagus and esophagogastric
junction: data-driven staging for the seventh edition
of the AJCC/International Union Against Cancer
Cancer Staging Manuals.
Rice TW, Rusch VW, Ishwaran H, et al.
CANCER DE ESOFAGO
ESTADIFICACION
1.
2a.
2b.
3a.
T1-T2.N0.M0
T3.N0.M0
T1-T2.N1.M0
T4a.N0.M0
T3.N1.M0
T1-T2.N2.M0
3b. T3.N2.M0
3c. T4a.N1-N2.M0
T4b.N?.M0
E4. M1
CANCER DE ESOFAGO
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
El Manejo multidisciplinario es indispensable para articular la
quimioterapia, radioterapia, ciruga, procedimientos endoscpicos,
alimentacin y cuidados paliativos en forma oportuna y pertinente.
Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v46v49, 2010
Esophageal cancer: Clinical Prac>ce Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
M. Stahl, W. Budach, H.-J. Meyer & A. Cervantes
ESOFAGUECTOMIA
nico tratamiento que ha demostrado ser curativo y el mejor tratamiento paliativo.
Mortalidad perioperatoria Elevada
8,8% a 14%
J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1114-20
Transthoracic versus transhiatal esophagectomy: a prospective study of 945 patients.

Rentz J, Bull D, Harpole D, et al.
CANCER DE ESOFAGO

T1a. N0

Tratamiento poco invasivos con resecciones locales a nivel de la mucosa con
resultados aceptables y baja morbimortalidad

Reseccin Mucosa Endoscpica ( EMR )
Ablacin por Radiofrequencia
Crioterpia
Terpia fotodinmica

Requiere un seguimiento endoscpico estricto
J Gastrointest Surg 2011;15:1728-35
Endoscopic management of early esophageal neoplasia: an emerging standard.

Galey KM, Wilshire CL, Watson TJ, et al.
CANCER DE ESOFAGO
T1b. N0
Terapia locales a nivel de la mucosa no son consideradas apropiadas
50% MTS linftica oculta
J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:16
Prevalence and location of nodal metastases in distal esophageal adenocarcinoma

confined to the wall: implications for Therapy.
Nigro JJ, Hagen JA, DeMeester TR, et al
T1b-T2. N0
ESOFAGUECTOMIA SIN TRATAMIENTO PREVIO
J Natl Compr Canc Netw 2011;9:830-87
Esophageal and esophagogastric junction cancers.

Ajani JA, Barthel JS, Bentrem DJ, et al.
CANCER DE ESOFAGO
T3 - T4a. N0
T1 - T4a. N1
Enfermedad Avanzada sin MTS a distancia

Potencialmente Resecable
Las guias NCCN describen falta de evidencia para una

recomendacin firme para definir el GOLDSTANDARD
Considera valida cualquier combinacin de
ESOFAGUECTOMIA Y QRT
Incluso no descarta la QRT definitiva
J Natl Compr Canc Netw 2011;9:830-87
Esophageal and esophagogastric junction cancers.

Ajani JA, Barthel JS, Bentrem DJ, et al.
CANCER DE ESOFAGO
T3 - T4a. N0
T1 - T4a. N1
Enfermedad Avanzada sin MTS a distancia

Potencialmente Resecable
CROSS Trial
Induccin: QRT a 41,4 Gy
ESOFAGUECTOMIA
5y OS: 47% vs 34%
Lancet Oncol 2011;12:681-92
Survival aJer neoadjuvant chemotherapy

or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated metaanalysis.
Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM, et al.
CANCER DE ESOFAGO
T4 b
- 50 % MTS a distancia
QUIMIORADIOTERAPIA DEFINITIVA
Ocacionalmente pueden modificar su condicin de irresecables
TRATAMIENTOS PALIATIVOS
Radioterapia
Procedimientos endoscpicos
STENTS
N Engl J Med 2003;349:2241-52
Esophageal cancer.
Disfagia
Hemorragia
CANCER DE ESOFAGO
T4 b
- 50 % MTS a distancia
QUIMIORADIOTERAPIA DEFINITIVA
Ocacionalmente pueden modificar su condicin de irresecables
TRATAMIENTOS PALIATIVOS
Radioterapia
Procedimientos endoscpicos
STENTS
Disfagia
Hemorragia
CA Epidermoide Cervical
QUIMIORADIOTERAPIA CONCURRENTE
N Engl J Med 2003;349:2241-52
Esophageal cancer.
World J Surg 2011;35:600-7
Current management of cervical esophageal cancer.

Tong DK, Law S, Kwong DL, et al.
CANCER DE ESOFAGO
Tis - T1a. N0. M0

Reseccin endomucosa (EMR)
T1b. N0. M0.

Esofaguectoma (ET)
T2-T3-T4a. N0-N1. M0.

QRT + ET (CROSS)
T4b o M1
Alto riesgo prequirrgico
Carcinoma de esfago cervical
QRT definitiva
CANCER DE ESOFAGO
TECNICAS QUIRURGICAS
ESOFAGUECTOMIA TOTAL
Transhiatal
Transtorcica
ESOFAGUECTOMIA PARCIAL
Ivor Lewis. Esfago medio
Sweet. Esfago inferior
Mrgenes sucientes: 10cm proximal y 5 cm distal

ABORDAJES
Abierto: toracotoma ms laparotoma
Mininvasivo: toracoscopa ms laparoscopa
Hbrida: toracotoma + laparoscopa o toracoscopa ms laparotoma
CANCER DE ESOFAGO
Transhiatal
Transtorcica
CANCER DE ESOFAGO
Transhiatal
Transtorcica
CANCER DE ESOFAGO
Transhiatal
Transtorcica
CANCER DE ESOFAGO
Transhiatal
Transtorcica
CANCER DE ESOFAGO
SOBREVIDA
Sobrevida a 5 aos contina siendo baja

Mejoro de 5% a 17% - 19% en las ltimas 4 dcadas
E I III
c/ Esofaguectoma:
5-y OS - 28%,
s/ Esofaguectoma: 5-y OS 10%
CA Cancer J Clin 2012;62:10-29
Cancer statistics, 2012.
Siegel R, Naishadham D, Jemal A.

Arch Surg 2008;143:1198-203.
Underuse of esophagectomy as treatment for resectable esophageal cancer.

Paulson EC, Ra J, Armstrong K, et al.
CANCER DE ESOFAGO
INTRODUCCION
CLASIFICACION
TUMORES BENIGNOS
- Leiomioma
- Plipos
TUMORES MALIGNOS
- Carcinoma epidermoide
- Adenocarcinoma
- Carcinoma adenoescamoso
- Carcinoma verugoso
- Carcinoma de clulas pequeas
- Carcinosarcoma
CANCER DE ESOFAGO
INTRODUCCION
CLASIFICACION
TUMORES BENIGNOS
- Leiomioma
Ms frecuente de los benignos

Hombres. 1/3 inf del esfago.
CLINICA
< 5cm. Asintomtico

> 5cm. Disfagia, regurgitacin y pirosis.
Gigantes. Afagia y broncoaspiracin.
DIAGNOSTICO
S.E.G.D.
Ecoendoscopa (estadificacin)
FEDA sin biopsia (porque se localiza en la
muscular para biopsiarlo debo lesionar la mucosa)
TRATAMIENTO
Sintomticos = Enucleacin quirrgica.
CANCER DE ESOFAGO
INTRODUCCION
CLASIFICACION
TUMORES BENIGNOS
- Polipos esofgicos
10% de los tumores de esfago
LOCALIZACION
1/3 superior del esfago
DIAGNSTICO
FEDA, SEGD
TRATAMIENTO
- Reseccin endoscpica
- Reseccin quirrgica
CANCER DE UGE
TUMORES DE UNION GASTROESOFAGICA
CLASIFICACION DE SIEWERT
1. ESOFAGO DISTAL
2. CARDIAL
3. SUB CARDIAL
Ann Surg. 2000 Sep; 232(3): 353361
Adenocarcinoma of the Esophagogastric Junc>on

Results of Surgical Therapy Based on Anatomical/Topographic Classicalon in 1,002 Conseculve Palents
J. Rdiger Siewert, Marcus Feith, M. Werner, Hubert J. Stein
CANCER DE UGE
1. ESOFAGO DISTAL
2. CARDIAL
3. SUB CARDIAL
CANCER DE UGE
1. ESOFAGO DISTAL
ESOFAGUECTOMIA TOTAL - Preferentemente Transhital
2. CARDIAL
GASTRECTOMIA TOTAL EXTENDIDA
3. SUB CARDIAL
Ann Surg. 2000 Sep; 232(3): 353361

CANCER DE UGE
1. ESOFAGO DISTAL
2. CARDIAL
3. SUB CARDIAL
ESOFAGUECTOMIA TOTAL - Preferentemente Transhiatal

ESOFAGUECTOMIA TOTAL - Preferentemente Transhiatal
Ann Surg. 2000 Sep; 232(3): 353361

Curso de especialista en Clnica y Medicina interna 2016
CANCER DE ESOFAGO Y UEG

Hospital General de Agudos Dalmacio Vlez Sarsfield
Ciruga Digestiva
Martorell Sebastin

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CANCER DE ESOFAGO Y UEG

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Hospital Vlez Sarsfield. Ciruga Digestiva. Martorell Sebastin

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National Cancer Institute 2011

Cancer Statistics Review, 1975-2008

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Esophageal cancer: results of an American College of Surgeons Patient Care Evaluation

SAM, Curso de especialista en Clnica y Medicina Interna 2016

Hospital Vlez Sarsfield. Ciruga Digestiva. Martorell Sebastin

Identifica: estenosis o ulceraciones

FEDA con Biopsia (90 a 100%)

Identifica: Localizacin del tumor y extensin

J Thorac Dis 2014;6(S3):S289-S297

SAM, Curso de especialista en Clnica y Medicina Interna 2016

Hospital Vlez Sarsfield. Ciruga Digestiva. Martorell Sebastin

Identifica: estenosis o ulceraciones

FEDA con Biopsia (90 a 100%)

J Thorac Dis 2014;6(S3):S289-S297

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Accuracy of endoscopic ultrasound in preoperative staging of esophageal cancer:

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Accuracy of endoscopic ultrasound in preoperative staging of esophageal cancer:

Menos precisa en Estadios Tempranos ( T1 T2 )

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Eur J Surg Oncol 2007;33:988-92

The role of staging laparoscopy in oesophagogastric cancers

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Cancer 2010; 116: 3763-73

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Transthoracic versus transhiatal esophagectomy: a prospective study of 945 patients.

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J Gastrointest Surg 2011;15:1728-35

Endoscopic management of early esophageal neoplasia: an emerging standard.

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Prevalence and location of nodal metastases in distal esophageal adenocarcinoma

Esophageal and esophagogastric junction cancers.

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Enfermedad Avanzada sin MTS a distancia

Las guias NCCN describen falta de evidencia para una

J Natl Compr Canc Netw 2011;9:830-87

Esophageal and esophagogastric junction cancers.