Formulario N 1

DECLARACION JURADA
Lugar y Fecha _________________.
Seores:
Proyecto Mejoramiento del Sistema Nacional de Control para una Gestin
Pblica Eficaz e Integra
Presente.Ref: Expresiones de Inters, para los servicios de [poner objeto de la
consultora]
Habiendo tomado conocimiento de la Invitacin a presentar Expresiones de
Inters, adjunto a la presente la informacin solicitada, expresando as
nuestro inters en participar en el proceso de seleccin a ser convocado por
ustedes para la contratacin del servicio de consultora denominado
[Insertar nombre de la consultora].
Al respecto, confirmamos que hemos tomado conocimiento del Aviso de
Expresin de Inters publicado, manifestando por medio del presente
nuestro inters con conocimiento, en trminos generales, del servicio a
realizar y del perodo en que nuestra firma debera estar disponible en caso
tengan a bien seleccionarnos.
De igual manera, expresamos nuestra disposicin para participar en la
relacin de las firmas que conformaran la lista corta, as como en el proceso
de seleccin, en caso ser convocados, para lo cual proporcionamos los datos
que se indican en el Formulario N 2, el mismo que se encuentra
debidamente suscrito.
Mediante la presente y con carcter de declaracin jurada, expresamos que
nuestra firma [indicar el nombre de la firma a la que representan], es
responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presenta
para efectos de la Elaboracin de la Lista Corta de Consultores.
De ser contratado y de verificarse que la informacin sea falsa acepto
expresamente que la entidad proceda a mi retiro automtico, sin perjuicio de
aplicarse las sanciones legales que me correspondan.
____________________________________________
(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma 1)
(Documento de Identidad)
1

En caso de Consorcio cada firma deber de presentar este formato

Formulario N 2

DATOS DE LA FIRMA
1. NOMBRE COMPLETO o RAZON
SOCIAL:
2. DOMICILIO LEGAL:
3. CIUDAD:
4. NACIONALIDAD DE LA FIRMA:
5. DIRECCION ELECTRONICA:
6. TELEFONO:
7. FAX:
8. FECHA DE CONSTITUCIN DE LA
FIRMA:
9. NOMBRE DEL REPRESENTANTE
LEGAL:
10.
NOMBRE DE PERSONA DE
CONTACTO:
11.
TELEFONO DE LA PERSONA
DE CONTACTO
12.
DIRECCIN ELECTRONICA DE
LA PERSONA DE CONTACTO:
13.

TIPO DE ORGANIZACIN:

Sociedad Annima
Sociedad Annima
Cerrada
Sociedad de
Responsabilidad Limitada
Organizacin no
Gubernamental
Otro
14.

Especificar:
________________________

N RUC:

____________________________________________.
(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma 2)
(Documento de Identidad)

En caso de Consorcio cada firma deber de presentar este formato

2

Formulario N 3

EXPERIENCIA ESPECFICA DE LA FIRMA

Relacin de servicios prestados
NOMBRE DE LA FIRMA: ___________________________________________________
Fecha de Constitucin de la Firma: __________________________________________
Se calificar la experiencia especfica de la firma consultora en:
La Firma Consultora deber acreditar como mnimo haber realizado la
supervisin de obras similares de 30,000m2 de rea construida, que se
sustentar con contratos de supervisin de obra de ms de 5,000m2 por
cada contrato de supervisin de obra (5,000m2 como mnimo), realizados
por la firma en los ltimos diez (10) aos a entidades pblicas o privadas.
Consignar un nmero de contratos de consultora de supervisin de obra
cuya cantidad mnima acumulada de obras similares debe ser de 30,000
m2 de rea construida (indicar claramente el rea correspondiente a cada
contrato en el objeto de la consultora).

NOMBRE DEL CONTRATANTE

Nombre
Nombre
Cargo :
e-mail:
Telf.:
Pas :
Nombre
Nombre
Cargo :
e-mail:
Telf.:
Pas :

OBJETO DE LA CONSULTORIA
Breve resumen de las
actividades desarrolladas)

PERIODO DE
EJECUCION DE LA
CONSULTORIA
DE ... A..
(MES-AO)

MONTO DEL
CONTRATO
(S/.)

del Contratante:
del contacto:

del Contratante:
del contacto:

TOTAL S/.
(*)Se considerar obras de naturaleza similar las edificaciones en general mayores que 5,000m2 de rea construida
como mnimo, con ms de seis (06) niveles de altura, construidas principalmente de concreto armado, albailera,
con instalaciones elctricas, mecnicas y sanitarias concluidas.
Las Edificaciones podrn ser (sin limitarse a ellas): sedes institucionales, oficinas, centro de atencin, auditorios,
colegios, universidades, institutos, hospitales, clnicas, aeropuertos, terminales terrestres, estadios, coliseos, teatros,
hoteles, centros comerciales y/o edificios de vivienda.

Declaro bajo juramento que toda informacin aqu consignada es veraz.

_________________________________________________
(Firma y Nombre del Representante Legal de la Firma)
3

Formulario N4

RECURSOS HUMANOS TCNICOS MNIMOS

JEFE DE SUPERVISIN (INGENIERO CIVIL)

ARQUITECTO
INGENIERO CIVIL ESPECIALISTA EN METRADOS, COSTOS Y PRESUPUESTO
INGENIERO CIVIL ESPECIALISTA EN ESTRUCTURAS
INGENIERO MECNICO ELECTRICISTA O INGENIERO ELECTRICISTA
INGENIERO SANITARIO
ESPECIALISTA EN SEGURIDAD
ESPECIALISTA EN INSPECCION DE SOLDADURAS

Para lo cual, debern presentar el siguiente formulario:

Curriculum Vitae (CV)
Ttulo del Cargo y No.

[ej., K-1, LDER DEL GRUPO]

Nombre del Profesional:

[Indique nombre completo]

Fecha de nacimiento:

[da/mes/ao]

Pas
de [Indique el Pas]
Ciudadana/Residencia
Educacin: [Haga una lista de educacin universitaria u otra clase de educacin
especializada, con los nombres de las instituciones educativas, fechas de
asistencia, grado(s)/diploma(s) obtenido(s)]
Historia laboral relevante al trabajo: [Comenzando con el cargo actual, haga
una lista en orden inverso. Indique fechas, nombre de la organizacin empleadora,
ttulos de los cargos ocupados, tipos de actividades realizadas y lugar del trabajo e
informacin de contacto de clientes anteriores y entidades laborales con las que se
pueda contactar para propsitos de referencias. No se requiere incluir empleos
pasados que no tengan relevancia al trabajo.]
Periodo

Entidad empleadora y su
cargo/posicin.
Informacin de contacto
para referencias

[ej.,
Mayo
2005presente
]

[ej., Ministerio de ,
asesor/consultor de

Pas

Resumen de
actividades
realizadas
relevantes al
Trabajo

referencias: Tel/email; Sr. Bbbbbb, vice

ministro]

Miembro en Asociaciones y Publicaciones Profesionales:

___________________________________________________________________________

Idiomas (indique nicamente los idiomas en los que puede trabajar):

_________________
__________________________________________________________________________
Idoneidad para el Trabajo:
Tareas detalladas asignadas al
Grupo de Profesionales del
Consultor:

Referencia a Trabajos/Tareas
Anteriores que mejor ilustre la
capacidad para manejar las Tareas
asignadas

[Haga una lista de todos los

entregables/tareas en las que
participar el Experto]
Informacin
de
telfono)

contacto

del

Profesional:

(e-mail.,

Certificacin:
El suscrito certifica, hasta el mejor de mis conocimientos, que este CV describe
correctamente a mi persona, mis calificaciones y mi experiencia y que estoy
disponible para asumir el trabajo en caso de que me sea adjudicado. Entiendo que
cualquier falsedad o interpretacin falsa aqu descrita podr conducir a mi
descalificacin o retiro por parte del Cliente y/o a sanciones por el Banco.
[da/mes/ao]
Nombre del Profesional

Firma

Fecha
[da/mes/ao]

Nombre del Representante

Firma

Fecha

Autorizado del Consultor

(El mismo que firma la Propuesta)

Si

No

(i) Este CV describe correctamente mis calificaciones y experiencia

(ii) Soy empleado por la Agencia Ejecutora
(iii) Form parte del equipo que redact los trminos de referencia
para este trabajo de servicios de consultora
(iv) Actualmente no estoy inhabilitado por un Banco desarrollo
multilateral (Si la respuesta es S, identifique cul)
Certifico que he sido informado por la firma que sta ha incluido mi CV en la
Propuesta para [nombre del proyecto y contrato]. Confirmo que estar disponible
para realizar el trabajo para el que he presentado mi CV de acuerdo con las
disposiciones de ejecucin y cronograma sealados en la Propuesta.
5

O
[Si el CV est firmado por el representante autorizado de la firma. Adjuntar el
acuerdo escrito]
Yo, como representante autorizado de la firma que presenta esta Propuesta para
[nombre del proyecto y contrato], certifico que he obtenido el consentimiento del
profesional mencionado para incluir su CV y que he obtenido una declaracin
escrita de dicho profesional en el sentido de que estar disponible para realizar el
trabajo de acuerdo con las disposiciones de ejecucin y cronograma sealados en la
Propuesta.

Formulario N5

CARTA DE COMPROMISO DE CONSORCIO O ASOCIACIN

TEMPORAL
Seores:

Proyecto Mejoramiento del Sistema Nacional de Control para una Gestin

Pblica Eficaz e Integra
Presente.Ref: Compromiso de suscribir un Contrato de Consorcio:
(insertar nombre de la consultora)
Seores:
Por la presente, los abajo suscritos representantes legales de ________________ (firma
A), __________________________(firma B) y ________________________________(firma
C) (segn corresponda) expresamente manifestamos de nuestra libre voluntad
que, de ser seleccionados en la lista corta y adjudicados, suscribiremos el contrato
de consorcio protocolizado ante Notario Pblico, que tendr las siguientes
caractersticas:
1. Ser conformada por las siguientes firmas consultoras, con el porcentaje de
participacin sealado:
A)____________________(nombre de la firma) (% de participacin)
B)____________________(nombre de la firma) (% de participacin)
C)____________________(nombre de la firma) (% de participacin)
2.

La carta de compromiso tendr vigencia desde la fecha de su presentacin,

hasta la conformidad del servicio de la consultora que expedir para ese fin el
proyecto.

3. La designacin oficial como firma lder es:___________________(sealar nombre de

la firma lder del consorcio).
La responsabilidad y obligaciones que asumimos al presentar la propuesta y la que
asumiremos al concluir el servicio, es ilimitada y solidaria frente al proyecto.
1) ______________________________________________________________.
(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma o Consorcio)
6

(D.N.I.N /Carn de Extranjera de ser el caso) (Firma A).

2) ______________________________________________________________.
(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma o Consorcio)
(D.N.I.N /Carn de Extranjera de ser el caso) (Firma B).
3) ______________________________________________________________.
(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma o Consorcio)
(D.N.I.N /Carn de Extranjera de ser el caso) (Firma C).