Publishing

Thomas P. Redi
William M. Murphy

Principios de la AO
en el tratamiento de las fracturas
con ilustraciones de Michael Renner y Kaspar Hiltbrand
Editores de las Secciones
Chris L. Colton
Alberto Fernndez Dell'Oca
Ulrich Holz
James F. Kellam
Peter E. Ochsner
Editor coordinador
Gustave E. Fackelman
Editor de las ilustraciones
Yves Harder
Versin espaola dirigida y coordinada por
Enrique Queipo de Llano J.
Ex Presidente de la AO Espaa (1993-2002)
Miembro del Consejo de Administracin de la Fundacin AO Internacional (1994-2002)
Miembro de la Junta Directiva de la AO Espaa
Jefe de Departamento de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria, Mlaga.

indice de captulos

XIV

La filosofa de la AO y sus bases

U. Hnlz y W M . Murphy

1.1

La filosofa de la AO y sus principios

J. Schatzker

1.2

Biologa y biomecnica en el tratamiento

de las fracturas
7
S. M. Perren y L. Claes

1.3

Implantes y materiales para la fijacin interna

de las fracturas
33
S. M. Perren. R. Malhys y O. Pohler

1.4

Clasificacin de las fracturas:

significacin biolgica
45
w M . Murphy y o. LetL

1.5

Lesiones de los tejidos blandos: fisiopatologa

e influencia en el tratamiento de las fracturas
Evaluacin y clasificacin de las fracturas cerradas
y abiertas
59
N. fJ. Sdkamp

XV

Indice de captulos

2.1

Toma de decisiones y planificacin

Tcnicas de reduccin y fijacin

W M . Murphy y J. F. T<ellam

U. Holz y W M. Murphy

El paciente y la lesin
Toma de decisiones en traumatismos
con lesiones graves de los tejidos blandos

E. Gautier y R. P. Jakob

P. Worlock

2.2

Reduccin quirrgica

79
3.2

Fracturas diafisarias: principios

93

Tcnicas de estabilidad absoluta

3 .2.1

P. de Boer

Tornillo de traccin

157

S. M. Pen-en, R. Frigg, M. Hehli y S. 'Tpic

Fracturas articulares: principios

105

3.2.2

M. D. Stover y J. F. Kellam

Planificacin preoperatoria

139

Placas

169

B. Witlner y U. Holz

121

3.2.3

J. Schatzker

3.3

Principio del tirante

C. Josten y C. Muhr

187

Tcnicas de estabilidad relativa

3.3.1

Enclavado intramedular

195

C. Krettek

3.3.2

Placa puente

221

F. Baumgaertel

3.3.3

Fijacin externa

233

A. Ferrul!dez Dell 'Oca

Fijadores internos: nuevas tecnologas

A. Fernndez Oell'Oca, P. Regazzoni,
C. Sommer y M. Schiitz

249

"'""

lllUl\.. lli,. Ulli. '-UpUUlU.:I

indice de captulos

XVII

Temas generales
T P. Redi,

5.1

Complicaciones

C. L. Col ton y A . f'enindez Oell'Oca

Fracturas abiertas

621

P E. Ochsner y W. M. Mwphy

6.1

Principios del tratamiento

de las prdidas de tejidos blandos
A.

6.2
645

Seudoartrosis asptica

753

M. D. NlcKee

C. Masquelet

6.3

S.3

733

P E Ochsner y U. M.ller

R. P. Cli/ford

S.2

Infeccin aguda

El politraumatizado: fisiopatologa,
prioridades y tratamiento
665

Infeccin crnica y seudoartrosis

infectada
769
E. E. Johnson

O. L. 7rentz

6.4
5.4

Fracturas en los nios

679

Consolidacin viciosa

783

R. K. Marti, F. P Besselaar y E. L. F.B. Raaymakers

J. E. Alonso

6.5

5.5

Profilaxis antibitica

703

Algodistrofia

801

L. van der Laan y R. J. A. Goris

W 7.irnmerli

5.6

Profilaxis tromboemblica

713

./. B. Hunter y/\. E. Hunter

57

Tratamiento postoperatorio:
consideraciones generales

Glosario
723

808

C. L. Coitan

C. H.yf, A. Weymann y P. Matter

ndice

824

La filosofa de la AO y sus principios

Joseph Schatzker

1 Filosofa de la AO
La filosofa del grupo AO se ha mantenido difana e invariable, desde sus comienzos en 1958
entre un pequeo grupo de amigos y colegas,
hasta su estado actual, consolidado en una fundacin quirrgica y cientfica mundial. Respecto
a su objetivo y principal preocupacin, constituidos por los enfermos con lesiones esquelticas y otros problemas relacionados, la filosofa
de la AO se ha dirigido a procurarles un tipo de
tratamiento encaminado a conseguir la pronta
recuperacin de la movilidad y de la funcionalidad. Esta fi losofa ha impulsado el desarrollo
de las aspiraciones y p lanes iniciales del grupo
fu ndador y contina siendo la inspiracin principal de la actual Fundacin AO.
La clave de sus objetivos ha sido siempre el
tratamiento racional y efectivo de las lesiones
seas y de los tejidos blandos, para conseguir
la ms rpida recuperacin funciona l. Los protocolos de tratamiento se han ido adaptando
constantemen te para tener en cuenta los conoci m ientos ms recien tes sobre el p roceso de
curacin sea, obtenidos de la mayor experiencia clnica y de una investigacin en expansin.

Antecedentes
En la primera mitad del siglo xx, el tratamiento
de las fracturas se reduca a tratar de conseguir
la consolidacin sea, excluyendo otras consideraciones que en la actualidad no slo se consideran relevantes, sino tambin esenciales.
Los mtodos empleados para tratar las fracturas, en particular la inmovilizacin con escayola y la traccin, producan muy a menudo durante el proceso de curacin, el efecto de limitar,
ms que promover, la fu ncin durante un tiempo que en s mismo era con frecuencia largo. El
concepto clave de la AO fue expresar en su filosofa la ntima combinacin de una efectiva y
segura reduccin y la osteosntesis a foco abierto con una rpida rehabilitacin funcional.
Mucho antes del establecimiento de la AO,
hubo, por supuesto, autorizadas defensas y reconocimientos del valor de Ja reduccin y osteosntesis a foco abierto de las fracturas. Las iniciativas innovadoras y la visin tcnica de los
pioneros que defendieron el tratamiento quirrgico de las fracturas estn bien documentadas. Que
sus ideas fueran, bien no odas o fracasara su introduccin, muestra cun rido era el terreno en
que estas semillas pioneras cayeron e, igualmen-

te, los obstculos tan grandes, tanto tcnicos

como biolgicos que quedaban por resolver.
La lista de ellos es formidable: infeccin, metalurgia inadecuada, escasa conciencia de la
biologa, implantes mal concebidos y una comprensin poco desarrollada del papel de la fijacin se aada a un miope escepticismo que a
menudo llegaba a una franca hostilidad.
As, destellos como las visionarias innovaciones de Lambotte, los logros tcnicos de
Kntscher con su clavo intramedular, los avances conceptuales de Lucas Championiere y el
protagonismo de Perkins en la introduccin de
la movilizacin precoz (si bien es cierto que en
traccin), se vieron ensombrecidos por una aparen te inhabi lidad para conci liar en un mismo
lipo de tratamiento los dos conceptos de inmovilizacin efectiva de la fractura y de la movi lizacin articular controlada.

3 El papel de la AO
Lo que se necesitaba, y lo que Ja AO aport, fue
un nuevo enfoque para identificar estos obstculos, para estudiar las dificultades que stos
causaban y determinar qu hacer para vencerlos. El camino elegido fue investigar y comprender lo relevante de la biologa, desarrollar una
tecnologa y tcnicas apropiadas, documentar
los resu ltados y reaccionar de forma adecuada
ante sus hallazgos y, a travs de la ensefianza y
las publicaciones, compartir todo lo que se haba descubierto.
Este enorme reto tuvo unos comienzos aparentemente pobres. En los aos 1940 y 1950 el
Estado suizo y las compaas de seguros piivadas
se preguntaban por qu si una fractura se consolidaba en 6 a 12 semanas, los enfermos tardaban
de 6 a 12 meses en reincorporarse al trabajo.
La historia de cmo un encuentro con Robert
Danis, primero a travs de sus escritos y despus en una visita personal, proporcionaron a

Maurice Mller y al grupo que seguidamente

reuni a su alrededor, la inspiracin para comenzar a dar respuesta a las cuestiones planteadas, est bien documentada.
Lo esencial de la observacin de Oanis fue
que si se usaba un implante a compresin para
conseguir una estabilidad absoluta en una fractura diafisaria, se produca una consolidacin
sin callo y, mientras esto ocurra, las articulaciones y los msculos adyacentes podan movilizarse sin riesgos y sin dolor.
Inspirados en este concepto y movidos por la
determinacin, no slo de aplicarlo, sino tambin de aclarar por qu funcionaba, Mller y el
grupo AO pusieron en marcha un proceso de nnovacin quirrgca, desarrollo tcnico, investgacin bsica y documentacin clnica. Este proceso progres como una campai1a, integrada
para mejorar los resultados y minimizar los problemas del tratamiento de las fracturas. Despus,
ellos mismos acometieron la tarea de propagar
su mensaje, tanto en escritos como con la enseanza. Este trabajo todava contina con la particpacin de numerosos grupos de especialistas
que trabajan fundamentalmente, todo hay que
decirlo, en armona con el objetivo comn de
mejorar los cuidados del enfermo en l mundo
entero y en muy diferentes condiciones.

4 Principios de la AO
Hoy da, cualquier exposicin de los conceptos
fundamentales, convencionalmente denominados principios de la AO, a travs de los cuaks
se ha expresado la Cilosofa de la AO, ser sorprendentemente similar en sus trminos a los
que aparecan en las p1imeras publicaciones de la
AO desde 1962 en adelante. La caracterstica
esencial, entonces y ahora, es el tratamiento adecuado de la fractura segn las condiciones del enfermo. La necesidad de una correcta comprensin de las caractersticas de la fractura y de la

1.1 La filosofa de la AO y sus principios - J. Sr11atzktr

lesin y que de esta comprensin se seguira todo

lo dems. Los objetivos originales del tratamiento era n la restauracin de la anatoma, la obtencin de la estabilidad, al mismo tiempo que la
conservacin de la vascularizacin y la movilizacin precoz del paciente y del miembro.
Estos principios se consideraron los fundamentales al principio, para una buena fijacin
interna. Sin embargo, con la creciente comprensin de cmo se consolidan las fracturas, con la
aceptacin del papel fund,1mental que desempean los tejidos blandos y con el cada vez ms
extenso conocimiento de cmo el hueso y los
implantes interactan, los principios han suf1ido
ciertos cambios conceptuales y tecnolgicos que
en el estado actual se consideran no slo principios de la fijacin interna, sino tambin del tratamiento global de las fracturas.
Para la efectiva aplicacin de los conceptos
de la AO fue fundamental la comprensin de que
las fracturas articulares y diafisarias teran muy
diferentes requerimientos biolgicos. Un ido a
esto, qued cada vez ms claro el reconocimiento de que el tipo y el momento de la intervencin
quirrgica deban estar condicio nados al grado
de lesin de la cobertura de tejidos blandos y a
las demandas fisiolgicas del enfermo.

Progreso y desarrollo

Los principios de la AO en relacin con la anatoma, la estabilidad, la biologa y la movilizacin todava siguen siendo v, lidos y fundamentales. Segn se han expresado. interpretado y
aplicado durante los llimos 40 aos, han ido
cambiando gradualmente en respuesta al conocimiento y comprensin de los estudios cientficos y nuevas observaciones clnicas.
En la actualidad se acepta que la bsqueda
de la estabilidad absoluta, originalmente profesta para casi todo tipo de fracturas, es absolut.:imcnte imprescindible slo par.:i las articula-

res y ciertas fracturas afines (cap. 2.l ) y, en lodo

caso, slo cuando dicha estabilidad se pueda obtener sin dao de la vascularizacin y de los te
jidos blandos (v. cap. 1.5 y cap. 5.2). En las difisis siempre debe restituirse la longitud, la
alineacin y la rotacin correctas. Cuando se requiere la fijacin, suele elegirse la ferulizacin
con un clavo intramedular lo que conduce a una
consolidacin con formacin de callo. En el caso
en que la situacin clnica indique el uso de una
placa, una planificacin adecuada y las tcnicas
actuales con acceso y fij acin mnimamente invasivas se han diseado para mini mi zar cualquier lesin aadida a la vascularizacin tanto
del hueso como de los tejidos blandos.
Es necesario saber que las fracturas diafisarias simples reaccionan de diferente forma a la
osteosntesis con placa que al enclavado, y que
si se emplea la placa debe conseguirse la estabi1idad absoluta. Por el contrario, las fracturas
multifragmentarias pueden tratarse todas con
ferulizacin. Las fracturas de las difisis del antebrazo, donde la morfologa de un hueso largo
se combina con una funci n casi articular, necesitan una consideracin especi<1 l (v. cap. 4 .3.1).
Las fracturas articulares requieren una reduccin
anatmica y una estabilidad absoluta para permitir la curacin del ca11lago articular y posibilitar la movilizacin precoz, necesaria para conseguir una buena funcin final.
El imperativo del cuidado de los tejidos blandos, originalmente expresado en el principio de
la preservacin de la vascularizacin sea, debe
condicionar cada fase del tratamiento de la fractura, desde la planificacin inicial hasta cmo se
debe m<1n ipu lar el hueso. Una clar.:i comprensin del p;ipel de la reduccin directo e indirecta
(cap. l .1). unida a una valoracin precisa de
cmo se relacionan el tipo de fractura y las lesiones de los tejidos blandos, conducir a que se
tomen correctas decisiones estra tgicas y tcticas que se determinarn en la planificacin preoperatoria. De aqu se seguir la eleccin del implante compatible con las demandas biolgicas
y funcionales de la fractura.

6 Filosofa y principios
actuales
En los primeros 1nomcntos, los principios de la
AO aparecieron de una fonna sucinta y aun dogmctica. As expresados, estos principios transformaron no slo la fijacin interna, sino el trata mienco global de las fracturas. El tratamiento
se convirti en un proceso estructurado, basado en vlidos conocimientos cientficos y tecnolgicos, se aliment de una investigacin y
unos estudios bien documentados.
La importancia y Ja necesidad de la fijacin
de las fracturas en sit uaciones cli[ciles como infeccin, lesiones articulares y politraun1atizados
se han validado e incorporado al tratan1iento
global del paciente.
Estos principios de la AO se exponen aqu en
una fonua actualmente vlida.

Principios de la AO
l. Reduccin y fijacin de la fractura para
restaurar sus relaciones anat1nicas.
2. Estabilizacin por fijacin o ferulizacin,
segn lo requieran las caractersticas de La
fractura y la lesin.
3. Preservacin de la vascularizacin del
hueso y los tejidos blandos por una
cuidadosa manipulacin.
4. Precoz y segura movilizacin tanto de la
zona lesionada c01no del enfermo.
Estos principios todava plasrnan la filosofa de
la /\O para el cuidado del enfermo y ser expresados breven1ente, mientras que puede llenar
un libro del tamao de este volumen dar una
completa visin de todo lo que ellos iinplican
para tratar de resolver las consecuencias de los
traumatismos.
En realidad, el estudio continuado sobre
cmo los traumatismos orgnico y psquico del
enfermo responden a la lesin y su tratamiento

aporta la alentadora conviccin de que cuando

se rel lice la prxima expresi n formal de los
principios, el conocimiento y comprensin en
que se basan se habrn, una vez 1ns, expandido en beneficio de aquellos a los que se aplican
y de quienes igualmente los aplican.

7 Lecturas recomendadas
l. Lucas-Chan1ponniere J (1907) Les dangers
de l'imn1obilisation des 1ne111bres-fragilit
eles os-altrnation de la nulrilon de la
mcmbre-conclusions pratiques. Reu Med
Chur Pratique; 78:81-87.
2. Mller ME, Allgower M , Willenegger H
(1965) Technique o{ lnternal Fixation of
Fractures. Berln Heidelberg New York:

Spri nger-Verlag.
3. Schatzker J (1998) M. E. Mller-on his
80lh Birthday. AO Dialogue; 11 (1):7-12.

1.1 La filosofa de la AO y sus principios - l. Sclwtzkcr

Introduccin ... ...... .... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ...

El hueso como tejido ... ....... ..... ..... ..... ..... .....

La fractura del hueso .. .. .. .. .. .. . .. ... ... .. .. . . ... .. a

3.1

3.2

Efectos mecnicos y qumicos

de la fractura .. .. .. .. .. .. .. .

Fractura y vascularizacin .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Biomecnica y curacin del hueso

en diferentes situaciones .... ...... ..... ...... ..... ... 1o

4.1

Fracturas sin estabilizacin quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1O

4 1 1 Mecnica .........

4.2

.. ........ . .. ... .. 10

Fracturas con fijacin quirrgica flexible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

4.2.1 Mecnica .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. . . 12
4.2.2 Consolidacin sea en condiciones
de inestabilidad . .. .. . .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. . .. .. .. . 13

4.3

Fracturas con estabilidad absoluta

por fijacin quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 17
4.3.1 Comentarios generales sobre
la estabilidad absoluta
.. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .
4.3.2 Aspectos mecnicos bsicos ... . . . . . . . . .. . . . .. . .
4.3.3 Implantes que producen una fijacin
con estabilidad absoluta
.. ..... ..... .... ...... .....
4.3.4 Consolidacin bajo estabilidad absoluta . . . . . . . . . . . . . .
4.3.5 Biomecnica y biologa de la fractura
con fijacin estable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17
18
19
21
23

4.4

Implantes especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

4.5

Progresos recientes en la tcnica

de la fijacin interna . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Nuevas perspectivas . .. . .. .. ... . .. .. .. . .. . .. .. .. . ... ..

28

Bibliografa . .. .. .. ... .. .. ... . .. ... .. .. .. .. .. .. ... .. .. ..

2a

Biologa y biomecnica
en el tratamiento de las fracturas

Stephan M. Perren y Lutz Claes

Introduccin -

Stephan PeITen

Este captulo se dirige a l lector interesado en

conocer las bases biolgicas y biomecnicas del
tratamiento de las fracturas -el porqu y el
cmo responde el hueso a la intervencin- para
facilitar la eleccin del mejor procedimiento
para resolver cualquier problema de las fracturas. Ofrece una revisin de las bases racionales
de inters para el clnico, ms que datos cientficos precisos. La bibliografa que se cita en este
captulo contiene datos relativos a las especiales
caractersticas en ella comentada. Para obtener
referencias ms especficas debe consultarse la
bibliografa cientfica. A pesar de las investigaciones mundiales, muchas de ellas permanecen
desconocidas o son discutidas. Nuestro deseo,
por lo tanto, es considerar los hechos y abs tenernos de interpretaciones profundas.
El principal objet ivo de la fijacin interna es
conseguir una rpida y, si es posible, completa
funcionalidad de la extremidad lesionada con la
rpida rehabilitacin del paciente. Aunque la consolidacin segura de la fractura es slo una parte
de la recuperacin funcional, debera entenderse

bien su mecnica, biomecnica y biologa. Por razones biolgicas o biomecnicas a menudo es necesario sacrificar parte de la resistencia y rigidez.
En la fijacin interna, no es necesariamente
mejor el implante ms fuerte ni tampoco el
ms rgido. La fijacin interna no puede reemplazar permanentemente el hueso fracturado,
pero s proporcionarle un soporte temporal.
En condiciones crticas, las necesidades mecnicas pueden ser ms exigentes que las ventajas biolgicas. Cada cirujano debe determina r
qu combinacin de tcnicas y procedimientos
es la mejor segn su expe1iencia, en su entorno
y, en particular, segn la demanda del paciente.
Antes de elegir el material del implante hay
que considerar varios aspectos. Segn las necesidades, puede ser preferible un acero inoxidable ms fuerte y ms tolerante con los posibles
errores que un titanio electroqumicamente inerte y biolgicamente superior, ms deformable,
pero menos fuerte. En otras situaciones puede
resultar ms favorable el uso del titanio comercialmente puro (c.p.).

En la fijacn interna, no es
necesariamente mejor el
implante ms fuerte ni tampoco
el ms rgido.

2 El hueso como tejido

El hueso es fuerte, pero se

rompe bajo pequeas
deformaciones.

El papel de la ciruga sera

mantener y guiar este proceso
de curacin.

El hueso intacto acta como un armazn que

soporta y protege las partes blandas y permite la
locomocin y el funcionamiento mecnico de
las extremidades. Las caractersticas mecnicas
ms importantes del hueso son su rigidez (el
hueso se deforma poco bajo carga) y resistencia
(el hueso tolera altas cargas sin roLuras) . Considerando la fractura y su curacin, la fragilidad
del hueso es de especia l inters: el hueso es
fuerte pero se rompe ba jo una muy pequefia
deformacin [1]. Esto sugiere que el hueso se
comporta ms como el cristal que como la
goma. Por eso, al comienzo de la consolidacin
de la fractura, el hueso no puede pontear una
brecha de fractura que est continuamente sujeta a movimiento. En una fractura inestable o
Ocxiblemente Gjada (v. seccin 4.2) se produce
una secuencia de fenmenos biolgicos, fundamentalmente la formacin de un callo blando y
despus duro, que ayuda a reducir la movilidad
y la deformacin de los tejidos de reparacin. La
resorcin de los extremos de los fragmen tos
ayuda a reducir la deformacin tisular. Estas
reacciones terminan consiguiendo la estabilizacin biolgica de Ja fractura. Finalmente, la remodelacin interna restaura la estructura origina l del hueso.

3.1 Efectos mecnicos

y qumicos de la fractura
Las consecuencias mecnicas de una fractura
consisten principalmente en una prdida de la
conlimudad sea, que provoca una movilidad
patolgica y la prdida de la funcin de soporte
del hueso, que producen (inalmente dolor. La
estabi lizacin quirrgica puede restaurar la funcin inmediatamente, con lo que el paciente
recupera una movilidad indolora y se evitan secuelas corno la alteracin o prdida de la funcin y la algodistrofia (v. cap. 6.5).
La discontinuidad traumtica del hueso
rompe los vasos sanguneos dentro y fuera del
mismo. Espontneamente se liberan agentes
qumicos que coadyuvan a la curacin de la
fractura. En las fracturas recientes estos agentes
son muy efectivos y apenas necesitan ningn
estmulo. El 1>apel de la ciruga debe ser conducir y reforzar este proceso de curacin.

3 La fractura del hueso

Una fractura es la co nsecuencia de una sobrecarga nica o m ltiple sobre un hueso. La fractura ocurre en la fraccin de 1 ms. Se producen
adems considerables lesiones de los tejidos
blandos debido a la rotura del hueso y a un efecto de implosin. La rpida separacin de las superficies de la fractura provoca un hueco con el
resultado de una importante lesin de los tejidos
blandos (vdeo A051010).

Vdeo A051010

1.2 Biologa y biomecnica en el tratamiento de las fracturas - S. M. Jlerren y L. Cfaes

3.2 Fractura
y vascularizacin
Aunque una fractura es un proceso puramente mecnico, provoca unas importantes reacciones biolgicas como resorcin sea y formacin de hueso (callo) . Estos dos procesos
dependen Clel aporte sanguneo. Los siguientes
factores pueden, casi siempre, lesionar la vascularizacin y poseen una inmediata influencia
en el procedimiento quirrgico:

El accidente. Como resultado del

desplazamiento de los fragmentos, los vasos
peristicos y endsticos se rompen y el
periostio se despega. Al mismo tiempo, la
implosin lesiona los tejidos blandos que
son tambin esenciales para el proceso de
reparacin. Por otra parle, si el rescate y el
transporte se realizan sin estabilizar
previamente la fractura, la movilizacin del
foco aumentar el dao inicial.
.El transporte. Si el rescate del accidentado y
su transporte se realizan sin una previa
inmovilizacin de la fractura, los
movimientos del foco durante los mismos
producirn un dao aadido al q ue exista
inicialmente.
El acceso q uirrgico. Toda exposicin
quirrgica de Ja fractura se acompaa
inva1i ablemente de un dao adicional,
como se ha demostrado en recientes
trabajos con la ligadura de las arterias
perforantes en la difisis femoral [2].
El implante. Se puede provocar un
importante dao a la circulacin sea no
solamente por la retraccin y la
desperiostizacin necesaria para aplicar un
implante, sino tambin en la interfaz entre
el implante y el hueso (fig. 1.2- 1) [3 1.
La presin intraarticular elevada reduce la
circulacin en la epfisis sea,
especialmente en pacientes jvenes.

El hueso muerto slo puede ser revitalizado por

resorcin y reemplazamiento (sustitucin progresiva len ta), proceso que larda mucho en
completarse. Generalmente se acepta que un te
jido necrtico (en particular seo) predispone o
mantiene la infeccin (v. cap. 6.1 ). Otro efecto
de la necrosis tambin estudiado es la induccin de la remodelacin interna (haversiana).
Esto favorece el reemplazamiento de los osteocitos muertos pero produce un debilitamiento
del hueso debido a la porosis temporal que forma parte del proceso de remodelacin. Bajo
ciertas combinaciones de lesin y carga, puede
fina lmente producirse el secuestro de un fragmento de hueso muerto con consecuencias de
larga duracin.

Fig. 1.2-1. Efecto del implante en contacto con el hueso

sobre la vascularizacin. La vascularizacin en la zona
inmediatamente por debajo de la placa est alterada. Esta
zona sufre una remodelacin en la que se reabsorbe el
hueso muerto. Durante el segundo y tercer mes despus de
la necrosis la remodelacin produce porosis temporal. Esta
porosis se corresponde con la actividad perforante de las
osteonas haversianas. Posteriormente la zona se rellenar
por completo. En ocasiones, en presencia de una infeccin,
la porosis temporal puede conducir a la formacin de un
secuestro.

Una fractura es un proceso

puramente mecnico, pero que
provoca importantes reacciones
biolgicas.

10

4 Biomecnica y curacin
del hueso en diferentes
situaciones
4.1 Fracturas sin estabilizacin

quirrgica
4.1.1 Mecnica
La fractura de un hueso en la
mayora de los casos produce
una situacin de completa
inestabilidad.

Fracturas con tratamiento conservador

En el tratamiento de una fractura la conducta

conservadora consiste primero en una reduccin cerrada para restaurar una alineacin aproximada. Despus, la estabi li zacin mantiene la
reduccin y disminuye la rnovldad de los fragmentos, lo que les permite <(unirse fcilmente.
En el tratamiento conservador la estabilizacin
se consigue por los siguientes medios.

La fractura de un hueso produce en la mayora de los casos una s ituacin de completa inestabilidad. Obviamente las excepciones a esta
afirmacin son las fracturas impactadas de las
metfisis. Las fracturas no desplazadas con periostio intacto, corno Jas fracturas en abduccin
del cuello del fmur y las fracturas en tallo verde)>, son relativamente estables.
Fracturas sin tratamiento

La naturaleza trata de estabilizar

los fragmentos mviles por la
contractura muscular.

Sin tratami ento, la naturaleza trata de estabjlizar los fragmentos mviles por contraccin
de los msculos vecinos inducida por el dolor,
lo que puede provocar acortamiento. Al. mismo
tiempo, el hematoma y la inflamacin aumentan el efecto de presin hidrulica, aunque slo
temporalmente, y esto puede tambin tener un
efecto estabilizador transitorio.
Las observaciones realizadas en la curacin
del hueso si n trata miento son una ayuda para
entender los efectos positivos y negativos de la
intervencin mdica. Es sorprendente observar
cmo la movilizacin inicial es perfecta mente
compatible con la slida curacin del hueso
(fig. 1.2-2). En estos casos, el problema residual
es la prdida de al1eacin y en consecuencia. la
alteracin de la funcin.

Fig. 1.22. Curacin espontnea de una fractura sin

tratamiento. La consolidacin slida se ha conseguido, pero
con una grave desalineacin.

1.2 Biologa y biomecnica en el tratamiento de las fracturas - S. M . Perrcn

Traccin (fig. 1.2-3)

La aplicacin de traccin a lo largo del eje del
hueso no slo alinea los fragmentos, por ejemplo, por ligamentotaxis, sino que adems consigue cierta estabilizacin.
Ferulizacin externa
La aplicacin de frulas externas fabricadas en
madera, plstico o yeso consigue cierto grado de

b)

~c~j~~

estabilizacin de la fractura. Las dimen sion es

de la frula son el elemento mecn ico ms importante. As, las frulas circulares externas son
muy rgidas y duras por su gran dimetro. La resistencia de una frula externa est en funcin
principalmente de sus dimensiones: una frula
circu lar con su gran dimet ro exterior es muy rgida, pero su escasa adaptacin al hueso, por la
interposicin de tejidos blandos, reduce su eficacia. Las frulas externamente aplicadas (yeso
moldeable) consiguen una restauracin aproximada de la anatoma y el man tenim iento de la
reduccin bajo condiciones de movilidad relativa. En las fractu ras diafisarias. lo nico necesario para conseguir una funcin apropiada de la
extremidad o la rpida curacin de la fractura es
la correcta alineacin de los fragmentos. En las
fracturas articulares, sin embargo, la reduccin
anatmica es importante para evitar incongruencias que puedan producir una sobrecarga
localizada (v. tambin cap. l.1 ).

...

e)

Fig. 1.2-3. Reduccin y estabilizacin de una fractura por

traccin. a) y b) Las figuras ilustran que la fuerza que reduce
la fractura perpendicular al eje longitudinal del hueso
disminuye con la alineacin. De este modo, la movilidad
importante se reduce mientras persiste cierta
micromovilidad. c) Estabilizacin de una fractura usando un
cilindro de yeso. El yeso acta como una frula, reduce la
movilidad, pero no la elimina. El yeso se comporta como una
frula muy rgida. La movilidad proviene del hecho que el
cilindro de yeso est adaptado slo laxamente al hueso con
interposicin de tejidos blandos.

v L. Claes

11

Las dimensiones de la frula son

el elemento mecnico ms
importante.

4.2 Fracturas

con fijacin quirrgica

flexible - Lutz Claes
Con la fijacin flexible, los fragmentos se desplazan u no sobre otro cuando se a plica una
carga sobre el foco de la fract ura. Un ejemplo
caracterstico es la ferulizacim> con clavo o
p laca puente, en con traste con la fijacin con
u na placa de compresin que no es flexible. El
desplazamiento aumenta con la aplicacin de
la carga y disminuye con la rigidez de la frula.
Los dos tipos de comportamiento bajo fijacin
flexible son:

Elstica. La carga produce una deformacin

reversible de la frula. Tras la descarga, los
fragmentos de la fractu ra vuelven a
recuperar su primitiva posicin relativa.

Con la fijacin flexible, los

fragmentos se desplazan uno
sobre el otro cuando se aplica
una carga sobre el foco de
fractura.

12

Plstica. La carga provoca una deformacin

irreversible de la [rula y los fragmentos de
la fractura se mantienen permanentemenLe
desplazados. La defonnacin plstica se
produce inmediatamente siguiendo
magnitudes variables de deformacin
elstica.

4.2.1 Mecnica
Mecnica de la fijacin flexible

Todo mtodo de fijacin, a

excepcin de las tcnicas de
compresin, puede ser
considerado como fijacin
flexible.

Los fijadores externos

proporcionan una fijacin
basada en el principio de
ferulizacin.

No existe una exacta definicin de la flexibi lidad requerida o tolerada, o de la estabilidad

relativa. En general, un mtodo de fijacin se
califica como flexible si permite un cierLo movimiento interfragmentario bajo cargas funcionales. Por ello, todo m todo de fijaci6n , a excepcin de las tcn icas de compresin, puede ser
considerado fijacin flexible. Los mtodos
(dispositivos, implantes) para la fijacin de las
fracturas como los fijadores externos o internos
o los clavos intramedu lares, poseen diversos
grados de rigidez y consiguen fijaciones de diferente flexibilidad dependiendo de cmo sean
implantados y qu carga se les aplique. Sin emba rgo, todos ellos permiten movimientos interfragmentarios que pueden estimular la formacin del callo o inhibir la unin sea.

Clavo intramedular
El clsico clavo de Kntscher impla ntado tras
fresado consigue una buena estabilidad ante los
momentos de flexin y resiste las fuerzas perpendiculares a su eje longitudinal, pero al contrario. es insuficiente contra la torsin e impotente para prevenir e l acortamiento axial
(telescopaje). La rigidez torsiona 1 de los clavos
ranurados es baja y la solidarizacin torsional y
axial entre el clavo y el hueso es dbil. Por esto,
una aplicacin efectiva de estos clavos estara

pri ncipalmente indicada en fracturas simples

transversales u oblicuas cortas (es decir, fracturas en las que existe contacto circunferencial y
se bloquean espon tneamente contra la torsin). Adems, el clavo de Kntscher es flexible
an te los esfuerzos en flexi n , lo que induce la
formacin de callo .
El progreso en el diseo de los clavos, sobre
todo la introduccin del encerrojado o bloqueo,
ha posibil itado el desarrollo de un clavo slido
que supera las limitaciones del clavo de Kntscher. Debido al bloqueo estos clavos tienen mayor capacidad para resisti r los momentos torsionales y Ja carga axial f4]. La estabilidad bajo
estas [uerzas depende del dimetro del clavo y
del diseo y nmero de los pernos de b loqueo
y de su colocacin espacial. La flexibilidad en
flexin depende de lo ajusLado del clavo dentro
del canal medular y de la extensin del foco de
fractura, que puede ser tan pequea como la flexibilidad en flexin propia del clavo. Lo?,.,clavos
intramedulares se colocan en el centro mecnico
del hueso y, por ello, tienen un comportamiento m ecnico similar en el plano frontal y externo, lo que difiere de lo que ocurre en la fijacin
con placa (v. cap. l.3.1).

Fijadores externos
Los fijadores externos consiguen una fijacin
basada en el principio de la feruli za cin. Los
fijadores externos actuales suelen uti lizarse
como dispositivos unilaterales (o monolaterales). Estas frulas situadas excntricamente, en
contraste con los clavos, tienen un comportamiento mecnico asimtrico. Son ms rgidos
cuando se aplican cargas en el plano de los LOrnillos de Schanz que cuando stas se aplican
perpendicu larmente a e llos. Una excepcin a
esta afirmacin la constituyen los fijadores
circulares cuyo comportamiento es uniforme en
todos los planos, de manera que el desplazamiento de los fragmentos seos entre s es principa lmente axial.

1.2 Biologa y biomecnica en el tratamiento de las fracturas - S. M l'crrcn y L. Clacs

La rigidez de la estabilizacin de la fractura

por fijador externo depende de los siguientes
factores:

13

nos permiten un telescopaje axial que estimula

el proceso de curacin (v. cap. 3.3.3).

Fijadores internos, placas puente

El tipo de implante utilizado, por ejemplo

tornillos y barras.
La disposicin geomtrica de estos
elementos en relacin con el h ueso.
Las caractersticas de la unin del
dispositivo al hueso (5 J (v. cap. 3.3.3).

Las placas que pontean una fractura conminuta

a la manera de un fijador externo consiguen una
ferulizacin elstica. La rigidez de esta osteosntes is depende de las dimensiones del fijador o
de la placa y de la calidad de su fijacin a los
fragmentos principales (v. cap. 3.3.2).

Los factores ms importantes respecto a la esta

bilidad de la fijacin son:

La rigidez de las barras de conexin.

La distancia entre la barra (o barras) al eje
del hueso. A mayor rigidez de la barra (o
tubo) y mayor proximidad al eje del hueso,
mayor es la rigidez de la fijacin.
El nmero, distancia y dimetro de los
tornillos de Schanz, o de los alambres y su
tensin.
Generalmente, dos tornillos de Schanz de dimetro adecuado en cada fragmento principal,
son suficientes para una fijacin flexible de
u na fractura de un hueso largo. El desplazamiento interfragmentario de una fractura fijada
por un fijador unilateral sometido a carga, es
una combinacin de los movimientos axial, ex
terno y cizallamiento. Las aplicaciones convenciona les como el montaje con doble tubo
AO determinan bajo una carga parcial de
200-400 N, un movimiento interfragmentario
de varios milmetros que estimula la formacin
del callo. La fijacin externa es el nico siste-
maque permite a l cirujano controlar la flexi bilidad d e la fija cin.
Esta tcnica puede tambin usarse para modificar la carga sobre el foco de la fractura segn
progresa la curacin. Esto puede conseguirse
aumentando la distancia entre la barra (cuerpo
del fijador) y el hueso, o reduciendo el nmero
de barras (o tubos en caso de fijador de doble
tubo). Adems, algunos tipos de fijadores exter-

4.2.2

Consolidacin sea
en condiciones
de inestabilidad

Comentarios generales en torno

a la consolidacin sea en condiciones
de inestabilidad
La consolidacin de la fractura con una fijacin inestable o flexible se produce por la tpica formacin de callo que une mecnicamente los fragmentos seos. La secuencia de la
consolidacin con formacin de callo se divide
en cuatro fases: inflamacin, callo blando, callo
duro y remodelacin. Las fases se superponen
y estn determinadas arbitrariamente. Aunque
diferentes investigadores han descrito varios pasos, la secuencia del proceso de consolidacin
es bsicamente la misma [6 ].

La consolidacin de la fractura
con una fijacin flexible se
produce por la tpica formacin
de callo.

Inflamacin
Tras la fractura, la inflamacin comienza pron
to y contina hasta que empieza a iormarse cartlago o hueso (l -7 das posfractura). Inicialmente hay una formacin de hematoma y
exudado inflamato rio por rotura de los vasos
sanguneos. Se aprecia necrosis sea en los extremos de los fragmentos de la fractura. Se pro
duce vasodilatacin e hiperemia en los tejidos
blandos que rodean la fractura y tras stas e l

El fijador externo permite al

cirujano el control de la
flexibilidad.

14

crecimiento de elementos vasoformadores y ca- angulacin en el foco de fractura. El perodo de

pilJres dentro del hemJtoma; la proliferacin ce- callo bl<1ndo se caracterizJ por un aumento
lulJr es1 enormemente aumentada. Las clulas
de la vascu larizacin con crecimiento de capiimplicadas durante este perodo inflama torio ' lares en su interior y por un posterior increson polimorfonuclcares ncutrflos, macrfagos
mento de la proliferaci11 celular (celularidad).
y, finalmente, fibroblastos. En el hematoma est
El tejido fibroso reemplaza al hematoma. La
presente una red de fibrina y fibras reticulares,
neoformacin sea comienza subperisticaas como fibras de colgeno. El hematoma de la
rnente, y aparecen condroblastos en el callo enfractura va siendo reemplazado gradualmente
tre los fragmentos seos [6, 71.
por tejido de granulacin. Los osteoclasws en
estas condiciones reabsorben el hueso necrtico Callo duro
de los extremos de los fragmentos l 6].
Cuando los extremos de la fractura estn unidos por un callo blando, comienza la formacin
Callo blando
del callo duro que termina cuando los fragmen Posteriormente, el dolor y la inflamacin dis- tos cst<ln firmemente unidos por hueso nuevo
minuyen y se forma el callo blando, lo que se
(3 4 meses). El callo blando se convierte en un
corresponde, aproximadamente, con el momentejido rgido calcificado por osific.:icin enconto en que los fragmentos no tienen gran libertad dral y formacin sea intramembranosa.
de movimiento, alrededor de 3 semanas desLos anlisis cronolgicos muestran que la forpus de la fractura. Al final de este perodo
macin del callo seo comienza en zonas lejanas
existe la estabilidad suficiente para evitar el a la fractura por ser mecnicamente inactivas,
acortamiento, pero todava puede producirse
progresando lentamente hacia ella (fg. 1.2-4). Se

)
Fig 1.2-4.

a) La neoformacin de hueso comienza perstkamente

lejos del foco de fractura, progresando hacia el mismo.
Lo ms frecuente es que los frentes de callo se
unan perifrica y endsticamente, mientras que la
consolidacin cortical ocurre despus de producirse
el ponteo del callo.

b) Corte histolgico de la curan con callo en una tibia de

oveja despus de osteotoma y fijacin externa (9 semanas
del postoperatorio).
c) Marcaje nuorescente de la progresin de la formacin de
hueso nuevo en la tibia de la oveja a las 9 semanas de la
operacin (coloracin verde a las 4 semanas, amarilla a las
8 semanas).

1.2 Biologa y biomecnica en el tratamiento de las fracturas - S. M. f'1rren y f.. r./aes

producen simultneamente dos tipos diferentes

de formacin de hueso:
Osificacin cncondral, principalmente en la
ltima fase de formacin de callo peristico.
Formacin sea intramembranosa peristica
y endstica.
El ponteo de la osificacin normalmente se
prod ucc en la peri feria del ca llo peristico y
hueso endstico y precede a la fase de remodelaci n.
Remodelacin
El perodo de remodelacin comienza una vez
que la fractura est slida mente unida. El proceso puede dura r entre unos meses y varios
aos. "lcrmina cuando el hueso ha adquirido su
morfologa original. incluyendo la recanalizacin de la cavidad medular. El hueso joven plexiforme es lentamente reemplazado por hueso
laminar.

15

calcificado. Las condiciones de carga (tensin)

debern tenerse en cuenta cua ndo se considera bajo qu condiciones clnicas se producir
el ponteo seo o se desarrolla r una seudoartrnsis. La unin sea entre el callo proximal y
distal slo se producir cuando la tensin local,
es decir, la deformacin relativa, sea ms baja
que la del hueso neoformado [11 ]. Incluso en la
mayora de fracturas simples con movimiento
entre los fragmen tos. la tensin tisular muestra
una distribuci n no homogned tamo en el callo como en la hend idura frac turara cortical
[12]. Ms an, la est ructura del elemento puente (conexin directa o hueso joven) es un factor esencial. Sin embargo. tan pronto como las
condiciones mecnicas locales lo permi ten,
las clulas producen hueso por osificacin encondral o formacin sea intrarnembranosa, la
rigidez del callo puede aumentar y la tensin tisular local reducirse a valores que faciliten la
unin sea.
Las clulas formadoras de hueso, como osteoblastos y condrocitos. se sitan sobre la superficie de la cortical o del callo existente. Estas

Biomecnica de la formacin del callo

Cuando se inmoviliza una fractura, el movimiento de los fragmentos entre s depende de la
cantidad de la carga externa y de la rigidez de
las frulas y los tejidos que pontean la fractura.
El movimiento inicial entre los fragmentos en
el perodo postoperatorio disminuye [8-10) en el
transcurso de la consolidacin a medida que se
produce un aumento del tamao y rigidez del
callo. Cuando este movimien to disminuye suficientemente se produce la formaci n del callo
du ro (fig. 1.2-5). Para que se produzca la diferenciacin celular y tisu lar en la zona de consolidacin, la tensin tisular y la presin hidrosttica son ms importantes que el movimiento
interfragmentario. En su fase inicial, cuando el
foco est constitu ido principalmente por tejido
fibroso, la fractura tolera una deformacin o tensin tisular mayor que en una fase posterior,
cuando el callo contiene principalmente tejido

120

100--

..
.E
..
e

l!
~

BO
60
40

2:

12

15

18

Semanas

Fig. 1.2-5. Curso tpico del movimiento interfragrnentario

monitorizado en fracturas de la difisis tibial humana. El
movimiento interfragmentario inicial postoperatorio a 300 N
de carga axial (normalizado corno 100% al inicio) disminuye
con el paso del tiempo. Despus de las 13 semanas la
consolidacin con callo estabiliza la fractura.

La tensin en el foco de fractura

deber tenerse en cuenta
cuando se considere bajo qu
condiciones va a producir la
unin sea o la seudoartrosis.

El periodo de remodelacin
puede durar entre unos meses y
varios aos.

16

Las fracturas complejas

multifragmentarias toleran ms
movilidad entre los fragmentos
principales que las simples.

Gran parte del aporte vascular a

la zona del callo proviene de los
tejidos blandos que lo rodean.

La estimulacin de la formacin
de callo parece limitada y puede
ser insuficiente si persiste una
separacin importante entre los
fragmentos de la fractura.

clulas experimentan una deformacin local superficial y una presin hidrosttica que puede
ser diferente de la tensin entre las superficies
seas f12, 13}.
Las fracturas mullifragm entarias parecen
tolerar ms movilidad entre los dos fragmentos prin cipales puesto que el mov imiento glob al se reparte en los diferen tes pla nos de la
fractura, con reduccin de la tensin tisular o
la deform acin local.
Actualmente se dispone de experiencia clnica y pruebas experimentales de que la fijacin
flexible puede estimular Ja formacin del callo,
acelerando consiguientemente la consolidacin
de la fractura l 10, 14]. Esto puede observarse en
las fracturas diafisarias feru lizadas por clavos
intramcdulares, fijadores externos o placas
puente. Sin embargo, si la tensin en la zona
interfragmentaria es excesiva (inestabilidad),
o la hendidura de la fractura es demasiado ancha, la unin sea por el callo no se produce a
pesar del potencial formador de ste (seudoartrosis hipertrfica) l 15].
La capacidad pa ra estimular la formacin
del callo p arece esta r lim itada y puede ser ins uficiente cuando la separacin entre los fragm entos de la fractura es d emas iado grande
para ser ponteada fl 6) . En esta sil11ricin, la
dinamizacin que permita el acor tamiento
axial del sistema de fijacin (clavo o fijador externo) puede reducir la separacin y permitir la
unin sea. Por otra parte, la movilidad entre
los fragmentos (cuando se aplica carga) puede
ser insuficiente para estimular la necesaria formacin de ca llo s el dispositivo para la fijacin
es demasiado rgido o la hendidura de la fractura es demasiado ancha (tensin baja) l 11 ].
De nuevo la dinamizacin puede solucionar
el problema. Si un paciente est demasiado inmovilizado como para cargar la pierna operada,
la aplicacin externa de carga puede ser el procedimiento para estimular la formacin del callo [17].

Consolidacin por callo y vascularizacin

Se ha observado una inmediata reduccin del
flu jo sanguneo seo tras una fractura u osteotoma, reducindose la circulacin cortical en
aproximadamente el 50 % l 18J. Esta reduccin
se ha atribuido a la vasoconstriccin fisiolgica
de los vasos peristicos y medulares en respuesta al traumatismo l 19]. Sin embargo, durante la
reparacin de la fractura hay una proliferacin
de la circu lacin arterial adyacente intrasea y
e.xtrasea. 1fas 2 semanas se puede observar el
pico mximo en el aporte vascular. Despus, durante la consolidacin, el flujo sanguneo en la
zona del callo disminuye ele nuevo. Hay tambin una inversin temporal del Gujo sanguneo
centrpeto normal tras la rotura del sistema medular. EstLLdios microangiogrficos (20, 21 1 han
demostrado que gran parte del a porte vascular
a la zona d el callo procede de los tejidos blandos que le rodean (fig. 1.2 6) [20, 21 ). razn
para no despegar ningn tejido blando!

111

11

la
lb

Fig. 1.2-6. Circulacin sangunea en la formacin del callo.

Superior: antes del ponteo seo. Inferior: despus del ponteo
seo. la) Arteria nutricia ascendente; lb) arteria nutricia
descendente; 11) arterias metafisarias; 111) arterias peristicas
(adaptado de Rhinelander).

1.2 Biologa y biomecnica en el tratamiento de las fracturas - S. M. Perren y L. Clacs

La respuesta primaria vascular parece ser

muy sensible a las condiciones mecnicas existentes. En la cortical y en la medu lar parece ser
mayor cuando se emplea una fijacin ms flexi ble que cuando se usa otra ms rigida. Sin embargo, las grandes tensiones tisulares provocadas por la inestabilidad, reducen el aporte
sa nguneo, sobre todo en la hendidura de la
fractura f22] .
La fijacin interna de las fracturas altera la
biologa de la consolidacin porque eJ hematoma y el aporte sanguneo de las partes blandas se alteran con la intervencin quirrgica.
Tras un importan te fresado intramedular la
circulacin endostal disminuye, pero si el fresado es moderado se restaura rpidamente.
El fresado provoca u n re traso en la recuperacin del flujo sanguneo cortical, que depende de su extensin y del ta mao del clavo
(23 , 24]. En genera l, el flujo sanguneo endoslal se afecta menos con el enclavamiento sin fresado que con el enclavamiento fresado. Las
investigaciones histolgicas mostraron que la
consolidacin sea era ms rpida tras el enclavado sin fresado y que la zona de avascularidad
era menor. Sin embargo, la presencia o ausencia
de fresado no afecta al flujo sangu1eo en el interior del callo, puesto que su vascularizacin
depende principalmente de los tejidos blandos
adyacentes [25].
Sin embargo, el menm dao al aporte sanguneo se produce con el uso de fijadores externos o internos, con mnima manipulacin de
los fragmentos y poco contacto entre el implante y el hueso f26, 271.

17

4.3 Fracturas con estabilidad

absoluta por fijacin

quirrgica - Stephan Perren
4.3.1

Comentarios generales
sobre la estabilidad
absoluta

Si una fractura es inmovilizada quirrgicamente

con una frula rgida, su movilidad se reduce y
se produce muy poco desplazamiento bajo la
carga funcional. A esto, a menudo, se le llama
fijacin rgida. Aunque la rigidez de los implantes contribuye a la reduccin de la movilidad de
la fractura, la nica tcnica que elimina de manera efectiva el movimiento en el foco de fractura es la compresin inlerfragmentaria (es decir,
la compresin activa emre los fragmentos).
La estabilidad absoluta dismin uye la tensin e n e l foco de fractura hasta el punto de
que permite la consolidacin directa sin callo
visible. De este modo la consolidacin directa
es ms una consecuencia de las condiciones
biomecnicas existentes que un objetivo por s
misma. Cuando el hueso cortical est avascularizado por el traumatismo es necesaria una estabilidad permanente de larga duracin y es
aqu donde la estabilidad absoluta ofrece las
mejores condiciones y posibilidades para la curacin. Si se produjeran complicaciones, las alteraciones de la biologa sea o de la vascularizacin son mucho ms importantes que las
condiciones mecnicas derivadas de una fija cin demasiado flexible -alta tensin- que posibilitan LU1 retraso de consolidacin o seudoartrosis. Se necesita mucha ms experiencia y
habilidad para tratar una complicacin derivada de u na alteracin en la vitalidad, que
para fijar una seudoartrosis reactiva simple
(hipertrfica), que necesita solamente aumentar la estabilidad mecnica (v. cap. 6.l ).

La fijacin interna de las

fracturas altera la biologa de la
consolidacin.

El fresado produce un retraso en

la recuperacin del flujo
sanguneo en el hueso cortical.
La estabilidad absoluta reduce la
tensin en el foco de la fractura,
permitiendo la consolidacin
sea directa.

La vascularizacin se lesiona
menos con el uso de fijadores
externos o internos.

El tratamiento de las
complicaciones debidas a
alteraciones de la vascularizacin
requiere una gran pericia.

18

4.3.2 Aspectos mecnicos

bsicos
Los mLodos para conseguir una estabilidad absoluta son:

Rahn et al. [29] demostraron que incluso un

hueso sobrecargado no experimenta
necrosis por presin con la condicin de
que se mantenga una estabilidad total
(fig. 1.2-7 ).

Produccin de friccin

Precarga compresiva
La compresin mantiene en contacto ntimo
los dos fragmentos siempre que sta, a nivel
de la fractura, supere las fuerzas de traccin
que actan en sus extremos. Estudios
efectuados ulilizando ovejas como animales
de experimentacin, mostraron que la
precarga compresiva no provoca necrosis
por presin, ni en las placas atornilladas ni
en las placas de compresin axial [6, 28].

Fig. 1.2-7. Estabilizacin por medio de compresin. La

precarga en la compresin anula el desplazamiento de los
fragmentos, resu ltando una estabilidad absoluta, siempre
que la compresin producida sea mayor que la traccin
generada por la funcin.

Cuando las superficies de la fractura se

comprimen una contra la otra, se produce
friccin. La friccin neutra liza las fuerzas
tangenciales evitando el desplazamiento por
deslizamiento (fig. 1.2-8). La resistencia al
cizallamiento, en muchos casos por
aplicacin de torsin al miembro, es ms
importante que las fuerzas que actan
perpendiculares al eje longitudina l del
hueso. La magnitud de la friccin depende
de la fuerza de la compresin entre las
superficies. En superficies lisas la fuerza
normal provoca algo menos del 40 % de
friccin [30-32]. Las superficies rugosas
permiten un ajuste adecuado y la
interdigitacin de los fragmentos que
adicionalmente contrarrestan el
desplazamiento por cizalla miento.

Fig. 1.2-8. Estabilizacin por aplicacin de compresin, que

produce friccin. Siempre que la magnitud de la friccin sea
mayor que la fuerza que tiende a desplazar la fractura a lo
largo del plano de sta, la estabilidad absoluta se mantendr.
La fijacin con una placa atornillada se basa en el mismo
principio.

1.2 Biologa y biomecnica en el tratamiento de las fracturas - S M. Perren y L. Claes

4.3.3

Implantes que producen

una fijacin con estabilidad
absoluta

Tornillos de traccin y compresin

interfragmentaria (v. cap. l.2.1)
El Lomillo de lraccin es un buen ejemplo de
implante que consigue una potente compresin .
El r.ornillo se ap lica haciendo presa solamente
en la cortica l opuesta y el acercamiento entre la
rosca del hueso y la cabeza del tornillo da como
resultado la compresin interfragmenlaria entre
las corticales. La fractura situada enlre las corlicales opuesta y prxima es comprimida obtenindose una estabilidad absoluta por precarga
y friccin.
fn vivo se ha experimentado que con tornillos de traccin no solamente pueden conseguirse grandes magnitudes de fuerzas (> 2.500 N)
[6, 33 ) (fig. 1.2-9), sino adems, que estas fuerzas se mantienen durante un perodo que excede del requerido para la curacin de la frac lura.
La compresin provocada por tornillos no solamente es alta, sino que acta ptimamente en el
interior de la fractura en contraste con la compresin producida por las placas (v. cap. 3.2.2).

Aspectos biomecnicos especiales

y limitaciones
Hay dos desvenlajas relacionadas con la compresin en la fijacin slo con tornillos. Los tornillos consiguen un allo grado de compresin,
pero el brazo de paJanca de tal co mpresin es en
numerosas ocasiones demasiado limitado para
resistir las cargas fu nciona les. Esto puede aplicarse igua lmente para la flexin y la torsin,
pues el grado de compresin est limi lado a una
zona de pequeo dimelro alrededor del centro
del tornillo. Esto explica el porqu las fracturas
oblicuas largas pueden ser (ijadas co n dos o tres
lomillos solamente, mientras que en las obli cuas cortas o transversa les no pueden serlo.
Cuando la rosca de un tornillo en el hueso se
deteriora bajo una sobrecarga nica pierde su
efecto compresivo y es incapaz de recuperar
su funcin. Por lo tan to, los tornillos de traccin y las placas atornilladas no deben apretarse hasta un nivel en eJ que comiencen a ceder. En estas situaciones la s roscas del hueso
se lesiona n parcialmente y los tornillos sufren
una deformacin plstica. Cuanto ms apretado est el tornillo, mayor es el riesgo de qu e
pierda su resistencia, es decir, su poder de sujecin.
Fig. 1.2-9. Modelo fotoelstico, que
muestra la compresin ejercida sobre
una osteotoma oblicua. El tornillo de
traccin produce fuerzas de entre
2.500 y 3.000 N.

e:

"'

19

No se debe apretar demasiado

un tornillo, pues puede hacer
que se afloje.

20

Las placas y sus diferentes funciones

Una fractura fijada con uno o ms tornillos a
compresin consigue una fijacin rgida sin movilidad (esLabilidad absoluta), pero en general
esta fijacin resiste solamente mnimas sobre-

Fig. 1.2- 1O. Compresin por una placa.

Esta clsica ilustracin muestra que
aplicando tensin a la placa se produce
compresin en el segmento seo bajo la
placa. As, la compresin acta en el
interior del hueso a lo largo de su eje
longitudinal. Esta compresin se produce
slo en las fracturas transversales y, como
se muestra por la fotoelasticidad, es
efectiva solamente en la cortical prxima,
por debajo de la placa.

Fig. 1.2-11 . Compresin por una placa

premoldeada. La compresin simtrica se
puede obtener premoldeando la placa.
Una placa ligeramente curvada es
aplicada a la superficie sea con la parte
central elevada. Cuando los tornillos se
aprietan, se consigue la compresin de la
cortical opuesta a la placa.

cargas. Una frula que pontee el foco de fractura puede reducir la carga que soporte dicha
zona. Por esto, los tornillos de Lraccin se utilizan normalmente con placas complementarias
que actan como frulas de proteccin o neutralizacin de las fue rzas externas adicionales
(fig. 1.2-10 y fig. 1.2.11 ). Cuando la fractura est
estrechamente reducida y comprimida, la frula
no reduce la movilidad, pero s la carga sobre la
fractura.

Diferentes funciones de la placa

La compresin es pues una de las muchas fun ciones de la placa que puede conseguirse por s
misma o en combinacin con otros implantes.
La placa aplicada en la cara de tensin de un
hueso acta ptima.mente como un tirante. Una
placa puede tambin aplicarse bajo Lensin de
forma que comprima el hueso a lo largo de su
eje longitudinal (fig. 1.2-12). Cuando se usa aislada, esta tcnica es efectiva en ciertas fracturas
transversales u oblicuas cortas.
Cuando una placa pontea un defecto seo,
fija los fragmentos y los mantiene en la alineacin adecuada. La placa tiene entonces una
funcin de soporte (v. cap. l .2.2). En estas condiciones, la placa inicialmente soporta por completo la carga funcional (fig. 1.2-ll).

... 4t"

....

'

Fig. 1.2-12. Placa como tirante. La placa se aplica a la

superficie convexa de un hueso largo, preferiblemente en el
lado opuesto a la masa muscular. As, la placa es solicitada
en tensin y el hueso en compresin.

1.2

Biologa y biomecnica en el tratamiento de las fracturas -

La compresin usando otros implantes

Los clavos no son aptos para conseguir compresin, porque su constante de flexibilidad, es decir, la deformacin en relacin con la fuerza, es
muy pequea. As, mnimos movimientos de
adaptacin en la fractura producen un acortamiento o una movilizacin progresiva de los

S. M. Pc1Tc11 y L. rlacs

pernos de bloqueo en el hueso metafisario. Esto

podra eliminar la estabilidad a largo plazo. Aun
as, el clavo bloqueado tiene su indicacin e n
etapas iniciales, para conseguir una compresin
de corla duracin que reduzca la movilidad de
la fractura y consecuentemente el dolor. Los fija dores s on m uy adecua dos para la fijacin
con compresin en e l hueso metafisario, por
ejem p lo en las osteotomas. Esto no se aplica
necesariamente para la difisis, donde deben
considerarse conjuntamente la asimetra y \exibilidad con la compresin. El cerclaje con aJambre pierde su efecto compresivo tras su aplicacin cuando los alambres se a fl ojan (retroceso
elstico) o al arquearse sobre la superficie sea.

4.3.4

Consolidacin bajo
estabilidad absoluta

La consolidacin sea es diferente en el hueso

cortical y en el hueso esponjoso. Los e lementos
bsicos de la consolidacin en ambos se corresponden cualitativamen te pero la relacin e ntre
su volumen y su superficie es muy diferente: la
rapidez y fiabilidad de la consolidacin es generalmente mayor en el hueso esponjoso.

Fracturas diafisarias
o

Fig. 1.2-13. Implante que funciona como sostn. La funcin

de soporte del PFN (clavo femoral proximal) proporciona
apoyo al hueso, principalmente manteniendo la forma original
del mismo cuando este ltimo no es capaz de proporcionar
resistencia a la carga axial. Tal carga podra dar como resultado
un acortamiento del hueso. La funcin de sostn es una
importante tcnica en las metfisis de los huesos largos.

En las difisis, la fijacin estable o rgida se consigue mediante compresin interfragmentaria

que mantiene los fragm enros de la frac tura en
contacto directo (v. cap. l .2.2). El dolor producido por el movimiento dism inuye, y esto permitir una movilizacin funcional precoz pocos
das despus del tratamiento (fig. t.2-14).
Radiolgicamente, slo se observan pequeos cambios: bajo una fij.cin a bsolutamente
estable, la formacin de call es mnima y no visible. El hecho de que los extremos de la fractura se encuentren reducidos anatmicamente signi fica que no hay lnea de frac tura que pueda
verse radiolgicamen le (fig. 1.2-15). Esto d ifi culta el control de la consolidacin de la fractu -

21

Los fijadores son muy buenos

implantes para la fijacin con
compresin en el hueso
metafisario.

22

Fig. 1.2-14. Curacin directa con una placa diafisaria en un

perro pastor alemn con marcha con carga ilimitada. Cuando
los fragmentos se mantienen unidos por la compresin
interfragmentaria no se produce desplazamiento entre las
superficies de los fragmentos. Con estas condiciones la
consolidacin directa del hueso se consigue por
remodelacin interna del hueso laminar.

En la fijacin estable es un buen

signo la desaparicin de la lnea
de fractura, mientras que el
ensanchamiento de la misma
puede ser un signo indirecto de
inestabilidad.

ra. Una gradual desaparicin de la interlnea

de la fractura, con trabculas que la atraviesan, es un buen signo, nentras que el ensanchamiento de la misma puede ser un signo indirecto de inestabilidad.
CI cirujano debe evaluar el progreso de Ja curacin basndose en la ausencia de signos radiolgicos de irritacin, como la resorcin
sea o Ja formacin de un callo nuboso de irritacin, as como por sntomas clnicos de dolor
e inflamacin.
La secuencia histolgica de la consolidacin
bajo condiciones de estabilidad absoluta es la siguiente:

En los primeros das tras la intervencin

hay una mnima actividad en el interior del

Fig. 1.2-15. La consolidacin sea directa no es la norma

despus de un enclavado intramedular, pero ocasionalmente
puede observarse bajo condiciones de estabilidad. Fractura
transversal de tibia en un hombre a las 7 semanas del
perodo postoperatorio.

hueso prximo a Ja fractura. El hematoma

es absorbido y transformado en tejidq de
reparacin. La in flamacin disminuye
mientras se curan las heridas quirrgicas.
Tras unas pocas semanas el sistema
haversiano comienza a rernodelar el hueso
interionnente, tal como demostraron
Schenk y Willenegger [34] (fig. 1.2-16
y fig. 1.2-17). Al mismo tiempo, las
hend iduras estables entre Jos fragmentos
imperfectamente unidos comienzan a
rellenarse con hueso laminar cuya
orientacin es transversal al eje longitudinal
del hueso.

1.2 Biologa y biomecnica en el tratamiento de las fracturas - S. M. Pmen y L Clac>s

23

Fractura en hueso esponjoso

Fig. 1.2-16. Aspecto histolgico de la consolidacin sea

directa cortical. Las zonas seas necrticas y lesionadas son
reemplazadas internamente por la remodelacin haversiana.
La lnea de fractura se ha aumentado grficamente.

Mecnica mente, las fracLUras de las metfisis se

caracterizan por una superficie fracturara comparativamente grande. Esto posibi lita una buena
fijacin estabilizadora de la flexin y torsin y,
por eso, estas fracturas tienden a ser ms estables y la curacin se produce ms rpidamente.
La evaluacin radiolgica es algo ms difcil por
la ms compleja estructura Lridimcnsional del
hueso esponjoso. La principal actividad histolgica que se observa en la consolidacin de las
fracturas del hueso esponjoso se produce en el
mbito de las trabculas. La consolidacin, debido a Ja mayor superficie por unidad de volumen, es ms probable que se produzca y que lo
haga ms rpidamente que en el hueso cortical.

Puesto que la vascularizacin del hueso esponjoso es mejor, es menos probable que se
produzca una necrosis.

4.3.5
-

- - -- -;.,.-.:"".

Hueso vivo

::.:i:..._)J.., ~- ~.

Hueso muerto

Fig. 1.2-17. Diagrama esquemtico de la remodelacin \

haversiana. La osteona tiene en su punta un grupo de
osteoclastos que taladra un tnel dentro del hueso muerto.
Detrs de la punta los osteoblastos forma n hueso nuevo con
clulas vivas conectadas con los capilares en el interior del
canal.

En las semanas siguientes las cabezas

perforantes de las osteonas alcanzan la
fractura y la atraviesan all donde hay
contacto o solamente una mnima
hendidura l35], produciendo as una
inLerdigitacin con nueva formacin de
osteonas que pontean la hendidura.

Biomecnica y biologa
de la fractura con fijacin
estable

Induccin de la consolidacin de la fractura

La fijacin estable reduce y mantiene la fractu ra como si estuviramos ante un hueso intacto.
Parece probable que la inestabilidad de una fractura es el mecanismo ms importante para actlvar o inducir la formacin del callo en una situacin no estable. Es pues difcil de entender
el por qu una fractura esLablemcnle (ijada puede curarse del todo. Podra asumirse que en si tuacin de esta bil idad absoluta el efecto de necrosis de los extremos de los fragmentos induce
a la remodelacin interna del hueso que eventualmente cruza la lnea de fractura y de este
modo la repara. Si se acepta la importancia de
este mecanismo, el Lra tamiento de eleccin
de una fractura con amp lia desvascu larizacin
consiste e n obtener es tabi lid ad absol uta por
compresin interfragmentaria.

La necrosis en el hueso
esponjoso es poco probable,
puesto que su vascularizacin es
mejor.

24

Precisin de la reduccin
En la actualidad, en las fracturas diafisarias complejas, desistimos de una exacta reduccin para
evitar un dao quirrgico a la circu lacin sangunea. Sin embargo, en las fracturas a11iculares, se
considera esencial la reduccin anatmica.

Recuperacin de la vascularizacin
La estabilidad absoluta tiene un
efecto positivo en el crecimiento
vascular.

superficies perislica y endstica son, sin embargo, muy sensibles a cualquier presin ex
terna. Cuando las placas se colocan sobre la
superficie sea a lteran probablemente la vascularizacin peristica. En la osteosntesis con ven
cional con placas, parte de la estabilidad se obtiene por la friccin entre la placa y el hueso, lo
que requiere una mnima zona de contacto. El
contacto amplio y continuo entre un implante y

La estabilidad absoluta ta mbin tiene efectos

positivos en la vascularizacin porque en condiciones de estabilidad los vasos sanguneos
pueden cruzar ms fcilmente el foco de fractura. A pesar de los efectos nocivos de algunos
procedimientos quirrgicos utilizados para conseguir la estabilidad absoluta, una vez conseguida resulta favorecida la reparacin de los vasos
sanguneos (fig. 1.2-18).
En la fijacin con p laca, la zona de contacto
(huella) de las placas convencionales, relativamente grande, se considera una desventaja. El
hueso tolera la carga mecnica bastante b ien y
protege los vasos sanguneos dentro de su estructura de ser lesionados por ella. Los vasos
sanguneos que penetran en el hueso desde las

Fig. 1.2- 18. El efecto de la estabilidad en la revascu larizacin.

la osteotoma de tibia en un conejo se ha reducido y fijado
establemente. A las 2 semanas de la seccin completa del
hueso y de la cavidad medular, los vasos sanguneos
aparecen reconstruidos y son funcionantes, como muestra
esta angiografa a los 14 das.

Fig. 1.2-19. Placa puente: la placa pontea una zona crtica de

la fractura y est fijada solamente en los extremos. As se
evita el contacto en el foco de fractura que podra impedir la
circulacin, siendo posible aadir injerto seo bajo el
puente.

1.2 Biologa y biomecnica en el tratamiento de las fracturas - S M. Perren y L. Claes

el hueso provoca zonas de necrosis sea en la

cortical directamente situada debajo de la placa.
Esto puede conducir a una porosis temporal
y excepcionalmente a la formacin de un secuestro. Estudios recientes han mostrado que la
reduccin del contacto entre el implante y el
hueso puede mejorar la resistencia a la infeccin
local y favorecer la curacin de la fractura [36)

dispositivo es el llamado Schuhli, una arandelatuerca entre la superficie inferior de la placa y

la del hueso. Cuando la tuerca se aprieta contra la placa, el tornillo se coloca perpendicularmente al cuerpo de la placa y se bloquea l45] .
Una modificacin de esta tcnica permite al tornillo estabilizarse en un ngulo de inclinacin
determinado f46].

(fig. 1.2- 19).

4.4 Implantes especiales

Estas observaciones han conducido al desarrollo
de la nueva LC-DCP (placa de compresin dinmica de contacto limitado), pero tambin a diferentes conceptos como el fijador interno, donde
la placa apenas contacta con la cortical, mientras que los tornillos se bloquean en los agujeros
de la placa (v. cap. 3.2. 1 y cap. 3.4).
LC-DCP y fijadores internos
Para reducir el contacto entre el Cuerpo de Ja
placa}> y el hueso con el fin de reducir la les in
vascular, las p lacas primero se rebajaron entre
los agujeros tanto como fue posible para permitir
la aplicacin de los tomillos de compresin (37].
El paso siguiente consisti en minimizar el contacto p laca-hueso reducindolo slo a puntos
aislados (27 , 38-44]. Con el PC-Fix (fijador de
contacto puntual) el implante no est presionado
comra el hueso debido a un diseo especial del
agujero para la cabeza cnica del tornillo de bloqueo. Mientras que la LC-DCP acta ms como
u na placa, el PC-Fix recuerda a una placa pero
acta de forma completamente diferente, como
un fijador interno, es decir, como una frula.

Fig. 1.2-20. Tornillos de una placa convencional.

Tornillos bloqueados
Cuando la placa se emplea como una frula,
puede mejorar su fijacin con tornil los que se
bloqueen dentro de sus agujeros (fig. 1.2- 20
y fig. 1.2-21 ). Un ejemplo inicial de semejante

Fig. 1.2-21. Tornillos bloqul!ados a la placa.

25

26

4.5 Progresos recientes

en la tcnica de la fijacin
interna
El avance reciente ms importante en la fijacin
interna de las fracturas consiste principa lmente
en la realizacin de tcnicas mnimamente invasivas f471 (v. cap. 3.3.2 y cap. 3 .4). En la tcnica del enclavado intramedular las investigaciones han demostrado que puede reducirse la
lesin de la vascularizacin endostal evitando el
fresado [48] (fig. 1.2-22).
Un posterior avance en el enclavado es el desarrollo de clavos de flexibilidad variable. Los
clavos son flexibles al insertarlos y posteriormente se convierten en ms rgidos por un mecanismo especial.

Fig. 1.2-22. Efecto de los clavos fresado (a) y no fresado (b)

sobre la vascularizacin de la tibia en un grupo de perros. La
vascularizacin despus de un enclavado no fresado es
marcadamente mejor. Las partes ms bajas del cuadro son
una muestra del corte transversal de la tibia del perro 7 h
despus de la intervencin y la aplicacin de tincin roja
preterminal. Los vasos sanguneos activos estn indicados
con pequeos puntos rojos. La parte superior de cada cuadro
es una composicin con todas las secciones ms relevantes
del conjunto superpuestas. La zona interior blanca de la
superposicin de la imagen es un artefacto.

Estos clavos estn siendo experimentados

actualmente en estudios clnicos. En la fijacin
externa, el desarrollo de los tornillos autoperforantes, como un tornillo de Schanz qu e crea
una precarga radial, ha contribuido a resolver

1.2 Biologa y biomecnica en el tratamiento de las fracturas - S. M. Perrcn y L. Claes

Fig. 1.2-23. Tornillo de punta autoperforante y autoterrajante.

Estos tornillos pueden usarse especialmente para fijacin
unicortical. En fijacin bicortical la punta cortante del tornillo
puede ocasionar irritacin del periostio. Los tornillos
autoperforantes unicorticales no producen este problema.
Adems, la longitud requerida de los tornillos
autoperforantes no puede medirse antes de su insercin. En
los tornillos unicorticales no es un problema la
predeterminacin de su longitud.

el problema del micromovimiento que induce

al aflojamiento (fig. 1.2-23).
Las placas convencionales estn siendo progresivamente reemplazadas por el uso de fijadores internos (fig. t.2-24). Estos implantes, como
el PC-Fix, son frulas que no necesitan ser comprimidas como una placa al hueso. As, el rea
de contacto puede reducirse a pequeos puntos
separados unos de otros. Cuando se desarrollaron estos implantes se comprendi, al mismo
tiempo, que con el bloqueo de las cabezas de
los tornillos en la placa PC-Fix se poda reducir
su longitud a dimensiones unicortica les. Esto
permite el uso seguro de tornillos autoperforantes y autorroscantes porque la afilada punta del
tornillo no perfora la cortical opuesta. Este mismo principio del atornillado, con tornillos bloqueados que evitan Ja compresin de los implantes contra el hueso, ha demostrado sus
ventajas en ciruga de la mano y maxilofacial.

Fig. 1.2-24. Los fijadores internos consisten en un cuerpo

como placa y tornillos, pero funcionan de forma diferente a
las placas convencionales. La placa convencional es
presionada contra la superficie del hueso con elevadas
fuerzas produciendo friccin que evita el cizallamiento entre
la superficie inferior de la placa y el hueso. Los fijadores
internos no necesitan compresin en la interfaz. Los tornillos
se bloquean en el interior del cuerpo del fijador y actan
ms como pernos que como tornillos. El roscado del tornillo
es til solamente para evitar la denudacin peristica, pero
no produce compresin entre las superficies. De este modo,
el contacto entre la superficie del fijador y el hueso puede no
existir u observarse solamente en pequeos puntos
(contacto puntual).

27

28

5 Nuevas perspectivas
La situacin actual de la tecnologa del tratamiento quirrgico de las fracturas ofrece interesantes posibilidades y se encuentra ampliamente abierta a mejoras tanto en las tcnicas
quirrgicas como en los instrumentos e implantes. La meta es una tecnologa bien definida,
que sea simple y efectiva, para conseguir una
curacin fiable y una recuperacin rpida de la
funcin t otal de la extremidad y del paciente.
La tecnologa debe ser de calidad adecuada y
su aplicacin segura y simple, adems de fcil
de aprender y entender por los cirnjanos de todos los niveles de habilidad. La investigacin y
el desarrollo bsicos requieren de Ja cooperacin
con la clnica prctica. Una vez ms, nos enfrentamos a la necesidad de una intensa comunicacin y colaboracin colectiva.

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1.2 Biologa y biomecnica en el tratamiento de las fracturas - S. 1\!I. l 1errc11 y L Claes

ll

12

Requisitos generales .... ..... ....... ..... ..... ... ...... .

33

7 Adhesivos ...... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ...... ...... ...

40

tos espec1'f.1cos ..... ..... ...... ..... .... ..... ....

Requ1s1

33

40

2.1

Rigidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

2.2

Resistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

2.3

Ductilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

2.4

tencta
. a 1a corros1on
. ............ . .... . .... . ... ... .... .. . 36
Res1s

2.5

Estructura de la supeicie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Biocompatibilidad ...... .... ...... ..... ..... ..... ..... ...

37

3.1

Reacciones locales txicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

3.2

Reacciones alrgicas ..... ..... ..... ...... ................ , . . . . 38

3.3

ilnduccin de tumores? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

4 Nuevos materiales metlicos

para implantes .. .... ..... .. ... ..... . .. ... ... . .... .. .. .. ..

38

4.1

Aleaciones de alta resistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

4.2

Aleaciones con memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Implantes biodegradables .... ...... ...... .... ..... ..

39

Materiales para el relleno

de defectos seos .... .... ..... ...... ...... .... ..... .....

39

6.1

Sustitucin del hueso por material de relleno sinttico . . . 40

'

Bibliografa . ...... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .. .. ...

33

Implantes y materiales para la fijacin

interna de las fracturas

Steplwn M. Perren, Robert Mathys y Ortnrn Pohlrr

Requisitos generales
Para la fijacin interna de las fracturas el material de eleccin es el metal, que posee gran
rigidez y resistencia, buena ductilidad y e s
bien tolerado biolgicamente. Hoy da, los
metales ms utilizados en la fabricacin de
los implan tes son el acero inoxidable y el titanio. Adems de los metales se han utilizado
otros elementos para la fabricacin de implantes
como la cermica, los polmeros, los compuestos de carbono, los materiales biodegradables y
algu nos derivados org ni cos, aunque slo en
apHcaciones muy especiales.
En los materiales utilizados para la fabricacin de los implantes deben concurrir ciertas
condiciones, entre las que destacan su efectividad y que produzca los mnimos efectos locales.
La eleccin de las propiedades del material y las
caractersticas del diseo del implante deben responder a unos requisitos no siempre fci les de alcanzar. En este captulo se debaten y exponen los
requisitos de material y diseo, a veces conflictivos, que deben servir de gua cuando se discutan los diferentes implantes. La finalidad es dar a
conocer unos fundamentos lgicos para la eleccin de los materiales, ms que proporcionar un
pormenorizado conocimiento tcnico y biolgico.

Requisitos especficos
2.1 Rigidez
La rigidez se define como la relacin entre la
carga aplicada y la deformacin producida. La
fractura de un hueso debe entenderse como la
prdida de su rigidez. La osteosntesis restablece temporalmente la rigidez del hueso, mientras que la consolidacin la restablece definitivamente.
Cuando se considere un implante (clavo,
placa o fijador externo) que pontea una fractura,
por ejemplo, en el miembro inferior, la rigidez
del implante debe prevenir la flexin en el foco
de fractura. Para lograr la consolidacin de la
fractura, el implante debe adems reducir la movilidad del foco por debajo de los lmites que
impidan la formacin del tejido reparador.
La rigidez del implante es consecuencia de
Ja del material del que est fabricado, pero depende tambin en mayor medida de su forma
y tamao. En cuanto a materiales, el titanio por
ejemplo posee una rigidez que es aproximadamente la mitad de la del acero inoxidable
(fig. 1.3-1). En cuanto al tamao, basta incrementar algunas dcimas de milmetro el grueso
de una placa estndar, para que sta aumente su

nicamente los metales poseen

al mismo tiempo la resistencia,
la ductilidad y la
biocornpatibilidad necesarias.
Hoy da, los implantes metlicos
se fabrican tanto en acero
inoxidable corno en titanio.
La osteosntesis restaura
temporalmente la rigidez sea
mientras que la consolidacin de
la fractura lo hace
definitivamente.
La rigidez de un implante
depende no slo de la del
material sino, en mayor grado,
de su tamao y diseo.

34

Una menor rigidez de los

materiales reduce, pero no evita,
el stress shielding.

rigidez a la flexin. En el pasado, se re,1lizaron

varios intentos para utilizar implantes ele mate
rales con una rigidez. similar a la del hueso
como plstico o compuestos de carbono en lugar de usar metales [1 , 2 ]. Todava no se han
fabricado implantes de suficiente bajo grado de
rigidez para garantizar un adecuddo equilibrio
entre sus cualidades biolgicas y las mecnicas.
La menor rigidez de los materiales reduce,
pero no evita, el stress shielding; el pl,stico no
es propenso a la corrosin ni a la erosin, pero
sus propiedades mecnicas como resistencia.
deformacin y ductilidad, no son las idneas
para la mayora de la s indicaciones clnicas.
Adems, la investigacin ha demostrado que la

osteoporosis transitoria en la zona del hueso

que est en contacto con el implante no depende tanto del grado de descarga (llamado stress
sluelding) como de la importancia de la lesin
causada directamente por el implante solm.' la
vascularizacin [3].

2.2 Resistencia
El trmino resistencia define el lmite del esf uerzo al que puede ser sometido un material o una
estructura sin que se rompa. As, la resistcnci<1
determina el lmite de la carga a la que p11cdl'
ser sometido un implante y que ste penrn111ez
ca intacto.
Toda rotura de un material est precedida
por una deformacin irreversible. De nuevo,
ante estas circunstancias, las dimensiones del
implante son ms importantes en la mayora de
los casos que la resistencia del material. La resistencia del titanio c.p. es un lO % menor que
la del acero (tabla 1.3-1 ), pero un mnimo aumento del grosor de la placa compensar.1 la diferencia. La resistencia puede determinar el l-

Tabla 1.l -1 Propiedades mecnicas de los matenales ms

frecuentemente utilizados para la fabricacin de las placas

Mxima
Estndares
resistencia Elongacin
internacionales a la tensin
(%)
(MRl) MPa

Fig. 1.l - 1. En las mismas condiciones de flexin, la

deformacin de la placa de titanio es aproximadamente el
doble de la que se produce en la placa de acero inoxidable.
Esto se debe a que el mdulo de elasticidad del titanio es
ms bajo (T - 110 GPa, acero 200 GPa).

ntanio (c.p.) no en
aleacin de grado 48
(trabajado en fro)

ISO 5832-2

min.680

mn.10

T-6AJ-7Nb

ISO 5832-11

mn. 900

mln.10

Cualidades del acero

inoxidable implantable
(trabajado en fro)

ISO 5832-1

min. 860

mln. 12

1.3 Implantes y materiales para la fijacin interna de las fracturas - S. M. Perren, R. Matl1ys y O. Pohler

mite del esfuerzo (fuerza por unidad de superficie) que finaliza con una rotura inmediata.
En la fijacin interna, la capacidad para soportar cargas repetidas, que pueden provocar
una rotura por fatiga, es mucho ms importante que la propia resistencia. Comparado
con el acero inoxidable, el titanio c.p. es algo
menos resistente a las cargas nicas, pero lo es
superior ante cargas cclicas con un alto ndice
de repeticin (fig. 1.3-2) (4].

2.3 Ductilidad
La ductilidad del material de un implante es la
cualidad que indica su tolerancia ante las deformaciones plsticas. La ductilidad de un material determina el grado hasta el que una placa, por ejemplo, puede ser moldeada. Por regla
general los materiales de alta resistencia, como
las aleaciones de titanio y el titanio puro traba-

jado a muy baja temperatura, ofrecen una menor ductilidad que el acero.
El conocimiento de la ductilidad puede servir
al cirujano para prever la rotura inminente de
un implante, como podra ocurrir durante la insercin y apriete de un torni llo. De acuerdo con
los estndares internacionales, un tornillo de
cortica l de 4,5 mm (TSO 6475) tolera ms de una
vuel ta completa despus de alcanzar su lmite
elstico (fig. 1.3-3). Por lo tanto, esta sensacin
es menor c~n el titanio, por su menor ductilidad
lo que significa que el cirujano deber adquirir
alguna experiencia previa en trabajos prcticos
que le conduzca a una diferente tcnica en su
manejo (fig. 1.3-4). Los posibles problemas derivados de la menor ductilidad del titan io se resuelven con el disefio del implante: en una serie de ensayos clnicos en curso con ms de
2.000 tornillos bloqueados del PC-Fix no se observaron roturas ni durante su insercin nj despus de ella lSJ.

35

La resistencia a las cargas

repetidas, que pueden provocar
una rotura por fatiga, es mucho
ms importante para la fijacin
interna que la resistencia
mxima.

La ductilidad de un material
determina el grado hasta el que
una placa puede ser moldeada.

j,
...

Placa estrecha de 4,5 mm

LC-DCP titanio
DCP titanio
DCP acero

!!."
o

-o

e...

s
4

~ 3
"O

o
],

acuerdo con

.....,,.\.

,...:r
'O ... +

las normas ISO -

"

.~
oo

ee

....

oo ';::::

Torsin

L---->

Par de torsin
mnimo de

.b

--

Tornillos corticales
en acero de 4,S mm

IOb

to'

Nmero de ciclos hasta la rotura

Fig. 1.3-2. Resistencia a la fatiga: influencia del material y del diseo.

Pruebas de fatiga, comparando placas DCP AO de acero inoxidable y de
titanio c.p. bajo condiciones de ngulo de deformacin controlado. Bajo la
accin de pocos ciclos, el acero se comporta mejor, en fijacin interna, donde
el nmero de ciclos es muy superior, el comportamiento del titanio c.p. es
superior. Se ha demostrado la influencia del diseo, donde la placa LC-DCP
con un grado de rigidez continuo a lo largo de toda la placa ha demostrado
ser superior a la placa DCP.

4'
"O

"3

<

Angulo mnimo
de rotura de

-----

....::1

bO

400

~-------------

800
600

." Angulo a la rotura o

'
;;

-::-...:

1.000

~ ac.uerdocon

las nomas ISO

10 11

12

Medicin del grado de t orsin

(valores medios de ms de cinco medidas diferentes)

Fig. 1.3-3. Pruebas a la torsin de tornillos corticales de 4,5 mm

de acero inoxidable. Los valores para la rotura a la torsin
alcanzan su mximo valor entre 5-6 Nm. El ngulo de rotura se
extiende desde los 500 hasta cerca de los 1.000.

36

1.000::::

Par d' IO<Stn

acuerdo con
las normos ISO __..

800

600

en acero de 4,5 mm

..

2
o

bO

... - ......,.....

400

ngulo a la rotura

..:.

1'

,.
- - - -- - - - -- - -

Pasivacin

::>

"1:J

Tornillos cortical~

~
e

'~

:!

Torsin

mimmode

<

Angulo m1mmo
de 101ura de
-4- aruerdocon
las nornd~ ISO

...

S!

10

15

200

..

;:
e

o --~~~~~~~~~~~~.,._,_o

Repasivacin

- 400

20

0,1

Medicin del grado de torsin

10

30

Fig. 1.35. Comportamiento de la repasivacin del titanio en una

solucin de CINa al 0,9%.

2.4 Resistencia a la corrosin

La corrosin determina cunto
metal se liberar en los tejidos
circundantes.

Tiempo (mi n)

(valores medios de mas de cinco medidas diferentes)

Fig. 1.l -4. Pruebas a la torsin de tornillos corticales de 4,5 mm

fabricados con titanio puro. El valor mximo de torsin alcanzado para
la rotura es de alrededor de 4,6 Nm. El ngulo de rotura se extiende
desde los 200 hasta cerca de los 350. Los valores extremos del ngulo
de rotura son menores que los alcanzados por el acero inoxidable.

0,5

La corrosin determina cu nto metal se libera r en los tejidos circunda ntes. Los implantes fabricados con un solo elemento y los
que contienen varios componentes en su aleacin presentan diferente corrosin.
Si se prueba el acero inoxidable (ISO 5832- 1)
como elemento aislado (p. ej., slo una placa o
slo un tomillo y no una combinacin de ambos, en una placa atornillada) se observa que
es altameme resistente a la corrosin, incluso a
los agresivos fluidos del cuerpo humano. Ello
es debido a la capa protectora de pasivacin que
se forma sobre su superficie. Sin embargo, cuando la cabeza de un tomillo se mueve en el interior del orificio de una placa, o en contacto con
un clavo, se produce la rotura repctidd de la
capa de pasivacin y un roce entre los dos elementos con la posible aparicin de corrosin en
la zona de contacto. En contraste con el acero,
el titanio c.p. no tiene el mismo comportamiento [6]. Su capa de pasivacin se forma muy rpida mente, es elctricamente aislante y el im plante no se corroe (fig. 1.3 -5). Sin embargo,
cuando entran en contacto dos implantes de ti-

tanio y bajo una carga se produce el roce entre

ellos, pueden aparecer ciertos detritos producidos por la abrasin, y es posible, aunque en ra
ras ocasiones, que pueda conducir, sin lesionar
los, a la coloracin de los tejidos. Por ello, por
sus condiciones biolgicas y la flexibilidad de la
fijacin que proporciona, el tilanio es el material
de eleccin para la fijacin interna.

2.5 Estructura de la superficie

La superficie de cualquier implante entra en
contacto con los tejidos circundantes. Como se
ha mostrado con el titanio, la estructura de la
superficie de un implante puede crearse de diferentes formas. Esta estructura es ele gran utilidad cuando tiene que entrar en contacto directo
con el hueso, principa lmente con respecto el la
transmisin de fuerzas a nivel ele la interfaz. En
las aplicaciones convencionales, la transmisin
de la [uerza de una placa o un clavo se reali2a
por la friccin entre el implante y el hueso, y la
estrecha adherencia que por ello se produce en
tre la rosca de los tornillos y el hueso puede ser
un gran inconveniente cuando se desee retirJrlos.

1.l Implantes y materiales para la fijacin interna de las fracturas - S. M . H:rre11. R. Matl!vs y O. flohl<'I'

ltimamente, se ha tomado en consideracin

el contacto entre la superficie del implante y los tejidos blandos [7). Presenta una gran importancia
el logro de una interfaz estable, lo que permitir Ja
adherencia de las partes blandas al implante, previniendo la aparicin de espacios muertos alrededor del mismo rellenos por fluidos. Estos espacios
muertos permitiran el crecimiento de bacterias,
mientras la cpsula fibrosa que los rodea impedir
la penetracin en ellos de cualquiera de los mecanismos defensivos celulares del organismo. Es importante seleccionar el material y Jos implantes
con estructura adecuada de su superficie para que
sea n capaces de provocar y mantener la adherencia de las partes blandas a ella , a unque en otros
casos como en la ciruga de la mano, la adherencia
de la superficie del implante a los tendones o a la
cpsula puede resulta contraproducente.

a)

Fig. 1.3-6.
a) Imagen histolgica del tejido en contacto alrededor de un
cilindro de titanio puro AO. La microfotografa se ha tomado
a las 3 semanas de su implantacin. Despus de una
reaccin inicial inespecifica aparecen una mnima
encapsulacin y una ligera inflamacin.

3 Biocompatibilidad
Todos los implantes fabricados con un material
que cumpla los estndares internacionales suelen
presentar una adecuada biocompatibilidad. Existen, sin embargo. como se muestra en los trabajos
sobre la aplicacin de implantes metlicos en seres
humanos, diferencias entre distintos materiales
[8]. La efectividad de un implante, en relacin
con su resis tencia a la infeccin, depender del
material con el que se haya construido [9 , 10].

3.1

La adecuada seleccin del

material del implante puede
mejorar su resistencia a la
infeccin.

Reacciones locales txicas

Se han u til izado culti vos de tejidos y rganos

(especmenes de hueso) para evaluar la toxicidad de los prod uctos en solucin derivados de
la corrosin f 11 ]. Estas pruebas se han realizado
para seleccionar los materiales antes de su apl icacin a los animales. Los estudios en los animales in vivo l 12 J y de muestras de tejidos obtenidas de seres humanos [8] han demostrado
las razones biolgicas que hacen preferible el
titanio c.p. al acero inoxidable (fig. 1.l-6).

b) Imagen histolgica del tejido en contacto alrededor con

un cilindro de acero inoxidable AO. La reaccin de los tejidos
a un implante nico es, en comparacin, bueno. Si se
implantan distintos componentes (placa atornillada) que se
rozan entre si, se produce una mayor reaccin causada por la
corrosin por contacto.

l7

38

3.2 Reacciones alrgicas

Las reacciones alrgicas al acero

inoxidable son raras y
completamente desconocidas
para los implantes de titanio c.p.

Algunos trabajos comunican que el 20 % de las

mujeres jvenes sanas son sensibles al nquel.
Se conocen reacciones alrgicas similares en
ciertos casos en los que el cobalto y el cromo
entran en contacto con la piel. Las reacciones
al rgicas importantes a los implantes fab ricados con aceros inoxida bles ()Ue contenga n
nquel, se han calculado en tre el 1 y e l 2 o/o,
pero no se dis pone d e datos exactos a l respecto. Sin embargo, no se conocen reacciones
a l rgicas a l titanio c.p . Se est6n estudiJndo los
llamados aceros ~<libres de nquel y, aunque
los resu ltados hasta ahora parE?cen prometedores, todava no estn preparados para su uso
clnico.

4 Nuevos materiales
metlicos para implantes
4.1 Aleaciones de alta
resistencia
Con el fin de impedir la rotura de los implantes
sometidos a cargas mecnicas excesivas se han
propuesto otros muchos materiales. Las aleaciones de titanio (p. ej., con vanadio) consiguen
una mayor resistencia, y, aunque resultan menos biocompatibles que el nquel, la buena resistencia global a la corrosin de las al('acion('S
de titanio neutraliza en pa1ie esta potencial desventaja. l.a eleccin de un materia l adecuado
para los implantes depende de la prioridad que
se d a sus ventajas mecnicas sobre su tolerancia biolgica.

3.3 llnduccin de tumores?

La continua irritacin de los tejidos puede,
excepcionalmente, provocar una reaccin neoplsica. Ello es conocido tanto respecto al tejido
cicatriza! como tambin a las partculas derivadas de un metal profundamente corrodo, como
partculas de municin de armas dt fu ego. La
incidencia de carcinognesis inducida por un
material utilizado para la fijacin interna, es decir, tumores primarios provocados por un im plante, parece ser extremadamente baja en se
res humanos, dados los millones de ellos que
no se han retirado despus de la consolidacin
de la fractura. Parece que se han publicado casos de perros que han desarrollado sarcomas en
contacto con implantes de acero inoxidab le.
aunque la infeccin y la irrit1cin fsica deben
tenerse en cuenta como factores coadyuvantes
(13).

4.2 Aleaciones con memoria

Una atractiva propuesta consiste en utilizar alguno de los materiales con el llamado efecto
(<memoria [14]. Actualmente, no es muy frc
cuente emplear materiales con memoria por
las siguientes consideraciones:

El efecto ((memoria debe ser inducible.

Debe poder controlarse la magnitud de la
fucrza desarrollada.
El material debe ser apropiadamente
maquinable.
El coste debe guardar relacin con las
ventajas ofrecidas.
La biocompatibi lidad debe ser buena.
Cuando se considere la rC'lirada del
material, el efecto memoria debe ser
reversible.

l loy los materiales con memoria son muy duros

y muy difciles de maquinar. Su efecto es in.is o
menos el mecanismo del todo o nada: slo se
puede utilizar toda su capacidad de memoria,

1.3 Implantes y materiales para la fijacin interna de las fracturas - S. 1\1. Perren, R. Matlzvs y O. Polzler

no es posible graduarla, mientras que su coste

es mucho ms elevado que el de los materiales
empleados habitualmente. Adems, las aleaciones con memoria actualmente disponibles contienen alrededor del 50 % de nquel.

5 Implantes biodegradables
Se recomienda Ja extraccin de la mayora de
los implantes, tras la consolidacin de la fractura, sobre todo en los huesos de carga de los
miembros inferiores. Sin embargo, los materiales biodegradables, despus de un cierto perodo, se reabsorben o disuelven, y producen elementos no perniciosos como el H20 y COi .
como los polilactatos, y presentan una gran tolerancia tisular. Sus limitadas caractersticas
mecnicas slo los hacen recomendables en
la fabricacin de implantes que deban soportar nicamente cargas mnimas, o donde su
retirada quin'trgica cree grandes dificultades.
Ejemplos de estos implantes son las agujas para
la fijacin de pequeos defectos condrales u osteocondrales de las superficies articulares, o finas placas y tornillos utilizados en la zona maxilofacial, incluida la rbita [15 , 16]. Otra
indicacin, especialmeme en nios, son los defectos craneales [17 J.
En la actualidad, se est trabajando en la
creacin de membranas, con la potencialidad de
liberar o no sustancias activas.
Todava no existe un procedimiento ideal
para su esterilizacin [18), por lo que deben tomarse algunas precauciones en los casos con
riesgo de infeccin, pues los materiales bioclegradables, en comparacin con los mejores implantes metlicos, parecen poseer w1a reducida
resistencia a la infeccin [19).

6 Materiales para el relleno

de defectos seos
Con frecuencia, el cirujano debe enfrentarse a la
necesidad de tratar un defecto seo originado
por un traumatismo, una infeccin o necrosis por desvascularizacin. El hueso puede ser
reemplazado inmediatamente o transcurrido
cierto tiempo durante el que preparar la zona
receptora. Los materiales ms comunes son:

Injerto autlogo, de huesos esponjoso,

corl.icoesponjoso o cortical, as como
injertos seos, libres o vascularizados.
Aunque el hueso autlogo es superior a
cualquier otro sustituto, las posibilidades de
obtener injertos seos son limitadas y
muchas veces la zona de donde se ha
obtenido se hace dolorosa. Para aprovechar
las ptimas condiciones del hueso
esponjoso autlogo, el injerto se puede
proteger medfa.nte diferentes membranas de
material biodegradable 20, 21 ]. Como han
estudiado Klaue et al. [22 ), la formacin de
una envoltura biolgica puede ser inducida
por las membranas y tras ello se coloca el
inje110 seo.
La ingeniosa y exitosa tcnica presentada
por llizarov, consistente en el poder
osteoformador de la distraccin [23 ], puede
entenderse como si supuestamente existiera
un ptimo injerto vascularizado y autlogo
que tuviese la forma y las dimensiones ya
ajustadas al defecto seo. La tcnica es
fiable, pero exige al paciente mucha
paciencia, limitacin de la movilidad y
presenta el riesgo de que se infecten los
trayectos de las agujas. Para hacer frente a
estos inconvenientes, se han propuesto
tcnicas sim ilares (v. cap. 6.2 y cap. 6.3).

Los implantes biodegradables

tienen slo indicaciones
limitadas debido a sus
propiedades mecnicas.

39

40

Hay que tener gran cuidado cm el uso de

a loinjertos de hueso de banco en relacin
con la prevencin de la infeccin y su
comportamiento inmunolgico.
El hueso desproreinizado (hueso de Kiel) se
comporta ms bien como relleno inerte
osteoconduclor, que tiene slo una limitada
capacidad de formacin de hueso [24}.

6.1 Sustitucin del hueso

por material de relleno

sinttico
Estos sustitutos parecen a tractivos p!:'ro deben,
sin embargo, combinar las caractersticas siguientes: una efectiva resistencia mecnica, una
mnima interferencia en la consolidacin sea y
poseer propiedades osteoconductoras u osteoinductoras. La biodegradacin debe lograrse sin
comprometer la consolidacin ni la resistencia
local a la infeccin.
Materiales, como por ejemplo los grnulos
de hidroxiapatita (HA), poseen Ja suficiente resistencia mecnica para ejercer [unciones de
soporte. Poseen frecuentemente una pobre osteoconduccin y, en realidad, no son biodegradables. La HA porosa, o el fosfato 13-triclcico,
pueden tener, a expensas de su resistencia mecnica, una mayor actividad biolgica y ser ms
degradables. Los trabajos realizados hasta el
momento, con Jos materiales de relleno o de
sustitucin sea que pueden inyecLarse como
una pasta. no han podido demostrar las excelencias de sus propiedades mecnicas, ni la fiabilidad de su manipulacin, ni su biodegradabilidad. Los materiales no porosos impiden la
recuperacin del sistema vascular, mientras que
los porosos, por lo general, poseen una limitada
resistenci a. La combinacin de materiales de
relleno con osteoinduclores como BMP y productos de liberacin lenta parece que en el futuro sern de utilid ad. La eleccin del material
de relleno adecuado depende principalmente de

los objetivos quirrgicos que deben alcanzarse y

del equilibrio entre las propiedades biolgicas
y mecnicas que se precisen en cada momento.

7 Adhesivos
En muchos casos, especialmente en las fracturas
inlraarticulares, el cirujano se halla ante la necesidad de reunir y de fijar los distintos fragmentos. El uso de implantes muy pequeos
resu lta no slo extremadamente difcil. sino
tambin cuestionable. Un adhesivo degradable
solucionara el problema si reuniese las condiciones siguientes:

Uua resistencia adecuada en las difciles

condiciones del medio salino circundante.
Una fcil y eficaz aplicacin.
No debera interferir en la consolidacin a
la vez que debera ser biodegradable.
Debera ser biocompatible (entre otras
muchas propiedades, no reducir la
resistencia local a la infeccin).

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1.3 Implantes y materiales para la fijacin interna de las fracturas - S. M. ?erren. R. Mathys y O. Pohltr

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(4 ):321 -343.

1.3 Implantes y materiales para la fijacin interna de las fracturas - S. M . /'erren, R. Mathys y O. Pohler

43

44

Introduccin . .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .

Fundamentos para la clasificacin

de las fracturas . . .. .. .. . .. .. . .. .. ... .. . .. .. .. .. .. ..

45

46

2.1

Plan de la clasificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2.2

Huesos, segmentos, grupos y subgrupos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

3
3.1

Codificacin del diagnstico

de una fractura ... .. .. .. .. .. .. .. ... ..... . .... ..... ..... ..

49

Segmentos seos ........ , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Centro de la fractura .. . . .. .. .. .. . .. .. ... . .. .. .. ... .. ..

Huesos largos .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. so

5.1

Huesos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

5.2

Tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

5.3

Grupos, subgrupos y calificadores o modificadores . . . . . . . 53

7
8

50

Clasificacin de las lesiones

de los tejidos blandos . ..... ..... ...... .... ....... ... ...

54

Clasificacin de los traumatismos

del raquis ..... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... .....

54

Clasificacin de las fracturas

del anillo pelviano y del acetbulo .... .... ..... ..

55

8.1

Del anillo pelviano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

8.2

Del acetbulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Clasificacin de las fracturas del pie ... .... .. ... ..

'

56

1o

Terminologa de la clasificacin ... ...... ..... .... .

56

11

Bibliografa .. ...... .... ...... .... ...... ...... .... ..... ..... .

57

45

Clasificacin de las fracturas:

significacin biolgica

William M. Murphy y Dieter Leu

1 Introduccin
Toda actividad clnica, sea sta valoracin y
tratam iento, investigacin y evaluacin o
aprendizaje y enseanza, debe basarse en datos slidos, adecuadamente recogidos, claramen te expresados y fcilmente asequibles.
Consciente de ello, la AO, en sus princ.ipios, se
propuso documentar todas las fracturas tratadas por sus miem bros. El control de la calidad,
se conociese con el nombre que fuera, fue la razn fundamental de este gran esfuerzo inicial
de la AO. Esto era una necesidad, durante esta
fase pionera, para controlar la eficacia y el riesgo que entraaba su mtodo para tratar las fracturas q ue entonces se consideraba demasiado
agresivo. Sin embargo, se hizo evidente, a medida que aumentaba el volumen de informacin, la necesidad de encontrar algn mtodo
de codificacin para que as pudieran almacenarse, agruparse, examinarse y analizarse los
datos recogidos. Todo ello condujo al desarrollo
de un asequible sistema para la clasificacin de
las fracturas [1].
Desde luego, el concepto de clasificacin de
las fracturas no era nuevo . Por el contrario,
para casi cada fractura exista por lo menos una
clasificacin propia que tuvo, a menudo, un valor considerable en su tratamiento. Sin embar-

go, estas clasificaciones carecan de un soporte

organizado y coordinado, y haban probado su
ineficacia para poder realizar estudios comparativos de los resultados de los diferentes tipos
de tratamiento ll , 3). Lo que se necesitaba era
una protocolizacin de la clasificacin que fuese, no slo universalmente aplicable, sino tambin universalmente aceptada. Maurice Mller
et al. acometieron esta monumental tarea, de
cuya complejidad da idea el hecho de que no
fuese hasta la tercera edicin del Manual AO,
en 1990 l4J. en la que por fin apareciera una
extensa descripcin de la clasificacin AO de
las fracturas de los huesos largos, que se basaba en los resultados alcanzados por el grupo
de Mau rice Mll er y publicados en los af10s
1987 y l 990 [5 , 6 ). Siguen, y todava continan, los trabajos sobre la clasificacin de las
fracturas del eje axial del esqueleto, as como
las del pie y las de la mano 1
1

Una clasificacin solamente ser

til cuando sea capaz de tornar en
consideracin la gravedad de la
lesin sea y sirva para sentar las
bases de su tratamiento y realizar
la valoracin de sus resultados.
M aurice E. M ller

La base de toda actividad clnica

se fundam enta en la recogida de
datos slidos.

N. de E. T. P. Redi y W. M. Murphy: La clasificacin AO se ha publicado y citado en numerosas ocasiones. Varias de sus

partes aparecieron en la primera y en la segunda edicin del Manual AO. La primera versin completa de la clasificacin de

las fracturas de los huesos largos apareci en francs como clasificacin AO ( 1987) y poco despus en ingls (1990) como
una clasificacin integral, ambas publicadas por Mller et al. Esta modificacin, derivada de los trabajos de una comisin de
la SICOT presidida por el profesor Mller se ampli con la inclusin de la clasificacin de las fracturas de la pelvis y la de las
fracturas del raquis; el trabajo sobre esta ltima, as como el de las lesiones traumticas del pe y de la mano, siguen en
estudio y progresin. Varios folletos contienen resmenes de esta clasificacin, adems de haber aparecido editada en CD.
La ltima clasificacin integral apareci impresa en 1996 como suplemento al volumen 10 del Journol o the Orthopaedic
Trauma Assocation. La numeracin de los huesos cortos es ms completa en esta ltima versin que en la anterior; por
ello, se ha incluido en el presente volumen. Hemos ejercido nuestro criterio editorial al describir la clasificacin con el
nombre de clasificacin AO de Mller en un gesto de respeto tanto para la documentacin en la que est basada como para
el extraordinario genio que fue su creador.

46

Toda clasificacin de las fracturas

debe ser fcilmente aplicable.

El sistema ofrece una va no slo

para documentar las fracturas,
sino tambin para
comprenderlas tanto en sus
aspectos biomecnicos como en
los biolgicos.

La disciplina de ajustarse a la
anotacin alfanumrica servir
de gua al cirujano para poder
valorar la fractura.

La clave de esta clasificacin de

las fracturas ser~ la precisin de
la descripcin de stas.

l.a AO ha desarrollado un proceso dC' documentacin descentralizado, con la posibilidad de

crear un fondo comn con los datos locales recogidos de centros diferentes. El departamento de
Investigacin Clnica y de Documentacin de la
AO se encarga en la actual idad de establecer las
directrices y la asistC'ncia tcnica necesaria para
coordinar estas investigaciones multicntricas,
tanto desde su fase dC' planificacin como de su
evaluacin y publicacin finales. Basndose en estos trabajos Mller et al. han podido realizar una
clasificacin integral de las fracturas de los huesos
largos, as como otros grupos, relacionados con la
AO, han podido realizar, o est n trabajando, en la
realizacin de la clasificacin de otras regiones esquelticas. El s is tema ofrece un procedimiento
no slo para documentar las fracturas, sino que
tambin ayuda a comprenderlas tanto en s us
aspectos biomecnicos como biolgicos. No es
necesario especificar quC' el C'stado de los tejidos
bllndos tiene a su vez un papel importantsimo
en la grnvedad de las lesiones, por lo que se debe
observar detenidamente y tenerlo en cuenta en el
proceso de toma de decisiones y deber registr<1rse (en la historia clnica). siguiendo los sistemas
expuestos en el captulo 1.5.
Cualquier sistema de clasificacin debe ser
eficaz en la adquisicin, el almacenamien to y la
recogida de los datos <1rchivados; La principal caracterstica del sistema de Mller es que ofrece
un marco en el que el cirujano puede reconocer,
identificar y describir la lesin del hueso. A partir de aqu seguirn el resto de caractersticas de
la clasificacin, como Mller ya defini al principio de este captulo. La disciplina de seguir la
anotacin alfanumrica servir al cirujano
para poder valorar la fraclura, con la exactitud
que la situacin requiera y, ms tarde, registrar
y almacenar sus observaciones. Sin embargo, es
la descripcin de la fractura realizada por el cirujano la que resultar fundamentaJ para esta tarea. Esta descripcin ser necesaria para poder
tomar la decisin correcta, a la luz de Js observaciones requeridas en el protocolo de la clasificncin, y as poder cod ificar de form a correcta.

A continuacin, dada lu naturaleza evolutivJ

y progresiva de nuestra comprensin de las frac
turas y la consecuente evolucin de las nuevas
tcnicas terapuricas que pueden influir en los
resultados, una clasificacin de las fracturas,
adems de mantenerse con s tante, deber poder adaptarse a nuevas circunstancia s. Esto
es de especial importancia frente a los dinmicos avances en el tratamiento que tanto pueden
influir en el pronstico y en la evaluacin de los
resultados [7). La generacin de los cirujanos
fundadores de la AO, nos ha legado con la clasi
ficacin integral de las fracturas de la AO, un
medio potentsimo para poder mantener la calidad del tratamiento de stas [8]. La generacin
actual debe tener xito ante el desafo de seguir
manteniendo su valor nico, a la vez que la
haga lo suficientemente flexible para acomodarse a las nuevas tcnicas e instrumentos, as co
mo a los nuevos conceptos.

2 Fundamentos
para la clasificacin
de las fracturas
Si el ciru jano est dispuesto a usar el mtodo
en su totalidad, el primer objetivo ser conocer
lo que Mller ha llamado IJ esencia ele la fractura. Es el atributo que k confiere su identidad
particular, lo que posibilita asignarla a un tipo
determinado o a otro. Despus de esto, viene el
proceso de trasladar a palabras lo que el cirnjano piensa que son las caractersticas fundamen
tales de la fractura, lo que entraa el reto de co
nocer cmo debe tratarse y qu resultado se
podr esperar con el tratamiento adecuado.
La clave de esta clas ificacin de las frac turas es, por lo tanto, su descripcin precisa.
Se numerar cada regin esqueltica y cnda
hueso largo se dividir tres segmentos (fig. 1.4-1
y fg. 1.4-2).

1.4 Clasificacin de las fracturas: significacin biolgica - W M. Mnrphy y D. Leu

47

2.1 Plan de la

clasificacin
Las fracturas de cada segmento seo , se dividirn, segn este sistema, en tres tipos que
ms tarde se subdividirn en tres grupos y sus
subgrupos (fig. 1.4-2) de forma que se genera
una organi zacin jerrquica dividida en tradas.
Frecuentemente, la definitiva subdivisin de
cada grupo en subgrupos, slo es posible despus del acto quirrgico, cuando hayan podido
comprobarse los ms precisos detalles de la fractura.
Estos grupos y subgrupos se ordenan en un
orden ascendente que tendr en cuenta la complejidad morfolgica de la fractura, las dificu ltades inherentes a su tratamiento y su pronstico.

09

Tipo

Grupo

Subgrupo

... "-

A-----....
------:

45

DOs.,mooOo
seo

_______,,,,

._

Al

------

_
...

8 1 -o.
82

---------_____ ... Cl
....

Al.2
Al.)

Al.1

~ Al.l
"''
A3 ~ "'-'
Al

83

Al. 1

-~

Al:.)

....
81.1

81.l
8 1.)

====r

uu

u .1

====:

__

e~

-"'
-----c..,..

C3

---

81.1
IJ:Ll

Bl.l
BU
U.J
("l, I

<u

C'l.1

( 2.l
O .l
Cl. 1

O.l
OJ

Fig. 1.4- 1. Numeracin de los tres segmentos seos

Fig. 1.4-2. Las caracteristicas morfolgicas de las fracturas

(proximal, 1; diafisario, 2; distal, 3), segn el sistema de

clasificacin de la OTA para la localizacin anatmica de las
fracturas de los huesos largos.

se han expresado en tres tipos A, B y C y a su vez cada

tipo se ha dividido en tres grupos, A1, A2, A3, B1, B2, B3,
Cl, C2 yC3.

48

En esta clasificacin, la identificacin de una

fractura se produce despus de responder a las
siguientes preguntas:

LJ
o~

Qu hueso?
Qu segmento seo?
Qu tipo de fractura?
Qu grupo?
Qu subgrupo?

2.2 Huesos, segmentos, grupos

y subgrupos

Segn este concepto binario,

el cirujano formula una pregunta
a la que se puede contestar con
una sola de dos posibles
respuestas.

Si no se puede elegir entre dos

respuestas a una misma
pregunta, lo ms probable es
que los datos obtenidos de la
imagen radiogrfica sean
insuficientes y s~ necesite ms
informacin.

Los subgrupos representan Lres variaciones caractersticas en cada uno de los grupos. Como
cada grupo puede dividirse en tres subgrupos,
nombrados con los nmeros l, 2, y 3, el resultado ser que en cada segmento seo habr
27 subgrupos, y en cada hueso, 81.
MJler et al. [9) han perfeccionado recientemente el proceso por el cual, una vez que se han
identificado el hueso y el segmento seo, el cirujano estudia la fractura, no slo para establecer su
identidad, sino tambin para definir su esencia.
En esta binaria o doble utilizacin de la
clasificacin, aunque persiste la organizacin en
tradas, presenta la ventaja de que. en cada
nivel jerrquico, el cirujano hace una pregunta a la que puede contestarse con slo una de
dos posibles respuestas. As, en una fractura
diafisaria de un hueso largo, la primera pregunta binaria se refiere a su gravedad: es una
fractura simple o se trata de una fractura multifragmentaria? (fig. 1.4-3).
Si se trata de una fractura simple, tipo A, la
prxima pregunta har referencia al mecanismo
Es por torsin o por flexin? (fig. 1.4-4).
Si se trata de una fractura espiroidea, se clasificar como una Al.
El sistema binario ofrece, como ventaja adicional, que si ante dos posibilidades no puede
hallarse la respuesta precisa, la imagen radiogrfica probablemente es inadecuada y se necesita mayor informacin. Segn sea la preci-

A
Fractura
simple

n
e

B
Fractura
en cuna

Fractura
compleja

......:L

Fig.. 1.4-3.

Tipo A". fracturas simples.

30

Al
Fractura
espiroidea
Fig. 1.44.

A2
Fractura
oblicua

< 30

A3
Fractura
transversal

1.4

Clasificacin de las fracturas: significacin biolgica - W. M . Mmphy y D.

sin que se desee alcanzar, puede ir siguindose

este proceso hasta que se alcance el nivel de
identificacin necesario para cada caso en particular. Obviamente, alcanzar en ciertas situaciones una completa expresin de la complejidad de la fractura examinada, ser necesario
uti lizar otros recursos adicionales, que se denominan modificadores y ca lificadores.
Sin embargo, el objetivo de este captulo no
es procurar u na gua detallada sobre cmo se
cumplimenta Ja clasificacin, sino explicar los
fundamentos y el desarrollo de este sistema. Por
ello, la discusin sobre la clasiucacin se ha concretado a huesos, segmentos seos, tipos y grupos, que es lo que normalmente se necesita en la
atencin clnica diaria o en las publicaciones.
Una explicacin ms amplia sobre los subgrupos
se podr hallar. tanto en el libro como en la clasificacin en soporte electrnico (CD-ROM) de
los huesos largos AO de Mller l lOJ.
Los colores verde. naranja y rojo. se han utilizado en la clasificacin como iJustracin grfica de la gravedad de la lesin. ! lay que aadir,
as mismo, que las letras A, By C que muestran
el tipo de fractura, indican a su vez un pronstico de menos a ms grave: Al indica Ja fractura que tiene el mejor pronstico y C3, la que tiene el peor. As. una vez que se haya obtenido la
informacin nccesa1ia para clasificar una frac tura, se podr conocer su mecanismo, su gravedad y su pronstico.

3 Codificacin
del diagnstico
de una fractura
El diagnstico de una fractura se obtiene al combinar la descripcin de su loca lizacin anatmica con la de sus caractersticas morfolgicas. La
respuesta a las pregunLas descritas anteriormente se expresa con cinco elementos de un cdigo

Leu

alfanumtico que corresponder a cada fractura

00 -00.0 . Los nmeros de Jos dos primeros
recuadros indican la localizacin (hueso y segmento) seguidos por otro recuadro con una letra
que indica el tipo de la fractu ra, y dos nmeros
ms que definirn las caractersticas morfolgicas de la fractura. Para utilizar este sistema es
necesario conocer perfectamente el significado
de estas abreviaciones.
La numeracin ele los huesos se ha consensuado y se muestra en la figura 1.4-12 . Debe tenerse en cuenta que Los pares de huesos, cbitoradio y libia-peron se consideran un solo hueso
largo. La identificacin de los segmentos precisa
mayor atencin [ 11 ].

3.1 Segmentos seos

Fig. 1.4-5.

Cada hueso largo tiene tres segmentos:

l
2
3

=
=
=

El segmento proximal.
El segmento medio (diafisario).
El segmento distal.

Y para la parte distal de la libia y el peron:

4

= El segmento maleolar.

El segmento maleolar es una excepcin , dada la

complejidad de sus fracturas. Se clasifica como
el cuarto segmento de la tibia y el peron.
Habitualmente, un hueso largo se divide en
un segmento diafisario, dos epifisarios y dos
metafisarios. Para determinar los lmites entre el
segmen~o medio (diafisario) y los segmentos de
los extremos, stos se definirn por medio de un
cuadrado" cuyos lados tienen la longitud de la
porcin ms ancha de la epfisis correspondien' Lamentablemente existen diferencias en la numeracin de los huesos
cortos entre la versin de la OTA y la clasificacin AO de Mller.
Conflicto al que deber hallarse una solucin.

49

50

Proximal

te (excepciones: 31 - y 44-, v. la leyenda de la

fg. 1.4- 5}.
En esta clasificacin no se ha realizado ninguna distincin entre la epfisis y la metfisis.
A ambas, conjuntamente, se las ha considerado
un segmento porque Ja morfologa de la fractura
metafisaria influye tanto en el tratamiento como
en el pronstico de tma fractura articular.
En este punto, el importante concepto del
centro de la fractura adquiere una especial relevancia. Esto es as, porque si una fractura se
asocia a una fisura no desplazada, que llega
hasta la articulacin, podra clasificarse como
una fractura del segmento medio (ctiafisario) segn la localizacin de su centro, que debe establecerse antes que la (ractura se adscriba de manera definitiva a un segmento dado.

4 Centro de la fractura

11-

Diafisario

12-

Distal

13-

22-

~
l

23-

32-

42-

~8

i. . . . . ..... :

1... . .i

:'"'" . . . .. . ..

33-

............

J. . .. . ...

43-

T
!;

44-

li

Fig. 1.4-5. Los dos primeros nmeros indican la localizacin anatmica; la primera
para el hueso y la segunda para el segmento (cbito-radio y tibia-peron se
consideran un hueso). El segmento maleolar (44-) es una excepcin. Los segmentos
proximal y distal de los huesos largos se definen por un cuadrado, cuyos lados
presentan la misma longitud que la porcin ms ancha de la epfisis
(excepciones 31-y 44-).

En el contexto de la descripcin de la fractura, el

trmino centro}> signifka exactamente lo que
la palabra dice. Sin embargo, mientras el centro
de una fractura simple es algo evidente, y en
una fractura con tercer fragmento se halla donde la cua es ms ancha, en una fractura compleja, multifragmentaria, la mayora de las veces
el centro no podr determinarse hasta despus
de la reduccin.
Cuando se hayan reconocido todas sus caractersticas. la fractura se podr codificar, pero
en tanto que el lipo y el grupo, por lo general,
pueden identificarse fcilmente, el conocimiento del subgrupo suele ser nicamente posible
despus de la reduccin.

5 Huesos largos
Dos nmeros designan la localizacin anatmi ca, uno para el hueso y otro para el segmento.

1.4 Clasificacin de las fracturas: significacin biolgica - W M . Murphy y D. Leu

3
Fmur

2
Segmento
medio

8
Cua

Gravedad

2
Cua
en flexin

3
Segmento
distal

Fmur

Articular
completa

51

3
Mul tifragmentaria

Mecanismo

Fig. 1.4-6.
a) Ejemplo de la codificacin de una fractura sin su
subgrupo 32-B2.

5.1

b) Ejemplo de la codificacin de una fractura con su

subgrupo 33-C3.3.

Huesos

Como ya se ha sealado, tanto el radio y el cbito como la tibia y el peron estn considerados corno un solo hueso, y se numeran con los
dems los huesos largos. en conjunto, tal como
sigue:

Tipo A Fractura extraarticular

Tipo B Fractura articular parcial
Tipo C Fractura articular completa

l = Hmero.
2 = Cbito y radio.
3 = Fmur.
4 = Tibia y peron.

5.2 Tipos
Tanto en el segmento proximal (- 1) como en el
distal (- 3), todas las fractu ras pertenecer n a
uno de los tipos, A, B o C.

A
Fig. 1.4-7.

.3
Compleja
metafisaria

52

Excepciones:
Hmero proximal (11 -):
Tipo A Fractura extraarticular unifocal
Tipo B Fractura extraarticular bifocal
Tipo C Fractura articular

Fmur proximal (31-):

Tipo A Fractura del rea trocantrea
Tipo B Fractura del cuello
Tipo C Fractura de la cabeza

F1g. 1.4-Sa.

Fig. 1.4-Sb.

Segmento maleolar (44-):

Tipo A Fractura infrasindesmal
Tipo B Fractura transindesmal
Tipo C Fractura suprasindesmal

Todas las fracturas del segmento medio (2), pueden ser, bien fracturas simples (tipo A), o fractu ras multifragmentarias. Estas ltimas pueden
ser, en cua (tipo B) o complejas (tipo C).

Una fractura transindesmal

desestabilizar la sindesmosis

A
Fig. 1.4 -Sc.

Tipo A Fractura simple

Tipo B Fractura en cua
lpo C Fractura compleja

A
Fig. 1.4-9.

1.4 Clasificacin de las fracturas: significacin biolgica - W M. M11171hy y D. Leu

33-A Fracturas extraarticulares

A) 1\

Alj)

A
3

33-B Fracturas articu lares parciales

Bl

81

~a B

... . ' .....

. ....

....

,.

"'...

53

.... ... ............

...:".....

\.

/
:

.....

33-Al Fractura simpl e

33-A2 Fractura con cua metafisaria
33-A3 Fractura metafisaria compleja

33-B 1 Fractura sagital del cndilo lateral

33-82 Fractura sagital del cndilo medial
33-83 Fractura frontal de los cndilos

Fig. 1.4-10. Ejemplo de la clasificacin en grupos (1-3) correspondientes a las fracturas de la extremidad distal del fmur (33-).

5.3 Grupos, subgrupos

y calificadores
o modificadores
Una vez que se ha determinado el hueso y el
segmento donde se loca liza la fractura, sta puede clasificarse co mo uno de los siguientes tres
tipos posib les (A, B, C) y despus cada uno de
estos tipos puede ser dividido en tres grupos
para diferentes fracturas (1, 2, 3), paso facilitado
por el cuestionario binario. Para especiales necesidades cada uno de estos grupos se puede
subdividir a su vez en tres subgrupos (.1,.2,.3) y
en zonas de an mayor complejidad pueden utilizarse otros distintos subgrupos (subcategoras)
denominados calificadores. Todos ellos deben
conocerse si se desea determinar exactamente la
clasificacin de una fractura, y cuando sea relevante, ser descrita en el texto, en las secciones
correspondientes (fig. 1.4-1O).

33-C Fracturas articulares complejas

:'".

..

..
...

\{

33-Cl Fractura articular simple, metafisaria simple

33-C2 Fractura articular simple, metafisaria compleja
33-C3 Fractura articular compleja, metafisaria compleja

54

6 Clasificacin de las lesiones

de los tejidos blandos
Muchas variables diferentes, tanto en las frac turas cerradas como en las abiertas. debern tenerse en cuenta a la hora de valorar las lesiones
de la piel (IC, 10), de los msculos, de los tendones (MT) y de las estructuras neurovasculares
subyacentes (NV).
Esta clasificacin de las lesiones de los teji dos blandos se hallar ampliamente expuesta en
el captulo 1.5

Clasificacin de los
traumatismos del raquis
(v. cap. 4.11 )

En esta clasificacin, la gravedad y la localizacin anatmica de los traumatismos vertebrales

sigue exactamente la jerarquizacin establecida
en la clasificacin AO de las fracturas de Mi.iller
de los huesos largos (v. fig. 4.11 - 11 ).
Su similitud se demuestra en que la gravedad
progresiva se extiende desde el tipo Al hasta el
C3 y en que se establecer la misma divisin de
cada Lipo en anlogos grupos y en an<11ogas subdivisiones ms complejas. La valoracin de la
gravedad de las lesiones de la columna vertebral
se estableci en principio segn su grado de in
estabilidad. Sus aspectos pronsticos se han valorado en el tiempo ms dilatado posible.
Esta clasificacin ti ene que basarse en l.:is diferentes caractersticas anatmicas que presenta
el raquis en sus distintas regiones. Existen cuatro
segmentos principales en la colum na vcrtebrnl (a
la que se le haba asignado el nmero S) en los
que cada vrtebra mantiene su propia identidad
como si se tratase de un subsegmento, excepto
en el sacro, al que se considera un todo. Con esta
disposicin en las tres categoras principales. los
tipos tienen su propio modelo de les in fund.:imental que habitualmente se define por caractc-

rsticas radiolgicas reconocibles. Los diferentes

mecanismos de produccin que pueden idenlifi
carse como comn denominador para cada uno
de los tres tipos son los tres siguientes:

Fuerzas de compresin, que provocan una

compresin que produce lesiones por
estallido, tipo A.
Fuerzas de tensin, que causan lesiones con
disrupcin ligamentosa transversal, tipo B.
Puerzas de torsin axial que provocan
lesiones por rotacin, tipo C.

La excepcin a estas normas se prese nta en la

porcin cervical baja 51.03 a 51 .OS, donde las
lesiones causadas por distraccin son m.:\s graves que las causadas por rotacin, por lo que a
las primeras, las causadas por distraccin, se las
incluye en el tipo C y las lesiones causadas por
rotacin, en el tipo B.
La aplicacin de la clasificacin de la AO J
los principios del tratamiento de las fracturas del
raquis se expone en el captulo 4.11

Fig. 1.4- 11. Los

cuatro niveles
vertebrales. Los
subsegmentos
vertebrales se
numerarn de
acuerdo con su
propio nivel en el
segmento vertebral
correspondiente; por
ejemplo, T6 es
52.06 y as
sucesivamente.

51 Cervical

fiB

5 Raquis

53

Lumbar ~

1.4 Clasificacin de las fracturas: significacin biolgica - W M. Murhy y D. Lcu

8 Clasificacin de las
fracturas del anillo
pelviano y del acetbulo
8.1
(v.

Del anillo pelviano

cap. 4.4)

La clasificacin de las fracturas de la pelvis se

basa y se adapta a la nomenclatura universal de
Ja Clasificacin de las Fracturas propuesta por
M. E. Mller et al. y a la clasificacin propuesta
por M. Tile et al. En esta clasificacin se presentan las mismas divisiones en hueso (6), segmentos (l, 2), tjpos (A, B, C) y grupos (1, 2, 3).
Cuando se precise una clasificacin para cirujanos especializados o para investigadores clnicos cada uno de los grupos puede subd ividirse
en tres s ubgrupos (.1,.2,.3).
Anatmicamente, las lesiones del anillo pelviano se describen como lesiones del anillo anterior, del anillo posterior y como una combinacin entre ambos l12].
Las lesiones anteriores o del arco anterior,
pueden ser:

Una disrupcin de la snfisis pbica.

Una fractura de una o de las dos ramas
ileopbicas que pueden combinarse con
una disrupcin de la snfisis.
Una avulsin de la insercin del msculo
recto abdominal.
Una combinacin de todas estas
lesiones.

Las lesiones posteriores o del arco posterior,

pueden ser unilaterales o bilaterales y pueden
afectar al:

Ilaco: la fractura del ilaco por lo general se

extiende desde la escotadura citica mayor
a la cresta ilaca, pero tambin puede
irradiarse a la columna posterior del
acetbulo.

Articulacin sacroilaca: una lesin

sacroilaca puede reducirse a una simple
luxacin, aunque con mayor frecuencia
incluye un fragmento del sacro o del ilaco.
Sacro: las fracturas del sacro pueden ser
verticales o transversales por debajo de la
lnea sacrogltea. Las fracturas vertica les
son frecuentes en asociacin a las lesiones
del anillo pelviano. Las transversales son
realmente fracturas vertebrales.
En relacin con Ja estabilidad de las fracturas
del anillo pelviano, es ms importante el des
plazamiento del complejo posterior que el del
anterior. Todas las lesiones del anillo pelviano,
segn el grado de la lesin sea o ligamentosa
posterior, podrn clasificarse en estables; rotacionaJrnente inestables, pero verticalmente estables, o inestab les, tanto rotacional como verti
caJ mente. Toda rotura (fractura) en continuidad
con la lnea sacrogltea tiene un desplazamiento del complejo posterior.
La terminologa siguiente es particularmente
relevante en los traumatismos de la pelvis:
Bilateral. Se hallan involucrados los dos lados.
Contralateral. Al otro lado, lesin secundaria.
Estable. Lesiones que pueden soportar los
esfuerzos fisiolgicos sin que se produzca
desplazarrtiento de los fragmentos.
Inestable (fracturas de la pelvis). Disrupcin
completa del complejo posterior con una
inestabi lidad tridimensiona l tanto
traslacional como rotacional.
lpsolateral. Lesin en el mismo lado que la
lesin ms grave.
Parcialmente inestable (fracturas de la pelvis).
Rotacionalmentc inestables pero vertical y
posteriormente estables. El desplazamiento
posterior es inferior a l cm.
T ipo alto. La lnea de fractura alcanza el
reborde de la cresta ilaca.
Tipo bajo. La parte superior de la lnea de
fractura alcanza el borde anterior de la
cresta ilaca.
Unilateral. Slo est afectado un lado.

55

56

8.2 Del acetbulo

(v. cap. 4.5)

Nuestro conocimiento de las fracturas del acetbulo y de su clasificacin fundamentalmente

se basa en el trabajo pionero de Judet y Letour
nel f13]. El esquema de clasificacin especfico,
utilizado por Letou rnel l 14) para estas fracturas
tan complejas, es de uso diario para la planificacin de su trata miento.
Anatmicamente, los traumalismos acet.:ilJulares pueden dividirse, por un lado, en fracturas
articulares parciales y en fracturas articu lares tota les y, por olro, en fracturas de una col umna o
de ambas (la anterior y la posterior) y en fracturas transversales.

9 Clasificacin
de las fracturas del pie
El Foot and Ankle Experts Group est a punto de
finalizar el trabajo destinado a establecer los
principios de la clasificacin de las lesiones
traumticas del pie.

1O Terminologa
de la clasificacin
El glosario principal se encuentra en In ll imJ
seccin del libro. La s iguiente lista de trminos
uti lizados en la clasificacin puede ser muy ti l
para la comprensin de este captu lo.
Articular. Fracturas que afectan a la superficie
articular. Se subdividen a su vez en
fracturas articulares parciales y fracturas
articulares completas.

Articular completa. Son fracturas en las que la

superficie articular se encuentra fracturada
y separada por completo de la difisis. La
gravedad de estas fracturas depende de si
las lesiones de los componentes articulares
y metafisarios son simples o
multifragmentarias.
Articular parcial. Estas fracturas afectan
nicamente a una parte de la superficie
articular, mientras que el resto permanece
unido a la difisis.
Complejas. Fractura con uno o ms fragmentos
intermedios, entre los cuales, una vez
conseguida la reduccin, no existe contacto
entre los fragmentos principales proximal y
distal. Las fracturas complejas son
espiroideas, segmentaras o irregulares.
En cua. Fractura con uno o varios fragmentos
intermedios en la que, despus de la
reduccin, existe algn contacto entre los
dos fragmentos principales. Las cufias
espiroideas o por flexin pueden estar
ntegras o fracturadas.
Extraarticular. Estas fracturas no afectan a la
superficie articular, aunque pueden ser
intracapsulares. Incluyen las fra cturas
apofisarias y metafisarias.
llu ndimicnto multifragmentario. Fracturc1 en
la que parte de la superficie articular se
encuentra hundida y cuyos fragmentos
estn completamente separados.
Hundimiento simple. Fractura con un simple
hundimiento de la superficie articular sin
trayecto fracturario. Este puede ser central o
perifrico.
Impactada. Fractura por lo general simple y
estable, de una metfisis o epfisis, en la
que un fragmento se ha incrustado dentro
del otro.
Multifragmentaria. Trmino que se utiliza
para denominar a la fractura que presenta.
en el segmento diafisario y mctafisario, uno
o ms fragmentos intermedios
completamente separados. Incluye las
fracturas en cua y las fracturas complejas.

1.4 Clasificacin de las fracturas: significacin biolgica - W M. Murphy y D. Leu

Separacin simple. Fractura, resultante de un

n1ecanis1no de cizallamiento, en la que la
direccin de la lnea de fractura suele ser
longitudinal.
Simple. Trmino que caracteriza a la fractura
nica y circunferencial de la difisis o de la
metfisis, o una sencilla disrupcin de la
superficie articular. Las fracturas sin1ples de
las difisis o de las 111etfisis pueden ser
espiroideas, oblicuas o transversales y
tienen slo dos fragmentos.

11 Bibliografa
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feditorial]. 1 Bone .Toint Surg [Br/;
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the Acetabulun1. 2nd ed. Berlin Heidelberg
New York: Springer-Verlag.

57

58

Introduccin ........... .. ........... ...... .. ...... .. .. ...... ... 59

3.6

Clasificaciones de las fracturas con lesiones

de los tejidos blandos ............ ..... . .. .... . . .. . .. . .... .. 67
'

1
1.1

2
2. t
2.2

Fisiopatologa y biomecnica ....... ............. ....

59

Lesiones abiertas de los tejidos blandos .. .. . .... . .... . ..... 59

Respuesta fisiopatolgica de la curacin .......

60

Fase inflamatoria ............. ..... .... ........ .... .... .. .. ... . 60

Fase proliferativa y reparadora ... .. .......................... 61

Diagnstico y tratamiento de las lesiones

cerradas de los tejidos blandos ......... ..... .. .....

61

Problemas de diagnstico y evaluacin .................. . .. 61

3.2

Mecanismos lesionales ....................................... 62

l.3

Sndrome compartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
62
63
63
64

l .4

Respuesta sistmica a la lesin de los tejidos blandos . . . . 64

3.5

Evaluacin de urgencia de una lesin

de los tejidos blandos . . . . . . . ... ..... . .

64

3.5. l
3.5.2
3.5.3
3.5.4
3.5.5
3.5.6

64
66
66
66
67
67

Historia clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estado vascular .. ......... ... ... .......... ... ........ ...
Estado neurolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
_Estado de los tejidos blandos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evaluacin de la fractura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Algoritmo de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

'

67

Bibliografa ... .. .................................... .... ... .

75

'

3.1

3.3.1 Mecanismo fisiopatolgico . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. . . .

3.3.2 Sndrome compartimenta!.
Manifestaciones clnicas y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.3 Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.4 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.6.1 Clasificacin de Gustilo y Anderson .....................

3.6.2 Clasificacin de Tscherne de las lesiones
de los tejidos blandos .... .. ..... .... .. .. .. .............
3.6.3 Clasificacin de Tscherne de las fracturas cerradas ...
3.6.4 Escala de Hannover de las fracturas ..... ... ......... . .
3.6.5 Sistema de clasificacin de las lesiones
de los tejidos blandos de la AO . ................ .. .....
3.6.6 Uso de los sistemas de clasificacin ... . ....... ..... ...
3.6.7 Conclusin .......... ......... .. ... ...... ... . ... .. ....

'

69
69
70
72
74
75

59

Lesiones de los tejidos blandos:

fisiopatologa e influencia
en el tratamiento de las fracturas
Evaluacin y clasificacin de las fracturas cerradas y abiertas
Nurbert P. Siidkamp

Introduccin
Las fracturas con lesiones de tejidos blandos
graves, cerradas o abiertas, deben considerarse
una urgencia quirrgica. Para conseguir el objetivo ele curacin sin complicaciones con una restitucin funcional compleLa es necesario un sistema de clasificacin segn su gravedad y un
protocolo completo de tratamiento.
Las fracturas abiertas o cerradas pueden asociar a sus lesiones de los tejidos blandos habituales, otras lesiones adicionales especficas, por
lo que adems de los cuidados iniciales, deben
tenerse en consideracin las prioridades ele tratamiento para pacientes con lesiones mltiples.
Centrndose en la fractura en s, es difcil tanto
realizar un correcto anlisis de la lesin de los
tejidos blandos. como determinar qu pasos y
procedimientos son los ms convenientes y en
qu secuencia deben realizarse. El cirujano no
slo tiene que estar familiarizado con la fisiopatologa de estas lesiones, sino lambin con el
momento en el que debe intervenir, conocer los
riesgos y las ventajas de las diferentes opciones
teraputicas. y debe eva luar no slo la lesin
local, sino a l paciente en su conjunto.
Inmediatamente despus de la reanimacin y
tan pronto como los parmetros vitales se estabilicen debe evaluarse el sistema musculoesqueltico.
Por ello es necesario hacer una historia clnica

completa y un anlisis tambin completo de la lesin sea y de la de los tejidos blandos. Este estudio proporciona al cirujano informacin suficiente
para la clasificacin de la lesin, un requisito imprescindible para la ulterior toma de decisiones.

1 Fisiopatologa

y biomecnica
1.1 Lesiones abiertas

de los tejidos blandos

El estado de la herida despus de la lesin se determina segn los factores siguientes:

Tipo de lesin impacto y forma del objeto

vulnerante o del contacto (roma,
penetrante, punzante, cortante,
aplastamiento, etc.).
Magnitud de la fuerza aplicada.
Direccin de la fuerza perpendicular o
tangencial.
Parte del cuerpo afectada.
Contaminacin de Ja herida (herida
quirrgica estril, grado de suciedad,
cuerpos extraos, etc.).

60

Tabla 1.5-1. lpos de heridas.

El proceso de curacin tiene tres

fases: exudativa, proliferativa y
reparativa.

Tipo d e fuerza

Tipo de lesin

Cortante, punzante
Roma
Extensin, giro
Cizallante
Fuerzas combinadas
Aplastamiento
Trmico

Herida incisa, cortante

Lesin contusa, corte
Laceracin, desgarro
Sco/ps cutneos, prdida de sustancia, avulsiones, abrasin
Heridas por explosiones, empalamientos, mordeduras y por armas de fuego
Amputacines traumticas, grandes desgarros y lesiones por aplastamiento
Quemaduras

Estado general del paciente (edad,

enfermedades asociadas, respuesta
inmunitaria, etc.) .

Una combinacin de estos factores producir diferentes tipos de heridas, como se muestra en
la tabla 1.51. Las heridas, por lo tanto, sern
diferentes, no slo por su forma, sino tambin
por el tipo de tratamiento que requieren y por su
pronstico [ 1].
Cualquier lesin causa sangrado y destruccin tisular que activa los mecanismos humorales y celulares para detener el primero y resistir
la infeccin. El proceso de curacin es secuencial, empezando inmediatamente despus del
traumatismo y puede divid irse en tres fases:
exudativa o inflam atoria, proliferativa y reparativa.

2 Respuesta fisiopatolgica
de la curacin
2.1

Fase inflamatoria

Cn la fase inflamatoria inicial se observa un aumento masivo de la interaccin emre los leuco-

citos y el endotelio microvascular lesionado. La

exposicin traumtica de las estructuras colgenas subendoteliales provoca la agregacin de los
lrombocilos. stos, adems de producir vasoconstriccin (serotonina), segregan adrenalina y
tromboxano A y, sobre todo, citocinas como las
PDF y TGF-13, que tienen un potente efecto quimiotctico y mitognico sobre Jos macrfagos,
granulocitos. neutrfilos, linfocitos y fibroblastos. La vasoconstriccin, la agregacin plaquetaria y la cascada de activacin de la coagulacin y de los sistemas del complemento actan
en conjunto con la fibrina para detener la hemorragia. Como efecto colateral, el tejido lesionado queda hipoperfundido provocando hipoxia
y acidosis. Las primeras clulas que se desplazan desde los pequeos vasos al tejido lesionado son los neutrfilos y los macrfagos, mientras que los leucocitos son los responsables ele
la respuesta no especfica a la infeccin, la principal funcin de los macrfagos es la eliminacin del tejido necrtico y de los microorganismos (fagocitosis y secrecin de proteasas) y de
la produccin y secrecin de citocinas (PDGF:
mitognica y quimiotclica; TNF-u:: infiarnaloria
y angiognica; 13 -FGF, EGF, PDGF y TGF-13: mitognica [2 , 31).
Junto a las clulas inmunocompetentes activadas precozmente por las citocinas, los macrfagos son los responsables de la inhibicin y

1.5 Lesiones de los tejidos blandos: fisiopatologa e influencia en el tratamiento de las fracturas - N. P. ~iidkamp ,

destruccin de las bacterias contaminantes y de

la eliminacin de los detritos celulares de los tejidos lesionados. Sin embargo, la capacidad fagocita1ia de los macrfagos es limitada. Si su capacidad se sobrecarga por una excesiva cantidad
de tej ido necrtico, provocar una disminucin de la actividad anlimicrobiana de los fagocitos mononucleares. Debido a que para su
actividad estos fagocitos necesitan consumir
abundante oxgeno, las zonas avasculares e hipxicas presentan un especial riesgo de infeccin. Al practicar un desbridamiento quirrgico radical de las zonas de tejido necrosado
[4] se realiza e n coherencia con los conocimientos de la fisiopatologa, ya que se ayuda o
facilita as la funcin fagocitara de los macrfagos. Las sustancias quimiotcticas como la calicrena aumentan la permeabilidad vascular y
la exudacin mediante la liberacin desde la
fraccin globulina a2. del nonapptido bradicinina. Las prostaglandinas que se originan en los
detritos de tejidos estimulan la liberacin de histamina por los mastocitos causando hiperemia
local, tan necesaria para el proceso metablico
de la curacin de la herida. Adems, se produce
la liberacin de oxgeno altamente reactivo y de
radicales libres hidroxilados durante la peroxidacin de las membranas lipdicas [5], lo que
produce desestabilizacin secundaria de las
membranas celulares. Este mecanismo reduce la
permeabilidad del endotelio del sistema capilar,
induciendo, a su vez, hipoxia y acidosis en las
zonas lesionadas.
Los granulocitos y los macrfagos infiltrantes, con su capacidad de resistir la infeccin y de
retirar detritos celulares y bacterias (desbridamiento fisiolgico de la herida), representan un
papel clave en la respuesta inflamatoria del tejido traumatzado y, por lo tanto, tienen un efecto decisivo en el proceso reparativo subsiguiente [6].

2.2 Fase proliferativa

y reparadora
La fase proliferativa comienza despus de lasatisfactoria oclusin de los vasos, seguida por
una transicin suave a la fase reparadora. Los fibroblastos, a continuacin de las clulas endoteliales, estimulados por las sustancias (factores
de crecimiento) mitognicas, migran a la zona
de la herida proliferando all. Estas clulas presentan una serie de receptores para los factores
de crecimiento en su superficie y mediante un
proceso paracrino y endocrino liberan varias citocinas y sintetizan las protenas estructurales
de la matriz extracelular (colgena). La fibronectina, protena liberada desde la superficie de
los fibroblastos por las hidrolasas, facilita la
unin de las cadenas a 1 a la fibra colgena
tipo I, un requisito importante para la progresiva
proliferacin celular reparativa. Paralelamente a
esta actividad, las clulas endoteliales proliferan
en Jos capilares en crecimiento, que es la caracterstica tpica del tejido de granulacin. Al final de la fase reparadora, el contenido de agua
en los tejidos disminuye y el colgeno inicialmente formado es reemplazado por colgeno
entrecrnzado tipo III (7], terminando con fibrosis y la formacin de una cicatriz. El papel de
los factores de crecimiento en la cicatrizacin
es todava incierto, pero parece que el TGF-13
desempea un papel fundamental (8-10].

Diagnstico y tratamiento
de las lesiones cerradas
de los tejidos blandos

l.1 Problemas de diagnstico

y evaluacin
En las lesiones abiertas de los tejidos blandos, la
contaminacin y la infeccin de la herida tienen

La razn fisiopatolgica del

desbridamiento radical es
favorecer la fagocitosis.

61

62

En las fracturas cerradas las

principales dificultades
diagnsticas y teraputicas
residen en la inaccesibilidad de
los tejidos blandos subcutneos.

un efecto negativo en el proceso fisiopatolgico,

mientras que en las lesiones cerradas la principal d ificultad diagnstica y terapu tica es la
inaccesibilidad de los tejidos blandos s ubcutneos. En esta situacin particular, el punto fun damental en el tratamiento clnico de las lesiones
cerradas de stos, es que la prdida progresiva y
secundaria de tejidos lesionados representa un
problema aadido a su evaluacin clinica l 11 ]. Y,
aunque en la actualidad existen pruebas de imgenes capaces de realizar una evaluacin cualitativa de lesiones postraumticas de los tejidos
blandos, no existe todava ningn test clnicamente til para la evaluacin cuantitativa de estas
lesiones. Por ahora, no existen criterios diagnsticos que pennitan diferenciar preoperat01iamente
y de forma clara entre tejido lesionado reversible
(vivo) o irreversible (necrosado), como gua para
elegir las posibles opciones de tratamiento y determinar el pronstico.

3.2 Mecanismos lesionales

La causa morfopatolgica de la mionecrosis progresiva de zonas inicialmente vitales y marginales (no afectadas directamente por el traumatismo) de los mscu los con prdida secundaria de
tejido, es la inte1Tupcin prolongada de la irrigacin vascular microscpica. Adems del dao
que produce la isquemia en s como resultado de
la lesin de los vasos, se produce una reaccin
inOamatoria masiva producida por el traumatismo en las zonas tisulares directarnenle lesionadas y en las adyacentes. Esta reaccin se caracteriza por un drstico aumento de la interaccin
leucocito-endotelial o con la subsecuente prdida de integridad del endotelio vascular (aumento de la permeabilidad microvascu lar), lo que
provoca una transvasacin masiva de plasma a
travs del endotelio y el edema intersticial [ 12].

l.3 Sndrome compartimenta!

El sndrome compartimenta! se define como u n
aumento de la presin del lquido intersticial en
un compartimiento muscular u osteomuscular subfascial suficiente para comprometer la
microcirculacin y la funcin neuromuscular
[14, 20].

3.3.1 Mecanismo fisiopatolgico

En las fracturas cerradas con lesiones de los tejidos blandos n.o debe subestimarse el 1iesgo de
la aparicin de un sndrome compartimental.
ste se desencadena por u11 aumento de la presin intramuscular, tanto exgena (yeso cerrado
compresivo) como endgena (isquemia, hematoma), dentro de un compartimien to osteo(ascial por encima de la presin de perfusin microvascular [13, 14]. Si persiste la dism inucin
de la microcirculacin debida a un incremento de la presin tisular, se producir una grave
e irreversible dis(uncin neuromuscular debida
a la hipoxia con necrosis muscular y axonotmesis. En contraste con opiniones precedentes, se
ha demostrado que para que se manifieste un
sndrome compartmental, es ms decisivo el
gradiente de presin (~P presin de perfusin
muscular). entre la presin sistmica y la del
compartimiento , que una presin con un umbral constantemente alto, de 30 mmHg, por
ejemplo. As pa rece evidente que con ~P de menos de 40 mml-lg, se produce ya una disregulacin de Ja perfusin nutritiva, de la oxigenacin
tisular y del metabolismo aerbico de la clula
[13]. La finalidad de los mtodos teraputicos
debe encaminarse, por lo tanto, a la descompresin inmediata de los tejidos blandos mediante
dermofasciotoma para conseguir la revascularizacin de la red capilar.

1.5 Lesiones de los tejidos blandos: fisiopatologfa e influencia en el tratamiento de las fracturas - N. P. Siidkamp

l.l.2 Sndrome compartimental.

Manifestaciones clnicas
y tratamiento
Un compartimiento se defin e como un espacio
anatmico rodeado por todas partes, ya sea por
hueso o por envueltas fasciales , que contiene
uno o varios vientres musculares. Adems de la
fascia, la piel o un vendaje compresivo pueden
crear una envoltura con lmiles muy marcados.
La relativa inelasticidad de esta envoltu ra puede
producir, si se in flama el tejido muscular, un aumento en la presin en el compartimiento osteofascial.
Al diagnstico de un sndrome compartimenta! se llega habitualmente por las manifestaciones clnicas d e dolor producido por
una isquemia muscu lar rpida y constan te,
que no cede a ninguna analgesia. Suele presentarse con pares tesias e hipoestesias en la
zo na de distribu cin del nervio o los nervios
afectados, siemp re que el paciente est consciente y cuyas percepciones o respuestas no estn alteradas por otra lesin o circunstancia especial, como el alcohol.
Los signos clnicos que aparecen son de inflamacin y tensin en el compartimiento con
dolor a Ja pa lpacin y el estiramiento pasivo
de los msculos del comparti miento afectado
al extender los dedos incrementar el dolor.
Este signo, aunque no demasiado especfico, es
de gran ayuda diagnstica. Puede o no presentarse u n dficit sensit ivo de los nervios que
atraviesan el compartimiento, mientras que la
paresia muscular es un sntoma tardo. Los pulsos suelen estar conservados, puesto que en
pacientes normotensos la presin muscular raramente se incrementar por encima de la sistlica.
Si la magnitud y la duracin del aumento de
la presin intersticial son lo suficientemente importantes se producir una necrosis muscular.
Los pacientes en los que ha pasado desapercibido o no se ha tratado u n sn d rome compart-

mental puede instaurase lo que se conoce como

contractura isqumica, como la describi Volkmann , que clnicamente se caracteriza por una
extremidad con los msculos retrados y afuncional. Para poder preservar la funcin, el cirujano que se enfrenta a un paciente que sufre un
traumatismo grave de una extremidad debe tener un conocimie nto preciso de los sntomas y
causas de la posible o inminente instauracin de
un sndrome compa11imental.
La elevacin de la presin puede tambin deberse a un aumento del volumen en un determinado compartimiento por hemorragia, perfusiones perivasculares o edema deb ido a una
permeabilidad capilar anormal producida por
una isquemia prolongada.
Existe acuerdo en que la perfusin muscular
est determinada por la relacin entre la presin
intracompartimental y la presin sangunea intravascular, y no por la presin absoluta dentro
del compartimiento . En situ acin ele hipotensin puede producirse igualmente un sndrome
compartimenta!, como han demostrado varios
au tores (13 , 21 ) . Los pacientes con lesiones
mltiples, hipovolemia e h ipoxia estn, por
lo tanto, ms predispuestos a desarrollar un
sndrome compartimental. Otras lesiones asociadas pueden e levar el riesgo de padecer un
sndrome compartimenta! como lesiones vasculares con isquemia perifrica, traumatismos de
alta energa, lesiones graves de los tejidos blandos por aplastamiento y fracturas conminu tas
de la tibia (22).

l .l .l

Diagnstico

El diagnstico diferencial debe establecerse con

una lesin arterial y una lesin nerviosa perifrica. En la primera, la ausencia de pu lsos
ser determinante, mientras que en la segunda
se rea lizar por exclusin de o~ros diagnsticos.
El sndrome compartimenta! tambin puede
diagnosticarse mediante la medicin de la pre-

Dolor intenso -especialmente

con la movilizacin pasiva- es a
menudo el primer signo de un
sndrome compartimenta!.

Los pacientes politraumatizados

con hipovolemia e hipoxia estn
predispuestos a un sndrome
compartimenta l.

63

64

Las medidas de la presin tisular

pueden ayudar al diagnstico
del sndrome compartimenta!
especialmente en el paciente
inconsciente.

sin tisu lar. La presin tis ular est habitualmente elevada antes de que comiencen los
signos y s ntomas clnicos, caracterstica que
permite diagnos ticar un inmine nte s ndrom e
compartimenta!, o clarificar el diagnstico
en ciertas situaciones en las que el examen
clnico no es fiable, como en pacientes con
l esiones craneoenceflicas o que se encuentran bajo la accin de drogas. La medicin de
las presiones tisulares se realiza mediante diversas tcnicas. La tcnica de perfusin es simple y de evaluacin continua, pero puede empeorar el sndrome y presenta un umbral de
presin mayor que otros mtodos. La tcnica
de la cnula (de Matsen o Whitesides) utiliza
un material delgado dentro de un catter para
evitar la obstruccin y permitir una monitorizacin continua. Finalmente, la tcnica con un
dispositivo de medida directa es normalmente
fidedigna, pero requiere la compra del equipo
necesario.

3.3.4
La liberacin inmediata de la
presin del compartimiento
mediante dermofasciotoma es
obligatoria.

Tratamiento

El tratamiento de eleccin es la dcrmatofasciotoma, pues mientras la piel perrnanf're intacta

acta como una membrana limitante que impide la resolucin del sndrome comparti mental. Se han descrito diversas tcnicas, aunque
las ms comnmente utilizadas son la tcnica
de la doble incisin de Mubarak [ll] y la dermatofasciotoma parafibular de Matsen [20J.
Ambas tcnicas proporcionan una liberacin
de los cuatro compartimientos de la pie rna.
Aunque la presin est aumentada en slo uno
de los compartimientos es obligatorio liberarlos todos. Esta norma debe aplicarse en cualquier posible localizacin anatmica del sndrome, tanto en la extremidad inferior como
en la superior. La fibulectoma fasciotoma popularizada en la bibliografa de ciruga vasc ular est contraindicada en los pacientes trau matolgicos.

3.4 Respuesta sistmica a la

lesin de los tejidos blandos

Adems del dao rnicrovascular y celular local
asociado a la lesin de los tejidos blandos, una
lesin importante de stos puede conducir tambin a una respuesta inflamatoria sistmica grave (FSM, fallo sistmico multiorgnico) con la
Liberacin de citocinas proinflamatorias (TNF-a,
IL l, lL-6, 1L-10) y afectacin de rganos centrales alejados de la zona de la lesin (lesin orgnica remota) [15-17).
As, las alteraciones fisiopatolgicas del tejido lesionado despus de una lesin traumtica
ele Jos tejidos b landos producen un crculo vicioso (fig. t.5-1 ) provocado por:
l. Lesin de la microcirculacin con hipoxia.

2.
3.
4.
S.

Acidosis.
Afectacin de la permeabilidad.
Edema.
Awncnto de la presin intersticia l debido al
edema y a la constriccin del tejido
inflamado por las fascias o la piel con la
consiguiente alteracin de su perfusin.
6. Alteracin metablica de los tejidos y
necrosis de stos.
7. Gran susceptibilidad a la infeccin de los
tejidos lesionados. Acidosis en el paciente
politraumatizado.
8. Perseverancia de todos los mecanismos
anteriores en presencia de hipoxia
generalizada y acidosis en el paciente
politrau matizado.

3.5 Evaluacin de urgencia

de una lesin
de los tejidos blandos
3.5.1

Historia clnica

Tscherne [18] y Yaremchuk et a l. [ 191 destacaron la importancia de realizar al paciente una his-

1.5 Lesiones de los tejidos blandos: fisiopatologa e influencia en el tratamiento de las fracturas - N. r~ Sdkamp ,

Hipoxia
Acidosis

Isquemia

Perfusin
secundariamente alterada

Lesin de las clulas

endoteliales

Dao tisular =
Estado local de shock

Aumento de presin
en los tejidos

Interaccin
leucocito-endotelio

Alteracin de la permeabilidad
Transvasacin de lquidos
Edema

Necrosis

Respuesta inflamatoria
sistmica
lnmunosupresin

1
Infeccin

Fig. 1.5-1. Fisiopatologa de la lesin de los tejidos blandos.

Fallo sistmico multiorgnico (FSM)

Fallo orgnico remoto

65

66

El conocimiento de la direccin y
la magnitud de fuerza o energa
causante de la lesin es esencial.

Las lesiones concomitantes de

los tejidos blandos es lo ms
importante no slo en fracturas
abiertas sino tambin en
fracturas cerradas.

toria clnica completa. Para detNminar la eleccin y el mejor momento del tratamiento, el cirujano ene que saber cundo, dnde y cmo sr
produjo la lesin. Por ejemplo, un atrapamiento
prolongado en un automvil puede sugerir la posibilidad de que se presente un sndrome compartimenta! y los accidentes en granjas, por ejemplo, tienen un alto riesgo de infeccin. Lo ms
importante de todo es conocer la magnitud y la
direccin de las fuerzas o energa causantes
de la lesin. Esto determina tanto la extensin de
la lesin como los pasos necesarios para su tratamien to. Cuan to mayor sea la fuerza, ms graves sern el dao y las secuelas.

3.5.2 Estado vascular

Para valorar una extremidad lesionada es obli
gatorio determinar su estado vascular. Los pul
sos perifricos, as como la temperatura y el re
lleno capilar, deben revisarse y compararse con
los de la extremidad sana. Aunque la ausencia
de pulsos palpables rs un punto importante
para el diagnstico de una lesin vascular potencial, la presencia de pulsos o de un buen relleno capilar no garantiza necesariamrntr un estado vascular intacto. Somos partidarios d<? un
examen con Doppler de la extremidad lesionada y de la indemne para descartar una lesin
vascular. En casos dudosos, o cuando la historia
del traumatismo, la exploracin fsica, o las caractersticas radiogrficas de la fracturd, sugieran la posibilidad de una lesin vascular, debe
rl'alizarse una angiografa.

3.5.3 Estado neurolgico

La evaluacin neurolgica puede result.Jr difcil
en un paciente politrauma tiz<1do, debido a su
estado de inconsciencia con la imposibilidad de
respuesta a los tests de funcin motora o scnsi
liva. Sin embargo, el examen de los reflejos y la
respuesta a estmulos dolorosos fuertes produ-

ce algunas indicaciones en dficit gravl'S. Esta

evaluacin debe realizarse repetidamente, puesto que la confirmacin de un dficil nervioso
importante puede ser decisivo en la eleccin en
tre amputacin o salvamento de las extremida des gravemente lesionadas.

3.5.4 Estado de los tejidos blandos

Aunque con menor evidencia que en las fracturas abiertas, las lesiones asociada s d e los
tejidos blandos tienen tambi n una enorme
importancia en las fracturas cerradas. Su evalu,1cin y determinacin exactas puede ser ms
difcil que en las fracturas abiertas y su gravedad es a menudo subestimad.:i. Una simpll' abrasin representa una lesin en la barrer,1 fisiolgica de la piel que permite el des<1rrollo dr una
infeccin profunda. Si esto ocurre, el tratamiento
de estos casos es ms difcil de resolver que
cuando, por ejemplo, se trata de un.:i fractura
abierta con una simple perforacin de la piel.
En las fracturas abiertas, la herida se cubre
con una compresa estril en el lugar del accidente que no debe retirarse hasta que el enfermo llegue al quirfano. Slo all, bajo condiciones de esterilidad, es donde se evala la
extensin de la lesin de los tejidos blandos.
(Algunos autores recomiendan una visin ini cial, al ingreso en urgencias, para realizar una
fotografa con una cmara Polaroid y as facilitar
la planificacin.)
El grado de contaminacin de la herida t'S
importante porque influye tanto en l.:i 0volucin
co mo en el resultado final de la lesin. Los
cuerpos extraos y otras partcu las facilitan una
informacin lil del nivel de contaminacin,
permitiendo as su correcta cla.sificacin. Las heridas por arma de fuego de alta velocidad y accidentes en granjas deben considerarse heridas
altamente contaminadas.
Despus de una preparacin quir(1rgica rigurosa de la piel, con lavado de sta y elimin,1cin
de detritos, se procede la escisin de la herida

1.5 Lesiones de los tejidos blandos: fisiopatologa e influencia en el tratamiento de las fracturas - N. E Siuikarr

traumtica preva ampliacin de la misma si es

necesa rio. La inspecci n y la manipulacin sua ve de la h erida da la mejor informacin acerca
del estado d el hueso y ele la extensin de la lesin de los tejidos blandos. El desbridamiento
quirrgico se convierte en un ejercicio diagnstico al evaluar la viabilidad y el sangrado de la
piel, tejido celular subcutneo, msculo y elementos fasciales. La v a loracin d efinitiva d e
la lesi n de los tejidos bla ndo s requiere un
cirujano experimentado que decida e l protocolo d e tratamiento que se v a a aplicar, a s
co mo que elija el implante m s adecuado para
la fijacin de la fra c tura .
Un sndrome companimental se observa con
ms frecuencia en la pierna, pero tambin puede producirse en e l m us lo, antebrazo, nalga y
pie. El sndrome companimental suele aparecer
durante los primeros das despus del traumatismo.

l.5.5

Evaluacin de la fractura

En el mo mento del desb rida m ien to debe realizarse una inspeccin cu idadosa de los fragmentos seos, de sus relaciones con la envoltura de
los tejidos blandos y valorar su vascularizacin,
as como tener en cuenta la informacin obtenida de la radiografa simple para optimizar la
evaluacin de la lesin. El estudio radiogrfico
de la fractura facilita tambi n infonuacin indi recta de la lesin d e los te jidos blandos y
puede mostrar cuerpos extraos, suciedad, aumento de la densidad de los tejidos bland os o
J ire visible a lreded or del foco de frac tura o dist<il a la zona de sta.

1.5.6 Algoritmo de tratamiento

La figura 1.5-2 muestra un organigrama de las
consideraciones y acciones que pueden requerirse en el tratamiento de fracturas con lesiones
asociadas de los tejidos b1Jn tlos.

3.6 Clasificaciones de las

fracturas con lesiones

de los tejidos blandos
La clasificaci n d e la s les iones d e lo s te jidos
blandos, considerando todos los aspectos esenciales, ofrece el mejor soporte para elegir el tratamiento apropiado de la fractura y hace que el
cirujano se plantee las cuestiones oportunas y
adopte las medidas necesarias (para una visin
a lternativa de los sis temas de clasificacin, v.
cap. 5.2). U na valoracin p rec isa de la lesin
p uede h acer disminuir de for m a efe c tiva las
complica ciones previniendo e rrnres de trata m ie nto evitables y puede tener a dems a lg n
va lor pron stico. Existe tambin lJ posibilidad
de controlar y comparar los protocolos de tratamiento estandarizados con los sistemas de clasificacin existentes, recordando al cirujano que
considere el valor de ciertas medidas adicionales.
Las clasificaciones de las fracturas abiertas
usadas ms habitua lmente son las de Gustilo y
Andcrson [24, 251 y la de Tscheme l26j.

l.6.1

La evaluacin de las lesiones de

los tejidos blandos requiere
mucha experiencia.

La clasificacin de las lesiones

de los tejidos blandos disminuye
las complicaciones mediante la
prevencin de errores
teraputicos y puede tener valor
pronstico.

Clasificacin de Gustilo
y Anderson

Sobre la base de un estudio retrospectivo y prospectivo de 1.025 fracturas abiertas, Gustilo y

Anderson [241 desarrollaron su clasificacin
describiendo inicialmente tres tipos (I-lll). La
prctica clnica llev a Gustilo a extender y subd ivid ir su clasificacin de las lesiones tipo ITl en
los su bgrupos A, B y C l25 J.
Tipo 1 de Gustilo. Las frac tu ras de este tipo
presentan una herida limpia de menos de 1 cm de
tamao con o sin muy poca contaminacin. La
herida se produce por una perforacin de la piel
de demro afuera provocada por uno de los fragmentos de la fractura. Las fracturas tipo 1son fracturas simples, espiroideas u oblicuas cortas.
Tipo 11 de Gustilo. Las lesiones presentan laceracin de la piel mayor de l cm. pero los tejidos circundantes tienen poco o n ing n signo de

El tipo de fractura facilita

informacin indirecta de una
potencial lesin de los tejidos
blandos.

67

68

Evaluacin:
Hallazgos clnicos
Radiografa
Tipo general
de lesin

Lesin de extremidades
con afectacin de los tejidos blandos

Perfusin inadecuada?
(Doppler)

Si

1 Extremidades
salvables
MESS/NISSA

sr

Isquemia
< 4 h?

No
No

1 OSA

No

Amputacin
quirrgica

Op. inmediata
angiog. intraop.
Reconstruccin
vascular

Desbridamiento
radical

Si

Sndrome compartmental inminente

lFractura?

Estabilizacin

Oermofasciotomia

No

lFractura?

Prdida segmentara de
hueso o tejidos blandos

Acortamiento
primario

No

Estabilizacin

Fig. 1.5-2 Algoritmo para la toma de

decisiones en el tratamiento de las
fracturas con lesiones asociadas de
los tejidos blandos (modificado
segn Waydhas y Nast-Kolb).

No
SI

lSon buenas las condiciones

de los tejidos blandos?

Condicionando

No

lNecesario segundo
desbridamiento?

Si

2~

Si

Reconstruccin con cubrimiento

de los tejidos blandos

mirada
Desbridamiento secundario

lNecesario repetir
desbridamiento?

3~

mirada
Etc.

No

lEs la herida capaz

de granular?

No

Cierre primario o secundario

de los tejidos blandos
Procedimientos
secundarios
de tratamiento

lSe requieren procedimientos

de conversin?

Si

Procedimientos
de conversin

lSe requieren procedimientos

seos secundarios?

Reconstruccin
secundaria

1.5 Lesiones de los tejidos blandos: fisiopatologa e influencia en el tratamiento de las fracturas - N P. Siidkll/1111

contusin. No existe necrosis muscular y la inestabilidad de la fractura es de moderada a grave.

Tipo 111 de Gustilo. Estas fracturas presentan
un dao extenso de los tejidos blandos, frecuentemente con compromiso vascular, con o sin
contaminacin grave de la herida y con marcada inestabilidad de la fractura debida a conminucin o prdidas seas segmentaras. Debido a
varias caractersticas diferentes de las lesiones
que se presentJn en este grupo, Gustilo decidi
dividirlo e n tres subtipos 111 A, 111 By m C.
Tipo 111 A de Gustilo. l labitua lmente se producen por trauma tis mos de alta energa, pero
todava y a pesar de una extensa laceracin o
colgajos existe una suficiente cobertura cutnea
del hueso fracturado.
Tipo 111 B de Gustilo. En contraste con el tipo
Ill A, presenta una extensa prdida de los tejidos
blandos con despcgdmicn to peristico y hueso
expuesto. Estas lesiones se asocian habitualmente a contaminacin masiva.
Tipo 111 e de Gustilo. Correspondiente a cualquier fractura abierta con lesin arterial que requiera reparacin, independientemente del tipo
de fractura.

l.6.2 Clasificacin de Tscherne de las

lesiones de los tejidos blandos
En la clas ificacin de Tscheme, las lesiones de
los tejidos b landos se agrupan segn la gravedad en cuatro categoras diferentes, a las que se
une una A o una C que indica que la fractu ra es abiertJ o cerrJda.
Fractura abierta grado 1 (Fr. O 1). Las fractu ras de este grupo son las que tienen una laceraci n hrrid a de la piel producida por un fragmento seo desde dentro. No existe contusin
de la piel o, si la hay, es mnima. Estas fracturas
se producen por un traumatismo indirecto (fracturas tipo A segn la clasificacin de la AO). Sin
embargo, en casos con hNida mnima de la piel
o incluso sin lesin visible de los tejidos blandos, pero con la frJctura producida por un trau-

matismo directo, como en las fracturas tipos B

y C de la clasificacin de la AO, deben clasificarse como abiertas grado ll.
Fractura abierta grado 11 (Fr. O 11). Las fracturas abiertas grado 11 se caracterizan por una
laceracin de la piel con contusin circunferencial de la misma o de otros tejidos blandos con
moderada contaminacin y una lesin sea de
cualquier tipo. En este grado de la clasificacin
se incluye cuJlquier lesin grave de los tejidos
blandos sin lesin de un vaso o de un nervio perifrico importante.
Fractura abierta grado 111 (Fr. O 111). Para clasificar una fract ura e n grado m debe presentar
un dao extenso de los tejidos blandos, a menudo con una lesin adicional de un vaso o nervio
importante. Cualquier fractura que se acompafia
de isquemia y conminucin importante pertenece a este grupo. Por lo tanto accidentes en granjas, lesiones por arma de fuego de alta velocidad, y snd romes comparti mentales manifiestos
se clasifican como grado 111 por su extremado y
alto riesgo de infeccin.
Fractura abierta grado IV (Fr. O IV). Las fracturas abiertas grado IV corresponden a las que
presentan amputaciones subtotales y totales. Las
amputaciones subtotales se han definido por el
Comit de Reimplantacin de la Sociedad Internacional ele Ciruga Reconstructiva como la
prdida de continu idad de todas las estructuras
anatmicas importantes, especialmente de los
grandes vasos con isquemia completa. El <<puente restante de tejidos blandos no debe exceder de
1/4 de la circu nferencia de la extremidad. Cualquier caso en que haya rcvascularizacin puede
slo el a si ficarsc como fractura a bierta grado llI.

l.6.l

Clasificacin de Tscherne
de las fracturas cerradas

Fractura cerrada grado O (Fr. C O). Sin lesin de

los tejidos blandos o con lesin mnima. Las
fracturas tipo c o son fracturas simples producidas por un mecanismo indirecto. Un ejemplo t-

69

70

pico es una fractura espiroidea de la tibia por un

accidente de esqu.
Fractura cerrada grado 1 (Fr. C 1). Existe una
abrasin o contusin superficial por la presin
de un fragmento desde dentro, con un grado de
gravedad de Ja fractura poco importante o moderado. La lesin tpica es Ja fractura luxacin
por pronacin, no reducida, del tobillo; la lesin
de los tejidos blandos ocurre por la presin del
fragmento maleolar interno.
Fractura cerrada grado 11(Fr. C11). Son aquellas en las que existen abrasiones profundas
contaminadas y contusiones localizadas de piel
o msculo lras un traumatismo directo. Un s ndrome compartimenta! inminent e tambin pertenece a este grupo. Habitualmente la lesin
que se produce por un traumatismo directo ofrece un tipo de fractura de moderada a importante
complejidad. Un ejemplo tpico es una fractura
segmentara de la tibia resultante del choque
directo por el parachoques de un coche.
Fractura cerrada grado 111 (Fr. C 111). Son las
que tienen una contusin extensa de la piel,
destruccin de la musculatura y avulsin del tejido celular subcutneo. Si existe un sndrome
compartimenral manifiesto y lesiones vasculares
se clasifican tambin como Fr. C Ill. La fractura
es siempre compleja y habitualmente multifragmentaria. El tratamiento de los tejidos blandos
en este tipo de fractura es habitualmente ms
difcil que el de una fractura abierta grado 111.

3.6.4

Escala de Hannover
de las fracturas

En 1980 Tscherne public por primera vez su

clasificacin de las lesiones de los tejidos blandos. no slo para las fracturas Jbicrtas s in o
tambin para las cerradas, y desde entonces
este autor ha comprobado que las lesiones de
los tejidos blandos en las fracturas cerradas son
frecuentemente subestimadas. A partir de su
clasificacin original l26] desarroll despus
una clasificacin mucho ms elaborada que es
Ja escala de Hannover para las fracturas.

Los mayores problemas en el tratamiento de

las fracturas abiertas complejas se deben a la
alla energa del uaumatismo que produce estas
lesiones. Las clasificaciones anteriormente men
donadas y mayoritariamente usadas han de
mostrado tener limitaciones para la valoracin
de este tipo de lesiones. llorn y Rettig [27 ) y
Brumback y Jones [281 han demostrado que
existe slo una moderada fiabilidad intcrobservador al clasificar las fracturas abiertas usando
la clasificacin de Gustilo y Anderson.
Por esta razn el grupo de Hannover [291 de
sarroll su Escala de las Fracturas (ErH) despus
del anlisis de aproximadamente 1.000 fracturas
abiertas desde 1980 a 1989 (tabla 1.5-2).
Esta escala considera cada detalle de la lesin
de la extremidad afecta y lo clasifica de acuerdo
a una Escala de Valoracin por puntos. El lipo de
fractura segn la clasificacin de la AO, la laceracin de la piel, el estado de los tejidos blandos
subyacentes, la vascularizacin, el estado neuro
lgico. el nivel de contaminacin. un sndrome
compartimental, el intervalo de tiempo entre la
lesin y el tratamiento, y la gravedad de la afectacin general que la lesin produce al paciente,
se suman para obtener la puntuacin total.
Se considera como prdidas de hueso a los
fragmencos seos que se quedaron en el lugar
del accidente. Para valorarla se mide el eje ma
yor del fragmento de hueso que falta y se tiene
en cuenta si es mayor o menor de 2 cm. As para
un fragmento en ala de mariposa perdido el valor que hay que considerar ser la longitud externa del mismo y no su grosor.
Para la evaluacin de los tejidos blandos la esca la presenta lres categoras distintas: el tamaiio
de la herida, la zona ele la prdida de piel y el
dao de los tejidos blandos profundos como
msculos y tendones. Debido a los diferentes dimetros y grosores a distintos niveles de la extremidad afecta, la extensin del dao de los tejidos
blandos depende de la circunferencia de la zona
lesionada, lo que permite comparar lesiones de
diferentes niveles en la extremidad inferior y superior. Los tres diferentes grados de afectacin de

1.5 lesiones de los tejidos blandos: fisiopatologa e influencia en el tratamiento de las fracturas - N. P. Siidkwnp ,

Tabla 1.5-2. Escala de valoracin de las fracturas de Hannover, que correlaciona la escala de puntuacin de las fracturas AO
con la clasificacin de Tscherne de las fracturas abiertas (10) y cerradas (IC).

A Tipo de fractura

D Isquemia/ sndrome compartimenta!

1

Tipo A
Tipo B
Tipo c

2
3

P rdida sea
< 2cm
> 2cm

B Los tejidos blandos

Sensacin palmar-plantar

No
< 1/4 circunferencia
1/4-1/2
1/2-3/4
>3/4

2
3
4

Defecto cutneo

No
< l /4 circunferencia
1/4-1/2
1/2-3/4
> 3/4

2
3
4

Tejidos blandos profundos

(msculo, tendn, ligamentos, cpsula
articular)
No
< 1/4 circunferencia
1/4-1/2
1/2-3/4
> 3/4

S
No
Movilidad dedos mano-pie

15
20
25

o
8

F Contaminacin
Cuerpos extraos
Ninguno
Uno
~~~

2
10

Aerobio, l germen
Aerobio, > 1 germen
Anaerobio
Aerobio-anaerobio

O
l

Masivos

G Cultivo bacteriolgico

No

C Amputacin

Fr. 10 l:
Fr.10 2:
Fr. 10 3:
Fr.10 4:

o
10

E Nervios

Piel (herida, contusin)

No
Subtotal/guillotina completa
Subtotal/aplastamiento completa

No
Incompleta
Completa
<4 h
4-8 h
> 8h

2
3
2
4

H Inicio de tratamiento

o
20
30
2-3 puntos
4-19 puntos
20-69 puntos
> 70 puntos

(slo si la puntuacin de los tejidos blandos > 2)

6-12 h
l
> 12 h
3
Fr. ICO:
Fr. IC 1:
Fr. IC 2:
Fr. IC 3:

1-3 puntos
4-6 puntos
7- 12 puntos
> 12 puntos

71

72

los tejidos blandos permite la evaluacin tanto de

las lesiones superficiales, como de las profw1das.
En e l grado amputacin se debe realizar
una valoracin inicial del mecanismo de produccin de la amputacin traumtica , en relacin con una posible reimplantacin.
Una eva luacin exacta del estado neurolgico en el momento del ingreso es a menudo difcil, pero la exploracin de los reflejos permite
una aproximada estimacin inicial de una posible lesin neurolgica, lo que puede ser importante en el momento de tomar una decisin entre amputar o tratar de salvar la extrem idad.
En el momento del ingreso la evaluacin
bacteriolgica mediante un cultivo puede n.o ser
posible pero la contaminacin bacteriana es an
as una parte de la valoracin, para recordar al
cirujano que la trata que la tenga en cuenta.
La puntuacin ayuda al tratamiento de la lesin y su control teraputico. Puntuaciones parciales. particularmente Ja puntuacin sea o la
<<puntuacin de los tejidos b landos son valiosas
para tomar una decisin teraputica y valorar la
posibilidad de complicaciones.
La tabla 1.5-2 muestra tambin la relacin
entre esta Escala de las Fracturas (EfH) y la anterior clasificacin de Tscherne de las fracturas
cerradas y abiertas.

3.6.5 Sistema de clasificacin

de las lesiones de los tejidos

blandos de la AO
La AO desarroll tambin un sistema de valoracin ms preciso y detallado para las fracturas
con lesiones asociadas de los tejidos b landos,
debido a las limitaciones de las clasificaciones
existentes, entre ellas la fiabilidad inlerobservadon> y la inclusin de lesiones muy diferentes en el mismo subgrupo.
Este sistema de clasificacin identifica lesiones de diferentes estructuras anatmicas y las
asigna a diferentes grupos de gravedad Las estructuras anatmicas donde se centra son la
piel, los msculos y tendones y el sistema neurovascu lar; las fracturas s e clasifican segn la
c lasificacin de la AO de las fractuxas.
La gradacin de las lesiones de la piel se realiza por separado para las fracturas abiertas y las
cerradas, las letras y C)} (Open y Closed)
designan estas dos categoras. En las fracturas
cerradas existen cinco diferentes grupos de gravedad: !Cl (lntegumen t Closed 1) representa la
lesin de la piel en una lesin cerrada, el dgito
l indica el ms bajo nivel de gravedad de la
lesin de los tejidos b landos, mientras q ue el
dgito 5 el mayor.

Clasificacin de la AO de las los tejidos blandos

Tabla 1.5-3. Descripcin de las lesiones de la piel (IC)
en fracturas cerradas.

Tabla 1.5-4. Descripcin de lesiones de la piel (10)

en fracturas abiertas.

Lesin de la piel IC (lntegument Closed)

(fracturas cerradas)

Lesin de la piel 10 (lntegument Open)

(fracturas abiertas)

IC 1
IC 2
IC 3
IC 4
IC 5

10 1
10 2

Sin lesin de la piel

Sin laceracin de la piel, pero con contusin
Despegamiento circunscrito
Despegamiento cerrado, extenso
Necrosis por contusin

10 3
10 4

Rotura de la piel de dentro afuera

Rotura de la piel desde fuera < 5 cm,
bordes contusos
Rotura de la piel desde fuera > 5 cm,
mayor contusin, bordes desvitalizados
Contusin considerable de todo el grosor
de la piel, abrasin, despegamiento
extenso abierto, prdida de piel

1.5 Lesiones de los tejidos blandos: fisiopatologia e influencia en el tratamiento de las fracturas - N.

Fig. 1.5-l . Lesin

cutnea IC
(lntegument
Closed) (fracturas
cerradas).

IC 1

J~

::iiilfkamp ,

Fg. 1.5-4. Lesin

cutnea 10
(lntegument
Open) (fracturas
abiertas).

10 l

IC2
10 2

C>

IC 3

~~
103

IC4

ICS

La figura 1.5-3 muestra y la tabla 1.5-3 describe los diferentes grados de gravedad en las lesiones cerradas, mientras que la figura 1.5-4 y la
tabla 1.5-4 explican e ilustran aquellos en las lesiones abiertas.
Aunque puede existir un dao considerable
de los msculos, es raro que se presenten lesiones de los tendones excepto en traumatismos
graves. La afectacin del sistema neurovascular
siempre indica el grado de lesin ms grave, representada por los tipos III By Ill C de Gustilo
y estando ellas tambin expuestas al ms alto
ndice de complicaciones. Tanto las lesiones de
los msculos y tendones como las neurovasculares, y su respectiva extensin son, si aparecen,
de un alto valor pronstico para la suerte de la
extremidad. Por lo tanto , es esencial determinar
una gradacin de la extensin de la lesin de estas estructuras. La figura 1.5-5 ilustra y la tabla 1.5-5 y tabla 1.5-6 explican la participacin

104

Tabla 1.5-5. Descripcin de las lesiones musculares y tendinosas.

Lesin msculo/ tendn (MT)

MT 1
MT 2
MT 3
MT 4
MT 5

Sin lesin muscular

Lesin muscular circunscrita, slo un compartimiento
Lesin muscular considerable, dos compartimientos
Defecto muscular, laceracin tendinosa, contusin muscular extensa
Sndrome compartimenta! o sndrome de aplastamiento con amplias
zonas de lesin

Tabla 1.5-6. Descripcin de las lesiones neurovasculares.

Lesin neurovascular (NV)

NV 1
NV 2
NV 3
NV 4
NV 5

Sin lesin neurovascular

Lesin nerviosa aislada
Lesin vascular localizada
Lesin vascular segmentaria extensa
Lesin neurovascular combinada, incluyendo amputacin total o subtotal

74

MT l

MT2

MT3

MT4

MT S

NV l

NV2

NV3

NV4

NV S

Fig. 1.5-6. Ejemplo de una lesin 42C3.3/L04-MTS-NVl.

3.6.6 Uso de los sistemas

de clasificacin 1

Fig. 1.5-5. Lesin musculotendinosa (MT) y lesin neurovascular (NV).

de las lesiones de los msculos y tendones, as

como de las estructuras neurovasculares en los
diferentes grupos de gravedad.

Ejemplos
Una fractura simple espiroidea del tercio medio
de la difisis tibial, cerrada y sin lesin relevante de la piel. msculos, tendones, nervios, y vasos se clasifica como: 42-AJ .2 / lCl-MTl-NVl.
Por el contrario, la figura 1.5-6 muestra una
fractura abierta compleja grave irregular de la
difisis distal de la tibia con prdida extensa de
piel y hueso, dao muscular y tendinoso, pero
sin lesin neurovascular. Esta lesin se clasifica
como: 42-C3.3/104-MTS-NV1.

Las fractu.ras con lesiones asociadas de los tejidos blandos son cada vez ms frecuentes. Los
mayores retos desde el punto de vista teraputico son, en particular, los grados altos de las
fracturas abiertas de la clasificacin de Gustilo y
Anderson y de las fracturas cerradas de la clasificacin de Tscherne. Estas lesiones tienen el
mayor ndice de complicaciones y pueden ser la
causa de las ms importantes incapacidades en
los pacientes.
Debemos tener en cuenta que los sistemas
de clasificacin tienen varios objetivos, a saber:
Ayudar al cirujano en la torna de decisiones.
Identificar las opciones teraputicas.
Anticiparse a Jos problemas.
Sugerir el curso del tratamiento.
Predecir el resultado.
Posibilitar el anlisis y la comparacin con
casos similares.
Ayudar a la documentacin.
Facilitar la comunicacin.
' Para otro punto de vista sobre la clasificacin de las lesiones de los
tejidos blandos vase el capitulo s .2.

1.5 Lesiones de los tejidos blandos: fisiopatologia e influencia en el tratamiento de las fracturas - N. P. Siidkamp ,

l.6.7 Conclusin
En este marco, la clasificacin de Gustilo y Anderson de las fracturas abiertas y la clasificacin
origi na l de Tsche rne de fracturas cerradas que
fueron publicadas e n 1984 y 1982, respecti vamente, no son suficientes y no permiten alcanzar
los objetivos q ue se requieren actualmente. Para
un adecuado tratamiento de una fractura con
una lesin a sociada de los tejidos blandos es
obligatorio u sar un s iste ma d e clasifica cin
ms complicado y deta llado, actualmente disponible con la Escala de Fracturas de Hannover
(EFH) o con el sistema de clasificacin de la AO
de las lesiones de los tejidos blandos.

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Para un tratamiento adecuado

de una fractura con una lesin
asociada de los tejidos blandos
es obligatorio usar un sistema de
clasificacin complejo y
detallado.

75

76

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1.5 Lesiones de los tejidos blandos: fisiopatologa e influencia en el tratamiento de las fracturas - N. E Siidkamp ,

77

78

1 Introduccin .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ...

79

80

Factores de la lesin ... .. . .. ... . . .. ... .. ... ... .

2.1

Tipos de lesin .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . 81

2.2

Reanimacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

2.3

Tratamiento de las fracturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

2.4

Reconstruccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

2.5

Sistemas de clasificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

2.6

Amputacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Factores del paciente . .... ....... ..... ..... ..... .... ....

86

3.1

Lesiones vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

3.2

Problemas asociados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

3.3

Factores psicolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Factores ambientales ...................................

89

4.1

Medios disponibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

4.2

Rehabilitacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Resumen .. ...... ..... ...... ..... .... ..... ..... ...... ...... ..

90

Bibliografa ...... .... ..... ..... ...... ..... ..... .... ...... ...

91

79

El paciente y la lesin
Toma de decisiones en traumatismos con lesiones
graves de los tejidos blandos

Peter Worlock

1 Introduccin
En el tratamiento de las fracturas la evaluacin
y la toma de decisiones debe enfo carse en el
paciente considerado como un todo.
Es tentadora Ja evaluacin de la fractura ajsladamente como base para la toma de decisiones
en cuanto al mtodo y al momento de tratamiento. Despus de todo, una fractura se identifica fcilmente con una radiografa simple y puede describirse y clasificarse (v. cap. 1.4). Sin embargo,
debe recordarse que la fractura se produce en el
miem bro de un paciente, por lo que es necesaria
una actitud de evaluacin global del enfermo, expresada a travs de un sistema relativamente estandarizado y accesible, que fac ilite la toma de
decisiones correctas y que pueda modificarse
tanto para un paciente y una lesin individuales
como para una combinacin de lesiones.
Las lesiones m usculoesquelticas se asocian frecuentemente con lesiones en otras partes del cuerpo y, por lo tanto, en estos casos, los
pacientes deben considerarse politraumatizados y tratarse en su conjunto (v. cap. 5.3).
Se dispone de un gran nmero de sistemas
para la evaluacin inicial y el tratamiento del
paciente polilraumalizado. Uno de ellos, de extendida utilizacin, es el sistema soporte vital
avanzado al politra umatizado (Advanced 1Tau-

ma Live Support, ATLS) desarrollado por el

American College of Surgeons.

En la ciruga traumatolgica del sistema
musculoesqucltico, como en cualquier rama de
la medicina de urgencias, hay una jerarqua que
determi na la prioridad de los procedimientos
quirrgicos (tabla 2 .1-1).
La prioridad absoluta es la adopcin de las
medidas necesarias para sa lva r la vida, como el
taponamiento del espacio retroperitoneal o la
aplicacin de un fijador externo en una fractura
inestable del anillo plvico, para detener (o a l
menos controlar) la hemorragia y la estabilizacin precoz de una (ractura de la difisis femoral
para prevenir el sndrome de distrs respiratorio
del adulto (SDRA) (v. cap. 5.3). La siguiente prio1i dad es la aplicacin de los procedimientos necesarios para salvar la extremidad. En esta cateTabla 2.1-1. Prioridades en el tratamiento quirrgico
de las lesiones musculoesquelticas
1. Salvar la vida
2. Salvar la extremidad
3. Salvar las articulaciones
4. Restaurar la funcin

La evaluacin y la toma de
decisiones debe enfocarse en el
paciente considerado como un
todo.

Los procedimientos prioritarios

son los necesarios para salvar la
vida.

Las lesiones
musculoesquelticas se asocian
frecuentemente con otras
lesiones de diversa localizacin,
por lo que los pacientes en estos
casos deben considerarse como
politraumatizados.

80

Debe evaluarse el hospital en

que se va a tratar al enfermo, as
como sopesarse los medios
disponibles y la experiencia del
personal y su capacidad para
llevar a cabo el tratamiento
ptimo. El cirujano que va a
tratar la lesin, conociendo
todos estos factores, ser capaz
de definir las caractersticas de
la lesini> en todo su conjunto.

No slo es necesario evaluar la

fractura, sino tambin definir el
grado de lesin de los tejidos
blandos.

gora se [ncluyen la restauracin del flujo vascular, e l tratam iento qLLirrgico de fracturas abiertas
y la reconstruccin quirrgica de los tejidos blandos circundantes. Lo tercero es tratar de saJvar la
articulacin, que incluye la exploracin quirrgica y e l desbridamiento de las lesiones abiertas
de las articulaciones, adems de la reduccin y
estabilizacin de las fracturas intralliiculares y la
reconstruccin ligamentosa y tendinosa, para hacer posible la movilizacin precoz.
Fina lmente, siguiendo el orden de prioridades, se encuentran los procedimientos disefiados para restaurar una funcin ptima de la
extremidad. Esto ltimo incluye tcnicas quirrgicas que limiten la deformidad y faciliten la curacin sea y de los tejidos blandos.
A la hora de formar un plan de actuaciones,
no slo es necesario evaluar la fractu ra en s,
sino tambi n llevar a cabo una exploracin cl-

Equipo de asistencia sanitaria

+ I

Extremidad

nica cuidadosa de la extremidad afectada con el

fin de definir el grado de les in de los tejidos
blandos. Deben valorarse un gran nmero factores dependientes del paciente y relacionarlos con
factores lesionales especficos. Despus, los factores ambiencales del hospital en que se va a
tratar al enfenno tambin deben evaluarse, as
como sopesar los medios disponibles, la experiencia del personal y s u capacida d para llevar
a cabo un tratantiento ptimo. El cirujano que
vaya a tratar la lesin, conociendo todos estos
factores, ser capaz de definir las caractersticas de la lesin (fig. 2 .1-1) [1].

2 Factores de la lesin
En el momento de la lesin, las fuerzas externas
contactan con el cuerpo, y la energa se transfiere desde el objeto externo a los tejidos vivos. El
dao causado es directamente proporcional a la
energa cintica, que a su vez es proporcional a
la velocidad y a la masa (K, = l/2nuJ). Como la
energa cintica aumenta con el cuadrado de
la velocidad, los impactos de alta velocidad producen un dao significativamente mayor en los
tejidos blandos que los impactos provocados a
baja velocidad (tabla 2 .1-2).

Fractura
Localizacin Tejidos blandos
Morfologa
Fuerzas Desplazamiento
Conminucin

Tabla 2.1 2. Energa disipada en las lesiones

Lesin

Cada desde el bordillo de una

acera

Fig. 2.1 1. Las caractersticas de la lesin se determinan

mediante una cuidadosa evaluacin del paciente, la lesin y
el medio ambiente (la pericia del equipo asistencial).

Lesiones de esqu
Heridas por arma de fuego
de alta energa
Colisin con el parachoques
de un coche

Energa disipada

(ft-lbs)
100
300-500
2.000
100.000

2 .1 El paciente y la lesin - /~ Worlock

2.1 Tipos de lesin

Del tipo de lesin se puede obtener importante
informacin; por ejemplo, un paciente con contusin torcica y fractura diafisaria de ambos fmures ha recibido claramente una extraordinaria transferencia de energa, y en esta situacin
es raro que no existan lesiones en el abdomen o
la pelvis. La magnit u d de la lesin de pende
tambi n del tipo de tejido y de la zon a de
aplicacin de la fuerza .

81

Una fuerza externa aplicada a la espinilla se

transmitira a la piel y despus a la tibia, produciendo en ella una fractura abierta, es decir, una
lesin grave con una morbilidad considerable.
La misma magnitud de fuerza aplicada a la pantorrilla podra disiparse en la musculatura local
y posiblemente no producir ninguna fractura. La
aplicacin de una fuerza directa perpendicular
al eje del cuerpo causa una lesin localizada
mayor que una fuerza axial aplicada a distancia.
Es importante reconocer que la zona de lesin de los tejidos bla ndos e s mayor que la
zon a del foco de fractu ra (fig. 2.1-2). La situacin es similar a la que se observa en una quemadura; existe una zona central de necrosis rodeada de una zona de cstasis (fg. 2 .1-3). En el
incerior de la zona de cstasis, el tej ido marginal
que es viable en el momento de la lesin inicial
puede necrosarse horas o das despus de la
agresin. Tampoco el tejido vivo sano que rodea
la zona de necrosis y la de estasis permanecer

Zona de hiperemia
Zona de
lesin

Zona de estasis

Zona

de
necrosis

"v.

Fig. 2. l-2 Diagrama que representa la zona de lesin, un

rea mayor que el foco de la fractura.

Fig. 2 1-3 Las zonas de lesin en una quemadura son

anlogas a las de una lesin de tejidos blandos.

La magnitud de la lesin
depende tambin del tipo de
tejido yde la zona de aplicacin
de la fuerza.

La zona de lesin de los tejidos

blandos es mayor que el rea
del foco de fractura.

82

indemne, pues, en ste, el flujo arterial se incrementar inicialmente, produciendo la llamada

zona de hiperemia .
De fini r la zona de extensin de la lesin es
una tarea fundamen tal y difcil, tanto en las fracturas abiertas como en las cerradas y en la clasificacin de ambas (v. cap. 1.4 y cap. 1.5) es esencial la determinacin del rea total lesionada.
En la evaluacin y el tratamiento del paciente politraumatizado son importantes las tres
R, de resucitacin, reconstruccin y rehabili tacin. En lugar de aplicarlas secuencialmente, los
modernos mtodos de tra tamiento se concentran en realizar un plan teraputico para t ratar
al paciente como un todo, con el fin de conseguir una recuperacin ptima. Estas tres fases
por lo tanto se solapan.

2.2 Reanimacin
Segn el protoco lo (ATLS), la evaluacin y actuaciones iniciales en el paciente politraurnatizado se dividen en cuatro fases:

El primer objetivo en el
reconocimiento inicial es
obtener y mantener una va
area segura.

Reconocimiento inicial.
Fase de reanimacin.
Reconocimiento secundario.
'Jratamiento definitivo.

En la prctica, el primer reconocimiento y la

fase de reanimacin se realizan de manera simultnea. Cuando se identifican las lesiones
que amenazan la vida, stas deben ser tratadas
inmediatamente. El primer reconocimiento consiste en ABCDE (del ingls Ainvay, Breathing,
Circulation, Disability y Exposure) o va area,
ventilacin, perfusi n, discapacidad y exposicin. El primer objetivo en el reconocim iento
inicial es obten er y mantener la va area segura. Esto puede requerir tcnicas de tratamiento ms o menos complejas, pero la columna cervical debe estar inmovilizada durante estas
marobras, para prevenir posibles lesiones adicionales.

Despus de establecer una va area la siguiente prioridad consiste en mantener la ventilacin adecuada de los pulmones con oxgeno.
En estos mo1nentos, puede ser necesario tratar
afecciones como un neumotrax a tensin o un
neumotrax abierto masivo. El objetivo clave en
el tratamiento del politraumatizado es asegurar
la perfusin de los tejidos vivos con sangre adecuadamente oxigenada. Por lo tanto, la prevencin o tratamiento del shock tiene lugar en la
fase circulatoria. Deben canalizarse dos vas
intravenosas de gran dimetro e iniciar la reanimacin con soluci n de Hartmann (Ringer lactato). El paciente debe recibir una perfusin de
2 1 lo ms rpidamente posible. Si la inestabilidad hemodinmica persiste despus de la perfusin de 2 l de cristaloides, debe comenzarse la
transfusin sangunea. Los pacientes con inestabilidad hcmodinmica persis tente requerirn
u na intervencin quirrgica para controlar la
hemorragia. En es te momento, puede resultar
(1til una ecografa abdominal en la sala de urgencias. En caso de fractura inestable de pelvis,
el cirujano ortopdico debe estar preparado para
cont1ibuir a salvar la vida del paciente con una
cierta estabilizacin de la pelvis que disminuya
su volwnen.
Despus que el ABC>> se haya realizado,
identificadas y tratadas las lesiones que amenazan la vida, debe realizarse una simple evaluacin neu rolgica en la fase de discapacidad
(D). En este momento, se intenta definir el nivel
de conciencia y, si existe un dficit neurolgico
mayor en alguna de las cuatro extremidades. El
paciente entonces es descubierto para realizar
una exploracin completa. Cuando no est siendo examinado, el paciente debe estar cubierto
con una manta ca liente para evitar la hipotermia. El segundo reconocimiento se realiza despus de completar el ABC.
Esto requiere la evaluacin clnica del paciente de la cabeza a los pies y de delante atrs,
seguida de la valoracin radiolgica apropiada,
para definir total y completamente el tipo de lesiones. Cualquier lesin de la extremidad nece-

2.1 El paciente y la lesin

/~ IAhrlock

sitar una valoracin detallada, para definir a

cada una de ellas. Las extremidades deben inspeccionarse exteriormente buscando heridas,
equimosis e inflamacin. Cualquier deformidad
debe corregirse con suavidad. Las luxaciones articula res deben reducirse lo antes posible, ya
que pueden dificultar la circulacin y el retorno
venoso o producir compresin en nervios y piel.
Como regla genera l, con la realineacin de las
extre midades a una Jos icin a natmica normal no producir ningn dao. Cuando las articulaciones luxadas y las fracturas desplazadas
no se corrigen, se produce un dao constante.

2.l Tratamiento
de las fracturas
Respecto a la les i n musculoesqueltica y, en
cada caso, tienen que realiza rse las tres preguntas s iguientes:
1. Qu debe hacer?
2. Cundo se debe realizar la intervencin?

3. Con qu seguridad se puede realizar?

Usando el orden jerrquico descrito previamente (v. seccion 1), lo prioritario ser llevar a cabo
cualquier procedimiento que sea necesario para
salvar la vida. La razn ms frecuente para que
el ciruj ano orLopdico te nga que intervenir en
este punto es el tra tamiento ele una fractura plvica grave. Durante el reconocimiento primario
y secundario se debe practicar una evaluacin,
tanto de la inesta b ilidad hemodinmica como
de la mec nica. LJ pelv is se examina para ver
si existe algt.'111 movimiento evidente que sugiera ines1abilidad. Si se aprecia una grave fractura
de la pelvis en la radiologa simple anteroposte rior, deben tomarse unas radiografas oblicuas
craneocaudal y cauclocraneal en la sala de reanimacin (v. cap. 4.4 , fig. 4 .4 - 1). Esto permitir
una pronta y rpida clarificacin de la lesin y
mostrar si hay algn desplazamiento significativo posterior o vertical.

83

El paciente entonces se incluir en una de

cinco categoras y podrn tomarse las decisiones
necesarias para su tratamiento urgente (v.

cap. 4.4 , fig. 4k4}.

Otra intervencin ortopdica que puede salva r la vida es la estabilizacin precoz de las
fracturas de los huesos largos. En la dcada de
1980, algunos estudios re trospectivos demostraron que la estabilizacin precoz de las fracturas del fmur mejoraba el pronstico del paciente po litraurnatizado (con una disminucin
de la incide ncia de SORA). Estudios prospectivos en este ca mpo 12, l ] han conseguido resultados contradictorios. Se observaron complicaciones pulmonares c uando se asociaba una
contusin torcica.
El principal principio de esta operacin para
salvar la vida debe ser no producir un dao aadido. Si el paciente se e ncuentra hemodinmicamentc estable, normotrrnico, tiene coagulacin
normal y sin problemas de ventilacin, debe realizarse la estabilizacin definitiva de las fracturas
de los huesos largos. Sin embargo, en pacientes
con problemas persistentes de esta naturaleza,
los procedimientos quirrgicos en las extremidades deben limitarse a la exploracin y escisin
de las grandes heridas y la estabilizacin simple de las fra ct uras diafisarias de las extremidades inferiores. Un fijador externo unilateraJ con
dos tornillos de Schanz por encima del foco y dos
por debajo pueden procurar una buena estabilidad provisional para fracturas diafisarias. A menudo es posible aplicar estas simples tcnicas en
las extremidades inferiores, mie ntras se realizan
de manera simultnea intervenciones de ciruga
torcica, maxilofJcial o neurocirugfa.
Las frac turs co mplejas intraarticu lares o perianiculares pueden tra tarse e n este momento
con fijadores externos e n puente para restaurar
la longi1ud y la alineacin. Si la situacin del paciente lo permite, es posible practicar una fij a
cin percutnea con tornillos para mantener la
reduccin de las superficies articulares.
Se requiNe una monitorizacin continua durante esta fase de ciruga reanimadora. Si la si-

Como regla general, no se

producir ningn dao con la
realineacin de las extremidades
a una posicin anatmica
normal.

84

Si no es para realizar un acto

quirrgico para salvar la vida, el
paciente est mejor en la unidad
de cuidados intensivos que en el
quirfano.

La presencia de pulsos
perifricos y una adecuada
circulacin cutnea distal no
excluir un sndrome
compartimenta! ms proximal.

luacin del paciente se deteriora (coagwopata,

hipoxia, hipotermia, aumen lo de la presin inlracranea l), debe interrumpirse cualquier intervencin mayor. Si no es pa ra practica r una inte rvencin quirrgica pa ra salvar la vida, el
paciente est mejor e n la unidad de cuidados
inten sivos que en el quirfano .
Las fracturas abiertas de alta energa, en particular de las extremidades inferiores, son frecuentes en los pacientes politraumatizados. La
decisin entre salvar o amputar la extremidad es
especialmente importante en el paciente politrauma tizado de extremada gravedad. Debe considerarse el impacto de la operacin que p retende salvar la extremidad (sobrecarga metablica
continua y el posible efecto ele mltiples y largas
tcnicas quirrgicas). Para salvar la vida puede
ser necesario amputar una extremidad gravemente lesionada [4] (v. cap 1.5).

2.4 Reconstruccin

La fasciotoma reduce la
estabilidad de la fractura y la
operacin convertir una fractura
cerrada en abierta.

Es esencial continuar con la

visin del paciente como un
todo.

Con tiempo, y mientras la situacin del paciente

se esta biliza e n la unidnd de c uidados inte nsivos, se prese nta r n momen tos oportunos para
futuras tcnicas de reconstruccin. Es en esta
fase secundaria (desde el quinto al dcimo da
es Cuando se presentar la oportunidad, como
se ha esbozado en el cap 5 .3) y cuando se considerar la osteosntesis de las fracturas intra y
periarticulares y de las lesiones de la extremidad
superior, como una parte del tratamiento de reconstruccin.
Cua lquie ra que sea el estado del paciente,
cada zona lesionada req u iere una evaluaci n
clnica y radiolgica c uidadosa co mo parte del
proceso de toma de decis iones . Es esencial
con tin uar con la visin del paciente como un
todo.
La valoracin de la extensin de la inflamacin y de la equimosis puede ayudar a determinar la zona de lesin. Sin embargo, si la evaluacin se realiza precozmente despus del
traumatismo, la extensin de las lesiones de los

tejidos blandos podra no ser aparente o apreciable. Tiene que evaluarse el estado neurovascu lar d is talmente a la lesin. Es obligatoria la
valoracin de la perfusin cutnea y ele los pulsos perifricos en todos los pacienles (usando
el Doppler si fuera necesario). Sin embargo.
debe recordarse que la presencia de pulsos perifricos y una adecu ada circulacin cut nea
distal no e xcluir un sndrome compartimenta l ms proximal. En el paciente consciente,
suele ser posible realizar una exploracin fun cional motora y sensitiva relativamente cuidadosa de la extremidad, una ve?. que se ha administrado analgesia. Deben recorda rse todos estos
deta ll es.
Debe considerarse siempre la posibilidad de
un sndrome companimental. ste es ms frecuente en el antebrazo y la pierna. pero puede
producirse en otras partes. Se discute en detalle
en el cap 1 ulo 1.5.
En circunstancias en las que existe cualquier
sospecha clnica de un sndrome compartimental, lo mejor es realizar una fasciotoma reglada
y amplia para descomprimir los compartimientos posiblemente afectados. Si se rea liza la fasciotom a, ser necesaria la estabilizacin qu irrgica de la frac tura, pues el acto e n s de la
fasciotoma reduce la estabilidad de la fractura y la operacin convertir una fractura cerrada en abierta.

2.5 Sistemas
de clasificacin
Se han descrito clasificaciones de las lesiones de
los tej idos blandos, para fracturas abiertas y cerradas (v. cap. 1.5). En las fracturas abiertas, en
las que se lleva a cabo u na exploracin quirrgica, es relativamente fcil definir la extensin
precisa y completa de la lesin de los tejidos
blandos, explorando la herida de forma minuciosa. Es difcil realizar una valoracin exacta de
la lesin de los tejidos blandos en fracturas cerradas.

2.1 El paciente y la lesin -

I~ Wurlock

El valor de un sistema de clasificacin [5]

estriba en alertar al cirujano de la complejidad
y magnitud de los pos ibles problemas de los
te jidos blandos.
Una informacin considerable se obtiene de
la evaluacin radiogrfica. La radiologa simple
debe realizarse corno mnimo en dos planos, lo
que permitir un intento inicial de clasificar la
fractura (v. cap. 1.4). Sin embargo, las radiografas tomadas inmediatamente despus de la lesin son con frecuencia de mala cali dad, debido a Ja dificu ltad para colocar la extremidad
correctamente en las proyecciones estndar. El
uso de radiografas en traccin tomadas en el
qu irfano bajo a nestesia general son inestimables para un conocimiento ms exacto del
tipo de la fractura. Aunque la toma de estas radiografas puede parecer que aumenta el tiempo
quirrgico, la informacin obte1da es tan valiosa que la duracin total de l proced imiento se
acorta.
Las radiografas s imples deben estudiarse
para buscar ind icios de lesin de los tejidos
blandos, adems de que muestran la lesin
sea. Obviamente, una fractura multifragmentaria implica una energa alta transmitida a la
extremidad y es indicativa de una Lesin importante de los tejidos blandos. A menudo es posible apreciar el grado de tumefaccin de estos
tejidos en las radiografas simples. En u na fractura abierta pueden observarse cuerpos extraos
y ai re, mientras que su presencia a cierta distancia del foco de fractura indicar la extensin
total de la lesin de los tejidos blandos.
La clasificacin precisa de la fractura permite al cirujano idenlificar los riesgos potenciales
de su tratamiento y desarrollar estrategias para
evitar problemas y prevenir complicaciones. De
particular importancia es el anlisis del tipo de
la fractura para eva luar la estabilidad inherente
a ella . La estabilidad final despus de la intervencin quirrgica es una suma de la estabilidad inherente de la fractma y la conferida por
la osteosntesis. Debe prestarse atencin particulaT a las lineas de fractura que se extien-

85

den a la metfis is o a la articulacin. stas

pueden ser pequeas y no verse claramente en
las radiografas simples en dos p lanos . El uso
de una tcnica inadecuada (como el enclavado
intramedular) podra producir un desplazamiento secundario a travs de estas lneas de frac tura
inadvertidas. A menudo es tiempo perdido el
invertido en obtener radiografas de buena ca1idad, sobre todo en el servicio de urgencias
donde las radiografas no son buenas. Habitualmente pueden mejorarse cuando se repiten en el
quirfano, con el paciente anestesiado y traccin aplicada a la extremidad.
Debe co ns iderarse la rea li zacin de TC en
fracturas metafisa rias y articu lares, lo que permitir una planifi cacin detallada de la tcnica
de fijacin definitiva y, a menudo, usar una exposicin ms limitada.

El valor de un sistema de
clasificacin es alertar al cirujano
de posibles problemas de los
tejidos blandos.
A menudo es tiempo perdido el
invertido en obtener radiografas
de buena calidad.

Las radiografas en traccin

tomadas en el quirfano bajo
anestesia general son
inestimables para un diagnstico
ms exacto.

2.6 Amputacin
La clave en el tratamiento de las fracturas abiertas graves de las extremidades (la tibia en particular) est en si es posible o no salvar el miembro. Las tcnicas modernas de reconstruccin
quirrgicas (huesos, vasos, nervios, tendones)
hacen atractivo el intento de salvar la extremidad. Sin embargo, el paciente podra verse
ms beneficiado con una amputacin precoz
como tratamiento definitivo, que permitiera
comenzar una rehab il itacin fu ncional rpida.
Millstein et al. [6 ) revisaron 72 pacien tes con
fracturas de la extremidad in ferior asociadas a
Lesin vascu lar. Se realiz la revascularizacin
en 28 pacientes y la amputacin primaria en
44 de ellos. En total, se consigui una b uena
funcin en slo el 32 % de las revascularizaciones y del 70 % en las amputaciones primarias.
En los ltimos 10 aos se han propuesto numerosos sistemas de puntuacin pa ra intentar
facilitar la toma de decisiones en este tema. Uno
de los ms amplia mente usados es el s istema
MESS (Mangled Extremity Severity Score) o sistema de puntuacin de gravedad en extremida-

El paciente podra tratarse mejor

con una amputacin precoz
como tratamiento definitivo.

La estabilidad final despus de la

intervencin quirrgica es una
suma de la estabilidad inherente
a la fractura y la conferida por la
osteosntesis. Se debe prestar
una atencin particular a las
lneas de fractura que se
extienden a la metfisis o la
articulacin.

86

Siempre existir el debate sobre

las indicaciones absolutas y
relativas de la amputacin en
traumatismos graves de las
extremidades inferiores.

des cacascrficas, segn Helfet et al [71. El sistema asigna puntuaciones segn la gravedad de
las lesiones del esqueleto y de los tejidos blandos, el grado de isquemia de la extremidad, la
presencia o ausencia de hipotensin sistmica. y
la edad del paciente. Una puntuacin de siete o
ms predice en principio la no viabilidad de la
extremidad y se aconseja una amputacin. Sin
embargo, Robertson [8] revis 152 pacientes
con extremidades gravemente lesionadas y llev
a cabo una puntuacin retrospectiva con el
MESS y encontr que todos los pacientes con
puntuaciones de siete o ms al ingreso requirieron la amputacin. Sin embargo, e n 49 pacientes con MESS in ferior a siete, fue neccsarin una
amputacin secundaria tarda , concluyendo que
el MESS carece de precisin y puede resultar
slo orientativo (v. cap. 1 5).
Inevitablemente, es necesario volver al juicio
cln ico y a la evaluacin de las caractersticas de
la lesin, para tomar una decisin adecuada.
Los factores dependientes del paciente (v. sec
cin 3) que deben considerarse son la edad, la
presencia o ausencia de enfermedades preexistenles, las lesiones asociadas, el trabajo y aficiones del enfermo, sus deseos y los de su famili,1, y
los problemas psicolgicos preexistentes.
Los factores dependientes de la extremidad
son el mecanismo de la lesin, el grado de lesin del hueso y de los tejidos blandos, la presencia o ausencia de cualquier lesin en el pie
ipsolateral, la calidad de la sensibilidad distal y
el tiempo de isquemia anterior a una rcvascularizacin satisfactoria.
Como factores ambientales (v. seccin 4)
pueden sealarse la existencia o no e n el hospila I de los medios necesarios para una reconstruccin y rehabililacin ptima, cu l va J ser
el coste socioeconmico para el paciente y su familia, y cu l el coste para sociedad y el s istema
de salud.
La decisin clave (sobre reconstruir o amputar) no debe tomarse el primer da. Una .i mputacin primaria en esta s ituacin es la que se
realiza durante los primeros 5 a 7 das. L.a ex-

ploracin y el desbridamiento in icial realizados

de urgencia permite la definicin precisa de la
lesin y la posibilidad de realizar una reconstruccin preliminar (vascular, sea y articular).
Despus, si se prev que las perspectivas de viabilidad son escasas y va a ser necesario amputar, puede discutirse con el paciente y su familia
en las siguientes 24-48 h. Durante este tiempo,
el centro protsico puede colaborar para la con
feccin de la ortesis sustitutiva, lo que puede re
sultar m uy til para la planificacin de una amputacin definitiva. Tambin es posible permit ir
al paciente y a la fa milia conocer a otros pacientes que hayan sufrido en el pasado un a amputacin con recuperacin satisfactoria.
Siempre existir el de bate s obre las indicaciones a bsolutas y rela tivas de la a mpu tacin en los tra u matismos graves de las extremidades infe r iores. Sin embargo, a modo de
ejemplo, las indicaciones actuales de la Unidad
de Traumatologa de Oxford se muestran en la
tabla 2 .1-3 y tabla 2 .1-4 .

3 Factores del paciente

Tanto como la evaluacin de la lesin en detalle
tambin es necesario examinar al paciente como
un todo para definir globalmente las caractersticas de la lesin . Obviamente, habr diferencias en las prioridades asistenciales entre los pacientes politraumatizados y aquellos que slo
presentan lesiones aisladas.
El objetivo en el paciente poli trau mat izndo
es sa lvar la vida, despus salvar la extremidad
y tras ello tratar de salvar las articulaciones
con el fin de recuperar la funcin de la extremidad.
Por el contrario, el paciente con una lesin
aislada de una extremidad o incluso lesiones
mltiples de las extremidades, ser una urgencia quirrgica slo si se trata de una lesin
abierta o existe una lesin vascular asociada. En

2 .1 El paciente y la lesin - P. Worlock

Tabla 2.1-3. Indicaciones de amputacin en la extremidad

inferior: absolutas

1. Amputacin completa en el momento del

accidente
2. Lesin irreparable del nervio citico o nervio
tibia! posterior asociada a una fractura abierta
tipo 111 e
3. Tiempo de isquemia > 6-8 h en una fra ctura
abierta tipo 111 e
4. Lesiones que amenacen la vida asociadas con
shock prolongado, CID o SORA
s. Pie cadavrico al inicio del examen

estas circunstancias el tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible. El objetivo en
las fracturas abiertas es tratarlas en las primeras 6 h tras el accidente, pues se ha demostrado
clnica y experimentalmente que cuando se realiza el tratamiento quirrgico en este perodo
de tiempo, se reduce el porcentaje de complicaciones.

3.1

Lesiones vasculares

En las lesiones vascu lares, cuanto ms pronto se

rea lice la revascularizacin, mejor ser el pronstico. No es sensato retrasar habitualmente
la intervencin quirrgica para realizar una arteriografa convencional en el servicio de rad iologa. Si hay una fractura en un so lo nivel con
ausencia de pulsos distales, e ntonces puede
asumirse la existencia de una lesin arterial en
el lugar de la fractura, aunque debe excluirse el
posible efecto de una luxacin articular a otro
nivel, que se hubiera reducido espontneamente. Si existiera alguna duda, puede realizarse rpidamente una arteriografa en la mesa de
operaciones para identificar la localizacin de la
lesin. La realizacin de una ecografa Doppler,
que podra ser ms rpida y conveniente, no es
tan fiable.

87

Tabla 2.1-4. Indicaciones de la amputacin en la extremidad

inferior: relativas

1. Fractura abierta tipo 111 C

2. Lesin por aplastamiento en la pierna y el pie
ipsolateral
3. Prdida importante de hueso de la tibia
o asociacin con lesin grave en las
articulaciones de la rodilla o el tobillo
4. Fractura abierta tipo 111 C en el
paciente > 50 aos
5. Lesin grave de un nervio aislada y completa
6. Medios disponibles inadecuados

La arteriografa convencional, en el servicio

de radiologa, puede ser de alguna utilidad cuando en una extremidad la lesin se produce a varios niveles, puesto que la lesin arterial puede
tener lugar en ms de un nivel. En estas circunstancias, esta arteriografa reglada puede ser vlida. Sin embargo, si al paciente se le va a realizar una arteriografa en el servicio de radiologa,
se debe realizar la prueba lo ms rpidamente
posible, para reducir el tiempo de isquemia.
Adems de fracturas con una herida abierta
o lesin vascular, otro tipo de lesiones que requieren lraramiento quirrgico urgente son la
luxacin o la fractura -luxacin articu lar. La gran
mayora de las lesiones cerradas de una extremidad pueden ser tratadas inicialmente con una
frula y elevacin del miembro, mientras se define el tipo de la frac tura y se investigan los an tecedentes del paciente.

3.2 Problemas asociados

Es esencia l conocer problemas mdicos preex istentes, especia lmente aquellos que requieren medicacin a largo plazo. Los pacientes con cardiopata isqumica y enfermedad
pulmonar crnica representan un reto anestsico importante. La diabetes insulinodependiente

Excluir una luxacin articular a

otro nivel.

Es esencial conocer problemas

mdicos preexistentes,
especialmente aquellos que
requieren medicacin a largo
plazo.

88

Es importante intentar promover

la colaboracin positiva de los
miembros de la familia del
paciente.

Es importante que se conozca

claramente el nivel de funcin
del paciente previo a la lesin.

El tratamiento debe adaptarse a

las necesidadesJuncionales del
paciente.

plantea problemas, desde el punto de vista local, por la posibilidad de una infeccin, y desde
el punto de vista sistmico en cuanto al control
metablico del paciente. Las complicaciones potenciales de otros medicamentos son conocidas.
El ejemplo ms clsico es el tratamiento con
corticoides, que puede, despus de la osteosntesis, inducir una mala cicatrizacin de la herida, mayor riesgo de infeccin y retraso de consolidacin. Obviamente, un bypass vascu lar
previo en una extremidad lesionada aumen ta
los riesgos de la situacin. El paciente no soporta bien, desde el pu nto de vista general, una intervencin mayor y neces ita un a umcn lo de la
cobertura con esteroides.
El estilo de vida del paciente es lambin un
factor importante. Adems de los efectos del tabaco sobre los sistemas pulmonar y cardiovascular,
se sabe que existe una asociacin especfica entre
el hbito de ftunar y el retraso o la no consolidacin de las fracturas. Los pacientes que consumen
grandes cantidades de alcohol pueden tener la
funcin heptica alterada, con los consiguientes
problemas de coagulacin, y los alcohlicos no
admiten o son poco colaboradores con el tratamiento rehabilitador necesario. Puede no tener
sentido realizar en estos pacientes tcnicas quirrgicas en las que la colaboracin es esencial.
La adiccin a drogas por va intravenosa es un
problema en aumento que conlleva un mayor
riesgo de padecer el virus de la inmunodeficiencia
hwnana (VlH), y hepatitis By C. En una situacin
de urgencia, deben tomarse precauciones para reducir el riesgo del personal de quirfano. Tambin
es muy imporlante, en la ciruga recons lructiva
planificada, ser capaz de aconsejar a l paciente
afectado sobre cmo sopesar los riesgos en relacin con los beneficios de lo que se le propone.
Es importa nte que se conozca clarame nte
el nivel de fun cin d el paciente, prev io a la
lesin. No tiene sentido tratar de conseguir una
funcin completa de una extremidad en un paciente previamente incapacitado y que no podr
hacer uso de ella. El tratamien to debe adaptarse a las necesidades funcio nales del pa -

ciente. A la inversa, en un atleta o deponista

profesional, puede ser necesario conseguir rpidamente un nivel alto de funcin de su extremidad lo que influir en la eleccin del mtodo
de tratamiento.

3.3 Factores psicolgicos

No debe ignorarse el aspecto psicolgico de la
lesi n, con la consideraci n tanto del estado
previo, psicolgico o psiquitrico, como la posi ble reaccin a la lesin actual. Las lesiones
complejas necesitan difciles y escalonadas tcnicas de reconstruccin . Es importante considerar el estado psicolgico del paciente previo a la
lesin y respetarlo al realizar un plan de tratamiento. Algunos pacientes, con enfermedades
psiquitricas establecidas, pueden tener dificultades para colaborar en la rehabilitacin, comprender las instrucciones para la marcha con
carga parcial sobre la extremidad lesionada y tolerar mal los fijadores externos.
Adems, debe recordarse que todo paciente
presentar algn tipo de reaccin psicolgica
tras la lesin fsica sufrida, que puede ser muy
fuerte en individuos previamente normales que,
en el momento, se encuentran gravemente discapacitados. El tiempo empleado en la explicacin de la naturaleza de la lesin y de las opciones disponibles para su tratamiento ser muy
provechoso a largo plazo si establece una relacin confianza entre el paciente y el ciruja no y
se confa en el programa de trata miento. Es importante intentar promover la col a bo racin
positiva de Jos miembros de la familia de l (Ja ciente en esta fase (v. ms delante).
Cuando el paciente no puede informar co n
detalle de sus ocupaciones, aficiones y requerimientos funcionales, es esencial una consulta y
una discusin con la familia para establecer el
estado del paciente an tes de la lesin. Es necesario organizar desde el principio el plan de tratamiento para el paciente inconsciente, en cola
boracin con la familia cercana.

2.1 El paciente y la lesin - P. Wurlock

Es esencial que el paciente y, cuando corresponda, la familia del enfermo tenga n una clara
comp rensin de la naturaleza de la lesin y
unas expectativas realistas de lo que se consigue
con la reconstruccin quirrgica y la rehabilitacin, para que lo que el paciente espera de la
evolucin de su lesin se corresponda con lo
que el cirujano sabe que puede conseguirse (a
menos que se produzcan complicaciones imprevistas). As se plantea como un con trato entre
el paciente y el cirujano. Una de las princiilales
razones de litigio es la ruptura de la comunicacin y el entendimiento entre el cirujano y
el paciente.

4 Factores ambientales
En primer lugar se presenta la cuestin de los
medios fsicos. La existencia de un servicio de
cuidados intensivos peditricos y de adultos ser
necesaria para aquellos pacientes con lesiones
graves o problemas mdicos importantes coexistentes, puesto que un accidente puede ocurrirle a
cualquiera, desde Jos muy jvenes a los muy mayores. Las lesiones graves requieren a menudo
una eva luacin compleja, y la ausencia de medios como la RM y la TC puede hacer imposible
llegar a un diagnstico preciso en algunos casos.

4.1

Medios disponibles

La ciruga traumatolgica actual debe realizarse

en quirfanos modernos. El uso para la fijacin
quirrgica de las fracturas del aire fi ltrado u ltralimpio o del flujo laminar, medios que se han
hecho sistemticos para la ciruga de sustitucin
articular, se ha cuestionado en algunas partes.
Sin embargo, biolgicamente, no hay diferencia
real entre implantar una prtesis total metlica o
una placa a travs de una herida quirrgica. Las
consecuencias de la infeccin son desastrosas

89

en ambos casos. Por otra parte, para realiza r

una intervencin correcta en todas las partes
del cuerpo debe estar disponible una gama
completa de implantes e instrumentales.
Es esencial un amplificador de imgenes de
alta calidad y su ausencia en el quirfano imposibilitar la realizacin de algunos tipos de intervenciones como, por ejemplo, el enclavado
intramedular.
La habilidad y el entrenamiento del personal
que participa en la operacin es tambin muy
importante. La ciruga traumatolgica se realiza,
con mucha frecuencia, en horas intempestivas.
El personal mayor y con experiencia (tanto cirujano como anestesilogo) debe estar disponibles a cualquier hora, para aportar sus conocimientos al tratamiento.
Desde el punto de vista de la cirugia de las
fracturas, el personal auxiliar del quirfano es fu ndamental. Es responsabilidad del cirujano, mediante la rea lizacin de una planificacin preoperatmia o tctica quirrgica, asegurarse de que su
equipo sepa lo que va a suceder, y lo que se necesitar.
Adquirir estas capacidades tanlo para los cirujanos como para el personal de quirfano no es
fcil. Idealmente, todos aquellos implicados en
proporcionar cuidados qllirrgicos aJ paciente
traumatolgico (cirujanos, anestesista y personal
del quirfano) deberan pasar la mayor parte de
su tiempo trabajando en este campo y tener con
regularidad un entrenamiento programado. A
aquellos a los que se llama, slo ocasionalmente,
a trabajar en traumatologa, puede resultarles una
experiencia estresante y desmoralizadora, y no
es ciertamente lo ideal para el paciente.

Debe estar disponible una gama

completa de implantes e
instrumentales.

Una de las principales razones

de litigio es la ruptura de la
comunicacin y el
entendimiento entre el cirujano
y el paciente.

Es responsabilidad del cirujano

asegurarse de que su equipo
sepa lo que va a suceder.

Todos aquellos implicados en

proporcionar cuidados
quirrgicos al paciente
traumatolgico deben tener con
regularidad un entrenamiento
programado.

4.2 Rehabilitacin
Finalmente, en relacin con los factores medioambientales, cabe recordar que el tratamien to del paciente no acaba una vez finalizada la
interven cin. En el traumatismo musculoesqueltico, quiz ms que en cualquier otra es-

Una vez que la intervencin

finaliza no acaba el tratamiento
del paciente.

90

El traslado es obligatoro cuando

las necesidades del paciente
excedan los recursos
disponibles.

pecialidad quirrgica, la rehabilitacin es de singu lar importancia. La mejor osteosntesis puede ser que resulte intil sin unos cuidados postoperatorios y una rehabilitacin adecuados.
Sigue siendo un problema que en muchas partes
del mundo no estn disponibles equipos competentes de rehabilitacin, y su establecimiento
debe ser de la mayor prioridad en los aos venideros.
Una rehabilitacin satisfactoria no slo incluye la fisioterapia tradicional. sino tambin la
aportacin de la terapia ocupacional, de la logopedia, de la diettica. de la asistencia social,
de psiclogos y, en ocasiones, de psiquiatras.
Adems, debe haber una estrecha y valiosa
coordinacin entre el equipo de rehabilitacin
del hospital y de los que la continan cuando el
paciente vuelve a casa. Lamentablemente, disponer de personal de rehabilitacin con la preparacin adecuada en la asistencia primaria, es
con frecuencia ms difcil que en los hospitales.
Es absolutamente esencial que los responsables de realizar el tra ta miento de las lesiones
musculoesquelticas observen de forma crtica y
honrada el ambiente de su propio medio de trabajo. Sin medios especiales y sin personal altamente cualificado, es arriesgado realizar una ciruga reconstructiva compleja, y los pacientes
deben trasladarse lo ms rpidamente y con la
mxima seguridad posible a una institucin
donde estos medios estn disponibles. Este traslado es obligatorio cuand o las necesidades del
paciente exceden Jos recu rsos disponibles en
la institucin donde va a ser tratado.

5 Resumen
El objetivo del tratamiento de las lesiones musculoesquelticas es conseguir una recuperacin
completa de la funcin del paciente y de la extremidad. Con este tratamiento la prioridad es
salvar la vida. La evaluacin inicial y la reani-

macin del paciente con lesiones que amenazan

su vida se rea lizan de manera simultnea, sin
intentar una valoracin forma l y completa de lodos los factores anteriormente mencionados.
Cuando el politraumatizado ha sido fisio lgicamente estabilizado o si existe una fractura aislada o mltiple (cuando la vida no est en peligro), puede realizarse una evaluacin ms
exhaustiva y formal para definir las caractersticas de la lesin. Esta ltima permitir tma toma
de decisiones lgica, utiliza ndo los principios
definidos en la seccin 2.2 y seccin 2 .l . Un esbozo del sistema de evaluacin y del proceso
de toma de decisiones en la intervencin de las
fracturas se muestra en la tabla 2.1-5.
Tabla 2.1-5. Sumario del sistema de evaluacin y toma
de decisiones en la inteivencin de las fracturas
1. Historia clnica: inicialmente para definir

la direccin y magnitud de la fuerza

2. Examen clnico: estimar la extensin de la
zona de lesin por la valoracin de las
equimosis, las abrasiones, el despegamiento
de la piel y las heridas. Evaluar (si es posible)
el estado neurovascular y la funcin muscular
y tendinosa
3. Radiologa: definir el foco y el tipo de fractura
(Clasificacin de las Fracturas). Dar
informacin adicional de la difusin de la
energa (zona de lesin)
4. Paciente: una historia clnica posterior
completar las circunstancias previas,
ocupacin, aficiones, estado psicolgico
y expectativas
S. Necesidades: definir el tratamiento ptimo
para cada paciente individual (p. ej., lqu
recursos se necesitan?)
6. Medios disponibles: lestn disponibles todos
los medios necesarios para conseguir un
tratamiento ptimo? Si no, trasladar al
paciente donde los recursos estn disponibles
7. Acuerdo: lo que el paciente espera y lo que el
cirujano puede conseguir debe ser lo mismo.
Esto puede requerir una negociacin

2.1 El paciente y la lesin

P. \Norluck

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91

92

Introduccin . .. ... .. ... .. ... .. .. .... ... . .... .. .. .. . .. . ..

93

10

Resultados .. .. ... .... ... ...... .... .. .. .. ... . ... ... .. .. .

Consideraciones funcionales ....... .... .... ...... ...

93

11

Bibliografa ... .... ...... ..... ..... ..... ... ...... ...... .... .. 102

Incidencia .. .. . .. .. . .. .. .. ... .. ... . .. .. .. .. ... .. ... .. . .. ..

94

Mecanismo ...... ..... ..... ..... .... ...... ..... .... ...... ...

94

Evaluacin inicial .. . ... .. .. .. . .. .. ... .. .. .. ... ... .. ...

95

5.1

Estado del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

S.2

Valoracin radiogrfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

5.3

Lesiones asociadas .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Indicaciones para la fijacin quirrgica

de las fracturas ..
... . .. .. .. ... .. ... .

96

6.1

Indicaciones absolutas .. . .. .. .. .. .. . .. . . . . .. . .. .. . .. .. .. .. 96

6.2

Indicaciones relativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

6.3

Movilizacin precoz del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Tratamiento no quirrgico

.. .. ... .. . .. .. .. .. .. ... ..

Principios generales
del tratamiento quirrgico .. ... .. .. .. .. .. . .. .. ..

97

98

8.1

Momento de la intervencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

8.2

Planificacin preoperatoria y vas de acceso . . . . . . . . . . . . . . . 99

8.3

Tcnicas de reduccin y fijacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Cuidados postoperatorios .........................

'

100

100

93

Fracturas diafisarias: principios

Peter de Boer

1 Introduccin
El tratamiento de las fracturas diafisarias est en
constante evolucin y progreso. Aparecen continuamente nuevos conceptos sobre reduccin y
fijacin, basados en u n mejor conocimiento de la
biologa de la consolidacin y del papel de los tejidos blandos en el proceso de curacin [1]. Se
sabe que no es necesaria la reduccin anatmica de cada uno de los fragmentos de la fractura para obtener una funcin normal de la
extremidad. Con ms posibles opciones de tratamiento, la toma de decisiones se ha hecho ms
compleja. Los factores esenciales para el tratamiento correcto de cada fractura diafisaria deben
mantenerse constantemente actualizados.

2 Consideraciones
funcionales
La difisis de un hueso largo tiene muchas fu nciones. Las dos ms importantes son mantener
sus articulaciones proximal y distal en su correcta relacin espacial y proporcionar insercin
a los msculos que las mueven. En la extremidad inferior, debe restablecerse el eje mec ni-

co del miembro [2]. Para ello se requiere que

la consolidacin se obtenga sin acortamiento ,
angulacin, o deformidad rotacional, con lo que
cabe esperar una b uena funci n, incluso si los
fragmentos no han sido anatmicamente reducidos (fig. 2.2-1).
En la extremidad inferior pueden tolerarse
algu nas deformidades residuales sin causar
problemas funcionales, por ejemplo, un acortamiento de 1 cm o una pequefla deformidad
angular en los planos de articulaciones adyacentes . Una fract u ra de tibia consolidada en
unos 10 de angulacin anterior o posterior es
compatible con una funci n normal del tobillo,
a pesa r de su grave deformida d esttica. Sin
emba rgo, u na deformidad incluso de S en
varo o valgo puede someter a la articulacin a
fuerzas anormales y conducirla a una artrosis
pos trau mtica [3J.
El acortamiento de la difisis humeral produce poca incapacidad funciona l y debido a que
el hombro ti ene el mayor arco de movimiento
de todas las articulaciones, pequeos defectos de rotacin o angulaciones residuales tambin son bien tolerados. A la inversa, la difisis
del cbito y del radio, que son parte de una
compleja articulacin que incluye las articula ciones radiocubita l prox ima l y dis ta l, requieren reduccin ana tmica para obtener
una funcin normal del miembro.

La reconstruccin anatmica
exacta de la difisis no es
necesaria para la funcin normal
de la extremidad.

El cbito y el radio exigen una

reduccin anatmica similar a
una articulacin.

Las articulaciones deben estar

en su alineacin axial original.

94

3 Incidencia
Mientras que en la mayor parte del mundo las
mejoras de diseo de los automviles y el uso
de los cinturones de seguridad han reducido la
incidencia de fracturas diafisarias (4]. en los pases en desarrollo el pronunciado incr('mento del
transporte mecanizado, sobre todo motocicletas,
est provocando mayor nmero de estas lesio
nes. Muchas de ellas son abiertas y llegan tardamente al hospital por retraso en el transporte
de las vctimas.
El nmero de trau ma tis mos peatonales sin
embargo, permanece invariable, aunque la incidencia porcentual de fracturas abiertas est aumentando. En una poblacin cada vez ms envejecida l5] se ha elevado la incidencia de lesiones
osteoporlicas diafisarias.

4 Mecanismo
Tipos de lesin
Las fracturas pueden producirse por fuerzas di
rectas o indirectas. Los traumatismos indirec1os,
por lo general disipan menos energa que un
golpe directo y causan proporcionalmente menos desplazamientos de fragmentos, menor lesin en los tejidos blandos y menos fracturas
abiertas [6]. Los diferentes tipos de fractura S('
recogen en varias clasificaciones de la AO [7]
(v. cap. 1.4. cap. 1.5 y cap. 5 1).
Las fracturas espiroideas (tipo A 1) y en ti la
de mariposa (tipo Bl) resultan de fuerzas rotacionales indirectas. Tienen amplias zonas de superficie sea en contacto y mnima lesin de
partes blandas. La curacin de la fractura suele
ser por lo tanto generalmenle rpida y sin incidentes; sin embargo, mantener la reduccin sin
fijacin resulta difcil.
Las fracturas en cua (tipo B2) se producen
por fuerzas de flexin. La fuerza aplicada a la

Fig. 2.2-1. El diagrama del eje

mecnico de la extremidad
inferior muestra la correcta
alineacin del fmur y la tibia.
(De Pauwels [l ).)

extremidad es considerable y el dai'lo ocasionado a los tejidos blandos y al periostio es importante. La consolidacin puede ser larga y las
vas de acceso quirrgicas directas al foco de
fractura, desvitalizan an ms el hueso.
Las fracturas transversales (tipo A3) o multifragmen tarias (tipo C) tambin estn ca usadas
por lo general por fuerzas directas, que a menu do son enormes, en particular en el fmur. Si el
hueso es de calidad normal y la fractura est
muy desplazada, el grado de lesin de los tejidos blandos ser extenso. Incluso con la piel intacta, la exposicin directa de las fracturas produce un dao aadido a las partes blandas, ya
comprometidas por la lesin.

2.2 Fracturas diafisarias: principios -

/~ de Bol?r

Se considera que el tipo de fractura y e l

grado de desplazamiento son buenos factores
pronsticos de la lesin de tejidos blandos.
Esta idea debe guiar a l cirujano hacia mtodos adecuados de reduccin y osteosntesis.
Cuanto mayor es la lesin de partes blandas,
ms importante es la eleccin del implante,
la tcnica de reduccin y el cuidadoso tratamiento global (v. cap. 3 .3.2).

Evaluacin inicial

5.1 Estado del paciente

El protocolo para la valoracin del paciente en el
primer examen se describe en el captulo 2.1.
Los problemas relacionados con las fracturas en
los nios se encuentran en el captulo 5.4.
Una buena historia clnica es de mxima
importancia en la valoracin de una fractura
diafisaria, especialmente para descubrir el
mecanismo y las fuerzas que la han causado.
La energa generada en una lesin por un vehculo a motor es aproximadamente 100 veces
mayor que la producida por una simple cada.
Aunque las imgenes radiolgicas puedan parecer similares, las lesiones correspondientes de
los tejidos blandos sern muy diferentes.
La mayor parte de las fracturas desplazadas
se identifican con la observacin simple. La palpacin es til tambin en zonas de sensibilidad
dolorosa. Los elementos ms importantes de la
exploracin fsica se centran en las lesiones
arteriales o neurolgicas. En ciertas fracturas,
como las desplazadas de fmur distal y tibia
proximal, hay que sospechar una lesin arterial.
Una lesin arterial domina el proceso de la
toma de decisiones por la necesidad inmediata de una reconstruccin con estabilizacin
apropiada de la fractura.
Otra de las situaciones ms urgentes es el
desarrollo de un sndrome compartimenta!,

95

que se observa por lo general en la pierna,

pero tambin puede presentarse en el muslo,
antebrazo, nalga y pie [8]. El cuadro clnico y
el tratamienlo se describen extensamente en el
captulo 1.5. Los sndromes compartimentales
pueden desarrollarse en cualquier momenro durante los primeros das despus del traumatismo. Son ms frecuen tes en fracturas despla
zadas, pero pueden presentarse en fracturas
abiertas y tambin despus de un enclavado intramedular cerrado.

El tipo de fractura y el
desplazamiento son buenos
factores pronsticos de la lesin
de tejidos blandos.

Un sndrome compartimenta! es
tan grave como una lesin
arterial.

5.2 Valoracin radiogrfica

La radiologa es la base del diagnstico. Las proyecciones AP y latera l, que deben incluir las
articu laciones adyacentes, servirn en la mayora de los casos, mientras que en fract uras
metafisarias pueden ser de ayuda las proyecciones oblicuas. La radiologa estndar del lado
opuesto es muy til para realizar la planificacin preoperatoria, en particular para el enclavado (v. cap. 2.4). La TC y la RM no tienen
indicacin en la valoracin de traumatismos
diafisarios agudos, aunque pueden ser tiles en
la planificacin de ciruga reconstructiva en casos comp!ejos de consolidacin viciosa.

En las radiografas AP y lateral se

deben incluir las articulaciones
vecinas.

El mecanismo del accidente

indica la magnitud de la energa
implicada.

Fractura tipo C
La radiologa permite una adecuada clasificacin de las fracturas diafisarias. Las fracturas
que estn muy desplazadas, multifragmentarias
o tra nsversales, por lo general han estado cau sadas por una energa mayor que aquellas que
estn mnimamente desplazadas, fracturas simples o espiroideas.
En la extremidad inferior los implantes que
comparten la carga (clavos inlramedulares) ferulizan el hueso y permiten carga precoz, son
preferibles por ello a implantes como placas y
tornillos que son ms propensos a la rotura por
fatiga si se prolonga el proceso de conso li da cin [61.

La lesin arterial domina la toma

de decisiones.

96

La calidad sea influye en la

eleccin de la tcnica de
osteosntesis.

Todas las fracturas diafisarias de

una misma extremidad
requieren osteosntesis.

Sin embargo, las fracturas diafisarias con extensin metafisaria o intraarticular pueden no
ser adecuadas para el enclavado y requieren reduccin directa y fijacin rgida para mantener
la relacin anatmica de los componentes articulares fracturados.
La calidad sea es ta mbin muy importa nte. La osteoporosis grave disminuye la fuerza
de agarre de tornillos o clavos. La fijacin externa 9l y la osteosntesis con placas en fracturas en hueso osteoportico puede fracasar. El
tratamiento de fracturas patolgicas puede tambin requerir consideraciones especiales. En un
paciente con limitada expectativa de vida puede ser ms viable aspirar al objetivo de recuperacin de la movilidad y la desaparicin del dolor, que al ele conseguir una reduccin perfecta,
y no debera usarse una tcnica coadyuvante
que puede retrasar la consolidacin (p. ej .. el
uso de cemento seo) (9).

mismo tiem po. De esta manera, la lesin asociada, no slo dicta la necesidad de estabilizacin,
sino que tambin determina el momento adecuado para su tratamiento y la va de acceso.
La osteosntesis con placa de la fractura a travs de la va usada para la reparacin vascu lar
puede ser el tratamiento de eleccin, pues es posible que no baya tiempo para otras opciones.
El tratamiento de las lesiones vitales siempre es prioritario sobre las lesiones de una difisis. Debe seguirse el planteamiento general
que se describe en el captulo 2.1.
La presencia de ms de una fractura en Ja
misma extremidad hace conveniente fijarlas
todas, en particular si la combinacin produce una articulacin flotante.
Las fracturas asociadas en o tras extremidades, por ejemplo , la fractura de ambas difisis
humerales, puede casi invalidas a un paciente.
Esta situacin aconseja la estabilizacin quirrgica de una fractura, que podra muy bien tratarse incruentamente, si fuese nica.

5.3 Lesiones asociadas

El estado de los tejidos blandos
condiciona el tratamiento de la
fractura.

Indicaciones absolutas:
Salvar la vida.
Salvar el miembro.

En una fractura diafisaria las lesiones de los

tejidos blandos siempre influyen y con frecueocia pueden imponer las opciones teraputicas. Una fractura diafisaria de tibia, de!;plazada, cerrada, simple, transversal, puede
tratarse con enclavado endomedular, con placa
o fijacin externa. Una contusin grave de la
piel, excluye la opcin estndar de osteosntesis
con placa ya que la exposicin quirrgica puede comprometer an ms los tejidos blandos.
Una herida muy contaminada constituye una
contraindicacin para un enclavado primario,
por el riesgo de sepsis. En esta situacin, el tratamiento inicial con un fijador externo sera el
tratamiento de eleccin.
Igualmente, tanto una lesin arterial aguda
como un sndrome compartimenta! requieren
tratamiento urgente. En los casos en los que es
necesaria la reparacin vascular, o la descompresin extensa de compartimientos musculares, la fractura asociada debe estabilizarse al

6 Indicaciones para

la fijacin quirrgica
de las fracturas
Las indicaciones para fijacin interna o externa
de una fractura diafisaria varan en todo el mundo dependiendo de las facilidades disponibles.
Hay varias indicaciones absolutas que pueden
agruparse en dos apartados: salvar la vida y
salvar la extremidad.

6.1

Indicaciones absolutas

Salva.r la vida
La estabilizacin inmediata de una fractma diafisaria en pacientes politraumatizados ha demostrado que disminuye de manera considera-

2.2 Fracturas diafisarias: principios - P. de Boer

ble la morbilidad y mortal idad (v. cap. 5.3) [101.

Sin embargo, hay publicaciones contradictorias
sobre el uso de clavos intramedulares o placas,
mientras que la fijacin externa puede aplicarse
siempre como recurso temporal l 11 , 12].
Salvar la extremidad
La estabi lizacin de una fractura diafisaria es
parte de una in tervencin de urgencia para salvar una extremidad en caso de una lesin
vascular aguda, de un sndrome compartimenta!
o en frac turas abiertas (v. cap. 1.5 y cap. 5.1 )
La movilidad de los extremos de la frac lura
compromete no slo la reparacin vascular, sino
tambin la curacin de cualquier lesin grave de
tejidos blandos.

6.2 Indicaciones relativas

La incapacidad de reducir o estabilizar una
fractura por medios conser vadores:
Las fracturas de la difisis del fmur son
muy d ifc iles de reducir e inmovilizar con traccin. El tratamiento conservador est indicado
slo de forma excepcional, generalmente cuando no existen las con diciones quirrgicas adecuadas.
Las fracturas diafisarias de tibia con frecuencia son fciles de reducir por manipulacin,
pero la estabilidad de la reduccin depende del
tipo de fractura. Las fracturas transversales bien
reducidas pueden ser estables a la carga axial,
pero la consolidacin a menudo es lenta. El tratamiento conservador de fracturas inestab les
multifragmentarias conlleva un airo riesgo de
acortamiento y defectos de alineacin, aunque
la consolidacin de la fractura puede ser relativamente rpida.
Las fracturas diafisarias de hmero son con
frecuencia difciles de reducir e inmovilizar
con medios no quirrgicos, pero dado que grados importantes de consolidacin viciosa son
compatibles con una buena fu ncin del miem-

97

bro, la fijacin quirrgica est solamente indicada en casos especiales.

Las fracturas de los huesos del antebrazo son
difciles de reducir e inmovilizar anatmicamente por medios incruentos. Como incluso mnimos defectos de alineacin impiden w1a funcin
normal de ta extremidad, la intervencin generalmente est indicada.

6.3 Movilizacin precoz

del paciente
La movilizacin precoz proporciona enormes
beneficios para el paciente, sobre todo en los ancianos. La estabilizacin de las fracturas diafisarias permite la movi lizacin precoz de arti culaciones adyacentes y evita la enfermedad
fracturaria o la algodistrofia que se presenta
con la inmovilizacin prolongada (v. cap. 6.5).
Una fijacin sea satisfactoria tambin produce
una pronta recuperacin laboral, una estancia
hospitalaria ms corla y, posiblemente, reduce
el coste de las indemnizaciones por invalidez.
Existen tamb in aspectos econmicos; por
ejemplo, u na fractura diafisaria femoral, tratada
incruentamente, suele necesitar muchas seman;:is de hospitalizacin, comparado con unos pocos das que son necesarios despus del enclavado intramedular. Esto hace que el coste del
tratamiento conservador de las fracturas diafisarias sea prohibitivo en muchos pases desarrollados. En caso de una complicacin grave, este
matiz puede, sin embargo, cambiar completamente [n ].

7 Tratamiento no quirrgico
El tratamiento incruento, por traccin o yeso,
se utiliza como tratamiento temporal o deflivo. Este tratamiento evita los riesgos de in(eccin y necesita un mnimo equipamiento. El
tiempo de consolidacin es, sin embargo, ms

Indicaciones relativas:
imposibilidad de reducir o
inmovilizar una fractu ra por
procedimientos no quirrgicos.

98

largo y existe un alto riesgo de consolidacin

viciosa, defectos de alineacin y rigidez ele las
articulaciones adyacentes.
En los adu ltos, algunas fracturas se tratan
mejor por medios incruentos. Las fracturas sin
desplazamiento, o con desplazamiento mnimo
de tibia y hmero, pueden tratarse conservadoramente con un yeso. El seguimiento debe ser regular, ya que son muy [recuentes los desplazamientos secundarios antes de la consolidacin.
Las fracturas diafisarias de fmur no deben
tratarse incruentamente, sj existen los medios
adecuados y el conocimiento necesario para un
tratamiento quirrgico sin riesgos. El tratamiento
incruento conlleva mucho tiempo y la frecuencia
de acortamiento y deformidad angular es alta.
El tratamiento quirrgico de fracturas diafisarias desplazadas consigue mejores resultados
funcionales que el tratamiento conservador en
todos los huesos, excepto en el hmero [14j. Si
localmente no existen los medios quirrgicos
adecuados y de instrumentacin, sigue estando
indicado el tratamiento conservador, incluso en
fracturas diafisarias del fmur. Probablemente
es mejor finalizar con un defecto de consolidacin que con una osteom.ielitis crnica.
Los dos principales mtodos de tratamiento
incruento disponibles son la traccin y el vendaje enyesado. Ambos requieren destreza, experiencia y supervisin . La traccin exige mucho
tiempo y causa retraso de consolidacin en la
libia. Sin embargo, es una excelen te forma de fijacin provisional mientras se espera para la intervencin definitiva.
El vendaje enyesado, si est bien aplicado, es
muy seguro, aunque puede causar rigidez por la
frecuente necesidad de incluir las articulaciones
adyacentes. Esto puede minimizarse con la utilizacin de dispositivos articu lados (15). La angulacin se controla con un yeso bien aplicado;
si bien es ms difcil controlar la rotacin y el
acortamiento. El vendaje enyesado en adultos
est por tanto limitado a las fracturas diafisarias cuyo desplazamiento es mnimo y son por
consiguiente bastante estables.

8 Principios generales
del tratamiento quirrgico
Para fracturas especficas e informacin ms detallada vase el captulo 4 .

8.1

Momento
de la intervencin

Elegir el momento adecuado para realizar el Lratamiento quirrgico de [racturas diafisarias puede ser co mplejo. Debe tenerse en cuenta el tratamiento no quirrgico, hasta que se hayan
valorado las condiciones del paciente. Las lesiones vascu lares y fracturas abiertas son casos especiales que requieren tratamiento urgente.
En trminos generales, si est indicada la reduccin abierta directa y osteosntesis, es mejor
realizarla cuanto antes. Si se tarda se producir
inlamacin, y operar a lravs de tejidos tumefactos conlleva dificultades en la sutura de Ja
he1ida y el consiguie111e riesgo de fracaso. Para
una reduccin abierta directa, se recomienda
realizar la intervencin quirrgica en las primeras 6 h [16]. Si, como ocurre a veces, existe
tumefaccin importante, es ms seguro realizar
antes una estabilizacin provisional y esperar
de 7 a lO das hasta que desaparezca la hinchazn.
Las fracturas diafisarias de fmur y de tibia
se tratan habitualmente con reduccin indirecta
y enclavado intramedular. En esta opcin, el
edema alrededor del foco de fractura es un problema menor, porque los tejidos blandos no se
tocan. El momento de la intervencin, por lo
tanto, no es tan decisivo. Cada procedimiento
exige una compleja organizacin quirrgica y
puede necesitarse esperar a un equipo quirrgico de refuerzo con experiencia. Si por cualquier
razn, la operacin no puede llevarse a cabo en
las primeras 48 h, probablemente es mejor retrasarla unos 7-10 das, ya que el aumento de in-

2.2 Fracturas diafisarias: principios - P. de Boer

cidencia de sndrome de d istrs respiratorio del

adu lto a parece en los paccntcs operados entre
los 3 y 7 das del accidente.

8.2 Planificacin
preoperatoria
y vas de acceso
Todas las osteosntesis de fracturas diafisarias
debe n pl anificarse cuid adosa me nte. Los detall es de las tcnicas us ua les se explican en el
capitulo 2.4 . Una plan ifi cacin operatoria
efecliva debe asegurar q ue el cirujano no emprende un procedimiento quirrgico a menos
que disponga del personal y el equipo necesario.
En fracturas abiertas es funda mental pensar ms all de la primera intervencin, para
planear cmo se obtendr fin a lmente la cobertura d efinitiva de las partes blandas. Por
otro lado, la utilizacin de un fijador externo
para estabilizacin provis ional pued e diicu ltar la ap licacin d e un colgajo de partes
blandas.
El acceso quirrgico a la frac tura depend e
clara mente de Ja localizaci n, las condiciones
de los tejidos blandos y la eleccin del dispositivo de fijacin . El conocimiento de la anatoma
es esencial y la diseccin debe ser atraumtica.
Cuando se desconoce la va de acceso planificada, es preceptivo consul tar con publicaciones
especializadas en accesos quirrgicos [17, 18] y
sera deseable la diseccin en cadver.
La adopcin de tcnicas mnimamente invas ivas necesitan accesos percut neos y genera lmente se llevan a cabo con control radiogr fi co.
Estas tcnicas purdrn pos iblemente minimizar
el traumatismo de los tejidos blandos, pero son
tcnicamente bastante exigentes. La necesidad
tic dominar la anatoma implicada es incluso
mayor, ya que el cirujano no puede ver los tejidos y estructuras profundas en las que se est
llevando a cabo la intervencin.

99

8.3 Tcnicas
de reduccin
y fijacin
Las fract uras diafisarias se pueden reducir directa o indirecta mente; los principios se describen
en el .ap'tulo 3 1. Con independencia de la tcnica, cada maniobra de reduccin debe ser tan
.1traumtica como sea posibl e sobre los tejidos
blandos y el periostio circu ndante a la fractura,
con objeto de preservar todo el aporte sanguneo existente.
En el tratamiento de las fracturas diafisarias,
las t6cnicas de fij acin empleadas ms frec uentemen te son el enclavado intra medular, la osteosn tesis con placa y la fijacin externa.
Los clavos intramcdulares son frulas internas que comparten la carga y permiten a poyo
precoz. Dado que permiten un cierto grado de
movilidad en el foco de fractura su uso produce
una buena for macin de call o y consolidacin
precoz f7]. Los clavos bloqueados permiten evitar el aco rta mi ento en las fracturas multifrag
mentaras.
Las osteosntesis con placas y tornillos consti tuyen una buena opcin en las fracturas diafisarias que se extienden a la zona meta fisaria o
a la articulacin. Pueden colocarse con tcnicas
de reduccin directa o ind irecta. En fracturas
simples que pueden reducirse anatmicamente
con facilidad, sigue constituyendo un excelente
medio de fijac in Ja clsica utilizacin de tornillos de tracci n combinada con u na placa de
neutralizacin . La utilizacin de la placa en fracturns d iafi sarias complejas, rn u ltifragmentarias,
debe realizarse con tcnicas mnima mente invasivas, reduccin indi recta y actua ndo la placa
como un puente, sin tocar el foco de fractura
(v. e; p 3 .2.2, ca p. 3.3 .1, cae> l l .1 y cap 3.4).
El fijador externo contina s iendo el patrn
oro en caso de graves problemas de tejidos blandos y en aquellas partes del mundo donde los
enclavados y las osteosntesis con p lacas presentan mayor dificultad y riesgo por razones lo-

En la planificacin preoperatoria
debe pensarse en lo que puede
suceder en el futuro.

El momento de la intervencin
depende del paciente, de las
condiciones de los tejidos
blandos, de la logstica y de los
medios disponibles.

100

gsticas y tcnicas, como la carencia del intensificador de imgenes.

Sin embargo, la conso lidacin puede retrasarse y son frecuentes las co mplicaciones en el
trayecto de los tornillos de Schanz (infeccin,
aflojamiento). Los fijadores externos no son por
lo tanto la eleccin generalizada para la osteosntesis definitiva y con frecuencia se realiza un
cambio de tcnica, una vez que se han resuello
los problemas iniciales (v. cap 3 3.3).

9 Cuidados postoperatorios
Tratamiento postoperatoro inmediato
La clave es una buena
planificacin preoperatoria.

La movilizacin depende de la
valoracin del cirujano sobre la
estabilidad.

Los cuidados generales como revisiones, drenajes, curas, etc., se exponen en el captulo 5.7 ,
pero deben destacarse los siguientes pwuos. especficos para las fractura s diafisarias.
La movilizacin de un paciente determinado
est,1 a menudo influida por la existencia de otras
lesiones y cmo se movilicen los pacientes depende no slo de sus fracturas. sino de su estado global.
El factor individua l ms importante en la
decisin de permitir la movilizacin y la carga funcional es la valoracin del cirujano de
la estabilidad de la fijacin . El tipo de fractura
y la tcnica de la osteosntesis deben considerarse conjuntamente. Cuando hay dudas sobre
ello, la reanudacin de la actividad debe retrasarse y vigilarse cuidadosamente.
La fisioterapia dirigida a la rehabilitacin
muscular debe comenzar lo antes posible despus
de la intervencin, y continu.:ir hasta obtener una
funcin normaJ del miembro. Lo mejor es Ja movilizacin precoz de msculos y articulaciones,
pero puede ser dolorosa. Si se utiliza la movilizacin pasiva continua (MPC) [ 9] sta debe combinarse siempre con ejercicios musculares activos.

La condicin ms estable para soportar

la ca rga del peso corporal es la de una frac 1ura transversal perfectamente reducida en el
tercio medio de un hueso de lc1 t'Xtremidad
inferior fijada anatmicJmentc con un clavo
intramedular muy ajustado, bloqueado dinmicamente.
La situacin ms inestable sera. por otro
lado, una fractura mullifragmentaria que se extienda casi de metfisis proximal a distal. tratada con un fijador externo.
Siempre que sea posible, la combinacin
fractura e implante, debe permitir dura nte la
movilizacin, alguna transmisin de carga a travs del foco de fractura. La transmisin de carga
es un buen estmulo para la formacin de callo
y la descarga prolongada produce intensa osteopenia por desuso, atrofia del cartlago a rticular y atrofia muscular. Una buena pla nificacin
preoperatoria es la clave para evitar osteosntcs is que no sean lo s uficientemente estables
para permitir la carga parcial.

1O Resultados
Los resultados varan con la gravedad de las lesiones y con las complicaciones que se exponen en el apartado 6 del libro. Los traumatismos de baja energa sin lesiones asociadas de
los tejidos blandos deben recuperar, por regla
general, una funcin completa con el tratamiento adecuado. Las lesiones de alta e nerga, con
prdida de tejidos blandos, no recuperarn la
fu11cin normal, pero una valoracin cuidadosa,
una planificacin preoperatoria, una meticulosa
tcnica quirrgica y la acentuada preservacin
de los tejidos blandos combinadas con una rehabilitacin postoperatoria concienzuda, asegurarn los mejores resultados para cualquier paciente.

2.2 Fracturas diafisarias: principios -

101

E de Hoer

Fg. 2.2-2. Lesin de alta velocidad de la

tibia proximal en un hombre de 30 aos.
a) La lesin cerrada es una fractura
multifragmentaria de la difisis de la tibia
con extensin proximal metafisaria e
intraarticular. El complejo tipo de fractura
sugiere u na extensa lesin de partes
blandas, a pesar de que la fractura es
cerrada.
b) El componente intraarticular de la
fractura se trat con reduccin cerrada y
tornillos percutneos canulados, mientras
que el fragmento diafisario se estabiliz
con un fijador externo unilateral en
puente. Ambos procedimientos evitaron
cualquier dao sobreaadido de los
tejidos blandos en la zona de la lesin _La
rodilla se moviliz con un dispositivo de
movimiento pasivo continuo (MPC).

f,...... .Qf - i'(,...~

t.f""'

/,
,, 1

c) A los l O das del accidente, cuando los tejidos blandos se encontraban

recuperados, se planific una placa puente y se coloc sobre el lado externo de la
tibia a travs de pequeas incisiones, situadas en el extremo superior e inferior de la
placa elegida. Ya que la placa solamente no hubiese dado suficiente estabilidad para
evitar una deformacin en varo, el fijador en puente se mantuvo in situ para permitir
la movilizacin del paciente. El fijador externo se retir a las 8 semanas cuando se vio
formacin de callo en el foco de fractura.

d) La fractura se consolid sin incidentes

a las 16 semanas_
Nota: se han preservado el eje correcto, la
longitud y la rotacin.

102

11

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2.2 Fracturas diafisarias: principios - P. de Boer

103

104

Introduccin ..............................................

Mecanismo de la lesin . ...... .... ..... ...... ..... ... 106

Valoracin del paciente y de la lesin ............

108

Evaluacin de la lesin sea .........................

108

Bases cientficas del tratamiento

de las fracturas articulares .. .. .... .... ......... .. ...

110

1os

Principios del tratamiento ..... .. ... ..... ..... ..... ... 112

6.1

Diagnstico de la lesin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

6.2

Planificacin preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

6.3

Momento de la intervencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

6.4

Vas de acceso quirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

6.5

Reduccin articular

6.6

Reduccin y fijacin metafisaria o diafisaria . . . . . . . . . . . . . . . 116

6.7

Reconstruccin de los tejidos blandos ...................... 117

6.8

Cuidados postoperatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

............ ................... 114

Resumen ... ... .. ...... ... .. .. .. ...... .. ... ..... ... .. ..... .

Bibliografa .... ...... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .... 118

'

118

105

Fracturas articulares: principios

Michacl D. Srover y James E Kellam

1 Introduccin
Las articulaciones diartrodiales proporcionan
una capacidad de movimiento suave y estable
al esqueleto de las extremidades que les permite desempear funciones especializadas. Las articulaciones varan mucho en su estructura,
pero comparten caractersticas comunes esenciales para su funcin. Una articu lacin sinovial
consiste en la unin por una cpsula fibrosa de
dos segmentos distales de hueso. En ciertas
partes, esta cpsula se transforma en ligamentos bien diferenciados. El extremo del segmento
seo articular est cubierto con cartlago hialino
resistente, elstico y avascular, que ayuda a distribuir la carga al hueso subcondral subyacente
[1). Aunque la superficie articular de cada hueso es lisa, las superficies que forman la articulacin pueden ser incongruentes entre s, limitando por eso el contacto entre ellas a una
pequea zona, durante la mayor parte del arco
de movimiento articular. La estabilidad articular
depende de estabilizadores pasivos, en concreto
de la morfologa sea, articular y de los ligamentos circundantes. La estabilizacin activa la
proporcionan los msculos que cruzan la articulacin. La cpsula est revestida de una
membrana que produce lquido sinovial, 1ico en
cido hialurnico, que proporciona lubrifica-

cin y nutricin para las superficies de los cartlagos articulares. La movilidad articular y la
carga repetitiva son las condiciones necesarias
para el mantenimiento de un segmento articular sano.
El trastorno de cualquier componente de la
articulacin puede finalizar en una alleracin de
la funcin articular por procesos patolgicos
de artrofibrosis o artrosis, como por ejemp lo,
en las fracturas intraarticulares desplazadas que
tienen separacin o escalones en la superficie
articular. Esta alteracin en la morfologa articular afecta de manera inmediata la estabilidad,
puede producir dolor y alterar la movilidad articular. La respuesta inflamatoria que acompaa
este tipo de traumatismo puede Uevar a una extensa fibrosis en una articulacin lesionada,
exacerbada por una inadecuada inmovilizacin
o un tratamiento quirrgico inapropiado. Por estas razones, la reduccin cerrada e inmovilizacin externa fracas en los comienzos del
tratamiento de las fracturas articulares. Los resultados iniciales que por lo general acompaaban a la consolidacin ele la fractura eran una
deformidad sea con rigidez articular, dolor e
incapacidad funcional. Posteriormente, la movilidad global mejoraba utili zando la traccin y
movilizacin articular, pero persista la inestabilidad e incongruencia de la articulacin. Para
evitar las complicaciones del tratamiento cerra-

106

la reduccin anatmica perfecta

y la recuperacin de la movilidad
articular slo se consiguen con
la fijacin interna (Sir John
Charnley).

l as fu erzas indirectas en flexin

sobre una articulacin, por regla
general, producen una fractura
articular parcial.

do, Charnley l2J estableci que la reduccin

anatmica perfecta y la recuperacin de la movilidad articular slo pueden conseguirse mediante la fijacin interna. Sin embargo. ni l ni
otros autores estaban satisfechos con los resultados obtenidos en los primeros intentos de reduccin abierta y fijacin interna de las frac turas
intraarticulares. Los implantes disponibles enton
ces no permilian lograr suficiente fijacin rgida
para permitir la movilidad precoz y evitar los desplazamientos. Por lo tanto, los pacientes reciban
la peor combinacin posible, los riesgos de una
reduccin abierta junto a las complicaciones de
una inmovilizacin externa prolongadJ. Con el
advenimjento de los antibiticos, un trnta micnlo
ms cuidadoso de los tej idos blandos, el diseo
de nuevos implantes y el mejor conocimiento de
las lesiones por parte de cirujanos experimenta
dos en el tratamiento de las fracturas, la reduccin abierta y la osteosntesis de las in traarticulares se hizo fiable, segura y ms ampliamente
aceptada. Los resultados iniciales, siguiendo los
protocolos de u-atamiento expuestos por el grupo AO, confirmaron que la fijacin interna rgida
y Ja movilizacin articular precoz mejorabtln los
resultados radiogrficos y clnicos [ \]. Esto ha establecido el precedente de la actitud actual del
tratamiento quirrgico de estas lesiones.
La revisin de los estudios experimentales y
clnicos llev a Schatzker en l 987 a enunciar los
siguientes principios del tratamiento de las fracturas intraarticulares:

las fu erzas directas axiales

producen aplastamiento o
estallido de las superficies
articulares, las llamadas fracturas
articulares complejas.

La inmovilizacin de las fracturas

intraarticulares conduce a la rigidez articular.
La inmovilizacin de las fracturas
articula res tratadas mediante reduccin
abierta y osteosnlesis conduce J unJ
rigidez mayor.
Los fragmentos arricu!Jres hundidos que no
se reducen por medio de manipulacin
cerrada y traccin estn impactados y no se
reducirn por procedimientos cerrados.
Los hundimientos articulares importantes
no se rellenan de fibrocartlago, y la

inestabilidad que se produce a consecuencia

de su desplazamiemo, es permanente.
Para restablecer la congruencia articular son
necesarias la reduccin anatmica y la
fijacin estable de los fragmentos articulares.
Los defectos metafisaros requieren aporte
seo para prevenir el desplazamiento
secundario de los fragmentos articulares.
Los desplazamientos metafisarios y
diafisa1ios deben reducirse para prevenir la
sobrecarga arlicular.
La movilizacin inmediata es necesaria para
prevenir la rigidez articular y asegurar la
curacin y la recuperacin de la articulacin.
Ello requiere una fij acin interna estable.

2 Mecanismo de la lesin
1lay dos mecanismos habituales de lesin en las
fracturas articulares. El ms frecuente es la aplicacin indirecta de una fuerza, que produce
un momento de flexin sobre la articu lacin,
e impacta una parte de la mis ma contra la s uperficie articular opuesta. Nonnalmente los ligamentos son lo bastante fuertes para resistir
esta ca rga excntrica convirtiendo e l momento de flexin en sobrecarga axial directa,
fracturando la superficie articular. Este mecanis mo produce tpicamente una fractura articular parcial (fg. 2-l -la). El segundo mecanismo es la aplicacin directa de una fuNza,
bien directamente al segmento meti.Jfisodiafisa
rio de la articulacin, o a travs de la transmi
sin axial desde un extremo seo a la s uperficie
opuesta . Este aplastamiento directo, o aplicacin axial de fuerza, causa normalmente un
estallido del hueso y una dis persin d e energa a los tejidos blandos. El res ultado es una
fra ctura articular mullifragmentaria con grave lesin asociada de tejidos blandos. La ca lidad del h ueso, la posicin de Ja extremidad, y
el vector exacto de la fuerza aplicada determinar el tipo de fractura (fig. 2 3-lb).

2.3 Fracturas articulares: principios - M. n. Stol'er v./. E Kl!llam

(~ !

107

J-1~ 2 1 ; Hay dos mecanismos que

generalmente producen una fractura
articular:
a) Una carga excntrica o fuerza
indirecta que causa en cualquier
articulacin una pronacin o
supinacin, mecanismo de varo o
valgo. La carga sobre un lado de la
articulacin normalmente produce
una fractura por separacin o
cizallamiento, mientras que una
traccin sobre la insercin
ligamentosa en el lado opuesto
produce una fractura avulsin o
rotu ra del ligamento.

b)

b) El otro mecanismo es una carga axial que

permite a un extremo actuar como un
martillo sobre el otro, produciendo una
impactacin de la superficie articular o, si es
ms grave, impactacin con fragmentacin
de la metfisis e, incluso, de la difisis.

108

3 Valoracin del paciente

Conocer el mecanismo de la
lesin ayuda a predecir el
alcance de la lesin de los
tejidos blandos.

Las fracturas y luxaciones

articulares producen lesiones
neurovasculares.

y de la lesin
Debido a que la etiologa de muchas de estas
lesiones es un mecanismo de alta energa, es importante evaluar al paciente en su totalidad en
busca de posibles lesiones asociadas musculoesquelticas o de lesiones no ortopdicas. No
es infrecuente, en estos pacientes, la presencia
de fracturas coexistentes de calcneo, platillo ti
bial, acetbulo, columna o huesos largos, debido al mismo mecanismo lesional.
En la valoracin de una lesin articu lar especfica, se debe pres tar una minuciosa atencin a Jos tejidos blandos. Las fracturas articulares pueden causar una grave desviacin del
miembro, incongruencia de la superficie articular y una subluxacin o luxacin articular.
Todas e llas tienen la posibilidad de comprometer la circulacin de la piel circundante, o
incluso del propio miembro, por lo que debe
verificarse el es tado vascular dis ta lme n te a
la lesin. Lo mejor es hacerlo por pa lpacin
de los pulsos dis tales. Si no hay pulsos palpables, o existe discrepancia con el lado contralateral, es necesario el uso de una ecografa Dop
pler y valorar el relleno capilar, el color y la
temperatura cutnea. Debe tambin realizarse y
documentar una cuidadosa exploracin neu rolgica del miembro. Despus de la realineacin
inmediata de la extremidad, debe repetirse la
exploracin vascular y neurolgica. Las heridas
extensas, laceraciones o despegam ientos cutneos en la zona lesionada se identifican fci lmente, pero una pequea herida de los tegu mentos cercanos a la fractura debe considerarse
una fractura abierta, o lesin articular, hasta
que se compruebe lo contrario. La salida de lquido sinovial manchado de sangre, la presen cia de gotas de grasa en la sangre o una fuga
del lquido inyectado intraarticularmente indican una fractura o lesin articular en romuni
cacin con la herida.

Pueden existir extensas lesiones de los tejidos circundantes, incluso en ausencia de heri das. Determinar el mecanis mo exacto que ha
cau sado la lesin puede ayudar a conocer e l
grado de lesin que pueden s ufrir los tejidos
blandos. Debe registrarse la presencia y la loca
lizacin de cualquier abrasin, efusin articular.
flictenas o edema de partes blandas. Los puntos
dolorosos en sus zonas de insercin pueden ser
el nico signo de una lesin ligamentosa. Deben
va lorarse los compartim ientos musculares .:inte
cualquier evidencia de sndrome compartimen
tal. Las clasificaciones de la AO y Tschcrnc para
lesiones cerradas cuantifican la extensin de la
lesin de los tejidos blandos (v. cap. 1.5). 'lodo
ello es til en el desarrollo de un plan teraputico. Despus de una evaluacin completa, el
miembro puede inmovilizarse temporalmente
en una frula bien almohadillada, o mediante
traccin, para reducir el edema y evitar el peli
gro potencial de incrementar la lesin de los tejidos blandos.

4 Evaluacin de la lesin

sea
Las radiografas simples pueden proporcionar
abundante informacin de la lesin sea y ofrecer pistas sobre otras lesiones de los tejidos
blandos. Tradicionalmente ha sido para los traum;it logos el instrumento ms importanle en la
valoracin y el tra tamiento de las fracturas. El
estudio in icial radiogrfico consiste en dos proyecciones obtenidas en planos pcrpcndiculJres
entre s y centrados sobre la zona lesionada
(fig. 2 .3 -la). El resto de la extremidad se examinar con radiografas si clnicamente est in
dicado. Para proporcionar una calidad adecua
da, la zona afectada no debe cubrirse con un

2.3 Fracturas articulares: principios - M lJ. Stowr v J. E Kellam

Fig. 2.l2. Evaluacin radiogrfica de la lesin sea:

a) Las radiografas estndar AP y lateral normalmente
muestran las caractersticas importantes de la fractura, sin
detalles. La impactac.in de la superficie articular puede
suponerse cuando se observan las lneas subcondrales de
mayor densidad en la metfisis.

b) Con las proyecciones oblicuas en dos planos se visualiza

mejor la afectacin articular, y ayudan a determinar ms
exactamente la extensin y localizacin de la lesin.

c) La TC y, aun mejor, la reconstruccin tridimensional proporciona la imagen completa de la lesin articular y, por ello, facilita
la planificacin preoperatoria. Si no se dispone de ella, la tcnica de tomografa clsica proporciona una informacin
suficientemente aceptable.

109

110

En las fracturas articulares

desplazadas la radiografa bajo
traccin ayuda a la planificacin.

Los fragmentos articulares

impactados requieren reduccin
quirrgica.

Los defectos de alineacin axial

aceleran la degeneracin
articular.

vendaje muy denso o una frula. Si existen una

gran fragmentacin o deformidad , la traccin
sobre la extremidad dura nte la exploracin
radiogrfica puede mejora r las imgenes y la
comp1en sin de la lesin. Por ello, en el estudio radiogrfico inicial, puede ser necesaria la
asistencia de un mdico paia estabilizar la extremidad y obtener las imgenes adecuadas.
En fracturas sim ples son suficientes radiografas AP y lateral.
En fracturas ms complejas, las radiografas
oblicuas a 45, pueden ayudar a identificar los
fragmentos (fig. 2.l-2b). El desplazamiento y la
fragmentacin de la superficie articular y metaLlsaria, que se ven en las radiografas simples,
puede proporcionar informacin sobre la magnitud de Ja energa absorbida por Ja extrendad.
Los fragmentos libres articulares impactados en
el hueso subcondral esponjoso de la metfisis se
identifican por la densidad d.c su hueso subcondra l cortical (fig. 2.3-2a/b). Como se ha men
cionado antes, estos fragmentos hundidos sin
inserciones de partes b landas no se pueden reducir por manipulacin cerrada ni llevarse a su
posicin original. La identificacin de estos
fragmentos impactados puede presentar implicacion es para el ulterior tratamiento de la fractura, ya que requieren reduccin quirrgica.
La clasificacin AO de las fracturas de Mller (v. cap. 1.4),. clasifica las fracturas del segmento seo articular utilizando un glosario comn de trminos que perm ite mejorar Ja
comunicacin, desarrollar protocolos de tratamiento y determinar el resultado de lesiones especficas. La incorporacin de la TC junto con
las reconstrucciones en bidimensionales y tridimensionales proporciona informacin complementaria sobre el nmero y la posicin de
los fragmentos articulares, la presencia de segmen tos articu lares impactados, la localizacin
de lneas de fractura metafisarias y la morfologa general de la lesin. sta puede ser til en
la planificacin de la colocacin de los tornillos y la posicin de los implantes. antes de la
intervencin (fig. 2.3-2c).

5 Bases cientficas
del tratamiento
de las fracturas articulares
Aunque la magnitud de la energa absorbida por
el hueso puede evaluarse con las radiografas no
puede juzgarse de igual forma el grado y extensin de las lesio nes del cartlago hialino. Estudios sobre los efectos del impacto revelan que el
cartlago hialino puede fracturarse an tes que
el hueso, y que un 1'.mico impacto puede alterar
la composicin bioqumica de la matriz de ste
(4 , Sj. Sin embargo. numerosas evidencias su gieren que el cartlago articular puede permanecer viable despus de un traumatismo [6, 7] y
que la reconstruccin de la superficie articular y
la restitucin de la alineacin a.xiaJ del miembro
ofrecen a la articulacin la mejor posibilidad de
recuperacin. Segn Pauwels [8] existe un equilibrio entre regeneracin y degeneracin del cartlago articular, segn el entorno biomecnico de
la articulacin. El cartlago articular es capaz
de resistir una magnitud determinada de fuerza
(F) por unidad de superficie (S). mejor definida
como presin ( P), donde P =F/S. Si esta presin
excede un determinado nivel durante un perodo
de tiempo, el cartflago anicul.ar puede ser incapaz de adaptarse y se produce su degeneracin.
Los aumentos de Ja presin sobre el cartlago articular pueden ser secundarios a un defecto de
alineacin axial del hueso, o a una lesin postraumtica no reducida de la superficie articular
[9). La desalineacin axial altera la transmisin de la carga a travs de la al"liculacin, y
es la causa de una rpida degeneracin articular (fig. 2.3-4). La inestabilidad, bien sea la producida por la fractura o por la lesin intraarticular, conduce a la degeneracin del cartlago, y es,
as mismo, un factor determinante en el resultado final (10, 11 ]. Segn Pauwels [8], para obtener un resultado satisfactorio en el tratamiento
de una fractura articular desplazada, es necesaria la restitucin anatmica de las superficies articu lares y de sus ejes mecnicos.

111

2.3 Fracturas articulares: principios - M. D. Swuer v J. E Kellmn

La reparacin de una lesin del cartlago

articular en el adulto, consecutiva a una fractura, depende de una reduccin anatmica
precoz, fijacin rgida y movilizacin precoz.
La reparacin de los defectos cartilaginosos que
existen en una fractura del hueso subcondral se
origi na por la accin reparadora de las clulas mesenquimales indiferenciadas del hueso
subyacente. Los pequeos defectos o escalones
en la superficie articular se reparan, pero con
un alto porcenlaje de fibrocartlago, que liene
peores propiedades mecnicas y menor durabilidad [12]. Mitchell y Shepard (13) demostraron
experimen ta lmente que la reduccin anatm ica y la fijacin con com presin interfrag-

mentara de una fractura intraarticular, seguida de movilizacin continua, puede conducir

a una curacin con verdadero cartlago hialino. Llinas et al. f 14] demostraron que el cartlago articula r y las superficies subcondrales del
hueso tienen mecanismos de adaptacin que
pueden restablecer parcialmente la congruencia
y la transmisin de la carga a la articulacin
siempre que el escaln sea inferior al 10 % del
espesor del carlago articular. Esto proporciona
una gua para decidir sobre la mnima reduccin
articular aceptable. SaJter et al. [12] demostraron que la inmovilizacin de una articulacin lesionada conduce a rigidez y degeneracin del
cartilago articular, debida a la prdida de nutr-

Fig. 2.ll. La reconstruccin anatmica de la superficie

articular combinada con una osteosintesis estable permite la
movilizacin precoz y distribuye las fuerzas de carga
uniformemente sobre la articulacin, lo que es esencial para
un buen resultado a largo plazo.
a) Ejemplo de fractura articular compleja de la tibia distal
43-C en un paciente instructor de esqui.
b) Reconstruccin anatmica de la superficie articular y
fijacin estable con los implantes disponibles en el ao
1965. Postoperatorio funcional inmediato sin yeso.
e) 36 aos despus apenas hay signos de artrosis
postraumtica y persiste una buena funcin.

La reparacin del cartlago

articular en el adulto depende
de una exacta reconstruccin,
fijacin rgida y movilizacin
precoz.

La movilizacin pasiva continua

despus de la reduccin
anatmica y fijacin rgida de
una fractura articular puede
llevar a la reparacin del
cartlago hialino.

112

La planificacin preoperatoria
previene riesgos, es docente y
sirve de control de calidad.

cin de ste y a la formacin de pannus. Experimentos posteriores en conejos inmaduros revelaron que la movi lizacin pasiva continua
(MPC) facilit la reparacin de defectos de todo
el espesor del cart lago articular.
Cuanto ms se retrase la reduccin quinrgica y la estabilizacin de un a fractura articular,
ms difcil y peor ser la curacin del cartlago
lesionado y ms probable que se produzca una
degeneracin posterior. La lesin del cartlago
hialino sin fractura del hueso subcondral no
produce respuesta inflamatoria, debido a su ausencia de vascularizacin y, por lo tanto, no se
repa ra espontneamen te. En un traumatismo artic ular, todava no se ha determinado el efecto
que riene a largo plazo una lesin cartilaginosa
aislada . En modelos animales experimentales,
parece haber poca tolerancia a la alteracin de
la morfologa articular. Esto se ha confirmado en
estudios clnicos en humanos, que han demostrado que los resultados funcionales y rad iogrfi cos finales dependen de la reduccin anatmica y de la movilizacin articular activa precoz
[3, 15, 16]. Por otra parte, la reduccin anatmica y la fijacin estable pueden dar resultados
excelentes y duraderos (f~g. 2 3-3).

6 Principios del tratamiento

6.1 Diagnstico de la lesin
Una historia clnica completa,
valoracin clnica y radiogrfica
son preceptivas para la
planifi cacin preoperatoria.

Se necesita una completa historia d el mecanismo de la lesin, del estado fun cional,
de la situacin laboral previa al accidente y de
las expectativas del paciente. La exploracin
clnica del paciente y de la ex tremidad es obligatoria . Debe valorarse y documenta rse cualquier les in de los tejidos blandos, en particular la tumefaccin , flict enas, abras iones y
laceraciones. Se realiza una exploracin radiogrfica que permita al cirujano conocer el
tipo de fractura .

6.2 Planificacin preoperatoria

La planificacin preoperatoria es un requisito
importante para realizar la reduccin abierta y ta
fijacin interna de las fracturas in traarticularcs.
Un estud io radiogrfico adecuado (v. fig. 2.3-2)
permitir al cirujano conocer tanto la lesin en
su totalidad (a lo que Ncol llam la personali
dad de la fract ura) como todo lo que ser necesario durante la operacin para conseguir una
restitucin anatmica. Decidir, antes de comenzar, los detalles de la intervencin, la mesa de
operaciones, la posicin del paciente, la va de
acceso, la ins trumentaci n especfica, los imp lantes y la necesid ad de radiogra fa intraoperatoria, permitir probablemente realizar la
intervencin eficazmente y sin la sorpresa de
problemas imprevistos. Antes de comen zar
cua lquier os teosntesis d e una fractura inlraarticular es imprescindible reaJizar una detaJlada planiicacin preoperatoria que a l mismo tiempo sirva de ins trumento educativo y
ejercicio de control de calidad para el cirujano.

6.3 Momento
de la intervencin
Una vez realizada la evaluaci n completa del
paciente y de la lesin especfica, existen ciertos factores que influyen en la capacidad del ci
rujano para intervenir en un determinado momento. En un paciente con una lesin aislada de
una articu lacin, la rpida aparicin de una importante inflamacin pos1raum tica en el tejido
subcutneo es por lo genera l el resultado de una
hemorr.:igia articular y de los tej idos circundantes. La intervencin inmediata permite la evacuacin del hematoma, y la reduccin y la fija cin de la fractura disminuyen la hemorragia
ulterior y favorecen la resolucin de la inflamacin. Como puede comprobarse, existe la opcin
de una fijacin precoz de la fract ura, inmediatamente despus del traumatismo.

2.3 Fracturas articulares: principios - M . D. Stover v J. F. Kellwn

113

Fig. 2.3-4. La consolidacin viciosa o la incongruencia

articular de una articulacin lesionada cambia el eje de
carga, produciendo sobrecarga de unas zonas y vaco en
otras. Esto causa la degeneracin del cartlago con
pinzamiento de la lnea articular y artrosis.
a) Ejemplo de fractura en una granjera de 48 aos de edad
que sufri una fractura maleolar tipo C con luxacin en el
ao 1960.
b) Radiografa postoperatoria que muestra una reduccin
defectuosa, peron acortado, y itornillo de traccin
transindesmal!
c) 20 aos despus el tobillo se ha fusionado
espontneamente entre tibia y astrgalo, mientras existe an
un espacio articular visible entre tibia y peron.

Si las partes blandas que rodean la articu lacin estn ya infla madas, con abrasion es o
despegamientos subcutneos, la intervencin
precoz durante los primeros das puede estar
contraindicada. Se sabe que la fijacin de las
fracturas diafisarias de los huesos largos disminuye la morbilidad y la mortalidad que se produce con el reposo prolongado en cama, pero no
existen tales datos sobre la fijacin precoz de las
lesiones intraarticu lares.
La compleja reconstruccin intraatiicular requiere un tiempo quirrgico largo y, por lo tanto, el tratamiento inmediato de estas lesiones

puede estar contraindicado en pacientes politraumatizados. La excepcin a esto seran las

fracturas intraarticulares abiertas, que requieren
al menos desbridamiento quirrgico convencional, escisin y lavado de la herida. Durante la
intervencin, todos los fragmentos osteocondrales deben conservarse, a menos que estn muy
contaminados (v. cap. 5.1).
La reduccin y la estabilizacin temporal o
definitiva de la superficie articular debe llevarse
a cabo en la misma operacin que la limpieza
quirrgica, de manera que cuando se emprenda
la reconstruccin propiamente dicha, todos los

En las fracturas articulares, el

momento de la intervencin
depende de las condiciones de
los tejidos blandos.

114

La fijacin externa temporal

ponteando la articulacin ayuda
a resolver la inflamacin.

fragmentos articu lares estarn disponibles para

guiar la reduccin final. La estabilizacin temporal precoz de la fractura mediante fijacin
exte rna ponteando la articulacin o la traccin resultan tiles para prevenir ulteriores
lesiones de los tejidos blandos controlando la
extremidad fracturada y manteniendo la alineacin sea y de las partes blandas hasta el
cese de la hemorragia aguda y la resolucin
de la inflamacin. Cualquier retraso en Ja fijacin definitiva estar determinado por la situacin del paciente y de los tejidos blandos
circundantes. Es ms seguro opera r cua ndo
la piel de la zona quirrgica haya recobrado
sus pliegues y arrugas, que se hacen visibles
con el movimiento.
Las abrasiones y flictenas deben estar epitelizadas y secas. Cuando hay despegamiento subcutneo cerrado y aplastamiento de la grasa
subcutnea, probablemente ser necesario el
desbridamiento quirrgico precoz y la reconstruccin articular secundaria. Evaluando los
mediadores inflamatorios, Trenz (v. cap. 5.3)
ha mostrado que la resolucin del edema y de la
inflamacin corresponde a la disminucin de
la respuesta endocrina a los 7-10 das despus
del traumatismo. Finalmente, si la intervencin
se pospone ms de 2 o 3 semanas, la reconstruccin es ms di fcil y complicada por la organizacin de los tejidos lesionados. limitando
la capacidad de lograr una reduccin anatmica
de la superficie articular y la alineacin axial del
miembro, por lo que empeoran los resultados a
largo plazo [17).

6.4 Vas de acceso

quirrgico
Para la mayora de lesiones del esqueleto de las
extremidades, las incisiones quirrgicas deben
ser longitudinales, perpendiculares al eje de la
articulacin, y evitando las prominencias seas.
No deben ser tan amplias como para que puedan

llevar a la desecacin de estructuras sensibles

(p. ej., nervios y tendones). La posibilidad de
intervenciones posteriores debe tenerse en cuenta al planificar la incisin, aunque esta posibilidad no debe limitar el acceso necesario para la
reduccin y la fijacin. Las incisiones cutneas
deben ser ampliables para aumentar la exposicin y disminuir la tensin sobre la piel durante
la retraccin de sta. Aunque la piel tiene una
rica vascularizacin procedente de la fascia subyacente, en las zonas con tej idos n-aumatizados
deben evitarse amplios colgajos cutneos. Deben
levantarse colgajos Iasciocutneos de espesor tota 1 que permitan la movilizacin de las partes
blandas y mejoren el acceso seo. En el hueso,
debe evitarse en los fragmentos corticales una
despe1iostizacin innecesaria o cualquier desinsercin capsular o de los tej idos blandos. El acceso articular debe llevarse a cabo a travs del
[oco de fractura y desgarros asociados en la cpsula, o a Lravs de una artrotoma planificada.
Debe evitarse el despegamiento capsular extenso
de los fragmentos articulares para mantener su
vascularizacin. La evacuacin del hemartros y
de cualquier resto tisular intraarlicuJ.ar se facilita
mediante una abundante irrigacin de la arliculacin. La traccin manual o mecnica aplicada
a la extremidad puede mejorar la visua lizacin
de las superficies articulares.

6.5 Reduccin articular

Todas las superficies fracturadas deben limpiarse
a fondo del hematoma y de cualquier formacin
inicial de callo. En esta fase, los fragmentos osteocondrales sueltos deben extraerse del campo
quirCLrgico y los fragmen tos impactados no deben desimpactarse an de su lecho en el hueso
esponjoso. Con independencia de su tamao, todos los frag mentos articulares deben inicialmente mantenerse como elementos gua para la reconstruccin fina l. Una vez limpio, se quila la
traccin de la extremidad para permitir a la parle intacta de la articulacin recobrar su posicin

2.3 Fracturas articulares: principios - M.

a)

b)

d)

e)

8l
e
o

.Q

~"'
:;

o
o
u..

..:

uj

:i

~
~

r: Kellam

115

Fig. 2.3-5. Reconstruccin de una fractura del platillo

tibial 41-83, a travs de un acceso longitudinal
parapatelar externo:
a) Reduccin indirecta y alineacin axial por
ligamentotaxis con un distractor en puente sobre la
articulacin.
b) El gran fragmento intraarticular impactado, se eleva
con un percutor curvo, introducido a travs de la
fractura o a travs de una ventana cortical en la
metfisis.
c) Despus de la fijacin temporal del fragmento
reducido con una aguja de Kirschner el defecto
metafisoepifisario se rellena con hueso esponjoso
autlogo o con un bloque corticoesponjoso, que acta
como puntal.
d) El platillo externo reconstruido, se mantiene
finalmente con una placa en L o en T. Las agujas de
Kirschner se reemplazan por tornillos de compresin
(canulados) de esponjosa de 6,5 mm.

anatmica. Si hay inestabilidad, se puede

usar el distractor grande, o un fijador externo, para mantener la distraccin y la alineacin axial, y conseguir as un cierto grado de
reduccin ind irecta de los fragmentos fracturados (fig. 2.3-Sa). Se utiliza la superficie
articu lar intacta y la superficie articular
opuesta para juzgar la reduccin de los fragmentos articulares impactados o desplazados. Manipulando a travs de la fractura o

a travs de una ventana creada en la cortical metafisaria, los fragmentos centrales hundidos pueden elevarse y reducirse.
Los fragmentos osteocondrales impactados deben elevarse del hueso metaisario
subyacente junto con un bloque adecuado
de hueso con un ostetomo o elevador.

~u

"'~
~

D . Slouer y .l.

Esta tcnica mantiene la zona impactada

entre el hueso subcondral cortica l y el hueso esponjoso subyacente, faci litando la fijacin ulterior (fig. 2.3-Sb).
Los fragmentos de cartlago libre, o los
fragmentos osteocondrales sin hueso esponjoso, pueden ser tiles para reducir los fragmentos articulares mayores, aunque puede
ser difcil fijarlos y mantener posteriormente su posicin, al tiempo que su viabilidad a

Los fragmentos impactados

deben elevarse y fijarse en su
posicin anatmica.

116

Los defectos seos metafisarios

se deben rellenar con hueso
autlogo o con algn sustituto
seo.

La reconstruccin de la
superficie articular debe
confirmarse
intraoperatoriamente.

En la metfisis, la correcta
alineacin axial es ms
importante que la reduccin
anatmica.

largo plazo es cuestionable. Por eso, deben extraerse despus de ser utilizados para la reduccin. Los defectos seos que se producen en la
metfisis se rellenan con hueso esponjoso o
corticoesponjoso autlogo como sostn inmediato de la superficie articular y para estimular
la reconstruccin del hueso mcta fi sario. La reduccin cortical y la insercin de las partes blandas servirn de gua para la reposici n tic los
fragmentos perifricos y sus superficies articulares. Para mantener la fractura en posicin provisional mientras se confirma la reduccin, se utiliza n pinzas de hueso autoestables o agujas de
Kirschner (fig_2.3-Sc) .
Hay circunstancias especiales que requieren
una modificacin en el protocolo habitual de reduccin. En fracturas simples, con un nico gran
fragmento separado de la articulacin y causante de inestabilidad, puede realizarse la reduccin
cerrada en el quirfano. La reduccin se confirma con el amplificador de imgenes y se estabiliza la fractura utilizando agujas gua y tornillos
canulados (18]. En presencia de fragmentacin
intraarticular y metaisaria (lesiones C3), no hay
ningn fragmento de la superficie articular en
continuidad con la metfisis. Si la reduccin inicial de la metfisis proporciona una estructura
estable sobre la que reconstruir la superficie articular, entonces se invierte el orden del procedimiento y se reconstruye primero la metfisis so
bre la difisis intacta.
La ins peccin directa de la s uperficie articular, bien por una artrotoma o por artroscopia , podr evaluar la reducci n de la s s uperficies cartilaginosas (19, 20). El examen
fluoroscpico o radiogrfico intraopcra torio
proporcionar informacin sobre la reduccin
sea. Una vez que la reduccin es satisfactoria, se completa la fijacin de los fragmentos
intraarticulares. El tornillo de Lraccin produce
compresin entre superficies esponjosas y consigue fijacin estable del fragmento. Si existen
numerosos fragmentos pequeos, la reduccin
de la fractura y el soporte de estos fragmemos
puede mantenerse con tornillos de rosca com-

pleta. En este caso, la estabilidad absoluta no

se obtiene debido a lo reducido de las zonas de
contacto entre los fragmentos. Debe evitarse
comprimir excesivamente estos fragmentos. Se
han descrito recientemente tcnicas en las cuales se colocan numerosos tornillos en la proximidad de la superficie subcondral para dar so
porte a los fragmentos fracturados como la
rafting technique (tcnica de la balsa), aunque
sus efectos sobre el entorno local biolgico y
mec nico del hueso y cartlago todava no estn claros.

6.6 Reduccin
y fijacin metafisaria
o diafisaria
El objetivo fundamental en la reduccin y osteosntesis de los fragmentos extraarticulares es restablecer la alineacin axial con la estabilidad
adecuada para iniciar la movilizacin precoz.
En fracturas parciales simples que se extienden
a la metfisis (Bl), la fijacin con tornillos de
traccin puede ser suficiente [21] . Si existe fragmentacin de la metfisis o de la superficie articular, pueden quedar tras la reduccin, defectos y espacios en el hueso esponjoso o cortical.
La reducida zona de contacto entre los fragmentos disminuye Ja contribucin del hueso a la estabilidad del montaje, a la vez que, por otra parte, una placa de sostn tan slo soporta parte
de la carga. La conminucin metafisaria odiafisaria puede tenta r al cirujano a una reduccin exacta y fijacin interna de todos los
fragmentos corticales no articulares. Esta reduccin puede mejorar la estabilidad , pero
sin embargo, al precio de un a posible desvascularizacin de los fragmentos. La reduccin anatmica de los fragmentos cor ti ca les
en la metfisis no es necesaria , mientras se
mantenga la alineacin axial del m ie mbro
(fig. 2 3-5d). Los fragmentos grandes pueden
mantenerse con pinzas reductoras y fijarse con

2.l Fracturas articulares: principios - M. D. Stoucr y l . F. Kt'llam

tornillos. Un dispositivo de sop011e, por lo general una placa, se utiliza entonces para fijar el
bloque ru:ticular a la porcin intacta de la difisis. Actualmente los fijadores externos y fijadores hb1idos circulares estn siendo ms extensamente aceptados, debido a su capacidad
de reduccin indirecta y de proteger la zona de
fractura sin exposicin qu irrgica f22-24]. Sin
embargo, no se obtiene la estabilidad absoluta.
Una parte importan te de la carga se transmite a
travs del fijador y la estabilidad relativa del sistema es suficiente para permitir la movilizacin
con trolada precoz (v. cap. 4.8. 1 y cap. 4.8.3).

fundamental evitar tensin en la sutura cutnea. Si esto no se consigue debe dejarse la piel
abierta, con un apsito estril y hmedo, y programar el paciente para una posterior exploracin quirrgica y posible cobertura cutnea en
2-5 das. El momento adecuado para esta Segunda exploracin)>depende de la naturaleza de
Ja lesin de Jos tejidos blandos. Es conveniente
consultar con un cirujano con experiencia en
plastias cutneas, puesto que un colgajo local o
a distancia puede cubrir con segu ridad los defectos que queden (v. cap. 5.2).

117

El soporte de la metfisis puede

realizarse con una placa o un
fijador externo.

6.8 Cuidados postoperatorios

6.7 Reconstruccin
de los tejidos blandos
La lesin de ligamentos se presenta en el 20-30 %
de las fracturas intraarticulares de la rodilla. Los
desgarros intraligamenlarios de los llgamentos
cruzados por lo general no se reparan debido al
riesgo de rigidez articular despus de una reconstruccin precoz y a los malos resultados
despus tras la reparacin primaria. Las lesiones
del ligamento lateral interno no suelen repararse, pero necesitan una ferulizacin externa y
movilizacin precoz. Las lesiones con avulsin
de los ligamentos externos o cruzados pueden
tratarse durante la intervencin de la fractura intraarlicular. Sea cual sea el tratamiento, la movilizacin precoz tras la reparacin debe iniciarse
pronto. A menos que se tenga la impresin de
que la reparacin ligamentosa va a mejorar la
estabi lidad art icu lar, necesaria para faci litar
la movilizacin postoperatoria, esta reparacin
debera demorarse [25, 26].
Tras la reconstruccin sea, se colocan drenajes de aspiracin para evitar la formacin de
hematomas y reducir el edema postopera torio.
Las capas profundas se aproximan sin tensin y
se sutura la piel con tcnica atraumtica (v.
cap. 1.5) . Para evitar complicaciones de necrosis cutnea y dehiscencia de la herida, es

Se coloca un vendaje blando y almohadillado

postoperatorio. Si se ha conseguido la fijaci n
estable, se inicia la movilizacin precoz pasiva o
activa asistida, y pueden iniciarse ejercicios activos de movilizacin bajo la supervisin de un
fisioterapeuta.
Un corto perodo de inmovilizacin, para
mantener la posicin ptima de la extremidad
hasta que se obtenga el control muscular del
movimiento articular, puede ayudar a prevenir
deformidad de los tejidos blandos. Aunque se
ha demostrado la importancia de la movilizacin precoz en la curacin del cartlago y de los
ligamentos, si el cirujano no ha obtenido quirrgicamente una estabilidad suficiente, puede ser
necesario continuar la inmovilizacin postoperatoria hasta que se observen los primeros signos de consolidacin en las radiografas, con la
probabilidad de rigidez postoperatoria. La vigilancia radiogrfica frecuen te es importa nte en
fracturas tratadas tanto incruentamente como
con fijacin interna. La deteccin precoz de una
prdida de reduccin o de estabilidad permitir
la intervencin correctora en el momento adecuado. Se autoriza carga parcial (10-15 kg). Al
da siguiente de la intervencin se inician ejercicios musculares isomlricos. Con el inicio de
la carga, puede comenzarse el fortalecimiento
de los msculos que cruzan la articulacin.

El cierre de la herida cutnea sin

tensin es esencial para la
curacin sin complicaciones.

11 8

7 Resumen
Dada la particularidad del extremo articular del
hueso, el tratamiento de las fracturas articulares es diferente al de las fracturas diafisarias.
Los principios del tratamiento de una fractura
articular estn concebidos para asegurar la reduccin anatmica de la superficie articular
como el paso ms decisivo. Es obligada la realincacin axial de la extremidad, siempre que sea
posible en funcin de la situacin del paciente
y de las partes blandas. F.I tra tamiento globa l de
una fract ura articular req uiere una planificacin
preoperatoria bien diseada y una tctica quirrgica ejecutada con destreza, seguida de un
apropiado tratamiento postoperatorio, para garantizar el mejor resultado posible.

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119

120

Introduccin ..................... .. .....................

2
3

Planificacin preoperatoria
en situaciones agudas .. . ..... ..... .... .... ...... .... 122
.. , .
s
ra
eg1a
quirurg1ca ... .. ... .. ....... .. . .... . .... .. .. ... 124
Ett

Tcnicas de planificacin ............................

121

124

4.1

Superposicin directa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

4.2

Superposicin utilizando la imagen del lado sano . . . . . . . . . 125

4.3

Dibujo de una fractura adyacente a una articulacin

utilizando los ejes anatmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Planificacin de la correccin
de deformidades . ... . .. .. .. . ... ...... ..... .... .... 121

Dibujo de la planificacin preoperatoria ........

128

6.1

lDnde realizar la correccin? ... ..... .. .. .. .... .. ........... 128

6.2

lQu tipo de osteotomia? . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Ejemplo de planificacin preoperatoria ........ .

Lecturas recomendadas . .... ....... .... .. .. .. .... ... 136

'

129

121

Planificacin preoperatoria

Joseph Schatzker

1 Introduccin
El tie mpo que e l cirujano dedique a una cuidadosa plan ificacin preoperatoria tiene una
importancia decisiva y a m enudo determina
el xito o el fracaso de la intervencin. En el
momento p revio a la intervencin es cuando
el cirujano puede tomarse todo el tiempo necesario para definir el problema quirrgico, identificar en detalle todos los aspectos anat micos
y tcnicos de la intervencin quirrgica y, de
este modo y cuidadosamente, planificar la solucin.
Para definir el problema, el cirujano debe establecer previamente el diagnstico. Esto exige
una historia clnica exhaustiva, una exploracin
cuidadosa, todas las pruebas de laboratorio necesarias, estudio radiolgico pertinente y cualquier
otra prneba complementaria, como la TC, las reconstrucciones tridimensionales o la RM, todo
aquello que la situacin clnica requiera.
El diagnstico por s solo no es suficiente
para que el cirujano pueda elegir la tcnica correcta. Para tomar las decisiones adecuadas debe
tenerse en cuenta el estado fsico del paciente (v.
cap. 2.1 ) y saber qu espera ste del tratamiento
propuesto. Adems, el cirujano debe poseer una
amplia experiencia sobre las tcnicas quirrgicas
y conocer sus riesgos y posibilidades de xito. La

decisin de operar y la eleccin de la tcnica que

se va a seguir deben realizarse, a ser posible, con
el consentimiento del paciente despus de explicarle detalladamente los beneficios y los riesgos
de la intervencin. La falta de comunicacin con
el paciente sobre estos puntos a menudo desemboca en el fracaso de la preparacin de la planificacin preoperatoria.
El objetivo principal de una cu idadosa planificacin preoperatoria es, en primer lugar,
determinar el resultado final que se desea y realizar una detallada lista de todos los pasos quirrgicos necesarios para obtenerlo.
Las ventajas de una cuidadosa planificacin
preoperatoria grfica son numerosas y las necesidades para rea lizarla son sencillas. stas son:
Unas buenas radiografas, entre las que se
incluya una visin del lado sano cuando sea
necesario y posible.
Transparencias o plantillas (papel de copia)
para calcar.
Un juego completo de plantillas de los
implantes en la esca la adecuada.
Un gonimetro.
Rotuladores de colores y U!f lpiz de punta
fina.
\

El tiempo que dedica el cirujano

a una cuidadosa planificacin
preoperatoria a menudo
determina el xito o el fracaso
de la operacin.

El diagnstico, por s solo, no es

suficiente para guiar al cirujano
en la eleccin de la tcnica
correcta.

122

El plan tambin debe incluir

todos los pasos necesarios de la
tcnica numerados en el orden
en que se deben realizar.

Utilizando los dibujos calcados, el cirujano sabr cul va a ser el mejor mtodo o mtodos
para resolver el problema.
El proceso quirrgico es elaborado y desarrollado sobre papel. Puede repetirse todas las
veces que sea necesario hasta q ue el cirujano
comprenda la magnitud total del problema y
encuentre la mejor solucin. Este proceso de ensayo y error permite al cirujano conocer la dinmica y Ja complejidad del problema que se va
a resolver. La habilidad para combinar Jos calcos , superponer Jos unos con otros, alargar,
acortar, determinar ngulos o desplazar, est dirigida a obtener una imagen tridimensional de
la fractura, de la afectacin asociada de los tejidos blandos y de la solucin final. La localizacin de los puntos de referencia necesarios para
Ja co locacin del implante y la medida de las
distancias, los ngulos y el tamao de las cuas,
conduce a la seleccin del tipo y el tamao adecuados del implante. Una vez realizado una planificacin preoperatoria, el cirujano nunca comenzar la operacin s in los implantes y el
instrumental necesario y nunca realizar un acceso inapropiado o con el paciente colocado en
una posicin inadecuada. La planificacin grfica constituye un registro permanente del proceso de reflexin previa y de la solucin elegida.
Si la intervencin se realiza de forma correcta, el
resultado final que puede verificarse con las radiografas posquirrgicas permite un control de
calidad inmediato tras la operacin. El plan,
debe tener adems numerados todos los pasos
necesarios en el orden que se deben realizar.
Esto procura una gua de la operacin paso a
paso y permite al cirujano concentrarse en ella, liberndole de la distraccin que representa la improvisacin en cada fase de sta, de lo que se deriva una intervencin, no slo ms rpida, sino
con menos riesgos. De todos modos, pueden y
suelen presentarse situaciones imprevistas durante la realizacin de la tcnica quirrgica, y el cirujano debe estar siempre preparado para posibles
eventualidades y para actuar en consecuencia.

2 Planificacin
preoperatoria
en situaciones agudas
El calco de los diversos fragmentos de la fractu ra a partir de la imagen radiogrfica en diferentes planos permite al cirujano reconocer detalles
de sta que haban pasado inadvertidos anteriormente. Visualizar adems el mismo fragmento en distintos planos ayudar a formarse
una imagen tridimensional de la fractura. La reduccin de sta durante Ja operacin se realiza
manipulando los fragmentos . Si esto se realiza previamente sobre papel a men udo se descubren no slo a ngulaciones inadvertidas y
acortamientos, sino adems desplazamientos
rotacionales, que tambin deben corregirse.
En los comienzos del desarrollo del mtodo
AO para el tratamiento quirrgico de las fractu ras se aplicaron los mismos principios de reduccin y estabilizacin para todas ellas, tanto diafisarias como articu lares. Los avances que se
han producido a lo largo de es tos aos, tanto
en los principios como en las tcnicas utilizadas para el tratamiento de stas, son el resultado
de investigaciones biomecnicas y bio lgicas.
La mxima actua l para el tratamiento de las
fracturas diafisarias es la restauracin de la longitud, rotacin y a lineacin sin buscar una minuciosa reduccin anatmica. Por otra parte, en
las fracturas articulares debe lograrse la reduccin anatmica de la superficie articular y de la
deformidad metafisaria, con el fin de evitar
Ja desviacin axia l y la sobrecarga articular. El
tipo de reduccin y fijacin de Ja deform idad
metafisaria se determinar segn la morfologa
de la fractura y la afectacin de los tejidos blandos. As, la eleccin de la tcnica, con todos sus
detalles, se realiza basndose en Jos factores
asociados relativos al paciente y a la fractura,
como el estado de los tejidos blandos, el hueso,
el segmento y la morfologa de la fractura. Las
decisiones que se tomen teniendo en cuenta to-

2.4 Planificacin preoperatoria - l. Schatzker

dos estos factores deben adaptarse a la experiencia personal del cirujano.

Para las fra cturas diafisarias, en las que
est indicada la fijacin con un clavo intramedular bloqu eado, se neces ita una planificacin grfica preoperatoria poco detallada. Las
variables que hay que determinar son: la longitud d el clavo intramedular, si se fresa o no
y el tipo de bloqueo , en el caso de disponer
del instrumental e implantes necesarios y se
pueda e legir. La osteosntesis con placa, sin
embargo, requie re una planificacin ms detallada .
Las fracturas simples, si se tratan con placas
y tornillos, necesitan una fijacin con estabilidad absoluta, lo que slo se consigue mediante
reduccin anatmica y fijacin con compresin
interfragmentaria. Por ello, los puntos que deben considerarse en la planificacin son el tipo
de fijacin, tornillos de compresin aislados o
en combinacin con placas, o compresin utilizando slo placas, como es a menudo el caso en
las fracturas transversales u oblicuas cortas.
Debe prestarse atencin a las caractersticas especficas de la fijacin, como el tipo de reduccin a emplear, directa o indirecta, el orden en
el que se va a colocar los implantes y, por supuesto, el acceso quirrgico.
En la utilizacin de placas para el tratamiento de fracturas con un tercer fragmento cunei forme y en las complejas, sobre todo en las liltimas, el cirujano debe procurar conseguir una
fijacin relativamente estable. Esto implica que
la placa debe uti lizarse como un implante de
ponteo o ((pla ca puente. Los puntos q ue hay
que determinar en la planificacin son:

La correcta longitud, alineacin y rotacin

del hueso.
El 1ipo y longitud ele la placa.
El nmero de tornillos.
La funci n de los tornillos, ya que algunos
pueden colocarse como tomillos de
compresin incluso en el ponteo con placas.

123

En estas circunstancias, es necesaria una reduccin indirecta con el fin de preservar la viabilidad de todos los fragmentos. Para ello, el
cirujano debe decidir entre la utilizacin del distractor o de una placa con un dispositivo de distraccin. El acceso quirrgico debe decidirse en
funcin del grado de invasividad deseado: si se
desliza la placa por debajo del paquete muscular con una mnima exposicin de la fractura o
en qu grado ser necesaria la exposicin de los
fragmen tos para la colocacin y fijacin de la
placa.
Las fractura s articula res presentan dificultades diferentes. Los componentes articulares
requieren la reduccin an atmica exacta. La
decisin se pla ntea en si realizar un acceso a
cielo abierto con la consigu iente exposicin de
los fragme n tos, o bien , como su cede en las
fractura s de los platillos libiales, si se podr
conseguir una reduccin utilizando una tcnica artroscpica o un intensificador de imgenes. En la fijacin de los fragmentos articulares el objetivo debe ser conseguir una estabilidad
absoluta para facilitar la consolidacin y la regeneracin del cartlago articular, lo que debe realizarse con tornillos de compresin, que pueden
introducirse bajo visin directa o percutneamente si se utilizan tornillos canulados.
En las fracturas articulares co mplejas, por
ejemplo, las tipos Cl y C2 de fmur distal, la reduccin articular plantea una menor dificultad
que el restablecimiento de la alineacin axial,
esta ltima puede consegu irse simplemente con
la adecuada implantacin de una placa angulada o un torni llo de compresin dinmica DCS.
La angulacin fij a del implante restaurar automticamen te la alineacin axial. En las fracturas
tipo C3 la dificultad es an mayo1~ ya que el implante de ngulo fijo puede no ser apropiado.
Aqu el cirujano debe utilizar los calcos realizados en las radiografas de la extremidad sana
como plantilla para conseguir el resultado final
deseado, o bien pueden utilizarse como ayuda
unas plantillas con un dibujo de los ejes articu-

La osteosintesis con placa

requiere una planificacin ms
detallada que la de un
enclavado.

La planificacin preoperatoria de
las fracturas articulares tiene
ms exigencias que la de las
fracturas diafisarias.

124

lares de la rodilla, para la planificacin del res

tablecimiento de la alineacin axial tras la reduccin. En la planificacin preoperatoria deben
recortarse en primer lugar los fragmentos delineados, para ser numerados con el fin de identificarlos y disponerlos a lo largo del eje de la articulacin de la rodilla. Despus se coloca el
dibujo de la placa adecuada para la fijacin del
bloque epifisario reconstruido, antes de realizar
una reduccin indirecta de los componentes metafisarios de la fractura.
Si se observa un defecto metafisario por
compactacin del hueso esponjoso, como en las
fracturas con impactacin axial, debe planificarse el aporte de injerto e indicarlo en el croquis.
A veces, la lesin de los tejidos blandos exige,
en primer lugar, el ponteo de la metfisis mediante un fijador externo, seguido de una reconstruccin final diferida a las 2 o 3 semanas
en funcin del estado de los mismos.

3 Estrategia quirrgica
Mientras el ensayo de la tcnica quirrgica y la
expresin grfica del resultado final deseado son
el objetivo principal de una buena planificacin
preoperatoria, la tctica quirrgica con la que se
va a obtener dicho resultado debe desarrollarse
y considerarse basndose en los siguientes apartados.

Dispositivos especiales para la reduccin.

Tipos de implantes.
Necesidad de injerto o sustitutos seos.
Recuperadores celulares o sustitutos
sanguneos.

Dispositivos de soporte

Rayos X o intensificador de imgenes.

Otros dispositivos de visin, por ejemplo,
arlroscopia o imagen asistida por
ordenador.

Cuidados postoperatorios

Dispositivos de MPC.
TI:accin.
Inmovilizacin con frula.

La informacin sobre estos temas asegurar que

el personal del quirfano ha tenido tiempo de
prepararse para la operacin y para la identificacin y la solucin de las dificultades poten
ciales.

4 Tcnicas
de planificacin
4.1 Superposicin directa

Paciente

Tipo de anestesia.
Necesidad de un torniquete.
Colocacin en la mesa.
Mesa ortopdica o mesa radiotransparentc.

Tcnica

Acceso.
Implantes e instrumental.

En un hueso largo, cada componente de la fractura puede calcarse por separado y despus reconstruir el hueso a lo largo del eje central, re
presentado por una lnea recta (fig. 2 .4- 1). Se
utiliza una plantilla adecuada para la seleccin
y colocacin del o de los implantes.

2.4 Planificacin preoperatoria - J. Schatzkcr

125

4.2 Superposicin utilizando

la imagen del lado sano
Se rea liza un calco del lado normal. En otra
plantilla se dibuja el lado fracturado cuyos fragmentos se pueden dibujar separadamente para
su ms fcil identificacin. Despus se dibujan
los fragmentos sobre Ja plantilla, o bien se recortan y se unen, sobre el calco del lado normal,
que debe invertirse para que coincida con el
lado fracturado (fig. 2.4-2).

a)

b)

4.3 Dibujo de una fractura

adyacente a una
articulacin utilizando
los ejes anatmicos

e)

Fig. 2.4-1. La tcnica de superposicin directa es un mtodo

rpido para la planificacin en los huesos largos. Los
componentes de las fracturas segmentarias deben dibujarse
en distintos papeles e individualmente. Se traza una lnea
recta y entonces se unen los fragmentos sobre este eje.

El trazado de cada uno de los ejes anatmicos

se realiza utilizando una plantilla o dibujo del
lado contralateral (fig. 2.4-3). Si la fractura afee-

YV
. a)

b)

Fig. 2.4-2. Superposicin utilizando el lado sano:

a) Dibujo del lado sano, invertido para servir como plantilla.

b) Dibujo de la fractura.

e)

ld)

_,!

c) Los fragmentos pueden recortarse o dibujarse

separadamente.
d) Los fragmentos se reagrupan sobre el dibujo del lado sano.

126

a)

b)

1\

~
\~. ~\ J
l \lt
1

ta a la superficie articular, debe reconstruirse

sta utilizando la tcnica descrita en la seccin 4.2 (fig. 2.4-4a). Se dibuja entonces en la
plantilla el bloque reconstruido respetando los
ejes anatmicos y mecnicos de la articulacin
(fig. 2.4-4b/c). Cada uno de los fragmentos metafisarios adicionales se ensamblan alrededor
del eje mecnico correcto.
Los principios para la utillzacin de los ejes
mecnicos de la difisis se detallan en el ejemplo de la osteotoma (v. seccin 7).

Fig. 2.4-l . El trazado de los ejes anatmicos se rea liza

utilizando una plantilla (a) o un dibujo del lado opuesto (b).

(\

\\
\

a)

b)

e)

Fig. 2.4 -4. a) Cada uno de los fragmentos ms importantes de la fractura se dibuja en lminas distintas;
b) el hueso se reconstruye alrededor de los ejes anatmicos; c) usando las plantillas se dibujan los implantes apropiados.

2.4 Planificacin preoperatoria - J. Schatzker

5 Planificacin
de la correccin
de deformidades

Para definir una deformidad son necesarias radiografas AP y lateral del hueso. Son tambin
tiles radiografas del lado sano, pues con frecuencia ayudan a establecer los ejes anatmicos
normales, reqwsito esencial para definir una deformidad anguJar. Estas radiografas proporcionan adems una imagen del resultado final que
se desea obtener despus de la ciruga correctora, que habitualmente es la restauracin de la situacin normal.
Para el tratamiento de las deformidades de
los miembros inferiores, se debe obtener adems una telerradiografa en bipedestacin, que
es importante por dos motivos: en p1imer lugar,
permite el establecimiento del eje mecnico,
que es una lnea imaginaria trazada desde el
centro de la cabeza del fm ur al centro de la articulacin del tobillo (v. cap. 2.2, fig. 2.2-1 ). En
condiciones normales esta lnea pasa por el centro de la articulacin de la rodilla; en segundo
lugar, la lelerradiograa en carga permite analizar la deformidad, que se produce por una
laxitud ligamentosa o prdida de sustancia
sea y con la extremidad en carga. Si se sospecha que la laxitud ligamentosa es la causa de la
deformidad, el estudio se complementar con
radiografas en estrs. Del mismo modo, si se
piensa que esta laxitud ligamentosa existe en el
lado cncavo de la deformidad, debe visualizarse realizando tambin unas adecuadas radiografas en estrs. Para evitar la hipercorreccin, deben tenerse en cuenta los grados de correccin
de la laxitud y sustraerlos de la correccin axial
total calculada a partir de los ejes anatmicos.
En el tratamienro de las deformidades intraarticulares y con el fin de visualizar toda su
complejidad debe suplementarse la proyeccin
AP y lateral con otras especiales (p. ej., las de
J udet para el acetbulo). Puede ser necesario

127

realizar una TC con reconstrucciones sagitales

y coronales y con frecuencia tridimensionales y
a menudo RM. La RM mostrar l1eas de fractura varios meses despus del accidente,
cuando ya no son visibles en la TC.
Las deformidades rotacionales pueden
diagnosticarse, hasta c ierto p u n to, con una
exploracin fsica cuidadosa . En cua lquier
caso, una medicin exacta slo se obtendr
comparando la TC de la extremidad afectada
con la de la normal. Para determinar las deformidades rotacionales deben realizarse cortes de
las articulaciones proximales y distales del hueso, para as seleccionar los puntos de referencia
y rea li zar las mediciones sobre ellos.

La RM mostrar lneas de
fractura cuando ya no son
fcilmente visibles en la TC.

La TC ser necesaria para una

medicin exacta de las
deformidades rotacionales.

Tipos de deformidades
Las deformidades pueden ser simples o complejas. Una deformidad simple es una deformidad en un solo plano. Una deformidad compleja
es aque lla que aparece en, al menos, dos planos. De este modo, una deformidad compleja
puede consistir en una deformidad angular en
dos planos, una deformidad rotacional y un
acortamiento.

Principios bsicos para realizar la tcnica

Antes de corregir una deformidad se deben seguir una serie de pasos esenciales:
Definir la deformidad.
Definir la tcnica planeada para corregirla.
Decidi r si los tejidos blandos van a permitir
la realizacin de la operacin sin
demasiados riesgos.
Evaluar si la relacin entre los riesgos y sus
potenciales beneficios justifican la
intervencin.

La telerradiografa es importante
para el tratamiento de las
deformidades de los miembros
inferiores.

128

Dibujo de la planificacin
preoperatoria
Una deformidad angular de un
hueso largo se corrige mejor
realizando la osteotoma en el
vrtice de la deformidad.

El dibujo preoperatorio comienza con el calco

de los huesos del lado sano en las dos proyecciones AP y lateral. En stas, se trazan los ejes
anatmicos, cuando est indicado los ejes articulares y en las extremidades inferiores, a ser
posible, los ejes mecnicos.
Despus se calca el hueso deformado tambin en AP y lateral, y se marcan los ejes anatmicos. Los ngulos de correccin se obtienen
simplemente superponiendo los calcos del lado
normal sobre los del deformado y se calcan entonces los ejes anatmicos normales sobre el
lado deformado. La interseccin entre los ejes
anatmicos del lado sano y los del deformado
determina el ngulo de correccin.
En una deformidad comp leja puede ser extremadamente difcil el trazado de los ejes anatmicos debido a la gran deformidad sea. En
este caso, puede ser til la superposicin del
calco del lado deformado sobre el lado normal.
Se puede comenzar indistintamente por Ja parte proxima l o distal del hueso. Mediante la superposicin de las superficies articulares y la
mayor parte posible de metfisis se pueden trazar los ejes anatmicos del hueso nom1a l sobre
el lado deformado y as establecer los ejes anatmicos proximal y distal de ste. Prolongando
los ejes hasta su interseccin se podr obtener el
grado de deformidad y, de este modo, el ngulo
de correccin. Los mismos pasos se siguen en
las proyecciones laterales. No es posible dibujar las deformidades rotacionales, pero el grado
de malrotacin debe sealarse en la planificacin preoperatoria.

6.1

iDnde realizar
la correccin?

Una deformidad angular de un hueso la rgo se

corregir preferiblemente en e l vrtice d e la
deformidad. En el pasado, los cirujanos intentaban corregir las deformidades diafisarias angulares en la metfisis, por la mejor consolidacin
del hueso esponjoso. Esta correccin, en particular en angulaciones distantes de la zona de
la deformidad, originaba otras nuevas deformidades, que rara vez so lucionaban el problema
para el que haban sido planeadas. Por lo habitual, el resultado era una deformidad secundaria, que lejos de solucionar la deformidad inicial, poda producir importantes problemas
aadidos, como angulaciones adversas de la superficie de carga, que no quedan en un ngulo
de 90 (en ngulo recto) con los ejes de esta carga, o bien en traslaciones del hueso, conduce a
una distribucin anonnaJ de las cargas en las articulaciones vecinas.

6.2 iQu tipo

de osteotoma?
Al plantear la osteotoma el cirujano debe saber
qu correcciones son posibles.
Se pueden realizar correcciones angulares en
el plano coronal y sagital, podemos acortar o
alargar, hacer rotaciones interna o externa y, por
ltimo, hacer traslacin interna, externa , anterior y posterior. Los corles pueden ser transversos, oblicuos o escalonados.
Cuando sean necesarias correcciones rotacionales, ser mejor comenzar rea lizando una
osteotoma transversal a 90 del eje central del
hueso. Esto permite correcciones rotacionales
al margen de las cuas que se resequen.

2.4 Planificacn preoperatoria - J. Sclwtzker

Si el corte inicial es oblicuo, y se intenca corregir la deformidad rotacional, se tendrn que

tallar cuas piramidales difciles de realizar tcnicamente. Finalmente, el cirujano debe recordar que al corregir deformidades angulares se
pueden realizar osteotomas cuneiformes de
apertura o cierre, segn la necesidad de alargar
o acortar el hueso. Las osteotomas cuneiformes
de cierre consolidan con ms rapidez y rara vez
requieren aporte de injerto, pero restan longi tud al hueso. Las osteotomas cuneiformes de
apertura aumen tan la longitud y es mejor reservarlas para los pacientes jvenes o nios, ya que
en adu ltos la consolidacin es muy lenta o no se
produce. En el adu lto, los defectos requieren
aporte de injerto y, si est indicado, incluso de
aloinjerto.
Se tendrn en cuenta consideraciones similares para el tipo de fijacin. La osteotoma de
apertura diafisaria no debe realizarse cuando se
plantl'e una fijacin con placa. Si se utiliza el
enclavado inlramedular como sistema de fijacin y se realiza la osteotoma con una sierra intramedular que no lesiona los tejidos blandos
adyacentes, habitualmente se conseguir la consolidacin sin aporte adicional de injerto. Una
excepcin puede ser la osteotoma de apertura
fijada con una placa aplicada sobre un bloque
de aloinjcrto.
Es posibll' realizar osteotomas progresivas
en las deformidades complejas siguiendo la tcnica de llizarov. Los principios de estas tcnicas
de correccin son diferentes y no deben confundirse.
En el capitulo 6.4 se encuentran ejemplos
de osteotomas indicadas para la correccin de
deformidades y una detallada descripcin de los
pasos para su plan ificacin.

129

7 Ejemplo de planificacin

preoperatoria
Como ejemplo ilustrativo de una planificacin
preopcratoria para la correccin de una deformidad simple se ha elegido un caso de consolidacin viciosa del fmur proximal, secuela de
una fractura de la base del cuello que consolid
en 30 de varo.
Se deben tener a mano las radiografas del
lado normal y del lado deformado. La planificacin preopcrato ria comienza con el dibujo del
contorno del hueso norma l (a l que se da la
vuclla) (fig. 2.4- 5) y el del hueso deformado
(fig. 2.4-6). Despus se trazan los ejes anatmicos. El eje del cuello se obtendr uniendo el
centro de la cabeza con el centro del cuello, y
el eje diafisario se traza uniendo los puntos medios a 2 o 3 niveles.

Fig. 2.4-5.

Fig. 2.4-6.

130

.
''
'
''

''

Fig. 2.4-7.

Una osteotoma a nivel del cuello

del fmur es tcnicamente difcil
y podra producir una necrosis
avascular de la cabeza.
El cirujano debe esforzarse para
encontrar un equilibrio entre
longitud fina l del miembro y
estabilidad de la osteotoma.

Para encontrar la diferencia de los ngulos

cervicodiafisarios de ambos huesos se tienen
que superponer ambos dibujos. Como la deform idad se localiza en la base del cuello, el
perfil de la d ifis is y de l trocnter mayor y
menor deben superponerse exactamen te. El
ngulo que se forma entre am bos ejes es e l
ngulo de deformidad o ngulo de correccin
(fig. 2.4-7 ).
En el calco del hueso deformado se dibuja la
osteotoma. La osteotomia correctora se realiza
preferiblemen te en el vrtice de la deformidad,
que en este caso se sita en la base del cuello.
Una osteotoma a nivel del cuello del fmur es
tcnicamente difcil y podra producir una necrosis avascular de la cabeza. Por este motivo,
la correccin debe realizarse en la regin intertrocantrea. Como norma general es mejor realiza r primero una osteotoma en ngulo recto
(90 ) con el eje longitudinal del hueso, que facilitar cualquier correccin rotacional, as como
el clculo de la correccin angular. Por ello, a nivel del trocnter menor se trazar una lnea a

Fig. 2.4-8.

90 del eje anatmico del fmur (fig. 2.4-8). Se

necesita rea lizar u na osteotom a valgu izante
de 30 para corregir la deformidad. En el fm ur
proximal la correccin requiere una osteotom a
de cierre con cua de base externa. La experiencia ha demostrado que hasta 30 de correccin, la cua puede realizarse exclusivamente
en el fragmento distal, pero si es necesaria una
osteotoma va lguizante de 50, se resecar una
cua de 30 del fragmento d ista l y otra de 20
del proximal. La relacin de la anchura de Ja
cua resecada con el dimetro del hueso, afecta
tanto a la longitud de la pierna como a la estabilidad de la reduccin. As, cuanto mayor sea
la cua, mayor ser la prdida de longitud y
t ambin mayor la estabilidad de los fragmentos
reducidos. El ciruja no d e be esforzarse para
encontrar un equilibrio entre longitud fina l
de l miembro y es tabilidad de la osteotoma.
De este modo, debe intentar resecarse una cua
ele un dimetro ligeramente mayor que la mitad
del dimetro del hueso. Esta cua con un ngu lo de 30 deber dibujarse sobre el calco, con

2.4 Planificacin preoperatoria - J. Schatzker

Fig. 2.4-9.

Fig. 2.4 1O.

su base en la cortical externa y su vrtice situado en la unin del trazo ob licuo con el previamente sealado a 90 del eje longitud inal del
fmur.
Los pasos siguientes consisten en el dibujo
separado de los fragmentos proximal y distal. En
la figura 2.4 9 se muestra el fragmento proximal
y en la figura 2.4- 10 el fragmento distal. Estos
calcos se alinean sobre el calco del lado normal,
cerciorndose de que los ejes anatmicos de
ambos fragmentos distales se superponen, lo
que asegurar la restauracin del eje anatmico
del fragmento distal a su distancia normal del
eje mecnico de carga, que es la lnea imaginaria que va desde el centro ele la cabeza del fmur al centro de la articu lacin de la rodilla y
del tobillo. Esto es importante si se desea estar
seguro de que no se produzca una desviacin de
la carga en varo o valgo sobre la rodilla.
Se realiza entonces un dibujo que muestre
los dos fragmentos (fg. 2.4 - 11) reducidos. Las
plantillas (fig. 2.4- 12) de los clavos placas se superponen sobre el dibu jo final par.1 ver cul se
adecua mejor. Como se observJ el clavo placa

131

de 120 , resulta ser el ms adecuado ya que la

lmina coincide con el eje anatmico del cuello
y la placa asienta sobre la cortica l externa de la
di fisis. Muchos cirujanos podran pensar en
utilizar el OHS para realizar estas correcciones,
debido su mayor familiaridad con el impla nte,
pero el ngulo de 135 del DllS, y sobre todo
su diseo, conducira a una medializacin del
fragmento distal con el resultado de una alteracin en valgo del eje de carga de la rodilla. En
una osteotoma valguizante del fmur proximal,
con el fin de restaurar la relacin normal del
fragmento distal con el eje mecnico de carga,
es necesario generalmente latera lizar el fragmento distal, lo que es imposible de conseguir
con el OHS. Vase el dibujo de la placa de 120
sobre el calco de los fragmentos reducidos en su

Fig. 24 11 .

Fig. 2.4-12.

132

Paso 3

t--;--r---

Fig. 2.4-B .

Fig. 2.4-14.

posicin deinitiva (fig. 2.4- 13). Se superpone

en tonces la plantilla con el c.:ilco del lado deformado a la plantilla co n el dibujo del resultado
deseado. En primer lugar, se alinea el fragmento
con Ja cabeza y el cuello, y se marca la posicin
del clavo placa en el cuello prestando especial
atencin al punto de entrada en el trocnter mayor en relacin con la prominencia que marca
el lmite entre los tendones del glteo medio y el
vasto externo. A este punto de entrada se le llama ventana. Debe tenerse en cuenta la distancia
entre la ventana y IJ osteotoma (fig. 2.4-14 ),
que no debe ser inferior J 1,5-2 cm, o existe el
riesgo de fract urar la corti ca l externa del fragmento proximal. st(I serJ una complicacin
grave, ya que provocara una prdida de la fijacin y movilizacin de l,1 l,mina en este fragmento. Se dibuja ahora la osteotoma y la cua
que se va a resecar, y se mide la distancia entre
la ventana y la prominencia trocantrea, la distancia entre la osteotom1a y dicha prominencia,
la altura de Ja cua y la distancia en la que la l

K2

Fig. 2.4- 15.

nea de osteotoma a 30, corta la lnea de osteotom.:i horizontal. Estas distancias servirn de
referencia y gua en quirfano.
En este momento, se est prep<1rado para dibuj.:ir las agujas gua y sealar los pasos quirrgicos que se van a seguir (fig. 2.4 15). Se traza
la aguja gua Kl. que es la que se coloca en la
parte anteroinferior del cuello femoral como indicJdora de la anteversin del ruello femoral y
de la inclinacin del eje de ste.
Despus se traza la K2 que se inserta a 90
tlcl eje anatmico del fragmento distal en un
punto suficientemente distante de la lnea de osteotoma para no interferir clura111e la operaci n
y que es la que servir de referencia al realizar
cualquier correccin angular.
A continuacin se traza el dibujo de la K3
que se utiliza como gua para la insercin del escoplo y, posteriormente, de la lmina de Ja placa
en el cuello del fmur. Para el .ngulo de entrada se utiliza como reicrencia la K2 y ste depended del implante que se vaya a utilizar y del

2.4 Planificacin preoperatoria - l. Schatzkcr

K4

K2

Fig. 2.4-16.

grado de correccin angular que se desee obtener. Si va a impla ntarse una placa de 90 para
conseguir una osteotoma valguizante de 30 se
insertar la K3 a 30 de la K2. Se va a usar, sin
embargo, una placa de 120 . Por ello, se debe
insertar la lmina de la placa pdralela a la aguja
gua de referencia K2 (120 - 90 30). lo que
asegurar que al llevar la placa al fragmento distal, el fragmento proximal se situar en un valgo
de 30. La aguja gua K3 debe insertarse tambin paralela al eje del cuello del fmur, por lo
que tambin debe quedar paralela a la aguja
gu.:t Kl. As, la gua K3 debe insertarse de forma
que sea paralela a la K2 en el plano fronta l) y a
l,1 Kl en el plano sagital. Las tlos guas, K4 y KS,
deben insertarse paralelas una a otra en la cara
anterior de ambos fragmentos, a 90 del eje longitudinal del hueso en el plano sagital, y una a
cada lado de la lnea de osteotoma. Servirn
como guas de rotacin (fig. 2.4- 16). La prctica de realizar una muesca en la cortical con un
escoplo o hacer unJ marca con el bistur elctri-

133

co es muy imprecisa para controlar la rotacin,

ya que estas marcas se pierden fcilmente. Adems, las agujas K4 y KS se utilizan como guas
para las correcciones en el plano sagital, lo que
es importante si se realizan osteotomas de flexin y de extensin. Como en este caso se va
a efectuar slo una osteotoma valguizante, las
agujas K4 y KS van a servir slo como guas
de la correcta alineacin rotacional de los fragmentos tras completar la osteotoma y cmo se
insertaron paralelas deben continuar siendo paralelas despus. Cualquier rotacin anormal alrededor del eje longitudinal debe visua lizarse
corno una a ngulacin entre estas dos agujas
gua. Evidentemente, estas agujas 1<4 y KS se
uti lizan tambin como guas para realizar correcciones rotacionales. La K6 es una aguja de
Kirschner insertada en un ngulo de 30 en relacin con la K2 y distal a sta.
Ntese la posicin de la ventana en la cortical externa del trocnter mayor y la posicin del
escoplo gua (fig. 2.4- 17) que se situar en el
cuello en la misma posicin que la lmina de Ja
placa.
En este momento, se pueden enumerar en el
pla n los pasos de la tcnica quirrgica siguiendo
este orden (fig. 2.4- 18).
Paso 1: acceso
Acceso anteroexterno estndar. Se realizar
una capsulotoma anterior para la exposicin
del cuello y la determinacin de su eje. Se rechaza el vasto externo hacia delante junto a la
cpsula inferior y se procede a la ligadura y seccin de los primeros vasos perforantes.
Paso 2: Kl
Insercin de la aguja de Kirschner anteroinfe1ior y paralela al eje del cuello en ambos planos.
Paso 3: K2
lnsNcin de esta aguja Kirschner a 90 del
eje anatmico diafisario que servir,) de referencia para las correcciones angulares.
Paso 4: K3
1ntroduccin de esta aguja en el trocnter
mayor por encima de la ventana y paralela a la

134

K4

K4

Paso 4

K
3

_ __.__,f--- K2

Fig. 2.4-17.

K6

f(l con una inclinacin con respecto a la K2 con

la que se consiga la correccin angular deseada
al introducir la placa y se haya realizado la osteotoma. En este caso, debe quedar paralela a
la K2 y en lnea con el eje del cuello.
Paso 5: K4 y KS
Introduccin de estas dos agujas en el plano
sagital paralelas Ja una a la otra, una por encima
y la otra por debajo de la lnea de osteotoma
que se haya planificado. Servirn de control de
la rotacin.

Paso 6: preparacin de la ventana

Realizar tres perforaciones de 4,5 mm paralelas a la aguja K3 con una profundidad de
3-4 cm en zona destinada a ser Ja venrana en el
trocnter mayor. Ampliar las perforaciones con
una fresa unindolas con un escoplo. Biselar la
cortical distal para que se asiente bien la acodadura de la lmina de la placa.

Fig. 2.4-18.

Paso 7: introduccin del escoplo gua

1ntroduccin del escoplo gua paralelo a la
K3, cerciorndose de que su orientador quede
paralelo al eje longitudinal del fmur. Cualquier
angulacin entre el escoplo gua y el eje longitudinal del fmur producir una flexin o extensin del fragmento proximal. Se puede hacer
uso de esta circunstancia en caso de requerirse
una flexin o extensin del fragmento.
Paso 8: radiografas intraopcratorias
Se tomar una radiografa intraopcra toria o
se uti lizar un intensificador de imgenes para
comprobar la posicin del escoplo en el fragmento proximal en ambos planos (AP y axial). Para
obtener una visin axial del cuello se flexionar
la cadera a 90 y se abducir la pierna a 20 . En
esta posicin se tomar una imagen AP, con lo
que se conseguir una proyeccin axial perfecta
del cuello femoral con el implante in situ.

2.4 Planificacin preoperatoria - J. Schatzkcr

..
e:

Paso 9: extraccin del escoplo gua aproximada mente l cm

Esta maniobra afloja el escoplo gua y faci lita la extraccin una vez realizados los cortes de
la osteotoma. Si no se suelta el escoplo gua resulta extremadamente difcil su extraccin una
vez realizada la osteotoma.
Paso 10: corte de la osteotoma
Se realiza el corte de la osteotoma paralelo a
la K2 y a 90 del eje longitudinal de la difisis.
Paso 11: K6
Esta aguja de Kirschner servir de gua para
el corte de la cua a 30. Se inserta a 30 de la
K2 y distal a ella para que no dificulte la reseccin de la cua.
Paso 12: extraccin del escoplo gta
Extraer el escoplo gua e introducir la lmina de la placa de 120 con la longitud predeterminada. Se introducir a mano con el mango paralelo a la K3. No debe introducirse la
placa a golpes de martillo, ya que el canal de
sta se ha labrado adecuadamente con el escoplo gua, y la lmina debe deslizarse en su posicin sin requerir su uso. Los golpes de martillo pueden hacer que se desve la lmina de su
direccin y puedan producirse importan tes
desa lineaciones.
Paso 13: reseccin de Ja cua
Realizar el corte de una cua de 30 . Es necesario asegurarse antes de efectuar los cortes
que el fragmento distal est en una correcta rotacin con respecto al fragmen to proximal. Cortar la cua de modo que se reseque la misma
can tidad de la porcin anterior y posterior de la
cortical externa. Si Ja cu a no se talla correctamente centrada en el hueso se pueden producir
desviaciones en rotacin.
Paso 14: reduccin de la osteotoma
Comprobar la alineacin en rotacin. Sujecin de la placa al fragmento distal utilizando
una pinza de Verbrgge. Flexionar la cadera a
90 y comprobar la alineacin en rotacin interna y externa de la cadera.

135

Paso 15: compresin de la osteotoma

a) Se puede realizar con el tensor articulado.

La oblicuidad de la osteotoma hace difcil

la compresin, ya que el fragmento distal
tiende a desplazarse interna y
proxirnalmente al realizar la compresin.
b) Una manera fcil de superar esta dificultad
es permitir aJ fragmento distal un ligero
desplazamiento proximal e interno.
Despus se fija la placa a la difisis con el
mayor nmero posible de tornillos distales.
As, mientras se colocan el resto de los
tornillos, de distal a proximal, la osteotoma
oblicua se somete a compresin.
Paso 16: injerto seo
fragmentacin de la cua en pequeos trozos e injertar la osteotoma internamente en el
lado opuesto de la placa (fig. 2.4- 19).
Paso 17: cierre

...

. _);"~~~~~r~t- , }~
t~~t:'. .~.;~;~

:!

Fig. 2.4-19. Dibujo del resultado final deseado.

136

8 Lecturas recomendadas
l. Holdsworth BJ (1989) Planning in fracture

surgery. In: Bunker TO, editor. Fronliers in

Fracture Surge1y. London: Martin Ounilz.
2. Mast J, Jakob R, Ganz R (1989) Planning
ancl Recluction Technique in Fracture
Siugery. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag.

3. Mller ME, Allgower M, Schneider R, et

al. (1991) Manual o{ Intemal Fixation. 3rd

ed. Berlin Heidelberg New York:

Springer-Verlag.
4. Wade RH , Kevu J, Doyle J (J 998)

Preoperative planning in orU1opaedics: a

study of surgeons' opinions. lnju1y;
29 (10) :785-786.

2.4 Planificacin preoperatoria -

J. Sc!zatzker

137

138

Desplazamiento de los fragmentos,

deformidad por impactacin del hueso ........

139

Reduccin de la fractura .............................

140

2.1

Objetivos de la reduccin

. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. 141

2.2

Tcnicas de reduccin .................. .. .... ..... ......... . .. 141

2.l

Instrumentos de reduccin . . .. . .. . . . . . . .. . . . . . . .. . .. .. . .. 143

Pinzas de reduccin estndares de puntas ......... . .. 143
Pinzas de reduccin especiales . . . . . . . . . . ..... . ... 146
Otros instrumentos tiles para la reduccin ........... 147

2.4

Uso de implantes para la reduccin ......................... 149

Reduccin con mango en T . . . . . . . . . . .. . .. .. .. ......
Cerclaje temporal .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Reduccin de Kapandji ..............................
Fijador externo .. . .. .. .. . . . .. .. . .. . .. . .. .. .. . .. .. .

2.5

Valoracin de la reduccin
2.5.1

153
153
153
154

............................... 154

Control de la reduccin asistido por ordenador . . . . . . . 154

Bibliografa

'

..........................................

154

139

Reduccin quirrgica

Enmarzuel Gautier y Roland P. Jakob

1 Desplazamiento de los

fragmentos, deformidad
por impactacin del hueso
Una fractura diafisaria divide al hueso generalmente en dos fragmenlos principa les, proximal
y distal, con sus articulaciones adyacentes. Estos fragmentos se desplazan entre s en seis sentidos diferentes: tres pares de desplazamiento y
tres de roracin, a lo largo y a lrededor de tres
ejes x, y y z (fig. 3.1- 1).
Con independencia de que la frac tura entre
estos fragmentos principales sea simple, multifrag mentaria, segmenlaria o mues tre incluso
prdida sea, el objetivo de la reduccin en el
hueso diafisario es la re pos icin de la correcta
relacin entre las epfisis respectivas. Esto significa que debe restaurarse la longitud sea, el
eje seo en ambos planos y la rotacin de cada
fragmento (fig. 3. 1-2 ).
El grado de fragmentacin de cualquier fractura depende exclusivamente de la velocidad del
impacto, de la magnitud de las fu erzas y de la
direccin en la que el hueso recibe la carga. El
grado y Ja direccin del desp lazamiento son el
resultado de la composicin de los vectores de
estas fuerzas externas, de sus momentos y de la
traccin que ejercen los msculos que permanecen insertos en el hueso en cuestin.

En el hueso diafisario joven la deformacin

plstica puede ocurrir sin discontinuidad completa de la cor tical. En las zonas epifisarias puede producirse tanto la deformacin de la silueta
externa como la alteracin de la estructu ra in terna, debido a la impactacin de hueso esponjoso.
El desplazamiento en el hueso diafisario y
metafisario se muestra mediante radiografas
convencionales tomadas al menos en dos planos (anteroposterior y externo). En las melfisis
y epfisis son necesarias proyecciones oblicuas, a
menudo suplementadas con una tomografa convencional o computarizada, para completar as
el anlisis de la deformidad, de la fragme ntacin, de La impactacin y del desplazamiento de
los frag mentos.
Tanto el anlisis del lugar y extensin de la
deformidad sea como el de la direccin y el grado de desplazamiento son decisivos en el proceso de eleccin entre las diferentes opciones de
tratamiento. Ms an, es bsica para la eleccin
de la va de acceso quirrgica, la tcnica de reduccin y la eleccin del implante o sistema de
fijacin ms e[ect ivo.

El objetivo de la reduccin es la
correcta alineacin de las
articulaciones adyacentes.

140

\/ (j

\[
y

a)

(g'j \

"'(.QJ

1=

'

.'

b)

Fig. 3.1-1. Desplazamiento en traslacin y rotacin.

a y b) El desplazamiento puede aparecer alrededor de los
tres ejes del espacio, el x, y y z. El desplazamiento alrededor
del eje z es anterior o posterior (dis/ocatio ad /atus),
alrededor del eje x es interno o externo (dis/ocatio ad /atus)
y alrededor del eje y es acortamiento o alargamiento

(dslocato ad Jongitudinem).

(/

a)

..

~ ~\

c)

d)

e)

c) El desplazamiento rotacional aparece alrededor del eje y.

d y e) El desplazamiento angular desde el eje y (en el plano
trasverso) se denomina desalineacin angular interna o
externa (dislocatio ad peripheram). Desde el eje y o en el
plano frontal se llama desalineacin axial en abduccin o
aduccin (dis/ocatio ad axim) y alrededor del eje x o en el
plano sagital desalineacin en flexin o extensin.

2 Reduccin
de la fractura

b)

Fig. 3 1-2. Zona de la fractura y reduccin.

La zona de la fractura es como una caja donde el contenido
es de suma importancia en lo que respecta al objetivo
fundamental de la reduccin. Tras sta, los fragmentos
proximales y distales deben recolocarse en su correcta
posicin tridimensional anterior a la fractura.

La reduccin es el acto de restaurar la posicin

correcta de los fragmentos desplazados por la
fractura, incluyendo la reconstruccin del hueso
esponjoso mediante desimpactacin. As, se revierte el proceso de desplazamiento creado en
la fractura por el impacto. Lgicamente, requiere
aplicar fuerzas y momentos de fuerza en direccin opuesta a los que produjeron la fractura. El
anlisis inicial del desplazamiento y de la deformidad ayuda a planear los pasos lcticos necesarios para lograr este objetivo f 1], lo cual es aplicable a todos los mtodos de reduccin, sean
quirrgicos o no, cerrados o abiertos (fig. 3.1-3 ).

l .1 Reduccin quirrgica - E. Cautier y R.

/~ Jakob

Fig. 3.1-3. Reduccin cerrada.

a) Fractura del ra dio distal con acortamiento, desplazamiento
posterior y angulacin dorsal. El periostio intacto del lado
dorsal puede actuar como un obstculo para la reduccin
por traccin, a causa de que los fragmentos se encuentran
engranados.
b) El primer paso para reducir esta fractura consiste en
desengranar sus extremos seos mediante extensin de la
mueca y traccin angular dorsal para relajar la bisagra de
tejidos blandos.

2.1

Objetivos de la reduccin

Tanto en la difisis como en la metfisis es muy

importante la ali neacin correcta de los dos
fragmentos principales que con1ienen las superficies artic ulares. El objetivo es restaurar, con
tanta precisin como sea posible, la longitud tota l del hueso y la a lineacin axial y rotacional.
En los segmentos a11iculares es obligatoria
la reduccin de las s uperficies articulares, con
elevacin de las zonas impactadas, para evitar
la artrosis postra urntica [1-3j. Idealmen te no
debe tolerarse 11 inglin desplazamiento residu al.
Sin embargo, se h.1 conven ido ampliamente que
la reduccin ,1ceptable es aquella en Ja que el
desplazamiento residual es menor de Ja mitad del
grosor del cartlago articular. Ocasionalmente,
durante la intervencin, puede surgir el problema
de que una mejor reduccin de una articulacin
determinada no se consiga sin riesgos aadidos,
plantendose la necesidad de un segundo acceso

141

c) Mediante traccin dorsal el fragmento distal se empuja

(flecha) hacia su posicin correcta, con los extremos dorsales
de los fragmentos reducidos y en contacto.
d) Mediante una fuerza de flexin y continuando con la
presin, el fragmento se realinear.

quirrgico con prolongacin del tiempo operatorio (lo mejor es enemigo de lo bueno). A veces, debe aceptarse una reduccin algo menos
perfecta por respeto a la biologa. De ah que sea
necesario ser flexibles y tener a mano una diversidad de tcticas quir rgicas y de reduccin
y fijacin.

2.2 Tcnicas de reduccin

Las tcnicas de reduccin deben ser suaves y
atraumticas. Deben preservar cualquier vascu larizacin residual, ya que para la curacin
es necesaria una respuesta tisular adecuada. Es
imprescindible una vascularizacin adecuada
de los tejidos de reparacin. La consolidacin
sea se demorar o detendr si se alteran uno
o los dos siguien tes factores: las condiciones
mecnicas en la fractura y la capacidad de respuesta biolgica 14-9 ].

La reduccin de la fractura
requiere variedad de tcnicas y
flexibil idad en la aplicacin de
tcticas para abordarlas.
iEn las fractu ras articulares la
reduccin anatmica es
obligatoria!
Las tcnicas de reduccin deben
ser suaves y atraumticas.

142

Con la reduccin indirecta las

fracturas no se exponen.

La reduccin indirecta es
tcnicamente difcil y requiere
una planificacin cuidadosa.
En las fracturas simples
diafisarias la reduccin directa es
aceptable.

El uso repetido de las pinzas de

reduccin hace peligrar la
vitalidad de los fragmentos
seos.

La precisin de la reduccin anicu lar y la estabi lidad proporcionada por los imp lantes son
los requisitos mec nicos para obtener una buena respuesta bio lgica. El proceso de curacin, a
su vez, se modu la por el claiio quirrgico (exposicin e implantes) aadido al hueso y tejidos
blandos circundantes durante el proceso de reduccin y fijacin.
Hay fundamentalmente dos tcnicas diferentes para la reduccin de una fractura: directa o
indirecta.
La reduccin directa se realiza sobre la fractura expuesta qui rrgicamc nte o que est ya
ampliamente a bierta. Los fragmentos se sostienen mediante instrumentos quirrgicos y, preferentemente, no con las manos. La reduccin de
los fragmentos se consigue aplicando fuerzas y
momentos dirigidos a la vecindad de la zona de
fractura.
En la s fractura s diafisarias s imp les, la reduccin directa es tcnicamente sencilla, y res u lta fcil controla r el resulta do fi nal. Con la
aproximacin local exacta de los dos fragmentos
se restablece la longitud y la alineacin axial y
rotacional del hueso. Biolgicamen te, en estas
fciles situaciones el acceso qui r rgico no debe
aadir lesin vascular sustancia l al hueso o a los
tejidos blandos. Sin embargo, esto slo es verdad si la intervencin se realiza cuidadosamente. con manejo suave de los tejidos blandos y
con una exposicin peristica limitada.
En las fracturas diafisarias ms complejas el
acceso clsico con las tcnicas de reduccin directa puede llevar a intentos fali idos para exponer y fijar cada fragmento individualmente. De
ese modo, el ci ru jano desvascu lariza uno tras
otro cada fragmenlo. La uti lizacin repelida
de pinzas seas y otros ins trume ntos d e reduccin pued e d esv ita liz ar completa me nte
los fragmen tos en la zona conminu ta, lo q ue
pu ede traer con secue ncias desa s trosas para
el proceso de cu racin , incluyendo el retras o
de con solidacin , la seudoa rt ros is, la infeccin o la rotura d el im pla n te. De ese modo,
slo comprendiendo la biologa del hueso y le-

jidos blandos y conociendo los malos resultados

tras la desvascularizacin excesiva, el cirujano
puede ev itar los fracasos de la reduccin abierta y la fijaci n interna (10].
El tr mino redu ccin indi recta implica
q ue la s ln eas de fractura no se exponen ni
se ven directamente, y qu e la zona de la fractura permanece cubier ta de tejidos bla ndos.
La reduccin se lleva a cabo utilizando instrumentos o implantes colocados fu era de la zona
de fractura o a travs de incisiones mnimas. Algunos implantes especficos, como el clavo intra mcdular, acta n de for ma s imu ltnea como
instru mento de reducci n y s istema de esta bilizacin.
En la prctica, la reduccin correcta mediante tcnicas indirectas es mucho ms difcil de
consegu ir. Requiere la valoracin precisa de
la lesin de los tejidos blan dos, la com prensin del t ipo de fractura y realizar una planificacin preoperatoria meticulosa . Ms an. el
proceso real de reduccin es tcnicamente ms
complejo, y necesita el uso de un intcnsificador
de imgenes o de rad iografas pcroperatorias.
Sin embargo, desde el punto de vis la biolgico,
las tcn icas de reduccin ind irecta o frecen numerosas ventajas, porque slo aaden un dao
quirrgico mnimo a los tejidos ya afectados por
la fractura. Todos los instrumentos que se necesitan para la reduccin actan fuera de la zona
de fractura, comprometiendo la perfusin tisular
slo en una zona donde el traumatismo an no
ha alterado el aporte vascular.
La mayora de los instrumentos disponibles
se utilizan en cualquier tcnica de reduccin de
fracturas, donde el xilo del cirujano en el respeto de la biologa de los tejidos no depende de
los inslru mentos o implantes especficos utilizados para la reduccin. Una tcnica presumiblemente indirecta que acaba llevando a una
exposicin directa de la fractura no aparece relejada en la radiografa postoperatoria y puede
que tampoco se mencione en el protocolo operatorio de la tcnica llevada a cabo; sin embargo, puede terminar en un desastre!

l.1 Reduccin quirrgica - E. Gautier y R. P. Jakob

Para conseguir reducir una fractura, normalmente se aplica traccin en el eje de la extremidad , pero esto slo es posible cuando los
fragmentos est n a n conectados a tejidos
bl andos (vdeo A020163) . La traccin puede
aplicarse manualmente, mediante una mesa
de traccin o el uso de un distractor. La mesa de
traccin presenta la desventaja de que esta traccin tiene que aplicarse al menos a travs de
una articulacin . La extremidad no puede movilizarse durante la intervencin y la va de acceso
queda, con frecuencia, comprometida. El distractor, aplicado directamente a los fragmentos
principales, consigue movil izar la extremidad
duran te la intervencin. Con el distractor bajo
carga, las correcciones angulares o rotacionales
son dificultosas y su montaje puede ser incmodo. La tendencia de los huesos curvos a enderezarse durante la distraccin puede llevar a que
las fuerzas excntricas por la colocacin unilateral del distractor produzcan una deformidad adicional.

141

2.3 Instrumentos de reduccin

2.3.1

Pinzas de reduccin estndares

de puntas

La pinza de reduccin estndar es un tpico instrumento utilizado para la reduccin directa.

Una vez expuestas las lneas de fractura se colocan las pinzas en cada fragmento principal. En
una fractura oblicua diafisaria, la longitud del
hueso puede restituirse con un movimiento rotacional de las pi nzas mientras se ejerce com presin. La ventaja de esta tcnica consiste en la
posibilidad de ver la reduccin deseada una vez

l
---=1___
~.

Vdeo A020163

Fg. 3.14. Reduccin directa mediante pinzas reductoras

estndar. Una rama de la pinza se coloca en cada fragmento
principa l. Aplicando presin y, simultneamente, rotacin de
la pinza, el hueso se alarga y los fragmentos se reducen.

Algn tipo de traccin es mejor

para la reduccin indirecta.

144

conseguida. La desventaja es la tendencia de las

pinzas a deslizarse sobre el hueso con aumento
del dao peristico (fig. 3.1- 4).
Las pinzas son tambin tiles cuando , por
ejemplo, una fractura de la difisis femoral se

El periostio sufre menos

utilizando las pinzas de
reduccin de puntas.

-r

~~~~~~'~~~~~~~-

---

Fig. 3.1-5. Correccin de una alineacin axial defectuosa.

a) La distraccin simple de una fractura de la difisis femoral
produce un enderezamiento del fmur con prdida de su
curvatura anterior.
b) Para corregir esta deformidad, la placa se fija primero
a uno de los fragmentos principales con dos tornill os,
seguidamente se lleva al otro fragmento mediante una
pinza de reduccin. La alineacin axial se consigue
mediante compresin con una pinza reductora estndar
sujetando la difisis femoral anteriormente y la placa
posteriormente.
c) La reduccin se asegura provisionalmente apretando
la pinza reductora y se verifica clnicamente la alineacin
rotacional correcta.

trata con una placa y queda una mala alineacin

axial en el plano sagital (flexin-extensin) que
necesita correccin. Con la placa aplicada y fija
a un fragmento y la fractura parcialmente alineada, una rama de la pinza se apoya en el hueso (anterior o posterior), mientras que la otra lo
hace sobre el borde de la placa. Mediante el cierre de la pinza, la mala alineacin en flexin o
extensin se corrige con facilidad (fig. 3.1-5).
La pinza reductora de puntas puede utilizarse para reduccin directa o indirecta, pues
preserva ms el periostio.
Otra forma de aplicacin consiste en sujetar
cada uno de los dos fragmentos de una fractura transversal con sendas pinzas de reduccin
(video A020194a). La reduccin se consigue
mediante traccin manual y, en caso de que la
fractura sea de trazo simple y se consiga una
estabilidad intrnseca primaria, pueden retirarse las pinzas sin perder la reduccin (fig. 3.1-6).

Fig. 3.1-6. Reduccin manual directa con la pinza reductora

de puntas.
a) Cada fragmento principal se sujeta con una pinza de
reduccin de puntas.
b) La longitud se consigue mediante distraccin manual
mientras que la alineacin axial apropiada puede controlarse
con la pinza.

l.1 Reduccin quirrgica - E. Gautier }' R.

r. Ja kolJ

Vdeo A020194a

En el caso de una fractura de trazo plano

oblicuo que necesite algn alargamiento, estas
pinzas se fijan en ambos fragmentos, inclinndolas ligeramente. Mediante la combinacin de
compresin con un movimiento de rotacin
de la pinza, se consigue una correccin de la
longitud (video A020194b). Para mantener los
fragmentos reducidos, esta primera pinza debe

145

Video A020194b

reemplazarse por una segunda perpendicular a

la fractura (fig. l 1-7).
Para reducciont'S indirectas cerradas, por
ejemplo, en la tibia, una o ambas puntas de esta
pinza pueden insertarse percutneamente a travs
ele una pequea incisin. Segn el tamao del
hueso y de los fragmentos a reducir, se uliliza una
pinza de puntas pequea o grande (fig. 3.1 -8).

.d>

e~

!
il
~

a)

e)

;
CJ)

~
~

Fig. 3.1 7. Reduccin directa de una fractura diafisaria oblicua.

a) Ambos fragmentos se sujetan con una pinza de reduccin de puntas ligeramente inclinada.
b) Mediante rotacin ligera y compresin con la pinza, el hueso recupera su longitud y la fractura se reduce.
c) Para asegurar la reduccin, se aplica una segunda pinza en posicin ms o menos perpendicular al plano de la fractura.

En la tibia, las pinzas de

reduccin de puntas grandes
pueden colocarse
percutneamente.

146

Fig. 3 1-8. Reduccin indirecta con una pinza de reduccin de puntas.

a) Ejemplo en una fractura conminuta del platillo tibial.
b) Restauracin aproximada de la alineacin axial y de la longitud mediante
traccin con el distractor femoral o con un fijador externo ponteando la
articulacin de la rodilla. La ligamentotaxis reduce parcialmente los fragmentos
articulares.
c) La posicin de los fragmentos articulares se mejora con una pinza de puntas
grande que se fija a los fragmentos interno y externo a travs de una peque~a
incisin.

a)

e)

Vdeo A020194c

Vdeo A020194d

2.J .2 Pinzas de reduccin especiales

La pinza de Farabcuf est diseada para coger Ja
cabeza de un tornillo colocado a cada lado de
la lnea de fractura (lomillos de 3,5 o 4,5 mm)
(fig. 3.1-9). La manipulacin de las pinzas permite aplicar compresin y tambin realizar un
desplazamiento lateral li mitado en dos planos
diferentes (video A020194c). Sin cmb,ugo, no
es posible distraer con ellas el espacio fiaclur.i rio. No obstante, eslo se puede realiz<H cnn lc1s
pinzas reductoras de pelvis (pinzas de Jung
bluth), que se fijan en ambos fragmentos me
dianle un tornillo de cortical de 4,5 mm, lo cuJl
facilita mover los fragmentos y nxludrlos en los
tres planos del espacio (distraccin y compresin, y desplazamiento lateral en dos planos)
(fig. 3.1- 10) (vdeo A020194d).

3.1 Reduccin quirrgica - E. Ccmticr y R. P. .fakolJ

147

2.3.3 Otros instrumentos tiles

para reduccin

Fig. 3.1-9. La pinza de Farabeuf se usa habitualmente para la

reduccin de una fractura de la cresta ilaca. Se ancla en

ambos lados de la fractura a un tornillo de cortical de 3,5 o
4,5 mm. Mediante esta tcnica no es posible realizar
distraccin de la fractura. Las pinzas ayudan slo a reducir
desplazamientos minimos, cerrando el espacio fracturara.

Fig. 3.1-10. La pinza de reduccin plvica (pinza de

Jungbluth) se fija a los fragmentos mediante tornillos de
cortical de 4,5 mm. Esta firme conexin permite
movimientos de traslacin y reduccin en los tres planos del
espacio.

Para conseguir rt'ducir el hueso cortical. tambin put'dc utilizarse el separador pequeo de
puma aguda de l lohmann, a modo de brazo
de palanca o empujador. La punta del separador
se coloca entre las dos corticales de una fractura
diafisaria. Entonces se gira 180 para enganchar
la cortical del fragmento opuesto. Mediante un
movimiento de paldnca aplicado sobre el separador, se enfrentan y reducen las dos conicales,
lo cual permite una suave realineacin de la
fractura. Segu idamente se retira el separador [1]
(fig. :u - 11) (video A0201 94e).
Otra aplicacin del separador de Hohmann
consiste en reducir un desplazamiento en traslacin de una fractura del ala ilaca. En primer lugar, la punta del Hohmann se introduce en el
hueso con ligeros golpes de martillo, seguidamente se realiza un movimiento de giro, obtenindose la reduccin mediante una accin de

Vdeo A020194e

148

palanca sobre los fragmentos (fig. :U -12) (video A020194f). Esta maniobrJ generJI mente

produce una pequea zona de impactacin en

la ina cortical del fragmcnlO empujado.
La reduccin de una frnctura en una direccin puede llevarse a cabo mee.liante instrumentos discados para distraer o comprimir. Mediante el uso de una pinza de puntas o de un
punzn, ambos con tope esfrico, los fragmentos se reducen firmemente en la posicin adecuada (vdeo A020194g). El impactador de hueso, usado desde dentro de la metfisis, sirve
para levantar fragmentos hundidos de una su-

a)

b)

Video A020194f

Video A020194g

e)

Fig. 3.1 - 11. En el hueso cortical la punta de un elevador de

Hohmann se coloca entre los dos fragmentos. Girando y
doblando el elevador los fragmentos se desenganchan y
reducen. Para retirar el elevador se necesita girar
nuevamente.

3.1 Reduccin quirrgica - E. Gautier v R. I~ lakob

149

Fig. 3.1-12. Utilizacin del elevador

de Hohmann para reducir en hueso
esponjoso. Mediante la colocacin
de la punta ligeramente curvada de
un elevador de Hohmann entre dos
fragmentos solapados entre s y
girando e inclinando el elevador, la
fractura puede reducirse y ser
llevada a engranarse. Es necesaria la
condicin previa de que el hueso
sea slido.

e)

perficie articular. El gancho agudo pequefio

(dental) o el normal facilitan la reduccin de un
fragmento mediante traccin suave.

2.4 Uso de implantes

para la reduccin
Idealmente, un impla nte d ebe ser vir tanto
para la reduccin como para la estabilizacin
de una frac tura. La reduccin con un implante se consigu e mediante s u interaccin con el
hu eso . Un ejemplo simple de ello es la reduccin que se consigue con un clavo intramedular
de configuracin anatmicJ. A medida que el
clavo atraviesa la fractura de un fragmento a
otro, va consiguindose la reduccin en los planos sagital y coronal.
En fracturas diafisarias multifragmentarias se
consigue restablecer la longitud tras el bloqueo
distal con una impactacin suplementaria del
davo. Sin embargo, es necesario planificar la in

tcrvcncin con la correcta mcdidJ de la longitud

del clavo, comprobada en una radiografa completa del hueso del lado opuesto sano f 11.
Al tratar con una placa cua lquier segmento
relat ivamente recto de una difisis, ste puede
reducirse mediante la propia placa, que acta
como una frula que alinea el hueso (video
A020194h). Distrayendo la fractura se aumenta

El implante ideal reduce y

tambin estabiliza la fractu ra.

Video A020194h

150

la 1ensin de los tejidos blandos, que tienden a

realincar los fragmentos hast<1 su posicin 01iginal. La tcnica de distraccin compresin con
una pinza distractora y otra d<> reduccin es una
forma elegante y usada habitualmente para distrner y reducir una fractura, por ejemplo, del antebrazo [1) (fig. l.1-13) (vdeo A020194i).
Otro mecanismo suave y simple para obtener
una reduccin consiste en emplear la placa con
una funcin antideslizante l 11 ). Mediante la
aplicacin de una placa adecuadamente moldeada a uno de los fragmentos de una fractura metafisaria oblicua se consigue despinzando el otro
fragmento, reducir automticamente la fractura.
Esta tcnica corrige pequeos desplazamientos
y .:ingulaciones, mantenindose Ja estabilidad
mientras se produce la reduccin (fig l .1-14)

b)

(vdeo A020194j).

Fig. 3.1-13. Tcnica de distraccincompresin.

a) La pinza distractora colocada entre el final de la placa y un

tornillo independiente puede utilizarse para distraer la
fractura.
b) Mediante el uso del mismo tornillo se consigue compresin
interfragmentaria utilizando una pinza reductora pequea.

Una placa angulada, cuando se inserta correctamente en un segmento de hueso epifisometafisario, llevar, gracias a su forma, el segmento diafisario a una posicin anatmica. La
lmina se inserta primero en el fragmento articular (proximal o distal). Entonces se lleva la
difisis a la placa con una pinz'l reductora, sujetndose as ambos, placa y hueso, conjuntamente. La reduccin final exacta se consigue

Video A020194i

Video A020194j

3.1 Reduccin quirrgica - E. Gawier y R. E Jakob

a)

b)

e)

151

Fig. } .1- 14 . Reduccin indirecta con

una placa que acta bloqueando el
deslizamiento.
a) Fractura distal del peron
desplazada posteriormente (tipo B).
b) Fijacin posterior de una placa de
tercio de tubo de 45 agujeros sobre
el fragmento proximal.
c) Apretando los tornillos se fuerza al
fragmento distal a deslizarse hacia
abajo en la posicin correcta.

d)

Fig. l .1- 15. Reduccin con la ayuda de una placa condlea.

a) Desplazamiento de una fractura con el fragmento proximal en aduccin y flexin.
b) Introduccin de una placa condlea de 95 y distraccin de la fractura mediante el distractor grande.
c) Fijacin provisional con una pinza de reduccin colocada distalmente.
d) Utilizacin del tensor para distraer la fractura y permitir la reduccin proximalmente.
e) Utilizacin del tensor para compresin interfragmentaria.

e)

152

mediante la tcnica de distraccin-compresin

con el tensor articulado fl , 2} (fig. 3.1-15) (vdeo A020194k). Recientemente se han descrito
los mismos principios para insertar la placa bajo

el msculo, mediante tcnica mnimamente invasiva, lo cual resulta tcnicamente mucho ms

complejo. Tras la preparacin del canal para la
lm ina, la placa se inserta primero dentro de un

Vdeo A020194k

Video A0201941

/-..

a)

b)

Fig. 3 .1-16. Colocacin de una placa condlea de 95 mediante acceso mnimo.

a) Introduccin submuscular del lado largo de la placa (la lmina mira hacia fuera) mediante una pequea incisin proximal
tras la preparacin del canal de la lmina con un escoplo gua.
b) Tras girar la placa condlea, la lmina y el canal realizado no coinciden.
e) El fragmento proximal debe llevarse a la direccin apropiada de la lmina mediante un mango en T con un tornillo de Schanz.

3.1 Reduccin quirrgica

E. Gawier y k. E .lako/J

153

tnel submuscular a lo largo de la difisis femoral con la lmina apuntando hacia fuera. La
placa se gira enwnces 180, lo q ue hace que la
lmina se dirija al hueso. Para insertar sta, el
fragmen10 metafisario debe manipu larse con
la ayuda de un mango en T con un tornllo de
Schanz, de forma que la lmina se alinee con el
canal previamen te reallzado (fig. l.1 - 16) (vdeo
A0201941). Med iante traccin longitudinal se
consigue res tablecer la alineacin y longitud
(con el dis tractor femoral o con la. tcnica. de
distraccin-compresin).

2.4.1

Reduccin con mango en T

Video A020194m

_)

La insercin de una aguja de Kirschner roscada

o un tornillo de Schanz permite la manipulacin
de los fragmentos seos con o sin visin directa.
La tcnica se utiliza fundamentalmente en fracturas articulares (radio distal, hmero proximal,
acetbuloJ ll , 12) (vdeo A020194m) .

2.4.2 Cerclaje temporal

"jj

":;
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e:

i,,
,.,

"'t

>

a.

8
9
o

u.

<
<Ji
z

La colocacin de un cerclaje temporal resulta

til para reducir una fractura multifragmentaria
(sobre todo un fragmento en ala de mariposa)
en la difisis. La tcnica tiene la desventaja de
denudar temporalmente el hueso de forma circunferencial durante la colocacin del alambre
[2 ] , y es por lo que s lo debe usarse un nico
alambre (vdeo A020194n).

Vdeo A020194n

Vdeo A020194o

2.4.3 Reduccin de Kapandji

Con una aguja de Kirschner introducida a travs
de la lnea de fractura, el fragmento distal de una
(ractura distal del radio puede distraerse y rotarse
de forma similar a la utilizacin de un elevador de
Hohman n (vdeo A020194o). La estabilizacin
definitiva se consigue mediante la insercin de la
misma aguja de Kirschner en la cortical opuesta.

154

2.4.4

Fijador externo

El fijador externo se utiliza para la reduccin indirecta, pero la distraccin es mcis difcil dC' conseguir que con el distractor. Mediantt.' la aplicacin de traccin ponteando la articulacin, los
ligamentos y los tejidos blandos alrededor de la
fractura pueden ayudar a conseguir la reduccin
(ligamentotaxis, traccin de tejidos blandos) f2l.

2.5 Valoracin de la reduccin

El control intraoperatorio de la
reduccin y fijacin es
obligatorio.

Una vez que la reduccin se ha llevado a cabo

mediante tcnicas directas o indirectas, debe
comprobarse. Hay varias formas de hacerlo, incluyendo visin directa, palpacin (digital o ins
trumental), observacin clnica, radiografas,
intensificador de imgenes, visin intlirccta mediante artroscopia o endoscopia, o con un sistema guiado o asistido por ordenador. Algunas de
estas tcnicas son ms fiables que otras; sin embargo, dependen mucho de su disponibilidJd.
Deben observarse las pequeas indentacio
nes, marcas o puntos de referencia en la lnea dC'
fractura si el foco es visible (tcnica del rompecabezas). Cuando la superficie de una fractura
no se vea directamente, pero pueda alcanzarse
suavemente con la punta del dedo, la palpacin
puede ser til, por ejemplo, en la lmina cuadriltera durante el control de la reduccin 1.k
una fractura del acetbulo. Esto tambin puC'dc
llevarse a cabo con un instrumental apropi,1do
para evaluar la precisin de Ja reduccin de una
superficie articular, por ejemplo, en una fracturil
del pla tillo tibial.
El juicio clnico de la reduccin y la alineacin rotacional puede ser difcil y puco fiable.
Sin embargo, se necesita con frecuencia en el
enclavado intramedular cerrado. En el captulo 3.3.1 se describen diversos mtodos.
Siempre que estn disponibles, la valoracin
intraoperatoria de la reduccin y fijacin de una
fractura debe llevarse a cabo mediante fluoroscopia o radiografas en dos planos. En las frac-

turas articulares se ha descrito el uso de cirtros

copia para ayudar a la reduccin y visualizar el
resultado final de sta (p. ej., el platillo tihial).
Sin embargo, la tcnica necesita una experiencia
considerable y una asepsia rigurosa.

2.5.1

Control de la reduccin asistido

por ordenador

Los nuevos desarrollos tcnicos incluyen la uti

lizacin de sistemas guiados por ordenador para
la colocacin de los instrumen tos y de los impla ntes o la localizacin de los fragmentos seos
lridime nsionalme nte. Estos sislC'mas se basan
e n imgenes peroperatorias e n directo con un
intensificador de imgenes o de una TC preopC'ratoria. Las marcas anatmicas e n la zon<l proxima l y distal del rea de la fractura sirven pJra
el clculo del desplazamiento residua l (en tras
lacin o rotacin), utilizando para ello algorit
mos matemticos especficos. En el futuro se
prev que se lograr al menos la reduccin semiautomtica de las fracturas de los huesos largos [ 13].

3 Bibliografa
l. Mas t 1, Jakob R, Ganz R ( l 989) Planning
and Reduction Technigue in Fracture

Surgery. lst ed. Berln Heidelberg New

York: Sp ringer-Verlag.
2. Mlle r ME, Allgower M, Schneider R, e t
al. (1990) Manual of lnlemal Fixation. 3rcl
ed. Berln Heidelberg New York:
Spri nger-Verlag.
3 Schatzker J, Tile M (1987) The Rati01wle
o( Operative Fracture Care. l st ecl. Berln
Heidelberg New York: Springer-Vcrlag.
4 . Brookes M (1971) The Blood S11pply o/
Bone. An Approach to Bone Biology.
London: Butterworth.

3.1 Reduccin quirrgica - E. Gautier y R. P. Jakob

S. Kelly PJ (1968) A.natorny, physiology. and

pathology oi the blood supply of bones. J
Bone Joint Surg [A111/; 50 (4):766-783.
6. Rh inela nder FW (1974) Tihial blood
supply in relation to fracture heating. Clin
Orlhop; 105 (O):.:l4-81.
7. lfias A, Fery A (1979) Cortical circulation
of long bones. J Bone Joinl Surg [Am);
61 (7):1052-1059.
8. Tn1eta J (1974) Blood supply and the rate
of heali ng of tibia ! fractlires. Clin Orthop;
105 (O): 11 26.
9. Whites ide LA, Ogata K, Lesker P, et al.
(1978) The acule effects of periosteal
st ripping and 1nedullary reaming on
regional bone blood flow. Clin Ortho;
(131):266-272.
10. Gautier E, Perren SM, Ganz R (1992)
Principles of interna! fixation. Curr Orthop;
6:220-232.
11 . Weber BG (1 981) Special Techniques in
Intemal Fixation. Berlin Heidelberg New
York: Springer-Verlag.
12. Heim U, Pfeiller KM (1988) lnternal
Fixation of Small Fractures. 3rd ed. Berln
Heidelberg Nevv York: Springer-Verlag.
13. Nolte L, Vis arius H (l 998) Personal
con1 n1unication. Maurice E. Mller Institute
for Biomechanics.

155

156

Aspectos generales

. . . . . . ..... ........... 151

1. 1

Tipos de tomillos para hueso

. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 159

1.2

Tornillos de vstago liso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

1.l

Modo de aplicacin de un tornillo de traccin

de rosca completa
. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 159

1.4

Apriete de los tornillos y destornilladores

.
d .mamome' t neos
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 160

1.5

Magnitud de la compresin y su mantenimiento .. ......... 161

1.6

Tipos de rotura .................. .......... ......... . ......... 161

1.7

Consideraciones especiales para la colocacin

de los tornillos . .. .. . . . . . . . .. . . .. . .. . . .. . . . . .. . . . .. 162

2 Aplicaciones clnicas del tornillo

de traccin .. ..
.. .. . .. .... .. ..... .. . 162
2.1

Colocacin del tornillo en relacin con el plano

. . . ..
.. . . . ... . . . . . . 162
de la fractura

2.2

Tornillos de traccin en las regiones metafisaria

y epifisaria
.. . .. . .. . . .. . .. .. . . . . .. . . . . . . . . 163

2.3

Tornillos autorroscantes . . . .. . . .. .. . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . 164

3 lToleran errores los tornillos? .. .. . .... .. .. .......

164

Nuevas perspectivas en la aplicacin

de tornillos: fijador interno con tornillos
bloqueados ......... .. . .. . . .. .. ... . ... .. .... .. .. ... . 165

Bibliografa .. .. ... .. .. .. ... .. ................... .. .....

167

157

Tornillo de traccin

Stephan M. Perre11. Hobert Frigg,

Marcns l ld1li y SlolJOcl<w n,pic

Aspectos generales
El tornillo es el ms eficaz elemento para la fija
cin de una fractura mediante compresin interfragmentaria o para fijar al hueso implantes en
funcin de frula, como una placa, clavo o fijador. Para obtener el mximo de sus posibilidades, se recomienda que se estudien todas sus
caractersticas especiales y se tengan presentes a
la hora de aplicarlos. Sus ventajas biolgicas de
ben sopesarse en relacin con las mecnicas. En
primer lugar, nos centraremos en sus propieda
des mecnicas en general (1]. Los aspectos bioA

l,75mm

1 1

3mm
4,Smm

lgicos, que son incluso ms importantes, se estudian con cada tornillo y su tcnica individual.
La fuerza axial producida con un tornillo es
Ja resultante de la rotacin del tornillo en el sentido de las agujas del reloj, de forma que las superficies inclinadas de sus pasos de rosca se
deslicen a lo largo de una superficie de hueso
con la que se correspondan. La inclinacin de la
hlice de la rosca debe ser lo bastante pequea
como para que proporcione autobloqueo del
tornillo, y prevenir que se afloje y se suelte
(fig. 3.2.1- 1). Por otra parte, debe ser lo bastante grande como para permitir la insercin completa con un nmero aceptablemente bajo de
vueltas, de manera que provoque una sensacin
famil iar en las manos del cirujano [2].
Fig. 3.2.H. Dibujo esquemtico de un tornillo de cortical
estndar, como los utilizados en las difisis.
(A) La superficie inferior de la cabeza del tornillo es
esfrica, permitiendo un ajuste congruente aunque el
tornillo se coloque inclinado, en el agujero de una placa.
La rosca es asimtrica. Las dimensiones y angulacin que
se muestran en la figura se han disei'iado para permitir
una buena relacin entre las fuerzas axiales y las
torsionales (B), dimensiones que originan una inclinacin
de la rosca de accin autobloqueante (C).
El tornillo corresponde al estndar ISO 5835.

158

Hay dos compo nentes de fuerza activos,

uno a lo largo de la ci rcunferencia de la rosca y
otro a lo largo del eje del torn illo . El primero
procede de la torsin al apretarlo, mientras que
el segundo produce traccin axia l. De la torsin aplicada durante el apretado, slo alrededor del 40 % se transforma en fuerza axial; el
SO % se utiliza para vencer la friccin en la interfaz de la cabeza del tornillo y alrededor del
Un solo tornillo de compresin
interfragmentaria no previene la
rotacin entre dos fragmentos.

10 % para vencer la friccin de la rosca. Es to

expli ca por qu, por ejemplo, en los tests en el
banco de pruebas, los tornillos de una placa se
pueden girar y apretar casi el dob le de lo que
tolerara el tornillo directamente sobre el hueso.
La relacin entre la torsin aplicada y la fuerza
axial inducida es 6,7 kg/ cm para un tornillo estndar de cortical de 4,5 mm [l j.
La compresin que se aplica con un tornillo
afecta una zona relativamente pequea del hueso que lo rodea. Por lo tanto, un tornillo nico
que comprima una fractura oblicua no contrarresta de forma efectiva la rotacin de los fragmentos seos alrededor del eje del mis mo. El
brazo de palanca de la compresin inducida alrededor del tornillo es pequeo. Del mismo
modo, un tornillo nico aplicado a una s uperficie plana no es muy resistente a la torsin entre
los dos fragmentos de una osteotoma. En estas
situaciones se requiere un segundo tornillo a una
cierta distancia del primero. El brazo de palanca
es entonces la distancia entre los tornillos ms
2 veces la de un tornillo nico (fig. J.2.1-2) .

F1g. 3.l .1-l. Diferentes efectos utilizando uno o dos tornillos

de traccin para la estabilizacin contra las fuerzas

torsionales en el tornillo de compresin pura.
a) Modelo de fractura espiroidea diafisaria
b) Fijacin de la fractura utilizando dos tornillos de traccin.
Mediante un estudio fotoelstico se demuestra la extensin
de la compresin interfragmentaria alrededor del tornillo en
compresin.
c) Esta figura de la zona de compresin alrededor de un
tornillo de traccin, obtenida de un estudio fotoelstico, se
ha insertado en el dibujo esquemtico de una osteotoma
oblicua larga para explicar as los efectos diferentes de un
tornillo de compresin nico comparado con el efecto de
dos tornillos separados por un espacio amplio.
S Brazo de palanca de un tornillo de compresin nico.
O Brazo de palanca de dos tornillos de compresin.
O Osteotoma. En lugar de una fractura espiroidea se
muestra una osteotoma oblicua plana. Los mismos
principios se aplican a ambos tipos de fractura.
Este diagrama esquemtico muestra que siempre que los
tornillos de compresin se utilicen de forma aislada,
deberlan colocarse al menos dos de ellos bien separados.

3.2.1 Tomillo de traccin - S. M. Pe1Ten, R. Frigg, M. Hehl y S. Tepic

1.1 Tipos de tornillos

para hueso
En el sistema AO hay dos tipos bsicos de tornillos pa ra h ueso: los torn illos de cortica l y
los tornillos de esponjosa. El torniJlo de esponjosa tiene un dimetro exterior mayor, mayor
profundidad de las espiras y mayor agarre que el
tornillo de corlical, teniendo su aplicacin en las
metfisis y epfisis. El tornillo de cortical est diseado para las difisis.

Otros tornillos
En los diseos recientes del tornillo de Schanz,
la rosca es menos profunda (las espiras son ms
planas) para que tengan los bordes menos afilados y sea mayor el dimetro del vstago central. Esto le proporciona una mayor resistencia
contra las fuerzas que actan perpendicularmente al eje longitudinal del tornillo (4]. Cuando se aplica de forma tcnicamente correcta, las
espiras, autoterrajantes, consiguen muy buena
presa.
Los tornillos de nuevo diseo para la aplicacin diafisaria de los fijadores internos (PC-Fix y
LISS) son autoperforanles, autoterrajantes y unicorlicales y su cabeza se bloquea en el agujero
de la placa, ya que su inclinacin en relacin
con el cuerpo de la placan es fija. Estos tornillos
bloqueados parecen conseguir mejor anclaje
[5], y pueden funcionar tambin como un implante de ngulo fijo, lo que es una ventaja en
las fracturas metafisarias, y en los casos en que
se utilicen tcnicas mnimamente invasivas [6, 7]
(v. cap. 3.3.2 y cap. 3.4).

1.2 Tornillos de vstago liso

El funcionamiento de un torn illo de traccin se
comprende mejor al observar que tiene una rosca corta y el resto del vstago liso, cuyo dimetro puede ser el del alma o el de la rosca del mis-

159

mo. El vstago liso suele tener un dimetro que

corresponde al alma de la zona roscada. Cuando
se aplican a un hueso tubular (difisis), la rosca se ancla en la cortical opuesta, en tanto que
en la prxima la cabeza proporciona un apoyo
contra las fuerzas de tensin axial (fig. 3.2.1-3),
mientras que el vstago no produce ni nguna
fuerza de esta clase.

1.3 Modo de aplicacin

de un tornillo de traccin
de rosca completa
Un torni llo de rosca completa puede utilizarse
como tornillo de traccin, siempre que la rosca
no se ancle en la cortical prxima a la cabeza
del mismo. Esto se realiza perforando en la cortical prxima un agujero de deslizamiento, de
un dimetro ligeramente superior al dimetro

-= ]

6,Smm

Fig. 3.2.1-3. Compresin de una fractura epimetafisaria

mediante un tornillo de vstago liso.
La rosca tracciona del fragmento seo opuesto hacia la
cabeza del tornillo. El vstago del tornillo no transmite
ninguna fuerza axial entre dicho vstago y el hueso que lo
rodea. La longitud de la parte lisa del vstago del tornillo
debe elegirse de forma que la parte roscada quede
completamente en el fragmento opuesto. Para prevenir que
la cabeza del tornillo se hunda en la cortical, se utiliza una
arandela.

Hay dos tipos bsicos de

tornillos: tornillos de cortical y
tornillos de esponjosa.

160

Para actuar como un tornillo de

compresin, el tornillo de
cortical requiere un agujero de
deslizamiento en la cortical
prxima y otro roscado en la
cortical opuesta.

exterior de la rosca del tornillo. As pues, el tornillo de traccin cortical se coloca con un agujero gua o roscado de menor dimetro en la
cortical opuesta y un agujero de deslizamiento de mayor dimetro en la cortical prxima
(fig. l .2.1 -4a) (vdeo A000099a) . Cuando la
rosca de un tornillo colocado en posicin inclinada, con relacin al eje del hueso, produce
fuerzas de compresin axial, un componente de

\\
a)

4,Smm

estas fuerzas tiende a que la cabeza del tornillo

se deslice sobre la superficie del hueso, en direccin a la fractura. En estas condiciones resulta til la utilizacin de un tornillo de traccin con un vstago liso que se corresponda con
el dimetro exterior de la rosca (el tornillo de
vstago liso) (fig. 3.2.1-4b). De otro modo, la
rosca del tornillo puede engranarse en el agujero de deslizamiento y perder eficacia (8]. En el
hueso diafisario, se utilizan los torni llos corticales, bien de vstago liso o de rosca completa,
ya que los de esponjosa de rosca parcial son difciles de retirar tras la consolidacin (corte invertido de rosca!).

1.4 Apriete de los tornillos

y destornilladores
dinamomtricos
Cuando un cirujano experimentado aprieta un
tornillo hasta el grado que considera ptimo y
compatible con la fuerza del mismo y del hueso, alcanza una media del 86 % de la fuerza de
torsin f2l. El tornillo produce altas magnitudes
de fuerza axial, por lo que no tiene sentido
apretar el tornillo hasta su lmite mximo. Ms

\\
b)

4,5 mm

Fig. 3.2.1 4. Efecto de tornillo de compresin utilizando

tornillos de rosca completa. a) Al realizar un agujero de
mayor tamao que el dimetro exterior de la rosca del
tornillo en la cortical prxima se permite que el tornillo se
deslice en el interior del hueso. Cuando se utiliza esta tcnica
para un tornillo colocado inclinado cuya cabeza se apoya en
una superficie paralela al eje longitudinal del hueso
(p. ej.. en las placas DCP o LC-DCP), entonces uno de los
componentes de la fuerza axial del tornillo acta a lo largo
del eje longitudinal del hueso. Ello tiende a llevar la cabeza
del tornillo hacia el foco de la fractura. La rosca del tornillo
puede entonces engranarse en el agujero de deslizamiento y
perderse cierto grado de compresin. Esto ha llevado al
desarrollo de un tornillo de cortical con un vstago en parte
no roscado de un dimetro igual al dimetro exterior de la
rosca, el tornillo de vstago liso (b).

Vdeo A000099a

l.2.1 Tornillo de traccin - S. M. Perren. R. Frgg. M. Hehli v S. 'frpc

an, cuando la fuerza de apriete de un tontillo

se utiliza totalmente mediante una precarga
esttica, se limita la fuerza de fijacin restante
para contarrestar cargas funcionales adicionales. Los nuevos tornillos del PC-Fix y del LISS
[5 j se bloquean en el agujero de la placa, protegindose as tanto al tornillo como al hueso.
Para estas nuevas tcnicas existe un destornillador dinamomtrico que ayuda a prevenir el
que la cabeza del tornillo se encasquille en los
agujeros cnicos, con independencia de que
sean o no roscados. En otros lugares donde la

Fig. l .2.1-5. Biologa del aflojamiento de un tornillo en el

hueso.
a) Se muestra la reaccin biolgica a un tornillo que no se
mueve perpendicularmente al eje longitudinal del hueso.
Hay un estrecho contacto entre el hueso y el tornillo. La
remodelacin del hueso demuestra que la ausencia de
aflojamiento del tornillo no se debe a una inhibicin de la
reaccin biolgica.
b) Se muestra el aspecto de las espiras de la rosca donde el
tornillo se ha movilizado con una determinada magnitud
micromtrica. Se ha producido resorcin sea y, al contrario
que en el caso anterior, se aprecia tejido fibroso que no
proporciona buena fijacin.

161

densidad del hueso y su grosor cambia de una

zona a otra, los destornilladores dinamomtricos son de poca utilidad .

1.5 Magnitud
de la compresin
y su mantenimiento
Las pruebas realizadas por cirujanos expertos
l2J han mostrado que los tornillos de 4,5 mm
se aprietan habitualmente con una fuerza resultante aproximada de 2.000-3 .000 N de compresin axial. Las mediciones in vivo de la compresi n aplicada al hueso vivo demuestran que,
aunque inicialmente decrece, se ma n tiene en
gran parte durante varios meses l9J, Jo que significa que en general, la compresin dura el tiempo necesario para que la fractura se consolide.
In vivo, el aflojamiento de los tornillos bien
colocados est inducido por el micromovimiento de la interfaz entre Ja rosca y el hueso
(fig. 3.2.15) [10]. Existe aflojamiento, debido a
la resorcin sea, se produce ms con las pequeas fuerzas axiales que con las grandes. En
la mayora de los casos, el aflojamiento no es un
problema que resulte de una sobrecarga mecnica o de una hipottica necrosis por presin,
sino ms bien de una tcnica defectuosa. Sin
embargo, cuando (uerzas excesivas producen la
destruccin de la rosca del hueso, Ja estabilidad
general se pierde irreversiblemente. Bajo condiciones estables de fijacin igida, no se observa
resorcin sea en la interfaz.

1.6 Tipos de rotura

Los tornillos p ueden romperse debido a traccin
axial, a fuerzas de flexin o a ambas. Mientras
que los torni llos genera lmente resisten la traccin axial bastante bien, los tornillos convencionales, debido al pequeo dimetro del alma, son
bastante dbiles ante fuerzas de flexin. Basn -

El nuevo tornillo autobloqueado

(LISS y PC-Fix) protege al hueso
y al tornillo de las fuerzas de
movilizacin.

El micromovimiento provoca el
aflojamiento de los tornillos.

162

dose en el razonamiento de que el dimetro del

alma de un tornillo se puede aumentar sin perder la fuerza de traccin, la resistencia a la flexin puede incrementarse tres veces con un
simple aumento del 30 % de este dimetro, por
ejemplo, de 3,0 a 4,0 mm de d imetro.

1.7 Consideraciones
especiales para la
colocacin de los tornillos

Un tornillo no se debe apretar

hasta el lmite de su resistencia,
sino slo aproximadamente a
dos tercios de sta, para as
permitir una solicitacin
funcional adicional.

Las siguientes afirmaciones, ms bien simplistas, merecen una atencin especial respecto al
uso prctico de los tornillos. Al principio de la
osteosntesis se consideraba la fuerza de torsin
ptima y la mxima posible realizada como sinnimas, con lo que se aproximaba el lmite de
rotura. Basados en conocimientos ms recientes, n o se puede mantener por ms tiempo este
punto de vista. Genera lmente, un tornillo no
deb era apretarse hasta e l lmite de su resistencia o du ctilidad, pero s a lrededor de dos
tercios de estos lmites, para poder soporta r
cualquier carga funcional adicional. Aqu, de
nuevo, el principio de una aplicacin sin riesgos
debe guiar la mano del cirujano, que debe esforzarse en conseguir la mejor compresin
axial, aunque por las razones ya apuntadas, sta
no se obtiene con la mayor fuerza axial posible.
En las placas convencionales, la inclinacin
de los tornillos en relacin con el eje mayor de
la placa puede elegirse para obtener un efecto
de traccin ptimo (vdeo A000099b), o para
soslayar, bien una zona de conminucin o una
lnea de fractura en la cortical opuesta a la placa. La presa de l torn ill o en Ja cortical opuesta
bloquea su inclinacin. Cuando se trata de tornillos unicorticales, la estabilidad angular necesaria debe obtenerse mediante el disefio especial del lomillo cuya cabeza se bloquea en la
placa. Mediante un cono Morse de ajuste especial o mediante roscas cnicas se consigue este
bloqueo. De aqu que se utilice el trmino ge-

neral de tornillo bloqueado para este tipo de

montaje. Los tornillos bloqueados son ms fciles ele colocar y menos traumalizantes, pero su
aplicacin se limita a tcnicas en las que no sea
indispensable el principio de compresin. Ms
an, los tornillos bloqueados se estn utilizando cada vez ms para reemplazar a los DCS o
clavo -placas anguladas en tcnicas mnimamente invasivas.

2 Aplicaciones clnicas

del tornillo de traccin

2.1

Colocacin del tornillo

en relacin con el plano
de la fractura

El tornillo de traccin es ms eficaz cuando se

orienta perpendicularmente a la superficie de la
fractura. A medida que el plano de fractura, por
ejemplo el de una fractura espiroidea, se somete
no slo a compresin por el tornillo, sino tam-

Vdeo A000099b

l.2.1 Tornillo de traccin

S. lH. Perren. R. Fri~. M. Hd1/1 i'

bin a compresin a lo largo del eje del hueso,

la inclinacin ideal es algo ms perpendicular
al eje del mismo (f1g. 3 2.1-6). Esto puede provocar el deslizamiento de la fractura y por ello
es ms seguro en la mayora de los casos situar
los en posicin perpendicular, lo que, adems
de ser ms fci l, consigue una eficacia mxima
del tornillo de traccin. As pues, esta inclinacin del torn illo es la recomendada. Cuando se
uti lizan varios tornillos de traccin en una fractura espiroidea larga para mejorar la estabilidad,
la posicin de los lomillos debe seguir el pla no
espiral de la fractura. Este proced imie nto, causar un consitkrable despega mie nto del periostio y tej idos bla ndos insertados en el hueso , lo
que daar la circu lacin peri stica. Por todo
ello, cuando se colocan tornillos de traccin
debe tenerse en cuenta la biologa. La aplicacin

a)

s )( a

s.

clnica de tornillos de traccin debera realizarse

con los esfuerzos necesarios para conseguir una
reduccin indirecta de las fracturas que, como
se ha observado, produce la mnima denudacin sea.

2.2 Tornillos de traccin

en las regiones metafisaria
y epifisaria
Las fractura s artic ulares y yuxtaa rticulares
necesitan habitua lmente una reduccin anatmica y una estabi lidad absoluta para conse guir un a con g ru e nc ia a rticu lar perfecta.
En esta re gin , la fija cin con tornillos de
tracc in e s e l procedimiento de eleccin.
Para ello se utilizan tanto los tornillos de esponjosa grandes (6,5 mrn) como los pequeos
(4,0 mm), adems de los tornillos canulados.
Para prevenir que la cabeza del tornillo se hunda en el hueso, se necesita a menudo una
arandela (v. f1g 3.2 1-3) (video A000097a).
Para el tratamiento postoperatorio funcional en
la mayora de estas fracturas, la combinacin

G
b)

~ a
11 \

Fig. l .2.1 6. Inclinacin ptima de un tornillo en relacin con

un nico plano de fractura.
a) Se muestra un tornillo de compresin orientado
perpendicularmente al plano de fractura. sta es una
inclinacin ideal en ausencia de fuerzas en el eje longitudinal
del hueso.
b) Se muestra una inclinacin intermedia entre las
perpendiculares al plano de fractura y al eje longitudinal del
hueso. Esta inclinacin es capaz de resistir mejor las cargas
funcionales de compresin a lo largo del eje longitudinal del
hueso.

163

?qiu

~
~

Video A000097a

En las fracturas articulares, para

conseguir una reduccin
anatmica con estabilidad
absoluta, son imprescindibles los
tornillos de compresin
interfragmentaria.

164

Video A000097b

de la tcnica con tornillos de traccin y la del

sostn con placa es el procedimiento de eleccin (video A000097b).

2.3 Tornillos autorroscantes

No se recomienda utilizar los

tornillos autorroscantes como
tornillos de comRresin.

Los tornillos autorroscanles se utilizan para

aplicaciones en las que el tornillo se vaya a
colocar e n un solo tiempo. Los tornillos autorroscantes de moderno diseo f 11 ) ofrecen la
ventaja no slo de su ms sencillo manejo, sino
tambin una ptima relacin entre el corte y la
rosca. Esto es lo habitual con la mayora de los
tornillos autorroscantcs que se colocan en las
placas. Por e l contrario, los Lo millos de traccin
se reinsertan en ocasiones repetidas veces has ta
conseguir la reduccin ptima. As, un lomillo
a utorroscanle podta tender, en teora, a realizar
un nuevo paso de rosca con cada insercin, llegando a reducir o perder su fijacin en el hueso.
En su uso cl nico parece aconseja ble, por lo

tanto, volver a los to rnillos de traccin convencionales con terrajado previo de la rosca
e n el hueso. Otra limitacin para el uso de los

tornillos au torroscantes es e l hecho de que el

perfil de las espiras de corte es por lo general
corlo. De este modo pueden obstru irse durante
su insercin en un hueso grueso de cortica l densa, daando la rosca sea. Aqu 1.:imbin la solucin consiste en utilizar un tornillo convencional con prerroscado. Ms an, un tornillo
autorroscanle puede romperse al sacarlo, cuando la rosca se llena de hueso nuevo que crece
entre las espiras o si la friccin entre el tornillo y
las superficies seas es muy alta. Para evitar
esos problemas, e l cirujano puede intentar alojar e l to rnillo a ntes de quitarlo, primero apretndolo ms. despegando de ese modo el hueso encastra do en la rosca . El diseo de las espiras de
los torni llos autorroscantes debe responder a estos requerimientos especiales.

3 lToleran errores
los tornillos?
l loy se tiende a disear implan tes que ofrezcan
a lt a seguridad en una amplia variedad ele aplicacio nes. Esto requiere que toleren picos intermitentes de sobrecarga sin prdida de contacto,
que es irreversible. Mientras las placas actuales,
los clavos y los fijadores internos y externos se
deforman reversiblemenle, la fijacin con tomillos es menos tolerante en situaciones en las que
se producen picos de carga. Bajo una sobrecarga, las espiras de Ja rosca del hueso se rompen y
e l tornillo pierde definitiva men te su poder de fijacin. Este comportamiento debe conside rarse
tanto e n la fij acin pura mediante tornillos de
traccin como en su combinacin con s istemas
flexibles como clavos y fijadores. El tornillo de
traccin, por lo tanto, encuentra su aplicacin
fundamental en la fijacin convencional con
compresin interfragmentaria y puede tener una
aplicacin limilada para Ja fijacin interna biolgica, y en cienas situaciones ser incluso incompatible con ella.

3.2.1 Tornillo de traccin

s M Perren. R. Fnss. M He/1!1 y S Tep1c

4 Nuevas perspectivas
en la aplicacin
de tornillos: fijador interno
con tornillos bloqueados
La nueva tcnica de utilizacin de los llamados
fijadores internos, PC-Fix y LISS, para fijacin
interna biolgica, emplea ventajosamente un
tornillo uniconical corto (v. cap. 3.4). El torni
llo unicortical ofrece la ventaja de un manejo
muy fcil, permitiendo una colocacin segura
med iante la autoper(oracin y el autorroscado.
La cabeza de este tornil lo se bloquea dentro del
cuerpo del fijador (placa) (fig. 3.2 .1-7) en una
posicin perpendicular a su eje longitudinal
(fig. 3.2.1-Sa/ b). El pronunciado diseo cnico
de la interfaz y la nueva rosca cnica, detienen

F1g. 3.2 1 7. la cabeza roscada del tornillo se bloquea en el

cuerpo del fijador (placa).

a)

b)

Fig. 3.2.1-8. Tornillos convencionales y bloqueados.

a) Se muestra el diseo y los componentes de las fuerzas
que soporta un tornillo convencional como los utilizados con
las placas DCP y LCDCP. El tornillo acta produciendo
friccin entre la superficie inferior de la placa y el hueso
debida a la compresin de la interfaz.

b) Tornillos bloqueados utilizados en los ms modernos

implantes como el PC-Fix y el LISS. Estos tornillos
habitualmente son unicorticales y actan ms como pernos
que como tornillos; la fuerza axial producida por el tornillo es
mnima. El tornillo obtiene fijacin por el hecho de que la
cabeza de ste se bloquea en una posicin perpendicular al
cuerpo de la placa. Estos sistemas funcionan ms como
fijadores que como placas.

165

166

el apretado mucho antes de que las espiras del

hueso lleguen a soportar altas cargas seas (vdeo A090063). Los estudios clnicos utilizando
el PC-Fix han mostrado que los tornillos conos
unicorticales no requieren inclinacin variable y
pueden utilizarse de forma segura en el hueso
diafisario sin lesionar su rosca [12, 13 ]. Una
ventaja fundamental de bloquear los tornillos en
el fijador consiste en limitar la fuerza de torsin
que se aplica sobre la rosca del tornillo durante
su colocacin, la rosca del tornillo no se deforma plsticamente y permite el uso seguro de im
plantes fabricados con materiales de baja ductilidad, como el titanio. Mientras Banovctz et al.
[14] publicaron una incidencia inusua lmcnte
alta de roturas de tornillos de titanio en aplcJciones convencionales, Haas el al. [13 I no observaron ni siquiera un caso en u na serie de
387 PC-Fx con una media de 5-6 tornillos por
implante y un seguimiento del 96 % de los ca
sos. Los tornillos unicorticalcs deben usJrse pre
fcrentemente en el hueso diafisario ms que en
el metafisario. En la metfisis, lcl falta de hueso
cortical grueso y, por lo tanto, Ja mala presa del
tornillo en el hueso, por lo general debido a la

imperfeccin del contacto entre la superficie de

la placa y el hueso, produce un anclaje dema
siado dbil en este lugar. Los tornillos bloquea
dos pueden utilizarse tambin como tornillos
largos, eliminando as la necesidad de un clavo-placa en Ja zona metafisaria.

Vdeo A090063

3.2. J Tomillo de traccin - S. M. Perren. R. Fri._~g. 1\1. Hehli y S. Tepic

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167

168

.................

169

Funciones diferentes de las placas ................ 182

Diseo de las placas ....................................

110

4.1

Placa de sostn o soporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Placa de compresin dinmica (DCP) 3,5 y 4,5 ............. 170

4.2

Placa en tirante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Tcnica de aplicacin . . . . . . . . .. . . . . ....... .......... 171

4.3

Placa Puente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 184

Placa de compresin dinmica de contacto

limitado (LC-DCP) de 3,5 y 4,5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . 172

1 Introduccin .. ..... .... . ..... . .... .

2
2.1

2.2

2.2. l Cambios en el diseo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

2 2.2 Tcnica de aplicacin . . . . .. . . . . . . . . . . ................ 173
2.l

Placas tubulares (4,5/3,5/2,7) ........... . ......... ........... 174

2.4

Placa de reconstruccin de 3,5 y de 4,5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

2.5

Placas especiales . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Principios clsicos de la fijacin interna

rgida con placas .... . .. .. ... ... . . .... . .. .... .. 1n

3.1

Fijacin rgida por tornillo de traccin y placa

de neutralizacin (proteccin)
.. . ...................... 1n

3.2

Compresin con el tensor articulado . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 179

3.3

Compresin con premoldeado de la placa . . . .. . . . . . . . . .. . . . 180

3.4

Compresin con la DCP o la LC-DCP

(principio de la compresin dinmica) .. .... .... ... .. .. .... 181

l .5

Moldeado de las placas . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . 181

Bibliografa ...... .. ........................... ..............

184

169

Placas

Bemd Wiltner y Ulrich llolz

1 Introduccin
En aos precedentes, las tcnicas que proporcionaban una estabilidad absoluta eran las habitualmente recomendadas y empleadas en el tratamiento quirrgico de las fracturas para su
consolidacin f1]. Hoy, estos principios se estn
cuestionando y se tiende a la fijacin de las fracturas por m todos me nos invasivos, lla mados
biolgicos fl ]. Sin embargo, la osteosntesis con
placas, que proporciona una fijacin rgida, sigue teniendo todava un lugar importante en ell
tratamiento de las fractura s. Las fracturas que
afectan a las artic ulaciones se estabilizan m ucho mejor mediante una fijacin rgida intern a, que se realiza habitua lmente con placas.
En estas fracturas, la reduccin anatmica es
esencial y no es deseable la for macin de un
callo abundante. Siempre que no se prefieran los
enclavamienlos endomedulares, las placas constituyen an una buena indicacin en las fracturas
diafisarias transversales u oblicuas cortas de los
huesos largos, ya sea por su localizacin anatmica (antebrazo), por las condiciones loca les
(herida contaminada), por cuestiones tcnicas
(pequeo fragmento proximal o dis tal). o por
otros motivos (v. cap. 3.3.1). En caso de infeccin
local o politraumatizados con lesiones torcicas,
la osteosntesis con placa compile con la fijacin
externa (v. cap. 3.3.3 y cap. 3.4).

Mientras que un callo muy desarrollado es

deseable en la fijacin menos estab le, su presencia tras la fijacin rgida puede ser preocupante, porque indica la existencia de algn grado de inestabi lidad que puede conducir a la
rot ura por fatiga del implante y al fracaso (v.
cap. 1.2). Despus de una osteosntesis estable,
la consolidacin de una fractura, sobre Lodo
en la zona que est inmediatamente debajo de
una placa estndar, probablemente La rde ms
que con otras tcnicas. Una placa colocada en
contacto directo con la superficie del hueso a la
que presiona puede provocar un trastorno duradero en la circulacin cortical bajo la placa. El
proceso de remodelacin ostenica y revascula
rizacin sea es lento y puede constata rse por la
presencia de una osteoporosis local en la cortical del h ueso situada inmediatamente por debajo de la placa (v. cap. 1.2). Este trastorno de
la circulacin cortical puede disminui rse si se
minimiza el despegamiento del periostio, como
sucede cuando Ja placa se coloca directa mente
sobre el mis mo. En las man iobras de reduccin
es recomendable el uso de pequeos ganchos o
pinzas de puntas, y siempre que sea posible, la
utilizacin de tcnicas de reduccin indirecta
que, como se describen en el captulo 3.3.2 , deben realizarse para disminuir el dao al hueso
y a las parles b landas. Debido a la reducida
zona de contacto con el hueso, la LC-DCP preserva mejor la circulacin sea que la vieja

La fijacin rgida mediante

placas y tornillos tiene una
funcin importante en el
tratamiento de las fracturas.
Las fracturas articulares
requieren la reduccin
anatmica y la fijacin estable
puesto que no es deseable la
formacin de callo.
La altecacin potencial de la
vascularizacin de la cortical es
el mayor inconveniente de las
placas convencionales.

170

DCP (v. ms adelante). lo que es Jn rnc-s evi dente con la PC-Fix o LISS (v. cap. 3 .4).
Antes se deca que las placas producan el de
nominado stress proteclion un trmino que no se
usa ya, pues la anteriormente mencionada teora
de Ja alteracin vascular de la circulacin cortical
bajo la placa, parece ms plausible. Las rcfracturas}) que se producen tras la retirada de las placas
[l ] se pueden explicar igualmente por la lentitud en
la remodelacin sea que se produce en la cortical
situada inmediatamente por debajo de stas.
En comparacin con la osleosntesis diseada
para obtener la conso lidacin mediante la formacin de callo (fijacin biolgica) , la tcni ca
clsica de la osteosn tesis con placas que produce una [ijacin rgida, requiere un estricto cumplimiento de Jos principios de la compresin interfragmentaria. Los errores de la lcn ica y Ja
mala aplicacin de estos principios puede conducir a complicaciones como retraso de consoli
dacin, rotura de los implantes o seudoarlrosis.

2 Diseo de las placas

rgida como para la fijacin biolgica con estabilidad relativa.

2.1

Placa de compresin
dinmica (DCP) 3,5 y 4,5

La placa de compresin dinmica (DCP) fue introducida en 1969 [4]. Entonces represen l un
avanzado desarrollo del coaptor de Danis [S]
y de la placa modificada de Bagby y Janes l 6].
La DCP incorpor un nuevo diseo de los Jguje
ros que permita la compresin axial rn ediantl'
la i nscrcin de un tornillo excn trico. 1.a placa
funciona de diferentes formas: compresin, ne utralizacin , como un tirante o como sostn.
La placa DCP dispone de tres tamJos para
huesos grandes y pequeos:
1. La DCP ancha de 4,5 para fracturas de

fmur y, excepcionalmente, del hmero.

2. La DCP estrecha de 4,5, para fracturas de
Libia y de hmero.
3. La DCP de 3,5 para fracturas de antebrazo,
peron, pelvis y clavcula.
La mejor manera de describir los agujeros parJ los

La mayora de las placas pueden

utilizarse tanto para la fijacin
rgida como para la fijacin
biolgica de la fractura.

La AO ha desarrollado un gran nmero de

diferentes placas, la mayora d e las c ua les
pueden utiliza rse tanto para fijacin interna

lomillos en la DCP es compararlos a una porcin

de tm cilindro inclinado y angulado. La cabeza del
tomillo se desliza hacia abajo como una bola dentro del cilindro inclinado hasta su acodadura
(fig. 3.2.2-1). En la prctica. cuando se inserta el
tornillo y se aprieta, el fragmento seo se desplJ

)
Fig. 3.2.2-1 Principio de la compresin dinmica: los
agujeros de la placa estn formados por un cilindro
inclinado y otro transversal, por los que, igual que una
bola, la cabeza del tornillo se desliza hacia abajo
dentro del cilindro indinado. Desde que la cabeza del
tornillo se fija al hueso a travs de la difisis, slo se
puede mover verticalmente con relacin al hueso. El
movimiento horizontal de la cabeza, al impactarse
contra el lado angulado del agujero, produce un
movimiento relativo del fragmento seo hacia la
placa, y por lo tanto la compresin de la fractura.

3.2.2 Placas B. Willner y U Holz

171

za ligeramente en lnea con la placa, y en consecuencia, produce compresin de la fractura. El diseo de los agujeros de los tornillos permite un
desplazamiento de hasta 1,0 mm. Despus de la
insercin de un tornillo de compresin, es posible
una compresin adicional usando un tornillo ms
excntrico antes de que el primer tornillo est totalmente apretado (fig. 3.2.2-2). Para un desplazamiento axial rnavor de 2,0 mm es recomendable el
uso del dispositi~o de compresin axial (tensor articulado) (v. fig. 3.2.2-19 yfig. 3.2.2-21 ). La fonna
ovalada de los agujeros permi te una incli nacin
de los tornillos de 25 en el p lano longitudina l y
hasta de 7 en el plano transversal (fig. 3.2.2-3 ).

Fig. 3.2.2-3. La forma de los agujeros de la DCP permite una

inclinacin de los tornillos de 7 en direccin transversal y
de 25 en direccin longitudinal.

2.1.1
a)

e)
1!

Il

Fig. 3.2.22. Despus de la colocacin de un tornillo de

compresin, slo es posible insertar otro tornillo con funcin
de compresin, siempre que el primer tornillo no est
bloqueado. Cuando se apriete el segundo tornillo, el primero
tiene que estar suelto para permitir que la placa se deslice
sobre el hueso, reapretndolo entonces.

Tcnica de aplicacin

La DCP de 4,5 se usa con tornillos para cortical

de 4,5 mm, tornillos de vstago liso de 4,5 mm
y tornillos de esponjosa de 6,5 mm. La DCP de
3,5 se usa con tomillos para cortical de 3,5 mm,
tornillos de vstago liso de 3,5 mm y tornillos
de esponjosa de 4,0 mm. l-lay dos guas de perforacin para la DCP, una con un agujero excntrico (compresin) con collar dorado, y otra con
un agujero concntrico (neutro) con collar verde,
para cada tamao (4,5 o 3,5) de placa y tornillos (fig. 3.2.2-4a/b). Dependiendo de la funcin
que se le vaya a dar a la placa, se elige la gua
de perforacin excntrica o neutra.
Si el tornillo tiene que colocarse en posicin
neutra (verde), el agujero est, de hecho, descentrado en 0, 1 mm. por lo que te1icamente le
aade alguna compresin al sistema, incluso en
esta posicin neutra.
Al perforar con la broca con la gua dorada
para compresin el agujero queda 1.0 mm descentrado y alejado de la fractura, por lo que
cuando el tornillo se aprieta, el h.ueso se desplaza con relacin a la placa, obtenindose compresin en el foco de fractura (video A000097a).
Si la placa se pretende colocar en funcin de
soporte o sostn (v. ms adelante). se puede

172

usar la gua de perforacin universal, colocando el tornillo en el lado opuesto del agujero.
Esto previene cualquier deslizamiento de la placa con relacin aJ hueso (frig. 3 .l l -4c).

2.2 Placa de compresin

dinmica de contacto
limitado {LC-DCP)
de 3,5 y 4,5
(fig. 3.2.2-5)

2.2.1

El nuevo diseo de la LC-OCP

reduce la zona de contacto entre
la placa y el hueso, por lo que
interfiere menos en su biologa.

b)

e)

Cambios en el diseo

La placa de compresin dinmica de contacto

limitado (LC-DCP) representa un nuevo avance
de Ja OCP. Se han cambiado varios elementos
del diseo, y la placa se fabrica tanto en acero
inoxidab le como en titanio puro. El titanio
ofrece una extraordinaria tolerancia tisular
(v. cap. 1.3).
En virtud de los cambios en su diseo y en
comparacin con la DCP, la zona de contacto
placa-hueso (la huella de la placa) de la

f"ig. 3.2.2-4. La aplicacin de las guias de perforacin

depende de la funcin que se le quiere dar a los tornillos:
a) Posicin neutra (guia con collar verde).
b) Compresin (guia con collar dorado).
c) Soporte o sostn (gua de perforacin universal).

Le=>.

.;:;;-;;;;;;,,

__

Fig. 3.2.2-5. La LC-DCP con su estructurada superficie inferior

para limitar el contacto entre la placa y el hueso y la
uniforme distribucin de los agujeros en toda la placa.

Vadeo A000097a

3.2.2 Placas - B.

W1ltl1er )' U. Ilolz

LC- DCP se reduce enormemente. Por ello, la

red capilar del periostio se encuentra menos
comprometida, propiciando una relativa mejor
perfusin de la cortical, lo que disminuye
las alteraciones porticas bajo la placa (v.
cap. 1.l ).
El diseo de la placa, con su superficie inferior o de contacto estruc turada hace que su
rigidez sea uniforme, a todo lo largo de Ja misma, faci li tando su moldeado y minimizando la
tendencia a c urvarse por los agujeros cuando se
dobla (fig. l .2.2 6). Cuando se coloca en forma
de placa puente (v. cap. 3.3.l ), esta distribu cin de s u rigidez favorece la deformacin elstica suave de toda la placa s in concentracin de
tensiones en uno de los agujeros de los tornillos,
como ocurre e n la DCP.
Los agujeros de la placa tienen una forma simtrica, por lo que el principio de la autocompresin es posible en las dos direcciones. Esto
permite la compresin en varios niveles, como
por ejemplo, en una fractura segmentaria.
Los agujeros de los tornillos estn regularmente distribu idos a lo largo de toda la placa
(v. fis
.1 5), lo que le afiade versatilidad a su
aplicacin.
En una seccin transversal Ja placa tiene
una forma trapezoidal. Las crestas seas que
se forman a lo largo de la placa tienden a ser

ra)~-==---==-~-==---==o""""'=~
:
--- .

b)

Fag. l .2 2 6. En la DCP (a) la zona de los agujeros tiene una

menor rigidez que la comprendida entre ellos. Cuando se

moldea, la placa tiende a doblarse solamente en las zonas
con agujero. La LCDCP (b) tiene, sin embargo, una rigidez
ms uniforme a todo lo largo de la placa, sin el riesgo de
doblarse por los agujeros de los tornillos.

173

ms gruesas y suaves, y por ello menos propensas a la lesin durante la retirada de la misma
(fig. 3 2.2 7).
a)

b)

Fg. 3.2 .., 7. Seccin transversal despus de la consolidacin

sea usando una DCP (a) y una LCDCP (b); ntese la

huella trapezoidal de la LCDCP.

2.2.2 Tcnica de aplicacin

Como en el caso de la DCP, Jos tornillos pueden ser colocados en diferentes posiciones: de
compresin, neutra y de soporte. Para facilitar
su insercin, hay dos guas de perforacin para
la LC-DCP disciadas para cada una de las placas dt' 3,5 y de 4,5 (f1g. 3.2.l 8a), adems de la
gua de perforac i n universal de la LC-DCP
(fig. l .l .l 8b).
Esta nueva gua LCDCP, con muelle de perforacin, permite la colocacin de la broca en
posicin neutra o excntrica en el agujero de la
placa. Si el casquillo interior de la gua est en
posicin de partida (sin presionar la gua contra
el hueso) y colocada con tra uno de los lados del
agujero, real iza en el hueso un agujero excntrico (fig. l 11 9a).

174

2.3 Placas tubulares

(4,5/3,5/2,7)
(fig. 3.2.2-10)

a)

b)
Fig. 3.2.2-8.
a) Gua de perforacin LC-DCP.
b) Gua de perforacin universal LC-DCP.

Sin embargo, si la gua de perforacin con

muelle se presiona contra el hueso, el casquillo
interior se retrae y el extremo final redondeado
del casquillo exterior se desliza hacia abajo por
las paredes del agujero colocndose en posicin
neutra (fig. 3.2 2-9b) (v deo AOv
).

Sin
presin

La placa de tercio de tubo existe solamente en la

versin de 3,5. Su homloga, en el sistema de
4,5, es una placa semitubular, que hoy es menos
usada que anteriormente. La placa de tercio de
tubo se fabrica tanto en titanio como en acero
inoxidable. Como tiene solamente l,O mm de
grosor, sus posibilidades de conferir estabilidad
son algo limitadas. Sin embargo, puede ser til
en zonas con mnima cobertura de partes blandas, como en el malolo externo, en el olcranon,
o en el tercio distal del cbito. Cada agujero est
rodeado por un pequeo collar (fig. 3.2 2-10a')
para prevenir que la cabeza esfrica del tornillo
pueda atravesar la placa y resquebrajar la cortical
subyacente (fig. ::S.2.2-lOb/c). La forma oval de
cada uno de los agujeros pemlite un cierto grado
de excentricidad en la colocacin de los tornillos.
favoreciendo la compresin de la fractura
( g. 3.2.2-1 Od) .

Con
presin

a)

b)

F1; 3 2 2-9 Utilizacin de la gua de perforacin universal de

la placa LC-DCP.
a) Posicin excntrica.
b) Posicin neutra.

~
~

Vdeo A000097b

3.2.2 Placas H

W1ft11 1

y U. J-lolz

175

2.4 Placa de reconstruccin

de 3,5 y de 4,5
(fg. 3.2 .2- 11 )

a')

b)

e)
'

'

d)

Fig.

:u 2

Las placas de reconstruccin se caracterizan por

tener unas profundas escotaduras entre los agujeros, lo que permite que al mismo tiempo que
la incurvacin estndar se puedan doblar en el
sentido de sus caras planas (v. seccin 3). Estas placas no tienen tanta resistencia como las
placas de compresin anteriormente descritas y
pueden debili tarse an ms por u11 moldeado y
angu lacin excesivos en cualquier direccin,
que deben evitarse. Los agujeros son ovales,
para permitir la compresin dinmica.
Estas placas son especialmente tiles en las
fracturas de huesos con una orientacin tridi mensional compleja, como ocurre en la pelvis,
el acetbulo, el hmero distal o la clavcula.
Existe una instrumentacin especfica para el
moldeado de estas placas ( g .s 1 2- 1b).

10

a) Placa de tercio de tubo

a') El collarete alrededor del aguero de la placa de tercio de
tubo, previene que la cabeza del tornillo protruya y al mismo
tiempo asegura el contacto placa/hueso.
b) Sin el collarete, la cabeza del tornillo penetra a travs del
aguero e impide una buena fiacin.
c) Gracias al collarete se mejora la unin placa-tornillo.
d) La forma oval de cada uno de los agujeros permite un
cierto grado de excentricidad en la colocacin de los tornillos
para producir compresin, la que incluso puede aumentarse
al traccionar desde el extremo de la placa.
fil',. .2 2 11

a) Placa de reconstruccin.
b) Alicates especiales para el moldeado de las
placas de reconstruccin: existen tambin unas
grifas que permiten alabear la placa.

176

d)

a)

b)

g)

L
h)

Fig. 3.2.2 12. Placas de morfologia anatmica (en el sistema

de 4,5 mm):
a) Placa condlea de 95 para estabilizar las fracturas del
tercio proximal y distal del fmur.
b) Placa angulada de 120 para osteotoma de valguizacin
del fmur.
c) Placa de sostn condlea para fmur distal (izquierda y
derecha).
d) Placa en T de 4,5 para hmero y tibia proximal.
e) Placa de sostn externa proximal de tibia.
f) Placa de sostn proximal de tibia (derecha e izquierda).
g) Placa cobra para artrodesis de cadera.
h) Placa angulada para osteotoma de varizacin del fmur.
i) Tornillo-placa dinmico condleo (DCS) para fmu r distal y
proximal (placa y tornillo separados).
j) Placa en T de 3,5 (con a ngulacin oblicua) para fracturas
distales del radio.

3.2.2 Placas - B. Wittner y U. Holz

177

2.5 Placas especiales

Se han desarrollado varias p lacas especiales
para localizaciones especficas. Tienen una forma que se adapta a la anatoma de la zona donde se van a implantar. En algunas de ellas es
posible aplicar compresin dinmica. La colocacin de estas placas se describe en captulos especficos (fig. 3.2.2-12).

Principios clsicos
de la fijacin interna rgida
con placas

medio de la friccin, pero no influ ye directamente sobre la biologa de hueso o Ja consolidacin de la fractura (v. cap. 1.2).
Con el fin de conseguir una estabilidad absoluta, la compresin realizada sobre toda la seccin transversal de la fractura debe ser lo suficientemente grande como para neutralizar al
resto de las fuerzas actuantes sobre ella (flexin,
distraccin, cizallamiento y rotacin).
Existen cuatro formas de conseguir la compresin interfragmentaria mediante placas:

La estabilidad absoluta de las fracturas tratadas

con placa depende de la compresin interfragmenlaria, que puede conseguirse mediante un
tornillo ele traccin, una placa ele compresin
axial o ambos. La compresin esttica entre
dos fragmentos puede mantenerse durante varias semanas (7) sin a umentar la resorcin o
Ja necrosis sea (fig. l.2.2- H ). L1 compresin
interfragmentaria aumenta Ja estabilidad por

Compresin mediante dispositivo de

compresin.
Compresin segn el principio de
compresin dinmica (DCP /LC-DCP).
Compresin por premoldeado de las placas.
Con tornillo adicional de traccin a travs
de los agujeros de las placas.

3.1

Fijacin rgida por tornillo

de traccin y placa de
neutralizacin (proteccin)

(fig. l.2.2-14)

La forma tradicional de fijar rgida y completamente una simple fractura diafisaria es utilizando
un tornillo de traccin (v. cap. l.2.1) combinado
con una placa de neutralizacin (proteccin). En
las fracturas separacin epifisometafisarias, Ja fijacin con un tornillo de traccin es necesario
combinarla con frecuencia con una placa de sostn para proteger al tornillo de las fuerzas de ciza llamiento. Un tornillo de traccin correctamen-

150

50

Semanas

Fig. 3.2.2-13. Compresin aplicada a la cortical sea in vivo.

El valor inicial de las fuerzas de compresin disminuye
muy lentamente. Esta grfica indica las variaciones
de la compresin y demuestra que no se produce necrosis
por presin con resorcin superficial en la zona de
compresin.

La compresin interfragmentaria
proporciona estabilidad debido a
la friccin producida, pero no
tiene influencia directa sobre el
callo seo ni sobre la
consolidacin de la fractura.

Fig. 3.2.2-14. Tornillo de traccin cortical (a) y tornillo de

vstago liso (b) para compresin de una fractura. El tornillo
de vstago liso ejerce una mayor compresin.

La compresin esttica no
aumenta la resorcin o la
necrosis sea.

178

te insertado en un hueso normal genera fuerzas

hasta de 3.000 N. En el momento en que este
efecto no pueda lograrse con alguno de los mtodos que se exponen a continuacin, debe usarse un tornillo de traccin, siempre que el tipo de
fractura lo permita (fig. 3.2.2-15).
Un tornillo de traccin puede ser colocado
bien por fuera de la placa o a travs de ella. Para
evitar despegamientos sobreaadidos de los tejidos blandos, es preferible colocarlo a travs de
la placa (vdeo A000097c). Deben tenerse en
cuenta las recomendaciones para la colocacin
de los tornillos de traccin mencionadas en el
captulo 3.2.1. En el caso de un tercer fragmento en cua opuesto a l lugar de colocacin de la
placa, debe reducirse mediante un gancho puntiagudo o una pinza reductora de puntas. La fijacin definitiva con tornillo de traccin es mejor realizarla, cuando es posible, a travs de la
placa (fig. 3.2.2-16).

Video A000097c

"

... G

.. le~
a)

b)

Fig. 3.2.2- 16. Mtodo de fijacin de una fractura diafisaria

con tercer fragmento en cua (B2) mediante tornillos de
traccin y placa de neutralizacin.
a) Fractura con fragmento en cua (B2).
b) La placa, despus de moldeada, se fija con dos tornillos al
fragmento distal, mientras que el tensor articulado se coloca

e)

.. OJ

Fig. l.2.2-15. Tornillo de

traccin cortical (a) y tornillo
de vstago liso (b) para
compresin de una fractura.
El tornillo de vstago liso
ejerce una mayor
compresin.

en el proximal. El fragmento en cua se reduce suavemente

con un gancho pequeo.
e) Aspecto final de la osteosntesis: los dos tornillos centrales
introducidos a travs de la placa traccionan del fragmento en
cua. No es preciso despegar los tejidos blandos.

3.2.2 Placas

179

B. Wittner v U. Holz

3.1 Compresin con el tensor

articulado
En las fracturas diafisarias transversales u oblicuas cortas. la colocacin de un tornillo de traccin no siempre es,posiblr. La mayora de estas
fracturas, en todo caso, se tratan mejor por fijacin inlramedular, excepto en el antebrazo. Si
el enclava miento no es posible, o no est indicado, puede usarse una placa a compresin.
El te nsor articulado extrable fue desarrollado
(fig. 3.2.2 16, fg. l 2.2 17 y fig. 3.2.2-18) para
conseguir una adecuada compresin (por encima de 100 kp). Su uso es tambin recomendable
para las fract ur.:is de f mur o de difisis humeral, en osleotomfos (v. c. p 6.4) o cuando la separacin interfragmentaria excede de 1-2 mm.
La mayora de las plJcas tienen una escotadura
en ambos extremos, en la que se adapta el gancho del tensor. Antes de usarse, las dos ramas
del tensor deben estar completamente abiertas.
Tras la fijacin de la placa a uno de los fragmentos principales, la fractura se reduce y mantiene
en posicin mediante una pinza reductora. El
tensor articulado se conecta entonces a la placa
y se fija con un tornillo de cortical corto al fragmento principal opuesto. Para aplicacin de
fuerzas superiores a 100-120 kp o en hueso osteoportico, se recomienda una fijacin bicorlical del tensor. Se usa la llave cardan para apretarlo.

Tensor articulado. Dependiendo de Ja posicin

del gancho, el dispositivo puede usarse para distraccin o
compresin.

En las fracturas oblicuas, para prevenir desplazamientos, la tensin debe aplicarse de manera que el pico del fragmento mvil sea presionado dentro del hueco que forman la placa y
el otro fragmento principal al que se ha fijado
(f"'" ~ 2 2 1 ) . Estudios biomec nicos han demostr ado que la esta bilida d e n fl exin y en

En las fracturas de trazo nico se

consigue todava mejor una
reduccin anatmica y una
fijacin rgida con una placa
clsica.

e)

t
1 a) y b) En las fracturas oblicuas el tensor
articulado debe aplicarse de tal manera que el fragmento
libre se bloquee en el hueco placa-hueso al realizarse la
compresin. e) Demostracin de colocacin incorrecta.

180

Un tornillo de traccin colocado

a travs del agujero de la placa
incrementa sensiblemente la
estabilidad.

rotacin de estas fracturas se incrementa sensiblemente si se a ade un tornillo de traccin

a travs de la placa , atravesando el foco de
fractura, una vez completada la compresin
axial} (vdeo A000099a).

Si la compresin no se puede
obtener mediante un tornillo de
traccin interfragmentario, es
recomendable el premoldeado
de la placa.

3.3 Compresin con

premoldeado de la placa
Debido a la posicin excntrica de una placa
recta sobre un hueso tambin recto, las fuerzas
de compresin son mayores en la cortical (prxima) directamente debajo de la placa y menores en la cortical opuesta, donde se observa una
pequea separacin o distraccin (fig. 3.2.2-19),
lo que puede inducir micromovimientos. Si no
es posible Ja colocacin de un tornillo de traccin, es esencial el premoldcaclo de la placa
(fig. 3.2.2-20).

Fig. l .2.2 19 Si a una placa recta se

le aplica tensin sobre un hueso
recto, se crear una separacin
transversal en la fractura debido a
que las fuerzas de compresin
actan excntricamente.
Vdeo A000099a

a)

F1g. 5.2.2-20. Si la placa se premoldea ligeramente antes de

su colocacin (a), la separacin de la cortical opuesta
desaparecer cuando se realice la compresin {b) para
finalmente toda la superficie de la fractura cerrarse y
comprimirse firmemente (e).

b)

e)

1t

3.2.2 Placas

B. W1ttner v U. 1-fol.z

Al aplicar tensin se rectifica la incurvacin

de la placa, por lo que se produce compresin
en la cortical opuesta y, por lo tanto, se le aade estabilidad. Existe instrumental para prernoldear y contornear las placas (fig. l.2.2-2 1).

181

Fig. 3.l .l-21 Prensa (a) y

alicates manuales (b) para
doblar las placas. Plantillas
flexibles para facilitar el
moldeado de las placas (e).

La mayora de las placas

requieren ser moldeadas para
adaptarse a la forma anatmica
individual de cada hueso.

3.4 Compresin con la DCP

o la LC-DCP (principio
de la compresin
dinmica)
Puede tambi n reali za rse la co mpresin axial
con la DCP (v. an 1eriormente). Sin embargo, la
fuerza de co rn presin que se consigue es menor que con e l tensor articulado y, adems, el
premoldeado de la placa es tambin necesario
para obtener una distribucin uniforme de las
fuerzas de compresin.

3.5 Moldeado

de las placas

~e:

::;

Las placas rectas necesitan con frecuencia ser

moldeadas antes de a su colocacin, para que
se adapten a la anatoma del hueso. Si ello no
se hace se puede perder la reduccin lograda,
sobre todo cuando no se colocan tornillos de
traccin a travs de la fractura. Aun las placas
de diseo anatmico (v. seccin 2) pueden requerir un preciso moldeado antes de su colocaci n . Esto se hace mejor con los alicates manuales de moldeado o la prensa para doblarlas
(fig. l .2.2-21 ) adems de con las grifas. Si fuera
necesario moldearlas en las t res dimensiones
del espacio, se dispone de u nas p lantillas fl exibles, que se moldean sobre la superficie del
propio hueso (video A000097d). Moldear una
placa varias veces, debe sin embargo evitarse,
porque la debilitara.

/
/

//
c)

\\

\, \
~".

182

3,2 mm

Video A000097d

Vdeo A000099b

4 Funciones diferentes
de las placas
La funcin asignada a una placa
no depende de su diseo.

Adems de las funciones ya mencionadas de

las placas, neutraJizacin (proteccin) o compresin , una misma p laca pued e ser usada
para otras funciones, tales como el soporte, el
ponteo o para actuar como tirante.

4.1

Placa de sostn
o soporte

En una fractura metafisoepifisa ri.:i cspiroidca o

desplazada, puede no ser suficien te la fijacin
nicamente mediante tornillos de tracci6n. Por
lo tanto, un tornillo de traccin puede combinarse con una placa con funcin de soporte o de antideslizamiento (vdeo AOCJCQ9LJb). En las placas
con agujeros DCP. los tornillos put>den colocarse
en la posicin de sostn (fig . .> 1 "J ).

i
a)

b)

ft<:r 3.2 2 22
a) Aplicacin de una DCP con funcin de soporte (sostn).
b) Para evitar cualquier deslizamiento de la placa, el tornillo
se coloca en el agujero de la placa en situacin cercana a la
fractura.

3.2.2 Placas - B. Wittner y U Holz

4.2 Placa en tirante

(v. cap. 3.2.3)

Una placa tiene que cumplir los cuatro criterios siguientes para actuar como un tirante:

18l

4. El hueso debe ser capaz de resistir la fuerza

de compresin resultante de la conversin
que la placa hace de las fuerzas de
distraccin. Tiene que existir un buen
contacto seo, que acte como sosrn, en la
corrical opuesta a la placa para prevenir la
flexi n cclica de la misma.

1. El hueso fracturado debe transmitir carga

excntrica, como por ejemplo, el fmur.

2. La placa debe colocarse en el lado de
tensin.
3. La placa debe poder resistir las fuerzas de
tensin.

Un buen ejemplo de una carga fisiolgica excntrica en el hueso es el fmur (fig. 3.2.2-23). Si
una placa se coloca en la cara externa (tensin)
en una fractura transversal, las fuerzas de distraccin son convertidas en fuerzas de compre-

1g. 3.2.2-23. Principio del tirante en el fmur.

En un fmur intacto (a) la carga en el hueso es excntrica, con distraccin o fuerzas de tensin en la cara externa y de
compresin en la interna. En caso de fractura (b) la lnea de sta se abrir en la cara externa, mientras que la parte interna se
comprimir. Si una placa se coloca a lo largo de la lnea spera del fmur (c), estar bajo tensin cuando cargue, por lo que
comprimir la separacin de la fractura, produciendo un buen contacto seo interno. Si la placa se coloca en la cara de
compresin (d), no ser capaz de prevenir la apertura de la zona externa de la fractura (inestabilidad). Si la cortical interna no
est intacta (e), no puede funcionar el principio del tirante, por falta del soporte interno (v. cap. 3.2.J).

Una placa es mucho ms

resistente a las fuerzas de
tensin que a las de flexin.

184

sin a lo largo tle Lodo el trayecto de la fractura,

siempre que la corlical inlerna est inlacta. Si la
misma placa se coloca internamente, no puede
contrarrestar las fuerzas de distraccin, y la fi jacin ser insuficiente, en particular bajo carga.

4.3 Placa puente

(v. cap. 3.3.2)

Las placas puente estn

indicadas en las fracturas
diafisarias complejas.

'

En orden a respetar la biologa en una fractura

compleja n1ultifragrnenta ria y 111inln1izar cualquier lesin adicional de los tej idos blandos, ('n
la actualidad se aboga por la llamada placa
puente, la cual se fija solamente en los dos frag
mentos principales, dejando la zona fracturara
sin tocar. Si es factible. la placa puente debe ser
colocada a travs de una mnima exposicin
para mantener la longitud, la alineacin axial y
la rotacin correctas. Si la vascularizacin del
hueso y de los tejidos blandos circundantes no
ha sido muy daada, la respuesta fisiolgica en
este montaje relativamente flexible es la rpida
formacin de callo que pontea los fragrnentos,
igual que el que se produce en los tratamientos
ortopdicos o tras un cuidadoso enclavado endomedular.

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3.2.2 Placas - B. Wittner y U. Halz

185

186

Principios biomecnicos . .. ... ..... ... .. .. ... .. ...

1s1

Conceptos para su aplicacin ..... ...............

190

3 Tecn1ca qu1rurg1ca ......................................

191

.
.
R1esgos
y comp11cac1ones
...........................

191

Bibliografa .. .. . ... .. ... .. ... ... . ..... .. ............

192

'

187

Principio del tirante

Christu/1 Jostet1 y Ger t M11/1r

1 Principios biomecnicos
Frederic Pauwels estudi y describi los primeros
conceptos sobre transferencia de cargas en el
hueso [ 1 j. Este investigador observ que una estructura tubular curva, sometida a fuerzas a lo
largo de su eje. presenta siempre un lado sometido a tensin y otro a compresin. Utilizando
como modelo un fmur sometido a una carga excntrica, Pauwels demostr esquemticamente
en los clsicos diagramas de distribucin de tensin que las fuerzas de compresin y de traccin aparecan en el interior del hueso cuando
estaba sometido a una carga axial (fig. 3.2.3-1 ).
A partir de estas observaciones se desarroll el principio del tirante, que describe cmo
las fuerzas de tensin se convierten en fuerzas de compresin aplicando un dispositivo
adecuado, excn tricamen te, o sobre el lado con
vexo de un tubo o hueso curvo (fig. 3.2.3-2).
Fig. l 7 l 1 Para ilustrar la eficacia del principio del tirante,
Pauwels utiliz anlisis en modelos fotoelsticos. La carga
excntrica produce un gradiente de tensin en el material.
Estos gradientes pueden igualarse con un tirante aplicado en
el lado sometido a tensin. El tirante acta como un
contrapeso que compensa la fuerza de compresin aplicada
excntricamente.

El tirante convierte las fuerzas de

tensin en fuerzas de
compresin.

a) Una fuerza excntrica (K) es aplicada a cierta distancia del eje central (O), produciendo una fuerza de
traccin de 79 kp/cm 1 (Z) y una fuerza de compresin de 94 kp/cm2 (D).
b) Se aplica un tirante dbil (G) en el lado de tensin (izquierda), produciendo una fuerza resultante (R) ms
prxima al eje central del material. La fuerza de traccin (Z) se ve reducida a 47 kp/cm2 mientras que la
fuerza de compresin disminuye hasta 79 kp/cm 2
c-f) La aplicacin de un tirante progresivamente ms fuerte (G) aumenta el desplazamiento de fuerzas hacia el eje
central. La fuerza resultante (R) disminuye hacia una fuerza Ohasta que las lineas fotoelsticas se hacen paralelas
como se aprecia en (f). En este momento slo existe una fuerza actuante de compresin de 30 kp/cm' (1 ].

188

Para que un hueso fracturado se consolide

necesta estabilidad mecnica, como la que se
obtiene, por ejemplo, mediante compresin,
mientras que reacciona desfavorablemente a la
movilidad o a la distraccin repetida, la neutralizacin de estas ltimas fuerzas parece ser
esencial durante el proceso de curacin [2].
Esto es especialmente importante en las fracturas articulares, en las que es necesaria la movilizacin precoz para conseguir un buen resul
tado funcional.
En aquellas fracturas en las que la traccin
muscular tiende a separar los fragmentos con la

movilidad, como en las fracturas de rtula o de

olcranon, la aplicacin de un tirante neutrali
zar esas fuerzas e incluso las convertir en
fuerzas de compresin cuando la articulacin se
flexione (fig. 3.2.3-3). Por un mecanismo similar, puede producirse la avulsin de un fragmento seo con la insercin de un tendn o liga
mento, como puede ocurrir en la tuberosidad
mayor del hmero, el trocnter mayor o el malolo interno. Tambin aqu un lirante puede
reinsertar slidamente el fragmento arrancado,
permitiendo la movilizacin inmediata de la articu lacin implicada.

a)

Fig. 3 .2.3-2 . Una placa acta como tirante dinmico cuando se coloca en el lado de tensin de un hueso.
a) El eje mecnico del hueso no pasa necesariamente por el centro del mismo.
b) Al verse sometido el fmur a una carga vertical, su curvatura crea una fuerza externa de tensin y una interna de compresin.
c) Una placa colocada sobre la cortical de tensin neutraliza estas fuerzas en el foco de fractura, en caso de que exista contacto
en la cortical opuesta a la misma.
d) En caso de existir un defecto cortical, la placa estar expuesta a solicitaciones en flexin y llegar romperse por fatiga.

l .2 .3 Principio del tirante - C. Joste11 y C. Muhr

189

.../~ ;
1

'

a)

Fig. l.l.l l.
a) Ilustracin del principio del tirante en
una fractura de la rtula. El cerclaje de
alambre en ocho se coloca sobre la cara
anterior de la rtula y de la fractura. Con
la flexin de la rodilla las fuerzas de
distraccin (entre el cudriceps y la
tuberosidad tibia!) se convierten en
fuerzas de compresin.

c) Aplicacin del principio del tirante en el

hmero proximal con una fractura por
arrancamiento del troquiter. El lazo de
alambre se ancla al hmero sobre un
tornillo de cortical de 3,5 mm.

b) En la fractura del olcranon el

cerdaje de alambre en ocho acta
como tirante con la flexin del codo.

b)

e)

190

2 Conceptos
para su aplicacin
En la difisis con deformidad
angular la convexidad indica el
lado sometido a tensin.

llistricamente, la lazada circunferencial de

alambre (llamada cerclaje) fue descrita originalmente por Berger en 1892. Desde entonces se
han presentado mltiples modificaciones de la
tcnica [l -5], y otros autores introdujeron com
binaciones de alambre con agujas de Kirschner
o tornillos [6-8]. Las agujas de Kirschner o los
tornillos de compresin estabilizan los fragmentos contra las fuerzas de rotacin y sirven de anclaje al material del tirante.
Los tipos de frac turas articulares, con fragmentos avuJsionados, que son las que cMactcrsticamente se benefician de la fijacin sigu iendo el
principio del tirante, ya Sl' han mencionado. Sin
embargo, existen situaciones en las que este prin-

fit. 3.2.3 ...

Ejemplo clnico de un
fijador externo
funcionando como un
tirante.
a) Seudoartrosis
sintomtica tras enclavado
intramedular, vase la
zona hipertrfica en la cara
dorsal de la tibia y la
hendidura en la parte
anterior.
b) Tras retirar el clavo, se
coloc un fijador unilateral
en el plano anterior,
indicndose el apoyo con
carga completa. La
seudoartrosis consolid en
8 semanas, mientras que
los sntomas del paciente
desaparecieron de
inmediato.

cipio tambin se aplica en fracturas diafisarias ,

como por ejemplo en la difisis femoral, o en retrasos de consolidacin o seudoartrosis donde la
defom1idad angular indica el lado del hueso sometido a fuerz.as de traccin. Cualquier implante, sea externo o interno, debe aplicarse al lado
sometido a tensin para neutraJizar estas fuerzas,
lo que producir casi sistemticamente la conso1idacin. Con esto debe entenderse que no slo
cerclajes de alambre, cables o suturas, reabsorbibles o no, pueden actuar como tirantes, sino que
tambin una placa o un fijador externo pueden
realiz<1r esta fLmcin (fig. l 2 l-4).
Un tirante que produzca compresin desde
el momento de su colocacin, por ejemplo en el
malolo tibia!, se denomina tirante est.Jtico,
puesto que las fuerzas en el foco de fractura permanecen relativamente constantes durante el
movimiento del tobillo.

3.2.3 Principio del tirante - C. Jos/en y C. Muhr

Sin embargo, si las fuerzas de compresin

aumentan con el movimiento, como por ejemp lo en la rtu la, con la flexi n de la rod illa, e l
tirante se denom ina dinmico.

Tcnica quirrgica
Las fracturas sometidas a distraccin presentan riesgo de desp lazamiento con los m ov imientos, como es el caso de la fractura de rtula con la flexin de la rodilla o la fractura del
troquiter durante la con traccin del msculo
supraespinoso . Aplicando un cerclaje simple
o en ocho a la superficie fronta l de la rtula
con unos anclajes firmes en los tendones cuadricipital y rotuliano, respectivamente, se crea
un excelente mecanismo de tirante que produce compresin en e l foco de fract ura bajo carga dinmica (vdeo A051049). El a lam b re de
1,0 o 1,5 mm debe fi jarse tan prximo al hueso com o sea posible. Puede guiarse a travs
de la inser cin tendinosa con una aguja de
gran dimetro o deslizarse sob re agujas de

Vdeo A051049

191

Kirschner implantadas longitudinalmente (v.

fig. 3.2.3-3a) (v. t. cap. 4.7).
El tirante con a lambre puede colocarse tambin a travs de un orificio de 2 mm practicado
en una zona vecina del hueso, como por ejem
plo en la extremidad proximal del cbito en las
fracturas de olcranon (v. fig. 3.2.3-3b) o alrededor de la cabeza de un tornillo en el extremo
proximal del hmero (v. fig. 3.2.3-l c).
Como ya se ha mencionado, una placa o un
fijador externo que tenga q ue funcionar segn el
principio del tirante debe aplicarse sobre el lado
de tensin del hueso o el lado convexo de una deformidad o de una seudoa11rosis (v. fig. 3.2.3-4) .
Los requisitos esencia les son:

Un hueso o tipo de fractura capaz de

soportar la compresin.
Un soporle cortical intacto en el lado
opuesto al elemento que acta de tirante.
Un elemento de fijacin slido que resista
las fuerzas de tensin.

4 Riesgos
y complicaciones
La complicacin ms comn es Ja rotura del implante. Un alambre sometido puramente a tensin es muy fuerte, no obstante, si se aaden
fuerzas de flexin, se romper por fatiga rpidamente. Esto tambin es aplicable a las placas, por lo q ue parece esencial saber cul es la
co11ical diafisaria sometida a tensin y estar seguro que la cortical opuesta es capaz de soportar fuerzas de compresin (v. fig. 3.2.3-2 ). En
caso de defecto en la cortical opuesta, la placa
acta slo como soporte y los esfuerzos de flexin repetidos llevarn inevitablemente a la ro
tura por fatiga del implante. La solucin puede
ser la colocacin de un injerto seo que se convierta, a su debido tiempo, en un soporte para la
cortical opuesta.

192

5 Bibliografa
l. Pauwels F (1980) Biomechanics o{ the
Locomotor Apparatus. Berlin Heidelberg

2.

3.
4.
5.
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Edinburgh: E & S Livingstone.

3.2.3 Principio del tirante - C. Joster1 y G. Mu/ir

193

194

1
1.1

Tipos de enclavado intramedular .................

195

l .l

T'ecmcas
.
de re duccton
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
3.3. 1

Clavo de Kntscher clsico (fijacin ajustada,

sin bloqueo) ........... .. ... .... ....... .... .. ... .... . .. .. .... 195

3.3.2
1.2

Clavo universal (fijacin ajustada, con bloqueo) ... ..... .. . 195

1.l

Enclavado no fresado y no bloqueado . . .. . . . .. .. . . . . . .. . 196

1.4

Enclavado no fresado, bloqueado

(clavo slido no fresado11) ... ...... .......... ... ....... .. .. .. 196

3.3.6

Fisiopatologa del enclavado intramedular ... ..

3.3.7

2
2.1

3
l .1

3.4

Tcnicas de fijacin y bloqueo ................. .............. 214

3.4.1

Enclavado no fresado .. ... .... . .. .... .. ... ..... .. ........ .. ... 197

3.4.3

3.4.2

Pernos de bloqueo ... .. ... .... ............. ...... .. .... 214

Tcnicas de bloqueo distal sin amplificador (DAD) ... 215
Dinamizacin .......... ..... .... . . . . .. . . .. .. ....... 215

198

Contraindicaciones .... .. ................... ............ 21s

Planificacin preoperatoria y tratamiento .... ... ... .... .... 198

Bibliografa ... .. .. ...... ... ... ...... ...... ... .. ............. 211

Tcnicas generales ............................ .........

Posicin del paciente . . . . . . . .. . . . . . .. . . . .. . . . . . . . .. .. . 198

3.1.2 Secuencia de estabilizacin de las fracturas mltiples
de las extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
3.1.3 Eleccin correcta del implante . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

3.1.1

3.2

3.3.5

Alteraciones locales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

Alteraciones generales . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 197

2.1.2

2.2

3.3.4

196

Enclavado fresado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

2.1. l

3.3.3

Consideraciones sobre las maniobras de reduccin

en el enclavado femoral antergrado ......... .. ... ... 204
Reduccin de las fracturas de la tibia .... . .. ... .. .. .. .. 204
Ayudas para la reduccin . . . . .. . . . . . ..... .. ......... 205
Secuencia del bloqueo ...... .... ...... .. ... ...... . ... . . 208
Tcnicas intraoperatorias para el control
de la alineacin .... .. ............................ .. .... 21 O
Tcnicas de reduccin en casos diferidos
y seudoartrosis .... ... ... .. ..... ...... ....... ... ... ... .. 213
Tcnicas para prevencin de alineaciones
defectuosas .. ........ .. ........ .. ........ .. .... .... .... 213

Tcnicas de insercin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

3.2.1

3.2.2
3.2.3

3.2.4
3.2.5

3.2.6

Accesos quirrgicos y preparacin del punto

de entrada ..... ..... ........... ......... .. ........ .. .. ..
Preparacin del punto de entrada en el enclavado
femoral antergrado ... ..................... ...........
Preparacin del punto de entrada en el enclavado
femoral retrgrado ... .. ... ... .. .. ....... ... ............
Enclavado-tibia! antergrado .. .. .... .. .. .. .. .... .. .. ..
Rodilla flotante: enclavado femoral retrgrado
y enclavado tibial antergrado ........... .......... ....
Tcnica del fresado . . . . ..............................
'

201
201

203
203
204

204

195

Enclavado intramedular

Cliri~tia11

KrNtck

1 Tipos de enclavado
intramedular
1.1 Clavo de Kntscher clsico
(fijacin ajustada,
sin bloqueo)
El e nclavado intramcdular e s aceptado generalmente como e l tratamiento estndar de las
fracturas diafisarias de los huesos largos.
El uso del clavo convencional de Kntscher
(1] ranurado longitudinalmente estaba restringido a fracturas relativamente simples de la zona
media de la d ifisis, porque la estabilizacin dependa del contacto entre el implante elstico y
e l hueso rgid o (principio del enclavado). El fresado de la cavidad medu lar aumenta la zona de
contacto e ntre e l clavo y e l hueso y, por lo tanto,
permite ex tender la ind icacin a fract uras m s
com plejas y a las diafisa rias ms proximales y
distales. El fresi1do ta m bin mejora las propiedades mecnicas de la interfaz hueso-implante,
permitiendo el uso de implantes de mayor dimetro. Sin embargo, este proceso posee a lgunas desventajas biolgicas inherentes, en particular cuando se sobrepasan ciertos lmites en
el fresado. l~stas son: aumento considerable de
la presin intramedular, aumento de la tempera-

tura que produce desvitalizacin de algunas capas endsticas de hueso cortical, y necrosis
sea. En el pasado, estas desventajas limicaban
el uso de los clavos fresados a fract uras con lesiones leves de los tejidos blandos.

El tratamiento estndar
de las fracturas diafisarias
es el enclavado.

1.2 Clavo universal (fijacin

ajustada, con bloqueo)

El hecho de aiiad ir pernos de bloqueo a l clavo,
como originahnente introdujeron Grosse y
Kempf [2], aume nta la estabilidad m ecnica
del impla nte intramedular y a mpla su s indicaciones a fracturas ms proximales y distales, y
a otros tipos de fracturas ms complejas e inestables. Sin embargo, si la fractura es ms distal,
ms proximal o ms compleja, su (ijacin depende de los pernos de bloqueo y mucho menos
del principio de friccin. l.<i longitud del montaje hueso-implante se mantiene porque los torni-

El bloqueo aumenta
la estabilidad de la fijacin
y amplia las indicaciones
del enclavado.

196

!los de bloqueo previenen el aconamiento. Sin

embargo, la ranura longitudinal de los clavos tu
bulares provoca una disminucin de su rigidez
torsionaJ que ocasiona inestabilidad en rotacin,
sobre todo en clavos de pequeo dimetro [3 J.

1.3 Enclavado no fresado

Un clavo slido es menos
susceptible a la infeccin que un
clavo tubular.

y no bloqueado
Varios grupos de cirujanos en Europa y NortC'
amrica han tratado las fracturas diafisarias con
graves lesones de los tejidos blandos con clavos
intramedulares insertados sin fresar y, por lo
tanto, de fijacin laxa. Debido a que es tos im
plantes (clavos de Ender, de Lotte y Rush) eran
finos y no podan bloquearse ni proximal ni distalmente, se produca w1a inestabilidad rotatoria
y longitudinal especialmente en fracturas complejas. A pesar del bajo porcentaje de infeccin, una gran desventaja era la frecuente necesidad del uso de estabilizadores externos
provisonales, como el yeso, que por otras razones no son recomendables.

1.4 Enclavado no fresado,

La lesin de la vascularizacin
de la cortical tras el fresado es
reversible.

bloqueado
(clavo slido no fresado)
Haba, por todo ello, una necesidad manifiesta
de un clavo slido de pequeo dimetro que pudiera bloquearse. Aunque en este clavo la ausencia de una ranura longitudinal aumenta considerablemente la rigidez torsional del implante,
tambin con!Jeva una capacidad reducida de
adaptacin a la fonna del hueso. Si el punto de insercin no se elige bien o la forma y el radio del
canal intramedular son diferentes a los del clavo,
el ajuste adecuado puede ser problemtico. Por
otra parte, y para el fmur, la resistencia del material de clavos ms finos (p. ej., 9 mm) debe reforzarse para que el riesgo de rotura del implante

sea lo ms bajo posible. Ambas exigencias (baja

rigidez y una alta resistencia a la fatiga) se solucionaron con el cambio del acero inoxidable a una
aleacin de titanio Ti-6Al-7Nb. Esta mayor resistencia de los clavos permite el uso de pernos de
bloqueo mayores de 4,2 y 4,9 mm de dimetro
(inicialmente 3,2 y 3,9 mm). El que el clavo sea
slido no aade mucho ms a sus propiedades
mecnicas en Uexin, pero s tiene ventajas bio
lgicas. Los res ultados de la experimentacin
animal indican que la predis posicin a la infeccin es ms baja en los clavos slidos que
en los clavos tubulares que presentan un espacio mue1io interior [4]. Sin embargo, un implante hueco o canulado permite el uso de una aguja
gua que facilita la insercin del clavo.

2 Fisiopatologa
del enclavado
intramedular
2.1

Enclavado fresado

2.1 .1

Alteraciones locales

El fresado de la cavidad medula r les iona la

vascularizacin de la cortica l interna, que
como se ha demostrado en anjmales de experimentacin es reversible en 8- 12 semanas
fS). Esta reduccin de la vascularizacin durante las primeras semanas despus del traumatismo y el fresado , puede explicar el aumen to de
las posibilidades de infeccin, especialmente en
fracturas abertas de tibi a. Debido a que este
porcentaje de infeccin es de hasta el 21 % [6 1
no se recomienda el enclavado intramcdular fresado en fracturas abiertas, ni incluso diferido.
Adems, aunque se ha observado nueva forma cin de hueso alrededor de las partculas seas
del fresado, y se han podido identificar clulas
seas vivas en los productos del mismo, el efec-

l.l.1 Enclavado intramedular - C. Krettek

to osteoinductor de este material, citado a menudo, sigue siendo controvertido.

En el fmur, debido a su buena cobertura de
tejidos blandos, las fracturas diafisarias son a
menudo cerradas y su tratamiento, mediante
enclavado intramedular es, ms sencillo y presenta menos riesgos que en la tibia. El porcentaje de infeccin para las fracturas abiertas de grados 1y11 del fmur tras un enclavado fresado es
del l 2 %, mientras que para fracturas con lesin extensa de tejidos blandos (grado lll) el
porcentaje de infeccin se encuentra en tre
el 4-5% [7].

2.1.2 Alteraciones generales

Adems de otros varios efectos del fresado, deben considerarse tambin las repercusiones generales, como la embolizacin pulmonar, las alteraciones de la coagulacin relacionadas con
elevadas temperaturas y reacciones humorales,
neurales e inflamatorias, entre otras. La presentacin de un fallo pulmonar postraumtico, que
incluye el sndrome de distrs respiratorio del
adulto (SORA), se asocia con el proceso de fresado del enclavado femo ral precoz en los enfermos con lesiones mltiples (v. cap. 5.3). El paso
de trombos a la circulacin pulmonar despus
del fresado se ha demostrado en estudios es
pecficos sobre el tema [8 , 9 j . El enclavado intramed u lar parece provocar lesiones a l sistema pulmonar del paciente, especialmente en
el politraumatizado, pues los pu lmones son
muy sensibles a cualquier es trs adicional en
el perodo inmedia tamente posterior al trauma tismo.
El res u li ado de los estudios mullicntricos
que se estn llevando a cabo con grandes series
de pacien tes se espera que ayudar a determinar el verdadero riesgo de complicaciones pulmonares. Sin embargo, las ventajas de los clavos sin fresar estn ya a la vista [10]. Cualquier
dispositivo introducido en el canal intramedular (aguja gua, fresa, clavo) acta como pistn

197

y fuerza el contenido de la cavidad medular

bien hacia los tejidos adyacentes a travs de la

fractura o hacia el sistema venoso.
Wenda et al. [9], que midieron la presin intramedular intraoperatoriamcntc, encontraron
valores entre 420- L.SIO mm Hg durante el fresado, comparados con los 40 70 mm llg en los casos en que se utilizaba un clavo slido sin fresar.
La ecocardiografa transesofgica intraoperatoria demostr tambin la presencia de mbolos
slidos en el grupo de clavos fresados, que no se
present en el de los no fresados.
A difere ncia del enclavado fresado, en el que
la fresa se introduce repetidas veces e n el canal medular (hasta 12 veces para un clavo de
14 mm), el clavo slido ms fin o no fresado se
introduce suavemen le una sola vez.
No obstante, sigue existiendo controversia
entre algunos cirujanos que recomiendan el enclavado fresado en todos los pacientes con traumatismos graves y otros a los que les preocupa
la posibilidad de la afectacin pulmonar en el
paciente con lesiones mlliples (v. cap. 5.3).

2.2 Enclavado no fresado

Para el enclavado no fresado se usan implantes
de menor dimetro. Las ventajas son la menor
produccin de calor y la tambin menor alteracin de la vascularizacin endostal.
Aunque la insercin de implantes ms finos
altera cierta mente la vascularizacin, esta alteracin es menos extensa l 11 l y se produce por
ello menos necrosis sea, que parece ser uno
de los factores de riesgo de infeccin postoperatoria.
Se ha estudiado recientemente la s usceptibilidad de padecer una infeccin inducida
experimentalmente comparando, en un modelo
animal. los clavos slidos con los tubulares.
Los resultados. estadsticamente significativos,
mostraron una mayor predisposicin a Ja infeccin en el grupo tratado con clavos tubulares que en el tratado con clavos slidos [12).

El enclavado intramedular en
los traumatismos graves puede
causar distrs respiratorio.

198

El espacio mueno del interior del clavo tubular

es probablemente la causa principal de esta diferenci a . La influencia del dimetro del clavo
en la perfusin vascular y los parmetros mecnicos se estudiaron tambin en un modelo
canino. Tras una osteotoma segmentara de la
tibia, se demostr que un clavo no ajustado no
aiect la perfusin cortical tanto como un clavo
ajustado a presin, y permiti una revascularizacin cortical ms completa a las 11 semanas
del enclavado. Por o tro lado, no se encon traron diferencias en la resistencia del clavo y la
carga lmite de rotura l 13 J. Estos hallazgos son
significativos y deben tenerse en cuenta para
el tratamiento de las fracturas de la difisis tibia! con graves lesiones de los tejidos blandos,
en las que el apo11e vascular est muy comprometido (13].

3 Tcnicas generales
3.1

3.1.1
Para el enclavado intramedular
generalmente no es necesaria
la mesa de traccin.

Planificacin preoperatoria
y tratamiento
Posicin del paciente

Para realizar un enclavado femoral el paciente puede colocarse tanto en la mesa de traccin como en la radiotransparente estndar, y
en ambos casos puede utilizarse o no el distractor femoral. En la mesa ele traccin se mantendr la reduccin conseguida durante toda la
operacin, lo que puede ser til para el enclavado fresado. Sin embargo, la colocacin del
enfermo en ella lleva demasiado tiempo y presenta el riesgo de lesin de la piel y de ciertas
est ructuras neurovasculares . En estudios re cientes en los que se compar el enclavado en
mesa de rracci n o en la estndar con utilizacin del distractor femoral, se demostr una
disminucin del tiempo de intervencin y de

anestesia cuando no se us la mesa de traccin

l14]. La tcnica de reduccin elegida depende
tambin de la experiencia y preferencia personal del cirujano y de los medios de que disponga el quirfano. Con el clavo no fresado, el
mantenimiento de una reduccin exacta slo
es necesario durante un perodo de tiempo corto, el requerido para pasar el clavo desde el
fragmento proximal hasta el distal p1incipal. En
el clavo fresado, sin embargo, el mantenimiento de la reduccin de la fractura es necesario
para cada paso de fresa y adems, para el paso
final del clavo. Los pacientes con lesiones mltiples y fractu ras ipsolaterales o bilaterales de
fmur y tibia pueden tratarse en una mesa normal sin necesidad de cambiar de posici n ni de
campos estriles, lo que parece ms seguro y
rpido [15 ). Un montaje simple con el fijado r
externo, o uno modu lar tubo-tubo, fijan la pierna lesionada, en tanto que el almohadillado del
hueco poplteo ayuda a obtener una reduccin
aproxjmada de la fractura de la tibia [16).

3.1.2

Secuencia de estabilizacin
de las fracturas mltiples
de las extremidades

El orden recomendado para el tratamien to de las

fracturas cerradas es: a) fmur; b) tibia; e) pelvis o columna, y el) extremidad superior. Para
seguir esta secuencia, se desarroll un mtodo
diferente para el tratamiento de las fracturas coexistentes ipsolaterales o bilaterales de la extremidad inferior l 15]. En las fracturas mltiples
de dicha extremidad, los protocolos de estabilizacin estandarizados han ayudado a determinar la secuencia y el mtodo de estabilizacin a
elegir segn el estado del paciente (bueno, incierto y grave) . En las tcnicas ms recientes de
enclavado intramedular no se utiliza ya la mesa
de traccin y en su lugar se prefiere el uso temporal del distractor [14, 171(tabla3.3.1-1). Esto
permite, en las fracturas mltiples, no cambiar

3.3.1 Enclavado intramedular - C. Kretlek

de posicin al paciente y la colocacin de un

solo campo qui rrgico, con lo cual se consigue
una ms fci l estabilizacin de stas.

3.1.l

Eleccin correcta del implante

Seleccin preoperatoria
de la longitud del clavo
Habitualmente se recomienda el uso de plantillas para la planificacin preoperatoria del enclavado intramedular. Sin embargo, la precisin
de la plantilla depende de la magnificacin de la
radiografa. Por desgracia no existe en la actualidad una magnificacin estndar aceptada para
los huesos largos, y sta se encuentra entre el
10 y el 20 % . En un estudio reciente, se analizaron 200 radiografas de fracturas de fmur y tibia elegidas a leatoriamente, tras su estabilizacin con u n clavo intramedular. La media de

199

magnificacin para el imur fue de 1,09 y en la

tibia, 1,07 f18l, lo que demostr que las plantillas actualmente disponibles son muy poco fia bles para elegir la longitud del clavo, por lo que
la seleccin del implante debe basarse en la medicin radiogrfica del hueso contralateral intacto, en las medidas clnicas tomadas intraoperatoriamente o en la medicin con el amplificador
de imgenes (15].

Seleccin intraoperatoria de la longitud

del clavo con el uso de reglas
radiotransparentes o mediante
procedimientos clnicos
La medicin intraoperatoria de la longitud del
clavo con la regla radiotransparente bajo control
del amplificador de imgenes es un mtodo preciso. Si los extremos del hueso, proxima l y distal, se centran en el haz de rayos X y la regla se
sita para lela a la difisis, se mi nimizan los

Tabla :u _1-1. Protocolo (15] para el tratamiento de las fracturas ipsolaterales de fmur ytibia (rodilla flotante) para pacientes
segn sea su situacin clnica: buena, incierta y crtica

Propuestas para el tratamiento de las fracturas ipsolaterales de fmur y tibia

Paso

Paciente estable

Paciente incierto

Paciente grave ISS > 40

Mesa radiotransparente estndar, toda la extremidad estril

2

a) Fmur
a) Fmur
UFN retrgrado
Distractor

a) Fmur
Distractor

a) Fmur
Fijador externo

b) Tibia
UTN

b) Tibia
UTN

b) Tibia
UTN

b) Tibia
Fijador externo
(estndar o pin/ess)

e) Fmur
UFN
antergrado

e) Reevaluacin del paciente:

si estable:
UFN fmur
Inestable:
dejar el distractor femoral, UCI

d) Fmur UFN

e) Tibia UTN
d) Fmur UFN

ISS, indice de gravedad; UCI, unidad de cuidados intensivos; UFN, davo no fresado femoral; UTN, clavo no fresado tibial.

200

Fig. l .l .1-1. Determinacin intraoperatoria

de la longitud del clavo con el uso de un
amplificador de imgenes.
a-c) Principales causas potenciales de
error. Ntese que estos errores pueden
producirse en varias combinaciones que
provocan diferentes tipos de error.

errores de clculo inducidos por la proyeccin

(fig. 3.3.1-1 ).
Regla

a) Posicin correcta del paciente, amplificador de imgenes

y regla paralela al fmur.

Una medicin alternativa fcil y exacta para

la seleccin de la longitud del clavo puede realizarse dnicamente. Los puntos de referencia se
marcan en la piel usando un rotulador estril, y
se mide con una regla.
El punto de referencia proximal en el fmur
es la punta del trocnter mayor, que se identifica por palpacin y se marca en la piel despus
de haberse realizado la va de acceso. El punto de referencia distal es el espacio articular externo de la rodilla o la parte superior de la rtula. En los tipos de fractura simples, una nica
visualizacin con la fractura reducida (atencin
al acortamiento) con el amplificador de imgenes pemte una medicin correcta y la eleccin
apropiada del tamao del implante.
Los puntos de referencia proximales en la libia son ambos espacios articulares, interno y externo de la rodilla; el punto distal es la parte anterior de la articulacin del tobi llo con el pie en
dorsiflexin (vdeo 3.3.1- 1).

b) La posicin no paralela de la regla da como resultado

una medida menor de la real.

Regla

~
c) La posicin excntrica del amplificador de imgenes
tambin da como resultado en una medida menor.

Vdeo l.l.1-1

3.3.1 Enclavado intramedular - C. l(rPttek

Dimetro del clavo

La regla radiotransparente permite tambin la

medicin del dimetro del clavo (vdeo 3.3.1-2).
Un truco tcnico para la medicin del dimetro de la cavidad durante el enclavado es el empleo de las cabezas de fresado como prueba.

201

La observacin clnica ha demostrado que

habitualmente slo se usa la porcin ms
proximal de esta incisin. Se han ideado
incisiones pequeas para el fmur (15] y la
tibia (16). En ambos casos se debe tener
cuidado en situar las incisiones en lnea con
la cavidad medular y no demasiado cerca
del punto de entrada elegido en el hueso
(fig. l .3.1-2 y fig. 3.3.1-3).

Estos accesos pequeos dism in uyen la prdida

de sa ngre [ 19 1 y reducen el riesgo de osificaciones heterotpicas [20J en la pun ta del tro
c nter.

3.2.2

Vdeo 3.3.12

3.2 Tcnicas de insercin

3.2.1

i
i
<i..

Varios libros de texlo, incluido el manual AO, re

comiendan incisiones relativamente largas para
la insercin del clavo. En el enclavado intramedular no fresado, estos accesos deben ser mucho ms pequeos por tres razones:

(/)

Accesos quirrgicos
y preparacin del punto
de entrada

La posicin del punto de entrada no se

identifica mediante visin directa.
No es necesario un acceso amplio para
proteger las partes blandas de la rotacin de
las fresas.

Preparacin del punto

de entrada en el enclavado
femoral antergrado

Un punto de entrada correcto es esencia l en

el enclavado intramedular. En el fmur, la flexin y aduccin de la cadera facilitan el acceso
para el enclavado antergrado. Con esta medida disminuye el tamao de la incisin, especialmente en los pacientes obesos. El trocnter
mayor, el cndilo femoral externo y, si es posi
ble, la difisis femoral se palpan y si fuera ne
cesario, se marcan con un rotulador. Una lnea
ligeramente cu rva se pinta en direccin proximal en correspondencia con la curvatura proximal del f mur. Una pequea incisin de unos
35 cm de largo se rea liza unos 10 cm por encima de la pun ta y hacia e l trocnter mayor
(fig. 3.3.1 -3 ). Esto permite la insercin de un
dedo que pa lpa ju nt o co n el implante (vdeo 3.3.1-3 ). La incisin no debe situarse muy
posterior, pues se ha descrito, en ciertos casos,
la debilidad del msculo glteo medio despus
del enclavado.
En un primer intento, la gua pocas veces se
sita perfectamente en ambos planos, especialmente en el fmur. En estos casos, se inserta
una segunda gua usando la inicial como refe-

En el enclavado intramedular es
esencial que el punto de entrada
sea correcto.

202

l Incisin de la piel
2 Cresta tibia! anterior
3 Centro del canal medular

Fig. J .J.1 -2. Acceso quirrgico en la tibia: la incisin en la piel (l)

debe alinearse con el trayecto elegido para el clavo. En la rodilla
flexionada 100 la incisin se realiza sobre la parte inferior de la
rtula. La apertura de la cavidad medular debe estar tambin en linea
con el trayecto ulterior del clavo. Debido a la seccin triangular
de la tibia, el instrumento iniciador no se dirige a la cresta tibia!
anterior (2), sino medial a ella (3). Para el cirujano inexperto, es til
colocar una aguja de Kirschner corta (2 mm) temporal en la cortical
anterior bajo control radioscpico para indicar la localizacin
del canal medular en el fragmento proximal.

Fig. 3.3.1-3. Acceso quirrgico

del enclavado intramedular
del fmur. Cuando se planea la
pequea incisin, que se sita
aproximadamente a 10 cm
de la punta del trocnter mayor,
tiene que tenerse en cuenta
la curvatura anterior femoral.

3.3.1 Enclavado intramedular - C. Krt'ttek

203

3.2.3

Vdeo 3.3.1-3

rencia. Una vez que el punto de entrada y la d ireccin son perfectos, la gu a mal colocada se
reti ra (fig. 3.3. 1-4). Una cnula protege los tejidos blandos de la broca canulada de 13,0 mm
que prepara el punto de entrada.
Plano AP

Incorrecto

Plano lateral

Fig. 3.3.1-4. Tcnica para eleccin del punto de entrada

mediante la introduccin de una aguja gua de 3,2 mm
montada en un mango en T. La posicin de la aguja gua se
comprueba en dos planos mediante el intensificador de
imgenes. Si la posicin no es buena, debe corregirse, pues
esto podra ser decisivo para todo el proceso del enclavado.
La primera aguja se deja en su lugar como referencia para
una segunda aguja.

Preparacin del punto

de entrada en el enclavado
femoral retrgrado

Para el enclavado retrgrado del fmur, la

rodilla se flexiona aproximadamen te 30" . La
gua, usando el amplificador de imgenes, se
alinea con la lnea media de la cavidad medu lar de la difisis dista l femoral. Se rea liza una
pequea incisin que se localiza en esta lnea y
se introduce un a aguja de Kirschner con una
cnula de proteccin a travs del tendn rotuliano en el fmur distal. Su posicin tam bin se
revisa en una visin lateral. Se debe tener cuidado de no lesionar la insercin del ligamento
cruzado posterior (LCP). El punto de referencia
en la visin lateral es Ja lnea de Blumensaat,
una lnea rad iodensa que presenta el hueso
cortica l en el techo de la escotadura intercondlea del fmur.

l .2.4 Enclavado tibial antergrado

En la tibia, se realiza una incisin pequea de
15-20 mm en lnea con la cavidad con una hoja
de bistur grande. La incisin pasa a travs de
la piel y del tendn rotuliano en el polo inferior
de la rtula y la rodilla se flexfona lo ms posible (v. fig. 3.3.1 -2). El borde proxima l anterior
de la tibia puede identificarse fcilmente pa lpndolo con la punta aguda de la gua.
La gua centradora de 4 mm, montada en el
portabrocas del mango en T, perfora la fina
cortical en direccin al centro de la cavidad
medular. Su posicin puede comprobarse con
el amplificador de imgenes. La cnula protectora para la gubia canulada se sita a travs de
la incisin y del tendn rotuliano directamente
sobre el hueso. La gubia canulada para el canal
medular corta un cilindro corticoesponjoso,
que puede utilizarse como injerto seo. Para
fracturas proximales y para evitar desviaciones,
es esencial situar el punto de entrada cxac-

Cuando se practican pequeas

incisiones para accesos
mnimos es esencial una
planificacin cuidadosa
con identificacin de los puntos
de referencia anatmicos.

La eleccin de un punto
de entrada correcto es esencial
para el buen desarrollo de la
intervencin.

204

lamente en lnea con el centro de la cavidad

medular.

3.3 Tcnicas de reduccin

3.3.1 Consideraciones sobre

3.2.5

La reduccin cerrada de las

fracturas es ms difcil
en el fmur que en la tibia.

Rodilla flotante: enclavado

femoral retrgrado y enclavado
tibial antergrado

En el caso del enclavado femoral retrgrado y ti

bial antergrado, la colocacin de ambos cl.wos
puede realizarse a travs de la misma incisin.
En esta situacin el cirujano debe asegurarse
que la incisin es lo bastante proximal para permitir la insercin del clavo retrgrado (cerca de
la rtula).

las maniobras de reduccin

en el enclavado femoral
antergrado
Las fracturas femorales so n ms difc iles d e
red ucir que las tibiales, por varias razones, ya
que tienen:

3.2.6 Tcnica del fresado

El diseo de las fresas y del

vstago de las mismas influye
en la presin intramedular y en
el aumento de la temperatura.

Nunca se debe fresar

con un torniquete inflado
en la extremidad.

Para las lracturas recientes, las fresas a motor son

ms cmodas y rpidas que las manuales. Sin
embargo, para situaciones ms difciles (p. ej.,
seudoartrosis con esclerosis de la cavidad medu
lar) las Cresas manuales especialmente diseadas
son ms seguras y efectivas. Se analiz tambin la
influencia del diseo de las fresas (estras tic corte, diseo y dimetro del eje, el afilado de sus bordes, etc.) en el aumento de la presin intramedular y la produccin de calor durante el fresado. Se
demostr que las fresas romas, con estras d e
corte pequeas y canales poco profundos, a lias
fuerzas axia les, y fresas con e jes de gran d imetro producen aumentos de presin y tempera t ura l21 ]. Pape et al. [8] demostraron que el
riesgo de embolizacin pu lm onar depende, en
cie1ia medida, del diferente diseo de l.:is fresas.
La eficacia de un agujero ele ventilacin
distal depende fundamcnlalmenle de su dimetro y la tcnica propuesta de IJvJdo de lJ cavidad medular no se emplea mucho todava, pero
podra disminuir el riesgo de complicaciones.
Nun ca se de be fresar con un manguito de isq uemia inflado pues la circu lacin normal es
u n sistem a de refrigeracin eficaz.

Una cobertura ms gruesa de Lejidos

blandos con mayor dificultad de acceso
directo al hueso.
Un pu nto de entrada algo oculto.
La presencia de la cintilla ilioUbial, que
tiende a acortar la fractura si la pierna se
aduce.

Las exigencias de cada paso en el enclavado intramedular interfieren con los siguientes.

3.3.2

Reduccin de las fracturas

de la tibia

El instrumento ms efectivo y delicado para reducir una fractura de libia reciente son nuestras
manos. A diferencia del fmur, muchas zonas
de la tibia, especialmente la cresta anterior, son
fcilmente palpables. Puesto que la mayora de
las fracturas son simples, tipos A y B localizadas
en el tercio medio o distal de la difisis, es posible una simple reduccin manual durante la insercin del implante. Algunas veces tiene ventajas y resulta til en fraclltras oblicuas, u11a
hipercorreccin temporal durante el paso del
clavo. Con la punta del clavo no fresado, el frngmento distal puede locarse durante la mani
pulacin y se reconoce rpidamente la entrada
del clavo en la cavidad medular del fragmento
distal principal por el aumento de la rigidez del
hueso.

3.3.1 Enclavado intramedular - C. Krettek

205

Colocacin de la pierna para el enclavado femoral antergrado

Pasos

Problema

Solucin

1. Punto de entrada e insercin

del clavo en el fragmento
principal proximal

En posicin neutra del miembro,

las partes blandas y la cresta
ilaca impiden un acceso fcil

AD-duccin y flexin del fmur

proximal o de la pierna entera

2. Paso del clavo en el fragmento

principal distal

En posicin de aduccin
de la pierna, la cintilla iliotibial
se tensa y se acorta la fractura

AB-duccin o posicin neutra

del fragmento principal distal
con el fragmento principal
proximal en posicin neutra

3.3.3 Ayudas para la reduccin

MienLras que para el enclavado intramedular la
reduccin de las fracturas recientes no es un
prob lem a frecuen te, la mayora de las veces en
que el enclavado se retrasa, se necesitan algunos instrumentos para reducir el a cortamiento
y controlar la alineacin axia l.
Los mtodos ms simples para manipular los
fragmentos principales, como la traccin lateral
con una cincha y el apoyo sobre un saco de arena, son fciles, nada invasivos y baratos, pero
bastante imprecisos y poco eficaces para restablecer la longitud. En la tibia, las pinzas de red u ccin de puntas son tiles, puesto que pueden aplicarse percutneamente o a travs de
una h erida abierta, sin traumatismo adicional
de las partes b landas.
La insercin temporal de tomillos de Schanz
es un mtodo efectivo para manipular directamente el hueso . Esto es especialmente til en el
tratamiento diferido de fracturas de fmur y tibia (15 , 16 ].
Deben respetarse tres principios:

Situar los tornillos de Schanz lo ms cerca

posible de la fractura.
Insercin unicortica l e n el fragm e nto
p roxima l.
Para una manipulacin ms fci l se deben
montar en un mango en T.

La reduccin debe controlarse en dos p lanos,

AP y lateral. El uso del ampli ficador de imgenes puede reducirse con los tornillos de Schanz
fijados en mango en T y analizando la posicin
relativa de ambos. Adems el control tctil de
los fragmentos principales puede disminuir el
uso del amplificador de im genes (fg. 3.3.1-5 ).
En caso de enclavado diferido con acortamiento de la extrem idad, el uso del cListractor
grande puede ser esencial para la restit ucin de

La reduccin en un enclavaqo
cerrado de una fractura reciente
casi nunca es un problema; en
el enclavado diferido pueden ser
necesarios ciertos instrumentos
adicionales.

@_ _

A
Fig. l .l .1-5. Utilizacin de tornillos de Schanz para la reduccin. En el fragmento
proximal el tornillo de Schanz se coloca unicorticalmente, en el fragmento distal
bicorticalmente. Con dos mangos en T se manipulan los fragmentos bajo control del
intensificador de imgenes (plano AP). La orientacin en el plano sagital se obtiene
mediante la sensacin de contacto entre los fragmentos.

206

la longitud y la alineacin [ 17). Se debe tener

cuidado, pues el tornillo de Schanz tiende a doblarse y a rotar bajo tensin. Si no se dispone
del distractor, un montaje tubo-tubo con un dispositivo distractor puede utilizarse para el mis
mo fin (fig. l .3.1-6).
El enclavado en la zona metafisaria se asocia
con un alto porcentaje de desalineaciones. 'Tracciones musculares potentes [22j y a menudo, un
canal medular ancho pueden ocasionar una inestabilidad posfijacin, aun cuando el clavo se
haya bloqueado [ 161. En estos casos se ha propuesto, como posible solucin, la colocacin de
unos tornillos bloqueadores situados en contacto
con el clavo, para prevenir el desplazamiento lateral e interno del mismo tanto en la tibia [16J
como en el fmur [15). Estos tornillos, llamados
tambin tornillos de Poller, disminuyen la anchura del canal medular, forzando el clavo hacia el centro del hueso y aumentan de este modo
la rigidez mecnica del montaje hueso implante. Los tornillos de Poller pueden utilizarse para:
a) alineacin; b) estabilizacin, y e) manipulacin. El tornillo se sita perpendicular a la direccin en que el implante puede desplazarse

a)

(fig. 3.3.1-7).

Fig. :u .1-6. Utilizacin del distractor para la reduccin.

a) Aplicacin estndar del distractor grande. Proximalmente,
el tornillo de Schanz AP se inserta inmediatamente proximal
al trocnter menor, interno al trayecto del clavo y lateral a la
cortical interna. En la visin coronal (insertada) se puede
apreciar la relacin Sin riesgos entre este tornillo de Schanz
y las estructuras neurovasculares.
b) Aplicacin alternativa, con ambos tornillos de Schanz
colocados lateralmente. El tornillo de Schanz proximal
habitualmente interfiere con el mango de insercin del clavo,
por lo que el distractor tiene que retirarse antes de que se
introduzca el clavo totalmente.

b)

3.3.1 Enclavado intramedular - C.

207

I<rellck

Tornillos
de Poller

Tornillos
de Poller

a)

b)

En las fracturas metafisarias oblicuas de la

tibia distal los tornillos de Poller resultan tiles
para su estabilizacin pues las fuerzas laminares se convierten en fuerzas de compresin (vdeo 3.3.1-4).
El tornillo de Poller puede utilizarse tambin
para prevenir desplazamientos en aquellas situaciones en las que un clavo previamente mal
dirigido tiende a introducirse de nuevo por el
mismo sitio e igualmente cuando se eligi, por
ejemplo en la tibia , un punto de entrada incorrecto, por lo que la introduccin del clavo provoca la desalineacin del fragmento proximal.
En este caso, el clavo debe retirarse temporalmente y debe colocarse un tornillo de Poller
para bloquear el paso incorrecto del clavo, cuando ste se reintrod uce (fig. 3.3.1-8).

d)

Vdeo 3.3.1-4

Fig. 3.3.1- 7. Con la ayuda de los tornillos

de Poller, pueden prevenirse las
posiciones no deseadas del clavo, as
como las desalineaciones o pueden
corregirse con un aumento simultneo de
la estabilidad.
a) Ejemplo de una fractura de fmur
distal: debido a la gran discrepancia entre
el canal medular y el dimetro del clavo,
el clavo se desliza unos milmetros sobre
los pernos de bloqueo, con el resultado
de una deformidad en varo e inestabilidad.
b) La colocacin de tornillos de Poller,
uno (distal) o dos (distal y proximal)
previene la desalineacin y aumenta la
estabilidad.
c) Ejemplo de una fractura de tibia distal:
a pesar de la presencia de un perno AP,
se produce desplazamiento en el plano
frontal en caso de fragmentos distales
cortos u osteoporosis. El tornillo AP acta
como fulcro en estos casos.
d) La reduccin cerrada y el soporte,
bien unilateral o bilateral, con tornillos de
Poller situados bicorticalmente en
direccin sagital previenen la angulacin
en el plano frontal.

208

En las fracturas cerradas de libia puede emplearse un torniquete ancho como instrumento
de reduccin. La presin del manguito inflado
circunferencialmente y la traccin longitudinal
consiguen una reduccin suave y la estabilizacin temporal. Adems, el torniquete puede combinarse con el distractor [23]. Esta tcnica, sin
embargo, tiene ciertos riesgos en casos de fractu ra con lesin grave de tejidos blandos. El tiempo
de aplicacin debe ser lo ms corto posible y
nunca se debe fresar con el torniquete inflado.

3.3.4 Secuencia del bloqueo

El clavo puede producir al empujar al fragmento
distal una distraccin del foco de fractura, lo que
puede causar un brusco aumento de la presin
del compartimiento y retrasar la consolidacin
de la fractura. Cuando existe una diastasis con
un clavo bloqueado, la carga se transmite directamente a los pernos de bloqueo, que eventualmente pueden romperse. En este caso, es ms
frecuente que se produzcan desviaciones axiales,

FI

rll\
rrn

..

Tornillo
de Poller

'

a)

b)

e)

Fig. 3.3.1-8. Tornillos de Poller como instrumento de reduccin.

a) Dibujo esquemtico de un caso clnico: despus de la extraccin del clavo se produjo una refractura que consolid en valgo.
b) Puesto que el trayecto original del clavo est esclerosado, el nuevo clavo seguir el trayecto preexistente mantenindose
la misma desalineacin.
c) Este problema puede resolverse con un tornillo de Poller como instrumento de reduccin. El tornillo de Poller se sita
en el trayecto del clavo anterior, para bloquearlo, mientras se prepara un trayecto nuevo con la fresa a mano.
d) Una vez que el nuevo trayecto del clavo se ha preparado, el tornillo de Poller se deja en su sitio y se inserta un nuevo
clavo bloqueado.

3.3.1 Enclavado intramedular - C. Krettek

2 09

a)

b)

e)

especialmente en las fracturas metafisarias distales. En contraste con los manuales y vdeos
demostrativos anteriores, ahora se recomienda
como primer paso el bloqueo del fragmento distal [16 ]. Esto permite, despus del bloqueo
distal, producir compresin en el foco de fractura con golpes de martillo para extraer ligeramente el clavo backstroke technique (fig. l.l.1-9). Si
la longitud del clavo se ha elegido correctamente, no debe haber problema; de otra forma el clavo protruir proximalmente unos milmetros.

d)

e)

Fig. 3.3.1-9. Tcnica de compresin para corregir la diastasis

de los fragmentos.
a) y b) La insercin de clavos no fresados produce
frecuentemente distraccin de la fractura, que puede provocar
un sndrome compartimental o un retraso de consolidacin.
c) Primero se debe bloquear distalmente con tres pernos
(aumento de la solidez).
d) Golpear cuidadosamente como para extraer el clavo bajo
control radioscpico hasta que tos fragmentos principales se
reduzcan o se consiga la longitud planeada.
e) Bloqueo proximal, dinmico o esttico, de acuerdo
con el tipo y la localizacin de la fractura. Si el clavo protruye
proximalmente, se debe elegir uno ms corto.

210

l.l.5 Tcnicas intraoperatorias

para el control de la alineacin
Longitud
La realizacin en primer lug<lr del bloqueo distal
presenta la ventaja adicional de que el fragmento
distal queda fijado al clavo, por lo que posteriormente se pueden realizar maniobras de reduccin
con el mango de insercin. En todas las fracturas
Opo C y algunas del tipo A y B la reduccin y, especialmente, la longitud, deben evaluarse radiogrficamente despus de este bloqueo distal.
En las fracturas femorales el margen superior
de la cabeza femoral se coloca alineado, bajo
control con el amplificador de imgenes, con el
instrumento de medicin (v. fig. 3.l .1- 1), en
el que se ha marcado previamente con un clip la
longitud del fmur contra lateral (distancia cabeza femoral-cndilo femor,11 externo). Seguidamente, la articulacin de la rodilla se visualiza
y cualquier diferencia de longitud se mide entre
el cndilo femoral externo y IJ posicin del clip.
Utilizando el martillo desliz;a11te con su mango,

la longitud del miembro puede ajustarse cominuamente en ambas direcciones (fig. 3.l.1- 10).
La longi tud de la tibia es m,1s (,kit de evaluar
que la del fmur y la medicin clnica es en gencr.:il suficiente.

Plano frontal y sagital

alineacin frontal y sagital no es habitualmente problemtica en las fracturas simples del tercio
medio de la difisis del fmur y la tibia. Mienrras
que los ngulos cervicodiafisarios (CCD) pueden
medirse y comprobarse mcdianll' radioscopia, la
ev.1luucin del eje mecnico t'S rn.1s difcil. especialmente en fracturas complej.1s, plurifragmentarias o metafisarias.
La n.'cicntcmeme descrita tcnica del cable
facilita mucho la evaluacin intraoperatoria del eje
en el plano frontal. Con la rtula mirando al frente, el centro de la cabeza femoral y el del centro
del tobillo se marcan bajo el amplificador de im
genes. bien en la piel o en el campo quirrgico. El
cable del bistur elctrico se tiende entonces entre
estos dos puntos con el amplificador tlc imgenes

La

Fig .D .1 O. Control de la longitud

despus del bloqueo distal con el
martillo deslizante montado sobre
los instrumentos de insercin.

3.3.1 Enclavado intramedular - C. Kreclek

211

u
3

-A
1

Incorrecto

-4.
Cable

Fig. :u .1 11 . Tcnica del cable para comprobar la alineacin

en el plano frontal: la rodilla se extiende completamente y la
rtula debe mirar al frente.
Paso 1) Con el rayo del intensificador de imgenes
estrictamente vertical, el centro de la cabeza femoral se
centra en la pantalla. Con un rotulador se marca en la piel
del enfermo el centro de la cabeza femoral.
Paso 2) De un modo similar se marca el centro de la
articulacin del tobillo. Un asistente entonces une estos
dos puntos con el cable del bistur elctrico.
PaS() 3) Observando la articulacin de la rodilla, el cable
debe situarse centralmente. Cualquier desviacin de
la proyeccin del cable del centro de la articulacin indica
una desviacin axial en el plano frontal.

centrado en la rodilla. La alineacin en varo o valgo se delermina visualizando la proyeccin del

cable (fg. l .l .1-11 ). La alineacin sagital se determina con la imagen radioscpica lateral.
Rotacin

Incorrecto

Existen vMios mtodos para lJ evJluacin intraoperatoria de la rolacin en las frac turas enclavadas del [mur y libia.
L1 apreciacin clnica de la rotacin no es muy
precisa y depende de la posicin del paciente y
de la pierna durante la intervencin. Prcoperatoriamentc, la rotacin de la extremidad intacta se
establece con la cadera y rodilla flexionada a 90 .
lntrJoperatoriamente, despus del enclavado y el
bloqueo temporal del hueso fracturado, debe
comprobJrse de nuevo la rotacin, extrayendo el
mango de insercin para hacerlo correctamente.
En la tibia, ta rotacin se comprueba con la
rodilla en flexin y el pie en dorsiflcxin. Sin
embargo, adems de comparar la posici6n de
ambos pies, deben tenerse en cuenta la amplitud y simetra de la rotacin del pie. Se han descrito rrcientemente varios signos para la evaluacin radiolgica de la rotacin femoral, que son
la forma del trocnter menor, el signo del escaln cortical y d signo de la cliferenciJ de dimetro ele los fragmentos (15 ].

212

La tcnica del cable, el signo

del trocnter menor, el signo del
escaln cortical y el signo de la
diferencia de grosor cortical son
todos tiles para valorar si la
reduccin es correcta.

Fig. 3.3.1-12. Evaluacin radiolgica

intraoperatoria de la rotacin por
comparacin de la forma del trocnter
menor en relacin con la del lado
contralateral (signo de la forma del
trocnter menor).
a) Antes de la colocacin del paciente,
la forma del trocnter menor del lado
opuesto intacto (con la rtula mirando al
frente) se almacena en el intensificador
de imgenes.
b) Despus del bloqueo distal y la rtula
orientada al frente, el fragmento proximal
se rota hasta que la forma del trocnter
menor sea similar a la del lado sano
anteriormente almacenada en el
intensificador de imgenes.
c) En el caso de una malrotacin externa,
el trocnter menor aparece ms pequeo
y est parcialmente oculto detrs de la
dilisis femoral proximal.
d) En caso de malrotilcin interna
el trocnter menor aparece mayor.

El contorno radiolgico del trocnter menor

en relacin con la difisis femoral proximal depende de la rotacin del hueso. Preoperatoriamentc, se analiza la forma del trocnter menor de
la extremidad sana con la rtula orientada anteriormente y se almacena en el amplificador. Antes del bloqueo proximal, con la rtula mirando
al frente, el Cragmento proximal puede rotarse alrededor del clavo, utilizando un tornillo de
Schanz, hasta que la imagen del trocnter menor
parezca ser simtrica con la almacenada del lado
sano. En el caso de una deformidad en rotacin
externa del fragmento distal, el trocnter menor
es pC'queo porque se encuentra parcialmente
oculto por la difisis femoral. Sin embargo, en
una deformidad en rotacin interna, el trocnter

a)

b)

e)

Video 3.3.1-5

d)

3.3.1 Enclavado ntramedular

213

C. Kretcek

menor parece mayor [15 1 (fig. l .3.1-12 y v-

3.3.6

deo 3.3.1-5).
En la s fract u ras tra nsversales u ob licuas
cortas la rotacin correcta debe apreciarse por
e l grosor de las corticales de los frag mentos
principales proximal y distal (signo del escaln cortical). Este signo es, sin embargo, menos preciso que el del trocnter menor [15)
(fig. 3.:U -13).
El signo de las diferencias del climetro de los
fragmentos es positivo a un nivel donde el contorno del hueso sea ovalado, en vez de redondo.
En casos de malrotaci n, la medida de los dimetros transversales de Jos fragme ntos proximal
y distal que aparecen en la proyeccin fluoroscpica, son diferentes. Este signo tambin es, mucho menos preciso [151 (fig. 3.l.1 -13).

En los casos en que el tratamie nto haya tenido

que diferirse, y dependiendo del intervalo de
tiempo, se encontrarn los siguientes problemas:

Deformacin axial (acortamiento,

angulacin o traslacin).
Crecimiento de tejido conjuntivo y formacin
de callo que dificulta la reduccin.
Esclerosis del foco de la fractura con
obstruccin de la cavidad medular y
osteoporosis de los fragmen tos princi pales.

En estas condiciones, el enclavado intramedular

es ms difcil, porque los instrumentos (fresas)
y los clavos se pueden desviar fcilmente y tender a penetrar la cortical en una direccin errnea. Mientras que las deformidades angulares
pueden corregirse con el distractor, un desplazamiento en traslacin lateral de los fragmentos es
ms difcil de reducir, por lo que en estos casos
la colocacin de tornillos de Palier, como se ha
descrito en la seccin 3.3.4 , fac i1i tar la introduccin de los instrumentos y del implante en la
direccin deseada.
Alternativamente, pueden utilizarse placas
como mtodo de osteosntesis.

3.3.7

Fig. :U.1-ll. Signos radiolgicos de malrotacin dependiendo

del grosor cortical y del dimetro seo.
a) Signo del escaln cortical: la presencia de una deformidad
rotacional considerable puede diagnosticarse por el diferente
grosor de las corticales.
b) Signo de la diferencia de dimetro: este signo es positivo
donde la seccin sea es oval en lugar de redonda.
Cuando existe una deformidad en rotacin, el dimetro
de los fragmentos principales, proximal y distal, son de
diferente tamao.

Tcnicas de reduccin en casos

diferidos y seudoartrosis

Tcnicas para prevencin

de alineaciones defectuosas

La seleccin de un punto de entrada correcto

en el fragmento prox imal y la posicin central
del clJvo en el fragmento distal son los puntos
ms importantes que deben tenerse en cuenta
para evitar deformidades en varo o valgo y antecurvat wn.
En los casos de fracturas metafisarias proximales o distales, el contacto relativamente laxo
de los pernos de bloqueo con el clavo puede
provocar desalineaciones, pero tambin se utiliza pJra corregir desviaciones. Si es necesario,

En las consolidaciones viciosas

y seudoartrosis el enclavado
puede ser difcil. Como mtodo
alternativo se pueden usar placas.

2 14

puede obtenerse un aumento de la estabilidad

del con junto clavo-hueso aadiendo temporalmente algn tipo de fijacin externa (el fijador
pinless o estndar), tornillos de Poller o placas
(v. fig. 3.3.1-8).

3.4 Tcnicas de fijacin

y bloqueo
3.4.1 Pernos de bloqueo
En el enclavado no fresado
es obligatoria la colocacin
de pernos de bloqueo.

Mien tras que el bloqueo es aconsejable en el enclavado fresado, es obligatorio en el no fresado,

pues en este ltimo ct1so los clavos son ms finos. En las fracturas estables es posible realizar
un bloqueo dinmico que permite compresin
axial y al mismo tiempo previene la inestabilidad rotacional. El bloqueo distal puede realizarse con la tcnica de manos libres, utilizando el
adaptador de broca radiotransparente y el amplificador de imgenes. El bloqueo proximal es
automtico a travs de los orificios de la gua
ensamblada en el mango de insercin.

Distalmente, se recomiendan al menos dos

pernos de bloqueo (en el fmur) o tres (en la libia) por las razones siguientes:
Como no existe un ajuste perfecto entre los
pernos de bloqueo y el clavo puede producir
se una movilizacin con campaneo de la
punta del mismo, lo que provoca inestabilidad
y desalineacin, sobre todo en el plano frontal.
La insercin de dos pernos de bloqueo distal
(en el fmur) o tres (en la libia). que normalmente no son del todo paralelos, reduce la movilidad.
La rotura de los pernos de bloqueo depende
del material del implante, su diseo, del acabado de su superficie y su grosor, y de la magnitud
de la carga que se aplique y el nmero de ciclos.
En los clavos de pequeo dimetro (no fresa dos). los pernos de bloqueo son tambin ms
finos, por lo que pueden producirse ms rolllras de stos. Sin embargo, en la gran mayora de
los casos, este hecho no tiene relevancia clnica. Ya que los pernos d istales son la parte ms
dbil del sistema de enclavc1do, se recomienda
utilizc1r los 3 pernos de bloqueo [25]. especialmente en la tibia distal.

Tabla 3.3.1 2. La localizacin se refiere a la extensin ms proximal de ta fractura en la mitad proximal de la tibia, y al aspecto
distal de la fractura en ta mitad distal de la tibia

Protocolo de bloqueo de tibia

Segmento

El bloqueo distal en la tibia

debe siempre re{llizarse con
los tres pernos.

1po de fractura

1po de bloqueo proximal

3-5

Todas las tipo A3

Fracturas bien coaptadas 82-3 y C2

Agujero dinmico

3-5

Todas las Al-2 y Bl

Fracturas insuficientemente coaptadas 62-3 y (2
Todas las fracturas Cl y O

Agujero esttico + dinmico

1-2

Todas las fracturas A, B y C

Agujero esttico + dinmico+ oblicuo

Oistalmente se usan las tres posibilidad es d e bloqueo. Proximal en la primera y segunda quinta parte, usar siempre tres pernos. Las fracturas en
el segmento 3-5 se bloquean de dcuerdo con el tipo de frnctura

3.3.1 Enclavado intramedular - C. Kretrek

3.4.2 Tcnicas de bloqueo distal

sin amplificador (DAD)
La exposicin a la radiacin durante los procedimientos de enclavado contina siendo un
tema controvertido. Deben realizarse todos los
esfuerzos posibles para desarrollar instrumentos
gua que sean precisos, fiables y fciles de aplicar sin ampli ficador.
Recientemente se ha desarrollado un dispositivo para el b loqueo distal de clavos in tramedulares slidos que no sufren demasiada torsin
cuando se insertan y no se necesita control radiolgico llamado DAD (distal aiming device).
Este dispositivo consiste en un brazo gua que
se reajusta aJ clavo deformado despus de insertado, mediante un agujero distaJ en el hueso por
el que se introduce un espaciador asimtrico. En
un estudio prospectivo a leatorizado en tibias
humanas, se compararon el DAD y el adaptador
de broca radiotransparente en manos de cirujanos inexpertos, midiendo la radiacin y el tiempo operatorio. En el grupo en que se utiliz el
DAD, el tiempo de radioscopia fue significativamente menor, mientras que el porcentaje de

215

error fue el mismo en ambos grupos. Sin embargo, el tiempo de operacin fue mayor con el
DAD (fig. 3.3.1- 14 y vdeo 3.3.1-6).

3.4.3 Dinamizacin
En el fmur, la dinamizacin de un clavo con
bloqueo esttico no es habitualmente necesaria. En la libia puede ser recomendable (en
combin acin con injerto seo) para ciertos tipos de fractura con alto riesgo de retraso de
consolidacin [241. El mejor momento parece
ser de 2 a 3 meses despus de la intervencin
inicial; Ja extraccin de uno o dos de los pernos
proximales de bloqueo puede realizarse ambuJatoriarnente.

4 Contraindicaciones
El desarrollo de nuevos clavos diseados para
diferentes indicaciones han ampliado las del enclavado en relacin con la localizacin y el tipo
de fractura, la lesin de los tejidos blandos y las
lesiones coexistentes. Sin embargo, existe toda'V-.fa cierta inquietud por sus repercusiones
mecnicas y biolgicas o situaciones donde el
enclavado estara contraindicado, y que son:

e:

iil

Vdeo3.:U-6

La dinamizacin es rara vez

necesaria en el fmur, mientras
que en la tibia puede ser
recomendable para ciertos tipos
de fractura.

Infeccin del punto de entrada, en el interior

de canal medular, en los puntos de entrada
de agujas de Kirschner o tornillos de Schanz,
o sepsis.
Fracturas femorales en el paciente
politraumatizado con contusin pulmonar,
en las que se recomienda la estabilizacin
temporal con fijacin externa o el uso
de placas.
Las fracturas metafisarias donde la fijacin
con los pernos de bloqueo puede
ser insuficieme para controlar una
desalineacin.

A pesar de los muchos y nuevos

diseos de clavos, siguen
existiendo controversias vlidas
para el enclavado en las
fracturas de los huesos largos.

216

a)

Fig. :U.1-14. Principios de la

tcnica de bloqueo con la gua DAD

(distal aiming device).

a) El clavo slido UTN, fijado al
mango de insercin e insertado,
por ejemplo en la tibia, se conecta
al brazo guia de bloqueo con
una longitud que se ha calibrado
previamente.

c) El palpador en L se retira y un espaciador

de forma similar se inserta a travs del
agujero de contacto. Despus de verificar
que existe un contacto directo entre el
espaciador y el clavo, ste se presiona sobre
el clavo y se conecta al brazo gua de
bloqueo mediante el brazo del espaciador
anterior. las guas de broca transversales,
previamente colocadas, se alinean entonces
automticamente con los agujeros de
bloqueo transversales del clavo.
Brazo del espaciador
anterior

e)

!!!:~~~~~~- Tubo del arco

direccional para
el bloqueo AP

b)

Canal
de trabajo

d)

d) En el agujero transversal proximal

la cortical interna se agranda a 6 mm.
Un espaciador-expansor interno se inserta
a travs de este agujero y del agujero
del clavo.
e) Una aguja se inserta en el
espaciador-expansor interno. La punta de
esta aguja expande la punta del espaciador
y lo bloquea en el clavo. En esta posicin la
vaina de proteccin para la broca se centra
con el agujero AP del mismo.

E;:5:;~:g~~~- Tubo del arco

direccional para
el bloqueo AP

b) Con el clavo colocado se realiza una pequea incisin

sobre la tibia distal y se perfora un agujero de contacto de
6 mm ligeramente interno al eje central del hueso. Con un
palpador en L diseado para contactar con la cara anterior
del clavo se extrae el hueso esponjoso que se encuentre
entre el clavo y la cortical. Cuando el palpador contacta con
el clavo, se produce una sensacin de roce metal-metal.

e)
Aguja expansora ____,

3.3.1 Enclavado intramedular - C. Krectek

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'

3.3.1 Enclavado intramedular - C. Kretcek

219

220

Introduccin . . . . . . . ............. .. ......... 221

Tcnicas de reduccin indirecta ................... 223

Consideraciones sobre los implantes .... ... .... .. 224

Consideraciones sobre los tejidos blandos .....

Comprobacin experimental .... ...... .... .. ........ 228

Resumen .. ... ... . ...................... .......... .. ....... 228

Bibliografa

221

......................................... 228

221

Placa puente

Fred Baumgaertel

1 Introduccin
En general, la fijacin de las fracturas mediante
placas es una forma de estabi lizacin cuya caracterstica es la resistencia a las cargas en flexin y en ciza llamiento. El tratamiento fu ncional de los miembros, con objeto de preservar la
fuerza muscular, la coordinacin y la movilidad
articular, depende de la estabilidad conseguida
con el montaje placa-hueso. Debe esperarse la
consolidacin de una frac tura si se hacen compatibles y mutuamente beneficiosas la mecnica
y la biologa de la fijaci n.
La concepcin biolgica de las placas o de la
placa puente se basa en su aplicacin como una
frula extramedular fijada a los dos fragmentos
principales, mientras que la zona de la fractura
compleja no se fija y virtualmente no se toca, o
ms bien, se pontea con la placa. Este principio
combina la adecua da estabilidad mecnica
que ofrece la placa, sin comprometer la biologa natural de la fractma, para conseguir la rpida formacin de callo interfragmentario y la
consolidacin de sta. Las tcnicas de ponteo
con placa son aplicables a todas las fract uras
complejas mullifragmentarias de los huesos largos, en las que no est indicada la introduccin
de w1 clavo intramedular (fig. 3.3.2-1) .
Con la ((clsica reduccin abierta de la fractura y su fijacin rgida con placas, la viabilidad no

solamente de Jos tejidos blandos, sino tambin de

los fragmentos seos, puede verse comprometida.
Este riesgo es menor en las fracturas simples que
en las multifragmentarias. En realidad, esta necesidad de mantener la vascularizacin del foco de
fractma ha sido la razn de ms peso para el uso
de las tcnicas de ponteo en aquellos tipos de fractura que presentan una fragmentaci n impo1tante.
En las fract uras diafisarias de tipo C (v.
cap. 1.4), la vascularizacin endstica de los fragmentos est, habitualmente interrumpida. La viabil idad sea depende predominantemente de la
circulacin peristica, que es tambin la responsable de la consolidacin de la fractura. En ausencia de continuidad mecnica entre los dos
fragmentos principales, una de las funciones de
la placa puente puede ser man tener la estabilidad. Una amplia exposici11 con el despegamiento peristico necesario para una exacta reduccin
de los fragmentos, y su fij acin con compresin
interfragmentaria y osteosntesis con placa tiene
el peligro, en las fracturas de tipo C, de un mayor ndice de complicaciones de la consolidacin
[1-7 ]. Criterios y tcnicas mecanicistas, junto
a unas indebidas interpretacin y aplicacin de
los principios de la compresin interfragmentaria, son probablemente los responsables de la
mayora de los fracasos.
El intento de la reconstruccin anatmica y fijacin rgida de segmentos seos multifragmentados puede considerarse un exceso de celo que con

En la placa puente, la placa

acta como una frula
extramedula r.

La tcnica de osteosntesis
biolgica con placas combina
una adecuada estabilidad con
una biologa no comprometida.
La indebida interpretacin de los
principios y la aplicacin de la
tcnica son los responsables de
la mayora de los fracasos.

222

Fig. l .l .2 1.
a) Fractura compleja de tibia y peron (42-C)
no apropiada para enclavamiento con graves
lesiones de los tejidos blandos en un paciente
politraumatizado de 41 aos (ISS = 48) tras un
accidente de trfico.
b) Se le coloc un fijador externo unilateral de
urgencia. En la misma sesin, se coloc una
placa en el fmur contralateral y el cuello
femoral se fij con tornillos, mientras que en la
otra tibia se realiz un enclavado intramedular.

c) Con el fijador externo colocado para mantener

la alineacin, 3 semanas despus del accidente,
se coloc una placa moldeada LCDCP de
16 agujeros a travs de una pequea incisin
desde el platillo tibia! a lo largo de la cara externa
de la tibia y se fij percutneamente con tornillos
de cortical de 4,5 mm y algn tornillo de traccin.
Para proporcionarle un soporte interno, se
mantuvo el fijador externo con un solo tornillo de
Schanz en cada uno de los fragmentos principales.
d) Aspecto clnico 8 semanas despus del
accidente.
e) Radiografias a las 29 semanas.

3.3.2 Placa puente - F Baumgaertel

toda probabilidad provocar algn tipo de com- fragmentos intermedios viables sern mnimos, y
plicacin, con prdida de la estabilidad o rotura el sistema, como un todo, tolerar una magnitud
importante de deformacin. Ello permite que el
del implante y, en el peor de los casos, infeccin.
Sin embargo, en las fracturas metafisarias progreso de la diferenciacin tisu lar hacia la fortipo C, que presenten fract uras articulares (v. macin de callo entre los fragmentos intenn edios
cap. 2.3) con diversos grados de fragmentacin, se produzca rpidamente, incluso en presencia de
importantes diastasis interfragmentarias. Los rela reduccin anatmica y la fijacin estable de la
superficie articular es de importancia primordial, quisitos previos necesaiios para lograr la consolimientras que el hueso metafsario, dadas sus dacin en estas condiciones son la ptima prebuenas cua lidades de consolidacin, puede so- servacin de la vascularizacin de los fragmentos
portar un mayor grado de lesin yatrognica por y una situacin mecnica y celular favorable para
manipulacin que la difisis. La zona de riesgo la produccin de callo. Los fragmentos seos, una
no es la metfisis, sino la unin con el hueso ms vez que se han desconectado de su unin a los tecompacto de la diisis. Esta zona de transicin jidos blandos (periostio, msculos, etc.), no partisoporta continuas cargas en flexin y muestra ciparn en la formacin inicial de callo.
una clara tendencia al retraso o la no consolidaEl cirujano que intente la estabilizacin quirrcin de la fractura. En cualquier hueso, en el que gica de una fractura multifragmentaria compleja
debe ser capaz de reducir la fractma sin interferir
se reduzcan las posibi lidades de desarrollar un
ca llo adecuado, la fijacin de la fractura ser pro- la vascula1izacin y, adems, utilizar un sistema
bablemente un fracaso. Por ello, en el pasado se de fijacin que consiga la estabilidad al mismo
tiempo que estimule la formacin del callo.
defendi tanto el uso generoso de inje11os seos,
ya que si se ignora la biologa, el injerto seo tend1ia el solo que resolver el problema.
Segn los conceptos actuales sobre la os2 Tcnicas de reduccin
teosntesis se acepta ms el principio de prioridad de la biologa sob re la mecnica. Esta
indirecta
evolucin ha conducido a un enfoque ms indi(v. cap. 3.1 )
vidual y flexible de la fijacin interna, basado en
la naturaleza, la gravedad y las caractersticas
La osteosn tesis biolgica o placa puente habide la fractura.
Las fracturas diafisa1ias simples de tipo A re- tu almente se aplica despus de utilizar algn
quieren un alto grado de estabilidad mecnica, mtodo de reduccin indirecta.
que puede perfectamente lograrse tanto con una
El objetivo de la reduccin indirecta es conseplaca a compresin como con un enclavado in- gwr la alineacin previa del hueso fracturado anLramedular. En las fracturas de tipo C que no slo tes de realizar una fijacin interna o utilizar cualpresentan dos fragmentos principales, sino otros quier otro sistema de fijacin (9-12]. La reduccin
muchos intermedios, el sistema de fijacin debe indirecta se basa en el principio mecnico de la
permitir algn tipo de micromovimiento entre distraccin que se aplica tanto al hueso diafisario
ellos, lo que estimula el proceso de consolidacin. como al metafisario. La cubierta muscular que roLas tensiones internas, de am plitud limitada, dea a la difisis de la mayora de los huesos largos
inducen la formacin d e callo y mejoran la es la base lgica de la reduccin indirecta, ya que
consolidacin [8]. Si, por ejemplo, una fractura la traccin controlada de las inserciones musculamultifragmentaria, compleja, preferentemente no res y peristicas de cada uno de los fragmentos
reducida anatmicamente, se feruJiza, por ejem- tiende a alinearlos en la direccin deseada. Adeplo con un yeso, los ligeros movimientos entre los ms de ello, esta cubierta muscular bajo distrae-

223

Los conceptos actuales sobre la

osteosntesis con placa se basan
ms en la biologa que en la
mecnica.

La osteosntesis biolgica con

placa requiere la reduccin
indirecta de la fractura.

Las tensiones de pequea

magnitud en los tejidos inducen
la formacin del callo.

224

Ligamentotaxis = traccin va
ligamentos y cpsula.

cin ejerce una presin concntrica contra la difisis, que facilita la reduccin de los fragmentos,
lo que tambin se produce en las metMisis y epfisis, aunque en este caso la distraccin requerida para alinear los fragmentos se transfiere no
tanto a travs de las inserciones musculares como
por los tejidos capsulares, los ligamentos y, con
menos frecuencia, por los tendones. Este fenmeno, que habitualmente se considera como una
fase del tratamiento conservador de las fracturas,
se conoce como ligamentotaxis, trmino acuado por Vidal [13). De la misma manera, la traccin aplicada en una mesa de traccin a toda un<1
extremidad consigue la reduccin indi recta en el
foco de fractura. Sin embargo, el uso de de u n implante o del distractor grande (video A02016l)
en un hueso individual controla la reduccin con
ms eficacia, y pem1ite adems ligeros ajustes de
Ja misma. Cuando sea realizable, pueden combinarse las tcnicas de reduccin indirectJ de las
fracturas con distractor o fijador externo y mediante placas (fig. l .l.3-1 d ). Otros instrumentos
de reduccin indirecta como las placas combinadas con el tensor articulado, o las pinzas seas de
distraccin, se describen en el captulo 3 1
(fig. 3.l.2-2) (vdeo A020194a).

Consideraciones sobre
los implantes

La mayora de las placas pueden

usarse en forma convencional o
como placa puente.

En la osteosntesis biolgica con placas en puente,

el cirujano debe estudiar la morfologa de la fractura, realizar un cuidadoso plan de reduccin y
finalmente elegir la placa adecuada a la loca lizacin anatmica y a la extensin de k1 fractura. En
general, la mayora de las placas son apropiadas
para utilizarse de fo rma conve ncional o e n
puente. En el caso de una placa angulada, primero se debe colocar submuscularmente y luego in
traducirla en el fragmento mctafisario, antes de
la reduccin. Despus, sta SL' obtiene con la ayuda de la placa ya introducida, como se describe en
el captulo l .1 (fig. 3.l.2-3) (video A020194b).

Vdeo A02016l

Video A020194a

Vdeo A020194b

J.J.2 Placa puente - F: Haumgaer/p/

Fig. l.3.2-2.
a) Hombre de 24 aos de edad, con lesin por arma de
fuego en antebrazo derecho. Fractura abierta de grado 111y
conminuta Cl de la difisis radial con rotura de la arteria
radial y sndrome compartimenta!.
b) Arteriografa intraoperatoria despus de la fasciotoma y de
la reparacin de la arteria mediante injerto de vena safena.

Fg. 3.3.2-3. Fractura subtrocantrea tipo Cl .1.

a) Reduccin indirecta con placa que pontea la zona de la
fractura. Gran fragmento intermedio que deliberadamente se
dej sin reducir. No se aport injerto.
b) Radiografa postoperatoria.

225

Estabilizacin de la difisis radial con una placa larga

LCDCP de 3,5 a travs de la va de Henry.
c) Radiografa postoperatoria que muestra la placa
puente en la difisis radial con la correccin de la
longitud, ejes y rotacin. Los tres fragmentos
principales se han fijado con tornillos de traccin
adicionales. Tratamiento funcional postoperatorio.

d) Radiografa de control a los

3 meses, con una adecuada
consolidacin indirecta.

c) A las 21 semanas de la intervencin.

d) Siete meses del postoperatorio: relleno gradual del defecto seo.
e) Estado a los 24 meses despus de haberse retirado el implante.
Completa reconstruccin de la continuidad cortical y callo masivo
estable.

226

-----------El denominador comn de toda osteosntesis

con placa puente es el uso de la placa como frula externa aJ hueso, de la misnM manera que
el clavo es una frula en el interior del mismo.
Numerosos cirujanos han utilizado la ferulizacin de las fracturas complejas durante muchos
aos, pero slo recientemente se ha aceptado
como concepto recomendable y principio que
debe ensearse.
La placa ondulada (fg. 3.3.2-4). que est
curvada slo en su parte central, proporciona
tres ventajas tericas en el tratamiento de las
fracturas:

nes en flexin se distribuyen a lo largo de un

amplio segmento de la placa, la tensin por unidad de superficie es proporcionalmeme baja, lo
que reduce el riesgo de rotura de sta. En las
fracturas simples, las repetidas tensiones en le
xin se concentran en un segmento corto o en
uno de los agujeros de la placa, lo que facilitar
su rotura por fatiga (fig. 3.3.25). El riesgo de fallo mecnico puede reducirse considerablemen-

a) Disminuye la interferencia con la

vascula1izacin en el foco de fracturn, al

impedir el contacto con el hueso.
b) Proporciona un espacio excelente para la
colocacin de injertos seos en la frJctura.
e) 'Iransforma Ja carga en fuerzas de tensin
pura sobre la placa.
En la prctica, cada uno de
los extremos de la placa
puente se fija slidamente a
los fragmentos principales
con tres o cuatro tomillos. La
solidez de la fijacin a cada
fragmento debe ser equilibrada. Las largas placas puente
colocadas sobre una extensa
zona de fragmentacin y por
tanto con una fijacin corta
en cada uno de los extremos
seos, estarn sometidas a
considerables fuerzas de deformacin. Como las tensio-

Fig. 3.3.2 4. Placa ondulada

que permite la colocacin de
injerto en la zona de defecto
seo externo.

Fig l .3.2-5. Ilustracin de la concentracin de tensiones

(a) y de distribucin de tensiones (b) en un modelo hecho
con una tira de madera contrachapada.

3.1.2 Placa puente - F

Haimr,~amel

te si se usan placas ms largas, a pesar de que la

zona de conminucin sea pequea, pues la s
tensiones se distribuyen entonces proporcionalmente sobre un segmento ms largo de la placa, lo que se logra fijando los extremos de la
misma a mucha distancia de la fractura. El montaje completo se hace as elstico, y tipos de
fractura simples pueden ser tratadas con xito
con una placa puente (14, 15]. Adems, el concepto de ponteo con placJs se ha reforzado con
los nuevos diseos de stas, como la LC-DCP, el
PC-PC-Fix y el LISS (v. cap. 3.2.2 y cap. 3.4) Estos nuevos implantes se han d iseado para
minimizar la zona de contacto entre la placa y
e l hueso, y tambin para proporcionar una
distribucin ms regular de las fuerzas sobre
la placa, eliminando por ello los aumentos de
tens in puntual en uno slo de los agujeros.

4 Consideraciones sobre
los tejidos blandos
Como ya se ha comentado, la ostcosntesis biolgica con placa sirve para preservar la vascularizacin alrededor del foco de fractura, provocando una ms rpida y abundante formacin
de callo como la que se observa en el enclavado o en el tratamiento no quirrgico de las fracturas. Sin embargo. e l xito en el uso de este
principo depende mucho ms de cmo el ciru jano tra te los tejidos blandos y de cmo se teng;rn en consideracin las caroctersticas anatmicas de la fractura en la planificacin previa a
la intervencin .
Idealmente, la cuberta muscular que envuelve el foco de fractura, como por ejemplo el
msculo vasto externo en el fmur. hay que elev.irla desde su insercin en el tabique intermuscular con diseccin roma. El periostio no se
despega y los vasos pcrforantes no se ligan,
mientras que la placa se nlroduce a travs del

227

tnel que queda entre las fibras musculares y el

hueso. La exposicin puede am pl iarse sin peligro en cada extremo para controlar la posicin
de la placa y la alineacin de la fractura, al utilizar largas placas puente en las que sea necesario un estrecho contacto entre stas y el
hueso. Esta tcnica permite al cirujano evitar
grandes incisiones y disminuir la zona de exposicin sea que se requiere para fijar la placa
(16-18]. De esta manera, la osteosntesis con
este tipo de placa se convierte en una tcnica
semicerrada. Este principio puede, sin embargo, no ser aplcable a todos los huesos largos. La
tunelizacin no es realizable en el hmero, debido a las diferentes inserciones muscu lares y
tendinosas en el plano anterior y a la presencia
del nervio radial en el posterior. Simi lares consideraciones hay que aplicar al radio. En la tibia
la placa puede introducirse de forma subcutnea en el lado interno. Aunque hay que evitar
dejar a mucha tensin su delicada cobertura cutnea f 19]. Para colocarla en la zona externa a
la cresta tba l es necesario realizar una ms amplia dseccin con u n periosttomo cortante. Los
tornillos se colocan fcilmente a travs de incisiones puntiformes.
Otros puntos de inters para la colocacin de
placas con un acceso mnimo son el fmur distal
y la tibia proximal (16]. Ambas localizaciones,
sin embargo, tienen distintas caractersticas anatmicas que requieren precisin no slo en la
colocacin. sino tambin en el moldeado de
la placa. El cirujano puede combnar, si fuera
necesario, la reconstruccin abierta de los componentes articulares con la colocacin submuscu lar de la placa en la cara de la di fisis del hueso, donde el moldeado de la misma sea menos
problem.:tico. Si se presentan dificultades, es
aconsejable un acceso quirrgico convencional que tambin permitir un manejo cuidadoso
de los tejidos blandos de recubrimiento y una
mnima exposicin del hueso. Incluso cuando se
usan tcnicas biolgicas, el cirujano debe tener
siempre presente la lesin de los tejidos blandos
provocada por el traumatismo inicial. Estas con-

la osteosntesis con placa puede

convertirse en una tcnica
semicerrada.

Use la LC-DCP, PC-Fix y LISS para

la osteoslntesis en puente.

Si se presentan dificultades, se
aconseja la va de acceso
convencional.

228

sideraciones parece que deben excluir el uso de

la instrumentacin estndar habitualmente tan
prctica cuando se realiza la exposicin qui rrgica. Los separadores de l lohmann y los instrumemos de reduccin como las pinzas de Verbrugge no deben utilizarse. Se recomiendan las
pinzas de reduccin de puntas, punzones de
tope esfrico y ganchos puntiagudos como instrumentos de manipulacin sea y separadores
de Langenbeck para los tejidos blandos.
En las fracturas abiertas de grado 111 o en lesiones cerradas con considerable contusin de
tejidos blandos, la placa puente no es la primera
eleccin para fijar una fractura mullifragmentaria de urgencia. En estos casos, se prefiere el uso
de la fijacin externa o del enclavado no fresado
(v. cap 3.3.3 , cap. 3.3 1 y cap 5.1 ). El tratamiento de fracturas con tal grado de complejidad es ms exigente y requiere mucha experiencia, y una planificacin cuidadosa de todas las
posibles opciones y pasos tcticos.

5 Comprobacin
experimental
Las tcnicas biolgicas se basan
en buenos estudios clnicos.

6 Resumen
Desde que se estableci la indicacin de osteosntesis con placa en las fracturas complejas y
multifragmcntarias, se comprob clnica y experimentalmente la tcnica de reduccin indirecta en combinacin con la osteosntesis con
placa puente para optimizar los resultados globales. El antiguo concepto clsico de reduccin
anatmica directa y fijacin rgida con compresin interfragmentaria debe reservarse an para
las fracturas simples tipos A y B, en las que no
est indicado el enclavado intramcdular. Con el
desarrollo de implantes de nuevo diseo (PC-Fix
y LISS) contina la tendencia a los accesos quirrgicos mnimos, en los que la tunelizacin
submuscular y la introduccin de las placas se
vern focilitados en el futuro con otros instrumentos de reduccin y de visualizacin endoscpica. El requisito previo para el xito en la ostcosntcsis biolgica con placa puente es, sin
embargo, un profundo conocimiento basado en
la expcriencia prctica en el arte de la osteosntesis con placa a compresin convencional.

7 Bibliografa

Numerosos estudios clnicos han demostrado

excelentes resultados cuando se aplica la tcnica biolgica de os teos ntesis con placa puente

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mullifragmen tarias de ovejas para comparar la
reduccin anatmica con varias formas de reduccin indirecta seguidc1 de osteosntesis con
placa puente (25). Comparado con el grupo de
reduccin anatmica abierta, en el grupo de reduccin indirecta se consolid con una masa
mayor de hueso y una mayor resistencia a la rotura, lo que condicion una disminucin de la
tasa de fracasos por otras causas.

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'

l .l .2 Placa puente -

r: Bawnbaertel

231

212

Aplicaciones especiales ... .... ... ... .. .. . .. ........ 246

233

6.1

Artrodesis ..................... .. ........ .. ................ .. .. . 246

2.1

Componentes de los fijadores externos estndar .......... 233

6.2

Infeccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................... 246

2.2

Rigidez del montaje ....................... .................... 235

6.3

Alargamiento de extremidades y transporte seo . . ....... 246

2.3

Tipos de fijadores externos ................................. 236

6.4

Osteotomas de correccin ... ................................ 246

2.3.1 Fijador externo hbrido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 236

2.3.2 Fijador pinless ..................... ... .. . .... ........... 237
2.3.3 Fijador Mefisto ........ . .................... ....... .... . 238

Bibliografa ..................... .................... .. .. .... 246

Introduccin .... ..... ................................ ...... 233

2 Aspectos biomecnicos ........ .......... .. ........ .. ..

,,

T'ecn1ca
. qu1rurg1ca
. , . .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. . ................. 238

3.1

Tcnica de insercin de los tornillos de Schanz .. .......... 238

'![

3.1.1 Difisis ... ............................................... 239

3. 1 2 Metfisis . . . . . . . . . .. . . . .. .. . . . . . .. . .. . .. . . . .. . . .. . . . . . 240
3.2

Construccin del montaje . . . . . . ......... ..... ............. 240

Indicaciones de la fijacin externa .... ..... ....... 242

4.1

Fracturas abiertas . . .. .. .. .. . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . ..... .... 242

4.2

Fracturas cerradas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 243

4.3

Politraumatizados

4.4

Fracturas en los nios ... .............................. ... .... 243

4.5

Indicaciones especiales. Fracturas articulares

y ponteo articular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 244

................... ................ ...... 243

5 Tratamiento postoperatorio .. .. .. ... ... . .. .. .. . .. ..

245

5.1

Cuidados de los orificios de los tornillos de Schanz . . . . . 245

5.2

Cambio a fijacin interna . . ................................. 245

5.3

Momento de la intervencin

............................. 245

2:n

Fijacin externa

Alberto H'nu1ulcL I Jell 'Om

1 Introduccin
Un fij ador externo es un dis positivo situado
fuera de la piel que estab iliza los fragmentos
del hueso por medio de agujas, tornillos o clavos conecta dos a una o m s barras o tubos
longitud inales. Cuando se utilizan agujas, stas
deben estar a tensin, lo que requerir para su
fijacin aros o medios aros.
Una de las principales caractersticas de los
fijadores externos es la penetracin a travs de la
piel que crean los orificios de entrada (lo que se
ha llamado trayecto de los tornillos de Schanz) .
Muchos de los inconvenientes de la fij acin externa se deben a estos orifi cios de entrada [1].

Ventajas

Se produce una menor lesin de la

vascularizaci n sea.
Existe u na mnima interferencia con los
tejidos blandos [2 ].
Es muy til en lo estabilizacin de las
fracturas abiertas (v. cap. 5.1 ).
Se puede obtener una rigidez ajustable de la
fijacin sin intervencin [l ).
Es una buena opcin en situaciones con
riesgo de infeccin.
Requiere menor experiencia y habilidad del
cirujano que la fijacin interna estndar.

Es un mtodo con pocos riesgos en caso de

infecci n sea.

Desventajas

La penetracin de las agujas o tornillos se

hace a travs de los tejidos blandos.
Origina una restriccin en la movilidad
articular.
Se producen complicaciones en los orificios
de entrada de los clavos en la fijacin
externa de larga duracin.
Es incmodo y, a veces, no bien tolerado.
Da lugar a rigidez limitada en algunas
localizaciones (p. ej., fracturas del [mur en
el adulto).

2 Aspectos biomecnicos
2.1 Componentes de los
fijadores externos estndar
(fig. 3.3.3-1)

Los componentes principales en los sistemas de

fijacin externa son:

Gracias a su colocacin fuera

de las partes blandas, el fijador
externo es un dispositivo con
menores riesgos para la
estabilizacin de diferentes
fracturas.

234

Tornillos de Schanz o clavos de Steinmann.

Tubos de acero inoxidable o barras de fibra
de carbono.
Gran variedad de rtulas para fijar los
tornillos y agujas a los tubos o barras.
Rtulas para conectar tubos o barras a otros
tubos o barras.

Se necesitan slo unos pocos

componentes para la fijacin
externa estndar.

Existe toda una variedad de clavos, tornillos y

agujas disponibles:

Clavos de Steinmann para marcos

bilaterales.
Tornillos de Schanz autoperforantes y otros
que requieren una perforacin previa .
Tornillos de Schanz con punta de pequeo
dimetro para su uso en huesos pequeos.
Agujas de Kirschner de 2,0 y 1,8 mm (con o
sin olivas) para la fijacin circular mediante
aros.
Agujas de Kirschner roscadas pJra el fijJdor
externo pequeo [4].
Los dos sistemas principales son el fijador exlerno tubular estndar y el fijador externo pequeo.
El sistema tubular estndar se utiliza para el
tratamiento de las fracturas de los huesos largos,
de las artrodesis y para los alargamienLOs y
d)

e)

Fig. l .3.J-1 Componentes del minifijador

externo y tubular:
a) Rtulas abiertas ajustables.
b) Rtulas tubo-tubo.
e) Tubos de acero inoxidable, barras de
fibra de carbono.
d) Clavos variados y1ornillos de Schanz.
e) Minifijador externo.

o (\

t;;tT,

'

3.3.3 Fijacin externa - A frnufrzdez Ddl 'Oca

235

tfl
~=-

transportes seos. El fijador externo pequeo se

utiliza principalmente para las fracturas distales
del radio y el antebrazo y para las fracturas en
nios y adolescentes.
Gracias a su concepto modular el fijador externo con sus diferentes componentes puede
utilizarse con muchas configuraciones y montajes diferen tes, lo que perm ite una versatilidad
extraordinaria (v. seccin 4).

2.2 Rigidez del montaje

b)

La rigidez del rnomajc depende de los siguientes

factores:

La dis1ancia de los clavos o tornillos de

Schanz:
- A la lnea de fractura: cuanto ms cerca
mejor (x).
- En cada fragmento principal, cuanto ms
alejado mejor (y).
La distancia entre la barra o tubo
longitudinal del hueso: cuanto ms cerca
mejor (z).
Nmero de barras o tubos: dos mejor que
uno.
Configuracin: unilateral, en V bilateral o
marco triangular (f1g 3.3.3-2).
Combinacin de una fijacin interna
limitada (tornillos a compresin) con
fijacin externa.
Una fijacin externa ins uficientemente estable puede conducir a un retraso en la consolidacin de la fra ctura y a una movilizacin de
los tornillos. Sin embargo, una excesiva rigidez
del montaje en la fijacin externa puede tambin producir un retraso de consolidacin, especialmente en las fracturas abiertas.
En el tratamiento de este tipo de fracturas
puede ser necesario dinamizar un montaje inicialmente estable o aumentar la estabilidad en
caso de aflojamiento o movilizacin de los clavos o tornillos [5-10].

'. 0 '==.-=-w
c)

d)

Fig. 3.3.3-2. Diferentes montajes de fijacin externa:

a) Fijador unilateral monoplano con un solo tubo.
b) Montaje modular con tres tubos: una til configuracin
con amplias aplicaciones.
e) Marco bilateral que actualmente se usa poco.
d) Marco unilateral biplanar.

La fijacin demasiado rgida o

demasiado elstica puede
retrasar la consolidacin de la
fractura .

236

2.3 Tipos de fijadores externos

(v. fig. 3.3 .3-2)

Fijadores con tornillos o clavos:

- En montaje unilateral.
- En montaje en V.
- En marco bilateral.
- En montaje triangular.
Fijadores circulares (con agujas).
Fijadores hbridos (con agujas y tornillos).
Fijador pinless (sin tornillos).
Fijador Mefisto.

2.3.1

Kirschner a la articulacin puede ser

peligrosa.
Los anillos radioopacos pueden obstaculizar
el estudio radiolgico de la reduccin en las
proyecciones estndar.

Fijador externo hbrido

(fig. 3 .3 .3 -l }
El fijador externo hbrido es un sistema que se
utiliza en fracturas prximas a una articulacin.
Se llama hbrido porque combina la fijacin mediante agujas (sobre fijador de 3/4 de aro en la
metfisis) y con la fijacin con tornillos (sobre
barra unilateral en la difisis). Se requieren agu
jas de Kirschner para la metfisis y tornillos de
Schanz convencionales para la difisis. Existen
agujas de Kirschner con oliva que permiten la
adaptacin de los fragmentos aplicando algo de
compresin (video A020216Ba).

Fig 3.3.3-3. Fijador externo

hbrido en una fractura de
los platillos tibiales, que es
til tambin, en otras
fracturas yuxtaarticulares
de tibia.

Ventajas

Se puede obtener alineacin con mnima

invasin en fracturas articulares simples.
Es mejor el anclaje de las finas agujas que
el de los tornillos convencionales en el
hueso esponjoso.
Deja libertad para la movilidad articu lar
postoperatoria.
Permite la posibilidad de combinarse con
tornillos a compresin.

Desventajas

Existe riesgo de infeccin articular. La

proximidad de los orificios de las agujas de

Vdeo A020216Ba

3.3.3 Fijacin externa - A . frnuwlez Ddl'Oca

La fijacin externa hbrida se ha utilizado principalmente en las fracturas tipos A y B de la tibia proximal y distal, bien aisladamente o para
proteger una fijacin interna realizada con tornillos a compresin [11 ].
No es fcil la colocacin de un fijador externo hbrido en una fractura articular, ni es un
procedimiento rpido. Por ello, debe utilizarse
como segundo paso, por ejemplo, en pacientes
politraumatizados o en fracturas abiertas tras el
ponteo in icial de la articu lacin.

2.3.2

237

y tamaos para adaptarse a la seccin triangular de la tibia en sus distintos niveles (vdeo
A020166Bb).
Una vez ancladas las pinzas en el hueso, se
procede a la reduccin de la fractura y se conectan estas cuatro pinzas a una barra simple o a
un dispositivo tubo-tubo.

Los fijadores hbridos y sin clavos

(pnless) se utilizan sobre todo
en la estabilizacin temporal de
las fracturas en caso de malas
condiciones de los tejidos
blandos.

Fijador pnless

(fig. l.3.3 -4)

El objetivo principal de la fijacin externa sin
clavos o torn illos ha sido evitar la penetracin
del canal medular, y reducir as el riesgo de infeccin profunda l!el hueso en caso de enclavado intramedular secundario.
Las puntas agudas de la garra del fijador se
introducen en el hueso mediante un movimiento oscilante y deben penetrar en la cortical slo
superficialmente. Hay pinzas de diferentes tipos

Fig. 3 .3.3 4 .

Vdeo A0201 66Bb

a) Fijador externo pinless aplicado en una fractura de la tibia.

b) Seccin transversal en la regin distal de la pierna
mostrndose la posicin de una de las pinzas del pinless.

238

2.3.3

Fijador Mefisto

(fg. 3.3.3-5)

El Mcfisto es un fijador externo de reciente aparicin. Fue diseado principalmente para el

alargamiento y el transporte seo. Gracias a su
configuracin modular ha resultado ser un instrumento muy til en el tratamiento de las fracturas.

Tcnica quirrgica

l.1 Tcnica de insercin

de los tornillos de Schanz
Con el fin de evitar la penetracin tendinosa o
lesionar nervios, vasos y msculos, el cirujano
debe conocer la anatoma de las diferentes secciones de la extremidad inferior y seguir las indicaciones recomendadas parn la colocacin de
los tornillos [11 , 121 (fg. 3.3.3-6).

Fig. l.3.3 S.
a) Mefsto (siglas en ingls de sistema
de fijacin externa monolateral para
traumatologa y ortopedia): tubo de
fibra de carbono con rtulas simples.
b) Cuerpo central de aluminio con
rtulas estndar de tibia.

3.3.3 Fijacin externa - A. frrrundez /Jell'Oca

239

220

a)

Fig. 3.3.36.
a) Descripcin de las zonas
anatmicas seguras a diferentes
niveles de la tibia para la aplicacin
de los tornillos de Schanz o clavos de
Steinmann en la fijacin externa.
b) Fijacin externa unilateral estndar en un
modelo seo.

3.1 .1 Difisis
Es importante evitar el dao seo secu ndario
al calor producido en el m omento de la insercin del clavo d e Stein m ann o tornillo de
Schanz en la cortical. Cuanto ms afilada sea Ja
broca o el tornillo, menos calor se generar. La
temperatura aumenta a medida que se incrementa la velocidad [1].

Elevar la temperatura del hueso puede crear

un problema grave y conducir a aflojamiento
debi do a la formacin de un ani llo de necrosis
y su secuestro. Un tornillo insertado correctamente debe hacer presa en la cortical opuesta
pero no sobrepasarla en exceso. Puede conseguirse una profundidad correcta al percibir la resistencia de la cortical opuesta en el momento
de la insercin (probablemente es el mejor mtodo), usando instrumentos de medicin (bastante difcil) o bien mediante estudio radiolgico
intraoperatorio (que puede conduci r a error).

Para ev\tar la lesin trmica, los

agujeros para los tornillos de
Schanz y clavos de Steinmann
deben perforarse previamente.

240

Es imposible construir un marco

slido sobre tornillos mal
insertados.

Si la insercin del tornillo de Schanz no llega

a la cortica l opuesta puede deberse a que es corto o a que la imagen radio lgica es errnea. Si
esta imagen de control muestra un orificio vaco en la cortical opuesta, el torni llo no se ha
introducido lo suficiente (fig. 3.3.3-7).
Es imposible crear un marco slido sobre
unos tornillos no introducidos s uficientemente.

3.1 .2

Se debe evitar que los tornillos

penetren en la articulacin.

Metfisis

En hueso metafisario el calor generado no plantea problemas. Como no es fcil encontrar el

orificio previamentt> perforado, el uso de tornillos autoperforantes puede resultar ms seguro. De c ua lquier forma, debe evitarse la penetracin articula r por el riesgo de infeccin
de los orificios de los tornillos o agujas que
afectarai1 secundariamente a esa articulacin.
Al insertar una aguja o un tornillo de Schanz
es importante:
No Lesionar nervios o vasos.
No introducirlos en la articulacin.
Evitar la lnea de fractura.
Evitar el calentamiento excesivo del hueso.
Introducir un tornillo de longitud correcta.
Usar tornillos autoperforantes en el hueso
metafisa1io.

3.2 Construccin del montaje

Dependiendo de la faci lidad y de las posibilidades locales, el fijador se coloca tras la reduccin
(la reduccin primero) o bien se utiliza como
instrumento de reduccin (la fijacin primero).
Para esta ltima tcnica se requerir un montaje
modu lar (fig. 3.3.3 -8).
Se insertan un par de tornillos ele Schanz en
cada fragmento principal y se unen estos dos
mediante un tubo corto o barra en cada pareja.
Ambos tubos o barras se conectan entre s mediante un tercer tubo y dos rtulas especiales
tubo-tubo. Este montaje permite a l cirujano manipular y reducir la fractura y mantener la reduccin (13] (vdeo A020166Bc).

Ventajas
La colocacin libre de los tornillos permite al

cirujano:
Separar ambos tomillos, aumentando la
rigidez del marco.
Colocar los tornillos en funcin del tipo de
fractura y lesin de los tejidos blandos.
Evitar la lesin de nervios y vasos.

Fig. 3.3.3-7. Imagen radiolgica falsa:

tornillo corto que no llega a la cortical
opuesta y muestra un orificio vaco.
a) AP. b) Proyeccin-oblicua. Esto crea
inestabilidad.

a)

b)

Vdeo A020166Bc

3.3.3 Fijacin externa

a)

1 (
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11

1 1

11

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b)

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241

A . H:rrundez IJell'Oca

U~)1
1

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J,~
#(

/1~

Fig. 3.3.3-8.
a) Esquema que ilustra el protocolo de fijacin primero en una fractura abierta compleja.
b) En cada fragmento principal se insertan dos tornillos en funcin de las condiciones de los tejidos blandos.
c) Fijados a una barra mediante rtulas universales se dispone de dos mangos para la reduccin.
d) Tras la reduccin se unen las dos barras utilizando un tercer tubo y dos rtulas tubo-tubo.
e) Osteosntesis del peron con una placa para aumentar la estabilidad.

La a licacin del fijador externo en primer lugar

supone pdra el cirujano una menor exposicin
radiolgica. Este tipo de fijacin puede incluso
aplicarse sin radiografa o intensificador de imagen en el quirfano, ya que pueden realizarse
pequeas mejoras de la reduccin y alineacin
axial ms tarde sin necesidad de anestesia o intervencin posterior.

Los huesos largos se fi ja n mediante esta tcnica usando pocos componentes y slo 3 tubos.
Esto es til cua ndo los recursos son limitados,
en situaciones catastrficas o en pacientes con
mltiples lesiones o fracturas.

e)

242

Las rtulas tubo-tubo hacen mejor presa en

los tubos de acero inoxidable que en las barras
de fibra de carbono; por ello, si se utilizan estas
himas el montaje debe ser doble (fig. 3.3.3-9 ).

4 Indicaciones de la fijacin
externa
4.1 Fracturas abiertas

La fijacin externa es el patrn

oro (gold standard) en las
fracturas abiertas, que evita el
dao adicional a una extremidad
ya en peligro.

Fig. J.J.J-9. En situaciones de mucho estrs las barras de

fibra de carbono, en montajes modulares, deben colocarse
dobles (la presa de las rtulas tubo tubo en las barras de
fibra de carbono no es tan firme como en los tubos de acero
inoxidable). Ejemplo en un fmur.

La fijacin externa es slo una posibilidad para

la estabilizacin esqueltica de las fracturas
abiertas. Es de todos modos un dispositivo muy
til en el manejo de estas lesiones siendo an
el patrn oro (gold-standard), con las siguientes importantes ventajas:
Ofrece la posibilidad de s u colocacin atraum lica, lo q u e evita lesiones a dicionales d e
los tejidos b landos y preser va la vascularizacin sea ya comprometida por la lesin .
Es aconsejable aplicar el fijador segn la
tcnica modular anteriormente mencionada (v.
ft. l 3 l -8). pues evita el uso de pinzas seas
reductoras, separadores, etc.
Adems, no compromete ningn procedimiento secundario, y se aplica rpidamente en
si tuaciones de urgencia, incluso en pacientes
hemodinmicamente inestables [2].
En fracturas espiroideas lorgas puede colocarse una pinza reductora de puntas percutneamente, para mejorar y mantener la reduccin de forma temporal mientras se a linea y
aprieta el fijador.
Los tornillos de traccin se utilizan excepcionalmente en el tratamiento de las fracturas
abiertas. Pueden ser necesarios en fracturas espiroideas muy largas o cuando exista un tercer
fragmento bien vascularizado que sea aconsejable fijar (fig. l .l .l - 10) .
En las fractura s de tibia, el fijador pinless (v.
fig 3.3.3 -4 ) constituye uncl buena al ternativa.
Sus principales ventajas son la no apertura o penetracin del canal medular. ya que las pinzas
se anclan slo en la cortical, lo que permite un
enclavado intramedular secundario sin riesgos.
Sin embargo, la fijacin sin tornillos es algo menos estable.

3.3.3 Fijacin externa - A . Femmulez ncll'Oca

243

4.2 Fracturas cerradas

a)

En las fract uras cerradas la fijacin externa est

rara vez indicada, excepto en politraumalizados
graves (ISS > 40), contusiones cerradas graves
o despegamiento de la piel y en los nios y, en
estos casos, como ponteo temporal de una articulacin.

4.3 Politraumatizados
En politraumatizados graves (ISS > 4 0) (v. cap.
5.3), la fi jacin externa pu ede ser el mtodo
ms adecuado pa.-a la estabilizacin de fracturas m ltiples; pues al tratarse de una tcnica
mnimamente invasiva no aadir nuevas lesiones quirrgicas al paciente. La fijacin externa
puede resolver prcticamente cualquier fractura
de un hueso largo, excepto las de fmur proximal y hmero.
La principa l ventaja de este tipo de tratamirnto es la rpida obtencin de estabilidad,
que ayuda a controlar el dolor, la disminucin
del sangrado y la facilitacin de las tareas de enfermera.

4.4 Fracturas en los nios

b)
p

s
!!

~
8
~

!
!

En nios, sean politraumatizados o no, puede

estar ind icada la fi jacin externa , especialmente en las fracturas de la extremidad inferior
o en el caso de fracturas abiertas. Deben evitarse atravesar el cartlago de crecimiento con un
clavo o tornillo y, en ellos, pequeos fijadores
externos pueden resultar suficientemente rgidos, incluso en la tibia o en el hmero.

&
~

IJ)

En los politraumatizados,
ISS > 40, la fijacin externa es el
medio ms seguro para
estabilizar temporalmente
fracturas mltiples de los huesos
largos.

o. El marco modular usado

asociado a un tornillo a compresin.
a) Para mantener un fragmento viable grande
en ala de mariposa; b) para reconstruir la
superficie articular.

Las fracturas peditricas son una

buena indicacin para la fijacin
externa.

244

4.5 Indicaciones especiales.

Fracturas articulares
y ponteo articular
Una perfecta reconstruccin articular y una fijacin estable con compresin interfragmentaria
que permita una movilidad indolora son los objetivos en el tratamiento de las fracturas articulares. Estos objetivos pueden alcanzarse mediante reduccin y fijacin interna o en tipos
ms simples de fractura, mediante una combinacin de tornillos a compresin interfragmentarios junto a una fijacin externa hbrida. Estas dos opciones se recomiendan en casos de
fracturas abiertas o cerradas con graves lesiones de los tejidos blandos (fig. 3.3.3- 11 ).

Adems, la fijacin externa puede aplicarse

en puente sobre la articulacin, por lo general
como medida temporal con el fin de proteger la
cobertura de tejidos blandos en fracturas articulares complejas e inestables, o en luxaciones en las
que no sea posible una fijacin interna definitiva.
Excepto el hombro, cualquier otra articulacin
importante puede pontearse de este modo (14].
El ponteo con fijacin externa de la mueca
en fracturas complejas o abiertas de radio distal
es una tcnica habitual (v. cap. 4.3.3) (15). En
estos casos, la fijacin externa se utiliza en primer lugar para la reduccin indirecta de la fractura mediante distraccin (l igamcntotaxis) y tras
ello para mantener esta reduccin. En cualquier
caso, hay que tener cuidado en no distraer excesivamente la articulacin de la mueca o mantener la distraccin durante un perodo de tiempo prolongado (mximo 3-4 semanas) (15, 16).

Fig. 3.:U-11 Montaje en

puente utilizado para
proteger una fractura
potencialmente inestable
del codo.
a) Fractura compleja
proximal del antebrazo.
(Ntese el
desplazamiento de la
cabeza del radio y de la
apfisis coronoides.)
b) El cbito se ha fijado
con una placa y el codo,
an inestable, ponteado
temporalmente con un
fijador externo.

b)

3.3.3 Fijacin externa

A. frmandez Dell'Orn

En fracluras abiertas de tibia, con frecuencia

se realiza un puente articular con el fijador externo hasta el primer melatarsiano con el fi n de
mantener la posicin nC'utra del tobillo y pie
(v. fig. 3.3.3-lOb).
Como el puente ar ticular con el fijador externo es generalmente temporal la planificacin cuidadosa de la colocacin de los tomillos es esencial, con el fin de no comprometer o
interferir la fijacin interna definitiva 1-2 semanas despus. En caso de defectos importantes
de tejidos blandos debe consultarse con el cirujano plstico para evitar comprometer el acceso
de una operacin reconstructiva secundaria.

5 Tratamiento postoperatorio

5.1 Cuidados de los orificios

de los tornillos de Schanz
El cuidado de los orificios comienza con una
correcta insercin del tornillo de Schanz. Durante la operacin debe libera rse la tensin de
los tejidos blandos de alrededor. El cuidado co-

245

rrecto de los orificios de los tornillos es importante para reducir las complicaciones de dichos
ori Cicios l 1 j. Se recomienda la limpieza y de sinfC'ccin diaria con Betadine'"'.
En caso de infeccin persistente de los orificios, el tornillo habitualmente pierde su firme
presa en el hueso. Puede observarse entonces
una imagen de resorcin sea en la radiografa y
mecnicamente el tornillo se afloja. Slo la recolocacin de los tornillos en una nueva localizacin puede resolver el problema (fig. 3.3.3- 12).

El ponteo articular con fijador

externo debe planificarse bien
para no comprometer una
reduccin y fijacin interna
secundaria.

5.2 Cambio a fijacin interna

Las ventajas del fijador externo como dispositivo de urgencia en fracturas abiertas y pacientes
politraumalizados son bien conocidas. Sin embargo, el lratamiento definitivo de una fractura
con fijacin externa presenta importantes inconvenientes, como el volumen del dispositivo, su
incomodidad, la necesidad de un cuidado diario de los tornillos de Schanz, y la posibi lidad de
limitar el movimiento articular, por lo que son
com prensibles los deseos del paciente de cambiar a una estabilizacin interna.

El cuidado de los orificios de los

tornillos de Schanz comienza
con su correcta insercin.

5.3 Momento
de la intervencin

F1g. J.l.l 12. Imagen radiolgica de resorcin sea

alrededor de un tornillo de Schanz aflojado.

El enclavado intramedular, preferiblemente

no fresado, no se considera peligroso si se realiza en las primeras 2 semanas tras la fijacin
externa, siempre que los orificios de los tornillos de Schanz estn limpios y sin signos de
infeccin. Si se decide el enclavado intramedular pasadas las 2 semanas o en caso <le infeccin
del orificio de los tornillos, se recomienda retirar
el fijador externo, legrar los orificios, e inmovilizar la extremidad con un yeso hasta que los
signos de infeccin desaparezcan. Una alternativa puede ser reemplazar el fijador externo estndar por otro fijador pinless.

El cambio a una fijacin interna

(clavo intramedular o placa) no
debe realizarse pasadas las
2 semanas de la fijacin externa.

246

Cuando se planee la osteosntesis con placa,

et fijador puede mantenerse l o 2 semanas antes
d('l cambio; y en este caso, los orificios de los
tornillos tambin debern estar limpios!

6 Aplicaciones especiales
6.1

Artrodesis

Una de las primeras aplicaciones de la fijacin

externa fue la fusin de la articulacin del tobillo
aplicando compresin mediante un marco bilateral. Este principio se usa tambin en la rod illa y
en el codo, sobre todo en casos de infeccin [17].

6.2 Infeccin
(v. cap. 6.1)

En infecciones agudas o crnicas, la fijacin externa puede.ser el ltimo recurso para la estabilizacin de fracturas o scudoartrosis infectadas,
ya que los tomillos se insertan generalmente lejos del foco infeccioso. Las tcnicas y pautas
son, bsicamente, las mismas que para l.:is fracturas recientes.

6.3 Alargamiento
de extremidades
y transporte seo
(v. cap. 6 .l y cap. 6 .l 6 .4 )

La tcnica de distraccin inductora de osteog-

nesis fue introducida por llizarov con el fijador

circular [18]. La misma tcnica puede aplicarse
usando un fijador tubular externo y el fijador
Mefisto, pero con la limitacin de no poder realizar de forma simu lt,foea correcciones tl ngularcs y rotacionales.

6.4 Osteotomas de correccin

(v. cap. 6.4)
La fijacin externa para osteotomas debe utilizarse slo en caso de tejillos blandos en mal estado, o bien en combinacin con transporte
seo; en otras circunstancias, existen mejores
tcnicas, principalmente la osteosntesis con
placa.

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2 48

Introduccin .......................................... ... .. 249

PC-Fix (fijador de contacto puntual) ... ...... ..... 250

LISS (sistema de estabilizacin

menos invasivo) .......................................... 2s1

LCP (placa de compresin con tornillos

bloqueados) ............. .. ...... ... ......... .. ... ..... .... 253

Bibliografa ............. ..... ..... ......... ..... .. .... ..... . 256

'

249

Fijadores internos: nuevas tecnologas

Alberto Femndez Dcl/'Orn. f'ietm Regazzoni,

C. Sommer y M. Schiitz

Introduccin
En los captulos precedentes se han descrito las
tcnicas convencionales de enclavado intramedular, la osteosntesis con placa y el uso del tirante, adems de la fijacin externa, todas ellas
con sus indicaciones especficas y mostrando la
slida posicin que ocupan en el creciente campo del tratamiento quin.'irgico de las fracturas.
La introduccin hace 10 aos de la placa puente biolgica combinada con las tcnicas de reduccin indirecta, fue considerada por algunos como
un importante progreso y fue bien acogida, pero
para otros autores [2 , 5 , 6 ) se mostr como una
revolucin contra los rgidos principios de la AO.
Se ha demostrado que en la cortical, inmediatamente debajo de la placa, y en menor grado alrededor de un clavo intramedular, se producen
considerables alteraciones estructurales. Estas alteraciones se atribuyeron primero al llamado
stress protection, derivacin de la carga a travs de
un implante met lico mucho ms rgido que el
hueso. Investigaciones posteriores [1, 3] originaron la teora de que la disminucin de la circulacin sangunea en la cortical sea era responsable de los intensos procesos de remodelacin que
se observaban bajo las placas que los tornillos
presionaban contra el hueso (v. cap. 1.2).
Reduciendo la zona de contacto entre placa y
hueso, como se consigue con el nuevo diseo de

la LC-DCP, disminuyen significativamente las alteraciones vasculares causadas por la presin

sobre la cortical. Sin embargo, la placa LC-DCP
tambin tiene que presionarse contra el hueso
para, por aumento de la friccin, poder cumplir
con su funcin.
Pa ra abolir los efectos perniciosos del contacto de cualquier placa con el hueso, tena
que elegirse un enfoque completamente diferente. Con la introduccin de torn illos o pernos
que se bloquearan rgidamente en el agujero de
la placa despus de atornillados, la placa jams
presionar al hueso subyacente [4 ]. Adems, el
uso de tornillos unicorticales autorroscantes pareca, en los experimentos in uitro, igualmente
efectivo que la fijacin externa en la obtencin
de un montaje estable [4). De una forma similar
a los principios del fijador externo (v. cap. 3.3.3)
esta nueva y completamente diferente tcnica
de aplicacin de una placa se ha denominado
sistema de fijacin interna , pues el implante
funciona ms como un fijador ex terno que
como una placa, aunque el monta je com pleto
se encuentra cubierto por tejidos b landos y
piel.
Era de esperar que estos implantes, desde el
momento en que se disearon para evitar los
efectos perjudiciales de la placa convencional,
ofrecieran sustanciales ventajas, como mayor resis1encia a la infeccin y disminucin de otras
complicaciones.

Para prevenir la presin de una

placa contra el hueso se ha
elegido un sistema
completamente nuevo: el fija dor
interno.

Este nuevo implante funciona

como un fijador externo
subcutneo o submuscular.

250

2 PC-Fix (fijador de contacto

puntual)
El primer implante diseado
para cumplir con los nuevos
requisitos fue el PC-Fx para el
antebrazo.

El primer implante di seado para cumplir

con es tos nuevos req uerimientos fue el pequeo PC-Fix para los huesos del antebrazo.
El PC-Fix consiste en una placa estrecha con una
superficie inferior especialmente diseada que
slo ofrece pequeos puntos de contacto con el
hueso (video A020168a). Los tornillos son auto-

El PC-Fix se ha experimentado
en ms de 1.000 fracturas con
resultados muy prometedores.

Vdeo A020168a

Vdeo A020168b

rroscantes y unicorticales y se encuentran disponibles en una sola longitud. La cabeza del tornillo se bloquea firm emente en el propio agujero de
la placa por una fi na rosca (vdeo A020168b).
Como en toda placa de concepcin biolgica,
deben aplicarse implantes largos con pocos tornillos en fracturas que han sido previa y adecuadamente reducidas y axialmente alineadas, porque
la placa como tal no puede usarse como instrumento de reduccin, ni para obtener compresin
interfragmentaria. Para los cirujanos acostumbrados a la placa convencional, este nuevo concepto significa un cambio muy importante y su aceptacin puede requerir cierto liempo.
La placa PC-Fix, si es necesa rio, puede moldearse ligeramente para adaptarse a Ja forma del
hueso (video A020168c). ! lasta ahora, este nuevo sistema de fijacin se ha experimentado en
varios estudios clnicos en ms de 1.000 Cracturas, la mayora del antebrazo, con resultados
muy prometedores. Una vez aprendido el procedimiento su ejecucin es sencilla, y la rapidez
de la consolidacin notablemente alta y fiab le
(fig. l .4 - 1).
Actualmente se est desa rroll ando una nueva versi n de esta placa PC- Fi x, de mayor tamao, para otros huesos largos (tibia y hmero).

Video A020168c

3.4 Fijadores internos: nuevas tecnologas

A. Femllrlcz Dell'Oca, P. Regazzol!i, C. Sommer y M Schutz

3 LISS (sistema

de estabilizacin
menos invasivo)
Mientras el PC-Fix 1iene aplicaciones limitadas
en las zonas epifsaria y metafisaria, el LISS
(fig. 3.4-2) fue concebido especficamente para
estas regiones, inicialmente para el fmur distal
y ms tarde para la tibia proximal. Su forma de
fbrica, que no debe modificarse, se adapta al
conwrno anatmico de la zona especfica del
h ueso por lo que se precisan distintos imp lanFig. l.4 1. Caso clnico de PC-Fix:

a) Fractura compleja del cbito tipo Monteggia con luxacin

asociada de la cabeza radial en un hombre de 40 aos.
b) Reconstruccin del cbito con un PC-Fix de 12 agujeros y un
tomillo de traccin independiente. La cabeza radial se redujo
espontneamente y no se toc. Tratamiento funcional postoperatorio.
c) Al ao de seguimiento fractura bien consolidada y excelente
funcin del codo.

251

252

tes para los lados derecho e izquierdo. No es necesario un modelado adicional, pues Ja placa
fijador no tiene necesa riamente que contactar
con el hueso. Adems de los torni llos bloqueados unicorticales, este implante se ha realizado
con un diseo y una instrumentacin adecuada
para su colocacin por un acceso submuscular
mnimamente invasivo [7 , 8] (vdeo A090063)
Como con el PC-Fix, la fractura debe ser previa y adecuadamente reducida y alineada antes
de la aplicacin del LISS. Esto es especialmente
importante para las regiones articulares del f-

mur distal y de la tibia proximal que deben recons1 ru irse anatmicamente y fija rs0 con tornillos de traccin independien tes de la placa. El
LISS permite que se coloquen tornillos largos
autorroscantes con rosca completa que se bloquean en los agujeros de la placa cuando finali za su insercin, quedando as finalmente como
un implante de ngulo fijo.
El mango de insercin para Ja colocacin
submuscular de la larga placa sirve al mismo
tiempo como gua de broca para la exacta colocacin de Jos tornillos a travs de pequeas incisiones aisladas (fig. l .4 -2d).

Fig. 3.4-2. LISS (sistema de estabilizacin menos invasivo).

a) Fijador LISS aplicado a la cara externa del fmur distal.
b) Los tornillos autorroscantes (largos en la metfisis y
epfisis, y cortos en la difisis) se bloquean a la placa al final
del atornillado procurando, de este modo, estabilidad
angular.
c) Disposicin de los tornillos en la metftsis y en la epfisis.

d) Para poder introducirse por un acceso mnimo bajo el

msculo vasto externo, la placa del fijador se monta en un
mango que acta como gua para la colocacin percutnea
de los tornillos.

(v. cap. 4 .6 .3).

El LISS se dise para el fmur

distal y la tibia proximal, para su
insercin con tcnica de
osteosntesis mnimamente
invasiva.

3.4 Fijadores internos: nuevas tecnologas

A. frmanrlez. Vell'Oca. P. Regazzolli. C. Sommer y M . Schtz.

seccin 4). Se trata de unas nuevas placas y tor-

Vdeo A09006l

En resumen, los nuevos sistemas de fijadores

internos LISS y PC-Fix:

Constituyen una completamente nueva pero

prometedora alternativa a la placa
convencional.
Preservan la vascularizacin del hueso de
una forma ptima.
Deberan tener mayor resistencia a la
infeccin que las placas convencionales.
Estn diseadas para insertarlas con una
tcnica mnimamente invasiva (slo el LISS).
Se trata de un implante de ngulo fijo entre
tornillo y placa formado por dos
componentes para su ms fcil aplicacin
en fracturas complejas.
Son, a causa de sus tornillos unicorticales
autorroscantes, fciles y rpidas de aplicar
en una fractura ya reducida.

i
o

4 LCP (placa de compresin

con tornillos bloqueados)
Se ha concebido una nueva y mejor tcnica en
los sistemas de fijacin interna (v. cap. 3.2.1 ,

nillos con una cabeza que se bloquea firmemente en los propios agujeros de sta, gracias a
una nueva configuracin de stos que presenta,
como ms valiosa innovacin, las ventajas de
la osteosntesis convencional, con la colocacin
de tornillos de compresin a travs de la placa
para ciertos tipos de fractura. Esto se consigue
con un nuevo diseo del agujero de la placa que
combina la posibilidad de alojar tanto un tornillo convencional como el nuevo tornillo con
cabeza de bloqueo (LHS) que tiene una cabeza cnica roscada (fg. 3.4-3). Este nuevo tornillo se presenta en dos formas: el tornillo LHS autorroscante tiene unas ranuras que realizan el
terrajado automtico, y se ha diseado para su
utilizacin en zonas como las metfisis en las
que se requiere una longitud exacta del tornillo.
Puede colocarse como tornillo monocortical o
bicortical y es necesaria la perforacin previa
del hueso. Otro tornillo, el LHS autoperforante y
autorroscante tiene el mismo diseo, pero a ste
se le ha aadido un punta perforante de tipo
convencional y se utiliza slo como tornillo monocortical (fig. l.4-4). El torni llo estndar puede
colocarse de la forma habitual. Opcionalmente,
el diseo com binado permite insertar el nuevo
tornillo bloqueado en cualquiera de los agujeros
de la placa, lo que produce estabilidad angular
(video A090072a).
El nuevo agujero combinado tiene dos partes:
1. La primera tiene el mismo diseo del
agujero de compresin estndar de la placa
DCP y LC-DCP (unidad de compresin
dinm ica, UCD) que acepta los tornillos
convencionales y permite la compresin
axial o la colocacin de un tornillo en
diversos ngulos a travs d0 la placa.
2. La otra parte es cnica y roscada para alojar
al tornillo con cabeza de bloqueo.
Todas las placas estndar de Synthes de 3,5 y
4,5 (DCP, LC-DCP, placas en L y c11 T, adems
de las placas de reconstruccin) existen en la

253

254

versin con el nuevo agujero combinado, pero

sin ningn cambio en sus dimensiones.
Dependiendo de la funcin qu<. se desee, la
LCP puede aplicarse de tres formas diferentes.
l. Como placa de compresin dinmica

Fig. 3.4-3 . Agujero combinado de la placa LCP consiste fundamentalmente en

dos partes:
1) Una mitad del agujero tiene el mismo diseno que el de una placa DCP o
LC-DCP estndar (unidad de compresin dinmica, UCD) para tornillos
convencionales (incluso tornillos de compresin).
2) La otra mitad es cnica y roscada para atornillar la rosca correspondiente del
nuevo tornillo de bloqueo que procura estabilidad angular.

Vdeo A090072a

convencional: se utiliza una gua de broca

excntrica para obtener una compresin
axial o colocar un tornillo de compresin a
travs del agujero de la placa. Esta fijacin
rgida clsica es todava aplicable a las
fracturas simples tipo A y B1 en las zonas
metaepifisarias, donde puede ser necesa1ia
una reduccin anatmica que puede
obtenerse fcilmente sin una amplia
exposicin.
2. Como un tpico fijador interno de acuerdo
con los principios del PC-Fix y LISS
(fig. 3.4-4). En este caso se utilizan
nicamente tomillos bloqueados. El
complejo foco de las fractura tipo e puede
pontearse, sin ser expuesto, con una placa
larga, lo que permite una rpida
consolidacin indirecta con formacin de
callo externo peristico. Como la fractura
debe alinearse correctamente antes de
aplicar la placa LCP, no es necesario el
prernoldeado, o slo en mnimo grado.
ebido al sistema de bloqueo, los
fragmentos no son traccionados hacia la
placa, lo cual facilita su insercin
percutnea y la utilizacin de los tornillos
unicorticales (vdeo A090072b).
Adems, la estabilidad angular que
proporciona es muy efectiva en la fijacin
estable de fracturas en hueso osleoportico
debido a que la resistencia al arrancamiento
es mucho mayor que con los tornillos
estndar.

3.4 Fijadores internos: nuevas tecnologas - A Fem11dez Dell'Oco. l~ Regazzon, C.

Sommer y M. Srh1Uz

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Video A090072b

Fig. :u -4. La placa LCP

colocada como tpico fijador
interno como placa puente
en una fractura compleja
tipo e utilizando diferentes
tipos de tornillos
bloqueados.

Fig. J.4-5. Colocacin de la placa LCP de

forma combinada utilizando el principio
de compresin interfragmentaria con
tornillo de traccin para la
reconstruccin de los componentes
articulares y de tornillos bloqueados
para procurar estabilidad angular.

3. Utilizacin de ambas tcnicas de forma

combinada; colocando tornillos
convencionales de compresin adems de
tornillos bloqueados. En las fracturas
articulares en las que es necesaria la
reduccin anatmica y su fijacin con
compresin interfragmen laria, los lom illos
de traccin pueden ser imprescindibles para
la reconstruccin de los componentes
articulares (fig. l.4-5) . Al mismo tiempo, el
torni llo bloqueado procura estabilidad
angular y ayuda a prevenir desplazamientos
secundarios en caso de conminucin
metafisa1ia u otras deficiencias seas.
Igualmente, cuando se aplica una larga
placa puente con tornillos bloqueados,
puede utilizarse un tornillo de traccin

255

256

Fig. J.4-6. Ejemplo de cmo utilizar

un tornillo de traccin en
combinacin con el principio de la
fijacin interna para aproximar un
fragmento a una placa introducida
percutneamente.

n
convencional para aproximar un fragmento
grande muy desplazado y mejorar la
estabilidad y la alineacin (
6).
En resumen, las ventajas actuales de los nuevos
principios de la fijacin interna se mejoran con
la innovacin del agujero combinado en los si
guiemes aspectos:

Mejora de la estabilidad angular por los

tornillos bloqueados (incluso los
unicortica les) que no tienden a movilizarse.
No es necesario el moldeado exacto de Ja
placa.
Produce menor lesin del periosl io y su
vascularizacin.
Ofrece ms opciones y mayor versatilidad
para el tratamiento de las fracturas.

Sin embargo, estas nuevas tcnicas requieren

una planificacin preoperatoria muy cuidadosa,
sobre todo para determinar la secuencia de apli-

cacin de los diferentes tipos de tornillos. pues

este proceso requiere una clara comprensin de
los principios rectores de cada tcnica.

5 Bibliografa
Perren SM (1991) Basic aspects of interna !
fi xation . In: MHcr ME, Allgower M,
Schneider R, et al., eclitors. Manual of
lntemal Fixation. Berlin Heidelberg Ncw
York: Springer-Verlag: 1-11 2.
2. Schatzker J (1995) Changes in the
AO/ ASlF principies and methods. lnjwy;
26 (Suppl 2):51-56.
3 Perren SM, Buchanan J (1995) Basic
concepts relevant to the design and
development of the point contact fixator
(PC-Fix). lnjury; 26 (Suppl 2): l -4.

l .4 Fijadores internos: nuevas tecnologas - A. Fen1ndez Del/'Oca, P. Regazzoni, C. Sornrner y M . Schiilz

Fig. 3.4-7. a) Hombre de 37 aos con fractura del fmur

distal 33-C2 en el que se utiliz una placa LCP recta ancha
de 4,5 para reconstruir y estabilizar el fmur. La placa puente
se insert percutneamente tras la reconstruccin de la
fractura articular con tornillos de traccin.
b) Radiografas a los 6 meses con slida consolidacin de la
fractura y correcta alineacin axial.

4. Tepic S, Perren SM (1995) The

biomechanics of the PC-Fix interna! fixator.
Injury; 26 (Suppl 2):5-10.
S. Ganz R, Mast J, Weber BG, el al. (1991)
Clinical aspects of biological plating. Tnj111y;
22 (Suppl l) :4-5.
6. Mast J (1991) Preoperative planning and
principies of reduction. Tn: Muller ME,
Allgower M, Schneider R, et al., editors.
Manual of Interna/ Fixalion. Berlin
Heidelberg New York: Springer-Verlag:
159-178.
7. Krellek C (1997) Concepts of 1ninnally
invasive plate osteosynthesis. lnj111y;
28 (Suppl 1):1 -6.

8. Krettek C, Schandeltnaier P, Miclau T, et

al. (1997) Minimally invasive percutaneous
plate osteosynthesis (MIPPO) using the
DCS in proximal and distal fen1oral
fractures. Injury; 28 (Suppl 1) :20-30.

257

258

1
1.1

Fracturas de la escpula ..............................

259

Evaluacin de las fracturas y de los tejidos blandos . . .... 259

Indicaciones .

. ...................................... 260

1.2

Anatoma quirrgica . . .............. .......... .......... .... 260

1.l

Planificacin preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 260

1.3. l

t.4

Colocacin y vas de acceso

... .... ...... ..... ..... .. 261

Tratamiento quirrgico: trucos y sugerencias .. ........... .. 261

1.4.l

Fracturas del reborde glenoideo ... .... .. .. .. ..... ... ..

1.4.2 Fracturas de la cavidad glenoidea .. .... .... .. ... .. ....
l .4.3 Fracturas del cuello de la escpula .. .. .. . .... . ........
14 4 Fracturas del acromion y de la apfisis coracoides ...

261
261

263
264

1.5

Tratamiento postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 265

1.6

Resultados . .. . . . . . . . . . .......................................

265

Fracturas de la clavcula y luxaciones

de sus articulaciones . ... .. ... .. .. . ... .......

265

2.1

Evaluacin de las fracturas y de las partes blandas . . . . . . . 265

2.2

Anatoma quirrgica . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . .. . .. . . .. . . . . .. . .. . 266

2.3

Planificacin preoperatoria . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . ....... 266

2.4

Tratamiento quirrgico: trucos y sugerencias . . . . . . . . . . . .

266

2.4. 1 Fracturas de la extremidad externa de la clavcula . . . 267

2.4.2 Luxacin acromioclavicular . . . . . . .. ...... .. .. ... .... 269

2.4.3 Luxacin esternoclavicular . . . . . . .. .. . . . . . . . .. . .. . ... 270

Seudoartrosis de la clavcula ... ....... .... .. ........... 270

2.4.5 Resultados
. .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . ..... 271

2.4.4

'

Riesgos y complicaciones de la osteosntesis

..... .... ...
de la escpula y clavcula

211

Bibliografa ....... ........ ........ .... .................. 211

259

Fracturas de la escpula
y la clavcula

Cliristoph W Geel

1 Fracturas de la escpula
En 1805, Desault present la que probablemente sea la primera comunicacin sobre fracturas
de la escpula. Desde entonces slo se ha publicado un pequeo nmero de estudios, lo que
confirma la escasa frecuencia de estas fracturas,
que con frecuencia se acompaan de una alla incidencia de lesiones torcicas ipsolaterales fl -4].
La norma para el tratamiento de la inmensa mayora de estas fracturas ha sido el tratamiento or topdico. No obstante, trabajos ms
recientes han llevado a cuestionar este mtodo
de tratamiento.

1.1

Evaluacin de las fracturas

y de los tejidos blandos

Las contusiones y erosiones son ya signos con

valor d iagnstico. El tipo ms corriente de fractura, que representa el 35 % de todas las fracturas escapulares, se produce en el cuerpo de la
esc<pula. Le siguen en frecuencia las fracturas
del cuello. Las lesiones de la espina, cavidad
glenoidea y acromion tienen una incidencia similar. Una elevada proporcin de estas fracturas son multifragmcntarias y complejas.

Los traumatismos cerrados suelen causar

fracturas combinadas de clavcula y escpula,
pero tambin hay una incidencia del 25 % de
lesiones de la pared torcica homolateral. La frecuencia global de lesiones pulmonares producidas en estos traumatismos complejos de alta
energa son del 37 % y generalmente son hemoneumotrax y contusiones pulmonares.
Tambin se ha documentado una incidencia
de fracturas del crneo del 8 % y de lesiones del
raquis cervical del 12 % [4 , Sl. Es pues evidente que, en un gran nmero de casos, la fractura
escapular no debe considerarse per se como una
lesin aislada, sino como la parte central de
una lesin regional.
Las fracturas de escpula se clasifican
(t1g. 1 1) atendiendo a su ana1oma [6-9) y se
puede distinguir entre fracturas estables e inestables, extraarticulares e intraarticu la res. Las
fracturas estables extraarticularcs co mprenden
las lesiones del cuerpo y de las apfisis, y pueden
ser simples o con varios fragmentos. Las fracturas del cuello de la escpula, a pesar de presentar
algn desplazamiento, por lo general son estables y, por tanto, estn dentro de esta categora.
Las fracturas extraarticulares ines1ables del
cuello de la escpula se acompaan tpicamente de una fractura desplazada del 1ercio medio
de la clavcula homolateral (v. fi
1 ~ a ). Esta
coml.li11acin puede inestabilizar 1oda la cintura

El tratamiento ortopdico es la
norma en la inmensa mayora de
las fracturas de la escpula.
Se debe distinguir entre las
fracturas estables, inestables,
intraarticulares y extraarticulares.

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09A2.3

09-A3.2

Fig. 4.1-1 Clasificacin de la OTA.

[1

260

escapular que tiende a rotar caudalmente debido al peso de la extremidad superior. Las grandes fuerzas necesarias para producir una lesin
tan compleja suelen ocasionar frecuentemente
fracturas de las primeras 3 o 4 costillas y pueden
tambin lesionar las estructuras vasculonerviosas, incluyendo el plexo braquial l 10], combinacin de fracturas que recibe el nombre de hombro flotante.
Las fracturas imraarticulares son mucho menos frecuentes y Ja mayora presentan un nico
trazo transversal que atraviesa toda la cavidad
glenoidea.
Las fracturas del borde glenoideo se produ cen en general en las luxaciones del hombro y
deben considerarse una parte integral de Ja inestabilidad postraumtica de ste l 11 ] .

1.1.1 Indicaciones

Las indicaciones del tratamiento

quirrgico son las fracturas
desplazadas e in.estables del
cuello de la escpula.

La laxitud de la articulacin glenohumeral y de

sus articulaciones adyacentes proporciona una
movilidad axial y rotclCional nica. Por debajo
de 90 de abduccin la fuerza del msculo delloides produce un vector de cizallamiento en la
cavidad glenoidea, fuerza que es neutralizada
por los msculos del manguito rotador, que producen una fuerza compresiva y estabilizante sobre la cavidad glenoidea. Si se produce un cambio en su eje debido al desplazamiento de una
fractura, el brazo de palanca de los msculos
del manguito de los retadores se altera, convirtiendo Ja fuerza compresiva en fuerza de cizalla miento o deslizamiento, situacin que empeora notablemente con los desplazamientos
en varo de la cavidad glenoidea de 45 o ms.
Adems, las fracturas de la espina de la escpula ocasionan alteraciones de la funcin del manguito de los rotadorcs por colapso de la escpula y acortamiento del brazo de palanca de los
msculos de este manguito.
Es evidente que las fracturas muy desplazadas e inestables del cuello de la escpula con
ms de 40 de desplazamiento en los planos

frontal o transverso o con ms de 1 cm de clesplJZa miento tienen indicacin quirrgica.

Adems, la inestabilidad del cuello de la escpula aumenta cuando coexisten fracturas desplazadas de la clavcula homolateral, que es el
estabilizador fundamental ele la cintura escapular. Las fracturas del acromion y de Ja apfisis coracoides con desplazamiento de ms de
5 8 mm tambin constituyen una indicacin
quirrgica.
Las fracturas de la cavidad y reborde glenoideos que ocasionen inestabilidad del hombro
tambin tienen indicacin quirrgica y se considera que un desplazamiento intraarticular de
3-5 mm es suficiente para justificar su reduccin
y estabilizacin operatoria.

1.2 Anatoma quirrgica

No es recomendable intentar exposiciones quirrgicas anteriores o posteriores a travs de difciles vas de acceso mnimas.
Las estructuras anatmicas en peligro en el
acceso posterior son el nervio axil<1r, la arteria
circunfleja humeral y el nervio supraescapular a
nivel del cuello de la escpula.

1.3 Planificacin preoperatoria

Los factores esenciales para el xito del tratamiento de las fracturas de la escpula son la evaluacin radiogrfica precisa y una cuidadosa planiicacin preoperato1ia. La radiografa simple de
trax, que debe realizarse en todos los politraumatizados, sirve como primera proyeccin.
Los estudios mnimos necesarios son una radiografa en proyeccin anteroposterior verdadera y otra lateral de la escpula, para valorar
los desplazamientos de la glcnoides en el plano
frontal; tambin es necesaria una proyeccin
axial axilar. En aquellos casos en los que se sospeche fractura de la glenoides, en combinacin
o no con fracturas costales ipsolaterales, la lo-

4.1 Fracturas de la escpula y la clavcula -

mografa computarizada (TC) con reconstruccin tridimensional proporcionar la informaci n necesa ria para decidir la mejor va de acceso, as como para determinar la magnitud del
desplazamiento y tamao de los fragmentos.
Adems, debe estudiarse el hemitrax correspondiente, su capacidad pulmonar (neumotrax?), y la pared torcica por la probable existencia de fracturas costales.

1.3.1 Colocacin y vas de acceso

Acceso anterior. Para ms detalles vanse captulo 4.2.1, figura 4.2.1-l y figura 4.2.1-5.
Los fragmentos glenoideos anteriores y las
fracturas del reborde glenoideo se alcanzan a travs de la va de Bankart por una incisin deltopcctoral, teniendo en cuenta que las estructuras
en peligro son el nervio axilar en la cara profunda del msculo deltoides y el paquete vasculonervioso interno. El paciente se coloca en posicin semisentado (v. cap. 4.2.1, fig. 4.2.1-4) con
el brazo libre. Otra allernativa es la posicin en
decbito supino con una almohadilla radiotransparente bajo la espalda para permitir la extensin del brazo afectado. Es muy til el uso de
una mesa de operaciones completamente radiotransparente para facilitar la obtencin de imgenes durante la intervencin. En pacientes
grandes o muy musculados puede seccionarse y
separarse la apfisis coracoides o el tendn conjunto del coracobraquial y la porcin corta del
bceps para obtener una exposicin satisfactoria
de la parte interna del cuello de la escpula.
Acceso pos terior. Es preferible la colocacin
en decbito lateral debido a la posibilidad de
lesiones de la pared torcica ipsolateral.
LJ incisin posterior va desde la punta del
acromion, a lo largo del borde inferior de la espina, hasta el borde interno de la escpula, donde se curva hacia abajo hasta el ngulo inferior
de la misma (fig_4.1-2a).
Se realiza diseccin aguda del ngulo posterointerno del deltoides, dejando una pequea

\iV, GeC'l

porcin de tejido para facilitar la reinsercin. El

deltoides se va separando de orrnil cuidJdosa
hacia fu era, ya que el nervio y la arteria circunflejos discurren por la cara profunda del msculo. El in tervalo entre el infraespinoso y el redondo menor proporciona acceso al margen externo
de la escpula. Con esta va se ve la cara inferior de la espina de la escpula, la base del acromion, el borde externo y el cuello de la escpula.
Si es necesario, puede efectuarse una pequea
artroLOma para inspeccionar la parte posterior
de la cavidad glenoidea (fig. 4.1-2b).

1.4 Tratamiento quirrgico:

trucos y sugerencias
1.4.1 Fracturas del reborde glenoideo
Las fracturas aisladas del reborde glenoideo anterior e inferior s uelen producirse generalmente
en las luxaciones de hombro. Los fragmentos
grandes del reborde se estabiliza n provisionalmen te con u na aguja de Kirsch11cr y con l o
2 tornillos de esponjosa de 4 mm. La inclinacin
de la cavidad glenoidea sirve de gua para la colocacin de las agujas, ya sean provisionales antes de la fijacin con tornillos o guas para la
colocacin definitiva de tornillos canulados de
4 o 4,5 mm. Generalmente existe rotura de la
porcin blanda del labrum y para su reconstruccin resulta til emplear pequeas arandelas
que faciliten su reinsercin.

1.4.2 Fracturas de la cavidad

glenoidea
Las fracturas no desplazadas habitualmente se
tratan conservadoramente, con buenos resultados funcionales. Slo las fracturas desplazadas e
inestables precisan ser reducidas y estabilizadas.
En estas fracturas, que en su mayor parte presentan un trazo transversal que atraviesa la ca-

261

262

Fig. 4.1-2 Acceso posterior de la escpula.

a) Decbito lateral, incisin desde la punta del
acromion que discurre a lo lago de la espina y
que se cuiva hacia abajo a lo largo del borde
escapular interno hasta el ngulo inferior de la
escpula: 1) neivio supraescapular; 2) arteria
circunlleja y neivio axilar.

a)

- -- -- - 2

b)
5

--'' - - - - - -- - 7
- - - - -- - - -- - - 6

b) El msculo deltoides (3) se

desinserta con bistur de la base del
acromion y de la espina de la
escpula, dejando una pequea
porcin del mismo para facilitar su
reinsercin; despus se levanta y
separa hacia fuera evitando lesionar
el neivio axilar y la arteria
circunfleja. Acceso al borde externo
de la escpula y la cavidad
glenoidea (4) separando los
msculos inlraespinoso (5) y
redondo menor (6). En este
momento es posible realizar una
pequea artrotoma. Debe tenerse
cuidado para no lesionar al neivio
supraescapular (7).

4.1 Fracturas de la escpula y la clavcula - {. W Get'l

26l

Fig. 4 . 1-l

a) Fractura transglenoidea
con gran desplazamiento.
b) Reduccin por
artrotomfa parcial, sntesis
temporal con una aguja
de Kirschner y fijacin con
2 tornillos de compresin
interfragmentaria.

a)

b)

vidad glenoidea, la fijacin con tornillos de traccin para esponjosa de 4 mm, o tornillos canulados proporciona la estabilidad suficiente para
la movilizacin activa en el perodo postoperatorio (fig 4. 1 3 ). Si el fragmento es de gran tamao, se recomienda usar una placa de tercio de tubo fijada con tornillos de cortical de
3,5 mm, a lo largo del borde inferoextemo.

1.4.l
~

Fracturas del cuello

de la escpula

Fracturas aisladas del cuello de la escpula

En algunas fracturas mnimamente desplazadas
sin afectacin del cinturn escapular ni de lapared torcica homolaterales se aplica tratamie nto
funcional.
El mlisculo trceps, por su insercin en el tubrculo infraglenoideo, puede lraccionar de la
glenoides en direccin distal y bascu la rla hacia
fuera (fg. 4. 1 4 ).
La utilizacin bien de tornillos de compresin (v. fig. -l 3b ) o de una placa de sostn depende del tamaiio del fragmento y del tipo de
fractura. Los torn illos de compresin se imrodu-

Fig. 4 1 4. Fractura aislada del cuello de la escpula externa a

la apfisis coracoides. El fragmento se desplaza por la fuerza

de traccin del msculo triceps.

cen uno a uno en el tubrculo desde atrs por

un acceso posterior. Cuando los fragmentos son
ms grandes se debe colocar u na placa de sostn posterior que presiona el frag mento articular
contra Ja parte proximal del borde externo de la
escpula. La combinacin de placa y tornillo de
traccin de cortical de 3,5 mm aumenta la estabilidad de la fijacin.

264

Fracturas combinadas con otras del cuello

de la escpula

El primer paso para restablecer

la estabilidad es fijar la clavcula.

Cuando se producen en el mismo lado fracturas

de la clavcula o costa les en combinacin con
fracturas desplazadas del cuello de la escpula, la
cintura escapular se hace inestable (fig. 4.1-Sa).
El peso de la extremidad superior arrastra el
hombro y la pared torcica, anterior y distalmente, lo que puede causar una disminucin
de la capacidad torcica. El grado de inestabilidad y de desplazamiento del cuello de la escpula depende de la integridad de los ligamentos
coracoclaviculares y acromioclaviculares. Las lesiones asociadas del plexo braquial son muy frecuentes en esas circunstancias.
El primer paso para resta ura r la estabilidad es fijar la clavcula, que es la nica conexin de la cinrura escapular con el esternn.

a)

La fractura de la clavcula se fija con una placa OCP 3,5, LC-DCP 3,5 o una placa de reconstruccin 3,5. Con esto generalmente se reduce la
fra ctura del cuello de la escpula, al menos parcialmente, y entonces la fijacin adiciona l de dicha fractura no suele ser necesaria (fig. 4.1-5).

1.4.4 Fracturas del acromion

y de la apfisis coracoides
El tra1amiento quirrgico slo est indicado en
las fracturas con gran desplazamiento o en seudoartrosis dolorosas. Una fractura de la parte externa del acromion puede estabilizarse con agujas de Kirschner y un tiranle con alambre. Los
pequeos fragmentos pueden extirparse y los
arrancamientos musculares del deltoides se
reinsertan con una sutura transsea.

b)

F1g 4.1-5.

a) La combinacin de fracturas de la clavcula y del cuello de

la escpula inestabilizan todo el cinturn escapular. El
fragmento externo de la escpula rota debido al peso del
brazo.

b) Para restablecer la estabilidad suele ser suficiente fijar la

clavcula con una placa de 3,5 mm.

4 .1 Fracturas de la escpula y la clavcula

El tratamiento quirrgico en fracturas de la

apfisis coracoides slo est indicado si existe
un desplazamiento im portante o compromiso
vasculonervioso.
La fijacin interna est tambin indicada tras
la osteotoma de la coracoides que se real iza
para ampliar el acceso a la parte anterior de la
articulacin del hombro. La fijacin con un tornillo de compresin interfragmentaria del tamao adecuado al hueso del paciente es satisfactoria, a la que puede aadirse el suplemento de un
cerclaje de alambre e n tirante (12 1.

1.5 Tratamiento

postoperatorio
Se recomienda la inmovilizacin temporal con
un vendaje de Gilchrist o de Dessault durante
3 o 4 das, comenzndose entonces el tratamiento funcional con ejercicios activos asistidos. Para obtener un buen resultado, a partir de
la tercera semana del perodo postoperatorio es
necesa rio un programa re habilitador con ejercicios contra resistencias progresivas para el forta lecimiento de los msculos del ma nguito de los
rotado res.

1.6 Resultados

i
u..

Los resultados estn en parte condicionados por

la lesin in icial causada por el traumatismo a l
cartlago de la articu lacin glenohumeral y en
pa rte por la calidad de la reduccin.
I Iardegger y Simpson presentaron el 79 % de
resu ltados buenos y excelentes en 37 pacientes intervenidos. En las fracturas intraarticulares de la
cavidad glenoidea intervenidas, otros autores refieren el 75 % de buenos resultados [2 , 9 , 10, n J.

C. W. Gcd

265

2 Fracturas de la clavcula
y luxaciones de sus
articulaciones
Las cadas sobre la extrem idad extendida en abduccin y los traumatismos directos son las causas ms frecuentes de las fracturas de la clavcula. Si la articulacin esternoclavicular est
ntegra, la fuerza aplicada hacia atrs sobre todo
el hombro y la escpula produce una fractura de
la clavcu la sobre el fu lcro de la primera costilla.
Si se piensa en este mecanismo de produccin,
resulta evidente que las estructuras vasculonerviosas pueden lesionarse y por ello deben ser
evJluadas cuidadosamente.
El manual de la OTA clasifica las fracturas
diafisarias (06) como simples, en cua y complejas (fig 4.1-6).
Las fracturas de la clavcula del nio, del
adolescente y del adulto, se curan con un tratamiento mnimo en la mayora de los casos. Un
vendilje e n fo rma de ocho aliviil casi por completo el dolor, es confortable y permi te la movilizacin precoz.
Existe, sin embargo, en la bibliografa cierta
pol mica en cuanto al porcentaje de seudoartrosis, que osci la entre el 0,1 y el 23 % [14 , 15].
El objetivo del rratamiento es la recuperacin
de la funcin normal del cinturn escapular, por
lo que la inmovilizacin se mantendr el menor
tiempo posible.

2.1

Evaluacin de las fracturas

y de las partes blandas

Las escasas indicaciones para el t ratam ie nto

quirt'trgico primario de las fracturas de Ja clavcu la son las fracturas abiNtas, el riesgo de
perforacin cutnea por un fragmento puntiagudo irreductible, las lesion es asociadas de la a rteria s ubclavia y del plexo braquial, y las fract u ras ipsolaterales del cuello de la escpula
homolateral que produzcan inestabilidad l12J.

06-Al

06-Cl
Fig. 4.1-6. Clasificacin de la OTA.

Indicaciones para tratamiento

quirrgico primario en las
fracturas de la clavcula:
Lesiones asociadas de la
arteria subclavia o del plexo
braquial.
Fractura ipsolateral del cuello
de la escpula.
Seudoartrosis sintomtica.

266

Una indicacin relativa es la fractura de la clavcula en el poli traumatizado, si su fijacin ayuda a la movilizacin del paciente y tambin las
fracturas bilaterales.
La tercera indicacin es la seudoartrosis sintomtica de la clavcuJa, con o sin compromiso
del paquete vascu lonervioso debido a la formacin de callo hipertrfico. Debe realizarse con
antelacin el diagnstico diferencial entre el dolor originado por la seudoartrosis y el causado
por una lesin del plexo [14].
Las fracturas con gran desplazamiento de la
extremidad externa de la clavcula pueden precisar tratamiento quirrgico, dado que los 1dices de seudoartrosis dolorosas son ms elevados
en este grupo.
En los casos muy raros en los que sea necesaria una osteotoma de la clavcula para facili tar el acceso quirrgico a la arteria subclavia,
debe realizarse la fijacin con placa de la osteotoma con preferencia a la reseccin clavicular,
que aunque a menudo est recomendada, puede conducir a una inestabilidad del cintmn escapular [ 15).

localizacin del fragmento en cua. La colocacin anterior de la placa elimina el riesgo de lesi n vascular y permite el uso de tornillos ms
largos, pero representa cierta amenaza para el
plexo braquial. La placa recta es ms fcilmente
moldeable.

2.3 Planificacin preoperatoria

La rad iografa simple de trax sirve como visin
de conjunto. La proyeccin anteroposterior pura
especfica para la clav.cula se complementa con
proyecciones oblicuas. Las proyecciones en Y de
la escpula son tiles para determinar las relaciones entre el acromion, la coracoides y la escpula.
Para evaluar las luxaciones acromioclaviculares se realizan proyecciones AP y en posicin
de lordosis. El grado de inestabilidad se evala
mejor por palpacin cuidadosa de la articulacin sosteniendo el brazo por el codo y efectuando movi mientos de elevacin y traccin. El
empleo de pesos para desplazar la luxacin puede ser doloroso y debe evitarse.

2.2 Anatoma quirrgica

Las fracturas complejas precisan

placas ms largas.

La ntima proximidad del plexo braquia l y de los

vasos subclavios hace recomendable el empleo
ele brocas oscilantes, para reducir el riesgo de
perforacin o lesin de estas estructuras. Una
incisin curvilnea en sable consigue mejores
resultados estticos en una regin cutnea que
tiende a la cicatrizacin hipertrfica. La va de
acceso es suficiente si se exponen alternativamente los fragmentos interno y externo y slo se
utiliza una ventana en cada momento. Las incisiones paralelas a la clavcula slo se deben usar
en fracturas abiertas, en las que la herida pueda
ser incorporada a la incisin siguiendo las lneas
de Langer y en los casos en que sea preciso acceder a la arteria subclavia o al plexo braquial.
La placa puede colocarse en las caras anterior o superior, segn el tipo de la fractura y la

2.4 Tratamiento quirrgico:

trucos y sugerencias
Las fracturas espiroieleas y las oblicuas cortas se
reducen y fijan temporalmente con facilidad con
las pinzas de reduccin de puntas. Para estabilizar la fractura puede usarse una placa LC-DCP
3,5 de 7 u 8 agujeros o una placa de reconstruccin ele 3,5 (fig. 4.1- 7). Si es posible se utilizar
un tornillo de compresin independiente para
estabilizar un posible fragmento en cua.
Las frachtras ms complejas requieren placas ms largas, au nque su moldeado puede ser
difcil. En fracturas comp lejas multifragmentarias es mejor utiliza r la placa en puente entre los
fragmentos principales, lo que es mucho ms
eficaz que Ja diseccin individualizada de cada

4.1 Fracturas de la escpula y la davcula - C W. Gecl

267

a)

b)

Fig. 4.1 7. Fracturas del tercio medio de la clavcula:

a) Fractura con fragmento en cua fijada con una placa de
reconstruccin 3,5 de 9 agujeros en la cara superior. Se han
colocado 2 tornillos de compresin a travs de la placa.

b) Colocacin anterior de una placa LC-DCP 3,5 para mejorar

la presa de los tornillos.

uno de ellos. Slo se aportar injerto seo esponjoso si existe pnffo sea o hueso desvitalizJdo.

forma de ocho sobre 2 agujas de Kirschner, preferiblemente roscadas (fig. 4.1-9 ). Para evitar
lesio nes del menisco acromioclavicular, la fijacin no debe penetrar en la arlicu lacin. Como
altcr11c1tiva, puede e mplearse una placa de tercio
de tubo o una miniplaca en T dependiendo del
tamao de los fragmentos. En fracturas multifragmentarias, la placa de reconstruccin de
3,5 es una alternativa vlida.
Otra opcin es la tcnica descrita por Bosworth, con un tornillo a travs de la placa que
hace presa en la base de la coracoides [ 16, 17 J

2.4.1

Fracturas de la extremidad
externa de la clavcula

(fig. 4 .1-8)
La fijacin provisional se asegura con una agujJ de Kirschner transJcromial. La fijacin definitiva se logra con un tirilnte de alambre en

(fig. 4.110) .

07-62
Fig. 4.1-8. Clasificacin de la OTA.

268

b)
Fig. 41 9.
a) Fractura de la extremidad externa de la clavcula con
lesin parcial de los ligamentos coracodaviculares.

b) Fijacin con 2 agujas de Kirschner que penetran desde la

cara superior del fragmento externo. El anclaje se realiza con
un cerclaje en ocho a travs de una perforacin de 2 mm.

b)

a)

e)

Fig. 4 1-1 0.
a) Fijacin temporal de la articulacin acromioclavicular,
localizacin de la coracoides con 2 agujas de Kirschner y
fijacin de la placa respetando el orificio que coincide con la
apfisis coracoides.

b) Se prepara un orificio de deslizamiento de 3,5 mm a

travs de la placa LC-DCP y se perfora la coracoides con una
broca de 2,5 mm.
c) Se coloca un tornillo de cortical de 3,5 mm en la
coracoides y se retiran las agujas de Kirschner.

4. 1 Fracturas de la escpula y la clavcula -

W Gecl

b)

~,-~

Fig. 4 1 11 Luxacin acromioclavicular tipo 111 de Tossy:

a) A travs de una incisin curvilnea en sable se identifican
los restos de los ligamentos coracodaviculares y, si es
posible, se preparan para su sutura.
b) Tras reduccin y fijacin temporal de la articulacin
acromioclavicular con una aguja de Kirschner, se perfora un
orificio de 3,2 mm en la coracoides a travs del centro de la

2.4.2

i
o

Luxacin
acromioclavicular

Las luxaciones acromioclaviculares graves (grado lJl de Tossy), sobre todo si son irreductibles,
tienen indicacin quirrgica [18j.
Se han propuesto muchas tcn icas pa ra el
tratamiento de las luxaciones acromioclavirnlarcs l18, 19J. Se describen dos posibilidades:
Esta bilizacin indirecta de la articu lacin
acromioclavicula r mediante fijacin coracoclavicular con tornillos. lazadas de alambre o
suturas (fig. 4.1-11). Estos procedimientos pueden combinarse con la limpieza de la articulacin acromioclavicular y la sutura de los
ligamentos coracoclavicularcs. La incisin curvilnea (<en sable>> es la mejor para la exposicin.
Pueden realizarse suturas transseas entre los
restos avulsionados con los ligamentos y los orificios preparados en el extremo externo de Ja
clavcu la. Tras Ja localizacin de la coracoides
con 2 agujas de Kirschner. se utiliza una broca
de 3,2 mm para perforar un orificio a travs de
la clavcula que penetre en la misma y despus
se ampla dicho orificio en ambas corticales de
la clavcula con una broca de 4,5 mm, colocando entonces un tornillo de esponjosa de 6,5 mm
de rosca corta de 16 mm con arandela. La am-

clavicula. Se ampla el orificio en las dos corticales de la

clavcula y se coloca un tornillo de esponjosa de 6,5 mm con
arandela. En la clavcula el vstago del tornillo debe estar
flojo para permitir cierta movilidad del cinturn escapular. Se
suturan la cpsula de la articulacin acromioclavicular y se
retira la aguja de Kirschner transfixiante.

pliacin del orificio de la clavcula permite al

tornillo rotar sin perder presa en la coracoides.
La intervencin termina con el anudado de las
suturas de reconstruccin de los ligamentos coracoclaviculares. El tornillo se extraer 8 o 10 semanas despus de la intervencin.
Opcionalmente, se a borda y desbrida la articu lacin acromioclavicula r de modo similar
al descrilo para la colocacin del tornillo coracoclavicu lar. Tras la reduccin se estabiliza con
una aguja de Kirschner de 2 mm, insertada desde la parte externa del acromion, a travs de la
articulacin y penetrando en la clavcula. Para
evitar la migracin de esta aguja es importante
que haga presa en una cortical. En lugar de una
aguja de Kirschner puede utilizarse un tornillo
de esponjosa de 3,5 mm o un tornillo de cortical
canulado de 4,5 mm. Este tornillo se inserta en
el canal medular de la clavcula a travs de un
orificio de deslizamiento en el acromion, y que
habitualmente perforar la cortical clavicu lar
debido a la curvatura del hueso. Tras la estabilizacin de la articulacin se realiza una sutura
en tirante con alambre o material no reabsorbible, a travs de una perforacin en la clavcula
que se pasa bajo la insercin del deltoides en el
acromion y la aguja o cabeza del tornillo. No se
pcrmitir.: al paciente el uso de la extremidad en

269

270

separacin para prevenir la rotura del tornillo o

aguja, pero podr emplearla para otras actividades que no precisen abduccin del hombro.
A los 3 meses se retira l,1 aguja o el tornillo, y
puede iniciarse la aclividad fsica sin restricciones.

2.4.3 Luxacin
esternoclavicular
Las luxaciones esternoclaviculares en pacientes
de 20 aos de edad o menos pueden tratarse de
una epifisilisis tipos 1o11 de Saller, ya que el
extremo proximal de la clavcula completa su
osificacin muy tarde. El diagnstico se basa en
signos clnicos y radiogrficos, en las proyecciones apical y lordtica. Slo la TC permite la
exacta visualizacin de estas lesiones. Las luxaciones estemoclaviculares. anteriores o posteriores, pueden ser completas o incompletas. Las
anteriores tienen generalmente escasa repercusin funciona] a largo plazo, pero son inestables
tras la reduccin.
Las luxaciones posteriores son ms graves
debido a la proximidad de las estructuras anatmicas cervicales y del mediastino. Se han notificado casos de disfagia o disnea (20].
Tratamiento quirrgico:
trucos y sugerencias
Las luxaciones posteriores sintomticas se reducen pcrcutneamente con una pinza de campo
o de puntas y son estables una vez reducidas.
Las luxaciones qu e no consiguen reducirse
mediante maniobras externas precisan intervencin quirrgica. Las tcnicas para estabilizar estas luxaciones estn todava en discusin y comprenden desde suturas transseas a artroplastias
de reseccin.
El tratamiento func ional postoperatorio es el
mismo que el descrito para las fracturas de clavcula.

2.4.4 Seudoartrosis de clavcula

Las principales indicaciones quirrgicas son las
seudoartrosis dolorosas del tercio medio de la
clavcu la y el acortamiento postraumtico con
deformidad.
Los objetivos principales de la operacin son
el alivio del dolor y la mejora de la funcin del
hombro. Cualquier lesin del plexo debe ser
previa y concienzudamente estudiada l 14}.
Planificacin preoperatoria
Se precisa una cuidadosa planificacin preoperatoria, que posiblemente incluya una TC para
descartar la desalineacin de las art iculaciones
acromioclavicular y esternoclavicular. Sirve de
ayuda disponer de radiografas del lado sano
para prevenir nuevas deformidades. El aporte de
injerto seo slo sera necesario en seudoartrosis atrficas.
Tratamiento quirrgico:
trucos y sugerencias
La osteotoma de una seudoartrosis de la clavcula se realiza slo para la ciruga reparadora
de las lesiones de plexo braquial ipsolateral. Debido al tejido fibroso cicatrizal y a la formacin
de callo alrededor de la clavcula, es ms cLi fcil
adaptar una placa que en una fractura reciente.
Los fragmentos deben alinearse sin emplear
fuerza excesiva con w1a buena manipulacin rotacional, para reducir el riesgo de artrosis postraumtica de las articulaciones adyacentes.
Debe restaurarse exactamente la longitud anatmica de la clavcula para red uci r la disminucin
secundaria de la potencia del manguito de los
rotadores.
Se recomienda una ostcosntesis estable empleando una placa DCP o LC DCP de 3,5 mm.
En las seudoartrosis atrficas de la clavcula
se debe aportar injerto seo esponjoso con o sin
decorticacin.

4.1 Fracturas de la escpula y la clavcula - C. W Gi:d

Tratamiento postoperatorio
Las fracturas intervenidas del tercio medio y las
de Ja extremidad externa de la clavcula deben
ser lo bastante estables para permitir la movilizacin activa tras la operacin, comenzando por
ejercicios pendulares durante las primeras 2 semanas, retirando el brazo del cabestrillo. En
4-6 semanas debe conseguirse recuperar la funcin completa. CI trabajo fsico pesado y la prctica de deportes de contacto debe ser posible entre 3 y 5 meses despus de la intervencin.

2.4.5 Resultados
Con la fijacin quirrgica de las seudoartrosis
de la clavcula debe alcanzarse un ndice del
80 al 95 % de buenos o excelentes resultados.
A pesar del cuidado con el que se planifique la
incisin y se realice el cierre de la herida puede
producirse una cicatrizacin hipertrfica.

3 Riesgos y complicaciones

de la osteosntesis
de la escpula y clavcula

271

La penetracin intraarticular de los tornillos

en la cavidad glenoidea se previene coloca ndo
previamente agujas de Kirsch ner en la articulacin para determinar el eje de esta cavidad . Es
obligado realizar controles intraoperatorios con
el amplificador de imgenes, al menos en 2 planos, para descartar la penetracin intraarticular
de los implantes.

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Las agujas de Kirschner que atraviesan la articulacin acromioclavicular tienen tendencia a desplazarse y pueden causar problemas, aunque se
empleen agujas roscadas. Se recomienda la retirada precoz de estas agujas tras la consolidacin
de la fractura como una precaucin ms ante la
m igracin secundaria de las m ismas.
La evaluacin meticulosa de las partes blandas que rodean a la clavcula junto con una cuidadosa eleccin de la incisin y la manipulacin
cuidadosa de los tejidos durante la intervencin
(ventanas) puede reducir el riesgo de infeccin,
que segn se ha publicado puede llegar al 10 %
[21 J.

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4. 1 Fracturas de la escpula y la clavicula - C. W Ceel

27l

274

Evaluacin de las fracturas . ....................... 215

5 Tratamiento postoperatorio . .... . .... . ... .. . ....... 289

1.1

Radiologa y clasificacin

................................. 275

1.2

Indicaciones quirrgicas objetivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

6.1

Situacin de los implantes . . .. .. .. .. . .. .. . .. . . .. . .. . . .. . . . 290

1.3

Indicaciones quirrgicas subjetivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

6.2

Consolidacin viciosa y seudoartrosis . . . . . . . . . . . . . . . . 290

,
Anatom1a qu1rurg1ca . .. . .. .. ..........................

211

6.3

Necrosis avascular

Planificacin preoperatoria .... .... ...... ..... ..... .

278

6.4

Lesiones nerviosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

3.1

Reduccin cerrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 278

6.5

lnfeccin .. . .. . . .. . .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. 292

3.2

Vas de acceso quirrgico . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 278

3.2.1 Acceso deltopectoral . .. . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . 278

3.2.2 Acceso lateral transdeltoideo
. .. . ............. 281

3.l

Instrumentos e implantes para la osteosntesis . . . . . . . . . . 281

3.4

Reemplazo protsico

. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

4 1irata miento quarurg1co ...............................

4.1

Fracturas extraarticulares unifocales tipo A . . .. .. . . . . . . . . . 281

4.1.1

4.2

281

Tpo A1

4.1.2 Tpo A2

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
............ .... ......................... 283

4 1.3 Tpo A3

283

Fracturas bifocales tipo 8 .

. .. .. .. . .. . .. .. . .. . .. ..

285

4.2.1 lpo 81 .. .. . .. . . .. . . . .. .. . .. . . .. .. . . . . .. .. . .. . .. . . 285

4.2.2 lpo 82 . . . . .. . .. . . . .. . . . .. . . .. . . .. . . . .. .. . . . ...... 285
4.2 3 Tipo 83 . .

4.3

.. . . .. .. . .. . . . .. . . . .. . .. .. . . .. .. 285

Fracturas articulares tipo C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

4.3. l

Tipo Cl . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. ................ 287

4.3.2 Tipo C2
4.3.3 Tipo C3
'

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
. . . . . ............... 289

Riesgos y complicaciones ............................

290

. .. .. . . . . .. .. . . . . . .. . .. .. . . .. . .. . ... .. 290

Bibliografa .. .. .. .. .. .. .. .. .. . ... . .. ... ..................

293

275

Hmero proximal

Umlol/ Szvszkowil z

1 Evaluacin de las fracturas

1.1 Radiologa y clasificacin

Despus de una evaluacin clnica y estabilizacin del estado genera l del paciente, se necesita
un mnimo ele 2 radiografas de la articulacin
glenohumeral perpend iculares entre s para
iclcntiicar e l tipo de fra ctu ra. En general es
preferible la serie traumtica de 3 placas, especia lmente para la planificacin prcoperatoria
de las fracturas B y C (fig ?. 1 1). En el caso de

que exista sospecha de fractura de las tuberosidades se debe complementar el estudio con las
2 proyecciones AP tradicionales del hombro en
rotacin externa e interna. La TC es til si las radiografas simples no aclaran el diagnstico,
para evaluar la lesin articular, el desplaamiento de los fragmentos y la lesin de los tejidos
blandos (p. ej. , el tendn de la porcin larga del
bceps). Debe ser posible determinar si la fractura pasa a travs del cuello anatmico o quirrgico, ya que ello cond icionar la clasificacin
(fig. 4.l.1 2). la toma de decisiones y la valoracin del pronstico.

Se requieren al menos
2 radiografas de la articulacin
del hombro.

'T))
l /,
l

Radiografla

;
40~

1~

)) \.j)

//

//

l l -A3

11-82

1 /

Fig. 4.2 1 1a. Radiografas de

la serie traumtica: para la
proyeccin anteroposterior del
hombro el paciente debe ser
colocado con la cara posterior
del lado afectado sobre la
placa radiogrfica y el lado
opuesto del tronco rotado
aproximadamente 40.

/'

\ f

11
11-Cl

Fig. 4.2.1 2 Clasificacin AO de Mller.

276

Fig. 4.2.Hb. Para la proyeccin lateral, la cara

anteroexterna del hombro afectado debe colocarse
sobre la placa radiogrfica. El haz de rayos es
dirigido desde atrs hacia la espina de la escpula,
en un ngulo de 90 respecto a la proyeccin
anteroposterior.

Fig. 4.2.1 1c. Para la proyeccin axial, el paciente se coloca en

decbito supino con la placa radiogrfica situada por encima del
hombro. Se requiere, al menos, una abduccin de 30, que es
dolorosa pero habitualmente tolerada por el paciente.

1.2 Indicaciones quirrgicas

objetivas

El objetivo es recuperar la
funcin.

El tratamiento conservador debe

preferirse en los pacientes
ancianos y en las fracturas
mnimamente desplazadas.

Las ind icaciones para el tratamiento quirrgico

dependen de las lesiones generales y locales coexistentes, el tipo y la estabilidad de la fractura,
la edad y el estado genera l del pacien te y de la
calidad sea (osteoporosis). La estabilidad y el
desplazamiento son a menudo interdependienles. La fijacin interna y el tratamiento funcion al precoz p ostoperatorio estn ta nto ms indicados cuanto mayor sea el dao del periosti o
y de los tejidos blandos adyacentes. Sin embargo, en aproximadamente el 80 % de los casos
los fra gmentos de la fractura se mantienen unidos por los m sculos, los tendones, las insercion es del manguito de los rotac.lores y el periostio, de man era que, especia lm ente en los
pacientes de ed ad avan zad a, e l trata mi ento
es habitualmente conservad or. Slo en el
20 % de los casos es necesaria la reduccin y fi .
jacin interna, grupo que est formado princi

palmente por pacientes jvenes con fracturas

en las que las tuberosidades estn desplazadas
ms de 5 mm, los fragmentos diafsarios desplazados ms de 2 cm , o cuando el fragmento
ceflico est desviado con una angulacin mayor de 40 .

1.3 Indicaciones quirrgicas

subjetivas
En la loma de decisiones desempean una parte
importante las expectativas del paciente. En los
individuos jven es el objetivo ser restablecer
la fun cin a u n estado similar a l anterior a la
lesin. Algu nos individ uos de edad ava nzada,
aun cuando tengan ms de 70 aos, desean vo lver a realizar actividades deportivas como la natacin, vela, esqu de fondo o golf; otros, sin
embargo, solamente desean poder realizar las
actividades de la vida diaria.

4.2.1 Hmero proximal - K Szrszkouitz

277

avascular de esta parte de la cabeza [1, 2]. Las

arterias circunflejas humerales anterior y posterior se anastomosan en el lado externo del cuello quirrgico. En el caso de que estos vasos se
rompan, y exista un gran fragmento interno de
la cabeza en cua, la parte interna de la cpsula proporciona el aporte sa nguneo ms importante, sobre todo para la parte inferior de
sta [l ]. Si el fragmento ceflico no tiene conexiones de tejidos blandos se produce una necrosis avascu lar, por lo general en un p lazo de
5 af1os, seguida de colapso y deformidad.
El acromion, junto co n e l liga mento acromiocoracoideo y la apfisis coracoides forman
u n arco bajo el cua l pasa y rota la cabeza humeral. La movi lidad hacia arriba, hacia abajo y
latera l de la cabeza humeral se encuentra constreida entre este arco y los msculos subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo
menor, que se insertan en las tuberosidades y,
junto con los otros msculos vecinos, mantienen la funcin de la articulacin glenohumeral.
Por ello, para evitar un sndrome de atrapamiento es muy importante reducir y fijar las
tuberosidades con sus inserciones musculares
en s us localizaciones a natmicas.

2 Anatoma quirrgica
Es muy importante diferenciar entre las fracturas del cuello anatmico y las del cuello quirrgico, porque la vascularizacin del fragmento
ceflico principal despus de las fracturas del
cuello anatmico est habitualmente interrumpida y a menudo puede producirse una necrosis avascular. Las fracturas del cuello quirrgico,
por el contrario, so n relati vamente benignas,
puesto que la vascularizacin de la cabeza suele estar conservada .
El tendn de la porcin larga del bceps tiene
un papel fundamenta l en la orientacin entre el
troqun y el troquiter. Adems, en las fracturas
desplazadas o en las cpifisilisis del hmero
proxima l, este tendn puede estar atrapado entre los fragmentos seos imposibilitando la reduccin. Finalmente, el tendn se desliza unos
pocos mi lmetros paralelamente y en situacin
posterior a la rama lateral ascendente de la arteria circunfleja humeral anterior (fig. 4.2.1-l),
que suministra el aporte sanguneo ms importante para la parte superior de la cabeza humeral y s u lesin puede producir una necrosis

Visin anterior

Visin posterior
6

g
~
e

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.........

..

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o.

u.

4;

en

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<{

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Fig. 42.1-3.
1 Artera axilar
2 Arteria circunfleja posterior
3 Arteria crcunfleja anterior
4 Rama anteroexterna de la
arteria crcunfleja anterior
5 Tuberosidad mayor o troquiter
6 Tuberosidad menor o troqun
(anterior)
7 Insercin de los tendones del
nfraespinoso y redondo
menor
8 Punto de entrada constante
de la rama anteroexterna en
el hueso
9 Corredera bcptal

La lesin vascular especialmente

de la rama lateral ascendente de
la arteria circunfleja anterior
puede conducir a necrosis
avascular.

La funcin correcta depende de

la reduccin y de la fija cin de
las dos tuberosidades.

278

3 Planificacin preoperatoria
Se debe hacer un dibujo preoperalorio en todas
las osteosntesis. Cuanto ms compleja es la
fractura ms necesario es hacer una planifica
cin cuidadosa (v. cap. 2.4).

3.1 Reduccin cerrada

A menudo la reduccin cerrada y

la fijacin percutnea con agujas
de Kirschner da buenos
resultados.

Si la anestesia general es posible, se coloca el pa

ciente acostado sobre una mesa radiotransparente o en posicin de silla de playa con el miembro afectado apoyado en un soporte de brazo y
con los paos estriles colocados de manera que
no interfieran con la movi lidad (fig. 4.2 1-4). Sin
embargo, antes de la prepar<1cin del campo estril se debe realizar una ma nipulacin cerrada bajo control del ampli ficador de imtgcncs.
En las fracturas recientes, la reduccin cerrada
es a menudo posible, incluyendo en ello alrcd('dor del 20 % de las fracturas-luxaciones tipos
B3 y C3. Si la reduccin no se consigue. existe
una segunda posibilidad de realizarla, despus
de colocar el campo estril, utilizando como palancas (tomillos de Schanz pequeos) agujas de
Kirschner o ganchos, de tal manera que incluso
en casos de gran desplazamiento inicial, ms a
menudo en pacientes jvenes, es posible r('alizar una reduccin casi anatmica. Debe contar
se por ello con la posibilidad de una os teosntes is mnimamente invas iva (especialmente
por medio de tornillos canulados) que de be ser
previs ta y pla niicada prcopcrator iame nte.

3.2 Vas de acceso quirrgico

Si no se consigue una reduccin cerr<ida o pcrcutnea asistida por medio de palancas (losan
tedichos tornillos de Schanz utilizados como tales) o ganchos, se hace necesaria una reduccin
abierta para consegLr una buena alineacin, y
una fijacin estable que permita realizar un tratamiento funcional postoperalorio.

Flg. 4.2.1-4 Posicin en silla de playa con el hombro

derecho apoyado en la parte transparente de la mesa
operatoria; debe visualizarse el hombro completo con el
amplificador de imgenes antes de la preparacin del
campo.

3.2.1

Acceso deltopectoral

La va clsica para la reduccin y fijacin interna de las fracturas del hmero proximal es a travs del surco deltopectoral (fig 4 1 1 s ). La
vena ceflica se identifica de ordinario proximalmente, con sus conexiones principales en su
parte externa. La fascia se incide internamente a
Ja vena y se realiza una abduccin ligera del
brazo de manera que puedan palparse la fractura y Ja cabeza humera l, despus de diseccin
roma y separacin del msculo deltoides de la
bolsa subdeltoidea, las partes blandas y el he
matoma perifracturario. Despu s de evac ur
este hematoma, es posible identificar el tendn
de la porcin larga del bceps, a menudo re<l li zando ro tacin interna y externa, y ste nos
conducir al troqun y al troquiter. Aun cuando
stos estn fracturados, mant ienen algunas conexiones a las partes blandas adyacentes y a sus
inserciones musculares. Las inserciones distales
de los msculos deltoides y pectoral, sobre todo
en las fracturas conminutas, tienen que ser sec
cionadas parcialmente, para poder realizar la re
duccin o colocar una placa en la cara externa

4.2.1 Hmero proximal

J< Szyszkowitz

279

de la difisis humeral. La placa debe colocarse

dorsa lmente de modo que no interfiera con el
tendn de la porcin larga del bceps y la rama
externa ascendente de la arteria circunfleja hu-

meral anterior (v. fig. 4.2.1-3). Debe recordarse

la posicin de esta arteria, evitar su ligadura o
coagu lacin, y evitar tambin lesion.u el nervio axi lar.

'"'\

,
I

a)

Fig. 4.2. 1-5. Acceso deltopectoral:

a) La incisin cutnea parte de la apfisis coracoides
incurvndose hacia el lado interno, hasta la insercin
del msculo deltoides en la cara externa de la
difisis humeral: 1) nervio axilar; 2) apfisis
coracoides; 3) acromion; 4) extremidad externa de
la clavcula.
b) Retraccin del msculo deltoides hacia el lado
externo en busca de la cabeza humeral: 5) vena
ceflica; 6) msculo deltoides; 7) msculo pectoral
mayor; 8) arteria circunfleja humeral anterior; 9)
porcin larga del bceps; 10} msculo subescapular.

b)

10

En la reduccin abierta y fijacin

interna se realizar una mnima
exposicin de los fragmentos.

280

Fig. 4.2.1-6. Acceso lateral transdeltoideo:

a) La incisin cutnea, de 5 cm de longitud
aproximadamente, parte del reborde externo del acromion y
desciende paralela a las fibras del msculo deltoides:
1) articulacin acromiodavicular; 2) incisin cutnea;
3) nervio axilar.
b) Las fibras musculares del deltoides se separan y su
insercin proximal se incide en el acromion y en la davcula,
aunque esto ltimo no es siempre necesario: 4) msculo
deltoides; 5) troquiter.

3- \'
a)

Se debe tener cuidado con el

nervio axilar.

b)

281

4.2.1 Hmero proximal - R Szvszkou'ilz

3.2.2 Acceso lateral transdeltoideo

Esta va se utiliza para las fracturas y lesiones de
las tuberosidades y del manguito de los rotadores
(fig. 4.2 1-6). Las fibras del msculo deltoides se
separan por diseccin roma, y raramente es necesario liberar sus inserciones en el tercio externo de la clavcula y del acromion, que posteriormente deben repararse. Hay que tener cuidado
con no prolongar la incisin demasiado dista lmente por el riesgo de lesionar el nervio axilar y
as mismo colocar U na sutura de seguridad a
una distancia de aproximadamente 5 cm. Los
fragmenros suelen palparse, reducirse y estabilizarse con maniobrns de rotacin interna y externa como se describe en el apartado fracturas Al

3.3 Instrumentos e implantes

para la osteosntesis
Se trata r de emplear e l menor nmero de unplantes posible, y prever la disposicin de tornillos canulados de distintos dimetros y longitudes, suturas atraumticas reabsorbibles, no
reabsorbibles y alambre de 1 mm. Las placas se
utilizan principalmente para las fracturas del
cuello quirrgico, en las que el riesgo de necrosis avascular es mnimo, y especia lmente en las
fracturas subcapitales con con minucin metafisaria. El objetivo es pontear esta zona y consegu ir una buena estabilidad para el tratamiento
funcional postoperatorio. Existen placas en Ten
diferentes longitudes, que se fijan con tornillos
de cortica l de 4.5 mm y tornillos de esponjosa
de 6,5 mm, que pueden tener rosca completa o
parcial. Tambin se dl'be tlisponer de placas en
trbol para tornillos de 3,5 mm de pequeos
fragmentos. En ocasiones pueden ser preferibles
los clavos in tra medulares en fracturas subcapita!C's. Finalmente, existe un modelo de placa angulada can ulada que se desliza sobre una aguja
de Kirschner y que permite la insercin de tornillos en la cabeza o en la cortical interna. Esta
placa es especia lmente valiosa en retrasos de

consolidacin y seudoartrosis y se usa en ocasiones con tornillos para pequeos fragmentos.

Si se prev la utilizacin de injertos seos,
esp ecia lmen te en las fractu ras impactadas o
con min u tas, se debe preparar la cresta ilaca
con tra latera l, de manera que puedan extraerse
injertos o pequeos bloques de hueso esponjoso, para obtener ms estabilidad despus de la
reduccin del fragmento ceflico y estimular
la consolidacin sea precoz [4 l. Adems, en
los casos de gran osteoporosis o en fracturas patolgicas debe considerarse el uso de cemento
seo para reforzar el anclaje de los tornillos.

El injerto seo (cresta ilaca)

debe planificarse previamente.

3.4 Reemplazo protsico

En la planificacin preopcratoria debe de tenerse en cuenta la posibilidad de un reemplazo protsico cementado, sobre todo en las fracturas
complejas tipo C, puesto que puede ser imposible la reconstruccin de los m ltiples fragmentos en el hueso osteoportico. Tampoco se aconseja la reconstruccin en los pacientes ancianos
con ninguna o escasas conexiones de los tejidos blandos al fragmento ceflico principal. En
estas circunstancias, los resultados son ms favorables si se realiza un reemplazamiento prot
sico primario que secundario, lo cual obedece
principalmente a que el lrntamiento fu ncional
slo puede realizarse despus de la osteosntesis
estable o tras el reemplazamiento citado [l , 5-7 ].

Las fracturas del hmero

proximal requieren solamente
un mnimo de implantes,
tornillos de 4,0 mm, agujas de
Kirschner, alambres en tirante o
suturas (reabsorbibles) fuertes.

4 Tratamiento quirrgico
4.1
4.1.1

0\\
\' )!

Fracturas extraarticulares
unifocales tipo A (fig. 4 .2 .1-1 1
Tipo A1

Las fracturas unifocales del troquiter deben tratarse con inmovilizacin en cabestrillo en las siguientes circunstancias:

1
11-A l

11 -A2

r)

//
11 -A3

Fig. 4.2.1-7. Clasificacin AO de Mller.

282

Los fragmentos tuberositarios

desplazados se fijan mejor
utilizando la tcnica del tirante o
tomillos canulados.

En pacientes jvenes, en fracturas no

desplazadas o con desplazamiento inferior a
Smm.
En pacientes mayores (a partir de los
60 aos), en fracturas con desplazamiento
inferior a 10 mm.
Si Ja angulacin de los fragmentos es menor
de 40 (Al. l).

El desplazamiento de los fragmentos tuberositarios se comprueba mejor en las radiografas en

rotacin humeral interna y externa.
Cuando el desplazamiento de los fragmentos
es considerable, especialmente la parte superior
del troquiler (Al.2), pueden a loj<:irse e nt re la
cabeza hLuneral y el acromion. Estos fragmentos
deben reducirse y mantenerse temporalmen te
con agujas de Kirschner dirigidas hacia el lado
incerno y fijarlos despus con tornillos canulados (fig. 4 . 2.1-8a/b). El tornillo debe de tener
un buen agarre en el hueso esponjoso.
Si es necesaria la reduccin a bierta a travs
de un acceso deltopectoral, se puede realizar
una sutura a tens in con material reabsorbible
o en tirante con alambre, bien a isladamente
o como refuerzo (fig. 4.2.t-8c). Despus de per
forar el manguito cerca de su insercin sea,
mediante una aguja curva atraumtica montada con una sutura reabsorbible del n.0 1 o 2, se
reduce el fragmento y se fija con un tirante en 8,
que se tensa alrededor de la cabeza tk un torni
llo o a travs de una perforacin sea de 2 mm
en Ja co1iical externa.
Durante muchos aos, nosotros hemos us.:i
do solamente suturas atraumticas reabsorbi b lcs (4J en lugar de alambres [8 ] con buenos
resultados. Los alambres tienden a desgarrar el
hueso y pueden romperse, y son causa de preocupacin para los pacientes, cuando lo ven en
las radiografas.
Si existe una luxacin glenohu meral asociada (Al.3), se debe intentar primero y cuidadosamente una reduccin cerrada. En caso de que
exista un considerable desplazamiento de las tu
berosidades, como se ha descrito previamente,

11 -Al.2

a)

b)

Fig. 4.2 l 8. a) Fractura desplazada del troquiter (A 1.2).

b) Reduccin y fijacin con un tornillo de esponjosa
canulado de 4,5 mm, tras la fijacin provisional con una
aguja de Kirschner.

e)

e) Fijacin en tirante con

alambre o sutura
reabsorbible fuerte.

4.2.1 Hmero proximal - R Szyszkowitz

C'S preferible una reduccin cerrada bajo control

co n e l amp lifi cador de imgenes, seguida de
una fijacin perculnea. Si e ll o fracasar se
debe realizar una fijacin abierta como se describi para las fracturas A1.2.

4.1.2 Tipo Al
Las fracturas del cuello quir(irgico o fracturas
subcapitales sin gran desplazamiento {A2.1: inferior a 10 mm y angulacin entre 30 y 45), se
tratan dependiendo de la edad del paciente, etc.,
con una inmovilizacin en cabestrillo hasta que
desaparezca el dolor. Posteriormente se comienza con ejercicios pasivos. seguidos de rjercicios
activos limitados. Si la fractura estuviera impactada con una angulacin en varo o en valgo
aceptable (A2.2 y A2.3). se permite un trata-

28J

miento funcional despus ele unos das, en relacin con la edad del pacien te.

4.1.3

Estas fracturas, inestables. incluso cuando estn impactadas o puedan reducirse de forma incruenta, pueden desplazarse SC'cundariamente.
lo que conduce finalmente a dolor crnico, inmovilidJd y rigidez.
Si se logran reducir, se intentar mantener la
reduccin con un e nclavijamicnto pcrcutneo,
bajo a nC'stesia general (J . 9 , 10 1. Nosotros p refNimos, como otra alternativa en lugar del enclavijamiento simple, utilizar tornillos canulados de 7 ,O o 4,5 mm despus de colocar como
gua 3 agujas de Kirschner de 1,6 mm en posicin ptima. Los tomillos se introducen fuerte-

Fig. 4.2 1-9.

a) Fractura del cuello

quirrgico
mutifragmentaria (A3.3).
b) Reduccin indirecta y
estabilizacin utilizando un
clavo humeral no fresado
bloqueado; despus de su
insercin retrgrada, se
bloquea primero
proximalmente con
2 pernos. Despus de la
1mpactacin de la fractura,
se insertan los 2 pernos
de bloqueo distal.

Tipo Al

284

En el caso de no poder reducir la

fractura debe sospecharse una
interposicin tendinosa.

Las fracturas subcapitales

inestables (incluidas las A3.3)
pueden estabilizarse con clavos
no fresados o placas en T.

mente, previa perforacin de la cortical con broca de 4,5 mm (3 ,2 rn pacientes jvenes) . Dos
tornillos se dirigen clcsdr la cortica l externa y
qu izs uno desde la anterior, hacia el centro de
la cabeza.
Tambin se pueden insertar 1 o 2 agujas de
Kirschner desde el troquiter en la cortical interna diafisaria colocando habitualmente uno o
dos tornillos de esponjosa canulados largos para
impactar la fractura. Posteriormente, tras retirar
las agujas, debe seguirse un control, con el amplificador de imgenes, para confirmar si la fijacin es lo bastante estable como para per mitir el
lratamiento funciona l postopcratorio.
Un mtodo alterna ti vo de fijacin, despus
de la reduccin cerrada, es el uso de agujas intramedulares, o clavos introducidos habitualmente de forma retrgrada, desde un punto situado aproximadamente 3 cm por encima de la
punta del olcranon. Los clavos no fresados y
bloqueados proporcionan una estabilidad satisfa ctoria, incluso en las fra cturas A3.3 con

b)
- 10.
a) Fractura del cuello quirrgico con
traslacin interna e interposicin de
un pequeo tercer fragmento (A3.2).

conminucin metafisaria (fig. 4.2.1-9). En las

fracturas graves, abiertas, conminulas y contaminadas, se puede emplear un fijador externo.
La impos ibilidad de reducir la fractura por
mtodos cerrados habitua lme nte se debe a
la interposicin del tendn tic la porcin larga
del bc('pS, salida de un fragmento a travs de
un ojal muscular o fragmentos interpuestos, por
lo que en estas circunstancias es 11('Cesario realizar un acceso deltopectoral y para corregir la situacin. Una impactacin en valgo de hasta 10
puede aceptarse y en este caso para la fijacin
estable se utilizan tornillos de traccin o placas.
A menudo se usa una placa en T de 3 o 4 agujeros (f1g. 4.l.1-10). Si el anclaje de. los tornillos
en el hueso no es fiable es posible introducir cemento seo en las perforaciones de stos. La reduccin, la longitud de los tornillos y su posicin y esrabilidad, deben conrrolarse con el
amplificador de imgenes antes del cierre de la
herida. Incluso las fracturas patolgicas pueden
estabilizarse eficazmente de este modo.

e)
b) Fijacin correcta AP con placa en T.
c) Lateral despus de la reduccin anatmica de los fragmentos principales.
Se colocan 3 tornillos de esponjosa de rosca completa de 6,5 mm en el
fragmento ceflico, y tornillos corticales de 4,5 mm en el fragmento distal.

285

4.2.1 Hmero proximal - R. Szyszkowitz

En las fracturas mu ltifragmentarias del cuello quirrgico o en las fracturas con extensin
diafisaria, se usan placas en T largas, en puente
sobre la zona ele conminucin interna. En estos
casos puede ser necesaria la clesinsercin de la
parte anterior del deltoides, que debe reinsertarse posteriormente.

4.2 Fracturas bifocales tipo B

(fg. 4.2.1 - 11 )

4.2.1

Tipo 81

Estas fracturas, bifocales, con poco o ningn

desp lazamiento, presentan una impactacin
metafisaria que puede ser externa, interna o
posterior. Las fracturas tuberositarias desplazadas deben reducirse y fijarse, como se ha
descrito en las fracturas Al. La fractura metafisaria impactada es habitualmente estable y puede tratarse por mtodos conservadores, si la deformacin es aceptable.

4.2.2

Para la reduccin abierta se utiliza el acceso

deltopectoral. Las suturas o los alambres siguiendo la tcnica del tirante, se pasan alrededor de los fragmentos tuberositarios y se anclan
en las cabezas de los tomillos o en los agujeros
de las placas (vdeo A020080). En las fracturas
multifragmentarias (B2.3) se usan sistemticamente las placas, aunque en las fracturas tipo B
lo ms importante es no lesionar la vascularizacin residual de la cabeza humeral.
La hemiartroplastia como procedimiento de
salvacin estar indicada en estas fracturas en
3 fragmentos, cuando no es posible una reduccin estable.

/~ \

~1

/ I

!/
11-81

11-82

11-83

Fig. 4.2.1-11. Clasificacin AO de Mller.

4.2.3 Tipo 83
La reduccin cerrada es posible solamente en alrededor del 20 % de las fracturas-luxaciones bifocales, incluso con una completa relajacin. Si
es necesario se intenta con una palanca o un

Reducir y fijar los fragmentos

tuberositarios desplazados.

Tipo 82

Son fracturas inestables del cuello quirrgico que

deben reducirse si se combinan con un desplazamiento rotatorio del fragmento de la cabeza
humeral (B2.2), debido a la traccin muscular
de la tuberosidad intacta (fig. 4.2.1- 12a/b). Si la
reduccin cerrada no es posible, se realizar mediante acceso percutneo, bajo control con el
amplificador de imgenes, usando un pequeo
gancho o, como palanca, unas agujas de Kirschner roscadas (fg. 4.2.1- 12c/d). La estabilizacin con tornillos esponjosos canulados es el tratamiento de eleccin [5 ] (fig. 4.2.1- 12e/ f ). Se
recomienda el uso de arandelas para los fragmentos osteoporticos.

En las fracturas tipo B2 el

fragmento ceflico puede estar
rotado.

~
~

Vdeo Ao2ooso

286

11-B2.2

a)

e)

e)

b)

d)

f)

Fig. 4.2.1-12. Fractura bifocal 82.2.

a) Vista AP: rotacin del fragmento
ceflico causada por el msculo
subescapular, con avulsin completa
del troquiter.
b) Vista axial mostrando una
deformidad angular de 60.

c) Reduccin cerrada por medio de

traccin longitudinal, rotacin externa
del fragmento ceflico con un gancho y
estabilizacin del troquiter con una
aguja de Kirschner.
d) Vista axial mostrando la reduccin,
con 1S de angulacin anterior.

e) Fijacin percutnea con agujas de

Kirschner y tornillos canulados de
4,0 mm para el fragmento ceflico y un
tornillo esponjoso canulado de 7,0 mm
con arandela, para el troquiter.
f) Vista axial: fijacin definitiva con
correccin de la deformidad angular.

4.2.1 Hmero proximal - /\. Szyszkowitz

gancho, en condiciones estriles y bajo control

con el amplificador de imgenes. Sin embargo,
en el 80 % de los casos es necesaria la reduccin
abierta de la cabeza humeral. usando las tcnicas descritas para las fracturas 82. Se pueden
obtener buenos resultados incluso en caso de
fracturas con lu xacin posterior (83.3) y arrancamiento de ambas tuberosidades (5, 11 ]. Una
cabeza prot sica de be emplea rse solamente
en pacientes a ncia nos l 12J. Las fracturas con
impactacin d(' la cabeza humeral (lesin de
llill-Sachs) estn causadas por el reborde glenoideo durante la lu xaci n y pueden tratarse
con elevacin de la zona impactada e injerto
seo, para resta urar la anatoma y prevenir la luxacin recidivante.

4.3
g. 4.2.1

4.3.1

Fracturas articulares
tipo e
)

Tipo Cl

En este tipo de fracturas del cuello anatmico,

existe u na angulacin del fragmento ceflico inferior a 40 y un desplazamiento del fragmento
tuberositario inferior a 1 cm. Sin embargo, incluso en fractu ras del cuello anatmico mnimamente despldzadc1s, sin fractura de una de las
tuberosidades, el riesgo de necros is avascular
de la cabeza h umeral es s uperior a l SO%, depend iendo de las conexiones del fragmento
ceflico con l.i cpsula en su zona anterior y
posterointerna. A menudo la cabeza no est
desplazada ms que unos pocos milmetros hacia dentro sobre el fragmento diafisario y se impacta de manera que la superficie articular mira
hada arriba (tipo helado de cucmuchll) (4, B ].
Con la circulacin ya en peligro, solamente se
debe realizar la reduccin cerrada y una mnima fijacin interna por pequeas vas de acce-

287

so. Sin embargo, en fracturas en 4 fragmentos,

ligeramente desplazadas, tratadas con reduccin
cruenta y fijacin interna mnima, se han descrito sorprendentemente buenos resultados, sin
necrosis cef lica durante los primeros 2 aos
(5, 12, 14]. Por consiguiente, debe evitarse el reemplazamien to protsico en estas fracturas. La
tcnica de reduccin cerrada y fijacin interna
mnimamente invasiva es similar a la descrita
para las fracturas tipo B (v. fig. 4 2.1-12). La tcnica de reduccin abierta se describir en la seccin sobre las fractu ras C2.2 y C3 2 .
En los pacientes ancianos es aceptable la impactacin en va ro. Los fragmen tos tuberositarios se movilizan distal y externa mente y pueden fijarse con sut ura en tirante.

4.3.2

Tipo C2

stas son las au tnticas fracturas de 4 fragmentos con ms de 40 de angulacin del fragmento ceflico y ms de l cm de <lcsplazamjento de al menos un fragmento tuherositario [6).
Si la cpsula interna est rota habitualmente
existe un desplazamiento de ms de 1 cm entre
la cabeza y la difisis en el lado interno y la superficie articular del fragmento ceflico est volteada hacia fuera o hacia atrs (f1g. 4.2 1-14a).
En un alto porcentaje de pacientes con fracturas en 3 y 4 fragmentos, algunos autores [12]
han conseguido una reduccin casi anatmica
y unos resultados finales muy buenos, realizando una reduccin percutnea y fijacin con tornillos. Si es necesaria la reduccin cruenta, se
uti li za el acceso del topectoral. Muchos autores
prefieren la ostcosntcsis con tornillos a compresin y suturas en tirante (fig 4.2.1-14b/ d), pero
sin placas, para reducir el riesgo de necrosis
avascular [4 , ~ . 7, o, 1 -18].
En los pacientes ancianos, en fracturas con
gran desplazamiento o impactacin del hueso
esponjoso, con b,1scula del fragmento ceflico,
persiste un defecto despus <le la reduccin, que

La hemiartroplastia
(endoprtesis) debe realizarse
slo en pacientes ancianos o en
fracturas de imposible
reconstruccin.

L
1

'-.~

//
11-Cl

C(

1\

)
1/ \
rI
1

11-(2

11-C3

Fig. 4.2.1 n . Clasificacin AO de Mller.

El riesgo de necrosis avascular es

superior al 50 O/o en fracturas
tipo Cl.

Se recomienda una reduccin

abierta y fijacin interna mnima
cuando la vascularizacin est
en peligro.

288

a) Vista AP: considerable desplazamiento

del fragmento ceflico. Gran fragmento
del troquiter parc:ialmente oculto tras el
fragmento ceflico.
b) Durante la reduccin quirrgica, la
cabeza es elevada y colocada en relacin
correcta con la cavidad glenoidea. La
reduccin se mantiene con agujas de
Kirschner. El troquiter y el troqun se
retraen lateral e internamente
respectivamente, mediante la traccin de
las suturas reabsorbibles o de alambres.

En caso de defectos seos o

impactacin se deben aportar
injertos o sustitutos seos.
11-(2

a)

b)

c) Las agujas de Kirschner y un tornillo de

esponjosa de 4,5 mm mantienen la
posicin, mientras que el defecto se
rellena parcialmente con injerto seo y se
inserta el primer tornillo (proximal)
cortical de 3,5 mm.
d) Se reduce el troquiter y se coloca un
tirante alrededor de la cabeza del tomillo
cortical. Tambin se reduce el troqun y se
mantiene de modo similar, por medio de
una sutura en ocho tensada alrededor
de la cabeza del tornillo cortical (distal)
de 3,5 mm.

e)

d)

4. Fractura articular en cuatro fragmentos C2.2,

en un hombre de 20 aos.

289

4.2.1 Hmero proximal - R. Szyszkowilz

debe rellenarse con injertos o sustitutos seos

para aumentar la estabi lidad. Los tornillos que
se colocan en el fragme nto ceflico funcionan
ms como tornillos de posicin que como tornillos de com presin; en estas condiciones hemos
utilizado tornillos de esponjosa a u lorroscantes
de 7,3 mm [12 ] y pueden tener utilidad tambin
las tcnicas de impactacin, tornillos suplementarios, suturas en tirante, grapas u otros medios
de fijacin (v. fig. 4.2.1.1- 14b).

4.l.l Tipo Cl
En las fracturas del cuello anatmico (C3. l),
much os cirujanos prefieren la hemiartroplastia
[l , 6], slo si no pueden reconstruir la fractu ra ceflica (en los pacientes ancianos) y si no
se encontraron conexiones de tejidos blandos
con la cabeza durante el intento de reduccin
abierta.
Incluso si se practica una fijacin interna y
pos teriormente se diagnos tica, radiolgica mente o por RM, una necrosis ceflica, la funcin a menudo es asombrosam e nte bue na
[5, 7, 12] . Los resultados del reemplazamiento
protsico secundario, si fuese necesario, tambin son satisfacLOrios.
Si se realiza un reemplazamiento protsico,
los fragmentos tuberositarios deben ser reducidos cuidadosamente a la d ifisis y estabilizados con una fijacin lo ms rgida posible,
usando suturas no reabsorbibles o alambres. El
vstago debe cementarse para asegurar la estabilidad rotatoria y para garantizar la altura adecuada de la cabeza. En caso contrario, a men udo y durante los aos siguientes, se producir
migracin protsica secundaria, desplazamiento y resorcin de los fragmentos tuberosita1ios,
genera 1mente con malos resultados clnicos
(6, 181.

5 Tratamiento
postoperatorio
El hombro es quiz la articulacin ms difcil de
rehabilitar tanto despus del tratamiento quirrgico como tras el conservador. Los movimientos
pasivos precoces se inician habitualmente despus del primer da postoperatorio, segn tolerancia al dolor, incluso despus de una tcnica reconstructiva mayor o un reemplazamiento
protsico. EJ programa de rehabilitacin debe
a jus tarse a la habilidad y las expectativas del
paciente y a la calidad y estabilidad de la repa racin. El mal anclaje de Jos tornillos en hueso osteoportico, problemas con la curacin de
los tejidos blandos (p. ej ., tendones o ligamentos) u otras circunstancias especiales (p. ej., fijacin con tornillos percutneos canu lados sin
el uso de suturas en tirante) puede obligar a retrasar el comienzo de la movi lizacin pasiva, habitualmente realizada por un fisioterapeuta.
El programa de ejercicios pasa a la fase de
ejercicios activos protegidos y a utoasislidos, y
contina con la fase de estiramiento y fortalecimiento. El objetivo final es recuperar la fuerza
y funcin completas.
La fis ioterapia postoperatoria debe supervisarse de manera cuidadosa. Sin embargo, la presencia de un dolor ligero y una discreta limitacin de la movilidad no deben interferir con Ja
realizacin de las actividades de la vida diaria.
Cuanto mayor sea el desplazamiento inicial de
la fractura y la edad del paciente, mayor ser Ja
posibilidad de una rigidez residual. El progreso
de la rehabilitacin y de la formacin de callo
debe valorarse regularmente. Si fuese necesario
se indicar una movilizacin articular, in cluso
bajo anestesia general; sin embargo, debe tenerse en cuenta el riesgo de movi lizacin secundaria, o de fracturas tardas, sobre todo en pacientes ancianos. La liberacin artroscpica e
incluso quirrgica y manipulacin deber ser
considerada en ciertos casos, especialmente en
individuos jvenes.

El paciente y la estabilidad de la
fijacin condicionan la
rehabilitacin.

A menudo se mantiene una

funcin satisfactoria a pesar de
una necrosis avascular parcial.

290

6 Riesgos y complicaciones
Las fracturas tipos B y C
terminan a menudo en una
necrosis avascular parcial.

El nervio axilar es el que est

ms frecuentemente en peligro.

6.1

Situacin
de los implantes

Puede producirse, especialmente en hueso osteoportico, la colocacin incorrecta de los implantes y la movilizacin de stos y de los fragmentos fracturarios. Los tornillos han de tener
una longitud ptima pues tienen tendencia a
aflojarse y emigrar, no slo e n la cabeza, si no
tambin en la zona diafisomelafisaria. La contraccin muscular y las fu erzas pasivas externas,
que trabajan con un largo brazo de palanca, son
a menudo infravaloradas. Por consigu iente, debe
comprobarse intraoperatoriamente, de manera
sistemtica, y bajo control con el amplificador de
imgenes, la posicin ptima del implante en el
hueso. Si se considera que el anclaje en el hueso subcondral o en la cortical es inadecuado
debe utilizarse un tornillo ms grueso o cemento
seo de modo profilctico.
El arco de movimiento que se puede permitir
postoperatoriamente ha de decidirse intraoperatoriamente bajo visin directa o bajo control con
el amplificador de imgenes. Debe comprobarse la estabilid ad del montaje hueso-implante y
la ausencia de cualquier resistencia o impedi mento durante la moviliz.acin pasiva en el arco
y direcciones de movimiento que se permitirn
despus.

6.2 Consolidacin viciosa

y seudoartrosis

El plexo braquial puede

lesionarse en las luxaciones y en
las fracturas-lux~cin.

Las consolidaciones viciosas y seudoartrosis son

raras. Si causan sntomas importantes, como dolor y prdida de la movilidad, la correccin quirrgica con fijacin interna proporcionar un
resultado satisfactorio, en los pacientes cooperadores con tejidos blandos y hueso de buena calidad (v. cap. 6.1).

6.l Necrosis avascular

La necrosis avascular de lJ cabezl humeral es
relativamente frecuente en las fra cturas tipo B
y especialmente en las tipo C y se debe a la peculiar distribucin de la circulacin sangunea,
que debe ser conocida e interpretada por el cirujano, para preservar tantos vasos e inserciones de tejidos blandos como sea posible. Por
ello debe evitarse si es posible el uso de placas y
un nmero excesivo de suturas y osteosntesis
en ti rnnte [J . 6 ].
La necrosis avascular no es un problema clnico en s mis ma. Sin embargo, puede terminar
en un colapso parcial o completo de la cabeza
humeral con incongruencia articu lar, lo que puede producir dolor y disfuncin articular, aunque
con frecuencia el aspecto radiolgico no secorrelaciona con el cuadro clnico l .
. 5,
].

En los pacientes ancianos con expectativa de

vida no mayor de 10-20 aos, el reemplazamiento protsico primario parece ofrecer mejores resultados en las fracturas C2.3 y C3 y evitara la necesidad de una reintervencin.

6.4 Lesiones nerviosas

El nervio axilar es el ms frecuentemente les ionado tanto durante el accidente como de
modo yatrognico, incluso durante la reduccin cerrada y Ja fijacin percutc1nca. Durante
la reduccin a bi erta, e l peli gro es t en la retraccin de las partes blandas, con la utilizacin separadores de Hohmann o ganchos. Del
mismo modo, puede lesionarse el nervio musculocutneo, sobre todo si se realiza una osteotoma de la apfisis coracoides, que por otra
parte no es habitualmente necesaria. El plexo
braquial adyacente est en peligro en las luxaciones y en las fractura s-luxaciones. Se
debe tener cuidado durante la colocacin del

4.2.1 Hmero proximal

R. Szvs kozL'LLZ

291

Fig. 4.2.1-15 Mujer de 26 aos,

accidente de esqui.
a) Proyeccin AP y axial.
Fractura-luxacin articular (11-C3).

b) Despus de reduccin con

2 agujas de Kirschner y 2 alambres
en tirante. Movilizacin activa
postoperatoria.

c) Un ao de seguimiento con
buena movilidad. En este caso, una
alternativa aceptable a las agujas de
Kirschner sera el uso de tornillos
canulados.

292

paciente antes y durante la intervencin, para

no provocar un esliramiento del plexo o daar
su circulacin con manipulaciones directas o
indirectas.
La infeccin profunda requiere
siempre un tratamiento agresivo.

6.5 Infeccin
Las agujas de Kirschner percutneas pueden
causar irritacin e infeccin a lo largo de su trayecto.
Si se produce una infeccin profunda, se

deber tratar de modo agresivo (v. cap. 6.1).

Ser necesario el lavado y desbridamiento de los
tejidos blandos y en ocasiones de los fragmentos
necrticos. En raras ocasiones, y habitualmente
slo despus de un segundo o tercer desbridamiento, es necesario extirpar todo el fragmento
ceflico, lo que deja abiena la posibilidad, cuando la infeccin se ha resuello, de indicar un reemplazamiento protsico tardo.

Fig. 4.l 1 16
a) Fractura del hmero proximal en
una mujer de mediana edad (B 1.3).
b) Radiografas postoperatorias
despus de la reconstruccin y fijacin
con 3 tornillos canulados largos.
e) Seguimiento a los 6 meses, buena
funcin.

4.2.1 Hmero proximal - R. Szyszkowitz

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294

1 Valoracin de la fractura
y los tejidos blandos ........................... .........

295

1.1

Consideraciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

1.2

Indicaciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

Anatoma quirrgica ............. ........... ......... 296

Planificacin preoperatoria ..........................

3.1

299

Colocacin y vas de acceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

3. 1. 1 Acceso transdeltoideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
3.1.2 Acceso anteroexterno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
3 1 3 Acceso dorsal (Henry) ................................. 299

3.2

Tcnicas de reduccin e instrumentacin .................. 299

3.3

Eleccin del implante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

4 Tratamiento quirrgico:
trucos y sugerencias ............. ..... .. ....... .. .......

301

5 Tratamiento postoperatorio ....... ................... 306

6

Riesgos y complicaciones .............................

Resultados clnicos ............. ............ .......... 306

7.1

Enclavado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306

Bibliografa ............ ... ........... ........ ........ .......

'

306

308

295

Hmero: difisis

Poi M . Rommens, Dorwltl P. E11drizzi,

.loclw11 Hlum y Raymcmd R Wltite

1 Valoracin de la fractura

y los tejidos blandos

ayuda. La evaluacin general del paciente, poniendo especial nfasis tanto en las enfermedades coexistentes como en las lesiones asociadas,
es esencial a la hora de elegir el tratamiento.

(f1g 4.2 2-1)

1.1

Consideraciones generales

Las fracturas diafisarias de hmero representan

aproximadamente el l % de todas las fracturas, y
son resultado de traumatismos directos. Tambin
se producen durante la prctica de aquellos de
portes en donde las fuerzas de rotacin son grandes, particularmente el bisbol y la lucha libre f1l.
Las fracturas del hmero proximal pueden causar lesiones del nervio axilar. Las fracturas del tercio medio y distal de la difisis pueden producir Ja
lesin del nervio radial. Las lesiones vasculares
asociadas a fracturas de la difisis humeral se producen en un bajo porcentaje de casos.
Debe explorarse en el brazo la presencia de tumefaccin, equi mosis y deformidad. La exploracin debe incluir una exploracin neurovascular
cu idadosa de toda Ja extremidad, siendo la evaluacin del nervio radial especialmente importante antes de cualquier intento de reduccin [2 ].
Las radiografas se obtendrn en dos planos
y si la fractura se extiende al hombro o al codo,
las proyecciones oblicuas pueden ser de gra n

Se han descrito numerosos

mtodos para el tratamiento
conservador de las fracturas de
la difisis humeral. Las frulas
funcionales probablemente son
las ms aceptadas.

1.2 Indicaciones generales

Se ha n descrito numerosos m todos pa ra e l
tratam iento con servador de la s fracturas de
la d ifisis hu meral, que comprenden yesos, frulas, vendajes de Velpeau y otros. Actualmente,
las frulas funciona les son el mtodo de tratamiento m s ampliamente aceptado. Sobre
este tratamiento se han publicado resultados
buenos y excelentes [3 , 4 ). Por otra parte, son
bien toleradas angulaciones moderadas (menos
de 20 en direccin anterior y de 30 en varo),
rotaciones y acortamientos de menos de 3 cm.
Existen ind icaciones absolut as y relativas
para la estabilizacin quirrgica (tabla 4.2.2-1).
Debe tenerse en cuenta la edad del paciente, el
tipo de fractura, las enfermedades prev ias, las
lesiones asociadas y Ja capacidad para colaborar
en el tratamiento.
La mayora de las fracturas del hmero pueden tratarse mediante fijacin con placas, en
la difisis prox imal y dis tal , y especialmente
si existe una fractura articu lar.

Aunque la fijacin con placas se

utiliza en la mayora de las
fracturas del hmero, el clavo
intramedular est indicndose
cada vez ms.

! ..l/
/
f

/
'

1
,

12-Al.1

12-82.2

12-(2.2

Fig. 4.2.2 1 Clasificacin AO de Mller.

296

Tabla 4.2.2-1. Indicaciones para la osteosntesis

Indicaciones absolutas

Politraumatizado
Fracturas abiertas
Fracturas humerales bilaterales
Fracturas patolgicas
Codo flotante
Lesin vascular
Parlisis radial tras reduccin cerrada
Seudoartrosis

Indicaciones relativas

Fracturas espiroideas largas

Fracturas transversales
Lesiones del plexo braquial
Parlisis nerviosa primaria
Imposibilidad de mantener la reduccin
Dficit neurolgicos, enfermedad de Parkinson
Pacientes no colaboradores debido a
alcoholismo o drogadiccin
Obesidad

La fijacin con placas permile al cirujano reducir y mantener los fragmentos ms importantes articulares y yuxtaarticulares. Aunque esta osteosntesis presenta altas exigencias tcnicas y
requiere una considerable experiencia quirrgica,
los resultados son previsiblemente buenos y la
aparicin de rigideces asociadas tanto del hombro como del codo son escasas ( 5-9]. Las placas
son tambin mejores para mantener la correccin
de las consolidaciones viciosas y son el estndar
de tratamiento de la seudoartrosis del hmero.
Las indicaciones del enclavado intramedular
estn experimentando un aumento importante
en el tratamiento de las fracturas del hmero.
Esto se debe a la desalentadora experiencia con
el tratamiento conservador de algunos tipos o
combinacin de fracturas, o a situaciones de dificultad tcnica para realizar una osteosntesis
con placa l lOJ. Con clavos humerales ms pequeos y ms Oexibles, no fresados y bloqueados, insertados ya sea de forma retrgrada o an-

tergrada, el enc lavado puede realizarse con

mayor seguridad (fig. 4.2.2-2). Las fracturas deben estar localizadas entre el cuello quirrgico y
la zona de transicin entre la difisis y la melfisis distal. Puede enclavarse cualquier tipo de
fractura, seudoartrosis y fracturas patolgicas
l 11 J. Si el enclavado se realiza de forma correcta permite la adecuada alineacin y estabilizacin de la fractura.
La rehabilitacin postoperatoria es corta, la
curacin suele ser la regla y los resultados funcionales son excelentes [ 12, 13].
La fijacin externa se utiliza fundamentalmente en el tratamiento de las fracturas con lesiones extensas de partes blandas, prdida de
hueso o infecciones, como ocurre en las heridas
producidas por arma de fuego o accidentes provocados por maquinaria agrcola.

2 Anatoma quirrgica
La difisis humeral se extiende proximalmente
desde el cuello quirrgico, hasta los cndilos distal mente. Tiene forma cilndrica proximalmente,
cnica en su parte central y en el tercio distal se
vuelve ms aflautada en el plano frontal.
La cabeza humeral est situada proximalmente en lnea con el canal medular. Los cndilos humerales no estn, sin embargo, en lnea
con la parte distal del canal. Proximal mente, el
cartlago articular est separado de la tuberosi dad mayor y menor por e l cuel lo a natmico.
Distalmente, existe una superficie triangular
dorsal, delimitada por las crestas supracondfleas
interna y externa y la fosa olecraneana.
Los msculos se encuentran en los compartimientos flexor y extensor. Si la fractura est situada entre el manguito rotador y el pectoral
mayor, la cabeza humeral se desplazar en abduccin y rotacin interna . Si la fractura se loca liza entre el pectoral y la insercin del deltoides, el fragmento proximal se colocar en

4.2.2 Hmero: difisis

P M Rommens. D . J~ fuin

aduccin y el distal se desplazar hacia fuera.

En las frac turas distales a la insercin del deltoides, el fragmento proximal se colocar en abduccin. En caso de una fractura siluada proxima l mente al supinador largo y los msculos
extensores, el fragmento distal se encontrar
desplazado en rotacin externa.
La arteria y vena humerales, as como el nervio mediano y cubital, atraviesan el compartimiento anterior en el surco bicipital medio.

1,

1 Blum

v R. R

297

Wl11tc

El ne rvio radial pasa a travs del trce ps,

ocupando el surco radial en la zona media de
la difisis y perforando el tabiq ue intermuscular
ms abajo. Aqu el nervio es menos mvil y se
v ue lve ms vulnerable cuando se produce un
desplazamiento de los fragmentos. El nervio
axilar y la arteria circu nfleja humeral posterior,
que se originan posteriormente, rodean al cuello
quirrgico aproximadamente 5-6 cm por debajo
del acrom ion.

1g. 4.2.2-2.
a) Hombre de 26 aos de edad con fractura de la difisis humeral 12-62, sin afectacin neurovascular.
b) Buena alineacin tras la insercin de un clavo retrgrado slido (UHN) con bloqueo esttico.
e) A las 8 semanas del postoperatorio, un buen callo ha ponteado los fragmentos principales,
as como el fragmento en ala de mariposa.

El nervio radial en su trayecto

alrededor del hmero es ms
vulnerable a nivel del septo
intermuscular.

298

, . 4.

l.

a) Para el enclavado antergrado se utiliza la via transdeltoidea. El paciente es colocado en decbito

supino o semisentado (v. fig. 4.2 1-2) con el pecho elevado aproximadamente 30. La cabeza humeral
y la tuberosidad mayor se alcanzan tras separar las fibras del deltoides por delante del acromion
(v. fig. 4.2 1 6). El punto ideal de entrada est situado en el surco interno a la tuberosidad mayor.
b) Para el enclavado retrgrado de la difisis humeral, el paciente se coloca en decbito prono con el
brazo fracturado en una mesa radiotransparente. La regin de la difisis proximal y la cabeza humeral
deben ser visibles con el amplificador de imgenes en 2 planos para un correcto bloqueo proximal.
c) Se realiza una incisin de piel de aproximadamente 8 cm en la cara dorsal del brazo desde la punta
del olcranon en direccin proximal. Despus de dividir el trceps, se expone la superficie triangular
dorsal del hmero. La cpsula de la articulacin del codo no se abre. El punto de entrada se localiza en
el centro de este tringulo. Para poder acceder sin complicaciones la apertura distal debe ser oblicua y
ancha. Se deben perforar 3 agujeros perpendicularmente a esta superficie con una broca de 3,2 mm.
Los agujeros se amplan con una broca de 4,5 mm y con una fresa de 8,5 mm hasta que el punto de
entrada tenga una anchura de 10 mm y una longitud de 20 mm. El ngulo de la fresa se disminuye
progresivamente hasta que su eje est casi en linea con la direccin del canal medular.

a)

b)

cm : o~
2

cm

Acceso retrgrado

e)

3,2 4,5

8,5

4.2.l Hmero: difisis

l' M. Rommen~ .

n. E Eminzzi, J. Blu111 ~,R. U

3 Planificacin
preoperatoria
3.1 Colocacin

y vas

de acceso
La exposicin de la difisis humera! para colocar
una placa puede rea lizarse mediante un acceso
anterolateral o dorsal. Para el enclavado se utilizan los accesos proximal a travs del deltoides y
el dorsal distal. Parad enclavado antergrado el
paciente se co loca en decbito supino o semisentado con el pecho elevado aproximadamente
30. Para el acceso dorsal el paciente se coloca
en decbito prono en la mesa con el lado fracturado al borde de sta y la cabeza girada hacia el
lado contrario. El miembro fracturado descansa
sobre un soporte radiotransparente con el antebrazo colgando porfuera ( 4 ..,. '-') [14, 15].

J.1.l

Acceso dorsal (Henry)

ste es el acceso que se emplea habitualmente

para las fracturas de la mitad distal del hmero
(fig l -r y
) . y puede ser extendido fcilmente para fracturas ms proximales
una vez identificado el nervio radial. El acceso
para el enclavado requiere una incisin de aproximadamente 8 cm sobre la porcin dista l
(fig. 4.2.2 5b/ c ) (vid o A040080 i ).

3.2 Tcnicas de reduccin

e instrumentacin
La reduccin para la osteosntesis con placas
debe ser atraumtica. Debe conseguirse con traccin cuidadosa para restaurar la longitud, que
se mantendr con pinzas de reduccin de puntas, en fracturas oblicuas o espiroideas. Las fracturas transversales se reducen mejor utilizando
una placa que se coloca sobre el periostio.

3.1.1 Acceso transdeltoideo

ste es el acceso que se utiliza para el enclavado
antergrado (
).

3.1.2

Acceso anteroexterno

La colocacin de una placa en una fractura proximal de la diMisis humera l se realiza a travs
de un acceso a ntrroexterno, que puede extenderse distal mente para exponer las fracturas del
tercio medio de li1 diMisis. Debe tenerse cuidado
con el nervio rnctial. si se utiliza esta va para las
fracturas ctel tercio distal, ya que ste se en cuentrn en estrecho contacto con Ja cortical externa y puede quedar atrapado bajo el extremo
distal de la placa ( , ,, 4 ~ y fa ,. 4.2.2-5).

Wl11tc

~
~

Video A0 400BOa

299

300

a)

l Nervio radial
2 Nervio musculocutneo
3 Nervio axilar

Fig. 4.2.2 4 Acceso anteroexterno ampliado.

a) y b) La incisin comienza a nivel de la coracoides y
contina a lo largo del surco deltopectoral hacia la insercin
del deltoides. La incisin se curva distalmente a lo largo del
borde externo del bceps y finalmente hacia la fosa
antecubital a nivel del borde anterior del supinador largo.
Para las fracturas proximales, el espacio deltopectoral se abre
para exponer el hmero. Cuando la incisin se extiende
distalmente y para exponer la superficie anterior del hmero
distal, se separan longitudinalmente las fibras del msculo
braquial anterior. Durante este acceso hay que tener cuidado
para no lesionar 2 nervios: el nervio radial cuando atraviesa
el tabique intermuscular y el nervio braquial cutneo externo
a su salida entre el bceps y el supinador largo. En la parte
distal del acceso anteroexterno, se puede entrar por el
espacio entre el braquial anterior y el supinador largo y
siempre debe identificarse el nervio radial.

4.2.2 Hmero: difisis !~ M Rn111me11s, D.

r. Endiizzi. J. H/11111 y/~

/~ Wl1ile

301

En el enclavado cerrado, la reduccin se realizar con el clavo parcialmente insertado.

Utilizando ste como un instrumento de reduccin, el fragmento opuesto se ensartar, pudiendo servir de ayuda una manipulacin externa durante su insercin.
En casos de reduccin abierta, se utilizarn
los instrumentos habituales de reduccin.

3.3 Eleccin del implante

En el pasado se recomendaba la p laca ancha
DCP 4,5. 1loy se prefiere la placa estrecha
LC-DCP 4 ,5 (fig. 4.2.2-7) que se adapta bien
tanto a la cara posterior como a la cara externa
del hmero. Es importante que los tornillos no
se coloquen paralelos entre s, sino ms bien ligeramente divergentes, para evitar las fracturas
por fatiga debidas a cargas rotacionales.
Existen clavos slidos de hmero (UHN) de
3 dimetros: 6,7, 7,5 y 9,5 mm. Su longitud vara entre 190 y 325 mm. Ambas medidas deben
determinarse antes de su insercin. Existe una
regla radiogrfica para medir la longitud y el
dimetro intraoperatoriamente. El clavo estndar es el de 7 ,5 mm.

/[!

Para conseguir una slida fijacin de la placa,

los torn illos deben hacer presa en 6 a 8 corticales (habitual rnL'nlc de 3 a 4 agujeros) por encima, y otras tantas por debajo de la fractura.
Siempre que sea posible debe procurarse conseguir compresin interfragmenta1ia. mediante un
tornillo a travs de la placa o por traccin axial,
bien utilizando los agujeros de compresin dinmica o con la ayuda del tensor articulado. No
debe despegarse el periostio, ni en la fijacin de
la placa ni en la colocacin de los tornillos. El

12-82.2

"

~
l
l

Visin lateral

a)

4 Tratamiento quirrgico:
trucos y sugerencias

1~

Vsin frontal

b)

Fig. 4 .2.2 5
a) Fractura del tercio medio de la difisis del hmero
derecho, tipo 12 82.2.
b) Acceso anteroexterno. Reduccin abierta y fijacin interna
con 2 tornillos de compresin independientes y una placa de
neutralizacin estrecha LC-DCP 4,5 de 8 agujeros.

302

Fig. 4.2.2-6. Acceso dorsal para el tercio distal de la difisis.

a) La incisin de piel comienza en la punta del olcranon y
asciende en lnea recta en el centro de la cara posterior del
brazo.
b) Por diseccin roma se separan la porcin larga del trceps
y el vasto externo. Distalmente, en el tendn, es necesario
hacer una seccin longitudinal con bistur. La rama profunda
de la arteria radial pasa junto con el nervio radial por el canal
de torsin donde puede ser lesionada. El nervio radial ( 1)
debe identificarse. El nervio cubital (2), aunque
generalmente no se visualiza, puede lesionarse por una
traccin indebida. Tabique intermuscular externo (3).

a)

l
2
3
4

Nervio radia l
Nervio cubital
Tabique intermuscular externo
Nervio axilar

b)

4.2.2 Hmero: difisis - E M . l?ommens, O. P. Endrizzi, J Blum

JOJ

y/\. K White

Fig. 4 2.2-7.
a) Fractura de difisis humeral
distal tipo 12-A2.3.
b) Acceso dorsal del tercio distal
de la difisis. Reduccin abierta y
fijacin interna con una placa de
neutralizacin estrecha LC-OCP
4,5 de 8 agujeros con un tornillo
de compresin interfragmentaria
en el centro de la placa.

b)
l

l 1
1l
f

.j

f
ri

ll

empico de un neuroestimulador durante Ja intervencin puede ilyudar a localizar el nervio

radia l f 16], aunque es mucho ms seguro ver
directamen te e l n ervio y cerciorarse q ue no
quede atrapado, sobre lodo debajo de los extremos de la plac.:i.
En e l enclavado intramedu lar existen dos tipos de montaje. Para conseguir una compresin
intcrfragmcntari,1 y aumentar la estabilidad rotaciona l. existe un dispositivo especfico de
compresin que se utiliza en las fracturas transversales u oblicuas cortas. Este disposilivo debe
acoplarse, desde el principio, con el mango de
insercin y el clavo. Si no se desea aplicar com-

presin, slo se conecta al clavo el mango de

insercin. Para la insercin del clavo no debe
ser necesario emplear ms que una mnima
fuerza.
Con cuidadosos movimien tos de rotacin,
manual mente y sin e l empico del m arti llo, el
clavo se introduce hasta el foco de fractura, continuando su avance una vez la fractura est reducida (video A040080b). El bloqueo proximal
se realiza a travs del dispositivo gua, y el bloqueo distal, en sentido anteroposlerior mediante la tcnica de manos libres. Son posibles varias combinaciones de bloqueo tanto proximal
como distal. Los autores aconsejan el doble

Para estar seguro, se debe ver

directamente el nervio.

304

Es recomendable el doble
bloqueo proximal y distal.

Para la fijacin externa, los

tornillos deben colocarse en
zonas seguras.

Video A040080b

blo']ueo, tanto proximal como distal (fig. 4.2.2-8)

[ 15].
Enclavado retrgrado (v. fig. 4.2 2 la/ b).
Cuando el canal es muy estrecho, se ulilizan fresas de mano para ensancharlo. El clavo se inserta
sin aplicar gran fuerza y su avance se controlJ con
el ampficador de imgenes. La punta del clavo
debe penetrar ligeramente en la cabeza humeral.
Slo entonces, mediante la tcnica de manos li
bres, se aplican los pernos de bloqueo en el tercio proximal de la difisis, donde la cortical es lo
suficientemente fuerte para una fijacin segura.
Distalmente, se realiza un bloqueo dorsovcntral a travs de los orificios del arco de insercin (vdeo A040080c).
En la fijacin externa es suficiente un montaje unilateral para la estabilizacin de la frac
tura. Los tornillos de Schanz se insertan a travs de zonas seguras (fig. 4.2.2-9), debido a
que el recorrido de los nervios y tic los v.:isos vara, por lo que se recomiendan zonJs limitadas
para su colocacin. La insercin se realiza con
una pequea incisin y mediante diseccin
roma se alcanza el hueso. introduciendo unJ
gua a su travs [17, 18).

12-Bl.2

a)

b)

Ftg. 4.2.2-8.
a) Fractura espiroidea de hmero tipo 12-B 1.2.
b) Acceso dorsal: enclavado retrgrado con un clavo slido
de hmero (UHN) de 9,5 mm y 2 pernos de bloqueo de
3,9 mm en la base y otros 2 de 3,9 mm perpendiculares en
la punta del clavo que producen un bloqueo esttico sin el
dispositivo de compresin. Consolidacin peristica a las
15 semanas.

4.2.2 Hmero: difisis - E i\tl. Rommeris. U. l~ Endrizz1, l. Blum y R. R. Wliile

Fig. 4.2.2-9

a) Fractura compleja cerrada de la difisis humeral (tipo 12-(3. 1).

b) Fijacin externa unilateral. El tornillo de Schanz ms distal se
coloca distal a la fosa olecraneal.
c) Consolidacin completa al ai'lo.

Video A040080c

305

l06

5 Tratamiento
postoperatorio
El tratamiento post operatorio despus de una
ostcosntrsis estable con placa es senci llo. Secomienza con movi lizacin asistida de codo y
hombro hasta la curacin de la herida, pudiendo iniciarse entonces la movilizacin activa. Se
permitirn ejercicios contra resistencia slo
cuando exista evidencia radiogrfica de callo peristico visible ponteando la fractura.
Despus del enclavado, el empleo de un cabestrillo es pocas veces necesario. Los ejercicios
de hombro y codo pueden iniciarse inmediatamente, pero deben evitarse los movimientos de
rotacin contra resistencia, tambin hasta que
en las radiografas sea visible la formacin de
callo peristico.
Es posible tratar las fracturas de hmero con
fijador ex terno hast<1 la consolidacin. Cuando
un fijador se mant iene un corto perodo de tiempo, menos de 4-5 das. la conversin a un clavo o
a una placa puede realizarse en un solo tiempo.
Si los tornillos se han mantenido durante ms
tiempo, el cambio primario a una fijacin interna
puede no ser seguro. Despus de la retirada del fijador, puede colocarse una fru la hasta que la situacin clnica y los tejidos blandos la permitan.

6 Riesgos y complicaciones

Una de las complicaciones del

enclavado retrgrado es la
produccin de u,na fractura
supracondlea.

Una fijacin inadecuada, una manipul<1cin

traumtica de los tejidos bla ndos y una desperiostizacin circunferencial pueden contribuir al
desarrollo de seudoartrosis. Con el empico de
las placas los principios del cuidado de los tejidos blandos deben seguirse rigurosamente.
La complicacin ms grave en el e nclavado re trgrado es la produccin de una fractura s upracondlea . Puesto que se trata de un clavo no elstico, <lebe introducirse a travs e.le un

agujero excntrico, cuyo tamafio debe estar relacionado con el dimetro del clavo elegido, que
adems, se introducir siempre a mano, sin Ja
ayuda del martillo.
Otra complicacin a temer es la parlisis del
nervio rcidial. En caso de una parlisis secundaria del nervio radlal, se requerir una exploracin
quirrgica del nervio. Para prevenir la lesin del
nervio axilar es aconsejable hacer pequeas incisiones, diseccin roma hasta el hueso y seguidamente pasar la broca y realizar el bloqueo. El
tratamiento cuidadoso de los tejidos blandos previene la aparicin de osificaciones periarticulares
en el ma nguito de los rotadorcs o en la superficie dors<1l de la articulacin del codo.

7 Resultados clnicos
7.1

Enclavado

En un estudio prospectivo multicntrico se con

trolaron 104 pacientes con fracturas de difisis
humeral que haban sido tratados con UHN (
b1..,
' ). La media de edad fue de 56,2 aos.
Presentaban fracturas cerradas con grave afectacin de los tejidos blandos 7 pacientes y seis de
ellos fracturas abiertas. Siete pacientes presentaron parlisis primaria del nervio radia l (6,7 %).
Los cirujanos evaluaron los resultados como ex
celentes o buenos en el 90 % de los casos y los
propios pacientes como excelentes o buenos en
el 95 % ( bla 4.2 .2-~).
Con la fijacin con placas se obtienen buenos
resultados tanto en fracturas abiertas como cerradas. Las revisiones de algunos a1iku los publicados [7-9 . 19] con 214 placas en hmero reflejaron tas<1s de consolidacin del 98 % , utilizando
injerto seo primario slo en casos de fracturns
complejas. Las tasas de infeccin estaban por de
bajo del 1 % , siendo las parlisis yatrognicas
del nervio radial del 3 %. Ms del 97 % de estos
pacientes refirieron haber conseguido resultados
funcionales completos (pJra sus necesidades).

4.2.2 Hmero: difisis - l~ A1 f?ommt'llS,

n.

E Endrizzi, ./. H/11111 \' !? /~ Whiti>

307

Tabla 4.2 2 Indicacin de enclavado en 104 pacientes (estudio prospectivo multicntrico)

Tipo de fractura
Fracturas recientes
Seudoartrosis
Fracturas patolgicas
Refracturas

Distribucin
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal

84
11

7
2

24 (23 O/o)
68 {66%)
12 {11 O/o)

Tabla 4.2.2-1. Resultados prospectivos de una serie de 104 fracturas fijadas con UHN

Funcin articular postoperatoria

Enclavado antergrado
41 casos

Enclavado retrgrado
61 casos
Hombro

35 {850/o)
4 {10%)
2 {5%)

Excelente
Moderado
Malo

57 {900/o)
5 (8%)
1 (2 O/o)

Codo
37 {900/o)
3 {7 O/o)
1 (30/o)

Excelente
Moderado
Malo

56 {890/o)
5 {8 O/o)

2 (3 O/o)

308

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4.2.2 Hmero: difisis - J~ M. Rm11111ens. D. 1-'. Endnzzi. J. Blu111 }'R. R. White

309

310

Introduccin .. . ... . . .. .. .. .. ... ..... . .. .... .. ...... .. 311

Resultados .. . .. .. ..... ... . . . ... ................. .. 321

Evaluacin de las fracturas

y de los tejidos blandos .. ................ ............. 312

8.1

Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

Bibliografa .. . .. ...... . ..... ..... .. .............. .. .... 324

2.1

Clasificacin .................................................. 312

2.2

Problemas neurovasculares . . . . ....... .. ................... 312

2.3

Anamnesis del mecanismo de la lesin .. .... ... ....... ..... 3 12

2.4

Tcnicas radiolgicas .............................. ........... 313

, quarurg1ca
. , . .. .... ...... ..... .. ... ... ...... .... 33
Anat om1a
1

Planificacin preoperatoria ........... .. ..........

313

4.1

Posicin y vas de acceso . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. .. 314

4.2

Tcnicas de reduccin e instrumental ...................... 317

4.3

Eleccin del implante ................ .... . .... . .. .... ......... 317

5 Tratamiento quirrgico:
trucos y sugerencias ... ... ...... ...... ..... ... ...... .... 319
6 Tratamiento postoperatorio ... .... .. ..... .... ..... ..

320

321

Riesgos y complicaciones ... .... ....... .. ..... .....

7.1

Rigidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

7.2

Seudoartrosis ... ............ ... ... ... .......... ... .. ........... 321

7.3

Infeccin ....................................................... 321

7.4

Neuroapraxia cubital . . . ................................... 321

7.5

Movilizacin de una fijacin inicial slida .................. 321

'

311

Hmero distal

Brian J. Holdsworth

1 Introduccin
Las fracturas del hmero distal plantean ctifciles
decisiones teraputicas. Hay fracturas con un
pronstico relativamente bueno, como las fracturas extraarticulares y algunas fracturas articulares parciales que afectan slo a uno de los
cndilos. Las fracturas con mal pronstico son
las articulares completas, bicondleas y las supracondleas multifragmentarias.
Com o consecuencia de un tratamiento inadecuado de estas frac turas puede produci rse rigidez, dolor y deformidades importantes, tanto
en el nio como en el adu lto. Tanto la inmovilizacin prolongada como la traccin provocan rigidez. Para evitarlo se req uiere la reduccin y
fijaci n estable de estas fracturas e iniciar una
movilizacin activa precoz para obtener el mejor resultado posible.
Adems de la fractura, otros factores influyen sobre el resultado. La edad del paciente es
importante por la frecuencia de osteoporosis,
ya que el punto ms dbil de cualquier tipo de

osteosntesis es la fijacin al hueso. Si el paciente tiene un hueso osteoportico, ser difci l

mantener la fijacin, conseguir un montaje estable que permita una movilizacin precoz.
El tipo de fractura es tambin importante, ya
que si afecta a la superficie articular y existe
(ragmentacin de la misma, el resu ltado puede
ser malo y, as mismo, en las fracturas abiertas o
cerradas la importancia de las lesiones ele los
tejidos blandos coexistentes tambin influir en
el resultado funcional. Otras lesiones de las partes blandas. sobre todo las lesiones vasculares,
son de particular importancia para la fu ncin
global de la extremidad.
Estos factores infl uyen en la toma de decisiones para conseguir una fijacin interna estable y
la movilizacin precoz, pero no invalidan el
concepto de que para conseguir el mejor res~l
tado es necesaria una buena reconstruccin articular con una articulacin estable y movi lizacin precoz.

112

2 Evaluacin de las fracturas

y de los tejidos blandos
2.1 Clasificacin
1
1
1
1
1

\.

<
~

',.

j,

'

\...,

., ..... ,J

1. '

,
1
1

13-A 1.2

13-8 2.l

'\

11

13-(3.2

Fig. 4.2.3-1. Clasificacin AO de Mller.

La morfologa de las fracturas del codo puede

variar de modo considerable y Ja comprensin
de los diferentes tipos, clasificados adecuadamente, es indispensable para una correcta toma
de decisiones (fig. 4.2 .3- t ). Algunos grupos importantes requieren un comentario aparte.
Tipo A (extraarticulares): las fracturas por
avulsin de los cndilos se asocian habitualmente con luxaciones. El tratamiento de la luxacin
tiene prioridad y debe evitarse el atrapamiento
dentro de la articulacin, una vez reducida, de
fragmentos seos, con o sin conexin con tejidos
blandos y de nervios. El codo debe ser estable
despus de la reduccin.
Tipo 83: suelen ser fracturas multifragmenlarias y en los ancianos muy difciles de estabilizar.
Tipo Cl: esta fractura es fcil de fijar, pero
poco frecuente, y deben buscarse cuidadosamente lneas de fractura ocultas.

2.2 Problemas

neurovasculares
Hay que vigilar posibles lesiones
nerviosas.

En las fracturas del hmero distal pueden producirse graves lesiones de cualquiera de los
nervios y vasos que atraviesan el codo. La rotura de los nervios es rara , pero pueden causarse lesiones por estiramiento o atrapamiento.
Debe explorarse la movilidad y la sensibilidad
de los dedos. con el brazo cuidadosamente sostenido. Una gran tumefaccin puede poner en
peligro la crculacin, pero sta habitualmente
se mantiene por la simple el evacin en extensin, mientras se planifica el tratamiento.
El dolor importante y la incapacidad de la
extensin ac tiva o pasiva de los dedos, son sig-

nos de la presencia de un sndrome compartimenta! (v. cap. 1.5). Si la a11e1ia humeral se encuentra seccionada, la excelente circulacin colateral mantiene la irrigacin de los tejidos del
antebrazo. La ligadura aislada de la arteria lesionada suprime el espasmo colateral y la reparacin vascular microquirrgica puede no ser
necesaria. Las pequeas heridas penetrantes
son frecuentes, pero las prdidas cutneas extensas son raras, al menos en la prctica civil.
La intervencin de urgencia reduce el riesgo de
sepsis. Las lesiones por aplastamiento conllevan
el riesgo de extensas necrosis cutneas provocadas por el despegamiento de la piel, de forma
que las incisiones deben planificarse con cuidado y situarse en zonas seguras. El codo no tolera la inmovilizacin, de tal modo que la espera
para valorar la viabilidad de los tejidos no suele
ser una opcin vlida.

2.3 Anamnesis del mecanismo

de la lesin
Mediante una anamnesis cuidadosa es posible
calcular la energa transmitida a los tejidos. La
resistencia del hueso del enfermo es decisiva; en
los ancianos, una simple cada puede provocar
fracturas complejas. La osteoporosis complica la
fijacin, pero no la hace imposible [1]. La historia mdica general tambin es vital. Los buenos resultados despus de la fijacin requieren
pacientes cooperadores, para realizar los ejercicios activos postoperatorios. Los pacientes problemticos son aquellos que presentan traumatismos craneoenceflicos graves, demencia,
alcoholismo o drogadiccin. El tratamiento conservador, a pesar de causar un cierto grado de rigidez inevitable, puede ser preferible al fracaso
de una fijacin interna.
Cuando existen lesiones intracraneales pueden manifestarse osificaciones heterotpicas, y
su probabilidad aumenta despus de una fijacin interna diferida y de estiramientos pasivos
del codo.

4.2.3 Hmero distal

B. J. 1-loltlsuiorth

2.4 Tcnicas radiolgicas

Es necesario reJlizar radiografas de alta cali
dad (AP, lateral y oblicuas). La sedac in o la
a n estesia permite n emplear una ligera t racc in dura nt e e l estudio radiolgico, lo que
ayuda a id('ntific<ir ('\ tipo de fractura y la preparacin d(' los dibujos de planificacin definitivos. Es muy til para la planificacin disponer
de radiografas del codo normal.
Es arriesgado no diagnosticar una fragmentacin articu lJr que no siempr(' es detectada por
un cirujano poco experimentado. La TC y la RM
han tenido hasta alJorcl va lor li m itado, pero la
reconstruccin trid imensiona l, con u na mejor
resolucin de imgenes, puede ser til. La fijacin y e l a cceso quirrgico varan s egn e l
tipo de fra ctu ra, por lo que una clasificacin
precisa de la fractura es esencial.

313

4 Planificacin

preoperatoria
La planifcacin incluye la tctica qurrgica
completa (antibioticoterapa, va de acceso,
injertos seos. etc.). expuesta paso a paso
(fig. 4 .2.3 -3 ). Si no es posible realizar una planificacin de la fijacin con un dibujo exacto,
debe reconsiderarse Ja eleccin de la tcnica (o
del cirujano) [2].

Anterior
Es necesaria una planificacin
cuidadosa segn el tipo de
fractura.

Externo

a)

Posterior

3 Anatoma quirrgica

~e

:;

La ('Xtr('midad distal del hmero forma un robusto tringulo seo. La columna radial tiene en
su sup('rficie ventral la cara articular del capitellum, pero su superficie dorsal no es articular y
en ella puede colocarse una placa. La trclea
que tiene forma de polca est ms en situacin
central que interna. y el eje de rotacin es ligeramente anterior a la difisis humera l.
La fosila anterior se adapta a la cabeza radial
en flex in, y en extc>nsin la punta del olcranon S(' a loja <ic>nlro de la fosa olecraneana posterior, por lo que para conseguir una movilidad
completa postoperatoria del co<lo, los implantes
no deben pe netrar en las fosas anterior y posteror. Los ligamentos colaterales son esenciales
para la estabilid.:id tlrlicular. El ligamento lateral
interno cst<1 situado muy cerca de la pared de la
lrclca y po r ell o es vulnerable si la diseccin
es excesiva ( fig 4 1 '> -2 ).

Las radiografas en traccin

facilitan la valoracin y la
planificacin.

Fig. 4.2.32. Anatomla

quirrgica.
a) Vista inferior del hmero
distal. Obsrvese que slo
la parte anterior del
capitellum es articular y
cubierta por cartlago.
b) La trdea est centrada
entre las columnas y es
ligeramente anterior (15).

Posterior

b)

314

4.1 Posicin y vas

de acceso
Rara vez se requiere torniquete.

Para las fracturas del codo, la

posicin de decbito prono es la
mejor.

La posicin en decbito lateral es la frecuente,

pues la mayora de las fracturas son de tipo C2 o
C3. Para las fracturas graves tipo C3, en pacientes sanos, la posicin en decbito prono completo facilita un acceso excelente. El brazo se
apoya en un barra almohadillada de 4 cm de
dimetro, que permita la flexin del codo hasta
120 (fig. 4.2.3-4). Los injertos seos son rara
vez necesarios, pero en las fracturas tipo C3 es
prudente dejar preparada una zona donante.

En la mayora de los casos se utiliza un torniquete, preferiblemente estril, colocado en la

parte proximal del brazo y sellado en su borde
inferior, para evitar quemaduras qumicas del
lquido de preparacin del campo quirCirgico. El
torniquete no es esencial pero faci lita la iden tificacin del nervio cubital. Puede omitirse si
el hmero es corto o cuando la fractura se extiende hacia la difisis y en cualquier caso debe
desinflarse y si es posible, retirarlo despus de
un mximo de 2 h.
'todas las fracturas se exponen por una incisin posterior ligeramente incurvada sobre el

Fig. 4.2.3-4.

Interno
(cubital)

Externo
(radial)

a) Posicin del paciente en decbito lateral

con el brazo sobre un soporte
almohadillado.

13-(3.2

4 . .; -3 Planificacin: los diferentes fragmentos se dibujan y se

reduce la fractura sobre el papel, utilizando el hueso opuesto intacto
como modelo. las placas (placa de reconstruccin de 3,5, LC-DCP 3,5,
o placa de tercio de tubo de 3,5) se dibujan a continuacin en una
posicin y longitud adecuada para su emplazamiento en el hmero.

b) El paciente en decbito prono con el

brazo sobre un soporte radiotransparente, o
(como se ilustra) sobre un soporte
almohadillado, que procuran mxima
libertad para acceder al codo.

4.2.l Hmero distal - B. J. Hultiswurth

a)

115

b)

4
Fig. 4.2.3-S.
8
a) La incisin cutnea comienza en el centro de la cara
dorsal del hmero, curvndose suavemente sobre el lado
externo (radial) alrededor del olcranon, hacia la cresta
posterior del cbito (1 ). Nervio cubital (2). Nervio radial (3).
b) Con la osteotoma del olcranon (4), la insercin del
trceps (5) es movilizada y apartada interna o proximalmente,
lo que proporciona una visin excelente del hmero distal,
incluyendo los componentes articulares. Trclea humeral (6).
Epicndilo (7). Epitrclea (8).

J 16

La osteotoma del olcranon con

elevacin del trceps da la mejor

exposicin de la trclea y del
capitellum humeral.

e)

Fig. 4.2.3-6. Osteotoma en chevron del olcranon: se

comienz.a con una fina sierra oscilante (a) y se completa
rompiendo los ltimos milmetros con escoplo (b y c).

Reconstruccin despus de la intervencin con dos agujas de

Kirschner, un tirante con alambre en ocho (d), o un tirante
con alambre y un tomillo de traccin de 3,5 mm (e).

4.2.3 Hmero

distal - B. J. Holclsimrlh

lado externo (radial) del olcranon. Una osteotoma del olcranon en forma de V con vrtice distal es la que proporciona la mejor exposicin de la fractura [3] (vdeo A020142Ba)
y permite una fijacin estable (fig. 4.2.3-5 y
fig. 4.2.3-6). El nervio cubital se identifica cuidadosamente y puede ser necesario aislarlo y
separarlo en el canal epitroclear.

317

Los tornillos ca nulados pueden facilitar mucho

la intervencin.
Tipo B. Debe tenerse en cuenta la presencia
de una posible lesin troclear, cuando aparece
un doble contorno del capitellwn en la radiografa lateral [4 ). Para las lesiones aisladas simples
de la columna extern.l se puede usar slo una
placa o tornillos introducidos de atrs hacia delante, pero sin penetrar en la articulacin.

Una osteotoma del olcranon

en V (chevron) con vrtice distal
proporciona la mejor exposicin
de la fractura.

4.2 Tcnicas de reduccin

e instrumental

e'O
e

-'

Es de gran ayuda un ayudante experimen tado

para cont rolar los fragmen tos durame la fase de
reduccin, que a menudo es la parte ms d ifcil de la operacin. En ocasiones, es til Ja distraccin con un fijador externo. La fijacin temporal con agujas de Kirschner ayuda durante
este proceso, pero nunca deben utilizarse como
fijacin definitiva. La planificacin debe consultarse durante la intervencin para asegurarse
de que la colocacin definitiva de los implantes
no se ve obstaculizada por la posicin inadecuada de la fijacin temporal. Las pinzas de reduccin de puntas, pequeas y grandes, son de
gran ayuda. De acuerdo con la tcnica estndar,
debe comenzarse con la reconstruccin cuidadosa de los fragmentos de la trclea, pero cuando cualquier fragmento importante se ajusta
bien a la difisis, es preferible reducir y fijar ste
en priml'r lugar, forme o no parte de la superficie articular. Un modelo de plstico es til para
recordar la forma compleja de la extremidad
distal del hlimero (vdeo A020142Bb).

La reduccin suele ser

habitualmente la parte ms
difcil de la intervencin.

~
~

Vdeo A020142Ba

Es til emplear un modelo seo

para recordar la forma del
hmero distal.

4.3 Eleccin del implante

Dentro del tipo tic fractura, la eleccin del tipo
de irnplilnte es como sigue:
Tipo A. La fijacin es raramente necesaria,
pues la lesin principal es la luxacin. Para los
fragmentos grandes, los tornillos de 3,5 o 4 mm
son ms seguros que las agujas de Kirschner.

~
~

Vdeo A020142Bb

3 18

) \

Z(;'~

r ,

/j
U)

)
a)

=-~
-- v

'
1

/1

Fig. 4.2.J-7.
Diferentes pasos en la
reconstruccin de una fractura
compleja multifragmentaria del
hmero distal.
a) Tcnica de dentro afuera con
aguja de Kirschner (1,6 mm) para
reconstruir la trdea y el capitellum.
b) Despus de la reduccin de
3 fragmentos articulares, la aguja de
Kirschner se introduce de forma
retrgrada.

b)

1,

~j)

c) La aguja de Kirschner puede utilizarse

como aguja gua para un tornillo
canulado de 3,5 mm o bien se puede
colocar un tornillo paralelo a la misma.
d) Una vez que los fragmentos articulares
se han fijado slidamente en un solo
bloque, ste se une a la difisis del
hmero, utilizando de nuevo agujas de
Kirschner temporalmente.
e) Para unir el bloque articular al hmero,
se coloca primero una placa de
reconstruccin de 3,5 mm, moldeada de

e)

~( //1
v'v-

forma precisa sobre la cara

posterolateral y puede curvarse
alrededor del capitellum que no tiene
cartlago en su cara posterior. En el lado
interno se prefiere colocar la placa
sobre la cresta del hmero (en ngulo
recto a la placa externa, con lo que se
aumenta la estabilidad). De nuevo
puede utilizarse una placa de
reconstruccin, aunque una placa de
tercio de tubo se adapta muy bien
sobre la cresta.

4.2.3 Hmero

distal - H. .l. / lolds1mrth

Tipo C. Se necesitan 2 placas para conseguir

una estabilidad adecuada que puede aumentarse colocndolas en ngulo recto. Las fuerzas generadas en las actividades de la vida diaria pueden deteriorar la estabilizacin con tornillos
solos. Para conseguir una fijacin slida, la placa lateral debe llegar distalmente hasta la linea
articular. La forma compleja de la extremidad
distal del hlimero requiere para su restauracin
una gama completa de instrumentos para doblar
y modelar las placas.
Se debe utilizar una DPC 3,5 o placa de reco ns tru ccin 3,5. l.a placa interna se colocar
prcticamenLc a lo la rgo de la cresta supracondlca, a unque sta es muy estrecha, curvndola ligera me nle si es preciso, hacia delante. Tambin
se pueden usar placas de tercio de tubo, pero no
son recomendables; son preferibles las placas de
reconstruccin 3,5. Para el capilellurn se usan
tornillos de esponjosa de pequeos fragmen tos
de rosca completa que se introducen a travs
de la placa radial (f ' 4 . \ '). En el hmero se
usan agujas de Kirschner solamente para la fijacin provisional.

5 Tratamiento quirrgico:
trucos y sugerencias
Debido a que en los adultos el codo tolera mal,
incluso u nos pocos das de inmovil izacin, y
son frecuen les las osificaciones heterotpicas
cuando se d ifiere la intervencin una semana o
ms, el ma rgen de segu ridad para realizar el tratamiento quin'.1rgico en el momento oportuno
es muy estrecho. En las fracturas abie rtas son
esenciales el desbridamiento de urgencia y la fi jacin interna estable. Las prdidas impo1t antes
de tejidos blandos, no frecuentes en la prctica
civil, requiNen la asistencia inmediata de un cirujano plstico.
Es tas fra c turas requieren una fijacin in terna estable clsica. Las tcnicas rnnimamen-

319

te invasivas no permiten la movilizacin precoz

y, por consiguiente, en los adultos la fijacin dbil slo con tornillos o agujas nunca es correcta.
Los movimientos activos deben comenzarse
a las 24 h. Los nios son ms tolerantes a la inmovilizacin, por lo que en ellos pueden utilizarse fijaciones mn imas [5].
Para conseguir una osteosntesis ptima debe
seguirse durante la operacin una planificacin
preoperatoria bien elaborado; el objetivo es colocar, cuando es posible. dos o preferiblemente
3 tornillos, por encima y por debajo de la fractura, que no debe n penetrar e n las fosas. Cuando
sea posible las plc1cas deben colocarse en ngulo
recto entre ellas, creando una estructura en andamio, que refuerza la fijacin (fig. 4.2.3-7). Primero se coloca provisionalmente la placa postero latera I que acta como un tirante durante la
flexin del codo, que se moldea de acuerdo con
la forma del hueso para restaurar la inclinacin
anterior del capitellum y puede llegar distalmente hasta la superficie articular. La fijacin inicial
del tringulo distal del hmero debe ser solamente provisional. Una ligera malrotacin del fragmento troclear impide a menudo ajustar el ngu lo final del tringulo, y requiere cambiar la
fijacin inicial. Una vez colocada la placa en el
lado interno, se puede fijar definitivamente la
placa externa. Un tomillo cortical largo puede utilizarse como tornillo de traccin, para lo cual se
pasa transversalmente a travs de la placa interna
para permitir la compresin estable. Sin embargo, si se rea liza compresin con este tornillo ,
cuando existe una conmi nucin central o defecto seo, se puede ocasionar una incongruencia
articular. La colocacin exacta de las placas es
esencial para u na fijacin ptima. No deben elimina rse fragmentos, pues incluso los ms pequeos son claves para la reconstruccin correcta, y
pueden dejarse en su lugar si el resto de la fijacin es estable. Raramente son necesarios injertos seos pa ra los defectos articulares (v-

deo o

L ).

Deben preservarse en lo posible las conexiones con las partes blandas. pues ni siquiera los

La colocacin correcta de las

placas es esencial para una
fijacin ptima.

Las fracturas articulares

requieren una reduccin abierta
y fijacin interna clsica, con
reconstruccin anatmica y
osteosntesis rgida.

320

Vdeo A0201428c

fragmentos sueltos causan problemas tardos si

estn bien fijados. a menos que se produzca una
contaminacin masiva como en las fracLuras
abiertas. Un tirante con Jos alambres bien enterrados facilita la movilidad completa del trceps en
extensin y fija de manera segura la osteotoma
del olcranon. Algunos cirujanos dudan de que
las agujas de Kirschner longitudinales proporcionen una estabilidad aadida al olcranon y usan
dos simples alambres en forma de ocho. Un tornillo de esponjosa largo, incluso con un lazo de
alambre, no funciona como un tirante y prcscma
mayor ndice de seudoartrosis (v. fig. 4 l 6 )
(6 , 7).

Los ejercicios activos asistidos

postoperatorios.son los mejores.

Finalmente, el codo reconstruido se moviliza

en todos los arcos de movimiento y en pronosupinacin. Es necesaria una palpacin cuidadosa
para detectar algn roce de los lomillos o alambres y cualquier movimiento entre los fragmentos.
El nervio cubital suele ser recolocado en su
lecho, incluso cuando ha quedado prximo a
una placa. Su posicin debe registrarse de modo
preciso en el informe de la intervencin.
Antes de que el paciente despierte de la
anestesia, se deben examinar cuidadosamente

y de cerca las radiografas intraoperatorias, pues

con una visin superficial no se percibircin leves errores.
Con las tcnicas descritas la mayora de las
fracturas se fijan de forma estable. Sin embargo, en los ancianos con hueso osteoportico,
gran fragmentacin y fracturas muy distales, la
anroplastia total de codo constituye una buena
opcin [8].
Esto no est indicado en pacientes jvenes o
cuando las crestas supracondleas se encuentran
muy fragmentadas. Para las fracturas muy bajas
a nivel epicondleo, el tirante con a lambre es
una posibilidad.
Cierre de la herida: las incisiones deben cerrarse cuidadosamente con suturas finas o grapas evitando Ja tensin excesiva. Se usa un drenaje con aspiracin durante 24 h. Las hcrid.:is en
las fracturas abiertas, nunca se cierran en la pri
mera intervencin. Diferir la s utura primaria a
las 72 h es mucho ms seguro. Las pequefias
heridas punzantes se dejan curar, realizando
ejercicios activos normalmente.

6 Tratamiento
postoperatorio
Despus de una fijacin estable no es necesario
ni debe ponerse yeso. El edema postoperatorio
es habitual y tanto con un vendaje apretado
como con un yeso exjste el riesgo de un sndrome companimental. Los movimientos activos se
comienzan a las 24 h, cuando se retira el ctrcnJ
je y no debe permitirse el estiramiento pasivo
intennitente realizado por otra persona. Sin embargo. la movilizacin pasiva continua (MPC)
parece no presentar riesgos. pero no es absolutamente necesaria. Se usa un cabestrillo simple
como descanso entre Jos perodos de ejercicios
activos, que deben ser frecuentes. Se permiten
los ejercicios activos, pero los contra resistencia se difieren hasta las 4 semanas.

4.2.3 Hmero distal

7 Riesgos y complicaciones
7.1

Rigidez

El error ms habitual es no conseguir la fijacin

slida. Esto lleva a menudo a tener que inmovilizar el codo durante varias semanas, lo que origina con frecuencia una rigidez importante y
persistente. La osificacin heterotpica es de gravedad variable [9]. La presencia de un ligero callo
externo en las radiografas no representa un problema clnico. Los pacientes con lesiones cerebrales son ms propensos a ellas, en particular cuando la intervencin se difiere ms de 5 das. Se ha
sugerido la radioterapia, pero en los pacientes jvenes con larga cxpcctaliva de vida pueden desarrollarse complicaciones imprevistas [10].

7 2 Seudoartrosis
Una fijacin inadecuada no resiste las importantes fuerzas que se generan con los movimientos
activos precoces y, as, puede producirse una
seudoartrosis, lo que tambin puede ocurrir por
rotura de los implantes. Por ello, no es recomendable de rutina el uso de placas de tercio
de tubo [11 ]. La excepcin puede ser en el lado
cubital, si se ha conseguido en el lado radial una
fijacin slida por medio de una placa ms fuerte bien colocada.

7.3 Infeccin

<{

ui

321

B. J f lolds1mrtl1

La infeccin es relativamente infrecuente a pesar de la delglda cobenura de tejidos blandos,

que a menudo ha sido perforada en el traumatismo inicial. En las fracturas abiertas se administran antibiticos, que se prolongarn durante al menos 48 h o hasta que la herida est seca.
Si la herida se vuelve a inflamar, una revisin y
desbridamiento precoz pueden prevenir un desastre mayor.

7.4 Neuroapraxia cubital

Las parestesias en el territorio del nervio cubital son frecuentes, pero rara vez persisten. Se
debe evitar la traccin del n ervio cubital durante la operacin . En ocasiones, la parlisis
cubital tarda puede requerir descompresin, de
ah la necesidad de registrar la posicin exacta
del nervio con respecto a l implante. No se recomienda la transposicin profilctica, ya que sta
causa un perodo ms largo de neuroapraxia inicia l y parece no ser necesaria.

7.5 Movilizacin
de una fijacin inicial
slida
El aflojamiento de las agujas olecraneanas es
frecuente en los pacientes de edad, y se previene enterrndolas profundamente en el trceps.
La fijacin con tornillos en el hueso osteoportico puede fracasar y debe prohibirse llevar precozmente pesos con el brazo.

8 Resultados
Antes de desarrollar las tcnicas de fijacin estable, la mayora de los ciruja nos se oponan a la
intervencin quirrgicJ. Un arco de movimiento
de alrededor de 90 se obtiene con la tcnica
bolsa de huesos estimulando la movilizacin
precoz e ignorando la fractura [12].
Se crea que la recuperacin aproximada a
la norma lidad era imposible y cualquier movimiento que se lograra era considerado un
buen resultado. La reduccin abierta limitada,
que de manera inevitable requiere inmovilizacin, combina las desventajas de ambos tratamientos, conservador y qu irrgico [ 3].

El nervio cubital es la estructura

ms vulnerable.

322

a) Fractura del hmero distal

13-C en un hombre de
18 aos.

b) Radiografa postoperatoria
con fijacin interna estable.

4.2.l Hmero distal

U. 1. Ho/d~1Portlz

Las comparaciones entre las series son difciles por los diferentes cri terios empleados, como
la calificacin del resu ltado como bueno, regular, etc. Sin embargo, la valoracin de Cassebaum ha demostrado ser valiosa [3]. sta define
un resultado excelente)), cuando no hay dolor y
la prdida de flexin o extensin es menor de
l S ; baja a bueno cuando es entre 40 y 120
y a regular cuando la flexin es menor de
110 . Las series ms recientes que utilizan estos
criterios encontraron que al menos el 75-80%
de los pacientes obtuvieron buenos resultados
[ 13- 15). Las fracturas de hmero distal son muy
difciles de tratar y nadie puede afirmar menos
del 1S % de resultados malos.

32 3

8.1 Conclusiones
La planificacin es obligatoria. Si no es posible
realizar un esquema de planificacin de la fijacin propuesta o una aproximacin a sta, el paciente debe ser remitido de inmediato a un cirujano con ms experiencia en los problemas
del codo.
La fijacin estable y la movilizacin activa
precoz son esenciales. Si esto parece imposible
de conseguir, la operacin no debe realizarse.
Con una tcnica slida y pacientes colaboradores se consiguen resultados excelentes y buenos en d 80 % de los casos, eva luados con criterios funcionales relativamente estrictos.

Fig. .,

8.

e) Seguimiento al aiio con un

resultado funcional excelente.

324

9 Bibliografa
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( 1985) lntercondylar fraclures ot thc
hun1erus. An oper,1tive apro.ich. 1 Hnne
Joint Sllrg /Arn/; 67 (2):226-239.

4.2.3 Hmero distal - H. J. lio/dsworth

325

326

1 Aspectos generales de las lesiones

del antebrazo proximal .................. ..............

327

328

Olcranon ... ........ .......................................

2. l

Evaluacin de la fractura y de los tejidos blandos ......... 328

2.l

Planificacin preoperatoria . .

.. ........................... 328

2.2.1 Posicin y vas de acceso ............................. 328

2.2.2 Tcnicas e instrumentos de reduccin ...... . ... ...... 329
2 2.3 Eleccin de los implantes. Principio del tirante ....... 329
2.3

Tratamiento quirrgico: trucos y sugerencias .. .. . .... ...... 331

2.4

Tratamiento postoperatorio . . . .............................. 332

l .S

Riesgos y complicaciones .................................... 332

l .6

Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . ........ ........... 332

Cabeza radial .................................. ............ 333

3.1

Evaluacin de la fractura y de los tejidos blandos ... .. .... 333

3.2

Planificacin preoperatoria . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ............. 333

. . . . . ....... .... . ......... 333

3.2.1 Posicin y vas de acceso
3.2.2 Tcnicas de reduccin . . . .......................... 334
.., 2
Eleccin del implante . . . . . . . . . . . . ................ 334
3.3

Tratamiento quirrgico: trucos y sugere ncias ............... 337

3.4

Tratamiento postoperatorio .................................. 33 7

3.5

Riesgos y complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

3.6

Resultados ... .................................................. 338

'

Lesiones complejas del codo ........................ 338

4.1

Luxacin anterior o transolecraneana ....................... 338

4.2

Fractura-luxacin posterior de Monteggia . . . . . . . ....... . 338

4.3

Fractura-luxacin bifocal ..................................... 341

Bibliografa . . . ............................................. 341

327

Olcranon, cabeza radial y lesiones

complejas del codo

.Jaime Quintero

1 Aspectos generales

de las lesiones
del antebrazo proximal
Las fracturas del antebrazo proximal ocasionan
graves incapacidades por incstubilidad postraumtica, limitaciones de movilidad, consolidacin viciosa o seudoartrosis. Estas lesiones pueden a fectar a una o ms de las 3 aiticulaciones
que cons titu yen el codo: la humerocubital, la
humerorradial y la radiocubital proximal [1-6).
La estructura a na tm ica de la art iculacin
del codo se muestra en la figura 4.3.1-1 .
Las fracturas osteocondralcs o cuerpos libres
no son raras, sobre todo en las lesiones de la caAnterior

Extern o

<(

Posterior

ui

l . 1 Distribucin del cartlago articular en el hmero

distal visto desde abajo, vase tambin figura 4.2.3-2 sobre
fractu ras del hmero distal.

fi

beza radia l que se acompaan de abrasiones en

el capitellum. Las fracturas de ms alta energa
pueden producir lesiones distales asociadas,
como fracturas de antebrazo, rotura de la membrana intersea, lesiones del radio distal y luxacin de la articulacin radiocubital distal. Estas
lesiones asociadas deben ser diagnosticadas,
por lo que es recomendable la realizacin de radiograf;is de todo el antebrazo.
P;ira ini ciar un tratamiento fun ciona l precoz es imprescindible conseguir u na reconstruccin an atmica exacta d e las dife rentes
es tructu ras del anillo a rticula r fl ], lo qu e requiere no slo la reduccin de los compon entes seos, sino ta mbi n la res ta uracin de la
te n si n de los liga me ntos y de los a rran camientos caps ulares.
Ocasionalmente, en ausencia de inestabilidad
ligamentosa asociada, pueden extirparse los fragmentos con gran conminucin. En los ancianos,
las fracturas conminutas del olcranon pueden
tratarse mediante reseccin y reinsercin del trceps. cuando no se acompaen de frJctura de la
coronoides o arrancamiento capsular anterior. De
modo similar, una cabeza radial con minuta, s no
es reconstruible, puede reemplazarse con un espaciador protsico, que permitir la curacin del
desgarro capsular o ligamentoso sin comprometer la funcin del codo o del antebrazo [2 , 6-8 ].
La clasificacin de las fracturas del antebrazo proximal se ilustra en la f1gur 4. 1 2 .

El tratamiento funcional precoz

exige la reconstruccin
anatmica precisa de las
distintas estructuras del anillo
articular: seas, ligamentosas y
fragmentos avulsionados.

1
\

\'
\

21 -A1.3

21-8 2.l

2 1-C3.2

Fig. 4.l . 1 2 Clasificacin AO de Mller.

328

2 Olcranon
Debido a que su localizacin subcutnea lo hace
muy vulnerable a los traumatismos directos, a la
hiperextensin y a la torsin, las fracturas del
olcranon se encuentran entre las lesiones ms
frecuentes del codo.

2.1

Incluso las fracturas simples

transversales y oblicuas pueden
asociarse a luxaciones.

Evaluacin de la fractura
y de los tejidos blandos

La fractura suele significar una interrupcin del

mecanismo extensor del trceps que, combinado
con un momento de flexin sobre la parte distal
de la trclea, produce los tipos caractersticos
transversal y oblicuo de las lesiones tipo B1. Los
traumatismos directos originan conminucin e
impactacin de Ja parte central de la superficie
articular del olcranon y, ocasionalmente, arrancamiento de la apfisis coronoides [5].
El paciente presenta dolor y, por lo general,
es incapaz de usar el codo. La piel puede encontrarse edemati:tada, contundida o erosionada. La radiografa en proyeccin lateral muestra
claramente el trazo de> fractura, Ja magnitud del
desplazamiento y por lo general, el grado de
conminucin, si existe. La tomografa lateral es
L'1til para aclarar el grado de impactacin arriculor. Las fracturas complejas se asocian a una luxacin anterior del antebrazo (fractura-luxacin
transolecraneana) o a una fractura post<..'fior de
Monteggia tipo 11 [4 9].
Se> han descrito varios sistemas de clasificacin, pe ro lo importa nte es que no s ie mpre
1>u ede esp erarse que las fractu ras s imples
tra nsversales u oblicuas sean de un tipo estable t pico, ya que pueden asociarse a luxaciones de l cod o o del ante brazo. Del mismo
modo, las fracturas multifragmentarias son bas1anlc esLables cuando se> localizan en la escotadura troclear y enormemc>nle inestables si afcclc'.111 a la extremidad proximal del cbito o a la
apfisis coronoides l Bl.

2.2 Planificacin preoperatoria

2.2.1 Posicin y vas de acceso
El pacienle se coloca en decbito prono o lateral con el brazo apoyado en un soporte (v.
fig. 4.2.3-4). La posicin en decbito supino con
el antebrazo descansando sobre el pecho es una
opcin acc>ptable (fig. 4.3 .1-3 ). especialmente

Fig. 4.3.1 3 Colocacin del paciente en decbito supino. El

codo se coloca sobre el pecho o en un soporte. Las fracturas
de olcranon se abordan fcilmente desde la cara posterior.
Generalmente se identifica y protege al nervio cubital
durante la intervencin. Si es necesario se pueden separar
algunas de las fibras del msculo ancneo de la cara externa
para exponer adecuadamente la articulacin y los
fragmentos impactados.

4.3.1 Olcranon, cabeza radial y lesiones complejas del codo - .l. Quintero

para los accesos extendidos a l pilar o la columna externa. Tras la preparacin del campo secoloca un torniquete estri l sobre e l extremo proximal del brazo.
La incisin cutnea discurre posteriorme nte
desde la regin supracondlea hasta un punto situado distalmente a 4 o 5 cm de la fractura. Puede incurvarse levemente hacia el borde radial
para proteger al nervio cubital o para evitar erosiones o heridas. Los colgajos cut n eos amp lios pueden no curar bien y deben evitarse
(v. fig. 4.2.3-5 ).

a)
I

Los colgajos cutneos extensos

pueden no curar bien y deben
evitarse.

2.2.2 Tcnicas e instrumentos

de reduccin
La tcnica de reduccin directa, empleando ganchos, pinzas de puntas o agujas de Kirschner,
es el mtodo de eleccin para las fracturas articulares (fig. 4.3.1-4). Las fracturas multiragmentarias pueden precisar tcnicas de reduccin indirecta.

2.2.3 Eleccin de los implantes.

Principio del tirante

329

Fig. 4.3.1-4.
a) Tcnica de reduccin directa para la conminucin
intraarticular.
b) Debe comprobarse la reduccin correcta de la apfisis
coronoides antes de su fijacin provisional con una aguja de
Kirschner.

Los implantes de eleccin para las fracturas simples transversales u oblicuas son 2 agujas de Kirschner (1,8 o 1,6 mm) como frulas internas y
alambre de cerclaje de l mm de acero inoxidable
(video A000072). Debe utilizarse un tornillo de
traccin adicional en algunas fracturas oblicuas
para obtener compresin uniforme (fig. 4.3.1-5).
Otra alterna tiva consiste en utilizar un tornillo
de esponjosa a compresin intcrfragmentaria con
un cerclaje adicional de alambre. En frac turas
conminutas es preferible el empico de una placa
posterior (tercio de tubo, LC DCP 3,5 o placa de
reconstruccin) (fig. 4.3.1-6).

Video AOooon

:n o

a)

e)

d)

Fig. 4.3.1 -5.

a) la reduccin y fijacin provisional de las fracturas simples
del olcranon se consigue con ayuda de un gancho,
colocando a continuacin 2 agujas de Kirschner de 1,6 mm,
que se introducen paralelas entre si y que deben perforar la
cortical distal.
b) Se pasa un alambre de acero inoxidable de 1 mm a travs
de un orificio de 2 mm en el cbito y en ocho a travs de
la insercin del trceps en el olcranon.

e) Apariencia final con el cerclaje de alambre en tirante

colocado.
d) En fracturas de trazo oblicuo que tiendan a desplazarse al
tensar el cerclaje, se utiliza un tornillo de traccin de 4 mm
adems de las agujas de Kirschner.

4.3.1 Olcranon, cabeza radial y lesiones complejas del codo

J. Quintt>ro

~
!/

331

~~

r~-~~

l{~1..

,11.~t

F "iUtl!.V

fptr.tT

a)

b)

Fig. 4.3.1 6.
a) En fracturas ms complejas del olcranon, puede que no
sea eficaz el principio de tirante con alambre. En estos casos
se emplea una pequea placa (tercio de tubo, DCP 3,5,
LCDCP 3,5 o placa de reconstruccin).

e)
b) Estas placas precisan un premoldeado importante para
adaptarse a la punta del olcranon. La placa se anda en
primer lugar con 2 tornillos al olcranon y despus se aplica
distalmente el tensor articulado para comprimir la fractura.
c) Apariencia final de la fijacin con un tornillo adicional de
compresin a travs de la placa.

2.3 Tratamiento quirrgico:

trucos y sugerencias
Fracturas transversales y oblicuas

La flexin del codo y la desinsercin de algunas

fibras del msculo ancneo ele la cara externa
del olcranon exponen la fractura y la superfi
cie articular, que se reduce tras la limpieza e irrigacin de la articulacin.
La reduccin directa se consigue extendiendo el codo y reduciendo de manera simultnea la fractura con una p inza de puntas,
anclando su extremo dista l en un pequeo

orificio pretaladrado en la difisis. El mtodo

de fijacin de eleccin es el tirante sobre dos
agujas de Kirschner; para la tcnica vase la
figura 4.3.1-5 .
En fracturas oblicuas, antes de su fijacin
con un cerclaje en tirante, puede colocarse un
tornillo adicional de traccin perpendicular al
plano de fractura. En fracturas ms distales o
en aquellas asociadas a inestabilidad por lesiones de las partes blandas es preferible la sntesis
con una placa en la cara posterior.

332

Fracturas multifragmentarias

Al da siguiente de la
intervencin se comienza con
ejercicios activos asistidos.

En los casos en los que puede reducirse y fijarse directamente un fragmento impactado con
una o dos agujas de Kirschner, se aplica un cerclaje en tirante como se ha descri to. Para fractu ras co nminutas ms complejas es p referible
la reduccin indirecta. La fijac in definitiva se
logra utilizando una placa DCP 3,5 o l.C-DCP
3,5 adaptada al cbito proximal. Los tornillos
ms proximales se dirigen hacia el canal medular, colocndose en ngulo de 90 con el resto
de los tornillos, creando as una fijacin ms estable l9-11 ].
Otra opcin req uiere el uso de una p laca de
tercio de tubo que se corta a t ravs de uno de
los orificios de los extremos y se dobla formando un gancho bfido, que se acopla al fragmento
proximal, donde puede fijarse adicionalmente
con tornillos (fig. 4.l 1-7).

Si no se dispone de distractor, se usa la placa

como palanca para facilitar la reduccin a la di
fisis. Puesto que la placa es fina y puede romperse bajo carga, esta fijacin puede suplementarse con un cerclaje en tirante o una placa de
tercio de tubo adicional sobre la anterior (12].

2.4 Tratamiento
postoperatorio
Se coloca un drenaje de aspiracin y u n vendaje voluminoso. Una fmla dorsa l puede mejorar
el bienestnr, pero no es esencial. Al da siguiente se comien za con ejercicios activos asistidos,
incluyendo la flexin a favor de la gravedad con
el paciente en decbito supino. Durante las primeras semanas el cirujano debe supervisar muy
de cerca un programa de rehabilitacin con ejercicios activos para evitar la rigidez del codo.
A las 3 o 4 semanas se com ienzan los ejercicios
contra resistencia y el paciente, habitualmente,
vuelve a su trabajo.

2.5 Riesgos
y complicaciones
Tras la consolidacin de la fractura puede aparecer dolor causado por la protrusin de las agujas
de Kirschner y ser necesaria su extraccin, que
en otro caso sera opcional. La seudoartrosis es
rara y suele lograrse la consolidacin con las
tcnicas ya descritas [10, 13].

2.6 Resultados
Fi . 4 ... 1 7. Como alternativa a la 1gura 4.l .1 6 puede
moldearse o cortarse una placa de tercio de tubo para
formar 2 ganchos afilados que se fijan en la punta del
~IP.cranon para hacer mejor presa en los casos con
fragmentos pequeos.

La mayora de las fracturas de olcranon consolidan por primera intencin. La mayor parte de
los pacientes recuperan un arco de movilidad
articular funcional, con frecuencia con pequeos dficit de extensin, por lo general sin discapacidad asociada.

4.3.1 Olcranon, cabeza radial y lesiones complejas del codo - J. Quinter:o

333

3 Cabeza radial
3.1

Evaluacin
de la fractura
y de los tejidos blandos

Las fracturas de la cabeza radial se producen por

una cada sobre la mano extendida, con el antebrazo en ligera flexin y pronacin. Los tipos de
fractura van desde la simple y no desplazada a
las gravemente impactadas y conminutas. No es
raro que se asocien a luxaciones de codo, con
sus lesiones de partes blandas asociadas, ni a
fracturas del extremo distal del radio.
El paciente suele presentar intenso dolor y es
incapaz de rotar el antebrazo. Puesto que la extensin tambin es difcil y dolorosa debe reali zarse una radiografa en proyeccin anteroposterior, perpendicular al antebrazo (fig. 4.3.1 -8) y
proyecciones complementarias laterales y oblicuas de la articulacin humerorradial. No obstante, las rad iografas simples son frecuentemente difciles de interpretar y la evaluacin
exacta de la morfologa de la fractura y de las lesiones asociadas puede ser nicamente posible
en el momento de la intervencin. Rara vez son
necesarias otras tcnicas radiolgicas suplementarias (tomografas, TC, RM) f14].
El mejor trata miento para las fracturas estables que no interfieren con la pronosupinacin del antebrazo es la movilizacin precoz.
Las fracturas inestables (fig. 4.3.1-9) son
aqueJlas que presentan fragmentos desplazados
o libres, fracturas asociadas del capitellum, olcranon o ap fisis coronoides, luxaciones del
codo, avulsin de ligamentos y lesiones de la
mueca. Estas lesiones se tratan mejor con fijacin interna o sustitucin protsica de la cabeza radial [5-8 , 15-19 ].

8 /
Radiografa

Fig. 4.3.1-8. Para la proyeccin anteroposterior de la cabeza

radial la direccin del rayo ha de ser perpendicular a la
extremidad proximal del radio, ya que pocas veces se
conseguir la extensin completa del codo.

3.2 Planificacin preoperatoria

3.2.1 Posicin y vas de acceso
El paciente se coloca sobre la mesa en decbito
supino y se prepara la extremidad desde la axila hasta la mano para permitir rotacin del antebrazo y flexoextensin del codo durante la intervencin. El acceso ms habitualmente usado es
el lateral externo (fig. 4.3.1-10). Debe tenerse
precaucin para no lesionar la rama profunda
del nervio radial, que discurre en posicin anterior a la cpsula y a la cabeza del radio.

El mejor tratamiento para las

fracturas estables es la
movilizacin precoz.

334

?)

,'

a)

La incisin capsular debe ser anterior a l

borde anterior del msculo ancneo y paralela
al lmite aponeurtico del cubital posterior para
minimizar el riesgo de lesin intraoperatoria
del ligamento lateral externo. El ligamento anular, un autntico engrosamiento de la cpsula,
se abre la teralmente o algo ms anterior para
permitir la inspeccin completa de los fragmentos. En determinados casos, el acceso podr ampliarse con una osteotoma del epicndilo [ 1q.. O].

3.2.2 Tcnicas de reduccin

b)

o
e)
l 1
1-9 Tpicas fracturas de cabeza radial (21 A y 218).
a) Fracturas desplazadas por cizallamiento 82.
b) Fractura articular compleja e impactada 83.
e) Bscula extraarticular de la cabeza radial A2, asociada con
frecuencia a avulsin de ligamentos.

Se obtiene la reduccin directa y fijacin temporal con un gancho de dentista y unas pinzas fi
nas de puntas. La rotacin cuidadosa del ante
brazo permite inspeccionar la ci rcunferencia de
la cabeza y el cuello del radio. Entonces se realiza una fijncin provisiona l con agujas de Kirschner de 1 mm (fig. 4.3 1 11 ).

3.2.3 Eleccin del implante

Los tornillos de minifragmcntos proporcionan fijacin estable cuando se aplica compresin in terfragmcntaria, con tornillos de traccin de
1,5 y 2,0 mm para fijar fragmentos marginales
o en cua. En fracturas con impactacin se utili
zan los mismos tornillos como soporte, es de
cir, sin compresin, ya que sta producira estrechamien to y deformacin de la cabeza radial.
En fractu ras conminutas, impJctadas o asociadas a fract u ra del cuello del radio. deben utilizarse miniplacas en To en L para mantener la
fijacin.

4.l.1 Olcranon, cabeza radial y lesiones complejas del codo - J. Quintero

Fig. 4.3. t-1O. Acceso a la

cabeza radial.
a) La incisin comienza 2 o
3 cm en direccin proximal al
epicndilo y se curva
dorsalmente al mismo
continuando paralela al radio
3 o 4cm.

a)

b)

i
b) Las estructuras profundas se visualizan rpidamente y el
ligamento anular se secciona si no est ya roto, as como
algunas fibras musculares para liberar la extremidad proximal
del radio. Debe tenerse precaucin con la proximidad de la
rama profunda del radial, pues puede lesionarse fcilmente.

:n s

336

fig. 4.3.1-11.
a) Deben liberarse los fragmentos interpuestos en la
superficie articular y reducirla con exactitud con agujas de
Kirschner. Finalmente, se colocan 1 o 2 tornillos de cortical
de 1,5 o 2,0 mm a compresin. Sus cabezas debern
empotrarse levemente.

!
a)

b) En fracturas conminutas puede ser

necesario para la reconstruccin el aporte de
injerto (tomado del epicndilo) y la fijacin
con varios pequeos tornillos insertados en
diferentes direcciones.

b)

i
/ ~

c) Si la cabeza radial est inclinada ms de

20, debe elevarse y fijarse. De nuevo se
precisar injerto seo. Para la fijacin puede
bastar con un tornillo de 1,5 o 2,0 mm. Si no
es suficiente se aplica una placa de sostn de
1,5 o 2,0 mm o una placa en T.

e)

d)
d) Las cabezas radiales
con lesiones irreparables
deben ser sustituidas con
una prtesis,
especialmente si est
comprometida la
estabilidad del codo.

4.l.1 Olcranon, cabeza radial y lesiones complejas del codo - J. Quintero

3.3 Tratamiento
quirrgico: trucos
y sugerencias
Desde el punto de v ista de la recons truccin
quirrgica deben identificarse cuatro tipos de
fractura [20}: en cua, impactadas, multifragmentarias y del cuello radial (v. fig. 4.3.1-11 a-e).

Fracturas en cua. La fractura se reduce y

fija fcilmente con 1 o 2 tornillos de

traccin de 2,0 mm. Se encuentran con
frecuen cia pequeos fragmentos de
cartlago del capitellum interpuestos en el
foco que deben extraerse. Las cabezas de
los tornillos han de empotrarse para
permitir la libre rotacin del antebrazo.
Fracturas impactadas. Los fragmentos
impactados aparecen como depresiones en
la superficie cenLral o en la periferia y
deben elevarse de forma cuidadosa con w1
gancho dental o un pequeo elevador. Si es
necesario, se rellenarn los defectos
restantes con pequeas cantidades de hueso
tomado del epicndilo. La fijacin
provisional se asegura por medio de agujas
de Kirschner de 1 mm. Se utilizan
minitornillos como tornillos de apoyo,
pudiendo aadirse una pequea placa para
mantener la reduccin.
Fracturas rnullifragmentarias. Se reducen
cuidadosarnente los fragmentos y se fijan
con agujas de Kirschner. La superficie
articular se mantiene con 2 o 3 tornillos de
2,0 mm como se ha descrito.
Habitualmente, una de las columnas de la
cabeza radial se mantiene intacta y algunas
finas inserciones peristicas sostienen los
fragmentos. stas deben conservarse

mientras se reducen los fragmentos. Incluso

en las lesiones ms complejas hay lugares
donde moldear y adaptar una miniplaca en
Lo en T sin producir bloqueo de la
articulacin radiocubital proximal. En
fracturas extremadamente conminutas la
sustitucin protsica de la cabeza radial
puede ser una opcin vlida.
Fracturas del cuello radial. Son fracturas
raras en el adulto. Una vez reducida Ja
cabeza se rellena el defecto resultante con
injerto y se colocan unos tornillos de
soporte o una mini placa que evite el
redesplazamiento.

Tras la fijacin de la cabeza radial se repara el

ligamento anular y se comprueba la estabilidad
del codo en todo el arco ele movimiento. En los
casos en los que se asocia una luxacin del codo,
se realiza a continuacin reparacin del complejo ligamentoso externo y, si persistiese la inestabilidad, debe explorarse y repararse el comple
jo ligamentoso interno.

3.4 Tratamiento
postoperatorio
Como se ha descrito en las fracturas del olcra
non, se coloca una frula en extensin bien almohadillada para evitar el edema. Al da siguiente de la intervencin se comienzan ejercicios en
decbito supino elevando el brazo y dejando que
el codo se flexione por accin de la gravedad.
Luego se comienza con un programa de ejercicios activos. Se mantendr una frula posterior
durante 3 o 4 semanas que se retira para realizar
los ejercicios.

ll7

Las fracturas en cua,

impactadas, multifragmentarias y
las del cuello precisan
reconstruccin quirrgica.

:n a

3.5 Riesgos y complicaciones

Si la reconstruccin quirrgica de la cabeza radial es imposible, el reemplazo protsico es una
opci n para restaura r la estabilidad y evitar el
valgo secundario y la migracin proxima l c.lel radio (fig. 4 l 1-lld).
Un informe reciente sobre 73 pacientes con
frac turas complejas y m ultifragmcntarias, lratadas con reduccin abierta y fijacin interna,
muestra un porcentaje de seudoartrosis y rotura
del implante en el 13 % . En esos casos, la cabeza reconstruida funcion bien como espaciador
y la reseccin tarda obtuvo buenos resul tados
sin compromiso funciona l [21 ].

zan hacia delJnte, dejando intacta la articula cin radiocubital proximal. Habitualmente, la
extremidad proximal del cbito presenta con
mi nucin con un gran fragmento correspondien te a la apfisis coronoides. Las fracturas
asociadas de la cabeza del radio son poco frecuentes. Se efecta un acceso posterior, con lo
cual se consigue u na reduccin indi recta, del
mismo modo que se ha descrito para las fractu ras complejas del olcranon. La fijacin de la
apfisis coronoides con un tornillo aumenta
la estabilidad. El implante de eleccin para la fi
jacin es una placa dorsa l premoldeada LC-DCP
3,5 o, alternativamente, una placa de tercio de
tubo en gancho suplementada con un cerclaje
de alambre en tirante [9, 17.).

3.6 Resultados
Artculos recientes muestran buenos y excelentes resultados con la reconstruccin quirrgica,
incluso en fracturas com plejas o conminutas.
Es de esperar cierto dficit para la extensin
completa, pero sin comprom iso de la funcin en
suconju ntol lS- 1 , 21 ).
La retirada del material est raramente indicada y slo es necesaria si las cabezas de los tornillos protruyen y causan dolor o incomodidad
al paciente.

4 Lesiones complejas
del codo

4.1

Luxacin anterior
o transolecraneana

Esta les in se produce por un traumatismo directo de gran intensidad sobre la cara posterior
del antebrazo con el codo flexionado 90 . Se
distingue de la fractura-luxacin anterior de
Montcggia en que el cbito y el radio se despla-

4.2 Fractura-luxacin posterior

de Monteggia
(fig. 4.3.1-12 )
El mecanismo de produccin es simi lar al de la
luxacin posterior, pero en este caso se produce
una fractura del cbito proximal, m ultifragmentaria, con un fragmento cuadrangular o triangu
lar que puede afectar a la apfisis coronoides o
localizarse ms distalmente. En general la cabeza radial est fracturada y luxada en direccin
posterolateral [4 ].
La reconstruccin del cbito proximal con
una placa posterior, como se ha descrito anteriormente, reducir la luxacin de la articu ladn radiocubital proxi1ml. La fij acin de la co
ronoides se consigue con un tornillo ele traccin
por va posterior. En algunos casos, el fragmen
to se reduce al aplicar distraccin, quedando alineado con el montaje. La reconstruccin de la
cortical anterior del cbito es esencial para conseguir que la placa funcione como un tirante. La
fijacin de la cabeza y la rcinsercin del complejo ligamentoso externo proporcionar estabi
lidad suficientt' a la columna externl.

4.3.1 Olcranon, cabeza radial y lesiones complejas del codo - J Quintero

Fg. 4.3.1-12. Ejemplo clnico de

reconstruccin de una fractura
compleja del cbito y radio
21-63.
a) Fractura-luxacin compleja del
codo de una mujer joven
(extremidad dominante) con
fractura multifragmentaria del
olcranon y fractura parcelar de la
cabeza radial, sin lesin
neurovascular.

b) Tras la reconstruccin de
urgencia del olcranon (DCP
3,5 de 7 orificios) y cabeza radial
(2 minitornillos y aguja de
Kirschner), el paciente es
animado a movilizar el codo y el
antebrazo inmediatamente, tan
pronto como el dolor lo permita.

339

340

Fig. 4.3. 1-12.

c) A las 28 semanas de la
intervencin las fracturas estn
bien consolidadas y la
articulacin del codo permanece
estable y con una excelente
funcin. Retirada del material al
ao.

d) Seguimiento a los 14 aos del

mismo codo, an asintomtico,
con mnimos signos de artrosis y
slo leve limitacin funcional.

4.3.1 Olcranon, cabeza radial y lesiones complejas del codo - J. Quintero

4.3 Fractura-luxacin bifocal

Esta compleja lesin comprende una fractura-luxacin del codo asociada a una fractura -luxacin del radio distal o una lesin de la articulacin radiocubital distal, lo que conlleva u na
lesin segmentara del radio o radio flota n te
que, asociado a la lesin de ambas articulaciones radiocubitales, puede producir una grave
discapacidad. Las mismas tcticas de fijacin recomendadas para las lesiones de Monleggia y
Galeazzi son aplicables a la fractura-luxacin bifocal [22].

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4.l.1 Olcranon, cabeza radial y lesiones complejas del codo - .T. Quintero

343

344

Evaluacin de las fracturas ..... ........ ...... .. ...... 345

1.1

Objetivos del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

1.2

Consideraciones generales

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

. , .
,
Anat om1a qu1rurg1ca .................................... 346

Planificacin preoperatoria ......................... 346

3.1

Posicin y vas de acceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346

3.2

Tcnicas de reduccin e instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

3.3

Eleccin del implante . . . ..................................... 350

. to qu1rurg1co
. , . ... ..... .. .. .. ... . .. . ... .. .. 35 l
1ira t am1en

Tratamiento postoperatorio .. .... .... .. ... ... .. . .. 353

Riesgos y complicaciones . .. .. .. .. .. ... .. ... . .... . 353

6.1

Fracturas abiertas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

6.2

Fracturas-luxaciones del antebrazo

6.2.1
6.2.2

.................... 354

Fractura-luxacin de Monteggia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354

Fractura-luxacin de Galeazzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354

6.3

Sinostosis y formacin de callo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

6.4

Seudoartrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

6.5

Refracturas tras la retirada de los implantes . . . . . . . . . . . . . . 357

Bibliografa . ..... ..... .... ..... ...... .... .. ... ..... ..... . 358

345

Fracturas diafisarias del antebrazo

<

'

IJomirrik Heim

1 Evaluacin
de las fracturas
(fig. 4.3.2-1 )

En la documentacin ele la AO ( 1980-1996), del

10 al 14 % de todas las frac turas se localizaron
en el antebrazo. En estas fracturas y debido a
la importante relacin entre el cbito y el radio para el movim iento del codo y la mueca,
e l t ra tamiento en el adulto es generalmente
quirrgico.

1.1 Objetivos
del tratamiento

Restaurar la longitud, la alineacin axial y

la rotacin para garantizar una pronacin
y supinacin completa.
Conseguir suficiente fijacin para permitir
una libre movilizacin postoperatoria de las
articulaciones adyacentes.

1.2 Consideraciones generales

Indicaciones quirrgicas:

Fracturas combinadas de cbito y radio.

Fracturas desplazadas aisladas de
cualquiera de los dos huesos (deformidad
rotacional). Una fractura s imple s in
desplazar de la difisis puede, como
excepcin, tratarse ortopdicamcntc.
Practuras-luxaciones de Montcggia y
Galeazzi .
Todas las fracturas abiertas.

Tcnicas radiolgicas. Habitualmente son suficientes radiografas simples del antebrazo en

dos planos. En ellas se incluirn el codo y la
mu11CCJ con el fin de excluir fracturns articulares asociadas o algn tipo de fractura especfi ca
como las fracturas-luxaciones de Monteggia y
Galeazzi. Rara vez es necesario un estudio con
TCo RM.
Momel!lo de la intervencin. Como casi todas las fracturas diafisarias del esqueleto humano. las fracturas del antebrazo se deben operar
en las primeras 6-8 h despus del accidente, incluyendo las fracturas abiertas. Retrasar la intervencin parece aumentar el riesgo de sinostosis
radiocuhitales (1-2 ].

22-A3.2

22-82.2

22-C2.2

Fig. 4.l .2 1 Clasificacin AO de Mller.

El tratamiento de las fracturas

diafisarias del antebrazo es
fundamentalmente quirrgico.

Rara vez se requiere una TC o

RM.

346

2 Anatoma
quirrgica
La anatoma del antebrazo es muy compleja y
es por ello aconsejable hacer una planificacin
p reoperatoria. Los dibujos se rea lizan segn las
tcnicas descritas anteriormente en el captulo 2.4
En las fracturas de ambos
huesos es mejor el acceso
mediante dos incisiones
separadas.

3 Planificacin
preoperatoria
3.1 Posicin y vas
de acceso
El paciente se coloca normalmente en decbito
supino con la extremidad afectada sobre una
mesa de mano. El uso del manguito de isquemia
es prctico, pero no debe utilizarse sistemticamente sin tener en cuenta cada caso concreto;
se debe colocar en el brazo lo ms alto posible
por si es necesario extender la incisin proximalmente.
Si se prev el uso de autoinjerto , se prepara
una cresta ilaca. Si durante la operacin slo
se requiere una cantidad pequea de ste, el
cndilo radial del hmero es otra posibilidad
para su obtencin.
Vas de acceso

Se dispone de varias vas de acceso para fijar las

fracturas diafisarias del antebrazo:
l . Difisis cubital completa. Incisin nica con
colocacin de la placa en la cara
posteroexterna del cbito.

2. Difisis del radio central y distal. Incisin

lateral con colocacin de la placa en la cara
posteroexlerna del radio, o incisin palmar
de Henry.
3. Difisis proximal del radio. Acceso palmar
segn Henry [3] con colocacin de Ja placa
en la cara ventral del radio.
4. Cbito y radio: una incisin distinta para
cada hueso, preservando un ancho puente
de piel entre las dos incisiones. Tratar d e
fijar los 2 huesos a travs de u na sola
incisin aumenta el riesgo de lesin
n erviosa y de sinostosis radiocubital
(1, 4] .
Vas de acceso al cbito
Puntos de referencia: olcranon y apfisis estiloides del cbito (fig. 4.3.2-2a).
La incisin cutnea se realiza paralela a la
cresta cubital (fig. 4.3.2-2b). Se llega a la difisis
entre los msculos cubital anterior y cubital
posterior. Para la colocacin dorsal de la placa,
el cubital posterior se desinserta del hueso; en la
parte ms dista l de la incisin se debe tener cuidado de no lesionar la rama dorsal del nervio
cubital.
Acceso posteroexterno del radio
Puntos de referencia: epicndilo del hmero y
apfisis estiloides del radio (fig. 4.3.2-la).
La incisin de la piel se realiza entre estos dos
puntos de referencia. El acceso a la difisis radial
se encuen tra en el septo entre los msculos segundo radial y extensor comn de los dedos.
Estos 2 grupos musculares se separan a travs del septo, comenzando justo en posicin
proximal al vientre muscular del abductor largo
del pulgar, que se reconoce fc ilmente en la parte distal de la incisi n y que puede ser necesario movilizar para co locar la placa debajo en

4.l.2 Fracturas diafisarias del antebrazo - D. Heim

Fig. 4.J.2-2. Acceso quirrgico al cbito.

a) Puntos de referencia: olcranon (1 ),
apfisis estiloides del cbito (2). Incisin:
recta sobre la cresta cubital. b) Preparacin
en profundidad con elevacin bien de la
musculatura palmar (3) o dorsal (4),
dependiendo del tipo de fractura y la
posicin planificada para la placa.

l47

a)

Se debe estudiar la anatoma

antes de la intervencin.

b)

Fig. 4.J.2-J. Acceso posteroexterno de la difisis

radial.
a) Puntos de referencia: epicndilo del hmero (1 ),
apfisis estiloides del radio (2). Paquete mvil de
Henry: incisin (vase texto en el diagrama).

b) Diseccin profunda: acceso a travs del septo intermuscular entre

el msculo extensor radial corto del carpo (3) y msculo extensor de
los dedos (4). En su tercio proximal, el radio est cubierto por el
msculo supinador corto, cubriendo el mismo la rama (motora)
profunda del nervio radial (5). Su posicin debe identificarse con el
fin de prevenir cualquier lesin. Rama superficial del nervio radial (6).

b)
3

Paquete mvil:
Msculo supinador largo.
Msculo primer radial
externo.
Msculo segundo radial
externo.

348

las fracwras ms distales de la difisis radial

(fig. 4.J.2-Jb, vdeo A022022). La rama superficia l del nervio radial, que se encuentra en el tejido ce lular subcutneo, es vulnerable, en la
parte distal de la incisin junto al msculo supinador largo y que cruza el abductor largo del
pulgar.
Durante la exposicin proximal de la difisis
radial se puede lesionar la rama profunda del
nervio radial (nervio interseo posterior). que
atraviesa el msculo supinador corto perpendicular a sus fibras. El nervio se palpa como una
prominencia dentro del mscu lo a una distancia
de 3 traveses de dedo distalmente a la cabeza
radial. Despus de idenlificar el nervio (lo que
es posible separando sus fibras musculares) el
msculo supinador corto puede desinsertarse
cuidadosamente del radio.

Acceso de Henry: mejora la

visin con la pronosupinacin
del antebrazo.

Vdeo A022022

Acceso palmar (Henry) [3)

El brazo se coloca en una mesa de mano con el

codo completamente extendido y supinado.
Puntos de referencia: surco entre el msculo
supinador largo y el tendn distal del bceps.
Apfisis estiloides del radio (f1g. 4 3 2-4a).
Se realiza una incisin recta en la piel de la
c<ua palmar del brazo, incurvada sobre la articulacin del codo. Se incide la fascia subcutnea entre los msculos supinador largo y
palmar mayor. El nervio cutneo anterior del antebrazo (musculocutneo) y el nerv io rad ial superficial pasan junto al msculo supi nador largo. Para la diseccin profunda es necesario ligar
con cuidado las ramas colaterales de la arteria
radial que irrigan el msculo supinador largo
(fig. 4.3 .2-4b). Este msculo se retrae radialmente y la arteria radial lo hace junto con sus
venas acompaantes cubitalmente; hay que preservar el msculo pronador redondo. Despus
de identificar el nervio interseo posterior a su
entrada en el msculo supinador corto (arcada
de Frohse), este msculo se desinscrta junto con
el nervio en el lado radia l en completa su pinncin y lo ms cerca del radio que sea posible.
En cualquier momento durante este acceso, la
visin puede ampliarse variando la rotacin
del antebrazo.

4.l.2 Fracturas diafisarias del antebrazo - D. Heim

149

3.2 Tcnicas de reduccin

e instrumental [5]
En general, la reduccin abierta es aconsejable
para garantiz.ir la obtencin de una pronosupinacin correrla. La desperiostizacin deb e
ser mnima (,1 lrededor de l mm en cada fragmento principal) y debe evitarse absolutamente
la desperios1izacin circunferencial. Los fragmentos mayores desconectados de su conexin
peristica deben fijarse a un fragmento pri ncipal mediante un lomillo de compresin, insertado b ien desde l,1 plclCcl, bien separadamente
(fg. 4.3.2-5). Despus de> la reduccin y la fijacin de los frag mentos principales, los fragmentos desvilalizados ms pequeos pueden reemplazarse con injerto esponjoso autlogo.
Una fractura transversal simple puede alinearse tirando de cada fragmento principaJ con
la ayuda de 2 pinzas de reduccin. Los 2 fragmentos deben interdigitarse correctamente para
restablecer la pronosupinacin completa.

Minimizar la desperiostizacin
durante la exposicin y
reduccin.
Fig. 4.3.2-4. Acceso palmar al radio (Henry).
a) Puntos de referencia: apfisis estiloides del radio ( l ),
surco entre el msculo supinador largo y la insercin del
tendn del bceps (2). Incisin esencialmente recta, con
forma incurvada en forma de S sobre la articulacin del codo.
b) Diseccin profunda: separar el intervalo entre el msculo
supinador largo y el msculo palmar mayor, teniendo
cuidado con la rama superficial (sensitiva) (3) del nervio
radial, adems del nervio musculocutneo externo del
antebraw. Proximalmente, debe ligarse el arco de la arteria
radial (4). La insercin del msculo supinador corto (6)
(cuidado con la rama profunda del nervio radial [5]) puede
separarse para exponer el hueso a este nivel, como se puede
hacer con la insercin del pronador redondo ms
distalmente. Para obtener una mejor exposicin, puede
ayudar bien pronar o supinar el antebrazo.

a)
3

i
o

b)

350

La reduccin tambi n se realiza fijando la

placa a uno de Jos fragmentos principales y colocando u n torn illo en el otro cerca del fi nal de
la placa. Un distractor se in1roduce entre la placa y el tornillo para distraer el foco de fractura
(video A020099) tcnica de compresin distraccin (v. cap. 3.1).
En las fracturas conrninutas (tipo C). pu ede
ser til una distraccin previa de la fractura por
medio de un fijador externo unilateral y alinear
aproximadamente los fragmentos con un elevador puntiagudo.
22-83

3.3 Eleccin del implante

a)
El implante de eleccin para las
fracturas del antebrazo son: las
placas DCP o LC-DCP 3,5.

b)

Fig. 4.l.2 5.
a) Fractura simple de ambos huesos (22-B3).
b) Estabilizacin con 2 placas LC-OCP 3,5 con compresin
interfragmentaria. (Un tornillo de tracn a travs de la placa
en el cbito y otro de 2,7 mm independiente en el radio.)

Para neutralizar las fuerzas

torsionales deben utilizarse
placas de 7 u 8 agujeros.

Video A020099

Hasta el momento, los objetivos del tratamiento

se han conseguido (v. seccin 1.1) nicamente
con la reduccin abierta y la fijacin con placa.
La experiencia cln ica tle muchos aos ha
probado que la placa de 3,5 mm es la de tamao ideal para los huesos del antebrazo. Otros
implantes pueden ser la placa de compresin dinmica (DCP) o la que respeta ms la biologa,
la DCP de contacto limitado (LC-DCP). Lleva ndo ms all el concepto de li mitar el contacto
entre el hueso y la placa se ha desarrollado el
PC-Fix (poi11t concact fixator) (v. cap. 3.4).
Uno de los propsitos del uso de la placa
es la neutralizacin de las fuerzas tors ionales
y debido a que el radio describe un giro importante alrededor del cbito durante la pronosupinacin, la placa debe ser lo suficientemente
larga para conseguirlo. As, se debe hacer presa en al menos 6 cortica les, con 3 tornillos en
cada fragmento principal, lo que en las fractu ras
simples normalmente significa el uso de placas
de 7 a 8 agujeros segn si se utiliza o no un tornillo de traccin a travs de la placa.
Siempre que sea posible debe colocarse un
tornillo de co mpresin interf ragmentario, b ien
ind ependiente o a travs de la placa [6]. En algunos casos puede ser oportuno emplear un tornillo de un dimetro menor de 3,5 mm, por
ejemplo el de 2,7 mm.

4.3.2 Fracturas diafisarias del antebrazo D. f leim

El papel de los clavos intramedu lares bloqueados todava est por definir pues an est
en duda su capacidad para controlar la rotacin
de los fragmentos.

hueso y el segundo puede entonces reducirse.

Despus de fijarlo, el cirujano vuelve a la primera placa para completar la osteosntesis. La
pronosupinacin del antebrazo debe comprobarse regu lar mente duran te la intervencin
(fig. 4.l .2-6b).

4 Tratamiento quirrgico
Si ambos huesos estn fracturados (fig. 4.3.2-6a),
la reduccin se realiza en el q ue tenga el tipo
de fractura ms simple. La placa se fija provisionalmente con 1 o 2 tornillos o con una pinza
reductora. Despus se expone el otro hueso y
se reduce su fractura. Si la reduccin es imposible, se extrae o se afloja la placa en el primer

a)

Si en una fractura transversal simple u oblicua corta no se mantiene la reduccin con las
pinzas seas, lo que ocurre e n la mayorfa de
los casos, la p laca debe fijarse en u no de los
fragmentos principales (habitualmente el proximal). La reduccin entonces se lleva a cabo
aproximando el otro fragmento a Ja placa. En
estos casos, es obligatorio fijar la placa de manera que se evite Ja torsin entre los fragmentos o una compresin desigual en el foco de
fractura.

b)

Fig. 4.l.26.
a) Fracturas complejas de ambos huesos (22-C3).
b) Estabilizacin con 2 placas largas LC-DCP de 3,5, con un tornillo de traccin separado de 2,0 mm en la cabeza radial.
(Dibujado de un caso rea l que cur sin complicaciones con un buen resultado funcional.)

351

Antes de la fijacin definitiva hay

que comprobar la
pronosupinacin del antebrazo
regularmente durante la
operacin.

En las fractu ras de ambos

huesos primero se debe reducir
la fractura ms simple.

352

En las fracturas simples, la compresin incerfrag1nentaria con un tornillo de traccin es de

Planificar la posicin de la placa

para permitir una posicin
correcta del tornillo de traccin a
travs de la placa.

gran utilidad para la estabilidad de la fijacin. Si

la intencin es la de poner un tornillo de traccin a travs de un agujero centra l de la placa, sta debe colocarse para que coincida el
orificio con el lugar de la insercin del tor-

nillo.

Raramente es necesario dejar la

herida abierta.

Video A000090a

En las fractu ras simples del antebrazo puede

ser conveniente premoldea r la p laca (video
A000090a), pues de otra forma se produce una
hendidura en el foco en la cortical opues ta a
sta que ocasiona una distribucin desigual de
la compresin (v. cap. 3.2.2 ). La compresin
axial necesaria se consigue con el perforado excnt1ico, en el agujero de la placa en uno o ambos fragmentos principales (vdeo A000090b).
Por lo habitual se debe aplicar una cierta compresin axia l antes de insertar el torni llo de
compresin a travs de la placa. En esta situacin, el cirujano puede jugar con la interaccin de la compresin interfragmentaria y de
la axial, mientras aprieta los tornillos de la placa.
Despus de finaJizada la fijacin interna, se
comprueba de nuevo la pronosupinacin del antebrazo. La reduccin y la loca li zacin de los
implantes se verifican mediante el amplificador
de imgenes.
Cierre de la piel. La fascia habitualmente no
se sutura. Las heridas se cierran tras la colocacin de un drenaje de aspiracin. Ra ra vez es
necesario dejar la piel abierta pero debe considerarse si existe tumefaccin importante.

Injerto seo
En el pasado, la necesidad de aporte de injerto
en el antebrazo pudo haber sido sobrestimada.
Con una exposicin muy limilada del foco de
fractura y teniendo cuidado de no desvitalizar
terceros fragmentos, el injerto seo es cada vez
menos necesario en muchos casos. Durante el
postoperatorio los pequeos fragmentos son a
menudo integrados en la fractura en curacin
durante la formacin del callo.
Si es necesario el injerto seo, por ejemplo,
en las fracluras tipo C, debe colocarse alejado
del espacio inlerseo.

Video A000090b

4.l.2 Fracturas diafisarias del antebrazo

D. I f11m

5 Tratamiento postoperatorio
Tras una fijacin estable el tralamiento postoperatorio es el funcional. Una frula palmar se utiliza en pacientes poco disciplinados. Una inmovilizacin con un yeso circular compromete
posteriormente la movilidad. La extremidad
operada se mantiene elevada. Los drenajes de
aspiracin se retiran transcurridas 24-48 h. La
movi lizacin activa de los dedos, mueca y
codo, incluyendo la pronosupinacin supervisada del antebrazo, se co mi enza el pri mer da
del postopcratorio. Deben realizarse radiografas
de control a las 6 y 12 semanas de la intervencin y al ao. Se autoriza habitualmente portar
cargas (de acuerdo con los hallazgos radiogrficos despus de las 6 semanas), por ejemplo,
aproximadamente 8 semanas despus de la intervencin.
La retirada d e los implantes no es obligatoria y raramen te se indica rn un paciente asintomtico debido al riesgo de complicaciones,
como lesiones neurovasculares o refracturas [7].
Si se indica esta retirada, no debe realizarse hast.:i al menos 2 aos despus de la fijacin, y slo
tras la minuciosa consideracin de un cirujano
experimentado. En algunos casos slo es necesario retirar una placa (ordinariamente la del cbito, debido a su menor cobertura de partes
blandas). Si deben retirarse tanto la placa radial
como la cubital, puede considerarse esta actuacin en dos tiempos.

6 Riesgos y complicaciones
6.1 Fracturas abiertas
Las fracturas abiertas de grado 1 se tratan como
si fuer<rn fracturas cerradas (v. e .p ,.. ). Incluso
las fracturas abiertas ms graves del antebrazo
pueden tratarse mediante fijacin interna inme-

d iata con resultados comparables a los de las

fract uras cerradas [8- 10), s i se lleva a cabo un
desbridamiento meticuloso y se garantiza la cobertu ra cutnea. Lo ms segu ro es dejar la lle1ida abierta cubierta con una compresa empapada en una solucin antisptica y slo cerrar
primariamente la ampliacin de la herida operatoria. En estos casos se realiza el cierre secundario de la herida unos das despus.
Deben considerarse otras tcnicas en lugar
de una osteosntesis con placa cuando no es posible realizar una cobertura de sta debido a
prdida de tej idos blandos f11], por lo que se recomienda en estos casos la fijacin externa tempora l, posiblemente asociada a la fijacin interna del otro hueso en las fracturas de ambos.
Tcnica. Puesto que ambos huesos, cbito y
radio, son de un dimetro menor que otros huesos largos, se han diseado tornillos de Schanz
especiales para el fijador externo tubular para
un dimetro de broca de 3,0 mm y con un dimetro del vstago de 4,0 mm para que ajuste
en la rtu la convenciona l. Para evitar el dao
vascular y nervioso se recomiend.:i la introduccin a cielo abierto de los tornillos. El agujero de
la cort ical opuesta se perfora con u na broca
de 2,5 mm y la cortical proximal con otra de
3,5 mm. Los tornillos se conectan entonces con
una barra simple de carbono o mediante 3 barras usando rtulas tubo-tubo para formar un
montaje monolateral (v. e p. j
).
Como a menudo no puede conseguirse la
consolidacin de la fractura slo con un fijador
externo [ 11] y las malrotaciones y seudoartrosis son frecuentes con la fijacin externa flll. se
plantea entonces un procedimie nto secuencia l
con una fijacin interna secundaria precoz, normalmente combinada con aporte de injerto esponjoso. Si la conversin de fijacin externa a
interna se realiza en las primeras 3 semanas tras
el tratamiento inicial, no es necesario un intervalo sin implante alguno.
En los grandes defectos de partes blandas
han demostrado ser tiles los colgajos microvascu larizados.

151

No se recomienda la retirada
sistemtica de los implantes.

354

Practicar una radiografa

intraoperatoria para comprobar
que el cbito se ha reducido
bien.

6.2 Fracturas-luxaciones
del antebrazo
El problema de estas fracturas es que a menudo
pasan inadvertidas si la mueca y el codo no se
estudian radiogrficamente.

6.2.1 Fractura-luxacin de Monteggia

En las fracturas-l uxaciones

recientes de Monteggia la
cabeza radial habitualmente se
reduce de forma espontnea.

La fractura-luxacin de Monteggia es una fractura del cbito, habitualmente proximal, con

una luxacin anterior o lateral de la cabeza radial (fig. 4.3.2 -7 ). El retraso del tratamiento con
fijacin compromete el resultado funcional y se
recomienda encarecidamente por ello la fijacin
inmediata.
Si el cbito se reduce y se fija correctamente,
la cabeza radial se reduce de forma espontnea en la mayora de los casos. La pronacin y
la supinacin deben evaluarse clnicamente. Si
persiste la tendencia a la luxacin y se comprueba una lLLXacin dorsal, est indicada la
inspeccin quirrgica, bien mediante una incisin latera l independiente para acceder a la cabeza radial, bien a travs de una ampliacin de
la incisin quirrgica origina l y desinsercin cu
bital de Jos msculos ancneo y supnador corto. Deben extirparse los fragmentos de cartlago
interpuesto y suturar el ligamento anular.
En el tratamiento postoperatorio se recomienda una frula, amovible en supinacin durante 3 semanas, para permitir la movilizacin
controlada del codo.

cual debe comprobarse con una radiografa intraoperatoria. Despus, la mueca, el antebrazo y el codo deben inmov ilizarse con una fru la en posicin neutra durante 3 semanas para
prevenir los movimientos de pronosupinacin
[ 14), au nque algunos autores cuestionan este
procedimiento [15 J.
La exploracin quirrgica de la mueca por
una va dorsal slo se recomienda si no segarantiza la estabilidad despus de la osteosntesis, si la reduccin es insatisfactoria [15] y cuando estos problemas no se pueden corregir en ese

a)

6.2.2 Fractura-luxacin de Galeazzi

La fractura-luxacin de Galeazzi es una fractura
de la difisis radial con una luxacin de la articulacin radiocubital distal.
La reduccin y fijacin correctas de la fractura radial se acompaan casi siempre de una reduccin espontnea del cbito (fig. 4.3.2-8), lo

b)

Fig. 4.3.2-7.
a) Fractura aislada del cbito proximal con luxacin de la
cabeza radia l (22-A1.3); fractura-luxacin de Monteggia.
Cuando el cbito se estabiliza con una correcta rotacin y
longitud, el desplazamiento de la cabeza del radio
habitualmente se reduce automticamente.
b) Fijacin del cbito con una placa LC-DCP de 3,5 de
8 agujeros con compresin axial. La reparacin del ligamento
anular es opcional.

4.3.l Fracturas diafisarias del antebrazo - I J. Hezm

momento. La fijacin temporal del cbito y radio en supinacin medianlc una aguja de Kirschner durante 3 semanas es ot ra posibilidad
[ 14] . En es tos casos es obligatoria la ferulizacin adicional del antebrazo que incluya codo y
mueca. Si no, la aguja de Kirschner se romper
en estas 3 semanas antes de retirarla.

La s inos tos is ra diocubital pos t raumtica

n o es frecu e nte, pero es muy proble m tica
cua ndo se presenta. Su incidencia publicada en
la bibliografa oscila entre el 2,6 % 14] y el 6,6 %

[2].
Los posibles factores de riesgo son:
l. Fracturas del cbito y del radio al mismo

6.3 Sinostosis y formacin

de callo
La osteosntesis del antebrazo es de tcnica difc il y pueden presentarse varios problemas.

a)

b)

Fig 4.3 2-8.

a) Fractura aislada del tercio distal del radio con luxacin de

la articulacin radiocubital distal (22-A2.3); fractura-luxacin
de Galeaui.
b) Una estabilizacin anatmica del radio con una placa
LC-DCP 3,5 o DCP 3,5 normalmente reducir la luxacin de
la articulacin radiocubital distal que, habitualmente, no
necesita ningn otro tratamiento.

nivel l1 ], lesin de la membrana intersea

[16], graves lesiones de los tejidos blandos
y conm inucin [17].
2. Retraso en la fijacin de la fractura [21, un
acceso combinado y nico para la fijacin
de los 2 huesos [4], aporte de in jerto
esponjoso [2], inmovilizacin
postoperatoria con yeso (21.
3. Lesin craneal coexistente que aumenta
la propensin a la formacin sea
heterotpica [16, 17].
Se han propuesto varios mtodos de tratamiento
de la s inostosis, entre los q ue se encuentran la
reseccin cubital distal (tcn ica de Darrach).
la escisin e interposicin de un cuerpo extrao
(Silasticl()) o material autlogo f181, y la escisin
asociada a radiacin a dosis bajas l 19].
La formacin de ca llo peris1ico no suele
producirse tras la fijacin precoz, pero se ha publicado una incidencia postopcraloria de callo
visible de hasta el 39 % [20]. sta es mx ima
entre el tercer y cuarto mes del perodo postoperatorio y, a menudo, despus de un ao, se reabsorbe parcialmente. Las imperfecciones tcnicas y el estrs mecnico durante el tratamiento
funcional son con frecuencia los responsables.
J\ este respecto, no se e nfat iza lo suficiente sobre la importancia de una compresin adecuada
de la fractura y de la utilizacin de placas lobastante largas para neutralizar las fuerzas torsiona lcs. Las frulas externas no parecen influir en
la formacin del callo [20].

355

La sinostosis radiocubital
postraumtica es problemtica,
pero rara si las fracturas se han
estabilizado en los primeros das
tras el traumatismo.

356

Fig. 4.3.2-9. Hombre de

34 aos de edad.
a) Fractura compleja de
ambos huesos con
aplastamiento de partes
blandas (22-83).

b) Radiografas
postoperatorias: fijacin
interna del cbito con una
placa LC-DCP 3,5, del
radio con un PC-Fix de
8 tornillos (tornillos
unicorticales).

4.3.2 Fracturas diafisarias del antebrazo - n. I ferm

357

~1g. 4.l 2-9.

e) Resultado al ao con
restauracin funcional.

6.4 Seudoartrosis
El porcentaje de seudoartrosis publicado en la
bibliografa vara entre el 3,7 % [2] y el 10,3 %,
siendo, otra vet., los errores tcnicos la causa
ms frecuente [20 1. Se han discutido los beneficios de un ms frecuente aporte de injerto (20],
pero una vez ms debe insistirse en que la longi1ud de la pllca sea la correcta. El aporte de
injerto, con o sin una nueva osteosntesis con o
sin ella conduce de ordinario a la consolidacin
de la fractura [21 J.

6.5 Refracturas tras la retirada

de los implantes
Debido al riesgo de refracturas la retirada de los
implantes del antebrazo es un tema en discusin
continua. El porcentaje de incidencia publicado
est entre el 3,5 % l 1] y un 25 % y es evidente

que el uso de la placa de 3,5 ha disminuido de

manera considerable es1e porcentaje (8).
Las fracturas conminutas, las fracturas abiertas, los defectos seos y los errores tcnicos (excesiva desperiostizacin, inadecuada compresin) se consideran factores predisponcntes para
las refracturas. Otro foctor adicional es el grado
de desplazamien to inicial. Tambin parece evidente que la retirada precoz de la placa, por
ejemplo, en los primeros 12 meses tras Ja fijacin
in terna, aumen ta el riesgo de refractura [22).
La retirada de los implantes en el antebrazo
contina siendo un asunto controvertido y, de
llevarla a cabo, se recomienda realizar una inspeccin cuidadosa de la radiografa para demostrar cualquier radiolucencia residual en el foco
de fractura, sobre todo en el radio. Cualquier
signo de radiolucencia es una clara contraindicacin de la retirada del implante.

358

Como regla general, la retirada de los im plantes del antebraz.o debe rea liz.arsc slo en el
paciente sintomtico y despus de un intervalo
de 2 aos tras la fijacin interna. La decisin
debe tomarla un cirujano experto, quien debe
adems realizar la intervencin.

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J/ei111

359

360

1
t. t

Fracturas de la extremidad distal del radio ....

361

Valoracin de la fractura y de las partes blandas . . . . . . . . . . 361

2 Anatoma quirrgica ....................................

362

Planificacin preoperatoria . . .......................

365

y v1as
de acceso ... .. ... .. ... ... .. .. ... .. .. .. 366
Pos1cion

4.1

Consideraciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

4.2

Accesos quirrgicos de la extremidad distal del radio . . . . . 366

4.2.1 Accesos dorsales .... ..... ................ .............. 366
4.2.2 Accesos palmares ........................... .... ....... 367

5 Tratamiento quirrgico:
trucos y sugerencias ... ..... ..... .. ... ..... ..... .. ... ... 370
S. t

Consideraciones generales ................. ... .. .... . ... .. ... 370

5.2

Tipo A: extraarticulares

5.l

Tipo B: fracturas parcialmente articulares .................. 371

5.4

Tipo C: fracturas articulares completas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

6 Tratamiento postoperatorio ............... .. ...... ... 377

7

Riesgos y complicaciones .............................

Resultados .. ....... ... ....... ... ....... ... ....... .... ...... 380

Bibliografa .................................. ....... .... ....

378

380

361

Extremidad distal del radio y mueca

JJiegn t.. frmcindcz

1 Fracturas de la extremidad

distal del radio

1.1 Valoracin de la fractura

y de las partes blandas

Las fracturas distales del radio constituyen un
espectro de lesiones que abarca desde fracturas
simples cuyo tratamiento es sencillo, hasta fracturas-luxaciones multifragmentarias de extrema
complej idad.
Las fracturas extraarticulares e intraarticulares con mnimo desplazamiento y las fracturas
estables impactadas con mnimo acortamiento
pueden tratarse con red uccin cerrada e inmovilizacin con un yeso o frula , obtenindose
buenos resultados. Sin embargo, con frecuencia,
las fracturas distales del rad io afectan a la articulacin radioclrpiana, a la radiocubital distal o a ambas. Ambos tipos pueden ser bien articulares parciales (tipo B) o articulares completas (tipo C).
stas requieren una reduccin anatmica de la superficie articular par,1 reducir la incidencia de artrosis degenerativa ulterior y de garantizar un resultado funcional satisfactorio fl , 21.
Las fracturas intraarticu lares en las que no
se cons iga una reduccin cerrada correcta, requerir n trata miento quirrgico.

La evaluacin de los pacientes con una fractura aguda distal del radio se rea lizar atendiendo a su edad, mano dominante, ocupacin, nivel de actividad y estado general. As mismo,
son factores pronsticos determinantes los siguientes: si es abierta o cerrada, si hay lesin
neurovascular, grado de desplazamiento de los
fragmentos y si la fractura es intraartcular o extraarticular. Es obligada ta mbin la valoracin
del mecanismo de lesin (que debe incluir una
gradacin del traumatismo desde baja hasta alta
energa) y de la ca lidad del hueso (existencia o
no de osteoporosis). La asociacin de lesiones
ligamentosas, sub luxacin o fracturas de los
huesos del carpo, as como las posibles lesiones
de las partes blandas. estn directamente relacionadas con la intensidad y el tipo ele traumatismo l3J. Adems, el mecanismo lesiona! permite dirigir las man iob ras de reducci n, que
deben realiza rse para con1rarrestar la fuerza que
caus la lesin.
Las radiografas /\P y lateral de mueca suelen
ser suficientes para la valoracin del acortamiento, el desplazamiento y el grado de conminucin
metafisaria de las fracturas cxtraarticulares. Las
proyecciones oblicuas (45 en supinacin y pronacin), junto con las proyecciones AP y lateral
permiten una visin mejor de las ca1illas articulares escafoiclea y semilunar, respectivamente, y

Las fracturas extraarticulares,

intraarticulares con minimo
desplazamiento e impactadas
estables con mnimo
acortamiento pueden tratarse
con reduccin cerrada.

Las fracturas que no pueden

reducirse por mtodos cerrados
requerirn con frecuencia
tratamiento quirrgico.

362

una mejor evaluacin de fracturas intraarticulares. finalmente, la visin bajo radioscopia y traccin tras la reduccin inicial permite apreciar mejor la existencia de conmi11ucin intraarticular.
Las tomografas helicoidales pueden ayudar
a valorar el desplazamiento intraarticular y son
muy tiles en fracturas intraarticulares complejas (tipo C). La tomografa computarizada, especialmente los cortes coronales, se utiliza para
mostrar lesiones de la carilla semilunar, incluyendo aquellas que afectan a la articulacin radiocubital distal (cavidad sigmoidea menor del
radio), as como una posible subluxacin radiocu bital distal asociada. La resonancia magntica
se reserva para estudiar las lesiones ligamentosas intercarpianas y las roturas del fibrocartlago
triangular asociadas; rara vez se utiliza en el estadio inicial.
Los signos radiolgicos que pueden indicar
e l pos ible fraca so del tra ta mie nto ortopdico
con f rula o ye so tras una r educcin cer ra da
correcta [ 4, 5] en fracturas inestables son:

Una reduccin cerrada

satisfactoria al principio no
puede ser mantenida siempre
con una frula.

',

1
'

/'7 'K.'

23-Al.2
Fig. 4.:u

', 1
1

23-B 1.1

'
1

23-(3.3

1 Clasificacin AO de Mller.

Conminucin dorsal mayor del 50 % de la

a ltura del radio en el plano sagital.
Conminucin metafisaria palmar.
Desviacin angular dorsal inicial su perior
a 20.
Desplazamiento inicial (traslacin del
fragmento) mayor de 1 cm.
Acortamiento inicial por encima de 5 mm.
Afectacin intraarlicular.
Fractura de cbito asociada.
Gran osteoporosis.

El a lgoritmo de tratamien to de estas fracturas

(tabla 4.3.3-1) se basa en los g rupos y tipos de
la clasificacin de las fracturas de los huesos largos (fig. 4.3.3-1). En las fracturas distales del radio, las lesiones de partes blandas son casi tan
importantes como la valoracin de la propia
fractura; estas lesiones pueden condicionar su
tratamiento inicial. La .ab10 3.3-2 muestra una
clasificacin pronstica (que se correlaciona
con los grupos propuestos en la clasificacin AO
de Mller) de las lesiones asociadas de la articu-

!acin radiocubital distal, junto con el tratamiento recomendado de stas. Los parmetros
de la c;lasificacin se basan sobre lodo en la estabilidad de la articu lacin radiocubital distal y
en la presencia o no de incongruencia articular
[6, 71. La rotura de los ligamentos imcrcarpianos asociada a la fractura debe evaluarse de forma precisa, puesto que coexiste tanto en fracturas intraarticulares como extraarticulares. Las
lesiones de los ligamentos palmares extrnsecos
acompaan siempre a las fracturas-luxaciones
radiocarpianas. La rotura del ligamento escafolu nar se produce en las fractu ras de esliloides
radia l desplazadas que involucran la cresta entre el escafoides y el semilunar. t.a rotura del ligamento escafolunar se produce en el 30 % de
las fracturas distales del radio y la del lunopiramidal en el 15 % [8].
Las fracturas muy desplazadas pueden provocar inicialmente neuropata compresiva del
nervio mediano. Si la reduccin cerrada inicial
es satisfactoria, estas fracturas deben ser observadas durante 48 h; si los sntomas persisten,
debe realizarse la descompresin del tnel carpiano y estabilizarse de forma adecuadil con el
mtodo menos invasivo posible.

2 Anatoma quirrgica
La extremidad distal del radio es superficial y
accesible quirrgicamente desde su vertiente
dorsal. palmar o desde ambas. Las referencias
anatmicas pa lpables son: la esti loides radial,
el tubrcu lo de Lister y la extrem idad distal del
cbito. Los nervios superficiales son la ram a superficial del nervio radial y la rama cutnea dorsal del nervio cubital. En la cara palmar, la rama
palmar cutnea del nervio mediano puede ponerse en peligro cuando se prolongan a la palma
las incisiones del lado radial.
El extremo articular del radio se inclina en
direccin cubital y palmar y posee tres superfi-

4.3.l Extremidad distal del radio y mueca

n. L. frmdndf'z

363

ter sirve de polea de reflexin para el tendn del

extensor largo del pulgar (fig. 4.l.3-2) . Las relaciones anatmicas del relinculo extensor, los
seis comparlimientos extensores y la cortical
dorsal del radio son de extrema imporlancia
para el acceso quirrgico (fig. 4.l.l-la ) y para la
colocacin de las placas en esta cara del radio.

cies articulares cncavas: la cavidad sigmoidea

menor y las fosas escafoidea y semilunar, que se
articulan, respectivamente, con la cabeza cubital, el escafoides y el semilunar. La superficie
palmar del exlremo distal del radio es lisa, con
una discrela incurvacin anterior. La cara dorsal
es, sin embargo, convexa, y el tubrcu lo de Lis-

Tabla 4.l.l-1. Algoritmo teraputico. De izquierda a derecha y de arriba abajo

Fracturas
del radio distal

1
1No desplazadas

1Desplazadas

1Irreductibles/inestables

1Reductibles
ExtJaatticulares

lnttaarticulares

(A2}

(Bl, Cl)

Extiaartkulares
(A3)

Parcial

Reduccin
cerrada

Estable

lntraarticulares

(Bl, 82, 83)

Completa
(C2, O)

Inestable
desplaramiento secundario

lnmovilizadn
escayolada

radioscpico

Fijacin externa
Reduccin a travs
de mnima incisin
Injerto seo
Agujas de Kirschner
o
Fijacin con placa
e injerto seo

o artroscpico)

(sin osteoporosis)

Agujas de Kirschner
percutneas
(intrafocal o
extrafocal)
o

Fijacin externa
(con o sin in1erto seo)

1"

(sin osteoporosis)

reduccin
percutnea
(bajo control

1Seguimiento

placa y tornillos

Desplazamiento
secundario

Tratamiento funcional
postoperatorio

Reduccin abierta
Fijacin interna
(tomillos, placa
de soporte o sostn,

agua de Kirscher.
cerclaje)

364

Tabla 4.3.3-2.
Anatoma patolgica de la lesin

Afectacn de
de la superficie
artitular

Pronstico

Tratamiento recomendado

A + B Rehabilitacin funcional
Ejercicios de pronosupinacin

Tipol

Estable: Iras la
reduccin,
la articulacin
radiocubital
dorsal
pennanece
congruenle
y estable

Nota

las fracturas inestables

extraarticulares metafisarias o

metafisodiafisarias del cbito

requieren una fijacin estable

No

Fractura
Punla estiloides cubital

Bueno

Frac1ura estable
Cuello cubital

Tipo 11

- Inestabilidad crnica

Inestable:
luacin o
subluxacin
de la cabeui
cubital

- Limitacin dolorosa
de la supinacin si

frula en U en 45 de
4-6semanas

- Posible artropatla
degenerativa tarda

A+ B Tratamiento quirrgico

- Subluxacin dorsal

Reparacin del complejo

fibrocartlago triangular o
fijacin de la estilo1des cubital
con cerdaje. lnmovifac1611
de la mueca y el codo en
supinacin (yeso) o solidarizar
el cbito y radio con agujas
de Kirschne1 y yeso
ante braquial

No

Rotura del complejo

librocartlago tnangular,
de los ligamentos
palmares o dorsales o de
ambos

Fractura avulsin

Base de la estiloides
cubital

Tipo 111

con fragmento

die-punch dorsal
desplazado o
fragmento
dorsocubital

Potencialmente
inestable:
posible
sub luxacin
Si

Frctura intraarticular de
la cavidad sigmoidea del
radio

Reduccin de la subluxacin,

supinacin durante

no se reduce

Tratamiento cerrado

Fractura inuaarticular
de la cabeza cubital

En el pla no frontal, la inclinacin cubital

media es de 23 , con una variabilidad fisiolgica de entre 13 y 30; en el sagital. la inclinacin
palmar media es de 10-12 (rango entre 4-22).
La varianza cubital mide la distancia entre e l
cbito y el radio; en aproximadamente el 61 %
de los casos, la cabeza del cbito y el borde in-

- Riesgo de artropata
degenerativa precoz

rag:~;~~j~~~~~n de
antebrazo si no se
reduce

Reduccin anatmica de los

lragmentos palmar y dorsal
de la fosa sigmoidea. Si
persiste una tendenca a la

subluKacin, inmovililar como

las lesiones tipo 11
B

Tratamiento rehabilitador
funcional para favorecer la
remodeladn de la cabeza
cubital

~:tf~7~~l~i~~~io~~~tal

dorsal: reseccin cubital

parcial, Darrach o
Sauv-Kapandji en un futuro

terno del radio estn al mismo nivel en ambas

muecas (varianza neutra). La varianza puede
ser positiva (cbito la rgo) o negativa (cbito
corto) de fo rma fisiolgica, por lo que es obli
gada la comparacin radiolgica con la mueca sana para determinar la longitud normal en
cada caso.

4.3.3 Extremidad distal del radio y mueca - /J. L Femandez

Fig. 4.:S.:S-2. Anatoma quirrgica de la extremidad distal del radio.

a) Acceso dorsal: incisin cutnea. Segundo metacarpiano (1),
primer metacarpiano (2), trapecio (3) y escafoides (4).
b) Anatoma quirrgica del dorso de la mueca: 5) extensor
largo del pulgar; 6) primer radial; 7) segundo radial; 8) extensor
corto del pulgar; 9) abductor largo del pulgar; 1O) extensor comn
de los dedos; 11) extensor propio del quinto dedo; 12) cubital
posterior.

tabilizador de la articulacin radiocubital distal.

Otros estabilizadores secundarios son la membrana intersea, el pronador cuadrado y el tendn y la
vaina del msculo cubital posterior.
La zona palmar del radio y la extremidad distal
del cbito son origen de los ligamentos extrnsecos
que estabilizan el carpo. Los potentes ligamentos
oblicuos radiocar pianos y cubitocarpianos mantienen la cinemtica norma l de la articulacin radiocarpiana. Otros ligamentos de menor entidad
constituyen las estructuras de soporte dorsal que
se insertan en el borde dorsal del radio. En la zona
cubital de la carilla semilunar, se inserta el fibrocartlago lriangular, que se exliende hasta la base
de la estiloides cubital y sirve como importante es-

3 Planificacin
preoperatoria
La planificacin preoperatoria debe preceder a
la intervencin y es esencial en ella un clculo
geomtrico con el propsito de corregir la deformidad (desplazarn ien to de la fractura), deter-

365

366

minar la exposicin y obtener la fijacin de la

fractura. Consiste en un trazado a mano alzada
de la silueta de la fractura seguido de cmo debera quedar tras la reduccin (las radiografas
de la mueca contra latera l son tiles) con los
implnntes apropiados colocados en su s itio.
A continuacin se debe realizar una lista del instrumental e implantes especiales que pudieran
necesitarse y de cualquier otro elemento que pudiera ser de ayuda, corno radiografas intraoperatorias, amplificador de imgenes normal, miniampl ificador o equipo de artroscopia. Despus
prevn, de acuerdo con el tipo de fract u ra, los
tres tiempos quirrgicos: colocacin , incisin y
diseccin o exposicin.

4 Posicin y vas de acceso

4.1 Consideraciones
generales
Aproximadamente, el 35-40 % de todas las lesiones o fracturas distales del radio requieren
tratamiento quirrgico. Como norma, el acceso
debe ser ampliable, atraumt ico y llevado a
cabo con meticulosidad y respeto de los tejidos
blandos. El objetivo es conseguir una reduccin
anatmica y obtener una fijacin estable con la
menor lesin de los ligamentos de soporte y
manteniendo una buena vascularizacin de los
fragmentos. La intervencin puede llevarse a
cabo, generalmente, con un bloqueo axilar. Si es
necesario injerto ele cresta ilaca, puede llevarse
a cabo mediante anestesia local adicionc1I o bajo
una corta anestesia general durante la extraccin de ste y el cierre de la herida. La anestesia general se reserva para lesiones de alta energa o lesiones combinadas en las que se prev
un mayor tiempo quirrgico.

4.2 Accesos quirrgicos

de la extremidad distal
del radio
4.2.1

Accesos dorsales

(fig. 4 .3.3-3)

Estn generalmente indicados en fracturas intra

o extraarticulares con desplazamiento y conminucin metafisaria dorsal, as como en fractu ras de la cstiloides rad ia l y aquellas en las que
est implicada la zona dorsocubital de la fosa
semilunar. Los accesos quirrgicos dorsales sue
len realizarse mediante una incisin longitudinal recta centrada entre determinados compartimientos extensores (5, 9).
Para las frac tu ras de la esti lo ides radial
(Bl. 1 y BI. 2) el acceso se rea liza en tre el
pri mer y segu ndo comparlimiento extensor
(fig. 4 .3.3 Ja). Hay que tener especial cuidado
en la identificacin y proteccin de las mlllti
ples ramas sensitivas del nervio radial, evitan
do la excesiva traccin de stas durante la
intervencin. La arteria radial tambin es susceptible de ser lesionada en su curso hacia la
tabaquera anatmica, cuando bordea la estiloides radial, sobre todo si la incisin se ampla
distalmente. La reduccin de la superficie articular se consigue mejor realizando una artro
toma parcial de la mueca entre el segundo y
tercer compartimiento, pudiendo objetivarse
tambin si existe lesin del ligamento escafolunar en aquellas fract uras de estiloides radial
muy desplazadas proximalmente.
El material de fijacin interna (agujas de
Kirschncr o tornillos canulados). se introduce a
travs de la punta de la estiloidcs radial, dorsal a
los tendones del abductor largo y extensor cor
to del pulgar.

4 .l.3 Extremidad distal del radio y mueca - D. L. Femnclez

a)
Fig. 4.l .l l . Acceso dorsal de la mueca:
a) Entre el primero y segundo compartimientos extensores
para fracturas de la estiloides radial.

extensor largo del pulgar y la mitad radial del

cuarto compartimiento. Tras la co locacin de la
placa, parte del imp lante se sita debajo del
cuarto companimiento y el resto debajo del segundo y tercer compartimientos. En el cierre, el
colgajo del retinculo se utiliza para cubrir la
placa radialmente, dejando el citado msculo
subcutneo.
Finalmente, para la fijacin interna de la estloides cubital, la reparacin del ca11lago triangular y la reconstruccin de las fracturas de la
cabeza cubital, se utiliza una incisin dorsocubital entre el quinto y sexto compat1imientos extensores. Cuando La incisin alcanza distalmente la articulacin cubitocarpiana en el dorso de
la mano, existe el riesgo de lesionar la rama cutnea dorsal del nervio cubital.

4.2.2 Accesos palmares

(fig. 4.3.3 -4)

b)
b) A travs del tercer compartimiento dorsal (ELP).

El acceso de las fracturas articulares centrales y metafisarias dorsales requiere una incisin
longitudinal dorsorradial centrada sobre el tubrculo de Lister. El acceso cruza el tercer compartimiento dorsal (fig. 4.3.3-3b) para una ulterior transposicin radial del tendn del extensor
largo del pulgar. Posteiiormente, se disecan subperisticamente en los compartimientos segundo y cuarto los fragmentos dorsales. Si se planea
una fijacin con placa se diseca un colgajo del
retinculo de base cubital, inmediatamente radial al segundo compartimiento, exponiendo el

Estn indicados para todas las fracturas palmares desplazadas, palmares marginales del grupo
B3, fracturas-luxaciones radiocarpianas, reparacin primaria de la cpsula articular y siempre
que sea necesaria la descompresin del nervio
mediano o la fasciotoma del comparti miento
flexo r del antebrazo. En casos excepciona les,
en los que existe desplazamiento articular palmar y dorsal, puede ser necesario un acceso
combinado dorsal y palmar.
Existen dos vas de acceso palmar clsicas
del radio distal para la exposicin, reduccin y
colocacin de una placa palmar.
El primero y ms util izado es la parte final
del acceso de Henry para el radio. Se realiza
una incisin longitudinal ligeramente radial al
tendn del palmar mayor (fig. 4 .3.l-4a). Se diseca el espacio comprendido entre este tendn
y los vasos radiales, exponiendo el pronador
cuadrado, que se desinserta del borde radial del
radio y libera de la mctfisis radial hacia el lado
cubital (fig. 4.3.l -4b J. El tendn del flcxor largo

367

368

b)

Pronador cuadrado
Fig. 4.l.l-4. Acceso palmar de la mui\eca:
a) Acceso palmar distal (Henry). El acceso al tnel carpiano
es difcil.

b) Acceso amplio a la extremidad distal del radio tras

desinsertar el pronador cuadrado.

4.l.l Extremidad distal del radio y mueca -

del pulgar, ubicado en la parte proximal del acceso, puede ser parcialmente desinsertado de
su insercin radial cuando se coloquen placas
largas. Esta exposicin suele ser suficiente para
las fracturas del grupo B3. Si es necesaria la
descompresin del tnel carpiano, es preferible
realizar otro acceso palmar, en vez de ampliar
el de Henry a la palma, debido a que pondra
en peligro la rama palmar cutnea del nervio
mediano.

n. l . frmndez

169

El segundo acceso palmar es ms ampliable

y consiste bsicamente en una incisin para
e l tnel carpiano ampliada hacia proximal
(fig. 4.l .l-5). Est indicado cuando es necesario alcanzar el borde cubital palmar del radio y
la articulacin radiocubital distal, como en las
reducciones abiertas Limitadas de las fracturas
en cuatro Cragmentos con un fragmento palmar
interno muy desplazado (die-punch). Puede
ampliarse ob licuamente desde cubital a radial

Fig. 4.3.3-5. Acceso palmar de la

mueca que se extiende distalmente
a travs del pliegue palmar y permite
la liberacin segura del tnel
carpiano. Para detalles, vase texto.

--~-- 2

.!,l-- - - 3

a)

a) Anatoma quirrgica de la cara

palmar: 1} palmar menor; 2} palmar
mayor; 3) nervio mediano; 4) flexor
profundo de los dedos; 5) arteria
cubital; 6) nervio cubital; 7) cubital
anterior.

e)

b)

b) lncisin cutnea.

c) Corte axial a nivel del carpo

proximal.

370

La fijacin sea debe adaptarse

a las caractersticas de la fractura,
de las partes blandas y a la
calidad del hueso.

en la parte distal del antebrazo para el tratamiento de lesiones ms complejas, como fractu ras-luxaciones radiocarpianas, lesiones peri lunares asociadas a fracturas distales del radio,
y fracturas complejas con desplazamiento pa lmar y conminucin metafisaria e inclu so diafi sarin. Para lesio nes por aplastam iento masivo
esta incisin puede ampliarse hasta el pliegue
del codo para realizar la fasciotoma de los
compartimientos flexores. La incisin cutnea
empieza en el pliegue palmar medio y cruza en
zigzag el pliegue de flexin de la mueca por su
parte cu bita l. Proximalmen te contina por el
borde radial del cubital a nterior y luego cruza
ms hacia radial s i es necesaria una exposicin
proximal del rad io. El nervio mediano puede
ser descomprimido en el tnel del carpo y el
nervio cubital en el canal de Guyon. La exposicin tiene lugar en el espacio comprendido entre el paquete neurovascular cubital y los tendones fl exores profundos, que son desplazados
hacia los lados cubital y rad ial, respectivamente. El pronador cuadrado puede desinsertarse del cbito o del radio, segn el tipo de fractura. Esta incisin limita, sin embargo, el acceso
a la zona ms lateral del radio, incluida su estiloides.
rina lrnente, existe un tercer acceso palmar
para la extremidad dista l del cbito. Se efecta
una incisin centrada en la separacin entre los
tendones del cubital anterior y el cubital posterior. La rama cutnea dorsal del nervio cubital
debe identificarse cuando cruza hacia dorsal en
la est iloides cubital. Esta incisin proporciona
una exposicin adecuada para la fijacin in1erna
de la zona metafisodiafisaria del cbito, y la cabeza y la estiloides cubita l.

5 Tratamiento
quirrgico: trucos
y sugerencias
5.1

Consideraciones
generales

Las recomendaciones teraputicas y la fijacin

de las fracturas se corresponden con la clasificacin integral de las fracturas de la AO. Sin embargo, la e leccin d e la tcnica debe incluir
diversos mtodos de fijacin , se r flexib le y
ada ptarse a las caractersticas particulares de
cada fra ct ura, el es tado de las partes blandas
y la calidad del hueso.

5.2 Tipo A: extraarticulares

Las fracturas del grupo AJ (fracturas extraarticulares aisladas de la extremidad distal del cb
to) requieren fijacin interna cuando exista inestabilidad radiocubital distal (v. tabla 4..5.3 2).
Las fracturas metafisarias estables aisladas pue
den tratarse conservadoramen1r o con una placa
de fijaci n ; una placa DCP 3,5 o 2,7 es el im p lante de eleccin. La placa condlea de 2,7 es
un implante alternativo cuando la conminucin
de la fractu ra comienza justo por encima de la
cabeza cubital.
Las fracturas del grupo A2, extraarticulares
impactadas o fracturas de Collcs o Smith esta
bles, suelen evolucionar satisfactoriamente con
tratamiento conservador. La con minucin meta
fisaria dorsa l hace que la fractura sea inestable
(A3). En este caso, una sntesis percutnea extrafocal convencional o intrafocal de Kapandji
[10, 11], puede utilizarse si el hueso es de buena calidad (fig. 4.l .3 -6a). Cuando existe con
minucin metafisaria extensn es importante el
riesgo de acortamiento e inestabilidad, por lo
que. para este tipo de fractura, la reduccin ce

4.3.3 Extremidad distal del radio y mueca - V l. H11wndez

37 1

rrada y la fijacin externa constituyen e l tratamiento de eleccin (12]. Las fra cturas extraar-

tkularcs inestables o irreductibles con buena

calidad sea pueden tratarse con placa dorsal
o palmar, segn la direccin de la deformidad
(fig. 4.3.3-6c). En estos casos debe tenerse en
cuenta el empleo de injerto seo. La ventaja de
la fijacin con placa sobre la fijacin externa es
que la rehabilitacin precoz de la mueca
es posible inmediatamemc tras la retirada de
puntos.

5.l Tipo B: fracturas

b)

a)

parcialmente
articulares

e)

i
o

F1g. 4 :u-6. a) Las agujas de

Kirschner introducidas
percutneamente mantienen un
tipo de fractura inestable reducido;
por lo general es necesaria una
inmovilizacin adicional con yeso.
b) Tornillos canulados de
esponjosa de 4,0 mm introducidos
de forma percutnea para el
mantenimiento de una fractura
inestable de la estiloides radial.
c) Placas en T palmares (placa en T
de 3,5 angulada a la derecha; placa
en T de 3,5 oblicua).
d) La placa iT (2.4/2,7 mm) est
diseada para su colocacin dorsal.

d)

La caracterstica comn de las fracturas de este

grupo es que tienen una porcin de la zona
metafisaria y cpifisaria del radio intacta y en
continuidad con la superficie articular no involucrada. El fragmento articular desplazado puede ser exactamente reducido y slidamente fijado a la co lumna intacta del radio y, por esta
razn, el pronstico de estas fracturas es bueno. Adems, las fracturas con claro componente de cizallamiento, s uelen ocurrir en ind ividuos jvenes, cuya calidad de hueso esponjoso
brinda una superficie de anclaje ideal para la
fijacin interna.
Las fracturas del grupo B1, que comprenden
fracturas de la estiloides radial y de la carilla cu
nciforme interna, suelen responder a la reduccin cerrada y la sntesis perculnca o fi jacin
co n torni llos canulados colocados media nte visin artroscpica (fig. 4.3.3-6b). Es importante
descartar la disociacin escafolunar si el fragmento est muy desplazado proximalmente. Si
la fractura es irreductible, lo recomendado es la
reduccin abierta y la fijacin interna a travs
del acceso dorsal radial entre el segundo y tercer
compartimientos. Las fracturas cuneiformes internas o fracturas aisladas no reductibles se deben abordar a travs de una pequea incisin

Las fracturas inestables

requieren fija cin quirrgica.

372

En el acceso palmar es
recomendable liberar el tnel
carpiano.

las fracturas 83 son la indicacin

clsica para la placa de sostn
palmar.

entre el cuarto y quinto compartimientos extensores.

Las fracturas del tipo Barton dorsa les (tipo
B2), no suelen verse de forma aislada, sino asociadas <l un fragmento de la estiloides radial.
La fijacin puede realizarse con agujas de Kirschner o tornillos, segn el tamao del fragmen to. Pa ra fracturas ma rginales dorsa les inestables
puede uti lizarse una peq uea placa en consola
de 2,7. Este grupo comprende las fracturas-luxaciones radiocarpianas (R2.3), que son lesiones de alta energa con pequeas avulsiones
marginales, y las fracturas de la cst iloides c ubit a l y ra dia l asoc iad.:is a luxaci n co mpl eta de
todo e l carpo. El tratamiento reco mendado consiste en la reduccin cerrada inicial, la reparacin de la cpsula palmar y la descompresin
del nervio mediano a travs de un acceso amplio del tt ne l ca rpiano. Es aconseja bl e la fijacin estable con tiran te con alambre y agujas de
Kschner de las avu lsiones radiales y cubitales.
Dependiendo de las condiciones de las partes
blandas, la fijacin temporal con un fijador externo durante 4 semanas evita la inmovili zacin
con yeso . .
Las fracturas palmares marginales (grupo

B3), cons tituyen la indicacin cl sica para

placas palmares de sostn (fig. 1 3.3 -7a). La
fractura es reducida en hiperextensin de la
mueca sobre un pao e nrollado, fij ndose con
u na placa e n T oblicua de 3,5, premold eada,
quedando un pequeo espacio de 1-2 mm entre la placa y la metfisis. Una vez que se confirma que la placa se coapta con e l extremo
distal de la fractura, se introduce pri mero el
to rnill o ms proxima l, obte ni ndose un exce
lente efecto de sostn s i se aloja e l segundo to r
nillo en e l orificio oval central (f1g 4.3.3-7b)
l3 ]. No debe abrirse la cpsula palmar, pues la
integridad de los ligamentos radioescafoideo,
escafohuesogrande, rad iosemilunar y semiluna rp i1-.1mida l est n conservados. Los fragmentos in traarticulares interpuestos deben ident ifi carse antes de la reduccin y fijacin temporal
con agujas de Kirschner. Las fractu ras palmares

a)

23-83

b)

i;. 4.J.l 7. Tcnica de colocacin de una placa palmar de

una fractura 83:
a) Reduccin mediante hiperextensin de la muiieca sobre
un rodillo.
b) Colocacin de una placa en T de 3,5 de pequeos
fragmentos de sostn. El primer tornillo se coloca en et
agujero oval, que permite el deslizamiento de la placa y su
colocacin en ta posicin idnea.

4.3.3 Extremidad distal del radio y mueca -

intraarticulares con un fragmento radial separado pueden reque ri r sntesis adicional con
agujas de Kirschner percutn<.'as a travs de la
csti loides radial. La placa puede cubrirse suturando el pronador cuadrado en la cara radial de
la difisis.

n. [, Fcrnandez

373

Si la fractura tiene un componente intraarticular simple y hay conminucin metafisaria

importante (grupo C2), la fijacin ex terna es
e l mtodo de e leccin pa ra con trolar el acortamiento radial y la angulacin mctafisaria
(f1 4 3 .3 9 y fig. 4.3.3-10) (vdeo A022024).
Si no se restablece la congruencia articular con
ligamentotaxis y la posterior colocacin de un

5.4 Tipo C: fracturas

articulares
completas
Si k1 fractura tiene un trazo articular s imple, no
ex is te co nminucin mctafisa ria y no ms de
2 fragmen tos (grupo CJ). el trata miento recomendado consiste en la red uccin cerrada o percutnea; estas fracturas raramente necesitan reduccin abierta. En la reduccin percutnea los
fragmentos osteocarti laginosos se manipulan
bajo control rad ioscpico con un impactador o
pl'riosttomo a travs de una pl'quea incisin
cut nea co n una mnima disecc i n d e partes
bla ndas. Pueden estabilizarse con sntesis percutnea (fig. 4.3.3-8).

Vdeo A022024

23-C l

a)

b)

d)

flg. 4.J.J 8. Tcnica de reduccin percutnea y osteosntesis con agujas de Kirschner de una fractura Cl .

La fijacin externa es el mtodo

de eleccin para fracturas con
componentes intraarticulares
simples y conminucin
metafisaria aadida.

374

Fig. 4.l .3 9. Fijador externo.

40-60

fijador externo, entonces habr que decidirse

por la utilizJcin de una reduccin percut nca o
mediante un mnimo acceso en combinacin
con injerto seo [ 13-15 ]. En estos casos suele
emplearse un pequeo acceso dorsal entre el
tercero y cuarto compartimiento, se movilizan
y reducen los fragmen tos articulares y se estabilizan con agujas percutneas. Estas fracturas
requieren injerto seo, ya que proporciona un
soporte mecnico adicional a los pequeos fragmentos osteocartilaginosos e incrementa la estabilidad del conjunto, acelerando por lo tanto la
consolidacin sea lo que permite retirar el fija dor a las 5 semanas f61.

a)
a) Fijacin de la fractura con agujas de Kirschner
percutneas. Establecimiento del ngulo de 4Q-60 para la
colocacin en dos planos de los clavos roscados del fijador
externo.

e) Reduccin definitiva de la fractura y fijacin del montaje.

b) Colocacin del fijador externo con 2 tornillos en el radio y

en el segundo metacarpiano.

d) la adicin de una segunda barra longitudinal aumenta la

estabilidad.

4.3.3 Extremidad distal del radio y mueca - D. l.. Ferruillllez

Cuando la afectacin articular es mayor

(ms de 2 fragmentos, grupo C3) y cuando la
fractura no se reduce mediante ligamentotaxis,
es necesaria una reduccin abierta y aporte de
injerto seo. Este hecho se debe a que no siempre es posible desimpactar los fragmentos articulares centrales y no siempre se lleva a cabo
reduccin de los fragmentos cubitales palmares
muy rotados. Este grupo comprende fracturas
de difcil tratamiento, cuyas caractersticas son
las siguientes:

Gravedad de la afectacin articular.

Mayor conminucin rnctafisaria.
lnesiabilidad e irreductibilidad de los
fragmen1os articulares.
Existencia de importante prdida de
sustancia sea del antebrazo (heridas por
arma de fuego, fracturas abiertas graves y
lesiones por aplastamiento).
Asociacin con lesiones del carpo y con
fracturas cubil,1\cs distales o fracturas de la
extremidad superior del mismo lado.

Fig. 4.3.3-1O. Fijador externo.

a) Fractura distal del radio intraarticular desplazada (23-C2).
b) Imgenes postoperatorias tras la osteosntesis percutnea
con agujas de Kirschner.
e) A los 3 aos de seguimiento la funcin es prcticamente
simtrica a la muiieca contralateral.

375

376

Las fracturas de 4 fragmentos muy desplazadas

requieren un acceso combinado doble, palmar
y dorsal. En nuestra experiencia es mejor estabilizar los fragmentos cubitales palmares en primer lugar y reconstruir la continuidad mecnica
de la cortical palmar con una placa palmar de
sostn [5, 16J. Esto proporciona una slida base
en la que los fragmentos dorsocubital y de la
estiloides radial pueden reducirse, combinando
ligamen totaxis con un fijador externo simple y
una reduccin abierta limitada dorsal aportando
injerto seo de la cresta iliaca.
En determinados casos, y cuando se dan los
siguientes requisitos, se utiliza fijacin interna
con placa en lugar de fijador externo siempre
(16-18]:

Reduccin anatmica de Ja cortical opuesta

a la placa.
Fijacin slida de los tornillos en los
fragmentos distales.
Injerto seo primario asociado en los
defectos o zonas conminutas.
Posibilidad de cobertura primaria con partes
blandas de los injertos.

Para la fijacin dorsal es preferible la placa

1T-recta de bajo perfil debido a que pueden utilizarse torni llos o pernos de menor tamao en la
zona transversal de la placa. stos pueden atornillarse en los agujeros de la placa misma produciendo un efecto de placa condilea [ 18] . Esta
caracterstica facilita la fijacin independiente de los fragme ntos articulares mientras que
las 2 ramas longitudinales de la placa pon tean
la fractura melafisaria (fig. 4.3.3-11 ) (vdeo
A022027). Para la colocacin de la placa se recomiendan tcnicas de reduccin indirecta: traccin digital intraoperatoria en el eje longitudinal
uti lizando un distractor o mediante un dispositivo temporal de fijacin externa. Una vez reducidos y fijados los fragmentos de manera provisional con agujas de l<irschner y tras comprobar
con radioscopia intraoperatoria la reduccin, se
introduce el injerto en las zonas de defecto seo

Fig. 4.:U-11 .

a) Fractura tipo C2. l.

b) Imagen a los 6 meses de la fijacin con placa 1T (placa
distal del radio 2.4/2,7).

4.3.3 Extremidad distal del radio y mueca - O. L. frnundez

y se coloca la placa. Para prevenir el roce en los

tendones del segundo y tercer compartimientos, la placa debe cubrirse con un colgajo del
retinculo extensor, tal y como se ha descrito
anterionnente.

Vdeo A022027

6 Tratamiento
postoperatorio
Dependiendo de si la fractura est o no asociada
a ot ras lesiones seas (fracturas carpianas o
fracturas de la extremidad s uperior del mismo
lado), lesiones de partes blandas o de ligamentos, el postoperatorio vara en cada caso. Para
las fracturas extraarticularcs simples y las fracturas articulares tratadas co n agujas percutneas
o fijacin interna con agujas de Kirschner o placas, se coloca una frula en <<U duran te 2 semanas y, posteriormente, un yeso antebraquial
durante 3 semanas con una ventana para el control de las agujas.

Las fracturas del grupo B tratadas mediante

fijacin con placa de sostn palmar y con tornillos canulados, que aportan una sntesis slida,
pueden comenzar su movilizacin tras retirar los
puntos. En fracturas intraarticulares tratadas med iante reduccin abierta, aporte de injerto y fijacin externa, sta debe mantenerse durante un
perodo de 5 semanas. Si la mur1eca fue fijada
inicialmente en flexin y desviacin cubital, se
lleva a una posicin neutra a las 3 semanas, para
favorecer la rehabilitacin de los dedos.
iras retirar el fijador puede uti lizarse de forma interm itente una ortesis de mueca durante
otras 3 semanas.
En aquellos casos en los que en el tratamiento de la fractura se asocian suturas primarias del
fib rocartlago triangular o fijacin de l estiloides cubital, el antebrazo se inmoviliza con una
frula en U)> en 45 de supinacin durante 3 semanas. Con esto se consigue la cicatrizacin de
los ligamentos de la articu lacin radiocubital
distal y ha de realizarse siempre, con independencia del empleo o no de fijador externo. Si en
el tratamiento se realiza reparacin escafolunar,
tras retirar el fijador a las S semanas debe inmovilizarse con un yeso hasta completar 8 semanas. Si se sintetizan con tornillos lesiones
seas del carpo, la movilizacin de la mueca
debe comenzar a las 5 semanas, tras la retirada
del fijador.
Las nicas indicaciones para el man tenimie nto de un fi jador de mueca ms de 5 semanas son:

fracturas a las que no se ha aportado

injerto seo.
Lesiones complejas con importantes
defectos de partes blandas que requieren
cobertura cutnea secundaria.
Fracturas complicadas con infeccin aguda.

377

378

7 Riesgos y complicaciones
Muchos de los problemas que aparecen durante
el tratamiento de las fracturas distales del radio
pueden evitarse si el ci rujano ha realizado un
correcto diagnstico del tipo de fractura, ha analizado con claridad las indicaciones y contraind icaciones, y conoce bien la anatoma de la
articulacin de la mueca. Adems, antes de intentar tratar estas frac turas. se debe estar muy
familiarizado con las tcnicas de fijacin, tanto
internas como externas, as como con los accesos quirrgicos a la zona. Para evitar errores y
cuando el diagnstico de la fractura no ha quedado suficientemente aclarado con la radiologa
convencional, deben realizarse tcnicas radiolgicas especiales para la mueca (TC y tomografas).
La evaluacin prcoperatoria debe comprender ta mbin la evaluacin de las lesiones de partes blandas asociadas y las lesiones osteoligamentosas del carpo, fracturas del carpo muy
frecuentes en las muy desplazadas como consecuencia de impactos de alta velocidad en traumatismos mltiples.
/\ntes de iniciar cua lquier tratamiento qui rrgico de estas lesiones. debe descartarse una
pos ib le afectacin ncurovascu la r o sndrome
com partimenta! del antebrazo. La evaluacin
del estado de las partes blandas es imprescindible para determinar el momento ideal de la intervencin. Aunque es ms fcil la reduccin
de las superficies articulares inmediatamente al
traumatismo, la existencia de inflamacin importante de las panes blandas puede dificu ltar o
impedir el cierre de la piel. En esta situacin, la
intrrvencin podra retrasarse 5 o 6 das, siempre que el desplazamiento inicial de la mueca
se haya reducido y mantenido con una frula.
La operacin de forma inmediata est, por otra
parte, absolutamente indicada si la fractura es
abiertn o hay compresin del nervio mediano.
En las fracturas abiertas. la cobertura de partes
blandas sigue a la reduccin de la fractura. La

herida se deja abierta y se coloca un injerto cutneo laminar, una vez que la inflamacin ha
disminuido y no se observan signos de infeccin.
Otro problema frecuente con relacin al tratamiento de estas fracturas es encontrar mayor
conminucin articular que la esperada tras el estudio radiolgico inicial. En este caso, debe conseguirse la mejor congruencia articular posible
con la mnima lesin de partes blandas e injertar los defectos del hueso s ubcondra l. A esto
debe seguir la colocacin' de un fijador externo
que, al menos, restaura la longitud del radio y
man ti ene la adecuada reduccin a natmica de
la articu lacin radiocubital d istal.
Durante la colocacin de las agujas percut
neas o las de fijacin externa, deben evitarse lesiones yatrognicas de los tendones, nervios y
estructuras vasculares. La rama superficial del
nervio radial puede lesionarse durante la colocacin de agujas. La incisin amplia para insertar la aguja, la separacin cuidadosa de los nervios cutneos y tendones mediante diseccin
directa y la introduccin de las agujas con una
gua, disminuirn estas complicaciones. La profilaxis infecciosa del trayecto de las agujas se
consigue previniendo la necrosis cutnea, cerciorndose de que la piel que rodea estas agu jas no presenta exces iva tensin e instruyendo
al paciente del cuidado diario ele las mismas.
Los problemas relacionados con los implantes
son ms frecuentes cuando se aplican en la cara
dorsal que en la palmar, debido a que en posicin
dorsal existe una estrecha relacin con los tendones extensores y el hueso. F.s necesaria una
cobertura adecuada del implan te, para lo que se
recomienda un colgajo del retinculo extensor. La
colocacin de tornillos demasiado largos en la
zona metafisaria desde palmar a dorsal puede
producir la rotura los tendones extensores.
Las complicaciones en relacin con el trata
miento se deben generalmente al uso prolonga
do de fijadores externos. posicin forzada de la
mueca o distraccin excesiva de sta, lo que
produce neuropata de nervio mediano y rigidez

4.3.3 Extremidad distal del radio y mueca - D. L Femw1dez

Fig. 4.J.3-12.
a) Fractura compleja muy desplazada 23-(2 en la mano
dominante de un hombre joven.
b) Reduccin cerrada inicial con un pequeo fijador externo
y agujas de Kirschner percutneas con deficiente reduccin
en el plano sagital.

c) A las 2 semanas se realiz un acceso palmar y la

colocacin de una placa en T de pequeos fragmentos que
sustituye al fijador externo.
d) A las 23 semanas, el paciente est asintomtico, siendo la
funcin satisfactoria. la fractura ha consolidado.

379

380

de las articulaciones metacarpofalngicas. Se

sabe que la flexin excesiva de la mueca puede
desencadenar distrofia simpaticorrcfleja y sndrome del tnel carpiano. Cuando la distraccin
es excesiva se corre el riesgo de producir una
seudoartrosis metafisaria distal del radio. Habida cuenta de que la utilizacin de injerto seo
acelera la consolidacin de la fractura, o que
sta se puede estabilizar directamente, la fija cin externa no articulada debe mantenerse el
menor tiempo posible.

gicamcnte [20], se han obtenido resultados ex

celentes en 31 casos, buenos en 10 y regulares
en 8 (sistema de gradacin de Gartland y Wer
ley).
El tratamiento de las fracturas articulares
complejas de la extremidad distal del radio contina actualmente siendo un problema de difcil
solucin. Sin embargo, en los ltimos 10 aos se
ha conseguido una notable mejora de los resultados, en gran parte debido a la combinacin
de tcnicas de fijacin interna y externa, uso de
injerto seo y mejora en el diseo de los im
plantes.

8 Resultados
La revisin bibliogrfica dice que el pronstico
de las fracturas complejas articulares es claramente peor que el de Las simples. Es importante,
no obstante, indicar que el resultado final es reflejo directo de la restitucin anatmica obtenida.
Un resultado final aceptahle requiere:
Menos de 2 mm de escaln articular, siendo
lo ideal una reduccin anatmica perfecta
de la superficie articular.
Acortamiento del radio menor de 5 mm.
Inclinacin dorsal residual de menos de 10 .
Los estudios de seguimiento a largo plazo han
demostrado una relacin directa entre el resultado funcional y la deformidad residual. Recientemente, se ha constatado la efectividad de la
co mbinacin de tcnicas de fijacin interna y
ex terna, junto a la utilizacin de injert o seo
(9 , 14, 15, 191. En nuestra revisin de 40 frac turas intraarticulares tratadas mediante reduccin abierta con incisin mnima se ha obtenido reduccin con 1 mm o menos del escaln
articular en el 92 % de los pacientes y artrosis
radiocarpiana degenerativa slo en el 5 % de los
casos a Los 4 aos de seguimiento. En un recien
te estudio realizado sobre 49 fracturas intraar
ticulares palmares marginales tratadas quirr

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381

382

Objetivos del tratamiento

y tipos de fracturas .. ..... ..... ...... .... ...... .... ..... . 383

,
,
Anatom1a qu1rurg1ca ..... ... .............. .. ........... 384

Planificacin preoperatoria ..... ....... ....... .... .. . 386

3.1

Implantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386

Tratamiento quirrgico .. .. .. .. .. . . . . .. .. .. . .. .. .. 387

4.1

Vas de acceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

4.1. 1 Metacarpianos .

. ... ...... ............ .... ......

4.1.2 Falange proximal
. .. . .. .. .. .
.. .............
4.1.3 Acceso dorsal de la interfalngica proximal . . . ......
4.1.4 Acceso palmar de la base del pulgar ........... ... ...

4.2

Fijacin interna estable de las fracturas

de las falanges .. .. . .
.. .. .. .. .

387
387
388
388

.. . .. .. . .. .. . .. .. 389

Tratamiento postoperatorio ................ ... ....... 391

Tcnicas, riesgos y complicaciones ...... ... .... .. 391

6.1

Tornillos de compresin ..................................... 391

6.2

Riesgos de la fijacin con placas ..... ......... .............. 391

Resultados ..................................................

Bibliografa .................. .. ................... ......... . 392

391

383

Fracturas de la mano: evaluacin

y conceptos del tratamiento quirrgico

Jesse B. J upiter

Objetivos del tratamiento

y tipos de fracturas
En n ingu na otra parte del cuerpo la fun cin
va tan ligada a la anatoma como en la mano.
La estabilidad de sus pequeas articulaciones, el
equilibrio entre los msculos motores intrnsecos y extrnsecos, y La complejidad del sistema
de tendones requiere un soporte esqueltico estable y bien alineado. Los resultados del tratamiento de las lesiones del esqueleto de la mano
se valoran mejor por la buena funcin de las
partes blandas que por la consolidacin sea.
No deben escatimarse esfuerzos para conseguir la colaboracin del paciente en la valoracin de los tendones. unidades neuromusculares y sensitivas y vascularizacin preoperatoria;
datos que se deben anotar detalladamente. Los
objetivos de l trata miento de las fracturas d e
los metaca rpianos y de las fa lan ges son los
m is mos, con independencia de los mtodos
em pleados, y comprenden [ t -51:
Reconstruccin de La anatoma articular.
Correccin de las deformidades angulares
o rotacionales.
Estabilizacin de las fracturas.
Obtencin de cicatrices quirrgicas no
retrctiles.
Movilizacin precoz.

Muchas fracturas del esqueleto tubular de Ja

mano pueden ser tratadas eficazmente de forma
conservadora, pero hay otras que por su natura leza, si tuacin o asociacin de lesiones requieren una fijacin sea estable. Comprenden
los siguientes grupos [6-10]:
Fracturas multifragmentarias, muy
desplazadas, con afectacin de varios
metacarpianos, y otras de trazo oblicuo
corto o espiroideo, asociadas a lesiones
de pa1tes blandas.
Fracturas en determinadas localizaciones,
como subcondleas, de la falange proximal
o zona palmar de la base de la falange
media.
Fracturas articulares desplazadas: Bennett,
Rolando, unicondleas o bicondleas.
Ciertos tipos de lesiones: amputaciones
completas o incompletas y algunas
fracturas-luxaciones.

En ninguna otra parte del cuerpo

la funcin va tan ligada a la
anatoma como en la mano.

En cualquier fractura, la estabilidad depende de

su tipo especfico, local izacin y respuesta a
la movilidad, y de cualquier lesin asociada
(fig. 4.3.4-1).

Los objetivos del tratamiento de

las fracturas de los
metacarpianos y de las falanges
son los mismos,
independientemente de los
mtodos empleados.

384

Fig. 4 .3.4 -1. Tipos de fracturas de

la mano m~s frecuentes.
a) Fractura metacarpiana
espiroidea.
b) Fractura metacarpiana oblicua.
e) Fractura metacarpiana
multifragmentaria.
d) Fractura articular simple.
e) Fractura bicondilea.

a) 25-82.1

b) 25-82.2

e) 25-82.4

d) 25-83.3

e) 25-81 .2

2 Anatoma quirrgica
Los 4 metacarpianos confieren anchura a la
mano, con un pilar central rgido que pasa por
el ndice y los metacarpianos centrales. El arco
transverso distal de la mcrno se localiza a lo largo de los ligamentos intermetacarpianos profundos que unen las cabezas de los metacarpianos
y las placas palmares entre s. Los metacarpianos del pulgar, anular y meique son las tulidades mviles (fig. 4.3.4-2).
La difisis de los metacarpianos
tiene una ligera convexidad dorsal.
La cortical palmar cncava l'S ms
densa que la dorsal, lo que indica
que la zona de compresin es la cara
palmar y, por lo tanto, con fuerzas
de tensin en la zona dorsal.

Fig. 4.J.4 l Arcos longitudinales y

transversos de la mano.

4.3.4 Fracturas de la mano: Evaluacin y conceptos del tratamiento quirrgco - .T. H. Jupiter

385

Cndilo
Cuello
Tendn
extensor
Bandeleta
lateral
Fascia digital

Difisis

Dorsal

....ii.lliiii-ttJH- Placa volar

~
Base
Dorsal

Tendn flexor

Palmar

Palmar

Fig. 4.3.43. Anatoma quirrgica

de la falange proximal.

Fig. 4.3.44. Relacin entre los tendones

y las falanges. En el dibujo: aparato
extensor, bandeleta lateral, fascia digital,
placa palmar, tendn flexor.

Las falanges proximales y medias se dividen

estructuralmente en base, difisis, cuello y cabe
za (cndilos). En contraste con los metacarpianos, las falanges estn rodeadas circunferencialmente por las superficies deslizantes de los
tendones intrnsecos y extrnsecos (fig. 4.3.4-3 y
fig. 4.l .4-4).
La anatoma articular distal de la articulacin interfalngica proximal es de coniguracin
condlea y cuando se observa tiende a parecerse a una trclea acanalada. Su cara palmar es
casi 2 veces ms ancha que el borde dorsal. La
estabilidad dinmica se debe a las fuerzas de
compresin dentro de la articulacin, que se incrementan con la pinza y el agarre; la estabilidad pasiva se deriva de la tensin de los liga mentos colaterales y aumenta con la flexin de
la articulacin (fig. 4.l .4-5).
Cuando se observa sagitalmcntc la cabeza de
un metacarpiano, se constata que describe una
curva cuyo dimetro va en aumento. En el plano
coronal es piriforme. Debido a l origen excntrico de Jos ligamentos laterales en la cabeza
del metacarpiano, la articulacin es estable en
flexin y laxa en extensin (fig. 4.3.4-6}.

Fig. 4.3.45. Anatoma

de la superficie articular
distal de la falange
proximal.

.........

Fig. 4.3.4-6. Articulacin de la cabeza de un metacarpiano.

Debido al origen excntrico de

los ligamentos laterales en la
cabeza metacarpiana, la
articulacin es estable en flexin
y laxa en extensin.

386

La articulacin carpometacarpiana del pul gar es una articulacin bicncava de encaje recproco o en silla de montar. La relacin recproca de los arcos cncavo y convexo de las
bases del metacarpiano y del trapecio, orientados casi 90 entre s, permite un alto grado de
movilidad del pulgar (fig. 4.3.4-7).

3 Planificacin preoperatoria
Los conceptos generales de la planificacin preoperatoria tambin son aplicables a las fracturas
de la mano. Debido a la escasa reserva sea y a
las complicaciones de las vas de acceso, la eleccin del implante tiene una importancia fundamental.

Fig. 4.3.4 -7. Articulacin en Silla

de montar del pulgar.

3.1 Implantes
(fig. 4.3.4-8)
Implantes: tornillos

Fig. 4.3 .48.

Indicaciones

Tamao (mm)

Esqueleto de la
mano con los
implantes
disponibles en la
caja de
osteosntesis de
la mano [11 14).

Falange distal o media

Fractura unicondlea y difisis
de falange
Difisis de metacarpiano
Metacarpiano o huesos del carpo

1, 1 y 1,3
1,5
2,0
2,4 y 2,7

Implantes: placas

Indicaciones

Tamao

Falange media o proximal

Reimplante en falange media
o proximal
Difisis de falange media
o proximal
Base de falange proximal
Base o cuello de falange
proximal
Difisis de metacarpiano

Reticulada 1,5
Placa en H 1,5

Base o cuello de metacarpiano

Base de metacarpiano
Reimplante en metacarpiano
Primer metacarpiano

Recta 1,5
Placa en T 1,5
Condlea 1,5
Recta o
LC-DCP 2,0
Condlea 2,0
Placa en T 2,0
Placa en H 2,0
Placas de 2,4

4.3.4 Fracturas de la mano: Evaluacin

y conceptos del tratamiento quirrgico

4 Tratamiento quirrgico

4.1.2

T B lupiter

Falange proximal

4.1 Vas de acceso

Las incisiones deben st'r rectas y con pequeas
incurvaciones finales si SC' necesita. El drenaje
venoso dorsal debe siempre manipularse con
cuidado y conservarse si es posible.

\_

4.1 .1 Metacarpianos
a)

a)

CD

r '

\1#

b)

e)

j
<(
1/)

e)
1-1P
Metacarpianos:
a) Incisiones para el acceso a un solo metacarpiano.
b) lnosiones para el acceso a los 4 metacarpianos.
c) Exposicin del metacarpiano con mnimo despegamiento
de los msculos interseos.

d)
~iP 4 '\ 4
Falange proximal:
a) Incisin axial media o longitudinal dorsal
b) Acceso a la falange a travs del aparato extensor.
e) Exposicin de la falange entre la bandeleta lateral y el
aparato extensor.
d) Elevacin de un amplio colgajo de periostio que se
repone tras la fijacin.

387

388

4.1 .3 Acceso dorsal de la

interfalngica proximal
a)

b)

e)

d)

e)

Fig. 4.l .4- 11 . Articulacin interfalngica proximal

a) la incisin cutnea longitudinal es la ms aconsejable.
b) y c) Exposicin de la articulacin entre la bandeleta lateral
y el tendn central del extensor.

d) y e) Acceso articular a travs de un colgajo de base distal

del tendn central.

4.1.4 Acceso palmar

de la base del pulgar
Tcnica:

Liberacin de la base del

metacarpiano de las inserciones
del abductor corto y oponente
del pulgar.
Apertura de la articulacin
carpomelacarpiana y reduccin
de la iractura bajo visin direct,1.
Fijacin temporal con agujas de

Kirschner.
Fijacin interfragmentari<1 con

tornillos de 2,7 o 2,0 mm

(v. fig. 4.3 .4 -8 ).

Fig. 4.l .4-

Acceso modificado y ampliado de la base del pulgar.

4.l.4 Fracturas de la mano: Evaluacin y conceptos del tratamiento quirrgico - J. B. .lupiter

e)

a)

Fig. 4.3.4-1l. Fractura de Bennett:

a) Fijacin percutnea directa con agujas de Kirschner.
b) Reduccin indirecta y fijacin percutnea.
c) Cmo doblar, cortar y enterrar una aguja de Kirschner.

4.2 Fijacin interna estable de las

fracturas de las falanges

a)

b)

Fig. 4.3.4-14. Fractura por compresin de la base de la

falange proximal. Acceso ampliable a travs del aparato

extensor:
a) Fragmento central impactado con desplazamiento de las
superficies articulares interna y externa.

e)

d)

b) La reduccin de los fragmentos articulares se mantiene

con pequeas agujas de Kirschner.
c) Se mantiene la reduccin articular con injerto de hueso
esponjoso y un tornillo de 1,5 mm.
d) Una placa en T de 1,5 mm se usa para mantener la
reduccin de la fractura.

389

390

--Bandeleta lateral

a)

Fig. 4.3.4 15. Fractura unicondllea de la cabeza de la falange

proximal.
a) Acceso entre la bandeleta lateral y el tendn extensor.
b) El fragmento se reduce y mantiene con una aguja de Kirschner.

e)

c) Para la fijacin con un tornillo, el fragmento debe tener

por lo menos 3 veces el dimetro de la espira del tornillo. La
colocacin del mismo debe ser ligeramente dorsal y proximal
al origen del ligamento lateral.

Fractura bicondilea de la cabeza de la falange proximal.

a) Los fragmentos condleos se reducen y mantienen con una aguja
de Kirschner colocada paralela a la superficie articular.
b) Usando una gua de broca de 1,5 mm se realiza el orificio para la
lmina.
c) La placa condlea de 1,5 (lmina izquierda) se coloca sobre la
aguja de Kirschner y el orificio realizado.

d) La placa se moldea para ajustarse a la difisis y se

introduce la lmina. Se coloca un tornillo de 1,5 mm
a compresin entre los fragmentos condleos.
e) Se colocan 3 tornillos proximales de 1,5 mm en
los agujeros de la placa.
1) Se puede colocar un tornillo oblicuo
interlragmentario en el ltimo orificio de la placa.

4.3.4 Fracturas de la mano: Evaluacin y conceptos del tratamiento quirrgico - J B. lupiter

391

6.2 Riesgos de la fijacin

con placas

5 Tratamiento
postoperatorio

Cuando tras la osteosntesis de la fractura se ha

conseguido un a fijacin interna estable, se utiliza inicialmente una fru la digital de reposo
inicia ndo la movilizacin activa de los dedos
a los 2 o 3 das de la i ntervencin.

6 Tcnicas, riesgos
y complicaciones
6.1 Tornillos de compresin

Para fija r una fractura slo con tornillos de

compresin, la lnea de fractura debe tener,
por lo menos, una longitud 2 veces mayor
que el dimetro del hueso.
La fractura se debe movilizar e inspeccionar
en su interior, en busca de lneas de fractura
ocultas; la colocacin ptima de los
tornillos se determina antes de Ja reduccin
de la fractura.
La reduccin anatmica de Ja fractura con
encaje de las lneas de la fractura evitar el
cizallamiento al apretar los tornillos.
Se debe evitar la perforacin o el terrajado
repelido de orificios para tornillos.
Los tornillos deben colocarse
perpendiculares a Ja lnea de fractura; para
ello, el acceso debe ser suficientemente
amplio.
La fijaci n con un tornillo de un fragmento,
slo debe plantearse si su anchura es de al
menos 3 veces el dimetro de la rosca del
tornillo.

La placa puede ser demasiado ancha para

su colocacin en el hueso.
La placa puede no estar correctamente
moldeada antes de fijarla al hueso.
El relieve de la placa puede interferir con el
deslizamiento de Los tendones alrededor de
las [alanges, y puede necesitarse una
segunda intervencin.

7 Resultados
Las modernas tcnicas y el diseo de los implantes actuales de estabi lizacin interna ha llevado a una mejora sustancial de los resultados,
sobre todo en lesiones esquelticas asociadas a
afectacin de las partes blandas con fracturas
articulares o sin ellas. La bibliografa aporta numerosos estudios que demuestran mejores resultados debido en gran parte a la fijacin estable esqueltica que permi te un tratamiento
funciona l ms completo, ambicioso y precoz
(4 , 6 , 11 , 15-18]. Debe tenerse en cuenta, sin
embargo, que la fijacin con placas y tornillos
en el esqueleto tubular de la mano requiere un
alto grado de especia lizacin, pues existen problemas que pueden requerir una segunda intervencin para la retirada del material y realizacin de tenlisis o artrlisis.

Comienzo de la movilizacin
activa de los dedos a los 2 o
3 das de la intervencin.

392

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4.3.4 Fracturas de la mano: Evaluacin y conceptos del tratamiento quirrgico -

J. B. Jupiter

393

394

Valoracin de las fracturas

y de los tejidos blandos . . . .....................
,

. , .

2 Ana tom1a qu1rurg1ca .. .. .. .. .. .. .. . .... ...............

2.2

Tejidos blandos y estructuras neurovasculares . . . . . . . . . . . 396

3 Terminologa y clasificacin ..... .. .. ..... .. ... .. .. . 398

5 Inestabilidad del anillo plvico combinada

con inestabilidad hemodinmica . ...... ..

398

. 399

5.1

Protocolo de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399

5.2

Tcnica del taponamiento plvco en pacientes

hemodinmicamente inestables . . . . . . . . . . ............. 401

6 Anillo plvico inestable en un paciente

. ..... . . ....
hemodinmicamente estable

403

6.1

Indicaciones y toma de decisiones .............. ............ 404

6.2

Preparacin y eleccin de la fijacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404

Instrumental, implantes y momento
de la intervencin . . ..
6 2.2 Estabilizacin externa frente a estabilizacin interna

6.2.

6.3

Mtodos preferidos de fijacin .

6.3. I

Riesgos y complicaciones . . .. .. ... . . .. . .... ......

415

Resultados y valoracin a largo plazo .... ..... ... 41 s

396

Estructuras osteoligamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396

Evaluacin inicial y toma de decisiones .........

414

395

2.1

7 Tratamiento postoperatorio . .. . . . .. . . .......

104
405

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

Inestabilidad de la snfisis pbica (disyuncin

de la snfisis pbica) con anillo posterior estable . . . 406
6.3 -: Fijacin de las ramas pbicas
. .. .
. 409
6.3.3 Inestabilidad del ala ilaca
.................. 410
6.>.'+ Inestabilidad sacroilaca .. . . .. . .. . . . . .. .. . . .. . . . . 41 O
6.3.5 Inestabilidad transacra . .. . . . . . . . . .. .. . .. . . . . . ........ 41 1

10

Bibliografa ..............................................

416

395

Lesiones del anillo plvico: valoracin

y conceptos del tratamiento quirrgico
Tim l'ohlemann

1 Valoracin de las fracturas

y de los tejidos blandos

Las lesiones plvicas son poco frecuentes si se

comparan con otras fracturas del cuerpo humano.
Su incidencia total se estima prxima al 3 % de
todas las fracturas, lo que equivale de 19 a 37 lesiones por cada 100.000 habitantes y ao. Entre
los pacientes politraLUnatizados, la incidencia aumenta hasta el 25 % y en el grupo de accidentes
de trfico mortales hasta e l 42 %. Por ello, una lesin plvica debe considerarse como un indicador
de gravedad para un traumatismo hasta que se
excluya la existencia de otras lesiones asociadas.
La proximidad de las estructuras osteoligamenrosas a los rganos plvicos, neurovasculares, vsceras huecas y estructuras urogenitales, puede cauStH un alto nmero de complicaciones graves y
secuelas tardas si no se diagnostican con precocidad. La evaluacin de una lesin plvica debe
basarse en exploraciones repetidas de los parmetros vitales (hemodinmicos), en una exploracin
clnica detallada (estabilidad plvica, lesiones periplvicas coexistentes, alteraciones neurolgicas) y en una evaluacin radiogrfica bien planificada . Las decisiones tomadas en urgencias
pueden basarse en una radiografa AP de pelvis,
en tanto que una clasificacin detallada se obtendr despus de realizar las proyecciones oblicuas
adicionales (proyecciones craneocaudal y caudocrJncal) ( ~ir,. 4"" 1
) y una TC. En todas las si-

a)

b)

a) Colocacin para la proyeccin craneocaudal (intraplvica)

y dibujo de la radiografa obtenida con esta proyeccin.
b) Colocacin para la proyeccin caudocraneal (extraplvica)
y dibujo de la radiografa obtenida con esta proyeccin.

396

tuaciones poco claras o donde se sospeche o diagnostique una lesin del anillo plv ico posterior,
la TC es actualmente el patrn oro para establecer el diagnstico.
Otras tcnicas diagnsticas como ullrasonidos, cistouretrografas, electromiografas, etc.,
se realizan tanto en las fases precoces como en
las tardas, si se sospecha una lesin especfica.
La toma de decisiones puede dividirse en
2 fases:

poseen estabilidad por s mismos y, por lo tanto,

la integridad de las estructuras ligamentosas es
absolutamente necesaria para mantener la estabilid,1d global tle la pelvis (fig. 4.4-2).

l. Deteccin y tratamiento de situaciones de

riesgo vital (segn el algoritmo para casos
de urgencia).
11. Diagnstico y clasificacin detallada de las
lesiones osteoligamcntosas y, en caso de
indicacin quirrgica, su tratamiento previa
planificacin preoperatoria.

Adems de Ja contribucin de los ligamentos a

la integridad plvica, el gran nmero y concentracin de los rganos periplvicos y tejidos
blandos tienen relacin importante con los pronsticos inmediato (p. ej., hemorragia) y tardo
(p. ej .. lesiones neurolgicas y urolgicas) de las
lesiones del anillo pelviano, por lo que para el
tratamiento de las fracturas plvicas se precisa
un entendimiento claro de las estructuras que se
encuentran en peligro.
La combinacin de lesiones osteoligamemosas con otras coexistentes de los tejidos blandos

Ya que las lesiones plvicas tienen muchos riesgos potenciales, se recomienda un perodo de
aprendizaje en la toma de decisiones, en la profundiz.acin de los conocimientos anatmicos y
en la tcnica operatoria, aprendizaje que debe
estar organizado, preferentemente, en rgimen
de in te rnado en un centro apropiado. En este captulo se presenta una limitada visin general de
los conceptos y tcnicas actuales. Para profundizar en ellos se puede acceder a los libros de texto habituales [1-3 l.

2.2 Tejidos blandos

y estructuras
neurovasculares

2 Anatoma quirrgica
2.1 Estructuras
osteoligamentosas
La pelvis posee una estructura osteoligame111osa
rgida en forma de anillo con 2 .:uticulaciones
plvicas (sacroilaca y pt'ibica). que le permiten,
bajo carga, una movilidad muy limitada. En todo
caso, la mayor proporcin de 1,1 carga va por las
estructuras posteriores del anillo, lo que les proporciona un papel clave cuando se evala la ('SLabilidad plvica. Los propios huesos plvicos no

a)
F1g. 4.4? Anatoma osteoligamentosa del anillo plvico.

a) Estructuras ligamentosas importantes para la estabilidad

plvica.

4.4 Lesiones del anillo plvico: valoracin y conceptos del tratamiento quirrgico - T. Pohlcmann

b) Los ligamentos sacroilacos

dorsales tienen un papel clave en
la evaluacin de la estabilidad
posterior.

1.
2.
3.
4.
5.

Ligamento iliolumbar
Ligamento sacroilaco dorsal
Ligamento sacrotuberositario
Ligamento sacroilaco anterior
Ligamento sacroespinal
e) Fuerzas que actan sobre
las estructuras plvicas y
direccin del desplazamiento
bajo carga.

/
e)

397

398

periplvicos (vsceras huecas, aparato urogeni

tal y rganos neurovasculares) produce un importante aumento de la mortalidad. De ah que
se hable de lesiones plvicas complejas. La
mortalidad se incrementa an ms en los casos
en los que una hemorragia grave desencadena
una inestabilidad hemodinmica, por lo que
los pacientes ingresados con prdidas sanguneas mayores de 2.000 mi requieren ser cata
logados dentro de un grupo especfico de tratamiento.

3 Terminologa
y clasificacin
El grado de estabilidad o
inestabilidad es el fu ndamento
de decisiones ulteriores.

La evaluacin clnica y radiolgica de la pelvis

basada en la identificacin del grado de esta bilidad o inestabilidad es la base para la toma de
decisiones, aunque la transicin, el paso de estabilidad a inestabilidad es un proceso continuo.
Por razones prcticas y como base para las indicaciones del tratamiento se diferencian 3 grados
diferentes de estabilidad e inestabilidad [4]:

61-A

61-B

61-C

Fig. 4.4-3. Clasificacin AO de Mller.

Estructura mecnica del anillo plvico

intacta: lesin tipo A, incidencia en el
50-70 % de los pacientes.
Estabilidad parcial posterior, inestabilidad
rotacional: lesin tipo B, incidencia en el
20-30 % de los pacientes.
Inestabilidad combinada anterior y
posterior, inestabilidad translaciona l: tipo C,
incidencia en el 10-20 % de los pacientes.

La decisin sobre operar o no, puede basarse

en los diferentes tipos de fracturas:

La diferenciacin entre inestabilidad completa

parcial o rotal (tipos B y C) puede ser difcil.
Debe repetirse la evaluacin primaria, conti nundola en caso necesario con una nueva revisin del diagnstico, clasificacin y en consecuencia de la decisin teraputica.
Durante los ltimos 30 aos se han publicado ms de 40 sistemas de clasificacin o mocli
ficac iones sustanciales de ellos. En cont ras te
con otras regiones anatmicas del cuerpo humano, las posibles variaciones de lesiones plvicas
incluyen m ltiples lesiones del anillo anterior o
posterior, del lado derecho o el izquierdo, as
como una gran variedad de tipos de fractura y
de los segmentos anatmicos afectados.
La presente clasificacin de las lesiones plvicas basada en el sistema AO de Mller (fig. 4.4 l )
procede de la evaluacin de los mecanismos de
produccin de las lesiones y de la resultante es
tabilidad/inestabilidad del anillo plvico [4, ].
Cada lesin, y la combinacin entre ellas, se
identifican fci lmente con una notacin alfanumrica de la extensin de los tres tipos bsicos
A, By C de fractura, en grupos, subgrupos y en
otros modificadores especficos (v. cap. 1 4).

4 Evaluacin inicial
y toma de decisiones
Los objetivos primarios en la valoracin ele las
lesiones plvicas son:

Lesiones tipo A: la indicacin de

estabilizacin quirrgica es excepcional.
Lesiones tipo B: la estabilizacin aislada del
anillo plvico anterior es suficiente.

Lesin tipo C: se requiere una estabilizacin

adecuada del anillo que minimice el riesgo
de desplazamiento secundario.

La determinacin en caso de hemorragia

interna grave de si est causada por una
fractura plvica.
La valoracin clnica y radiolgica del grado
de estabilidad mecnica del anillo plvico.

4.4 Lesiones del anillo plvico: valoracin y conceptos del tratamiento quirrgico - 1: Pohlemmw

El diagnstico de las lesiones viscerales y de

los tejidos blandos periplvicos.

El diagnstico de inestabilidad hemodinmica

de origen plvico debe tratarse con reanimacin
quirrgica inmediata, preferentemente siguiendo un pro tocolo o algoritmo como se describe
en la figura 4 .4 4 .
En la inmensa mayora de los casos de lesiones plvicas, la hemodinmica o no se afecta o
slo lo hace mnimamente. Sin embargo, aun
as, es necesario seguir un proceso clnico y radiogrfico detallado que perm.ita detectar y catalogar la lesin plvica.

Exploracin clnica
La exploracin man ua l de la pelvis se rea liza
mediante compresin AP y lateral, complementada a veces con un test de traccin-compresin
de la extremidad . Deben evitarse las exploraciones repetidas en los casos inestables, ya que se
puede incrementar an ms la hemorragia.

5 Inestabilidad del anillo

plvico combinada
con inestabilidad
hemodinmica
En esta situacin el tratamiento inicial debe concentrarse en el control inmediato de la hemorragia plvica. Se han publicado diversos protocolos de tratamiento hemosttico urgente que
describen una amplia variedad de mtodos (tabla 4 .4- 1). Ningn mtodo de control de la hemorragia es efectivo en s mismo. Slo una combinacin de actuaciones (estabilizacin plvica
precoz seguida de hemostasia quirrgica en
caso necesario) siguiendo las prioridades de un
algoritmo especficamente orientado, puede tener un efecto beneficioso en la supervivencia
del paciente. Por ello, es preciso llevar a cabo
una evaluacin continua de los a lgoritmos de
reanimacin para conocer su eficacia para salvar vidas.

Exploracin radiolgica
El diagnstico se basa en la exploracin radiolgica. La proyeccin plvica AP es obligada,
ya que puede proporcionar el diagns tico preciso en el 90 % de los casos.
Para un anlisis tridimensional deben realizarse las proyecciones oblicuas (craneocaudal y
caudocraneal) para evaluar el desplazamiento
anterior, posterior, craneocaudal y rotacional.
Para conocer con mayor detalle la lesin
plvica posterior, as como una posible fractu ra acetabular asociada, en todos los casos
debe realizarse una exploracin mediante TC.
La TC no es un mtodo de evalu acin de urgencia y puede demorarse, en la m ayora de
los casos, hasta que se haya estabilizado el estado general del paciente.

5.1

Protocolo de tratamiento

Para el tratamiento clnico inmediato de todos

los politraumatizados debe utilizarse un protocolo estandarizado. Si la fractura plvica causa inestabilidad hemodiomica, el protocolo se
expande en un mdulo especfico de fracturas plvicas complejas, que se basa en tres decisiones simples que deben tomarse en los 30 mio
siguientes a la llegada a urgencias (fig. 4 .4 -4).
Mientras que en el caso raro de una hemorragia
plvica grave que debe llevar a una intervencin
quirrgica inmediata, la mayora de los pacientes deben someterse a una evaluacin diagnstica previa y urgente (exploracin clnica, radiografa plvica AP, ecografa abdominal). Si
aparece inestabilidad he modinmica como
con secu encia de inestabilidad plvica, debe
realizarse una estabilizacin del anillo plvico de forma inm ediata. Un comps plvico en

Las radiografas AP plvicas

proporcionan el diagnstico en
alrededor del 900/o de los casos.

Una TC debe realizarse en todos

los casos, pero no como mtodo
diagnstico de urgencia.

La inestabilidad hemodinmica
producida por una inestabilidad
plvica requiere la fijacin
urgente del anillo plvico.

199

400

Fig. 4.44.
Algoritmo de urgencia para las
lesiones plvicas.

Tiempo tras
la llegada

0 5
minutos

Traumatismo plvico

lSangrado masivo externo?

lTraumatismo con aplastamiento?

Operacin inmediata
de urgencia

No

Maniobras generales de resucitacin

(va area, circulacin)
Hemostasia. Estabilizacin
del anillo plvico

Diagnsticos bsicos
(radiografas de trax, pelvis,
ecografa abdominal)
Inestabilidad plvica +
circulacin...

Estable

Inestable
10 1$
minutos

Estabilizacin de urgencia
(comps plvico, fijador externo)
Transfusin masiva

Estable
Circulacin...
Inestable

1530
minutos

Hemostasia quirrgica:
Exploracin
Taponamiento
ptima estabilizacin del anillo plvico

UCI
e orculacin

Angiografa
Embolizacin

inestable

Nuevas medidas diagnsticas

Continuacin del tratamiento
ya instaurado

4.4 Lesiones del anilJo plvico: valoracin

C o un fijador externo simple permite una estabilizacin efectiva con tanta precocidad como a
los 10-1 S min tras la llegada a la sala de pacientes crticos en urgencias (fig. 4.4-4 y fig. 4 .4-5).
Si estos fijadores no estn disponibles para la estabilizacin urgente, pueden instaurarse otras
tcnicas no invasivas (traccin y cierre del anillo
con una hamaca plvica, unos pantalones antishock o una frula de vaco). Con frecuencia, la
estabilizacin mecnica reducir la cantidad de
la prdida sangunea, si bien no proporciona hemostasia completa. Si la hemodinmica del paciente permanece inestable 10-15 min despus
de la aplicacin de las medidas enunciadas,
debe realizarse una hemostasia quirrgica con
revisin del relroperitoneo plvico y su reparacin subsiguiente.

y conceptos del tratamiento quirrgico - T Pohlemann

5.2 Tcnica del taponamiento

plvico en pacientes
hemodinmicamente
inestables
El paciente se coloca en decbito supino con los
paos estriles colocados, dejando libres el abdomen y la pelvis. En el caso de que no se detecte o haya poco lquido intraperitoneal o cuando tras un control inicial mediante ecografa el
origen del sangrado pueda circunscribirse a la
regin plvica, puede realizarse una limitada
laparotoma media baja. Sin embargo, si la hemorragia intraperitoneal es mayor, se realizar
una laparotoma media completa hasta la regin
de la snfisis pbica.

Tabla 4.4- 1. Pros y contras de los diferentes mtodos para el control de la hemorragia tras fracturas plvicas. El nmero de
pacientes con inestabilidad hemodinmica directamente relacionada con una fractura plvica inestable es pequeo. Mientras
que las diferencias individuales son elevadas y los estndares aceptados para clasificar las lesiones asociadas inexistentes, la
bibliografa lleva con frecuencia a conclusiones errneas. La tabla puede proporcionar, por lo tanto, slo una visin general del
valor de cada procedimiento individualmente utilizado. El objetivo de cada protocolo debe ser proporcionar estabilidad plvica
temporal precoz con control efectivo de la hemorragia, generalmente mediante mtodos quirrgicos

Mtodo

Valor

Autotaponamiento

Efectivo en fracturas plvicas no complicadas, pero no en disyunciones graves con

inestabilidad, ya que en estos casos todos los compartimientos limtrofes estn
lesionados (efecto chimenea) [6]
No tienen impacto en la supervivencia, se han comunicado con:iplicaciones graves
(sndrome compartimenta!, prdida de extremidades), aplicacin por un tiempo
limitado (7]
En las lesiones arteriales solamente presentes en 10-200/o de los casos (8], se
requiere un especialista; si se demora en pacientes inestables
hemodinmicamente (prdidas sanguneas> 2.000 mi), es un mtodo de
eleccin secundario
Efecto beneficioso sobre la situacin aguda y sobre el resultado tardo (9, 10].
Los mtodos de estabilizacin en situaciones de emergencia son el comps
plvico en C (11] o los fijadores externos y, en raras ocasiones (contraindicacin
para el comps en C en las fracturas conminutas del ala ilaca) la fijacin
definitiva con fijacin interna

Pantalones antishock

Embolizacin

Estabilizacin plvica

401

402

Fig. 4 .4 -5. Componentes y

aplicacin del comps plvico en C.
a) Comps plvco en C para
estabilizacin del anillo plvico.

\
/

b) La compresin directa del anillo plvico posterior

proporciona mejor estabilidad biomecnica que un
montaje con un fijador externo anterior. El comps
plvico en e puede aplicarse en la sala de urgencias
como parte de la reanimacin. En caso de
desplazamiento en elevacin y rotacin externa, la
traccin manual y la rotacin interna son muy tiles
para la aplicacin del comps.

~
b)

c) Los puntos de insercin para los clavos se

sitan en el punto que cruza la lnea de la
difisis femoral con una lnea vertical que
comienza justo en la espina iliaca
anterosuperior.

4.4 lesiones del anillo plvico: valoracin y conceptos del tratamiento quirrgico - 'f: Pol1lemarm

En la mayora de los casos todos los planos

fasciales paraplvicos se encuentran lesionados y
puede obtenerse un acceso manual directo a la
regin presacra a travs de los espacios paravesical derecho e izquierdo, sin necesidad de diseccin. Lo primero que debe comprobarse, aunque
ocurre raramente, es si existe una arteria sangrante, que debe conlrola.rse mediante clampado,
ligadura o reparacin vascular. En las hemorragias masivas puede ser til realizar un clampado
temporal de la aorta infrarrenal mediante laparotoma. En la mayora de los casos, sin embargo, aparece una hemorragia en sbana procedente de los plexos venosos o de la propia superficie
fracturara, sin que pueda identificarse un origen especfico de esta hemorragia. En las lesiones por rotacin externa el origen de la hemorragia se sita generalmente cercano a la regin
plvica anterior; en las lesiones tipo C, esta hemorragia se localiza con mayor frecuencia en la
regin presacra. La hemorragia se controla mediante la aplicacin de un fuerte tamponarniento
presacro y paravesical que ser efectivo nicamente en caso de que el anillo posterior est lo
bastante estable (comps plvico en los tipos C)
(video A053030). Si an existe un gran desplazamiento, comprobado mediante palpacin, la
reduccin se corrige mediante el aflojamiento del

comps y nueva reduccin manual antes de reaplicar el tamponarniento.

El anillo plvico anterior se estabiliza a l

final mediante una placa en la snfisis
pbica o, en las inestabilidades
transpbicas, con un fijador externo.
Las lesiones viscerales adicionales se
reparan segn las reglas generales de la
ciruga. Se debe tener cuidado de que los
nuevos gestos quirrgicos tengan en cuenta
el estado general del paciente. En muchos
casos slo son aconsejables las maniobras
de control de las lesiones urgentes en los
momentos precoces (p. ej., drenaje urinario
suprapbico, insercin de un catter
transuretral con sutura de la vejiga en caso
de lesiones u.rinarias o, en lesiones rectales,
una colost01na de derivacin con lavado
y drenaje}.
Las torundas del tamponamiento se
mantienen durante 24-48 h, retirndose o
reemplazndose en el curso de una segunda
exploracin quirrgica programada.
Se recomienda una angiografa y
embolizacin en caso de que, tras w1
tamponamiento efectivo, contine habiendo
una hemorragia plvica importante.

6 Anillo plvico inestable

en un paciente
hemodinmicamente
estable

Vdeo A053030

sta es la situacin que se presenta con ms frecuencia. En el paciente hemodinrnicamente estable, se requiere, antes de decidir las indicaciones y elegir las tcnicas de estabilizacin
apropiadas, una evaluacin detallada de la naturaleza de la lesin del anillo plvico. Antes de tomar una decisin definitiva debe seguirse un proceso diagnstico completo (v. caps. 2.1 y 5.3).

403

404

6.1 Indicaciones y toma

de decisiones
Las indicaciones para la estabilizacin quirrgica se basan en el tipo de frac tura:

Tipo A (anillo estable)

Tipo A (anillo estable):
generalmente no requiere
estabilizacin.

No s uele requerir esta bilizacin quirrgica. El

tratamiento funcional no producir ms desplazamiento. El tratamiento consiste en unos das
de reposo en cama y deambulacin precoz.
Las indicaciones de red uccin abierta y estabilizacin interna son excepcionales (fracturas
abiertas o con gran desplazamiento de la cresta
ilaca, fracturas desplazadas de las ramas iliopubianas, fracturas por avulsin en jvenes atletas profesionales, etc.).

Tipo B (inestabilidad rotacional,

estabilidad posterior parcial)
Tipo B (inestabilidad rotacional,
estabilidad posterior parcial): la
estabilizacin del anillo plvico
anterior es generalmente
suficiente.

La estabilizacin del anillo plvico anterior es

generalmente s uficiente para la deambulacin
precoz con carga parcial. La diferenciacin entre
las lesiones lipo B y las lesiones tipo C puede
ser difcil en la primera eva luacin, sobre todo
en las fracturas por compresin lateral, con mnimo desplazamiento y con una linea de fractura
sacra transforaminal. Por lo tanto, deben realizarse controles radiolgicos entre 8 y 14 das
despus de la lesin, o bien tras la deambulacin, para asegurarse que no se ha producido un
desplazamiento posterior.

Tipo C (inestabilidad anterior

y posterior)
Tipo C (inestabilidad anterior y
posterior): se requiere la
estabilizacin combinada.

(no slo una lnea de fractura!) debe tratarse

mediante estabilizacin quir(1rgica que proporcione estabilidad y suficien te seguridad como
para permi ti r la deambulacin precoz. Como
ejemplo, en las lesiones tipo C se recomienda
una estabi lizacin del anillo an terior tras una
osteosntcsis posterior. El mtodo de fijacin,
sin embargo, se elige segn los tipos de fractura
especficos.

El anillo plvico requ iere estabilizacin anterior y posterior, de modo que pueda conseguirse una reduccin ana tmica y deambulacin
precoz para evitar las complicaciones.
Cada parte del anillo plvico donde pueda
diagnosticarse una verdadera inestabilidad

6.2 Preparacin y eleccin

de la fijacin
6.2.1

Instrumental, implantes
y momento de la operacin

La ciruga plvica comprende operaciones complejas en las que, debido a la anatoma, el riesgo
de causar una lesin adicional es alto (vascular,
neurolgica, en vsceras vecinas, tejidos blandos, ele.). Por eso se recomienda encarecidamen te el anlisis detallado de cada caso, realizando la toma de decisiones y planificacin de
manera ind ividual. Se requiere un conocimiento
que comprenda tanto las relaciones anatmicas
como Las tcnicas de reducci n y estabilizacin
para evitar complicaciones. Las reglas bsicas
para el tratamiento de los traumatismos plvicos
deben ser, sin embargo, comunes a todos los cirujanos Lraumatlogos. La ciruga plvica es una
ciruga especializada y la decisin de trasladar
a un paciente estable debe cons iderarse si slo
se dispone ele una experiencia personal limitada.
Para la ciruga plvica mayor debe considerarse obligatoria la existencia de las siguientes
cautelas y condiciones:

Disponibilidad de UCI teraputica.

Disponibilidad de sa ngre suficiente para
transfusin sangunea.

4.4 Lesiones del anillo plvico: valoracin y conceptos del tratamiento quirrgico - T Pohle11w11r1

Estrategias para minimizar la prdida

sangunea (tcnica quirrgica
y recuperacin sangunea).
Equipo con experiencia quirrgica
y enfermera preparada.
Instrumental estndar y plvico (equipo
para pelvis con instrumenta l de reduccin
e implantes) .
El momento de la operacin depende del estado general del paciente. Las indicaciones para la
estabilizacin urgente estn todava en discusin; en general, una lesin plvica inestab le
debe estabilizarse tan pronto corno se pueda.
Debido a que un elevado porcentaje de estos
pacientes son politraumatizados, la estabilizacin definitiva precoz no slo facilitar el tratamiento global del enfermo, sino que tambin
tendr un efecto beneficioso en el pronstico
general. En pacientes con estabilidad hemodinmica la ciruga definitiva debe completarse dentro de los 14 das posfractura y, preferentemente, antes de los 7 das. Despus de los
14 das, las dificultades de reduccin anatmica
aumentan y llevan a un alto n mero de reducciones inadecuadas. Para prevenir la incapacidad que origina la consolidacin viciosa o la
ausencia de sta, lo que representa un gran problema para correcciones quirrgicas tardas, deben tomarse decisiones rpidas para la reduccin y estabilizacin anatmicas definitivas. Si
ello no es posible, la alternativa es considerar el
traslado precoz del paciente a una unidad hospitalaria apropiada.

6.2.2 Estabilizacin externa frente

a estabilizacin interna
La discusin acerca de la indicacin de fijacin
externa o interna segn los diferentes tipos de
fracturas permanece an inconclusa. Ciertamente, el fijador externo ocupa un lugar importante
en el tratamiento urgente de las inestabilidades
plvicas, pudiendo usarse. adems, como fija-

cin adicional en determinadas fracturas, por

ejemplo, en Lesiones, con inestabi lidad por rotacin, en libro abierto. Su papel como instrumento de fi jacin definitiva, sin embargo, est
por establecerse [2 ]. Por lo tanto, los sistemas
de fijacin externa o interna deben contemplarse como (<mtodos posibles en el tratamiento
ms que como mtodos coincidentes en el mismo. Algunas tcnicas de colocacin de los tornillos para realizar montajes de fijacin externa
se ilustran en la figura 4.4-6 (vdeo A052004a).

Video A052004a

6.3 Mtodos preferidos

de fijacin
Las tcnicas para la estabilizacin interna de las
fracturas plvicas son muchas y variadas. Los
mtodos descritos han proporcionado resultados fiables en todos los casos donde las indicaciones y tcnicas se aplicaron correctamente.

405

406

a)

Fig. 4.4 6. Fijacin externa de la pelvis.

a) Demostracin de un fijador externo simple con una barra en la
regin supraacetabular (ruta corta) proporcionando una
fijacin ptima de los tornillos de Schanz en la espina illaca
anteroinferior (icuidado con la penetracin en la articulacin de
la cadera!).
b) Ejemplo de un marco plvico con fijacin en la cresta illaca
(ruta larga). A pesar de la ventaja de la identificacin simple de
la cresta, la defectuosa colocacin de los clavos es frecuente.

6.3.1

Inestabilidad de la snfisis
pbica (disyuncin de la snfisis
pbica) con anillo posterior
estable

El mtodo estndar de estabilizacin aq u es la

rC>cluccin abierta con fijacin interna median te una placa de 2 o 4 agujeros (DCP 4,5) (v.
fig. 4.4- 7 para el acceso). Para individuos de
menor tamao son aceptab les las placas OCP
3,5 o de reconstruccin. Para conseguir una estabi lidad ptima debe tenerse el cuidado de colocar la placa con los tornillos en direccin craneocaudal, de forma que se consiga el mximo
contacto de la placa con el hueso (fig. 4 4 a 1.
ideo AOS3027).

4.4 Lesiones del anillo plvico: valoracin y conceptos del tratamiento quirrgico - T Pohlemarw

a)

Fig. 4.4-7. Va de acceso a la snfisis pbica.

a) La incisin horizontal tipo pfannenstiel (7-12 cm de
longitud), aproximadamente 2 traveses de dedo
suprapbicos, expone la pared abdominal con la fuerte
fascia de los msculos rectos abdominales.
b) Seccionando la fascia se expone la lesin, por lo general
tras una pequea diseccin. Bastante a menudo la insercin
del recto anterior del abdomen se reclina hacia un lado.
Para colocar la placa, no hay necesidad de despegar el otro
lado.

b)

e:

407

408

a)
Fig. 4.4-8.
a) Reduccin y estabilizacin de una
rotura de la snfisis pbica.

b) Reduccin de una disyuncin pbica

con una pinza plvica con puntas. Debe
evitarse una diseccin de la insercin del
msculo recto anterior del abdomen para
prevenir as hernias.

e)

b)

c) l nsercin de tornillos
utilizando el dedo Indice como
gua a lo largo de la cara
interna de la rama pbica.

d)

e)

d) Posicin de la placa de compresin dinmica (DCP) de

4,5 o 3,5, o DCP de bajo contacto (LC-DCP) de 4,5 o 3,5 en
la parte superior de la snfisis.

e) Si se utilizan 2 placas para mejorar la estabilidad, se coloca

una recta de 4 agujeros de 3,5 en la parte superior y una
placa de reconstruccin de 3,5 en la cara anterior.

4.4 Lesiones del anillo plvico: valoracin y conceptos del tratamiento quirrgico -

r: Pol1lemar111

a)

Video A0 5l027

6.3.2 Fijacin de las ramas pbicas

Las fracturas de las ramas pbicas son benignas; su extenso recubrimiento muscular favorece la consolidacin rpida, obtenindose estabilidad suficiente a las 3 semanas de la lesin. El
fuerte periostio, los ligamentos y el envoltorio
muscular proporcionan una estabilidad adecuada en la mayora de los casos. La estabilizacin
quirrgica es necesaria slo en casos de diastas is grave de los fragmentos, gran desplazamiento de las ramas pbicas o si, tras las lesiones
posteriores (lesiones tipo C), el anillo anterior
debe estabilizarse tambin. El dispositivo estndar, especialmente en urgencias, es el fijador externo con 2 torn illos s imples (v. fig. 4.4-6a).
Una inestabilidad de la snfisis que se asocia
a una fractura pubiana puede estabilizarse mediante el uso de un tornillo extralargo (tornillo
de co rti ca l de 3,5 o 4,5 mm) introducido en la
rama iliopubiana (f1g. 4.4-9 ). Debe tenerse cuidado de no introducir el tornillo dentro de Ja
articu lacin de la cadera, por lo que se recomienda el uso del amplificador de imgenes intraoperatoriamcntc (v. vdeo A053027).

b)

Fg. 4 .4 -9 . Fijacin mediante un tornillo de una inestabilidad

por fractura transpbica. En caso de una inestabilidad

transpbica de la snfisis, combinada con una disyuncin de
la misma, puede realizarse una estabilizacin de la rama
pbica, mediante el mismo acceso sin mayor diseccin con
un tornillo de cortical largo de 3,5 mm colocado dentro de la
rama pbica. Para dirigirlo de manera adecuada se requiere
fuoroscopia.
a) Vista de la pelvis competa con el tornillo colocado.
b) Una seccin de la pelvis muestra la posicin correcta del
tornillo en la columna anterior.

409

410

Fig. 4.4- 11 Fijacin anterior con placa

de la articulacin sacroilaca. La
articulacin sacroiliaca se expone
mediante un acceso anterolateral a la
fosa ilaca (v. Acceso ilioinguinal,
cap. 4.5). Debe tenerse cuidado en
evitar una lesin de la raz nerviosa
lumbosacra L5, que discurre muy
cercana (10-15 mm), atravesando el
ala sacra.

6.3.3 Inestabilidad del ala ilaca

Las frac turas transilacas presentan una amplia
variedad de tipos, por lo que se requiere una pla
nificacin individual para cada caso. En la regin
de la cresta ilaca se recomiendan los tonllos de
traccin (3,5 mm). En las zonas perifricas de los
bordes plvicos se recomiendan las placas de reconstruccin DCP 3 ,5 (fig. 4.4 - 1O).

6.3.4 Inestabilidad sacroilaca

El mtodo preferido es la fijacin

anterior con placa.

La inestabilidad sacroilfaca puede producirse por

una disyuncin de la articulacin sacroilaca (luxacin SI) o por una fractura-luxacin que implique al leon (transilaca) o al sacro (transacra).
Segn las preferencias del cirujano, se elige
un acceso anterior o posterior. Un mtodo es la
fijaci n a nterior con placa, ya qu e el acceso
anterolateral en la fosa ilaca perm ite una exposicin excelente de la articulacin sacroilaca (f1g. 4.4- 11 ). En la mayora de los casos, la

a) Generalmente, la reduccin
puede llevarse a cabo
mediante compresin manual
lateral o mediante la insercin
de un tornillo de Schanz en el
ala ilaca. En c.asos tardos con
reduccin dificil puede
aplicarse una pinza reductora
(pequea o mediana).

D
a)

b)
Fig. 4.4-1o. Estabilizacin del ala iliac.a.
Al haber una gran variedad de tipos de fractura del ala ilfac.a,
cada fijacin debe planificarse de manera individual. La
cresta ilac.a se estabiliza generalmente mediante un tornillo
de traccin de cortical de 3,5 mm (excepcionalmente un
tornillo de 6,5 mm).

b) Las placas DCP de 3 agujeros estrechas de 4,5 o 3,5 son

los implantes ms adecuados. En zonas de hueso denso,
una angulacin de 60-90 entre las 2 placas permite la
fijacin y evita el cizallamiento. Los agujeros para los
tornillos sacros se realizan mediante visin directa y
paralelos a la articulacin.

4.4 Lesiones del anillo plvico: valoracin y conceptos del tratamiento quirrgico - 'I: T'nhlemarm

reduccin se facilita gracias a que la lesin anterior (p. ej., una disyuncin pbica) se expone de
forma simultnea. En los polilraumatizados, la
posicin en decbito supino presenta, entre
otras ventajas, la posibilidad de monitorizar
al paciente y realizar otras operaciones simu ltneas.
Esta posicin (acilita adems una orientacin
excelente en la inspeccin de la articulacin sacroilaca, mientras se realizan los agujeros para
los tornillos dentro del sacro con visin directa.
Los implantes ideales son 2 placas DCP de 3,5
o 4,5 (de 3 o 4 agujeros). Una angulacin de
60-90 entre las placas facilita la fijacin en el
denso hueso de la zona parasacra del ilaco y en
la parle superior de la cresta (vdeo A053028).
Debe evitarse mediante una diseccin cuidadosa lesionar la raz LS del plexo lumbosacro,
que est a slo l ,5 cm de la regin ventral de la
articulacin sacroiliaca.
Si existe u na fractura-luxacin sacroilaca, la
estabilizacin interna depende de la configuracin de la fractura. Es preferible la fijacin con
una combinacin de tornillo y placa mediante
acceso anterolateral.
Una alternativa tcnica muy vlida es la fijacin mediante tornillos de traccin (tornillos

e:

"'

Vdeo AOS3028

canulados de esponjosa de 6,5 o 7,3 mm), tanto en posicin prona como supina. El uso de
un amplificador de imgenes, como propone
Malla (12], es muy recomendable para minimizar el riesgo de lesin iatrognica del plexo sacro (v. fig. 4.4-13). Esta tcnica puede llevarse a
cabo incluso por va percutnea.

6.3.5

Inestabilidad trans-sacra

El tratamiento quirrgico de las fracturas sacras

est en discusin. Un problema especfico es la
combinacin de la inestabilidad plvica con una
fractura que afecte directamente la cola de caballo. La incidencia de complicaciones neurolgicas es por ese motivo elevada y el tratamiento
deber dirigirse a reconocer precozmente los
factores potenciales de riesgo de lesin neurolgica (fracturas desplazadas, dficit neurolgicos
en la exploracin clnica previa, fragmentos que
interfieren con races nerviosas en imgenes de
TC) mientras se consigue una estabilizacin
adecuada de la lesin.
Por esta razn, en nuestro propio protocolo,
las fracturas sacras inestables se exponen mediante un acceso posterior, permitiendo la visin directa de la lnea de fractura, as como la
descompresin del plexo sacro. Para la estabi lizacin se utilizan zonas de seguridad>> del sacro (fig. 4.4-12), en las que es posible fijar una
placa atornillada.
Entre las tcnicas alternativas para la estabilizacin se encuentran los tornillos de traccin
transiliosacros (fig. 4.4-13 , vdeo A052004b),
las placas de fijacin ilioilacas (fig. 4.4-14), los
fijadores internos y la aplicacin de barras sacras roscadas ilioilacas. Estas ltimas tcnicas
requieren, al menos, una articulacin sacroilaca
estable, ya que en caso contrario tienden a permitir el cizallamiento y moverse. Sea cual fuere
el mtodo elegido debe asegurarse la descompresin completa y la reduccin totalmente anatmica del sacro, con fijacin estable.

Evitar lesionar el plexo

lumbosacro (LS).

411

412

a)

b)

F1g. 4.4 12. Acceso posterior de la articulacin sacroilaca.

a) La incisin cutnea comienza 1-2 traveses de dedo distal y
lateralmente a la espina ilfaca posterosuperior, ascendiendo
proximalmente en lnea recta (alrededor de 10- 15 cm).
b) El origen del msculo glteo mayor se despega de la cresta
ilaca posterior. De este modo se expone el ala ilaca y el msculo
glteo mediano. Este ltimo puede reclinarse. Debe tenerse
especial cuidado en no lesionar los vasos y nervios glteos que
salen a travs de la escotadura citica mayor.

4.4 Lesiones del anillo plvico: valoracin y conceptos del tratamiento quirrgico - T. Pohlenumn

413

Fig. 4.4-13. Tcnica de la fijacin sacroilaca con tornillo por

va posterior.

e)

c) La tcnica de Matta utiliza la

fluoroscopia (proyecciones
craneocaudal y caudocraneal), que
permiten un mejor control de la
insercin del tornillo en el cuerpo de
51. Esta tcnica tambin permite
estabilizar las fracturas sacras.

a)

d)

e)
a) Orientacin y puntos de entrada de los tornillos
transiliosacros (tercio medio de una Unea 15 mm
anterior a la cresta gltea).
b) Para la luxacin sacroilaca pura, los tornillos
pueden insertarse bajo control manual mediante
palpacin del ala a travs de la escotadura citica
mayor 111.

d) Posicin correcta de un tornillo

de esponjosa de 6,5 mm en el
cuerpo de 51 que es el lugar
recomendado en el tratamiento de
las disyunciones sacroilacas. El
cuerpo de 52 debe utilizarse slo si
se est seguro de que el tamao del
pedculo es suficiente.
e) La tcnica tiene un relativo alto
riesgo de produccin de lesin
neurolgica y vascular con secuelas
graves. Ms recientemente se ha
propuesto la introduccin mediante
TC, sobre todo para realizar una
tcnica percutnea en la colocacin
del tornillo.

414

Fig. 4.4-14. Placa posterior transacra o fijacin mediante

tornillo.
a) En casos de fracturas sacras bilaterales o conminucin
grave, donde un tornillo simple no proporcione suficiente
estabilidad, puede aplicarse una placa ilioiliaca transacra
como procedimiento de salvacin. Los tornillos se anclan en
la slida cresta ilaca posterior.

Vdeo AOS2004b

Tratamiento
postoperatorio

b)
b) Alternativamente, se han propuesto las barras sacras
roscadas. stas, sin embargo, no proporcionan la misma
estabilidad que una placa.

El objetivo de la estabilizacin plvica es la movilizacin precoz del paciente. Los mtodos de

fijac in descritos deben proporcionar estabi li dad s u ficiente para la movilizacin con carga
parcial, suponiendo que la tcnica quirrgica
fue correcta.
Deben realizarse controles radiogrficos tras
la movilizacin del paciente para veri ficar as
errores en la clasificacin (lesiones tipo B o C?)
o en la tcnica quirrgica. La du racin de la carga parcial se limita a 6 semanas en las lesiones
tipo t3 y a 8 o 10 semanas en las tipo C.
La retirada del implante se recomienda a menudo a los 6-12 meses de la intervencin cuando
las articulaciones plvicas se han inmovilizado
quirrgicamente (snfisis p(1bica y articulacin
sacroilaca); aunque esto, sin embargo, no es
obligatorio.

4.4 Lesiones del anillo plvico: valoracin y conceptos del tratamiento quirrgico

8 Riesgos y complicaciones
Las complicaciones quirrgicas tras fracturas
plvicas comprenden un amplio abanico de posibilidades:

Ya que las les iones plvica s se acompaan

de u na elevada incidencia de
complicaciones tromboemblicas, debe
aplicarse continuamente una profilaxis para
casos de alto riesgo y realizar una
determinacin preoperatoria de los factores
que lo con dicionan (ecografa Doppler de
colores codificados, imgenes de RM,
venografa).
Se recomienda una tcnica quirrgica
precisa y la administracin de antibiticos
perioperatorios para minimizar el riesgo de
infecciones. Los hematomas postoperatorios
deben evacuarse inmediatamente tras su
deteccin.
Las lesiones iatrognicas neurolgicas y
vasculares deben preven irse mediante
planificacin exacta y conocimiento de la
anatoma y vas de acceso (estudios en
cadver, aprendizaje mediante internado),
as como el uso correcto del amplificador
de imgenes.
En la mayora de los casos, los errores estn
causados por diagnsticos iniciales inadecuados, clasificacin errnea y tipos de fractura difc iles. Estos errores pueden llevar a indicaciones y eleccin de mtodos de estab ilizacin
inadecuados. El anlis is prt'Opcrl torio exacto
y la comprensin completa de lcl naturaleza
de la lesin son las claves del xito del tratamiento quirrgico. Dada la complejidad de la
estabilidad plvica, slo pueden enunciarse
unas cuantas lneas generales de actuacin:

La fijacin externa aislada no es suficiente

para la estabilizacin posterior en las
lesiones tipo C.

7: Pohlema11n

La osteosntesis del anillo plvico anterior

no compensar la falla ele fijacin de una
lesin posterior completa.
Incluso en las lesiones por compresin
lateral puede presentarse una inestabilidad
completa posterior (lesiones tipo C).
La diferencia entre las lesiones de tipo B (no
es necesaria la estabilizacin posterior) y de
tipo C (es necesaria la estabilizacin
posterior) puede ser difcil. Los comroles
rncliogrficos pueden mostrar
desplazamiento secundario y perm itir
correcciones quirrgicas precoces (y por
tanto, fciles) antes de los 14 das.
La reduccin qu irrgica y la estabilizacin
precoces p revienen la necesidad de
correcciones tardas arriesgadas
y tcnicamente complejas.

Resultados y valoracin
a largo plazo
Las fracturas plvicas, sobre todo las inestables
tienen una incidencia alta de secuelas tardas.
Estudios recientes, incluyendo un estudio multicntrico, han mostrado que utilizando las indicaciones estndar y las tcnicas aqu descritas,
puede conseguirse una tasa del 80 % de reconstrucciones anatmicas, incluso en fracturas tipo
C [13] . A pesar de ello, sin embargo, en trminos clnicos, los resultados excelentes y buenos
se consiguen en menos del 60 % de los casos.
Con frecuencia, los dficit neurolgicos y urolgicos son la causa de Jos problemas que aquejan
a los pacientes, adems de un dolor inespecfico en el anillo plvico posterior.
Por lo tanto, los pacientes, tras un traumatismo plvico, deberan incluirse en un programa especfico de seguimiento, preferentemente
organizado dentro de una estructura multidisciplinaria.

Las lesiones plvicas se

acompaan, a menudo, de
complicaciones
tromboemblicas.

415

416

1O Bibliografa
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Results of the German Multicenter Study
Group. Berlin Heidelberg New York:

Springer-Verlag.

4.4 Lesiones del anillo plvico: valoracin y conceptos del tratamiento quirrgico - 'f: Pohlemann

417

418

Introduccin . ....... .... .... . ............. ............ ... 419

. y d1agnos
tico .. . ............... .... ....... 419
Eva1uac1on

2.1

El paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

2.1

La fractura ..................... ............ ................... 420

Clasificacin ..............................................

421

4 Tratamiento ........... .. ..... ... .. ......... ....... .. ...... 423

4.1

Indicaciones quirrgicas y momento de la inteivencin ... 423

4.2

Preparacin preoperatoria . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .. 423

4.2.1 Seleccin de la va de acceso adecuada ............. 424

4.2.2 Preparacin del quirfano . . . . . . ............. ...... .. 428
4.l

Accesos quirrgicos ...... .. .... ................... ..... ... .... 429

4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3 4

4.4

Posterior: Kocher-Langenbeck ...... ...................

Acceso ilioinguinal . . . . . . . . . . . . ...................
Acceso iliofemoral ampliado . . ......................
Otras vas de acceso . . . . .. . . . .. . .. . .. ..... .... . ......

429
430
431
432

Tcnicas de reduccin y fijacin interna .............. .. ... . 432

4.4.1 Reduccin abierta y fijacin interna por
la va posterior . .. . . . . . . . . .. . . . . . .. .. . . . ... ....... .. 433
4.4.2 Reduccin abierta y fijacin interna a travs
del acceso anterior . . . . . . . . . . . . .
. ........ ....... 436
4.4.3 Reduccin abierta y fijacin interna a travs
de un acceso ampliado ................................ 438

4.5

Valoracin de la reduccin y fijacin ... ...... ... ..... ....... 439

4.6

Tratamiento postoperatorio y rehabilitacin .. . . . . . . . . . . . . 439

4.7

Complicaciones

. . . .. . . . . . . . . . . . . ...... ............ .. 439

4.7.1 Precoces ................................................ 439

4.7.2 Tardas .. ... ..... .. ... .... ...... ......................... 441

Bibliografa .. ... . ............. ..... ................ .......

441

41 9

Fracturas acetabulares
Evaluacin, clasificacin, conceptos de tratamiento
y vas de acceso

IJ1111il L. llelfet y Cmig S. Hnrtfett. Ill

1 Introduccin
El tratamiento de las fracturas acelabulares ha
evolucionado rpidamente en las tres ltimas
dcadas y ha conseguido una disminucin de la
morbilidad y una mejora de los resultados [1-6 J.
Esto puede atribuirse en gra n med ida a las revolucionarias tcnicas int roducidas por Judct
f7. 8 ] y Letournel l 1. SL pero todava el diagnstico preciso, las vas de acceso elegidas adecuadamente y la propia tcnica quirrgica siguen s iendo necesarias para ofrecer a los
pacientes las mejores oportunidades para obtener un buen resultado final.

2 Evaluacin y diagnstico
2.1 El paciente
Como en lodos los casos. las prioridades esenciales en la atencin de un paciente con una
fractura acetabular son mantener la va area. la
respiracin y la circulacin. seguidas de una segunda exploracin. Esto ltimo es obligatorio,
ya que estas fracturas. habitualmente de alta
energa. se asocian con frecuencia con otras
fracturas del anillo plvico y de huesos largos.

/
traumatismos de la cabeza y columna vertebral
y lesiones viscerales abdominoplvicas. a menudo fatales por s mismas l 1 J. Como causa
ms frecuente de las fracturas acetabulares se
sei1ala un traumatismo indirecto. transmitido a
travs del fmur. tras un golpe en el trocnter
mayor, sobre la rodilla flexionada o sobre el pie
con la rodilla extendida. Por ello, hay una asociacin frecuente con fractu ras de la extremidad inferior. Las contusiones y abrasiones en la
zona del trocnter mayor o cresta ilaca pueden
hacer pensar en un derrame de Morel-Lavalle:
la zona suele ser generalmente fluctuante, con
un gran hematoma y necrosis del tejido subcutneo tras haber despegado la piel. Aunque tcnicamente son lesiones cerradas, tienen una alta
incidencia de contaminacin bacteriana secundaria y requieren descompresin quirrgica,
desbridamiento y drenaje previo al tratamiento
definitivo tic la fractura.
TJmbin son importantes las cx loraciones
recta les y vaginales para descartar la presencia
de una fractura abierta. La hematu ria, aunque
es frecuente en pacientes traumatizados. incluso sin fractura plvica, debe valorarse de manera adecuada. Las lesiones de la arteria gl tea superior se observan con frecuencia en
fracturas que llegan a la escotadura citica mayor, pero tambin pueden producirse (iatrognicamcnte) en e l acceso quir(1rgico fl , l , 9 ].

Las fractura s acetabulares se

asocian frecuentemente a
fracturas de otros huesos de la
extremidad inferior.

420

Es fundamental realizar una

exploracin neurolgica
detallada.

Las luxaciones asociadas de la

articulacin de la cadera deben
reducirse inmediatamente.

Debe realizarse una ang~ografa en aquellos pacientes con inestabilidad hemodinmica inexplicab le o con u n descenso del hematcrilo,
para poder as descartar una les in vascular
plvica. Una ex ploracin neurolgica deta llada es ta mbin fund a mental: la lesin del nervio citico tras fractura acetabular (ms frecuentemente de las fibras correspondientes al
citico poplteo externo) tiene una incid encia
detectada preoperatoriamente entre el 12 y el
38% [1, 2, 10-12].
Si existe una luxacin de cadera asociada,
debe considerarse una urgencia que requiere
reduccin inmediata . Si existe alguna tendencia a la reluxacin, est indicada entonces una
traccin esqueltica tibial proximal o femoral
distal, preferentemente esta ltima si no se ha
determinado el estado de los ligamentos de la
rodilla. El peso de la traccin no debe ser mayor de un sexto del peso total del paciente. La
cadera debe mantenerse en extensin y rotacin
externa de forma que pueda mantenerse la reduccin.

2.2 La fractura
Una radiografa anteroposterior de pelvis es fundamenral en todos los pacientes que hayan sufrido un traumatismo grave (fig. 4 .5-1 ). En
aq uellos en quienes se haya diagnosticado, o se
tenga sospecha de que padecen una fractura
acetabular, es necesario completar el estudio
con tres proyecciones:
1. Proyeccin AP de la cadera afectada.
2. Proyeccin oblicua ilaca (fig. 4.5-2),
obtenida mediante giro del paciente 45
hacia el lado lesionado. Esta proyeccin
proporciona una visin frontal completa
del ala ilaca y un perfil del agujero
oblurador. (Tambin se utiliza para valorar
la columna posterior y la pared anletior.)
3. Proyeccin oblicua obturatriz (f~g. 4.5-3),
obtenida mediante rotacin del paciente 45

Fig. 4.5-1 . Las seis

referenas radiogrficas
fundamentales de
Letournel:
1) Pared acetabular
posterior (borde o
labio).
2) Pared acetabular
anterior (borde o labio).
3) Techo acetabular
(cpula o ceja).
4) Lgrima.
5) Lnea ilioisquitica
(columna posterior).
6) Reborde de la pelvis
o lnea innominada
(columna anterior).

J 45

Fig. 4.5-2 Proyeccin

oblicua ilaca derecha
(Judet):
1) Columna posterior.
2) Pared anterior.

Fig. 4.5-l. Proyeccin

oblicua obturatriz
derecha (Judet):
1) Columna anterior.
2) Pared posterior.

4.5 Fracturas acetabulares

n. L. llcl(et v C. S. Bartlett. lll

hacia el lado sano. Esta proyeccin

proporciona una visin frontal completa
del agujero obturador, con un perfil del ala
ilaca. (Tambin se utiliza para valorar el
agujero obturador, la columna anterior y la
pared posterior.)

fig. 4 .5-6) an ampliamente aceptada y basada

en el concepto anatmico de considerar el acetbulo compuesto por dos pilares o columnas
(fig. 4 .S-7), concepto que se ha incorporado en
la ms detallada clasificacin AO de Mller [ 131
(fig. 4.5-8):

Las TC axial y tridime ns ional mejoran la comprens in de la exte ns in de la lesin (fig. 4 .5 -4 ),

sobre todo a la hora de identificar el tamao y
nmero de fragme ntos de la pared posterior (las
lesiones con impac tacin de fragmentos articulares margina les), la rotacin de las columnas,
la presencia de fragmentos intraarticula res o de
fracturas de la cabeza femoral. La TC identifica
tambin les iones de la ca ra posterior de la pelvis, como disyunciones sacroilacas o fracturas
sacras. Cuanto mejor sea la identificacin del
trayecto de las lneas de frac tura ser ms fcil
la colocacin correcta de los implantes.

Tipo A: a rtic u la r pa rcia l, afecta ndo nicam ente u na de las dos colu m nas:
Al Fractura de la pared posterior.
A2 Columna posterior.
A3 Pared o columna anterior.

3 Clasificacin
Judcl y Lctournel [8] propusieron una clasificacin para las fracturas acetabulares (fig. 4.5-5 y

a)

e)

F1g. 4 -4. La TC se utiliza para mayor clarificacin de las lineas

de fractura. a) Linea de fractura vertical (coronal) a travs del
techo acetabular; b) lnea de fractura transversal; c) lneas de
fractura que atraviesan las paredes anterior y posterior.

4 21

La TC facilita la comprensin de
la extensin de la lesin.

T ipo B: a rticula r parc ia l con com ponente

transve rsal:
Bl Tra nsversal pura.
82 Fractura en T.
B3 Fractura de la columna anterior y
hemitransversa l posterior.
T ipo C: a rtic u la r com ple ta d e ambas columnas:
Cl Fractura que desde la columna anterior
se exlicndc hacia la cresta ilaca.
C2 Fractura que desde la columna anterior
se extiende hacia el borde a nterior del ilaco.
C3 Fracturas que penetran en la articulacin
sacroilaca.

62-A

62-B

62-C

Fig. 4.5-8 Clasificacin AO de Mller.

422

Fig. 4.5-S. Los cinco tipos elementales de fracturas (Letournel): a) pared posterior; b) columna posterior; c) pared anterior; d)
columna anterior, y e) transversal.

Fig. 4.56. Los cinco tipos asociados de fractu ras (Letournel): a) columna y pared posterior; b) transversal y pared posterior;
e) hemitransversal de la columna anterior y posterior; d) fractura en T. y e) ambas columnas.

Columna
anterior
Columna
posterior

a)

b)

Fig. 4.5- 7. Las dos columnas seas de

que consta el acetbulo: a) vista interna;
b) vista externa.

4.5 Fracturas acetabulares -

n. L. flel/c1 y e

4 Tratamiento
4.1

Indicaciones quirrgicas
y momento de la
intervencin

La decisin para proceder a u na estabilizacin

quirrgica depende de varios facto res, que comprenden el lipo de frac tura, la disponibilidad de
un ciruja no experto, Ja estabilizacin de lesiones viscerales asociadas, esquelticas, de partes
blandas y la rea lizaci n de todas las pruebas
diagnsticas que pe rmitan planificar el tratamiento quirlirgico. Sin e m ba rgo, tanto la luxacin coxofemo ral o fractu ra de la cabeza
femoral como los fragmentos intraarticulares incarcerados secundarios a reduccin cerrada deben tratarse con celeridad para reducir el riesgo
de necrosis avascular de la cabeza femoral o de
artrosis postraumtica.
Otras indicaciones de intervencin quirrgica son la existencia de desplazamiento de la superficie articular, de incongruencia articular y
el tamao residual inaceptable del techo coliloideo. Estas indicaciones se basan en el principio de que mediante una reduccin precisa de
Ja s uperficie articular que consiga una articulacin congruente, se restaurar la biomecnica normal. Este hecho se sustenta en la observacin de que los buenos resultados clnicos
a largo plazo se deben a la buena calidad de la
reduccin quirrgica [1, 2 , 14, 15 ). La reduccin defectuosa o la s ubluxacin articular
provocan una distribucin anorma l de las cargas sobre e l cart lago articular y la artrosis
secu ndaria. Mie ntras que la cantidad de incongrue ncia que se considera aceptable est sometida an a discusin, parece existir acuerdo en
que no es satisfactorio un desplazamiento o incongruencia superior a 1-2 mrn (1, 2 , 14].
Ya que en las frac t uras no desplazadas se
mantiene una articulacin concntrica y estable, la intervencin quirurgica puede, a menudo, evitarse. El tratamiento conservador debe

S. Banlf'tt, 111

indicarse con prudencia en el caso de algunas

fracturas desplazadas, como las que no se extienden hacia la porcin acetabular de carga,
las fracturas bajas de la colum na anterior, las
fracturas pequeas de la pared posterior (no
asociadas a luxacin y los que no afectan a la
porcin posterosuperior del acetbulo) y ciertas
fracturas transversales bajas con ngulos del techo acctabular mayores de 45 en las tres proyecc iones radiogrficas. Para individuos con
baja demanda mec.l n ica, las fracturas de las
dos columna s que muestren una congruencia
a rticular excele nt e, co nseguirn a menudo un
buen resultado fun cion a l med ian te el tratamiento no quirrgico.
La osteoporos is grave limita la posibilidad
de conseguir una fijacin rgida y permanente y es, probablemente, la nica y mayor contraindicacin para la fijacin interna. Si existe
una artrosis importante o un dao en Ja cabeza
femora l, debe considerarse entonces Ja posibilidad de indicacin de anroplastia total de cadera. Algunos antecedentes mdicos aumentan el
riesgo de una anestesia prolongada o de prdida sangunea importante, indicndose entonces
un tratamiento conservador. Sin embargo, el
tratamiento no quirrgico presenta sus propios riesgos, pues la reconstruccin quirrgica
ta rda de una consolidacin acetabular viciosa o
de una falta de consolidacin es muy difcil.

4.2 Preparacin preoperatoria

La frac tura debe reconstrui rse sobre un modelo
tridimensional media nte el uso de las radiografa s preope rato rias y de las imgenes de la TC.
Los a nteceden tes mdicos deben tratarse agresivamente para permi tir la intervencin, si est
indicada. La profilaxis a ntitrombtica l16] es
efectiva, s i bien no existe evidencia cientfica
de que lo sea tambin para reducir el embolis mo pulmonar mortal. En pacientes con alto
riesgo y con el objetivo de demorar la intervencin cuando aparezcan hallazgos positivos, es-

423

La mayor contraindicacin
quirrgica es la osteoporosis
grave.

El tratamiento no quirrgico
tiene sus propios riesgos, y la
reconstruccin tarda es muy
difcil.
La mecnica articular normal se
recupera solamente con una
reduccin precisa que consiga
una articulacin congruente.
La reduccin defectuosa o la
subluxacin persistente
producir una artrosis
postraumtica.
Es conveniente estar atento a la
trombosis venosa profunda
como fuente de embolismo
pulmonar.

424

tar indicado realizar un estudio de las venas

plvicas mediante ecografa Doppler, venografa con RM o TC con contraste. En estos casos,
adems del adecuado tratamiento, se puede colocar un filtro tipo Greenfield.

4.2.1
La experiencia quirrgica y la
posibilidad de reduccin
anatmica y estabilizacin
guiarn la eleccin de la va de
acceso.

Los cuatro accesos ms

utilizados son:
1. Kocher-Langenbeck.
2. llioinguinal.
3. lliofemoral ampliado.
4. Combinacin de 1) y 2).

Seleccin de la va de acceso
adecuada

La va utilizada suele estar condicionada por

la experiencia del cirujano, pero debe proporcionar el m ejor acceso para conseguir una reduccin anatmica y la estabilizacin d e la
sup erfici e articuJar. Mayo [l ] ha puesto nfasis
en cinco factores que afectan esa seleccin: el
tipo de fractura, la situacin de los tejidos blandos, la presencia de lesiones sistmicas graves
asociadas, la edad y su proyeccin en el estado
funcional y el retraso de la intervencin.
Las tres vas de acceso utilizadas con ms
frecuencia son:

3. El acceso iliofemoral a mpliado (fig. 4.5-11 )

tambin introducido por Leloumel [1. 5Jse
caracteriza por ser anatmico y seguir un
plano interneu romuscu lar, dejando
ante1iormente los msculos inervados por
el nervio crmal y poste1iormente Jos
inervados por los paquetes glteos superior
e inferior. El colgajo posterior se moviliza
como una unidad sin daar el paquete
neurovascular [1]. Este acceso proporciona
una exposicin d irecta y completa de la cara
externa del ilaco, de la columna posterior
hasta el isqu ion y de la articulacin de la
cadera. Aumentando la retraccin interna
del iliopsoas y de los mscu los abdominales
(con cierlo riesgo de desvascularizacin), es
posible llegar a la cara interna del ilaco.
4. Consiste en una combinacin de las vas
1 y 2.
La clasificacin AO de Mller puede utilizarse
como gua clnica general para seleccionar la va
de acceso quirrgico:

l. La va de Kocher-La ngenbeck (fig. 4.5-9)

que permite el acceso a la superficie

retroacetabu lar del hueso innominado
desde el isquion hasta la escotadura citica
mayor. El acceso a la lmina cuadriltera es
tambin posible mediante palpacin a
lravs de las escotaduras citicas mayor y
menor, permitiendo as valorar la reduccin
de las fracturas que afectan a esta lmina y
a la columna an terior. La escotadura citica
mayor tambin proporciona una ventana
para la colocacin de pinzas reductoras que
permitan manipular y reducir estas
fracturas. En esta va, el paquete
neurovascular glteo superior limita el
acceso al ala ilaca superior.
2. El acceso ilioinguinal (fig. 4.5-10)
introducido por Letournel l 1, 4 , 5 J, ofrece
una visin directa del ala ilaca, de la
articulacin sacroi laca anterior, de la
columna anterior completa y de la snfisis
pbica.

Al (pared posterior). Acceso de

Kocher-Langenbeck (decbito lateral).
A2 (columna posterior). Acceso de
Kocher-Langenbeck.
A3 (pared anterior y columna o slo una de
ellas). Acceso il ioingu inal.
Bl (transversal pura). El acceso depende de la
oblicuidad del componente transverso. la
direccin de la rotacin y de la columna con
mayor desplazamiento. Para la mayora de
las fracturas, la va de Kocher-Langenbeck
(decbito prono) ser la apropiada. Para la
transversal pura del techo (Bl.2) y las
difciles fracturas de la pared posterior y
transversal (Bl .3), puede ser muy til un
acceso ampliado.
B2 (fracturas en T). Si el mayor
desplazamiento es posterior. en pa1iicular
por debajo o junto al techo acetabular y hay
u na fractura asociada de la pared posterior.
debe utilizarse el acceso posterior de

4.5 Fracturas acetabulares

425

D L l/elfet y C. S. Rartlett, lll

a)

t1g. 4.5-9. Va de Kocher-Langenbeck:

a) Incisin cutnea.
b) Exposicin profunda.

7
10
8

~
e

11

:>

:g

'l

"'~

i
...

<(
!/)

Espina ilaca anterosuperior

Punto ms alto de la cresta ilaca
Espina ilaca posterosuperior
Trocnter mayor
Nervio citico
Nervio glteo superior
Cpsula articular
Vasos circunflejos femorales posteriores
(internos)
9) Msculo piramidal seccionado
10) Tendn conjunto seccionado
11) Cuadrado crural
12) Tendn del glteo mayor seccionado

l)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

12

b)

426

Fig. 4.5-10. Acceso ilioinguinal.

a) Incisin cutnea.
b) Exposicin profunda.

a)

1)
2)
3)
4)
5)

Nervio iliohipogstrico
Nervio ilioinguinal
Rama cutnea lateral o externa del nervio iliohipogstrico
Nervio femorocutneo
Drenaje de Penrose alrededor del msculo iliopsoas y
nervio femorocutneo
6) Drenaje de Penrose alrededor de los vasos femora les
7) Drenaje de Penrose alrededor del contenido del canal
inguinal

4.5 Fracturas acetabulares

D. L. Helfet y c. s. Bartlett. Il1

Fig. 4.5-11. Acceso iliofemoral

ampliado.
a) Incisin cutnea.
b) Exposicin profunda.

6 ---,.---,-...,.--....

5 - - - - - -....

4 -~------

1) Espina ilaca
anterosuperior
2) Punto ms alto de la
cresta ilaca
3) Espina ilaca
posterosuperior
4) Trocnter mayor
5) Nervio citico
6) Nervio glteo superior
7) Rotadores externos cortos
8) Msculos glteos
mediano y menor
9) Msculo sartorio
10) Msculo recto anterior

7 -__.:;,--:,-----1

5 ---+-- - -

427

428

l<ocher-Langenbeck. Sin embargo, cuando

el mayor desplazamiento o la rotacin es
primariamente anterior, entonces debe
e mplearse la va ilioinguinal. El paciente
debera ser preparado para ambos accesos,
para el caso en que se requiriese una va
suplementaria.
B3 (columna anterior y hemitransversal
posterior). Acceso ilioinguinal si la columna
anterior muestra gran desplazamiento y en
la columna posterior es alto. Si la fractura
de la columna posterior es baja y
desplazada, puede necesitarse de ma nera
simultnea u na doble va o un acceso
ilioinguinal ampliado.
Cl /C2 (asociacin de ambas
columnas= fractura articular completa).
Acceso ilioinguinal, salvo que haya una
afeccin compleja de la columna o pared
posterior, en cuyo caso ser preciso un
acceso ampliado.
C3 (asociacin de ambas columnas con
extensin a la articulacin sacroilaca).
Acceso iliofemoral ampliado.

La mayora de las fracturas

acetabulares pueden tratarse
mediante un acceso quirrgico
nico, pero tambin son
factibles las vas combinadas.

Cuando se indica el tratamiento abierto, lamayora de las fractura s a ceta bu la res pued en trata rse mediante un acceso quir rgic o s imple,
despus de una cuidadosa evaluacin preoperatoria de la fractura [14 , 17 1. Para los tipos de
fractura ms complejos que afectan a ambas columnas acetabulares, puede ser necesario un acceso ampliado o combinado, anterior y posterior, para la exposicin y reduccin [1, 5 , 11 , 18,
19]. Comparados con los accesos simples anterior o posterior, la vas ampliadas presentan mayor morbilidad, aumento del tiempo operatorio
y de prdida sangunea, con riesgo de infeccin,
posible lesin nerviosa, debilidad de los abducLores, rigidez articular y osificacin heterotpica
[1 -3 , 11 , 19-21 ]. Sin embargo, la preocupaci9n
sobre la necrosis del colgajo muscular abductor
puede ser ms terica que clnica 11 . 1s j. El acceso ampliado puede ser mejor en presencia de
catteres suprapbicos cercanos o colostomas,

donde la incidencia de infeccin con la va

ilioingu inal aumenta rpidamente, as como
cuando e l tratamiento quirrgico de la fract ura
acctabular se demora ms ele 2 o 3 semanas (1,
22]. La mayor limitacin tcnica de la va iliofemoral ampliada es el acceso a la columna anterior baja [3 ], donde el procedimiento es ms difcil y peligroso, ya que el cirujano tiene que
disecar internamente la eminencia iliopectnea.

4.2.2

Preparacin del quirfano

El paciente se coloca sobre una mesa qu irrgica

radiotransparente que perm ita realizar traccin
y trabajar con amplificador de imgenes. Todos
los casos deben tratarse mediante anestesia general con la posibilidad de realizar hipotensin
para disminuir la prdida sangunea. Es opcional la colocacin de un catter epidural como
mtodo para disminuir la inhalacin de agentes
anestsicos, la prdida sangunea o controlar el
dolor postoperatorio. Debe colocarse una sonda
de Folcy en la vejiga, as como canalizarse 2 vas
venosas. Los pacientes de edad avan2ac.la o con
alteraciones clnicas importantes pueden requerir una va arterial adicional o una va venosa
central. La autotransfusin mediante la recuperacin celular peroperatoria permite reciclar alrededor del 20-30 % de la prdida sangunea
efectiva y minimizar la necesidad transfusin
hom loga.
Tanto los potenciales evocados somatosensoria les como la electromiogra fa l 1OJ pueden proporcionar una monitorizacin que sirva de proteccin, si bien no se ha demostrado que el uso
de la monitorizacin nerviosa proporcione ms
ventajas que el llevar a cabo la intervencin de
forma reglada.

4.5 Fracturas acetabulares

L>. L. Helfel y C. S. Bartlett, 111

4.3 Accesos quirrgicos

4.3.1

Posterior: Kocher-Langenbeck

(fig. 4.5-9)
El paciente se coloca en posicin de decbito lateral o prono. El decbito lateral simplifica el
tratamiento intraoperatorio, en particular al
equipo de anestesia, y se uti liza primariamente
para las fracturas tipo Al y las /\2 si m ples. En
esta posicin, e l peso de la extrem idad es a menudo un obstcu lo para la reduccin de las fracturas tipo Bl, de modo que en estos casos la posicin adecuada es la de decbito prono. A lo
largo de toda la intervencin debe mantenerse
la rodilla flexionada 90 y la cadera extendida,
reducindose as la tensin del nervio citico.
La incisin se centra sobre la mitad posterior del trocnter mayor, se extiende unos 8 cm
distalmente a lo largo de la difisis femoral y se
curva proxima lmente hacia la espina ilaca posterosuperior o tros 8 cm. La fasca lata y la fascia
del glteo mayor se inciden y el msculo se separa mediante disecci n ro ma, abrindose al separar lateralmente sus fibras. El nervio citico
puede identificarse a lo largo del borde interno
de la fascia del msculo cuadrado crural. Para
evitar la tensin puede seccionarse una parte
de la insercin del tendn del msculo glteo
mayor ( deo 4.5-1 ). Los rotado res externos cortos se tensan mediante rotacin interna de la cadera, se identifican, seccionan y rechazan desde su insercin femoral. La elevacin del tendn
del obturador interno proporcio na acceso a la
escotadura citica menor, debiendo proteger e l
nervio citico que pasa por encima de este tendn. La elevacin del msculo piramidal proporciona acceso a la escotadura citica mayor,
aunque no precisa proteger al nervio citico,
que sale en profundidad con respecto al tendn.
Se colocan cuidadosamente entonces unos separadores romos en estos dos lugares que proporcionan una visin de toda la superficie re-

Vdeo 4.5-1

Vdeo 4.5-2

troacetabular. Debe tenerse especial precaucin

en identificar y proteger el paquete ncurovascular glteo superior a su salida de la escotadura
citicJ mayor. Para las fracturas que a traviesan

429

430

El riesgo de lesin vesical

disminuye manteniendo la
vejiga drenada con una sonda
de Foley.

el techo acetabular: transversales altas o en T, se

requiere a veces, una osteotoma del t rocnter
mayor de forma que se pueda llegar a Ja superficie superior o techo del acetbulo (vdeo 4.5-2).
Esta maniobra, sin embargo, presenta Ja desventaja de una posible falla de consolidacin
y un aumento del riesgo de osificacin heterotpica.
Para el cierre, los rotadores externos se suturan al resto de su insercin en la zona posterior
del trocnter mayor o se reinsertan m ediante
agujeros transseos. Si se ha tenido que seccionar la insercin del tendn del glteo mayor,
tambin debe suturarse, as como la f(]$cia lata y
la del gl teo mayor.

4.3.2 Acceso ilioinguinal

(fig. 4.5- 1O)
Con el paciente en posicin de decbito supino,
la incisin comienza en el punto m edio de la
cresta ilaca, se curva hacia la espina ilaca ante
rosuperior, contina paralela aJ ligamento inguinal y finaliza a 2 cm de la pa rte superior de la
snfisis pbica. Se identifica y secciona con bistur la capa de fascia pe1i stica avascular de la
cresta ilaca, elevr1dose conjunta y subperistica mente el msculo ilaco y la musculatura
abdominal. A esto le sigue el taponamiento de
la fosa ilaca median te varias compresas. Por la
parte anterior, la incisin se prolonga hacia abajo hasta el nivel de la aponeurosis del oblicuo
mayor, identificndose y movli zndose el contenido del conducto inguina l. La aponeurosis
del oblicuo mayor se incide a 5 mm de su insercin en el ligamento inguinal, desde la espina
ilaca anterosuperior hasta el orificio inguinal
externo. Por la parte externa, se secciona el tendn conjunto del ligamento inguinal, se preserva el nervio femorocutneo que est situado por
debajo y lateralmente. A medida que la incisin
progresa internamente, se encontrar la ci ntilla
iliopectnea. Debe tenerse un cuidado especial,

ya que el paquete vascular femoral pasa justo

por dentro de esta estructura. Dejando ms abajo intacto el tendn conjunto, en el nivel donde
cubre la arteria femoral, la vena y los linfticos,
se evita una diseccin innecesaria, protegiendo
as estas estructuras. Interna mente a los vasos,
el tendn conjunto s puede incid irse, si es necesa1io, y el recto anterior del abdomen homolateral liberarse desde el tubrculo pbico a la
snfisis, permitiendo as el acceso al espacio de
Retzius. El r iesgo de lesion ar la vejiga disminuye te n in dola d renada y descom prim ida
con u n a sonda d e Foley. Las lesiones asociadas del anillo plvico anterior pueden requerir
fijacin de la snfisis pbica, necesitando una
liberacin parcial del recto anterior del abdomen
contralateral.
Externamente, el msculo iliopsoas y el nervio crural, e internamente, los vasos femorales y
li nfticos se separan cuidadosamente de la cinta
ileopectnea. Una vez que esta estructura se ha
aislado, se escinde a lo largo del borde plvico
desde la eminencia pectnea hasta justo por delante de la articulacin sacroilaca. Se movilizan
los vasos femorales, habindose inspeccionado
antes esta zona para evitar u na inconstante,
pero peligrosa, comunicacin retropbica entre
la arteria ilaca externa y la obturatriz o la epigstrica profunda (corona mortis) .
Si debido al exceso de sangrado se considera
necesa rio dura nte el cierre, se dejan drenajes
dentro del espacio de Retzius, sobre la lmina
cuadriltera y a lo largo de la fosa ilaca. Los rectos del abdomen se reinsertan al tejido que queda en la cara anterior del pubis. El suelo del
conducto inguinal se repara mediante la sutura
del tendn conjunto al ligamen to inguinal con
material no reabsorbiblc. El techo del anillo inguina l se res taura mediante reparacin de la
aponeurosis del oblicuo mayor y del orificio inguinal externo. La piel se cierra, dejando un ltimo drenaje superficial.

4.5 Fracturas acetabulares - n l.. llelf;'t y C. S. Hartlett, 111

4.3.3 Acceso iliofemoral

ampliado
(fig. 4.5-11 )
El paciente se coloca en posicin de decbito lateral. La incisin tiene forma de J invertida,
comenzando en la espina ilaca posterosuperior,
desde donde contina distalmentc a lo largo de
la cresta ilaca hasta la espina ilaca anterosuperior, donde contina dista lmente 15-20 cm ms
a lo largo de la cara anteroexterna del muslo [1,
3]. La fascia avascular de insercin en la cresta
ilaca se identifica y secciona, y la musculatura
inserta a lo largo de la cara externa del ala ilaca se libera hasta el borde superior de la escotadura citica mayor y de la cara anteroexterna
de la cpsula articular de la cadera. Se debe tener especial cuidado en identificar y proteger el
paquete oeurovascular glteo superior en su salida de la escotadura citica mayor.
Con e l objetivo de proteger el nervio femorocutneo y sus ramas, la parte distal de la incisin se realiza a travs de la fascia del msculo
tensor de la fascia lata. Liberando el msculo de
su fascia posterior y retrayndolo externamente, se expone la vaina y fascia del recto ante1ior.
Se seccionan y coagulan los pequeos vasos de
la arteria circunlleja superficial entre las espinas
ilacas anterosuperior y anteroinferior (1), se divide la fascia del recto anterior, retrayndose interna mente los tendones directo y reflejo del
mismo, para as exponer la aponeurosis del vasto externo, donde existe un pequeo pedcu lo
vascular que requiere coagulacin [1}. Esta aponeurosis se secciona longitudinalmente para
exponer las ramas ascenden tes de los vasos
circunflejos, que deben disecarse y ligarse. Seguidamente la fina vaina del msculo iliopsoas
se expone e incide longitudinalmente. Para poder mov ilizar el mscu lo de la ca ra anterior y
posterior de la cpsu la articular se coloca un separador de Hohmann. Los tendones de los glteos medio y menor se identifican con hilos y
se seccionan, dejndolos en forma de pequeos

colgajos que se recl inan para exponer los rotadores externos de la cadera. Desde aqu la diseccin es similar a la de Kocher-Langenbeck.
Para tener un mejor acceso a la fosa ilaca interna y al acetbulo debe realizarse una diseccin
subperistica del sartorio y del tendn directo
del recto anterior, o bien una osteotoma de las
espinas ilacas. En ausencia de lesin capsular,
la superficie articular acetabular se expone mediante una capsulotoma marginal, dejando un
pequeo colgajo para su sutura y reparacin.
La distraccin se consigue bien med iante un torni llo de Schanz en el cuello femora l o con un
distractor femoral (fig. 4.5 -12). Este acceso crea
un colgajo importante de partes blandas, que es
esencial man tener humedecido a lo largo de
toda la intervencin.
Antes del cierre, se colocan drenajes aspirativos a lo largo de la cara externa del ala ilaca,
en vecindad con la columna posterior y en el
msculo vas to externo. Si se ha expuesto la
fosa ilaca interna, se coloca un tercer drenaje.
Todos los drenajes se sacan por delante. La cpsula articular se repara primero, seguido de una
reinsercin de Jos rotadores externos cortos y
de los msculos gl teos en el trocnter mayor.
Finalmente, el tensor de la fascia lata y los
msculos glteos se reinsertan en sus orgenes
en la cresta ilaca. Si se ha realizado una exposicin interna, Jos orgenes del sartorio y del
tendn directo del recto anterior se reinsertan
mediante unos agujeros transseos o mediante
un tornillo de traccin si se ha realizado osteotoma de las espinas ilacas anteriores. La fascia
anterior del muslo se cierra, colocndose seguidamente un drenaje y finalizando con el cierre de los planos superficiales.

431

El acceso iliofemoral ampliado

es tcnicamente complejo,
teniendo riesgos inherentes que
deben tenerse en cuenta.

412

4.l.4 Otras vas de acceso

Se han propuesto otras vas de acceso (23, 24].
De ellas, las ms tiles son las trirradiadas de
Mears y Rubash (23] y la anterior de Cole y Bolhofner modificada por Stoppa.

4.4 Tcnicas de reduccin

y fijacin interna
La traccin puede reducir
fragmentos que mantienen sus
inserciones en tejidos blandos.

a)

Antes de reducir una fractura

acetabular, deben reducirse y
fijarse una luxacin sacroiliaca o
una fractura sacra desplazada.

Fig. 4.5-12. Los medios e

instrumentos fundamentales
de reduccin son:
a) La mesa clsica de Judet
(mesa ortopdica de
traccin).
b) Distractor universal
grande, para el que se coloca
un tornillo de Schanz en el
trocnter mayor y otro en la
pelvis.

b)

La traccin peroperatoria proporciona una reduccin indirecta de los fragmentos que han
ma ntenido sus inserciones capsulares o de tejidos blandos. Tambin permite mover la cabeza femora l para inspeccionar la articulacin. La
traccin se consigue bien mediante una mesa de
traccin de Judet [1], bien mediante la colocacin del paciente en una mesa radiotransparente con la extremidad envuelta y libre, seguida de
traccin manual directa desde el muslo, con w1
tornillo de Schanz colocado externamente dentro del cuello y la cabeza femora l, o bien medfante un distractor grande (fig. 4.5-12).
Existe ltna amplia variedad de instru mentos de reduccin que pueden utilizarse en la
pelvis. Algunos de ellos pueden necesitarse al
mismo tiempo para corregir diferentes desplazamientos. Hay pinzas de reduccin plvica
diseadas para aplicarlas desde las superficies
interna y externa de la pelvis o desde la escotadUia citica mayor a la espina ilaca anteroinferior. Las pinzas de Lambotte-Farabeuf y las de
reduccin plvica grandes estn diseadas para
fijarse en las cabez as de unos tornillos a cada
lado de la fractura . Esto permite controlar los
fragmentos y la posibi li dad de su elevacin y
rotacin.
Pueden colocarse tornillos en distintos lugares de la pelvis, como en Ja cresta ilaca, lacresta gltea, el arco citico y las columnas anterior
y posterior. La luxacin sacroilaca o las fracturas sacras desplazadas deben reducirse generalmente antes que las acetabulares.

4.5 Fracturas acetabulares - U. L. 1:-lelfet y C. S. f3artlett. JI/

4.4 .1

Reduccin abierta y fijacin

interna por la va posterior

En esta va de acceso, la distraccin de Ja articulacin de la cadera se consigue mejor mediante

un distractor universal grande con un tornillo de
Schanz de S mm introducido proximalmente en
arco citico y un segundo tornillo femoral a la
altura del trocnter menor. Esto permite exponer
la articulacin, retirar fragmentos libres y reducir cualqter fractura impactada que exista. Despus de haber liberado la traccin, la cabeza femoral sirve de molde para la reduccin articular.
Para mantener los fragmentos marginales se utilizan injertos de hueso autlogo obtenidos del
trocnter mayor (fig. 4.5-13).
Para las fracturas tipo A1 la cara interna de
cada fragmento cortical de la pared debe despegarse lo suficiente de las partes blandas como
para permitir que se visualice la reduccin,

mientras se preserva de forma cuidadosa la

cpsula articular para mantener el aporte
vascular. inmediatamente, estos fragmentos se
reducen y mantienen en posicin mediante el
botador o punzn recto de reduccin con tope
esfrico, seguido de una fijacin provisional
con agujas de Kirschner. Seguidamente secoloca una placa de reconstruccin de 3,5 con
funcin de sostn, sobre la pared posterior
reducida y se fija proximalmente al ilaco y distalmente al isquion. El moldeado parcial de esta
placa sobre la pared posterior, ayudar a la reduccin del montaje y comprimir la fractura
(fig. 4.5-14) (vdeo A020134). Para prevenir el
desplazamiento de los fragmentos, se colocan
uno o ms torni llos de traccin a travs de la
placa, desde la pared posterior a la columna
posterior. En caso de que una fragmentacin
importante impida la presa de los fragmentos
articulares con un tornillo de traccin, se colo-

Fig. 4.5-13. Fractura de la pared posterior.

a) En caso de impadacin circunscrita de la
superficie articular, esta zona debe elevarse de
forma cuidadosa y moldearse contra la cabeza
femoral.
b) El defecto resultante debe rellenarse con
injerto seo esponjoso autlogo u otro sustituto
de hueso.
c) Para mantener la reduccin, se utilizan clavos
reabsorbibles, agujas de Kirschner o tornillos.

4lJ

434

car una placa premoldeada y con ganchos

(fig. 4.5-15 ). Cuando la placa est ms incurvada se facilita la reduccin de los pequeos
fragmentos sobre lc1 cabeza femoral. Es necesario cuidar que los ganchos de la placa que comprimen los fragmentos 11 0 atraviesen el labrum
y estn lo suficientemente alejados del borde

acetabular para no daar la cabeza femoral. Lo

mejor sera no colocar los tornillos prximos a
los ganchos en el final de la placa y usarla simplementL' como placa de sostn.
En las fracturas tipo A2, 1,1 columna posterior
est tpicdllll'nte desplazada posterointernamcnte y rotadc1 hacia dentro. La reduccin necesita

Fig. 4.5-14. La colocacin

posterior de una placa poco

moldeada durante la reduccin
de una fractura de la pared
posterior transmitir fuerzas de
compresin al o los fragmentos,
proporcionando as una
reduccin estable.

Video A020134

o
o

Fig. 4 .5-15. Tcnica de la placa

pretensada con ganchos para los

fragmentos pequeos de la pared
posterior.

4.5 Fracturas acetabulares -

n.

l.. llelfet y C. S. Hartlett, III

generalmente unas pinzas plvicas fijadas en

lomill os bicorticales de 4,5 insertt1dos en cada
uno de los fragmen tos principales de la columna. La denotacin adiciont1 I del fragmento inferior de la columna posterior puede llevarse a
cabo con un tornillo de Schanz de 5 mm insertado en el isquion o con una pinza reductora de
puntas con topes en bola, colocada en la escotadura citica (vdeo A020H5). El paquete neurovascular glteo puede lrsiondrse durance esta
mt1niobra y, por tanto, no debe perderse de vista. Tras la reduccin y la fijacin provisional con
una aguja de Kirschner, se coloca una placa de
reconstruccin de 3,5 desde el isquion al leon.
Para prevenir un nuevo desplazamiento, se colocar un torni llo de compresin intcrfragmentaria a travs de la fractura y hasta la columna
anterior.
Las fracturas de tipo A2 rara vez se presentan de forma aislada y con frecuencia estn asociadas a una fractura de IJ pt1red posterior. En
estos casos, el fragmento de la pared posterior
debe tratarse separadamente con una placa de
sostn.

435

Las fr,1cturds de tipo Bl requiert'n tcnicas si milares a las usadas para las de tipo A2, aun que 1;1 reduccin es ms difcil debido a lt1 lesin
aiiadida de la columna antC'rior. Una maniobra
elegante es fijar primero una p laca sobre uno
de los fragmentos y utilizarla como instrumento de reduccin. Tras la fijacin provisional y la
inspeccin, la estabilizacin definitiva se consigue mediante una placa de reconstruccin de
3,5 aplicada sobre la superficie rctroacctabular
con uno o varios tornillos de traccin. Esta placa debe moldearse en exceso, de for ma que al
apretarla sobre la columna posterior se comprima el segmento correspo ndiente J la columna
anterior (fig. 4.5- 16).

En las fracturas acetabulares el

moldeado correcto de las placas
es fundamental.

mayor
incurvacin

a)
menor
incurvacin

b)
4.

Video A020H5

16.

a) La colocacin posterior de una placa con mayor

incurvacin durante la fijacin de una fractura transversal
producir una fuerza de compresin sobre la parte anterior
de la fractura y por tanto una reduccin ptima.
b) Por el contrario, la colocacin de una placa menos
incurvada, durante la reduccin de una fractura transversal
llevar a distraccin anterior de la fractura.

436

las fracturas de tipo B2 estn

entre las ms difciles de todas
las fracturas acetabulares.

En las fracturas de tipo Bl, el insuficiente

moldeado de la placa. como se hace en las fracturas tipo Al, producir distraccin. Un tornillo
de traccin desde la columna posterior a la anterior prevendr el desplazamiento de la columna anterior. Este tornillo se coloca generalmente a travs de la placa posterior de sostn,
debiendo orientarse paralelamente a la lmina
cuadriltera, para evitar as penetrar en la articulacin (fig. 4.5- 17). En caso de que existan
fragmentos impactados circunscritos a la zona
articular, deben reducirse anatmicamente, rellenando los defectos seos con injerto esponjoso (o algn otro sustituto de hueso). La reduccin temporal puede obtenerse mediante
una aguja reabsorbible, una aguja de Kirschner
o un tornillo (v. fig. 4.5- ll).

Las fracturas de tipo 82 (tran s versa les y

en T) son las ms difciles de tra tar, ya que el
fragmento inferior se ha dividido en un fragmento anterior y otro posterior por un trazo de
fractura vertical. La correcta fijacin de esta
fractura a travs de una va posterior depende
de la habilidad del cirujano para palpar la columna ante1ior y el trazo vertical a travs de la
escotadura citica mayor. Es imposible controlar
el fragmento separado de la columna anterior
mediante manipulacin del fragmento de la columna posterior. Por ello, el cirujano debe estar
familiarizado con la colocacin de la instrumentacin dentro de la escotad ura citica mayor y la
manipulacin de la columna anterior tras haber
estabilizado p rovisionalmente la columna posterior. Los implantes de la columna posterior que
cruzan hasta la columna a nterior harn que la
reduccin sea difcil, si no imposible. La fi jacin definitiva se realiza mediante una placa
posterior de sostn y tomillos de traccin como
en las fracturas de tipo Bl.

4.4.2 Reduccin abierta y fijacin

interna a travs del acceso
anterior

Fig. 4.5-17. Demostran de una posicin

aceptable de un tornillo de traccin paralelo a
la lmina cuadriltera. Un tomillo que cruce
en profundidad el trasfondo cotiloideo puede
mantenerse hasta que la fractura se haya
consolidado.

La reduccin se facilita mediante la flexin de

la cadera, de modo que se relajen las estructuras que la cruzan por delante de la articulacin.
La traccin ma nual con un tornillo de Schanz
insertado a travs de la cara externa del fmur
en la cabeza femoral, permitir la reduccin de
la fractura mediante ligamentotaxis. Cada paso
es decisivo en el resultado final del tratamiento,
tal como la reduccin precisa de todos los fragmentos, pues la superficie articular no se puede
ver directamente a travs de este acceso. Cada
lnea de fractura debe irrigarse de forma cuidadosa y limpiarse para retirar cogulos y pequeos fragmentos. La articulacin de la cadera
tambin se irriga, retirndose los pequeos
fragmentos sueltos a travs de la abertura de la
fractura articular.

4.5 Fracturas acetabulares -

n. L. Helfet y C. S. Barllett. lII

La reconstruccin de las fracturas de tipos

A3, 83 y C comienza con la reduccin de los
fragmentos perifricos individualmente sobre
las zonas intactas de la pelvis. Trabajando desde
la periferia hacia la superficie articular, los fragmentos se reducen de forma secuencial y se estabilizan provisionalmente. Este proceso requiere paciencia y una comprensin tridimensional
de la anatoma plvica. La cresta se estabiliza
median te tornillos de traccin y placas de reconstruccin de 3,5.
En las fra cturas tipos A3 y 83, la colwnna
anterior se reduce junto al ala ilaca intacta, estabilizndose temporalmente con una aguja de
Kirschner o un tornillo de traccin de 3,5 mm
sobre el arco cilico. Finalmente, cualquier fractura de la pared a nterior o de la rama pbica superior se reduce y fija provisionalmente.
Para las fracturas tipo C, la reconstruccin
debe llevarse a cabo perfecta mente desde la
cresta ilaca hasta la snfisis pbica, de modo
que se consiga un molde anatmico para la reduccin sucesiva de la columna posterior sobre
la columna anterior, ya reducida y provisionalmente estabilizada. Una fractura incompleta de
la columna anterior puede requerir ser completada para pcrmilir una reduccin adecuada. El
segmento constituido por la columna anterior
suele estar acortado y rotado externamente.
Para reducir este segmento sobre el ala ilaca intacta (signo de la espuela), se requiere a menudo una fuerte traccin longitudinal.
La fijacin definitiva d e la mayora de los
tipos de fractura requiere una placa de reconstruccin de 3,5 moldeada a lo largo de la
fosa ilaca, alrededor de la eminencia ileopectnea hacia el tubrculo pbico y la columna pbica (fig. 4.5-18 y 4.5-20). La placa no debe cruzar la snfisis, salvo que haya una fractura
asociada de la rama pbica o lesin de la snfisis
con una lesin del anillo plvico. Esta placa
debe contornearse perfectamente, ya que en
caso contrario, su fijacin a la pelvis puede llevar a una reduccin inadecuada de la fractura
acetabular. La placa se fija en la fosa ilaca in-

4l7

La reconstruccin de las fracturas

tipos A3, 83 y e comienza con la

reduccin de los fragmentos
perifricos.

Fig. 4.5-18. En general, la fijacin anterior requiere, al menos,

2 tomillos en el pubis, dos en el ala ilaca intacta y un
nmero indeterminado de tomillos bicorticales o de traccin
a travs de la placa de reconstruccin contorneada a lo largo
de.I borde plvico. En este ejemplo, para comprimir la
columna posterior, se han utilizado 3 tomillos, uno a travs
de la placa y dos fuera de sta.

terna, por encima del acetbulo, con tornillos de

cortical de 3,5 e internamente en la rama iliopbica. Debe evitarse la colocacin de los tornillos en la delgada zona central de la fosa ilaca.
Por el contrario, el arco citico y la lmina cuadriltera, proximal al acetbulo, proporcionan
un anclaje ptimo para la estabilizacin de la
columna a nterior a l a la ilaca y a la columna
posterior. La mejor forma de prevenir la penetracin articu lar es dirigir los tornillos paralelamente a la lmina cuadri ltera.
En las fracturas lipos C y 63, tras la reduccin
anatmica y la estabilizacin de la columna anterior, la colu mna posterior rotada y desplazada
internamente se reduce sobre la columna anterior ya reconstruida.

La fijacin definitiva de la

mayora de las fracturas requiere

una placa de reconstruccin de
3,5 moldeada a lo largo de la
fosa ilaca.

4l8

4.4.3

Fig. 4.5 19. La zona peligrosa de la colocacin de los

tornillos, a travs de la va de acceso ilioinguinal, se extiende
desde el borde anterior de la eminencia ileopectnea hasta el
borde anterior de la espina illaca anteroinferior. Los tornillos
colocados en esta zona pueden penetrar fcilmente en la
articulacin. Por lo tanto, si se necesita colocarlos, deben
orientarse perfectamente paralelos a la lmina cuadriltera o
ser unicorticales.

las fracturas tipo e requieren

una reconstruccin secuencial
desde la periferia hasta el
acetbulo.

Esto requiere a menudo traccin anterior y

externa de la cadera, a travs del tornillo de
Schanz, inlroducido dentro de la cabeza femora l
y de pinzas de reduccin plvica especialmente
diseadas. Una de las pun tas de la pinza secoloca sobre la superficie externa del ilaco, mediante una exposicin limitada y la otra punta
en la lmina cuadriltera o en la columna posterior. Mediante un pequeo gancho de hueso, suplementario, deslizndolo sobre la lmina cuadriltcra hacia abajo en direcci n a la espina
ci tica, puede traccionarsc de la columna posterior hacia la anterior. Tras la reduccin de la
columna posterior, se introduce un torni llo de
traccin de 3 ,5 a travs del borde plvico por encima del acetbulo, en la columna posterior. Estos tornillos deben transcurrir paralelos a la lmina cuadri ltera apuntando a la espina citica
(fig. 4 ..> 18 y fig. 4.5 19). Para conocer otras maniobras y trucos interesantes vase el captu
lo 3.1.

Reduccin abierta y fijacin

interna a travs de un acceso
ampliado

Para las fracturas tipo B2 y varian tes de fractu ras ms conmi nutas, la colu mna anterior puede
reducirse primero con respecto a la porcin residual de techo acetabular del ilaco f231. La pinza
reductora que se ancla en tornillos de cortical de
4,5 mm proximal y distalmente a la fractura de la
columna posterior producir distraccin, para
la limpieza de las superficies fracturarias y la reduccin. Tambin es til un separador de lminas en el lugar de la fractura. Para controlar la
reduccin, se coloca un tornillo de Schanz en el
isquion, o una pinza plvica en la escotadura
citica mayor. Antes de la reduccin definitiva,
se realiza un agujero de desli zamiento e n la
zona proximal de Ja columna posterior, de superior a infer ior, asegura ndo as la posicin ptima
del tornillo de traccin cortica l de 4,5 o 3,5 en el
cen tro de la columna posterior. Se lleva a cabo
una estabilizacin adicional con una placa de reconstruccin de 3,5, moldeada sobre la columna posterior. Tambin puede insertarse un tornillo de traccin desde la cara externa del ala ilaca
con una trayectOJia ob.licua de posterosuperior a
anteroinferior, directame nte descendente hacia
la ra ma pbica superior para solidarizar as la
columna a nterior al acetbulo. Debe prestarse
una especial atencin en asegurar que este tornillo permanece extraarticular y no traspasa la cara
anterior de la rama superior en la zona de la
eminencia ileopectnea, donde los vasos femorales est.1n en estrecho contacto.
Las fracturas tipo C req u iere n una reconstruccin secuencial desde la per iferia a l ace tbulo. Una vez que el ala ilac.i se estabiliza con
tornillos de traccin o placas de reconstruccin
de 3,5, la columna posterior se reduce sobre el
ala ilaca mediante visin directa de la superficie
articular acetabular. Seguidamente, se reduce la
columna anterior sobre la columna posterior intacta, mediante tornillos de traccin de 4,5 mm

4.5 Fracturas acetabulares - V. L lfelff'/

v C. S. Bartlelt. 111

desde la espina anterosuperior hasta el arco citico o con tornillos de traccin desde la cara externa del ala ilaca.

4.5 Valoracin de la reduccin

y fijacin
Antes del cierre, el acetbulo recons truido
debe valorarse mediante radioscopia o radiografas intraoperatorias (en proyecciones plvicas anteroposterior, obturatriz y del ala ilaca),
de modo que pueda confirmarse que se ha conseguido una reduccin satisfactoria, adems de
que no ha quedado material metlico de ntro
de la articulacin . Segn el acceso utilizado, se
comprobar la calidad de la reduccin de la columna posterior sobre la anterior median te palpacin digital directa de la lmina cuadriltera
a travs de las escotaduras citicas mayor y menor. Moviendo la cadera mientras los dedos palpan la lmina cuadriltera es posible detectar
cualquier crepitacin articular que indique que
hay fragmentos sueltos o material metlico intraa1ticular.

4.6 Tratamiento
postoperatorio
y rehabilitacin
Postoperatoriamente, los pacientes se mantienen con cefazolina intravenosa durante 48-72 h.
La profilaxis tromboemb lica debe discutirse
con el paciente, puesto que en la actua lidad no
existen datos basados en evidencias cientficas
que demuestren que la profilaxis previene el
embolismo pulmonar mortal; sin embargo, aparecern algunas complicaciones serias en caso
de que la profilaxis se utilice en todos los casos.
Tras las vas de acceso de Kocher-Langenbeck,
la il iofemoral ampliada y la ilioinguinal, donde
se desperiostiza ampliamente el ala ilaca, es ne-

cesario prescribir indometacina oral (75 mg de

liberacin retardada, una vez al da durante
6 semanas} como medida profilctica para evi tar las osificaciones heterotpicas.
Es muy importante la movilizacin precoz,
animando a los pacientes a sentarse en las primeras 24-48 h despus de la operacin. Tras la
retirada de los drenajes, por lo general al tercer
clia, los pacientes pueden caminar con conLacto
de l pie en el suelo, con Ja ayuda de bastones.
Asistidos por un fisioterapeuta, se inician diversos ejercicios de forta lecimiento muscular y rehabilitacin de la marcha. Sin embargo, la marcha con carga debe demorarse hasta la sexta u
octava semana. En caso de haber usado una va
iliofemoral ampliada o trocanterotoma, la abd uccin activa debe evitarse durante 6-8 semanas. Al tercer mes, dependiendo del aspecto radiogrfico de la consolidacin, se autoriza la
marcha con la carga que el paciente tolere.
Las radiografas peroperatorias pueden no
ser suficientes para mostrar una incongruencia articular residual, protrusin de material
m etlico o fragmentos libres dentro de la articulacin. Por lo tanto, se recomiendan unas
radiografas postoperatorias (pelvis anteroposlerior, y oblicuas ob turatriz e ilaca), y tambin
una TC en caso de que se aprecie una reduccin
insuficiente o la existencia de tornillos intraanicu lares.

439

El acetbulo reconstruido debe

valorarse radiolgicamente antes
del cierre.

La incongruencia articular, los

errores de colocacin del
material de osteosntesis y los
fragmentos libres puede que no
se vean en las radiografas
intraoperatorias, por lo tanto, un
control radiogrfico
postoperatorio es
imprescindible.

4. 7 Complicaciones
4. 7.1

Precoces

Las complicaciones intraop era lorias ms frecue ntes son las lesiones neurovasculares, la
reduccin inadecuada, la penetracin de material d e osteosntesis e n la a rticulacin y el
embolismo pulmonar. Como complicaciones
postoperatorias precoces pueden presentarse
trombosis venosa profunda, necrosis cu tnea,
infeccin, prdida de reduccin, artritis y muer-

La lesin neurovascular, la
reduccin inadecuada, la
penetracin articular de los
implantes y el embolismo
pulmonar complican la
intervencin quirrgica.

440

Fig. 4.5-20.

Paciente de 22 aos, que sufri

un accidente de trfico.
a) Imgenes radiogrficas
(anteroposterior, oblicua
obturatriz y oblicua ilaca,
respectivamente) que
muestran una fractura
combinada y desplazada de las
2 columnas acetabulares del
lado izquierdo. La proyeccin
oblicua ilaca demuestra el
signo patognomnico de la
espuela.
b) La TC muestra
desplazamiento en rotacin de
las dos columnas.

c) Imgenes de TC tridimensional
que muestran la rotacin y el
desplazamiento de las 2 columnas.

d) Seguimiento radiogrfico (anteroposterior, oblicua obturatriz y oblicua ilaca, respectivamente) que muestra una reduccin
anatmica a travs de un acceso anterior con reconstruccin de la superficie articular y consolidacin de la fractura.

4.5 Fracturas acetabulares - D. L. Helfet y c.

te. La incidencia de infeccin se sita entre el

4 y el 5 % (1, 2, 14, 15). La lesin iatrognica

del nervio citico o el agravamiento de un dficit ya existente puede causar un problema grave. Aunque depende de la experiencia del equipo quirrgico [1, 2], incluso los cirujanos ms
experimentados sealan una incidencia del 2 al
3 % [2]. La incidencia de trombosis venosa profunda detectada por examen proximal del m uslo
es de aproximadamente el 30 % e influye mucho
en la morbilidad y mortalidad postoperatoria.
Sin embargo, la instauracin de protocolos actualizados y la deteccin preoperatoria del tromboembolismo venoso mediante venografa con
RM [25] ha producido un descenso de la incidencia de EP.

4.7.2 Tardas
Las complicaciones tardas ms frecuentes
son la osificacin heterotpica, la condrlisis,
la necrosis avascular de la cabeza femoral y la
artrosis postraumtica. La osificacin heterotpica es la complicacin ms frecuente tras osteosntesis acetabular, con una incidencia del
18 al 90 % [1, 2 , 21 ], ms frecuentemente asociada a las vas de acceso amplias [1, 2 , 15, 21 ].
Tanto la indometacina [1] como la radiacin en
dosis bajas (en sesiones nica o mltiple) [1 ,
21 ) han demostrado su eficacia profilctica
cuando se admi nistran precozmente. La incidencia de necrosis avascu lar de la cabeza femoral tras tratamiento quirrgico de fracturas
acetabulares es del 3-9 % [1, 2 ]. La artrosis postraumtica est directamente relacionada con
la calidad de la reduccin: cuanto mejor sea la
reduccin ms posibilidades habr de conseguir un resultado excelente o bueno.

s. Bartlett,

lI1

441

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La artrosis postraumtica est

directamente relacionada con la

calidad de la reduccin: cuanto
mejor sea la reduccin, mayor
ser la posibilidad de un
resultado excelente o bueno.

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4 .5 Fracturas acetabulares -

n. J.. llelfet y C. S. Bartlett, lll

443

444

Introduccin ...... ...... .... .......... .. .... .... .. .... .. ... 445

Fracturas trocantreas {31-A) .. ......... ...... ..... . 445

2. t

Consideraciones generales . ..... . .... . .... ..... ..... . ..... .. . 445

2.2

Tratamiento quirrgico ... ..... . .......... ......... . .. ... ..... 446

2.3

Tratamiento postoperatorio .. .. ... .. .. .. .... .. ... .... . .. ..... 448

Fracturas del cuello de fmur {31-B) .... ......... 449

3.1

Consideraciones generales ... .... .. ... ... .... ...... .... ... .. . 449

3.2

Tratamiento quirrgico ... . ........... .......... .............. 450

3.3

Tratamiento postoperatoo ... ..... . .... . .... . .... ..... .. ... . 452

Fracturas de la cabeza femoral {31-C) ... .. ... .. .. 453

4.1

Consideraciones generales .... ..... ...... . ... ...... ..... . .... 453

4.2

Tratamiento quirrgico .. ............................. .. ...... 454

4.3

Tratamiento postoperatorio ... .. . ..... ... .. ... ..... .. .... . ... 456

Bibliografa .... ..... .... ..... ... .... ...... .............. .. .. 457

445

Fmur proximal

Reinhard Ho/fmann y Norberl P. Haas

1 Introduccin
Segn la clasificacin AO de Mller (fig. 4.6.1-1),
las fracturas del fmur proximal se dividen en
3 grupos:

Tipo 31-A. Fracturas trocantreas

extracaps ulares.
Tipo 31-B. Fracturas intracapsulares del
cuello de fmur.
Tipo 31 -C. Fracturas intracapsulares de la
cabeza femoral.

Fracturas trocantreas

{31-A)
2.1 Consideraciones
generales
Las fracturas trocant reas son l as ms frecu en tes del fmur proximal y se producen predominantemente en pacientes geritricos, por lo
que la mortalidad perioperatoria precoz es bastante elevada. Las fracturas trocantreas son
siempre extracapsulares y es raro que se com-

prometa la vascularizacin de la cabeza femoral. El tratamiento indicado suele consistir en la

intervencin quirrgica, que proporciona unos
resultados clnicos buenos en la mayora de los
casos.
Al considerar los diferentes sistemas de clasificacin, los trminos utilizados frecuentemente, estable e inestable, se refieren bsicamente al
hecho de que algunas fracturas son simples y fciles de fijar, mientras que otras son ms complejas y requieren una intervencin tcnicamente ms difcil. La clasificacin AO de Mller
subdivide las fracturas trocantreas en 3 grupos.
Las fracturas Al son fracturas simples, de 2 fragmentos y con buen soporte en la cortical interna . Las fracturas A2 son multifragmentarias con
las corticales interna y dorsal rotas a distintos
niveles, pero con la cortical externa intacta. En
las fracturas A3 la cortical externa tambin est
rota (fractura invertida). Si el centro de la lnea
de fractura se sita por debajo de una lnea
transversal que pase por el extremo distal del
trocnter menor, que marca el lmite inferior de la
regin trocantrea, se tratara ya de una fractu ra subtrocantrea, que se discutir en el captulo 4.6.2.

[,~
)..

())

r
3 1-Al

31 -B3

3 1-C3

Fig 4.6.1-1. Clasificacin AO de Mller.

Las fracturas trocantreas son las

ms frecuentes del fmur
proximal.

446

2.2 Tratamiento quirrgico

Para las fracturas estables el DHS

es el implante de eleccin.

La fijacin interna debe

realizarse lo ms precozmente
posible.

Para evaluar las fracturas se requieren unas radiografas simples anteroposte1ior y axial del fmur proximal. Si se planifica la colocacin de
un clavo para el fmur proximal (PFN) en una
fractura inestable, deben realizarse tambin radiografas de la difisis femoral, para incluir en
esta planificacin las medidas del ancho de la
cavidad medular y la valoracin de la morfologa diafisaria. En los casos, donde la curvatura
anterior del f mur sea excesiva puede llegar a
ser imposible utilizar un PFN ya que la punta
puede perforar la cortical anterior de la difisis y
producir una fractura.
Tan pronto com o el estado general d el paciente est controlado, debe lleva rse a cabo la
fijacin interna. Las fracturas se reducen y fijan
bien en una mesa 01topdica de traccin o en una
mesa universal radiotranspa rente (fig. 4.6.1-2).
Ambas mesas presentan ventajas e inconvenientes. Sin embargo, son obligatorios en cualquier
caso los controles radiolgicos intraoperatorios
con amplificador de imgenes en 2 planos.

Para conseguir que el tratamiento de las fracturas trocantreas tenga xito se requiere una osteosntesis mecnicamente estable basada en el
uso adecuado de los implantes y de la instrumentacin. La fijacin interna de estas fracturas
ha avanzado mucho en dcadas recientes y la
aplicacin de los diferentes conceptos generales
que conciernen a esta fijacin proporciona buenos resultados si se realiza correctamente [1-5 ].
El DHS (tornillo dinmico de cadera) es el
implante de eleccin para las fracturas estables (Al, A2.1). Permite la impactacin secundaria de la fractura a lo largo del eje de deslizamiento del tornillo en el cuello de fm ur
(fig. 4.6.1-3), tornillo que debe colocarse en el
centro de la cabeza fe moral [61. La co locacin
en el cuadrante superior puede llevar al fracaso
a causa de la salida de ste, sobre todo en los casos de osteoporosis. Para evitar la mala colocacin del DHS es esencial Ja correcta colocacin
de la aguja gua, que debe comprobarse en dos
planos (vdeo A020156B).

31 -Al

a)

Fig. 4.6.1 2. Colocacin en una mesa ortopdica. Puede

tambin utilizarse una mesa radiotransparente en posicin
de decbito supino.

b)

Fig. 4.6.1-3.
a) Fractura trocantrea en dos fragmentos (Al).
b) La fractura puede fijarse con un DHS. La introduccin
adicional de un torni llo de esponjosa aumenta la estabilidad
rotacional.

4.6.1 Fmur proximal - R. Hoffmmm y N. P. Haas

Vdeo A0201568

447

Vdeo A02017lB

El DCS y la placa condlea, as como el

DHS con la placa estabilizadora del trocnter
(fig. 4.6.1-4c) [7, 8 ] pueden ser otras opciones
vlidas en casos especialmente seleccionados.
De los tres citados, el DCS puede ser el ms fcil
de colocar (cap. 4.6.2).

Debido a sus caractersticas biomecnicas, el

nuevo PFN est especialmente indicado en las
frac turas multifragmentarias muy inestables
(A2.3 y A3) (fig. 4.6.1 4 y fig. 4.6.1-5). El bloqueo distal debe ser esttico (vdeo A02017l8).

'/.~.

<~r
.

\1

lJllllll''!

im'"""t
llJU',tii'.'.

31 -A2.3

a)

b)

Fig. 4.6.1-4.
a) Fractura trocantrea multifragmentaria (A2.3).
b) Tpica fractura de morfologa inestable que debe
tratarse mediante PFN. El vstago del clavo
previene el desplazamiento externo de los
fragmentos.
c) La fractura puede fijarse tambin con un DHS. Si
se utiliza este ltimo debe combinarse con una
placa estabilizadora del trocnter mayor para
prevenir la internalizacin diafisaria debido al
desplazamiento externo de los fragmentos. El
trocnter mayor puede fijarse adicionalmente con
tornillos de pequeos fragmentos a travs de la
placa o mediante un tirante con alambre.

448

J\

<
(
1

3 1-A3.3

a)

b)

e)

f1g. 4.6.1-5.
a) Fractura intertrocantrea invertida (A3.3).
b) Esta fractura es preferible fijarla mediante PFN.
c) Alternativamente puede utilizarse un DHS con una placa
de estabilizacin trocantrea y un tirante con alambre.

Es posible que un paciente con artrosis sintomtica preexistente pueda ser tratado mediante
una artroplastia total de cadera. Sin embargo,
conviene saber que sta, en las fracturas trocantreas, es una tcnica difcil y presenta una elevada
incidencia de complicaciones. En la mayora de
los casos es ms apropiada la fijacin interna inicial de la fractura y si la artrosis del paciente es
sintomtica despus de haber consolidado la Craclura, es posible entonces realizar una artroplastia
con ms faci lidad que si la fractura es reciente.

Tras una buena fijacin interna el

paciente debe movilizarse en los
dos primeros das del perodo
postoperatorio.

2.3 Tratamiento
postoperatorio
'Iras lil fijacin interna, Ja movilizacin de los
pacientes com ienza en el primer da del perodo postoperatorio mediante la marcha con

d)

e)

d) y e) La fractura puede fijarse tambin con un DCS o una

placa condilea. El tornillo de compresin DCS o la lmina de
la placa se colocan arriba, en el fragmento proximal. Las
placas tienen que colocarse en tensin.

bastones o andador. La estab il idad de la fijacin debe permitir la carga casi completa, ya
que Ja mayora de los pacientes ancianos presentan dificultades para caminar con carga parcial. La fractura debera estar completamente
curada en un perodo entre 3 y 5 meses.
Si los implantes se utilizan correctamente, los
resul1,1dos son buenos incluso cn presencia de
mJrcada osteoporosis. Sin embargo, si se produce un fracaso de la fijacin o prdida de reduccin, la eleccin sobre cmo proceder de nuevo
depende del tipo fal lo detectado, IJ calidad sea,
ll edad y los requerimientos y expectativas del
p.1cicnte. En aquellos casos de p,Kientes jvenes
en los que la cabeza femorll todava tiene buena
densidad sea, buena vascularizacin y cartlago
intJcto, debe considerarse la realizacin de una
nueva osteosntesis. En pacientes geri,1tricos est
generalmente ms indicada la Jrtropl,1stia.

4.6. l Fmur proximal - R. llof{man n y N. E lfaas

3 Fracturas del cuello

del fmur (31-B)
3.1

Consideraciones
generales

El riesgo de padecer fracturas del cuello del fmur es mayor en pacientes de edad avanzada
que padecen vrtigo, demencia, tumor maligno
y enfermedades cardiopulmonares y en individuos jvenes que sufren traumatismos de alta
energa. Estas fracturas son in tracapsulares y
afectan la vascularizacin de la cabeza femoral (fig. 4.6.1 -6). La gravedad del dao de la arteria epifisaria externa depende fundamentalmente de la magnitud del desplazamiento de
los fragmentos. La reduccin anatmica precoz, as como la fijacin in terna estable de las
fracturas posibilitan que haya una incidencia
baja de necrosis avascular de la cabeza femo ral
(9 , 10}. El aumento de la presin intracapsular
por el hematoma de una fractura puede ocluir
el drenaje venoso de los vasos capsula res y
tambin reducir el flujo arterial en el cuello femoral.

Ventral

449

El hematoma intracapsular puede evacuarse

mediante capsulotoma [10-13 }. La reduccin
abierta y la capsulotorra tambin [acilitan, a
su vez, la reduccin anatmica mediante visin
directa. La cpsula debe dejarse abierta. La viabiUdad ele la cabeza femoral puede valorarse intraoperatoriamente media nte una perforacin
con un a broca de 2 mm antes de la reduccin.
Si, en las fracturas d esplazad as se considera
que la vascularizacin de la cabez a fem oral
est conservada, debe llevarse a ca bo la fijacin interna tan pronto como el paciente est
clnicamente estable. Se aconseja emplear implantes de titanio, para realizar as estudios posteriores de la viabilidad de la cabeza femoral
mediante RM.
En casos donde no sea posible la interven cin inmediata, p uede llevarse a cabo la aspiracin del hematoma con una aguja. La cadera
debe mantenerse en una posicin de semiflexin-rotacin externa. Las fracturas basicervicales o externas del cuello de fmur (B2.1) en
nios y en ancianos son parcialmente extracapsulares, y la viabilidad de la cabeza femoral
puede estar amenazada ms por el hematoma
intracapsular que por la propia alteracin de la
vascularizacin de sta.

Fig. 4.6.1-6. Aporte vascular de la

cabeza femoral. La mayor parte del
riego sanguneo de la cabeza femoral
procede de la arteria circunfleja
posterior o interna (1 ), que da en la
fosa trocantrea 3 o 4 ramas que son
las arterias reti naculares. stas
discurren posterior y superiormente a
lo largo del cuello del fmur en un
repliegue sinovial hasta que alcanzan
el borde cartilaginoso de la cabeza. La
arteria obturatriz da origen a los vasos
del ligamento redondo. Una rama
ascendente de la arteria circunfleja
anterior o lateral (2) irriga el trocnter
mayor y se anastomosa con ramas de
la arteria circunfleja posterior o
interna.

Dorsal

La reduccin abierta con fijacin

interna de las fracturas del cuello
de fmur debe llevarse a cabo
durante las primeras horas tras
producirse la lesin.

Las fracturas del cuello femoral

presentan riesgo de necrosis de
la cabeza del fmur por
disminucin de la
vascularizacn de sta.

450

3.2 Tratamiento quirrgico

Las fracturas del cuello del fmur

impactadas en abduccin
pueden ser estables y no ser
necesario su tratamiento
quirrgico.

La fijacin interna es el
tratamiento de eleccin para
pacientes ms jvenes con alta
demanda funcional.

En todos los casos deben realizarse unas radiografas en 2 planos. La retroversin de la cabeza y conminucin posterior pueden evaluarse
con facilidad mediante una proyeccin axia l en
la mesa de traccin. Las fracturas no desplazadas o impactadas en valgo (B l), tambin llamadas fracturas en a bduccin, pueden ser lo su ficientemente estables como para tratarse con
mtodos no q ui rrgicos. La estabilidad de la
fractu ra debe comprobarse median te amplificador de imgenes y con con troles peridicos sucesivos. No s uelen producirse desplazam ientos
secundarios, siendo sin embargo ms frecuente
el riesgo de necrosis de la cabeza femoral. Por lo
tanto, la fijacin interna es el tratamiento recomendable de estas fracturas, sobre todo en individuos jvenes y ancianos activos.
En fracturas del cuello del fmur inestables y
desplazadas, el tratamiento de eleccin depende
funda mentalmente del estado general y las cond iciones biolgicas del paciente. Un algoritmo
razonable de tratamiento debe considerar la
edad y el nivel de actividad, la densidad sea,
las enfermedades adicionales, las expectativas
de vida y la posibilidad de colaboracin del paciente [10). Los pacientes menores de 65 aos
sin enfermedad crnica deben tratarse con reduccin abierta y fijacin interna urgente, siempre que estn clnicamente estab les. En los
pacientes de 75-80 aos debe realizarse una artroplastia. La fi jacin interna es el tratamiento de eleccin para los pacientes con demanda
funcional alta y buena densidad sea. En
aquellos pacientes con demandas funcionJles
bajas. enfermedades cr nicas, osteoporosis grave o que se prev que no van a colaborar, debe
indicarse una artroplastia bipolar o total. Los pacientes de cualquier edad con enfermedades
crnicas graves o expectativa media de vida limitada deben tratarse con una prtesis cementada . Con una expectat iva media de vida menor
a 1 ao puede utiliza rse u na prtesis ceflica
unipo lar. En general. el tra tamiento debe estar

determinado por la edad biolgica ms que por

la cronolgica.
A los pacientes politraumatizados se les aplican los mismos principios: la fijacin de una
fract ura del cuello del fmur desplazada debe
tener una alta prioridad en el protocolo de tratamiento. Cuando se indica una artroplasti,1,
puede llevarse a cabo en las primeras 24 h tras
estabilizar el estado general del paciente, reducindose as la morbilidad postoperatoria.
La reduccin cerrada puede conseguirse ge
neralmente mediante traccin y rotacin interna
bajo con tro l con amplificador de imgenes. En
aquellos casos en los que no se consiga fci lmente, deben evitarse los intentos forzados y repetidos, y est indicada entonces la reduccin
abierta. Con el paciente en posicin de decbito supino se realiza un acceso externo a la cadera y una capsulotoma. La cabeza femoral,
que est por lo general desplazada en direccin
posterior e inferior, se desim pacta median te abduccin adicional de la extrem idad o traccin
con un gancho de hueso. Tras la reduccin se
estabiliza con l o 2 agujas de Kirschner de
2,0 mm. En pacientes jvenes se trata de obtener una reduccin anatmica de los fragmentos,
mientras que en los ancianos con osteoporosis,
sin embargo, la fractura puede quedar impactada en ligera posicin en valgo. La reduccin co
rrecta se comprueba con el amplificador de i1f
genes en 2 planos.
El elemento esencial para decidir la fijacin
de una fractura y la eleccin del implante es la
calidad del hueso. Cualquier mtodo de fijacin
utilizado en estas graves fract uras debe ser simple y de fcil aplicacin. Con el DI-IS se obt ienen
mejores resu ltados fina les con menos complica
ciones que con la fijacin s imple con tornillos o
"-7). Para con
con placa angulada [14] (f
seguir la estabilidad rotacional y el buen sostn
en el foco de fractura, puede colocarse un nuevo
tornillo, craneal al DHS, sobre todo en casos de
marcada fragmentacin posterior. Tambin se
puede utilizar una placa angulada de 130, pero
es de tcnica ms compleja, ya que debe conse-

4.6.1 Fmur proximal - K Jioffmarw y N. l~ lfaas

451

~\
\

\
3 1-8 2.2

a)

b)

e)

f1g 4 .6.1 7.

a) Fractura desplazada del cuello femoral (3182.2).

b) Los fragmentos se han reducido e impactado con una ligera
hipercorreccin en valgo y sin retroversin. Fijacin con el DHS
de 135 y placa de 4 agujeros. Alternativamente se poda
haber utilizado una placa de 2 agujeros. Se ha insertado un
tornillo de esponjosa adicional para prevenir la rotacin de la
cabeza femoral. Las espiras de este tornillo deben fijarse todas
ellas en el fragmento de la cabeza. Ya que puede producirse
un pequeo colapso del cuello durante la marcha, el tornillo
puede deslizarse algo hacia fuera.
c) La misma fractura puede tratarse tambin con una placa
angulada de 130 con l o 2 tornillos. Puede colocarse un
tornillo de esponjosa adicional para aumentar la estabilidad
de la fijacin, aproximar los fragmentos y realizar ya
intraoperatoriamente compresin interfragmentaria. La lmina
de la placa debe insertarse en la mitad inferior de la cabeza.

i
o

gui rsc un buen contacto entre los fragmentos

eviurndo la d istraccin en el foco de fractura,
especialmente en pacicmes jvenes con buena
ca lidad sea. Se puede impll ntar un tornillo de
compresin adicional para asegurar as, desde el
principio, el buen contacto enlre los fragmentos.
Con buena calidad sea se utilizan 3 tornillos
canulados de 7 .O o 7 ,3 mm para ijar los frag mentos (fig. 4.6 1-8). Estos tornillos deben colocarse paralelos entre s con la ayuda de una
gua, para permitir que se deslicen los fragmentos y se impacte la fractura.

31-B2.2
.6. 1 8. Una fractura similar tratada mediante 3 tornillos
de esponjosa canulados de 7,0 o 7,3 mm. Los tomillos
deben ir paralelos y todas las espiras de los tornillos deben
fijarse en el fragmento de la cabeza. Los tornillos canulados
facilitan su colocacin correcta y pueden insertarse
incluso percutneamente si se ha conseguido una reduccin
cerrada.

F1g

452

Se debe tener cuidJdo con que las espiras de

los tornillos se coloquen todas en el fragmento
de la c,1beza y pasen completamen te lJ lnea de
fractur,1, ya que sa es la nica manera de ejercer compresin. Los tornillos deben apretarse de
manera cuidadosa y repetida durante su implan
tacin (vdeo A000087). (Si se uti liza una mesa
de traccin, sta debe liberarse.) Esta tcnica
puede tambin llevarse a cabo por va percutnca a travs de pequeas incisiones.
En los raros casos de fracturas de trazo vertical, en las que acten fuerzas de czallamiento y que sean difciles de reducir, debe realizarse
una osteotoma de valguizacin con fijacin me
<liante una placa de 120 (fig. 4.6.1-9). Aunque
la sustitucin de la cabeza est todava sometida
a controversia, si se prev colocar una cabeza
femoral protsica es preferible utilizar una bipolar, ms que una unipolar, ya que la abrasin
acelabular y las luxaciones parecen ser menos
frecuentes [10, 15]. Si la expectativa media de
vida es limitada, en pacientes dbiles o con actividad mnima, se recomienda utilizar una prte
sis ceflica unipolar. Para pacie ntes muy acti
vos con artrosis preex istente est.l ms indicado
el uso de una artroplastia total (fig. 4.6.1-10). En

la anroplastia tras fractura del cuello femoral la

cpsu la posterior debe conservarse para evitar
as Ja luxacin secundaria de la cadera.

l.l Tratamiento
postoperatorio
Dependiendo de la estabilidad de la fijacin obtenida, el paciente puede movilizarse en las primeras 24 h con carga parcial o total. Sin embargo, debe tenerse presente que en los pacientes
,mcianos la carga parcial puede ser difcil. Estos
pacientes necesitan una fijacin interna muy estable, o bien una anroplastia que le permita una
carga total de forma inmediata.

31-B2.3

Vdeo A000087

Fig. 4.6.1-9 En presencia de un trazo de fractu ra vertical, las

fuerzas de cizallamiento pueden transformarse en fuerzas de
compresin mediante una osteotomia valguizante
intertrocantrea de 3Q-40 y fijacin con una placa angulada
de 120.

4.6.1 Fmur proximal - R. lio{fmamz

vN

l~

llaas

453

Ante u nJ falta de consolidacin o deformidad

en varo puede indicarse una osteotoma de valguizacin. En pacientes con mala calidad sea y
funcionalidad limitada debe indicarse una artroplaslia bipolar o total. Si aparece necrosis de la
cabeza femoral en pacientes jvenes, colapsndose menos del 50 % de sta, una osteotoma
intertrocantrea de flexin puede eliminar el dolor y proporcionar una buena funcin. La artrodesis es una alternativa, pero es tcnicamente
ms difcil en presencia de hueso avascular: la
artroplaslia total puede ser una solucin prefer ible.

\
1
.1

\
~

4 Fracturas de la cabeza
femoral (31-C}

4.1 Consideraciones
generales

fK 4.6.110. En pacientes geritricos con fracturas

desplazadas del cuello femoral y expectativas de vida
limitada, es preferible colocar una prtesis bipolar o total de
cadera.

En caso de fracaso de la fijacin o prdida de

reduccin, la eleccin del proct'dimiento depende del tipo de fallo, la calidad del hueso y la
edad y requerimientos dt'I paciente. En los pacientes ms jvenes debe considerarse la retirada de la fijacin interna y la realizacin de una
nueva osteosntesis. si la cabeza aparece viable.

Para que se produzca una frac lura en la cabeza

femorn l se requiere una fuerza importante. Con
frecuencia, esta fractura se debe a una luxacin
traumtica de la cadera o a una fractura-luxacin. por lo que las fracturas de la cabeza femoral o los aplastamientos parciales de sta pueden representar slo una parte de una lesin
ms compleja de la articulacin. Es bastante frecuente que se asocien con fracturas del cuello
femoral y del acetbulo. La lesin ocurre fundamentalmente en accidentes de trlfico y a menudo suele asociarse a traumatismos mltiples u
otras lesiones, en particular de la extremidad inferior. Es obligatoria, una radiografa AP de la
pelvis para descartar as una luxacin o una fractura de la cadera. Si sta se encuentra luxada,
debe reducirse tan pronto como el estado general
del paciente lo permita. La mejor forma de conseguirlo es bajo anestesia general con relajacin
muscular. Si hay una fractura de la cabeza femor.il. lo apropiado es la reduccin .1bierta pri-

454

Los pequeos fragmentos

pueden extirparse mientras que
los grandes deben reducirse y
fijarse.

maria y la osteosntesis. Tras la reduccin, debe

examinarse la estabilidad articul<1 r, comprobndose mediante una radiografa estndar AP de
Ja pelvis bajo carga axial con las extremidades en
posicin de ligera abduccin. La anchura y congruencia del espacio articular se comparan con
la articulacin contralateral. En el lado afectado,
los fragmentos interpuestos, la avulsin o inversin del Labrum o la rotura e incarceracin del
ligamento redondo pueden hacer que el espacio
articular aparezca mc1s ancho. Una TC adicional
de la cadera permitir valorar un aplastamiento
o una frdclura laminar (osteocondral) de la cab eza femoral. De manera simult nea puede
comprobarse la reduccin, localizar fragmentos
sueltos y evaluar una fractura acetabular y clasificarla de forma correcta (v. fig. 4.6. 1 1). La reconstruccin con TC biplanar puede ser especfica mente t'.!til para demostrar la alineacin de la
cabeza femoral en la zona de carga y revelar impactaciones seas, importantes desde el punto
de vista pronstico y que no podran demostrarse de otra manera.

4.2 Tratamiento quirrgico

Los fragmentos pequeos (< 1 cmz) dista les al
ligamento redondo no necesitan reduccin anatmica, salvo que interfieran con la movilidad
articular. Si lo hacen p ueden exti rparse, mien tras los grandes de ben reducirse y fijarse con
tornillos de pequeos fragmentos (fig. 4.6. 1 11 ).
Puesto que estos fragmen tos suelen estar generalmente adheridos a la cpsula inferior, debe tenerse cuidado en preservar esta vascularizaci11
potencial durante la osteosntesis. La intervencin
quirrgica est claramente indicada en aquel los
casos en los que los fragmentos sueltos o los tejidos blandos estn interpuestos en la articulacin,
ya que si, por el contrario, no se interviene, la articulacin se destruir rpidamente. Se debe prestar especial atencin en la TC a un pequeo fragmento seo que suele estar dentro del trasfondo
acetabular. Este fragmento est a menudo insertado firmemente al ligamento redondo ya que procede de una avulsin de la cabeza femoral y. por
tanto, no se interpone en el espacio articular pro

31-C2.3

a)

b)

e)

Fractura separacin-hundimiento (C2.3) de la cabeza femoral. Elevacin de la zona impactada, injerto de hueso
3.
esponjoso y fijacin con tornillos transcondrales en el fragmento separado.

4.6.1 Fmur proximal - R ffuffmamz

v N. E Haas

piamente dicho. Si no existe otra indicacin quirrgica, puede dejarse. La posicin de este fragmento en el trasfondo se puede ver fcilmente
mediante TC transcurrida una semana.
Los fragm entos os teocondrales craneales
a l ligamento redondo forman parte, genera lmente, de la s upe rficie de carga de la cabeza
femora l (C l.3, C3.1). lo cual hace que la reduccin anatmica sea obligatoria. Aunque estn aparenlemen te reducidos tras una reduccin
abierta, la inestabilidad del fragmento persiste,
por lo que est indicada la osteosntesis. El fragmento se fija con u n torni llo ca nulado de pequeos fragmentos de 3,5 o 2,7 mm o mediante
un tornillo ca nulado de 3,0 mm con un sistema
de a randela roscada, teniendo cuidado de preservar su c1porte vascular. La cabeza del tornillo
debe enterrarse bajo el espesor del cartlago.
Cua lqu ier fractura impactada de la cabeza femoral puede elevarse y rellenar el defecto con
hueso esponjoso au t logo. Puede tenerse en
cuenta la misma indicacin para fracturas con
una depresin importante (C2.1 -C2.3).
Las fracturas con divisin sagital de la cabeza asociadas a fractura del cueUo femora l (C3.2,
C3.3) presentan peor pronstico, ya que en la
mayora de los casos el fragmento principal de
la cabeza femoral pierde su aporte vascular
f16]. La mejor manera de tratar esta combinacin de lesiones es por ello una artroplastia total
o, en casos seleccionados, una artrodesis. Con la
realizacin de perforaciones en el frag mento
principal de la cabeza fe moral y comprobar si
sangran, puede consegu irse alguna informacin
sobre la viabilidad de este fragmento. Esta prueba, s in embargo, es poco fiab le. Si existe la esperanza de que el aporte vascula r est an intacto, la frac tura del cuello femoral puede fijarse
mediante torn illos de esponjosa de 6,5 o
7 ,O mm , antes de sintetizar el fragmento de la
cabeza. En pacientes jvenes, especialmente, el
objetivo debe ser preservar la articulacin. Pueden emplearse implantes de titanio para facilitar
los estudios posteriores con RM y ver la viabilidad de la cabcz,1 femoral l ].

La presencia de una fractura acetabular obliga a continuar el tratamiento segn los principios para estas fracturas (v. cap. 4.5).
En caso de necesidad, la reduccin abierta
con fija cin interna debe llevarse a cabo tan
r pidamente como el estado de l pacie nte lo
permita. Si la articulacin permanece inestable
tras u na reduccin urgente, o un fragmento
suelto queda atrapado en el espacio articular,
pero no es posib le realizar el tratamiento qui rrgico de forma inmediata, debe co loca rse
una traccin esqueltica femora l hasta que se
ins taure el tratam iento quin'.1rgico correspond iente.
Las fracturas aisladas donde la cabeza queda
dividida sagita lmente pueden tratarse por un acceso anterior o posterior de la articu lacin. Si
una fractura del cuello femoral o del acetbulo
necesita fijacin al mismo tiempo, ambas lesiones determinan la eleccin de la va de acceso.
Las ventajas de un acceso anterior de Smith-Petersen son la disminucin importante del tiempo
de intervencin y de la prdida sangunea, y
permite una mejor exposicin para la fijacin de
pequeos fragmentos. Con el acceso anterior,
las fracturas con divisin sagital de la cabeza se
fijan directamente mediante tornillos. Las inserciones de los fragmentos con la cpsula o el ligamento redondo pueden preservarse. Mediante
el acceso posterior de Kocher-Langenbeck, es difcil la visualizacin directa de la exactitud de la
reduccin, debiendo fijarse los fragmentos generalmente e.le for ma ind irecta, si se quiere preservar la vascullrizacin . Cualqu ier intento de fijacin anatmica de los fragme ntos a travs de
un acceso posterior necesi ta luxar de nuevo la
cabeza femoral y seccionar la insercin del fragmento en la cpsula o ligamento redondo. Esto,
desde luego, destruye el aporte vascular que
hasta entonces se hubiera conservado. Sin embargo, segn .:ilgun.:is publicaciones, los resultados a largo plazo mediante el acceso anterior
pueden ser peores. ya que provocan ms osificacin heterotpica si sr comparan con los del
acceso posterior ( ] .

455

El tratamiento de las fracturas

tipo e de la cabeza femoral es
urgente.

Los fragmentos osteocondrales

en situacin craneal con
respecto al ligamento redondo
forman parte generalmente de Ja
superficie de carga, haciendo
obligatoria su reduccin
anatmica.

456

Fig. 4.6.1-12
a) Fractura
intertrocantrea
inestable (A3) con
trazo diafisario, en una
mujer de 55 aos de
edad tras un accidente
de esqu.
b) Imagen radiogrfica
postoperatoria tras
estabilizacin urgente
con PFN. Se autoriza la
carga a las 6 semanas
con restitucin
completa de la funcin.
e) Seguimiento al ao.

El resultado final de estas

lesiones es impredecible, incluso
tras la reduccin anatmica.

Otra opcin consiste en fijar las fracturas

con divisin sagital de la cabeza, mnimamente desplazadas, mediante tornillos canulados a
travs de un acceso lateral externo percutnea
mente. En estos casos, es indispensable guiarse
con una TC.

4.3 Tratamiento
postoperatorio
El tratamiento postoperatorio debe compren
der la movilizacin precoz, la utilizacin de
dispositivos de movilizacin pasiva cont inua
(MPC), la carga parcial durante 6-12 semanas
segn el tipo de lesin y la ld rni nistracin de
indometacina como profilax is ele la osificacin
heterotpica (18]. En pacientes con alto riesgo
de osificacin heterotpica (p. ej., politraumatizados con lesin craneoencef.ilica y acceso

anterior) puede aplicarse una nica dosis de

radioterapia.
El res ultado final de es tas lesiones contina s iendo impredecible para cada paciente
concreto, inclus o en los cas os de recons truccin a rticular anatmica. La incidencia de artrosis postraumtica o necrosis avascular de la
cabeza femoral est determinada por la lesin
inicial causada por el impacto traumtico al car
tlago y a l hueso subcondral. En casos de frac tura-aplastamiento grave de la cabeza fe moral o
de aparicin de necrosis parcial sintom.:tica
puede indicarse una osteotoma intcrlrocantrca. En los casos de necrosis avascular completa
de Ja cabeza femoral o de artrosis sintomtica.
la opcin secundaria de tratamiento consiste en
artroplastia total o la artrodesis de la cadera.

4.6.1 Fmur proximal - K I tofjmaruz y N. P. f-laas

5 Bibliografa
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458

4.6.1 Fmur proximal - R. llofjiwmn y N. E llaas

459

460

.
t"1co
D1agnos

Clasificacin ... ... ...... ..... .... .. . . .................. 461

Anatoma ................................................... 461

Planificacin preoperatoria . . .. ..... ...... ... ... 462

4.1

Posicin y reduccin . . ...................................... 463

4.2

Vas de acceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... ............ 463

4.3

Eleccin del implante ......................................... 465

.. .. ...... . .... ... . ... .... ....... .... . . ..

461

5 Tratamiento quirrgico:
trucos y sugerencias ... .. . . . .. . . .. . . ... .. ... .. ... . . 466
5.1

Osteosntesis con placa en fracturas subtrocantreas ..... 466

5.2

Fracturas diafisarias .......................... ..... ........... 467

Tratamiento postoperatorio

R.1esgos y compl'1cac1ones
'
.................. ........... 4 68

7.1

Enclavado intramedular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468

7.2

Osteosntesis con placa ...................................... 468

7.3

Fijador externo

...................... 468

. . . .. . . .. .. . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 469

Bibliografa ............................... .... .............. 471

461

Fmur: difisis (incluidas las fracturas

subtrocantreas)

Dankward l /Ontzsch

1 Diagnstico
El diagnsLico de las fracturas de la difisis femoral, incluyendo el de las fracturas subtrocantreas, se realiza fcilmente por Ja presencia de
signos clnicos clsicos como desviacin axial,
acortamiento, impotencia funcional y dolor.
Una parte importante de toda la exploracin
clnica ha de ser la valoracin de las lesiones de
las partes blandas. En el caso concreto de esta
regin anatmica, se produce en ella una menor
incidencia de fracturas abiertas debido al buen
cubrimiento de partes blandas. Pueden existir
laceraciones de los planos musculares y lesiones
por despegamiento subcutneo que no deben
pasar inadvertidas, a pesar de la integridad de Ja
piel. As mismo es imprescindible la correcta valoracin funciona l neurovascular (v. cap. 2.1).
Las pruebas radiolgicas habitua les consisten en radiografas simples en 2 planos en las
que se deben incluir las articulaciones vecinas
para que no pasen inadvertidas posibles fracturas del cuello femoral y de la epfisis tibia! ipsolateral. Habitualmente, una fractura dd fmur
en un sujeto sano y joven suele ser consecuen cia de un traumatismo importante y puede implicar lesiones a otros niveles, por lo que en el
paciente politraumatizado se requerir un examen minucioso, sobre todo si se sospechan le-

siones coexistentes en pelvis, raquis o rodilla, ya

que estas lesiones adicionales alteraran los
principios del tratamiento [11 (v. cap. 5.l).
32-A2

2 Clasificacin

32-82

32-C2

Fig. 4.6.2-1. Clasificacin AO de Mller.

(fig. 4.6.2-1)

La clasificacin debe tener en cuenta tanto

la fractura como la lesin de partes blandas
(v. cap. 1.4). En la clasificacin AO de Mller la
difisis femoral se idrntifica por el nmero
32 [21, que incluye tambin la regin subtrocantrea (distal a l trocnter menor) y se extiende
hasta la regin supracondlea.

3 Anatoma
Los puntos anatmicos de referencia ms importantes en el fmur son el trocnter mayor, el
cndilo femoral externo, la rtula y la interlnea
articular de la rodilla. Las estructuras blandas
ms importantes del lado externo son la fascia lata, la cintilla iliotibial y el msculo vasto externo, que actan e n su con junto como
u n tirante. Segn la eleccin clel acceso quirr-

La cintilla iliotibial y la fascia lata

actan como un tirante.

462

gico, el vasto externo debe rechazarse ventralmeme desde la lnea spera o slo se eleva suavemente y se tuneliza para las tcnicas de fijacin mnimamente invasivas.
En la mayora de las tcnicas indirectas son
importa ntes otros puntos anatmicos de refe
rencia en la pelvis y en la tibia para evaluar La
alineacin, la rotacin y la longitud de La extremidad. En fracturas complejas se incluir en el
campo quirrgico la extremidad contralateral
para realizar una comparacin intraoperatoria .

Objetivos principales: corregir el

acortamiento, la rotacin y
obtener la alineacin axial.

Fg. 4.6.2-2. Colocaciones posibles del

paciente en la osteosntesis de una
fractura de la difisis femoral o
subtrocantrea:
a) Posicin normal en decbito supino.
b) Decbito lateral en mesa normal para
el enclavado intramedular (raro hoy da).
c) Mesa de traccin para el enclavado
intramedular de fracturas de la difisis
femoral y del fmur proximal en decbito
supino.
d) Colocacin en mesa de traccin para el
enclavado en decbito lateral (ms
complicado).

Planificacin preoperatoria
Las fracturas simples no necesitan una planificacin preoperatoria exhaustiva, pero las fracturas
complejas requieren un anlisis minucioso. Son
necesarias radiografas de buena calidad en 2 pla-

b)

nos. Las fracturas proxjmales de la difisis femora l o de la regin subtrocantrea son a menudo
muy inestables y cursan clnicamente con dolor
intenso. Se recomienda tomar las radiografas
desde el otro lado flexionando la cadera sana hasta 90 y dirigiendo el rayo en posicin horizontal.
En las fracturas de fmur diafisarias y proximales, que se van a estabilizar con enclavado intramedular, es esencial obtener radiografas de la
pel\ris y de la extremidad proximal del hueso para
excluir fracturas ocultas de la regin trocantrea o
del cuello femora l. Una vez que se dispone de
buenas radiografas se procede a la planificacin
preoperatoria (v. cap. 2.4). En fracturas complejas ser de gran ayuda una radiografa AP del
lado contralateral para poder comparar. Los objetivos principales son corregir el acortamiento,
la des viacin axial (deformidad e n anterrecuruatum, varo y valgo) y la rotacin.
En el caso de una fractu ra simple, la reduccin ms o menos anatmica garantizar la co-

4.6.2 Fmur: difisis (incluidas las fracturas subtrocantreas) -

rreccin del acortamiento. La existencia de desviaciones en varo, valgo y ante-recurvalum deben valorarse tanto clnica y como radiogrficamente (v. cap. l .l .1).
La rotacin de los fragmen tos es ms fcil
de evaluar si la cadera y la rodilla se incluyen
en el campo quirrgico para poder flexionarlas
du ran te la i ntervencin, a l m enos hasta 60 .

4.1 Posicin y reduccin

Segn las preferencias y expe1iencia del cirujano, se puede operar en una mesa radiotransparente normal o en una mesa de traccin en
posicin de decbito supino o lateral. Para el enclavado intramedular, deben poder obtenerse
imgenes de la extremidad proximal del fmur
con el amplificador de imgenes al menos en
2 p lanos distintos (fig. 4.6.2-2).
Puede intentarse una reduccin cerrada manual de las fracturas de la difisis femoral o bien
conseguir esta reduccin en la mesa de traccin
o con la utilizacin de un distractor (ftg. 4.6.2-l ).

Con ste, y depend iendo del nivel de la fractura,

puede realizarse abduccin o aduccin con relativa facilidad. En el caso concreto del enclavado intramedular se puede emplear un clavo corto a
modo de palanca para manipular el fragmento
proximal (v. cap. 3.3 .1). Las fracturas complejas
se reducen por ligamentotaxis.

4.2 Vas de acceso

Si se va a realizar un enclavado femoral antergrado puede ser suficiente una pequea incisin

a)
b)

Fg. 4.6.2-3. Colocacin del distractor en fracturas de la

difisis femoral con tornillos de Schanz bien colocados, sobre
todo en la zona proximal y distal.
a) Falso clavo (dummy naif) con mango que se usa como
palanca para maniobras de reduccin o para montar el
dispositivo guia para la insercin de los tornillos de Schanz.
b) El tornillo de Schanz proximal se inserta con la ayuda de
un dispositivo especial que permite el enclavamiento e
impide su interferencia con el clavo. la seccin transversal
muestra cmo con esta tcnica no se lesionan las estructuras
neurovasculares femorales.
e) Tambin pueden colocarse los 2 tornillos de Schanz para
el distractor en un mismo plano frontal.

n. fWntzsch

46l

La rotacin de los fragmentos es

ms fcil de evaluar si la cadera
y la rodilla se incluyen en el
campo quirrgico para poder
flexionarlas al menos 60
durante la intervencin.

464

longitud in al (3-5 cm). localizada aproximadamente entre 12 y 15 cm en direccin proximal a

la punta del trocnter mayor (v. fig. 3 .. 3.1 3 y
vdeo 3.3. 1-3). El punto correcto de insercin,
que variar segn el diseo del clavo, se expone mediante diseccin roma en direccin a la
pun ta del trocnter mayor (fig. 4.6.2-4 ). En el
caso de un enclavado universal antergrado bloqueado, en las fracturas diafisarias de tercio medio y distal, es de gran utilidad usar radioscopia
para a linear el punto de entrada proximal con
el canal medular del fmur en 2 proyecciones.
Si se va a realizar una osteosntesis con placa se practica una incisin longitudina l en la
cara externa del muslo entre el trocnter mayor y el cndilo femoral externo. Se secciona la
fascia lata y se diseca el msculo vasto externo
siguiendo el tabique intermuscular externo
hasta llegar a la lnea spera, respetando los
vasos perforantes en la medida de lo posible
(fig. 4.6.2-5).

Fig. 4.6.2 -4. Va de acceso proximal al trocnter mayor en

linea con el canal medular. Generalmente es suficiente una
pequea incisin (35 cm) 8 o 10 cm proximal a la punta del
trocnter mayor.

Si se coloca una placa con un acceso menos

invasivo, el punto de entrada de sta se localiza
en el cndilo femoral externo, donde se practi
ca una incisin anteroexterna de 3-5 cm de Ion-

a)

f1g. 4.6.2 5
a) la va de acceso estndar a la difisis femoral se
realiza mediante una incisin longitudinal en la cara
externa del muslo.
b) Diseccin profunda siguiendo el tabique
intermuscular hasta llegar a la lnea spera. Se expone
la menor extensin de hueso posible para la
colocacin de la placa y preservar la vascularizacin de
los fragmentos.

4.6.2 Fmur: difisis (incluidas las fracturas subtrocantreas) - 1J. l liintz:;ch

gitud. Una vez reducida la fractura por mtodos

indirectos (dislractor femoral), se prepara un t
nel submuscular con la ayuda de un elevador
para la posterior insercin de la placa sobre la
difisis femoral. Los tornillos de fijacin se in
troducen por incisiones pequeas e indepen
dientes.

465

el paciente politraumatizado grave con un ISS

mayor de 40 (v. cap 5.l ) debe estabilizarse la
fractura con un fijador externo, ya que ste pro
duce menor afectacin local y sistmica. Debido
al riesgo de infeccin del trayecto de los tornillos ele Schanz, la conversin a una fijacin interna secundaria ms estable debe realizarse en
el plazo de l 2 semanas.

4.3 Eleccin del implante

La eleccin del implante depende de una serie
de factores:

e:
ir.

(i)t\.j !

Localizacin y tipo de la factura.

Tamao del canal medular y presencia
de otros implantes (prtesis).
Estado de las partes blandas (v. cap. 1.5).
Estado general del paciente
(politraumalizado, ISS, v. caps. 2.1 y 5.3).
Preferencia y experiencia personal del
cirujano.
Disponibilidad de implantes, instrumental
y radiologa intraoperatoria.

Para las fracturas subtrocantreas se elegir entre

la placa condlea, el tornillo dinmico condleo
(DCS), el clavo femoral proximal (PFN) [l j y el
clavo femoral slido (UFN), utilizando la lmina
espiral (4 1. En fracturas cliafisarias la tcnica de
eleccin es el enclavado intramedular [5, 61. Las
fracturas simples (tipo A y B) del tercio medio
se fijan preferiblemente con el clavo universal o
con el nuevo clavo canulado, tras fresado del canal y con bloqueo del mismo [5], mientras que
las fracturas complejas tipo e y las fracturas de
tercio proximal y distal se estabilizan con un clavo slido o con un clavo inlramedular canulado.
En los raros casos de osteosntcsis con placa del
fmur se utiliza la placa LC OCP 4,5 ancha, la
placa condlea larga o el ncs (fig. 4 .6.2-6).
En el caso de lesin grave de partes blandas,
tanto cerrada como abierta (2 , 7 , 8 ] se recomienda la fijacin externa o el enclavado intramedular no fresado o mnimamente fresado. En

1,

'

\(
1

t
1

32-83.1

) \

\
1

a)

32(3.3

b)

32-83.1

32C3.1

'

1
.1

e)

Fig. 4.6.2-6. Cuatro opciones para estabilizar una fractura

subtrocantrea:
a) Placa angulada de 95, con reconstruccin anatmica y
fijacin rgida.
b) Tornillo dinmico condlleo (DCS) que pontea el foco de
fractura. la placa se puede introducir mediante una tcnica
de tunelizacin (mnimamente invasiva).
e) Clavo femoral slido con hoja espiral (UFN).
d) Clavo femoral proximal (PFN) introducido desde la punta
del trocnter que proporciona un montaje de gran
estabilidad.

) \

\
1

/
1

d)

466

5 Tratamiento quirrgico:
trucos y sugerencias
5.1 Osteosntesis con placa
en fracturas
subtrocantreas

Reduccin anatmica y
estabilizacin rgida de las
fracturas simples; las fracturas
complejas deben alinearse y
pontearse.

Actualmente se prefiere utilizar un procedimiento de reduccin indirecta y tcnicas mnimamen te in vasivas, ya que estos mtodos producen menor lesin de la vascularizacin de los
fragmentos seos, lo cual mejora decisivamente
el proceso de consolidc1cin. El aporte de injerto SN raramente necesario, aun en fracturas
complejas multifragmenta rias [9 J.
As mismo, deben evaluarse de manera cuidadosa las ventajas y desventajas y las posibilidades de realizacin tcn ica.
En cualquier caso, las fracturas s imples
pueden reducirse an atmica mente y realizar
una fijacin estable s iguiendo los principios
de esta bilidad absoluta con compresin interfragmentaria. Sin embargo , las fracturas multifrag mcntarias se de ben tra tar mediante reduccin indirecta y placa puente. En caso de
duda se podra prescindir del tornillo de compresin. La posicin de la lmina de la placa condka se prepara con el escoplo-gua. La posicin
del Lomillo de compresin del DCS se determina
con una aguja gua especial (v. cap. 4.6. l ).
En todos los casos, se ha de comprobar la
posicin con el amplificador de imgenrs en el
p lano AP y lateral. Para conseguir una buena
imagen en el plano axial se coloca el amplificador de imgenes lateralmente o con la tcnica
de Lauenstein. Una vez colocados correctamente el escoplo-gua o la aguja gua, se contina
con los siguientes pasos: medicin de la longitud de la placa condlcJ, insercin de la lmina
condlca o la preparJcin del orificio para el torni llo d inmico de co mpresin utilizando la fresa
especial.

Aunque el ponteo con placa con acceso mrlimo se puede realizar con todas las placas an-

teriormente mencionadas. se ha desarrollado un

nuevo implante, el LISS (l<?ss invasive stabilizacion system), con tornillos que se bloquean a la
placa en un ngulo fijo (v. cap. 3 .4).
Alternllivamente, las frac turas subtrocan treas pueden tratarse con el PFN (vdeo AO
201738) pero tambin con el UrN con lmina es
piral (10] ( deoA020154) (v.
l.l.1 ).
El PFN es el implante ms indicado en fractllas inestables o en los casos con hueso osteoportico (v. cap. 4.6.1 y fig. 4.6.1 Sb).

Vdeo AOlOJnB

4.6.2 Fmur: difisis (incluidas las fracturas subtrocantreas)

I > / li1ztz.:;c/1

5.2 Fracturas diafisarias

El enclavado intramedu lar, con o sin fresado
previo del canal medular, es la mejor indicacin
en las fracturas diafisarias (fig 4.6.2-7a) (v.
cap. 3.3.1).

El clavo femoral slido puede colocarse mediante la tcnic.:i convencional o con bloqueo,
mientras el no fresado se debe bloquear siempre
a nivel proximal y distal (video A020153a/b).

r ~f)

Video A020154

\ (

l/
~

Video A020153a

)
1

a)

b)
32-C3.3

32-C3.3

Fig. 4.6.2 7.

a) En las fracturas diaf1sarias complejas multifragmentarias

del fmur, el implante de eleccin es un clavo intramedular
bloqueado fresado, no fresado, o canulado.
b) Si por alguna razn no puede realizarse un enclavado,
puede utilizarse una placa puente (DCP 4,5 o LCDCP
4,5 anchas) preferentemente despus de realizar una
reduccin indirecta y usando una tcnica de tunelizacin.

Video A020153b

467

468

Adems del enclavado de las fracturas de la

dicHisis femoral (fig. 4.6.2-10), la osleosntesis
con placa se utiliza tambin en situaciones especiales, como por ejemplo, en fracturas del cuello y difisis femoral ipsolaterales, en el politraumatizado y en las osteotomas correctoras. La
ostcosntesis con placa se puede realizar con w1a
tcnica abierta o semiabierta (fig. 4 .6.2-7b)
(v. cap. 3.3.2 ).

6 Tratamiento
postoperatorio
Despus de la fijacin interna del fmur proximal la articulacin de la cadera se debe mantener en extensin para prevenir contracturas en
lexin, mientras tras la fijacin de una fractura
diafisaria es de gran utilidad mantener la extremidad en una posicin de 90-90 . para prevenir
contracturas y facilitar la movi lidad de la rodilla.
'tras la osteosnlesis del fmur distal, es conveniente mantenei la rodi lla entre 30-60 en una
frula de movilizacin pasiva conti nua (MPC)
que tiene ventajas y faci lita la ulterior movilizacin (v. tambin cap. 5.7).
La fisioterapia debe comenzar
inmediatamente.

La fisioterapia debe comenzar inmediatamente, no despus del segundo da del perodo postoperatorio.
Generalmente, la marcha comienza pocos das
despus, dependiendo del estado global del paciente, de las lesiones coexisten tes y de su colaboracin. En casi todos los casos se puede soportar
una carga parcial (10-15 kg), siempre que el paciente pueda seguir las instrucciones mdicas. El
aumento de la carga depende del tipo de fractura
y del procedimiento de fijacin elegido y el cirujano debe autorizarlo en cada caso particular.

7 Riesgos
y complicaciones
7.1 Enclavado
intramedular
Los riesgos y complicaciones del enclavado intramedular se describen con detalle en el captulo l .l .1 . El punto de entrada del clavo en el
trocnter mayor es muy im portante, sobre lodo
en fract uras proximales o subtrocantrcas. Deben estud iarse y seguir cuidadosamen te las instrucciones de colocacin de los diferentes tipos
de clavos. Se debe prestar una especial atencin
a la correcta alineacin en rotacin de los fragmentos, pues la malrotacin es probablemente
la causa ms frecuente de deformidad o consolidacin viciosa.

7.2 Osteosntesis
con placa
El mayor peligro de la osteosntcsis con placa a
cielo abierto es Ja desvitalizacin de los fragmentos seos al intentar conseguir una reduccin anatmica. Slo las fracturas simples
deberan reducirse y fijarse rgidamente con
compresin interfragmentaria (v. cap. l.2.2 ).
En el resto de fracturas y especialmente en las
complejas, el foco de fractura debe no tocarse y
pontearse con una placa larga [11 1 (fig. 4.6.2-9).
EJI las fracturas subtrocanlreas, el mayor peligro es la fatiga de la placa, sobre todo si no existe soporte seo interno; en este caso ser necesario aportar injerto seo para g<rnar la carrera
entre la consolidacin y la rotura por fatiga del
implante.

4.6.2 Fmur: difisis (incluidas las fracturas subtrocantreas)

lJ. I fomz'>ch

469

7.3 Fijador externo

Como en el fmur es bastante difcil conseguir
una alineacin exacta de los tornillos de Schanz,
se debe usar la tcnica modu lar con 3 tubos y rtulas de conexin tubo-tubo para facilitar la reduccin de la fractura, lo que tambin permitir
ajustes posteriores, por ejemplo, en el paciente
politraumatizado. Cuando se realiza una fijacin
provisional, como en el politraumatismo, la colocacin de los tornillos debe posibilitar otra tcnica de estabilizacin secundaria. Incluso si se
usa el fijador externo como tratamiento definitivo es de vital importancia no a travesar el msculo vasto externo, por lo que los tornillos deben
insertarse externamente en direccin posteroanterior en el plano del tabique intermuscular externo (fig. 4.6.2-8) (v. cap. 3 3 3).
b)
Fig. 4.6 .2 9 .
a) Fractura estallido de los terdos proximal y medio del
fmur izquierdo en un hombre de 22 ai'los de edad tras
accidente de trMico. Se realiz fasciotomla amplia externa
por sindrome compartimenta( agudo.
b) Radiografla postoperatoria tras ponteo con placa
mnimamente invasiva con el DHS ms largo disponible. No
se intentaron reducir los fragmentos. La alineacin axial se
realiz segn un criterio clnico. Dos semanas despus se
sutur la cintilla iliotibial y la piel. Recuperacin sin
incidencias con carga total a los 3 meses.
c) Seguimiento radiolgico 2 aos despus del accidente tras
ta retirada de la placa.

F1g. 4 .6.2 8. Colocacin de los tornillos de Schanz en una

fractura de fmur estabilizada con fijador externo: en una

fijacin temporal debe realizarse de forma que no interfiera
con una osteosintesis secundaria con placa. Tratamiento
definitivo con fijador externo, por ejemplo, en nios. Los
tornillos de Schanz deben introducirse en la zona
posteroexterna siguiendo el tabique intermuscular para no
interferir con el movimiento del msculo.

470

Fig. 4 .6 .2 -10.
a) Fractura de fmur bilateral en un
hombre de 18 aos tras accidente de
moto. En el lado derecho exista una
fractura subtrocantrea C3 y en el
izquierdo una fractura diafisaria A2.
Ambos fmures se estabilizaron con un
clavo no fresado bloqueado (UFN) poco
tiempo despus del traumatismo.
b) Radiografa postoperatoria de la
fractura subtrocantrea derecha tras
enclavado cerrado con bloqueo esttico.
e) Lado derecho a los 5 meses. El paciente
volvi a su trabajo habitual como aprendiz
de albail sin dolor ni limitacin funcional.
d) Radiografa postoperatoria del fmur
izquierdo.
e) Seguimiento a los 5 meses del lado
izquierdo con buena consolidacin.

4.6.2 Fmur: difisis (incluidas las fracturas subtrocantreas) - D. Hontzsch

8 Bibliografa
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471

472

1 Introduccin ...............................................

473

Caractersticas anatmicas ..........................

473

Hallazgos clnicos y medios de diagnstico ....

473

3.t

Clasificacin de las fracturas ................................. 474

Principios del tratamiento quirrgico .... ..... ...

474

4.1

Momento de la intervencin ... .......... .................... 474

4.2

Tcnica operatoria .......................... ... ............. 474

4.2. l Posicin y reduccin ............................ ...... 474

4.2.2 Vas de acceso .. .. .. . .. . ..
.. ................. 476
4.3

Tcnicas de fijacin especial e implantes ... .. ... ........... 477

4.3. l
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.3.5

Fijacin con tornillos ................................... 478

Placa condilea/tornillo condleo dinmico (DCS) ..... 478
Placa condlea de sostn .. . .. . .. .. . .. .. . .. . .. .. . . . 480
Clavo retrgrado ............ ............ ............. 481
Fijacin externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482

5 Tratamiento adicional ...... .......... ..... .............

482

Complicaciones ....... ... .............. .... .... ....... . .. 483

Bibliografa .. . .. .. .. .. .. .. ... .. .. . . .. ... .... .... .. ... . . 484

473

Fmur distal

Lothar Kinzl

1 Introduccin
Las fracturas distales del fmur representan
slo el 6 % de todas las fracturas femorales.
Caractersticamente se presentan despus de
traumatismos de alta energa en pacientes jvenes, pero tambin se producen en personas de
edad avanzada con hueso osteoportico. Un tercio de los pacientes jvenes son politraumatizados y slo una qu inta parte de es tas fracturas
se presentan como lesin nica.
Existen con frecuencia importantes lesiones
de partes blandas y la mitad de las fracturas intraarticulares son abiertas.

tercondlea, y el tendn del msculo poplteo se

inse1ta en el cndilo externo. La cpsula articular y los potentes ligamentos laterales tienen su
origen en los cndilos femorales.
Debido a la estrecha proximidad de las estructuras neurovasculares, se producen lesiones
vasculares en el 3 % y lesiones nerviosas en alrededor del l % .
Las lesio nes de los meniscos y fracturas osteocondrales se observan en el 8-12 % , mientras
que las de la rtula lo hacen aproximadamente
en el 15 %.

3 Hallazgos clnicos y medios

de diagnstico

::>

2 Caractersticas anatmicas
Adems de la cpsula articular, contribuyen a
la funcin y estabilidad de la rodilla las inserciones tendinosas y ligamentosas en los cndilos
femorales, qur forman un complejo sistema de
1
transmisin ~ fuerzas.
Los mscJos gemelos se insertan en la zona
posterior dtos cndilos; los ligamentos cruzados se loca\zan en el centro de la escotadura in-

Habitualmente, el diagnstico de las fracturas

del fmur distal puede establecerse slo por la
sintomatologa. Es imprescindible un cuidadoso
estudio de la situacin neurovascular. Puede ser
necesario verificar el estado de la arteria popltea, con ecografa Doppler o, con ms precisin,
por angiografa.
Si se sospecha un sndrome compartimenta!, la determinacin precoz de la presin compartimenta! es lo ms recomendable.

Las fracturas del fmur distal son

raras, sin embargo, a menudo
presentan numerosas lesiones
asociadas.

474

a)

c)

b)
/

J:1

El examen de Ja estabil idad de las estructuras ligamentosas antes de la osteosntesis es casi

siempre muy doloroso y no fiable. Debe cf ectuarse bajo anestesia antes de la intervencin y
de nuevo tras la estabil izacin de Ja fractura. Si
se sospecha Ja existencia de mltiples les iones
e n la extremidad inferior. deben realizarse ra diograffos AP y latera les de ambos fmures y
tibias, y otras radiografas centradas en la articulacin de la rodilla. La TC, la RM y las reconstrucciones tridimensionales ofrecern informacin adicional, pero rara vez son necesarias.

El concepto tradicional de osteosntesis, que

requiere accesos amplios al foco de fractura, est
siendo sustituido actualmente por otro, con ac
cesos ms biolgicos y atraur11<1licos y con man
pulacin mc1s cuidadosa de los tejidos b landos.
Sin em bargo, la reconstrucc.in de la ana tomJ
de los cndilos es absolutamente obligatoria, lo
que requiere una visin clirecta de la articulacin
a travs de una exposicin adecuada.

4.1 Momento

de la intervencin
33-A2

33-63

3.1 Clasificacin
de las fracturas

33-(2

Fig. 4.6.l 1. Clasificacin AO de Mller.

a) Fractura A2 extraarticular (cuna
metafisaria).
b) Fractura B3 parcial articular, fractura
frontal (fractura de Hoffan).
c) Fractura C2 articular completa, fractura
bicondlea con conminucin
supracondlea.

Las fracturas se clasifican en (fig. 4.6.l -1):

Fracturas extraarticll lares (tipo A).

Fracturas articulares pa rciales (tipo B).
Fracturas aiiiculares completas (tipo C)
(v. cap. 1.4).

4 Principios del tratamiento

quirrgico
El tratamiento estndar consiste
en la reduccin y la fijacin
quirrgica de la fractura.

Cuando la rodilla se encuentra

en extensin completa, la
traccin de los gemelos por un
lado y del aductor mayor por el
otro producen recurvatum y
acortamiento.

El tratamiento estndar consiste en la reduccin y fijacin quirrgica de la fractura . El

tratamiento conservador slo se justifica en fracturas extraarticulares del fm ur distal impactadas no desplazadas, o en pacientes que son absolutamente inoperables.
El propsito del tratamiento quirrgico es:

La reconstruccin anatmica de las

superficies articulares.
La restauracin de la correcta alineacin
axial y rotacional.
La fijaci n estable de los cndilos a la
difisis femora l.
La movilizacin postoperatoria precoz.

En fracturas a isladas es t indicado realizar e l

tratamiento definitivo tan pronto como sea clni
camente posible. En los pacientes politraumati
zados la estabilizacin precoz de todas las fracturas de los huesos largos es decisiva para que
se den las cond iciones que permitan con xito el
tratamiento en cuidados intensivos (v. cap. 5.l ).
En las fract uras abiertas con importantes lesiones de partes blandas, o en condiciones en
las que se prevea una demora en la intervencin
definitiva (p. ej., en politraumatizados), el pon
teo articular por fijacin externa es un mtodo
rpido y efectivo para estabilizar estas lesiones.

Tcnica operatoria
Posicin y reduccin
La ret1L1cci n anatmica de l.:is fracturas arl iculares J l<1 adecuada resta uracin de la longitud
y ali neacin debe obtenerse antes de la osteo
sntesis o la fijacin interna. Cuando la rodilla
est en extensin completa, la traccin de los
gemelos por u n lado, y del aductor mayor por
el otro, producen recurvatum y acortamiento.
Co n la rodilla flexionad a a proximadamente a
60 sobre un sopo rte, es ta desalineacin del
f m ur distal puede corregirse (fig. 4.6.l-2). El

4.6.3 Fmur distal - l. Kirul

475

Fig. 4.6.3-l Posicin de la pierna durante la reduccin y

operacin de las fracturas del fmur distal.

acortamiento se corrige mejor con traccin manual o con un distractor. En casos de gran fragmentacin puede resultar extremadamente difcil restaurar Ja anatoma, a lo que puede ayudar
una cuidadosa plan ificacin tomando el lado
contralateral como mod0lo. En algunos casos
puede resultar til aceptar un ciNto acortami0n10, sobre todo en hueso osteoportico y m fracturas complejas en las que la impactacin de
fragmentos metafisarios es preferible a la longitud exacta. PJra faci litar la reduccin, los fragmentos grandes pueden manejarse con tornillos
de Scha nz insertados en ellos (ma ngo en T).

a)

_:--

--~---~

b)
o

u
e

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~

a.

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U)

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C/)

<t

::
Q

Fi . 4. 3 3 Acceso externo al lmur distal.

a) Incisin de la piel y fascia.
b) Mnima diseccin del msculo vasto externo.
iEvitar denudar el hueso!

476

4.2.2 Vas de acceso

El acceso externo estndar (fig. 4.6.l -3) simplifica la reduccin anatmica de la difisis y zona
metafisaria, con la desventa ja de la necesidad
de una extensa exposicin d tejidos blandos y
desperiostizacin de los fragmentos.
En caso de fragmentacin intraarticular. donde una exacta reconstruccin de la congruencia
articular es fundamental, resulta til una pequea incisin adicional pararrotuliana interna o externa. Como alternativa, se ha descrito otra inci-

b)

a)
Fig. 4.6.}-4. Incisin pararrotuliana' externa.
a) Incisin de la piel.
b) Exposicin de los cndilos femorales,
desplazando la rtula internamente.

sin m~ ' anterior pararrotuliana (fig. 4.6.3-4a/ b)

[1J. en a que desplazando la rlula internamente, se f, cilila la reconstruccin ele los cndilos.
Esta in isin tambin puede uti lizarse pa ra la
introduccin submuscular de una larga p laca
puente DCS (tornillo condleo dinmico) o USS
(sistema de estabilizacin menos invasivo). El
acceso con la desinsercin del tendn rotuliano
en la tuberosidad tibia! o Z-plastia del tendn
cuadricipital slo se utilizar en circunstancias
excepcionales. Las fracturas abiertas presentan
a menudo una cobertura insuficiente de tejidos
blandos. Si no puede realizarse una sutura sin
tensin, debe evitarse la contaminacin secundaria de la herida utilizando un sustituto de la
piel y la realizacin precoz de colgajos locales o
libres (v. caps. 5. 1 y 5.2).

4.6.3 Fmur distal - L. Kinzl

477

4.3 Tcnicas de fijacin

especial e implantes

a)

El principio fundamenlal en el tratamiento de

las fracturas distales del fm ur se basa en la reduccin de los fragmentos articulares bajo visin directa [1, 2 ] (v. cap. 2.3). Despus de la
estabilizacin temporal con agujas de Kirschner
(fg. 4 .6.3 5), la fijacin definitiva se consigue
bien mediante la compresin de los fragmentos
con lomillos de traccin (habitualmente tornillos de esponjosa ele 6,5 mm), o ponteando el
defecto con tornillos de cortical (sin compresin). La fijacin ulterior del bloque articula al
fm ur distal se rea liza con implantes adici< nales, segn el tipo de fractura.

Fig. 4.6.lS. Fracturas intraarticulares del fmur distal.

a) Vista AP de la fractura intraarticular 33-Cl de los cndilos
femorales, reduccin y fijacin temporal con agujas de
Kirschner.
a') La aguja gua A para el DCS es paralela a la linea
articular.
b) Vista frontal de la fijacin definitiva con tornillos de
traccin de los fragmentos articulares. El fmur distal en
una seccin transversal es trapezoidal. Las caras anterior y
posterior no son paralelas y las paredes interna y externa
estn indinadas. la aguja gua para el DCS o placa angulada
entra en los cndilos anteriormente, inclinada hacia atrs y
debe ser perpendicular a la pared del cndilo externo.
c) La posicin de los tornillos (uno o dos) y sus arandelas
no debe interferir con el orificio de entrada de la lmina de
la placa o del DCS. Estos orificios se sitan en el tercio
medio de la mitad anterior del fmur distal; el de la placa
condilea 1,5 cm y el del DCS 2 cm proximales a la linea
articular.

2/3

1/3

478

4.3.1

Fijacin con tornillos

Se utilizan tornillos grandes y pequeos, canulados o no, para la reconstruccin del bloque articular en los cndilos. Excepto en las fracturas
tipo B, la estabilidad de la fijacin puede aumentarse con una placa de sostn (fig. 4.6.3-6).
En las fracturas tipo B puede ser posible colocar tornillos a travs de pequeas incisiones o
bajo control artroscpico; para la reconstruccin
de fracturas complejas intraarticulares suele ser
necesaria una artrotoma convencional.

4.3.2 Placa condlea/tornillo

condleo dinmico (DCS)

La placa condlea de 95 y el
DCS han demostrado ser fiables
y efectivos.

En el tratamiento de fracturas extraarticulares

complejas (33-A3), y frac turas intraarticulares
simples (tipo Cl.2) los implantes clsicos, la
placa cood lea de 95 (vdeo AOOOOS 1) y el
DCS han demostrado ser fiables y efectivos.
Gracias a su tcnica de montaje paso a paso, el

Fig. 4.6.l-6. Fijacin con

tornillos de las fracturas 33-B.
a) Fractura B 1 con pequeo
fragmento condleo:
2 tornillos de esponjosa de
6,5mm.
b) Fractura B2 con un
fragmento mayor, placa
antidesliiante de sostn en T
con tornillos de 4,5.
e) Fractura B3 de Hoffa (en
el plano frontal), fijada con
2 tornillos de esponjosa de
6,5 o 4,0 mm.

33-Bl

DCS (vdeo A020155) es a lgo menos exigente

que la placa condlea y puede colocarse con mnima exposicin de partes blandas [3].
Despus de la reduccin de los fragmentos
articulares, el tornillo condleo se inserta sobre
una aguja gua correctamente colocada bajo
control radioscpico (fig. 4.6.3-7). La placa del
DCS se desliza entonces por debajo del vasto externo a lo largo de la lnea spera del fmur. La
placa se adapta a la difisis femoral con el impactador y, despus, se acopla al tornillo condleo. Para fijar la placa al fmur tiene que practicarse una corta incisin en su extremo proximal.
Es posible, pero ms difcil colocar la placa
condlea de la misma forma utilizando incisiones ms largas y levantando el vasto exLerno
(vdeo A020194). Despus de colocar el implante con la lmina paralela a la lnea articu lar,
se fija al fmur distal manteniendo una alineacin frontal y sagital correcta. Puede obtenerse
una estabilidad adicional df la lmina si se aaden en los cndilos lornillc s de esponjosa a travs de la placa (fig. 4.6.3-t ).

33-82

33-83

4.6.l Fmur distal - L Ki11z/

479

Vdeo A000051

Vdeo A020155

e)
Fg. 4.6.3-7. Fijacin con DCS con mnima exposicin.

d)

a) Despus de la reduccin de los fragmentos condileos, el

OCS se inserta sobre una aguja gua previa y correctamente
colocada.
b) A travs de un acceso limitado, la placa del DCS se
introduce submuscularmente a lo largo de la lnea spera del
fmur.
c) La placa se gira 180 y el casquillo se desliz.a sobre el
tornillo DCS.
d) Es difcil conectar la placa al tornillo, para facilitarlo debe
cortarse la aguja gua a un tercio de su longitud e introducirla
por el casquillo y entonces volviendo a atornillar la gua
roscada al tornillo se corrige la rotacin de la placa
permitiendo que sta se asiente de forma correcta.
e) Despus de la correcta alineacin con la difisis femoral,
la placa se fija con tornillos de cortical a travs de pequeas
incisiones.

480

4.3.3 Placa condlea de sostn

La placa condlea de sostn es el
implante de eleccin para
fracturas complejas (33-C3) con
lineas de fractura adicionales en
el plano frontal.

La >laca condlea de sostn es el implante de

eleccin para las fracturas complejas (33-C3)
con lneas de fracturas adicionales en el plano
ronta 1 [4-6]. Si se compara con la placa condka y el OCS, esta placa ofrece la ventaja de la colocacin individual de los tornillos sobre una
zona amplia y su capacidad de sostn del cndilo femoral externo. Si se elige el nivel correcto
para la fijac in de la placa al fmur distal, la forma de lengeta y el premoldeado de la cabeza de
sta, habitualmente no es necesa rio ni ngn otro
moldeado ad icional de la placa (fig. 4.6.l -9 ).
Como no exis te estabilidad angular entre los torni llos y la placa, puede ser difci l coPtrolar la
desaJineacin en varo, y ms an si el h~eso en
la zona interna no ofrece el sostn ade~,,ado.
Para resolver este problema puede ser neces,,ria
la colocacin de una placa interna. que se rea.: za habitualmente como un paso ms de la tcnica y puede requerir. adems, apo11ar injerto seo
por la d iseccin interna de los tejidos blandos.

Vdeo A020194

b)

\
33-Cl

e)

25

Fig. 4.6.J-8. Fijacin con la placa condlea.

a) Insercin del escoplo gula paralelo a la lnea
articular y a la correctamente orientada aguja de
Kirschner. La fractura intraarticular debe fijarse
antes con l o 2 tornillos de traccin.
b) La posicin de los tornillos de traccin y la
del escoplo guia en los cndilos femorales se ve
en el plano horizontal.
c) l.il fractura supracondlea se ha reducido
llevando la difisis a la placa. Fijacin de la placa
al fmur con tornillos de cortical. En fracturas
transversales supracondileas, debe aplicarse
compresin axial con el tensor articulado.

4.6.3 Fmur distal - l.. 1\inzl

4 81

a)

b)

Fig. 4.6.3-9. Fracturas complejas del fmur distal (33-C3).

a) Placa condlea de sostn con tornillos de 6,5 mm de
esponjosa. Si no existe buen soporte seo interno puede
producirse una deformidad en varo.
b) Las fracturas condleas en el plano frontal deben fijarse
con tornillos separados (6,5 o 4,0 mm).

a)

La estabilidad angular que proporciona el fijador

interno de nuevo diseo, LISS (v. cap. l.4) puede ayudar a solucionar este problema.

4.l.4 Clavo retrgrado

i
o

El clavo retrgrado es muy apropiado para las

fracturas extroarticulares (33-A) y en ocasiones
tambin para las fracturas articulares simples
(33-Cl, 33-C2) ll , 7-9]. Bajo control radioscpico, y con la rodilla flexionada, se realiza una artrotoma pararrotuliana interna para alcanzar la
escotadura intercondlea, y el acceso intraarticular del clavo 1 Ol. El canal medular se perfora en
la zona inmediatamente anterior a esta escotadura (teniendo cuidado con la insercin del ligamento cruzado), y despus con su mango gua se
inserta el clavo slido, ligeramente curvado
(DFN) en la cavidad medular (fig. 4.6.l-10).

Fig. 4.6.3-10. Fractura simple del

fmur distal (33-A) fijada con clavo
retrgrado (DFN).
a) Se accede al canal medular a
travs de un orificio situado por
delante de la escotadura
intercondlea y se fresa sobre una
aguja gula.
b) Colocacin del clavo retrgrado,
utilizando el mango de insercin
sobre la aguja gua.
e) Perforacin de los agujeros para
los pernos de bloqueo distal con el
dispositivo gua en posicin.

e)

482

Para prevenir la mala colocacin ele los

pernos de bloqueo, ste debe realizarse de distal a proximal. Si fuera necesario, es posible
adaptar el fragmento distal al proximal, con
una cuidadosa compresin axial. Gracias a su
est.Jbilidad axial y resiste ncia a la Ilcxin, el
clavo intramedular bloqueado, a diferencia de
la placa a ngu lada o el DCS, proporc iona por
largo tiempo una adecuada estabilidad, sin necesidad de aporte de injerto adicional, alin en
las fracturas supracondlcas multifragmentarias
[11 , 12].

Por otra parte, la correcta alineacin de los

fr.Jgme ntos intraart icu la res puede resultar difcil.

4.3.5

Fijacin externa

La fij acin externa con ponteo temporal de la articu lacin est indicada en los pacientes po litraumatizados, en las fra cturas abiertas o en las
cerradas con graves lesiones de los tejidos blandos. Si es posible, la articulacin debe reconstruirse utilizando una mnima fijacin interna
con tornillos de traccin convencionales o canulados, montndose despus el fijador externo en
puen te sobre la articu lacin con torni llos de
Scha11z, colocados ex ternamente en el fm ur y
en lc1 cara anterointerna de la tibia. Ambos elementos se conectan entre s con la tcnica
tubo-lllbo (fig 4.6.3 11 ), con lo cual se obtiene
suficiente estabilidad hasta que es posible el tratamiento definitivo.

5 Tratamiento
adicional
El in jerto esponjoso raras veces es necesario,
sil'lllpre que la fractura metafisa ria no se haya
expuesto y desvitalizado durante la intervencin

~1'

\ l 1

Fig. 4.6.3- 11 Fijacin externa temporal con ponteo articular

de la rodilla con el fijador modular y rtulas tubo-tubo.
Colocacin de los tornillos de Schanz, en el fmur
externamente y en la tibia en su cara anterointema. Se
mantiene la rodilla en una flexin aproximada de 20. La
fractura articular se fija slo con tornillos de traccin.

(tcnica indirecta de reduccin y ponteo biolgico de la fractura). Sin embargo, el injerto seo
est indicado para estimular nueva formacin
sea en prdidas de sustancias extensas y para
crear estabilidad dentro de un cndilo con con
minucin. Excepcionalmente, puede aplicarse
cemento seo para permitir la fijacin del implante en hueso muy osteoportico.
Se presentan raramente lesiones coexistentes
de los ligamentos interno o externo y cruzados.
pero si aparecen deben tratarse primariamente,
porque intervenciones secundarias de las es
tructuras ligamentosas raras veces consiguen un
buen resu ltado.

4.6.l Fmur distal

I l<m l

6 Complicaciones
Los defectos de alineacin ax ial o rotacional son
problemas tpicos que se observan en el tratamiento de las fracturas del fmur distal.
Debido a la traccin de los gemelos y del
aductor mayor, existe el riesgo de genu recurvat um con la consiguiente hiperextensin y laxitud de la rodilla. La flexin de la rodilla durante
la operacin puede ayudar a prevenir esta complicacin.
Los defectos de alineacin en varo y las alteraciones rotacionales se encuentran con ms frecuencia despus de la fijacin con placa condlea o OCS que con las placas de sostn. Si e l
punto de insercin de la l mina (o DCS) se sita muy posterior, el bloque condleo se desplaza hacia dentro, lo que invariablemente produce una deformidad en varo.
Con el uso del clavo retrgrado, parece que
estos problemas son menos frecuentes, porque
pnra colocarlo se requiere que la rodilla est flc-

e:

il>

481

xionada con la extremidad colgando. Esta posicin permite una autorreduccin parcial ele la
fractura. Sin e mbargo, en muy pocas fract uras
articulares existe la indicacin de enclavado intramedu lar.
La indicacin de osteotoma correctora depende del grado de deformidad y la gravedad
de los sntomas. Deben corregirse deformidades
en varo o valgo mayores de 10 y defectos rotacionales de ms de 15 .

F1f 4.6.3 2 Mujer de 36 aos, con fractura 33-C3 tras

accidente de moto.
a) Radiograffas preoperatorias.
b) Control postoperatorio despus de la reconstruccin con
placa condlea y tornillos de esponjosa de 6,5 mm.
e) Resultado radiogrfico y funcional satisfactorio a los
4 meses de seguimiento.

Si el punto de insercin de la
lmina (o DCS) se sita muy
posterior, el bloque condleo se
desplaza internamente.

484

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4.6 .3 fmur distal - /.. Kinzl

i
o

485

486

Evaluacin de las fracturas

y de los tejidos blandos .. ........... ..............

7
487

1.1

Anatoma ..... ....................................... .......... 487

1.2

Historia y exploracin clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487

1.3

Evaluacin radiogrfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487

1.4

Clasificacin de las fracturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488

1.5

Toma de decisiones ........................................... 488

2
2.1

. . .

Ana t om1a quirurg1ca

.. .. .. . ... .. .. ... .. .. .. .. ... . .. ..

4
89

Biomecnica . . . ............................................. 489

Planificacin preoperatoria ................. .. .......

490

3.1

Posicin y vas de acceso ......... . .. .... ... .............. ... . 490

3.2

Tcnicas de reduccin e instrumental ....... ............ ... 490

3.3

Eleccin del implante ......................................... 491

4 Tratamiento quirrgico:
trucos y sugerencias .......... ..........................

492

4.1

Fracturas abiertas ............................................. 492

4.2

Tirante a tensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... .... . ............ .. 492

4.3

Cerclaje rotulotibial ........................................... 496

4.4

Patelectoma parcial ..... ... .................. .. ... ........... 496

4.5

Patelectoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497

5 Tratamiento postoperatorio .. .. ... .. .. ... .. ... . . ..

499

Riesgos y complicaciones .. ... .... .... .... ... ... ... ...

499

Bibliografa .. . .. ... . .. . ... .. .. ...... .. ............... .. ... soo

487

Rtula

Miclzael Nerliclz y Bemhard Weigel

1 Evaluacin de las fracturas

y de los tejidos blandos
1.1 Anatoma
La rtula es el mayor hueso sesamoideo del
cuerpo humano. Es t localizado en el aparato
extensor de la rodilla. La anatoma comprende
el cuerpo, el extremo distal extraarlicular (pex)
y la superficie articular posterior. Los msculos
recto a nterior y crural se insertan en la base de
la rtula, y los vastos interno y externo en cada
uno de los lados. El tendn rotuliano se origina
en el pex de la rtula y se inserta en la tuberosidad tibia!.

1.2 Historia y exploracin

clnicas
Las fracturas de la rtula constituyen alrededor
del l % de todas las fracturas [ 1] y suelen producirse habi tualmente por trauma tismo directo
frontal de la rodilla, por ejemplo, cada de altura
o un salto sobre la rodilla en flexin. Las avulsiones seas de los tendones adyacentes se producen por fuerzas indirectas.

Los signos tpicos son la inflamacin, el dolor

y la prdida o limitacin de la fu ncin articular, especialmente la del mecanismo extensor.

La conservacin de la extensin activa no excluye w1a fractura de la rtula si los extensores a uxiliares de la rodilla [2] estn intactos.
Si el desplazamiento es importante, el mdico
puede palpar un hueco entre los fragmentos y
por lo general existe un hematoma. El examen
debe incluir la evaluacin de los tejidos blandos
para que no pasen inadvertidas lesiones de la
bursa y no infravalorar el grado de la lesin si Ja
fractura es abiena.

1.3 Evaluacin radiogrfica

Adems de los 2 planos estndar radiogrficos
de la rtula, una radiografa tangencial puede
ser muy til. En las radiografas AP, la rtula se
proyecta normalmente en el centro del surco femoral. El pex se localiza inmediatamente por
encima de una lnea tangencial al perfil distal de
los cndilos femorales. En la radiografa lateral,
la tibia proximal debe ser visib le para excluir
una avulsin sea del tendn rotuliano de la tuberosidad tibia!. La rotura del tendn rotuliano
o una posicin anormal de la rtula (rtula alta, o r tula baja, p. ej., acortamiento del ten-

La conservacin de la extensin
activa de la rodilla no excluye
una fractura de la rtula.

488

45-Al

45-81

45-Cl

Fig. 4.7-1. Clasificacin de la OTA.

La mayora de las fracturas

necesitan reduccin abierta y
osteosntesis. La patelectoma
debe reservarse para fracturas
que no pueden reconstruirse.

dn), se reconocen con ayuda del mtodo de lnsall [l ) comparando la longitud diagonal de la
rtula con la del tendn rotuliano. Este ndice es
normalmente r = l. Una medida r < l sugiere
una rtula alta o rotura del tendn rotuliano. El
tercer plano importante es el tangencial a 30,
que se obtiene con la rodilla en 45 de flexin.
Si se sospecha una fractura longitudinal u osteocondral, la radiograia tangencial de 30, puede
ser muy til para el diagnstico.
La tomografa es til en casos especiales,
como las fracturas por estrs (fatiga), en pacientes ancianos con osteopenia y derrame articular hemtico [4] y tambin en Jos casos de
seudoartrosis o consolidacin viciosa de la rtula [5]. La TC slo se recomienda para la evaluacin de la incongruencia articular en casos
de seudoartrosis o consolidacin viciosa, y en
las alteraciones de alineacin [emororrut uliana. La gammagra fa resulta til en el diagnstico de las fracturas por fatiga y la realizada
con leucocitos marcados revela signos de osteomielitis [6] .
Deben descartarse roturas tendinosas, luxacin rotuliana y anomalas del crecimiento (rtula bipartita). La rotura aislada del cudriceps
o del tendn rotuliano debe diagnosticarse por
palpacin clnica. La radiografa lateral puede
poner de manifiesto una posicin anormal de la
rtula.
La luxacin rotuliana ms frecuente es la externa, que puede conllevar una fractura osteocondral por cizallamiento con lesin o arrancamiento del margen inlerno de la rtula.
La rtula bipartila o tripartila se produce por
un defecto de unin sea duranle el crecimiento. Se localiza en el cuadrante proximal externo
de la rtula, el proceso suele ser bilateral y tiene una tpica caracterstica radiogrfica con lneas redondeadas o esclerticas, ms bien que
bordes agudos y lneas de fractura.

1.4 Clasificacin

de las fracturas
La mayora de las fracturas y sus tipos estn
ilustradas en la figura 4.7-1. Cada tipo de fractura tiene su propio cdigo que consiste en
3 elementos (p. ej., 45-Cl. 3). El primer elemento, 45, identifica el hueso. La clasificacin de Ja
OTA describe estos diferentes tipos de fracturas:
A. Extraarticular, mecanismo extensor
lesionado: indicacin qui rrgica.
B. Articu lar parcial, mecanismo extensor
intacto, por ejemplo, la frecuente fractura
longitudinal: no indicacin quirrgica o
quirrgica en caso de incongruencia
intraarticular o peligro de luxacin
secundaria.
C. Articular complela, rotura del mecanismo
extensor: indicacin quirrgica.

1.5 Toma de decisiones

La eleccin del tratamiento depende del tipo de
fraclura (fig. 4.7-1 ). Hay cuatro posibles opciones de tratamiento.
El tratamiento no quirrgico es generalmente posible en Jos casos de fracluras cerradas, no
desplazadas, con el mecanismo extensor intacto
(45-B).
Fracturas simples con un escaln o brecha
en la carilla articular, pueden estabilizarse con
tornillos percutneos bajo control artroscpico.
Sin e m bargo, la m ayora de las fracturas
necesitan reduccin abierta y osteosntesis.
La pate lectoma se reserva slo para fracturas que no pueden reconstruirse (45-C3). El
tratamiento recomendado para cada tipo de
fractura se incluye en la tabla 4.7-1 .

4.7 Rtula - M Nerlich y B. Weigel

Tabla 4.7-1. Resumen de las indicacio nes

45-A Fractura extraarticular del polo inferior

Tornillos a compresin ms tirante a tensin
o cerclaje a la tuberosidad
Sutura transsea del tendn avulsionado ms
cerclaje entre la rtula y la tuberosidad tibia!
para proteger la sutura

45-B Fractura articular parcial, fractura

longitudinal
No desplazada -? no quirrgica
Desplazada simple -? tornillos a compresin
transversales ms cerclaje
Multifragmentaria compleja
(estallido) -? cerclaje circunferencial, ms
tirante

45-C Fracturas articulares completas,

transversales
Agujas de Kirschner ms tirante a tensin
Con un tercer fragmento -? tornillo a
compresin o aguja de Kirschner + tirante
a tensin
Con cuatro o ms fragmentos -? agujas de
Kirschner, tornillos + tirante a tensin
Patelectoma parcial o total

2 Anatoma quirrgica
La superficie anterior se encuentra rodeada por
un anillo arterial extraseo, que recibe la vascularizacin de ramas de la arteria geniculada.
Este anillo anastomtico suministra vascularizacin a la rtula a travs de vasos centrales que
penetran en el tercio med io de su superficie anterior y los vasos po lares infra rrotu lianos, que
penetran en el pex [7 . 8]. La necrosis avascular
es rara. pero puede presentarse cuando se realizan incisiones bilaterales excesivas en una rtula lesionada.

489

La rama infrarrotuliana del nervio safeno

interno cruza desde el lado interno a l anteroexterno de la tibia proximal, cerca del pex de
la rtula, se en cuentra en el tejido celular
subcutneo, por lo que puede estar en peligro
si se realizan incisiones transversales.

Cuidado con la rama

infrarrotuliana del nervio safena
interno cuando se realizan
incisiones transversales.

2.1 Biomecnica
(v. cap. 3 .2.3 )

La rLula sirve como punto de apoyo del mecanismo extensor de 2 brazos de palanca, el tend n de l cudriceps como extensor, el mayor
msculo del cuerpo y e l tendn rotu liano que
se inserta en la tuberosidad tibia !. Las fuerzas
que se transmiten a travs de la articulacin
femororrotuliana son enormes. Las mximas
fuerzas medidas en el tendn del cudriceps alcanzan hasta los 3.200 N, en el tendn rotuliano los 2.800 N, y en jvenes fsicamente entrenados Jos 6.000 N [9 J. EsLo s upera d e 3 a
7 veces el peso corporal e indica la resistencia
a la carga que se le exige a la osteosntesis. Con
4 o 5 mm de grosor el cartlago rotulia no es el
ms grueso de todo el organismo [10]. lo que
se debe a las altas presiones que se crean con la
rodilla en flexin y en parlicular cuan do se llega hasta la posicin en cuclillas. La fo rma de
la articulacin fernororrotuliana y, en consecuencia, de la superficie posterior de la rtula,
va ra a mpl iamente. La precisin del desliza miento de la rtula tambin depende de la configuracin del mecanismo extensor y del equili
b1io del msculo cudriceps. La congruencia de
la articulacin de la rtula con el fmur cambia de forma considerable de la extensin a la
flexin. Desde la extensin completa hasta 45
de flexin, la superficie articular de la rtula
est en contacto con el fmur en su cara anterior. Si se flexiona ms de 45 , la superficie
posterior del tendn del cudriceps entra en
contacto con la faceta rotuliana del fmur [10],
lo que aumenta el brazo de palanca, es decir, la

Las fuerzas transmitidas a travs

de la articulacin
femororrotuliana son de 3 a
7 veces el peso corporal.

490

Debido al aumento del brazo de

palanca del mecanismo
extensor, es necesaria una fuerza
adicional para obtener la
extensin completa.

dista ncia de la insercin del tendn del cudriccps y clel tendn rotuli ano al eje de rota cin
de la rodilla . El aumen to d el brazo de palanca d el mecanis mo extensor debido a la altura de la rtula, aade un 60 % a la fu erza necesaria para obtener la exte n s in completa
sobre todo en los ltimos 15 [ t t l. lo que
debe tenerse en cuenta si se realiza una patelectoma, pues entonces la potencia para la
extensin completa quedar no tablemente reducida.

3 Planificacin
preoperatoria
3.1 Posicin y vas
de acceso

Un torniquete inflado puede

impedir la reduccin de la
fractura.

El paciente se coloca en decbito supino en una

mesa radiotransparente. Una almohadlla bajo la
na lga contralatera l ay ud a a qu e la pierna se
mantenga en rotacin interna. Un torniquete en
el mus lo, inflado a 250 mm l lg, mejora la vis ibilidad. El cirujano debe tener en cuenta q u e
con el torniquete inflado puede complicarse la
reduccin de la fractura al fij ar el cu driceps
en una posicin de acortamiento. Para evitar
esto, la rodi lla debe flexionarse de manera cui dadosa ms de 90 y retener manual me nte el
fragme nto proximal lo ms dis talmente pos ible
para ga nar la mxim a longitud antes de infla r
el torniquete [6]. En a lgu nos casos puede ser
til desinflar el torniquete mientras se reduce la
fractura.

Examen clnico bajo anestesia

El examen de la rodilla bajo anestesia es de
suma importancia. Deben descartarse lesiones
asociadas como las lesiones ligamentosas o la
luxacin e inestabilidad.

Va de acceso
Pueden realizarse tanto incisiones longitudinales
como transversales (fig. 4.7-2). Nosotros preferimos la incisin longiludinal media sobre la rtula, porque puede ampliarse proxi mal y distalmente, y no interfiere en el caso de una revisin
ulterior. El acceso transversal consigue los mejores resultados estticos si se sita siguiendo las
lneas de Langer, pero puede lesionar la ra ma
infrarrotuliana del nervio safeno interno. Se pueden rea lizar tambin incisiones pararrotulianas,
sobre toci o e n los casos de fractu ras a bi ertas,
cuando es posible la ampliacin de la herida ya
exis te nte. Despus de la seccin de la fascia superficial, el a parato extensor queda expuesto y
pueden identificarse los restos de los extensores
auxi liares. Si es necesario inspeccionar la articulacin de la rodilla, una incisin pararrotuliana
interna lo permitir y a su travs puede realizarse cualquier intervencin intraart icular. En caso
de fractura abierta o bursitis crnica preexistente, la bolsa serosa prcrrotuliana debe escindirse,
lo que no es necesario en las fracturas cerradas.

3.2 Tcnicas de reduccin

e instrumental
La articulacin de la rodilla y la lnea de fractu-

ra deben irrigarse y limpiarse de pequeos detritos para permitir su reconstruccin exacta. Los
gra ndes fragmentos se reducen utilizando unas
pinzas de reduccin de puntas. En los tipos A y
C, la reduccin es ms fcil r n extens in completa o hipercxtensin de la rodi lla. Las fracturas
longit ud ina les tipo B se reducen a veces mejor
con la rodilla en flexin. La reduccin anatmica de la superficie articular se controla por palpacin de la articulacin desde dentro, porque
ni la inspeccin ni la radiografa revelarn pequeos escalones. Si se decide realizar una tcnica de dentro afuera, las agujas de Kirschner se
insertan directamente antes de la reduccin y

4.7 Rtula - M. Nerlicl1

r B.

Weigel

491

no deben usarse sin un cerclaje en tirante, excepto en fracturas longitudinales tipo B. Las
fracturas articulares osteocondrales pueden fijarse con clavos biodegradables hasta su consolidacin completa.

/1 ~

Tirante con alambre

El implante de eleccin es el alambre de acero

inoxidable de l mm o excepcionalmente de
l ,25 mm en combinacin con agujas de Kirschner de 1,6, 1,8 o 2,0 mm .
Tornillos de compresin

a)

b)

Fig. 4.7-2. Incisiones de la piel. Vas de acceso.

a) Central longitudinal: permite su ampliacin y respeta la
rama infrarrotuliana del nervio safeno interno (1). Tambin
puede realizarse una incisin pararrotuliana.
b) Transversal: respeta las lneas de Langer y permite un fcil
acceso externo e interno. Habitualmente secciona el nervio
infrarrotuliano [1). La eleccin de la va debe respetar la piel
contusionada y las lesiones por abrasin de la misma muy
frecuentes.

pueden tambin utilizarse como palanca para

ayudarse en ella. La reduccin se fija despus
con una o dos pinzas seas.

3.3 Eleccin del implante

Las fu erzas que se tra n smiten a travs de la
rtula requieren implantes que resistan altas
iuerzas de tensin. El tirante con alambre es altamente efectivo en transformar las fuerzas de
distraccin en fuerzas de compresin, y es la
tcnica ms utilizada.
Si se colocan correctamente, simples tornillos de compresin aadirn estabilidad, pero

Se prefieren los tornillos de cortical de pequeos

fragmentos de 3,5 mm, usados como tornillos de
compresin. Los tornillos de esponjosa de 4 mm
tambin se utilizan, pero presentan algunas desventajas, porque debido a la alta densidad del
hueso rotuliano, puede producirse una prdida
de reduccin durante la colocacin del tornillo
(alto par de torsin) y la retirada de un tornillo de
vstago liso puede ser tambin muy difcil.
Implantes biodegradables

Los fragmentos osteocondrales se fijan con pequeos clavos biodegradables de l ,6 a 2,0 mm de

dimetro en lugar de con agujas de Kirschner. Estos implantes son de cido poligliclico (APG),
polidioxanona (POS) o cido polilctico (APL). El
APG comienza a perder estabilidad despus de
1 o 2 semanas; mientras el APL se mantiene duran te 6 meses. Estos implantes son tiles slo
para la adaptacin de pequeos fragmentos libres, pero no se recomiendan en zonas con altas
solicitaciones mecnicas. Lo mismo puede aplicarse a las suturas reabsorbibles, que no resisten
las mismas fuerzas de tensin que los alambres
metlicos. Diferentes factores contribuyen a la
biocompatibilidad de estos implantes, y la posible reaccin local a cuerpo extrao es un motivo
de preocupacin [12). Su ventaja es que no es
necesaria la retirada del implante.

La rtula necesita implantes que

resistan altas fuerzas de tensin.

492

4 Tratamiento quirrgico:
trucos y sugerencias
4.1
El desbridamiento de los tejidos
blandos contundidos o
contaminados es esencial en las
fracturas abiertas.

Fracturas abiertas

Las fracturas abiertas tienen generalmente carcter de urgencia y requieren su intervencin lo

antes posible. El desbridamiento de los tejidos
blandos con tusionados o contaminados deb e
combinarse con irrigacin o en casos graves
con lavados a presin . No se deben denudar
los fragmentos seos de los tejidos blandos circundantes, con el fin de mantener su aporte
sanguneo (v. cap. 5.1 ).

Tcnica
En primer lugar se debe identificar la extensin
de la lesin, pues en Ja radiograa preoperatoria
no siempre se ven todas las lneas de fractura.
Cualquier lnea de fractura extraarticular puede
detectarse limpiando una pequea parte de los
tejidos blandos (1 o 2 mm) que cubren los bordes de la fractura. Deben tenerse en cuenta pequeos escalones, brechas, la magnitud de cartlago destruido o impactado y cualquier cuerpo
libre debe extraerse de la rodilla. La articulacin
debe irrigarse y ser examinada la superficie ar
ticular del correspondiente cndilo femoral.

4.2 Tirante a tensin

Principio del tirante: las tuerzas
de tensin se convierten en
fuerzas de comprensin.

Su principio es convertir las fuerzas de tensin en fuerzas de compresin, cuando se flexiona la rodilla (fig. 4.7-3) (vdeo AOS 1049).
La reduccin y la fijacin pueden mejorarse
de dos formas, bien reduciendo primero la fractura y despus pasando las agujas de Kirschner
a travs de los fragmentos reducidos (tcnica
de fuera adentro) o bien pasndolas por los fragmentos sin reducir, siguiendo con la reduccin y
terminando por la fijacin (tcnica de dentro
afuera).

Vdeo AOS1049

Usando la tcnica de fuera adentro, la primera aguja de Kirschner se introduce en direccin

axial y la segunda para lela a la primera, a travs de los fragmentos reducidos. Puede ser difcil encontrar la direccin y posicin correcta
para las agujas. Otra opcin consiste en introducir las agujas desde el interior del foco hacia fuera. Antes de la reduccin la punta roma de las
agu jas de Kirschner debe cortarse oblicuamente,
para hacerlas punzantes, y despus los fragmentos principales se reducen y mantienen con
una pinza de reduccin de puntas. Entonces, las
agujas de Kirschner se pasan a travs del fragmento principal del lado opuesto (si el hueso es
muy denso los agujeros para las agujas de Kirschner pueden perforarse previamente con una
broca). El nivel ideal para las agujas es el centro de la rtula, aproximadamente 5 mm por debajo de su cara an terior. A menudo las agujas
quedan ms cerca de la superficie articular que
de la ante1ior. En cualquier caso, el principio del
tirante con alambre no se altera.
Un alambre Jo suficientemente largo (de
unos 30 cm) de 1,0 o 1,25 mm de grueso se presiona manualmente lo ms cerca posible del

4.7 Rtula - M. Nerlich y B. Weigel

491

Fig 4.7-3.
a) Fractura transversal 45C.
b) Reduccin con pinzas de puntas y
fijacin preliminar con dos agujas de
Kirschner paralelas de 1,6 o 2 mm.
c) Para pasar los alambres del cerclaje a
travs de la estructura ligamentosa y
alrededor de las agujas de Kirschner
cerca del hueso puede ser til usar una
aguja curva gruesa o una cnula.
d) El cerclaje de alambre debe situarse
en posicin anterior a la rtula de forma
que pueda actuar como tirante. Un
cerclaje circular es preferible a uno en
ocho.

a)
45-C

e) Una visin lateral demuestra el

principio del tirante, cuando al
flexionar la rodilla las fuerzas de
tensin se convierten en fuerzas
de compresin.

g
1Se
:;

8
e

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494

borde entre el hueso y la punta que sobresale de

las agujas. El cerda je se realiza en forma de cero
o de ocho. El alambre debe colocarse lo mtS cerca posible del hueso en todo su recorrido. El uso
de una aguja de inyeccin o trocar curvo grueso puede ayudar a ello (fig. 4.7-Jc). El cerda je
en forma de cero tiene ms estabilidad co ntra
las fu erzas de torsin, pero si las agujas se encuentran cerca de los bordes del hueso, el cerclaje puede introducirse en los retinculos laterales, con lo que puede perderse el principio del
tirante. El cerclaje en ocho es el preferido por
algunos autores, aunque co mprime exces iva mente los tejidos subyacentes. El nudo del cerclaje se localiza en el lado externo o interno.
Mientras el ccrclaje se tensa con la rodilla
en extensin, la reduccin debe controlarse por
pc1lpacin de Ja superficie articular posterior de
la rtula y, tras tensar el cerclaje, la punta proximal de las agujas debe doblarse, acortarse y
girarse hacia el tendn del cudriceps e impactarlas en la rtula para evitar la irritacin de la
piel y su aflojamiento. Las puntas de los clavos
distales slo deben recortarse, no doblarse, para
que sea ms fcil retirarlos.

Cerclaje adicional
Incluso las fracturas co nminutas pueden reducirse y estabilizarse con la tcnica del tira nte si
no existen desplazamientos excesivos (fracturas
en estallido tipo 83) (fig 4 7-4). En estos casos,
con muchos pequeos fragmentos, el tirante
debe combinarse con un cerclaje adicional circu nferencial alrededor de la rtula fracturada.
La colocacin de este cerclaje debe ser el paso
ini cia l de es tabilizacin para evitar desplazamientos ulteriores al tensar el tirante.

a)

45-83

b) En un segundo paso se
aaden las agujas de
Kirschner longitudinales y un
tirante anterior estndar.

Fig. 4.7 4
a) Fractura compleja
(estallido) no desplazada
(4583). Como primer paso
se coloca un cerclaje
circunferencial con alambre
de l mm alrededor del
ecuador de la rtula.

b)

4.7 Rtula - M . Ncrl1d1 y H. Wei.i;d

495

Combinacin del tirante con tornillos

o agujas de Kirschner
En fracturas transversdles los 2 fragmentos principales se encuentran as mismo a menudo fragmentados (fig. 4. 7-5). El tirante slo es posible
si los 2 fragmentos principales se reconstruyen
con tornillos. Despus de la reduccin de los
fragmentos y su fijacin temporal con las pinzas
de reduccin, se colocan los tornillos como se
muestra en el captulo 3.2.1 . Los tornillos deben
colocarse posteriormente cerca de la superficie
articu lar, dejando suficiente espacio para las
agujas de Kirschncr. Cua ndo los fragmentos son
demasiado pequeos para uti lizar tornillos, deben usarse agujas de l<irschner finas de 1,6 mm.
La compresin intcrfragmentaria debe realizarse
despus con un cerclaje adicional.

Tornillos ms tirante anterior

Fig 4.7-5. Fractura 45-C2.2.

Se utiliza una combinacin

de un tornillo de compresin
transversal de 4,0 mm con
un tirante estndar
(v. fig. 4.7 3) para fijar la
fractura transversal y
longitudinal.

las fracturas del polo inferior o punta de la rtula se estabilizan mejor con tornillos de craccin
(fig. 4 7-6). Como el arrancamiento del implante
o su rotura sera inevitable, las fuerzas de flexin
deben neutralizarse con un tirante anterior suplementario. Las fracturas del polo superior
se estabilizan de esta forma y, si es necesario, se
combina con suturas transseas adicionales del
tendn del cudriceps.

Suturas transseas para reparar el tendn

Los fragmentos muy pequeos deben extirparse
y el ten dn repararse s lo con suturas transseas (fig. 4.7-6a ). Nosotros preferimos hilos
de sutura fuertes no re;ibsorbibles para la adaptacin o coaptacin inicial y luego emplear material reabsorbible para las suturas finas adicionales.

496

b)

a)
Fig. 4.7-6. Fractura tipo 45-A con avulsin del
polo inferior de la rtula. Para fijar el alambre en
la tuberosidad tibia!, se usa un tornillo como se
muestra en el dibujo o el alambre se pasa a
travs de un tornillo canulado.

La patelectoma parcial es
preferible a la patelectoma total.

a) Se extirpa el fragmento y con suturas transseas se reinserta el tendn

rotuliano y se protege esta sutura mediante un cerclaje cen ocho entre la
rtula y la tuberosidad tibial.
b) Se conserva el fragmento y se fija con un tornillo de esponjosa de
4,0 mm. De nuevo esta fijacin debe protegerse con un cerclaje en ocho.

4.3 Cerclaje
rotulotibial
La tcnica es la misma que para una fractura del
polo inferior, pero si la fijacin del tendn rotuliano es poco segura porque el fragmento sea
pequeo o multifragmentado, las necesarias suturas transseas deben protegerse con un cerclajc rotulotibial (fig. 4.7-6b). El anclaje en la tuberosidad puede realizarse sobre un tornillo de
cortical de 3,5 mm o a travs del orificio de un
tornillo canulado. Cuando se tense este cercltl
je, es preciso asegurarse que la rodilla puede flc
xionarse hasta los 90, lo que significa que en
extensin completa el cerclajc almbrico no acta como tirante.

4.4 Patelectoma parcial

La patelectoma parcial es preferible a la total,
siempre que sea posible que se mantenga un
brazo de palanca intacto (fig. 4.7-7).
Las fracturas conminutas del polo s uperior o
inferior ele la rtula y aun cuando exista conminucin en la zona media de sta, pueden tratarse mejor extirpando todos los pequeos fragmentos. Si la zona lesionada se encuentra en el
centro de la rtula, puede realizarse una osteotoma proximal y distal de modo que la morfologa de los fragmentos principales se asemeje a
una fractura transversal. Si la zona conminuta
es marginal, las partculas seas deben extirparse para prevenir la formacin de ostefitos. Des

4.7 Rtula - M. Nerlch y B. Weigcl

497

pus la zona vecina del tendn debe suturarse manteniendo mentalmente el

eje de extensin, para evitar la alteracin del equilibrio rotuliano. Las suturas distales deben protegerse con un
cerclaje rotulotibial como se ha descrito anteriormente.

4.5 Patelectoma

45-(3

En casos ele conrninucin importante y

lesin extensa del cartlago la patelectoma puede ser la nica forma de tratar
estas lesiones (fig. 4.7-8). Todos los
fragmentos seos y tejidos lesionados
deben extirparse con diseccin a bistur
conservando la mayor parte posible del
aparato extensor y tras ello comienza
la reconstruccin tendinosa. Un defecto
de 3-4 cm puede repararse por coaptacin directa. Acortando al aparato extensor se beneficia y mejora la tensin
muscular. Si la sutura directa es imposible, se recomienda entonces una plastia en V invertida [6]. Si n embargo,
siemp re debera tenerse en cuenta el
hecho de que conservar un solo fragmento pod1a mantener el brazo de palanca.
Cierre de la herida

e:

v.

Fig. 4.7 7. En caso de conminucin central grave de la rtula:

como procedimiento de salvamento el fragmento puede
escindirse realizando una osteotoma. Los 2 fragmentos
restantes se fijan con 2 tornillos a compresin y un tirante
con alambre.

Debe dejarse un drenaje de aspiracin

intraarticular. La artrotorna se cierra y
las roturas del retinculo se repa ran con
suturas reabsorbibles y tras ello se sutura la piel. En fracturas abiertas los pequeos implantes habitualmente pueden cubrirse con los tejidos blandos
adyacentes y Ja piel movilizarse considerablemente, de manera que an grandes defectos de ella no plantean ningn
problema .

498

Fig. 4.7 8. Fractura 45-C

cerrada.
a) Fractura cerrada 45-C
de la rtula.

b) Despus de su
osteosntesis (reduccin
abierta y fijacin interna)
con un tirante.

4.7 Rtula - M. Nerlic/1 V H. W('igt'l

5 Tratamiento
postoperatorio
La osteosntesis es estable y los implantes (no
slo las agujas de Kirschner, sino tambin los
tornillos) estn protegidos por el tirante anterior contra las fuerzas de flexin. As pues, puede no ser necesario colocar un yeso u ortesis.
Cuando el enfermo comienza la marcha es til
una ortesis de rodilla hasra que se recupera el
con trol del cudriccps. La movilizacin precoz,
especialmente la activa, asistida, es beneficiosa
para la proteccin del cartlago articular, lo que
puede facilitarse con un dispositivo de movilizacin pasiva continua (MPC). Los drenajes deben
retirarse en el primer o segundo da del pe1odo
postoperatorio, dependiendo de la cantidad drenada. Despus el paciente comienza con ejercicios isomtricos y movili1.acin. Se permiten
una carga parcial de 15 kg o de la mitad del peso
corporal durante 6 semanas y movilidad activa
asistida desde la extensin completa hasta 90
de flexin, si no existen problemas de cicatrizacin de la he rid a. La fl exin de la rod illa es lo
ms importante para transformar las fuerzas anteriores de traccin en fuerzas de compresin en
ta cara posterior de la rtula, lo que ayuda a la
consolidacin sea.
La retirada de los implantes deber realizarse despus de 1 ao (entre 6 y 24 meses). El cerclaje rotulotibial debe retirarse alrededor de las
12 semanas si no se han obtenido los 90 de fl exin o despus de su rotura si existe dolor.

499

aparato extensor. Para no alterar la vascularizacin de la piel es muy importan te no cometer el

error muy comn de separar los tejidos entre la
piel y la fascia subcutnea. El resu ltado inevitable ser la necrosis de los bordes de la herida. El
mal uso de los separadores tambin puede producir estos problemas.

Infeccin profunda
La revisin de la herida quirrgica, su desbridamiento y lavado es lo indicado, y debe efectuarse diariamente hasta que se obtenga la cicatrizacin. En las infecciones profu ndas se
recomienda una antibioticoterapia de la rga duracin, al menos de 6 semanas (v. cap. 5 5).

Sinovitis por implantes

biodegradables
La descomposicin de los productos cristaloides
puede producir sinovitis estriles moderadas o
graves, que son difciles de distinguir ele una infeccin, por lo que puede ser necesaria una intervencin artroscpica [12].

Irritacin de la piel por la punta

de los alambres
Las puntas de las agujas o cerclajes que produzcan irritacin de la piel deben cortarse antes de que perforen los tejidos blandos pues en
caso contrario se expone al enfermo a una infeccin.

Cortar las puntas de las agujas o

cerclajes antes de que perforen
los tejidos blandos.

Rtula baja

6 Riesgos y complicaciones
Problemas en la cicatrizacin de la herida
quirrgica
El plano ptimo para diseccin de los tejidos
se encuen tra entre la fascia s ubcutnea y el

Esta complicacin puede causar una limitacin

importante de la flexin de la rodilla. Cuando
es necesario el uso de un cerclaje para proteger
el tendn rotuliano, puede producirse una rtula baja al calcular mal la longitud exacta de ste.
La rodilla del otro lado indicar la correcta posicin de la rtula como se ha descrito en la evaluacin radiogrfica.

El plano ptimo para la

diseccin de los tejidos es entre
la fascia subcutnea y el aparato
extensor.

500

Rotura de los implantes

En las roturas de los implantes es necesaria la
reintervcncin slo si los fragmentos principales
se encuentran despla:tados o la superficie articular muestra inco ngruencias importantes.
Una complicacin frecuente es la migracin proximal de las agujas de Kirschner, y para prevenirla la punta de stas debe cerrarse en ojal y el
alambre pasarse a travs de estos 2 ojales proximales para que tras su tensado estas agujas de
Kirschner se mantengan en posicin estable
f 13]. Una complicacin rara es la migracin intraarticular de un alambre roto [141.

Prdida de movilidad
En casos de limitacin de la flexin, se indica
fisioterapia intensiva. Si la movilidad no progresa despus de unos meses, puede ser necesaria una a rtrlisis artroscpica como paso siguiente, eliminando las cicatrices fibrosas y las
adherencias del fondo de saco cuadridpital (receso superior). Tras una palelectoma, la rotura
del tendn es una posibilidad a largo plazo.

Artrosis postraumtica
Puede producirse si el tendn rotuliano es anclado demasiado anterior, rotando hacia atrs
el polo distal, o si la rtula queda elongada tras
la consolidacin de una fractura conminuta. En
el primer caso la insercin del tendn debe corregirse trasponindolo, en el segundo caso se
indicara una patelectoma.

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501

502

Introduccin ............... .............. .. ..... .... .... 503

Valoracin de las fracturas

y de los tejidos blandos ......................... ... 503

2.1

' cas . . ... .... ................... .. .. .. .... .. 504
ra d.10Iog1
Tecnicas

2.2

Clasificacin ..................................... .. ... .. ... .. .. 506

A na t om1a

qu1rurg1ca .. ... . ... ...... ... ..... . ........

506

4 Planificacin preoperatoria .. .... .. ........ .. .. .... .. 507

4. 1

. .
. d e acceso quirurg1co
V1as
..... .... .. ..... ... ... ... ..... .. ... . 507

4.2

Tcnicas de reduccin e instrumental ...... ....... .. ... ..... 5 1O

. t

. , .

1ira tam1en o quirurg1co ................................

512

5.1

Fracturas extraarticulares (tipo A) . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . 512

5.2

Fracturas tuberositarias desplazadas (tipo 81} . . . ......... 513

5.J

Fractura por impactacin pura (tipo 82) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513

5.4

Fracturas desplazadas e impactadas (83) .. . ................ 514

5.5

Fracturas del platillo interno (41-82.2/ 83.2) .. . .... . .... .. .. 515

5.6

Fracturas bituberositarias (tipo C) . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515

Tratamiento postoperatorio .. .. .. ...... .......... .. .. 5 18

.
.
y comp11cac1ones
... ..... .... .. .... ..... ..... . s1s
R1esgos

Resultados ............. .. ... ..... ..... ..... ..... .......... .. 519

Bibliografa .. ... ... ... . . ... . ............................ s 19

503

Tibia proximal

J. Timy Watson

1 Introduccin
El ciru jano que considere el tralamienlo operatorio de una fract ura de la extremidad proximal
de la tibia debe decidir la necesidad de la. intervencin basndose en la edad del paciente, el
nivel de actividad, las condicion es mdicas
previas y sus expectativas. La necesidad de evitar la inestabilidad, desalineacin o i ncon gruencia articular de la rodilla a menudo dicta
la eleccin del tratamiento quirrgico.
Las indicaciones de la intervencin quirrgica son:

Fracturas abiertas de los platillos.

Fracturas asociadas a sndrome
compartimental o lesin vascular aguda.
Fracturas articulares con desplazamiento
mayor de 10 mm, aunque en pacientes
jvenes o muy activos un desplazamiento
de 2 mm puede ser inaceptable [1-6J.
Desalineacin axial.

2 Valoracin de las fracturas

y de los tejidos blandos
Es importante determinar la violencia del traumatismo, puesto que las fracturas de alta energa se asocian a importantes lesion es de los tejidos blandos (7 -8 ]. La exploracin fsica debe
informar sobre la integridad de las partes blandas circu ndantes, en particular la presencia de
flictenas o abrasiones superficiales, que indican
las zonas que deben evitarse en el acceso quirrgico hasta que las partes blandas se hayan
curado. Si no se pueden evitar las laceraciones y
zonas problemticas de la piel, debe retrasarse
toda intervencin. La fractura se estabiliza temporalmente mediante fijacin externa, y Ja osteosntesis se realiza por etapas. Algn intento,
limitado, es obligatorio para reconstruir la su perficie articular. Es obligato1io, aunque sea de
forma limitada, intentar la reconstruccin de la
superficie articular, sobre todo en las fracturas
abiertas con prdida ele tejidos blandos o lesin
cerrada grave de stos, la reconstruccin articular puede protegerse cierto tiempo con un fi jador externo en puente. Tras la recuperacin de
las partes blandas, es posible practicar sin riesgos una intervencin secundaria para conseguir
la estabilizacin metafisaria.

Las fracturas de alta energa se

asocian con importantes
lesiones de los tejidos blandos.

504

Debe valorarse la situacin neurovascular y,

en presencia de una fractura de alta energa, deber descartarse la presencia de un sndrome
compartimental y de una lesin arteria l, habi tualmente mediante monitorizacin de la presin compartimenta) o arteriografa (9-10].

2.1 Tcnicas radiolgicas

Las lesiones arteriales se

presentan en fracturas de alta
energa o en las
fracturas-luxaciones.

Las radiografas deben incluir proyecciones AP,

lateral y oblicuas interna y externa. La radiografa
en traccin permite determinar la eficacia de las
tcnicas de distraccin y la posibilidad de una reduccin indirecta por ligamentotaxis. Son tambin tiles para planificar la extensin y localizacin de las incisiones quirrgicas. En muchas
partes del mundo la TC es el estudio de eleccin,
aunque la tomografa li nea l todava se utiliza si
no es posible la TC (fig. 4_8.1-1 ) [ 11 ). La TC con
reconstruccin axial, frontal y sagital ayuda a conocer la gravedad y orientacin de las lneas de

fractura de las tuberosidades (fig. 4.8-1- 2) . Esto es

til cuando se utilizan tcnicas mnimamente invasivas asociadas a reduccin indirecta para evitar la exposicin directa de las lneas de fractura.
La RM se ha mostrado superior a la TC cuando se asocian lesiones de partes blandas, como
lesiones menisca les o rotmas ligamentosas; sin
embargo, no est disponible en todos los mbitos y, por otra parte, rara vez se encuentra indicada (12, 13].
La arteriografa debe considerarse cuando
existe una posibilidad seria de la existencia de
lesin arterial. Los tipos de fracturas asociadas
con ms frecuencia a lesiones arteriales son los
de alta energa 41-Bl.3 y 41-83.3. Estas fracturas
se presen tan frecuentemen te con una rodilla
muy inestable o incluso con una fractura-luxacin. Los tipos de fractu ra de alta energa, como
las 41 -Cl, 41-C2 y 41-C3, en particular cuando
hay un fragmen to en el ngulo posterointerno,
debe hacer que el cirujano se plantee realizar un
arteriogra ma.

Fig. 4.8.1-1. 4l-C3.l.

Fractura bituberositaria.
a) Proyeccin AP estndar.
b) Tomografa lineal de Ja
misma fractura con
considerable impactacin
de la superficie articular.

4.8.1 Tibia proximal

J l Wats011

505

F1g. 4.8.
Caso raro de fractura 41.83.2.
a) Proyeccin AP estndar.
b) Reconstruccin tridimensional vista desde
atrs.
c) Proyeccin lateral.
d) Reconstruccin tridimensional lateral.

506

2.2 Clasificacin

41-A3

4 1-Bl

4 1-(3

La clasificacin AO de Mller distingue entre

las fracturas extraarticulares (tipo A), unituberositarias (tipo B) y bituberositarias (tipo C)
(fig. 4.8.l-l).

Fig. 4.8.1-3. Clasificacin AO de Mller.

Anatoma quirrgica
El platillo interno es el que tiene Ja mayor de
las dos superficies articulares. Es adems cncavo de delante atrs y de un lado a otro. El platillo externo es menor y ms alto que el interno,
es convexo de delante atrs y de un lado a otro,
lo que ayuda a identificarlo en una radiografa
lateral (fig. 4.8.1-4). Es importante tenerlo en
cuenta, para que los tornillos que se inserten
desde la cara externa a la interna no perforen la

Las roturas o avulsiones

rneniscales deben identificarse
y repararse.

Fig. 4.8.1-4. Anatoma normal de las tuberosidades tibiales

interna y externa vistos en el plano sagital. Nota: La linea
articular externa es convexa y la interna cncava.

superficie articular cncava interna. La eminencia intertuberositaria central no articular sirve de

insercin al ligamento cruzado anterior. Las fracturas de esta regin, cuando se presentan aisladas, son por avulsin del ligamento cruzado anterior y no se incluyen generalmente entre las
fractu ras del pla tillo tibia! (41-Al). La tuberosidad tibial anterior y el tubrculo de Gerdy son
prominencias seas localizadas en la regin subtuberositaria que sirven como puntos de insercin para el tendn rotuliano y la cintilla
iliotibial respectivamente. Estos puntos de referencia son importantes para planificar las incisiones quirrgicas. La tuberosidad interna, incluyendo su superficie articular es ms fuerte que la
externa, en consecuencia las fracturas del platillo
externo son ms frecuentes y pueden presentar
impactacin articular y fragmentacin. Las fracturas del platillo interno se producen ms a menudo en bloque y estn invariablemente asociadas a lesiones ms violentas (fig. 4.8.1-5), con
un mayor grado de lesin de partes blandas,
como rotura compleja del ligamento lateral externo y lesiones neurovasculares.
La articulacin libioperonea proximal est
loca lizada en la zona posteroextema respecto a
la tuberosidad tibial externa. La cabeza del peron si rve de insercin al ligamento lateral externo y al tendn del bceps, actuan do adems
como contrafuerte para la cara externa del platillo tibial.
La zona perifrica de cada platillo est cubierta por el menisco. El menisco externo cubre
una porcin mayor de superficie articular que
el interno. Los ligamentos meniscotibiales sujetan los meniscos a la periferia de los platillos tibiales. Es importa nte identificarlos duran te la
intervencin , p ara q u e u n a exposicin su bmeniscal o un desga rro de l borde perifrico
pueda ser correctamente loca lizado y reparado. En caso de desinsercin meniscal ocasionada por el traumatismo, es recomendable que su
periferia se fije con una sutura estable previa a
la reduccin de la fractura, puesto que realizar
despus la sutura puede resultar difcil.

4.8.1 Tibia proximal - .l. r. Watson

507

Fig. 4.8.1-5. Fractura 41-C3.1 en una

mujer de 44 aos tras accidente de

esqu. En las fracturas bituberositarias
se produce el cizallamiento en
bloque del platillo interno sin lesin
importante de la superficie articular.

Planificacin preoperatoria
Es esencial un completo conocimiento de las radiografas simples y en traccin, de la TC o RM
para desarrollar una planificacin preoperato1ia
y confirmar que se dispone de los implantes
apropiados y el instrumental necesario para la
reduccin. Tambin se prev claramente la necesidad de injertos seos suplementarios. Adems, en la previsin de la tctica quirrgica se
debe incluir la va de acceso para asegurarse de
que la exposicin se realiza con la menor diseccin posible de tejidos blandos [14].

4.1 Vas de acceso quirrgico

El paciente se coloca en decbito supino sobre
una mesa radiotransparente, preferiblemente
una que pueda abatirse de manera que la rodilla pueda flexionarse 90. Esto puede conseguirse tambin utilizando un gran soporte est-

ri 1 o w1 saco de arena al colocar al paciente. La

flexin de la rodilla permite que la cintilla iliotibial se deslice por detrs del cndilo externo del
fmur, procurando una mejor visin del platillo
posteroexterno, y conseguir, mediante el peso
de la pierna colgando, u na fuerza de d istraccin. Debe utilizarse siempre el amplificador de
imgenes colocado en el lado contrario de la
mesa operatoria.
Puesto que la mayora de las fracturas de los
platillos afectan el lado externo, la primera opcin suele ser generalmente una incisin recta
pararrotuliana externa (fg. 4.8.1 -6) . Esta incisin se extiende proximal o distalmente si es necesaria una exposicin ms amplia. La diseccin
profunda sigue directamente hacia abajo, hasta
el hueso, separando las inserciones musculares
externas y las fibras del tracto iliotibial. Se abre
entonces la articulacin de la rodilla por debajo
del menisco externo para conseguir una buena
visin de la superficie articular. Un menisco
avulsionado debe repararse en lugar de extirparlo.

508

a)
7

1
2
3
4
5
6
7
8

Rtula
Tuberosidad tibia! anterior
Cabeza del peron
Ligamento cruzado
Ligamento lateral interno
Ligamento lateral externo
Nervio safeno interno
Nervio citico poplteo externo

6
4

3
2

Fig. 4.8.1 -6. Acceso pararrotuliano externo.

a) Acceso estndar al platillo tibia! a travs de
una incisin recta parartotuliana externa.
b) La diseccin profunda debe llegar
directamente al hueso dejando una estrecha tira
de fascia insertada a la tibia. El tracto iliotibial
tambin se separa. Los msculos se desinsertan
para exponer la tuberosidad externa; la
articulacin se expone elevando el menisco, que
con frecuencia es avulsionado por el
traumatismo. Es aconsejable no extirparlo, sino
repararlo y reinsertarlo.

4.8. 1 Tibia proximal - J. T Watson

509

1 Tendn rotuliano
2 Msculo
semi membranoso

Fig. 4.8.1-7. Acceso posterointerno para la

cara interna de la extremidad proximal de la
tibia. El hueso se expone por detrs de las
estructuras de la pata de ganso, que
raramente necesitan desinsertarse o incidirse.
El periostio, generalmente grueso, puede
despegarse de forma cuidadosa hasta que se
vean las lineas de fractu ra con claridad.

510

En caso de fracturas
bituberositarias puede ser
recomendable una incisin
posterointerna adicional.

Adems es aconsejable no disecar a travs

de la tuberosidad tibia! anterior, a menos que
sea absolutamente necesario, porque la piel que
cubre la parte interna es muy deli cada. Deben
evitarse las incisiones en las zonas donde se van
a colocar las placas o tornillos o donde haya
riesgo de desvitalizacin de estructuras delicadas, lo que requiere una buena planificacin.
Cuando se tratan fracturas bituberositarias
(41.C), donde es necesaria una reduccin perfecta y la fijacin de un fragmento posterointerno, por lo comn grande, es preferible realizar
una incisin adicional posterointerna [151 que
una exposicin extensa desde la pa rte anterior
(fig. 4.8.1-7). La incisin posterointerna se planifica de forma que muestre el borde interno del
platillo tibia! por detrs de los tendones de la
pata de ganso. La fractura simple puede reducirse anatmicamente mantenerse con una placa
de compresin dinmica (DCP) 3,5 o de contacto limitado (LC-DCP) 3,5 o una placa de tercio
de tubo. La Z-plastia infrarrotuliana no es muy
recomendable, mientras que las vas posteriores raramente estn indicadas [16]. Cualquier
otra exposicin subperistica, interna o externa,
presenta el riesgo de desvilalizacin ele los fragmentos de la fractura y no debe utilizarse.

Vdeo A020144a

4.2 Tcnicas de reduccin

e instrumental
Las tcnicas de reduccin de las fracturas en la
tibia prox imal se basan en el concepto de reduccin indirecta con el fin de conseguir la realineacin de los fragmentos de la fractura todava ligados a tejidos blandos y a los ligamentos.
Estas tcnicas requieren el uso de uno o dos distractores grandes ponteando la rodilla ligeramente flexionada . La ligamentotaxis puede reducir en gran parle la fractura, principalmente
los grandes fragmentos tuberositarios, as como
rea linear el eje diafisometafisario en extensin.
Se aplican por va percutnea pinzas de reduccin grandes de puntas para conseguir compresin entre las diferentes lneas de fractura

(fig. 4.8.1-8).
Para ampliar la exposicin y reponer los fragmentos articulares hu nd idos lo mejor es penetrar a travs de la primitiva lnea de fractura. El
fragmento tuberosilario externo puede girarse
hacia atrs sobre la bisagra que forma la unin
de las partes blandas posteriores, tal como se
abre la cubierta de u n libro (vdeo A020144a).
Entonces se puede observar el hundimiento ar-

Vdeo A020144b

4.8.1 Tibia proximal - .J. T. Watson

5 11

Fig. 4.8.1-8. Reduccin

indirecta de una fractura
del platillo externo
41-B3 con un distractor
grande y compresin
mediante una gran pinza
plvica de reduccin de
puntas con tope
esfrico. Fijacin previa
con agujas de Kirschner.

ticular, que normalmente consiste en una zona

central impactada. Si el traumatismo ha producido un hundim iento central sin separacin, se
accede a la zona hundida desde abajo a travs
de una ventana realizada en la cortical anteroextema de la tuberosidad tibial. La superficie articular se ve entonces indirectamente a travs de
la exposicin habitual submeniscal. La reduccin de la superficie articular se consigue elevando los fragmentos en masa desde abajo
(fig. 4.8.1 -9). El defecto resultante en la metisis debe rellenarse con hueso esponjoso autlogo o un bloque conicoesponjoso para mantener
los fragmentos elevados (vdeo A020144b).
Tambin se han utilizado satisfactoriamente los
nuevos sustitutos seos.

Fig. 4.8.1-9. La superficie

articular impactada debe
elevarse cuidadosamente con un
impactador introducido a travs
de la fractura o por una peque'ia
ventana en la cortical. Muy
importante, el defecto seo
resultante debe rellenarse con
autoinjerto esponjoso o
corticoesponjoso para evitar el
colapso secundario. Otras veces
puede utilizarse un sustituto
seo.

512

Fig. 4.8.1 10. Una fractura separacin tuberositaria simple

41 -B. l puede estabilizarse mediante tornill os de traccin en
pacientes colaboradores y con buena calidad de hueso. El
tomillo de cortical de 4,5 mm con una arandela en la punta
del fragmento acta previniendo el desplazamiento distal de
ste.

posterointerna puede aplicarse un simple montaje con un fijador exlerno con slo 2 tornillos
o bien una placa interna a travs de una pequea incisin suplementaria. Cuando existen graves contusiones de partes blandas combinadas
con fracturas metafisodiafisarias extens.1s y gran
fragmentacin, la articulacin puede red ucirse
con tcnicils mnimamente invasivas y estabilizarse con compresin interfragmentaria, mientras que la estabilizacin metafisodiafisaria se
practica mediante fijacin externa hbrida
(fig. 4.8.1 - 11 ) (v. cap. 3.3.3) [3 , 17-22 ] o tambin aplazar la fijacin interna hastd que las
partes blandas lo permita n.

5 Tratamiento quirrgico

En caso de gran conminucin o

importante lesin de tejidos
blandos las exposiciones
amplias deben evitarse.

Para las fracturas separacin (41-81) sin fragmentacin se empican varios tornillos canulados de 6,5 mm para estabilizar el fragmento tuberositario asociados a un tornillo de sostn o
una pequea placa colocada en e l vrtice del
fragmento (fig. 4 .8.1 - 10). Para fract uras ms
fragmentadas tipo (41 -83 y C2) o hueso osteoportico, los tornillos de esponjosa solos pueden no procurar un soporte adecuado, por lo
que es necesaria una placa de sostn. El concepto e.le placa balsa perm ite la utilizacin dc
numerosos tornillos de 3 ,5 mm para mantener
elevados los fragmentos hundidos. Se colocan
solos o a travs de los orificios de una placa de
sostn aplicada tan cerca como se,1 posible al
borde articular. Las lesiones con disociacin metafisodiafisaria importante (41-C3) necesitan
placas ms largas y fuertes, como las placas especiales de sostn externas para la tibia proximal que permiten pontear estas zonas de frag
mentacin.
Si ex iste exte nsa conrnin ucin o lesin de
tejidos b la ndos, est n contraindicadas las disecciones e xtensas pa ra evita r complicaciones
con la herida. Para estabilizar la tuberosidad

5.1

Fracturas extraarticulares
tipo A

Las frac turas 41 -Al son avulsiones extraarticulares que suelen tratarse no quirrgicamente o fi jarse slo con tornillos. Las fracturas tipo A2 son
lesiones simples metafisarias que ordinJriamente permi ten un tratamiento conse rvado r mediante traccin esqueltica [23]. yesos y ortesis.
En las fracturas de alta energa (41.A2.3) y en lesiones metafisarias multifragmentarias (41 A3),
la intervencin quirrgica es necesaria. Si las
pa rtes blandas lo permiten, lo indicado es una
placa simple DCP o una plJca ti bia] externa de
sostn. Las lesiones de Jita energa con compromiso de partes blandas se tratan mediante fijacin externa hbrida. La fijacin de la fractura
proximal se consigue con 2 o 3 agujas tr.rnsfixiantes y la fijacin dist,11 puede realiza rse con
2 tornillos de Schanz lo bastante alejados. Puede construirse un montaje simple que facilita la
carga inmediata, segn tolerancia, y una consolidacin rpida de la fractura.

4.8.1 Tibia proximal - J. T. Wats011

5.2 Fracturas tuberositarias

desplazadas (tipo B1)
Una separacin pura o una fractu ra en cuila del
platillo tibia! externo (41-Bl) en algunos casos se
trata percutneamente, utilizando control artroscpico o radioscpico para confirmar la reduccin. La fijacin se completa con 1 o 2 tornillos
de esponjosa de 6,5 mm colocados justo por de
bajo del borde articular ms un tomillo o una
placa en el vrtice del fragmento fracturario, ambos en funcin de sostn (v. fig. 4.8.1-10). Cuan-

41-C2

Fig. 4.8.1-1 1. El fijador anular

hbrido es la mejor opcin en las
fractu ras extraarticulares 41-A3 o
intraarticulares B1 o
Cl mnimamente desplazadas
con importante afectacin de
partes blandas. los fragmentos
articulares se aproximan
mediante 1 o 2 tornillos de
esponjosa canulados medianos
o grandes.

5 13

do el fragmento tuberositario est fragmentado

(41-Bl.3), debe utilizarse una placa externa de
sostn en lugar de mltiples tornillos.

5.3 Fractura por impactacin

pura (tipo 82)
Las fracturas tipos 41-B2.l y 41-B2.2 son impactaciones circunscritas del platillo externo y pueden afectar a cualquier zona de la superficie
articular, central o externa. La TC o la RM indi-

<6lo tornillos para una fractura

separacin pura o en cua. El
resto de los casos requieren
sostn con una placa.

514

carn la situacin y profund idad del hundimiento. Durante la intervencin se observa la calidad
de Ja reduccin por visin directa o por artroscopia [24-27]. Se practica una incisin externa
limitada para realizar una pequefia ventana en
la cortical metafisaria a travs de la que se pasa
una pequea aguja gua hacia la zona de la articulacin impactada. Un impactador seo curvo
permite la elevacin del fragmento desde abajo.
Se introduce un injerto y se estabiliza mediante
tornillos canulados introducidos percutneamente (v. fig. 4 .8.1-9).

5.4 Fracturas desplazadas

e impactadas (83)
La combinacin de una fractura de la tuberosidad externa con impactacin de su superficie
articular (41-B3.l) es una lesin ms grave. Los
estud ios radiogrficos prcoperatorios son esencia les para determinar la extensin y la situacin

de la superficie articular impactada. Pueden presentarse lesiones asociadas como roturas ligamentosas o meniscales que deben ser consideradas separadamente. Una fijacin provisional
con agujas de Kirschner es til para estabilizar la
superficie articular seguida de IJ reduccin de
los fragmen tos impactados (vdeo A020144c).
La fijacin de la tuberosidad se consigue mejor
mediante compresin interfragmentaria con tornillos de esponjosa y una placa de sostn. Los
tornillos se colocan a travs de la placa o se insertan separadamente, lo que permite moldear
una placa recta para actuar como sostn. Otras
placas especialmente diseadas para actuar
como sostn en estas fracturas son las placas en
L y placas en T que permiten la colocacin de
tornillos a travs de sus orificios (fig. 4.8.1 - 12)
(vdeo A0l0144d). En una impactacin articular
extensa, la fijacin con placa-balsa utilizando
tornillos de cortical de 3,5 mm procura un soporte subconcl ral excele nte y previene los desplazam ientos secundarios de la superficie articu
lar reconstruida (28].

41-B3.l

1
) 'l1irl1,-ra:'.i'i1

a)

b)

e)

Fig. 4.8.1 12
a) Tpica fractura 41-B3 con impactacin de un fragmento de la superficie articular.
b) Reduccin y fijacin temporal con agujas de Kirschner. El defecto subcondral debe rellenarse con
autoinjerto esponjoso o corticoesponjoso.
c) Aspecto final tras la aplicacin de una placa de sostn para la tuberosidad tibial externa.

4.8.1 Tbia proximal - J. T Watson

Todo defecto seo debe rellenarse con injerto seo esponjoso o corticoesponjoso autlogo o cualquier otro sustituto seo.

5.5 Fracturas del platillo

interno {41-82.2/83.2)
Las fracturas aisladas del platillo interno son raras y a menudo se producen como consecuencia
de un traumatismo de alta energa. Se asocian a
roturas meniscales, Ligamentosas, lesiones neurovascu lares y sndrome compartimenta!. Para las
fracturas con poca conminucin o desplazamiento tuberositario o sin ellos, la reduccin con unas
pinzas grandes de puntas y la fijacin percutnea
con tornillos y una placa de sostn suele ser eficaz. Las fracturas con fragmentacin extensa en
la regin imenuberositaria contrain dican el tratamiento percutneo, sobre todo cuando se asocian a una fractura separacin en cua posterior
del plati llo interno. La fragmentacin intertuberositaria debe repararse y el ligamento arrancado
fi jarse con tornillos o mediante sutura con alambre trenzado colocado a travs de agujeros perforados en la cortical tibia! anterior.

Vdeo A020144c

515

5.6 Fracturas bituberositarias

(tipo C)
Se caracterizan porque afecta n a ambos platillos, interno y externo (4J -CI , 41 -C2, y 41-C3) y
con frecuencia son el resultado de traumatismos de a lta energa. Adems de la fragmentacin bituberosita1ia puede existir desplazamiento
diafisometafisa1io. La mayor preocupacin para
el tratamiento quirrgico de estas importantes
lesiones debe ser la limitacin de las lesiones
aadidas a unas ya dbiles partes b landas adyacentes. A menudo, la traccin consigue la alineacin de las tuberosidades por ligamentotaxis
y la aplicacin percutnea de pinzas de reduccin de puntas grandes consigue la reposicin
de los fragmentos intertuberositarios e incluso la
reduccin completa. Con esta base, el cirujano
debe planificar de manera cuidadosa el acceso
o los accesos, la reduccin y las tcnicas de fijacin.
Al igual que se fija primero el peron en las
fracturas del tobillo, puede comenzarse por fijar
primero el fragmento interno, que suele ser grande, a travs de una incisin posterointerna (v.
fig. 4.8.1-7), lo que ayuda a establecer la altura

Video A0 20144d

Todo detecto seo de.be

rellenarse con injerto o sustituto
seo.
Las fracturas tipo C afectan a
ambas tuberosidades tibiales.

516

(~)
/
)

a)

correcta de la lnea articular y ofrece un apoyo

contra el que se reduce el resto de la fractura.
Para mantener el platillo interno reducido, se
coloca una placa LC-DCP 3,5 o una placa de tercio de tubo de 3,5 de forma que acte como placa de sostn (fg. 4.8.1-13) (vdeo A020190a).
A co ntinuacin se accede al ms fragmentado
platillo externo a travs de una incisin pc1rarrotuliana externa estndJr. Se debe tener cuidado
de no tocar la delicada cubierta de tejidos blandos que se encuentra sobre la parte anterior e
interna de la tuberosidad tibial. La reconstruccin del platillo externo sigue los principios ya
mencionados anteriormente, utilizando un impla nll' slido (placa e 11 L. placa de sostn para
tibia proximal, o L.C-DCP) para sostener este
lado (fig. 4.8.1-14) (vdeo A020190b ). Es importan te recordar que el problema que plantean
estas fracturas es la fijacin metafisaria que es
necesario planificar bien y hacerlo cuando las
partes blandas permitan la fijacin definitiva,
l,rnto externa como interna.

e)
Fg. 4.8.1-13. a) Fractura bituberositaria de alta energa de los
platillos tibiales 4 l-C3. l (v. fig. 4.8.1S).
b) Primer paso: reduccin y fijacin del fragmento interno
mediante una placa de tercio de tubo a travs de un acceso
posterointerno independiente (v. fig. 4.8.1-7).
c) Reduccin del lado externo a travs de una incisin
externa estndar. Reduccin y soporte seo con injerto
bicortical seguido por fijacin con una placa externa de
sostn en T de 4,5 mm.

4.8.1 Tibia proximal - / T i-v111so1 t

5 17

F1g. 4.8.1 1 1 Proyecciones

radiogrficas AP y lateral del

caso mostrado en la
fig ra 4 1-S, 7 semanas
despus de la intervencin.
Se aprecia la buena
incorporacin del injerto
bicortical en el lado externo.

Vdeo A020190a

Vdeo A020190b

518

6 Tratamiento
postoperatorio
En el perodo postoperatorio se debe elevar la extremidad sobre una fru la durante 5 das o sobre un dispositivo de movilizacin pasiva conti
nua (MPC) colocado a 20-60 de flexin [29]. En
otros casos se coloca una ortesis de rodilla, y se
inicia la movilizacin activa asistida al tercer da
del postoperatorio. La ortesis se retira cuando el
paciente recobra el control cuadricipital. Generalmente a los 7-10 das se consigue una flexin
de 90. Se administrarn ccfalosporinas durante
24-48 h como mximo tras la operacin. Un drenaje aspiralivo, en caso de estar indicado, se
mantiene al menos durante 24 h. Si existe un
inflamacin importante o tensin de la sutura, la
isioterapia puede retrasarse hasta que sta disminuya. Segn su colaboracin, los pacientes
con frac turas tipos B y C permanecen con carga
parcial (10-15 kg) o sin carga durante aproximadamente 6-8 semanas (30 J. El objetivo que se
debe conseguir es alcanzar la movilidad activa
de 120 de flexin de rodilla al fina l del primer
mes del postoperatorio. Se permite mayor carga,
hasta el 50 % del peso corporal, a las 6-8 semanas, dependiendo de la evidencia radiolgica de
la consolidacin de la fractura. En pacientes con
fracturas de alta energa (lesiones 83 y C3) la
carga total debe aplazarse hasta las 12-16 semanas. En las lesiones de baja C'nergl, la carga total se permite a las 8-12 semanas, y se puede esperar que los pacientes reanuden las actividades
ms simples a los 4 o 6 meses. La consolidacin
metafisodiafisaria a menudo es lenta y, si no progresa, debe aportarse injerto seo en dicha zona.
Las lesiones de alta energa a menudo precisan
de 12-18 meses para que los pacientes realicen
las actividades de la vida diaria.

7 Riesgos
~- y complicaciones
Las principales complicaciones asociadas al
tratamiento de las fracturas de a lta energa de
los platillos tibiales son las de la herida (31 ]
que pueden reducirse con una cuidadosa evaluacin de la cobertura de partes blandas. eligiendo el momento ms oportuno para la intervencin, la prctica de colgajos de grosor
completo, la diseccin extraperistica de los
fragmentos de la fractura y la minimizacin del
despegamiento de partes blandas a nivel de la
misma . Si se produjeran problemas con la cicatrizacin de la herida superficial est indicada
la intervenci n quirrgica inmediata. Repetir la
irrigacin y el desbridamiento con cierre secundario, realizar un colgajo de rotacin o, raras veces, tambin puede estar indicado un
colgajo libre vascu larizaclo.
Puede producirse una consolidacin viciosa
con colapso articular tardo o deformacin en la
unin metafisodiafisaria. Si el eje mecn ico est
afectado est indicada la os teotoma para restaurar el eje mecnico normal. Si el fragmento
articular mayor se desplaza en el postoperalorio, debe rei ntervenirse inmediatamen te,
pues una vez que se ha consolidado el fragmento articular mayor en posicin incorrecta,
es imposible liberarlo y reducirlo anatmicamente.
Puede producirse una artrofibrosis en fracturas graves, o si no se comienzan inmediatamente los ejercicios de movilizacin. La liberacin artroscpica de las adherencias combinada
con una suave manipulacin bajo anestesia est
indicada en aquellos pacientes que no consiguen 90 de flexin en las primeras 4 semanas
despus de la operacin.

4.8.1 Tibia proximal - J. T Watson

8 Resultados
Para las fracturas de baja energa del platillo tibia! (41-Bl.1, 41 -B2 y 41-Cl.l) tratadas quirrgicamente, hay m ltiples estudios que indican resultados excelentes. Los pacientes con fracturas
de baja energa tratadas con fijacin interna tienen unos resultados salisfactorios en el 75-90 %
de los casos, mejores que los tratados no quirr
gicamente (6 , 32 , 33). En general, los pacientes
en los que se realiz una fijacin interna en fracturas de baja energa con mnima conminucin y
tejidos blandos en buenas condiciones presentan
un excelente pronstico para volver a una actividad completa o con mnimas limitaciones. Los
estudios de pacientes con fracturas conminutas
de alta energa que necesitan accesos amp lios
con una o dos placas de sostn han mostrado la
existencia de complicaciones importantes como
necrosis de la piel, infeccin profu nda y consolidacin viciosa o seudoartrosis.
En Jos pacientes estudiados con fracturas de
platillos tibiales de alta energa tratados con fijacin interna limitada con placas de sostn y placas puente, y con la aplicacin de una placa
posterointerna extraperislica, se ha comprobado una notable reduccin de las complicaciones y u na mejora de los resultados clnicos.
Los estudios de pacientes con conminucin
articular importan te o con afectacin metafisodiafisaria tratadas mediante fijacin articular
limitada en combinacin con ijacin externa hbrida tambin han presentado mnimas complicaciones con un porcentaje del 70-80 % de buenos y excelentes resultados para este grave tipo
de fracturas.

519

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4.8.1 Tibia proximal - J. T. Watson

521

522

Evaluacin de las fracturas

y de los tejidos blandos .. .... . ......... .. .... .... .. .. 523

1.1

Clasificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524

1.2

Tratamiento ortopdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524

. ,
FJac1on

con p1aca .. .. . ..... ... .. ..... ... .. .. ... ... .. .. ... 524

2.1

Anatoma quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524

2.2

Planificacin preoperatoria y vas de acceso . . . . . . . . . . . . . . . 524

2.3

Tcnicas de reduccin .......... ..... .... .. .... .... ... ... .. .. . 527

2.4

Eleccin del implante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528

2.5

Trucos y sugerencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529

Tratamiento postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529

2.7

Riesgos y complicaciones ....... .. ..... ... .. ... . ............. 529

Enclavado intramedular ... .. ... .. .. .... .. .. .... .. .. ...

530

3.1

Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530

3.2

Planificacin preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530

3.3

Anatoma quirrgica y vas de acceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 l

3.4

Tcnicas de reduccin ............. . .......... .. ..... ... ...... 531

3.5

Eleccin del implante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533

3.6

Trucos y sugerencias para el enclavado intramedular . . . . . 534

3.7

Tratamiento postoperatorio .. ......... ....................... 534

3.8

Riesgos y complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534

.. ... .... .. ... ...... .. ...... . .. . .. .. .. . 535

4.1

Anatoma quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535

4.2

Planificacin preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535

4.3

Tcnicas de reduccin .................................... .... 535

4.4

Eleccin del implante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535

4.5

Trucos y sugerencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536

4.6

Cuidados postoperatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537

4.7

Riesgos y complicaciones .................... ... .. . .... . .. .. . 537

5 Conclusiones ..... .. ..... ...... ..... ... ............ ........

6

2.6

t
.. .
FJac1on ex erna

537

Bibliografa ... .. ..... ..... ..... ..... ..... .... ...... ..... .... 540

523

Tibia: difisis

Raymond R. Wflite y George M. Babikian

1 Evaluacin de las fracturas

y de los tejidos blandos

El recubrimiento de los tejidos blandos es el
componente ms importa nte que h ay que tener en cuenta en la evaluacin y el tratamiento
s u bsiguiente de las fracturas de la tibia . Una
tercera parte de la tib ia no tiene cobertura
muscular y est directamente bajo la piel, por lo
que las fracturas de la tibia se asocian casi siempre con lesiones de la delicada cobertura cutnea.
Deben evaluarse en primer lugar la extensin
y la localizacin de la inflamacin y las contusiones. La aparicin de flictenas es un signo de
inflamacin masiva de los tejidos blandos y es
una seal de alerta para diferir cualquier in tervencin. En segundo lugar, debe valorarse la infl amacin cutnea intradrmica que, cuando se
produce, hace desparecer las arrugas de la piel
normal y sta se muestra tensa y brillante. En
esta situacin, la intervencin rutinaria es peligrosa, por lo que debe diferirse cualquier intervencin hasta que la piel comience a arrngarse
de nuevo. Puede resultar conveniente considerar
alguna forma de estabilizacin para mejorar el
estado de los tejidos blandos, sea con traccin o
ponteo mediante un fijador externo, mientras se
espera la resolucin de la inflamacin.

Se explorarn siempre los pulsos distales, y

la ausencia de pulso en una pierna aparentemente sa na debe hacer sospechar u na lesin
vascular, sobre todo en las fracturas desplazadas de la tibia proximal. La ecografa Doppler
resulta til aunque no siempre es fiable. Ante
la menor duda, debe realizarse una arteriografa, lo cual, adems, resulta recomendable en
pacientes ancian os con enermedades vasculares potenciales o establecidas. En las fracturas de la tibia, las lesion es nerviosas son
menos frecuentes que las arteriales pero, aun
as, la extremidad debe estudiarse detenidamente.
Los sndromes compartirnentales se producen con mayor frecuencia en las fracturas de libia que en las de cualquier otro hueso largo. Las
causas pueden ser la inflamacin, la hemo rragia, la isquemia o el edema que sigue a la restauracin de la vascularizacin (lesin por reperfusin de la isquemia). El compartimiento
anterior es que el que se afecta con ms fre cuencia. Los signos habituales de dolor intenso,
dolor con el estiramiento pasivo y prdidas localizadas de sensibilidad requieren una actuacin inmediata, ya sea midiendo la pres in
in tracompartimenta l, o bien realizando una fasciotoma quirrgica que debe combinarse con
una fijacin de la fractura (v. cap. 1.5).

La cobertura de tejidos blandos

es el componente ms
importante en la evaluacin y
subsiguiente tratamiento de las
fracturas de tibia.

524

Por lo general, las radiografas de la tibia se

realizan en las proyecciones estndar AP y lateral, en las que deben incluirse las articulaciones
de la rodilla y el tobil lo. Rara vez se requieren
otras exploraciones radiogrficas adicionales en
las fracturas recientes.

dos blandos se encuentran lesionados o son de

deficiente calidad. Cuando la posibi lidad de carga precoz es ms importante que una alineacin
perfecta, ser preferible un enclavado intramedular (1). Los siguientes principios descritos por
Tscherne son importantes:

42-A

42-B

42-C

Fig. 4.8.2-1. Clasificacin AO de Mller.

1.1 Clasificacin
En la difisis, la clasificacin A, B, C distingue
entre fracturas simples (A), con fragmento en
cua (B), y complejas (C) (fig. 4.8.2-1 ). Para
ms detalles vanse captulo 1.4 y captulo 2.2 .

1.2 Tratamiento ortopdico

Las fracturas inestables y

desplazadas de la tibia se tratan
mejor mediante fijacin
quirrgica.

Las fracturas estables o mnimamente desplazadas de la difisis tibial se tratan, con un buen resu ltado funciona l, mediante una inmovilizacin
inicia l con yeso y carga precoz con una ortesis
tipo PTB (patelar tendon bearing): cuando el
paciente est capacitado para la carga se coloca
esta ortesis, que el enfermo llevar hasta la consolidacin de la fractura. Sin embargo, enlamayora de los casos, las fracturas inesta bles o
desplazadas d e la tibia se trata n mejor media nte fij acin quirrgica, siempre que sta se
realice segn los p1incipios actuales.

Fijacin con placa

Las fracturas desplazadas e
inestables del tercio proximal o
distal de la tibia son la mejor
indicacin para la fijacin con
placa.

Las fracturas desplazadas o inestables del tercio proxima l o dis tal de la tibia, con o sin afectacin articular, son la mejor indicacin para
la fijacin con placa, en pa11icular cuando son
difciles de enclavar o requieren una reduccin
exacta, por ejemplo, en atletas y esquiadores de
elite (fig. 4.8.2-2 y fig. 4.8.2-3).
La fijacin con placa est contraindicada en
pacientes poco colaboradores o cuando los tej-

Colocar la placa bajo una cobertura viable

de tejidos blandos.
Realizacin de un montaje hueso-placa
estable, que faci lite la consolidacin.
Para colocar la placa no debe despegarse el
periostio ni los tejidos blandos ms de lo
que lo hizo la lesin inicial.

2.1 Anatoma quirrgica

La ti bia es un buen hueso para la fijacin con
placa, sobre todo a lo largo de su cara interna
subcutnea, donde la placa no interfiere con la
precaria vascularizacin del hueso. Adems, la
superficie interna plana facil ita la adap tacin
de la placa (v. cap. 3.2.2).
La cara externa tambin es accesible, pero la
exposicin requiere la separacin de los msculos, que no siempre puede evitar en este caso la
lesin de vasos y nervios, y la adaptacin de
la placa a esta superficie tambin resulta ms
complicada.

2.2 Planificacin preoperatoria

y vas de acceso
La fijacin de la tibia mediante placa requiere
un equipo de instrumental bsico, placas DCP
o LC-DCP de 4,5 estrechas, e instrumentos de
reduccin. El paciente se coloca en decbito supino sobre una mesa quirrgica convencional
y, preferiblemente, radiotransparente. El uso del
torniquete no suele ser necesario, pero puede
ser una medida de prevencin recomendable colocar un manguito desinfl ado en el muslo.

4.8.2 Tibia: difisis - R. R Whue y C. M . Bab1kicm

525

Fig. 4.8.2-2. Fractura del tercio

distal de tibia (42-Cl), con
irradiacin articular, no
adecuada para el enclavado
intramedular, pero es una
buena indicacin para la
fijacin con placa.

Fig. 4.8.2-J. Fractura de tibia

proximal (42-Cl), indicacin
de fijacin con placa.

526

a)

Fig. 4.8.2-4.

a) Acceso estndar de la
tibia, 1-2 cm porfuera de
la cresta, en la parte distal
la incisin cruza la cresta
incurvndose suavemente
en direccin al malolo
interno.

El acceso estndar para la libia se sita 1-2 cm

externamente (o en cond iciones excepcionales
internamente) a la cresta tibial (fig. 4.8.2 -4).
Una incisin directamente sobre la cresta acabar situada sobre la cara interna tras el cierre cutneo y la disminucin tle la inflamacin, debido al volumen extra de la placa.
En la regin proximal y media de la difisis,
la incisin debe ser recta, mientras que en la
distal debe incurvarse en direccin al malolo
interno. La incisin se realiza directamente hasta la fascia sin lesionar el tejido celular subcut.1neo. Debe evitarse el paratendn del tibia!
anterior. En el foco de fractura no se debe despcriostizar ms de lo necesario para ver con claridad la lnea de fractura y constatar la reduccin; en otras zonas, Ja placa se colocar
directamente sobre el periostio sin despegarlo.
Excepcionalmente, cuando la fijacin con placa
se demora, puede estar indicada la colocacin
subperistica.

b)

b) La seccin transversal
distal de la pierna
muestra la m~jor va de
accesn ias caras interna
y externa de la tibia.

4.8.2 Tibia: difisis

R. R \Vlzite y G. M. Babika11

Las placas nuevas, por ejemplo, la LC-DCP

4,5 estrecha y el PC-Fix (v. cap. 3.2.2) pueden

colocarse extraperisticamente, porque gracias a

su diseo poseen un mnimo contacto con el
hueso, para as preservar la vascularizacin peristica.
La incisin cutnea para el acceso externo de
la tibia es el mismo que para el acceso interno.
La incisin de la fascia q ue recubre al msculo
debe rea lizarse a varios milmetros de la cresta
con el fin de facil itar el cierre posterior. Los
mscu los se separan con cuidado de la tib ia
para la colocar la placa.

2.3 Tcnicas de reduccin

La eleccin de Ja tcnica de reduccin correcta es, proba ble me nte, la pa r te ms im portante de la fij acin interna. Ya sea mediante una
tcnica directa o indirecta (v. cap. 3.1 ) el objeti-

527

vo es obtener la alineacin de la extremidad en

todos los planos, incluyendo la rotacin correcta. Las manipulaciones para la reduccin deben
ser cuidadosas y atraumticas, con el fin de no
comprometer la esencial vascularizacin de los
fragmentos de la fractura.
En los tipos de fract uras simples, por ejemplo, en las espiroideas, oblicuas y cuas por flexin o cuas por torsin, a la reduccin anatmica directa debe seguir una fijacin mediante
placa con tornillos de compresin interfragmentaria, siguiendo los principios clsicos de la AO

(fig. 4 .8.2-5).
En caso de fract uras complejas (tipo C) no se
requiere una reducci n exacta, y la p laca debe
slo pontear el foco de fractura [2 , 3] tras una
mnima exposicin y una tcnica de reduccin
indirecta (fijacin con placa biolgica o en
puente) (f1g. 4.8.2 6c) (v. cap .l 2 ) que deber
restaurar las correctas longitud, rotacin y alineacin axial.

Fijacin interna de
la fractura de la ftgura 4.8.2-3,
siguiendo los principios
clsicos de compresin
interfragmentaria con
2 tornillos de cortical de
3,5 mm y la aplicacin
adicional de una placa de
neutralizacin DCP 4,5. Debido
a las condiciones de los tejidos
blandos, la placa se coloc en
la cara externa de la tibia.

La seleccin de una correcta

tcnica de reduccin es muy
importante.

528

Fig. 4.8.2-6.
a) Tras la alineacin de la fractura
mediante reduccin indirecta.
b) Se introduce la placa en la cara interna
a travs de una pequea incisin
empujndola distalmente. Se comprueba
la posicin correcta mediante radioscopia.
c) La placa puente se fija proximal y
distalmente slo con unos pocos tornillos

(2-3).

2.4 Eleccin del implante

Pueden utilizarse placas ms
largas. No se requiere colocar
tornillos en todos los agujeros.

En las fracturas diafisarias de tibia las placas

DCP o LC-OCP 4,5 estrechas son las que se utilizan ms frecuentemente [4 , 5]. La fijacin estndar mediante placa requiere que los tornillos
hagan presa como mnimo en seis corticales a
c,1da uno de los lados tle la fractura.
L.1 placas anchas no deben utilizarse; resultan
dem,1siado rgidas y voluminosas. En la tibia distal est,1n indicadas ocasionalmente plac,1s ms

pequei1as, aunque no son lo bastante fuertes para

utilizarlos como implantes t'111icos; debe aplicarse tambin aqu la regla de las seis corticales.
Actualmente, la tendencia es utilizar placas
ms largas (de 8 a 10 agujeros) sin rellenarlos todos. De 2 a 3 tornillos por encima y otros
2 o 3 por debajo de la fractura, se consideran su
ficientes si se encuentran distanciados y ancla
dos a un hueso de buena calidad. La utilizacin
de ms lom illos no es incorrecta, aunque probablemcntl' resulta inncccsJriJ (v. cap. 3.2.2 ).

4.8.2 Tibia: difisis - /(. R White y G. M. Babikian

2.5 Trucos y sugerencias

La aplicacin percutnea es una tcnica que se
ha descrilo recientemente como alternativa a la
clsica reduccin abierta y fijacin interna [6 J.
Requiere prctica y experiencia en las tcnicas de
reduccin indirecta (ya sea mediante un distractor grande o fijacin externa), ya que una correcta alineacin axial es imprescindible antes de colocar la placa. En las fracturas distales de tibia
se consigue una reduccin indirecta y una estabilizacin ulterior mediante la Cijacin con una
placa en el peron. La reduccin debe ser exacta
o se producir una desalineacin tibia!. Una vez
que la fractura est reducida y la placa se ha moldeado para adaptarla al hueso, la incisin para
su introduccin se realiza proximal o distalmente a la fractura (fig. 4.8.2 -6a/b) . Con un periosttomo afilado se prepara un tnel, a travs del
que se introduce la placa. Su posicin correcta se
controla radioscpicamente, y seguidamente se
insertan los tornillos a travs de pequeas incisiones (v. cap. 3.2) (vdeo A020191 ).

529

2.6 Tratamiento
postoperatorio
La pierna debe mantenerse elevada con el tobillo a 90 durante 5-7 das, o hasta la recuperacin de la dorsiflexin. Se insistir en la movilizacin activa de la rodilla y el tobillo ayudados
por un fisioterapeuta. En cuanto ceda la inflamacin, se permite al paciente, si es suficientemente colaborador, el apoyo de puntillas)> inmediato con carga parcial (10-15 kg). Adems,
tras la recuperacin de la movilidad del tobillo
es posible proteger Ja extremidad con una ortesis o frula de yeso. A las 4-6 semanas se aumenta la carga, y segn el tipo de fractura inicial
y de la evolucin clnica y radiolgica se puede
alcanzar la carga total a las 10-12 semanas de la
in tervencin. Se obtienen radiografas a las 6 y
12 semanas.
Si aparece callo visible, que es signo de que
existe una pequea movilidad en el foco, e llo
significa una buena seal en una osteosntesis
con placa puente. Sin embargo, ste no debe
aparecer en una fractura simple tratada por reduccin abierta y fijacin con estabilidad absoluta.

2.7 Riesgos
y complicaciones

Vdeo A020191

L< .ayor preocupacin tras la fijac in mediante

plaLa en la tibia es la de obtener la curacin de
los tejidos blandos sin complicaciones, sobre
todo de la piel, muy sensible a una incorrecta
manipu lacin. Para evitar los problemas de la
piel debe realizarse la intervencin en el momento adecuado, la manipulacin de los tejidos blandos ser cu idadosa y el cierre de la
h erida sin ten sin, en el que una tcnica de sutura atraumtica (la sutura modificada de Donati segn Allgower) es esencial (fig. 4.8.2-7).

Para evitar problemas de la piel

se debe suturar sin tensin.

530

b)

a)

rig . 4 .8 . l r Sutura de
Donati modificada segn
Allgoewer.
a) Sutura interrumpida.
b) Sutura continua.

3.2 Planificacin preoperatoria

En funcin de la experiencia y preferencia del ci
rujano, el paciente se colora sobre una mesa
ortopdica o en una mesa norma l radiotranspa
rente, con la pierna cubiertJ con cam pos estriles para que sea fcil mente ma nejable. Puede
colocarse un soporte bajo el muslo o mantenerse la rodilla totalmente flexionada (fig. 4.8.2-8).
Debe asegurarse un fcil acceso quirrgico al to
billo para el bloqueo distal.

3 Enclavado intramedular
3.1 Indicaciones
En la difisis, el clavo
intrarnedular es el implante de
eleccin.

'
_t.

El enclavado intramedular est indicado en

la mayora de las fracturas cerradas del tercio
medio de la difisis tibial, y en las frac turas
abiertas con una adecuada cobertura de tejidos
blandos [7-9]. En frac turas metafi sarias resulta
difcil cont rolar y ma ntener la correcta alineaci n del fragmento ms corto, por lo que muchos ci rujanos prefi eren la fijacin con placa en
estos casos. Los clavos fresados intramedulares
son preferibles para las fracturas cerradas, pues
permite el uso de implantes ms fuertes y de
mayor dimetro, que ofrecen mayores posibilidades de curacin sin complicaciones. El clavo
mJczo. no fresado en la actualidad se prefiere
a l fija dor externo como imp la nte de e lecci n
para la mayora de las frac turas abiertas de tibia
[ OJ (v. ,., .. l.l. ).
g e
Posicin para et enclavado
intramedular de la tibia.
a) En mesa ortopdica.
b) En mesa radiotransparente con la rodilla en
flexin completa.
e) Sobre un soporte almohadillado
manteniendo la mxima flexin de la rodilla.

e)

1'

4.8.2 Tibia: difisis

R. U While y G. M Bab1kzan

Para el enclavado intrarnedular sin fresado,

el calibre del canal medu lar debe medirse con
cu idado con el fin de elegir el di<metro preciso
del clavo. Del mismo modo. se debe tambin medir de manera cuidadosa la longitud del clavo, lo
que es ms difcil pues no se dispone de una gua
intramedular que permita la medicin directa; en
su lugar. se usa una regla (v.
l.1 ).

3.3 Anatoma quirrgica y vas

de acceso
Como el punto de entrada proximal del clavo
no est en lnea con el canal medular en el plano sagital, su posicin exacta vara dependiendo
del diseo y de la rigidez del clavo. Las recomendaciones para los distintos tipos de clavos
deben ser, por consiguiente, cuidadosamente
consideradas. Generalmente, el punto de entrada en el plano frontal, debe ser extraarticular, y
estar centrado con el canal, en particular si existe un fragmento proximal corto. La insercin excntrica del clavo producir una desviacin en
valgo o en varo del fragmento proximal.

511

La incisin ms segura es, por consiguiente,

la que sigue directamente la lfnea del tendn
rotuliano, que se incide por su lneJ media y se
separa suavemente (fig. 4.81 J ). Algunos autores prefieren el acceso interno al tendn rotu J. 9b) para no lesionarlo, con lo
liano ( 1
que el punto de entrada puede quedar excntrico
si no se controla por radioscopia. Una incisin
lateral pararrotuliana externa es otra posibilidad
para asegurar la insercin correcta en las fracturas proximales, ya que el canal medular tiende a
alinearse con la cara externa de la tibia.
Los tornillos de bloqueo suelen introduci rse desde el lado interno o en direccin AP. En
el bloqueo distal, la vena y el nervio safeno
pueden lesionarse si no se tiene cuidado de
evitarlos.

34

Tcnicas de reduccin

Una fractura diafisaria de la tibia se reduce antes

del enclavado de muchas formas: en una mesa
ortopdica, manualmente, pcrcutnea mente con
pinzas reductoras, con el d is tractor grande o con
un torniquete extra ancho. La mesa ortopdica

/-------

l,,.............

<

(/}

i
o

Acceso longitudinal
para el enclavado intramedular:
a) Separacin del tendn
rotuliano.
b) Interna al tendn.

a)

b)

532

Vdeo A020149Ba

Obtener la rotacin correcta es

dificil.

..
42-A3

r-

permite un excelente control de IJ pierna yacceso radiolgico, pero realmente no es de ord inario nt'cesaria, pues aumenta de forma considerable el tiempo y el coste de la intervencin.
Una vez que se colocan los paos estriles, una
fractura reciente se reduce a menudo por traccin manual, mientras se pasa la fresa o el clavo
a travs del foco de fractura. Si no es necesaria
ninguna traccin o slo una muy ligera, puede
reducirse y mantenerse la fractura para la insercin del clavo con pinzas de reduccin de
pu n tas colocadas percutncamente o con un
torniquete extra ancho (vdeo A020149Ba). En
ningn caso debe realizarse el fresado con el
torniquete inflado. Cuando se utiliza el clavo
no fresado es importante la buena alineacin
axial previa a la insercin de ste, ya que este
implante relativamente delgado no conseguir
la reduccin de la fractura automticamente,
como ocurre con el clavo de tibia universal
(fig. 4.8.2- 10). En casos diferidos con cierto
acortJmicnto, el uso del distractor es ms til
para restaurar la longitud. La aplicacin del distractor se muestra en la figura 4.8.2-11 y, segn
el lado en el que se aplique, debe tenerse cuidado en evitar las deformidades en varo o valgo.
El paso ms difcil es obte ne r una rotacin
correcta. Las claves para ello son hacer coincidir el grosor de las corticales en las radiografas,
la colocacin de los fragmentos puntiagudos en
una posicin correcta y asegurclrse de evitar la
torsin de las lneas de tensin de Ja piel. En las
fracturas conminutas graves es aconsejable preparar la pierna contralateral para poder realizar
una comparacin intraoperatoria de lil longitud
y la rotJcin.

Fig. 4.8.2 1O. Reduccin de una fractura transversal

desplazada mediante un clavo fresado universal de tibia
adaptado a presin al canal medular.

4.8.2 Tibia: difisis

R. R. Wlillc y G. M. Habik1a11

533

Reduccin
con el distractor grande con
correccin de la longitud,
alineacin axial y rotacin
previamente al enclavado.

Fig. 4.8.2- 11 .

l
42-Cl

\ l

Fractura
segmenta ria
42-Cl estabilizada
mediante un clavo de tibia
slido sin fresar de 9 mm

Fig. 4.8.212.

(UTN).

3.5 Eleccin del implante

o

s
3

Vdeo A020149Bb/ A020139e

Los clavos pueden ser macizos o canulados. Los

clavos fresados y no fresados son, en realidad,
implantes parecidos, que feni liz.an el hueso; la diferencia est en la tcnica de insercin. Los clavos
fresados son tubulares y se tiende J utilizar clavos
de mayor dimetro que con los no fresados. Con
los primeros se tiene una ampl,1 experiencia de
buenos resultados y deben prefcri rse en las fracturas cerradas y en las seudoartross. Los clavos
no fresados son macizos (UTN) o canulados y
ms delgados (8-10 mm). estn teniendo una mayor aceptacin en las fracturas abiertas y su uso
se est extendiendo para algunas fracturas cerradas con gr,111 afectacin de los tejidos blandos
(fig. 4.8.2-12) (vdeo A020149Bb/A0201l9e).

534

El bloqueo es obligatorio cuando

se utilizan clavos finos.

El b loqueo del clavo con pernos es in dis pe nsable en clavos de d i metro pequeo para
aumentar la estabilidad en un canal medular ancho. El hloqueo se recomienda tambin en todos los dems casos, menos q ue se obtenga
un excelente contacto cndosta l con el clavo por
encima y por debajo de una fractura estable del
tercio medio. La magnitud del fresado debe precisarse para asegurar, por una parte, que el clavo pase fcilmente el estrecho istmo en un lado,
y permitir en el otro la insercin de un clavo lo
suficien temente ancho que procure estabilidad
al foco, lo q ue se obtiene en la mayora de los
casos con un clavo de 11 -12 mm , en frac turas recientes. En los retrasos de consolidacin y seudoartrosis se requieren clavos an ms anchos
para obtener mayor estabilidad.
Como el bloqueo puede inhibir o prevenir la carga, beneficiosa para el foco de fractura,
se sugie re que, segn el 1i po ele
frac tu ra se realice slo el b loqueo din mico. En el enclavado co n bloqueo esttico rara
vtz es necesaria la dinamizacin, a menos que exista retraso de consolidacin de tipo hipe rtrfico a los 4-6 meses. Si se
obsNva ra una conso lid acin
a trfica o pobremente vascu larizada deben utilizarse otros
mtodos para estimularla.
En las fracturas distales donde est afectado el peron, ste
[ 11 j se debe fijar con una placa
de tercio de tubo, par<i a umentar la esta bilidad y ;isegurar la
reduccin (fig. 4.8 2 ~ ).
l En caso de una fractura
distal de ambos huesos puede
resultar til la aplicacin de una placa
de tercio de tubo en el peron para
controlar la alineacin del fragmento
distal de la tibia.

3.6 Trucos y sugerencias

para el enclavado
intramedular
Vase capitulo l.l.1 .

3.7 Tratamiento
postoperatorio
La pierna debe colocarse elevada d urante los
primeros das hasta que dism inuya la infl amacin y el paciente haya comenzado la movilizaci n indolora activa del tobillo y de la rodilla.
El momento para in iciar la carga depende del
tipo de fractura y de la colaboracin del pacien
te. En frac turas estables fijadas con un clavo
grueso, si se tolera puede efect uarse la carga inmediata . En fracturas inesta bles se a plicar de
inmediato una ca rga parcial de 20-25 kg, mientras que la carga total se alcanzJr,i a las 8 10 semanas. Si en este tiempo no aparece callo de
fractura y el paciente se queja de dolor, el clavo
debe bien dinamizarse o, incluso, puede ser necesario cambiarlo.

3.8 Riesgos
y complicaciones
Aproximadamente el 30 % de los pacientes refiere dolor en la rodilla, por lo genera l debido a
un pu nto de e ntrada d el clavo incorrecto. Un
clavo que sobresale proximalmcnte puede pro
ducir una importante irritacin del tendn rotu
liano. Cualquier incisin en la cara anterior de
la rodilla generalmente produce dolor y molestias, sobre todo al arrodillarse.
La rotura de los pernos de bloqueo no es
rara, principalmente cuando se utilizan clavos
m,1s finos y en fracturas a biertJs, donde el tiempo de consolidacin es m,1s l.:irgo. Una de las c.1-

4.8.2 Tibia: difisis - R. R White v C. M. Babikum

ractersticas del enclavado es la alta tasa de consolidacin y la ba ja incidencia de infecciones;

por ello, estas complicaciones no se describen
por separado en este captulo.

4 Fijacin externa
La fijacin externa est indicada en fracturas
abiertas graves (grados TTI By IIT C de Gustilo),
fracturas abiertas con prdida sea y fracturas
en las que otros implantes, como placas y clavos, quedaran expuestos. La fijacin externa
est indicada, adems, en politraumatizados
con riesgo vital, donde se requiere una conveniente estabilizacin sin producir una lesin
adicional al paciente. Tambin puede aplicarse
la fijac in externa como coadyuvante a una fijacin interna placa externa en puente y fijador
externo en la cara interna, o como dispositivo
de ponteo de una articulacin. En todos estos
casos el fijador externo procura una fijacin
temporal, que debe seguirse de algn tipo de fijacin interna.

4.1

Anatoma quirrgica

Para la fijacin externa en la tibia es importante

conocer su anatoma en relacin con las zonas
seguras, a travs de las que se pueden introducir agujas transfixiantes o tornillos de Schanz,
sin lesionar msculos, tendones, nervios o vasos l12J. Las zonas seguras para los lomillos se
sitan en un arco de unos 220 proximalmenle,
de 140 en la difisis y de 120 distal mente
(v. cap. 3.3.3). Las agujas transfixiantes, que se
pueden colocar en un arco ms amplio, deben
ser de pequeo grosor (l ,8-2 mm).

535

4.2 Planificacin

preoperatoria
El objetivo principal de la fijacin externa es
procurar temporalmente las condiciones de estabilidad necesarias para la curacin de los tejidos blandos y el control de las heridas. Por ello,
la construccin del montaje debe ser tan simple
como sea posible, permitiendo un libre acceso
a las heridas, que posibilite un tratamiento secundario de los tejidos blandos con injertos, colgajos locales y libres, adems de una fijacin
interna s as est indicada.
Para ahorrar tiempo puede resultar aconsejable ensamblar previamente los diferentes componentes del montaje antes de su colocacin.

4.3 Tcnicas de reduccin

El fijador externo puede colocarse tras la reduccin de la fractura, como se describe en la fijacin con placa o enclavado. Pero tambin puede utilizarse como instrumento de reduccin,
sobre todo cuando se utiliza el sistema tubo-tubo
(fig. 4.8.2-14) (v. cap. 3.3.3).

4.4 Eleccin del implante

En la mayora de los casos el montaje unilatera l
constituye la mejor opcin para las fracturas
diafisarias. Los montajes circu lares con agujas
de Kirschner a tensin, como los montajes hb1idos, son tiles en fracturas que afectan la tibia proximal y distal, pues permiten una (ijacin
estable prxima a la articulacin sin el impedimento de afectar la movilidad articular. Si se
planifica un enclavado intramedular secundario.
puede colocarse un fijador pinless temporal mente (v. ca p. 3.3.3).

La fijacin externa es til en las

fracturas abiertas graves y en los
pacientes politraumatizados.

536

Con el fijador cxtL'mo, el cirujano puede

construir un dispositivo a medida casi sin lmites. Para incrementar la cst,1bilidad se tienen diferentes opciones como:

Aplicar los tornillos tan separados como sea

posible.
Aumentar el nmero de tornillos.
Disminuir la distancia entre las barras y el
hueso.
Aadir una segunda b<1rra.
Ai1adir un segundo marco para construir un
montaje en V.

4.5 Trucos y sugerencias

P.irJ instrucciones detalladas <.'11 la aplicacin
del fijador externo vase el captulo 3.3.3.
En caso de compromiso grave Je los tejidos
blandos resulta til aadir un tomillo al primer
metatarsiano, con el pie en un .rngulo de 90 ,
para prevenir la contractura en lexin plantar
(fig. 4.8.2-15). Como alternativa es posible aplicar una plantilla unida al marco, con el fin de
mantener el pie en posicin neutra .

Sin embargo, demasiada rigidez puede retrasar

la consolidacin debido a dficit de carga en el
foco de fractura.

JI

t\
/

1,

1
1

1
\

l1'- \~J
'

l
42-Cl.1
Fig. 4.8.2 14. Ejemplo de fractura 42-Cl .1 estabilizada

mediante fijador externo con rtulas tubo-tubo.

Fg. 4.8.2 15. Para prevenir la contractura en flexin plantar

del pie, puede aplicarse un tornillo al primer metatarsiano y
conectarlo al marco principal mediante una rtula simple.

4.8.2 Tibia: difisis - R. N White v G. M. Bobikian

4.6 Cuidados
postoperatorios

e:

::;

Los cuidados postoperatorios pueden va riar de

forma considerable en funcin del plan de tratamiento y de las condiciones de los tejidos blandos. Si se considera la fijacin externa como tratamiento definitivo, puede recomendarse al
e nfermo una carga parcial precoz de 10-15 kg,
como en la fijacin con placa. Tan pronto como
se observe callo visible, y si no existen signos
clnicos de inestabilidad, el paciente puede comenzar la carga total. Tras retirar el fi jador externo resulta conveniente proteger la pierna
temporalmente mediante una frula o una ortesis.
Si, como es ms frecuente, el plan es sus tituir el fijador externo por una fijacin interna,
es importante determinar el momento de la segu nda intervencin, sobre todo si se indica el
enclavado intramedular. El interva lo de tiempo
entre la aplicacin del fijado r externo y el en clavado no debe ser mayor de 14 das, debido a
que el riesgo de infeccin de los orificios de los
tornillos aumenta de manera considerable pasado este perodo. Cualquier signo de irritacin
de los orificios de los tornillos debe excluir el recambio del fijador por un clavo o, incluso, por
una placa. Debe adiestrarse al paciente en el
cuidado de los orificios de los tornillos que consiste en la limpieza regular y la aplicacin de gasas estriles.

537

4.7 Riesgos
y complicaciones
Como se ha mencionado anteriormente, la infeccin de los orificios de los tornillos y el aflojamiento son los problemas que suelen aparecer
con ms frecuencia en la fij acin externa, y por
lo general estn relacionados entre s y pueden
ser consecuencia el uno del otro. Casi siempre
indican inestabilidad de todo el montaje, por lo
que los tornillos aflojados o con trayectos infectados deben cambiarse y. a veces, se requerir
antibioticoterapia oral.
Los montajes de fij acin externa demasiado
rgidos pueden conducir a un retraso de consolidacin, ya que se impide la carga necesaria en
el foco de fractura, por lo que es aconsejable
una reduccin secuencial de la rigidez del montaje, lo que equivale a la dinamizacin del enclavado.

5 Conclusiones
En las fracturas diafisarias de Libia existen diferentes y bien definidas modalidades de tratam iento [13). Cada una de ellas presenta tu1as indicaciones especiales, ventajas y desventajas, y
cada tcn ica debe realizarse correctamente para
conseguir la curacin. Aunque el enclavado intramedular ha ganado mucha popularidad, tambin gracias al desarrollo de los clavos macizos
finos no fresados, la alternancia pendular del
tratamiento parece tender de nuevo en favor de
la placa, sobre todo en los tercios proximal y
distal del hueso, donde se realizan en la actualidad accesos ms biolgicos. Ahora ms q ue
nunca, el estado de los tejidos blandos determinar qu implante se debe utilizar.

538

.8.2 1'

a) Fractura compleja de la difisis tibia! (42-Cl. I) con

fractura distal del peron.
b) Radiografa postoperatoria tras la fijacin del
peron con placa de tercio de tubo y de la tibia con
un clavo slido bloqueado de 8 mm (UTN).
e) Control al ao.

4.8.l Tibia: difisis

R R Wlwe y G M . Rab1kian

Fig 4.8.:Z 17.

a) Fractura compleja del segmento distal de la tibia
(42-Cl .3) no apropiada para enclavado intramedular.
b) Radiografa postoperatoria tras la fijacin con placa
estrecha LC-DCP 4,5 de tibia y placa de tercio de tubo
en el peron.
c) Control al ao con buen resultado funcional.

539

540

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4.8.2 Tibia: difisis - R. R. White y C. M. Ba/Jikian

541

542

'

Evaluacin de las fracturas

y de los tejidos blandos .... ..... .... .. .... .... ..... ... 543

1.1

Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
1. 1.1 Historia y examen clnicos . . . . . . . . . . ..... ..... .... .... 543
1.1.2 Examen radiogrfico y clasificacin .... ... .. . .. ...... .. 543

.
.
Ana t om1a quuurg1ca
#

.. . ... .. .. ... ... . .. .. ...

543

2.1

Estructuras seas y ligamentos . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 543

2.2

Vascularizacin ................................................ 544

Planificacin preoperatoria ......... .................

544

3.1

Observaciones generales e indicacin quirrgica . . . . . . . . . . 544

3.2

Eleccin de la tcnica . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 544

3.3

Momento de la intervencin .......................... ... .... 547

3.4

Planificacin de las tcnicas de reduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547

3.5

Colocacin del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548

3.6

Vas de acceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 548

3.7

Eleccin de los implantes . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . 548

4 Tratamiento quirrgico:
trucos y sugerencias ........ .......... ..................
4.1

Tcnica estndar en cuatro pasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549

4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.1.4
4. 1.5

4.2

549

Peron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
Superficie articular tibia! ............................... 550
Aporte de injerto ........ ........ .... ........ .. ...... ... 551
Soporte interno . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 551
Cierre de la herida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 553

. .
. .
Otras t ecmcas
quirurg1cas
. ... .. . ....... .................... . . 553

5 Tratamiento postoperatorio ......... .......... .......

553

Riesgos y complicaciones .. .. ... ... .... ..... ... .......

553

6
6.1

Riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553

6.2

Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554

Resultados ... ... . ..... .... .. .. .. ... ... .... ... ... .. . . . 556

Bibliografa .. ...... .... ....... ..... ..... ..... ..... ..... .... . 559

543

Tibia distal (piln tibial)

Chriscoph Scm1111l'/' y Tlwmas P. Riiedi

1 Evaluacin de las fracturas

y de los tejidos blandos

1.1 Diagnstico
1.1-1 Historia y examen clnicos
El resultado del trata miento de las fracturas
del piln tibia) de pe nde de la calidad de la reconstruccin de la a rticulacin [1] y del estado
de los tejidos blandos de recubrimiento. El conocimiento del mecanismo de produccin de la
lesin es lo ms impo rtante. Los traumatismos
de baja energa (p. ej., los del esqwl suelen producir ti pos de fracturas simples con mnima les in de tejidos blandos, mientras que los de alta
energa con compresin axial (cadas de altura,
accidentes de trfico) producen frac turas complejas in trJarticulares con impactacin metafi saria y prdidJ de hueso [2]. Se pueden acompa11ar de una contus in o aplastamien to de los
tej idos blandos o de una lesin abierta . La evaluacin clnica debe referirse tanto al estado de
las partes blandas como a la funcin sensitiva y
motora de las estructuras del pie lJ J. Hay que
poner especial atencin al desarrollo de signos
precoces de sndrome compartimenta!. Un gran

desplazamiento de la fractura o una luxacin deben reducirse inmediatamente.

1.1.2 Examen radiogrfico

y clasificacin
Deben tomarse siempre radiografas estndar
anteroposterior y lateral, pero en las fracturas
complejas es precisa mayor informacin de la
articulacin tibioastragalina. Se debe usar la tomografa convencional en dos planos o la TC
con reconstruccin tridimensional. La RM es raramente necesaria en este estad io; posteriormente s que puede informar sobre el estado de
la vascularizacin sea y la viabilidad del cartlago. Tocias las fract u ras se clasifican segn la
clasi fi cacin /\O de M ller (f1g. 4.8.l 1).

2.1

El resultado depende de la
calidad de la reconstruccin
articular y de las condiciones de
los tejidos blandos.

Anatoma quirrgica
Estructuras seas
y ligamentos

La articulacin del tobillo, formada por el extremo distal de la tibia y del peron, y el astrgalo

43-Al

43-82.2

43-(3

Fig. 1.8.J-1. Clasificacin AO de Mller.

544

Las fracturas complejas

requieren reduccin abierta.

Las condiciones de los tejidos

blandos determinan la eleccin
de la tcnica.

que, con los ligamentos y la cpsula articular se

considera una entidad funcional (fig. 4 8.l 2 ).
Cualqter incongruencia entre los componentes
(de longitud, de ejes o de rotacin) o un excesi
vo ensanchamiento de la mortaja articular del
tohillo propiciar la sobrecarga local, cuyo re
sultado suele ser la degeneracin del cartlago y
la artrosis postraumtica [4-9 J.
El peron distal, como la estructura ms importante de la articulacin del tobillo, est sujeto a la tibia por la membrana intersea y por los
ligamentos peroneoastraga linos anterior y posterior. En las fracturas del pi ln tibia! que afectan a ambos huesos, los ligamentos sindesmales, per se, s uelen estar intactos [1 , 10], pero
con frecuencia estn avulsionados de la tibia
co n un mayor o menor fragmento tibial (tubrculo de Tilleaux-Chaput). No obstante, los ligamentos peroneoastragalinos pueden estar rotos, sobre todo en las lesiones en varo, en las
cuales el peron permanece intacto. El ligamento deltoideo est casi siempre intacto, lo cual
permite en algunos casos la reduccin indirecta
por ligamentotaxis.

2.2 Vascularizacin
Una excesiva exposicin
quirrgica puede lesionar la
vascularizacin de la tibia distal.

El peron distal est irrigado por ramas de la arteria peronea y la tibia distal por ramas de la
arteria tibia! anterior y posterior. Una exposicin qu in 'trgica demasiado extensa puede poner en peligro la parte anterointerna de la tibia; y en los pacientes de mayor edad, con
vasos sanguneos vulnerables, la propia lesin
puede ya haber afectado la circulacin loca l.

3 Planificacin
preoperatoria

3.1 Observaciones generales

e indicacin quirrgica
Como en la mayora de las fracturas articulares
desplazadas, el mejor procedimiento para obte
ner la exacta reconstruccin del extremo distal
de la tibia es mediante reduccin abierta y fija cin in terna. Mientras que las fracturas simples
pueden ser tratadas no quirrgicamcnte o con
tcnicas mnimamente invasivas, las frac turas
complejas cas i s iempre requieren int ervencin a bierta. Desde un punto de vista tcnico,
la mayora de las fracturas desplazadas del piln
son tratables tambin mediante reduccin abier
ta y fijacin interna (2]. Una excepcin a esta re
gla son las fracturas por estallido, en las cuales
la nica solucin es casi siempre una anrotlesis
secundaria [ 11 ). Las cond iciones de los tejidos
b la ndos s u elen determina r la eleccin de la
tcn ica, que debe basarse en la situacin individual del caso y no necesariamente en principios
generales (12, 13]. Uno de los factores ms im
portantes para lograr el xito es la experiencia
del cirujano.

3.2 Eleccin de la tcnica

La reconstruccin se consigue con una tcnica
en un tiempo que comprende los cuatro pasos
tradicionales (1] (fig. 4.8.3-l):
1. Reconstruccin del peron.
2. Reconstruccin de la superficie articular de
la libia.
3. Apone de injerto esponjoso o
cnico-esponjoso seo autlogo.
4. Soporte con placa de sostn (interna o
anterior, v. se,.cin 4).

4.8.l Tibia distal (piln tibial) - C. Sommer y T

/~ liedi

545

Fig. 4.8.32. Anatoma quirrgica y vas de acceso estndar.

a) Incisin anterointerna para la tibia.

l . Borde anterior de la tibia.
2. Malolo interno.
3. Articulacin del tobillo (garganta del pie).
4. Nervio safeno interno.

a)

b)

f----- 4

l.'

1;

"

,l

~
;- ,
1
....

i '

-!

I
/

b) Incisin posteroexterna para el peron.

1. Nervio safena externo o peroneo.
2. Rama calcnea externa del nervio
safena externo.
3. Nervio cutneo dorsal externo.
4. Nervio cutneo dorsal medio.
5. Malolo externo.
6. Tubrculo de Chaput.
7. Ligamento peroneo astragalino
anterior.
8. Ligamento peroneo calcneo.
9. Ligamento astragalocalcneo
externo.

'~:
l"\., '/

Entre las dos incisiones debe

dejarse un ancho puente de piel
y tejidos blandos sanos.

/
9

...

546

En caso de lesiones graves de

los tejidos blandos se aconseja
proceder de forma secuencial.

En caso de lesiones graves de l os tejidos

blandos. como sucede en las fracturas abiertas,
resulta aconsejable proceder de for ma sccuencia I considerando varias opciones [ 11 -15]
(fig. 4.8.3-4):

Primer paso:
f'ijador externo temporal ponteando la
articulacin (desde la tibia al astrgalo o al
calcneo).
Reconstruccin del peron y ponteo
articular con fijador externo.
Reconstruccin del peron y fijador externo
hbrido semicircu lar.
Combinacin de agujas de Kirschner o
tornillos canulados con fijador externo.
Segundo paso:
Finalizacin mediante reduccin abierta
y fijacin interna.

Aspecto postoperatorio
en posicin
anteroposterior

En caso de grandes prdidas de tejidos blandos

debe participar el cirujano plstico y realizar la
cobertura lo antes posible. En fracturas muy
complejas con extensas lesiones del hueso metafisario y de los tejidos bl,rndos, el acortamicn
to primario constituye, excepciona lmente, una
alternativa de salvamento, lo que requerir un
alargamiento secundario posterior (p. ej., por
distraccin proximal) [ n ].
Fig. 4.8.3-3. Reconstruccin estndar de una
fractura 43-(3. l respetando los cuatro
principios tradicionales (v. texto). En la
mayora de los casos se utiliza la tcnica
estndar con:
Reconstruwn del peron (placa de tercio
de tubo de 4 o 5 agujeros).
Reconstruccin de la superficie articular de
la tibia.
Aporte de injerto esponjoso autlogo y
placa de sostn en la tibia (placa trbol de
3,5 en su cara interna).
Vista lateral
postoperatoria

.nnrt!.1mnt'
'llUI\

4.8.3 Tibia distal (piln tibial)

C. Sommer y T. /> Rued1

547

3.3 Momento
de la intervencin
El mejor m o m ento par a la intervencin est
de termina do por las condiciones de los tejidos
b landos, q ue de ben pe r m itir u na ope racin de
2 a 3 h de duraci n . Slo las fracturas simples
con mnima lesin de partes blandas pueden estabilizarse definitivamente en las primeras 6-8 h

Las condiciones de los tejidos

blandos dictan el momento y el
tipo de intervencin.

[ ' 10].

En las fracturas abiertas, los principios generales indican el desbridamiento inicial de las
heridas, genera lmente combinado con algn
tipo de fijacin externa co mo e l ya mencionado, mientras que la reconstruccin definitiva del
hueso y los tejidos blandos (v. ms adelante) se
dejar para un tiempo posterior (13 , 1 ].
Para todas las dems fracturas se prefiere diferir la intervencin hasta los 7-10 das [l l. llasta que el edema de los tejidos blandos no haya
desaparecido y la piel comience a arrugarse debe
lllantenerse un fijador externo ponteando la articulacin, con el miembro elevado, lo que tambin permite realizar un detallado estudio radiolgico (tomografa o TC) y elaborar sobre el
papel una cuidadosa planificacin preopC'ratoria.

3.4 Planificacin de las

tcnicas de reduccin

Fig. 4.8.3-4. Procedimiento alternativo con fijador externo

hbrido semicircular: en caso de lesiones graves de las partes
blandas y en las fracturas abiertas, se puede usar un fijador
semicircular hbrido en combinacin con una placa estndar
en el peron. Como tratamiento definitivo, esta tcnica slo
es recomendable para fracturas articulares simples, que
puedan ser reducidas anatmicamente con tcnicas de
reduccin indirecta y fijadas con tornillos de traccin
percutneos. En las fracturas complejas, una reconstruccin
anatmica y estable del complejo articular suele requerir una
reduccin abierta y fijacin interna.

La planificaci n p reope ratoria es u na pa rte

esenciaJ del tratamiento de las fracturas del piln
tibial [l ]. Consiste en el detallado esludio de las
rJdiografas, un dibujo tanto de los fragmentos
como del resultado final deseado, la consideracin
de las maniobras de reduccin intraoperatoria y la
eleccin de los implantes que se van a utilizar
(v. ( u. 2.4). Una vez que se hayan dibujado y en
2 planos todos los fragmentos de la tibia y el peron, se debe responder a las siguientes preguntas:
1. Se pueden seguir los principios clsicos
o no?

Es obligatoria la planificacin
cuidadosa.

548

El 80 O/o de las fracturas de tipo C

requieren aporte de injerto seo.

2. Es necesario el aporte de injerto seo:

esponjoso, corticoesponjoso, etc.?
3. llay un fragmento externo clave unido a la
sindesmosis anterior que deba fijarse
separadamente (con un tornillo canulado
pcrcutneo)?
4. Son su fi cientes los tornillos solos o se
necesita otro soporte o sostn? Y si es Js.
qu tamao de placa se utilizar y en que
posicin?
De esta forma se habr dibujado la reconstruccin d istal de la tibia y el peron con s us implantes y definido la secuencia de los diferentes
pasos de la operacin.

3.5 Colocacin

del paciente
Para la intervencin el pacie nte debe co locarse
en decb ito supino sobre una mesa operatoria
radiotransparente. Despus de la preparacin
de toda la exrremidad, incluyendo la cresta ilaca, Ja pierna se coloca sobre una almohadilla, lo
que permite las rotaciones para tener un mejor
acceso, tanto al lado i ntcrno como al exte rno.
Se co loca un mangu it o ele isquemia es tril en
la raz del m uslo. pero slo se infl a s i es necesario.
La placa trbol es el implante
estndar para la tibia. Una o dos
placas de tercio de tubo o una
LC-DCP 3,5 son con frecuencia
preferibles.

3.6 Vas de acceso

Se accede al peron por una incisin recta o ligeramente curva, por detrs de la crestd del mismo (v. fig. 4.8.3-lb). Se debe tener mucho cuidado en no lesionar el nervio safena externo.
En la tibia se utiliza el acceso estndar (10 ]
(v.
4.8.3-2a) en todas las fracturas de los tipos A, B y C de la cara anterointerna. La inci sin discurre inicialmente en lnea recta externa
a la cresta tibia !, y se incurva hacia dentro sobre la articulacin del tobillo en direccin a la

punta del malolo interno. Entre ambs incisiones, posteroexterna del peron y anterior de la
tibia debe mantenerse una distancia de al menos 6-7 cm para preservar la vascularizacin de
este puente anterior de piel. La incisin debe
penetrar profundamente hasta el hueso para
evitar colgajos superficiales de piel. La mnima
exposicin y la cuidadosa manipulacin del periostio son esenciales para no provocar ulteriores lesiones vasculares de los fragmentos seos.
La articulacin tibioastragalina se abre en Ja
misma direccin vertical. Una incisin transversal de Ja cpsula ante1ior para exponer la articulacin crea riesgo de desvascularizacin de los
fragmentos anteriores (p. ej., de las ramas de la
arteria tibia! anterior).

3.7 Eleccin

de los implantes
El implante estndar para el peron es la placa de
tercio de tubo, que puede aplicarse tanto en posicin externa como posterior sobre la cresta pos
terior, en situacin de sostn. Una fractura compleja puede justificar el uso de una placa ms
fuerte, como la LC-DCP 3,5. En los raros casos de
una grave lesin externa de partes blandas, una
aguja intramedular, insertada desde la punta del
peron, puede constitu ir una opcin ti l, pero
que no puede controlar la rotacin (10].

Para la tibia, el implante est ndar es la placa tr bol, que se coloca e n la cara interna o
anterior distal de la tibia e n funcin de sostn. Una a lternativa consiste en utilizar 1 o
2 placas de tercio de tubo o LC-DCP 3,5 colocadas anterior e internamente. lo que permite unJ
reduccin indirecta ms individualizada, utilizando tcnicas de compresin-distraccin en diferentes planos (fig. 4.8.3 6a/ b). Con frecuencia
son necesarios tornillos independientes de la
placa (de 3,5 o de 4,5 mm). canulados o no,
para una fijacin adicional del complejo articular tibia!.

4.8.3 Tibia distal (piln tibial)

C. Sommer y 1: E

4 Tratamiento quirrgico:
trucos y sugerencias

549

f11.xl1

Fig. 4.8.3 S. Ilustracin de los dfferentes pasos

operatorios.

a)

4.1 Tcnica estndar

en cuatro pasos
4.1 .1 Peron
Una fractura simple del peron se reduce directamente con pinzas de reduccin y se estabiliza
co n una placa externa o pos terior de te rcio de
tubo de 4 o S agujeros (video A020160a) en
funcin de sostn (fig. 4.8.3 -Sa/ b). Este primer
paso reduce automticamente el fragmento clave)) externo de Ja Libia, corrigiendo su posicin y
longitud.
Una fractura compleja se reduce indirectamente con la tcnica de compresin-distraccin
o con el distractor pequeo, lo que es esencial
para lograr una correcta longitud, rotacin y alineacin axial. Para su estabilizacin se aconseja
un'l placa puente larga.

Los cuatro principios:

l. Reconstruccin del peron.
2. Reconstruccin de la
superficie articular de la tibia.
3. Autoinjerto seo.
4. Soporte con placa o placas.
a) Situacin preoperatoria: fractura tipo 43-C2.

b)

Vdeo A020160a

b) Despus de la reduccin anatmica del peron con una

placa de tercio de tubo de 5 agujeros, se obtiene una . .
correcta longitud y posicin del fragmento clave de la t1b1a.

550

4.1 .2

Las agujas de Kirschner

mantienen temporalmente los
fragmentos alineados.

El astrgalo se usa como molde

para restaurar la congruencia
anatmica de los fragmentos
articulares.

Superficie articulartibial

En los casos complejos con va rios fragmentos

articulares y considerable impactacin metafisaria, puede ser til la colocacin de un dispositivo de distraccin externa ponteando la articulacin (distractor pequeo, fijador externo) para
conseguir una reduccin indirecta previa de la
alineacin axial y de la longitud. Tambin pueden ayudar en las maniobras de reduccin colocar tornillos de Schanz transversalmente en el
calcneo o en el astrgalo.
Seguidamen te, a travs de un acceso anteroinlerno estndar (v. fg. 4.8.3-la). se reduce el
bloque articular tibia l mediante una combinacin de tcnicas de reduccin directa e indirecta.
Los fragmentos anteriores e internos se separan
con un gancho puntiagudo o con una pinza distractora para poder visualizar la aniculacin,
con lo que se logra que los fragmentos centrales
y posteriores estn directamente a la vista. Puede ser necesario desrotar el fragmento posterior,
con frecuencia clave para la reduccin, lo que
se logra algunas veces ms fcilmente utilizando
una aguja de Kirschner, como palanca. Con un
impactaclor o elevador se reducen los fragmentos impactados. Todos los fragm entos articulares se alinean uno tras otro usando el astrgalo como molde para restaurar la congruencia
a rticular. Una vez alineados, los fragmentos se
mantienen provisionalmente en posicin mediante una pinza de reduccin de puntas o agujas de Kirschner (vdeo A020160b). preferiblemente aquellas compatibles con los tornillos
canulados. Las agujas de Kirschncr deben insertarse paralelamente a la supcr[icie articu lar
para permitir la subsiguiente compresin interfragmentaria sin crear esca lones articulares
(fig. 4.8.3-Sc). Otro fragmento clave, el reborde
a nteroexterno de la tibia, que suele estar unido
al ligamento tibioperoneo anterior intacto, debe
alinearse perfectamente (fi 4 8 l Sb/ c), lo cual
se efecta preferiblemente por otra incisin
pu nliforme, que evite la arteria tibia[ anterior.
La reduccin primaria debe comprobarse con

e)
11'

Fig. 4.8 l .S.

c) Reduccin del bloque articular y fijacin primaria con
agujas de Kirschner de 1,2 mm que, si se requiere, pueden
reemplazarse por tornillos canulados de 3,5 mm.

d)

d) Un injerto seo bicortical rellena el defecto metafisario.

Como alternativa se puede usar injerto esponjoso autlogo
(o sustitutos seos).

4.8.3 Tibia distal (piln tibal) - C. Sommer y T. P. Riiedi

4.1.l

e)

551

Aporte de injerto

En todos los casos con impactacin art icular y

defecto seo metafisario (fracturas tipos 82,
83, C2, C3) el fina l ser el relleno, preferiblemente con injerto seo autlogo o sustitutos
seos. Habitualmente el injerto se coloca antes
que la placa de sostn, que se situar despus
sobre esta zona. En ocasiones resulta ms fcil
fijar en primer Jugar la placa para ma ntener los
fragmentos mayores en su posicin anatmica,
y slo despus rellenar el defecto. En casos de
marcada prdida de sustancia o prdida de soporte, puede emplearse un bloque seo bicortical como punta] de soporte (fig. 4.8.3-Sd).
Fig. 4.8.3-5.
e) Estabilizacin de la tibia con una placa LC-OCP interna o
anterior en funcin de sostn. Adicionalmente se utiliz un
tornillo de traccin para fijar el fragmento anteroexterno, que
est conectado a la sindesmosis por delante.

una radiografa o por radioscopia antes de comenzar la estabilizacin definitiva. Siempre que
sea posible debe conseguirse la reconstruccin
anatmica y la fijacin estable con tornillos de
compresin interfragmentaria, lo cual permite la
movilizacin precoz y un buen resultado.

Vdeo A020160b

4.1.4

Soporte interno

Las placas, que precisan ser moldeadas, deben colocarse en las caras interna o ante1ior de la tibia,
en funcin de sostn, dependiendo del lugar de
mayor impactacin, o de las condiciones de los tejidos blandos. La placa trbol (vdeo A020160C)
se coloca habitualmente en la cara interna (v.
fig. 4.8.3-la/b), donde puede cubrirse bien con
tejidos blandos sanos. Si se coloca anteriormente,

Vdeo A020160c

Injerto seo en todos los

defectos metafisarios.

552

Trucos para la reduccin

indirecta con la tcnica de
compresin-distraccin.

a)

Fig. 4.8.3-6. Tcnica de compresin-distraccin con una placa de tercio de tubo. Las
desviaciones axiales se corrigen indirectamente con la tcnica tanto de compresin (a)
como de distraccin (b), utilizando una pinza de reduccin de puntas para la compresin
o una pinza distractora pequea para la distraccin.

4.8.l Tibia distal (piln tibial) - C. Som mer y : /~ /Wed1

la lengeta central de la parte distaJ de la placa se

puede cortar con un co1tafro. La figura 4.8.3-Se
ilustra la posicin de dos placas LC-DCP 3,5 colocadas en las caras interna y anterior de la tibia,
respectivamente.

4.1.5 Cierre de la herida

Antes del cierre de la herida es obl igatorio llevar
a cabo una comprobacin radiolgica de la congruencia articu lar, la longitud y la alineacin
axial. La cpsula anterior se cierra, pero se dea
abierta la fascia libia! anLerior para prevenir un
sndrome compartimenLal postoperatorio. Se colocan d renajes de aspiracin internos y externos cerca del foco de fractura. Finalmente, la
piel se sutura teniendo sumo cu idado de utilizar una tcnica atraumtica. Si no es posible
el cierre de la herida sin tensin, la incisin externa puede dearse abierta, y se cubrir das
despus con un injerto libre de piel [1o ].

4.2 Otras tcnicas

quirrgicas
En casos de graves lesiones seas y de partes
blandas, puede no ser recomendable o incluso
imposible lograr una reconstruccin anatmica
completa sin riesgos por el procedimiento estndar descrito. Por lo tanto deben tenerse en cuenta otros posibles mtodos. La seleccin del mejor proced miento se har en funcin de cada
caso individual [l ll. Aunque existen otras posibilidades, probablemente las mejores para susti tuir a las estndar, son el ponteo tempora l de la
articulacin mediante fijacin externa o el uso
de un fijador circular hbrido [16), como ya se
ha comentado anteriormente (v. fig. 4.8.3-4 ).
Como estos procedimientos suelen aplicarse
como primer paso, en situacin de urgencia, se
puede p lanificar de forma secundaria la intervencin definitiva.

553

5 Tratamiento
postoperatorio
Con e l paciente an anestesiado, se le co loca
una frula de yeso por debajo de la rodilla en
90 de dorsiflexin del tobillo para prevenir el
equinismo. La pierna lesionada se mantiene elevada, y la rehabiliLacin comienza 1 da despus
de retirar los drenajes. A los 5-7 das se comienza la deambulacin con bastones, permitindose la carga parcial (10-15 kg), segn la calidad
de la reconstruccin y la fijacin logradas, y de
la colaboracin del paciente. Cuando desaparezca totalmente la inflamacin (despus de las primeras 2 o 3 semanas), se le adapta un PTB (patelar tendon bearing) ortopdico amovible que
se mantendr durante 2 o 3 meses (1 ]. La carga
completa se inicia a las 8-10 semanas, segn el
grado de consolidacin radiolgico de la fractura y de la evolucin clnica. En casos de gran
conmi nucin articu lar o en los que haya sido
preciso aportar grandes injertos seos, la consolidacin defin itiva puede durar ms de 4 o
5 meses.

El cierre atraumtico de la piel es

fundamental. Debe evitarse la
ms mnima tensin.

6 Riesgos y complicaciones
6.1 Riesgos
El paso ms importante para prevenir riesgos y complicaciones es la cuidadosa planificacin preoperatoria, in cluyendo la correcta
eleccin del mom ento operatorio y la cuidadosa manipulacin perioperatoria de los tejidos blandos. Muchos de estos factores son difc iles de describ ir y son en gran med ida una
cuestin de experiencia personal. Las fractu ras complejas del piln tibia l deben por lo
tanto ser tratadas por los cirujanos de mayor
experiencia y no por los ms jvenes de la
plantilla.

La planificacin, la eleccin del

momento de la intervencin y la
cuidadosa manipulacin de los
tejidos blandos son esenciales
para evitar complicaciones.

Cuanto ms compleja es la
fractura, ms se necesita un
cirujano experimentado.

554

6.2 Complicaciones
La mayora de las
complicaciones tienen su origen
en problemas de los tejidos
blandos.

El trJtamiento operatorio de IJs lesiones del piln tibiJI puede producir muchas complicaciones ( 16, 171. La mayora tienen su origen en
problemas de los tejidos b landos, como la dehiscencia de la herida y la necrosis de la piel con
infeccin superficial. L.1 bibliografa informa de
porcentajes entre el 10 y el 35 % . Tambin existe una estrecha relacin con el mecanismo y la
energa de la lesin (que aumenta el dao de las
partes blandas), as como con IJ experiencia del
cirujano. Si el seguimiento no es adecuado y
muy espaciado (revisin de la herida, antibioticoterapia, colgajos libres) las complicaciones
precoces (ostetis, artritis sptica) pueden llegar

a ser desastrosas, con infeccin profunda

(2-30 %), que puede terminar en una a11rodesis
precoz o incluso en una amputacin.
El retraso de consolidacin y la seudoartrosis se presentan en el 0-22 % de los casos y dependen exclusivamente <le! tipo de fractura y de
la estabilidad conseguida. Las grandes conminuciones e impactaciones aumentan el riesgo
de seudoartrosis [ 1 O]. El adecuado injerto pri mario en un defecto seo puede prevenir algn
retraso de consolidacin metafisario, pero
otros, sobre todo de los fragmentos articulares
perifricos, se deben a la insuficiencia vascular
que provoca el propio traumatismo o, tambin,
a una exposicin quirrgica demJsiJdo amplia
(tabla 4 .8 .3 - 1).

Tabla 4.8.3- 1 Errores principales y sus complicaciones en las fracturas operadas del piln tibia!

Errores

No estricto cumplimiento durante el acto

quirrgico de la correcta planificacin
preoperatoria que se haya realizado
Mala eleccin del momento de la operacin:
intervencin demasiado prxima al traumatismo

Complicaciones

Incorrecta reconstruccin con deformidad,

seudoartrosis, artrosis

Subluxacin intraarticular persistente

(separacin> 2 mm, escaln > 1 mm)
Fragmento clave tibial anteroexterno no reducido
y fijado anatmicamente

Problemas en la cicatrizacin de la herida

(necrosis de la piel con infeccin o sin ella)
Deformidad (valgo, varo), resultado de una
reduccin tibial no correcta
Incongruencia articular con artrosis
postraumtica
Mortaja tibioastragalina demasiado abierta con
artrosis postraumtica

Insuficiente injerto seo en los defectos

metafisarios
Carga parcial o completa demasiado precoz, poca
colaboracin del paciente

Colapso secundario de la superficie articular,

retardo de consolidacin
Aflojamiento de los implantes con deformidad
y seudoartrosis

Reconstruccin incorrecta del peron

(acortamiento, malrotacin, desviacin axial)

4.8.3 Tibia distal (piln tibial)

C. Sommer y 1: E Riit'cii

555

Tabla 4.8.l 2. Complicaciones secundarias al tratamiento operatorio de las fracturas intraarticulares del piln tibial
Ao
publicacin

Nmero
de casos

RAFI

Redi y Allgower [1]

1969

78 (B-/C-Fx)

82

Heim [9]

1991

187 (B-Fx)
167 (Cl/2-Fx)
311

Autorb

OMI

Problemas
cicatrizacin
herida
10 (120/o)

Infeccin
profunda

Seudoartrosis

4 (4,80/o)
1
14 (8,40/o)
21 (6,70/o)

Beck (18]

1993

380

La mayora

Muhr y Breitfuss [17]

1993

229

182

9 (2,50/o)
47

6 (1,6 O/o)

13 O/o
4,80/o

Nast-Kolb et al. (19)

1993

54

11
43

Tornetta et al. (10)

1993

17 (B-/C-Fx)

Rommens et al. [ : 1)

1994

45 (-LPB)
36 (+ LPB)

22

51 (B-/C-Fx)

15

Bastian et al. (21 ]

Sommer y Redi [8]

g

"'

-o

.,"'

o
g

o
5~

;
v.

"'i5.
o
8
~-j
LL

<

<ti

'i

::;
Q

1995

1999

112 (B-/C-Fx)

3 (27 O/o)
6 (140/o)

5 O/o

17

44

106

2 (3,60/o)

l
14

5 (11 %)
5(140/o)

3 (6,70/o)
8 (22,20/o)

5 (33%)
8 (22 O/o)

5 (100/o)

36
6

1 (1 O/o)

4 (9%)
9 (250/o)

4 (3,60/o)

Posibles problE'mas en la cicatnzac1n de las heridas: dehiscencia de sutura, necrosis de piel, infeccin ~uperficidl
b Seleccin de algunas publiCdciones.
LPB, sm lesin de partes blandas, + LPB, con lesin de partes blandas; RAFI, reduccin abierta y fi1acin interna; OMI, osteoslntesis mnimamente
invasiva.

556

7 Resultados
Hay una estrecha relacin entre
la reconstruccin anatmica y el
resultado funcional.

Tres grandes factores influyen en los resu ltados

de las fracturas del piln libia!:

La energa del traumatismo reflejado en la

clasificacin de las fracturas y lesiones de
los tejidos blandos [ 12, 15].
La habilidad y la experiencia del cirujano.
El paciente (colaboracin, condiciones
generales, estado vascular, etc.).

Es muy difcil compara r los rcsullados de las diferen tes publicaciones. Los grupos de pacientes
varan enormemente (proporcin y grado de lesiones de los tejidos blandos, porcentaje de fracturas complejas), as como los tratamientos quirrgicos realizados, tanto por reduccin abierta
y fijacin interna, como por tcnicas puramente
percutneas, o ambos.

Igual que en otras fracturas articulares, los

buenos resultados funciona les se observan e n el
60-80% de los pacientes l l , 12, 18, 20-22).
Ad ems, parece que ex iste una re lacin directa entre la reconstrucci n a n atmica correcta de la a rticulacin d el tobillo y el buen
resultado a largo plaz o (7, 9]. Por otro lado, la
imagen radiolgica no refleja necesariamente
Jos resultados clnicos y funcionales. La artrodesis del tobillo raramente es necesaria (3-27 %)
y est ms relacionada con los casos de artrosis
[ 14j (tabla 4.8.3-2) . Los mejores resultados se
ob tienen en pacientes muy colaboradores, con
ms frecuencia en empleados por cuenta propia,
deportistas activos y personas socialmente integradas (tabla 4_8.3-3). En nuestras series consecu tivas de 112 pacientes, el resultado funcional al ao fue bueno en el 74,5 % de los casos y
mejor a lo largo de los 10 primeros aos
(80,9 % ), mientras que el grado de artrosis radiogrficas disminuy [8].

Fig. 4.8.l 7.

a) Hombre de 30 aos de
edad. Proyeccin AP y
lateral de una fractura
43-C2.

4.8.3 nbia distal (piln tibial) - C. Smnmer y 1:

l~ Riiedi

557

Tabla 4.8.3-3. Resultados tardos en el tratamiento operatorio de las fracturas intraarticulares del piln tibia!

Nmero
de casos

Nmero
Tiempo
de casos seguimiento
estudiados
en aos

Ao
publicacin

RAFI/
OMI

Redi yAllgower [1]

1969

RAFI

82

78

Redi [s]

1973

RAFI

82

54

Heirn [9]

1991

Beck [18)

1993

Murh y Breitfuss [17]

1993

Nast-Kolb et al. [19)

Autor

RAFI la 289 (BFx) 187

mayora 391 (C-Fx) 213
380

Artrosis
grave

30 (10,4%)
82 (20,9%)

Buenos/
Artrodesis muy buenos
resultados
4 (4%)

59 (70%)

7 (13%)

46 (85%)

l
6 (3%)

256

7,50/o

209 (82%)

RAFI
OMI

182
28

5
2

1993

RAFI
OMI

14
28

1-4

Tornetta et al. [20]

1993

OMI

17

1-3,5

12 (70%)

Helfet et al. [23]

1994

RAFI
OMI

28
6

1,4

21 (62%)

Rornrnens et al. [11 )

1994

Bastian et al. [21 ]

1995

Sornrner y Redi [B]

1999

34 (180/o)
3 (6%)
6 (43%)
5 (180/o)

71,70/o

81

64

RAFI
OMI

71

15
36

1,3

3 (4,20/o)
7 (19,1 %)

4 (27%)
8 (22%)

RAFI

77

13 (B-Fx)
34 (C-Fx)

10

2 (15,4%)
3 (8,8%)

2 (3%)

41 (64%)

e:

::>

"'
(1)

~
t:!
e"'
"e:

;)
;;

,]'.

<{
(/)

olfJ

lfJ

<{

::;
Q

OMI, osteosntesis mnimamente invasiva; RAFI, reduccin abierta y fijacin interna.

1 (3%)

11 (84,6%)
27 (79,4%)

558

Fig. 4.8.3-7
b) Radiografia
postoperatoria AP y lateral
despus de la fijacin del
peron con una placa en
tercio de tubo y de la tibia
con otras dos del mismo
tipo.

e) Radiografa AP y lateral
al ao, con buen resultado
funcional.

4.8 .3 Tibia distal (piln t ibial) - C. Sommer y T. P. Riiedi

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5 59

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4.8.3 Tibia distal (piln tibial) - C Sommer y'/' P Riiedi

561

562

Introduccin ....... .............................. ... .. .....

Anatoma funcional y biomecnica ... .. ..........

563

Pasos para la reduccin abierta

. , .1nt erna .. .... ... ..... ...................... ..
y 1a f ..Jac1on

573

563
6.1

Fracturas infrasindesmales del peron:

fracturas maleolares tipo 44-A1.3 . . . . . . . . . ................. 574

2.1

Congruencia de la mortaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565

La patogenia y el mecanismo de la lesin

como base para la clasificacin .... .... ..... ..... 565

6.2

Fracturas transindesmales del peron:

fracturas maleolares tipo 44-81.3 ......................... 576

3.1

Fractura infrasindesmal (tipo A)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565

6.3

Placa de sostn posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577

3.2

Fractura transindesmal (tipo B) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565

6.4

Lado interno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577

3.3

Lesin suprasindesmal (tipo C) ................. .. ........... 567

6.5

Fragmentos posteroexternos o fracturas

del malolo posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................... 579

Evaluacin de la fractura y toma

de decisiones .... ... ..... ... . .. ......................... s10

6.6

Fracturas suprasindesmales del peron:

fracturas maleolares tipo 44.C1.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580

4.1

Tratamiento quirrgico frente a tratamiento

no quirrgico . .. . . . .. . .. . .. . . .. .. . . . . . . .. . . . .. . . .. . .. .. . 572

6.7

Tomillo suprasindesmaln tibioperoneo de posicin ...... 581

4.2

Planificacin preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572

7 Tratamiento postoperatorio ........ ... ........ _.. ....

4.3

Momento de la intervencin . . . . . ........ ......... . .. .. . .. . 572

Riesgos y complicaciones _... __ ... _................... 584

573

8.1

Problemas con las partes blandas ..... _. . . . . . . . ............ 584

5.1

Posicin del paciente .. .. . . . . .. .. . . .. .. . .. .. . . . . . . . .. .. .. . . 573

8.2

Fracturas abiertas .. . ...................................... 584

5.2

Acceso posterior ............................................... 573

8.3

Hueso osteoportico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584

5.3

Eleccin del punto de incisin . . .......... ............... 573

, .

. , .

5 Tecn1cas quirurg1cas .. .. .. . .. ..........................

5.3.1

Por el lado externo ..................................... 573

5.3.2

Por el lado interno ......................... .. .......... 573

Bibliografa ............ ... _.. ..__ ... .. ... _.......... _... __ ..

583

585

563

Fracturas maleolares

IJcwid M. Hahn y Chri:; / .. Co/tcm

1 Introduccin

2 Anatoma funcional
y biomecnica

La articulacin del tobillo puede lesiona rse

tanto por mecanismos d irectos, como, con

ms frecuencia, por indi rectos como los originados por fuerzas de rotacin, de traslacin o
axiales. Como resultado de ellos se produce una
subluxacin o luxacin del astrga lo en la morlaja ma leolar, en general, asociadas a una fractura compleja.
Las fracturas maleolares son fracturas articulares. Su tratamiento pretende restablecer las
relaciones anatmicas normales y procurar a Ja
articulacin la suficiente estabilidad para permitirle una movilizacin precoz. Mientras que las
fracturas no desplazadas pueden ser tratadas
por mtodos cerrados, en las desplazadas, la
restauracin de la anatoma y la estabilizacin
se consigue mejor con la reduccin abierta y la
fijacin interna.
La indicacin quirrgica no se basa nica mente en el tipo de la fractura. La articulacin
del tobillo es subcutnea, as que la situacin
de las partes blandas que la rodean es de suma
importancia. Las condiciones del paciente, como edad, diabetes y osteoporosis, pueden modificar la indicacin y las tcnicas de fijacin
que hay que elegir.

La estabilidad de la mortaja osteoligamentosa se

basa tanto en la configuracin sea como en el

propio sistema osteoligamentoso. La mortaja
sea es el conjunto de la articulacin de tres huesos: la parte distal de Ja tibia, la distal del peron
y el astrgalo. La principal articulacin se halla
formada por la cpula astraga lina, en forma de
silla dL' montar y la plataforma tibial. El astrgalo posee unas importantes facetas laterales que
se articulan con los malolos correspondientes.
Dos complejos sistemas ligamentosos estabi1izan los componentes seos del tobillo:

Complejo peroneotibial inferior (sindesmosis)

Para que exista una estrecha mortaja, que a su
vez sea elstica, los extremos dista les del peron
y dl' la libia se halla n mantenidas por una potente estructura sindesmal que est constituida
por 3 elementos:

El ligamento sindesmal anterior

(pcroncoastragalino anterior) ligamento que
une el tubrculo tibial anterior (tubrculo
de Tillaux-Chaput) a1 malolo l'Xlcrno
(fig. 4.9 la).

La mayora de las facturas

maleolares se producen por un
mecanismo indirecto.

564

a)

El ligamento sindcsmal posterior

(pcroneoastraga lino posterior) ms fuerte
que el anlerior y que une el malolo exlerno
al tubrculo libia[ posterior (fig. 4.9- lb).
El ligamenlo inlerseo mantiene la tibia
junto al peron en la incisura fibularis y se
contina con la membra na inlersea
prxima a los liga mentos sindcsmales.

b)

Ligamentos laterales
Prev ienen la inclinacin en va lgo o varo del as
trgalo dentro de la mortaja ma leolar y son los
siguientes:
El complejo ligamentoso externo constituido
por tres componentes:

El peroneoastragalino anterior que se

origina en el borde anterior del peron y se
inserta sobre la cara externa de la cabeza y
el cuello del astrgalo.
El peroneocalcneo que se origina en la
punta del peron y se dirige posterior y
distalmente hasla insertarse en el calc.lneo
por debajo de los tendones peroneos.
El peroneoastragalino posterior que se
origina en el borde posterior del peron, se
dirige hacia atrs y se inserta en la cara
posterior de astrgalo (fig. 4.9-2a).

El complejo ligamenloso interno, o ligamento

deltoideo, tiene dos fascculos:

a)

Fig. 4.9 1 Anatoma de los ligamentos tibioperoneos.

a) Proyeccin anterior, en la que se muestra el

ligamento peroneotibial anterior y el tubrculo tibial
anterior de Tillaux-Chaput.
b) Proyeccin posterior, en la que se muestra el
ligamento tibioperoneo posterior.
Fg. 4.92. Ligamentos laterales.

a) Complejo ligamentoso lateral:

l ) Peroneocalcneo.
2) Peroneoastragalinos anterior y posterior.
3) Peroneotibiales anterior y posterior
(sindesmosis).
b) Complejo ligamentoso interno o ligamento
deltoideo.

El fasccu lo superficial, 1ibiocalcneo, con

forma de i1banico.
Los fascc ulos profundos, ti bioastraga linos
anterior y posterior (fig. 4.9- 2bJ.

b)

4.9 Fracturas maleolares

2.1

565

V M. Halm v C. L. Colto11

Congruencia de la mortaja

En lodos los momentos de la dorsiflex in o de

la fl exin plantar el astrga lo man tiene un estrecho contacto con la totalidad de las superficies articulares de la mortaja. Este ntimo contacto es necesario para regular la distribucin de
la carga [1) y debe ser reconstruido despus de
cualquier lesin traumtica. Estudios biomecnicos han demostrado que el tobillo, ms que
JCtuar como una bisagra, mt1nticne la congruencia de sus superficies cualquiera que sea la posicin en dorsiflexin o lexin pla ntar gracias a
una combinacin de deslizamiento y rotacin
del astrgalo, acompaados con movimientos
de traslacin del peron [2 , 3].
La flexin plantar del tobillo se acompaa de
una rotacin interna del astrgalo; mientras que
la dorsiflexin provoca su rotacin externa en
combinacin con una traslacin posteroexterna
y rotacin externa del peron. Esta movilidad
del peron a nivel de la sindcsmosis es fund amental para una uncin normal del tobillo.
La total congruencia articular de esta articulacin es el elemento protector ms importante
de la fina capa cartilaginosa del tobillo contra
las sobrecargas y la degeneracin secundaria.
Peque as a lteraciones e n la congruencia a rticu lar reducen la zona de las s up erficies d e
contacto y en consecuencia producen u na sobrecarga del cartt1ago articu lar (4 , 5].

tensin en el momento de la deformacin y, por

tanto. las que probablemente sean las primeras
en romperse. Si el pie se encuen tra supinado (en
inversin) . las estructuras externas se encontrarn en tensin y las internas relajadas. Por el
contrario, durante la pronacin (en eversin).
las estructuras internas son las que se encuentran en tensin y las que fallan en primer lugar.
La fuerza vuJnerante tambin puede ser en rotacin, por lo general externa, o en traslacin, tanto en a.bduccin como en aduccin. La clasificacin de las fracturas maleolares se basa en los
tipos especficos de las fracturas del malolo pero neo (fig. 4.9-3).

de la lesin como base

para la clasificacin

3.1

Fractura infrasindesmal
(tipo A)

(v. fig. 4.9-9)

Si con el pie en supinacin y en ad uccin se

aplica una fuerza vulnerante sobre el astrgalo,
la primera lesin se producir en la zona externa, ya que es la que se encuent ra sometida a
tensin, lo que puede provocar la rotura del ligamento, la avulsin osteo liga men tosa de la
punta del malolo peroneo o una fractura
tra n sversa l de ste a nive l o por d e ba jo de l
plafn tibia l (fig. 4.9-4a). Si persiste la fuerza
dcformante, se produce la inclinacin del astrgalo que causar una fractura por cizallamiento-compresin del malolo interno (fig. 4.9-4b).

1
1

\
44-Al

J
1

1
1

4 4-83

1
1

' \

11, '

:~

44-(2

Fig. 4.9-3. Clasificacin AO de Mller.

Pequeas alteraciones de la
congruencia sobrecargan el
cartlago articular.

Fracturas tipo A:
Fractura transversal del malolo
externo, al nivel o por debajo de
la articulacin del tobillo.

3.2 Fractura transindesmal

(tipo B)
(v. fig. 4-9-10)

La posicin del pie y la direccin de la fuerza

vulnerante determina el tipo de lesin de la
mortaja osteoligamentosil. La posicin del pie
condiciona qu estructuras estarn sometidas a

\
1

3 La patogenia

y el mecanismo

El astrgalo mantiene su
contacto, a lo largo de todos y
cada uno de los movimientos
del tobillo.

El meca nis mo ms frecuente q ue produce este

tipo de lesin es el d e una ca rga axia l sobre
u n pie supinaclo. Debido a la oblicuidad del eje

Fracturas tipo B:
El tipo de lesin ms frecuente
se produce como consecuencia
de una carga axial con el pie en
supinacin.

566

a)

b)

(i)

(ii)

!.
i/"j
I

r
)

Fig. 4.9-4 Secuencia de los cambios morfolgicos originados

durante la produccin de las fracturas tipo A.

a) Lesiones producidas por tensin en el lado externo con el
pie en supinacin al producirse la aduccin forzada del pie.
(i) Rotura del ligamento lateral externo.
(ii) Avulsin osteoligamentosa.
(iii) Fractura transversal del malolo externo.

a)

F1g. 4.9-5 a) La direccin del eje sobre el que gira la

articulacin subastragalina forma un ngulo de 42

con la horizontal y de 16 hacia dentro.

b) Lesin interna como consecuencia de la aduccin forzada

del astrgalo.
En la rotura de la parte externa, junto con la accin de carga
axial vertical, la inclinacin del astrgalo produce una fractura
por cizallamiento-compresin del malolo interno.

b)

b) Todo ello provoca que la articulacin subastragalina acte como

un par de torsin, similar a una bisagra angular, produciendo la
inversin del e.ale.aneo y la rotacin externa del astrgalo.

4.9 Fracturas maleolares - L>. M. l lnhn y C. L. Collorz

a)

b)

Fig. 4.9-6. Secuencia de los cambios morfolgicos originados

durante la produccin de las fracturas de tipo B. Lesiones de
la parte externa con el pie en supinacin, producidas por una
rotacin forzada del astrgalo.
a) La primera lesin es una fractura oblicua del peron que
se inicia a nivel de la articulacin del tobillo y que se dirige
hacia atrs. Si la accin traumatizante cesa en este momento,
podr producir una fractu ra no desplazada.
b) La progresiva rotacin del astrgalo provoca un
desplazamiento hacia atrs del fragmento del peron.

567

e)

c) Una subsiguiente rotacin forzada del astrgalo producir

una fractura marginal del reborde posterior de la tibia
(fractura de Volkmann) y cuando el astrgalo se sale de la
mortaja posteriormente, su consecuencia final son las
lesiones de la parte interna (fractura del malolo interno o
rotura del ligamento deltoideo).

3.3 Lesin suprasindesmal

(tipo C)
(v. fig. 4.9- 11 )

de carga se produce una inversin del retropi

con la consecuente rotacin externa del astrgalo (v. fig. 4.9-5). Inicialmente se rompe el peron producindose una fractura oblicua, cuyo
trayecto se inicia a nivel de la articulacin del
tobil lo y se extiende, en direccin proximal, de
delante atrs (fig. 4.9-6a). Si la rotacin astragalina sigue progresando se producir la rotura de
la sindesmosis posterior o del malolo posterior.
Por ltimo, la subluxacin posterior del astr
galo ocasionar el fallo interno, bien con rotura
del ligamen to deltoideo o fractura tra nsversa l
del malolo in terno (fig. 4.9-6c).

Cuando el pie se encuentra en pronacin y se le

aplica una fuerza en rotacin externa, las estructuras internas se hallan en tensin y puede producirse un tercer tipo de lesin (fig. 4.9-7). La lesin inicial se producir en la zona interna q ue
se encuentra en tensin, pudiendo tratarse de
una lesin del ligamento deltoideo o de una fractura por avulsin del malolo interno, lo q ue
permite a la cara interna del astrgalo desplazarse hacia delante. Como consecuencia de la rotacin externa forzada del astrgalo, el peron se
torsiona alrededor de su eje, Jo que provoca la

568

Fig. 4.9 7. Secuencia de los cambios morfolgicos

originados durante la produccin de las fracturas tipo C.
El mecanismo de produccin consiste en una rotacin
externa forzada con el pie en pronacin.

a) La lesin inicial es el fallo del lado

interno con rotura del ligamento
deltoideo o fractura del malolo
interno, lo que permite al astrgalo
desplazarse hacia delante y rotar
externamente.
b) Por ltimo, el peron se fractura
proximalmente a la sindesmosis.

a)

rotura del ligamento anterior de la sindesmosis y

de la membrana intersea. En este punto la tibia
se desplaza internamente separndose del astrgalo (orzando la diastasis pcroneotibial. Ello origina la rotura del ligamento simlcsmal posterior
o, ms raramente, avulsin del malolo posterior
y finalmente fractura, por mecanismo indirecto,
de la difisis peronea, cuya localizacin depender de lo alejada que se encuentre, en sentido
proximal, la rotura de la membrana intersea

(fig. 4.9 -8 ).

Las lesiones ligamentosas

podrn deducirse del tipo de
cada fractura.

La clasificacin AO de Mller permite determinar con faci lidad, y slo con la imagen radiogl'J fica, el tipo de frac1ura. Obviamente, los
comp lejos ligamentosos pueden no ap reciarse
en las radiografas y, as, para conocer toda la
complejidad anatmica de la lesin deben poder adivinarse las caractersticas de las lesiones ligamentosas, deducindolas de cada tipo
de fractura.
Una fractura transversal del peron por deba
jo de la lnea articular del tobillo presupone que
se ha producido por un mt>canismo de aduccin
y que los ligamentos de IJ s indcs mosis estn in-

F1g 4~9.8. El peron es obligado a rotar y a

desplazarse externamente, lo que ocasiona
la rotura de los ligamentos sindesmales.

4.9 Fracturas maleolares -

n. M.

Halm

y c.

Fig. 4.9-9. Tipo A (44-Al.3).

Fractura transversal por arrancamiento del peron a nivel o
por debajo de la interlnea articular del tobillo que puede
asociarse con una fractura por cizallamiento del malolo
interno y un hundimiento de la parte interna de la superficie
articular de la tibia.

Fig. 4.9-11 . Tipo e (44-Cl.3).

Las lesiones se producen inicialmente en
la parte interna con la rotura del ligamento
deltoideo o con una fractura por
arrancamiento del malolo interno. Como
consecuencia de la rotacin externa y el
desplazamiento lateral del peron y de la
consiguiente apertura de la sindesmosis se
produce la rotura de los ligamentos
tibioperoneos inferiores y por mecanismo
indirecto una fractura del peron por
encima de la sindesmosis.
a) El ligamento anterior de la sindesmosis
(tibioperoneo anterior) puede lesionarse
por rotura o por avulsin del tubrculo
anterior de la tibia (Tllaux-Chaput), o
b) por avulsin de su insercin en el
peron.
c) La fractura del reborde posterior de
la tibia acompaa en raras ocasiones
a este complejo tipo de fracturas.
a)

569

L. Colton

Fig. 4.9-10. Tipo B (44-Bl.3).

Fractura oblicua distal del peron que se inicia
en las proximidades de la articulacin del
tobillo y se dirige hacia arriba y hacia atrs. Si el
astrgalo sigue rotando, el fragmento peroneo
se desplaza hacia atrs. Puede asociarse la
rotura del reborde posterior de la tibia
(tringulo de Volkmann). La parte interna puede
mantenerse intacta o presentar una rotura del
ligamento deltoideo o una fractura transversal
del malolo interno.

570

A las fracturas maleolares les

corresponde una codificacin

especial en la clasificacin AO de
Mller.

Cualquier ensanchamiento de la
interlinea interna de la
articulacin indica inestabilidad
de la mortaja.

dcmnes. La supinacin del pie y la rolacin externa del aslrgalo provocan una fractura oblicua
del peron cuyo Lrayecto se inicia en s u parteanterior a nivel de la interlnea articular del tobillo
y se dirige hacia arriba y hacia atrs pudiendo
acompaarse de una disrupcin parcial del ligamento peroneotibial anterior (fig. 4.9-1 O). Por
regla general, la membrana intersea conserva
su integridad. La parte posterior del complejo
sindesmlico puede permanecer inlacla o acompaarse de una fractura por arrancamiento del
rrborde poslerior de la tibia (tringulo de Volkmann).
lbda fractura del peron producida por mecan ismo indirecto y que no se produzca por debajo de los ligamentos sindesmales implica que
los ligamentos internos y los peroneotibiales se
encuentran lesionados, provocando probablemente una grave inestabilidad. La membrana intersea, desde la interlnea articular del lobillo
hasta el nivel de la fractura del peron y los ligamentos sindesmales se encontrarn rotos o
avulsionados con sus inserciones seas. Aw1que
este ti po de lesiones son rea l y potencia hnente
las ms frecuentes en este tipo de fracturas, puede producirse una fracturJ espiroidea suprasindesmal por una si mple rotacin externa del peron, que nicamente producir la rotura del
ligamento peroneotibial anterior produciendo
un tipo ms estable de fractura, ya que el peron roca externamente sobre la bisagra que forman la membrana intersea y el ligamento peroneotibial posterior intactos.
Sobre estas bases, los tres tipos pri ncipales
descritos de fracturas del tobi llo se cl asifica n ,
seg n el nivel de la fractura del peron, como A,
By C, tipos que re presen ta n u na inestabilidad
progresiva de la mortajc1, y ste ha sido el fundamento en el que se hJ <1poyado la clasificacin de las fracturas maleolares AO de Mllcr.
Su especial n aturaleza, s u complejidad y la
necesidad de difere ncia rlas de las producidas
por compres in vertical d e l piln tibial , ha
hecho necesar io que las frac turas maleolares
s e a grupen y clas ifiquen bajo una codifica-

cin es pecial. Como excepcin al resto de las

incluidas e n la clasificacin AO de Mi.i ller, el
cdigo regional 4 se ha utilizado para definir
un nuevo segmento seo. Por ello, las fractu ras maleolares se clasifican como 44.
Para ampliar conocimientos sobre la clasificacin de las fracturas maleolares se recomienda a
los lectores The Comprehensive Classification of
frac/Ures of Long Bones f6] y The AO Electronic
AO Long Bone Fracture Classificalion 17].

4 Evaluacin de la fractura
y toma de decisiones
Son necesarias tres proyecciones radiogrficas
para el diagnstico de las fracturas del cobiUo.
La proyeccin AP, la proyeccin AP con una rotacin interna de 20, para que el eje bimaleolar
sea paralelo a la placa y permita la visin de la
mortaja, y la proyeccin la teral. El acorta mie nto de la longitud del pe ron se aprecia fcilmente por la presencia de u n escaln en lrc la lnea
subcondral del plafn tibial y la del malolo externo (fig. 4.9-12a/ a '). El ngulo tibioastragalino es aproximadamente de 83 4 y, si es mayor o menor, ello indica un desplazamiento o
inestabilidad de la mortaja. El espacio articular
entre el astrgalo y el plafn tibial suele ser
igual al existente entre el malolo in terno y la
porcin interna del astrga lo. Cua lquier aume nto de la a nchura del espacio articula r inte rno indicar un desplazam ie nto de la mortaja . La proyeccin la te ral m uestra la di reccin
de la lfnea ele frac tura y cua lquier desplazamiento anterior o posterior del astrgalo.
Por lo general, la TC raramente es necesaria
para el diagnstico de las fracturas maleolares.
Las radiografas a tensin slo son tiles si
se obtienen con el paciente bajo anestesia genera l y cuando se comparan con las del lado sano
(Iig. 4.912b/c).

4.9 Fracturas maleolares -

n. M. l lalrn y C

a)

L. Colton

571

a')

Fig. 4.9-12. Evaluacin de las rad iografas.

a) Articulacin normal del tobillo con una rotacin interna del pe de 20: el espacio articular conserva su anchura en toda su longitud. La lnea
subcondral del plafn tibia!. prolongada sobre la hendidura con la del malolo externo, es continua sin escaln alguno.
a') El menor acortamiento del peron se reconoce radiogrficamente por un escaln, entre la lnea subcondral del plafn tibia! y la del malolo
externo, a la vez se observa el desplazamiento externo del astrgalo y el consecutivo ensanchamiento de la interlnea interna articular.
a" ) El mismo caso que en a'), despus de una osteotoma con elongacin quirrgica del peron se ha restablecido la congruencia articular.

b) Proyeccin forzada AP del tobillo. Ntense

los l O de inclinacin del astrgalo, lo que
denota que, adems del ligamento
peroneoastragalino anterior, est roto el
poderoso ligamento peroneocalcneo.

c) Subluxacin anterior del astrgalo visible en una proyeccin

lateral forzada con traccin directa hacia delante del retropi.
Una diferencia mayor de 3 mm en la altura del espacio articular, entre
el tobillo lesionado y el sano, demuestra de forma patognomnica,
la rotu ra del ligamento peroneoastragalino anterior.

..

572

4.1 Tratamiento quirrgico

frente a tratamiento
no quirrgico

La incongruencia de la mortaja
se tolera mal y provoca
sobrecarga del cartlago.

El momento de la intervencin
se supeditar al estado de las
partes blandas.

La decisin de si una fractura maleolar requiere

reduccin abierta y fijacin interna depende de
cmo pueda restaurarse mejor la a natoma normal y mantener la estabilidad articu lar. La in congm encia de la mortaja se tolera mal y pro-

voca sobrecarga del cartlago articular.

nicamente las fracturas infrasindesmales
(tipo A) de la porci n distal del peron y que
no afectan a l lado interno, pueden ser estables y susceptibles de ser tratadas ortopdicamente.
Tambin podrn ser tratadas ortopdicamen
te aquellas fracturas transindesmales (tipo 13)
del malolo externo s in afectacin interna, una
vez confirmada que se mantiene la congruencia de la mortaja del tobillo f8 , 9 ). La constatacin de si se ha lesionado, o no, el ligamento
deltoideo, se fundamenta en hallazgos clnicos
de dolor en el lado interno. Si se co nfirma el
menor desplazamiento en la mortaja, el tratamiento debe consistir en Ja estabi lizacin quirrgica del peron. Toda fractura desplazada del
tobillo debe considerarse inestable y slo podrc
lograrse la reduccin anatmica exacta mediante la reduccin abierta y la fi jacin interna estable.

4.2 Planificacin
preoperatoria
La disciplinada realizacin de la planificacin
preoperatoria de cualquier fractura obliga a te
ner en cuenta el momento de la intervencin, la
e leccin de la incisin y la eleccin de los implan tes. Esto supone realizar un dibujo y utilizar plantillas de los distintos implantes, que se
encuentran en las carpetas de planificacin
operatoria. La mayora de los implantes necesa

rios para el tratamiento de las fracturas maleolares se e ncuentran e n cajas para pl'C(ueos
fragmentos. Tambin debe estar dispon ible una
caja de cerclaje para la realizacin de un tirante si es necesario. El dibujo de los fragmentos
de la fractura y su reduccin, utilizando las tcnicas descritas en el captulo de planificacin
preoperalo ria, resulta a menudo extremada mente til para el tratamien to de las fracturas
maleolares. Es tambin de gran importancia,
antes de iniciar la operacin, asegurarse de que
se dispone de la placa de la longitud adecuada
para el peron y de la situacin de los tornillos
de traccin.

4.3 Momento
de la intervencin
El momento ideal para la intervencin es antes
de la aparicin de edema o de flictenas. La inflamacin inicial suele deberse al hematoma y
no al edema. Las tcnicas de fijacin interna
evacuan el hematoma y permiten un cierre inmediato de la herida sin tensin. Sin embargo,
se sabe que no siempre es posible operar antes
de que se desarrollen las alteraciones de las partes blandas. El mom en to de la intervencin se
su peditar a l estado de las partes blandas. En
presencia de edema intradrmico (piel de naranja), intenso edema subcutneo o flictenas,
lo ms aconsejable es demorar la intervencin
hasta que haya mejorado el estado de las partes
blandas. En estos casos se reducir la fractura
con una manipu lacin cu idadosa y se inmovilizar en una frula de yeso bien almohadillada,
mantenindose la pierna elevada. La intervencin se pospondr hasta que se hayan resuelto
las lesiones de las panes blandas, lo que se evidencia por la curacin de las flictcnas, la epitelizacin de las abrasiones y la presencia del
signo de la arruga que aparece en la zona operatoria, la piel se arruga con los movimientos
de inversin y eversin del tobillo.

4.9 Fracturas maleolares - D. M Halm

v c. L. Colwn

5 Tcnicas quirrgicas
5.1 Posicin del paciente
El paciente se coloca en dectbito supino, con un
saco de arena bajo la nalga correspondiente, lo
que permile que el pie repose en posicin neutra
y evita, en el paciente anestesiado, la habitual rotacin externa del miembro inferior. El miembro
inferior puede colocarse sobre una almohadilla
de gomaespuma con la rodillJ flexionada a 30,
lo que permite el doble acceso al tobillo, tanto
por el lado externo como por el interno. Se aconseja utilizar un mangu ito neumtico, siempre
que otras circunstancias no lo contraindiquen.
Para facilitar el acceso a la zona posterointerna de la extremidad distal de la tibia, a veces es
t'.1til colocar un saco de arena bajo la nalga opues
tc1 para que el tobillo lesionado se apoye sobre la
cara externa sobre una almohadilla, con una posicin de la pierna que semeja al nmero 4: flexin de la cadera y rodilla y flexin dorsal del pie.
En raras ocasiones se co loc.-1 al paciente en
decbito prono, Lo que permite el acceso al malolo posterior, sobre todo si existe un gran fragmento o conmnucin que precisen osteosntesis de sostn. En esta posicin es ms difcil el
acceso al malolo interno, pero puede realizarse con total seguridad.
o

sn

5.3 Eleccin del punto

de incisin
(fig. 4 .9 -ll)

5.3.1 Por el lado externo

La incisin de la piel, en el lado externo, se situarc de modo que para obtener la reduccin y
realizar la fijJcin sea necesaria la mnima diseccin de pJrtes blandas. Si es necesario colocar unJ placa externa en el peron, lJ incisin
podrt ser ligeramente anterior, de forma que
despus del cierre de la herida, la placa no se
cncurntre directamente debajo de la incisin.
Debe tenerse cuidado en no lesionar el nervio
peroneo superficial que se sita por delante del
peron (fig. 4 .9 - 13a). Se podr utilizar una incisin ms posterior cuando sea necesaria la colocacin de una placa en la cara posterior del peron o acceder al reborde posteroexterno de la
tibia. Con esta incisin debe tenerse cuidado de
no lesionar el nervio sural.

5.3.2

Por el lado interno

La incisin estndar interna sigue tanto el borde

anterior como el posterior del malolo tibial.
Deben protegerse el nervio y la vena safenos
(fig. 4.9 13b).

5.2 Acceso posterior

LJ incisin se rea\iz;ir entre el tendn de Aquiles
y los tendones peroneos. Debe evitarse lesionar el
nervio sural. Se contina IJ diseccin a travs de
la almohadilla grasa hasta IJ cJra posterior de la
tibia. En posicin interna se halla el tendn del
flexor largo del primer dedo que protege a la arteria y al nervio tibial posterior. La fractura se
identifica fcilmente y puede reducirse sin problemas. Utilizando una incisin posterointema y
rotJndo internamente la pierna se podr alcanzar
y exponer fc ilmente el malolo interno.

6 Pasos para la reduccin

abierta y la fijacin interna
En la mayora de los casos, el primer paso consiste l'll la reconstruccin del peron. Debe limitarse al mximo la diseccin de las partes
blandas, pero siempre ser necesaria una mni ma exposicin que permita. por lo menos, la reduccin anatmica y La estJbilizacln transitoria

574

de la fractura por medio de unas pinzas de puntas o agujas ele Kirschner. Algunas veces se tiene
que exponer el lado interno an tes de la estabilizacin definitiva, debido J la interposicin del
ligamento deltoideo o de un fragmento osteocondral, que pueden impedir la total reduccin
de la fractura. La imposibilidad de reducir la
fractura del peron es la razn para realizar el
acceso interno del tobillo.
Si el estado de las partes blandas ha obligado a
retrasar la fijacin interna; antes de la reduccin
se deben limpiar meticulosamente las distintas
superficies de la fractura de cogu los organizados.

6.1

Fracturas infrasindesmales
del peron: fracturas
maleolares tipo 44-A1.3

Cuando la totalidad del malolo peroneo se halla avulsionado con una fractura transversal puede ser fcilmente reducido y estabilizado con
una placa de tercio de tubo que acte como un
tirante (fig. 4.9- 14a). Cuando se trate de una lesin ostcoligamentosa podr utilizarse un tirante con alambre o un tonllo retrgrado, insertado
en direccin a la cavidad medu lar del peron.

f
1

a)

'

Fig. 4 9 13 Incisiones.
a) Lado interno: la incisin es ligeramente
posterior al malolo interno en lnea con la
tibia, incurvndose hada delante
distalmente en forma de J. Se debe evitar
lesionar la vena y el nervio safenos.

b)

b) Lado externo: la incisin se situar ligeramente

por detrs del peron, teniendo cuidado de no
lesionar los nervios safena externo o sural. En
particular, en las fracturas de tipo A puede que sea
necesario el uso de una incisin anterointerna.

4.9 Fracturas maleolares

IJ. M. llafln y C. L. Co/ton

En las avulsiones que afecten slo la punta del

malolo externo se utilizar un tirante con
alambre (vdeo A000068a) complementado
cuando sea necesario con la sutura de los ligamentos (fig. 4.9-14b).
Si la lesin externa se reduce a una rotura del
complejo ligamentoso externo, debe suturarse
nicamente si se trata de un tobillo inestable y
no puede mantenerse la reduccin (fig. 4.9-14c).
El paso siguiente es, a travs de un acceso
anterointerno, la exposicin del ma lolo interno y la limpieza de los restos de pe1iostio desgarrado que se halle incarcerado entre los fragmen tos fracturarios. La parte anterior de la
cpsula est a veces rota lo que permite una excelente visin de la parte intraarticular de la
fractura. Se extirpan los pequeos fragmentos,

a)

b)

Fg. 4.9 14. La fijacin interna de una tpica fractura de tipo A:

a) Si el hueso es de buena calidad, un ancho fragmento

maleolar podr estabilizarse por medio de una placa de tercio
de tubo bien moldeada y adaptada que acte como tirante y
aplique una ligera compresin.
b) Un fragmento avulsionado del malolo externo se
estabilizar inicialmente con 2 agujas de Kirschner y
seguidamente se fijar con un tirante de alambre a tensin.

575

~
~

e)

VideoA000068a

d)

c) Las roturas del complejo ligamentoso externo pueden

suturarse.
d) La existencia de fragmentos posterointernos asociados
con las fracturas tipo A3 es rara, pero si existiesen, estos
fragmentos siempre se encuentran en las proximidades del
fragmento maleolar interno y son fcilmente alcanzables,
reducibles y fijables por medio de pequeiios tornillos de
esponjosa en direccin posteroexterna.

576

pero los grandes deben conservarse. Debe explorarse la superficie del plafn tibia! y su
ngulo interno abriendo la parte anterior del trayecto fracturario. Cualquier fractura hundimiento debe reducirse y su defecto seo rellenarse
con injertos.
En las fracturas por aduccin la Lnea principal de la fractura del malolo interno es a menudo vertical u oblicua, y se encuentra en la
zona de compresin de la lesin (las fuerzas de
tensin se producen en el lado externo). por lo
que las tcnicas de tirante con alambre no son
apropiadas para estas fracturas producid<1s por
compresin.
Una vez completada la reduccin y mantenida provisionalmente con agujas de Kirschner,
la fijacin definitiva se obtiene con tornillos de
compresin, colocados de forma perpendicular
a la lnea principal de la fractura. Para aumentar la estabilidad del montaje se utilizan arandelas de soporte o pequeas placas, de tercio de
t ubo (de 2 o 3 orificios), colocadas en el pex
de la fractura.

Vdeo A000069a

6.2 Fracturas transindesmales

del peron: fracturas
maleolares tipo 44-81.3
La fractura del peron es por lo general oblicua,
extendindose desde la parte anterior y distcJ l
hasta l.:i posterior proximal. El malolo peroneo
se desplaza hacia atrs y en rotacin externa.
A travs de la misma fractura es posible explorar Ja cpula astragalina y es posible extraer
cualquier pequeo fragmento condral libre, manualmente o por irrigacin. Debe limitarse al
mximo la d iseccin de la porci n distal del
malolo externo. La reduccin de una fractura
simple, oblicua corta del malolo externo se
consigue fcilmente mediante una suave traccin y rotacin interna del pie. Una vez reducida y como fijacin provisional, podr mantenerse por medio de p inzas de reduccin de
puntas.
Si la reduccin resulta d ifcil podr deberse
a que el pico del fragmento proxi mal se haya
roto y basculado sobre un pedculo de fibras del
ligamento tibioperoneo anterior y que ste se
halle en el interior del espacio fracturario, lo que
no es siempre fcil de evidenciar. Si esto ocurre
debe buscarse y extraerse anles de completar la
reduccin.
La exactitud de la reduccin se evala por observacin del borde del peron en la parte anterior de la sindesmosis. Para conseguir la fijacin
definitiva se utilizan tornillos corticales a compresin de 3,5 mm orientados de delante atrs.
Una placa de tercio de tubo, moldeada sobre la
cara lateral del peron, act ua re como p laca de
neutralizacin (vdeo A000069a). Se debe tener
sumo cuidado en que Jos tornillos, colocados en
la cara externa del peron. no penetren en la articulacin peroneotibial. A menudo el hueso metafisario del malolo externo es bastante blando
y una mejor presa de los tornillos se consigue
bien inse1iando rornillos dl' cortical sin previo tcrrajado o torn illos de esponjosa de rosca com pleta, tambin no terrajados (fig. 4.9 - 1Sa).

4.9 Fracturas maleolares -

n.

M . Hahn l' e L. .Colton

6.3 Placa de sostn

posterior
(fig. 4.9- 1Sb)
Los desplazamientos principales del malolo
externo, en las fracturas tipo B, son la rotacin
externa, la traslacin posterior y el acortamiento. La reduccin de esta fractura a menudo se
consigue trnccionando del fragmento distal desde atrs y al mismo tiempo reduciendo la deformidad en rotacin externa. Si la fractura del malolo externo no es simple, o no se puede
estabi liza r con tornillos de compresin, se colocar una placa de tercio de tubo, en la cara posterior del peron como sostn, que evitar el
desplazamiento posterior [10]. En ocasiones se
podr insertar, a travs de la placa, un tornillo a
compresin. Si se utiliza esta tcnica, deber
realizarse una incisin ms posterior, con lo que
se facilitar el acceso al borde posterior del peron. Por lo general, se utiliza una placa de tercio
de tubo de S o 6 agujeros aplicada sobre la cara
posterior del peron que cubra el vrtice proximal de la fractura. La placa ser recta y, o bien se
sujeta con una pinza al peron proximalmente,
o con un tornillo colocado en su agujero ms
proximal. Se inserta despus el tornillo inmediatamente proximal a la fractura, y esto fuerza a la
placa a empujar al fragmento distal que se desliza sobre la superficie oblicua de la fractura logrando su reduccin y estabilizacin. Para controlar la rotacin durante la aplicacin de la placa
resu lta muy til coloccir una pinza de reduccin
en la punta del peron (vdeo A000069b).

577

sanchado, o si existen dificultades para lograr

la reduccin exacta del peron, debe explorarse
el lado interno, pues en ciertos casos el ligamento interno o un fragmento osteocondral
pueden haberse incarcerado en el espacio articular y deben extraerse. El ligamento cleltoideo
debe repararse especialmente para evitar su
reincarceracin postopcratoria en la articulacin
durante la movilizacin articular lfig. 4.9- 1Sg).
En muy raras ocasiones, despus de una grave [ractura-luxacin del tobillo, la incarceracin
del tendn del tibia! posterior en la articulacin
puede impedir la reducci n. Las lesiones del
malolo in terno, en las frac turas tipo B, suelen
producirse por avu lsin provocada por el desplazamiento posterior del astrgalo fuera de la
mortaja. Estas fracturas pueden extenderse en
direccin postcrointcrna y ser de tamao variable. La exposicin de la fractura se logra a travs
de una incisin interna estndar y para permitir
una reduccin precisa se deben extraer todos los
restos de periostio interpuestos en la lnea de
fractura. Para mantener la reduccin es muy til
utilizar una pinza de reduccin de puntas que
se apoye en el malolo interno. La estabilizacin
transitoria con agujas de Kirschncr vendr se-

6.4 Lado interno

Las lesiones del ligamento dcltoideo no precisan
una exploracin de rutina. Sin embargo, si despus de la reduccin de la fractura peronea, las
radiografas i111raoperatorias muestran que el espacio interno de la articulacin se mantiene en-

~
~

Video A000069b

578

a)

e)

e)

d)

Visin
anterior

e')

44-B3

Visin interna
Fig. 4.9-1 5 . Fijacin interna tpica de las fracturas tipo B.
a) El la fractura oblicua corta del peron se fija con tornillos de
cortical a compresin de 3,5 mm y se complementa con una
placa de tercio de tubo que acta como placa de neutralizacin.
b) Colocacin de una placa posterior como placa de sostn.
c/d) Los diferentes tipos de fijacin del malolo tibial con un
tornillo de traccin o un tirante con alambre
e) Un gran fragmento (de Volkmann) posteroextemo de la tibia
se reduce de manera cuidadosa y se fija con un tomillo de
esponjosa de 4 mm que se inserta en direccin anteroposterior.
e') Si el tamao del fragmento no permite albergar un tornillo de
esponosa, se puede utilizar uno de cortical de 3,5 mm como
tornillo de compresin.
f) Alternativa a su fijacin por medio de un tornillo insertado por
va posterior.
g) Si debido a su interposicin es preoso exponer el ligamento
deltoideo, ste debe suturarse.

Visin posterior

g)

4.9 Fracturas maleolares - I J M. Hahn y C. L. .Colcon

guida de la estabilizacin definitiva, que se con

sigue con un tornillo de esponjosa de rosca parcial de 4 mm a compresin (fig. 4.9- 15c). Si el
fragmento es suficientemente grande se utilizan

2 tornillos paralelos (vdeo A000068b). Si los

fragmentos son ms pequeos puede combinarse un torni llo con una aguja de Kirschner
(video A000070a). Los tornillos deben ser lo
suficientemente largos para permitir que la totalidad de su rosca pase al otro lado de la fractura. En la porcin metafisaria distal de Ja tibia
de los pacientes de edad avanzada o en aquellos
en los que se ha tenido que retrasar la operacin
por la calidad del hueso, ocurre que a ese nivel
no es lo suficientemente denso para que tornillos demasi.:ido largos hagan buen.:i presa. Otra
alternaliva tcnica consiste en l1lilizar 2 agujas
de Kirschner paralelas y un tirante con alambre
(fig. 4 9 15d).

6.5 Fragmentos
posteroexternos
o fracturas del malolo
posterior
Vdeo A000068b

j
<{
U)

Video A000070a

En las fracturas de tipo By rar.:imente en las de

C, el fragmento posteroextcrno (de Volkmann)
se desplaza con el malo lo interno, permaneciendo unidos por el ligamento tibioperoneo
posterior. Puede que la reduccin anatmica del
peron haya disminuido en parte el desplazamiento hacia arriba del fragmento tibial. pero la
lnea de fractura permanecer abierta. Aquellos
fragmentos que en la proyeccin laterc1l representen ms del 25 % de la superficie articular,
deben reducirse y estabilizarse, si se desea evitar la ulterior subluxacin del astrgalo. Los
fragmentos mayores se estabilizan tan to por medio de un torni llo anteroposterior .:i traccin por
un acceso puntiforme anterior (h ~. 4
J(" ) (v l
~ ), o por la exposicin directa del
fragmento posterior a travs de una incisin
posteroexterna y la insercin de un tornillo posteroanterior ( .,.
,_
). La ltima tcnica precisa mayor diseccin, pero a veces permite una
colocacin ms precisa del tornillo. Si se usa la
tcnica percutnca, de delame atrs, conviene

579

580

Video A000070b

recordar que el fragmento, en las fracturas de

tipo B. suele estar constituido por el ngulo posteroexterno de la tibia y. por lo tanto, el tornillo
debe orientarse correctamente (fig. 4 9-tse).

6.6 Fracturas
suprasindesmales
del peron: fracturas
maleolares tipo 44.Cl .3
(fig. 4.9-16)
Como en las fracturas tipos A y B, el primer
paso, en el tratamiento de las fracturas tipo e, es
el acceso del peron. La clave del xito ele su fijacin, radica en devolver su longitud al peron
y corregir su rotacin. Si la fractura del peron
es oblicua corta o espiroidea, debe exponerse y
reducirse anatmicamente, utilizando una pinza
reductora y fijarse con torni llos de traccin y
una laca de tercio de tubo (vdeo A000070c).
Si por el contrario la fractura es mu ltifragmen
taria, deben utilizarse tcnicas de reduccin in

Vdeo A000070c

directa, y la mejor en estos casos consiste en utilizar la placa como instrumento de reduccin.
Deben exponerse el malolo y la difisis del
peron en las partes distal y proximal a la fractura, sin disecar Ja zona de conminucin. Se
moldear t1 na placa de tercio de tubo de la longitud apropiada para as poder recuperar la
longitud del peron y es aconsejable determinar grficamente esta circunstancia en la planificacin previa a la intervencin. La placa se fija
en el peron distal, ponteando la zona de conminucin y se coloca entonces un tornillo en Ja
difisis del peron, proximal al extremo superior
de Ja placa que se mantiene adosada a ste con
una pinza para placas. Mediante una pin;r,a de
distraccin, con los extremos planos y apoyando
uno de ellos en el tornillo, se desplaza dista lmentc la placa hasla que el peron recupera su
longitud normal.
La pcrfeccin de la reduccin se comprueba
en las radiografas de control por la correspondencia entre Ja lnea del hueso subcondral de la
superficie tibia! y la del ma lolo externo. l.a planificacin prcopcraloria superpuesta sobre el tobillo sano es una referencia intraoperatoria inestimable.

4.9 Fracturas maleolares

n. M.

llahn

ve

l .. Colto11

La placa puede fijarse entonces en su parte

proximal, con la longitud y o rientacin del peron ya restauradas y los fragmentos intermedios
indirectamente reducidos.
Las fracturas proximales del cuello del peron, por lo general no deben exponerse, pero el
peron s debe ser restituido a su posicin inicial
(en la incisura fibularis) por traccin, con una
pinza de campo o de reduccin de puntas. Obtenida la reduccin, podr mantenerse provisiona lmente, con 1 o 2 agujas de Kirschner tibioperoneas y despus se inserta el tornillo
definitivo de posicin tibioperoneo (v. ms adelan te).
Las fracturas del malolo interno se reducen
y fijan segn las tcnicas anteriormente descritas para el tratamiento de las fracturas tipo B.

6. 7 Tornillo suprasindesmal

tibioperoneo
de posicin

<

(/)

La decisin de si es necesa ria una u lterior fijacin depen de de la estabilidad de la sin desmosis una vez que se ha recobrado la longitud,
se ha fijado el peron y se ha reconstruido el
lado interno del tobillo. La sindesmosis anterior
se expone a travs de la incisin externa. Si el
ligamento tibioperoneo se encuentra avulsionado con el tubrculo Libia! anterior (de Tillaux-Chaput) o del peron, puede reducirse y fijarse con un pequeo tornillo de traccin, pero
si el ligamento est roto por e l centro puede suturarse.
La necesidad de una ulterior estabilizacin
del peron se determina con la prueba del gancho, consistente en sujetar el peron con una
pinza de puntas o con un gancho y traccionando suavemente hacia fuera se constata si existe
inestabilidad residual tibioperonea. Adems pueden realizarse intraoperatoriamente radiografas
forzando la rotacin externa del pie. Cualquier
di ,1stasis en la interlnea int ernJ de la articula-

cin del tobillo, mayor de 2 mm, constituye un

signo de inestabilidad de la sindesmosis.
Si exis te inestabilida d de la sindesrnos is,
debe colocarse un torni llo de posicin tibioperoneo, que se introducir oblicuamente, de
atrs adelante en un ngulo de 25-30 con el
plano frontal, paralelo a la superficie articular
de la tibia y situado inmediatamente por encima de la articulacin tibioperonea. Este tornillo, de 3,5 mm, no debe actuar nunca como
tornillo de compresin, por lo que los orificios
del peron y de la tibia ha n de terrajarse en su
totalidad antes de introducirlo, para que el peron quede sin compresin en su relacin anatmica co n la tibia.
Dura nte su colocacin, e l pie debe mantenerse en ligera dorsiflexin. En esta posicin, la
porcin ms anterior de Ja lrclea astragalina,
la ms ancha, mantendr la normal separacin
de la pinza maleolar, para prevenir un estrechamiento que podra originar una prdida permanente de la dorsiflexin, incluso despus de la
retirada del tornillo (v. ms adelante).
Todava no existe acuerdo en si este tomillo
de posicin debe atravesar una o las 2 cortica les de la tibia. Por supuesto, si la fractura del
peron es tan alta que no es posible su t rata miento quirrgico (como en las fracturas de
Maissoneuve), es conveniente que el tornillo ti
bioperoneo haga presa en las 2 corticales. En
ciertos casos, y en estas circunstancias, pueden
ser necesarios 2 tornillos de posicin. Otra de
las ventajas de fijar las dos corticales es que si el
torni llo se rompe en un paciente no disciplinado, la pilrte roscada de ste podr..1 extraerse por
una mni rnJ ventana en la cortical interna de la
tibia.
Para confirmar la buena colocacin del tornillo se recomienda el control radioscpico ora
diografas intraoperatorias.

581

La estabilidad de la sindesmosis
determinar si es necesaria la
colocacin de un tornillo de
posicin.

582

a)

b)
11tm

~,

:nn

}o

r;. r.

44-Cl.3

e)

44-C3

44-(2

Fio 4 1 t C Fjacin interna

tpca de las fracturas tipo C.
a) La fractura de la difiss
peronea se reduce y estabilza
con una placa de tercio de tubo.
Las pequeas fracturas por
arrancamento del malolo
nterno pueden estabilizarse con
agujas de Kirschner y un trante
con alambre a tensin. La
establidad del ligamento
tibioperoneo anterior suturado
se comprueba traccionando del
peron con un gancho.

b')

b/b') Una fractura en el tercio medio de la difisis peronea

se trata con una placa. La sndesmosis anterior ha sido
avulsionada de su insercin en el malolo externo. Se
reduce y se fija con un tornillo de esponjosa o con una
sutura con alambre metlico. La rotura del ligamento
deltodeo puede suturarse. En este tipo de fracturas es rara
la presencia de un gran fragmento posteroexterno, pero si
existiese, debe reducirse de manera cudadosa y
estabilzarse con un tornillo de esponjosa a compresin, lo
que restablecer la estabilidad de la pinza maleolar.

c/c') No raramente se constata la presencia de una fractura muy proximal del peron, que no
produce acortamiento y no precisa tratarse quirrgicamente. No es menos importante, sin
embargo, verificar, en una proyeccin anteroposterior del tobllo, si existe algn acortamiento del
peron. Observar si existe algn escaln entre las lneas subcondrales de la superficie tibia! y de la
carilla articular del peron. El menor acortamiento debe corregirse. Todo pequeo arrancamiento
(fractura por avulsin) del tubrculo tibia! anterior debe reducirse y fijarse con un pequeo tornillo
de esponjosa.
Dado que esta lesin se extiende casi a la totalidad de la membrana intersea, puede que la
fijacin del origen del ligamento tibioperoneo anterior no proporcione la suficiente estabilidad a la
pinza maleolar y sea necesaria la colocacin de un tornillo de posicin suprasindesmal. Esta
inestabilidad podr comprobarse con la prueba del gancho. Si se constata la inestabilidad deben
colocarse 2 tornillos en dreccin oblicua de atrs adelante en un ngulo de 25-30, sobre una
rosca labrada tanto en el peron como en la tibia. La fractura-arrancamiento (por avulsin) del
malolo posterior se fija a compresin con 2 tornillos de esponjosa de 4,0 mm. Los tornillos
suprasindesmales de posicin deben retirarse a las 6-8 semanas.

li

lJ M. Hahn y C. L. Culton

4.9 Fracturas maleolares

583

7 Tratamiento
postoperatorio
1

d) La reduccin anatmica del peron en relacin con la tibia

(incisura fibularis) garantiza la normalidad de la mortaja
maleolar. Una reduccin insuficiente, con acortamiento o
rotacin del peron, produce un ensanchamiento de la pinza
maleolar y una inclinacin del astrgalo en valgo. Incluso
unos pocos grados de reduccin insuficiente son capaces de
originar una artrosis postraumtica (v. fig. 4.9 12). A la
izquierda, el peron se halla muy acortado y rotado
externamente con la consecuencia de una incongruencia de
la sindesmosis e inestabilidad del tobillo. A la derecha, tras la
reduccin anatmica del peron, se normaliza la relacin
tibioperonea.

Ambas incisiones, externa e interna, se cierran

con suturas finas sin tensin. Se recomienda la
colocacin de un drenaje de aspiracin en el
lado externo. Se inmoviliza el tobillo con una frula escayolada que mantenga el pie en 90
para evitar el equino. Cuando no ha sido posible
obtener una reduccin anatmica del peron, es
aconsejable, en el postoperatorio inmediato,
realizar una TC de la sindesmosis, que permita
descartar la malrotacin del peron [11 ]. Se anima al paciente a comenzar la movilizacin activa precoz de los dedos del pie, y si las heridas se
encuentran bien a las 24-48 h, p uede comenzarse la movilizacin activa del tobillo bajo una
supervisin cualificada. Una vez lograda la completa dorsiflexin del tobillo, la decisin de dejar
el tobillo libre o si se inmoviliza en una bota de
yeso, depende de numerosos factores, como la
estabilidad de la fijacin alcanzada por el cirujano, la movilidad general del paciente y las expectativas de observancia de las normas posloperatorias establecidas. Algunos estudios l12 ,
13 J han demostrado que el resultado a largo
plazo es el mismo, tanto si el tobillo se ha dejado libre como si ha sido inmovilizado dura nte
6 semanas despus de la intervencin. La decisin de autorizar la carga del tobillo, libre o inmovilizado con yeso, depende tambin en gran
parte de la estabilidad conseguida con la osteosntesis y de la cooperacin del paciente. Tampoco han encontrado problemas los autores que
han instaurado un rgimen de carga progresiva
ligera con yeso, durante 6 semanas, a unque la
recuperacin completa Cue ms rpida en los
pacientes del grupo en el que se instaur la movilizacin precoz. Transcurrido este perodo
puede autorizarse la movilizacin activa y la
carga totales. Si se ha colocado un tornillo suprasindesmal y se ha dejado el tobillo libre, se
recomienda evitar la carga hasta las 6-8 sema-

584

nJs, aunque es permisible una ligera carga con

un yeso protector.
Existe controversia sobre la retirada del tornillo suprasindesmal, que puede extraerse a las
6 o a las 8 semanas, antes de volver a una actividad completa normn l. Cuando la inestabi lidad, tanto interna como de la sindesmosis, son
puramente ligamentosas es recomendable mantener el tornillo de posicin suprasindcsmal y
restringir la actividad completa al menos de lO a
12 semanas.
Si no se extrae el tornillo tibioperoneo, ste,
al recuperarse la movilidad libioperonea, puede
erosionar el peron, producir ostelisis a su alrededor o romperse, lo cua l debe explicarse a los
pacientes para que conozcan perfectamente
los posibles problemas postoperatorios.

8.2 Fracturas abiertas

Las lesiones de las partes blandas deben tratarse
segn los principios que rigen el tratamiento de
todas las fracturas abiertas l 14] (v. cap. 5.1). La
herida ms frecuente e n las fracturas- luxaciones
abiertas del tobillo es la transversal en su cara
interna. Una vez realizado el desbridamiento
de las heridas, en la mayora de los casos debe
realizarse tambin reduccin anatmica y fija cin estable de la pinza maleolar. Las heridas
deben dejarse abiertas, pero las incisiones quirrgicas de ampliacin para el desbrdamic11to
p ueden cerrarse prrnariamcntc siempre que no
exista tensin. Se aplica despus un vendaje
bien almohadillado, absorbente y no adhesivo
seguido de la elevacin del miembro y a las
48-72 h se lleva a cabo la segunda mirada. El
cierre definitvo de las heridas tendr en cuenta
los p1incipios expuestos anteriormente.

8 Riesgos y complicaciones
8.3 Hueso osteoportico
8.1 Problemas con las partes
blandas
A las pocas horas del traumatismo las fracturas
del tobillo pueden inflamarse de forma alt1rmante. Si es posible practicar la intervencin antes
de las 6-8 h, la inflamacin suele deberse al hematoma y no a edema de los tejidos. En estas
circunstancias suele ser posible el cierre primario de las heridas quirrgicas, pero, si la herida
debe suturarse a tensin, lo mejor es deja rla
abierta, y aplicar compresas estriles absorbentes manteniendo el pie elevado. Una det0nida
planificacin previa de la localizacin de las incis iones debe tener e n cuenta esta posibilidad
para 0vitar dejar los implantes al descubierto.
A las 48 h deben examinarse las heridas y muy
a menudo pueden cerrarse en ese momento.
Si han aparecido edema y fl ictenas, se recomienda posponer la i11tervencin 4-6 das, hasta que se hayan norm,11izado las partes blandas.

Cuando el hueso es osteoportico pueden utili

zarse las tcnicas descritas para el lado externo
del tobillo, incluida la de la placa de sostn y las
descritas de reduccin indirecta para la restauracin de la lo ngitud del peron. La reduccin
01iopdica y la fijacin del peron con un clavo
intramedular en aquellos tipos de fractura axialmente estables puede ser otra alternativa en
hueso osteoportico, en particular si existe compromiso de las partes blandas. En el lado inter
no, para la fijacin del fragmento interno, un
torni llo a compresin no hace suficiente presa y,
por lo tanto, la estabilizacin con agujas de Kirschner y tirante con alambre puede ser ms til
en las fra cturas tipos By C.

4.9 Fracturas maleolares - D. M. Hahn y c. L. Cultvn

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585

586

2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7

Introduccin

.............................. 587

Fracturas del calcneo

Lesiones de la articulacin
tarsometatarsiana .. . . .

' ......................... 598

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
4.1

Evaluacin de las fracturas y de las partes blandas

. . . 598

4.2

Anatoma quirrgica . . .. . . .. .. . . . .. . .. .. . .. . . .. .. .. .. . .. . . 599

4.3

Planificacin preoperatoria

4.4

Tratamiento quirrgico: trucos y sugerencias . . . . . . . . . . . . . . . 600

4.5

Tratamiento postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600

4.6

Resultados ..................................................... 601

Evaluacin de las fracturas y de las partes blandas . . . . . .. 587

Anatoma quirrgica

........ .... ................. 589

. . . . .. . . . . . .. .. . . .. .. . . . . 600

Planificacin preoperatoria .. . .. . . . . . .. .. . . .. .. .. .. . .. .. . . 590

Tratamiento quirrgico: trucos y sugerencias . . . . . . . . . . . . . . . 590
Tratamiento postoperatorio: fracturas articulares .......... 5Q4
Riesgos y complicaciones . . .. . . .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. .. .. 594
Resultados

......................... 594

Fracturas del astrgalo .. . .. .. . ....... _........

595

3.1

Evaluacin de las fracturas y de las partes blandas . . . . . . . 595

3.2

Anatoma quirrgica

3.3

Planificacin preoperatoria

3.4

Tratamiento quirrgico: trucos y sugerencias . . .. . . . . . . . . . 596

3.5

Tratamiento postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597

3.E

Riesgos y complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598

3.7

Resultados . . . . . .. . ............ .. ...... .. .. ........ .. ........ . 598

.. .. .. .. .. ........................... 595
.. . . . .. .. .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. 595

Fracturas de los metatarsianos ............. ......

601

Fracturas del escafoides y del cuboides ... .....

602

Bibliografa . .. . ...... .... ..... . .... .. .... . ... .. .. . .... 603

587

Pie (calcneo, astrgalo, metatarso):

toma de decisiones

/Jebora/1 M. Eastwood

1 Introduccin
Las fracturas desplazadas del pie pueden ca usar graves incapacidades, si no se aprecia su
gravedad y n o se tratan correctamente [1]. El
retropi es una estructura compleja en la que los
huesos, las articulaciones y las partes blandas se
interrelacionan para crear una slida base capaz
de soportar el peso corporal. En consecuencia,
el retropi, formado por el calcneo y el astrgalo, debe estar convenientemente alineado con las
lneas de fuerza, tener la altura necesaria y ser
lo bastante fuerte para soportar las cargas. Dado
que el retropi transforma las fuerzas tibiales de
rotacin en pronacin del pie, la marcha normal
depender de la normalidad funcional de las articulaciones tarsometatarsianas y metatarsofalngicas y de la normal relacin anatmica e inclividual entre tocios y cada uno de sus huesos.

Fracturas del calcneo

2.1 Evaluacin de las fracturas

y de las partes blandas

El calcneo es el hu eso del tarso que con ms
frecuencia se lesiona y la mayora de sus iractu-

ras son intraarticulares debido a trauma tismos

de alta energa. La anatoma sea del calcneo es
muy compleja. Tiene 4 carillas articulares mantenidas por una estructura de hueso corticoesponjoso. Su parte posterior, que contiene la carilla posterior de la articulacin subastragalina y la
carilla central del suslenlaculurn /ali. est separada de la porcin anterior por el seno del ta rso y
el canal tarsiano. La parte anterior contiene la
pequea carilla articular de la articulacin subastragalina y otra, en silla de montar, de la articulacin calcaneocuboidea.
El calcneo tiene una forma inusual y compleja, cuyas tres dimensiones son muy difciles
de apreciar en una imagen bidimensional. Las
proyecciones lateral y axial liC'llen muchas limitaciones. La lateral sirve para el diagnstico de
las fracturas con hundimiento articular de Essex-Loprest i y las fracturas en lengeta. La medicin del ngulo de Bohler indica la im portancia del hundimiento producido. La proyeccin
axial, sobre Lodo en un pie traumatizado, es
poco probable que pueda mostrar correclamente la articulacin subastragalina.
La proyeccin oblicua externa permite visualizar la carilla anterior y ayuda a identificar otras
fracturas tarslanas. Las imgenes de la TC son
imprescindibles. LJehen obtenerse irl1<'genes en
diferentes planos. pero la nomenclatura de stas
an no se ha sistematizado en la bibliografa.

Las fracturas desplazadas del pie

provocan grandes incapacidades.

Las imgenes de la TC son

imprescindibles.

588

Son d ifciles de obtener verdaderas imgenes

en las proyecciones frontales, por lo que en la
mayoia de los casos slo se realizan proyecciones oblicuas, en las que son muy importantes
tanto la posicin del paciente como la del soporte del pie (fig. 4.10- 1). Las proyecciones coronales de la TC ofrecen informacin sobre las
caractersticas articulares y no articulares de la
fractura. Se pueden apreciar y valorar el desplazam iento externo, la angulacin o la impactacin de los fragmentos tuberositarios en el muro
interno, as como la fractura de la carilla articular poste1ior (fig. 4 .10-2). Los cortes axiales de
la TC, paralelos a Ja planta del pie, proporcionan
informacin de la articu lacin calcaneocuboidea, del desplazamiento de los fragmentos y ele la
conminucin. Estudiando estas imgenes de la TC
se podr obtener una apreciacin tridimensional
de estas fracturas.

Fig. 4.10- t.
a) Posicin del pie, del tobillo y de su soporte para obtener
por TC cortes coronales del calcneo.
b) Planificacin de las imgenes que deben obtenerse con
los cortes coronales con la TC.

Fig. 4.1O-2. Imagen de TC coronal del calcneo en la que se

identifica un fragmento articular externo (FArtE), un
fragmento del sustentaculum (FS) y el fragmento de la
tuberosidad o del cuerpo (FT). Existe un desplazamiento
externo, impactacin y angulacin a nivel de la fractura de la
cara interna y desplazamiento de la superficie articular.

4.10 Pie (calcneo, astrgalo, metatarso): toma de decisiones - IJ. 1'vl. Eas1tunod

Sin embargo, no son particularmente tiles las

reconstrucciones tridimensionales [2]. En total,
se podrn identificar S grandes fragmentos que
afectan a 2 articulaciones mayores (fig. 4.10-3) y
sta es la base del actual sistema de clasificacin
(OTA) (fig. 4.10-4) [l }.

a)

Las fuerzas que producen la fractura del

calcneo lesionan a su vez las par tes blandas.
Las estructuras internas se encuentran sometidas a cizallamiento y distraccin, mientras que
la superficie plan tar lo est a compresin. Las
estructuras externas son a menudo las que se lesionan menos, las flictenas aparecen con ms
frecuencia en el lado interno, e inicialmente al
menos tambin los hematomas en la zona plantar. En los casos de fractura del calcneo pasan
desapercibidos los sndromes compartimentales,
proceso que debe tenerse en cuenta en todos los
traumatismos del pie [4].

2.2 Anatoma quirrgica

Fig. 4.10-J.
a) Visin lateral del calcneo en la que se muestran: el
fragmento articular externo (FArtE), el fragmento del
sustentaculum (FS), en la parte posterior del calcneo, el
fragmento de la tuberosidad o anterointerno del cuerpo
(FT), y en la parte anterior, el fragmento anteroexterno (FAE).
Las lneas rojas muestran una fractura hundimiento articular
tipo Essex-Lopresti.

b) Visin superior del mismo calcneo que muestra: el

fragmento articular externo (FArtE). el fragmento del
sustentaculum (FS), y en la parte posterior, el fragmento de
la tuberosidad o del cuerpo (FT), y en la parte anterior, el
fragmento anteroexterno (FAE) y el fragmento anterointerno
(FAI). Las lneas rojas muestran una fractura-hundimiento
articular tipo Essex-Lopresti.

En las fracturas del calcneo deben tenerse en

cuenta dos caracters ticas: una, el desplazamiento articular, sobre todo en las fracturas de
la faceta posterior de la articulacin subastragalina, aunque tambin en las de la a nterior; la
otra, extraarticular, es el desplazamiento de los
fragmentos de la cara externa que produce disminucin de la a ltura y de la longitud, aumento
de la anchura, y deformidad en varo o valgo del
calcneo. Poderosos ligamentos mantienen el
sustentaculum tali unido al astrgalo, por
lo que, a menudo, esta porcin del calcneo
se encuentra en u na situacin relativamente
normal, lo que ser clave para la reduccin y
la fijacin interna estable de las fra cturas intraa rticulares desplazadas. Si existe una conmnucin de este fragmento ser difcil conseguir una fijacin estable con las tcnicas
estndar. El paquete vasculonervioso pasa cerca de la lnea de fractura de la cara interna, lo
mismo que el tendn del flexor largo del primer
dedo, por lo que tanto uno como otro pueden
incarcerarse en el foco en el momento del traumatismo o durante las maniobras de reduccin.
Si no se consigue la reduccin del desplazamiento y la angulacin se producir una alteracin grave en los ejes de carga del miembro inferior.

589

La lesin de partes blandas es

siempre considerable.

73-B2

~0
Uu
73-C2
Fig. 4.10-4. Clasificacin de la OTA'.

El sustentaculum tali es la clave

para la reduccin y la fijacin.

' Cuando este volumen iba a imprimirse, el Foot

and Ankle Experts Group estaba a punto de
terminar la clasificacin AO de los traumatismos
del pie.

590

2.l Planificacin preoperatoria

El momento de la intervencin
depende del estado de las
partes blandas.

El colgajo externo debe

manipularse con cuidado.

El tratamiento de las fracturas intraarticulares

desplazadas ha sido motivo de controversia, pero
en la actualidad, cuando se conoce mejor su anatoma patolgica, se ha difundido el tratamiento
qui rrgico, con el que se consiguen excelentes
resultados. Como en todas las dems lesiones de
las articulaciones de carga, es aconsejable la reduccin y fijacin interna en las primeras horas
posteriores a la fractma. Sin embargo, la dificultad en conseguir rpidas y adecuadas imgenes
radiogrficas hace que hoy da este tratamiento
slo sea posible en algunos centros. Una vez que
se hayan conseguido unas buenas imgenes,
el momento de cualquier interven cin qurrrgica depender del grado de inflamacin y del
estado de los tejidos blan dos. Cuanto ms se
posponga la intervencin quirrgica, ms amplia
deber ser la diseccin de los fragmentos desplazados y mayor ser la dificultad para poder
realizar el cierre de la herida sin tensin.
Para las fracturas unilaterales se utiliza la posicin de decbito lateral total con el pie afectado
elevado. Los pacientes con fracturas bilaterales y
que tengan una buena rotacin externa de las caderas se colocan en decbito prono, con los pies
en rotacin externa. Es necesario un buen amplificador de imgenes (v. fig. 4 10-8) y otros mnimos necesarios son: una caja de pequeos
fragmentos, agujas de Kirschner, placas de diferentes tipos, de tercio de tubo, de reconstruccin
de 3,5, placas en Holas nuevas placas para el
calcneo. Ser muy til la ayuda de tornillos canulados. Si es necesaria la distraccin, habrn de
utilizarse clavos de Steinmann y distractores.

2.4 Tratamiento quirrgico:

trucos y sugerencias
La situacin de la incisin es esencial para la cicatrizacin de la he1ida. Se prefiere el acceso externo (fig. 4.1o 5). El brazo distal de la incisin
en forma de L debe ser paralelo a la planta del

Fg. 4. 10-5. Incisin lateral externa.

El acceso se inicia en la lnea media por detrs y a 7 cm de la
punta del peron. Se dirige hacia abajo, ligeramente por
delante del tendn de Aquiles y al alcanzar la porcin ms
distal del taln gira 90 y contina horizontalmente, paralelo
al borde del mismo, hasta alcanzar la base del quinto
metatarsiano. El brazo distal de la incisin se encuentra por
debajo de la lnea de demarcacin entre la zona de
equimosis de la cara lateral del taln por arriba y la piel sana
de la planta por abajo.

pie en una zona de piel no contusionada. La

unin entre los 2 brazos de la incisin es variable, algunos recomiendan el ngulo recto y otros
prefie ren la lnea curva (2 ] (vdeo A024018a).
Se levanta un colgajo de grosor total, hasta el
hueso, en el que se incluirn los tendones de los
peroneos en su vaina y, posiblemente, pequeos
fragmentos seos corticales. As se podr exponer la totalidad de la cara externa del calcneo
hasta la articulacin calcaneocuboidea, teniendo la precaucin de no lesionar el tendn del
peroneo lateral la rgo a su entrada en la planta
del pie o el nervio sural en cada uno de los dos
extremos de la incisin. El colgajo debe tratarse con sumo cu idado para preservar su vascu larizacin, lo que puede conseguirse mantenindolo elevad<;> con agujas de Kirschner
insertadas en el cuello del astrgalo.
Dependiendo de la configuracin de la cara
externa del calcneo en la zona de la articulacin subastragalina, rpidamente se podr hacer

4.1 o Pie (calcneo, astrgalo, metatarso): toma de decisiones - D. M. Eastwood

Vdeo A024018a

Vdeo A024011 a

visible el ligamento calcaneoperoneo. Si ello no

ocurre, lo ms probable es que sea debido a que
un fragmento seo cortical oculte el fragmento
articular externo y para poder visualizarlo se deber desplazar distalmente (fig. 4.10-6) [21. Para
permitir el acceso a la ca rilla articular posterior
de la articu lacin subastragalina debe seccionarse el ligamento calcaneoperoneo. La clave de la
reduccin de la factura del calcneo es la reduccin y alineacin axial del fragmento tuberosilario respecto al fragmento formado por el sustentaculum y la cara interna. Para ello, a menudo es
necesario separar el fragmen to externo articular
girndolo hacia fuera sobre la bisagra de las partes blandas insertadas en su ngulo posterosuperior, para poder visualizar la fractura de la cara
interna y la articulacin subastragalina. Con un
tornillo de Schanz insertado en la tuberosidad
puede realizarse distraccin mientras se coloca
un elevador seo a travs de la fractura de la cara
interna para reducir y realincar los frag mentos

(fig. 4.10-7) (video A024011a) .

Una vez que se ha conseguido reducir la
fractura interna, su posicin se mantiene con
agujas de Kirsch ner. En este momento se reconstruye la superficie articular recolocando el

Fig. 4.10-6. TC coronal. La cortical externa del fragmento

tuberositario oculta al fragmento articular externo. Para
poder acceder al fragmento articular externo y reducirlo,
deber separarse el fragmento de la cortical externa.

591

592

La reduccin se comprueba
con radiografas.

a)

fragmento articular externo y mantenindolo

con agujas de Kirschner, mientras que se comprueba la reduccin con radiografas en proyeccio nes la tera l y ax ia l. Es muy importante
la colocacin del cirujano, del paciente y del
amplificador de imgenes (fig. 4.10-8 ). Si queda
un importante defecto seo debe rellenarse con
injerto seo esponjoso aut6logo.
En este momento, la atencin se concentra
en la parte anterior del calcneo. Con frecuencia
el fragmento anteroexterno se encuentra en el
interior del seno del tarso y, si se ha tenido que
posponer e l tratamiento quirt'1rgico, su reduccin puede ser difcil sin una extensa liberacin
de tejidos blandos. Este fragmento forma la mi tad distal del ngulo de Gissane y temporalmente se estabiliza con una aguja de Kirschner. Si
las radiografas preoperatorias sugieren una importante afectacin de la articulacin calcaneocuboidea en este momento puede explorarse y,
si es pos ible, conseguir la restauracin de unri
superficie articular congruente. Si la reduccin

Interno

,.
I

Fig. 4.10-7.
a) Diagrama en el que se muestra el tomillo de Schanz
insertado en el fragmento de la tuberosidad y direcciones en
las que se puede realizar la distraccin de la fractura.
b) Insercin de un periosttomo a travs de la fractura y
hasta la cara interna que permite la desimpactacin y
realineacin de los fragmentos fractura rios. El fragmento
articular externo se eleva y rota hacia fuera de la articulacin
subastragalina sobre una bisagra de tejidos blandos.

Fig. 4.108. Diagrama en el que se muestra la posicin del

paciente, del cirujano y del amplificador de imgenes, para
que se realicen fcilmente los controles radiogrficos del
calcneo y de la arti culacin subastragalina.

4.10 Pie (calcneo, astrgalo, metatarso): toma de decisiones - n . M. castwood

conseguida es satisfactoria, en los planos lateral ,

axial y oblicuo puede iniciarse la fijacin interna
definitiva insertando un tornillo cortical a compresin de 3,5 mm a travs del hueso subcondra l de la carilla articular poste1i or: los tornillos
can ulados son ms fciles de insertar. El tornillo
debe penetrar, en el propio sustentaculum tali y
no por debajo, si se quiere evitar lesionar las de
licadas estructuras de esa regin. Una vez asegurada la reduccin articular, se moldea una
placa segn la forma de la cara externa y se utilizan tornillos insertados a su travs para estabilizar el resto de los fragmentos. La eleccin de
la placa depende del tipo d e fractura. En la
parte posterior se utilizarn tornillos de esponjosa de rosca completa, mientras que en la parte
anterior son preferibles los tornillos corticales
(fig. 4.10-9) (vdeo A024018b/A024011b). Se
debe controlar de nuevo la calidad de la reduccin, tanto en proyeccin lateral como axial, lo
que sirve para confirmar que no se ha producido una angulacin en varo en la cara interna. Se
realiza despus un cuidadoso cierre de la herida dejando un drenaje de aspiracin.

b)
La eleccin de la placa depende
del tipo de fractura.

Fig. 4.10-9. Diagramas lateral (a) y axial (b) en los que se

muestra la red uccin y la fijacin de la fractura del calcneo
con una placa de reconstruccin de 3,5 mm.

Frac.turas extraarticulares de la tuberosidad

Vdeo A024018b/ A024011b

59l

Estas fracturas se consideran fracturas por avulsin y con frecuencia se producen en pacientes
ancianos con hueso osteoportico. Si existe mucho desplazamiento se requiere su reduccin y
fijacin para restaurar la funcin normal del tendn de Aquiles. Mientras que algunos cirujanos
deienden los mtodos percutneos de reduccin y fijacin, la mayora prefieren su exposicin a travs de la incisin posteroextema habitual (brazo vertical de la incisin en L). La
reduccin se facilita con el uso de un gancho
seo y la fijacin puede obtenerse tanto con
2 tornillos de esponjosa (de 4,0 o 6,5 mm) como
con un cerclaje de alambre colocado alrededor
del fragmento que se introduce en un orificio
que atraviese la tuberosidad posterior del calc-

594

neo. Tocios estos casos precisan una inmovilizacin en bota de yeso con el pie en 10 de equino
y marcha sobre los dedos del pie.

2.5 Tratamiento
postoperatorio:
fracturas articulares
Lo ms importante es la cicatrizacin de la herida, por lo que el miembro debe mantenerse
elevado por lo menos durante 5-7 das. Puede
colocarse una frula de yeso amovible bien almohadi llada con el p ie en 90. Tras comprobar
que la herida est en buenas condiciones, la
movilizacin articular podr in iciarse a las
24-48 h. Despus el paciente puede marchar sjn
carga bien sin yeso, de modo que la movilizacin arlicular contine, o con una bota de yeso,
dependiendo de su colaboracin. En la mayora
de los casos la marcha con carga puede comenzar a las 4 a 6 semanas de la fijacin si la consolidacin clnica y radiogrfica es evidente.

2.6 Riesgos
y complicaciones
Curacin de la herida
La cicatrizacin de la herida es
siempre un gran problema.

La artrodesis secundaria tras

reduccin abierta y fijacin
interna es siempre ms fcil que
la realizada tras un tratamiento
no quirrgico.

La necrosis de los bordes de la herida y la

subsiguiente infeccin son las complicaciones
ms graves que pueden presentarse tras el
tratamiento quirrgico de las fractu ras del
calcneo. La planificaci n de la incisin y su
ejecucin son tan importantes como su cierre. Si
la herida est situada correctamente, no debe
coincidir con ninguno ele los implantes utilizados en la estabilizacin, y aunque no pueda realizarse el cierre primario, los bordes ele la herida pueden aproximarse y la herida curar por
segunda intencin.

Consolidacin viciosa
Otro de los mayores riesgos es la imposibilidad
de reducir y estabilizar la fractura ele modo correcto. Las grandes prdidas seas pueden deberse a reducciones insuficienles o a grandes
conminuciones. En estos casos se recomienda el
aporte de injerto seo esponjoso autlogo. Para
afrontar el tratamiento quirrgico de cualquier
frac tura del calcneo es necesario poseer un
a mplio conocimiento de su anatoma, y son de
gran ayuda unas imgenes radioscpicas de alta
calidad. Si ex iste una gran conminucin que se
extienda hasta la articulacin calcaneocuboidea,
es conveniente extender Ja fijacin con la placa
hasta el otro lado de la articulacin para aumentar la estabilidad de la misma.

2. 7 Resultados
Sigue suscitando controversia la evaluacin funciona l del retropi, y se enfatiza sobre si son
ms importantes los hallazgos radiogrficos o
los clnicos. Despus de la reduccin quirrgica
y la fijacin interna de la fractura, la articulacin
subastragalina presentar siempre, comparada
con la del lado sano, cierto grado de rigidez,
pero si es mvil, su movilidad suele ser indolora
y permitir la utilizacin de un calzado norma l.
As, muchos pacientes son capaces de andar sobre terreno irregular, subir escalones, escaleras
de mano o incluso escalar. Por lo general, los
malos resultados son consecuencia de grandes
conrninuciones e importantes lesiones conclrales
(2, 3 , 5]. En los casos de artrosis subastragalina dolorosa, la artrodesis secundaria es mucho ms simple cuan do el retropi est bien
a li nea do que en los casos tratados ortopdica mente con calcneo aplastado y ensanchado.
Parece que los mejores resultados se obtienen cuando existe una reduccin anatmica de
los componentes de la fractura, tanto articulares
como extraarticulares [5].

4.1O Pie (calcneo, astrgalo, metatarso): toma de decisiones - n. M. fzstivood

3 Fracturas del astrgalo

3.1 Evaluacin de las fracturas

y de las partes blandas
Las fracturas del astrgalo son poco rrecue ntes y su s resultados s uele n ser malos, la incapacidad s u ele de b erse a una con solid acin
v iciosa o a una necros is avascu la r . Su tratamiento d epende de si se trata de una fractura
desplazada o no, por lo que es imprescindible
una meticu losa evaluacin. Las radiografas estndar AP lateral y dos oblicuas del retropi dehen complementarse con proyecciones especia les del cuello del astr,galo o con la TC. Las
fracturas ms imponantes del astrgalo asientan
en el cuello y su sistema de clasificacin ms
comnmente utilizado se muestra en la tabla 4 .10-1.
Las partes blandas del retropi son fcilmente vulnerables por el traumatismo, y su estado
debe valorarse minuciosamente. pues influir
en el momento de la intervencin y en la eleccin de la incisin.

595

3.2 Anatoma quirrgica

El astrga lo es el nico hueso q ue n o p osee
insercion es muscula res; el 60 % de su superfic ie se encu entra c ubie rta de cartlago. Su
vascularizacin depende de las arterias tibiales,
anterior y posterior, y de la a rteria peronea,
pero la zona que permite su entrada en el hueso es muy pequea. En el canal del tarso, por
debajo del cuello del astrgalo, se encuenlra la
anastomosis entre las ramas de las 3 arterias.
La vilscularizacin principal penelra en el cuerpo del aslrgalo por detrs del cuello, por lo
que las lesiones aisladas del mismo raramente
producirn una lesin vascular. El cuerpo, en
s mismo, posee una rica red vascular. Un importante tronco vascular se encuentra adosado
a la cara profunda del ligamento delloideo y en
la mayora de las fracturas, es esta arteria la que
mantiene la viabilidad del cuerpo astragalino.
Por este motivo, el acceso quirrgico no debe
lesionar las fibras profundas del ligamento deltoideo.

El astrgalo no presenta
inserciones musculares, el 60%
de su superficie est recubierta
por cartilago. La zona de entrada
de los vasos es muy pequea.

En las fracturas del astrgalo, los

resultados pueden ser malos
debido a una frecuente
incapacidad residual o necrosis
avascular.

3.3 Planificacin

preoperatoria
Tabla 4.10 1. Clasificacin de las fracturas del astrgalo [6]

Tipo 1

Fracturas no desplazadas del cuello del

astrgalo

Tipo 2

Fracturas desplazadas del cuello del

astrgalo combinadas con subluxacin
o luxacin de la articulacin
subastragalina

Tipo 3

Fracturas desplazadas del cuello del

astrgalo combinadas con luxacin
del cuerpo de las articulaciones
subastragalina y tobillo

Las fracturas del astrgalo pueden estar desplazadas o no. Todas la s fract uras desp la zadas
debe n reducirse ana tmica me nte y esta biliza rse lo antes pos ible. In clu so los desplazamientos moderados producen una presin considerable sobre las partes blandas y, si se quiere
evitar una posible necrosis de l..i piel y a lteraciones en la vascularizacin, es esencia l una reduccin inmediata bien ortopdica o quirrgica.
Estos casos son una urgencia quirrgica, como
Ja mayora de las fracturas tipo 3 de Hawkins
que son abiertas y precisan. como primer paso,
el desbridamiento precoz de la herida.
Las fracturas tipo 2 de Hawkins pueden ser
tributarias de tcnicas de reduccin ortopdica ,
pero las de tipo 3 slo podrn serlo en muy con-

Las fracturas desplazadas deben

reducirse y estabilizarse con
urgencia.

596

Si es imposible la reduccin
cerrada es obligatoria la
reduccin abierta y la fijacin
interna.

El mtodo de eleccin son los

tornillos de compresin
interfragmentaria.

tadas ocasiones. La reduccin cerrada no debe

ocasionar un aumento de las lesiones existentes
en las partes blandas.
Bajo anestesia general o regional y con el
paciente en decbito supino, se ejercer una
traccin del retropi y flexin del antepi, para
realinear los fragmentos fracturarios. Es imprescindible un amplificador de imgenes. Si se obtiene una reduccin anatmica, la estabilizacin
puede realizarse con la insercin a ciclo abierto
o percutneamente, por va posterior, de los tornillos correspondientes. Puede conseguirse una
fij acin provisiona l con agujas de Kirschner,
pero para la fij acin definitiva se requieren tornillos.
Si no se cons igue la reduccin ortopdica ,
debe realizarse u na reduccin a cielo abierto.
La eleccin de la incisin estar in flui da por la
presencia de una herida, por una fractura de l
malolo interno o por el grado de desplaza miento de los fragmentos fracturarios. Las 2 incisiones ms frecuentes son la anterointerna y la
anteroexterna.

3.4 Tratamiento quirrgico:

trucos y sugerencias
El acceso anteroexterno minimiza los riesgos de
una lesin de la vascularizacin del astrgalo y
. es senci llo y directo. Se separan hacia dentro los
tendones extensores junro con el paquete neurovascular. Por lo general, la parte anterior de
la cpsula del tobillo se encuentra rota y puede
verse el cuello del astrgalo. Si es necesario un
acceso ms amplio, para exponer el cuerpo del
astrgalo, puede realizarse una osteotoma
transversal del peron (a nivel de la pinza maleolar).
Cuando el cuerpo del astrgalo se ha luxado
en direccin posterior o si existe una fractura del
malolo interno, ser til la va antcrointerna. Si
el malolo interno est intacto, se realiza una
osteotoma de ste, pero teniendo c uidado de

asegurarse de no lesionar las fibras profundas

del ligamen to deltoideo cuando el ma lolo se
separe distalmente. Un clavo de Steinmann, insertado en el calcneo, permite aplicar traccin
al retropi, lo cual facilita la reduccin del cuerpo del astrgalo. No obstante, la reduccin puede ser larga y requiere paciencia .
Una vez conseguida la reduccin, debe realizarse una detallada evaluacin de la articulacin subastragalina, bien por visin directa o radiogrfica mente, para asegurar que la reduccin
es anatmica. Provisiona lmente, pueden utiliza rse agujas de Kirschner para man te ner la reduccin, pero slo en las fracturas conminutas
son aceptables como fijacin definitiva. La compresin de la fractura , realizada con 2 tornillos de traccin , m ejora la consolidacin . Los
tornillos pueden ser de esponjosa de 4,0 o de
6,5 mm, o de cortical de 3,5 mm. Si se utilizan
tornillos de 6,5 mm es recomendable perforar un
agujero de deslizamiento proximal con una broca de 4,5 mm. Los tomillos deben colocarse perpendiculares a la superficie fracturara, y las
cabezas, para evitar roce con las s uperficies articulares, deben penetrar bJjo la superficie cartilaginosa (flg. 4 10-10). Biornecnicamente, los
tornillos introducidos por va posterior son
los que ofrecen mayor estabilidad [7].
Las agujas de Kirschner in troducidas temporalmente para ma ntener la frac tura reducida, no
deben interferir en la realizacin de la fijacin
interna definitiva, por lo que los tornillos canulados son muy tiles y facilitan la intervencin.
Si existe una conminucin interna la insercin de un tornillo a compresin presenta el
riesgo d e provocar un varo de la fractura, hallazgo frecuente en los casos de consolidacin
viciosa. Es por lo tanto imprescindible real izar
unas buenas radiografas o TC tras la fijacin
temporal y definitiva de la fractura para confirmar la correcta reduccin.
Las osteotomas y las fracturas maleola res
deben reducirse anatmicamente y fijJrse con
las tcnica s habituales para asegurar la congruencia articular y un ptimo resultado.

4.10 Pie (calcneo, astrgalo, metatarso): toma de decisiones - D. M. Eastwood

Fig. 4 10-10.

a) El tratamiento ideal para las fracturas del cuello

del astrgalo consiste en la insercin, por va
posterior, de 2 tornillos paralelos.

b) En algunas ocasiones, el tornillo y la

aguja de Kirschner es la tcnica de eleccin
para conseguir la reduccin y la fijacin
estable.

Las heridas nunca deben s uturarse a tensin,

aunque es importante cubrir articulaciones y
tendones. Si no es posible, pueden permanecer
al descubierto hasta que se realicen las intervenciones plsticas definitivas. A menudo es posible la sutura secundaria a los S das.
Fracturas del cuerpo y de la cabeza
del astrgalo
Estas lesiones son menos comunes. pero deben,
s iempre que sea posible, tratarse como las fracturas del cuello con reduccin anatm ica y fijacin interna estable para mantener la congruencia de las articulaciones periastragalinas.

597

c) Los tornillos introducidos por va anterior,

pueden cruzarse en X. El punto de entrada se
determina segn las caractersticas de la
fractura y de las superficies articulares.

3.5 Tratamiento
postoperatorio
El miembro se mantendr en una frula de escayola bien almohadillada, con el pie en 90. Si
se ha conseguido una buena fijacin y la articulacin es estable, se debe estimular la movilizacin precoz. En casos de inestabilidad se colocar una bota de yeso durante 6-12 semanas. En
las fracturas de tipo 2, la carga podr iniciarse
entre las 2-4 semanas. En otros casos, podr utilizarse una ortesis de descarga tipo PTB (palelar
tendon bearing). La consolidacin puede retrasarse debido a la relativamente pobre vascularizacin del astrgalo.

598

3.6 Riesgos
y complicaciones
Problemas de la herida

Los traumatismos de la
articulacin tarsometatarsiana
son de los ms dolorosos y
propensos a producir
incapacidades. Pensar siempre
en el sndrome compartimenta!.

La piel que recubre el tobillo y el pie descansa

sobre una fina capa de tejido subcutneo, lo que
facilita la infeccin y la necrosis. La evolucin
de las heridas debe ser objeto de atencin hasta
su total curacin.
Necrosis avascular
La gam magrafa con tecnecio y l.:i RM pueden
ayudar a identificar aquellas fracturas en las que
exista cualquier alteracin de la vascularizacin.
El tipo de tratamiento de las fracturas con ne
cross avascu lar es todava controvertido, pero
puede consistir en realizar la carga con proteccin durante 2 aos, para prevenir el colapso
durante el perodo de revascularizacin.

3.7 Resultados
Los malos resultados siempre se deben al grado
de los desplazamientos iniciales, aunque fracturas con pequeos desplazamientos pu('d('n
evolucionar sorprendentemente mal. Aunque
todos los informes recomiendan la reduccin inmedia ta y la fijacin estable de la fractura, es
importante reconocer que la calidad del resultado tambin depende del grado de la lesin d('
parles blandas y del cartlago ocasionadas por el
traumatismo [8 , 9].
Son frecuen tes los retardos de consolidocin,
pero raras las seudoartrosis. Un 50 % el(' las frac
turas tipo 2 de Hawkins pueden presentar consolidaciones en varo que conducir<)n a una all('racin de los ejes ele carga del taln y a una
sobrecarga en la articulacin subasLr,1galinJ. En
muchos casos la reintervencin correctora tiene
un buen resultado rs1.

4 Lesiones de la articulacin
tarsometatarsiana
4.1 Evaluacin de las fracturas

y de las partes blandas

En todos los traumatismos del pie, incluso pequeos resbalones aparentemente triv iales, debe sospecharse la lesin de la articulacin tarsometatarsiana (Lisfranc). Los traumatismos de
esta regin se reconocen no s lo por ser a menudo incapacitantes, por e l dolor e hi n chazn inmed iatos (s ndrome compartimenta!) ,
que les acompaan sino tambin por las complicaciones tardas, debidas a la a lteracin de
la mecnica del pie y alteraciones degenerativas. Se recomienda la reduccin y la fi jacin
esta ble de todas las fracturas, subluxaciones y
luxaciones.
Clnicamente, se suele tratar de pies muy
hinchados y dolorosos y en los que cualquier
deformidad producida por una luxacin o sub
luxacin queda enmascarada (fig. 4.10- 11 ) [ 1OJ.
Siempre debe pensarse en el sndrome compartimenta!.
Es imprescindible realizar radiografas AP, la
terales y oblicuas para la evaluacin de estas
fracturas. Las caractersticas radiogrficas pue
den ser poco aparentes y pueden pasar inad vertidas fcilmente, en particu lar cuando las
subluxaciones se han reducido de forma espontnea en pacien tes que presentan lesiones ms
graves que pueden distraer la atenci n. Los signos que se deben buscar son las fracturas por
av ulsin de la articulacin tarsometatarsiana (el
signo de la mota), y 2 lneas rectas continuas;
IJ lnea que pasa por el borde interno ele! segun
do metatarsiano y sigue por el borde interno de
la segunda cua y otra, que sigue el borde in
terno del cuarto metatarsiano hasta el borde
intNno de la superficie articular del cuboides
(fig. 4.10- 12} [11).

4.10 Pe (calcneo, astrgalo, metatarso): toma de decisiones - O.M. Eastwood

Fig. 4.10- 12.

a) Diagrama que muestra las lneas de continuidad (flechas)
que deben observarse en las radiografas, ante toda sospecha
de lesin tarsometatarsiana y que se muestran en este
ejemplo de tratamiento quirrgico de una lesin de esta
regin.

;()T~~1~ b)

L~Lr:ffl~
~
Homolateral

Fig. 4.10-11. Clasificacin descriptiva de las lesiones

tarsometatarsianas.

b) Diagrama ilustrativo de distintos tipos de fijacin interna

de las fracturas con tornillos corticales de 3,5 mm. Pueden
utilizarse agujas de Kirschner para la fijacin del tercer y
cuarto metatarsianos.

4.2 Anatoma quirrgica

La estabilidad intrnseca de esta regin, muy importante para la correcta funcin del pie. descansa inicialmente sobre el arco Romano)> seo,
que en su visin transversal est constituido por
las bases, de forma trapezoida l, de los metatarsianos segundo, tercero y cuarto y por el hecho
de que la base del segundo metatarsiano se encuentra alojada entre la primera y la tercera
cuas. Tambin las partes blandas circundantes
cooperan en su estabilidad, como las cpsulas

articulares, los ligamentos plantares, la fascia

plantar y el tendn del peroneo lateral largo.
Existe una ligera debilidad dorsal, especialmente
entre el primer y el segundo metatarsianos. lo
que explicara la direccin en la que se producen
los desplazamientos provocados por los traumatismos. En este mismo punto , la <irteria dorsalis
pedis (peda) se dige a la regin plantar. por lo
que su lesin no es nada infrecuente en los traumatismos de la articulacin tarsometatarsiana.

599

Las lesiones inestables, con gran

desplazamiento, deben tratarse
quirrgicamente.

600

4.3 Planificacin preoperatoria

Cuando sea posi ble, el tratamiento precoz facilita la reduccin y disminuye las fuerzas de distraccin y de compresin que act(1an sobre los
vasos y las partes blandas. Si el paciente llega
tarde al hospital, debe mantenerse el miembro
en posicin elevada hasta que el edema disminuya y las partes bla ndas se haya n estabilizado. Bajo anestesia general o regional puede conseguirse una reduccin anatmica por medios
ortopdicos. Se coloca al pacien te en decbito
supi no con un saco de arena bajo la nalga del
lado afectado, lo que permitir qu~ el pie se halle en rotacin neutra. Se suspende el pie por
sus dedos mantenidos con cazadedos metlicos,
y se aplica contratraccin al retropi, al tiempo
que. si es necesario, se realizan suaves manipulaciones sobre la zona fracturada. La reduccin
se confirma por control radiogrfico y la posicin se mantiene despus con agujas de Kirschner o con tornillos introducidos por va percutnea. Si persiste un desplazamiento mayor
de 2 mm o un ngulo talometatarsiano mayor
de 1S 0 , la reduccin es inaceptab le y debe corregirse realizando una reduccin abierta (12].
Se utilizarn tornillos de pequeos fragmentos
(a ser posible canulados) y agujas de Kirsch ner.

4.4 Tratamiento quirrgico:

trucos y sugerencias

La incarceracin de pequeos
fragmentos seos y de partes
blandas en la articulacin impide
la reduccin cerrada.

Aunque las ms utilizadas son una o varias incisiones dorsa les longitud inales, esto depender
de la localizacin y del nmero de metatarsianos
afectados, de la situacin de alguna posible herida y de la presencia, o no, de un sndrome compartimenta!. La incis in debe centrarse distal
mente a la interlnea articular tarsometatarsiana y
tener una longitud de unos 5-6 cm. La p resencia, dentro de la articulacin , de peq ueos fragmen tos seos o de partes blandas, impide h abitualmente la reduccin a ciclo cerrado. Una
vez extradas estas interposiciones y lograda la re-

duccin anatmica, sta se podr mantener con

agujas de Kirschner provisionales y entonces, los
metatarsianos inestables se fijan al mcdiopi con
tornillos de esponjosa de 4,0 mm o de cortical de
3,5 mm, mejor si son canulados, colocados a travs de una muesca labrada en la superficie dorsal
del hueso, aproximadamente 1,5 cm distalmente
a la articulacin (fig. 4.10-13). El Lomillo debe ser
perpendicular a la articu lacin y se debe tener
cuidado de no provocar la rotura de la base del

Fig. 4.10-ll. Para prevenir, durante la insercin del tornillo,

la rotura de la cortical, se labra una muesca en la zona dorsal
del hueso, que reducir la prominencia de la cabeza del
tornillo. El agujero de la broca debe situarse en la parte
superior de la muesca.

metatarsia no. Si es necesa rio, las bases de los

meta tarsianos tercero y cuarto pueden fijarse definitivamente con agujas de Kirschncr (v.
fig. 4.10-12).

4.5 Tratamiento
postoperatorio
El pie debe inmovilizarse en una frula de yeso
bien adaptada y almohadillada, debiendo vigi-

4.10 Pie (calcneo. astrgalo, metatarso): toma de decisiones

601

V. M. Et1stwood

larse el estado neurovascular. Una vez disminuida la inflamacin, se coloca una bola de yeso. El
paciente no podr apoyar durante 6 semanas,
momento en el que se retirarn las agujas de
Kirschner y en el que es posible iniciar una rehabilitacin agresiva con carga progresiva.
Hay opiniones diversas sobre la necesidad de
retirar los tornillos: los que creen que s, los retiran a las 12 semanas.

4.6 Resultados
Lo q ue al parecer proporciona los mejores resultados es la reduccin anatmica y la fija cin estable, aunque otros facto res, como las lesiones condrales y de partes blandas pueden
modificar de manera considerable estos resultados [12].

5 Fracturas
de los metatarsianos
Se trata de fracturas frecuen tes en las que, aunque los grandes desplazamientos son raros, la
consolidacin en posicin viciosa produce graves discapacidades. Debe ev itarse el acortamiento del primer metatarsiano, por lo que en
estas fracturas se requiere la reduccin abierta
a travs de una incisin dorsal y su fijacin,
bien con pl.:icas de 2,7 mm o de tercio de tubo
de 3,5 mm. Las fra cturas intraarticulares de los
extremos distal o prox imal de primer metatarsiano deben tratarse, si es posible, tambin quirrgicamente con pequeos tornillos a compresin.
En las facturas diafisarias y del cuello debe
evitarse tambin, la angulacin dorsal del fragmento distal. Estas fracturas deben reducirse y
mantenerse con agujas de Kirschner intramedulares, placas para minifragmemos o por transfi-

Fig. 4.10-14. Realineacin metatarsiana con agujas de

Kirschner que evitar el desplazamiento dorsal y la
angulacin del fragmento distal. La aguja de Kirschner, para
poder conseguir una correcta realineacin, debe introducirse
a travs de la articulacin metatarsofalngica.

Los mejores resultados se

obtienen tras reduccin
anatmica y fijacin estable.

xin con agujas de Kirschner a uno de sus huesos vecinos (fig. 4.10-14).
Estas fracturas, ms graves, se inmovilizan
inicialmente en una bota de yeso sin permitir la
carga y las agujas de Kirschner se retiran a las
4-6 semanas.

Fracturas de la base del quinto metatarsiano

Se ha dividido a Ja porcin proximal del quinto
metatarsiano en tres zonas (fig. 4.10-15). Las lesiones que asientan en la zona 1, son por lo general lesiones por avulsin que no precisan de
tratamiento quirrgico. Las loca li zadas en la
zona 2 son habitua lmen te ms dolorosas y s su
desplazamiento es mayor de 5 mm precisarn
tratamiento quirrgico. Las fracturas localizadas
en la zona 3, metfisis proximal, suelen ser fracturas por fatiga en las que si es necesaria una
rpida recuperacin deben tra tarse quirrgicamente. La mayora de las fracturas de esta regin se tratan ortopdicamente con inmovilizacin escayolada con carga parcial durante

Debe evitarse el acortamiento

del primer metatarsiano.

602

Zona 2

Fig. 4.10-15. Las 3 zonas de lesin en las fracturas

proximales del quinto metatarsiano.

6-8 semanas hasta la to tal recuperacin de la

funcin. Las tcnicas quirrgicas se reducen al
uso de 2 pequeos tornillos a compresin o a un
tirante con alambre a tensin [ll-14J.

6 Fracturas de escafoides
y del cuboides
Fracturas del escafoides tarsiano
Las fracturas desplazadas se
tratan quirrgicamente .con
tornillos.

El escafoides es uno de los compon entes del

mediopi que conforman la articulacin de Chopa11. A su vez es una parte del arco interno del
pie que proximal mente se articula con la cabeza
astragalina, distalmente con las 3 cuas y externamente con el cuboides. Las caras interna y
plantar del escafoides estn sostenidas por parles blandas y en particular por la insercin del
tendn del tibia! posterior que puede incarcerarse en las fracturas y luxaciones del escafoides, lo
cual dificultar su reduccin. Por su importante
posicin en el pie las fracturas del escafoides
suelen presentarse en combinacin con otras lesiones articulares, cuya presencia debe excluirse
por exploracin clnica y radiogrfica.
Existen 3 tipos de lesiones traumticas: avulsiones corticales, fracturas de Ja tuberosidad y
fracturas del cuerpo. Ocasionalmente pueden
observarse fracturas por fatiga.

Las fracturas por avulsin co1tical se presentan como consecuencia de un mecanismo de torsin del pie que produce rotura de la cpsula astragaloescafoidea y de las fibras ms anteriores
del ligamento deltoideo, con la avulsin de un
pequeo fragmento seo. Su tratamiento se reduce a una bota de escayola de marcha durante
6 semanas. Si los fragmentos representan ms del
20 o el 30 % de la superficie articula1~ deben estabilizarse con una aguja o un tornillo pequeo.
Las fracturas de la tuberosidad se producen
por una eversin forzada del pie en las que el
tendn del tibial posterior arranca la tuberosidad del escafoides. Si esta lesin se acompaa
de una fractura-aplastamiento del cuboides hay
que descartar la posibilidad de una luxacin o
subluxacin inadvertida de la articulacin mediotarsiana. Su tratamiento, si el desplazamiento es menor de 1 cm, se reduce a u n yeso de
marcha durante 6 semanas; si es mayor, debe
estabi li zarse con un tornillo o una sutura.
Las fracturas del cuerpo se encuentran asociadas a otras lesiones del mediotarso, que deben diagnosticarse y tratarse. Las fracturas no
desplazadas se tratan, durante 6 sema nas, con
yeso bien moldeado. Las desplazadas se tratan
quirrgicamente con tornillos y a veces tem-

poralmente con un fij ador externo pequeo.

Los defectos seos debern rellenarse con autoinjertos.

Fracturas del cuboides

La ms importante y frecuente fractura del cuboides se produce como consecuencia del efecto
cascanueces descrito por Hermel y Cershon-Cohen (14). Si la impactacin es mnima,
puede tratarse ortopdica mente con una bota de
yeso. Sin embargo. si se ha perdido la longitud o
la al ineacin normal de la columna externa del
pie, lo que probablemente a largo plazo puede
producir dolor y alteraciones funcionales de la
articulacin calcaneocuboidea y del tendn del
peroneo lateral largo, el tratamiento inicial debe
restaurar su longitud normal, lo que puede con-

4.1O Pie (calcneo, astrgalo, metatarso): toma de decisiones - D. M. Eastu1ood

seguirse con reduccin abie1ta y fijacin interna estable o con una anrodesis prilnaria de la
articulacin caJcaneocuboidea [15 J.
Las fracturas por compresin del cuboides
son raras, pero son una bien conocida causa de
dolor en el pie y del rechazo de los nios a la
dea1nbulacin. En esta zona tainbin pueden
presentarse fracturas por sobrecarga.

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6 03

604

Introduccin ..............................................

605

2 Valoracin clnica ........................................

606

' rad.10lo'g1ca .. .. ................. .. ......... . 606

Va1orac1on

3. t

Raquis cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606

3.2

Raquis toracolumbar ............................. ............ 608

3.3

Pasos siguientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609

3.4

Radiografas dinmicas .. . . .. . . .. .. .. . .. . . .. . . . .. . . . . .. . . . .. . 61 O
3.4. 1 Paciente consciente . . . . . .. . . . .. .. . .. . . . . ............. 61 O

3.4.2 Paciente inconsciente .................................. 610

4 Inestabilidad raqudea .................................

610

5 Clasificacin de las lesiones esquelticas ......

611

Clasificacin de las lesiones neurolgicas ...... 613

t o 1n1c1a
1 ............. ............ ..............
7 Tt
ra am1en

614

8 Tratamiento definitivo ..... ........ .. ... .... ... ..........

616

619

Bibliografa .................................................

605

Raquis

Jolzn O 'Dowd

Introduccin
El tratamiento de los traumatismos raqudeos,
aisladamente o como parte del tratamiento del
paciente politraumatizado, es difcil por el gran
nmero de dificul tades potenciales que aguardan
al traumatlogo al enfrentarse a estas lesiones.
IIay que aplicar los principios generales de
reanimacin. Au nque hay que asw11fr que en la
mayora de los pacientes lesionados puede existir una lesin inestable del raquis hasta despus
de haberse realizado una evaluacin comp leta,
un cierto grupo de pacientes presentan especial
riesgo, como son:

Los que se quejan de dolor en la columna.

Politraumatizados.
Los que presentan lesiones
craneoenceflicas.
Enfermos inconscientes u obnubilados.
Vctimas de accidentes de trfico.
En estos pacientes, la estabilidad de la columna
cervical debe controlarse con un collarn rgido,
o dos sacos de arena (o bolsas de suero) y una
cinta frontal (fig. 4.11 -1). El raquis toracolumbar
debe protegerse por el uso de tableros de columna y despus slo debe movilizarse por medio de
un sistema rodante con el paciente en decbito
s upino.

Fig. 4.11 -1. Paciente colocado en la camilla con una cinta

adhesiva, sacos de arena y collarin.

La valoracin ortopdica del raquis debe

incluir la evaluacin de Jas lesiones, tanto esquelticas como neurolgicas, y una cuidadosa bsqueda de lesiones asociadas, raqudeas

La valoracin ortopdica del

raquis debe incluir la evaluacin
de lesiones esquelticas y
neurolgicas y una cuidadosa
.bsqueda de lesiones asociadas,
raqudeas o no.

606

o no. Son esenciales la idenlificacin de inestabilidades reales o potenciales, la clasHicacin de

las lesiones y un plan de actuacin completo.
El examen rectal es obligatorio
cuando existe cualquier
sospecha de lesin neurolgica y
el tono y la sensibilidad anal, as
corno el reflejo bulbocavernoso
deben valorarse.

El raquis debe inspeccionarse y

palparse desde el occipital hasta
el coxis.

2 Valoracin clnica
La descripcin por el propio pacienLe, por algn
testigo presencial o por el personal de urgencias,
del mecanismo exacto del accidente es importante. Si a esto se le aade cualquier referencia
de sintomatologa neurolgica, transitoria o persisten le, se refuerza la sospecha de una inestabilidad raqudea significa ti va.
El raquis debe ins peccionarse y palparse
desde el occipital al coxis y son incticativos de
u na lesin importante la presencia de los siguientes signos:
Dolor con el movimiento.
Molestia o dolor a la palpacin.
Apreciacin de una brecha o esca ln.
Edema o hematoma.
Espasmo de los msculos de la regin.
La valoracin neurolgica debe ser completa.
Todos los grupos musculares deben valorarse y
ser puntuados en una tab la neu rolgica especfica. La debilidad se puntuar de acuerdo con
el mtodo del Medica! Research Council (MRC)
(tabla 4.11 -1) [1]. La sensibilidad debe tambin

Tabla 4.11-1. Valoracin en grados de la fuerza muscular

Grado
O

1
2
l
4

Parmetro de valoracin
Parlisis total
Se detecta una leve contraccin
Fuerza insuficiente para vencer la gravedad
Fuerza suficiente para vencer la gravedad
Ms fuerza pero menos de la normal
Fuerza normal

analizarse, incluyendo la tctil, la dolorosa al

pinchazo, Ja propioceptiva y la vibratoria. Todos
los dermatomas deben examinarse bilateralmente. Los reflejos deben documentarse. Cualquier
nivel sensitivo o motor debe registrarse. El examen recta l es obl igatorio si existe cualquier
sospecha de lesin neurolgica y e l tono , la
sensibilidad anal y el reflejo bulbocavernoso
deben explorarse. En el paciente con lesin
medular, los signos vitales, incluyendo el pulso,
la presin arterial y la frec uencia respiratoria,
deben ser monitorizados ele forma continuada.

3 Valoracin radiolgica
3.1 Raquis cervical
Todo paciente con sospecha de lesin medular o
raqudea debe ser estudiado de forma peridica.
En el primer reconocimien to se habr realizado
una radiografa lateral de columna cervical. La
valoracin radiolgica definitiva del paciente
con lesin raqudea constar de radiografas, e
imgenes de TC y RM.
En la column a cervical el plano lateral mostrar el raquis desde el occipital hasta el disco
C7-Tl y, si esto no se consigue, se pedirn proyecciones especiales, como la proyeccin del
nadador (fig. 4.11 -2). Con la proyeccin lateral
nica, la posibilidad de un fa lso diagnstico negativo est por encima del 15 %. Siempre deben tomarse una proyeccin transbucal de la
odontoides y una proyeccin AP del raquis cervical.
En el raquis cervical deben b uscarse sobre
todo las siguien tes alteraciones:

Prdida de la lordosis cervical normal.

Aumento del grosor de los tejidos blandos
anteriores (la sombra paravertebral norma l
es menor de 4 mm en C4 y menor de
15 mm en C6) (fig. 4.11 -l ) .

4.11 Raquis - 1 O Dou d

607

4mm

IS mm

Fig. 4 11 l Diagrama de las cuatro lineas cervicales (AD) y

grosor de los tejidos blandos (en mm).
Fig. 4.11-2 Proyeccin del nadador.

Aumento, en la parte posterior, de la

distancia interespinosa (
" 1 4).
Prdida de la alineacin de las apfisis
espinosas con o sin aumento de la distancia
interespinosa en la radiografa AP.
Fracturas del cuerpo, ap fi sis articulares
laterales, de Jos pedcu los o de las apfisis
espinosas.
Fracturas de la apfisis odontoides o del
arco del atlas.
Cualquier prdida de alineacin que indique
subluxacin o luxacin (
11 5a).
Ms de 11 de angulacin o 3 mm de
desplazamiento en cualquier nivel
(f1g 4.11 - Sb).

~ ,. 114 Radiografa lateral con ensanchamiento

interespinoso.

608

Fig. 4.11-5. Luxacin

facetaria unilateral.

3.2 Raquis toracolumbar

En el raquis toracolumbar se requieren radiografas AP y laterales de alta calidad. Pueden verse
las siguientes alteraciones:

Prdida de la alineacin vertebral en las

radiografas AP o lateral (fig. 4.11 -6).
Fracturas del cuerpo vertebral, de los arcos
poste1iores o de las apfisis espinosas o
transversas.
Ensanchamiento de la distancia
interespinosa.
Separacin anormal de los pedculos en la
radiografa AP (fig. 4.11-7).
Prdida de altura del cuerpo vertebral,
acuamiento vertebral y cifosis.

Fig. 4.11 -6. Radiografa lateral de una luxacin

toracolumbar.

4.11 Raquis

l.

o Uoiud

609

Fig. 4.11 8. TC de fractura en estallido con fractura de los

elementos posteriores.

Fig. 4 1 ' -7 Proyeccin radiogrMica AP de la

columna toracolumbar que muestra separacin
de los pedculos.

3.3 Pasos siguientes

Debe adoptarse un protocolo normalizado para
la realizacin de otras y exploraciones radiolgicas posteriores. La incidencia de una segunda
lesin raqudea es mayor del 20 %, en el caso
de que se identifique una lesin espinal importante a un nivel, el resto del raquis debe
examina rse clnicamente, as como por radiografas AP y lateral de todos los niveles.
Si se identifica cualquier frac tura, adems
de las de una apfisis menor, en las radiografas,
se obtendrn imgenes de cortes transversales
con la TC (fig. 4.11 8). La identificacin de la
morfologa completa de la fractura raramente
se consigue slo con las radiografas. Las reconstrucciones tridimensionales ayudan a la
comprensin y a la planificacin quirrgica,
pero no mejoran la precisin de los datos de la
TC. sta slo debe indicarse en los siguientes

segmentos, si existe sospecha de lesin, cuando

no puedan obtenerse adecuadas imgenes radiogrficas:

Charnela occipitocervical.
Lesiones de Cl y C2.
Charnela cervicotorcica.
Regin sacroilaca.

La RM mostrar las lesiones de los tejidos blandos. de las estructuras ligamentosas posteriores
y del disco intervertcbral. Si se dispone de ella,
su uso es obligatorio en la luxacin nica o bilateral de las facetas de las articu laciones cervicales posteriores an tes de la reduccin, con el fin
de evitar lesiones medu lares por posibles protrusiones discales coexistentes. La naturaleza
exacta de la lesin medular slo puede identificarse con secuencias de RM.

La incidencia de una segunda

lesin raqudea es mayor del
200/o, por lo tanto, si se ha
identificado una lesin
importante a un nivel, el resto
del raquis debe inspeccionarse
clnicamente y mediante
radiografas AP y lateral a todos

los niveles.

610

3.4 Radiografas dinmicas

No deben realizarse radiografas dinmicas de la
columna cervical, como las en flexin y extensin o traccin lateral, si se ha diagnosticado una
lesin raqudea inestable. Las radiografas en flexin-extensin o la radioscopia de la columna
cervical, sern supervisadas personalmente por
el traumatlogo especialista. Debe saberse que
estas medidas pueden no ser adecuadas para determinar la estabilidad raqudea y son potencialmente peligrosas. Las imgenes sagitales con RM
o TC helicoidal proporcionan informacin adicional y permiten una visin completa del neuroeje en su conj unto. Sin embargo, pocos pa cientes estn lo suficientemente estables como
para realizar una RM y los equipos anestsicos
compatibles con la RM no suelen estar disponibles. Lo ms seguro es continuar protegiendo la
columna vertebral hasta que el paciente pueda
cooperar para obtener imgenes dinmicas,
cuando el dolor no sea ya importante.

3.4.

La inestabilidad que pase

inadvertida durante la fase inicial
del tratamiento puede producir
o empeorar una lesin medular,
o permitir el desplazamiento de
fracturas o luxaciones.

Paciente consciente

En un paciente consciente y cooperador, con dolor persistente en el cuello y sin evidencia rad iogrfica de fra ctura o luxacin, se tomarn
radiografas cuidadosamente controladas en flexin y extensin que descartarn inestabilidades significativas. Sin embargo, esto debe posponerse hasta que el espasmo paravertebral
haya desaparecido, para que pueda realizarse el
movimiento en flexin extensin. I lasta que se
alcance este estadio, posiblemente algunas semanas despus de la lesin, el paciente debe ser
tratado con una ortesis rgida.

'\ 4.2 Paciente inconsciente

En el paciente obnubilado la
columna vertebral debe
explorarse meticulosamente.

En el paciente obnubilado, la valoracin de la

columna vertebral debe ser meticulosa. Deben
realizarse las exploraciones clnicas y radiolgicas estndar. Al traum.:itlogo con frecuencia se

le exige un juicio sobre la estabilidad raqudea

cuando en las radiografas y a veces en la TC
los niveles seleccionados parecen ser normales.
Lo ms seguro es asumir tina l('sin como ines
table, usando un sistema rodante para los traslados del enfermo y un collarn rgido hasta que
el protocolo de la seccin 3 pueda completarse.
En un paciente inconsciente, debe sospecharse
la existencia de una lesin medular si se presenta cualquiera de los siguientes signos:

Arrelcxia flcida .
Respiracin diafragmtica.
Respuesta dolorosa por encima pero no por
debajo de la clavcula.
Bradicardia e hipotensin.
Priapismo.

4 Inestabilidad raqudea
El trmino inestabilidad se utiliza para describir
una amplia variedad de situaciones del raquis,
que incluyen alteraciones clnicas, radiolgicas
y biomecnicas. La definicin forma l ms ampliamente ulilizada es la de White y Panjabe l ]:
La prdida de la capacidad del raquis bajo cargas fisiolgicas, de mantener sus formas de clesplazamien 10 para que no se produzca un dficit
neurolgico inicial o adicional, una deformidad
mayor o un dolor incapacitante. La ines tabilidad que pas desapercibida durante la fase
inicial del t rata miento puede producir o empeorar una les in medular, o perm itir el desp lazamiento de fracturas o lu xaciones, re(]ui
riendo por ello una actuacin ms agresiva.
A largo plazo, esto puede conducir a una inesta
bilidad crnica, dolor con los movimientos, y aumento del riesgo de alteraciones degenerativas,
en particular si se pierde la alineacin sagital en
su conjunto. El mdico que realiza la valoracin
debe tener en cuenta todos los signos clnicos y
radiolgicos descritos previa mente, para juzgar
la estabilidad de la columnJ vertebral.

4.11 Raquis

Fig. 4. 11 9.

Diagrama de las
2 columnas
raqudeas.

J O'Dowd

Posterior

611

Anterior

Las fracturas y luxaciones atlantooccipilales

son extremadamente infrecuentes y por lo general tienen un pronstico infausto. Estas lesiones slo pueden diagnosticarse en los escasos
supervivientes a ellas, mediante reconstrucciones sagitales con la TC.

Nivel Cl
La clsica fractura de Cl es la fractura de Jefferson [4J (fig. 4.11 lOa). que es una fractura-es-

Desde las pri meras descripciones de las lesiones del raquis, los autores han considerado al
mismo dividido en columnas. El trabajo de Denis [3] ha popularizado la idea de las 3 columnas del raquis. Sin embargo, ahora existe una
tendencia creciente a su divisin en 2 columnas
(fig. 4.11-9), que simplifica la comprensin de la
lesin y facilita el proceso de aplicacin de los
principios de la clas ificacin /\O en el raquis.
Tras una lesin, la presencia de una colu m na
anterior o posterior intacta excluir los problemas de una posible inestabilidad. Una cuidadosa valoracin de ambas columnas es esencial,
en la que la combinacin de la exploracin clnica y radiolgica puede revelar importantes lesiones de ambas columnas. Por ejemplo, lo que
puede parecer una simple fractura por compresin de la columna anterior, puede presentar
una lesin ligamentosa asociada de la columna
posterior, lesin diagnosticable slo por Ja exploracin clnica o la RM.

tallido del anillo ele Cl. La estabilidad se valora

midiendo el intervalo allantoodontoideo en una
rad iogra fa lateral (normal < 4 mm ), y por la separacin de las masas laterales del atlas en la radiografa AP con buena visin de la odonloides
(normal<Smm) (
4.1 - lOb).
Otras lesiones de Cl son las lesiones aisladas
de las masas laterales y del arco anterior o posterior.

4 1

o.

a) Diagrama de la fractura de Jefferson.

5 Clasificacin de las

lesiones esquelticas
La clasificacin AO es ampliamente utilizada en
la actua lidad para el raquis toracolumbar y la
colum na cervical baja. Las lesiones a nivel de
Cl y C2 se cl.isifican todava de forma diferente.

b) Diagrama del desplazamiento lateral de las masas del atlas.

612

Nivel C1-C2
La subluxacin rotatoria atlantooccipital Cl -C2
descrita por Fielding y 1Iawkins (5] se subdivide
en cuatro tipos:
1
11
111
IV

Cuando exista un dolor

postraumtico inexplicable en el
cuello, asociado a tortcolis, debe
pensarse en el diagnstico de
inestabilidad atlantooccipital.

Subluxacin rotatoria, sin desplazamiento

Subluxacin rotatoria, con desplazamiento
anterior unilateral
Subluxacin rotatoria, con desplazamiento
anterior bilateral
Subluxacin rotatoria, con desplazamiento
posterior

El diagn stico, que puede ser muy difcil, d eber con s iderarse s ie mpre q u e exista dolor
postra u mtico inexplicable del c u ello con tort colis asociado. Una cuidadosa inspeccin de
las radiografas y de la TC mostrar frecuen temente la lesin.

C2 Odontoides
Anderson y D'Alonzo clasificaron las fracturas de
odontoides de acuerdo con el nivel de la fractura
r61 (fig. 4.11-11 ). Las fracturas tipo l corresponden a las de la punta de 1<1 apfisis odontoides, y
representan un arrancamiento ligamentoso que
casi nunca produce inestabilidad. Las fracturas

Tipo 1

Tipo 11

tipo II son transversales u oblicuas de la base de

la odontoides. Las fracturas tipo lII pasan a tra
vs del hueso esponjoso del cuerpo de C2 o de la
propia apfisis odontoides. Levine y Edwards son
los que mejor han clasificado la espondilolistesis
traumtica de C2, tambi n llamada fractura del
ahorcado f1] . La lesin ti po r es una fractura
del arco neural de C2, sin angulacin y con me
nos de 3 mm de desplazamiento de C2 sobre C3.
Las de tipo TI son fracturas desplazadas, con ms
de S de angulacin y ms de 3 mm de desplazamiento (fig. 4.11-12) . Las lesiones tipo TIA se ca
racterizan por angulacin significativa, pero sin
desplazamiento, y porque la traccin produce en
sancham icn to del espacio disca l Cl-C2. Las le
siones tipo lll presentan una importante angula
cin y desplazamiento, asociados a una luxacin
facetaria C2 C3, unilateral o bilateral.

Raquis cervical bajo, torcico y lumbar

Las fractu ras del raquis cervical bajo y toraco
lumbar se clasifican siguiendo a Magerl el al.
[8 J. El grupo AO y la Orthopaedic Trauma Asso
cialion (OTA) han adoptado esta clasificacin
(9] (fig.4.11-13).

Tipo 111

Fig. 4 11 - 11 . Diagrama de los 3 tipos de fracturas de la

apfisis odontoides_
Tipo 1 A veces, se trata de una avulsin ligamentosa. Rara
vez causa inestabilidad.
Tipo 11 Las fracturas de la base pueden ser transversales u
oblicuas.
Tipo 111 Estas fracturas pasan a travs de hueso esponjoso
en el cuerpo de C2 cerca de la base de la
odontoides.

Fig. 4.11 -12 Radiografa de fractura del ahorcado tipo 11.

4.11 Raquis - J O'JJou d

Tipo A

6 13

El raq uis es el segmento nmero 5 y se divide en 3 secciones:

Cervical
'lbrcico
Lumbar

51
52
53

Existen tres tipos bsicos de lesiones:

A
B
C

Lesiones por compresin del cuerpo vertebral

Lesiones por distraccin de los elementos
anteriores o posteriores
Lesiones tipo A o B con rotacin asociada,
adem~s de fracturas complejas y luxaciones

En la columna cervical baja las lesiones por distraccin son ms graves que las por rotacin,
de modo que se clasifican como tipo C y las lesiones rotatorias dentro del tipo B.

6 Clasificacin de las

lesiones neurolgicas
Las lesiones de la mdula cervical producen una
tetrapleja, y las torcicas y lumba res parapleja.
Tipo e

Las lesiones neurolgicas se defin e n como

completas si no h ay recupe racin de la funcin neurolgica distal una vez que la fase de
shock medular ha pasado, por ejemplo, cuando se reinstaura el reflejo bulbocavernoso. La
American Spinal Tnjury Associalion (ASIA) y la
Medica! Society of Paraplegia han perfeccionado
la clasificacin original de Frankcl (10].

Escala ASIA de afectacin neurolgica

A
B
C

i
o

ig. 4 11-13. Clasificacin AO de Mller.

Tipo A Lesin por compresin de la columna anterior.
Tipo B Lesin de las 2 columnas bien con distraccin
posterior o anterior transversal.
Tipo C Lesin de las 2 columnas con rotacin.

D
E

Lesin completa
Sensibilidad conservada incompleta
Funcin motora parcialmente
conservada < MRC grado 3
Funcin motora parcialmente
conservada > MRC grado 3
Funcin neurolgica normal

Las lesiones neurolgicas se

definen como completas si no
hay recuperacin de la funcin
neurolgica distal una vez que la
fase de shock medular ha
pasado (p. ej., cuando se
reinstaura el reflejo
bulbocavernoso) .

614

Las lesiones incompletas se incluyen dentro de

los siguientes sndromes clnicos:

Snd rome de Brown-Squard:

Par lisis motora ipsolateral y prdida de la
sensibil idad dolorosa . propiocepliva y
trmica contralateral.

Sndrome medular central:

Lesin de la mdula cervical con grave
tetraparesia, peor en las extremidades
superiores que en las inferiores con
preservacin sacra.

Sndrome medular anterior:

La mayor parte de la mdu la se encuen tra
afectada con conservacin slo de los
cordones posteriores.

las lesiones cervicales no

desplazadas, estables o
potencialmente inestables,
pueden controlarse en la fase
inicial con una ortesis rgida.

Lesin del cono medular:

~sta producira un cuadro mixto con

afectacin de la mdu la sacra y lesin de las

races lumbares, con una vejiga y recto
arrelxicos neurgenos.

Lesiones cervicales no desplazadas

Las lesiones cervicales no des plazadas, ya

sean estables o potencia lmente ines ta bles,
pueden controlarse con una ortesis rgida durante la fase inicial.

Lesin de la cola de caballo:

Produce lesiones de las races nerviosas con
una vejiga y recto arrelxicos neurgenos.

7 Tratamiento inicial
El control del raquis y la
prevencin de mayores lesiones
son los principios guia durante el
perodo de evaluacin.

durante 23 h. La mejora probada es, sin em

bargo, marginal, y como muchos de los pacientes del estudio original tambin haban sido
operados precozmente, se introduce w1 factor
de confusin al analizar los resultados. Aunque
no se com unicaron co mplicacio nes sis tmicas
con este protocolo, existi un retraso de la curacin de las heridas en los pacientes quirrgicos.
Se sugiere un estudio completo y la interpretacin de estos resultados antes de que pueda
aconsejarse a un paciente que este protocolo es
efectivo para la recuperacin de la funcin y no
va a producir complicaciones graves.

El control del raquis y la prevencin de mayores lesiones son los pr incipios gua durante
el perodo de evaluacin.
Al paciente con una lesin medular debe
aplicrsele el protocolo de ad ministracin de altas dosis de metilprcdnisolona, tan pronto como
se haya hecho el diagnstico. En el 2nd National Acule Spinal lnjury Study [ 1], un ensayo
clnico aleatorizado, rnulticntrico y doble ciego, con administracin de metilprednisolona,
se demostr que la administracin precoz de
dosis muy altas de la misma conduce a mejores
resultados sensitivos y motores en los 6 meses
siguientes a la lesin. La dosis inicial es un bolo
de 30 mg/kg de peso, seguido de 5,4 mg/kg/h

Lesiones desplazadas e inestables

Las lesiones desplazadas e inestables deberan
tratarse con traccin con un halo. El traumat
logo de guardia o es pecia lista del aparato locomotor debe colocar este dispositivo bajo anes
tesia loca l. El halo es preferible al comps,
porque es ms e[icaz en el control de la cabeza
y el cuello, y porque los halos modernos son
compatibles con la RM y pueden adaptarse a un
chaleco amoldado como tratamiento definitivo.
Los pernos anteriores deben colocarse en la
protuberJncia supraorbitaria, lateral a la muesca
su praorbitaria, con los ojos del paciente herm
ticamente cerrados durante la insercin. El anillo del halo debe colocarse slo 1 cm por encima
de la parte superior de la oreja. Tras anestesia
local, los pernos se colocan en su posicin y se
aprietan con suavidad, seguidamente los tornillos opuestos en diagonal se aprietan de forma
s imu lt nea. Se debe uti li zar un destornillador
dinamomtrico de forma que todos los torni llos
se aprieten hasta 6 kg/cml ( 1
11 -14).

4.11 Raquis - J. O'flmI>d

615

Inicialmente se aplicarn 2,5-4,5 kg de traccin longitudinal y se obtendr una radiografa

lateral. En el tipo HA de fractura, tipo del ahorcado (tipo hangman), la traccin puede causar
distraccin segmentaria y, si esto ocurriese,
debe retirarse, colocar un halo-chaleco en la mejor forma posible y el paciente debe ser trasladado urgentemente a una unidad especializada
de raquis.

Fig. 4 . 11- 14. Serie de

diagramas sobre la
colocacin del halo.

Otras lesiones cervicales desplazadas

Cualquier otra lesin cervical desplazada se reducir mediante traccin progresiva aumentando el peso cada 15 ruin y deber rnonitorizarse
mediante exploracin neurolgica y radiografas
laterales peridicas. Por regla general, el peso
aplicado debe ser alrededor de 2,5 kg ms 2,5 kg
por cada nivel desde Cl-C2 hacia abajo. Las
fracturas de Jefferson desplazadas, fracturas
del ahorcado, fracturas de la odontoides (tipos
lJ y lll), fracturas cervicales bajas desplazadas.
as corno las luxaciones, pueden tratarse de este
modo en primera instancia. La red uccin puede
mantenerse por la traccin hasta que se decida
el plan de tratamiento definitivo.
Algunos autores indican la necesidad de
aplicar fuerzas de traccin de ms de 50 kg para

616

la luxacin facetaria, aunque por lo habitual se

requiere mucho menos peso. La reduccin de
las lesiones del raquis cervical con lesin medular es asimismo urgente.

Fracturas toracolumbares

Los pacientes con lesin

medular completa necesitarn
una normalizacin de las
constantes fisiolgicas en la
unidad de cuidados intensivos,
para mantener la perfusin y la
oxigenacin medular.

Durante esta fase, los pacientes con fracturas toracolum bares no desplazadas estables o potenciaJmente inestables deberan ser atendidos en
decbto supino, en la zona de cuidados intensivos de urgencias. La mayora de las lesiones raqudeas importantes precisan sondaje uretral, y
los pacientes con lesin medular completa necesitarn una normalizacin de las constantes
fisiolgicas en la unidad de cuidados intensivos, pa ra ma n tener la perfu sin y ox igena cin medular.

8 Tratamiento definitivo

La mayora de las decisiones que

se tomen y las intervenciones
quirrgicas deben ser
practicadas por una unidad
especializada en la ciruga del
raquis.

El tratamiento definitivo de las lesiones raqudeas puede ser quirrgico o no. En la poca ele
la subespecializacin quirrgica, la mayora de
las decisiones que se tomen y las intervenciones quiri-gicas deberan practicarse en una
unidad especializada en la ciruga del raquis,
por un equipo compuesto por cirujano ortopdico. neurocirujano, y, s es preciso. un rehabiltador especializado en lesiones medulares.
Algunos creen que la nica indicacin de ciruga de urgencia es el deterioro neurolgico
persistente, a pesar del apropiado tratamiento
no quirrgico, unido a una lesin compresiva
por hueso o disco, demostrable en la imgenes
de radiografas o TC. Esta combinacin requiere
con frecuencia una vertebrectoma anterior con
descompresin, lo que supone una peligrosa
tcnica en el momento agudo, sobre todo cuando existe un traumatismo visceral asociado. Este
tipo de pacientes siempre deben ser trasladados
a una unidad especializada.

Lesiones inestables del raquis

Las lesiones inestables del raquis, con o sin lesin neurolgica, necesitarn con frecuencia
una estabilizacin quirrgica tras la reduccin.
Sin embargo, en ausencia de lesin medular, algunas lesiones pueden ser tratadas con halochaleco u ortesis rgida.
Las fracturas desplazadas de Jefferson, fracturas del ahorcado (hangman), fracturas tipo
m de la apfisis odontoides, y fracturas cervicales bajas pueden tratarse con halo-chaJeco durante 6-8 semanas tras la reduccin, realizando
frecuentes controles radiolgicos. Despus, en
este tipo de lesiones puede continuarse el tratamiento con una ortesis rfgida hasta los 3 meses
despus de la lesin.

Fracturas tipo 11 de la odontoides

Las fracturas de la odontoides tipo Il, desp lazadas ms de l 25 % en la radiografa inicial
(fig. 4 .11 - 15), incluso despus de la reduccin,
o si experimentan un desplazamiento recurrente, presentan un alto riesgo de no consolidacin,
y necesitarn estabilizacin quirrgica. Los enfermos con estas lesiones tambin deben trasladarse a una unida de raquis especiaUzada.

Rotura de las partes blandas en el raquis

cervical bajo
Las roturas graves de las partes blandas en el raquis cervical bajo, en particular tras la reduccin
de luxaciones facetarias, precisarn la estabilizacin quirrgica con una osteosntesis con placa anterior. Las luxaciones facetarias irreductibles,
precisa1:n de reduccin abierta poste1ior, estabilizacin y fusin. La compresin medular, sea por
hueso o disco, obliga a un acceso anterior, descompresin, incluyendo a veces una vertebrectoma, fusin y estabilizacin con placa.

Lesiones cervicales no desplazadas y estables

Las lesiones cervicales no desplazadas y estables se tratarn con una adecuada ortesis rgida.

4.11 Raquis - J. O Tlowd

617

fig. 4.11-16. TC de fractura estallido toracolumbar de alto

grado.

Fig. 4 .11-1 5. Fractura tipo 11 desplazada de

la odontoides.

dular mejora en los casos de intervencin precoz, pero para minimizar la morbilidad y la
morta lidad de este proceder, debe slo ser realizada por un cirujano de raquis con experiencia
en este acceso.
Lesiones inestables

Luxaciones toracolumbares

Las luxaciones toracolumbares, con o sin compresin neurolgica, necesitan reduccin abierta y estabilizacin mediante acceso posterior, y
en aquellas con lesin medular parcial o completa, mientras el shock medular est todava
presente, debe practicarse tan pronto como las
condiciones generales del paciente lo permitan.
e:

"'

Fracturas estallido toracolumbares

Las fracturas estallido toracolumbares con afectacin neurolgica parcial con deterioro progresivo o completa, con shock medular persistente, deben ser tratadas con una descompresin y
estabilizacin de urgencia (fig. 4.11 - 16). Existen
algunas evidencias de que la recuperacin me-

Las lesiones inestables, cuando existe una rotura importante de las dos columnas, necesitan
una estabilizacin quirrgica, utilizando un sistema de fijacin posterior.
Fracturas tipo A de la regin toracolumbar

Las fracturas tipo A de la regin toracolumbar,

con ms del SO % de prdida en altura del cuerpo vertebral e importante cifosis regional, o acuamiento (> 30 en la charnela toracolumbar
o > 10 en e l raquis lumbar), se tratan mejor
mediante reduccin indirecta y fusin posteriores (fig. 4. 11-17). Los cirujanos con experiencia
en la insercin de tornillos pediculares en la regin toracolumbar podrn tratar la mayora de
las fracturas de tipo A que requieran intervencin, mediante este mtodo.

618

La mayora de las fracturas toracolumbares

no tienen ind icacin quir rgica y pueden ser
tratadas conservadoramente. Una ortesis toracolumbosacra (OTLS) ayudar al control del dolor,

Fig. 4.11-17.
a) Fractura toracolumbar por
compresin desplazada sin
dficit neurolgico.
b) Tomografa computarizada.
c) Tras la reconstruccin y
estabilizacin con el sistema
espinal universal.

pero la mayora de estas lesiones estn libres de

dolor a las 2 sema nas y no la requ ieren. Adems, la fuerza lesiona! predominante es la compresin axial y el cors externo no la controla.

4.1 1 Raquis - J. ooowd

9 Bibliografa
l. Bracken MB, Shepard MJ . Collins WF, et
al. ( 1990} A randomized, controlled trial of
n1ethylprednisolone or naloxone in the
treatment of acute spinal-cord injury.
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2. White AA, Panjabe MM (1990) Clinical

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the initial n1anagen1ent of closed iniuries of
the spine with paraplegi.1 and tetraplegia .
Paralegza; 7 (3):179-192.

619

620

Introduccin ... .. .... .... .. .. ..... ... ........ .. ....... ..... 621

l'Y.,

Reconstrucc1on
. , osea ................. .... ...... .... ..... 636

Historia ....... ...... ..... .... ...... .... ...... ..... ..... .... .. 62 I

14

Rehabilitacin . ....... ..... ..... .. .... .... .. ..... .... .... .. 636

Etiologa y mecanismo de la lesin ... ............

621

15

Riesgos y complicaciones ....... ..... .... ... .. .. ... ...

637

Epidemiologa .... ..... ..... ..... .......... .......... ...... 622

16

Situaciones especiales ... .. ....... .. ...................

637

Microbiologa ....... ..... ... ....... ... ....... ... ........ ..

623

16.1

Lesiones vasculares ........... . ......... . .... . ... .. .... . ... ... 637

Clasificacin .. ..... ... ... .... .............................. 623

16.2

Lesiones por arma de fuego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638

. to . .. .. .. ..... .. .. ... .. .. . . 625

. .os deltrat am1en
Pnnc1p1

17

Resumen ... .... .. ......... ..... .... ..... .. ......... ...... ... 640

Etapas del tratamiento .. ............. ................. 625

18

Bibliografa .. .... .. ... ........ .. .. ...... .......... ..........

Evaluacin inicial y tratamiento en el rea

de urgencias .... .... ...... .. ................ ............. .. 625

1O Antibioticoterapia .... ..... ..... ....... ... .... .......... . 627

11

Tratamiento quirrgico: ciruga primaria ........

1.1

Valoracin definitiva ....... ........... ..... . .... . .... ..... . ... 627

1.2

Desbridamiento quirrgico sistematizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628

1.l

Estabilizacin de la fractura .... . .... . ..... ..... ..... ... ... ... 628

1.4

Osteosntesis con placas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630

1.5

Enclavado intramedular ... .......... ... ... . .... ...... .... . ... 633

1.6

Fijacin externa .... .. .. ... .. ... ............ ... ... .. ....... ... . 633

1.7

Resumen . . .. .. .. . .. . .. . . . .. .. .. . .

12

Cobertura cutnea y reconstruccin

de los tejidos blandos ..................... ...... .. .....

627

.. .. .. . . ...... .. .. 634

636

640

621

Fracturas abiertas

R. Paul Clifford

Introduccin
Una Cractura se define como abier ta cuando
existe comu11icacin del foco d e fractura con
el exterior, e inevitablemente implica la lesin
de los tejidos blandos y de la piel en la proximidad del hueso fracturado. Debido a que con frecuencia las fracturas abiertas se producen por
traumatismos de alta energa, las lesiones seas
y la de las partes blandas pueden ser graves. La
propia lesin , la isquemia de los tejidos, a los
que rodea el hematoma y la contaminacin por
grmenes, conforman un mal terreno para la curacin de la fractura y de los tejidos, ya que
presenta poca resistencia a la proliferacin bacteriana. En consecuencia, los riesgos de infeccin, retardo de consolidacin y seudoartrosis
aumentan significativamen te, todo ello en proporcin a los niveles de energa soportados y a
las lesiones seas y de los tejidos blandos.

2 Historia
En el siglo x1x, como medio para preservar la
vida, la amputacin lleg a ser el tratamiento
de eleccin de las fracturas abiertas de los huesos largos, dado su elevado ndice de mortalidad. Incluso al comienzo de la TGuerra Mundial

el ndice de mortalidad en fracturas abiertas del

f mur sobrepasaba el 70 % . Los grandes avances en los ltimos 100 aos han cambiado los
objetivos del tratamiento de estas fracturas, desde la preservacin de la vida y del miembro, a la
preservacin de la fun cin y la prevencin de
complicaciones. Sin embargo, no hay lugar para
la complacencia y en las fracturas abiertas ms
graves de la tibia asociadas a lesin vascu lar,
los ndices de a mputacin documentados superan el SO% [1 ].

3 Etiologa y mecanismo
de la lesin
Las fractu ras abiertas suelen producirse por
traumatismos de mayor violencia que las fracturas cerradas. Sin embargo, las fracturas causadas por mecanismos indirectos por torsin, de
baja energa pueden perforar la piel desde dentro, especialmente cuando el hueso es subcutneo, sin la proteccin del recubrimiento muscular (fig. 5.1-1). Las fracturas abiertas ms graves
generalmente estn producidas por traumatismos directos de alta energa. La energa soportada en el momento de la lesin es proporcional a
la masa ( m) y al cuadrado de la velocidad ( v),
de acuerdo con la frmula Ek = rrul/2. La mayo-

Una fractura abierta se define

por la comunicacin del foco de
fractura con el exterior.

Las fracturas abiertas ms graves

de la tibia que se asocian con
lesin vascular presentan
porcentajes de amputacin
documentados superiores

al50%.
Los riesgos de infeccin, retardo
de consolidacin y seudoartrosis
son altos.

622

El grado de traumatismo sufrido

est relacionado con la
velocidad del impacto.

ra de las fracturas abiertas de alta energa que

se ven actualmente en los hospitales civiles se
producen por accidentes de trfico o precipitaciones, en las que la vctima, al igual que un
proyectil, se lesiona en la sbita desaceleracin
en el momento del impacto. La in te nsidad del
trauma tis mo sufrido es t relacio nada con la
velocidad del impacto y con el grado de proteccin de Ja vctima, lo que explica la alta incidencia de graves fracturas abiertas del segmento
distal de la extremidad inferior en motociclistas. Estos accidentes de alta energa causan con
frecuencia lesiones mltiples graves en la cabeza, tronco y extremidades, cuyo tratamiento
puede ser prio1itario al de la fractura abierta.

4 Epidemiologa
La frecuencia de las fracturas abiertas que se
ven en cada hospital vara con relacin a facto-

res geogrficos y socioeconmicos, el tamao de

la poblacin y los sistemas de distribucin de
los accidentados. Se ha publicado con detalle la
incidencia de fracturas abiertas, en la Edi nburgh
Orthopaedic Trauma Unit de Escocia [21. Esta
un idad trata todas las fracturas en una poblacin urbana y rural de 750.000 habitantes. En
el perodo de 75 meses comprendido entre enero de 1988 y marzo de 1994, se recibieron 1.000
fracturas abiertas en 933 pacientes, lo que representa una frecuencia de 21,3/ 100.000 habitantes/ao. La proporcin relativa entre fracturas abiertas y cerradas, por diferentes regiones
anatmicas, se m uestra en la tabla 5.1- 1. En los
huesos largos, las fracturas abiertas fueron ms
frecuentes en las difisis que en las metfisi s
(15,3 % diafisarias frente a 1,2 % metafisarias).
La proporcin ms alta de fracturas abiertas diaisarias de los huesos largos se vio en tibia
(21,6 %) seguida por el fmur (12,l %), cbito y
radio (9,3 %) y hmero (S,7 %). Sin embargo, la
casi completa ausencia de heridas por arma de

F1g. 5.1 1. Fractura abierta por

traumatismo de baja energa.

a) Pequea laceracin de piel en la cara
interna distal de la pierna, con
deS<1rrollo precoz de un sndrome
compartimental.
b) Fractura compleja de tibia 42-CI.

6 23

5.1 Fracturas abiertas - l<. E Cli/lord

Tabla 5.1-1. Frecuencias relativas de fracturas abiertas (2)

Localizacin

Total de fracturas

Extremidad superior
Extremidad inferior
Cintura escapular
Pelvis
Raquis

15.406
13.096
1.448
942
683

503
488
3
6

Total

31.575

1.000

Fracturas abiertas

La contaminacin bacteriana de la mayora de

las fracturas abiertas se produce en el accidente,
o poco tiempo despus de la lesin; el 60-70 %
muestran cultivos positivos de la herida antes
de comenzar el tratamiento [3]. Afortunadamente, la mayora de estas bacterias son contaminantes inocuos, de la piel y entorno, y rara vez
producen una infeccin. Sin embargo, la presencia de bacilos patgenos entricos gramnegativos o contaminantes ms virulentos del medio
ambiente, como Clostridiurn o Pseudomonas, es
de peor pronstico y conlleva un importante
riesgo de infeccin. Con mayor frecuencia, la
infeccin proviene de una contam inacin hospita laria con Staphylococcus aureus, Enterococcus o Pseudomonas. Un nmero pequeo de
bacterias contaminantes no causa infeccin,
pero si se alcanza la inoculacin crtica de 105
organismos por gramo de tej ido, se sobrepasan
los mecanismos de defensa inmunolgica y el
riesgo de infeccin puede ser alto.

3,3
3,7
0,2
0,6
0,0

fuego (1 caso) sugiere que estas cifras no son representativas de una comunidad ms violenta
de cualquier otro Jugar.

5 Microbiologa

Fracturas abiertas (%)

3,17

6 Clasificacin
Con el fin de documentar indicadores pronsticos y permitir estudios comparativos, se han desarrollado numerosas clasificaciones, basadas
en la gravedad de la lesin. De ellas, la ms usada fue descrita inicialmente por Gustilo y Anderson en 1976 [3 ], que dividieron las fracturas
abiertas en 3 grupos en orden ascendente de
gravedad, segn la lesin de piel y de los tejidos blandos y el lipo de fractura (tabla 5.1-2).

Con mayor frecuencia, la

infeccin sigue a la
contaminacin despus de la
llegada al hospital, con el
patgeno Staphylococcus

aureus.

Tabla 5. 12. Clasificacin de las fracturas abiertas (4]

Tipo

Descripcin
Herida cutnea menor de 1 cm
Limpia
Sin conminucin de la fractura

11

Herida cutnea mayor de 1 cm

Lesin de los tejidos blandos no extensa
Sin colgajos ni avulsiones cutneas
Sin conminucin de la fractura

111

Lesin de alta energa con lesiones extensas de los tejidos blandos

O lesiones por aplastamiento graves
O lesin vascular que precise reparacin
O contaminacin importante que incluye las lesiones producidas en granjas
O conminucin de la fractura, fracturas segmentaras o prdidas seas sin
relacin con el tamao de la herida

624

Gustilo et al. mod ificaron posteriormente la

clasificacin de las lesiones grado llI con la descripcin de tres subtipos basados en el grado de
conta minacin, extensin del despegamiento
perislico y exposicin sea, y en la presencia
de lesin vascular (tabla 5.1-3) [41(fig.5.1-2).
Esta clasificacin es relativamente sencilla y
sigue siendo til, aunque no es una gua totalmente exacta para el pronstico. Se ha validado
en relacin con el tiempo de consolidacin, la
incidencia de seudoart ros is y la necesidad de
aporte de injertos seos [5, 6]. Por desgracia,
sus mayores fallos son consecuencia casi inevitable de su simplicidad y se producen por el alto
grado de error inlerobservador, por la naturaleza
subjetiva de la descripcin lesiona! y por las numerosas variables no exclusivas descritas en
cada tipo de lesin.
La clasificacin AO de las lesiones de los tejidos blandos, descrita en el captulo 1.5 , se dise para su uso en combinacin con la clasificacin AO de las fracturas de Mller (cap. 1.4).
Ambas proporcionan as una clasificacin muy
detallada de las fracturas abiertas. Las lesiones
de Ja piel, msculos y Lenclones, y las estructuras neurovasculares se clasifican separadamente
en cuatro o cinco tipos, lo que permite que en
cada uno se incluyan slo variables nicas definidas objetivamente. Cuando se usa en una gran
base de datos, esta clasificacin permite una
comparacin ms especfica de los tipos de lesin y es, por tanto, extremadamente til como
he1Tamienta de investigacin. Por desgracia, su
complejidad la hace incmoda para la comuni
cacin en la prctica clnica diaria. Lo mismo es
vlido para la Hannovcr Fracture Scale (HFS) descrita originalmente por Tscherne.

Fig. 5.1-2. Fractura abierta de alta energla por accidente de

trfico.
Mujer de 57 aos, que sufri atrapamiento del brazo
derecho, que le produjo una fractura de hmero abierta
grado lllc (clasificacin AO de Mller: 12-A3 104MT4-NV4)
con rotura de la arteria y vena humeral, y neuroapraxia de los
nervios mediano y radial.

Tabla 5.1-3. Clasificacin de las fracturas abiertas grado 111 [4)

Tipo

Descripcin

llla

Adecuada cobertura de partes

blandas sobre el hueso, a pesar de la
extensa lesin de los tejidos blandos

lllb

Lesin extensa de partes blandas con

despegamiento peristico y
exposicin sea
Contaminacin importante de la herida

lllc

Fractura abierta con lesin arterial

que requiere reparacin

5. 1 Fracturas abiertas - R.

r. Cliftord

625

Principios
del tratamiento

Etapas del tratamiento

Evaluacin inicial y tratamiento en la sala de
urgencias.
Intervenciones iniciales:
- Desbridamiento sistematizado de la herida.
- Estabilizacin de la fractura.
Intervenciones secundarias:
- Reconstruccin de la piel y de los tejidos
blandos.
- Reconstruccin sea.
Rehabilitacin.

El objetivo final en el tratamiento de una fractura abierta es el retorno precoz a la funcin

normal de la extremidad lesionada. El lo depende de la curacin precoz de la herida con recuperacin completa de los tejidos blandos, la
consolidacin de la fractura con restablecimiento de la anatoma y la prevencin de complicaciones. La infeccin es el factor aislado que con
ms probabilidad presenta efectos adversos sobre el resultado.

Evaluacin inicial
y tratamiento en el rea
de urgencias

Principios del tratamiento

Prevencin de la infeccin.
Curacin de los tejidos blandos y
consolidacin sea.
Restauracin de la anatoma.
Recuperacin funcional.

El objetivo final en el tratamiento

de una fractura abierta es la
recuperacin precoz de la
funcin normal de la extremidad
lesionada.

Los objetivos iniciales de Ja valoracin y el tratamiento en la sala de urgencias son:

Etapas del tratamiento

La consecucin de estos objetivos requiere un
enfoque teraputico disciplinado, lgico y secuencial. ste comienza con una asistencia prehospitalaria adecuada y contina con una valoracin cuidadosa y un juicio clnico responsable
en el rea de urgencias y en quirfano. La intervencin inicial se centra en la prevencin de la
infeccin mediante un desbridamiento planificado de la herida y estabilizacin de la fractura.
Los procedimientos quirrgicos secundarios se
dirigen a conseguir una cobertura precoz de Ja
piel y de los tejidos blandos, seguida de Ja reconstruccin sea. La rehabilitacin con movilizacin precoz comienza Jo antes posible como
parte integrada de este protocolo de tratamiento secuencial.

Reanimacin y valoracin de las prioridades.

Prevencin de una ulterior contaminacin
de la herida.
AdministTacin de antibiticos.
Realineacin y ferulizacin de las fracturas
de las extremidades.
Evaluacin clnica y radiolgica de cada una
de las lesiones.
El tratamiento comienza en el lugar del accidente, donde el personal extrahospitalario
debe proteger la h erida con un apsito estril. Posteriormente, para evitar contaminaciones
ulteriores de la herida, el apsito debe manipularse lo menos posible. Tscherne et al. demostraron un porcentaje cuatro veces ms bajo de
infeccin siguiendo estos consejos [7].
En la sala de urgencias la atencin se centra
en primer lugar en la reanimacin de las funciones vitales y el tratamiento de las situaciones que conllevan riesgo inmediato de muerte.
La hemorragia externa de una fractura abierta
que contribuye a la inestabilidad hemodinrnica

En el lugar del accidente, el

personal extrahospitalario debe
proteger la herida con un
apsito estril.

626

se trata por taponami ento manua l con mltiples capas de apsitos estriles. Una vez que se
han realizado las medidas de reanimacin y se
ha tratado la amenaza vital inmediata, la atencin debe dirigirse a determ inar la historia del
accidente y a una detenida exploracin clnica
y valoracin completa del paciente.
La valoracin preoperatoria de la
herida slo puede efectuarse
una vez que se ha tomado una
fotografa con una cmara
Polaroid.

Pa ra valorar la lesin, el apsito estril se

retira solamente una vez, en cuyo caso es una
buena prctica hacer una fotografa Polaroid
para referencias posteriores (fig. 5.1-l). Se transcriben el tamao y profundidad de la herida y las
condiciones de la piel circundante. Los fragmen tos grandes contaminados con partculas se deben quitar y las heridas muy sucias deben lavarse con suero estril. De no ser en estos dos casos,
las heridas no deben explorarse y despus del
nuevo vendaje ya no se deben revisar. El resto
de la extremidad se examinar cuidadosamente
tanto la parte proximal como, especialmente, la
parte distal a la fractura abierta. Se deben valorar
la vascularizacin y circulacin, la funcin neurolgica y la continuidad musculotendinosa. Una
extremidad deformada por la fractura debe realinca rse de for ma cuidadosa y una luxacin articular evidente, reducirse si es posible. Se debe
ferulizar la extremidad y realizar radiografas incluyendo la longitud total del hueso fracturado.
En esta etapa, el cirujano debe ya conocer
bien la historia clnica, la situacin global del
paciente, la extensin y las caractersticas bsicas de la herida y de la piel circundante, la extensin y caractersticas de la fractura, as como
la funci n de los vasos, nervios, msculos y
tendones que atraviesan la zona de la lesin.
Con estos conoci mientos puede p lantearse un
tratamiento provisional. La in tervencin qui rrgica para preservar la v ida y la extrem idad es
prioritaria. El desbridam iento quirrgico de la
herida contaminada es urgente, antes de que
la proliferacin bacteriana alcance un nivel importante de concentracin, superado el cual la
infeccin tiene muchas posibilidades de producirse. Se ha sugerido que este punto se alcanza
en 6 h desde el momento de la inoculacin, pero

Fig. 5 t -3. Valoracin de la lesin con una fotografa Polaroid.

Lesin cutnea aparentemente leve, pero con isquemia de la
mano, despus de un traumatismo por aplastamiento del
antebrazo distal en una mujer de 30 aos.
Fractura asociada de ambos huesos del antebrazo 22-C3.

5.1 Fracturas abiertas - R. !~ Clifford

es probable q ue otros muchos factores influyan,

incluyendo la administracin precoz de antibiticos intravenosos.

1O Antibioticoterapia
La eleccin de los antibiticos est determinada por el potencial bacteriano contaminante.
La primera y segu nda generacin de cefalosporinas tienen un ampli o espectro de actividad y
son adecuadas para la mayora de las heridas.
En heridas graves, o las de l fm ur y la pelvis
con riesgo de contaminacin fecal, se debe administrar adems un am inoglucsido o una de
las nuevas penicilinas beta lactmicas. Las heridas que se producen en granjas, jardines, etc.,
con riesgo de infeccin por Clostridium se deben tratar con altas dosis de penicilina. Por va
intravenosa se consiguen altos niveles de antibiticos en sangre, que deben administrarse lo
a ntes posible, y co ntinuarse duran te 48 h. La
administracin prolongada de a ntibiticos no
es necesaria y se corre e l riesgo de aparicin
de variedades resistentes de bacterias, aunque
como profilaxis se aconsejan los tratamientos
repetidos cortos cuando se realiza cualquier
intervencin secundaria. Si es necesario, debe
realizarse siempre la profilaxis antitetnica, administrando toxoide tetnico e inmunoglobulina
antitetnica si el paciente no ha recibido inmunizacin antitetnica en los JO aos anteriores.

11 Tratamiento quirrgico:
ciruga primaria
Los objetivos de la ciruga primaria son:

Preservacin de la vida y de la extremidad.

Valoracin definitiva de la lesin.
Desbridamiento sistematizado de la herida.
Estabilizacin de la fractura.

627

Las prioridades iniciales se centran en la ciruga

vital de tronco, pelvis, cabeza y en la revascu larizacin de las extremidades.

11.1 Valoracin definitiva

La evaluacin definitiva en quirfano requiere
una consideracin completa de la extensin y
el grado de lesin de cada una de las estructuras
anatmicas. Ello se consigue con una nueva exploracin clnica de toda la extremidad y nuevas
radiografas si fueran necesarias. Sin embargo,
la va loracin no se termina hasta que, despus
de una limpieza a fondo y preparacin del campo incluyendo toda la extremidad, se explora
quirrgicarnente la extensin y la profundidad
de la herida. El torniquete se debe co locar,
pero no se debe inflar, salvo que se produzca
una hemorragia excesiva. La herida se debe lavar a fondo incluyendo los extremos seos, que
si es necesario deben exponerse a travs de la
herida. Todo cuerpo extrao conta minante se
debe extraer e irrigar la herida abundantemente
con solucin de 1fartmann o Ringer lactato. El
lavado mecanizado pu lstil a presin debe utilizarse con precaucin, ya que puede conducir
cuerpos extraos a zonas ms profundas de la
herida. Puede ser ms seguro usar un sistema
de lavado por gravedad con un sistema intravenoso normal.
El con cepto de zon a de lesin es im portante (v. cap. 2.1, fig. 2.1-3). Este concepto delimita las verdaderas dimensiones de la herida,
en contrnposicin al de h erida cutnea, la cual
es simplem ente la ventana a travs d e la
cua l la verdadera herida com unica con el exterior. En nu merosas ocasiones, esta ventana
puede ser pequea mientras la lesin subyacente es grande. Ello es particularmente frecuente
en fracturas bien cubiertas por msculos y distantes de la piel, por ejemplo, en el tercio medio tic la difisis del fmur o del hmero y en la
pierna en la parte posterior de la tibia. Las fracturas con heridas puntiformcs en estas regiones

La eleccin del antibitico viene

dictada por la contaminacin
bacteriana potencial.

Se debe colocar un torniquete,

pero no debe inflarse.

La administracin prolongada de
antibiticos no es necesaria.

El concepto de la zona de
lesin es importante. La herida
cutnea es simplemente la
ventana a travs de la cual la
verdadera herida se comunica
con el exterior.

628

La evaluacin de la herida
requiere una detallada
valoracin de la verdadera
extensin de la zona lesionada.

El desbridamiento quirrgico
requiere una meticulosa escisin
de todos los tejidos muertos y
desvitalizados.
Un desbridamiento secundario
(una segunda mirada) se
realizar de forma rutinaria a las
48-72 h.

Las fracturas abiertas grado 11 y

grado 111 casi inevitablemente
son desplazadas e inestables,
por lo que generalmente se
impone la fijacin quirrgica.

nunca deben clasificarse como fracturas abiertas

grado 1, ya que es casi inevitable que se hayan
procluciclo en ell as lesiones importantes de los
tejidos subyacentes. La evaluacin completa de
la herida exige una detallada valoracin de la
verdadera exten s in de la zona lesionada, lo
que por lo general requiere ampliar la ventana
mediante la extensin quirrgica de la herida
cutnea o, en ocasiones, realizar otra incisin
para crear una segunda ventana. Estas incisiones deben planificarse con cuidado y pensar en
su mejor emplazamiento, pues se deben respelar los territorios vasculares que pueden estar ya
comprometidos por la les in, adems de tener
en cuenta la posicin prevista de cualquier dispositivo de fijacin interna o externa y la posible
localizacin de un colgajo de reconstruccin de
las partes blandas. El tratamiento de estos complejos problemas debera idealmente compartirse desde el principio entre un cirujano plstico
experto y un cirujano ortopdico y considerarse
como una empresa conjunta. Despus de la valoracin definitiva del paciente y de la lesin,
se debe tomar la decisin de continuar con el
desbridamiento o, eventualmente, realizar una
amputacin.

11.2 Desbridamiento quirrgico

sistematizado
El desbridamiento quirrgico exige una escisin meticulosa de todo tejido desvitalizado o
necrosado y se considera el acto ms importante en el tratamiento de una fractura abierta y que
tiene gran influencia sobre el resu ltado. El riesgo de dejar en la herida tejido necrtico es alto,
por lo que se debe realizar de forma sistemtica
un desbridamiento secundario (una segunda
mirada} a las 48-72 h . El desbridamiento debe
considerarse por lo tanto un procedimiento que
se realiza por etapas.
El desbridamiento comienza en la periferia
progresando hacia el centro. La piel evidentemente necrosada y macerada debe extirparse y

la de dudosa viabilidad puede dejarse sin riesgo

hasta la segunda revisin, cuando se har evidente esta viabilidad . Toda la grasa subcutnea
lesionada debe extirparse generosamente y realizar amplias fasciotomas. Las consecuencias
de dejar msculo desvilalizado en la herida pueden ser catastrficas, incluso precozmente, por
lo que se debe prestar especial atencin a la
musculatura ya en el desbridamiento inicial.
Todo tejido muscular de dudosa viabilidad debe
resecarse hasta encontrar bordes rojizos sangran tes que se contraen cuando se les pellizca
suavemen te. Los tendones intactos deben limpiarse y reexam inarse en una segunda exploracin. Los extremos seos tienen q ue limpiarse
escrupulosamente y la cavidad medu lar quedar
libre de cualquier cuerpo extrao o fragmento
seo. Los fragmentos seos aislados y avasculares se deben extirpar, y las estructuras vasculares importantes se preservan o se reparan si es
necesario.
El desbridamiento tiene que ser un procedimiento qu irrgico muy riguroso, y debe realizarse concienzudamente cuidando de asegurar
la elimi nacin completa de todos los tejidos no
viables al mismo tiempo que se preserva la vas
cularizacin del resto.

11.3 Estabilizacin
de la fractura
La fractura en una lesin grado l se debe tratar
de la misma manera que una fractura similar ce
rrada. En muchos casos, esto supondr fijacin
quirrgica, aunque no necesariamente. La deci
sin se basa en las caractersticas de la fractura
y en la s ituacin del pacien te, ms que en la herida asociada. La curacin de estas lesiones es
similar a la de sus equivalentes cerradas lBJ.
Las fracturas abiertas grado 11 y grado 111
son prcticamente todas desplazadas e inestables, por lo que gen eralmente es indis pensable la fijacin quir rgica. La presencia de una
herida grave con lesin extensa de los tejidos

5.1 Fracturas abiertas - K

/~ Cliffrd

blandos es una importante causa de complicaciones, que aumenta la necesidad de estabilizacin de la frac tura. La restitucin de la a natoma
es uno de los objetivos del tratamie nto del que
depende el resultado final de recuperar la funcin norma l de la extremidad. El restablecimiento de la longitud y la correccin de la desviacin sea facilita la alineacin anatmica y la
recuperacin de la tensin normal de los tejidos
blandos por lo que se reducen los espacios
muertos y el volume n del he ma toma. La estabilizacin del foco de fractura evita lesiones poste riores qu e pudie ra n producirse por la movilidad de los fragme ntos seos. La respuesta
infla ma toria cede, se reduce el exudado y el edema y se estimu la la revascularizacin tisular.
Ade ms, la fijacin estable no debe obstac uliza r el libre acceso a la herida para la reali zacin de intervencio nes p lsticas sobre los
tejidos blandos, y facilitar la movi lizacin fisiolgica del miembro lesionado. En general, el restablecimiento de la anatoma y la estabilizacin
de la fractura proporcionan las condiciones ptimas para la reparacin y recuperacin de los tejidos. Tericamente, estos factores deben mejorar los mecanismos de defensa del individuo
contra los agentes bacterianos y reducir el riesgo
de infecciones, aunque otras variables hacen
que sea difcil confirmarlo en estudios clnicos.
No obs tante, existe una cie rta e videncia experimenta l que s ugiere que la estabilizacin de
la fractura puede ser til para inhibir la prolife racin bacter ia na [9-10).
El valor de la fij acin estable en las fracturas
a bie rtas no tiene discusin pero, sin embargo, la
eleccin del m todo es todava objeto de con troversia. Las posibles tcnicas so n la fijacin inte rna con placas o clavos intramedulares, la fijacin ex terna o la co mbinacin ambas. De be n
ten e rse en c ue nta q ue el a ume nto de la les in
vascular local y los riesgos de complicaciones
inhe re ntes a la inte r vencin qui rrgica estn
pro po rcionados con los be n eficios de la fij acin estable. En la prctica, cada caso debe valorarse de manera individual. Los factores que se

629

deben considerar son la localizacin anatmica

y las caractersticas de la fractura; el estado de
la piel y de los tejidos blandos circundantes; la
localizacin y el tamao de la herida; el grado de
contaminacin, la presencia de otras lesiones y
las condiciones generales del paciente.
Las heridas grado I pocas veces condicionan
la eleccin del mtodo, que en la mayora de los
casos puede ser el mismo que en las frac turas
cerradas simi lares . Sin embargo, he ri das ms
graves pueden condicionar la eleccin del sistema de fijaci n. Se deben ap lica r los principios
generales de red ucci n a natmica de las superfici es articulares (v. cap. 2.l ) y el restablecimiento de ll longitud y alineacin de las fracturas diafisarias y metafisarias (v. cap. 2.2). Se
deben considerar y aplicar rigurosamente los
principios de estabilidad absoluta y relativa. En
estas lesiones, habitua lmente de alta e ne rga
con fracturas multifragmentarias y graves lesiones de los tejidos blandos, estn fundamentalmente indicadas las tcnicas de fijacin de estabilidad relativa y mnimamente invasivas. Tan
primordial como el cuidado de las partes blandas es una cuidadosa planificacin preoperatoria (v. cap. 2.4) en la que debe tenerse en cuenta muchas veces la necesidad de colocar el
im plante o el fijador en una situacin poco convencional. Los impla ntes de ben co locars e
s iempre que sea pos ible, a travs de la herida, previe ndo la necesidad de cubrir el metal
con pa rtes b land as. Es preferib le evitar incisiones adicionales a distancia, pero si stas son
a bsolutamente necesarias, deben ser mnimas y
s ituadas de forma que se evite la desvascularizacin de cualquie r puente c utneo intermedio.
Todos los accesos q uirrgicos y los impla ntes y
fijadores externos deben situarse de for ma que
no comprometan posteriores operaciones traumatolgicas o de ciruga plstica.
Las fracturas articulares se fijarn con tornillos que deben colocarse cuidadosamente protegidos si es necesario, por un fijador externo
circular o, en ocasiones, un fijador externo ponteando la articulacin.

Los implantes deben colocarse,

siempre que sea posible, a
travs de la herida, aunque
respetando la necesidad de
cubrir el metal con partes
blandas.
Existe evidencia experimental
que sugiere que la proliferacin
bacteriana est influida por la
estabilidad de la fractura.
Los beneficios de una fijacin
estable deben equilibrarse con
el peligro de aumentar la lesin
vascular local y el riesgo de
complicaciones.

630

No es fundamental lograr la
fijacin definitiva en la primera
intervencin.

Habitualmente, las fracturas metafisarias se

estabilizan con una placa colocada a travs de la
herida. Si la herida es pequea o est en una locali7..acin incmoda, la placa debe deslizarse por
va subcutnea y fijarse con tomillos percutncos. En ciertas ocasiones, una fractura metafisaria
se trata mejor por medio de una osteosntesis con
tornillos protegida por un fijador externo.
Las fracturas diafisarias se fijan con clavos intramcdulares, placas o fijadores externos segn
el hueso afectado, el grado de despegamiento peristico y el estado de los tejidos blandos.
La fi jacin definit iva no debe considerarse
im prescindible e n la in te rven cin quirrgica
in icia l. Puede ser prudente realizar una estabi lizacin temporal con un fijador externo, si es necesario, ponteando la articulacin para mantener la longitud y la alineacin y pasar a una
fijacin definitiva posteriormente, cuando la
inflamacin haya cedido y la extensin de Ja lesin de partes bl a nd as se haya va lorado y controlldo. El fijador externo pinless evita la penetracin en la cavidad medular y es de especial
importancia si se considera el enclavado intramedular como fijacin definitiva.

11 .4 Osteosntesis

con placas
(v. caps. 3.2.2 y 3.3 2 )
Las placas continan siendo de eleccin para la
osteosntesis de fracturas metafisarias abiertas
(fig. 5.1-4). Son tambin especialmente l iles en
las fracturas diafisarias del antebrazo, donde la
cubierta de partes blandas las hace relativamente seguras y donde cualquier otro sistema de fi jacin no puede proporcionar la estabilidad requerida para mantener la importante relacin
anatmica entre cbito y radio (fig. 5.1-5).

Fig. 5.1-4 El mismo caso de la figura 5.1-2:

a) Despus de la valoracin de las lesiones de partes blandas
se realiz osteotoma de acortamiento del hmero de 15 mm
y osteoslntesis con una placa (LC-DCP) a travs de la herida.
b) Radiografa postoperatoria con localizacin atpica de la
placa en la cara anterior del hmero, recuperacin
postoperatoria sin incidentes con funcin satisfactoria de
brazo y codo.

5.1 Fraduras abiertas

R P. Clt{ford

631

Fig. S.1-5.
a) Hombre de 29 aos: fractura de
Monteggia abierta grado lllA del
brazo derecho, sin dficit
neurovascular importante.
b) Reduccin abierta y fijacin
interna de urgencia con placa DCP
3,5 de 8 orificios, desbridamiento
de la herida y reparacin
muscular. Cierre secundario de la
herida.
c) 37 semanas despus del
accidente. Consolidacin
completa.
d) Buena recuperacin funcional
con capacidad completa para su
trabajo de albail.

632

b)
Fig. 5.1-6. Estabilizacin de una fractura abierta segmentaria
de tibia y peron por enclavado cerrado no fresado
(UTN 8 mm):
a) Amplio estallido de la tibia con dos fragmentos
intermedios, por aplastamiento, en un albail de 30 anos
(42-C3).
b) Amplia laceracin en la parte distal de la pierna y extensa
abrasin sobre la cresta tibial. No hay lesin neurovascular.
103-MT3-NV 1.

c) Radiografla postoperatoria tras la estabilizacin de la tibia

con UTN de 8 mm con bloqueo esttico.

d)
d) 36 h despus de la reduccin abierta y fijacin interna se
aadi injerto esponjoso en el foco distal de la fractura, al tiempo
que el defecto de partes blandas se cubri con un colgajo libre
musculocutneo.

f)
e) Cicatrizacin y consolidacin sin incidencias; radiografa
de control 1 al\o despus.
f) Resultado funcional obtenido excelente, sin ninguna
incapacidad.

5.1 Fracturas abiertas R.

/~ Cli/(ord

11.5 Enclavado intramedular

(v. cap. 3.3.1 )
El enclavado intramedular en fractwas abiertas
no ha sido popular en el pasado por el temor de
lesionar la vascularizacin medular y el consiguiente riesgo de infeccin catastrfica. El desarrollo del clavo bloqueado ha mejorado la estabilidad de los sistemas intramedulares y ha
extendido sus indicaciones de tal manera que actualmente son casi de eleccin en la fijacin de
fracturas diafisarias cerradas o abiertas grado 1
del fmur y de la libia y su uti lizacin en el hmero est aumentando. Recientemen te, estas indicaciones se han ampliado an ms por algunos enlusiaslas del enclavado que lo indican en
lodos los grados de fracturas diafisarias abiertas
de fmur y tibia. Los resultados iniciales observados parecen alentadores, con un bajo ndice
de infeccin incluso en fracturas grado Jllb
fll 14].

El clavo no fresado se ha desarrollado para

tratar de reducir la lesin de la vascula rizacin
medular (fig. 5.1-6). Traba jos ex peri mentales
han demostrado una reduccin de la vascularizacin cortical del 30 % en clavos no fresados,
comparada con el 70 % despus del fresado medular y, por lo tanto, confirman que el objetivo
de d isminuir la lesin de la vascularizacin intramedular se ha logrado satisfactoriamente
f15]. Sin embargo, otros trabajos experimentales sugieren que el fresado tiene un efecto
beneficioso con estmulo de la vascularizacin
perislica y la for macin de ca llo (16]. En la
prctica clnica, los res u !lados en fracturas
abiertas diafisarias de tibia son muy similares,
tanto si se utiliza el enclavado fresado como el
no fresado, con la excepcin de un porcentaje
ms elevado de roturas de implantes en los clavos no fresados [17, 18].
Los espectaculares resultados que se consiguen con el enclavado intramedular, incluso en
los casos ms graves de fracturas diafisarias
abiertas, deben sin embargo interpretarse con

633

precaucin. Proceden de centros muy especializados, en los que simultneamenle se han realizado extraordinarios progresos en las tcnicas
quirrgicas de reconstruccin de partes blandas.
Hasta que estos logros puedan ser iguales en todas partes, la fijacin externa debe continuar
como la opcin ms segura en los casos ms
graves de fracturas abiertas.

11.6 Fijacin externa

(v. cap. 3.3.3)
La fijacin externa tiene la gran ventaja de
proporcionar una fijacin relativamente estable de la fractura, sin agredir la zona de lesin.
Los fij adores externos son especialmente tiles cuando las heridas y las caractersticas de
los tejidos blandos contraindican el acceso directo a la fractura (fig. 5.1- 7). Es h a bitualmente el sis tem a de eleccin en h eridas m uy
s u cias y conta min adas, donde es mejor evitar
los implantes metlicos, por el riesgo de adherencia bacteriana. El desarro llo de fijadores
circu lares ha extendido la indicacin incluyendo fracturas periarticulares e intraarticulares
(fig. 5.1-8).
Las principales desventajas de los fijadores
externos son la mala tolerancia para el paciente
y el riesgo considerable de infeccin del trayecto
de los tornillos, que aumenta cuando stos atraviesan la masa muscular (5 . 19]. Lo ideal es insertar los torn illos a distancia de la zona lesionada, en lugares donde el hueso es subcutneo.
Los fijadores externos son por esta razn especialmente tiles en Ja tibia, pero de menor valor
en huesos rodeados por msculos en todo su
permetro, como el fmur y el hlimero. La fijacin externa se utiliza como mtodo inicial y
temporal de fijacin y debe cambiarse posteriormente. La conversin a un enclavado intramedular se debe realizar precozmente, ya que un
retraso de varias semanas conlleva un alto ndice de infeccin (20]. Si esta conversin se ha

La fijacin externa es el sistema

de eleccin en heridas muy
sucias y contaminadas.

634

planificado desde el principio, el fijador pinless

puede ser Ja mejor opcin.
Al finalizar Ja intervencin inicial la reanimacin debe ser completa y haberse evaluado
todas las lesiones. Se habrn valorado de manera cuidadosa los lmites de la fractura, desbridado y lavado la herida meticulosamente, y estabilizado la misma. Se deben tomar cu lti vos al
fina l de la intervencin quirrgica. La herida se
debl' dejar abierta, aunque puede realizarse la
sutura primaria de la ampliacin quirrgica de
sta si se efecta sin tensin.

11.7 Resumen
Aunque el tratamiento quirrgico inicial se haya
completado, no ocurre as con el desbridamiento, ya que ste debe considerarse un procedimiento por etapas, en el que todas las herid as
excepto las ms pequeas se exploran de nuevo
quirrgicamentc a las 48-72 h. 'lbdos los recesos
de la herida deben revisarse completamente y
lavar abundantemente para elim inar el hematoma y los exudados. El estado de los tejidos de
inicialmente dudosa viabilidad, ahora se habr

Fig. 5.1-7. Aplicacin de un fijador externo en una fractura

abierta de tibia y peron lila que afecta al platillo tibial y la
mayor parte de la difisis.
a) Fractura multifragmentaria grave de tibia y peron, que se
extiende a la difisis en un hombre de 47 aos, atrapado
bajo una roca (41-B1/42C2).
b) Fijacin con tornillo de compresin de la fractura articular
y fijacin externa unilateral, radiografa despus de 5 meses y
tras quitar una barra.
c) Seguimiento tras quitar el fijador externo y curacin con
buena consolidacin de la fractura.
d) Aspecto clinico 8 meses despus de la lesin. Buena
funcin, sin incapacidad.

5. 1 Fracturas abiertas - R. P. Clifford

Fig. 5. 1-8. Tratamiento por etapas de una fractura abierta lila

de la extremidad distal de tibia (fractura del piln):
a) Fractura 43-C2 en un hombre de 34 aos por accidente
de motocicleta.
b) Difisis tibia! expuesta en la cara interna de la pierna, sin lesin
neurovascular {103-MT2-NVl ).
e) Como primer paso, la herida se desbrid y dej abierta. Se coloc
un fijador externo en puente sobre la articulacin.
d) Con las partes blandas en buenas condiciones, se osteosintetiz
el peron con una placa LC-OCP 3,5 y el fijador en puente se
transform en un marco hbrido. Aporte de injerto esponjoso
autlogo para el defecto tibia!.
e) Retirada del fijador hbrido a las 20 semanas. Control a los 2 aos
con buen resultado funcional y mnima artrosis postraumtica.
f) Aspecto clnico y funcin de la articulacin del tobillo. La curacin
de las partes blandas se obtuvo sin intervencin de ciruga plstica
importante.

635

636

hecho evidente y se realizar un adecuado nuevo desbridamiento. Si es necesario el desbridamiento debe repetirse cada 48 h.
Los objetivos de las intervenciones quinrgicas iniciales son el control inicial de la fractura
abierta y de su entorno para permitir realiza r
ms adelante las tcnicas de reconstruccin.

Los colgajos musculares tienen la gran ventaja

de aportar una rica vascularizacin loca l a la herida y al hueso lesionado subyacente. Pueden girarse como un colgajo compuesto miocutneo
incluyendo piel, pero se usan ms como injerto
muscular aislado que se cubre despus con un
inje1to de piel libre. Las grandes heridas y aquellas que no son apropiadas para un colgajo local se cubren mejor con un co lgajo libre (v.
cap. 5.2).

12 Cobertura cutnea

y reconstruccin
de los tejidos blandos
El retardo de consolidacin y la
seudoartrosis son ms
frecuentes en las fracturas
abiertas que en las cerradas.

(v. cap. 5.2)

La cobertura cutnea y la reconstruccin de las

partes blandas deben realizarse precozmente.
Dejar la herida abierta ms de 7 das aumenta el
riesgo de infeccin. En la prctica, pequeas heridas grado 1 se pueden dejar abiertas granulando y curan rpidamente por segunda intencin.
Las heridas grado ll y grado llla pueden cerrarse
ocasfonalmente con sutura primaria retardada,
pero teniendo cuidado de evitar la tensin. Puede considerarse una incisin de descarga, pero
teniendo precaucin de evitar la isquemia del
puente cutneo intermedio. Con mayor frecuencia estas heridas se cubren con injertos cutneos
libres. stos son especialmente tiles si la herida
tiene un lecho adecuado de partes blandas, aunque pueden alguna vez utilizarse para proporcionar cobertura a corto plazo al periostio expuesto. Ma llando el injerto de piel se reduce el
riesgo de despegamiento del injerto por el hematoma y el exudado y se minimiza la zona dadora de piel. Por defi nicin, las heridas grado Hlb dejan el hueso expuesto y generalmente
requieren colgajos de partes blandas y de piel
para reconstruir el defecto. Los colgajos locales
fasciocutneos resultan tiles cuando la herida
cutnea es relativamente pequea y si la piel adyacente a la herida est en buenas condiciones.

Reconstruccin sea
El retardo de consolidacin y la seudoartrosis
se presentan con ms frecuencia en las fractura s abiertas que en las cerradas y en proporcin a la gravedad de la lesin. En los casos ms
graves, especialmente en aquellos con prdida
circunferencial de hueso, es posible predecir la
seudoartrosis. Por ello, debe realizarse precozmente una intervencin quirrgica para corregir los defectos seos y estimular la curacin de
la fractura, lo que debe combinarse con la reconstruccin de los tejidos blandos o, con ms
frecuencia, retrasarse hasta que stos se hayan
curado. En la mayora de los casos se u tiliza injerto esponjoso, aunque los defectos segmentarios importantes, sobre todo aquellos mayores
de 6 cm, pueden requerir un injerto libre de peron, una combinacin de injertos o el uso de
una tcnica de transporte seo. Dependiendo
del mtodo usado, cualquier fijacin temporal
de la fractura debe revisarse en este momento.

14 Rehabilitacin
Si quiere lograrse el objetivo de recuperacin
de una funcin normal, no debe pensarse que
el tratamiento de estas lesiones termina con la

5.1 Fracturas abiertas - R. P. Clifford

operacin quirrgica. El mayor beneficio de un

tratamiento quirrgico agresivo, que comprenda la estabilizacin inicial de la fractura
y la reconstruccin precoz de los tejidos, es
que se evita la inmovilizacin articular y de
los tejidos blandos y se facilita la movilizacin precoz. El paciente y el equipo de rehabilitacin deben aprovechar estas ventajas y fijarse los objetivos para conseguir el mximo
beneficio posible. En ningn otro caso el concepto tanto tiempo sostenido por Ja AO de La
vida es movimiento: el movimiento es vida es
tan importante como aqu.

15 Riesgos
- - y complicaciones
El tr atamiento de las fracturas abiertas graves
conlleva mucho tiempo y dificultades. Esto implica a menudo procedimientos quirrgicos tcnicamente exigentes y sistematizados, que es
esencial realizar en el momento adecuado y ne
cesitan una estrecha colaboracin entre el cirujano ortopdico y el cirujano plstico. Los principios bsicos se deben seguir rigurosamente, pero
se requ iere ingenio para resolver la complejidad
de cada caso. Se precisa experiencia, habilidad
tcnica y grandes recursos, lo que con frecuencia
significa trasladar al paciente a un centro especializado donde se den estas condiciones. Las
posibles dificultades a lo largo del tratamiento
son numerosas. La infeccin sigue siendo el
mayor riesgo, y es casi inevitable ante una tcnica quirrgica ma l realizada, un desbridamiento inadecuado, o un retraso en lograr la
cobertura cutnea. El riesgo de sndrome compartimenta! es alto y las fasciotomas deben realizarse frecuentemente. La reconstruccin inadecuada o tarda del hueso o ele las partes blandas
puede producir retardo de consolidacin o seudoartrosis. La prolongada inmovilizacin y la ausencia de una adecuada rehabi litacin condu-

637

cena un mal resultado funcional, a pesar de haber conseguido la cicatrizacin de las partes
blandas y la consolidacin sea.

La estabilizacin inicial de la
fractura y la reconstruccin de
las parteS' blandas faclita la
movilizacin precoz.

16 Situaciones especiales
16.1 Lesiones vasculares
Las fracturas abiertas con lesin grave de grandes vasos se clasifican como grado me de Gustillo. Presentan frecuentemente graves lesiones
seas, de Jos tejidos blandos y estructuras neurolgicas. A pesar del seguimiento estricto de
los principios y tcnicas descritas, el resultado
es decepcionante con ndices globales docu mentados de amputacin superior a l 40 % f21 ].
Las fracturas abiertas de tibia grado me presentan especia lmente un mal pronstico, con porcentajes de amputacin superiores al 50 % , incluso si se tratan en las mejores condiciones l 1 J.
Estas lesiones requieren una valoracin extraordinariamente cuidadosa. La decisin de reconstruccin o amputacin primaria depende del
criterio sensato, racional y responsable del cirujano. En una situacin en que se ve una extremidad claramente condenada al fracaso es
u n error tratar intilmente de salvarla, pues
obliga al paciente a soportar una larga secuencia
ele dolorosas y psicolgicamente penosas operaciones y rehabilitacin, para al final terminar
con la amputacin (fig. 5.1-9). El problema est
en determinar qu extremidades son viables y
en cules es mejor rea li zar una amputacin primaria. Varios autores han intentado enfrentarse
a este problema (22 -25 ). En las lesiones de la
tibia, la opinin generalizada es que la lesin
del nervio tibia! posterior con la planta del pie
insensible o un sndrome de aplastamiento grave con isquemia caliente de ms de 6 h son in
dicaciones absolutas para una amputacin primaria. Adems. como indicaciones relativas se
incluye n la asociacin con politrau matismos

El tratamiento de las fracturas

abiertas graves requiere mucho
tiempo y presenta muchas
dificultades.

No se deben realizar intentos

intiles de salvar una extremidad
en situaciones condenadas al
fracaso.

La infeccin contina siendo el

riesgo ms importante, y es la
consecuencia de una tcnica
quirrgica defectuosa, un
desbridamiento inadecuado o
retraso en la cobertura cutnea.

638

Fig. 5.1 -9 . Extremidad inferior destrozada en

una mujer de 19 aos, politraumatizada, en

accidente de motocicleta. No hay
vascularizacin ni actividad motora o sensitiva
distal a la lesin (105-MTS-NVS). Situacin
antes de la amputacin.

graves o con lesin grave del pie ipsolateral que

presuponga una larga evolucin para obtener la
cobertura de partes blandas y la consolidacin
de la fractura de la tibia (v. cap. 5.2).
En los casos en los que se pueda intentar
una ciruga reparadora, el objetivo inmediato es
la rcvascularizacin urgente. En la extremidad
inferior, la angiografa slo es necesaria e n
ariucllos casos en los que el nivel de la lesin no
est definido. Cuando sea posible debe realizarse en la mesa de quirfano para evitar perder un
tiempo valioso en la sala de radiologa vascular
(21 ]. La fijacin rpida de la fractura antes de
la reparacin vascular proporciona proteccin a
la anastomosis. El mtodo de fijacin es menos
importante que el tiempo que se necesite para
conseguirlo. Realizar una derivacin vascular
temporal intraluminal puede proporcionar un
valioso tiempo complementario. La fasciotoma
es obligatoria para prevenir las consecuencias
del edema de repcrfusin. Incluso en estas situaciones, cuidadosamente consideradas, los ndices de amputacin Libia! se acercan al SO% y
el resultado fun ciona l en c.xtremid ades que se
han salvado es, con frecuencia, decepcionante.

16.2 Lesiones por arma

de fuego
Como en las lesiones contusas, la gravedad de
la lesin producida por una herida de bala est
relacionada con la magnitud de la energa disipada en el momento del impacto (mv2/2).
Los rifles de a lta velocidad (velocidad in icial
> 600 rn/s) y escopetas a corta distancia pueden
causar lesiones devastadoras por la alta energa
del impacto, la cavitacin secundaria producida
y los efectos secundarios de accin proyectil
de las esquirlas seas (fig. 5. 1- 10). Afortunadamente, la mayora de las heridas por arma
de fuego que se producen en la prctica civil estn causadas por pistolas de baja velocidad
(< 500 m/s) y son menos graves, salvo que lesionen las estructuras neurovasculares. El efecto
de cavilacin no es importante, y aunque la
fragmentacin sea puede ser considerable, el
efecto proyectil secw1dario es mnimo y los fragmentos rara vez se encuentran separados de sus
inserciones de los tejidos blandos y de su vascularizacin.

5.1 Fracturas abiertas - R. P Clifford

639

Fig. S.1-1O. Herida de rifle del lmur dista 1en un

hombre de 40 aos, lesin de la arteria y vena
popliteas.
a) Lesin por rifle a corta distancia con estallido del
fmur distal.
b) Fijacin final, aceptando 25 mm de
acortamiento con arteriografa que muestra un
buen flujo distal despus del tratamiento en
3 etapas: fijacin provisional; reparadn vascular, y
fijacin definitiva.
c) Consolidacin del fmur distal al ao.
d) Ante la buena recuperacin de la funcin de la
rodilla, el paciente solicit alargamiento femoral.
e) Control radiogrfico 1 ao despus.
f) Longitud final con reincorporacin total a su
trabajo de obrero.

640

Las armas de alta velocidad y las escopetas

producen fracturas abiertas grado llI muy contaminadas q ue deben ser tratadas quirrgicamente de acuerdo con los principios y las tcnicas ya
expuestas en lneas generales para las lesiones
traumticas de alta energa. Las armas de baja
velocidad pueden producir im portante conmi n ucin sea, pero como s us inserciones de las
pa11es blandas no se han afectado, estas fracturas se comporta n de forma relativamente benigna. Las heridas de los tejid os blandos no son
graves y las heridas c ut neas son pequeas. La
a mplia experiencia habida e n comunida des violentas ha demostrado que estas he ridas puede n
tra ta rse con desbridamie n to mni mo y virtua lmente ignorarse en relaci n con la fractura, q ue
de be trata rse segn sus pro pias caracte rsticas.
Sin embargo, es fundamental realizar una va loraci n c uidadosa ne urovascular y tener precaucin en el caso de la tibia y en las lesiones a corta distancia. Los proyectiles alojados en una
articulacin deben extraerse para evitar la artropata y la toxicidad sistmica por plomo.

17 Resumen
Una fractura abierta se define como aquella que
se comunica con el exte rio r. Las frac turas abiertas representan a proximadame nte el 3 % de todas las fracturas de las extre midades y se prod ucen con m s frecuencia corno consecuencia de
un tra umatismo de alta energa. La coexis tencia
con lesiones m ltiples es frec ue nte. La gravedad
de la lesin se puede clasifi car y es el (actor ms
importa nte que influye en e l res ultado. El objetivo final es la restitucin precoz ele la funcin
norma l del miembro y depende del estricto seguim iento de los principios bsicos sobre prevencin de la infeccin, curacin precoz de las
partes blandas y de la fractura, restitucin de la
anato ma y recuperacin funcional. Los protocolos de cratamiento deben seguir los pasos su-

ccsivos de valoracin inicial cuidadosa, meticuloso y reglado desbridamiemo de la herida, estabilizacin de la fractura , reconstruccin sea,
de los tejidos blandos y rehabilitacin. Las tc
nicas quiri'rgicas son exigentes y dependen de
la disponibilidad de los recursos apropiados, incluyendo cirujanos expertos en ciruga plstica,
ciruga orto pdica y ciruga vascular. Las dificultades pueden ser numerosas y conducir a complicaciones desastrosas. Sin e mbargo, e n la mayora de los casos, estas dificu lta des p uede n
evitarse con una c uidadosa ate nci n de los deta lles y la a plicacin de criterios clnicos sensatos y responsables.

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5.1 Fracturas abiertas

T~ P U1fford

643

644

Introduccin ..... ... .............. ... ....... ..... .... .... ..

645

lPor qu debe cerrarse la herida? ... ......... .. ...

646

2.1

Nervios y vasos . .... .................... ......... .............. 647

2.2

Huesos y articulaciones ...................................... 647

El problema de la clasificacin
de las lesiones .... .. .. .. .. ......... ... .. ... ..... ... .. .. .. 648

Evaluacin del paciente y el problema

ante una amputacin precoz .... .. ..... .... ..... ....

649

. , osea
,
11zac1on
.. .. .. .. . ... .. .. ... ..... .... .. .. .. .. .. 65o
Est ab1

Tratamiento de urgencia ....... ................ .. ....

651

6.1

Desbridamiento ... ........... ..... ..... ..... ...... .... .. ... ... 651

6.2

Revascularizacin .. . ... ......... .. .. .. .. ... .... ..... ... ... .... 652

6.3

Estabilizacin sea ... ........ . .. ... .. ... .. .... .... .... . ... .. .. 652

6.4

Cierre de la herida .................... ... ..... . ...... .. .. ..... 652

6.5

Esquemticamente, se pueden considerar

s1"t uaaones
.
vanas
. . . . . . . . . . ................................ . 652

Reparacin de los tejidos blandos:

. '
hacero
1 '). ... ... .. ........ .... ... ......... ..........
<.como

654

71
.

. . . b.as1cos
.
Prmc1p1os
. . . .. . . .. ..... .. ... .. .... .. .. ..... ..... ... . 654

7.2

Extremidad superior ................. .... .... .. ..... ... ....... 654

7.2. 1
7.2.2
7.2.3

Cintura escapular, hombro, brazo y codo ............. 655

Antebrazo . .. . . . . . . .. . . . ............... .. ......... 656
Mano y mueca ........................................ 656

7.3

Extremidad inferior .... ...... ... .... .... ......... .. ..... .. ... . 656
7.3. l

7.3.2
7.3.3
7.3.4
7.3.5

Anillo pelviano y muslo ... .. ... ... ............. ..... ...

Rodilla y tercio proximal de la pierna .............. .. .
Tercio medio de la pierna . .... ... .. ....................
Tercio distal de la pierna ...............................
Tobillo y pie ......................................... ...

656
656
658
658
660

Bibliografa .. ... .. ... ...... ...... ..... .... ...... .. ....... . 662

645

Principios del tratamiento

de las prdidas de tejidos blandos

Alairi C. Masque/et

1 Introduccin
En los ltimos 20 aos se han logrado importantes avances en el tratamiento de las lesiones por
traumatismos de alta energa de las extremidades, y son diversos los factores que han contribuido a ello, como:

El incremento de la incidencia de
traumatismos graves.
La especializacin de determinados grupos
o centros dedicados a politraumatizados.
La mejora de los mtodos de estabilizacin
y de los materiales.
Y lo ms importante, los enormes avances
en el desarrollo de las tcnicas de
reconstruccin de los tejidos blandos.
Hasta no hace mucho tiempo, la frac tura era
considerada como el elemento p1incipal de estas
lesiones, debido probablemente a que lracLicionalmente la enseanza en ciruga ortopdica y
traumatologa se centraba de manera funda mental en el tratamiento de los problemas seos
y articulares.
Actualmente, sin embargo, las lesiones de las
partes blandas son consideradas por una gran
mayora de los cirujanos ortopd icos como el
elemento ms importan te de los traumatismos
de a lta energa, que condicionan la indicacin

del tratamiento inicial y a veces del definitivo de

las extremidades traumatizadas [1, 2).
El conocim iento de la importancia d e las
lesiones de Jas partes blandas en el pronstico
fina l de las lesiones com plejas de las extremidades ha su scitad o una serie de cu estiones
tericas y prcticas directamente relacionadas
con las responsabilidades de los cirujanos ortopdicos y trau matlogos.

l Por qu, cundo, cmo y quin

debe cerrar la herida?

Por qu, cundo y cmo? Quin debe

cerrar la herida?
Qu debe hacerse en las situaciones de
urgencia?
Cundo se debe proceder a la reparacin
de los tejidos blandos?
De qu tcnicas se dispone para realizar la
reparacin?
Quin debe llevar a cabo la reparacin de
las pattes blandas?
Se han planteado cuestiones esenciales en rela cin con la valoracin de la lesin, los tipos de
clasificacin propuestos, los indicadores pronsticos, la estabilizacin de las fracturas y el tratamiento de las grandes prdidas seas iniciales.
La respuesta a estas preguntas debe ser conseguir una ptima combinacin de tcnicas para
el tratamiento de Las lesiones de los tejidos blandos y la reconstruccin sea.

Las lesiones de las partes

blandas son el elemento ms
importante de los traumatismos
de alta energa.

646

Debido a que cada lesin es

diferente a las dems y requiere
un tratamiento individualizado,
es casi imposible la
estandarizacin y protocolizacin
de las indicaciones, y la creacin
de algoritmos para la toma de
decisiones.

Si un defecto de partes blandas

es considerado como un cuenco,
las diversas capas de los tejidos
son su pared y la estructura
profunda expuesta es su fondo.

La envoltura tisular est

compuesta por la piel, el tejido
celular subcutneo y la fascia
profunda.
El tejido de granulacin puede
ser a la vez la mejor y la peor
cobertura.
La reparacin de la envoltura
tisular de partes blandas es
esencial en la consolidacin de
la fraGtura y la restauracin
precoz de la movilidad articular
activa.

Sin embargo, Ja ingente variedad de lesiones

dific ulta la esta ndarizacin y la protocolizacin de las indicaciones, y d e a lgoritmos para
la tom a d e decis iones, de bido a que cad a le sin es diferente a las d e m s y re quie re un
tra ta mie nto indiv idua lizado [2 , 3 ].
Por lo tanto, en e l presente captulo slo se
abordarn los principios bsicos, que por otro
lado son vlidos para la mayora de los casos.
La investigacin en las ltimas 2 dcadas, de
la vascularizacin de los msculos y de la piel, y
sus aplicaciones clnicas para la cobertura cutnea con colgajos muscu lares o cutneos, hc1 revoluc io n ado el trata mi en to de los traumatismos
complejos musculoesquclticos.

Existen dos principales mtodos de conseguir

la reparacin de las partes bla ndas: la cicatrizacin tisular espontnea y los procedimientos quirrgicos. El dilema es saber elegir la solucin ms
idnea para cada caso, lo que exige una comprensi n y conocimiento e n pro fundidad de los
procesos de reparacin d e las partes blandas. La
actitud del cirujano, y por ende, la toma de deci
siones, est condicionada por la evaluacin de las
lesiones, las posibilidades de cicatrizacin espontnea y la disponibilidad de tcnicas para la reconslruccin de los tejidos lesionados.
Es ta evaluacin es esencial y plan tea 2 preguntas:

2 iPor qu debe cerrarse

Si un d efecto d e tejidos bla n dos fuese cons id e r a do com o u n c u en co, los diversos pla n os
de los te jid os ser an su p ared y la e s truc tu ra
profunda expues ta s u fondo. La posibi lidad de
reparacin espontnea d e un defecto med ia nte
el crecimiento de tejido de granulacin que con
duzca a la cobertura de las estructuras profundas debe analizarse de la siguiente forma:

la herida?
Esta pregunta podra parecer innecesaria, pero
se debe tener absolutamente clara la necesidad
de reparacin de las lesiones de los tejidos blandos, que debe basarse en un correcto concepto
de estos tejidos y de sus prdidas de sustancia.
Los llamados tejidos blandos estn formados
por diversas capas y com ponentes, como la piel
propiamente dicha, e l tejido celltlar subcutneo,
la fascia, los msculos, e l periostio, los tendones
y los pedculos vasculonerviosos. La e n voltura
tisula r, q u e e s d e p r imordial importa n cia, est
compuesta por la pie l, e l tejido celula r s ubc u tneo y la fascia profu nda .
En e l aparato locomotor, los msculos, tendones, nervios y vasos re presentan los ele me ntos motores que mueven un armazn, forma do por los huesos y las articulaciones. En e l
cierre de la h erida, por ejemplo, la reparacin
de la e n voltura de los tejidos bland os es esen cia l en la con solidacin d e la fractura y la resta uraci n precoz de la m ovilida d articular acti va , lo que impl ica a rtic u lacion es sanas y
unidades motoras (nervio-msculo-tendn} fun cionantes (1, 4 , 5 ].

1) Qu tejido est involucrado en e l defecto?

2) Existen estructuras profundas expuestas?

a) Est n los tejidos subyacentes {paredes del

cuenco) suficientemente vascularizados como
para generar un tejido de gran ulacin eficaz?
b) Puede la estructma expuesta (fondo del
cuenco) producir tejido de gran ulacin?
c) Y, u na pregunta bsica, es deseable la
cobertura de las estructuras profun das por
tejido de granulacin?
Es importante comprender que en esta situacin
e l te jido de gra nulacin p ue d e ser a la vez la
mejor y la p eo r cob ertura; la mejor porque significa que la capacidad de reparacin espontnea del tejido mediante proliferacin fibroblst ica es adecuada, y la peor porque este tejido es
siempre inflamatorio y contaminado, por no de
cir infectado, y genera una cicatrizacin por tejido fibroso. Por lo tanto , la cica tri zacin espontnea mediante te jido de gra nu lac in implica
dos riesgos: un riesgo inmediato de infeccin

5.2 Principios del tratamiento de las prdidas de tejidos blandos - A. C. Masque/et

de las estructuras profundas y, a largo plazo,

una cicatriz retrctil que limitar la normal excursin de las estructuras mviles subyacentes.
Cabra preguntarse entonces qu tipo de tejido puede cubrirse mediante el proceso de granulacin:
Tejido celular subcutneo. Est compuesto
por grasa y es relativamente hipovascular,
especialmente si es de capa gruesa. Cuando
se pierde la capa cutnea suprayacente, se
produce un tejido de granulacin de escasa
calidad que tiende a evolucionar hacia la
cicatrizacin fibrosa retrctil. En la mayora
de los casos es preferible, tras un corto
perodo de tiempo de estab.ilizacin local, el
desbridamiento de esta capa grasa y aplicar
ltn injerto cutneo laminar de espesor
parcial sobre la fascia o los msculos bien
vas cu larizados.
Fascia: la vascularizacin del lecho superficial
de la fascia es buena y est compuesta por
una fina malla de tejido areolar que granula
correctamente. Sin embargo, en una lesin
con despegam iento producida por fuerzas
tangenciales o de traccin, esta capa y su
vascularizacin estn destruidas, por lo que
ya no es posible esperar un adecuado tejido
de granulacin para su cicatrizacin
espontnea o para permitir la aplicacin de
un injerto cutneo laminar. El
desbridamiento es, por tanto, la indicacin.
Msculos. Los vientres musculares estn
especialmente bien vascularizados, por lo
que son el mejor tejido productor de
granulacin y cobertura mediante un injerto
cutneo laminar.
Tendones. Los tendones normalmente estn
recubiertos por una fina capa de tejido bien
vascularizado (p. ej., los tendones extensores
en el dorso de la mano). Este tejido tiene una
doble funcin, vascular y protectora, y
proporciona un buen lecho para la aplicacin
de un injerto cutneo o la cobertura mediante
tejido de granulacin. Sin embargo, el tejido

647

fibroso de cicatrizacin o su adherencia a los

injertos cutneos pueden limitar el
deslizamiento y la excursin tendinosos. Por
estos motivos, Jos tendones deben cubrirse
con colgajos. Un colgajo fasciocutneo es
preferible a uno muscular, debido a que su
lecho profundo posee una excelente capa de
deslizamiento para los tendones.

2.1 Nervios y vasos

Los nervios no pueden permanecer expuestos
un tiempo prolongado sin sufrir un deterioro
funciona l defi nitivo secundario a la lesin de
su vascularizacin y por lo tanto, deben cubrirse Lo antes posible con un colgajo. Por su parle,
los pedculos vasculares, arteria, venas acompaantes y el manguito de tejido bien vascularizado que los rodea, pueden permanecer expuestos, ya que siempre se genera un tejido de
granulacin adecuado. Sin embargo, un injerto
venoso utilizado para la reconstruccin de un
eje arterial axial, debe cubrirse inmediatamente
mediante un colgajo.

Los nervios no pueden

permanecer expuestos largo
tiempo sin sufrir un deterioro
funcional definitivo secundario a
la lesin de su vascularizacin.

2.2 Huesos y articulaciones

Los traumatismos de alta energa con frecuencia
producen lesiones esquelticas abiertas con exposicin de los elementos osteoarticulares.
Una articulacin abierta y expuesta d ebe
cubrirse inmedia tamente para evitar la infeccin. En este caso, los colgajos fasciocu tneos
son la mejor indicacin. Estos colgajos proporcionan un tejido blando y elstico que permite
mantener la movilidad articular, especialmente
en La extremidad superior. Un hueso largo expuesto requiere, sin embargo, una evaluacin
ms precisa. Si la vascularizacin del periostio
no est lesionada y no hay fractura, como sucede en ocasiones en las lesiones con despegamiento producidas por traumatismos cizallantes
o por mecanismo tangencial, el tejido de granulacin proporciona una excelente cobertura. Por

Una articulacin abierta y

expuesta debe cubrirse
inmediatamente para evitar la
infeccin.

648

En ltima instancia, la reparacin

de cualquier prdida de tejidos
blandos se consigue mejor
quirrgicamente.

La necesidad de clasificar es
inherente al espritu humano.

La evaluacin integral de las

lesiones es fundamental para
elegir un procedimiento
teraputico apropiado para cada
caso.

el contrario, el tejido ele granulacin nw1ca proliferar en una superficie cortical denudada, a
menos que la lesin sea muy circunscrita.
Cuando hay fracturas expuestas, el problema es radicalmente diferente y la cobertura mediante tejido de granulacin inadecuada. El tejido de granulacin es un tejido inflamatorio y
contaminado que puede incrementar el riesgo
de infeccin a travs de la cavidad medular [5].
No obstante, cabe sealar que La no interrupcin de la contin u idad de la cortica l sea sin
apertura de la cavidad medu lar no es sinnimo
de infeccin, a pesar de permanecer el hueso
expuesto. Cuando la cavidad medular est expuesta, lo que sucede en la mayora de las fracturas abiertas con prdida de sustancia de partes blandas suprayacen tes, la infeccin se
produce rpidamente, por .lo que debe procederse inmediatamente a la cobertura sea media n te un colgajo; en un segmento de hueso
sano con periostio in demne despus del traumatismo, el tejido de granu lacin constituye
una cobertura adecuada.
En definitiva, la evaluacin integral de las
lesiones es fundamental para elegir u n procedimien to terap utico apropia do para cad a
caso . En este sentido, deben ten erse en cuenta
multitud de fa.ctores, entre los que cabe citar el
tamao de l defecto, la natura leza y la viabili dad de los tejidos perifricos a la lesin, la gravedad de cualq uier infeccin, la naturaleza de
las estructuras expuestas y la valoracin del potencial de reparacin espontnea. Para garantizar una correcta evolucin de una cobertura
cu tnea, se debe proceder previamente al desbridamiento de los tejidos necrlicos y desvitalizados, y al control de la infeccin, asegurndose
en cua lquier caso que la vascula rizacin locorregional es adecuada. Una vez decidido un protocolo de cicatrizacin dirigida mediante tejido
de granulacin, debe saberse que este tratamiento no siempre es fcil y que, adems, lleva
tiempo. A pesar de que existen infinidad de protocolos al respecto, lo ms efectivo son los cambios alternativos de apsitos con productos

estimulantes de la inflamacin y de antiinflamatorios. Recientemente se ha demostrado que el

cierre mediante vaco controlado de la herida es
un mtodo de gran util idad [6]. En estos casos
debe inmovilizarse rgidamente el esqueleto lesionado para poder facilitar la gnesis de la granulacin, teniendo en cuenta que el precio que
se debe pagar por ello es la atrofia tisular y la
rigidez articular. En conclusin, en la inmensa
mayora de estos casos, la reparacin de u na
prdida de sustancia cutn ea debe rea lizarse
precozm ente medfante un colgajo.

3 El problema
de la clasificacin
de las lesiones 1 (2, 3 , 1-9]
La necesidad de clasificar es inherente a l esp-

ritu humano. La clasificacin faci lita la transmisin de conocimientos y expe1i encias, y permite
llevar a cabo tratamientos racionales y estimar
el pronstico final. Adems, es un instrumento
imprescindible para poder comparar resultados.
A pesar de muchos intentos de clasificacin desarrollados a lo largo de los aos, los progresos
en este campo han sido, por diversos motivos,
desa lentadores. Algunas clasificaciones de las
fracturas abiertas no tienen en cuenta la gravedad de m ltiples lesiones de los diversos componentes de los tejidos blandos. Los esquemas
de Cauchoix y Duparc [7] se refe1an nicamente
a las lesiones externas, sin considerar la gravedad de las lesiones de las estructuras profundas.
Gustilo y Anderson [8] incluyen en su clasificacin la posibilidad de cobertura sea, pero no detallan las lesiones de las partes blandas.
En la actualidad se han desarrollado diversas
clasificaciones en las que se tienen ya en cuenta de forma integral y conjunta las lesiones esquelticas y las de partes blandas. La clasifica' N. del E. Nosotros pensamos que los puntos de vista expresados
en este captulo son vlidos para cirujanos experimentados.
Para contrastar tcnicas alternativas vase el captulo 1.5.

5.2 Principios del tratamiento de las prdidas de tejidos blandos - A. C. Masquelet

cin de Tscherne [9] se refiere a la gravedad de

las lesiones de los tejidos blandos en su conjunto, mientras que la de la AO [9 ] es la ms lograda de todas ellas en cuanto a la evaluacin de
las lesiones especficas de stos. Cada componente de la cubierta tisular se cataloga aisladamente en una escala les ional: piel, msculos,
tendones y paquetes neurovasculares. Sin emba rgo, la elevada complejidad de estas clasifica ciones es de utilidad slo para confirmar q ue
cada lesin grave tiene su propia especificidad
y que in icialmente el cirujan o no debe meramente clasificar la lesin, sino describir en
detalle las lesiones de todos sus compon entes,
tanto seos como de partes blandas, sin olvidar
el periostio. La inclusin de esta descripcin en
un esquema clasificatorio es, en nuestra opinin, un proceso secundario, aunque, eso s, de
gran utilidad para la documentacin clnica (inclusin de datos en bases informatizadas) y
obligado para estudios cientficos y de investigacin. Una de las dificultades de cualquier clasificacin es la sub je tividad intraobservador e
interobservador en el proceso de evaluacin de
las lesiones. En este sentido, un estudio recientemente publicado [10] ha puesto de manifiesto
la escasa validez de la evaJuacin entre diferentes cirujanos ortopdicos, independientemente
de su expe1i encia. Adems, la evaluacin, en especial de las lesiones de las partes blandas, requiere revisiones permanentes. La valoracin inicial es raramente suficiente, debido a que en un
traumatismo complejo no siempre es posible describir las lesiones antes de que un adecuado desbridamien to permita evaluar correctamente su
extensin. Por lo tanto, la energa inkial del traumatismo, los diversos grados de lesin de cada
componente tisular y los sucesivos desbridamientos, permiten definir las caractersticas de la
lesin en cuestin, que suele ser ms que la simple suma de las lesiones individualizadas de sus
componentes [2J. Cada traumatismo tiene, parlo
tanto, tmas caractersticas nicas lo que dificulta,
especialmente de entrada, su inclusin en una
clasificacin determinada.

649

4 Evaluacin del paciente

y el problema ante
una amputacin precoz
[11 , 12)

En los trauma tismos complejos de las ext rem idad es es imprescindible d ete r mina r con
exactitud si sa lvar e l m iem bro es posible y
recomendable. Algunas lesiones complejas
son de tal magnitud y gravedad que requieren
una valoracin y documentacin muy precisas
como, por ejemplo, saber fehacientemen te si
existe prdida de sensibilidad en las zonas de
carga del pie o la posibilidad de un eventual
sndrome compartimenta l. Una fractura abie rta, incluso grave, no excluye la posibil idad
de un sn drome de un compa rtimiento profundo o localizado que no ha sido abierto por
el traumatismo inicial.
El estado general del paciente debe ser cuidadosamente analizado: la existencia de shock
o de una importante prdida sangunea afectar
la viabilidad de los tejidos blandos. Se debe tener en cuenta la existencia de cualquie r noxa
patgena asociada de ndole mdica, como diabetes, problemas neuro lgicos o vasculopata
perif1ica an tes de plantearse la reconstruccin
de la extremidad. El problema, como se ha indicado anteriormente, es qu e el tratamiento se
debe personalizar para cada paciente por medio
de un anlisis riguroso de las lesiones y del entorno en el que se circunscriben; la indicacin y
su correspondiente toma de decisiones, por tanto, requieren con frecuencia gran experiencia
previa.
Obviamente, en determinados casos de lesiones graves producidas por aplastamiento, la
reconstruccin sea y de los tej idos blandos
no es posible. En otras ocasiones, el cirujano
estima que la recons truccin es posible, pero
no recomendable para el paciente, puesto que
el resu ltado final ser malo. Esta afi rmacin se
dirige bsicamente a personas de edad avan -

Una fractura abierta no excluye

la posibilidad de un sndrome
compartimenta! profundo.
Inicialmente, la mayor tarea del
cirujano es describir, lo mejor
posible, todos los componentes
de la lesin.
En los traumatismos complejos,
es imprescindible determinar
con exactitud si el salvamento
del miembro es posible y
recomendable.

650

La estabilizacin sea no debe

ser considerada aisladamente en
relacin con las tcnicas de
reconstruccin de partes
blandas.

En cualquier amputacin se
debe valorar la posibilidad de
utilizar las partes que se van a
sacrificar.
La valoracin mediante indices
predictivos no puede sustituir la
valoracin clnica, debido a que
cada caso es especfico.

zada o a pacientes con prdidas de sustancia

del nervio tibia! posterior, asociadas a grave
prdida de masas muscu lares.
De forma general, en la extremidad superior
no existe indicacin de amputacin cuando la
reconstruccin es posible. Cualquier funcin,
aunque escasa, de la extremidad superior es
siempre mejor que una prtesis. Los dilemas
vienen del binomio amputacin-reconstruccin
de la extremidad inferior, pues, a diferencia de
la superior, una prtesis bien adaptada con un
nivel de amputacin por debajo de la rodilla es
una excelente alternativa [121. Por su parte, la
amputacin en el muslo debe considerarse ni
camcnte cuando es imposible sa lvar la extremidad. En aquellos casos en los que la recons
truccin es posible, pero no recomendable, la
amputacin no debe realizarse de urgencia.
La ltima decisin debe consensuarse con el
paciente antes de iniciar un programa complejo
de reconstruccin. En cualquier caso, u na a mputacin , primaria o diferida, implica la posibilidad de utiliza r las partes a sacrificar para
tcn ica s vascularizadas o convencionales de
inje rtos tendinosos, seos, colga jos de piel y
msculo, injertos de nervios, etc.
Desde un punto de vista prctico, la valoracin mediante ndices predictivos para identifi car las lesiones producidas por tra umatismos de a lta ene rg a no pued e su stit uir la
valoracin clnica , debido a que cada caso es
especfico. Los problemas de los indicadores
predictivos son similares a los de clasificacin
[2 , 13]. Una decisin de tamaiia importancia
como la amputacin de una extremidad no
puede ni debe bJsa rse nicamente en el dato
de unJ esca la numrica. Los nicos 2 elementos que deben ser cons iderados y evaluados
adecuadamente en el proceso de toma de decisiones, son la lesin del nervio tibia! posterior, es decir, la sensibilidad de la plantJ del
pie, y el grado de atricin muscu l;ir. Estos dos
factores s se correlacionan claramente con la
curacin tisular inicial y con el resultado funcional final.

5 Estabilizacin sea
La estabilizacin sea no debe ser considerada aislad amente en relacin con las tcnicas
de reconstruccin de pa rtes blandas, incluso
ante la eventualidad de una reconstruccin diferida. La fijacin interna mediante clavos intra medulares, placas o tornillos, requerir tras el
desbridamiento, tejidos viables no traumatizados de cobertura o su inmediata reconstruccin.
Si el cierre de la herida no es posible sin la utilizacin de un colgajo, la estabilizacin sea y la
cobertura debern realizarse en el mismo tiempo operatorio, lo que asegura un desbridamiento excelente y definitivo y la certeza de que la
tcnica quirrgica empleada tendr xito [31.
Es de vital importancia comprender que una
fractura no cubierta y estabilizada median te osteosntcsis interna tiene un alto riesgo ele infeccin. Este procedimiento no permite la realizacin de desbridamientos seriados ni la limpieza
del foco de fractura.
En la mayora de las situaciones, la estabilizacin mediante placas y torn illos provoca una
lesin adicional en el periostio que reduce adems la vascularizacin seJ, as como dificul tades en el cierre cutneo por el volumen del
implante utilizado. El enclavado intramcdular,
asociado a un cierre i nmed iato de la herida por
la tcnica que sea necesaria, es en la actualidad el mtodo ms generalizado de tratamiento de las fracturas abiertas. En caso de que el
cirujano decida no proceder al cierre inmediato
(infeccin subyacente, desbridamiento insuficiente, inexperiencia en el tallado y elevacin
de colgajos o por cualquier otra razn), debe
aplicarse un fijador externo. Este procedimiento es seguro, fcil de llevar a cabo y razonablemente adecuado, en cuanto a la estabilizacin esqueltica y el fci l acceso a los tejidos
blandos.
Existe un consenso genera lizado en la utilizacin de montajes unilaterales en vez de circulares, que son difciles y engorrosos de colocar,

5.2 Principios del tratamiento de las prdidas de tejidos blandos - A . C. Masquelet

sobre todo de urgencia, y no facilitan el acceso a

los tejidos lesionados.
Las indicaciones y condiciones de utilizacin de un fijador externo son las siguientes
(v. cap. 3.3.3):

Su utilizacin de urgencia debe ser fcil y

rpida.
Los tornillos y el marco no deben impedir el
acceso a las partes blandas lesionadas. En la
pierna, las caras externa e interna deben
dejarse libres para permitir la elevacin de
colgajos del compartimiento posterior.
El montaje debe poder aflojarse fcilmen te
para permitir los desbridamientos seriados,
y la limpieza de los extremos seos.

La colocacin de los tornillos del fijador no

debe impedir la rotacin de los posibles colgajos, por lo que el cirujano debe planifi car la
cobertura que va a realizar antes de colocarlos [14]. Debe insistirse en este concepto dmante el perodo de formacin del cirujano y en el
trabajo conjunto de equipos multidisciplinarios.
La fi jacin del peron incrementa de man era considerable la rigidez del marco esqueltico y contribuye a la estabilizacin de la envoltura de partes blandas. En nuestra opinin,
una fractura segmentara del peron debe siempre estabilizarse a sus dos niveles.

6 Tratamiento de urgencia
Despus de la evaluacin inicial, que debe ser
permanentemente revisada, la finalidad del tratamiento es evitar la infeccin, restaurar, si fuera
necesa1io, la vasculaiizacin de la extremidad, y,
por supuesto, preservar la funcin. Los principales puntos del tratamiento qLrrgico son:

Desbridamiento.
Reparacin vascu lar.

651

Estabilizacin sea.
Cierre y cobertura cutnea.

6.1 Desbridamiento
Este paso es imprescindible para garantizar la
adecuada limpieza de la herida. En principio se
debe evacuar el hematoma y escindir los tejidos
no viables. Incluso en los estadios 1 y II de la
clasificacin de Cauch oix la herida cutnea
debe ampliarse para permitir la exploracin y ulterior evaluacin de los planos profundos, as
como resecar los segmentos musculares desvascularizados.
La tendencia actual es que se debe ser ms
conservador en e l desbridamien to cutneo y
ms agresivo en el de los tejidos profundos
no viables [2].
La escisin inicial puede llevarse a cabo con
torniquete de isquemia, que debe desinflarse
para una ulterior evaluacin de la viabilidad tisular y una eventual ampliacin del desbridamiento. Para prevenir la aparicin de un sndrome compartimental es muy recomendable la
realizacin profilctica de fasciotomas amplias.
La limpieza de los extremos seos de la fractura es esencial para prevenir la infeccin sea
intramedulai. Un gran fragmento seo desprendido de sus inserciones musculoperisticas no
debe ser rutinariamente escindido. Si la fractura no se encuentra masivamente infectada, este
fragmento puede reponerse y estabilizarse med iante osteosntesis mnima, que mejora la reduccin y la estabil idad de la fractura. Si se lleva a cabo este gesto, debe quedar garantizada
una cobertura cutnea de calidad, lo que no
siempre es posible.
La irrigacin y el lavado profu so reducen
la tasa de infeccin. Sin embargo, no son recomendables las tcnicas de irrigacin pulstil. Se ha demostrado que estas tcnicas incrementan el traumatismo de partes blandas y en
vez de eliminar los cuerpos extraos profundos,
puede hacer que se introduzcan ms.

Se debe ser ms conservador en

el desbridamiento cutneo y
ms agresivo en el de los tejidos
profundos no viables.
En la fijacin externa es muy
importante la colocacin de los
tornillos de Schanz para no
impedir ulteriores tcnicas de
reconstruccin.

La fijacin del peron

incrementa de manera
considerable la rigidez del marco
esqueltico.

La irrigacin y el lavado profuso

reducen el riesgo de infeccin.
Sin embargo, no se recomienda
la irrigacin pulstil.

652

6.2 Revascularizacin
La revascularizacin debe
realizarse tan pronto como sea
posible.

Si ha habido una isquemia prolongada ele la extremidad, es recomendable su revascularizacin inmediata. Antes de estabi lizar el hueso,
debe procederse a revascularizar temporalmente
la parte distal de la extremidad. Una vez estabilizado el esqueleto, el o los ejes vasculares principales sern reconstruidos mediante injertos.

6.3 Estabilizacin sea

Principios bsicos:
El cubrimiento cutneo debe
realizarse en la primera semana.

Si se reconstruyen las partes blandas de

forma diferida, el mejor mtodo de
osteosntesis es el fijador externo. La
fijacin del peron mejora la estabilidad
global del montaje y, por tanto, la
cicatrizacin de las partes blandas.
En el caso de prdida sea circunferencial y
defecto segmentario, se debe aplicar un
espaciador de cemento o bolas de
polimetilmetacrilato impregnadas en
antibitico. En el mismo acto operatorio se
proceder a la cobertura cutnea definitiva.
La reconstruccin de defectos masivos
seos no debe acometerse de urgencia. El
espaciador de cemento evitar el colapso
tisular en el interior del defecto seo y se
mantendr hasta que se realice Ja
reconstruccin definitiva [1, l ]. Adems, la
membrana sea secundaria a la reaccin de
cuerpo extrao inducida por el cemento
seo estimula la corticalizacin de los
injertos de esponjosa utilizados ms tarde
en el relleno de la cavidad [l ].

6.4 Cierre de la herida

Cundo debe hacerse?
Una vez realizado un desbridamiento adecuado, revascularizada la extremidad y estabilizado el hueso fracturado, slo queda el proble-

ma de la cobertura cutnea y el cierre de la herida. Si estructuras como nervios o injertos

vasculares no quedan expuestos despus del
tratamiento inicial y el hueso ha sido estabilizado con un fijador externo, la cobertura definitiva
puede diferirse 3-5 das. Codina (15] demostr
en su da que una cobertura realizada dura nte
las primeras 72 h es un mtodo muy seguro y
reduce considerablemente las tasas de infeccin. Por tanto, la cobertura se realizar en la
fase aguda, en los primeros 5 das segn Byrd
et al. [16] y en los primeros 17 das para Yaremchuck et al. [17]. En con el usin, la m ayora de
los autores l4, 14, 18, 19] estn de acuerdo en
que la cobertura cutnea debe estar realizada
al final de la primera semana .
La realizacin sistemtica de procedimientos
reconstructores de las partes blandas, no es, en
nuestra opinin, un Lratamiento seguro, debido
en gran medida a la dificultad de evaluacin de
la viabilidad tisular en el momento ele recibir el
paciente en urgencias.

6.5 Esquemticamente,
se pueden considerar
varias situaciones
El cierre cutneo se puede conseguir de entrada.
Esta situacin ideal corresponde a las fracturas
grados I y II de la mayora de las clasi(icaciones
vigentes en la actualidad.
El cierre cutneo no es posible, pero la cobertura de las estructuras nobles infrayacentes
(tendones, pedculos vasculonerviosos y fractura)
es posible mediante la sutura de tejido celular
subcutneo vascularizado o msculo a los bordes
de la herida cutnea, pero sin realizar un colgajo.
Algunos componentes v ital es permanecen
expu estos, pero pueden cubrirse mediante algn tejido bien vascu larizado. El tejido de granulacin proliferar. A pesar de ello debe evaluarse el resultado fi nal para poder asegurar con
crit erios racionales la idoneidad de la tcnica.

5.2 Principios del tratamiento de las prdidas de tejidos blandos - A. C Masque/et

Por ejemplo, desde el punto de vista funcional,

el dorso del pie permite una cobertura por granulacin espontnea siempre que los tendones
y huesos no hayan sufrido lesiones estructurales.
El cierre cutneo no es posible de forma
primaria, pues al finalizar el desbridamiento y Ja
estabilizacin sea, la fractura sigue expuesta. La
evaluacin de la viabilidad de los tejidos circundantes a la lesin es fundamental para sentar
una correcta indicacin de cobertura. Aqu, de
nuevo, se pueden presentar varias posibilidades:

EL desbridamiento realizado se considera

definitivo: los tejidos circundantes estn
bien vascularizados y no infectados, por lo
que la indicacin es un colgajo de rotacin.
La cobertura debe acometerse
inmedia tamente debido a que la rotacin
del colgajo ser ms difcil si se pospone,
fundamentalmente como consecuencia
del edema regional y a la instauracin de
una reaccin inflamatoria que puede
impedir la movilizacin del colgajo y limitar
su arco de rotacin. Cuando las condiciones
de cobertura son ideales pero no es posible
la realizacin de un colgajo local, se debe
llevar a cabo uno Libre rnicrovascularizado
de forma inmediata, lo que requiere un
entrenamiento muy especializado.
Si el desbridamiento no es satisfactorio, la
viabilidad tisular no bien defi nida y la
herida est infectada, est contraindicada la
cobertura precoz. En estas circunstancias
los tejidos viables deben conservarse y
evaluar su viabilidad a las 24 h. En este
proceso, pueden ser necesarios varios
desbridamientos seriados hasta que la
h erida se encuentre definitivamente
lim pia. Entre los diferentes desbridamientos
deben colocarse apsitos y mantenerse
hasta el siguiente tiempo qtrrgico. Estos
apsitos evitarn la desecacin tisular y la
necrosis por aireacin de los tejidos nobles
involucrados en la herida (nervios, arterias,
tendones y huesos); se recomienda que en

vez de aplicar una gasa hmeda que se seca

en unas horas, se utilice un apsito
antibitico oclusivo para mantener la herida
fisiolgicamente hmeda. Estos apsitos
evitan la desecacin y la formacin de
tejido de granulacin que en ltimo caso
mantendr la infeccin. Los apsitos con
sustancias que estimulan la inflamacin
estn formalmente contraindicados.
Las heridas producidas en corrales o
granjas, acequias o agua estancada, por
arma de fuego de alta velocidad o las
quemaduras elctricas, deben desbridarse
repetidamente antes de su cierre definitivo.
En estos casos es importante no retrasar la
cobertura ms de 10 das despus del
traumatismo inicial, siendo preferible
hacerlo al final de la primera semana. En
cualquier caso debe hacerse antes de que el
tejido de granu lacin se desarrolle
definitivamente, pues afectar a todos los
dems tejidos, y especialmente al retorno
venoso de Ja zona infectada.
La cobertura diferida permite una buena
evaluacin de los diversos tejidos gracias al
desbridamiento seriado y proporciona un
tiempo precioso para realizar, por ejemplo,
arteriografas, de vital .importancia para la
planificacin definitiva del cierre. Puede
entenderse, lgicamente, que esta estrategia
exige una perfecta coordinacin para
estabilizar la fractura y llevar a cabo la
cobertura cutnea. En el momento de la
cobertura, el ltimo desbridamiento debe
realizarse en el foco de fractura: las
cavidades medulares de ambos extremos
seos deben limpiarse profusamente,
eliminndose las colecciones hemticas
residuales y las pequeas partculas
acantonadas en la zona. Esta estrategia
exige la colocacin de un fijador externo
verstil que permita la movilizacin de la
fractura y la recuperacin inmediata de
la reduccin y el subsigtente bloqueo del
montaje.

653

El edema puede dificultar la

rotacin de un colgajo local.

El cierre primario de una herida

slo puede realizarse si el
desbridamiento se considera
definitivo.

En caso de duda, se deben

realizar desbridamientos
repetidos.

654

7 Reparacin de los tejidos

~- blandos: lcmo hacerlo'?

7.1 Principios bsicos

La inmovilizacin de toda la
extremidad produce edema y
rigidez articular.

La reparacin de las partes blandas debe concebirse como un proceso escalonado que va desde
las tcnicas ms sencillas a las ms sofisticadas.
Cada tcnica tiene su indicacin especfica con
relacin a l tamao y profundidad del defecto, las
estructuras expuestas y los condicionamientos locales de vascularizacin tisu lar y disponibilidad
de colgajos regionales. En muchos casos existen,
al me nos tericam ente, diferentes posibilidades
teraputicas, cuya indicacin se concreta dependiendo de las condiciones locales de la zona lesionada, pero restringida a una sola tcnica dependiendo de estas condiciones.
En la tabla 5.2- 1 se expone en a banico de
opciones teraputicas.
En aquellos casos en los que una solucin
sencilla (injerto laminar o colgajo local de rotacin) no est indicada, nosotros utilizamos, siempre que sea posible, un colgajo en isla. Estos
colgajos son seguros y tiles, siempre q ue se evale bien el estado vascular regional. El hueso expuesto debe cubrirse mediante colgajos musculares, y los tendones con .colgajos fasciocutneos.
Los colgajos a distancia, como por ejemplo
el colgajo inguinal para reconstruccin de la ex-

tremidad superior o el colgajo de piernas cruzadas (cross leg) para la inferior, no se recomiendan en casos agudos tratados de urgencia, sobre
todo si ex iste una fractura subyacente. No son
intervenciones cerradas y siempre conducen a
zonas de inflamacin o infeccin localizadas.
Por su parte, la obligada inm ovilizacin de la
extrem idad lesionada, necesaxia con estas tcnicas, produce e dema y rig idez articular; y
tampoco debe olvidarse el alto riesgo de trombosis venosa profunda en los colgajos de piernas cruzadas. Adems, la vascularizacin de estos colgajos depende en c ierta medida de la
perfusin de la zo na receptora. Por estas razones, los colgajos inguinal y de piernas cruzadas
se reservarn para procedimientos secundarios
de cobertura cutnea. No obstante, y a pesar de
sus numerosos inconvenientes, el colgajo pediculado inguinal contina siendo un buen mtodo para la reconstruccin de la mano. Quedan
ahora por explorar las principales posibilidades
de cobertura utilizando colgajos segn la localizacin del defecto postraumtico.

7.2 Extremidad superior

Existen 3 zonas anatmicas bien diferenciadas
que merece la pena individualizar: la cintura escapular, hombro, brazo y codo, el antebrazo, y
la mano y mueca.

Tabla 5.2-1. Tcnicas reconstructoras de los tejidos blandos

1. Cicatrizacin espontnea o cierre mediante vaco
2. Plastias locales (colgajos romboidales)

3. Injertos cutneos
4. Colgajos cutneos locales de un lado u otro (rotacin, traslacin o avance)
5. Colgajos cutneos locales axiales de rotacin (en pennsula)
6. Colgajos musculares de rotacin
7. Colgajos musculares o cutneos locales pediculados (en isla)
8. Colgajos pediculados a distancia (inguinal y piernas cruzadas)
9. Colgajos libres microvascularizados cutneos o musculares
10. Colgajos libres cutneos o musculares, con revascularizacin mediante injerto vascular

5.2 Principios del tratamiento de las prdidas de tejidos blandos - A. c. Masque/et

7.2.1

Cintura escapular, hombro,

brazo y codo

Esta regin anatmica consta de la cintura escapular, el hombro y el codo; en esta zona no
existen indicaciones para colgajos libres microvascularizados. Las fracturas abienas de la cintura escapular, incluyendo las de la cabeza del
hmero, la articulacin acromioclavicular y la
clavcula, pueden cubrirse, hasta cierto punto
mediante colgajos pediculados del msculo pectoral menor. Los defectos muy extensos de tej idos blandos que pueden comprometer la flexin
del codo se reparan mediante Ja transferencia
funcional del dorsal ancho segn la tcnica de
Zancolli (fig. 5.2-1 y fig. 5.2-2 ).
Un colgajo muscular del dorsal ancho, complementado ms tarde con otro distal cutneo,
es una tcnica adecuada y fiable para La reparacin de las fracturas abiertas de la regin del
codo, ya sea de la extremidad dista l del hmero
o de la proximal del antebrazo.

655

2
3

Fig. 5.2- 1. Diseccin del colgajo muscular del

dorsal ancho. Se puede elevar la totalidad del
msculo con el paciente en decbito supino,
con un saco de arena debajo cuidadosamente
colocado. Para visualizar y manipular los vasos
del pedculo, es necesario retrotraer el borde
anterior del msculo. Los vasos torcicos
regiona les deben ligarse para permitir la
movilizacin del msculo.
Fig. 5.2-2. Zona de cobertura del
colgajo pediculado de dorsal ancho.
a) Cara anterior.
b) Cara posterior.
Ntese que este colgajo puede
cubrir defectos posteriores del codo.

a)

l Vasos subescapulares.
2 Vasos circunflejos escapulares.
3 Pedculo neurovascular.
4 Pediculo vascular del serrato anterior.
5 Vasos toracodorsales.
6 Nervio motor del msculo dorsal ancho.
Las flechas indican los puntos de ligadura necesarios para
movilizar el msculo y hacer su transposicin con su
pedculo principal.

656

Las lesiones del tercio proxi ma l del segmento braquial en las que se asocian defectos de partes blandas y hueso, pueden reconstruirse en un
solo tiempo mediante un colgajo compuesto de
dorsal ancho en el que se incluye un segmento
vascularizado de la IX o X costillas.

7.2.2

La utilizacin de un colgajo
inguinal es siempre posible, pero
existe mayor riesgo de infeccin.

En las fracturas abiertas del

antebrazo, la cobertura primaria
es prioritaria.

La cobertura de la rodilla y del

tercio proximal de la pierna
puede llevarse a cabo mediante
los dos vientres de los gemelos.

Antebrazo

Las fracturas abiertas del esqueleto antebraquial

con prdida de tejidos blandos que comprometen la funcin de la mano no es una buena indicacin para colgajos pediculados. La utilizacin
de un colgajo inguina l es siempre posib le,
pero s us inconvenientes son bien conocidos; el
mayor riesgo es la infeccin de la fractura, que
debe quedar parcialmente expuesta. Con ms
frecuencia, en grandes defectos del antebrazo,
est indicado u n colgajo libre. La reparacin
primaria de la cobertura de partes blandas es
de decisiva importancia, pues pueden reconstruirse diferidamente el hueso y los tendones.
Los colgajos musculares disponibles para estas
lesiones son los del dorsal ancho, serrato mayor
y de los mscu los escapul ares. El colgajo chino tomado de la extremidad contralateral con la
a1teria radial puede ser una buena solucin para
restaurar al mismo tiempo, el defecto de partes
blandas y la continuidad de la arteria lesionada
origen de isquemia de la mano.

7.2.3

do a que estn conectados en un punto de giro

distal y se irrigan mediante flujo retrgrado.
Cuando no es posible la utilizacin de un
colgajo pediculado de base distal, pueden estar
indicados los colgajos libres: serrato mayor para
cobertura de la palma de la mano, o de la fascia
del temporal o pedio, o de la piel de la cara externa del brazo para el dorso de la mano.

7.3 Extremidad inferior

Se deben diferenciar 3 zonas principales: anillo
pelviano y muslo, rodilJa y pierna, tobillo y pie.
Hay que sea lar que la mayora de las fracturas
abiertas de la extremidad inferior se loca lizan en
el segmento comprendido entre la rodilla y el pie.

7.3.1

Anillo pelviano y muslo

Existen pocas indicaciones de reconstruccin de

partes blandas e n esta regin anatmica . Los
defectos de cobertura de la cresta ilaca e n su
vert iente anterior se resuelven adecuadamente
media nte un colgajo muscular del recto anterior del abdomen , basado en el pedculo distal
de la arteria epigstrica. Los defectos poste1iores
(sacro y cres ta ilaca) pueden cubrirse con un
colgajo muscular del glteo mayor. Los defectos
combinados, anterior y posterior del ani llo pelviano, pueden tratarse mediante colgajos de
base proximal del msculo vasto externo.

Mano y mueca

La desc1ipcin de mltiples colgajos procedentes

del antebrazo ha reducido en la actualidad las
indicaciones de los colgajos libres a es te nivel.
Prcticamente todos los defectos se resuelven
con los siguientes colgajos pediculados: radial
chino)>, interseo posterior y fasciales d ista les
pediculados de la arteria radial o cubital y sus ramas. Todos estos colgajos necesitan la permeabilidad de anastomosis vasculares entre el sistema
palmar de la mano o dorsal de la mufieca, debi-

7.3.2

Rodilla y tercio proximal

de la pierna

La cobertu ra de la rodilla y d el tercio p roximal de la pierna pu ede llevarse a cabo media n te los dos vientres de los mscu los gemelos. La zona a cubrir en la rodilla puede
incrementarse considerablemente incluyendo en
el colgajo una porcin cutnea, que puede ser
de 1,5 veces la superficie del msculo. La por-

5.2 Principios del tratamiento de las prdidas de tejidos blandos - A. C. Masque/el

657

Fig. 5.2-3. Colgajo de hemisleo de base

distal utilizado para cobertura del tercio

distal de la pierna. El colgajo se nutre por
una rama procedente de la arteria tibia!
posterior, cuya emergencia se localiza en
su tercio medio.
a) Incisin.
b) El vientre del gemelo interno se separa
para permitir la exposicin de la superficie
del sleo. Las inserciones y vasos
proximales se liberan y ligan. El msculo
se secciona longitudinalmente siguiendo
una lnea vertical media.
1 Vientre del gemelo interno.
2 Arteria tibia! posterior.
3 Hemisleo interno.
4 El pedculo vascular es el punto de
giro del colgajo.
5 El pedculo neurovascular se ubica en
el compartimiento posterior de la
pierna.
c) El hemisleo interno se libera hasta la
segunda arteria nutricia, que es la zona de
giro
1 Hemisleo.
2 Pedculo vascular dependiente de la
arteria tibia! posterior.
3 Pedculo nutricio cutneo.
4 Bisagra distal del colgajo.
d) El msculo se rota sobre su bisagra. El
colgajo se vasculariza por vasos no
localizados en la zona traumatizada.

658

cin cu tnea de este colgajo, localizada distalmente al vientre del gemelo interno. permite cubrir defectos localizados en la unin de los tercios proximal y medio de la pierna.

La vasculariz.acin proviene de una rama

muy constante que sale ele la arteria tibia!
posterior en el centro de la pierna, donde se
sita el c0ntro de giro (fig. 5.2-l ).

La combinacin de varios
colgajos permite la cobertura de
grandes defectos.

7.3.3 Tercio medio de la pierna

Esta zona puede cubrirse mediante colgajos del
msculo sleo. Antes de utilizar este co lgajo,
debe analizarse el volumen y longitud de su
vientre muscular, que vara en relacin con el
tamao del paciente.
Los defectos anchos y cortos son buenas indicaciones para colgajos musculares del sleo
de pedculo proximal. Los largos y estrechos de
la cara anterior o interna de la tibia, requieren
un colgajo de base proximal de un hemisleo interno, que permi1e una mejor adaptacin que
cuando se utilizan ambos vientres a la vez.

7.3.4 Tercio distal de la pierna

La asociacin de varios colgajos permite

resolver multitud de defectos de partes
blandas: un colgajo de base proximal de un
hcmisleo y colgajos de los flexorcs de los
dedos o del sleo pueden combinarse con
uno fasciocutneo supramaleolar.
El colgajo supramaleolar es w1a tcnica
rpida y segura para reparar las prdidas de
sustancia cut nea del cuarto distal de la
pierna l v. fig. 5.2-5d).
El colgajo sural basado en la red vascular
que acompaa al nervio sural puede
utilizarse tambin para el tercio distal.
Las indicaciones de
los diferentes colgajos,
segn la localizacin
del defecto cutneo,
se resumen en la
figura 5.2-4.

Hasta no hace mucho tiempo, el tercio distal de

la pierna era una verdadera tierra de nadie
para la utilizacin de colgajos locales. Sin embargo, las recientes investigaciones sobre la anatoma vascular de la extremidad inferior han
permitido desarrollar nuevos colgajos locales,
cuyas indicaciones son las siguientes:

Los defectos pequeos del cuarto distal

pueden cubrirse con colgajos de los flcxores
de los dedos del pie.
Es posible cubrir defectos de la parte
proximal del tercio distal de la pierna
mediante un colgajo del sleo de base
proximal. El tamao de la zona que puede
cubrirse depende en gran medida Je la
morfologa del msculo.
El colgajo de hemisleo interno de bc1se
distal puede cubrir prctic<1mente todo el
tercio <lista! d(' la pierna, excepto los
dekctos ubicados en la zona supramJleolar.

4
5
6
7

F1g. .2 4. Zonas de cobertura de

los diferentes colgajos
pediculados de la extremidad
inferior.
Ntese que las zonas de
cobertura para el colgajo de
hemisleo interno y el sleo
completo son diferentes.
1 Vientre del gemelo interno.
2 Hemisleo de base proximal
(tercio proximal).
3 Sleo.
4 Hemisleo de base distal
(tercio distal).
5 Flexor largo de los dedos.
6 Flexor largo del primer dedo.
7 Extensor corto de los dedos
pediculado en la arteria
tarsal externa (no se
interrumpe la arteria peda).

5.2 Principios del tratamiento de las prdidas de tejidos blandos - /\ . C Masque/et

Fig. 5.2-5. El colgajo supramaleolar externo

es muy til para cubrir el cuarto distal de la
pierna, el tobillo y el pie. Sin embargo,
requiere una correcta evaluacin vascular de
la zona lesionada y experiencia en su
diseccin y tallado.
a) Diseo del colgajo. La zona donde la
rama perforante de la arteria peronea
perfora la membrana intersea se localiza en
una depresin del espacio tibioperoneo
distal.
b) Diseccin del colgajo. Se mantiene una
bisagra cutnea posterior indemne
temporalmente. Se identifica el patrn
vascular para as determinar el punto de
giro, que corresponde normalmente al seno
del tarso. En esa zona la rama perforante de
la arteria peronea se anastomosa con la
arteria tarsal externa. El colgajo se
vasculariza por una o dos ramas cutneas
que emergen de la rama perforante contigua
a la membrana intersea.
l Ligadura de la arteria maleolar anterior.
2 Arteria tibial anterior.
3 Nervio peroneo profundo.
4 Ligamento tibioperoneo inferior.
5 Anastomosis con la arteria tarsal
externa.

c) Se asla el pedculo vascular y diseca hasta el seno

del tarso, lo que permite un gran arco de rotacin y la
cobertura de cualquier zona del dorso del pie.

d) El colgajo supramaleolar externo puede utilizarse

como colgajo rotaciona l para cubrir el cuarto distal de
la cara interna de la tibia.

659

660

7.3.5 Tobillo y pie

Las prdidas de tejidos blandos
del pie son siempre problemas
de difcil solucin.

Las prdidas de s us tancia de tejidos b la ndos

del tobillo y pie son siempre problemas de difcil solucin , por lo que nicamente se emitirn 11 nos principios bsicos y se expondrn las
tcnicas ms importantes.

Los defectos pequeos de la zona interna

del retropi pueden cubrirse con colgajos
del msculo abductor del primer dedo y los
de la parte externa con el abductor del
quinto dedo. Estas tcnicas se utilizan
pocas veces en fract uras recientes y deben
reservarse como intervenciones
secundarias.
El msculo extensor corto pediculado y
basado en la arteria tarsal externa (arteria
externa del tarso) es til para cubrir
defectos pequeos de la cara externa del
tobillo. La continuidad de la arteria ped a
no se compromete tras la elevacin de este
colgajo (fig. 5.2-4).
El dorso del pie puede cubrirse mediante el
colgajo supramaleolar externo (fig. 5.2 5) o
sural de pedculo distal. La seleccin del
centro de giro del colgajo supramaleolar
externo depende de la posibilidad de
anastomosis. Las fracturas del calcneo que
ulteriormente quedan expuestas debido a
necrosis cutnea de la cara externa del
retropi constituyen una buena indicacin
de un colgajo sural.

Las lesiones complejas por

traumatismos de alta energa
requieren un tratamiento global.

Cobertura del taln: la parte posterior del

taln, incluida la insercin distal del tendn
de Aquiles, puede cubrirse adecuadamente
con ambos colgajos: el suprama leolar y el
sural (fig. 5.2-6 y fig. 5.2 7). Los defectos
masivos mixtos (hueso y partes blandas) de
la zona de carga del taln son en la
actualidad un problema irresoluble; la
cobertura requiere normalmente la
utilizacin de un colgajo libre, y los colgajos
miocutneos son preferibles, pues su
capacidad de adherencia a la profundidad
es mayor que la de los colgajos
fasciocutneos. Los colgajos compuestos
que incluyen hueso vascularizado son
difciles de adaptar aJ defecto, siendo ms
recomendable dejar para un segundo
tiempo la reconstruccin sea mediante
injerto seo o tran sporte progresivo.

La ltima pregunta es probablemente la ms

importante de todas: quin debe realizar la reconstruccin postraumtica de las partes blandas de las extremidades?
El autor opina que la perfecta colaboracin
entre el c.:i rujano plstico y el ortopdico no
siempre es posible, incluso en centros altamente
especializados. Para m, la respuesta es que el
entrenamiento y formacin de cirujanos reconstructores especializados los haga capaces de disear una estrategia teraputica coherente y de
realizar todos los procedimientos necesarios: estabilizacin sea, cobertura cutnea y secundariamente tcnicas seas, como por ejemplo.
injertos. La complejidad de las lesiones producidas por los traumatismos de alta en erga requiere un pu nto de v is ta global, integrado, y
no una simple agregacin de tcnicas quirrgi
cas realizadas por diversos equipos independientes.

5.2 Principios del tratamiento de las prdidas de tejidos blandos - A. C. Masque/et

Fig. 5.2-6. Colgajo neurocutneo sural de

base distal. El colgajo se vasculariza por los
vasos axiales del nervio sural. El punto de
giro se localiza en una zona anastomtica
entre el eje vascular del nervio y la arteria
peronea.
a) Diseo del colgajo. El punto de giro se
ubica proximalmente a 3 traveses de dedo de
la punta del malolo externo.
b) Aislamiento del pedculo subcutneo
fascial.
c) Elevacin del colgajo y el pedculo,
incluyendo la fascia (1).
d) El arco de rotacin permite cubrir el taln.

Fig. 5.2-7. Indicaciones de

cobertura del retropi.
1 Flexor largo del primer dedo.
2 Colgajo interno del pie.
3 Colgajo plantar interno.
4 Colgajo supramaleolar
externo y sural de base distal.
5 Peroneo externo corto.

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661

662

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London:

5.2 Principios del tratamiento de las prdidas de tejidos blandos - A. C. Masquclel

663

664

... .

Def 1n1c1on ................... ................................ 665

Importancia de las fracturas ........................

..
t o1og1cas
. ... .... ... ... .. .. .. .. .. .... . .. .. . 665
Bases f 1s1opa

Momento y prioridades de la ciruga .............

667

Objetivos generales y posibilidades

del tratamiento de las fracturas
en el politraumatizado ... .. ........ ... ... .... ..........

669

6 Ventajas y desventajas de los diferentes

. . .. ... .. .. ... ... .. ... .. .. .. .. .. ... .
Sast emas de f""
Jac1on

671

7 Tratamiento de las fracturas

bajo condiciones especficas ......... ..... ..........

671

665

7.1

Hemorragia masiva por aplastamientos o disrupciones

plvicas ............... ........ ................. ................ 671

7.2

Fijacin precoz de las fracturas en pacientes

con lesin cerebral grave .. . . . . .. . .. .. .. .. . . .. . . .. .. .. .. . . .. 672

7.l

Fijacin precoz de las fracturas de la difisis del fmur

en un politraumatizado grave o con lesin torcica ... .... 673

7.4

Salvar la extremidad frente a la amputacin ............... 674

Bibliografa ......... ... .....................................

674

665

El politraumatizado: fisiopatologa,
prioridades y tratamiento

Otrnar L. Trentz

1 Definicin
El trmino politraumatizado comprende un sndrome de lesiones m ltiples que sobrepasan
una gravedad definida (ISS > 17), con reacciones sistmicas tra umticas secuenciales que
pueden conducir a una disfuncin o fallo de rganos remotos y sistemas vitales, que no se han
lesionado directamente.

2 Importancia
de las fracturas
Las fracturas son lesiones frecuentes en los dierentes tipos de pacientes politraumatizados, y
deben considerarse como heridas en el hueso
y partes blandas, que producen estrs, dolor y
hemorragia. Estas heridas pueden estar contaminadas y causar sndromes compartimentales
con lesiones isqumicas y de reperfusin.
La inestabilidad del esqueleto deja al paciente inmvil e impide la eleccin de Ja posicin
ms adecuada para los cuidados intensivos, de
enfermera y de las lesio nes cerebra les y del
trax.

Bases fisiopatolgicas
La herida que acompaa a u na fractura representa un foco inflamatorio sobre un tejid o necrtico en una zona hipxica, isqumica o poco
perfundida . Este foco se comporta como un rgano endocrino, liberando mediadores y citocinas localmente a los macrfagos tisulares, y a
la circulacin, ocasionando as una reaccin sistmica.
Mediante la liberacin de estas sustancias se
activa una cascada de mecanismos de defensa
locales y sistmicos, y son atradas clulas inrnunocompetentes para co ntrolar, desbridar y
reparar los defectos tisulares.
El estrs y el dolor son un estmulo importante [1] para las respuestas neuroendocrinas, neuroin munolgicas y metablicas (tabla 5.3-1). Si
adems la fractura se complica con hemorragia,
contaminacin o lesin de isquemia-reperfusin
o si stas son debidas a lesiones asociadas, las
reacciones Lraumticas sistmicas producen
una inflamacin de todo el cuerpo [2] o un sndrome de respuesta inflamator ia sistmica
(SRIS). El SRIS se asocia con un edema capilar
sistmico y el elevado consu mo de energa que
demanda un estado hemodinmico e hiperdinmico (fase de flujo) y un aumento de las necesi-

La reaccin traumtica sistmica

produce la inflamacin de todo
el organismo o el sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica

(SRIS).

666

Tabla 5.l-1. Va aferente en el traumatismo y respuesta reflea

Estrs

Miedo

Corteza

Dolor

Endotoxinas

Hipotlamo

1
1

Temperatura

Glndula pituitaria

. Volumen sanguneo

Intercambio de fluidos
Hipoxemia

Receptores

Hipercapnia

1
l

Acidosis

Tronco del encfalo

Centros
autnomos

l esin tisular

Tabla 5.l-2. Parmetros para calcular la disponibilidad

de oxgeno (rendimiento cardaco, saturacin arterial de
oxgeno, concentracin de hemoglobina) y requerimiento
de oxgeno en reposo y en el traumatismo grave.
Una moderada disminucin simultnea de estos
parmetros por el traumatismo induce el dbito
de oxgeno y la acidosis

Oxgeno disponible
en el shock hipovolmico

02 av = co X s. 02 X Hb (go/o) X 1,34
250
1.000

ml/min: en reposo
ml/min: shock, traumatismo

1.000 =5.250 X 0,95 X 0,15 X 1,24

300 = 3500 X 0,64 X 0,10 X 1,34
De Nunn y Freeman (1964).Anoesthesia; 19:206.

dades de oxgeno (tabla 5.l-2). Esta fase de flujo

genera una sobrecarga metablica in tensa con
una importante atrofia muscular, prdida de nitrgeno y un catabolismo acelerado de las protenas. Este estado hipermetablico se acompaa de
un aumento de la temperatura corporal y ele una
disregulacin trmica.
Si debido a Ja gravedad del traumatismo no se
pudo realizar una reanimacin adecuada y a
tiempo o no se proporconaron unos cuidados de
calidad, el alto consumo de energa podr conducir a un agotamiento (bum out), proceso que va
desde w1a disminucin de clulas inmunocompetentes y de protenas de fase aguda a una inmunosupresin crtica y sepsis, y que progresa, con
el aumento del dao celular, a un sndrome de
disfuncin multiorgnica (SOMO) y, finalmente, a
fracaso multiorgnico (FMO) fata l [l -51.

5.3 El politraumatizado: fisiopatologa, prioridades y tratamiento - O. L. Trentz

4 Momento y prioridades
de la ciruga

(tabla 5.l -l )
El primer objetivo del tratamiento in icial del paciente politraumatizado es mantener la supervivencia con las funciones cognitivas normales.
La prioridad es la reanimacin, para asegurar
una perfusin y oxigenacin adecuada de todos
los rganos vitales, lo que puede llevarse a cabo
con medios conservadores como la intubacin,
la ventilacin y la restauracin del volumen de
acuerdo con el protocolo ATLS. Si la respuesta
a estas medidas fracasa, es necesaria una de estas intervenciones para salvar la vitla:

Descompresin de cavidades (neumotrax a

tensin, taponamiento cardaco, hematoma
epidural).
Control de la hemorragia (hemotrax
masivo, hemoperitoneo, aplastamiento
plvico, amputacin traumtica completa,
extremidad catastrfica).

En las circunstancias especiales en las que se

descarta una intervencin definitiva inmediata,
se aplica el concepto de control de la lesin [6].
Control de la hemorragia y de la contaminacin,
irrigacin, taponamiento, cierre provisional de
la herida o de la cavidad abdominal y estabilizacin de los sistemas fisiolgicos en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) seguida de una intervencin definitiva tras 6-12 h.

Tabla 5.3-3. Algoritmo para la evaluacin inicial, reanimacin e intervencin urgente

Reanimacin

Primera inspeccin

Oxigenacin, perfusin

Radiografas bsicas

Evaluacin

Intervencin para
salvar la vida

lFunciones vitales?
lRespuesta?

1Segunda revisin

'

Control de la lesin

Puntuacin

UCI

Intervencin primaria
retardada

667

668

En el aparato locomotor hay que

tratar con mayor prioridad:
Las lesiones que amenacen la
extremidad y las que pueden
producir invalidez.
Las fracturas de los huesos
largos, las lesiones plvicas
inestables, las lesiones muy
inestables de las grandes
articulaciones y de la
columna, requieren, al menos,
reduccin y fijacin
provisional.

Si hay una respuesta positiva a la reanimacin, puede comenzar la fase de la ciruga pri maria retardada. En e l a pa rato locomotor deben tratarse con mayor prior idad las siguien tes
lesiones:

En el momento oportuno, puede

realizarse con seguridad la
intervencin definitiva
programada de las fracturas de
los huesos largos, diafisarias y
articulares.

La fijacin precoz de las fractu ras

en el paciente politraumatizado
es beneficiosa en relacin con la
mortalidad y la morbilidad.

Las lesion es q ue a m e nacen la extre m idad

y la s q ue pued e n provocar una invalidez
(como las fracturas abiertas) requieren al
menos un conlrol de la lesin:
desbridamiento, fasciotom as, reduccin,
fijacin y revascularizacin f7).
Las fracturas de los h uesos largos (sobre
todo las fracturas d ia fi sarias del fmu r), las
les ion es p lvicas ines ta bles, las lesiones
m uy in estables de grandes articulacio nes
y las lesiones de l ra q u is requieren al
menos la reduccin y la fi jacin
provis io nal. Puede ser necesario esperar
para realizar la Cijacin definiti va; la mejor
opcin es la esta bilizacin tem poral con un
fij ado r exte rno, seguida ms ta rde de una
ostcosntesis programada definitiva
(enclavado intramcdular) en el momento
oportuno enlre el quinto y el dcimo da
[7 , 8).

Existe u na clara evidencia, avalada por la experiencia c lnica y la bibliogra fa , de q ue la fi ja cin precoz de las fracturas en e l paciente politraum a tizado es bene fi ciosa e n re lacin con
la mor talidad y morb ilidad [9-14].
Los a rgumentos y experiencias a favor de
una fijacin precoz de las fracturas del fmur y
de las lesiones inestables de la pelvis son:

Reduccin de la incidencia de sndrome de

distrs respiratorio del adulto (SORA), del
embolismo graso y de la neumona del
SOMO, la sepsis y las complicaciones
trornboemblicas.
Pacilitacin de los cuidados intensivos y de
enfermera, la colocacin con el trax
vert ical, la movilizacin precoz y menor
empleo de analgesia.

La osteosntesis definitiva en el primer da

slo es aconsejable cuando se han conseguido
todos los objetivos de la reanimacin [ 15, 16 J
(tabla 5.3 4 y tabla 5.3-5).
Entre los das qu into y dcimo despus del
trauma tis mo exis te un mo me nto inmuno lgico
o portuno cua ndo a la fase de hi perinfla rnaci n
sigue un perodo de inmunosupresin y tienen
lugar un nuevo reclutamiento celular y una sntesis ex novo de protenas de fase aguda.
Durante e sta fase puede realizarse con seg u ridad la in tervencin programada definitiva de las fracturas de los huesos lar gos, dia fisarias y a rticulares.
Este perodo de inmu nosupresin dura alrededor de 2 semanas, por lo que las intervencio
n es reconst ructivas secundarias pueden planificarse para la te rcera semana despus del
traumatismo.

Tabla 5.3 4. Parmetros y criterios que indican

una rean imacin satisfactoria

Finalidad de la reanimacin

Estabilidad hemodinmica
Ni hipoxemia, ni hipercapnia
Lactatos < 2 mmol/I
Coagulacin normal
Normotermia
Diuresis > l ml/kg/h
No haya necesidad de estimulacin vasoactiva
o inotrpica

5.3 El politraumatizado: fisiopatologa, prioridades y tratamiento - O. L. 'Trer1tz

Tabla 5.J-5. Prioridades y momento de la ciruga dependiendo del estado fisiopatolgico

Estado fisiopatolgico

Intervencin quirrgica

Momento

Intervencin para salvar la vida

Respuesta a la reanimacin

Control de la lesin

Intervencin primaria retardada

Hiperinflamacin

iSlo segunda mirada!

Das 2-3

Momento oportuno

Intervencin definitiva programada

Das 5-10

lnmunosupresin

iCiruga no!

Recuperacin

Intervencin reconstructora secundaria

5 Objetivos generales
y posibilidades
del tratamiento
de las fracturas
en el politraumatizado
Las fracturas son un importante factor en la gravedad de la reaccin traumtica sistmica debido a:
Henwrragia. Un estado prolongado de
shock o una hemorragia masiva se deben
con frecuencia a lesiones abiertas o muy
inestables del an illo plvico o a fracturas de
la difisis femoral.
Contaminacin. Las fracturas abiertas
deben considerarse siempre contaminadas.
Si una herida slo puede desbridarse
tardamente o si el desbridamiento no es lo
bastante radical, se desarrollarn nutrientes
bacterianos en la herida. Un segundo o
incluso un tercer desbridamiento es por lo
tanto imprescindible.

Da 1

Semana 3

Existencia de tejidos necrticos isqumicos

con ima zona hipxica escasamente
perfundida. En las fracturas inestables
desplazadas, sobre todo tras un impacto de
alta energa, es necesario un
desbridamiento radical de partes blandas
tan pronto como sea posible con el fin ele
controlar el origen de la reaccin
inflamatoria.
Lesiones de isquemia-reperfw;in
(tabla 5.3-6). La h ipovolemia y el shock
prolongados y los sndromes
compartimentales producidos por fracturas,
con o sin lesiones vasculares, son ms
propensos a producir lesiones de
isquemia-reperfusi n con lesin
microvascular por radicales de oxgeno. La
contusin de los tejidos puede activar la
xantinooxidasa, la isquemia producir el
sustrato xantina/hipoxantina, y la
reperfusin aadir el cosustrato de
oxgeno. Se establece as una peligrosa
trada.

669

670

Estrs y dolor: Las fracturas inestables

Los objetivos y las posibilidades
del tratamiento de las fracturas
son:
Control de la hemorragia.
Control de las fuentes de
contaminacin, extirpacin de
los tejidos necrticos,
prevencin de las lesiones de
isquemia-reperfusin.
Alivio del dolor.
Facilitacin de los cuidados
intensivos.

provocan dolor y estrs que, por la va

aferente r1] al sistema nervioso central
(SNC). estimulan el sistema
neuroendocrino, ncuroinmunolgico
y el arco reflejo metilbl ico

(v. tabla 5.3-1 ).

fnterferencia con los cuidados inteTLsivos.

Las fracturas inestables dificultan un

conveniente tratamiento postura!
(trax elevado) y la movilizacin
sin dolor en la un idad de cuidados
intensivos.

Los objetivos y las posibilidJdes del tratamiento de las fracturas son, por lo tanto:

Control de la hemorragia.
Control de las fuentes de contaminacin,
extirpacin de los tejidos necrticos,
prevencin de las lesiones de
isq uem ia-reperfusin.
Alivio del dolor.
Facilitacin de los cuidados intensivos.
Estos principios pueden llevilrsc a cabo median
te hemostasia, desbridamiento, fasciotomas, fi
jacin de las fracturas y cobenura de las heridas sin tensin.

T.
5 3- Mecanismo de la lesin de isquemia-reperfusin: trada desgraciada que producen la activacin enzimtica,
del sustrato y del cosustrato

1Traumatismo
Liberacin
de histamina

Activacin del
complemento
Toxi nas
anafilcticas
(C3a/C5a)

squemia

1Reperfusin

Hipoxantina
Xantina

Xantina
desh id rogenasa

Oi

EB

1Xantina oxidasa
cido rico

Fe2-

OH
Lesin
microvascular

5.3 El politraumatizado: fsiopatologia, prioridades y tratamiento - O.

Para la estabilizacin de los huesos largos,

la fijacin externa e interna, as como las placas
y los clavos, son opciones que dependen de las
circunstancias.

6 Ventajas y desventajas

de los diferentes sistemas

de fijacin
El enclavado es, desde el punto de vista biomecnico, el mtodo de eleccin para las frac turas
diafisarias del fmur y de la tibia. Sin embargo,
el e nclavado femoral , ya sea fresa do o sin
fresar, tiene u n efecto adverso debido a la pos ibilidad de e mbolizacin pul monar [17] . La
pri ncipa l causa es probablemente que la manipulacin del contenido del canal medula r con
la apertura del mismo, la insercin de una gua,
el fresado y la insercin del clavo aumenta la
presin inlramedular, de forma que mbolos de
mdula sea, cogulos de fib1ina y detritos, son
introducidos en la circulacin pulmonar. Adems, esta embolizacin causa la activacin de la
coagulacin y de otros sistemas en cascada.
Puede ocurrir que la gran capacidad de limpieza del endotelio pul monar est ya alterada
por una contusin pulmonar, u na transfusin
masiva, un rebosamiento de citocinas y mediadores de grandes heridas con tejidos necrticos
o la reanimacin incompleta de un shock. En
esta situacin, el dao adicional que se produce
por una embolizacin iatrognica puede alterar
gravemente la funcin pulmonar, por lo que es
importante tener en cuenta que fractu ras s imples (tran sversales y oblicu as cortas) en un
pacien te joven con un a cav idad medular estrecha y con u n a e n voltura m u scular b ien
desar rollada , son m u ch o m s propensas a la
embolizacin pulmonar tras el enclavado intrarnedular que las fracturas complejas con fragmentacin extensa de la difisis femora l, o las

L. rre11t7

fracturas en ancian os con musculatura dbil y

un canal medular ancho. Actualmente no existe
evidencia de que el enclavado no fresado sea
menos peligroso que el fresado.
La osteosntesis con placa requiere un acceso
quirrgico mayor y es tcnicamente ms difcil,
pero, por otro lado, permite un mejor control
de la hemorragia y realizar un desbridamien to
y fasciotonas simultneos.
La fijacin externa minimiza e l traumatismo q uir rgico adiciona l. Es un procedimiento
rpido e indulgente que permite el acortamiento
temporal para evitar sndromes compartimentales. Los inconvenientes son una estabilidad insuficiente para un tratamiento definitivo, las infecciones de los orificios de los tornillos de Schanz y
representa una limitacin para las intervenciones plsticas de cobertura de las partes blandas.
En resumen, cada mtodo de fijacin tiene
sus ventajas y desventa jas biolgicas, por lo
q ue, deben evita rse los protocolos rgidos en
relacin con el momento de la intervencin y
eleccin del implante.

67 1

La fijacin externa minimiza el

traumatismo quirrgico
adicional.

El enclavado femoral tiene un

efecto adverso debido a la
embolizacin pulmonar.
Deben evitarse los protocolos
rgidos sobre el momento de la
intervencin y la eleccin del
implante.

7 Tratamiento
de las fracturas bajo
condiciones especficas

7.1 Hemorragia masiva

por aplastamientos
o disrupciones plvicas
[18-20]

Los aplastamientos, cerrados o abiertos, o las

disrupciones del anillo plvico (las lesiones en
libro abierto, desplazamientos verticales)
pueden producir una hemorragia masiva hacia
el retroperitoneo, la cavidad peritonea o hacia
una lesin por despegamiento circular, cerrada o
abierta (sndrome de Morel-LavaJle) . Adems de

Una fractura simple en un

paciente joven con una cavidad
medular estrecha es mucho ms
propensa a una embolizacin
pulmonar.

672

Una hemorragia plvica masiva

requiere una reduccin
inmediata y una fijacin del
anillo pelviano con un fijador
externo o arco compresor en e
(e-clamp).

un reemplazamiento agresivo de lquidos, estos

pacientes requieren la reduccin inmediata y
fi jacin del anillo plvico con un fija dor externo o arco en e compresor (C-clarnp). Si la
respuesta hemodinmica es buena, el diagnstico puede completarse y la reconstruccin plvica reaJizarse mediante intervencin programada (v. cap. 4.5).
Sin embargo, si el paciente permanece inestable, es imprescindible una laparotoma de
urgencia para detener la hemorragia. En estas
circunstancias, el anillo pelviano debe estabilizarse mediante fijacin externa o interna, seguida de hemostasia quirrgica, taponamien to
plvico y cierre provisional del abdomen. Laposibilidad de un sndrome compartimenta! abdominal debe tenerse en cuenta f21 , 22]. Despus
de la recuperacin en la UCI, son obligatorias
una o dos revisiones quirrgicas secundarias,
seguidas de una estabilizacin plvica definitiva
y el cierre de la pared abdominal.

7.2 Fijacin precoz de las

fracturas en pacientes
con lesin cerebral grave
En los trau matismos craneoenceflicos (TCE)
es de vital importancia prevenir una lesin cerebral secundaria [23 , 24J debida a hipotensin
(tabla 5.3-7) e hipoxemia, y mantener la perfusin cerebral ptima. Los hematomas epidura les
o subd uraJes agudos requieren evacuacin y hemostasia urgente. Los pacientes con TCE y con
va lor en la esca la de coma de Glasgow (ECG)
< 9 necesitan monitorizacin de la presin intracraneal (PIC) o tras una craneotoma, inmediatamente despus de la intervencin para
salvar la vida [2SJ. Si se observa una buena respuesta a la reanimacin (estabilidad hemodinmica y adecuada oxigenacin), la fijacin precoz de las fracturas tiene u n efecto positivo [26]
en los pacientes con lesiones cerebrales, por la

Tabla 5.3-7. Influencia de la hipotensin en la evolucin despus de la lesin cerebral traumtica

Base de datos del coma traumtico:

influencia de la hipotensin sistmica en la evolucin tras lesin traumtica cerebral grave
n=

Muerte o estado vegetativo

(ECG 1-2) [%]

Resultado favorable
(ECG 4-5) [ %)

No hipotensin

307

17

64

Hipotensin precoz

248

55

40

117

66

20

39

77

15

(desde el traumatismo hasta la reanimacin)

Hipotensin tarda
(en la UCI)

Hipotensin precoz y tarda

"Presin sangunea sistmica < 90 mmHg.

ECG: es<:.ala de coma de Glasgow.

De Cesnut et al. ( 1993). Acto Neurochir; 59:12 1- 125.

5.l El politraumatizado: fsiopatologa, prioridades y tratamiento - O. L. Ircntz

facili tacin de los cuidados de enfermera, la

disminucin de los estmulos dolorosos (va aferente) y la menor demanda de sedacin y analgesia.
El temor de que la fi jacin precoz de las fracturas importantes en los pacientes con TCE, en
las circunstancias descritas, tenga un efecto negativo en los ndices de mortalidad no est basado en la evidencia. Las reconstrucciones de
frac turas de larga duracin y complicadas deben, sin embargo, posponerse hasta el quinto,
o sptimo da, que es el momento ms oportuno
y ello tras un control de la lesin inicial con algn tipo de fijacin externa.

7.3 Fijacin precoz

de las fracturas
de la difisis del fmur
en un politraumatizado
grave o con lesin torcica
Las ventajas de la fijacin precoz de las fracturas de los huesos largos e stn bie n documentadas por varios estudios, sobre todo en
las d e la difisis fem oral, en el politra umatizado. Las ventajas son los cu idados de enfermera ms fcil es, una movilizacin precoz
con mejora de la funcin pulmonar, menor
tiempo de ventilacin asistida y menor morbimortalidad [9-14, 27, 28].
El enclavado intramedular bloqueado se ha
convertido en el mtodo estndar en las fracturas, abiertas y cerradas, de Ja difisis femora l.
Sin embargo, existe una gran evidencia clnica
y experimental sobre un aumento considerable
de la presin in tramedular durante la tcnica
del enclavado, en las fracturas simples tipo A
y B. Esto produce una liberacin significativa de
mediadores y el paso de mbolos estructurados
a los pulmones, que puede demos trarse por
ecocardiografa transesofgica {17 j. Mientras
que estos efectos indeseables del enclavado

673

pueden no tenerse en cuenta en pacientes con

fracturas aisladas, es probable que ocasionen
un deterioro pulmonar rpido en el paciente lesionado mltiple al comienzo del enclavado
[29 , lO].

Otros mtodos de estabilizacin como la osteosntesis con placas o la fijacin externa pueden tambin producir la liberacin de mediadores, pero de menor importancia. Con la finalidad
de proteger la funcin pulmonar, el cirujano debera abstenerse de usar el mejor mtodo biomecnico en favor de una tcnica ms biolgica
que sea menos peligrosa para el sistema de defensa endgeno y para el endotelio pul monar
ya alterado.
El enclavado intramedula r primario del fmur (especia lmente en fracturas tipo A y B)
slo puede recomendarse en politraumatizados
sin lesin torcica i mpor tante, con un ISS
< 25 puntos. Si el ISS excede los 40 puntos, la
estabilizacin pri maria es todava esencial,
pero slo debe ser realizada con el fijador externo [8].
La fijacin con placa puede ser una buena alternativa para lSS entre estos lmites, sobre todo
si las condiciones de las partes blandas requieren desbridamiento, fasciotomas y un control
activo de la hemorragia. Los tejidos blandos seriamente comprometidos pueden responder a la
distraccin con una nueva reduccin de la perfusin, aumentando la posibilidad de un smdrome compartimenta!. En esta situacin puede
aceptarse, de manera ocasional, un acortamiento temporal de la extremidad. En las fracturas
complejas tipo C con gran conminucin, la indicacin del enclavado puede extenderse, pues
no se produce un aumento sustancial de la presin. Datos clnicos y experimentales indican
que la introduccin de clavos slidos con dimetros menores, como el clavo femora l (UFN) ,
puede tambin ocasionar afectacin pulmonar
importante, su uso no tiene ventajas sobre los
clavos convencionales.
Los clavos slidos por lo tanto deben utilizarse principa lmente en las fracturas abiertas

El enclavado intramedular
primario del fmur slo se indica
en pacientes politraumatizados
sin lesin torcica importante o
con un ISS < 25 puntos.
Con un ISS > 40: la estabilizacin
primaria es esencial, pero con un
fijador externo.

Las ventajas son los cuidados de

enfermera ms fciles, la
movilizacin precoz con mejora
de la funcin pulmonar, un
menor tiempo con ventilacin
asistida y una menor
morbimortalidad.

674

El politraumatismo debe
considerarse una enfermeda d
quirrgica sistmica.

El concepto de ciruga secuencial

en los pacientes en situacin
crtica es generalmente aceptado
por la mayora de los autores de
Centroeuropa.

(para evitar los espacios muertos) y se recomiendan especialmen te si se prev el camb io

de una fijacin externa provisional a una fijacin interna definitiva. Cualquier cambio a una
mejor fijaci n biomecnica debe realizarse precozmente, idealmenl e en tre el quinto y el dcimo das tras el traumatis mo (v. tabla 5.3-5).
Este concepto de ciruga secuencial e n el
subgrupo de pacientes en situacin crtica parece ser generalmente aceptado por la mayora
de los autores de Cent roeuropa. Por el contrario, una gran variedad de investigaciones e n
Norteamrica continan a rgumentando que en
todas las fracturas fe mora les debe realiza rse un
enclavado primario, independientemente del estado clnico del paciente (10, 31 -33). Estos estudios retrospectivos, sin embargo, presentan
muchas contradicciones en relacin con la seleccin de los pacientes y la semejanza de los
grupos de estudio. No se ha realizado todava
un estudio prospectivo aleatorizado.

Cuando la decisin es amputa r, sta debe

realizarse a un nivel seguro con una tcnica
tipo guillotina, dejando la herida abierta pri mariamente.

Resumen

El politra umatis rno debe considerarse una e nfermedad quirrgica sistmica. Un tratamiento
eficaz requiere un conocimiento profundo de la
fisiopatologa, la reanimacin completa, una valoracin y un momento de tratamiento correctos
y un plan tic cuidados bien organ izado.
Los algoritmos estn elaborados para optim izar el estado fisiolgico de los pacientes previo a
la ciruga no salvadora de la vida y para proveer
de tcnicas seguras, simples, rpidas y bien realizadas.
El objetivo principal es la supervivencia del
paciente. Una fi jacin precoz de las fracturas
importa ntes, realizadas con un concepto correcto, ha demostrado ser un importa nte instru mento para obtener ese primer objetivo.

7.4 Salvar la extremidad

frente a la amputacin
El desarro llo de las tcnicas microquirrgicas
pdrd el trasplante de colgajos li bres vascularizados ha aumentado las posibilidades de salva r
extremidades catast rficas y amputadas o casi
amputadas [34). En el politraumatizado, sin embargo, estos mtodos de salvacin estn en la
mayora de los casos cont raindicados, pues por
su na turaleza a umen tan la sobrecarga sistmica
inflama toria. La escala de gravedad de la extremidad catastrfica o MESS (Mangled Extremity
Sevcrity Score) puede ayudar en la toma dC' decis ion0s [35]. Slo exislC'n raras indicaciones para
intentos heroicos de salvamento, que requie ren
una planificacin por fases con desbridamiento
inicial, revascularizacin, fasciotomas y fijacin
de las fracturas, seguido de desbridamien tos repetidos y de la reconslruccin precoz ele los tejidos blandos eligiendo el momento oportuno.

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5.l El politraumatizado: fsiopatologia, prioridades y tratamiento -

o. L.

1re11tz

677

678

. . . genera1es ... .... .... ... .. .. ... . .............

Pr1nc1p1os

679

Fracturas especficas ................................... 686

1.1

Desarrollo y crecimiento .......... .. .......................... 679

5.1

Fracturas del fmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... .... .. ....... 686

1.2

Regulacin del crecimiento epifisario .

1.3

Crecimiento y remodelacin del hueso metafisario ........ 680

1.4

T pos de crecimiento diafisario .............................. 680

1.5

Incidencia de los diferentes tipos de fracturas ............. 681

1.6

Exploracin clnica del nio traumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681

5.1.1
5.1 .2
5.1.3

. ..... .......... ... 679

5.2

5.3

1.7

Estudio radiolgico y otras exploraciones ........... ....... 682

5.4

Fracturas articulares y periarticulares:

principios generales y clasificacin ............... 682

2.1

Tpo A (tipos 1y 11 de Salter y Harris) . .. .. .. . .. .. ..

2.2

Tpo B (tipos 111 y IV de Salter y Harris) ...................... 684

2.3

Tpo C (tipo Vde Salter y Harris) ... ............... .. ......... 684

.. .... 684

Tratamiento de las fracturas en los nios ......

684

3.1

Tratamiento ortopdico

l.2

Tratamiento quirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685

l .3

Objetivos del tratamiento quirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685

.................................... 684

.. . .
T1pos de f Jac1on .. .. .. ... .. .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. .

685

Fracturas de la tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689

5.2.1
5.2.2
5.2.3

1.6. l Exploracin de la columna vertebral .................. 681

1.6.2 Exploracin de la pelvis .......... .. ................. 681
1.6.3 Exploracin de las extremidades ..... ...... ......... 681

Fmur proximal .. .. ................................... 686

Difisis femoral ......................................... 687
Fmur distal .......................... .. .... ............ 689

Fracturas de la fisis proximal de la tibia ............... 689

Fracturas de la difisis tibial ........... ... .............. 691
Fracturas de la fisis distal de la tibia .... .... .......... 691

Fracturas del hmero .. .. .. .. . ............................... 693

5.3.
5.3.2

Hmero proximal y difisis humeral .................. 693

Hmero distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693

Fracturas del antebrazo .... .... .. ................ ......... ... 695

5.4.1 Antebrazo proximal, cabeza y cuello del radio ....... 695
5.4.2 Fractura de Monteggia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 696
5.4.3 Fracturas diafisarias del antebrazo ..... ... ............. 698

5.5

Nios politraumatizados ..................................... 698

Bibliografa . .... ...... ...... .... ..... ...... ... .... .. ...... .

699

679

Fracturas en los nios

Jorge E. Alonso

1 Principios generales
El esqueleto inmaduro se diferencia del esqueleto del adulto tanto en estado normal como en
estado pa to lgico. Los huesos de los nifios son
capaces de soportar una considerable deformacin plstica antes de fracturarse. Las fracturas
conminutas son raras, y la presencia del cartlago de crecimiento representa una dificultad para
el cirujano en el tratamiento de estas lesiones.
La seudoartrosis es rara. Slo un nmero de
fracturas relativamente reducido requiere tratamiento quirrgico.

1.1 Desarrollo
y crecimiento
En los ltimos afias ha aumentado el inters por
la morfologa y fisiologa del hueso, y en especial, por la investigacin de los aspectos genticos del crecimien to y desarroll o de los tejidos
celulares inmaduros.
El tejido seo inmaduro muestra una mayor
capacidad de reaccin y adaptacin, aunque es
ms vu lnerable que el hueso maduro. Una fractura puede producir una aceleracin o una de-

tendn en el crecimiento del hueso, afiadiendo

el problema de una deformidad a los propios de
la fractu ra. Por otra parte, las fracturas en el
nio se consolidan rpidamente y, dependien do de la edad y de la situacin de la deformi dad, pueden remodelarse corrigiendo la mayora de las consolidaciones viciosas.
Resulta evidente que el esqueleto en crecimiento posee propiedades especia les que desempean un importante papel en la fisiopatologa de la lesin y condicionan su estudio y la
eleccin del tratamiento, propiedades que se reflejan especialmente en Ja respuesta de las poblaciones celulares del periostio, del endostio y
de la cortical que participan en el crecimiento
y la remodelacin sea.
La zona del esqueleto inmaduro donde las
lesiones son ms importantes es la del cartlago
de crecimiento fisario, cuya compleja estructura ma ntiene una equilibrada interaccin entre
numerosos procesos fisiolgicos.

1.2 Regulacin
del crecimiento epifisario
La fisis es el centro primario de crecimiento en la
mayora de los huesos y puede dividirse en 2 zonas dependiendo de su funcin: la de crecimien-

Las fracturas en los nios

consolidan rpidamente, y
dependiendo de la edad,
pueden corregirse por s mismas
la mayora de las
consolidaciones viciosas.

La seudoartrosis es rara, y slo

pocas fracturas requieren
tratamiento quirrgico.

680

El cartlago de crecimiento
influye tanto en el crecimiento
longitudinal como en el
circunferencial.

to y la de formacin de la matriz sea. La zona

de crecimie nto est relacion ada con el crecimiento tanto long itudina l como circunferencial del hues o. La zona de formacin de la
matriz est a su vez subdividida en otras que reflejan las diferentes fases que se producen en la
osificacin.
Segn Odgen existen 4 zonas funcionales fl ]:

La tisis reacciona tanto a la

compresin como a la
distraccin.

Crecimiento.
Matriz.
Transformacin.
Remodelacin.

Para ms detalles de su estructura rnorfom1 ri ca y funcin de la fisis, el lector puede consul

tar los trabajos de Hunziker y Schenk [2 ].
La fi s is es capaz de responder a d ifere ntes
estmulos, ya sean de compresin o de tensin
(distraccin). Cualquier aumento de la presin a
lo largo del eje del hueso, paralelo a la direccin del crecimiento, inhibir el crecim iento longitudinal. Si la traccin se ejerce en el mismo
eje, el crecimiento puede acelerarse.
Otros estmulos de crecimiento son las lesiones producidas por cuerpos extraos, fracturas,
infecciones o intentos repelidos de reduccin.
Todos estos estmulos pueden producir una aceleracin del crecimiento mediante un aumento
de Ja vascularizacin fl -4].

tarde por hueso maduro. La metfisis se considera la zona de transicin entre la fisis y la di
fisis.

1.4 Tipos de crecimiento

diafisario
El crecimiento en anchura de la difisis se retlliza gracias a la aposicin de capas por parte del
periostio, unido a la resorcin osteoclstica del
endostio que ensancha la cavidad medu lar [3].
La d ifisis se con forma por diferencias locales
de un equilibrado proceso de rcrnodl'ladn, a lo
largo del periostio y endostio. As el crecimiento de un hueso arqueado requiere un cambio en
el radio de su curvatura, lo que se consigue mediante un proceso de aposicin de diferentes es
tratos corticales durante el crecimiento y remo
delacin (fig. 5.4- 1).

1.3 Crecimiento

y remodelacin
del hueso metafisario
La metfisis es el lugar del hueso dondes<.' producen cambios ms rpidos. mientras la :t.ona
iisaria profunda madura, la fisis produce trabcu las primarias. Este hueso se extiende sobre
la superficie de una matriz longitudinal calcifi
cada entre las columnas de clulas (matriz in terterritorial) que es rpidamente remodelada
y sustitu ida por trabculas secundarias y ms

Fig. 5.4 1. Mientras la difisis de los huesos curvos (la

mayora lo son) crece en longitud, se preserva su curvatura
mediante un proceso de remodelacin controlada de la
superficie del endostio y periostio. Se muestra el resultado
de la aposicin por capas.

5.4 Fracturas en los nios - J. E. Alonso

Mientras el crecim iento contina, el hueso es

capaz de reducir, o incluso corregir deformaciones angulares mediante resorcin y aposicin
selectivas, posiblemente producidas por fuerzas
de tensin y compresin.

1.5 Incidencia de los diferentes

tipos de fracturas
Mann el al. [5] publicaron una serie de
2.650 fracturas de huesos largos en nios de las
que el 30 % afectaban la fis.is. En otras series de
lesiones fisa rias, aproximadamente el 50 % se
produjeron en el radio distal. La segunda zona
que con mayor frecuencia resulta lesionada es el
h mero distal. La i ncidencia de los diferen tes
tipos de fracturas tambin depende de la actividad del nio; aquellos que practican deportes
presentan un aumento en la incidencia de fracturas d iafisarias de los huesos largos y lesiones
del cartlago de crecimiento. Los traumatismos
de alta energa son la causa ms frecuente de
morta lidad en los nios y la segunda causa de
morbilidad tras las infecciones agudas. Las lesiones del sistema musculoesqueltico son, tras
las lesiones del sistema nervioso central (SNC),
la causa traumtica ms frecuen te de incapacidad permanen te en pediatra.
Los cirujanos supo nen que las fracturas peditricas no suelen producir secuelas importantes, aunque los hechos desmienten esta creencia.

1.6 Exploracin clnica

del nio traumatizado

1.6.1

Exploracin de la columna
vertebral

Tras la evaluacin de los signos vitales segn el

esquema ATLS, debe explorarse, en segundo lugar, la columna vertebral. Las lesiones de la co-

681

lumna vertebral son infrecuentes en el paciente

peditrico y representan aproximadamente el
3 % de las lesiones. Sin embargo, en los estu dios necrpsicos se observa una incidencia del
12 % de fracturas vertebrales en nios menores
de 16 aos fa llecidos por traumatismos de alta
energa [5).
La columna cervical alta es la que se lesiona
con ms frecuencia en los nios. Dolor. tortco1is, limitacin de la movil idad y contractura
muscular deben hacer sospecha r una lesin cervical. Las fuerzas de fl ex in tienden a producir
lesiones medulares ms graves que las de extensin.
El shock medular es consecutivo a una grave lesin medular. sta se presenta como parlisis flcida con arreflexia completa, situacin
que puede persistir desde 8 b a varios das. El
signo ms precoz de recuperacin [uncional de
la mdula es la aparicin del reflejo anal y del
refl ejo bulbocavernoso.

1.6.2

Exploracin de la pelvis

En el nio traumatjzado la pelvis debe estudiarse tras la evaluacin de la columna vertebral.

La mayora de las fracturas de pelvis en pediatra son estables. Debe realizarse un estudio radiolgico adecuado y cuando resulte necesario
se completar la evaluacin con una TC.
Las fracturas acetabulares representan aproximadamente el 6 % de las fracturas de la pelvis. Es de especial importancia la evaluacin del
cartlago trirradiado, ya que puede producir una
detencin del crecimiento central con el resultado de una displasia acetabu lar con sub luxa cin externa de la cabeza fe moral.

1.6.3

Exploracin
de las extremidades

Las extremidades deben explorarse ele forma sistemtica, de una e n una, de distal a proximal.

Los traumatismos de alta energa

son la causa ms frecuente de
mortalidad en nios.

682

Las fracturas articulares y

periarticulares en los nios
siempre afectan a la fisis.

Las articulacio nes deben evaluarse en todo su

arco de movimiento. Los huesos se examinan
para buscar signos clnicos de una fractura reciente, que consislen en inflamacin, deformidad, dolor y movilidad anormal. Se debe tener
en cuenta que no hay que detenerse en una sola
y evidente lesin, omitiendo as el resto de la exploracin. Deben registrarse las lesiones de partes blandas y realizar un estudio neuro lgico y
vascular. En el nio, algunas fracturas pueden
presentarse sin signos externos evidentes de lesin. Si el nio se queja de dolor se debe presum ir que existe una fractura, e inmovilizar de
ma nera adecuada el miembro con una frula,
antes de realizar el estudio radiolgico.

1.7 Estudio radiolgico

y otras exploraciones

Las radiografas comparativas de

la extremidad no lesionada
ayudan a evaluar las lesiones del
cartlago de crecimiento.

El estudio radiolgico de cada supuesta lesin

debe incluir aJ menos 2 proyecciones perpendiculares entre s. Las proyecciones anteroposterior y lateral deben incluir, ambas, las articu laciones vecinas proximaJ y distal a la zona donde
se sospecha la fractura. Las lesion es con posible afectacin de los ca rtlagos de crecimiento deben valorarse compara ndo las imgen es
del lado afectado con las mismas proyecciones
de la extremidad n o lesionada y realizando radiografas en estrs con el en fermo sedado
para eva luar el posible desplaza miento. La TC
es importante en la evaluacin de Ja co lumna
vertebral, pelvis y fract uras intraarticula res.
Otras exploraciones, com o la artrografa, pueden utilizarse en el estudio de las lesiones del
cartlago de crecimiento, sobre todo en los ms
jvenes con epfisis no osificadas. Otros mtodos de diagnstico como la ecografa y la arteriografa se han utilizado en la evaluacin de
fracturas por estrs y ayudan en el estudio de las
lesiones vasculares cuando la exploracin fsica
no es concluyente. El papel de la RM en el estudio de las fracturas peditricas an no se ha de-

finido claramente. S ocupa un papel importante

en el estudio de las posibles necrosis avasculares,
por lo q ue la fijacin interna de las zonas suscepti bles de padecerla, como el radio y el fmur
proximales, debe realizarse con implantes de titanio, que causan una menor distorsin en la RM.

2 Fracturas articulares
y periarticulares: principios
generales y clasificacin1
Las fracturas articulares y peria rticulares en
el n io son lesiones que inev itablemente afectan a la fi sis. Tanto el tratamiento como el pronstico de estas lesiones dependen del tipo de
fractura que puede afectar slo a la fi sis, a la fi sis y la metfisis, o a la fisis y la epfisis.
La clasificacin de las lesiones fisarias que se
utiliza con mayor frecue ncia es la de Salter y
ITarris (6] que describe 5 tipos. Sin embargo,
sta no recoge las lesiones de la zona de Ranvier, en la periferia de la fisis; tanto la avulsin
ligamentosa como las que se producen por un
traumatismo abrasivo abierto: Rang ms tarde
propuso in cluirlas, retrospectivamente, como
tipo VI de la clasificacin de Salter y Hanis.
Mller ha propuesto una clasificacin basada en 3 divisiones, en relacin con el mecanismo de lesin de la fis is: por cizallamiento, por
fractura perpendicular al plano fisario o por
aplastamiento.
Ambas clasificaciones se muestran en la figura 5.4-2 .
Se ha propuesto una nueva clasificacin de
las fracturas en los nios, especialmente para
estudios clnicos p rospectivos (7), que tiene en
cuenta la posibilidad de correccin de los desplazamientos durante el crecimiento.
' Actualmente existen varios grupos trabajando en una nueva
clasificacin que englobe todas las fracturas de los nios.

5.4 Fracturas en 1os nios - J. E. Alonso

683

Fig. 5.4-2. En la clasificacin AO de Mller de las fracturas

articulares y periarticulares con afectacin del cartlago fisario
en los nios, existen 3 grupos principales:

a) La fractura atraviesa la unin de las zonas hipertrfica y de

osificacin provisional. La linea de fractura no afecta las
zonas de crecimiento. No suelen darse alteraciones del
crecimiento (excepto en el fmur y radio proximales), incluso
con reducciones incompletas.
La deformacin tender a remodelarse mientras contine el
crecimiento.
Al (tipo 1de Saltery Harris): es una lesin por cizallamiento,
pura, del cartlago fisario, generalmente debida a fuerzas de
rotacin.
A2 (tipo 11 de Salter y Harris): es en parte una lesin por
cizallamiento y en parte una fractura metafisaria (fragmento
de Thurston-Holland). El 700/o de las fracturas fisarias son del
tipoA2.

a)

b)

64

""

e)

b) La lnea de fractura atraviesa la epfisis y parte, o toda, la

lisis subyacente. Si la reduccin no es anatmica, las
alteraciones del crecimiento son frecuentes.
61 (tipo 111 de Salter y Harris): separacin parcial de la lisis
con fractura epifisaria intraarticular. Estn muy indicadas la
reduccin abierta y fijacin con tornillos. Los tornillos no
deben penetrar el cartlago fisario.
62 (tipo IV de Salter y Harris): la lnea de fractura atraviesa la
superficie articular, la lisis y la metfisis. Corno en el tipo
61 se indica la fijacin con tornillos, usando un tornillo en la
epfisis y otro en la metfisis, que eviten el cartlago de
crecimiento.
63 (segn Rang las tipo VI): avulsin de la insercin
ligamentosa, con arrancamiento de una porcin del anillo
pericondral (zona de Ranvier). Se requiere una reduccin y
fijacin perfecta y aun as pueden producirse alteraciones del
crecimiento.
64: lesin abierta por abrasin de la periferia del cartlago
fisario. sta es una causa muy frecuente de ponteo fisario.
c) Tipo V de Salter y Harris: existe una compresin de la
superficie articular con impactacin del hueso epifisario en la
metfisis, con la consiguiente desorganizacin de parte del
cartlago fisario. Se espera una detencin parcial del
crecimiento y deben realizarse tardamente procedimientos
de reconstruccin, como los descritos por Langenskiold y
Oesterman (8].
Cl: Diferentes grados de impactacin.

684

2.1

Tipo A (tipos 1y 11
de Salter y Harris)

La lnea de fractura no afecta la zona germinativa de la placa fisaria. Si se realiza una correcta
reduccin , no se prevn alteraciones del crecimiento, aunque existen excepciones.

2.2 Tipo B (tipos 111 y IV

Ogden ha propuesto una clasificacin ms

amplia y deta llada, pero en cierto modo sta no
resulta necesariamente pronstica, ya que la
asignacin de algunas lesiones a grupos concretos requiere la observacin del comportamiento
de la fisis durante un cierto perodo de tiempo
tras la lesin.
Por estos motivos, y por su complejidad, no
se ha extendido su uso como clasificacin ((de
trabajo, au nque s como instrumento de investigacin.

de Salter y Harris)

La mayora de las fracturas de

los nios pueden tratarse con
reduccin cerrada y traccin o
yeso.

La lnea de fractura alraviesa la epfisis y la zona

germinativa de la placa fisaria. Se debe realizar
una reduccin a natmica, pues de otro modo
se producir un cierre parcial de la fisis que provocar un crecimiento excntrico. Adems, estas lesiones afectan la superficie articular y la
consolidacin viciosa puede producir degeneraciones articulares tardas.
En el fmur distal, la avu lsin ligam entosa de un fragmento osteocondra l que afecte al
borde de la fisis puede producir una detencin
del crecimiento, a menos que se consiga una reduccin perfecta. Las lesiones abrasivas abiertas
de la periferia de la fisis, que suelen provocar
una destruccin de la zona de Ranvier [9], habitualmente ocasionan detenciones localizadas
del crecimiento.

2.3 Tipo C (tipo V

de Salter y Harris)
Es obligado realizar una
evaluacin clnica peridica de la
circulacin, el dolor y el estado
neurolgico tras la aplicacin de
un yeso.

t.a compresin del cartlago fisario con impactacin del hueso epifisario en la metfisis ocasiona una grave lesin de la zona de crecimiento y un cierre parcial o completo del cartlago
fisario con la consecuente alteracin del crecimiento.

3 Tratamiento
de las fracturas
en los nios
3.1 Tratamiento
ortopdico
La mayor parte de las fracturas e n n ios y
adolescentes se tratan mediante reduccin cerrada y yeso o traccin. El nico modo de inmovilizar y mantener la reduccin es aplicando
un yeso bien amoldado. La mayora de las fracturas se consolidan en pocas semanas, y debido
a que el nio puede no referir el dolor al mdico, las molestias sensitivas, las alteraciones de
la circulacin y otros sntomas de complicaciones. incluso inminentes, se requ iere un seguimiento regular y competente.
Se debe ap licar el yeso s lo c ua ndo se
haya obten ido una reduccin satisfactoria. Un
yeso circ ul ar bien almohad illado con 3 puntos de apoyo en el moldeado es la l'.mica forma
fiable de inmovilizar las fracturas en los ni os. El estado neurolgico y d e la circulacin dista l debe evaluarse continua y minuciosame nte.

685

5.4 Fracturas en los nios - J. E. Alonso

3.2 Tratamiento quirrgico

Las indicaciones del tratamiento quirrgico en
las fracturas de los nios son:

Fracturas abiertas.
Politraumatizados.
Pacientes con lesiones craneoenceflicas.
Fracturas del fmur en los adolescen tes.
Fracturas del cuello femoraJ.
Algunos tipos de fracturas del an tebrazo.
Algunos tipos de lesiones de la fisis.
Fracturas asociadas a quemaduras.

3.3 Objetivos del tratamiento

quirrgico
Lo mismo que en el adulto, las fracturas
abiertas representan una urgencia q uir rgica
y deben tratarse agresivamente para p revenir
la infeccin y las posibles incapacidades permanentes. Tscherne y Goteen [10] dividieron el
tratamiento de las fracturas abiertas en 4 niveles
de prioridad:
l) Preservar la vida.
2) Preservar la extremidad.
3) Evitar la infeccin.
4) Preservar la funcin.

Existen varias clasificaciones de las lesiones de

las partes bla ndas aplicables a las fracturas
abiertas, expuestas en los caps. 1.4 y 5.2 y en Ja
seccin 2 de este captulo.
En las fracturas graves la primera decisin
consiste en determinar si el miembro es viable.
Las fracturas abiertas grado lllC producen una
alla tasa de amputaciones y sa lvar la extremidad
es a menudo imposible en el adulto. En el nio,
sin embargo, se deben realizar todos los esfuerzos posibles para sa lvar Ja extremidad, a
menos que exista una lesin irreparable de todos los nervios importantes de la misma.
Es imprescindible un desbridamiento agresivo y minucioso que incluya la escisin de los te-

jidos lesionados y desvitalizados (mscu lo, piel,

hueso. etc.).
La herida debe lavarse abundantemente con
soluci n Ringer lactato o de Hartmann, antes y
despus del desbridamien to. Los sistemas de
lavado a presin deben u tilizarse con precaucin, ya que se ha demostrado que pueden hacer penetrar la contaminacin en profundidad, a
recesos de tejidos sanos. El lavado a presin no
puede sustituir a la meticulosa escisin quirrgica de los tejidos lesionados y contaminados.
Debe evi tarse el uso de suero salino normal, ya
que puede resultar citotxico, sobre todo en tejidos de viabilidad comprometida.

4 Tipos de fijacin
El objetivo de la fijacin interna en el nio es el
de obtener y mantener una reduccin anatmica usando la mnima cantidad de metal posible.
La inmovilizacin con una frnla externa puede
utilizarse en el perodo postoperatorio sin riesgo
de aparicin de enfermedad de las fracturas.
En el tratamiento de las fracturas articulares
y periarticulares se utilizan tornillos de 3,5 m m
de cortical, de 4,5 mm de esponjosa (rara vez de
6,5 mm) y tornillos canulados.
La fijacin de la epfisis y de los fragmentos
metafisarios mediante agujas de Kirschner a menudo es ms que suficiente como fijacin interna, ya que el denso hueso esponjoso del nio
ofrece un anclaje excelente.
Los cartlagos fisarios pueden atravesarse,
si es necesario, con agujas de Kirschner, pero
nunca con tornillos de compresin, a menos
que el crecim ien to est prxim o a concluir.
Las agujas transfisarias no deben ser roscadas,
deben insertarse manualmente, tan lejos como
sea posible y perpendiculares al cartlago de crecimiento. Pueden colocarse percutneamente
agujas de Kirschner para fijar la reduccin que
no sea posible mantener con mtodos ortopdicos. Deben evitarse las perforaciones mltiples e

Las fracturas abiertas son una

urgencia quirrgica tambin en
nios.

La fijacin interna para mantener

la reduccin debe realizarse con
el mnimo nmero de implantes
posible.

Los cartlagos de crecimiento

pueden atravesarse con agujas
de Kirschner, pero no con
tornillos.

En tos nios se debe intentar

siempre salvar la extremidad.

686

No est cientficamente probado

que la reduccin perfecta de las
fracturas diafisarias provoque un
aumento del crecimiento.

Al aplicar un fijador externo se

debe tener cuidado de no
lesionar el cartlago de
crecimiento.

inserciones de varias agujas de Kirschner en el

mismo punto. Se puede dejar que las agujas sobresalgan a travs de la piel, y extraerlas a las
2 o 3 semanas pues el hueso consolida rpidamen te. Opcionalmente pueden utilizarse tornillos de compresin interfragmentaria paralelos
al cartlago fisario, tanto en la metfisis como en
la epfisis o en ambas. Se recomienda este mtodo en las fracturas epifisarias con desplazamiento importante (tipo B), ya que procurar
una reduccin anatmica ( 11 ]. La desventaja de
la fijacin con tornillos es la necesidad de una
segunda intervencin para extraerlos. Por otra
parte, el inconveniente de la fijacin percutnea con agujas es el aumento del riesgo de infeccin. Si se produce una alteracin del crecimiento secundaria a puentes seos a travs de
la fisis , es posible recuperar el crecimiento normal con la reseccin de stos y la interposicin
de grasa o cemento seo [8, 12].
Los fijadores externos sern de eleccin prioritaria en el tratamiento de las fracturas abiertas,
en politraumatizados, y en fracturas asociadas
a quemaduras. La estatura del nio determinar el tamao del fijador a utilizar, pequeo o
grande. En la aplicacin del fijador externo se
debe extremar el cuidado de no lesionar e l
cartlago de crecimiento (fig. 5.4-3) (13].

Las placas de tercio de tubo de 3,5 o placas

de compresin dinmica de 3,S (DCP y LC-DCP)
son tiles en las fracturas del antebrazo, y las
placas rectas y en T de 4,5 en las metfisis del
fmur distal, de la Libia y del hmero.
El enclavado intramedular estndar se puede
usar en las fracturas de la difi sis femoral en el
adolescente. En los ms jvenes se ha popularizado por la escuela francesa el uso de los clavos de titanio elstkos (TEN) y su aceptacin es
cada vez mayor, ya que se trata de una tcnica
mnimamente invasiva pero que proporciona
una buena fijacin.
Se recomienda una retirada precoz de los imp lantes tras Ja consolidacin. Se ha sealado
que una reduccin anatmica de la s fractura s
d iafisarias presenta el riesgo de u n aumento
del crecimiento, lo que an no se h a probado
cien tficamente (4].

5 Fracturas
especficas
5.1 Fracturas del fmur
5.1.1

Fmur proximal

(fg. 5.4-4)

Fig. 5.4-3. Al insertar los tornillos del fijador externo es

importante recordar que el grosor del cartlago de
crecimiento es de aproximadamente 4 mm. Con el fin de
evitar el sobrecalentamiento del cartlago fisario, los tornillos
de Schanz deben insertarse a mano a 2 cm de la tisis en
zona metafisaria. En la epfisis pueden insertarse agujas y
tornillos de Schanz sin daar el cartlago de crecimiento.

Las fracturas del cuello del fmur constituyen

una indicacin absoluta de reduccin abierta y
fijacin interna estable urgente. En el tiempo
inmediato tras producirse la fractura an quedan ilesos algunos vasos retinaculares. El desplazamiento de la fractura produce la lesin de
estos importan tes vasos que pred ispone a su
oclusin y trombosis. Adems, el hemartros
puede producir un au mento de la presin in
traaJticular con efecto de taponamiento articular, comprometiendo de este modo la vascularizacin epifisaria.

5.4 Fracturas en los nios - .l. fo:. Alonso

\
b)

a)

687

e
Se consegtr una fijacin inlerna estable insertando uno o ms tornillos 4,5, 6,5, o 7,0 (canulados) de esponjosa, intentando no atravesar
la fisis con stos.
Se accede a la cpsu la articu lar entre los
msculos glteo menor y tensor de la fascia
lata, rea lizando una capsulotoma en T y se expone Ja fractura con la ayuda de 3 pequeos
separadores. Uno se inserta por delante del reborde plvico anterior, el segundo, cuidadosamente, por encima del cuello femoral, y el tercero por debajo. Se debe ser muy cuidadoso al
colocar los separadores alrededor del cuello fe moral, para evitar la lesin de los vasos retinacula res, estrechamente unidos al hueso por debajo del periostio. Una vez reducida, la fractura
se fija temporalmente con agujas de Kirschner
y se comprueba la reduccin, especialmente a
nivel del calcar, flexionando y rotando la cadera.
A conlinuacin se realiza la fijacin definitiva
con 2 lomillos de esponjosa de 4,5 o 6,5, de
nuevo teniendo cuidado de no atravesar la fisis.
La cpsula no debe cerrarse nunca totalmente,
para evitar el riesgo de recidiva del (<taponamiento articu lar. La utilizacin de tornillos canulados de esponjosa facilita enormemente esle
tipo de fijacin. A ser posible, los implantes ulilizados en el fmur proximal en los nios, deben

Fig. 5.4 4.
a) Las fracturas intracapsulares del cuello
femoral en los nios producen un
aumento de la presin intraarticular
(taponamiento articular) dificultando el
aporte sanguineo a la epfisis y tisis del
fmur proximal. Estar indicado realizar
de urgencia una artrotoma y reduccin
abierta.
b) En las fracturas del cuello femoral en
los nios se utilizan 2 tornillos canulados
de esponjosa con 16 mm de rosca (6,5 o
7,3 mm). Se debe asegurar que la rosca
ha pasado completamente la lnea de
fractura y que los tornillos no penetren en
la fisis.

ser de titan io , que producen menos distorsin

en las imgenes de RM que pueda ser necesario
rea lizar an te la sospecha de necrosis avascular
de la cabeza.
El enclava do en estas fracturas est absoluta mente contraindicado. El hueso esponjoso
es muy denso y el enclavado atunentar el riesgo de desplazamiento de los fragmentos y, por
lanto, de rotura de los vasos retinaculares, lo
que puede tambin conducir a la necrosis avascular de la cabeza femoral.

5.1 .2

Difisis femoral

En nios menores de 6-8 aos, las fracturas de fmur generalmente se tratan ortopdicamente, con
lraccin esqueltica. En nios mayores, tanto las
fracturas diafisarias como las metafisarias pueden
tratarse por osteosntesis con placa, lo que es aplicable especialmente en las fracturas subtrocantreas (fig. 5.4-5) y en las fracturas irreductibles de
la difisis distal, con inlerposicin de partes blandas, o salida del fragmenlo distal a travs del tabique inlermuscular externo [15}. El uso del enclavado intramedular estndar debe reservarse
para las fracturas diafisarias del fmur en adolescentes prximos a la madurez sea.

Las fracturas de cuello femoral

deben tratarse de urgencia con
reduccin abierta y fijacin
interna con tornillos canulados.

El enclavado en las fractu ras del

cuello femoral est totalmente
contraindicado debido a la gran
densidad del hueso esponjoso.

688

Fig. 5.4-5. Un caso de fractura subtrocantrea en un

adolescente tratado mediante fijacin con placa. El
enclavado intramedular estndar podra comprometer la
zona de crecimiento proximal femoral y el aporte vascular de
la cabeza femoral.

Para los nios ms pequeos, el uso de clavos de titanio (TEN) especficos para el fmur
puede realizarse como lo describe la escuela de
Nancy (16] , que pueden insertarse retrgradamente desde un pun to de en trada justo por encima de la tisis de crecimiento distal del fm ur.
Genera lmente se pueden introducir dos de estos clavos fl exibles (fig. 5.4-6).
Fig. 5.4-6.
a) Fractura desplazada del
tercio distal del fmur en
un nio de 9 aos.
b) Reduccin cerrada y
fijacin percutnea con
2 clavos elsticos de
titanio (TEN).
Dependiendo de la
estabilidad que se consiga
pueden utilizarse
dispositivos adicionales,
aunque no suele ser
necesario.
c) Seguimiento a los
3 meses, con formacin
de callo denso y sin
desviaciones, estado
previo a su fcil extraccin.

689

5.4 Fracturas en los nios - J. E. Alonso

Fig. 5.4-7. Fijacin mediante

tornillos a compresin del
tercio distal de fmur.
a) Las fracturas tipo A2 (tipo 11
de Salter y Harris) del tercio
dista 1de fmur. Si son
inestables, o irreductibles,
deben fijarse respetando el
cartlago de crecimiento. Se
debe usar un amplificador de
imgenes
intraoperatoriamente.
b) La fractura arrancamiento
tipo 83 puede fijarse utilizando
tornillos a compresin de
3,5 mm, siempre que el
tamao de los fragmentos lo
permita.

a)

5.1.3

Fmur distal

Las fracturas distales del fmur son generalmente del tipo TI (A2) de Salter y Harris: separacin
de la epfsis con un fragmento metafisario. En
estos casos resulta difcil conseguir y mantener
la reduccin. Si la fractura no puede reducirse o
puede reducirse pero no es posible mantener la
reduccin, est indicado realizar una reduccin
abierta y se aconseja fijar los fragmentos metafisarios con tornillos a compresin (fig. 5.4-7a).
Los intentos repetidos de reduccin ortopdica lesionan las clu las germinales del cartlago de crecimiento, lo que puede explicar la inesperada elevada frecuencia de alteraciones
del crecimiento en esta zona.
Las fracturas por avulsin ligamentosa no
diagnosticadas pueden ser tambin motivo de
anomalas del crecimiento tras el traumatismo.
Las fracturas por avulsin del ligamento externo
externo que cruzan la periferia del cartlago de
crecim iento deben tratarse con reduccin anatmica abie11a y fijacin interna (fig. 5.4-7b).

5.2 Fracturas de la tibia

5.2.1

Fracturas de la fisis proximal

de la tibia

Una avulsin de la tuberosidad tibia! anterior

desplazada debe tratarse con reduccin abierta
y fijacin interna. Esta lesin suele ocurri r en
adolescentes en quienes la fisis esta prxima a
cerrarse. Se realizar la fijacin interna con un
tirante con alambre o tornillos de cortical interfragmentarios (fig. 5.4-8a). En nios de menor
edad es preferible realizar un cerclaje con alambre que respete la zona de crecimiento de la tuberosidad anterior de la tibia (fi g. 5.4-Sb). La
detencin prematura del crecimiento de la tuberosidad tibial anterior puede producir una
deformidad progresiva en recurnatum de la
rodilla.
Una avulsin con desplazamiento de las espinas tibiales slo de manera excepcional puede tratarse ortopdicamente con reduccin en

Las maniobras repetidas de

reduccin pueden explicar la alta
incidencia de alteraciones del
crecimiento en el fmur distal.

La detencin prematura del

crecimiento de la tuberosidad
anterior de la tibia puede
ocasionar progresivamente
graves deformidades en
recurvatum de la rodilla.

690

b)

a)

Fig. 5.4-8.

a) El arrancamiento de la tuberosidad tibia! anterior en el

adolescente requiere una reduccin anatmica con tomillos
a compresin.
b) En el nio ms joven es preferible realizar una fijacin
mediante cerdaje.
c) En el arrancamiento de las espinas tibiales se realiza una
reduccin abierta y estabilizacin con tomillo de esponjosa
corto de 4,0 mm. El tomillo no debe lesionar el cartlago de
crecimiento.
d) Si el fragmento arrancado es mayor se puede sujetar con
un hilos reabsorbibles introducidos en la insercin del
ligamento cruzado anterior y a travs del fragmento
avulsionado, pasando stos por un fino tnel labrado a
mano en el lecho del fragmento, a travs de la lisis, saliendo
por la cortical anterior de la tibia, donde se fijan sobre un
pequeo tornillo de esponjosa.

hiperextensin. Si no se consigue una reduccin

perfecta, generalmente debido a la intt'l'posicin
del cuerno anterior de uno de los meniscos,
existe el riesgo de deformidad perrnlnentc en
lexin. Por tanto, es imprescindible la reduccin abierta y ijacin mctlianlc 1 o 2 tornillos
de esponjosa pequeos, que no deben atravesar
la fisis tibial pro xi ma 1 (fig. 5 .4 -Sc) . Si el fragmento avulsionado es grande y el tornillo intraepifisario no hace presa sin atravesar l.1 fisis,
el fragmento puede mantenerse con hilos reab

e)

d)

sorbibles, introducidos en la insercin del ligJmento cruzado anterior y a travs del fr<:lg men lo
avu lsionado, que se pasan despus por un fino
tnel perforado a mano sobre el lecho del fr.:igmenlO, a travs de la fisis, con salida por IJ cortical anterior de la tibia, donde se fijan a un pequeflo tornillo de esponjosa, lo que mantiene el
fragmento en su sitio para permitir su consolidacin mientras la sutura se reabsorbe, evitJndo
as ejercer una presin continuada sobre la fisis
(fig. S 4-Sd) l1).

5.4 Fracturas en los nios

5.2.2

J l~. Alonso

Fracturas de la difisis tibial

La mayora de las frac t uras de la difis is tibia! e n los nios se tra tan ortopdicamente,
ya sea mediante reduccin y venda je de yeso,
o por traccin. Es habitual que se consoliden
rpidamente, por lo que el intervalo de tiempo
disponible para obtener una reduccin aceptable es limitado.
Se debe prestar especial atencin a Las fracturas con desviacin en valgo de la metfisis proximal de la tibia, que producen una fractura inco mpleta de la cortical externa con separacin
de la interna. Cuando no es posible el cierre de la
co rtical interna puede existir una interposicin
de partes blandas, periostio, fibras del ligamento lateral interno o de la pata de ganso. Si estas
estructuras se dejan en el interior del foco de
fractura, existe el riesgo de una deformidad progresiva en valgo, cuyo remodelado es variable e
impredecible. A travs de una mnima exposicin quirrgica deben extraerse los tejidos interpuestos en el foco de fractura, completndose as
la reduccin y colocando despus un vendaje de
yeso cruropdico bien adaptado (17, 18).
En algunas ocasiones, se requerir una estabilizacin quirrgica, que estar indicada en
el caso de fractura s abie r tas, e n fracturas cer radas con contu s in o a plastamiento importante de las pa rtes bla ndas, en fractura s
asocia das a lesiones vascula res y nerviosa s
graves, tras realizar fas ciotomas en sndromes compartimentales, y en desplazamientos
incontrolables, sobre tocio cuando existe acortamiento.
En algunas fracturas de la d ifisis tibial baja
con peron intacto, existe una marcada tendencia a desviarse en varo. En caso de no ser posible el control de esta desviacin con reduccin
ortopdica y vendaje escayolado, se debe considerar la fijacin quirrgica. Uno de Los motivos
por los que estas fracturas tienden al varo es la
colocacin en ngulo recto del pie, ya que la
porcin anterior ms ancha del astrgalo presiona al malolo interno empujando la tibia fractu-

691

rada a desviarse en varo. La solucin que se

propone para estos casos es la inmovilizacin
escayolada con el pie en ligero equ ino.
Una vez tomada la decisin de estabilizar
quirrgicamente las fracturas diafisarias de tibia, la eleccin de la tcnica es relativamente
sencilla. En fracturas abiertas la fijacin externa
ser el tratamiento de eleccin. En las lesiones
donde se debe realizar una exposicin del foco
de fractura, por ejemplo, al realizar mltiples
fasciotomas, o cuando es necesaria la exploracin de los vasos y en las fracturas de los extremos proximal y distal, es p referible la sntesis
con placa. Se pueden utilizar placas de 3,5 o
4,5 segn el tamao del hueso.
Aunque el enclavado intramedular estndar
est contraindicado por la necesidad de preservar el cartlago de crecimiento proximal, en fracturas del tercio medio el uso de clavos elsticos
de titanio (14] es una opcin vlida en manos
expertas y con recursos apropiados.

5.2.3

En las fracturas cerradas de la

difisis tibia! en los nios est
indicado el tratamiento
ortopdico.

Fracturas de la fisis distal

de la tibia

Las fracturas desplazadas tipo A2 (Salter y Harris tipo 11) resultan difciles de reducir ortopdica mente debido a la posible interposicin del
periostio en el foco de fractura mctafisario.
La reduccin abierta y fijacin interna estn
indicadas en las fracturas desplazadas cuando
la lnea de fractura atraviesa la epfisis y el cartlago fisario, con o sin afectacin mctafisaria.
La incongruencia a rticular persistente tambin
es u na ind icacin de t ratamiento quirrgico.
Para este tipo de fracturas es preferible la fija cin con tornillos de compres in interfragmentaria, mejor que la fijacin simple con agujas
de Kirschner, con el fin de conseguir una reduccin anatmica tanto de la fisis como de la
superficie articular (fig. 5.4 9a-c).
La fractu ra triplanar (fil?:. 5.4 9d) es exclusiva del tobillo. Se trata de una lesin compleja
que afecta a la epfisis distal de la tibia, al cart-

Indicaciones excepcionales de
tratamiento quirrgico en
fracturas diafisarias de la tibia
son:
Fracturas abiertas.
Lesin cerrada grave de partes
blandas.
Sndrome compartimenta!.
Grandes desplazamientos o
acortamientos.
Desalineaciones en varo.

692

Las fracturas de tobillo

frecuentemente requieren
reduccin abierta con fijacin
interna para restaurar la
anatoma mediante implantes
de pequeos fragmentos.

a)

b)

e)

A2

61

62

d)

e)

62

Fig. 5.4-9. Fracturas de tobillo:

a) lpo 11 de Salter y Harris (A2). Se puede estabilizar con
1 o 2 tornillos a compresin a travs de la fractura
metafisaria.
b) lpo 11 (61 ). Fractura del malolo interno fijada, tras su
reduccin anatmica, con un tornillo de esponjosa de
4,0 mm, exclusivamente epifisario.
c) Tipo IV de Salter-Harris (62) del tubrculo de Tillaux, fijada
con un tornillo intraepifisario a compresin. Las tipo IV se
fijan, por lo general, tras una reduccin abierta, con un
tornillo a compresin a travs de la metfisis y otro en la lisis.
d) Tipo IV (62): fractura resuelta con 2 tornillos a
compresin, uno por encima y otro por debajo de la lisis.
e) Las fractu ras triplanares son variadas en su presentacin y
siempre complejas. Se muestran las dos partes por separado
y tras obtener la reduccin anatmica y fijacin con tornillos
en los dos planos. La fijacin del peron aumentar la
estabilidad.

lago fisario y a la metfisis. El tipo ms frecuen te consiste en la combinacin de un trazo de

fractura vertica l sagital y coronal de la epfisis,
una lesin horizontal por cizaJlamiento del ca rtlago fisario, y una fractura vertical coronal que
separa un fragmento meta fisario posterior. En
este tipo de fracturas, si existe desplazamiento,
est generalmente ind icado el tratamiento con
reduccin abierta y fijacin interna para l,1 reconstruccin ele la superficie articular [191. Las
imgenes de la TC y las reconstrucciones tricli
mensiona les han aumentado la comprensin de
la anatoma patolgica de este tipo de fracturas y
son esenciales para la necesaria planificacin
preoperatoria.

5.4 Fracturas en los nios - J. E. AluTLso

693

\
5.3 Fracturas

del hmero
5.3.1

\
Fig. 5.4-10. Separacin de la cabeza humeral por
una fuerza en aduccin y extensin. Puede aceptarse
una deformidad considerab~. aunque en nios
mayores que presenten una interposicin de partes
blandas (tendn del bceps) ser obligada la
reduccin abierta y fijacin con agujas de Kirschner.

Hmero proximal

y difisis humeral
La consolidacin viciosa de las fracturas que
afectan a la fisis proximal del hmero tiene una
mayor capacidad de remodelado con el crecimiento que cualqu ier otra localizacin. La mayora de las fracturas del hme ro proximal y
de la difi sis hume ral puede n tratarse ortopdicame nte con un cabestrillo y, ocasionalmente,
mediante traccin durante 2 o 3 semanas. La
traccin del olcranon con un tornillo produce
menos complicaciones que las agujas transolecrancanas (infeccin, par lisis cubital precoz y
tarda, e tc.). Ocasionalmente, la separacin del
cartlago fisario proxima l requiere tratamiento
quirrgico, c uando no se puede reducir (p. ej.,
debido a la interposicin del tendn largo del bceps). o porque el paciente est cerca de alcanzar la madurez sea y no hay expectativas de remodelacin de la deformidad (fig. 5.4- 10).

5.3.2 Hmero distal

En las fracturas del codo en los nios, es necesario tomar radiogra(as comparativas de ambos
lados. Las fracturas supracondleas desplazadas
de hmero pueden tratarse ortopdicamente con
reduccin bajo anestesia general e inmovilizacin con un yeso en fl exin. Si tras la reduccin
la estabilidad de la fractura slo puede conseguirse en mxima fl exin (con riesgo de isquemia y sndrome compartimcnlal) ser aconsejable bien la traccin del olcranon con un tornillo
o la reduccin anatmica ortopdica seguida de
fijacin con agujas de Kirschner introducidas
percutncamcnte (fig. 5.4-lla). Las fracturas
que pueden reducirse slo parcialmente pueden
tratarse opcionalmente con traccin al cenit con
un tornillo insertado distalmentc al olcranon a
nivel de la apfisis coronoidcs, durante unos
10 das, hasta que el foco de fractu ra deje de do-

La mayora de las fracturas del

hmero proximal y diafisario
pueden tratarse
ortopdica mente.

694

Fig. 5.4-11.

a) Fractura supracondilea del

hmero tras reduccin cerrada
y fijacin con agujas de Kirschner.
Las agujas se extraen a las
2-3 semanas. Se debe tener
cuidado con el neivio cubital, sobre
todo al introducir las agujas
percutneamente.

b) Tras la reduccin, el ngulo de

Baumann debe ser igual al de la
extremidad no lesionada
(generalmente 70-75). El ngulo
de Baumann es el que forman la
fisis del cndilo externo y el eje
longitudinal del hmero. Si es
mayor de 75 generalmente suele
mostrar una deformidad en varo.
la correccin de la rotacin se
estudia mejor en las
proyecciones laterales.

c) En la fractura del cndilo externo

del hmero, si el fragmento
metafisario es lo suficientemente
grande, se puede introducir, desde
un acceso posterolateral, un tornillo
a compresin.

d) En lesiones de la epitrdea
humeral, en nios menores se
realiza una fijacin mediante
agujas de Kirschner o cerclaje,
en los mayores se deben utilizar
tornillos. Debe ponerse
atencin en dejar una superficie
suave para el deslizamiento del
neivio cubital.

'

5.4 Fracturas en los nios - J E. Alonso

ler; entonces se coloca un cabestrillo durante 2 o

3 semanas ms [20].
La reduccin abierta est indicada slo en casos de fracturas irreductibles, con interposicin
de parles blandas, o si existe una lesin vascular o nerviosa asociada f21 ). Pa ra la reduccin
abierta, la va de acceso puede ser externa, bilateral o posterior, dependiendo de la naturaleza y
la loca lizacin de las lesiones neurovasculares
asociadas. Si se quiere evitar el cbito varo, se
debe prestar la mxima atencin en restaurar un
ngulo correcto entre el cartlago fisario del cndilo h umeral externo y el eje longitudinal diafisario (ngulo de Baumann, fig. 5.4-llb). Este
ngulo debe ser de aproximadamente 70-75 y
anlogo al del lado sano.
Las fracturas desplazadas del cndilo externo son lesiones tipo IV de Salter y Harris (B2).
Estas fracturas epifisatias intraarticulares se tratan generalmente con reduccin abierta y fijacin con tornillos o agujas de Kirschner, que
deben extraerse a las 2 o 3 semanas. Las luxaciones o subluxaciones asociadas del codo
constituyen una indicacin absoluta de fijacin
qu irrgica, preferiblemen te con un torni llo
(fig. 5.4-11 e). El acceso posteroexterno es el
ms cmodo para esta tcnica, separando el
borde externo del tendn del trceps , lo que
permite una excelente exposicin de la fract ura
articular y un acceso directo al fragmento metafisario posteroextemo. Se considera que este acceso puede ser peligroso para la vascularizacin
del fragmento, pero mientras no se denude de
tejidos blandos, no existe riesgo.
Ocasionalmente, el cbito varo puede ser el
resultado de un crecimiento exagerado del capitellum tras la fractura y el cbilo valgo, con riesgo de parlisis cubital tarda, puede ser la consecuencia de una reduccin defectuosa o de una
seudoartrosis.
Las fracturas del cnd ilo interno (trclea) tipo
LV de Sa lter y l !arris son menos frecuen tes que
las del cndilo externo. stas producen inestabilidad del codo. Los principios de su tratamiento
son los mismos que para la lesin externa.

695

Rara vez puede producirse una fract ura intercondlea en Y, anloga a Ja fractura sim ul tnea del cndilo interno y externo tipo IV de
Sa lter y Harris. La perfecta a lineacin del cartlago fi sario es absolu tamente imprescindible y puede requerir la fijacin del componente
metafisario con tornillos a compresin, combinada con la estabilizacin con agujas de Kirschner, del bloque epifisario. La mejor va de ac
ceso es la posterior. Esta fractura se relaciona
con un alto riesgo de alteraciones del crecimiento y debe ser tratada slo por cirujanos con
una gran experiencia en traumatismos fsarios
complejos.
Los fragmen tos desplazados de la epitrclea
por un traumatismo en valgo pueden quedar incarcerados en la articulacin del codo. Aunque
esta frac tura no es una verdadera lesin fisaria,
puede existir riesgo de seudoartrosis, irritacin
del nervio cubital e inestab il idad. Se aconseja
la fijacin con un cerclaje en tirante, o con tornillos en nios mayores, o Ja aplicacin de agujas de Kirschner exclusivamente (fig. 5.4-11 ). La
consolidacin viciosa de esta fractura, con desplazamiento del fragmento distal, suele asociarse habitualmente a una prdida importante de la
funcionalidad del codo, que puede ser permanente.

5.4 Fracturas
del antebrazo
5.4.1

Antebrazo proximal, cabeza

y cuello del radio

La epfisis de la cabeza del radio rara vez se
fractura. Si se produce, es una lesin tipo B2 o
IV de Salter y Harris y, en caso de existir desplazamiento, es imprescindible la estabilizacin
quirrgica para evitar una detencin prematura
del crecimiento.

Es absolutamente
imprescindible la alineacin del
cartlago fisario, lo que puede
requerir estabilizacin quirrgica.

696

Debido a una disposicin

particular de la vascularizacin,
las fracturas tipo A 1 de la fisis de
la cabeza radial tienen un alto
riesgo de necrosis avascular.

En la fractura de Monteggia, la
reduccin del cbito
generalmente reduce la luxacin
de la cabeza del radio.

La separacin de la cabeza radial, como

ocurre por ejemplo en una lesin del cuello del
radio, puede ser una Al o A2 (Sa lter y Harris
tipo 1 o 11). o una frac tura mctafisaria en rodete. La a natoma vascular de la cabeza rad ial
es diferente a la vascularizacin del resto de las
epfi sis del esqueleto (a excepcin del fmur
proximal). ya que no est unida a tejidos blandos y est totalmente c ubierta por cartlago articular. por lo que el aporte sanguneo le llega
exclusivamente por la circulacin metafisaria,
a travs de los vasos reti naculares, estrechamente unidos al cuello y a la periferia de la fisis
bajo el periostio y pe ricond rio. Por tanto, e n
una fractura tipo Al (Sa lte r y Harris) el desp laza miento tien e un alto riesgo de cierre
prema turo del cartlago de crecimie nto, debido a la nec rosis avascula r de la epfis is. Por
otra parce, las lesiones tipo A2 (Salter y Harris
tipo 11) del cuello del radio preservan los vasos
epifisarios del retinculo asociados al fragmento
metafisario, mientras se mantenga la unin de
los tejidos blandos a este fragmento, continua r
el c recimiento normal. Es fundamental la dislincin e ntre estos 2 tipos de fract ura tanto para
la planificacin de su tra tamiento como para la
prediccin del pronstico.
En lneas generales, en nios menores de
8 aos, una d esv iacin de la cabeza radial
(siempre en valgo) hasta de 40 es bien tolerada, aunque por encima de esta edad slo es
aceptable una desviacin residual menor o igual
a 20.
Est permitido realizar un inte nto de reduccin mediante una manipu lacin suave. Si no se
consigue una reduccin aceptable, est indicado
el tratamiento quirrgico, que debe realizarse a
travs de la va a nterior de Henry, y no por una
incisin lateral.
La fijacin se realiza con agujas de Kirschner
insertadas desde abajo, complementada con la
inmovilizacin del codo en una frula durante
3 semanas (fig. 5.4-12).
Un mtodo opcional para la reduccin y fijacin quirrgica ha sido propuesto por Metai-

\,

\
Fig. 5.4 12. Fracturas de la cabeza y del cuello del radio. Es
permisible una angulacin de hasta 40 en nios muy
jvenes, en mayores de 8 aos hasta de 20. Se aconseja
realizar una reduccin mediante presin digital suave; en
caso de fracasar est indicado realizar una reduccin abierta
a travs de la va anterior de Henry modificada y fijacin con
agujas de Kirschner.

zeau [22] que, mediante un tallo elstico de titanio con punta angulada, int roducido percuLnea mente, consigue mejornr la reduccin
ro tando la punta en el interio r del fragmento
(fig. 5.4-13).

5.4.2 Fractura
de Monteggia
Si no se con sigue una reduccin a n a t mica
del c bito y de la luxacin de la cabeza radial
por medios ortopdicos es imprescindible realizar una reduccin abie rta con fijacin in terna de l et.bito. Se recomie nd a la oslcosntesis
con placa de la fractura del cbito, lo que consigue la reduccin de la cabeza del rad io sin
exponer esta zona (fig. 5.4 14). Como el mecanismo lesiona! es una hiperpronacin del antebrazo. generalmente la cabeza del radio es estable en supinacin completa, una vez fijada la
fractura del cbito. Se inmovilizar el antebrazo en esta posicin con un yeso cerrado durante 3 o 4 semanas.

5.4 Fracturas en los nios - J.

r:. Alonso

Fig. S.4- n . Metaizeau et al. [22] recomiendan realizar una reduccin

cuidadosa mediante un impactador percutneo, completando la
reduccin rotando la punta doblada de un clavo de titanio elstico,
como se muestra.

697

ED@ G

Fg. S.4-14. La reduccin abierta y fijacin interna del cbito est indicada cuando no se consigue la reduccin
de la fractura-luxacin de Monteggia por mtodos cerrados. Se mantiene una frula durante 3 o 4 semanas.

698

5.4.3 Fracturas diafisarias

del antebrazo
l .as fracturas diafisarias del antebrazo en los nios por debajo de los 10 aos pueden tratarse

Las fracturas desplazadas del

antebrazo en nios mayores de
10 aos deben tratarse como en
el adulto.

en la mayora de los casos ortopdicamente. Se

debe restablecer la curva fisiolgica del radio y
del cbito para evitar limitaciones en la pronosupinacin. En nios mayores, las fracturas del
antebrazo que no pueden reducirse bien son
una indicacin de reduccin abierta y osteosnlesis con placa (fig. 5.4- 15) o con un cerclaje
medular elstico l 14]. En genera l, las fracturas
diafisarias desplazadas de los huesos del antebra zo e n nios de 10 aos o mayores deben
tratarse como en el adulto [23].

En los politraumatizados, la
evaluacin y el tratamiento debe
ser igual que para el adulto,
teniendo especial consideracin
con el tamao y la forma del
nio.

En los politraumatizados, la
mayora de las fracturas
requieren tratamiento quirrgico
preferiblemente con fijacin
externa.

rr

F1g. 5.4- 5. La fractura doble del antebrazo es rara vez

tratada quirrgicamente en nios por debajo de los 10 aos.
En nios mayores las indicaciones para la reduccin abierta y
fijacin interna son las mismas que para el adulto, utilizando
placas LC-DCP 3,5 o clavos de titanio (TEN).

5.5 Nios politraumatizados

En Estados Uni dos aproximadamente 22 millones de nios al ao sufren diversas lesiones. lo
que representa l de cada 3 nios. Los nios politraumatizados pueden descompensarse rpidamente y desarrollar graves complicaciones
con riesgo vital. Estos pacientes deben ser trasladados rpidamente a un idades peditricas
con experiencia en el tratamiento de este tipo
de lesiones.
Aunque las fracturas abiertas y las deformidades resu lta n evidentes, debe tenerse en cuenta que los traumati smos graves pueden ocasionar importantes lesiones en otras zonas adems
del sistema musculoesqueltico.
Las prioridades en la evaluacin y el tratamiento son las mismas que en los adultos:
mantener la va area. la respiracin y la circulacin, y dejar para un segundo tiempo la evaluacin musculoesquellica, segn los principios ATLS.
Debido a su tamao y forma los nios requieren con sideracion es es pecia les. Cuando
11n ni iio se lesiona, el tra um atis mo producido
por el salpicadero o el parachoques y la desaceleracin instantnea en las cadas, transmite
una mayor fuerza por unidad de masa corporal
que en el adulto, lo que provoca un aumento
de la incidencia de lesiones orgnicas mltiples
en la poblacin peditrica.
En el tratamiento de las fracturas, la reduccin precoz y exacta con fijacin estable es el
patrn oro del tratamiento. Muchas fracturas
que a is ladamente responderan bien a l tratamiento ortopdico requieren tratamiento quir rgico en el politraumatizado, lo mismo que
ocurre en el adu lto (v. cap. 5.3).
Marcus et al. (24] han demostrado que la osteosntesis en pacientes politraurnatizados disminuye el tiempo de estancia hospitalaria, de
cuidados intensivos y de ventilacin asistida.
Adems mitiga la angustia no slo del nio y de
su familia, sino tambin del personal de enfermera.

5.4 Fracturas en los nios - .J. E. Alonso

Las tcnicas empleadas son las mismas que

las utilizadas para las lesiones aisladas, aunque
en algunas situaciones es preferible la fijacin
externa, por la rapidez en su aplicacin y la facilidad de su retirada tras la curacin.

699

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5.4 Fracturas en los nios - J. E. Alonso

701

702

1 Introduccin .........................................
2

703

La microbiologa en la infeccin
de la asociacin hueso-implante ..................

104

3 Seleccin del antibitico adecuado

para la profilaxis ............. ...... .. ........ .. ... .......

105

4 Momento oportuno para la profilaxis ... ... ...... 105

5

Revisin de los estudios sobre la profilaxis

en traumatologa y ciruga ortopdica ...........

106

6 Temas de controversia ................ ....... .......... 708

7

Directrices de la profilaxis . .. ... .. ... .. .... ...... ... .. 708

Bibliografa .................................................

109

703

Profilaxis antibitica

Werner Zimmerli

1 Introduccin
A pesar de la aplicacin de los principios de la
asepsia en la p rctica de la ciruga, siguen producindose infecciones quirrgicas, no slo en
fracturas abiertas, sino tambin tras intervenciones limpias como la fijacin interna en Cracluras
cerradas o las artroplastias. La profilaxis antibitica est principalmente indicada en tcn icas quirrgicas que presentan un elevado ndice de infecciones, tanto en operaciones no
contaminadas como en aquellas qu e s lo estn
(1]. Los criterios que califica n una herida quirrgica como limpia son:

La programacin de la intervencin, es
decir, no de urgencia, como sera el cierre
prima1io de una herida.
La ausencia de inflamacin aguda.
Desarrollo de una tcnica correctamente
asptica.
No eectuar diseccin sobre superficies
contaminadas.
El porcentaje de infeccin en 47.000 casos de ciruga limpia es del 1,5 % [2]. En estas intervenciones, por lo general, no est indicada la profilaxis antibitica y no existe relacin favorable de
coste-beneficio. Sin e mbargo, la profilaxis pe-

riopera toria se ha convertido en una prctica

estndar e n aq u ellas i ntervencion es e n las
q ue se utilizan imp lantes [l ]. Los prim eros
que demostraron la potenciacin de la infeccin
ante la presencia de cualquier cuerpo extrao
fueron Elek y Conen [4 ). en voluntarios humanos demostraron que si en presencia de material
de sutura se inoculaban menos de 10.000 colonias de Slaphylococcus aureus se originaban
abscesos subcut neos. Zimmerli et a l. [5 , 6 ]
confirmaron en animales el efecto potenciador
que sobre la infecci n ejerce el implante, que se
explicaba por un defecto local adquirido de los
granulocitos. La profilaxis de la zona quirrgica
no slo depende de la adecuada profilaxis antibitica, sino tambin de una correcta manipulacin quirrgica, concienciacin del problema
y evitar los factores de riesgo resumidos en la
tabla 5.5-1 . La profilaxis antibitica no debe
llevar a que e l ciruja no d e je d e a p licar las
regla s de la ciruga asptica y de evitar los
factores de riesgo . La calidad estndar de la
profilaxis antimicrobiana en intervenciones quirrgicas ha sido publicada recientemente por un
grupo de expertos de Eslados Unidos l 7 J. De
acuerdo con estos expertos, en toda intervencin quirrgica ortopdica en la que se inserte
algn implante, debe administrarse una profi laxis antirnicrobiana por va parentera l.

La profilaxis perioperatoria es un
procedimiento estndar en toda
ciruga con implantes.

La profilaxis antimicrobiana est

indicada en todas aquellas
intervenciones quirrgicas que
presentan un alto grado de
infeccin.

La profilaxis antibitica nunca

sustituir a la realizacin de una
tcnica quirrgica cuidadosa.

704

Tabla S.S-1. Factores de riesgo para infecciones quirrgicas

Husped

Procedimiento

Edad avanzada
Comorbilidad (diabetes mellitus, obesidad,
artritis inflamatoria, sustituciones articulares,
malnutricin, malignoma)
Medicamentos (esteroides y cualquier otro
inmunodepresor, citotxicos, antibioticoterapia
anterior)
Hospitalizacin preoperatoria

Precoz eliminacin del vello

Afeitado frente a corte del vello

Tcnica quirrgica de larga duracin

Tcnica traumtica o no habitual (hematoma,

tejidos desvitalizados, espacios muertos,
electrocauterio, etc.)
Drenaje prolongado
Intervenciones de urgencia

Infeccin anterior
Existencia de S. aureus en las fosas nasales

El riesgo de infeccin vara de acuerdo con el

tipo de fractura y la tcnica quirrgica. En los
pacientes en los que se va realizar una sustitucin articular o tratar una fractura cerrada, el
riesgo de infeccin es del 0-5 % . En las fracturas abiertas el riesgo asciende desde el 5 % (tipo
I) hasta ms del 50 % (tipos IllA-C) [8 J. En las
fracturas abiertas del tipo lll, en las que existe
una extensa lesin de las partes blandas, la intervencin se realiza en un tNreno altamente
contaminado y por tamo debe realizarse un corto tratamiento emprico y no profilaxis.

2 La microbiologa en la
En la cirugla traumatolgica, el
estafilococo coagulasa negativo
es menos importante que en la
ciruga de sustitucin articular.

En la ciruga con implantes, el

agente infectante dominante es
el estafilococo.

infeccin de la asociacin
hueso-implante
Es bien conocida la m icrobiologa de las infeccion es en ciruga protsica. Como en otros tipos de infecciones en el hueso con impla ntes
los esta filococos son los principales agentes
infectantes, lo que se debe fundamentalmente a
dos factores: a) a su presencia en la lora cutnea aun en capas profundas a las que no alean-

za la desinfeccin de la piel, y b) a la presencia

de protenas del husped, como fib1ina y fibronectina que favorecen la adherencia de los esta(ilococos a los cuerpos extraos [9].
En la serie de 1.033 infecciones de prtesis
articulares de la Mayo Clinic, Steckelberg y Os
mon [10] comunican que:

El 25 % se debieron a estafilococos
coagulasa negativos.
El 23 % a S. aureus.
El 11 % a bacilos gramnegativos.
El 8 % a estreptococo.
F.l 6 % a anaerobios.
El 3 % a enterococo.
El 2 % a otros microorganismos.

El 14 % de las infecciones fueron polimicrobianas y en el 8 % no se aislaron microorganis mos.

Los estafilococos coagu lasa n egativos son
menos importantes en la ciruga trau matolgica que en la de s ustitucin ar ticular. En comparacin con otros microorganismos, el ms predominante es S. aureus. En el estudio de Boxma
et al. [11 ), en el grupo placebo de pacientes con
fracturas cerradas, S. aureus se hallaba en el
64 % , mientras que estafilococos coagulasa ne-

5.5 Profilaxis antibitica - W Zimmerli

galivos, nicamente en el 3 % , estreptococos en

el 8 % , mezcla de cocos gramposilivos en el 5 % ,
baci los grarnnegativos en el 6 %, mezcla de microorga nismos grampositivos con gramnegativos en el 8 % y combinacin aerobio con anaerobio en el 5 % de los casos.

705

micina, lo que se basa en dos razones: primera,

el cefamandol puede ser profilclicamente activo
contra los estafilococos coagulasa negativos meticiln-resistentes [12); y segunda, segn las recomendaciones del Center for Diseases Control
(CDC) para prevenir la propagacin de la resistencia a la vancomicina, no se aconseja la utilizacin sistemtica profilctica de los glucopptidos [13 ].

3 Seleccin del antibitico

adecuado para la profilaxis
Se ha demostrado la eficacia de diferentes
agentes antimicrobianos en la profilaxis perioperatoria. El antibitico debe ser activo contra
los agentes infecciosos ms comunes involucrados en la infeccin del hueso con implantes. El
espectro bacteriano es bien conocido (se ha descrito anteriormente); sin embargo, la sensibilidad de estos microorganismos puede diferir segn los centros, por lo que cada hospital debe
determinar el tipo de resistencia de los microor
ganismos aislados en las zonas quirrgicas. ouo
de los requisitos de los medicamentos utilizados
como profilaxis antiinfecciosa es que su toxicidad y su riesgo de producir reacciones alrgicas
sean mnimos. Agentes antimicrobianos, como
la cefoxitina o la ceftazidima, con una gran potencia paxa seleccionar cepas resisten tes, deben
rechazarse por ser fuertes inductores en la formacin de betalactamasas. Por otro lado, en
caso de idntica eficacia entre varias sustancias,
debe tenerse en cuenta el coste en la eleccin de
los agentes profilcticos.
Tanto en ciruga traumatolgica como en la
ortopdica, una eleccin racional es la de cefa1osporinas de primera o segunda generacin,
como cefazolina, cefamandol o cefuroxima. Si el
paciente es alrgico a las cefalosporinas o cuando existe una alta prevalencia de S. aureus meHciln-resistentes, la vancomicina es una opcin
alternativa. Por el contrario, en centros con una
alta prevalencia de estafilococos coagulasa negativos meticilin-resistentes no debe usarse vaneo-

Momento oportuno
para la profilaxis
Con el fi n de obtener una ptima eficacia del
agente profilctico, deben alcanzarse niveles inh ibitorios antimicrobianos tisulares desde el
momento de la incisin hasta el final de la intervencin . En es tudios pioneros, realizados en
animales por Burke [14], se observ que el perodo de eficacia profilctica era muy corto, 3 h ,
que en 1 h decrece osten siblemente con una
nica dos is profilctica . Estos resu ltados en
animales han sido confirmados por un amplio
estudio clnico retrospectivo [15]. En este estudio sobre 2.847 he1idas, el riesgo de infeccin en
la zona quirrgica se multiplicaba por 6, cuando
la profilaxis se aplicaba demasiado pronto (ms
de 2 h antes de la intervencin), o demasiado
tarde (ms de 3 h despus). Basndose en estos
estudios, puede recomendarse la administracin
parenteral perioperatoria de la profilaxis, por va
intravenosa en el perodo comprendido entre
60 min antes de la incisin y el momento de ha
cerla [7]. Se debe preferir la admi nistracin de
la profilaxis en el momento ms prximo posible a la realizacin de la incisin .
Cuando se utilice un torniquete, los niveles
antibiticos tisulares sern insuficientes si el
med icamento no se administra por lo menos
5 min antes de la insuflacin del manguito [16].
En otro estudio, este intervalo crtico era de
10 min o mayor [17], por lo que, en consecuen-

Se ha demostrado la efectividad
de varios agentes en la profilaxis
perioperatoria.

A 1 h de la administracin nica
de un agente profilctico se
produce un marcadsimo
descenso de su eficacia.

Lo mejor es su administracin lo
ms cerca posible del momento
de la incisin.

706

La profilaxis antibitica hace

disminuir el ndice de
infecciones tanto en
traumatologa como en ciruga
ortopdica, si se compara con
un placebo.

cia, la profilaxis antibitica debe administrarse

por lo menos 10 min antes del inflado del manguito neumtico.

Revisin de los estudios

sobre la profilaxis
en traumatologa y ciruga
ortopdica
Existen muy pocos estud ios realizados con controles placebo sobre la pro filaxis anlimicrobia na
en las infecciones sobre implantes. Ya que la infeccin profunda tiene consecuencias devastadoras, muchos de estos estudios han finaHzado
prematuramente. No obstante, la informacin
obtenida es lo bastante clara para permitir la valoracin de la eficacia de la profilaxis antibitica
tanto en traumatologa como en ciruga ortopdica. La tabla 5.5-2 resume el resu ltado de los cin-

co estudios con controles placebo realizados en

un total de 4. 728 pacientes [11 , 18 21 J. En cuatro
de los grupos estudiados, el porcentaje de infeccin en los pacientes con profilax is antibitica,
fue mucho menor que e n los grupos placebo,
tan to si se trataba de una artroplastia como de
una fijacin interna. El nico estudio en el que
no apareca una diferencia significativa (21 ] era
tan pequeo que no poda ser tenido en consideracin. Los ndices de infeccin en los pacientes
con profilaxis con cefalosporinas fueron del
0,9-3 ,6 % , mientras que con el placebo fueron del
3,3 al 8,3 % . De acuerdo con estos datos la profilaxis antibitica est formalmen te indicada tanto
en traumatologa como en ciruga ortopdica.
En estos estudios se utilizaron diferentes regmenes, desde cefalosporinas de primera generacin hasta de tercera y desde una dosis nica
hasta 5 das de administracin profilctica. Por
ello, se han realizado estudios ulteriores comparanc.lo d iferentes antibiticos y la duracin de
su rgimen de administracin.

Tabla 5.5-2. Ensayos prospectivos rea lizados con controles placebo sobre Ja profilaxis antibitica en traumatologa
y en cirugia ortopdica

ndice de infecciones
Procedimiento
Artroplastia de cadera

Placebo
35/1.067 = 3,3 %

Medicamento
activo (duracin)
10/1.070 "' 0,9%

Valor p
0,001

Referencia bibliogrfica
Hill et al., 1981 (1s)

Cefazolina (5 das)
Diferentes implantes para
fijacin interna

11/150-7,3 %

Tornillo dinmico de cadera

6/115 = SO/o

2/134 = 1,5%

< 0,05

Gatell et al., 1984 (19]

< 0,05

Bodoky et al., 1993 (20]

Cefamandol (1 da)
1/124 = 1 O/o

Cefotiam (1 da)
Fijacin interna de una fractura 3/62 = 4,8 O/o
del tobillo (con torniquete)
Implantes varios para fijacin
interna

79/956 =8,3 O/o

1/60 - 1,7 O/o

0,33

Paiement et al., 1991 (21)

0,001

Boxma et al., 1996 (1t]

Cefalotina (1 da)
36/900 = 3,6%

Ceftriaxona (dosis
nica)

5.5 Profilaxis antibitica - W Zirnmerli

707

En la tabla 5.5-3 se resumen los resultados

de 5 trabajos realizados sobre un total de
4.918 pacientes en los que se compara la eficacia de los regmenes cortos con los largos
[22-26). La profilaxis de ms de 1 da no fue superior a la de corta duracin. Sin e mbargo, en
el estudio de Gatell et al. [ll], con cefamandol
administrado durante un da, se muestra un ndice de infecciones menor que con una sola dosis. En otro estudio, realizado con cefuroxima
administrada durante 1 da en 2.651 pacientes,
el ndice de infecciones articulares se redujo el
46 % comparado con la administracin de una
sola dosis (24]. A pesar de que los estudios estaban realizados en una poblacin numerosa,
la diferencia, dado el bajo ndice de infeccin

que presentaron ambos grupos, no fue significativa (p = 0,17).

A partir de estos estudios, se podr concluir
diciendo: la d u racin de la profilaxis no debe
exceder de 1 da y en centros con altos ndices
de infeccin sera prefe1ible que se administrase dm ante 24 h, mejor que en una sola dosis.
En pacientes con fracturas abiertas slo existen algunos estudios controlados [27-29] en los
que se ha desarrollado una teraputica preventiva en lugar de profilctica, en la que la duracin
de la profilaxis fue de 10 das. En el estudio
de Patzakis et al. [27) el ndice de infecciones en
las fracturas abiertas fue de 11 entre 79 (14 %)
en el grupo control, de 9 sobre 91 (10 % ) en el
tratado con penicilina y estreptomicina, y de

Tabla 5.5-3. Anlisis retrospectivo de las pruebas realizadas con profilaxis antibitica tanto en traumatologa como
en ciruga ortopdica
Grado de la infeccin
Procedimiento
Artroplastia de cadera
y rodilla, osteosntesis
de cadera

Prtesis de Moore
Otros implantes

Rgimen corto
(duracin)

Rgimen largo
(duracin)

Cefazolina
(1 da)
3/186 = 1,6%

Cefazolina
(7 das)
4/172 =2,3%

Cefamandol
(dosis nica)
5/76 = 6,6 O/o
15/306 = 5 O/o

Cefamandol
(1 da)
0/74 =0%
3/261 = l O/o

Cefuroxima
(dosis nica)
11/1.327 =0,83%

Cefuroxima
(1 da)
6/1.324 = 0,45 O/o

Cefuroxima
(dosis nica)
1/187 = 0,5 O/o
1/178 =0,6%

Cefazolina
(3 das)
2/168 = 1,2 0/o
3/207 = 1,40/o

Cefuroxima
(1 da)
6/210 =0,4%

Cefadroxil
(1 da, oral)
1/242 = 0,4 O/o

Anlisis
estadstico
NS

Referencia bibliogrfica
Nelson et al., 1983 (22]

Gatell et al., 1987 (23]

0,03
0,006

e:

Artroplastia de cadera

:>

8l

:So
8""

..

'5

Artroplastia de cadera
Artroplastia de rodilla

a.
e

<i.

Reconstruccin cadera
con implantes

uj

z
o

(/)
(/)
<(

:;

NS: no significativo (p > 0,05); b implantes de fijacin interna.

Wymenga et al., 1992 (24]

NS (p = 0, 17)
Mauerhan et al., 1994 [25]
NS
NS
NS (p=0,07)

Nungu et al., 1995 [26)

La duracin de la profilaxis
antibitica no debe exceder
de un da.

708

Las quinolonas no deben

utilizarse en la profilaxis.

2 entre 84 (2 %) en el tratado con cefaJolina. La

reduccin alcanzada en el grupo de la cefalotina
era notable (p < 0,03). Sin embargo, en este estudio, el porcentaje global de infecciones estaba
por debajo del 9 %, lo que sugera que slo se
incluyeron unos pocos casos de frac turas abiertas del grado lII. En los 3 estudfos se observ
un marcado descenso del ndice de infecciones,
lo que indica que en la fijacin interna de las
fracturas abiertas una antibioticoterapia con cefalosporinas de primera o segunda generacin
durante 5 a 10 das estara justificada 27). Desgraciadamente, no se han realizado estudios sobre la duracin ptima de la terapia prevent iva.
Adems, no est claro a n s i la profilaxis de
1 da sera la adecuada en las fracturas abiertas
del grados T y 11. En nuestra institucin se indica como terapia preventiva en las fracturas
abiertas de grado 111 la aplicacin de a moxicilina
y cido clavulnico durante 5 das, mien tras que
la profilaxis de 1 da co n cefu roxima se utiliza
en cualquiera de la otras tcnicas de ciruga
traumatolgica.

6 Temas de controversia

los antibiticos ms modernos

deben reservarse para el
tratamiento.

Exis te muy poca evidencia de que modernos

agentes antimicrobianos con un amplio espectro
de accin in vitro presentan aJguna ventaja sobre
las cefalosporinas con un espectro mucho menos
amplio. Como regla general se deben elegir
aquellos antimicrobianos que tengan el espectro
menos amplio posible. Los antibiticos ms
modernos deben reservarse para el trata mien to. Un excelente y reciente estudio de Boxma et
al. [ 11 ) rompe esta regla utilizando ceftriaxona,
una cefalosporina de tercera generacin. En
comparacin con los tratamientos con cefalosporinas ms antiguas, este agente no tiene ninguna ventaja, salvo por el efecto que su efi cacia tis ular se mantiene durante 24 h , lo que permi te
un cubrimiento teraput ico durante 24 h con

una sola dosis. Sin embargo, nosotros preferimos

utilizar una cefalosporina de segunda generacin
(p. ej., cefuroxima o cefamandol). que pueden
admjnistrarse en dosis nica, en centros con un
bajo ndice de infecciones y en 3 dosis en aquellos centros que tengan un alto, o desconocido,
n dice <le las mismas.
Hasta ahora, las quinolonas no se han ulilizado en la profilaxis quirrgica. Existe el peligro
de que las nuevas quinolonas con mejor actividad contra los cocos gramposilivos (p. ej., esparfloxacino, trovafloxacino y levofloxacino) se
introd uzcan para la profilaxis q uirrgica. Sin
embargo, las quinolonas no deberan u tilizarse en la profilax is debido al rpido desarrollo
de estafilococos resistentes que desencadenan
(30]. Adems, las quinolonas, combinadas con
la rifampicina, son de gran utilidad en el tratami ento de tas infecciones asociadas a los implantes, por lo que deben ev itarse absolutamente en la profilaxis (30) .
Otro tema de con troversia es el uso de la
vancom icina en la profilaxis. Por las razones expuestas anteriormente (causa la aparicin de
enterococos resistentes a ella), debe reservarse
estrictamente para aquellos centros con alta prevalencia de S. az1reus meticiln-resistentes [13].

Directrices de la profilaxis
Como consecuencia de los anteriores estudios
p ueden determ inarse las siguientes directrices.
Artroplastias o fijacin interna con implantes
en fracturas cerradas
En los centros en los que el ndice de infeccin
sea inferior al 5 % :

Dosis nica de cefamandol (2 g i. v. 30 min

antes de la incisin) o cef uroxima (1 g i. v.
30 min antes de la incisin).

5.5 Profilaxis antibitica - W 7,immerli

En centros con ndices desconocidos o altos de

infecciones (> 5 % ) o en las fracturas abiertas de
grados l y 11:

Cefuroxima (1,5 g 30 min antes de la

incisin, seguidos por 2 dosis de 0,75 g
cada 8 h), o
Cefamandol (2 g i.v. 30 min antes de la
incisin, seguidas de 4 dosis de 1 g cada
6 h).

Fijacin interna en las fracturas abiertas

grado 111

709

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3 veces al da) o cefuroxima (1.5 g
seguidos ele 0,75 g i.v. 3 veces al da).

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5.5 Profilaxis antibitica - lV. Zimn1erli

711

712

1 Tromboembolismo: un problema
en la ciruga traumatolgica .. .. ... ... .. . ... .....

Resultados clnicamente importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713

1.2

Resultados e interpretacin de la investigacin ... ......... 714

Historia y antecedentes ............................... 714

2.1

Triada de Vrchow . .. . . .. . . .. . .. .. . . . . .. .. . . . . . . .. . .. . . . .. . .. . 714

2.2

Experiencia de Charnley y la Clinica Mayo

con la prtesis total de cadera ......................... ...... 714

2.3

Relacin entre tromboembolismo y enfermedad

de las fracturas . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715

Factores de riesgo .. .... ..... ...... ..... ..... ..... ..... 715

3.1

Caracterst.icas generales del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715

3.2

Fracturas y su tratamiento quirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716

Profilaxis .. . .. .. .. .. ... .. .. .. ... ... ... .. ... .. . ... ... ..

716

4.1

Estrategias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716

4.2

Mtodos .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . .. ................................ 717

4.2.1 Medios mecnicos ..................................... 717
4.2.2 Mtodos qumicos .......................... .. ......... 717

Problemas particulares .......... ..... .... .. ... .. ....

Fracturas de cadera ... ......... ............................... 719

5.5

Pacientes ambulatorios .... ... .. ... ..... .......... . ......... .. 719

713

1.1

5.4

718

5.1

Lesiones mltiples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718

5.2

Lesiones vertebrales .... ......................... .. .......... 719

5.3

Pelvis y acetbulo ............................................. 719

Bibliografa .. ................. .. ...........................

120

713

Profilaxis tromboemblica

.lames H. Jl1mter y Ami E. Hunter

Tromboembolismo:
un problema en la ciruga
traumatolgica
El tromboembolismo venoso es una causa importante de mortalidad y morbilidad en la prctica traumatolgica y ortopdica. A pesar de ser
en la ciruga ortopdica programada, especialmente en la de las sustituciones articulares,
donde se realizan las principales investigaciones, hay probablemente mayor problema en
ciertas reas de la prctica traumatolgica.

1.1

Resultados clnicamente
importantes

Muerte sbita
El 50 % de los pacientes que mueren de un embolismo pulmonar lo harn dentro de la primera
hora desde la aparici n del primer sntoma; la
mayora en general , mueren casi inmediatamente. La ciruga de urgencia en el tratamiento del
embolismo pulmonar slo es posible de modo
realista en el marco de una unidad cardiotorcica. La mayora de los pacientes que mueren

no habran tenido sntomas de trombosis previos a su embolismo pulmonar.

Trombosis venosa profunda sintomtica

o embolismo pulmonar
El tromboembolismo clnicamente evidente,
aunque no mortal, es relativamente frecuente en
traumatologa y ciruga ortopdica. Particularmente, en la prctica mdica general se describen serias secuelas, como la disfuncin pulmonar crnica tras trombocmbolismos pulmonares
mltiples, pero stas son menos comunes en la
prctica ortopdica.

Extremidad posflebitica
En la prctica mdica la trombosis venosa oclusiva proximal se presenta con tumefaccin crnica,
pigmen tacin y ulceracin en la pierna. Pese a la
alta tasa de trombosis venosa profunda (TVP) detectada en pacientes ortopdicos, la incidencia de
extremidades posflebticas en estudios de largo
seguimiento ha sido baja [1]. Estudios pletsmogrficos han sugerido la existencia de problemas
de retorno venoso en el seguimiento a medio plazo de la TVP [2 ], p ero todava no se ha demostrado que la tasa de ulceracin sea mayor en los
pacientes de ciruga ortopdica mayor.

La mayora de los pacientes que

mueren no habran tenido
sntomas de trombosis previos a
su embolismo pulmonar.

714

1.2 Resultados
e interpretacin
de la investigacin
La interpretacin de las conclusiones de la investigacin en este campo puede ser difcil, debido al volumen de bibliografa publicada y su
origen contradictorio. Los experimentos clnicos
en trombosis no son difciles de plantear, pero s
de concluir cuando se trata de obtener conclusiones de utilidad clnica. De ahf q ue muchos
estudios empleen conclusiones derivadas de la
invesligacin para conseguir resultados estadsticamente significativos, au nque de dudosa relevancia clnica. Limitando las lecturas a estud ios
bien controlados, con conclusiones cln icamente relevantes, se puede reducir de forma notable el exceso de informacin en este campo.

Exploracin del paciente asintomtico

La trombosis y la fibrinlisis
estn en una continua y
equilibrada homeostasis.

La exploracin estndar para demostrar la TVP

en la pierna es la flebografa [3]. La exploracin
fue concebida para comprobar si la tumefaccin
y dolor de una pierna sintomtica podra explicarse por la presencia de un trombo. La exploracin representa una fotografa de la pierna en
un momento determinado, y aunque un defecto
de llenado significa un trombo, est o no el
paciente sintomtico, se debe recordar que la
trombos is y la fibrinU sis estn en continua y
equilibrada homeos tasis. No se puede afirmar
con una nica flebografa si el trombo se est extendiendo o resolvindose. La tcnica fl cbogrfica dificulta los estudios repetidos, y es trombognica en s misma. La ultrasonografa Doppler
se ha uti lizado de varias formas para investigar
la TVP. La simple auscultacin del flu jo en la
vena femora l es ineficaz. Los ultrasonidos en
modo B son ms demostra tivos y la imagen del
flujo en color todava ms. Todas las modalidades de ultrasonidos son caras, consumen tiempo y sus resultados dependen del operador. Son

menos exactas que la lebografa en la pierna y

por encima del ligamento inguinal. Se han inten
tado otros muchos mtodos, como la termografa
de cristal lquido y la pletismografa. La mayora
han demostrado una aceptable sensibilidad y especificidad en pacientes sintomticos, pero han
sido poco satisfactorias para el estudio sistemtico en una consulta ortopdica [4, 5].

Historia y antecedentes

2.1 Trada de Virchow

La definicin de los antecedentes fi siopatolgicos necesarios para la produccin de trombosis
se atribuyen a Virchow. Segn l, la trada de
factores predisponentes es:

Lesin de la pared del vaso.

Estasis venosa.
Estado de hipercoagulabilidad.

Est claro que los tres factores estn presentes

en traumatologa y ciruga ortopdica.

2.2 Experiencia de Charnley

y la Clnica Mayo con la
prtesis total de cadera
Los primitivos informes de los creadores de la
prtesis total de cadera (PTC) sugeran que
la incidencia de embolismo pulmonar fatal era
extremadamente alta, entre el 1 y el 3 % , cifras
que estaba n apoyadas por estudios flebogrfi
cos que mostraban las elevadas tasas de trom bosis que seguan a las prtesis de cadera y de
rodilla y a las fracturas de cadera. En estudios
ms recientes se cuestiona la tasa de embolismo
pu lmonar fatal que sigue a los recambios articulares, y se seala que la mortalidad precoz global es del orden del 1 % , y el embolismo pulmonar entre la mitad y la dcima parte de aqullas

5.6 Profilaxis tromboemblica - .T. B. Himter y/\ . E. H1mter

f61. La tasa de e mbolismo pulmonar fatal despus de una frac tura femoral proximal siempre
ha sido difcil de determinar debido al gran nmero de pacientes, falta de datos de la autopsia
y escasos ensayos controlados.

2.3 Relacin entre

tromboembolismo
y enfermedad de las
fracturas
En la fractura se describe en s u origen un sndrome de dolor, tumefaccin y falta de funcin que conduce a fibrosis y rigidez. Aunque
la tas a de mortalidad, en partic u lar de las
fracturas de las extremidades, ha s ido baja, la
contribucin de la trombosis a a lca n zar dich a
tasa fue probable mente considera ble.

3 Factores de riesgo
~--

3.1

Caractersticas generales
del paciente

Edad

La edad es e l predictor m s importa nte de

tromboembolismo [7]. El riesgo se increme nta
con la edad a vanzada. La inciden cia en la infancia es irrelevante. En los adolescentes pueden existir otros factores de riesgo, como la contraconcepcin oral. La mayora de los pacientes
fracturados son personas de edad, lo que condiciona un doble riesgo.

Antecedentes de tromboembolismo
El tromboembolismo previo es un fac tor d e
riesgo extremadamente importante (7]. Se ha

715

encontrado que un gran nmero de pacientes

con trom bosis recurrente presentan facto res de
riesgo genticos y hematolgicos, pero incluso
en aquellos que no los tienen el riesgo de un segundo episodio es elevado. Lo ms importante
es buscar antecedentes de tromboembolismo en
los pacientes, ya que ste es el nico mtodo
prctico de determinar este riesgo.

Predisposicin gentica
Algunas familias tienen una predispos icin
gen tica a la trombos is. Slo en el 50 % de
ellas podra ser detectada una anormalidad reconocible. Cuando existe una defi ciencia de antitrombina lll, protena C o S, existe un claro
riesgo de trombosis, particularmente tras una
intervencin, inmovilizacin o un traumatismo.
Menos claro es el papel del factor V de Leiden.
El 5 % de la poblacin caucasiana heredara este
rasgo, pero slo una pequea proporcin desarrolla ran trombosis. La presencia de una historia familiar de enfermedad emblica venosa
en parientes de primer grado, especialmente a
una edad temprana, debera alertar al cirujano
del posible riesgo existente.

Algunas fam ilias presentan una

predisposicin gentica a la
trombosis.
La trombosis es probablemente
un importante factor causal de la
enfermedad de las fracturas.

Embarazo, contracepcin oral y tratamiento

hormonal sustitutivo
Cualquier paciente con un estrs estrognico tiene un mayor riesgo de trombosis, que puede aumentar por cualquier predisposicin gentica. El
riesgo se incrementa a medida que el embarazo
progresa, pero es ms bajo en las pacientes que
toman contraconceptivos por va oral. Parece
que existe un pequeo y limitado riesgo de
trombosis en personas en tratamiento hormonal sustitutivo (THS), pero ste se desestima habitualmente debido a los beneficios potenciales. La incidencia de trombosis en quienes
toman TTIS es de 3 de 10.000 en frente al 1 de
10.000 de la poblacin general.

El riesgo de sufrir
tromboembolismo aumenta con
la edad.

El antecedente de un
tromboembolismo anterior es
un factor de riesgo
extremadamente determinante.

716

3.2 Fracturas
y su tratamiento
quirrgico
Las fracturas y las intervenciones sobre ellas tienen efecto sobre los tres elementos de la trada
de Virchow. La agresin quirrgica, adems de
la inicial de la fractura, dobla el riesgo.

Bombas musculares y retorno venoso

La carga limitada influye en la trombosis incrementando la estasis venosa. Las bombas muscu
lares que promueven el retorno venoso exis ten
en la pantorrilla y en la planta del pie. La bomba del pie es probablemente la ms importante
y es amplia. Andando normalmente, es activada
en cada paso.

Inmovilizacin relativa
El tratamiento de toda fractura, au n siendo agresivo, requiere un perodo de inmovilizacin que
en la extremidad afectada podra ser prolongado.

Operaciones en la extremidad inferior

La trombosis en la extremidad
superior es muy infrecuente, aun
despus de una intervencin.

Las fracturas alrededor de la

rodilla conllevan un riesgo
particular.

La trombosis de la extremidad s uperior es

muy poco frecuente, incluso despus de una
intervencin quirrgica. El riesgo de trombosis tras las operaciones de fracturas de la extremidad inferior aumenta desde las ms distales
a las ms proximales (8], con mayor riesgo tras
las fracturas plvicas y acetabulares [9 ). Las
fracturas prx imas a la rodilla conllevan un
riesgo particular debido a la proximidad de
la vena popltea. El torniquete produce efectos paradjicos, por un lado creando estasis, y
por otro, desencadenando la cascada fibrino ltica. Su uso en ciruga de las fracturas parece estar dismfouyendo [10). El embolismo pu lmo nar puede ocurrir en aquellas fracturas
distales a Ja cadera tratadas quirrgicamente,
pero en general la tasa de embolismo es baja.

Influencia de la carga
Est comprobado que el retraso
en la movilizacin del paciente
causa un aumento de trombosis.

La demora en la carga es inevitable en la mayora

de las fracturas. Est comprobado que el retraso
en la movilizacin del paciente cau sa un aumento de trombosis eo ciruga ortopdica [11 ).

4 Profilaxis
El fundamen to racional de la profilaxis de la
TVP es desconcertante, tanto como lo es su diversidad.

4.1

Estrategias

Profilaxis frente a tratamiento

La prevencin, antes que el tratamiento de la
enfermedad establecida, es la norma que debe
seguirse. El diagnstico clnico de la TVP es
tan poco fiab le, incluso en pacientes sin fracturas. que no merece la pena intentarlo. El tratamiento convencional de la TVP no d isuelve
el trombo, y s podra causar un dao duradero a la vena, induciendo la produccin de recidivas. El embolismo pu lmonar normalmente
aparece sin avisar. y t iene una considerab le
morta lid ad precoz. El tratamiento anticoagu lante con lleva una considerable morbi lidad en
el marco ortopdico y, tras una fractu ra, puede promover un sndrome compartimenta!. La
tromblisis no es una opcin tras la ciruga.
La colocacin de un filtro en la vena cava puede prevenir embolias recurrentes, pero tambin tiene su propio riesgo.

5.6 Profilaxis tromboemblica - ./. H. flunter y A. !':. l!unter

Vigilancia

La vigilancia mediante mtodos de diagnstico

es comnmente usada en lugar de la profilaxis,
o adems de sta. Las deficiencias de la mayora de los mtodos de exploracin han sido
puestas de relieve precozmente. El diagnstico
mediante flebografas puede ser cln icamente
vlido, pero no est justificado si se analiza la
relacin coste-efectividad.

4.2 Mtodos
4.2.1

717

]erarios. stos tienen la ventaja de reducir significativamente la tumefaccin y son tambin un

tratamiento til para algunas fracturas l n J.
Filtros en la vena cava

La colocacin de un filtro es un procedimiento

para la prevencin del embolismo pulmonar
frente a una trombosis conocida o probable. Es
conveniente que el paciente sea tambin tratado
para prevenir la coagulacin alrededor del propio iJtro. Los riesgos y beneficios de colocar el
filtro profilcticamente no estn an completamente claros.

Medios mecnicos

Medias de compresin

Resulta sorprendente que alguien alguna vez

pensara en utilizar medias de compresin en
u na extremidad agredida por un traumatismo
o una intervencin quirrgica. Se ha observado
que las medias de compresin gradual son efectivas en la tromboprofilaxis de la ciruga abdominal, pero la evidencia de su efectividad en su
uso preventivo en ortopedia y ciruga de las
fracturas es escaso y ha habido algunos informes q ue indican que son realmente perjudiciales [12). Su nico papel posible en esta ciruga
es tras las fracturas vertebra les.

4.2.2

Mtodos qumicos

Los agentes q umicos han sido el fundamento

de Ja tromboprofilaxis en la mayora de las especialidades quirrgicas desde 1970, como resu ltado de los estudios sobre su efectividad. En
cua lquier caso, nunca ha n gozado de popula1idad entre los cirujanos por las complicaciones
hemorrgicas y, ciertamente, en el Reino Unido
su uso entre los cirujanos ortopdicos ha disminuido lo que, por otra parte, resulta sorprendente, ya que han aparecido algunos regmenes y
otros agentes ms efectivos.
Warfarina

Bombas mecnicas

Existen varios mecanismos de compresin

para sustituir o aumentar la funcin natural de
la bomba muscular: desde unas simples botas
inflables que comprimen las pantorrillas a mecanismos de compresin secuencial que transpm1en la sangre venosa en d ireccin proximal.
Estos ltimos son ms efectivos. Los mecanismos que comprimen la planta del pie para vaciar
su plexo son relativamente pequeos y tambin
efectivos, pero no todos los pacientes pueden to-

La warfarina es un anticoagulante altamente

efectivo administrado por va oral. pero queda
considerablemente ligado a las protenas del
plasma, Jo que potencia el efecto de otros agentes corno el alcohol y los antibiticos. Con este
medicamento hay un retraso en el comienzo de
la anticoagulacin, as que inicialmente se deben usar otras medidas. En la ciruga de las fracturas la warfarina es la medicacin ms comnmente usada para el tratamiento de una TVP
establecida, lo mismo que despus de una in-

De los medios mecnicos de

profilaxis, las botas de
compresin secuencial parece
ser el ms efectivo.

718

En diversos estudios se ha
comprobado que las HBPM son
ms efectivas.

tervencin plvica y acetabular. Su uso debe ser

monitorizado mediante tests sanguneos (lnlernational normalized ratio lINRJ, y tiempo de
protrombina (TP]). En la profilaxis, un valor obetivo del INR de 1,5 es la cifra normal: obteniendo, valores ms altos con el tratamiento. La
inversin de valores excesivamente altos de Ja
INR puede conseguirse con vitamina K, pero dosis elevadas de sta hacen al paciente resisten te
a la warfarina duran te das; as que una dosis
de alrededor de 0,5-1,0 mg es suficiente para el
control. La warfarina es una medida profilctica
eficaz en la ciruga de las fracturas de cadera.
Heparinas
Las heparinas producen anticoagulacin de
modo natural. Para su aplicacin en la prctica
clnica se obtienen generalmente de cerdos, lo
que puede producir problemas alrgicos ocasionales. La actividad de la heparina no fraccionada se monitoriza usando el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA). En dosis
completa, es el frmaco convencional para ini
ciar la anticoagulacin. La anlicoagulacin total
en el perodo postoperatorio presenta una alta
incidencia de hemorragias. Las nuevas heparinas son fraccionadas para que contengan ms
elementos de bajo peso molecular (es decir, heparina de bajo peso molecular (HBPM)). Parece
que stas poseen mayor actividad antilrombtica que anticoagulante, reduciendo de este modo
las hemorragias injustificadas; sin embargo, esta
teora no est firmemente sostenida por ensayos
clnicos. Su accin se monitoriza mejor con una
prueba de accin del antifactor Xa. La heparina
no fracc ionada (HNF) en pequeas dosis fue
usada extensamente para la profilaxis en la
prctica traumatolgica y o n opdica tras sus
buenos resultados en ciruga ortopdica y abdominal. La eficacia de su uso, en particular en
la ciruga de las fracturas, nunca fue totalmente
evidente. Incluso en metaanlisis no pudo demostrarse que salvara vidas en la poblacin con

fracturas de cadera. La HBPM es ms efectiva

que la HNF en en sayos clnicos de profila xis
en ciruga ortopdica , y m s efectiva que la
warfarina, aunque quiz cause ms h emorragias [14]. La HBPM se h a usado en diversos
ensayos en fracturas y se ha comprobado empleando flebografas que es efectiva .
Aspirina
La aspirina es el ms antiguo y econmico frmaco qumico tromboprofilctico disponible. El
mecanismo de accin es como age nte antip laquetario, y el metaanlisis d irigido por la Antiplatelet Triallists' Collaboration ha reeslablecido su uso [15j. En traumatologa ortopdica la
reduccin en TVP fue del 42 al 36 % , cifra que
parece modesta; pero la tasa de embolismo pulmonar, sin embargo, se redujo a ms de la mitad, del 6,9 al 2,8 %. Incluso en este extenso estudio de ms de 8.000 pacientes no se observ
diferencia en la tasa de mortalidad global. Un
extenso estudio prospectivo multicntrico sobre
la aspirina en pacientes con fracturas de cadera
est ahora realizndose en el Reino Unido para
documentar el efecto en los ndices de mortalidad postoperatoria. Sustancias heparinoides de
bajo peso molecular previenen ms trombosis
que la aspirina [16], pero la aspirina bien podra
tener un efecto beneficioso sobre otras causas
de muerte l 17].

5 Problemas particulares

5.1 Lesiones mltiples

En lesiones mltiples, los mecanismos de coa gulacin estn gravemente desestabilizados. En
la fase de reanimacin inicial con transfusiones
masivas de sangre y fluidos, las pruebas de coagulacin demuestran una situacin de hipocoa-

5.6 Profilaxis tromboemblica - J. B. Hmzter y A. E. llu11t1'r

gulabilidad. Sin embargo , incluso en este estadio, d ebido a la influen cia directa del traumatismo, puede producirse hipoten sin, estasis y trombosis. La profilaxis en este grupo es
extremadamente d ifcil. Bajas dosis de heparina son probablemente inefectivas. Podran ser
inapropiados mayores grados de anticoagulacin
debido a otras lesiones. Existe la tendencia, particularmente en Norteamrica, de colocar precozmente filtros en la vena cava en los pacientes
con lesiones graves, y se han descrito por algunos buenos resultados en comparacin con controles histricos [18), aunque no por todos los Lnvestigadores [19]. Se1a inestimable un protocolo
para la profilaxis en los traumatismos m ltiples
que fuera adaptable a diferentes lesiones.

5.2 Lesiones vertebrales

En ningn lugar existe un m ayor potencia l
de complicaciones hemorrgicas desastrosas
causadas por la profilax is qumica que en Ja
columna vertebra l. Las lesiones vertebra les
y de la mdula conllevan una alta incide ncia
de TVP. Varios estudios limitados han sugerido
que bajas dosis de heparina eran seguras y efectivas en esta situacin, pero ha habido una serie constante de informes de casos clnicos con
complicaciones graves, y los mtodos fsicos parecen ser preferibles.

5.3 Pelvis y acetbulo

Estas fracturas, en particular si son lo suficientemente graves para justificar la fijacin, presentan una elevada incidencia de TVP (alrededor del
50 %), lo que conduce a una alta tasa de embolismo pulmonar (2-10 %) y mortaJidad (0,5-2 %)
[9 ]. El diagnstico puede ser difci l, pero se ha
perfeccionado con la flebografa con RM. Muchos
usan la anticoagulacin postoperatoria de rutina
(20 ]; una alternativa es un plan de vigilancia
continua. Dentro de este grupo podran existir in-

dicaciones para colocar un filtro, sobre todo para

trombos proximales libres flotantes y las trombosis que aparecen pese a la anticoagulacin.

719

En los pacientes con lesiones

mltiples la profilaxis
antitrombtica es difcil.

5.4 Fracturas de cadera

La fractura proximal del fmur produce una elevada mortalidad. Una revisin en una nica regin del Reino Unido mostr que la tasa global
era del 18 % a los 90 das. El uso de la tromboprofilaxis permiti una reduccin de la tasa de
mortalidad [21 ]. Los estudios son difciles
de realizar en este grupo, sobre todo si implican exploraciones invasivas. En 1988, un metaanlisis de estudios con HNF no mostr efecto
sobre la tasa de morta lidad. Las revisiones su gieren que la tasa de trombosis en las fracturas
de cadera en profilaxis con la HBPM se mantiene muy elevada [22]. Otros factores que repercuten sobre la mortalidad y en Jos que el cirujano puede influir son el retraso ele la ciruga y la
movilizacin precoz. El primero es un predictor
del aumento de la mortalidad [2l].

5.5 Pacientes ambulatorios

El riesgo de TVP en pacientes no hospitalizados
es mnimo pero est definido. La investigacin
se ha concentrado en 2 grupos; pacientes que
han siclo dados de alta tras ciruga mayor ortopdica, y aquellos otros pacientes extrahospitalarios en tratam iento de fracturas. El embolismo pulmonar ocurre en los tratados con yeso,
pero su riesgo comparado con el de la poblacin
general es difcil de evaluar. Ensayos flebogrficos cuidadosos han demostrado la reduccin de
las tasas de trombosis en ambos, los dados de alta
y los pacientes fracturados en tratamiento ambulatorio, pero ningn ensayo ha demostrado
un efecto importante clnicamente. En algunos
pases, el extenso uso de la profilaxis en estas situaciones clnicas podra ser propugnado por organizaciones mdico-lega les.

Las lesiones del raquis y las

afectaciones medulares
presentan una elevada
incidencia de TVP.

720

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721

722

Introduccin ...... ........... .......... .. .... ...... ..... ...

723

Fase postoperatoria inmediata ..... ..... ... ... .....

123

2.1

Analgesia y cubrimiento de la herida

2.2

Elevacin y soporte de la extremidad lesionada . . . . . . 724

2.3

Inflamacin y movilizacin. Profilaxis de la trombosis . . . 726

2.4

Antibioticoterapia . . .. . . . . . . . ................................. 726

2.5

Actividad y carga .. . . . . .. .. . .. . . . .. . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . 726

2 .6

'
Eval uac1o n ra d'101og1ca

2.7

Preparacin para el alta

..................... 723

. . . . . . . . . .. . .. .. . . . .. . . .. . .. . . . .. . 727
. . .. 727

Fase intermedia del tratamiento

...................
de la fractura .. .

728

l .1

Cuidados clnicos fuera del hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728

l .2

Seguimiento clnico y radiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728

l.l

Implantes: retirada precoz . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . .... .... 729

Tercera fase: conclusin del tratamiento

de la fractura ...
.. . ...
.. . ... 729

Retirada de los implantes:

comentarios generales .. .. . .. .... .... . ... . . .....

729

5.1

Momento de la retirada del implante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730

Bibliografa ..... .... .. . . . . .. . .. . ... .. .. .. .. . .. .. 730

723

Tratamiento postoperatorio:
consideraciones generales

Cllristia11

Ry/: Andy Weymmm y Peter Matter

1 Introduccin
El pla n d e tra ta mie nto com ple to para el pacie nte tra uma tolgico de be com prender el trata mie nto preope ra to rio, las tcnicas para su
t ra ta mie nto y los cuidados postope ra torios.
Con demasiada frecuencia, durante el perodo posterior a la intervencin principal la vigilancia se relaja y pueden aparecer complicaciones que como mnimo priva n al paciente del
beneficio completo de todo el tratamiento, e incluso pueden ma lograr el resultado.
El tra ta mi ento postopera torio, por Jo tanto,
debe realizarse en el paciente de acuerdo con la
tcnica empleada, los tipos de lesin y el entorno, no slo hospitalario, sino tambin domiciliario y despus e n el tra bajo y e n s u tiempo de
ocio. Pa ra consegui rlo se d ife re ncian 3 fases en
el perodo posloperatorio:

En la prime ra fase, inmedia ta men te despus

de la operacin, hay que poner el mayor
nfas is en la movilizacin, la profilaxis y el
reconocimiento precoz de las complicaciones.
En la segunda fase, cuando fina liza la
hospitalizacin, la atencin debe centrarse
en la integracin del paciente a su medio
social acostumbrado.

En la fa se final conclu ye el tra ta miento y el

paciente recupera o vuelve a te ner las
a ptitudes previas al tra uma tis mo.
El plan de tratamiento incluye el
preoperatorio, el peroperatorio y
el postoperatorio.

2 Fase postoperatoria
inmediata

2.1 Analgesia y cubrimiento

de la herida
Para conseguir la colaboracin del paciente debe
pla n tersele desde el principio el importante
pa pel de la a nalgesia e n el mante nimie nto del
bi enesta r. Pa ra el tra ta miento clcl dolor se recomienda seguir los s iguie ntes principios:

La a nalgesia debe a plicarse pronto, a ntes

de que el dolor sea insoporta ble.
Los a ntiinfla ma torios no esteroideos (AlNE)
o el paracetamol son idneos.
Si es necesario, pueden prescribirse morCina
o sus derivados. En las lesiones ms graves
en las que se prevea un dolor intenso, debe
empicarse bien una bomba de a nalgesia
controlada por el paciente (ACP) o un
cat ter cpidural.

Deben administrarse analgsicos

pronto, antes que el dolor sea
insoportable.

724

El cambio diario de los apsitos

previene tas zonas hmedas.
La elevacin de la extremidad

reduce la inflamacin
postoperatoria.

El nivel de alivio del dolor conseguido

conforta al paciente y permite la
movilizacin postopcratoria precoz.

Para que la herida quirrgica se seque lo a ntes

pos ible, debe cubrirse en el quirfano con una
gasa estril y absorbenle, que permita la circulacin del aire. Cuando se use el drenaje de aspiracin debe permanecer unas 24 h, cuando la
cantidad de exudados es normal. Cuando es
mayor, como en las fracturas de cadera o de pelvis, puede ser necesario mantenerlo 48 h.
Las fracturas articulares son especiales y no
deben drenarse ms de 8- 12 h, pues transcurrido este tiempo aumenla el riesgo de in feccin.
Si la herida sangra mucho, el primer cambio
de apsito debe realizarse a las 24 h tras la intervencin (vdeo 5.7 1), pudiendo permanecer
en ocasiones 48 h. Posteriormente, los a psitos
de ben cam bia rse diar iamente inte ntando preven ir la fo r m acin d e z onas h med as, cambi o q ue debe realiza rse bajo las ms estrictas
cond iciones de asepsia. Se recomiendan soluciones diluidas de yodo o de clorhexidina para
la desinfeccin de la piel. Las heridas abiertas
deben humedecerse regularmente con soluciones electrolticas fisiolgicas (p. ej., Ringer lac-

Video 5.7-1

tato). Las heridas contaminadas deben irrigarse

con soluciones antispticas como el Lavasept"
(v. cap. 6.1), lavado mecnico que es particularmente efectivo. Tan pronto como las secreciones
y el sangrado cesan, la herida se deja al descubierto. El p.:iciente puede baarse y someterse a
hidroterapia, incluso con tos puntos de sutura,
si la herida se protege temporalmente con un
cubrimiento hermtico (p. ej. , Op-Site Film ', Tegaderm ).

2.2 Elevacin y soporte

de la extremidad lesionada
Numerosos cirujanos tienen sus propios y preferidos regmenes, pero los siguientes consejos
son ampliamente aplicables. In media tamente
despus de la operacin , la extremidad afectada se coloca por encima del n ive l del corazn
para minimizar la inflamacin.
Tras la osteosntesis en la extremidad superior, la extremidad se coloca bien en un almohadn o elevada en una bolsa (fig. 5 .7- 1a).
Cuando se usa la ltima opcin, la flexin del
codo no debe exceder de 75 .
Tras cualqu ier intervencin tienen que prevenirse la presin, las posturas defectuosas y la deformidad. En particular, la epitrclea en el codo
(nervio cubital) y la cabeza del peron (nervio
citico poplteo exrerno) deben almohadillarse
correctamente. Las frulas o los vendajes escayolados amovibles, si se usan, no deben permitir
una malposicin, ni evitar la movilizacin post
operatoria ni la fisioterapia. Las frulas del antebrazo deben colocarse en la posicin de intrinsic
plus, es decir, flexin de las articulaciones metacarpofalngicas y extensin de las interfalngicas
para prevenir la contractura de los msculos y las
rigideces de las arriculacioncs de la mano.
En las fracturas prx imas a la cadera, la extremidad afectada se si ta en una moderada abduccin y se manliene en esa posicin entre almohadas o en una frula almohadillada.

5.7 Tratamiento postoperatorio: consideraciones generales

e. Ry/, A.

Weymann

y I~ Mnlter

En las fracturas del fmur distal o en las diafisarias, la ext remidad se mantiene con la cadera y rodiJla flexionadas a 90 (fig. 5.7- lb). Una
pierna intervenida se mantiene de forma parecida, pero es suficiente flexionar la rodilla y la
caderJ 45 (fig. 5.7- lc). Las fracturas articulares de la rodilla se tratan mejor mediante movilizacin pasiva continua (MPC) (fig. 5.7-2).
Las medidas para reducir la inflamacin pueden reforzarse con (ro y AlN E.
En los pacientes con tendencia al equinismo,
se adapta una barra en U para fijar la extremidad. En las fracturas articulares cuya movilizacin debe comenzar gradualmente, o con lesiones ligamen tosas asociadas, son tiles las
fru las con movilidad limitada.
La combinacin de una operacin y una
sucesiva i n movilizacin prolongada n o es
conveniente, debido a un aumento del porcentaje de complicaciones asociadas. Una feFig. 5.7-2. En una fractura articular se emplea la frula
motorizada de movilizacin pasiva continua (MPC).

Fig. 5.7-1 Colocacin tras la intervencin: a) extremidad

superior; b) fmur distal y difisis media; c) pierna.

725

Las fracturas articulares mejoran

con la movilizacin pasiva
continua (MPC}.

Una operacin seguida de una

inmovilizacin escayolada es una
mala combinacin.

726

rulizacin externa debe utilizarse, cuando sea

inevitable, para prevenir una posicin defectuosa, para asegurar sin problemas la cura de una
herida o cuando existe una lesin adicional.

2.3 Inflamacin
y movilizacin.
Profilaxis de la trombosis

Hay que animar a que hagan

carga precoz los pacientes
colaboradores.

La movilizacin precoz y en ciertos casos las

medias elsticas pueden ser muy efectivas para
Ja prevencin de la trom bosis. La p rofi laxis mdica antitromblica [1 J puede uti lizarse adems
como se describe en el captulo 5.6 . Los pacientes operados de lesiones de Ja extremidad superior pueden y deben levantarse el mismo da de
la intervencin. En el caso de la extremidad inferior, la deambulacin se pospone hasta que
haya desaparecido la inlamacin de las partes
blandas y la herida no muestre signos de inflamacin (vdeo 5.7-2 y vdeo A040002a).
El peso que se cargue depende de las caractersticas de la fractura y de la funcin de

Vdeo 5.72

los impla ntes empleados, sujeto siempre a las

perspectivas de colaboracin del paciente [2].
Aunque estas directrices son tiles, la responsabilidad de decisin debe ser del cirujano que
real iz la intervencin, que es quien mejor conoce la fi ab iliclacl de la fijacin. Se debe tener
cuidado en no autorizar una movilizacin precoz que interfiera con la curacin de la herida.
Si se produce inflamacin, se vuelve a elevar la
extremidad.

2.4 Antibioticoterapia
El uso de antibiticos profil ctica mente [3] y en
el tratamiento de las heridas contaminadas se
trat en el captulo 5.5.

2.5 Actividad y carga

La fis ioterapia postoperatoria comienza el pri mer da despus de la operacin. En las fractu ras de los huesos largos, las articulaciones vecinas deben comenzar una movilizacin activa y

Vdeo A040002a

5.7 Tratamiento postoperatorio: consideraciones generales - C. Ryf~ A. Wevnumn y P. Malter

activa-asistida inmediata (vdeo 5.7-3) . La MPC

puede estar ya realizndose. Al principio, la carga, hasta 15-20 kg, debe realizarse con la ayuda
de muletas o un andador, y slo bajo la supervisin de personal especializado [4] . Practicar la
subida y bajada de escaleras (vdeo 5.7-4) con
bastones es particu larmente difcil para los pacientes, y debe supervisarse de manera cuidadosa. La hidroterapia es parte importante para realizar una movilizacin con menos carga y sin
dolor en los pacientes con fracturas de la colu mna, del hombro, pelvis y cadera y ayuda
tambin a aumentar la confianza.

2.7 Preparacin para el alta

Durante esta primera fase, el paciente debe ser
informado completa y regularmente acerca de su
estado clnico, de sus progresos y de lo que se
debe esperar en su perodo de recuperacin. Las
expectativas del paciente y de la fa milia deben
aclararse explicndoles la rea lidad de la situacin. En esta fase, todos los servicios de apoyo
deben utilizarse, de acuerdo con el curso clnico.
Previamente al alla del hospital deben comprobarse los siguientes puntos entre el paciente
y el personal sanitario:

En el perodo postoperatorio y preferiblemente tras la retirada de los drena jes de aspiracin deben realizarse radiografas en al menos 2 planos, lo que sirve para documentar la
reduccin y la fijacin de la frac tura, registrar
la situacin de los implantes y proporcionar las
bases para la evaluacin del progreso de la cosolidacin.

Que la heri.da no est inflamada.

Que se hayan realizado las radiografas
postoperatorias.
Que se hayan dado instrucciones para la
deambulacin con muletas (que incluyan la
subida y bajada de escaleras) y para una
movilizacin posterior (vdeo A040002b).
Que se d informacin sobre Jos sntomas y
signos de posibles complicaciones.
Que se proporcionen instrucciones a los
cuidadores de la asistencia postoperatoria.

2.6 Evaluacin radiolgica

VideoS.7-3

727

VideoS.7-4

El control radiogrfico
postoperatorio es obligatorio.

728

3 Fase intermedia
del tratamiento
de la fractura
3.1 Cuidados clnicos fuera

del hospital

Deben reconocerse y prevenirse

las complicaciones potenciales.

Los signos de alarma son

inflamacin local,
enrojecimiento, dolor y
detencin o retroceso de los
progresos obtenidos o de la

Bajo circunstancias normales, el cirujano debe

garantizar que un colega competente controle al
paciente despus del a lta, co lega al que se le
debe suministrar la informacin suficiente para
que sea capaz de decidir y llevar a cabo los pasos
siguientes. Este mdico d ebe reconocer las
anormalidades en el proceso de curacin y evitar que se conviertan en complicacio nes serias. La primera revisin postoperatoria debe realizarse a Jos l 2 a 14 das de la intervencin, en
el momento de la retirada de los puntos de sutura. A pesar de las restricciones debidas a ciertas
lesiones, y si la profesin lo permite y es posible
organizar el transporte, el trabajo podra reanudarse a las 2 semanas de la operacin. Sin embargo, lo ms frecuente es un perodo de recuperacin de 6-8 semanas [5-7).

movilidad.

Video A040002b

3.2 Seguimiento clnico

y radiolgico
La frecuencia y el momento de las revisiones sucesivas es una cuestin en gran parte sometida a
acuerdos loca les, pero, en cualquier caso, algunas puntualizaciones son esencialmente necesarias.
En las visitas peridicas de control, debe
prestarse especial atencin a las actividades de
la vida diaria de los pacientes como: la ducha, el
bao, el levantarse de un asiento, la bipedestacin, el trabajo y los deportes, lo que puede ser
de gran releva ncia para la vida personal y profesional del paciente. Cuanto antes se resuelvan
estos problemas, antes se integrar de nuevo el
paciente a su medio habitual. Con una buena
comunicacin entre el mdico y el paciente, esta
fase del tratamiento de la fractura puede tener
lugar en condiciones de ptima capacidad pa ra
el trabajo y el deporte.
Los sf ntomas cl nicos que se consideran de
alarma son: enrojecimiento de la herida, inflamacin o dolor local, deten cin o retroceso
de los progresos obtenidos o movilidad dolorosa. La aparicin de dificullacles para realizar
actividades como la carga sobre la extremidad,
que previamente eran fciles, es un sntoma
valioso.
La evaluaci n radiogrfica con intervalos de
4-6 sem anas debe rea lizarse en dos planos; en
casos especiales pueden ser necesarios otros
planos adicionales. Particularmente, en las fracturas articulares, los planos tangenciales son imprescindibles para evaluar la congruencia articular. En las fracturas de los huesos largos, las
articulaciones vecinas deben incluirse en las radiografas, por lo que normalmente se requieren
placas de longitud suficiente.
Los objetivos del control radiogrfico son: la
evaluacin de las radiografas postoperatorias
que debe realizarse segn el tipo de consolidacin que se espera llevar a cabo, el tipo de fijacin empleada, el estado del hueso subyacen-

5.7 Tratamiento postoperatorio: consideraciones generales -

Le, y la estimacin del cirujano al final de la fijacin.

Si se prev una consolidacin directa, la
ap aricin d e un callo irritativo o un ensanchamiento de la lnea de fractura puede indicar un problema inminente y requiere la modificacin del rgimen de tratamiento.
En la consolidacin indirecta, el desarrollo
oportuno de un callo alrededor del foco de fractura y que madura gradualmente es un signo
positivo.
Debe prestarse una especial atencin sobre
todo en la bsqueda de w1 desplazamiento secundario, aflojamiento de los implantes (ostelisis), o un fracaso total con desp laza miento
secundario.
El ciru jano debe estar seguro, en todo momento, de que la consolidacin est progresando a una velocidad proporcional a cada situacin clnica particular y, si este no es el caso,
estar preparado para tomar las medidas oportunas.
Cuando existan signos clnicos y radiogrficos que sean favorab les, la carga puede aumentarse de forma gradual. En las fracturas articulares, se debe tomar una decisin simultnea
en cuanto a la auto1izacin del grado de movilizacin articular.

c. Ry(. A.

Wevmam1 y P. Mauer

4 Tercera fase: conclusin

del tratamiento
de la fractura
El tratamiento de la fractu ra se considera finalizado cuando el paciente recupera la capacidad
completa para el trabajo y los deportes. Si se
produjera una nueva fractura, el cirujano debe
decidir si se trata de una fractura secundaria
o de una refractura [8 J.

729

iEn una fijacin estable la

aparicin de un callo irritativo o
un ensanchamiento de la lnea
de fractura indica que existe un
problema!

Definicin de refractura

Debe cumplir los cinco criterios siguientes sin

excepciones:
l. Se produce en el foco de fractura inicial.
2. Consolidacin sin complicaciones de una
perfecta osteosntesis o un tratamiento
ortopdico apropiado.
3. Cuidados postoperatorios correctos.
4. Retirada de los implantes en el momento
adecuado.
S. Ausencia de un nuevo e importante
traumatismo.

Definicin de fractura secundaria

3.3 Implantes:
retirada precoz
Los implantes que retrasen la movilizacin y la
consolidacin de la fractura, como tornillos de
posicin o fijadores externos pueden, en general,
retirarse parcial o totalmente a las 6-8 semanas.
Esto permite la dinamizacin de un clavo intramedu lar u obtener una m ovilidad completa
como, por ejemplo, despus de la retirada de un
tornil lo peroneotibial suprasindesmal en u na
fractura maleolar tipo C.
Es tan importante or al paciente como estudiar las radiografas.

Cuando no se cumple al menos uno de los criterios anteriores.

5 Retirada de los implantes:

comentarios generales
Para numerosos pacientes, la retirada de los implantes representa la verdadera finalizacin del
tratamiento de la fractura. Aunque se preste la
de b ida aten cin a los deseos d e l paciente,
debe tambin sopesarse el gasto, la utilidad y
los riesgos d e la retira da d e los impla n tes.

Deben sopesarse el gasto, la

utilidad y los riesgos de la
retirada de los implantes.
Es tan importante or y observar
al paciente como estudiar las
radiografas.

730

Al paciente debe advertrsele de

la posibilidad de que su
implante tenga que retirarse.

En la extremidad superior, la
retirada de los implantes
generalmente no es necesaria ni
recomendable.

Si la retirada de un implante
conlleva un riesgo para el
paciente, debe evitarse.

Cuando es necesaria la retirada del implante, se

deben tomar radiografas posteriormente y asegurarse tanto de que la consolidacin de la fractura es completa como de procurar una informacin actual que documente la cond icin y
exacta posicin del implante o los implantes.
Siempre es til dar una explicacin clara a l
paciente antes de la intervencin d e la opinin del cirujano acerca de la retirada del implante en cada caso particular.
La indicacin de retirada precoz de un implante es la limitacin de la fun cin de la extremidad o una irritacin de las estructur<is vecinas
por el mismo. La retirada es ms frecuente en
los pacientes jvenes y en la extremidad inferior, pues aumenta el riesgo de que una nueva
fractura en la zo na del implante pueda compl icarse innecesariamente por su presencia. En la
extremidad superior, la retirada de los implantes generalmente no es ni necesaria ni recom endable.
Como regla general, en los pacientes de edad
avanzada los implantes no deben retirarse.
El estado de salud general tambin es un fac
tor. El riesgo y las ventajas de la retirada del implante deben considerarse cuidadosamente en
pacientes inmunodeprimidos (p. ej., vi rus de la
inmunodeficiencia humana , hepatitis, tuberculosis) y en alteraciones circulatorias locales
(p. ej., diabetes mellitus o trombosis arterial perifrica). Ciertos implantes, y aquellos que se
encuentran en zonas de elevado riesgo de produccin de una lesin iatrognica (p. ej., antebrazo, difisis humeral, pelvis), no se deben
retirar.
En los casos de probable conta minacin del
metal usado en una osteosntesis, el ma teria l
debe retirarse tras la consolidacin completa de
la fractura. Pueden producirse reacciones alrgicas, pero son raras con los implantes de acero
inoxidab le y prcticamente desconocidas con
implantes de titanio puro (v. cap. 1.3). La decisin de retirar el implante debe basarse en la intensidad de la reaccin. Los fijadores externos y
las agujas de Kirschner deben retirarse siempre

debido al riesgo de lesiones por desplazamiento

secundario o migracin, as como por infeccin
de los orificios de entrada.
Cuando se indica una intervencin secundaria (p. ej., artrlisis, tenl isis, neurlisis o reseccin de la cicatriz), el implante debe retirarse
al mismo tiempo si la consolidacin de la fractura es completa.

5.1 Momento de la retirada

del implante
Cuando se indica la retirad a d el implante, el
mom ento se determina por la loca li zaci n de
la fractura y las caractersticas de los implantes
uti li zados. Los implantes deben dejarse como
mnimo 1 o 2 aos, tiempo durante el que se
eval(1a continuamente la consolidacin de la
fractura.
Tras la retirada del implante y la curacin de
las partes blandas, en pocos das se reanuda la
movilizacin completa y la carga.
Despus de la retirada de grandes placas, los
deportes de contacto y el ejercicio fsico intenso
deben posponerse entre 2 y 4 meses. A partir
de entonces y posiblemente despus de otro
control radiogrfico, la consolidacin de la fractura puede considerarse completa.

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731

732

5.1.4

Introduccin .. .... .... ..... ..... ...... .... .. ... .... .. . . . 733

Retirada del implante . . . . . . . . . . . . . . . . .. .............. 742

5.1 5 Irrigacin artroscpica en artritis spticas ............. 742

Definiciones ................................................ 733

2.1

Manifestaciones precoces y tardas de la infeccin ........ 733

2.2

Manifestaciones precoces de la infeccin

(en las dos primeras semanas) . . . . . . . ................... 734

5.2

Medidas complejas ....... ........ ... .... ................ ..... 742

5.2.1

5.3

Fresado de la cavidad medular . . .. . . . .. . . . . .. ....... 743

Uso de antibiticos y antispticos .................. ..... .. .. 744

5.3.1 Antibioticoterapia .................................. 744
5.3.2 Antispticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............... 744

Manifestaciones tardas de la infeccin

(despus de las dos primeras semanas) ..... .. ............. 734

Bases del tratamiento en casos tpicos .......... 747

l .4

Consideraciones adicionales importantes .................. 734

6.1

Osteosntesis con placa subcutnea ......................... 747

Pacientes de riesgo ... .. ..... ... .. ... .. ... .. ..... ..... . . 735

6.l

Osteosntesis con placa submuscular

3.1

Extensin de las lesiones del hueso y partes blandas

en fracturas abiertas y cerradas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735

6.3

Osteomielitis tras enclavado intramedular ........... ....... 747

6.4

Osteomielitis del trayecto de los tornillos

de un fijador externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ..... 747

6.5

Artritis coexistente . . ......................................... 747

Medidas para prevenir las infecciones ........... 747

7.1

Medidas generales ................. ........................... 747

l .3

3.2

Tcnica de fijacin de las fracturas . . ....................... 736

3.2.1 Osteomielitis de los orificios de los tornillos .......... 736
3.2.2 Osteomielitis en la fijacin con placas ................ 737
3 2.3

Osteomielitis tras enclavado intramedular ... ......... 738

..... ............... 747

3.'3

Factores de riesgo locales y generales . . . . .................. 738

Diagnstico de una infeccin aguda .. ............ 739

7.2

Pacientes spticos en la sala de hospitalizacin .... ....... 750

4.1

Hallazgos clnicos y de laboratorio . . ...................... 739

7.3

Pacientes spticos en el quirfano . . . . . . . . ................. 750

4.2

Exploracin radiolgica ....................................... 739

7.4

4.3

Bacteriologa e histologa ...... ....... ......... ............... 739

Estafilococos meticiln-resistentes y otros grmenes

problemticos ................ .... ............................. 750

Etapas del tratamiento ................... .... .......... 741

Bibliografa ......................................... ........ 750

5.1

Tcnicas simples . . . .. . . . . . . . . .. . . . ................... 741

5.1.1

Desbridamiento . . . . .. . . . . . . . .. .. ...................... 741

5.1.2 Tratamiento dejando la herida abierta .... .. ........... 74 l

5.1.3

Tratamiento con cierre de la herida ......... ........... 741

733

Infeccin aguda

Peter E. Ochsner y Urs Mller

Introduccin
Las infecciones agudas despus de una osteosntesis son generalmente exgenas, es decir,
son inecciones debidas a contaminacin por
bacterias del ex terior del cuerpo. La contaminacin ocurre por el traumatismo en s mismo
(fractura abierta), durante la osteosntesis, o
despus de ella en caso de alteraciones de la curacin de la herida. En teora, tambin es posible una infeccin hematgena despus una
reduccin abierta y fijacin interna, pero probablemente es muy rara.
A diferencia de la osteomielitis hematgena
aguda del adolescente, la infeccin postraumtica siempre a[ecta a una zona ya lesionada por el
traumatismo o la operacin (fig. 6.1- 1-3). Una
vez establecida en las zonas que rodean al hueso necrtico, la infeccin puede cronificarse. El
tratamiento de una osteomielitis postraumtica d ebe, por tanto, ser siempre quirrgico y
agresivo, en el qu e la anlib iolicoterapia desempea slo u na funcin coadyuvan te. La administracin de antibiticos en ausencia de un
diagnstico claro conducir a postergar y cronificar la osteomielitis.

Definiciones
2.1 Manifestaciones precoces
y tardas de la infeccin
El momento de la contaminacin slo puede estimarse, pero el momento de las primeras manifestaciones viene determinado por el diagnstico de la infeccin sobre bases clnicas y
bacteriolgicas y por hallazgos histolgicos. Willenegger y Roth [1] clasificaron las infecciones
postraumticas en aquellas cuyos primeros sntomas aparecan de forma precoz (en menos de
2 semanas) y las que se manifestaban tardamente (ms de 2 semanas). Las primeras manifestaciones tardas, siguiendo esta definicin,
aparecen en infecciones que comienzan despus de la dcima semana. No hay una gran diferencia en el pronstico en cuanto a las que se
manifiestan tardamente, por eso no se tratarn
separadamente en este captulo. El trmino de
manifestacin precoz no define el momento
de la contami nacin, que puede preceder a las
primeras manifestaciones en das, meses o incluso aos. No todas las manifestaciones precoces acaban en infeccin aguda. A veces la progresin es lenta, podra decirse casi crnica,
desde el principio.

Las infecciones agudas tras

osteosntesis suelen ser
exgenas, debidas a
contaminacin por bacterias del
exterior.

El tratamiento de una
osteomielitis postraumtica
debe ser si~mpre quirrgico y
agresivo y el antibitico
desempea slo una funcin
coadyuvante.

734

2.2 Manifestaciones precoces

de la infeccin (en las dos
primeras semanas)
Las manifestaciones precoces de una infeccin
aguda se caracterizan por la aparicin de sntomas clnicos y hallazgos patolgicos de laboratorio dentro de las primeras 2 semanas. La
infeccin debe, por tanto, ser claramente sospechada si se observan alteraciones en la curacin
de la herida, necrosis de los bordes y hematoma postraumtico o postoperatorio.
En las primeras manifestaciones
tardas, el brote es precedido por
una infeccin insidiosa oculta,
posiblemente enmascarada por
una antibioticoterapia no
especfica.

Algunas bacterias, como los

estafilococos, pueden adherirse
particularmente bien a la
superficie del implante, donde
se encuentran protegidas de los
antibiticos.

Alteraciones en la curacin de la herida.

El retraso del cierre de la herida est
estrechamente vinculado a la
contaminacin local. Mientras al organismo
le es posible mantener sus mecanismos de
defensa, los signos clnicos de infeccin
como fiebre, tumefaccin y dolor pueden no
manifestarse, y los valores de laboratorio
permanecer normales Oeucocitos, protena
C reactiva [PCR]). La curacin puede
realizarse lentamente con curas antispticas
(seccin 5.1.2, fig. 6.1-6) y sin
antibioticoterapia.
Necrosis de los bordes de la herida. Si se
produce necrosis de los bordes
desvitalizados de la herida, como regla
genera l se lograr la curacin mediante
escisin, curas estriles y, dependiendo de
Ja extensin, colocando inje1tos de piel
libre.
Hematoma. Cualquier hematoma
localizado suministra un buen medio para
la infeccin. Si se producen exudados o
dehiscencias de sutura, existe el riesgo de
contaminacin exgena. Un hematoma
doloroso o fl uctuante requiere intervencin
inmediata con investigacin bacteriolgica y
cuidadoso drenaje y desbridamiento.
Todas estas complicaciones de la herida pueden
evolucionar hacia una infeccin aguda si no se

toman las medidas apropiadas. Sin embargo, la

curacin puede conseguirse con medidas relativamente simples en un perodo de tiempo tambin relativamente corto. Nosotros no recomendamos utilizar el trmino de ln feccin superficial
de la herida, que se utiliza a menudo para referirse a las formas ms benignas de infeccin.

2.3 Manifestaciones tardas

de la infeccin (despus de
las dos primeras semanas)
En caso de q ue aparezcan manifestaciones
tardas, el brote es precedido por una infeccin insidiosa, oculta, que se ha desarrollado
inadver tidamente para el paciente y todos los
que lo trataban, posiblemente enmascarada
por la administracin de antibioticoterapia no
especfica. Hay ciertas bacterias (p. ej ., estafilococos coagulasa negativos) que son responsables de este tipo de evolucin lenta, aunque
ocasionalmente la contami nacin tarda tambin puede ocurrir. Como regla general, puede
asumirse que la infeccin est ya establecida en
una ms amplia zona de hueso, por lo que requiere un tratamiento ms largo y una intervencin ms radical para lograr la curacin.

2.4 Consideraciones
adicionales importantes
En la infeccin tras osteosntesis es esencial la
coosideracin de los siguientes trminos:
lnfeccior1es relacionadas con implantes. Si
una infeccin se desarrolla en contacto con
un implante, algunas bacterias como los
estafilococos pueden adherirse
particularmente bien a la superficie del
implante, donde se encuentran protegidas
de los antibiticos. Estas infecciones, por lo

6.1 Infeccin aguda - f1 F.. Ocl1s11c1

ns

v lf. M ii/ler

tanto, puedl'n desarrollarse una vez que se

ha interrumpido la antibioticorerapia.
Slo unos pocos antibiticos
(p. ej., rifampicina) o antispticos
son capaces de destruir las bacterias
adheridas a la superficie
de un implante [2].
Osteomielitis. Las infecciones pueden
colonizar fcilmente el hueso necrtico. En
los canales haversianos vacos o cavidades
oslcoclicas (lagunas osteocitarias), las
bacterias pueden eludir los mecanismos de
defensa e ndgenos, ya que stos necesitan
cierto espacio para desarrollar la barrera
defensiva. El orga nis mo slo puede
elim inar la infeccin inc reme nta ndo la
resorcin y la re modelacin de las zonas
vivas. Tan pronto como un fragmento seo
libre se convierte en un secuestro, existen
pocas posibilidades para su completa
resorcin; este fragmento necrosado slo
puede ser eliminado por fistulizacin. Todos
los mecanismos de defensa contra la
infeccin son ms efectivos en la medular
sea que en la cortical. Cierny el al. ll J han
basado su clasificacin de las osteomielitis
en los adultos en el conocimienro de la
mayor importancia de la necrosis sea y del
pronstico ms favorable de las
infecciones medulares. Diferencian
los tipo 1 (osteomielitis medular),
tipo 11 (osteomielitis superficial), tipo III
(osteomielitis localizada) (v. fig. 6.l -2 )
y tipo IV (osteomielitis difusa). Cuando se
consideran las osteomielitis postraumticas
exgenas, se prefi ere su clasificacin en
relacin a la tcnica de fijaci n de la
fractura l4J (seccin 3.2) lo que es de
mxima importancia para elegir el
trata miento apropiado.
Osteomielitis c rnica . Este insidioso
cuadro se diagnostica por su lenta
progresin clnica y por su histologa
especfica, caracterizada por una gran
proliferacin linfoplasmocitaria. La

infeccin, en algunos casos, es crnica

desde el principio.
Osteomielitis no tratadas. Las osteomielitis
no tratadas pueden desarrollar, en
evoluciones prolongadas, cuadros de
fistulizacin y dolor crnicos de difcil
tratamiento. Si la colonizacin bacteriana
persiste, ningn tratamiento ser adecuado.
Artriti s infecciosas. El diagnstico precoz y
tratamiento inmed iato de una artritis
infecciosa son decisivos para su pronstico
(fig. 6.1-8). El diagnstico y tratamiento
tardo, asociado a la ms ligera
desalineacin de la superficie articular,
conduce muy pronto a graves lesiones
degenerativas de la articulacin. La revisin
inmediata de una osteomielit is adyacente a
la articulacin, por otro lado, contribuye a
la prevencin de una artritis infecciosa
(fig. 6.1-7).

Pacientes de riesgo

l.1 Extensin de las lesiones

del hueso y partes blandas
en fracturas abiertas
y cerradas
Los traumatismos directos en las extremidades
presentan lesiones extensas, cerradas o abiertas,
de los tejidos blandos, lo que, a su vez, conlleva por un lado, un myor riesgo de necrosis de
los mismos y del hueso y, por otro, a su co ntaminacin por organismos patgenos. Cuanro
ms extensa es la lesin del hueso, mayor es el
riesgo de necrosis seas locales y de contaminacin cuando se realiza una osteosntesis
(fig. 6.1-la). Las fracturas abiertas son particularmente propensas a la infeccin (v. cap. 5.1 ).
El anlisis de una larga y consecutiva serie de
osteosnlesis registradas en el servicio de docu

El organismo slo puede

eliminar la infeccin
incrementando la resorcin
y la remodelacin de las

zonas vivas.

736

mentacin de la AO desde 1980 a 1988 revel un

riesgo de infeccin del 1,9 % en las fracturas cerradas, del 6,2 % en el conjunto de todas las
abiertas, y en las fracturas abiertas grado III fue
del 10,2 % [S]. En un est udio prospectivo de
Gustilo de 303 fracturas abiertas, la infeccin se
produjo en 18 del grad o IIIB, que equiva le al
44 % de las fracturas abiertas segmentaras con
hueso desperiostizado y fragmentado [6].

3.2 Tcnica de fijacin

de las fracturas
En general, es importante que la va de acceso
para la osteosntesis sea lo ms directa posible.
Sin emba rgo, las zonas c utneas contundidas o
abiertas deben ser cuidadosamente consideradas
como de riesgo potencial (v. caps. 1.4 y 5.1). El
msculo vivo y el periostio deben preservarse y
dejarse en conta cto con el hueso lo ms estrechamente posible. A pesar de todo. cada tcnica
de fijacin de las fracturas tiene sus factores de
riesgo particulares (4]. Los siguientes apartados
describen las osteomielitis de los orificios de los
tornillos en la fijacin externa, de las placas y
de los clavos intramedulares.

3.2.1 Osteomielitis de los orificios

de los tornillos
(fig. 6.1- 1)
La necrosis t rmica de la cortica l sea se produce a l perforar con brocas poco afiladas o agujas
de Kirschner con excesiva velocidad y potencia.
Las zonas de necrosis sea tambin pueden producirse por una insercin forzada de los tornillos
de Schanz o clavos de Steinmann en agujeros
inadecuados o cuando no se han pretaladrado
(fig. 6.1- 1b-d). Los fragmentos necrticos en forma de secuestro en anillo son un excelente medio de cultivo para las bacterias, que se introdu-

Fig. 6.1- t. Fractura compleja,

osteomielitis del trayecto de los tomillos:

a) En fracturas complejas causadas por
traumatismo directo, se pueden
encontrar: 1) mrgenes desvitalizados en
los fragmentos principales; 2) fragmentos
intermedios desvitalizados, y 3)
fragmentos intermedios todava unidos al
periostio y parcialmente vascularizados.
b) La perforacin a excesiva velocidad o
con brocas romas (poco afiladas)
produce necrosis trmica en la cortical.
c) La insercin de tornillos de Schanz o
clavos de Steinmann, con inadecuada o
sin perforacin previa, produce un
considerable calor y pequeos
fragmentos necrticos o secuestros en
anillo.
d) Correcta perforacin previa y
colocacin del tomillo de Schanz.

6.1 Infeccin aguda - P. E. Ochsner y U. Miiller

737

cen en la herida a travs del implante insertado

percutneamente. La resorcin sea alrededor
del implante puede apreciarse en las radiografas
cuando el tornillo, las agujas o el clavo se aflojan. Ocasionalmente puede desarrollarse una osteomielitis crnica que llegue al canal medular.

l.2.2 Osteomielitis en la fijacin

con placas
(fig. 6.1-2)

e:
,

Incluso despus de la correcta aplicacin de una

placa con preservacin del periostio, se producirn zonas desvascularizadas entre la placa y el
hueso. Esta necrosis sea circunscrita se remodelar por sustitucin lenta (creeping substitution). Cuando la manipulacin de los tejidos durante la exposicin y la reduccin de la fractura
son incorrectas, y se realiza una desperiostizacin innecesaria del foco de fractura, se producen lesiones adiciona les de la vascularizacin de
los fragmentos seos. Si la contaminacin conduce a una infeccin, sta puede extenderse a lo
largo de la superficie de los implantes y del hueso expuesto, sobre todo si existe inestabilidad.
Los fragmentos de hueso necrosado e infectado
finalmente se demarcarn y secuestrarn aumentando as la inestabilidad.
Cuando la infeccin se manifiesta, los sntomas son diferentes s~ la placa est colocada subcutnea o submuscularmente. La infeccin en
placas subcutneas puede producirse en los casos de alteraciones en la cicatrizacin de la herida, lesin de la piel, hematoma, etc. El diagnstico clnko puede y debe realizarse rpidamente,
ya que el implante puede quedar expuesto ms
fcilmente. En el caso de placas colocadas bajo
la fascia o el msculo (p. ej., en el fmur) la infecci n se diagnostica con frecuencia tardamente, pues los signos clnicos casi nunca son pa tentes, a excepcin de dolor y fiebre. La ecografa
puede ayudar a detectar lquido, que puede aspirarse para cultivo.

Fig. 6.1-2. Osteomielitis despus de

osteosintesis con placa.

Ejemplo: fractura de la difisis tibial
42-B, que se irradia a la articulacin,
fijada correctamente con 2 tornillos
de 3,5 mm a compresin
interfragmentaria y placa LC-DCP
4,5 con 9 agujeros sin
desperiostizacin. La infeccin se
extiende a lo largo del implante y
foco de fractura.
a) En el fragmento desvitalizado en
ala de mariposa.
b) En zonas locales de hueso
desvascularizado bajo la placa.
e) En zonas donde no se perfor
correctamente.
d) En agujeros de perforacin vados.

738

3.2.3

Osteomielitis tras enclavado

intramedular

(fig. 6.1-l)
Tanto los clavos no fresados
como, e incluso ms, los
fresados, producen una necrosis
parcial de la cortical interna.

Ta nto los clavos no fresados com o, e incluso

m s, los fresados, producen una necrosis pa rcia l de la c ortical interna [7]. Sin embargo, la
vascularizacin peristica permanece en gran
parle intacta, contribuyendo a la remodelacin
cortical y consolidacin de la fractura. A1n si la
infeccin se extiende a lo largo de todo e l implante y del canal medular, puede esperarse en
muchos casos, la consolidacin por callo seo
peristco externo (fig. 6.1-9). En el enclavado
no fresado, la necrosis cortical es menos cxlcns.:i
que tras el fresado, pero no existen los detritos
seos que probablem ente favorecen la formacin de callo. En el enclavado a cie lo abierto
con exposicin quirrgica del foco de fractura,
la despcriostizacin adicional, la prdida de los
detritos seos del fresado y la contaminacin
potencial deben tenerse en cuenta, y son razones por las que se debe evitar el enclavado a
cielo abierto siempre que sea posible. Las fresas romas, no bien afiladas y de excesivo dimetro, pueden producir necrosis trmica y obstruccin de los canales de llavers. El h ueso
necrtico impide la consolidacin normal de la
fractura y, en caso de infeccin, puede terminar
en una seudoartrosis infectada, cuyo tratamiento es especialmente difcil [8, 9 j.

3.3 Factores de riesgo locales

y generales
Los riesgos de infeccin se incrementan por varios factores, locales y generales [10). Los factores loca les incluyen la estasis venosa. la enfermedad oclusiva arterial, cicatrices extensas,
infecciones de la piel, neuropatas, edema li11fLico crnico, vasculitis y fibrosis por radiacin.
Los factores generales comprenden la diahl.'lcs
mellitus, la insuficiencia heptica y renal, la hi

Fig. 6.1 3. Osteomielitis tras enclavado intramedular.

Ejemplo: fractura compleja de fmur estabilizada a cielo
cerrado con un clavo intramedular fresado y bloqueado.
Se aprecian:
a) Zonas desvascularizadas de la cortical interna despus del
fresado.
b) Detritos del fresado mezclados con el hematoma de la
fractura.
c) Fragmentos de la fractura parcialmente desperiostizados.
d) La infeccin se extiende a lo largo del clavo dentro de la
cavidad medular. A pesar de la infeccin es posible que la
consolidacin peristica de la fractura se produzca con la
formacin de puentes de callo externo.

poxia crnica, enfermedades c1llloinmuncs, enfermedades malignas, edad avanzada, tratamientos inmunosupresores, agranulocitosis,
SIDA, y abuso de nicotina, alcohol y drogas.

6.1 Infeccin aguda - E E. Oclzsner y U. Miiller

Diagnstico
de una infeccin aguda
4.1

Hallazgos clnicos
y de laboratorio

Los sntomas clnicos (enrojecimiento, dolor y

fiebre) y los hallazgos de laboratorio (leucocitosis y aumento de la PCR) suelen ser su ficiente
para establecer el diagnstico. Sin embargo, es
ms frecuente, a pesar de los evidentes sntomas
locales, q ue los hallazgos de laboratorio no apoyen los signos clnicos, lo que retrasa la correcta toma de decisiones (fig. 6.1-6-9). Muchos cirujanos tienden a infrava lora r los hallazgos
desfavorables en s us propios casos, por lo que
se debera consultar a otros colegas con ms experiencia y, si existe una duda razonable, debe
revisarse quirrgicamente la herida.
Excepcionalmente, una infeccin aguda postraumtica puede producir septicemia. Estos casos con amen aza vital deben tratarse agresivamente, puesto que cua lquier cuerpo extrao
met lico puede mantener el foco de infeccin.

4.2 Exploracin radiolgica

En las manifestaciones incipientes de una infeccin, la radiologa desempea un papel secunda.ro. Sin embargo, en aquellas que se diagnostican tardamente, es necesario evaluar el grado
en que la infeccin ha afectado al hueso, su extensin y el proceso de consolidacin de la fractura antes de la aparicin de los primeros sntomas y de la confirmacin del d iagns tico. La
acumulacin de lquidos (hematoma, seroma,
abscesos) son fcilmente identificables por ecografa. El mtodo no es agresivo y alcanza los
planos ms profundos, sobre todo en el muslo.
Las radiografas estndar siguen siendo el principal sistema de informacin; la RM y TC, excepcionalmente, aportan ms informacin en

739

los estadios in iciales. El ensanchamiento de Ja

lnea de fractura, como indicio de resorcin sea
y el afl ojamiento de los implantes son signos de
inestabilidad, posiblemente debidos a la infeccin, mientras que la ausencia de neofonnacin
sea peristica puede serlo ele dficit de vascularizacin del hueso y tejidos circundantes. Es
particularmente importante identificar el progreso de la consolidacin sea y de la in feccin
(fig. 6.1 - 9 ). Una gam magrafa esqueltica en
3 fases con tecnecio 99 puede ayudar a reconocer amplias zonas de hueso necrtico [10).
El tamao de las zonas infectadas agudamente se define realizando una gammagrafa
con leucocitos del paciente marcados con indio
o anticuerpos marcados contra los leucocitos
[11 ] . Los estudios ga mmagrficos, sin embargo, se reservan principalmente para los casos
subagudos, ya que, puesto que la gammagrafa
en la infeccin se basa en leucocitos marcados,
la osteomielitis crnica puede producir falsos
negativos. Adems, con estos mtodos, la mdula sea hematopoytica tambin capta los anticuerpos marcados, y puede llevar a crear zonas de sombra.

4.l Bacteriologa
e histologa
En la in feccin aguda, la decisin de revisin
quirrgica se toma generalmente sin esperar el
resultado bacteriolgico. El trata miento antibitico coadyuvante se comienza empricamente,
modificndose una vez que se reciben los resultados del cultivo (seccin 5.3.1). Se recomienda que los tests bacteriolgicos estn basados
no slo en el lquido aspirado (vdeo 6.1-1, vdeo 6.1-2) , sino tambin en muestras de tejido
(bloques de 5-10 mm) de d iversos lugares infectados (vdeo 6.1-3, vdeo 6.1 -4, vdeo 6.1 - 5,
vdeo 6.1 -6).

Ta mbin deben estudiarse los patgenos

anaerobios [10]. Hay que ser consciente de que

El estudio bacteriolgico debe

incluir muestras de tejido de
diferentes zonas.

740

la toma con hisopo de las secreciones de la herida, frecuentemente incluye grmenes no responsables de la infeccin (p. ej., Pseudomonas
aeruginosa). Los principales microorganismos
causantes de la infeccin postraumtica son los
estafilococos. En las infecciones prolongadas
otros grmenes pueden adquirir importancia
como resultado de contaminacin afiadida desde el exterior. La investigacin histolgica de las
muestras de tejidos blandos tiene dos objetivos:
a pesar de que los resu ltados sean negativos, es
muy probable que pueda demostrarse la etiologa bacteriana de la infeccin.

Vdeo 6.1-J

Vdeo 6.1-1

Vdeo 6.1-4

Video6.1-2

Vdeo6.1-S

6.1 Infeccin aguda - E E. Ocl1snery U. Miiller

741

5.1 Tcnicas simples

5.1.1

Vdeo 6.1 6

Desbridamiento

El desbridamiento consiste en una esmerada

limpieza del hematoma y escisin de tejidos
necrticos (mrgenes de la h erida , celular
subcutneo y msculos), as como fragmentos
de hueso muerto y secuestrado, y de tejido de
granulacin si es excesivo. Las muestras de teji
do se toman de diferentes lugares y se envan
para estud io bacteriolgico e histolgico (seccin 4.l ).

El desbridamiento debe incluir la

extirpacin de todo tejido
muerto (hematoma, tejidos
blandos y hueso).

5.1 .2 Tratamiento dejando la herida

abierta
En segundo lugar, ser posible determinar
histolgicamente si la infeccin es reciente o se
ha desarrollado a partir de una infeccin er
ni ca.
El anlisis histolgico de las muestras de
hueso es complejo, y requiere una descalcificacin prolongada, y tiene principalmente relevancia cientfica ms que clnica [12].

Etapas
del tratamiento
Por regla general, una infeccin puede tratarse
con xito con medidas simples si las primeras
manifestaciones aparecen precozmente. Sin em
bargo, si apa recen tardamente y las secuelas
de la infeccin sobre el h ueso ya se man ifiestan
rad iogrficamente. sern necesarias formas ms
complejas de tratamiento para un control efectivo de la infeccin y para esperar la consolidacin final de la fractura.

El tratamiento dejando la herida abierta es particularmente fiable, pero bastante lento. Previene
la formacin de abscesos y permite fcilmente,
incluso en la cama, la revisin de la he1ida.
Las curas antispticas reducen la sobreinfeccin del ex terior, como podra ocurrir, en
el ca so de una placa expuesta, pero estable
(fig. 6.1-6). Se coloca una cnula en la parte
ms profunda de la herida, que es irrigada 4 o
5 veces al da con una solucin antisptica
compatible con los tejidos, por ejemplo, Lava
sept!ll) (seccin 5.l .2 ). El apsito se cambia una
vez al da. Las zonas con buen tejido de granulacin se cubren con inje110 de piel en malla o
colgajos de rotacin. El cierre completo de la
herida se produce con frecuencia slo tras retirar el implante (fig. 6.1-6 ).

5.1.3 Tratamiento con cierre

de la herida
Es el ms aniesgado, pero es el mtodo ms directo para la curacin de la he1ida. Deben evitarse las suturas profundas, sin embargo, es necesario un drenaje eficiente con agujeros grandes

Las curas antispticas reducen la

sobreinfeccin desde el exterior.

742

lidacin de la fraclura puede producirse a pesar

de la presencia del cuerpo extrao metlico, que
slo debe retirarse una vez que se aprecie consolidacin. Sin embargo, si los implantes se movilizan, deben retirarse y reemplazarse por otro
mtodo de fijacin como un fijador externo
(fig. 6.1 -9), un yeso o una ortesis que proporcione la estabilidad necesaria para la consolidacin de la fractura y la curacin de los tejidos
blandos.
--e)

5.1.5

Fig. 6.1-4. Tcnica de sutura en heridas infectadas: suturas

monofila mento fuertes y profundas (a) se usan cada 4 a
6 cm para fijar la piel (b) y la fascia (c). Puntos adicionales de
sutura de la piel (d) se colocan entre las suturas profundas.

(fig. 6.1-4), que se suplementa con un sislema

de irrigacin-aspiracin con solucin de Rnger o
antisptica, durante 2 a 4 das, para evitar la for
macin de un hematoma [13]. Durante la irrigacin-aspiracin debe tenerse cuidado de que no
se produzca retencin de lquidos, lo que requerir, de producirse, la suspensin de la irrigacin
y a veces la revisin. Algunos autores no utilizan
la irrigacin y prefieren elementos porladores de
antibiticos o antispticos reabsorbibles o no reabsorbibles, que aumenten la accin o la concentracin de los agentes antibacterianos en la
zona del desbridamiento (rosarios de gentamicina o esponjas de colgeno reabsorbible con antibiticos) l14J.

5.1 .4 Retirada del implante

Mientras que un implante mantenga una fijacin estable, an con placa expuesta, la conso-

Irrigacin artroscpica
en artritis spticas

Ante la ms mnima sospecha de art1itis sptica,

debe realizarse una aspiracin de la atiiculacin
o, m~or an, una arlroscopia para evaluar la
afectacin articular. Slo la sinovitis puede controlarse con el tratamiento antibitico (seccin 5.l .1). Dependiendo de la importancia de
los depsitos de fibrina, se indicar artroscopia
o sinovectomia abierta. En caso de clara infeccin, la irrigacin artroscpica debe llevarse a
cabo repetidamente (cada 2 das) (15]. En las
artritis graves, p uede ser inevitable Ja artrodesis
o u.na reseccin articular.

5.2 Medidas complejas

En ausencia de consolidacin, debe considerarse u n cambio de la tcnica de fijacin, generalmente el paso a un fijador externo, Jo que puede
combinarse con una intervencin adiciona l sobre el hueso (desbridamiento, decorticacin , injerto de h ueso esponjoso autlogo). en la que se
debe resecar todo el tej ido necrtico. Si el defecto resultante es extenso y segmentario, puede
ser necesario realizar una tcnica de distraccin
del callo (como describi Tlizarov, v. cap. 6.l)
o un ponteo por injerto seo vascularizado
(v. cap. 5.2 ). Las opciones para el cubrimiento
de los tejidos blandos se discuten en el captulo 5.2 .

6.1 Infeccin aguda - P. E_ Ochsncr v u_ Miiller

743

5.2.1

Fig. 6.1-5. Fresado del canal medular en infecciones

crnicas tras enclavado. El fresado del canal medular
(a) produce zonas aisladas de hueso necrtico (b) que
se encuentran parcialmente secuestradas. La cortical
original ha sido infiltrada por hueso peristico y
endstico regenerado (d). Se ha formado una fstula
intramedular (e), que con frecuencia se extiende
distalmente formando un absceso. Para fresar el canal
medular se abre desde el extremo proximal y hasta el
distal (f). Si el proceso de tunelizacin central no es
completamente satisfactorio, se crea una ventana
lateral (g). El propsito de crear un extenso canal
fresado (h), mantenido por periostio engrosado, es
asegurar la extirpacin de todos los fragmentos
necrticos. Durante varios das se dejan drenajes sin
aspiracin (i) y un rosario de gentamicina-PMMA (k)
durante 1Odas.

Fresado de la cavidad
medular

En caso de infeccin de la cavidad medular, el

fresado del canal se basa en la suposicin de
que exislen zonas de necrosis sea en e l interior de la difisis (fig. 6.1-5), que pueden desbridarse y librarse de la infeccin (vdeo 6.1-7).
Tras quitar el clavo, se perfora una abertura distal que permita salir los detritos del fresado y los
lquidos de arrastre del lavado. Un rosario de
gentamicina-PMMA se inserta dentro del canal
tras haber sido fresado a un dimelro mayor en
2 a 3 m m que el clavo retirado. El rosario de
PMMA se retira a los 10 dfas. En las infecciones
crnicas, el fresado debe ser generalmente an
ms radical f16].

Video 6 .1-7

744

5.3 Uso de antibiticos

y antispticos
(v. cap. 5.5)
En las osteomielitis
postraumticas, los antibiticos y
antispticos deben considerarse
slo como un suplemento til al
tratamiento quirrgico radical.

En las os teomielitis postraum ticas, los a n tibiticos y antispticos de b en con s ide ra rse
slo como un s uplemento til a l trata miento
quirrgico radical.

5.3.1 Antibioticoterapia
El tratamiento con antibiticos comien7.a, ta nto
teraputica como profilcticamente. d uran te la
anestesia (v. cap. 5.5), lo que no impide la toma
inlraoperatoria de muestras para bacteriologa.
Cuando no se conoce el agente patgeno, se re
comienda que el tratamiento con antibiticos
de amplio espectro comience preoperatoriamente y ms tarde se cambiar por antibiticos especficos en relacin con el antibiograma obtenido. Una vez comenzado. el tratamiento debe
mantenerse entre 6 y 12 semanas si se espera
que la fractura consolide con el implante in
situ. La administracin parenteral parece obligada durante 2 a 3 semanas para la mayora
de los antibiticos. Algunas veces, una va central puede facilitar la aplicacin intravenosa
(17).

Para ser efectivos, los antib i ticos deben

administrarse regularmente y a dosis adecua das; slo e ntonces se obtendr una concentracin lo suficien temente alta en el h ueso. La
normalizacin de la PCR durante el trawmiento parece confirmar la efect ividad de la medicacin.
Infecciones sobre implantes. Los estafilococos, en particular, una vez adheridos a la superficie del implante, pueden sobrevivir a pesar de
la adecuada utilizacin de los antibiticos. Ac
tualmente, la rifampicina es el nico antibitico
que reducir estos grmenes patgenos a una
concentracin tolerable para el organis mo. Sin

embargo. debido al peligro de aumentar la resistencia, la rifarnpicina slo debe ser administrada
e n combinacin con otros antibiticos, como
por ejemplo, el ciprofloxacino. La eficacia de la
rifa mpicina se ha demostrado en un estudio
aleatorizado r21 (v. cap. 5.5).

5.3.2

Antispticos

Los an tispticos (originalmente pu lveri 7.ador

carblico) all anaron el camino de la mod erna
ciruga. Sus propiedades bactericidas son todava indispensables para la desinfccci11 de las
manos de los cirujanos (alcoh ol. preparaciones
yodadas, clorhexidina, etc.). Estos agentes no
pueden ser considerados para el cratamiento de
las heridas abiertas o del hueso debid o a su
toxicidad sobre los tejidos. El Lavasept"' (combinacin de biguanida con polieti lglicol en
solucin acuosa), que fue introducido por Willenegger y Good [18), posee propiedades bactericidas sin resultar txico para los tejidos
blandos. Se utiliza intraoperatoriamente para
irrigacin profilctica, excepto en las articulaciones. Las propiedades bactericidas que alteran la membrana celular se han comprobado
para el Lavasept~ . incluso a muy bajas concentraciones. La sustancia apenas se reabsorbe de
bido al tamao de sus molculas y slo perma
nece activa en la superficie. Con las curas con
antispticos se logra un efecto local, que puede
prevenir una infeccin con nuevos agentes patgenos. Las observaciones clni cas muestran
que no se ve afectado el crecimiento del tejido
de granulacin que pronto podr cu brirse con
simples injertos en malla. El uso de antispticos
intraarticulares est contraindicado, ya que li1
mayora de las clulas con potencial de regene
racin se encuentran principalmente en la superficie. Es necesario saber que las albminas
del plasma no disminuyen el efecto del Lavasept"", mientras que s contrarrestan el efecto de
las preparaciones yodadas en un corto espacio
de tiempo.

6.1 Infeccin aguda - P. E Ochsrzer y U. Muller

Fig. 6.1-6. Primeras manifestaciones tardlas tras osteosntesis

con placa subcutnea:

a) y b) Osteosntesis con placa de una fractura
multifragmentaria del peron tipo 44-81 .2.
d) Da 21 : infeccin con Staphylococcus aureus,
18.500 leucocitos, PCR < S.
e) Desbridamiento y cura antisptica de la herida abierta. Se
insert una cnula percutneamente hasta el punto ms

745

profundo de la regin infectada. Irrigacin 4 a 5 veces al da

con un antisptico (Lavasept ) a travs de la cnula para
mantener la herida hmeda. Cefazolina por va i.v. durante
1 semana, despus ciprofloxacino 4 semanas.
1) Retirada de la placa tras 6 semanas una vez que la herida
ha curado sin incidencias.
c/g) Seguimiento al ao: resultado funcional bueno sin
artrosis.

746

Fig. 6.1-7. Primeras manifestaciones tardas tras

osteoslntesis con placa subcutnea y submuscular.
a) y b) Mujer de 63 aos que presenta una fractura del
platillo tibial externo 41-83.1.
c) Osteoslntesis el mismo da.
1) Curacin anormal de la herida e infeccin con
estafilococos coagulasa-negativos.
g) A pesar de una PCR normal y ausencia de fiebre, se
realiz una revisin el da 24 del postoperatorio.
Desbridamiento e irrigacin abierta. Tratamiento con
antibiticos 2 meses (rifampicina,
sulfametoxazoltrimetoprima), con curacin h) a las
6semanas.
d) y e) Un afio tras la operacin, el paciente est libre de
sntomas.

747

6.1 Infeccin aguda - P. E. Ochsller y U Mller

6 Bases del tratamiento

6.4 Osteomielitis del trayecto

de los tornillos
de un fijador externo

en casos tpicos
6.1

Osteosntesis con placa

subcutnea

Cuando las partes blandas estn en buen esta

do y con la ayuda de un colgajo loca l, es posible el desbridamiento y la comprobacin de la
estabili dad, el tratamiento con herida abierta y
curas antispticas (fig. 6.1-6) o el cubrimiento
parcial y drenaje (fig. 6.1-7 y fig. 6.1-8) . Los implantes se retiran a las 6 semanas (p . ej., en las
fracturas maleolares) o a las 12 semanas (p. ej.,
en las fracturas del olcranon).

Si existe supuracin a lo largo del trayecto de los

torn illos de Schanz, de los clavos de Steinmann
o de las agujas transcutneas, la radiografa ayuda a identificar un posible secuestro en anillo.
La actuacin es entonces la siguiente: retirar o
reemplazar el implante, realizar un raspado, eliminar el secuestro y lavar con antispticos. Administrar antibiticos slo en caso de absceso
coexistente o hallazgos de laboratorio positivos.

6.5 Artritis coexistente

6.2 Osteosntesis con placa
submuscular
En el desbridamiento debe comprobarse la estabilidad de la fijacin ele la placa. En ausencia de
fragmentos seos desvitalizados, se coloca un
drenaje con irrigacin-aspiracin y cierre de la herida, seguido de antibioticoterapia durante un perodo de 6 a 12 semanas. El implante se retira tan
pronto como se confirme la presencia de un slido puente seo. Para las seudoartrosis infectadas
o grandes defectos seos vase el captulo 6.3 .

6.3 Osteomielitis tras

enclavado intramedular
Si hay signos de consolidacin en la radiografa,
pero la estabilidad es insuficiente, tras el drenaje
de los abscesos se contina con antibioticoterapia hasta que se alcance la consolidacin. Tras la
retirada del clavo y del fresado de la cavidad medular, se contina la antibioticoterapia otras 6 semanas. Si no se observan signos de consolida
cin, se retir< el clavo, los secuestros se resecan y
tras el fres' JO de la cavidad medular se siguen
las pautas 0escritas en el capitulo 6.l .

Si los hallazgos de la aspiracin inmediata son

positivos se debe realizar: estudio bacteriolgico, revisin artroscpica de la articulacin y an
tibioticoterapia durante 3 a 6 semanas. Repetir
las p unciones cada 2 das. Despus de aproxi madamente una semana, debe repetirse la artroscopia y reevaluar la situacin.

7 Medidas para prevenir

las infecciones
7.1

Medidas generales

Las siguientes medidas ayudan a prevenir o reducir el nmero de infecciones:

Desinfeccin sistemtica de las manos con

alcohol despus de cada contacto con un
paciente.
Usar guantes para retirar los apsitos; todos
los apsitos se deben colocar en bolsas
separadas. Para las curas posteriores de la
herida , etc., deben emplearse guantes
estriles.

748

Fig. 6.1-8. Manifestaciones precoces de

artritis postraumtica tras osteosntesis con
placa.
a) Fractura de hmero distal 13-C3. l en
una mujer de 83 aiios con gran
osteoporosis.
b) y c) Acceso con seccin en V del tendn
del trceps y osteosntesis al quinto da.
Aflojamiento de un tomillo.
el) Diez das ms tarde, dolor, 11 .500 leucocitos, PCR de 195.
Desbridamiento, cierre de la articulacin, irrigacin semiabierta.
Staphylococcus aureus. Tratamiento con flucloxacilina
administrada parenteralmente durante 3 semanas y finalmente
ciprofloxacino durante 2 meses.
e) Mejorfa de la situacin a los 10 das.
f) A los 2 aiios, evidencia de artrosis, osificaciones
paraarticulares y dficit de extensin. A pesar de la artrlisis y la
retirada de los implantes, la flexoextensin era de 85 a - 35,
por la combinacin de una fractura conminuta y artritis
postraumtica.

6.1 Infeccin aguda - P. E. Ocllsrwr y U. Muller

749

Fg. 6. 1-9 Osteomielitis tras enclavado intramedular.

Aparicin tardla de los primeros slntomas a las 12 semanas.
a) Fractura oblicua simple de tibia, tipo 42-A2.2, tras caerle un tronco sobre la pierna.
b) Fijacin con un davo universal fresado, bloqueado dinmicamente.
g) Enrojecimiento temporal tras 9 semanas.
h) A las 12 semanas, formacin de absceso y dolor.
c) Radiogrficamente, extenso callo seo en puente.
d) Retirada del clavo, fresado de la cavidad medular (v. fig. 6.1-5 ) hasta 13,5 mm, fijador
externo y evacuacin del absceso (Stophy/ococcus epidermidis). Tratamiento parenteral con
flucloxacilina durante 2 semanas, clindamicina oral durante 4 semanas, apoyo completo.
e) A las 8 semanas inmediatamente antes de retirar el fijador externo.
f/i) A los 2 aos de seguimiento el paciente puede realizar su trabajo como obrero.

750

En las heridas muy exudativas los apsitos

deben ser lo suficientemente gruesos para
que las secreciones no los traspasen. Por
otra parte, los cambios de stos deben ser
en ellas ms frecuentes.

7.2 Pacientes spticos en la

sala de hospitalizacin
Los pacientes spticos deben atenderse en habitaciones individuales , que se desinfectarn a
fondo cuando el paciente abandone el hospital.

7.3 Pacientes spticos

en el quirfano
Las operaciones se realizarn en quirfanos reservados para este propsito o en salas preparadas especialmente para ello.
Barreras. El quirfano se separa por una barrera especial o seal de alarma. En su interior,
se usan zapatos especialmente sealizados y
todo lo usado, incluyendo las batas de un solo
uso, se manipula por separado.
Al final de la operacin. El equipo quirrgico
se cambia y deja en el quirfano todo lo potencialmente contaminado. Finalmente, el quirfano completamente vaco se desinfecta.

7.4 Estafilococos
meticiln-resistentes
y otros grmenes
problemticos
Si se sospecha o identifica un estafilococo meticiln-resistente, el paciente deber estar completamen te aislado en una habitacin durante todo
el perodo del tra tamiento o hasta que los cultivos bacteriolgicos sean negativos. El personal
de e nfermera y visitantes deben usar mascari-

llas, batas hospitalarias, guantes y pantuflas especiales. Los instrumentos deben utilizarse de
acuerdo con instrucciones especiales y todos los
instrumentos, equipos y ropa potencialmente
contaminados deben ma ni pularse tambin por
separado.

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751

752

1 Introduccin ..................................... .. .. ..... . 753

Conclusiones ... .. ... .... ..... .......... ........ ....... .... 765

Etiologa de las seudoartrosis aspticas ...... ... 753

Bibliografa ........... .. ..... .. .. .. .... .. .. ..... .... .. ... .. . 766

2.1

Vascularizacin ......... .......... .. ... .... . .. .. . ... .. .. .. .... . 753

2.2

Inestabilidad .. ... ......... . ... .... .... , ......... .......... . .... 754

2.3

Enfermo no colaborador .... . ........... .. .. .. ......... ..... .. 754

2.4

Neuropatas .. ... .. ... .. ...... .. ... .. .... .... .. .... ......... .... 754

Clasificacin y principios del tratamiento

de las seudoartrosis .... ... .. .. ... ............... ....... 754

3.1

Retardo de consolidacin ... ... .. ...... ... . .......... ...... ... 754

3.2

Seudoartrosis diafisarias ... ... ............... .. ......... ... . . 755

3.2. l Seudoartrosis hipertrfica .... .... ..... .. ...... . .. .. .. .. 755
3.2.2 Seudoartrosis avascular con o sin prdida sea ....... 757
3.2.3 Seudoartrosis atrfica ...... ... .. .... .... .. ... .... . ..... 758
3.2.4 Neoartrosis ... ... .. ...... .................... . .... . .. ... 758

3.3

Seudoartrosis metafisaria ... .......... ...... ..... ... .. ..... .. 758

Tipos de tratamiento ... ......... ......... ... ....... ..... 758

4.1

Consideraciones generales . .. ....... .. ........ ... ......... ... 758

4.2

Seudoartrosis diafisarias .............................. . .... .. 760

4.2. l

Reconstruccin sea ... ... .......... ..... ..... ..... .. .. 760

4.3

Seudoartrosis metafisaria ..... ......................... , ..... 764

4.4

Tratamiento en casos especiales ......... ...... .. .......... .. 764

4.5

Tratamiento coadyuvante ... ... .. ... .. ............... ......... 765

753

Seudoartrosis asptica

Michael D. McKee

1 Introduccin

i/

El fracaso de la consolidacin de una fractura

prolonga la incapacidad del paciente y puede tener repercusiones ms negativas para su calidad
de vida que, por ejemplo, la dilisis renal o la
cardiopata isqumica [1]. El tratamiento rpido de los problemas de consolidacin no slo
repercute positivamente en la vida del paciente
sino que tambin disminuye la frecuencia de la
potencia l rotura de los implantes.
Se considera retardo de consolidacin cuando sta se produce ms lentamente que lo clnicamente esperado segn la localizacin y el tipo
de fractura en cuestin, mientras que en la seudoartrosis el foco de fract ura ha dejado de mostrar cuaJquier signo de consolidacin, lo que se
comprueba por la persistencia de las lneas de
fractura, esclerosis de los extremos seos, espacio vaco sin hueso, ausencia de callo o aparicin de un callo hipertrfico. A no ser que exista una prdida sea, habitualmente se considera
seudoartrosis a una fractura que no se ha consolidado en 6 a 8 meses. Como la historia natural de la mayora de las fracturas es la consolidacin, el cirujano debe primero averiguar por
qu se ha producido el retraso de Ja misma, ya
que la falta de unin de una fractura depende
por lo habitual de diversos factores y. sin ser

predominante ninguno de ellos la causa de un

retardo de consolidacin o seudoartrnsis es,
como decimos, a menudo multifactorial [2 ].
Una cuidadosa investigacin previa a la intervencin quirrgica mostrar, a menudo, la solucin del problema [l ].

La alteracin de la
vascularizacin y la inestabilidad
son la causa de las seudoartrosis
aspticas.

2 Etiologa de las
seudoartrosis aspticas
Mientras que la alteracin de la vascularizacin y la inestabilidad son los factores ms
importantes que ocasionan una seudoartrosis,
otros como la no colaboracin del enfermo y las
neuropatas pueden impedir Ja consolidacin.
La infeccin como causa de seudoartrosis se estudia en el captulo 6.3 .

2.1 Vascularizacin
Todas las fracturas producen, en un cierto grado, la interrupcin de la vascularizacin del
hueso y de los tejidos blandos, y cuanto ms
alta sea la energa del traumatismo mayor ser
la lesin vascular. La localizacin de la fractura,
en particular si un fragmento est vascularizado por una arteria terminal (p. ej., la cabeza fe-

El retraso de consolidacin y las

seudoartrosis son de causa
rnultifactorial.

754

moral) es determinante y, a su vez, el tratamiento quirrgico puede ocasionar ms lesiones

vasculares. Aunque una fractura que presenta
un fragmento avascular o pobremente vascularizado es posible que consolide lo har mucho
ms lentamente de lo normal y, a veces, puede
incluso no consolidar. Si ambos fragmentos son
avasculares la fractura tendr las mximas po
siblidades de no consolidar. Ninguna intervencin sobre los factores mecnicos estimular la
consolidacin, a menos que la rcmodclacin del
fragmento seo necrtico o la aposicin de hueso peristico neoformado res tab lezcan la vascu larizacin local (v. fig. 6.2-4).

2.2 Inestabilidad
La osteosntesis con placa de una fractura simple o con un fragmento en cui'ia sin compresin
interfragmentaria conducir a una inestabilidad
local y resorcin sea en el foco de fractura. En
esta situacin, la placa impide el contacto mecnico y la consolidacin entre los fragmentos, a
menos que se produzca una rotura por fatiga de
sta. En fracturas complejas fijadas con una placa o clavo, la mayora de los fragmentos pueden integrarse en el callo, aunque una sola lnea
de fractura no consolide. Es un hecho habitual
que la seudoartrosis se limite slo a un nico
plano en el que persiste inestabilidad mecnica,
sea cual sea la clasificacin inicial de la frac tura
original y el p1imer tratamiento aplicado.
En los retardos de consolidacin
existen signos clnicos y
radiolgicos de una
consolidacin prolongada.

2.3 Enfermo no colaborador

Es responsabilidad del traumatlogo asegurarse
de que el plan de tratamiento es compatible con
la personalidad del enfermo y su estilo de vida.
El paciente y el cirujano deben trabajar de
acuerdo para garanlizar el resultado. Cuando se
planifica el tratamiento, deben controlarse o to
marse en consideracin, la marcha con carga excesiva, el hbito de fumar, la dicta inadecuada
y otras posibles circunstancias adversas [41.

2.4 Neuropatas
Parece existir relacin ent re la consolidacin
de la fractura y la funcin neurolgica normal de
la extremidad. La diabetes, parapleja, alcoholis
mo crnico. espina bfida, siringomielia y lepra
pueden afectar la sensibilidad propioceptiva
protectora que limita la capacidad del paciente
para controlar la carga dura nte la marcha. Las
lesiones graves de los tejidos blandos de la zona
afectada pueden conducir a una prdida de la
sensibilidad que comprometa el ya afectado proceso de consolidacin.

3 Clasificacin y principios
del tratamiento
de las seudoartrosis

~-

El esquema de clasificacin que se describe aqu

aporta una descripcin bien establecida y simple para guiar al cirujano hacia la estrategia de
tratamiento ms adecuada, por lo que tanto la
definicin como las directrices de ste se describen en la misma seccin.

3.1

Retardo de consolidacin

(fig. 6.2- 1)

En los retardos de consolidacin cxislcn claros signos clnicos y radiogrficos del proceso
de curacin de la fractura que se han prolongado un tiempo superior al normal. Es impor
tante establecer el diagnstico de retardo de
consolidacin para actuar con el mayor esfuerzo
y conseguir la consolidacin lo ms pronto posible. Clnicamente, la extremidad fracturada se
presenta con inflamacin, enrojecimiento y calor local, y la movilizacin y la carga parcial son
dolorosas. Son normales los anlisis de labo-

6.2 Seudoartrosis asptica - M. D.

755

McKee

Fig. 6.2.1. Seudoartrosis en un hombre de 19 aos.

a) Traumatismo directo por accidente de moto. Fractura cerrada de la tibia tipo 42-B2.
b) Tornillo de compresin de dudosa eficacia y placa de neutralizacin.
c) A los 2 meses dolor, tumefaccin, rubor. Movilizacin del tornillo de compresin, ensanchamiento de la lnea de fractura
y callo irritativo. Se decide reintervencin quirrgica realizando decorticacin y osteosntesis con placa a compresin.

e:

"'

ratorio como la velocidad de sedimentacin

(VDS), la protena C reactiva (PCR) y los recuentos leucocitarios. Las radiografas pueden
mostrar la movilizacin del implante. Si el objetivo de la osteosntesis fue la estabilidad absoluta, el ensanchamiento de la lnea de fractura
y la formacin de callo (callo irritativo) son
signos del inminente fracaso mecnico de la fijacin (fig. 6.2-1).
La fase inicial del tratamiento puede ser no
quirrgica, ya que reduciendo los esfuerzos mecnicos sobre el foco de fractura y disminuyendo la carga con la colocacin de un yeso durante 6 semanas se puede conducir Ja respuesta
loca l hacia la consolidacin. La progresin de la
consolidacin, comprobada en radiografas repetidas con intervalos de 3 a 6 semanas, constituye el mejor indicio del xilo del tratamiento
no operatorio. Si durante este perodo aparecen
signos de movili zacin, rotura del implante o
ausencia de consolidacin, debe pasarse a un
tratamiento quirrgico. Cua ndo se diagnostica

un retardo de con solidacin debe adverti rse al

paciente de la posible necesidad de una intervencin quirrgica. El tipo de tratamiento quirrgico depender de la etiologa del retardo de
consolidacin y el tipo y la hrncin de la osteosntesis previamente existente.

3.2 Seudoartrosis diafisarias

3~2 . 1

Seudoartrosis hipertrfica

(fig. 6.2-2)

La seudoartrosis hipertrfica es frecuente en

las extremidades iilleriores. Su incidencia depende, en gran parte, de una alteracin de la
estabilidad mecn ica . En los tejidos bien vascu larizados, la inestabilidad produce despegamientos locales del periostio, lo que provoca
una neoformacin sea adicional. Aunque la
fractura est en condiciones de consolidar, existe

La seudoartrosis hipertrfica es
habitualmente inestable.

756

Fig. 6 .2-2. Seudoartrosis viable bien

vascularizada: todas las zonas
coloreadas representan hueso
vascularizado: negro, cortical
original; rojo, en el momento de la
seudoartrosis.
a) Seudoartrosis hipertrfica (pata
de elefante), habitualmente
asociada con cierta estabilidad e
irritacin mecnica que conduce a
una excesiva formacin sea.
b) Seudoartrosis hipertrfica
(pezua de caballo), neoformacin
sea menos importante con una
situacin mecnica menos estable
(v. fig. 6.23).
c) Seudoartrosis atrfica. Debido a
una importante inestabilidad se
produce resorcin de la cortical del
hueso original que produce unos
extremos seos redondeados.(-),
resorcin sea.

Fig. 6.2-3. Seudoartrosis hipertrfica en pezua de caballo

en un hombre de 36 aos 19 aos despus de haber sido
atropellado por un camin.
a) Tbia 19 aos despus de enclavado intramedular.
Seudoartrosis hipertrfica con rotura por fatiga del clavo.
b) La resorcin alrededor del clavo indica movimiento. La
consolidacin del peron con un puente de unin sea al
fragmento distal impide la consolidacin de la tibia.

una estabilidad mecnica insuficien te que har

que la seudoartrosis no consolide. El grado de
inestabilidad puede ser tal que el paciente pueda
utilizar su extremidad, aunque con dolor sobre
todo a la fatiga. En otros casos el paciente puede
sufrir de dolor constante con la carga y presentar
alguna deformidad (fig. 6.2-3). Segn su apariencia radiogrfica se pueden clasificar, bien como
del tipo en pata de elefante (fig. 6.2- 2a) o en
pezua de caballo (fig. 6.2-2b y fig. 6.2-3).
El mtodo ms efectivo de tratar una seudoartrosis hipertrfica es mejorar la estabilidad del
foco de fractura con una p laca a compresin o
un clavo intramedular fresado bloqueado.

6.2 Seudoartrosis asptica - M . D. McKee

757

Fig. 6.2 4. Seudoartrosis

avascular no viable.
a) Situacin tras una fractura
compleja. Las zonas rojas se
encuentran desvitalizadas. Las
zonas punteadas son viables.
b) Meses despus, los
2 fragmentos intermedios se
encuentran unidos por callo
(rojo, 1) a cada fragmento
principal, pero no existe
evidencia de consolidacin en el
centro del foco de fractu ra.
c) Allos despus y a pesar de
neoformacin sea peristica y
cierto remodelado por
sustitucin lenta (creeping
substitution) (azul, 2) la
seudoartrosis persiste.

b)

La estabilidad mecn ica conduce a la calcificacin del fibrocart lago que slo entonces
puede ser pe netrado por nuevos vasos, p ermitiendo fin almente la formacin de puentes
seos y la remodelacin del foco de seudoartrosis [SJ. El aporte de injerto seo no es habitualmente necesario, aunque la decorticacin
puede acelerar la consol idacin (v. seccin
4.2.1, Decorticacin osteoperistica). La reseccin del foco de seudoartrosis hipertrfica
debe con sidera rse un error, pues se extirpa tejido seo que est dispuesto a unirse.
La seudoartrosis hipertrfica puede tratarse
tamhin por otros mtodos tales como la osteoto ma del peron comb inada co n un yeso de
marcha, lo que provoca una impactacin que
puede conducir a consolidacin. La inmovilizacin prolongada escayolada combinada con aplicacin de campos electromagnticos o ultrasoni dos tambin puede ayudar (v. seccin 4.5).
Sin embargo, la capacidad para corregir deformidades y acelerar la consolidacin (en un perodo de 3 a 5 meses) mantiene el tratamiento

c)

quirrgico como el patrn oro (gold standard)

actual.

La estabilidad mecnica permite

la calcificacin del fibrocartilago
y su osificacin final tras la
penetracin vascular.

3.2.2 Seudoartrosis avascular

con o sin prdida sea

(fig. 6.2-4)
La seudoartrosis avascular se produce por la
d esvascul arizaci n d e los fragm entos seos
adyacentes al fo co de fractura debida al traumatismo o a la in tervencin. Los fragmentos
avascu lares pueden integrarse con segmentos
seos vivos, pero a menos que se adopten otras
medidas nunca se unirn a o tros frag mentos
avitales (no vivos) (fig. 6.2-4b). Comenzando
en el fragmenlo vivo principa l, comienza un
proceso de remoctelacin que lentamente revitaliza las zonas de hueso necrtico (fig. 6.2-4c).
Simultneamente puede producirse un continuo
rozamiento entre los fragmentos necrticos en
el foco de seudoartrosis que conduce a prdida

La reseccin de una
seudoartrosis hipertrfica es un
error.
La seudoartrosis avascular se
produce por la
desvascularizacin de los
fragmentos seos.

758

sea por resorcin. La demora en el reconocimiento y tratamiento permite a este proceso de

remodelado anormal provocar acortamiento y
osteopenia del fragmento distal por desuso, situacin que puede evitarse con una supervisin
adecuada durante su C'volucin y un tratamiento
precoz. Para que el hueso se consolide, deben
crearse zonas de con tacto vivas y procurar estabilidad mecnica. El tratamiento debe planiicarse de acuerdo con el estado de la remodelacin local y la extensin de las prdidas seas.
Son posibles varias opciones, como el simple
acortamiento, el acortamiento combinado con
otro en la extremidad opuesta, acortamiento
con alargamiento en un punto distinto (v. distraccin del callo, cap. 6.3), interposicin de injertos seos (fragmentados o estructurales), o
un bypass como en la tcnica del peron protibia (v. seccin 4.2. l, Injertos esponjosos)

l.2.3

Seudoartrosis atrfica

(v. fg. 6.2-2c)

Es tpico en las extremidades superiores que las

seudoartrosis atrficas puedan ser vitales y vascularizadas, pues en los dos extremos seos del
foco de seudoartrosis se produce atrofia debido
a la ausencia de cualquier transmisin de fuerzas. La seudoartrosis atrfica se caracteriza aqu
por la ausencia de respuesta sea, a pesar de encontrarse vascularizada.
Estos casos requieren no slo estabilizacin,
sino tambin el aporte de agentes inductores y
conductores seos. Teniendo en cuenta la vascularizacin local, el mtodo ms apropiado
para tratar estos casos es la decorticacin y el
aporte de injerto y su estabilizacin (preferiblemente con una placa).

3.2.4

Neoartrosis

La movilidad continua del foco de fractura puede

provocar la formacin de una fa lsa articulacin

en Ja que una cavidad fibrocartilaginosa se encuentra rodeada por una membrana sinovia l con
produccin de lquido sinovial. Estas seudoartrosis sinoviales se observan frecuentemente en el
hmero, el fmur y la tibia, y son habitualmente
vitales, aunque a veces puedan parecer atrficas.
Adems de cavidad sinovial, a menudo prC'sentan una deformidad axial o rotacional. La operacin correctora consiste en la estabilizacin y correccin de la deformidad y posiblemente aporte
de injerto (fig. 6.2-5) como se ha sealado anteriormente.

3.3 Seudoartrosis metafisaria

La seudoartrosis en las difisis son diferentes
de las metafisarias, pues stas asientan en hueso esponjoso. generalmente con un fragmento
articular pequeo con probab le osteoporosis
que puede ser dicil de fijar (fig. 6.2-6). Con frecuencia, el nico movimiento residual se produce en la seudoartrosis y no en la articulacin,
de modo que cualquier tratamiento debe incluir
una artrlisis concienzuda. La rigidez de la articulacin vecina puede o no ser importante. La
seudoartrosis es extraarticu lar o intraarticular,
resultando, en este ltimo caso, la articulacin
dividida en 2 partes.

4 Tipos de tratamiento
4.1

Consideraciones generales

El objetivo undamental del tratamiento de las

seudoartrosis es aliviar el dolor, conseguir una
correcta alineacin con consolidacin sea, y
adems, restaurar la funcin de la extremidad lesionada. Con la excepcin de seudoarlros is con
grandes prdidas seas o im portantes zo nas de
hueso desvitalizado, la consolidacin puede habitualmente conseguirse en un solo tiempo quirrgico. con la posibilidad de marcha con carga

6.2 Seudoartross asptica - M.

n. McKee

759

Fig. 6.2-5. Neoartrosis.

a) Pen de albail de 49 aos que a
pesar de una seudoartrosis de 15 aos de
antigedad de su hmero izquierdo est
trabajando al 1000/o.
b) Tras reseccin de la sinovial se rellen
la cavidad con gran cantidad de hueso
esponjoso autlogo y se estabiliz con
una placa ancha DCP 4,5 de 10 agujeros.
c) Consolidacin completa al ao con
buena recuperacin funcional.

complela en 4 o S meses. Es imprescindible para

evitar mayores complicaciones un detallado anlis is de cada caso particular y un estrecho contacto personal con el paciente, especialmente durante el perodo postoperatorio. Se deben tomar
precauciones especiales en los casos con dficit
neurolgico para proteger al paciente de las con-

secuencias de una sobrecarga involunlaria (v.

seccin 2.4). Como en la mayora de las series
de casos estudiados y publicados, el ndice de
consolidaciones conseguidas es mayor del 95 % ,
la reconstruccin quirrgica debe prevalecer sobre mtodos ms agresivos como la amputacin,
la artroplastia o la a1trodesis.

Fig. 6.2-6. Seudoartrosis atrfica en la

metfisis en una enferma de 78 aos.
a) Fractura subcapital del hmero
mnimamente desplazada.
b) Ocho meses despus seudoartrosis
atrfica con funcin limitada y cierto
dolor.
c) Reparacin con una placa en T con
aporte de hueso esponjoso autlogo y
tirante con hilos de sutura reabsorbibles.
d) Consolidacin con funcin completa
al ao.

760

4.2 Seudoartrosis
diafisarias
Las directrices generales para el tratamiento de
las seudoartrosis se han mencionado en la seccin 3. En esta seccin se discuten los detalles
de las intervenciones.

Periostio

Fig. 6.2-7. Decorticacin musculoosteoperistica.

a) En los focos de seudoartrosis la vascularizacin
depende en gran parte de la de los vasos peristicos
(zonas verdes).
b/c) La decorticacin con un escoplo bien afilado
genera fragmentos osteoperisticos vascularizados si
son grandes y se mantienen bien unidos al periostio.

e)

4.2.1 Reconstruccin sea

La reconstruccin sea es slo imprescindible
si existe un segmento de hueso necrtico o un
defecto seo que deba pontearse. En los casos
en que la viabilidad del hueso sea dudosa, se
puede elegir la reconstruccin como medida de
precaucin. En presencia de una seudoartross
hipertrfica, la decorticacin puede indicarse
para ms seguridad (fig. 6.2- 7 y fg. 6.2-9).

d) La zona de decorticacin debe extenderse de 2 a

4 cm en hueso sano distal y proximal a la zona
necrtica que debe pontearse. El hueso esponjoso
autlogo debe colocarse en la profundidad de las
laminillas seas decorticadas.

6.2

Seudoartrosis asptica - M . D. McKee

Decorticacin osteoperistica
La decorticacin es la forma ms simple y efectiva de exponer una seudoartrosis sin provoca r
una importante desvascularizacin y aumenta,
adems, la seccin transversal loca l del hueso
(fig. 6.2 -7 y fig. 6.2-9) [6 ]. En los focos de seudoartrosis diafisarias, el periostio se encuentra
estrechamente unido a los msculos adyacentes y a l hueso subperistico (fig. 6.2-7a). que
recibe su vascularizacin desde los tejidos circundantes. El tallado de pequeos fragmentos
seos de la zona ms perifrica de la cortical
diafisaria preserva la vascularizacin de su parle externa por la va de las inserciones peristicas y corticales que pontean la seudoanrosis
(fig. 6.2-7c/ d y fig. 6 .2-9 ). Esta tcnica se utiliz a para mejorar la resp uesta reparadora
creando un lecho bien vascularizado. Siempre que se acceda a un retardo de consolidacin o seudoartrosis desde el lado peristico
debe utilizarse esta tcnica para exponer el
foco, que puede realizarse circunferencialmente alrededor de la difisis para permitir la correccin de deformidades axiales y rotacionales
sin desvascularizarlo. La decorticacin es especialmente til en las seudoartrosis atrficas y
avasculares para proporcionar un lecho vivo
para los injertos seos autlogos. La decorticacin realizada en la zona metafisaria puede llegar a provocar cierta limitacin de la funci n
articular.

761

tiene la ventaja de ser osteognico (un foco de

clulas seas vivas), osteoinductor (reclutador de clulas mesenquimales vecinas) y osteoconductor (andamio para la invasin de
hueso nuevo). Biolgicamente, es muy superior
a los aloinjertos o a los sustitutos seos disponibles actualmente (7 J.
El injerto seo esponjoso se vasculariza por
el tejido de granulacin que reemplaza al hematoma interfragmentario. Durante las primeras 6 semanas, los espacios entre los fragmentos de in jerto esponjoso se vascularizan y
pontean formando una red de hueso inmaduro
plexiforme, que posteriormente se remodela
debido a la influencia de la transm isin de
fuerzas (8 j .
Las desventajas del h ueso esponjoso aut
logo son la morbilidad que produce su extraccin y su limitada cantidad . Las zonas ms im
portantes para su extraccin son la cres ta
ilaca anterior (hueso esponjoso, injertos corticoesponjosos) (fig. 6.2 -Ba ), la cresta ilaca
posterior (la ms importante fuente de hueso
esponjoso puro) (fig. 6 .2-Bb), el trocnter mayor y el fmur distal (en ambos casos con riesgo de fractura), y la tibia proxjmal (hueso muy
blando en enfermos osteoporticos). La extraccin del injerto p uede acompaarse de una importante prdida sangunea que requiera transfus in. El injerto de hueso esponjoso puro es
la opcin ms segura en presencia de infeccin.

(fig. 6.2-7)

Osteognesis por distraccin

del callo e injertos libres
vascularizados

El injerto esponjoso autlogo, a menudo en

combinacin con la decorticacin, es el medio
ms efectivo de pontear una zona de hueso necrtico o un defecto seo relativamente pequeo con hueso vivo (fig. 6.2-7).
El injerto aut logo es el patrn oro tanto
por sus efectos biolgicos como mecnicos;

La osteognesis por d istraccin del callo (Iliza rov) y los inje rtos libres vascula rizados
deben tenerse en cuenta en el trata miento de
las grandes prd idas segmentaras de h ueso
( > 4 a 5 cm) (9 ] . Estos casos son ms frecuentes en seudoartrosis infectadas (v. caps. 1.l
y 6 .3).

Injerto autlogo esponjoso

El injerto seo esponjoso

autlogo es osteognico,
osteoinductor y osteoconductor.

la decorticacin se usa para

estimular el proceso de
consolidacin.

Para grandes prdidas seas se

recomiendan las tcnicas de
distraccin del callo o los
injertos vascularizados.

762

b)

1)
a)

2) ~~
\

3)

5)

.\
4)

Fig. 6.2-8. Extraccin del injerto esponjoso autlogo de la

pelvis.
a) De la cresta ilaca anterior. Incisin longitudinal sobre la
cresta. Diseccin con bistur de los msculos de la pared
abdominal levantndolos con el periostio de la pared interna
del ilaco con un periosttomo y exposicin con un
separador. En los casos con osteoporosis se debe utilizar una
gubia en U (1 ), para extraer tiras (chips) de hueso
corticoesponjoso (2). Pueden extraerse bloques de hueso
bicortical (3) o hueso esponjoso puro (4) conservando la
forma de la cresta ilaca.
b) De la cresta ilaca posterior. Incisin del tejido celular
subcutneo y elevacin del periostio y de los msculos de la
superficie externa del iliaco. Extraccin de una capa de
cortical con un escoplo curvo (5) para extraer hueso
esponjoso puro (6). La mayor cantidad de hueso esponjoso
se encuentra cerca de la articulacin sacroilaca.

Aloinjertos y sustitutos seos

Los aloinjerlos y los sustitutos seos como la
matriz sea desmineralizada, la hidroxiapatita,
el fosfato tri clcico, adems de sustancias osteoinductoras como los factores de crecimiento, la
protena sea morfogentica (BMP), etc., estn
en la actua lidad intensivamente es1udiaclos, tanto experimental como clnicamente, pero an no
se ha demostrado que sean en realidad superiores [10]. La mayora de estas sustancias pueden contribuir a la reconstruccin de cavidades
seas debido a su accin osteoinductora y
osteoconductora, pero todas ellas requieren un
ambiente vivo para ser efectivas. En ausencia de
elcmenlos celulares vivos y de vascularizacin
no existe ninguna posibilidad de curacin.

6.2 Seudoartrosis asptica - M. L>. McKee

763

Fig. 6.2-9. Tirante con placa en una tibia con

seudoartrosis hipertrfica y deformidad en varo.
a) Reseccin de un segmento del peron distal a la
seudoartrosis. Exposicin de la cara externa de la
tibia y colocacin de una placa LC-DCP
4,5 previendo la valguizacin, reseccin de una
mnima cua externa y fijacin de la placa a la tibia
distal.
Con el tensor articulado se comprime el foco de
seudoartrosis y la tibia se rectifica.
b) La decorticacin anterior y posterior es opcional.
c) Fijacin proximal de la placa con cuatro tornillos
de cortical de 4,5 mm que garantizan la alineacin.

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a)

b) /
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e)

Estabilizacin
La estabili zacin de una seudoa rtrosis es el
med io mec nico imprescindible para permitir
la calcificacin d el fibrocartlago en e l foco
de seudoartrosis, lo que ~nepara el foco para
el desarrollo de los primeros puentes seos
(v. seccin 3.2.1 ). En un experimento bsico de
la AO se ha demostrado que cuando existe sufi
ciente cantidad y calidad de h ueso, slo la fija
cin con compresin, sin reseccin del foco de
seudoartrosis, garantiza la consolidacin (5).

Osteosntesis con placa

La placa es probablemente el implante ms
adecuado para la estabilizacin de las seudoar
trosis, pues permite aplicar compresin interfrag
mentara, realizar la correccin de cualquier deformidad y otras tcnicas reconstructoras (aporte
de injertos, etc.), en un solo tiempo operatorio.
Las placas pueden aplicarse en las seudoartrosis
metafisarias tanto como en las diafisarias. En una

seudoartrosis oblicua la estabilidad puede incre

mentarse colocando un tornillo de compresin
que atraviese su foco. Con ms frecuencia, sin
embargo, slo es posible la compresin axial de
bido a que el plano de la seudoanrosis es trans
versal y a la ca lidad local del h ueso. Para conseguir una ptima compresin, se aconseja la
u tilizacin del tensor articu lado (fig. 6.2-9), pues
la excursin de los agujeros de las placas DCP y
LCDCP es demasiado corta para generar el nivel
de compresin requerido. Debe tenerse en cuenta cul es la mejor posicin de la placa, que se
debe colocar en Ja cara de tensin del hueso (lado
convexo de la deformidad), lo que es especialmente importante cuando existen deformidades
(fig. 6.2-9). En los casos en que se coloca una placa ondulada para pontear la seudoartrosis, el apor
te de injerto seo esponjoso entre la placa y el hue
so puede mejorar la consolidacin (fig. 6.2- 1O)
[ 11 J. Una desventaja de la osteosntesis con placa
puede ser la necesidad de realizar la marcha slo
con carga parcial de 2 a 5 meses, segn la evolucin de la consolidacin.

La estabilizacin mecnica es
imprescindible.

La osteosntesis con placa es la

tcnica ms adecuada y verstil
para estabilizar una
seudoartrosis asptica.

764

Fg. 6.2-10. El principio de la placa

ondulada tiene dos caractersticas:

1. la distancia entre el estrecho
puente seo entre los
fragmentos principales y la zona
de la placa lateralmente
desplazada aumenta el
dimetro funcional del foco de
seudoartrosis y, por tanto,
mejora de forma importante la
estabilidad local.
2. La distancia entre la placa y la
seudoartrosis permite la
colocacin de injertos
autlogos alrededor del foco de
seudoartrosis.

Fijacin externa
En la mayora de las seudoartrosis aspticas la
fijacin externa presenta pocas ventajas. Puede
realizarse cuando los tejidos blandos se encuentran en mal estado o en ciertas deformidades
multiplanares cerca de una articulacin, donde
una intervencin correctora en un tiempo puede
ser dificil y pel igrosa. Su principal aplicacin es
en aquellos casos en los que existe un importante acortamiento que tiene que pontearse por
distraccin del callo, lo que es, sin embargo,
raro en las seudoartrosis aspticas (v. cap. 6.3).

4.l Seudoartrosis metafisaria

Enclavado intramedular
(fig. 6.2- 11)

El enclavado intramedular est principalmente

indicado en las seudoartrosis diafisarias de Ja
extremidad inferior. El adecuado ajuste del clavo
tras el fresado del foco de seudoartrosis s in exponerlo, la estabilidad rotacional que proporciona el bloqueo dinmico que permite adems la
compresin dinmica axial al cargar y el aumento de la vascularizacin perislica son factores importantes para estimu lar la co nsoli dacin. Para introducir la gua para el fresado, la
cavidad medular debe abrirse con una fresa manual. El tejido fibroso cicat1izal y los detritos del
fresado son beneficiosos y actan como injertos
seos. El enclavado tiene pocas ventajas en las
extremidades superiores y los finos clavos no
fresados no son convenientes, pues no proporcionan suficiente estabilidad.

La intervencin consiste en una limitada decorticacin local que evite la desvascularizacin del
fragmento articular, la correccin de las deformidades y la coaptacin y fijacin de los
fragmentos principales con compresin in terfragmentaria utilizando l o 2 placas. Puede
ser necesario el aporte de injerto seo. A menudo es necesario realizar una cuidadosa artrlisis de las adherencias intraarticulares, que no
debe comprometer la vascularizacin. Sin embargo, en el perodo postopcratorio, deben evitarse las movilizaciones forzadas hasta que se
haya conseguido la consolidacin. El tratamiento de una seudoartrosis del cuello femoral requiere una osteotoma de Pawels que produce
una valguizacin del fmur proximal que coloca
el plano de seudoartrosis perpendicular a la resu ltante de las fuerzas que actan sobre la cadera. siendo condicin imprescindible que la
cabeza fe mora l sea viable [12j (para la tcnica y
planificacin, v. cap. 2.4).

4.4 Tratamiento en casos

especiales
Artrodesis o artroplastia. En general, esta opcin
debe considerarse cuando la fijacin de una

6.2 Seudoartrosis asptica - M. D. McKee

765

Fig. 6.l . 11 . Seudoartrosis hipertrfica tras

enclavado intramedular convencional del
fmur.
a) La inestabilidad se encuentra aumentada
por un clavo no bloqueado demasiado corto
que produce una cavidad de resorcin en el
fmur distal.
b) Tras la extraccin del clavo, se gana
estabilidad adicional fresando ms y creando
una cavidad cilndrica proximal y distal al foco
de seudoartrosis.
c) Introduccin de un clavo ms grueso y ms
largo en la todava intacta y no fresada
metfisis distal realizando un bloqueo
dinmico.

a)

seudoarlrosis periarticular sea imposible debido a prdida o mala calidad seas, o lesin articular irreparable.
La amputacin puede estar indicada cuando
la extremidad distal de una seudoartrosis avascular es de mala calidad (afectacin neurovas
cular, limitacin de la movilidad articular y gran
deformidad). Las ventajas y desventajas de una
reconstruccin de larga duracin deben discutirse extensamente con el paciente y su familia, y
evaluarse en relacin con la posibilidad de una
rpida rehabilitacin.

4.5 Tratamiento coadyuvante

La estimulacin electromagntica y, ms recientemente, los ultrasonidos, se han utilizado y recomendado ampliamente para estimular la consolidacin. Parece que generan cierto efecto
fsico (trmico) en el foco de seudoartrosis

e)

[13, 14), pero su efecto real sobre el resultado final es todava dudoso y falto de evidencia.

5 Conclusiones
El tratamiento con xito de una seudoartrosis
puede ser uno de los ms gratificantes que un
cirujano puede realizar. Una ctdadosa planificacin y un enfoque sistematizado mejorar los
resultados cuando hay que enfrentarse con estos
difci les problemas. Antes de emprender su reconstruccin es de suma importancia comprender y evaluar las causas de por qu una fractura
particular no ha consolidado. Mientras la experiencia personal y la competencia del cirujano
es lo ms importante para el xito, hay que saber que no existe una nica tcnica o implante
ideales para cada caso , o para cada cirujano.

766

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/Arn/. 79 (7):961-973.

6.2 Seudoartrosis asptica

M.

n. NlcKee

767

768

Introduccin ....... .... .. ......... ... ....... ... ..... ...... . 769

Clasificacin de las osteomielitis ..... .............. 110

Bases del tratamiento en casos

r
1p1cos ....... .. .. ..... .... .... .... ...... .... ... .

. . . 778

5.1

Seudoartrosis hipertrfica infectada

(relativamente estable) ................ . ...................... 778

2.1

Clasificacin segn la localizacin anatmica .... ..... .. .. . 770

2.2

Clasificacin con respecto al implante ...................... 770

5.2

Seudoartrosis infectada avital e inestable . . . . . . . . .. . .. ... . 779

Diagnstico de la infeccin crnica

y de la seudoartrosis infectada ...... ..... ..... . ... 111

5.3

Seudoartrosis infectada avital con defecto seo

segmentario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 779

5.4

1nfecc1
.on
. cromca
. . .. ... .... ... . ......... . ....................... 780

3.1

Hallazgos clnicos y de laboratorio ......... . ...... .......... 771

3.2

T.ecmcas
.
ra d.10I'og1.cas .................................. .. ..... 771

3.3

Bacterio
. 1og1a e h'1sto1og1a
.. .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. . 772

3.4

Situacin clnica del miembro afectado y del paciente .... 772

p r1nc1p1os
.. di
.
e tratamiento
.. .... ... .. .. . .. . .. ...

773

4.1

Desbridamiento ....... .......... . .... . .... . .... . .............. 773

4.2

Estabilizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 774
4.2.1 Fijacin externa .... ... . ......... . ......... . ...... . ...... 774
4.2.2 Placas y clavos .... ......... ..... .... .... ...... ...... ... 774

4.3

Reconstruccin del hueso ...... .. ........ .. ........ ......... 774

4.3.1

Decorticacin e injerto de hueso esponjoso

autlogo ..... .... .. .. ...... .. ........ .. ......... .... . ... 775
4.3.2 Injerto seo expuesto (Papineau) .. .. ........ .... ..... 776
4.3.3 Distraccin del callo (llizarov) ...... .. .. .... . ........... 776
4.3.4 Injerto seo libre vascularizado . ............... . ... .. .. 778

4.4

Cobertura de las partes blandas .... .. ... .. .... . .. ... ... ... .. 778

4.5

Ant1.b10
.. f1cos-anf1sept1cos
. .
..................................... 778

5.4.1 Infeccin crnica tras osteosntesis con placa ......... 780

5.4.2 Infeccin crnica tras enclavado intramedular . . . . . . . 780
5.4.3 Recidiva de la osteomielitis despus de varios aos .. 780

Bibliografa .. .... ............. ............. .. ........... .... 780

769

lnfeccin crnica
y seudoartrosis infectada

Eric E. .Johnson

1 Introduccin
La osteomielitis es una infeccin del hueso y de
la mdula sea (v. cap. 6.1 ). La os teomielitis
crnica tiene su origen bien en una infeccin
aguda mal tratada o por el contrario puede desarrollarse lentamente como w1a manifestacin
primaria tarda de una infeccin que ha pasado
inadvertida (v. cap. 6.1 ). Los fragmentos seos
desvitalizados en u n medio infectado se convierten en secuestros que man tien en u na infeccin crn ica. Prolifera un tejido de granulacin que finalmente se transforma en una capa
de tejido fibroso . Esta membrana asla al husped de la zona infectada y acta como barrera
alrededor del secuestro y del hueso desvitalizado. La neoformacin sea peristica alrededor
de la zona infectada produce un involucro que
circunda la infeccin (fg. 6.3-1), lo cual hoy da
es infrecuente debido a la administracin intermiten te de anlibiticos, con lo que el proceso
se enlentccc sin llegar a conseguir la consolidacin sea.
Las bacterias reaccionan a los intentos del
husped para erradicar la infeccin con la liberacin de una serie de factores v irulentos. El glicocalyx (moco), una lmina de mucopolisacridos
hidratada, recubre al materia l avascular, como

el hueso necrtico o los implantes metlicos.

Este tejido protege a las bacterias creando una situacin en la que su resistencia a ser destruidas
se multiplica por 500 (1] . Esto produce un aumento en la adherencia de superficie de las bacterias que las asla de los efectos de los antibiticos, anticuerpos y de la fagocitosis inmunita1ia
causa que crea Ja dificultad para eliminar las infecciones relacionadas con los implantes. Los
microorganismos ms frecuentes en la osteomielitis crnica son Scaphylococcus aureus y S. epidennidis. Ambos pueden producir una capa protectora de glycocalyx [2]. Como consecuencia de
ello, la osteomielitis crnica con supuracin persistente y formacin de secuestros es resistente a
su erradicacin mediante el tratamiento exclusivo con antibiticos durante perodos prolongados. Adems, lodo paciente con tma osteom ielitis crnica debe ser considerado un portador
potencial de S. aureus meticiln-resistente q ue
requiere especial aislamiento. La intervencin
quirrgica es el nico medio efectivo para eliminar esta infeccin y favorecer la consolidacin.
La mayora de las bacterias gramnegativas salvo
la Pseu.domon.as aeruginosa, no tienen capacidad
para la formacin de esta membrana [3].

En presencia de infeccin, los

fragmentos desvitalizados se
transforman en secuestros.

Todo paciente con osteomielitis

crnica es un portador potencial
de S. aureus meticiln-resistente.

770

y su
tratamiento en un hombre de 49 aos de edad.
a) y b) Osteosntesis con placa de una fractura abierta de tibia tipo
42-Al.2. Los orificios no rellenados de la broca indican que el
cirujano tuvo algunas dificultades durante la intervencin.

Fig. 6 .3 1 Evolucin de una seudoartrosis infectada,

c) Cuatro meses despus, tras la retirada de la placa, parece

que un fragmento completo de la tibia se ha convertido en
secuestro. La neoformacin de hueso peristico junto a la
difisis indica la presencia de cierta vitalidad en el callo.
d) Despus de 1O meses, el fragmento necrtico se ha
convertido en un secuestro.
e) Desbridamiento amplio, fijacin externa e injerto de
hueso esponjoso como segundo paso de la tcnica.
f) Seis meses despus, carga completa.
g) Consolidacin completa en una discreta posicin de varo
tras 2 allos.

Clasificacin
de las osteomielitis

2.1 Clasificacin segn

la localizacin anatmica
(fig. 6.3-2)
La osteomielitis crnica se puede clasificar atendiendo a su localizacin dentro del hueso [4 ).
Esta clasificacin se basa en la importancia de la
necrosis sea y en el pronstico ms favorable
de las infecciones medulares. Esta clasificacin
tiene su origen en el tratamiento de la osteomielitis hematgena. Se diferencian cuatro entidades: tipo I (medular), tipo 11 (superficial), tipo 111
(localizada) y tipo IV (difusa).

2.2 Clasificacin

con respecto al implante

La c lasificacin segn el t ipo de implante presente tiene la ventaja de ser 111tfa especfica en
las osteomielitis crnicas postoperatorias [5).
Puede distinguirse entre osteomielitis del trayecto de los tornillos de Schanz, osteomielitis sobre una placa (superficial o profunda) , y
osteomielitis tras enclavado intramedular (v.
cap. 6.1).

6.l Infeccin crnica y seudoartrosis infectada - E. E. Jolmson

771

3 Diagnstico de la infeccin

crnica y de la
seudoartrosis infectada
3.1
Periostio

Fig. 6.l -2. Clasificacin anatmica de la osteomielitis del

adulto, segn Cierny y Mader (4].
Tipo J. Osteomielitis medular. Infeccin dentro de la cavidad
medular, generalmente sin afectacin de la zona epifisaria.
Tipo 11. Osteomielitis superficial que afecta la cortical externa,
el tejido subcutneo y la piel. La infeccin se limita a una
zona aislada consistente en el secuestro cortical (S) y el
tejido de granulacin (punteado rojo) (v. fig. 6.1-6).
Tipo 111. Osteomielitis localizada que afecta a la totalidad de
la cortical y al canal medular contiguo. Pueden ser ejemplo
las infecciones del trayecto de los tornillos de Schanz
(fig. 6.1-1) y las infecciones sobre placas (fig. 6.1-2).
Tipo IV. Osteomielitis difusa como enfermedad
completamente desarrollada de todo el hueso. Afecta a la
cortical, as como a la cavidad medular, llevando a una
extensa desvitalizacin del hueso (rojo).

Hallazgos clnicos
y de laboratorio

El diagnstico de la osteomielitis crnica no suele ser difcil. Los hallazgos tpicos son supuracin crnica, dolor, eritema y, poco frecuentemente, edema. La supuracin es a menudo
interm itente y localizada en la zona de tejido
cicatriza !, que limita las posibilidades de revisin. Por otro lado, se debe valorar la extensin
de la infeccin, el grado de necrosis sea, la localizacin del secuestro, la situacin general y la
funcin del miembro afectado. Tambin deben
ser convenientemente valoradas las enfermedades coexistentes y otros factores que afecten al
resultado final. Las pruebas de laboratorio corno
la velocidad de sedimentacin globu lar (VSG),
la protena C reactiva (PCR), o el recuento leucocitaria son ms frecuen temente negativas que
positivas. Si son positivas, son tiles en el seguimiento del tratamiento, pero el que tengan valores negativos no significa que la enfermedad no
pueda progresar.

3.2 Tcnicas radiolgicas

(v. cap. 6.1)

Es muy til en el anlisis de las seudoartrosis

i n fectadas poseer la evolucin radiolgica
completa del caso, desde la fract ura inicia l
hasta el momento actual. Las zonas de necrosis se reconocen por la fa lta de formacin de
hueso junto a ellas, mientras que los secuestros
son muy densos y aparecen completamente aislados del hueso subyacente (fig. 6.3- 1). Actualmente, la TC y la RM son los mejores mtodos
para determinar la extensin de la eniermedad y

Es til una serie radiogrfica

completa, desde la fractura
inicial hasta el momento actual.

772

la localizacin de los secuestros. La consu lta

con un radilogo especialista en el sistema musculoesqueltico puede ser muy til para decidir
qu exploraciones sern adecuadas, en particular cuando se encuentran presentes implantes
metlicos. La TC es la tcnica de eleccin para
demostrar la presencia de secuestros en el interior de la neoformacin de hueso peristico
(fg. 6.3-3) [6], mientras que la RM nos da ms
informacin de los tejidos blandos de alrededor.

Pueden ser de ayuda a veces la gammagrafa sea de 3 fases o gammagrafa especial para
infecciones, por ejemplo, con indio radiactivo,
as como la gammagrafa con anticuerpos marcados contra los granulocitos [7-10].

3.3 Bacteriologa

e histologa
Los anlisis bacteriolgicos debern basarse en
varias muestras de hueso y de tejido de granulacin tomadas de diferentes reas de la zona infectada (v. cap. 6.1). Las tomas mediante hisopo
de la fstula o de la supuracin superficial no
son, generalmente, las indicadas para determinar el agente porque puede haber contaminacin con otras bacterias. El estudio histolgico
puede ser til en caso de cultivos bacterianos
negativos.

3.4 Situacin clnica

del miembro afectado

y del paciente
El miembro afectado, as como
el paciente en su conjunto,
deben ser cuidadosamente
valorados antes de cualquier
intento de reconstruccin
quirrgica.

Fig. 6.3-3. Localizacin por TC de un secuestro en un hombre

de 31 aos de edad. Seis aos despus de una fractura
compleja del fmur con infeccin precoz tras reduccin
abierta y fijacin interna. Fstula con supuracin de
Staphylococcus aureus meticiln-resistente. Parte de la
difisis femoral secuestrada est encapsulada dentro de una
neoformacin de hueso peristico.

Para evalua r los beneficios y riesgos de cualquier reconstruccin, la zona dista l al foco infectado debe ser valorada cuidadosamente. La
vascularizacin y la sensibilidad del pie y la fun cin de las articulaciones deben examinarse y
analizarse en relacin con las necesidades y las
expectativas del paciente. Los pros y los contras
de Ja reconstruccin de un miembro o de una
amputacin, respaldados por un plan detallado
de tratamiento, deben discutirse con el paciente
y con sus familiares. Deben considerarse todos
los aspectos fsicos y psicolgicos. Los pacientes
que han estado durante muchos afios sin cargar
sobre el miembro afectado , puede que no tengan la suficiente energa o motivacin para
cooperar ante la perspectiva del largo perodo
necesario para la reconstruccin y la rehabilitacin.

6.l Infeccin crnica y seudoartrosis infectada - E. E. Johnson

Principios
del tratamiento

7H

Fig. 6.:S-4. Desbridamiento local de una seudoartrosis infectada.

Los principios del tratamiento de la osteomielitis

crnica y de la seudoartrosis infectada son similares y consisten en:

Erradicacin de la infeccin con tratamiento

quirrgico y antibioticoterapia asociada.
Creacin de una cobertura de tejidos
blandos viable y estable.
Reconstruccin, alineacin y estabilizacin
del hueso.

a) La seudoartrosis est recubierta con tejido de granulacin

teido con azul de metileno.

Cada caso de osteomielitis debe enfocarse de

forma individualizada, ya que no existe un procedimiento estndar que pueda aplicarse de forma sistemtica.

4.1 Desbridamiento
Todos los tejidos muertos, especialmente el hueso necrosado, todos los implantes (excepto los
que aportan estabilidad), material de sutura anterior y trayectos fistulosos deben extirparse.
Debe ser cuidadoso para evitar el despegamiento del periostio que mantiene la vascularizacin
y prevenir as la formacin de nuevas zonas de
hueso necrtico. El paso ms difcil es la reseccin del hueso necrtico en contacto con hueso
sano. El hueso muerto no presenta puntos de
sangrado y es muy quebradizo cuando se reseca
con el escoplo (fig. 6.3-4). En las zonas de hueso esponjoso, los tejidos necrticos se extirpan
mejor con una fresa a alta velocidad hasta que
se accede a hueso sangrante (fig. 6.3-5). El desbridamiento intramedu lar de la difisis se realiza mejor con un fresado intramedular suave
(v. cap. 6.1, fig. 6.1-5). En ocasiones, se puede
plantear una segunda actuacin. En caso de
inestabilidad es imprescindible la fijacin estable a pesar de la infeccin.

b) Tras la reseccin del tejido de granulacin, se distingue

claramente el hueso necrtico adyacente a la seudoartrosis
del hueso vivo.

La estabilizacin del hueso es

esencial a pesar de la infeccin.
e) Despus del desbridamiento slo queda hueso vivo sangrante.

774

''

''

''

' ... ...

... ...

... ...

',

.... .. .. __ ____ ----

,~'

Fig. 6.35. Desbridamiento de la cavidad medular. Seccin

transversal de una difisis. El hueso muerto, no sangrante
(rojo), es raspado y alisado con una fresa a alta velocidad.

4.2 Estabilizacin
El objetivo de la estabilizacin es:

Inducir la consolidacin sea en puente.

Permitir el tratamiento funcional
postoperatorio.
Facililar el cuidado de las heridas y ayudar
a la erradicacin de la infeccin.
Permitir una ciruga reconstructora
secundaria si es necesaria.

Segn la extensin de la infeccin o del grado de

estabilidad se debern ordenar las actuaciones
segn prioridades (se pueden realizar intervenciones en un solo tiempo o sccucncialmcn lc).

4.2.1
La fijacin externa es el mtodo
estndar en la seudoartrosis
infectada.

Fijacin externa

La fijacin externa es el m todo estndar pa ra

la estabilizacin de las seudoartrosis in fectadas. Se deben seguir sus reglas genera les
(v. cap. 3.3.3). En la ciruga ele la infeccin, la fi jacin externa puede ser necesa rio mantenerla

durante 1 ao o ms. Para poder hacerlo as, el

montaje debe ser ms rgido de lo que habitualmente se requiere en las fracturas recientes. El
riesgo de infeccin del trayecto de los tornillos
es ms alto de lo habitual. Puede ser necesario
el reemplazo de uno o ms tornillos durante el
tiempo de tratamiento. Bsicamente, existen
2 sistemas de fijacin aplicables: el fijador circular con agujas finas de Kirschner tipo llizarov y
el montaje monolateral realizado con el fijador
tubular y tornillos de Schanz .
Siste ma tubular (fig. 6.3-6). Tiene la ventaja de permitir un acceso fcil para el cuidado de
la herida y para una eventual intervencin plstica de reconstruccin. Su simplicidad permite
s u adap tacin a la mayora de las si tuaciones
clnicas. En ocasiones, los sistemas monotubo
pueden ser ms fciles de aplica r, pero son menos verstiles.
Fi jad or de Jli zarov. La fijacin circular de
los anillos con mltiples agujas pretensadas que
se colocan individualmente permite la compresin, distraccin y correccin gradual de las deformidades axiales [11 1. Tambin presentan un
menor nmero de problemas locales.

4.2.2 Placas y clavos

Si en las seudoartrosis infectadas los implantes
origina les (placas y clavos), ya no son efectivos, deben retirarse. Una nueva fijacin interna
supone un ms alto riesgo de recidiva de la infeccin. Sin e mbargo, en casos especia les (fmur, hmero) la fijacin interna puede ser nuevamente tenida en cuenta en combinaci n co n
una adecuada proteccin antibitica. La eleccin del implante suele depender del intento de
ob tener una fu ncin ptima de la ex tremidad.

4.3 Reconstruccin del hueso

Como regla general, todas las medidas para conseguir un ponteo seo son ms seguras si se rea-

6.3 Infeccin crnica y seudoartrosis infectada - E. E. .lolmson

775

Fig. 6.3-6. Seudoartrosis infectada de tibia sin prdida de

longitud. Decorticacin e injerto de hueso esponjoso en una
seudoartrosis infectada (visin posterior). Aspecto tras la
fijacin externa.
1) La zona desbridada de la cara interna se recubrir con un
colgajo muscular o con un colgajo libre vascularizado.
2) Decorticacin, de la zona posterior o externa, del peron
y de las zonas externa y posterior de la tibia.
3) Colocacin del injerto de hueso esponjoso autgeno.
Debe tenerse cuidado de no daar la arteria y venas tibial
anterior y el nervio peroneo profundo.

----

- 3

lizan despus de un desbridamiento completo.

En los casos problemticos, la reconstruccin ele
los defectos seos debe plantearse como un segu ndo paso (fig. 6.l-7). La cicatrizacin es ms
fcil si las medidas reconstructivas se llevan a
cabo en un lecho de tejidos vivos con una cobertura cutnea sana.

4.3.1 Decorticacin e injerto

de hueso esponjoso autlogo
La tcnica de la decorticacin se describe en
el captulo de las seudoartrosis aspticas
(v. cap. 6.2 . fig. 6.2-7). Se realiza desde ms all

de los 2 cm proximal y distalmente a la zona

afectada (fig. 6.l-7). El hueso esponjoso se obtien e preferentemente de la cresta ilaca en sus
partes anterior y posterior. El hueso esponjoso
obtenido se trocea en pequeas piezas, lo que
permite una ms rpida vascularizacin con w1
mnimo riesgo de formaci n de secuestros
(fig. 6.l -7 ). En el miembro inferior, se evita el
foco infectado con la colocacin del injerto en
una zona, posterolateral o central, que tenga vitalidad (fig. 6.l-6) l 12]. En el hmero o en el fmur la mejor posicin del injerto depende fundamentalmente del defecto y de los tejidos
blandos circundantes. Si el injerto seo ha de
ser aplica do en una zona donde los te jidos
blandos estn afectados, la creacin de tej idos
blandos sanos deber preceder al injerto.
En las infecciones intramedulares (v. cap. 6.1 ,
fig. 6.1-5). la colocacin temporal de un tubo
dentro del canal medular una vez fresado puede
servir para facilitar la introduccin del injerLo
esponjoso [13).

Los injertos seos tienen una

mayor probabilidad de sobrevivir
con una cobertura de tejidos
blandos sanos.

776

Fig. 6.3-7. Desbridamiento,

decorticacin y autoinjerto
esponjoso combinados con
distraccin y ulterior
compresin.
a) Seudoartrosis infectada con
secuestro (1) y neoformacin
sea peristica (2).
b) Desbridamiento, fijacin
externa y distraccin de
aproximadamente 5 mm.
c) Decorticacin dejando los
trozos de hueso decorticado,
unidos a los msculos
adyacentes; autoinjerto
esponjoso.
d) Seis semanas despus, el
hueso inmaduro se introduce
entre el injerto seo esponjoso
y las lminas de hueso
decorticado. La compresin
puede ser de ayuda
aproximadamente 6 semanas
despus y acelera la
remodelacin del injerto seo y
la formacin de callo.

a)

b)

4.3.2 Injerto seo expuesto

(Papineau) [14)
El injerto seo expuesto es un mtodo de larga
tradicin, que a menudo consigue la u nin sea
y la cobertura de las partes blandas al mis mo
tiempo. Su principal desventaja es la necesidad
de una relativa gran can tidad de aporte seo
pa ra rellenar defectos relativamente pequeos.

4.3.3 Distraccin del callo (llizarov)

llizarov l 11 ) introdujo la tcnica de la distraccin progresiva del callo para restaurar la longitud de los miembros o para rellenar un defecto
seo (fig. 6.3-8 y fig. 6.3-9). La gran ventaja de
este mtodo es que mientras la distraccin sea
del callo corrige la longitud del hueso, los tejidos b landos tam bin son elongados, minimizando con ello la necesidad de realizar recons-

trucciones adicionales. Tras una reseccin local

amplia del hueso necrtico seguida de fijacin
externa, se realiza una corticotoma transversal
en una zona alejada del defecto, preferiblemente cerca de una metfisis. La co1ticotoma se rea1iza bien una semana despus del desbridamiento o, en las infecciones de baja intensidad,
al mismo tiempo. La distraccin no se comienza
hasta el da 10, pero mientras tanto se mantiene
una distancia de separacin de 1 mm. Posteriormente, el callo neoformado es distrado lentamente, a razn de 1 mm por da en 4 o 5 veces
dis tribuidas uniformemente a lo largo de las
24 h. Generalmente se permite una carga parcial. El progreso de la distraccin, la maduracin
del callo y la correccin de cualquier irregularidad se controla med iante radiografas. Cuando
se alcanza la longitud prevista, se aumenta la
carga gradualmente. La carga completa suele alcanzarse a los 4-6 meses despus de cerrado el
deecto. Como las zonas de contacto tienen una

6.3 Infeccin crnica y seudoartrosis infectada - E. E.

Fig. 6.3-9. Ejemplo clnico de la

figura 6.3 -8 . Hombre de 28 anos de edad.

a)

b)

Fig. 6.3-8. Transporte de un segmento seo usando el sistema tubular.

a) Sistema de transporte seo combinado con un fijador externo
monolateral colocado anteriormente sobre una tibia con un defecto distal.
Existe un acortamiento como se ve por la superposicin del peron (1 ).
Reseccin de la seudoartrosis infectada (2) y corticotomia proximal (3).
Distraccin gradual de 1 mm por da en 4 o 5 veces.
b) El alargamiento (4) compensa el acortamiento tibial y el defecto del
fragmento resecado. Consolidacin de la zona de distraccin y de los
extremos en contacto.

tendencia al retardo de consolidacin puede ser

necesaria la decorticacin y el aporte de injerto,
o requerir en otras ocasiones fijacin interna. El
transporte seo puede ser doloroso en ocasiones, requirindose por ello una perfecta comunicacin entre paciente y mdico. El paciente
debe ser visto semanalmente durante el perodo de distraccin y debe iniciarse precozmente

a) Seudoartrosis infectada 5 meses

despus de enclavado intramedular de una
fractura cerrada de la tibia. Formacin de
secuestro y neoformacin sea peristica.
b) Reseccin, osteotoma del peron y
colocacin de un sistema de transporte.
c) Consolidacin de los extremos a los
9 meses.

Cisioterapia para movilizar las articulaciones adyacentes. En los casos traumticos, raramente se
observan problemas neurolgicos por elongacin de los nervios.
La distraccin del callo sobre un enclavado
intramedular puede reducir el perodo de fijacin externa, aunque no sin riesgos, principalmeme en casos de infecciones previas [15 , 16].

777

778

4.3.4

Injerto seo libre vascularizado

Los inj~:tos seos libres vascularizados (peron,

cresta ihaca) son especialmente adecuados para
el ponteo de defectos seos de ms de 10 cm
[ 17, .18}. La ventaja es que, despus de la integracin sea en el lecho husped, se lleva a
cabo una hipertrofia gradual, adaptndose lentamente su tamao y estructura a las necesidades locales. Sin embargo, pueden pasar aos
hasta que sea posible una carga completa, por
lo que es necesario un largo perodo de medidas
protectoras, principalmente en la extremidad inferior. Debido al relativo pequeo tamao de Jos
injertos, los vascularizados son ms apropiados
~a~a el antebrazo y el hmero (fig. 6.l-9). En la
tibia ~ebe contemplarse un doble injerto, usando pnmero el peron contralateral y, como seg~mdo paso, el peron del mismo lado (19]. Debido a la gran diferencia de tamao entre el
injerto y el del lugar del defecto este mtodo tiene una aplicacin muy limitada en el fmur.

Las seudoartrosis hipertrficas

infectadas son relativamente
estables y asintomticas, con
supuracin intermitente.

4.4 Cobertura de las partes

blandas
En general, la cobertura de las partes blandas
sin un desbridamiento completo es in til. En
caso de una segunda revisin es recomendable
dej~r ~a i:erida abierta con un algn espaciador
ant1sept1co para prevenir la sobreinfeccin
(v. cap. 6. 1). En los pequeos defectos no exp_uestos en los que un buen tejido de gran u lacin cubre el hueso, un injerto libre de piel puede ser sufici~nte. En situaciones ms complejas
son necesanos los colgajos musculares locales
(p. ej., colgajo de los gemelos), colgajos fasciocutneos. o colgajos libres vascularizados (20, 21 ],
como se describe en el capitulo 5.2.

4.5 Antibiticos-antispticos
Los antibiticos siempre deben ser considerados
como complementarios de la ciruga . Su admi -

ni.stracin sistmica debe seguir una paula estricta para conseguir una concentracin teraputica en el hueso (v. cap. 6.1 ). Debe tenerse en
cuenta la situacin especial de las infecciones
re~acionadas con los implantes. Para la ap licac1on local r~su~t~n tiles los rosarios impregnados con anl1b1ot1cos, que ofrecen una alta concenl r~cin de. ellos, por lo general gentamicina,
en el loco de mfeccin por un par de das. Tambin pueden servir como espaciadores para
futuros tratamientos con aporte de injerto
[~2, ~~ }. Los antispticos tienen su principal ind1cac1on en los apsitos y en el montaje de sistemas de lavado aspiracin (v. cap. 6.1 ).

5 Bases del tratamiento

en casos tpicos
5.1 Seudoartrosis hipertrfica

infectada (relativamente
estable)
Las seudoartrosis hipertrficas infectadas por
definicin, poseen un adecuado aporte v~scu
lar como se pone de manifiesto en las radiografas que muestran una excesiva formacin
de callo seo. Estas seudoartrosis presentan a
menudo una nica fstula s upurante y son relativamente asintomticas. Los pacientes son
~apaces. ~e sobrellevarlas bastante bien, ya que la
inestabilidad que producen es mnima. Las seudoartrosis hipertrficas infectadas suelen mostrar
una deformidad angular o rotacional debido a la
descompe1~sacin muscular o a la carga.
Tratanuento. Debido a lo limitado de la zona
de inf~ccin, el desbridamiento del foco puede
combmarse con frecue ncia con una cobertura
de partes blandas definitiva. La fijacin externa
corregir la deformidad y aportar estabi lidad
mientras se realice un aporte de injerto de hueso esponjoso tras el raspado del foco infeccioso.
La consolidacin sea se consigue en 4-6 meses.

6.3 Infeccin crnica

y seudoartrosis infectada -

Tras la retirada de la fijacin externa, puede ser

necesario emplear u na frula durante algunos
meses.

5.2 Seudoartrosis infectada

avital e inestable
La inestabilidad y el hueso avital son las caractersticas clsicas de las seudoartrosis infectadas. No existe evidencia de algn signo de intento de consolidacin, o sta es mnima, el hueso
tiene aspecto osteopnico o esclertico y a menudo se acompaa de acortamiento, rigidez articular, atrofia del miembro y dolor crnico.
TIUlamiento. El tratamiento de esta situacin,
ms compleja, debe realizarse en varias etapas.
Se combina el desbridamiento amplio con la colocacin de un mtodo de fijacin externa, y despus debe evaluarse el defecto seo residual. Puede aceptarse un cierto aco11amiento si se gana en
estabilidad, mientras que acortamientos de 2 o
3 cm pueden ser reconstruidos con el aporte de
injerto seo localmente (fig. 6.3-1 y fig. 6.l-7 ).
Sin embargo, existe un riesgo de angulacin secundaria si la reconstruccin se basa solamente
en el aporte de injerto esponjoso, sobre todo en el
miembro inferior. En los defectos pequeos en la
tibia, el injerto suele colocarse en la zona posteroexterna, entre la tibia y el peron (fig. 6.l -6). En el
fmur y el hmero, el injerto debe combinarse
con una fijacin mediante placa una vez que la situacin local parezca controlada.

5.3 Seudoartrosis infectada

avital con defecto seo

segmentario
Cuando existe una prdida segmentara de hueso con extremos seos no vitales, sta se acompaa de una importante distrofia sea y de los
tejidos blandos debido a la falta de uso de la extremidad.

E. E. Johnson

779

Tratamiento. Cualquier intento de reconstruccin debe ir precedido de un desbridamiento amplio. Cuando el segmento de hueso perdido es
superior a 3-5 cm el aporte de injerto seo esponjoso no suele bastar para pontearlo con xito. Por
ello, en los defectos hasta 10-20 cm es recomendable el uso de la distraccin del callo si se puede
contar con un cirujano experto (fig. 6.l -8 y
fig. 6.3-9). La ventaja de la distraccin del cano es la creacin de un segmento seo n uevo
que, una vez que ha madurado, adquiere una
forma y resistencia similares al hueso original.
El problema de los tejidos blandos puede, generalmente, resolverse al mismo tiempo. Por otro
lado, el procedimiento puede ser doloroso y largo. Si el defecto seo se sita en el antebrazo o
en el hmero, deben tenerse en cuenta los injertos vascularizados (fig. 6.3-10). En la extremidad
inferior, si el defecto es superior a los 8-12 cm, los
injertos seos vascularizados compiten, como
mtodo, con la distraccin del callo.

Fig. 6.3-1 O. Injerto de peron

vascularizado en una
seudoartrosis infectada de
cbito sintetizada con placa.
Buena adaptacin del dimetro
del peron al del cbito.

El hueso neoformado mediante

distraccin del callo tiene, una
vez que ha madurado, una
resistencia adecuada y una
forma similar al hueso original.

780

5.4 Infeccin crnica

5.4.1

Infeccin crnica tras

osteosntesis con placa

En las infecciones crnicas tras una osteosntesis con placa se recomienda la retirada de la placa y un a m plio desbridamiento una vez que se
ha conseguido la consolidacin sea. En caso de
un insuficiente puente seo, se recomienda la fijacin externa. Se puede realizar un anlisis minucioso de las estructuras seas usando la TC.
Durante una segunda revisin, cualquier t ej ido
necrtico debe ser desbridado.

5.4.2

Infeccin crnica tras

enclavado intramedular

El enclavado intramedular puede llevar a la consolidacin sea, incluso en presencia de infeccin. Sin embargo, a menudo permanece una
zona infectada dentro de la cavidad medular,
con o sin trayecto fistuloso (fig. 6.1-5). El mejor
tratamiento es el fresado suave y lavado del cana l medular. Debido a que la vascularizacin
proviene funda mentalmente del periostio, existe
poco riesgo de lesi n perma nente (v. fig. 6.1-5) .
En las infecciones apa recidas aos despus de la
retirada del clavo, a menudo la cavidad medular
est rellenada con hueso e ndstico nuevo. En
estos casos, el fresado slo puede realizarse despus de la retirada de este hueso a travs de una
venta na cortical.

5.4.3

Recidiva de la osteomielitis
despus de varios aos

CuaJqujer osteomielitis puede recidivar incluso

despus de dcadas de silencio. Las mani festaciones clnicas son dolor, sensibilidad local, inflamaci n, fiebre, e incluso formaci n de absceso. Puede ser difcil identificar alguna alteracin

e n las radiografas convencionales, pero en la

TC. en la gammagrafa o en la RM se puede poner de m anifiesto la presen cia de secuestros
seos, que deben ser extirpados. La administracin de antibiticos por va sistmica tambin
suele ayudar como com plemento de la intervencin.

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6.3 Infeccin crnica y seudoartrosis infectada - E. E. Johnson

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781

782

' . .................................. 783

. . . y f"I1osof 1a
Pnnc1p1os

1.1

Dismetras . . . . . . . . . ......................................... 783

1.2

Callos viciosos intraarticulares ............................... 783

1.l

Callos viciosos metafisarios ................. .. ... . ... ........ 784

4.6

Osteotomas del tobillo ......... .............................. 796

1.4

Callos viciosos diafisarios ........ ............................ 784

4.7

Osteotomas del calcneo, mediopi

y art.iculacin de Lisfranc . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... ....... 797

2 Toma de decisiones y planificacin ............. .. 784

l

Reduccin y tcnicas de fijacin ..... ... ... ... ..... 785

l .1

Eleccin del implante . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 785

l .2

Osteotomas metafisarias y diafisarias ..................... 785

Osteotomas especficas.
1nd"1cac1on
' y t ecn1ca
' . . . ........................ ......... 785

4.1

Osteotomas de la clavcula . . . . . . . . . . . . ...... .... .......... 785

4.2

Osteotomas del hmero .... ................................. 786

4.2.1 Hmero proximal ....................... .. . .... .. .. .... 786
4.2.2 Difisis humeral ...... .................................. 787
4.2.3 Hmero distal . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 787

4.3

Osteotomas del antebrazo . . .

. ............................ 789

4.3. l Cbito y radio proximal ............................... 789

4.3.2 Difisis de cbito y radio . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. .. . 789
4.3.3 Mueca ............... .. ........................ . ....... 789
4.4

Osteotomas del fmur ..................... .... .. ............ 790

4.4. l Fmur proximal . . . . . . .. . . .. . . . . ................ 790
4.4.2 Difisis femoral ........................,. .... ............ 792
4.4.3 Fmur distal .............................. ......... ..... 792

4.5

Osteotomas de la tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ 794

4.5.1 Tibia proximal .......................................... 794
4.5.2 Difisis tibial ............ .. ..................... ...... ... 794
4.5.3 Tibia distal ........... .. ... ........................ .... 795

5 Consolidaciones viciosas combinadas .. ......... 797

6

Conclusiones .............. .. .............. .... ..... ....... 798

Bibliografa .... .............. ............................... 798

783

Consolidacin viciosa

t<r11e K iWarli. Flp P. Ressclaar

y Emsl L.EB. Raay1twkl.'rs

1 Principios y filosofa
En e l pa cie nte ad ulto e l trmino consolidacin
viciosa no est claramente definido y su h istoria
natura l en localizaciones diferentes n o se cono ce bien. La clasificacin de las consolid aciones
vic iosas es t basada e n su loca liz acin, por
ejemplo , intraarticu la r, m c ta fi sa ria o dia fi saria .
Por otra parte, pueden ser defin idas como deformidades simples (en u n solo pla no) o comple jas
(varios pla nos y traslaciones). Sin e mbargo, alg unas c onsolidaciones v iciosas s on mejor tole ra d as y compen sad as por las a rticulaciones
vecin as que otras (p. ej., las consolidacion es viciosas en la extremidad superior son mu ch o m ejor toleradas q ue las de la extremidad in fe rior
que soporta ca rga ; en la pierna, el valgo es m ejor to lerad o que el varo). De a h q ue existan ind icacion es absolutas y re lativas pa ra corregir d efo rmida des y d ismetras.

1.1

Dismetras

La indicacin para re alizar una c orrecci n

quirrgica d e u n a dismetra no es a bs oluta y
no pued e ex presarse e n centm e tros. La decis in debe to ma rse de ma nera ind ivid u a lizad a.

La osteotoma in tertrocant rea de acortamiento

es una operacin muy segura; pueden realizarse
correcciones de hasta 5 cm con un bajo ndice
d e com plicacio n es [1]. Tamb i n es posible realizar, a nivel intcrtrocantreo y en un solo tiempo, a lt1rga m ic n tos d e hasta 3,5 cm; sin e mbargo,
el proced im ie nto slo es t indicad o cua ndo son
necesarias otras correcciones en la cadera. El fijador de Wagn e r p a ra los a la rga mi e n tos, s iguiendo los principios de llizarov, permite conseguir alargam ientos d iafisarios de ms de 5 cm
por distra ccin del ca llo. La combinacin de
acortamientos intertrocan treos en un lado y de
alargamien tos cliafisarios en el o tro es un mtodo excelen te para corregir diferencias de m s
de 8 cm.

1.2 Callos viciosos

intraarticulares
La incon grue ncia artic ula r que conduce a
u n a artrosis progres iva con dolo r, impote n cia
fun c io n a l e inesta bilida d , es una indica cin
quirrg ica a bsoluta, en particu la r e n la extremidad in fe r ior. La decisin , b ien de u n a re -

Algunas consolidaciones viciC'sas

son mejor toleradas y
compensadas por las
articulaciones vecinas que otras.

El dolor y la impotencia
funcional con incongruencia
articular son indicaciones
quirrgicas absolutas.
La indicacin para realizar una
correccin quirrgica de una
dismetra no puede expresarse
en centmetros.

784

construccin secundaria, de una osteotoma co

rrectora extraarlicular o de una artrodesis o ar
troplastia se realizar dependiendo de:

La situacin local.
La funcin articular.
La edad del paciente.
Factores socioeconmicos.

En pacientes jvenes con destruccin art icular

grave, la artrodesis constituye todava el mtodo
de eleccin. La tcnica de fusin deber permitir en el futuro rea liza r una artroplaslia (cadera,
rodilla).

si el centro de la articulacin de la cadera, de la

rodilla y del tobillo estn alineados (Mikulicz).
Un callo vicioso diafisario simple puede corre
girse en la zona metafisaria, donde el potencial
de consolidacin es mucho mayor. En la tibia
proximal puede estar indicada la realizacin de
osteotomas en 2 planos, para restaurar la inclinacin normal de la articulacin. En caso de deformidad diafisaria y acortamiento, la correccin puede combinarse con un alargamiento.

2 Toma de decisiones
y planificacin

1.3 Callos viciosos

metafisarios
En ausencia de dolor o impotencia funcional, la
correccin de un callo vicioso metafisario es
una indicacin relativa. Cada situacin deber
discutirse individualmente, teniendo en cuenta
el pronstico a largo plazo. El hecho de que las
tcnicas quirrgicas en este nivel sean relativamente fciles, influye tambin en la toma de decisiones. Las tcnicas de osteotoma de apertura o cierre tienen sus indicaciones especficas.
La placa es el implante de eleccin, mientras
que la fijacin externa y el clavo intramcdular
estn indicados excepcionalmente.

1.4 Callos viciosos

diafisarios
En consolidaciones viciosas
diafisarias el objetivo principal es
restaurar la anatoma y la
fu ncin.

En p resencia de un callo vicioso diafisario, el

principal problema es el nivel en e l que se
debe realizar la osteotoma correctora. El objetivo pl'incipal es restaurar la anatom a y la
funcin , sin embargo, el estado de los tejidos
b landos, del hueso y el nivel de la deformidad pueden ser factores de alto riesgo. Biome
cnicamente, la deformidad no causa problemas

Toda correccin de un callo vicioso debe planificarse de forma cuidadosa [l j. La visin trid imensional es de la mayor importancia, pero
tambin puede ser necesaria cierta capacidad de
improvisacin. Se necesitan radiografas de buena calidad de la extremidad afectada y de la
sana, incluyendo en ellas las dos articulaciones
prximas. Para las correcciones intraarticulares
son suficientes radiografas convencionales en
diferentes proyecciones. La TC, incluyendo reconstrucciones tridimensionales, puede ayudar,
pero no es absolutamente necesaria. Tras la evaluacin de los tejidos blandos y el estado del
hueso a nivel de la deformidad, se rea lizarn los
primeros dibujos de las diferentes posibles reconstrucciones para obtener un correcto alinea
miento de la extremidad. El nivel de la osteoto
ma se c1ecide entonces, ya sea en la deform idad
o en una zona sana. Algunas veces debe tenerse en cuenta la posibilidad de una doble osteotoma.

6.4 Consolidacin viciosa

R. K. Mu rll. I\ P. Besselaa r y E.L. F.B. Raavmaker.~

3 Reduccin y tcnicas
de fijacin
3.1

Eleccin del implante

En contraste con el tratamiento de las fracturas recientes, los principios de la fijacin interna estable son an plenamente vlidos
para las osteotomas correctoras. La compresin interfragmentaria es La clave para conseguir
la consolidacn, especialmente en huesos esclerticos y mal vascularizados. La compresin
se obtiene mejor con placas, por tcnicas especiales de fijacin externa y, excepcionalmente,
con un clavo intramedular. Si las partes blandas
no plantean riesgo, las placas, especialmente las
anguladas, son ideales para conseguir la compresin axial en las osteotomas metafisarias.
Es importante el uso del tensor, que permite una
compresin dinmica, de la osteotoma antes de
insertar los tornillos.
El fijador externo puede conseguir una compresin suficiente de las superficies de osteotoma slo si se usa un montaje adecuado. Para
evitar la afectacin de los tejidos blandos que
limitan el tratamiento posloperatorio funcional,
este mtodo de fijacin debe res tringirse a las
osteotomas de los platillos tibiales y a las supramaleolares.
La estabilizacin de las osteotomas por un
clavo intramedular est slo indicada en las difisis. El fresado del canal es tambin necesario
para obtener un contacto amplio entre el clavo y
el hueso, con lo que se incrementa la estabilidad
en todas direcciones. En los casos donde el material de osteosntesis est todava in situ, puede
haber razones para ca mbiar de un sistema de
implante a otro. Con una placa an en su lugar,
el acceso ser directo y es lgico y seguro estabilizar la osteotoma con una nueva placa.

785

3.2 Osteotomas metafisarias

y diafisarias
En la zona metafisaria, la osteotoma debe realizarse bastante cercana a la articulacin donde
la cortical se adelgaza y romperla sin causar
desplazamientos, por lo que el corte no debe sobrepasar todo el hueso al utilizar, como se hace
habitualmente, la sierra oscilante. Se puede
completar el corte con pequeas perforaciones,
mientras un escoplo ancho ayuda a romper la
cortical lo suCiciente para realizar una apertura.
En el caso de precisar correccin rotacional u
osteotoma de cierre, es necesario hacer una osteotoma completa, lo que requiere una osteosntesis ms rgida.
En la zona diafisaria, las osteotom as correctoras tienen una tendencia a la consolidacin len ta o retardada. Es aconsejable la
decorticacin, produciendo esquirlas seas vascuJarizadas en el nivel de la osteotoma, decorticacin que adems puede ayudar a relajar las
inserciones tensas del periostio y los msculos
adyacentes al hueso.

Osteotomas especficas.
Indicacin y tcnica
4.1 Osteotomas de la clavcula
Una fractura de clavcula casi siempre se cura
con una consolidacin viciosa bien tolerada. El
acortamiento y la angulacin, que causan braquialgia y sntomas locales, son raros (2 %) . Una
osteotoma de alargamiento llevar a un ensanchamiento del espacio subclavicular, lo que puede mejorar cualquier pinzamiento de estructuras
neurovasculares. La placa (p. ej., LC-DCP 3,5) ha
de ser cuidadosamente moldeada a la superficie
del hueso, o bien adaptada en forma de placa
ondulada. El aporte de injerto esponjoso autlogo podra estar indicado (v. fig. 6 .4-7 ) .

Los principios de fijacin interna

estable son an plenamente
vlidos para las osteotomas
correctoras.

En la zona diafisaria, las

osteotomas correctoras tienen
una tendencia a la consolidacin
renta o retardada.

786

4.2 Osteotomas del hmero

4.2.1

Hmero proximal

Las avulsiones del manguito rotador y otras

consolidaciones viciosas del hmero proximal
pueden producir un sndrome de atrapamicnto
que limita la movilidad del hombro. Para las os-

r 1g. _ Consolidacin viciosa del

hmero proximal. Deformidad
del hmero proximal despus de
fractura subcapital.
a) Colocacin de una aguja guia en
el lugar donde se colocar la lmina
de la placa, respetando la correccin
calculada. Osteotoma a lo largo del
contorno de la difisis humeral,
tallando la difisis para permitir una
correccin en valgo de 30.
b) Adaptacin de una placa
angulada de adolescente o una
placa de 4 agujeros para tornillos de
4,5 mm, lmina canulada y
angulacin de 90. lmpactacin del
fragmento distal y compresin con
pinzas reductoras. Utilizacin de
tornillos corticales seguidos de
2 tornillos largos, uno de esponjosa
y otro de cortical para compresin
interfragmentaria.
Caso clnico: mujer de 62 alios.
c) Preoperatorio.
d) Postoperatorio.
e) Control a los 2 aos.

a)

teotomas subcapitales u osteotomas de reconstruccin, con descompresin del manguito rotador, puede utilizarse el principio del tirante y
placas pequeas anguladas. El acceso dcltopcctoral (v. 'ig. 4.2.1-5) puede usarse tanto para las
osteotomas como para las artrodesis.
Las deformidades en varo o rotacionales
pueden ser tratadas con osteotomas correctoras
subcapitales (fig. 6.4-1 ).
Las consolidaciones viciosas del troqutcr genera lmente causan un sndrome de atrapamiento durante la abduccin. Despus de la identificacin de la insercin del supraespinoso e
infraespinoso, se coloca un alambre de 1 mm en
forma de lazo a travs de las fibras de Sharpcy
usando una aguja canulada. El troquter es en
tonces osteotomizado y traccionado distalmentc. Tras comprobar la movilidad articular, el
fragmento reducido se asegura con un tornillo
de traccin y uno o dos alambres usando el
principio del tirante.
En las consolidaciones viciosas tras fractu ras con 4 fragmentos, la relacin anatmica entre el centro de la cabeza humeral y las tuberosidades debe restaurarse (~ . .4 - ) .

6.4 Consolidacin viciosa

R 1\ A1artz, F. P Be<;~c/aar v E J. l.H T~ac111T1wkus

4.2.2 Difisis humeral

Aunq ue bastante frec uentes, las consolidaciones viciosas en las fracturas de la difisis
hum era l ra ramente requieren correccin ,
mientras que las a lteraciones rotacionales se
corrigen fcilmente con una osteotoma subcapital.

787

En deformidades en un plano, la osteotoma

oblicua (fig. 6.4 3) crea una superficie de contacto mayor y una mejor estabilidad empleando
tornillos de compresin interfragmcntaria y placa de neutralizacin. En osteotomas correctoras
multiplanares se recomienda la reseccin de una
cua que permita una reduccin temporal con
una pinza tic puntas, parJ comprobar la funcin
del codo antes de la fijacin (fig. 6.4-3b).

Las consolidaciones viciosas en

las fracturas de la difisis
humeral raramente requieren
correccin, pero las alteraciones
rotacionales se corrigen
fcilmente con una osteotoma
subcapital.

4.2.3 Hmero distal

Las consolidaciones viciosas ms frecuentes son
la deformidad en varo y valgo. lras el fracaso de
una artrlisis, la prd ida de extensin del codo
puede ser otra indicacin para una osteotoma
[3 ]. El acceso radia l y fijacin rgida con una
placa es un procedimiento fiable tanto para tcn icas de osteotoma cuneiforme de apertura
como de cierre. Las osteotomas intraarticulares
del hmero distal tienen una indicacin excepcional y no sin riesgo para la funcin articular.
En presencia de una irritacin del nervio cubital, est indicado el acceso interno con neurlisis de ste. La transposicin del nervio no suele ser necesaria.

i
o

a)

b)

Fig. 6.4-2. Consolidacin viciosa de una

fractura con 4 fragmentos.
a) Consolidacin viciosa de una fractura
con 4 fragmentos, con interposicin de las
tuberosidades.
b) Acceso deltopectoral, identificando los
msculos del manguito rotador,
osteotoma de las tuberosidades y
reinsercin con cerdajes fijados a tornillos.
Caso clnico:
c) Consolidacin viciosa de fractura con
4 fragmentos; dolor y rigidez articular
5 meses despus del accidente.
d) Osteotoma y reinsercin de las
2 tuberosidades, restaurando el manguito
rotador.
e) Funcin excelente del hombro a los
13 aos. Leves sntomas de atrapamiento
subacromial tratados con infiltraciones.

788

1 I
1 I

,,

Fig. 6.4-3. Osteotoma de varizacin y extensin del hmero distal en una deformidad en valgo y flexin.
a) Acceso cubital, diseccin del nervio cubital. Osteotoma proximal a la fosa olecraneana y cua de base interna y dorsal.
b) Moldeado de una placa DCP 3,5 sobre el borde cubital del hmero y fijacin a compresin de la osteotoma.
c) Radiografa preoperatoria AP y lateral, y a los 2 meses de la operacin.

789

6.4 Consolidacin viciosa - R. K Mart i, F. P. Bcsselaar y E.L.F.B. Raaymakers

4.3 Osteotomas del antebrazo

4.3.1

Cbito y radio proximal

En las consolidaciones viciosas de las fracturas

de Monteggia con cabeza radial no reducida, la
osteotoma correctora del cbito puede llevar a
una reduccin espontnea de la cabeza radial;
sin embargo, los resultados fu ncionales no son
siempre satisfactorios.

4.3.2 Difisis de cbito y radio

Los huesos del antebrazo se consideran funcionalmente una articulacin, donde incluso u na
ligera desalineacin de uno de e llos altera la
pronosupinacin y la funcin del codo y de
la mueca. En la difisis, las osteotomas de angulacin restauran la distancia fisiolgica y la
curva pronadora entre el cbito y el radio; en
este caso puede ser necesaria la diseccin de la
membrana intersea.

Las contracturas de la pronacin y supinacin que limitan la fm1cin del antebrazo pueden neutralizarse con u na osteotoma rotacional del cbito, lo que llevar a una mejor
posicin funcional del antebrazo.

4.3.3 Mueca
Las consolidaciones viciosas tras fracturas del
radio distal son frecuentes, pero en general bien
toleradas por los pacientes ancianos. En el paciente joven, las osteotomas metafisarias del radio pueden estar indicadas. Segn la direccin
de la deformacin y de que el acortamiento sea
palmar o dorsal, la osteotoma de correccin requiere una cua que permita una osteotoma de
cierre o de apertura: en este ltimo caso, se interpone una cua de injerto seo para restituir
la longitud. Para la estabilizacin, se usan placas de 3,5 de diferentes tipos f4, Sl (fig. 6.4-4).
El acortamiento del cbito slo est indicado
cuando existe una desviacin axial mnima del
radio distal. Debe prestarse atencin a la irrita-

a)
Fig. 6.4-4. Consolidacin viciosa tras una fractura de radio
distal.
a) Angulacin dorsal y acortamiento.
b) Acceso dorsal, osteotoma transversal cuneiforme de
apertura del radio, correccin de la deformidad (extensin

b)
cubital y aduccin radial) utilizando una pinza distractora e
interposicin de injerto ilaco. La estabilidad intrnseca es
excelente; fijacin interna con una placa pequea en T. La
osteotoma cuneiforme de apertura dorsal compensa el
aumento de longitud del cbito.

Las contracturas que limitan la

funcin del antebrazo pueden
neutralizarse con una
osteotoma rotacional del cbito.

790

cin o compresin del nervio mediano . Las osteotomas intraarticulares se realizan en consolidaciones viciosas de fragmentos intraarticulares
nicos del radio. El tratamiento funcional postoperatorio es absolutamente necesario.

4.4 Osteotomas del fmur

4.4.1 Fmur proximal
En presencia de una consolidacin viciosa del fmu r proximal con funcin normal de la cadera,
la osteotoma intertrocantrea restaura la situacin anatmica en todos los planos y la biomecnica de la articulacin (1, 6-9]. Indicaciones
especiales pueden ser la correccin de dismctras
con acortamiento o alargamiento.
En general, las indicaciones quirrgicas en la
consolidacin viciosa del fmur proximal son el
varo y las deformidades rotacionales con acortamiento que conducen a una claudicacin y sobrecarga de las articulaciones vecinas.

La planificacin preoperatoria se basa en radiografas AP y axial del fmur proximal, y en el

clculo de todos los ngulos que hay que corregir, incluyendo el aumento de longitud de la extremidad por la valguizacin (osteotoma de
apertura o cierre). La valguizacin debe restaurar
el equilibrio biomecnico. Para evitar una con
tractura en abduccin, la magnitud de la correccin est en funcin de la capacidad de aduccin
de la cadera antes de la operacin (fig. 6.4- 5).
El implante universal es la placa condlea.
Segn la valguizacin deseada, una placa angulada de 95 puede doblarse fcilmente, para
conseguir la angulacin deseacla; las placas anguladas de 120 y 130 son tiles para indicaciones especiales (consolidaciones viciosas o seudoartrosis del cuello femoral).
Los clavos bloqueados no permiten una correccin precisa de deformidades complejas,
pero pueden estar indicados para deformidades
rotacion<:iles puras.
Habitualmente se realiza tra tamiento funcio nal postoperatorio permitiendo la marcha con
carga parcial durante 8 semanas.

40

a)

b)

.,
'i. Osteotoma intertrocantrea de valguizacin por
una deformidad en varo, despus de una fractura del cuello
femoral. Acceso lateral externo, colocacin de una aguja de
Kirschner para el control de la anteversin, rotacin y clculo
del ngulo de entrada del escoplo gua.
a) Introduccin del escoplo guia, osteotoma ms o menos
paralela al mismo dejando entre ambos una amplia
superficie sea, y reseccin precisa de una cuna externa.

e)
b) Colocacin de una placa angulada de 120 despus de
haber reducido la osteotoma usando el escoplo gua como
palanca, hasta conseguir la correccin calculada sin crear una
contractura en abduccin.
c) Estabilizacin de la osteotoma bajo compresin.
El defecto interno se rellena con la cuna extrada.

6.4 Consolidacin viciosa -

R. K Marti, E P. Besselaar y E.L.F.B. Raaymakers

791

Osteotoma subtrocantrea tridimensional de

alargamiento en las consolidaciones viciosas
asociadas a acortamiento (fig. 6.4-6)
La indicacin quirrgica es la dismetra en
combinacin con otras desalineaciones del fmu r proximal. Esta osteotoma es tcnicamen te
difcil y requ iere experiencia y eleccin individual de la placa apropiada.

Fg. 6.4-6. Osteotoma subtrocantrea tridimensional del

fmur proximal (valguizacin, rotacin, alargamiento).
a) Colocacin del escoplo gula y adaptacin de la osteotoma
respetando la correccin deseada.
b) Distraccin con pinza distractora fuerte con la placa
colocada in situ.
c) Interposicin de injerto corticoesponjoso (de la cresta del
mismo lado), fijacin interna con placa condlea de 95 o
placa de cadera de 6 agujeros.
Caso clnico:
d) Fractura de la difisis femoral en una mujer de 24 aos
tratada con clavo intramedular, consolidada con grave
alteracin rotacional, moderado varo y acortamiento.
e) 50 de derrotacin, 10 de valguizacin, y 1,6 cm de
alargamiento; fijacin estable con placa condlea.
f) Material de osteosntesis retirado con osteotoma
consolidada.

a)
e)

792

El alargamiento y la reduccin pueden ser difciles ; la interposicin temporal de un bloque

de hueso a11ificial puede ayudar antes de la interposicin del injerto autlogo definitivo l9J.

Acortamiento subtrocantreo en hipermetras

leves [1, 9)

Es una operacin de bajo riesgo para acortamientos de hasta 5 cm; los autores slo han observado una seudoartrosis en 70 casos. La planificacin
preoperatoria es extremadamente importante. La
placa ha de adaptarse de forma exacta al trocnter
mayor y al fmur, para lograJ un adecuado contacto y evitar el riesgo de fractura del trocnter
menor.

a)

\"

4.4.2

Fig. 6.4-7. Osteotoma correctora y alargamiento de

una consolidacin viciosa en una fractura de la difisis
femoral.
a) Decorticacin de la zona acortada, especialmente en
su porte posterior (lnea spera) y fijacin con
distractor colocado anterolateralmente, fuera de la
zona de la futura placa.
b) Osteotoma oblicua y distraccin de los fragmentos
hasta lograr la longitud deseada. Osteotoma de la
punta de los fragmentos y adaptacin de la zona
transversal que queda.
c) Colocacin de una placa ondulada y compresin de
la osteotoma. Si la zona de contacto es pequea y los
fragmentos decorticados no pontean suficientemente
la zona de osteotoma, se aportar injerto autlogo.

Difisis femoral

La indicacin quirrgica se da en una consolidacin viciosa con acortamiento importante causado en una fractura consolidada con solapa miento de los fragmentos diafisarios (fig. 6.4-7).
Las osteotomas correctoras a nivel de la defo rmidad pueden estabilizarse con placas y clavos [ 1]. Habitualmente el foco de la fractura es
esclertico, haciendo que el enclavado sea difcil y aun peligroso. Cuando un clavo ya est in
silu las correcciones axiales se logran difcilmente con un nuevo enclavado. La decorticacin estimula la conso lidacin de las osteotomas transversa les, oblicuas y de alargamiento.

4.4.3

Fmur distal

Se indica la intervencin en las consolidaciones

viciosas en valgo, varo, anterrecurvatum o recuruatum, y, excepcionalmente, en las deformidades rotacionales.
Las tcnicas para corregir las consolidaciones viciosas del fmur distal son las osteotomas
cuneiformes de apertura y cierre. En ambas, la
delgada cortical contralateral debe quedar intac-

6.4 Consolidacin viciosa - R. K Mani. f l~ Be::,selaar v E.L.F:B. Raavmakers

ta para crear alguna estabilidad intrnseca. La

placa angulada de 90 con traslacin potencial
de 10-20 mm es el implante ideal, colocado en el
lado interno, para deformidades en valgo, mientras que la placa condlea se ajusta exactamente
al lado externo del fmur dista l para las deformidades en varo, anterecurvatum y recurvatum
o deformidades rotacionales. Ambas placas pueden usarse en la osteotoma cuneiforme de apertura (1]. Las tcnicas para las osteotomas correctoras de las deformidades en varo y valgo
se pueden ver en la figura 6.4-8 .
Postoperatorio

Se recomienda colocar la rodilla en 90 de flexin y rehabilitacin precoz (ayuda a ello una

frula de movilizacin pasiva continua) y carga
parcial durante 6-8 semanas.
a)

Fig. 6.4-8. Osteotoma correctora del fmu r distal.

a) y b) Osteotoma de valguizacin. Posicin en decbito
supino, quedando toda la extremidad, incluida la cresta ilaca,
dentro del campo estril, y de manera que la rodilla pueda
ser flexionada ms de 90.
Acceso atraumtico a travs del tabique intermuscular
externo, colocacin de una aguja de Kirschner a travs de la
articulacin y por encima de la rtula, tangente a los cndilos
femorales. Introduccin del escoplo gua respetando el plano
de correccin con una placa condlea de 95.
a) Osteotoma cuneiforme de cierre, larga y oblicua. Hay que
tener cuidado con la osteoclasia de la cortical contralateral
con sierra oscilante, pequeas perforaciones con brocas o
escoplo. Tras retirar la cua, debe asegurarse la osteotoma,
con 2 pinzas reductoras, antes de introducir la plca.
b) Compresin de la osteotoma con el compresor.
c) y d) Osteotoma de varizacin.
La colocacin del enfermo es la misma referida en a) y b),
acceso a travs del septo interno, idntica osteotoma oblicua
y osteoclasia, establizacin con una placa de cadera de 90.

e)

b)

793

794

Riesgos y complicaciones

La deformidad en valgo es
progresiva debido a las
alteraciones degenerativas
unicompartimentales despus
de una fractu ra o una
meniscectoma.

El desplazamien to de la cortica l contrala teral se

evi ta con la introduccin cuidadosa de la placa,
sobre todo si se utiliza la placa angulada de 90
en el lado interno. Esta placa se elige, con la
adecuada traslacin (10- 15-20 mm). Los retardos de consolidacin y scudoartrosis son extremadamente raros.

4.5 Osteotomas de la tibia

4.5.1

El propsito de toda osteotoma

es retrasar la artrodesis o la
artroplastia.

En las consolidaciones viciosas intraarticulares co n hundimiento circunscrito de la superfi cie articu lar, sta puede elevJrse y mantenerse
en combinacin con una osteotoma cuneiforme
varizante de apertura. Las fuerzas de carga se
transfieren, de este modo, a la parte menos daada de la articulacin.
La deformidad en va lgo es p rogres iva debido a la s a lteraciones degenerativas u n icompartimentales despus de una fractura o u na
meniscccto ma. La correccin puede ser bituberositaria o unicompartimental (fig. 6.4-9), segn la magnitud de la deformidad.

Tibia proximal

Se indica la in tervencin qu irrgica en las deformidades de la tibia proximal en los 3 planos,

consolidaciones viciosas intraarticulares tras
fracturas unitub erositarias y hundimientos residuales articulares en combinacin con inestabilidad ligamentosa.
La planificaci n preopera toria es difci l, pero
muy importante. Se efecta sobre radiografas
en proyeccin AP, lateral y oblicuas , y con una
TC de reconst ruccin en las defo rmidades intraarticulares.
Como consideraciones generales, las deformidades y desalineaciones de las tuberosidades tibiales se corrigen con la tcnica de osteotoma cuneiforme de apertura para compensar la prdida
de hueso y as tensar los ligamentos. sta es vlida para el valgo (lo ms frecuente), varo y recuruatum, pero tambin para desalineaciones unitubcrosita rias e intraarticu lares complejas. Para
lograr una correccin completa, casi siempre es
necesaria una osteotoma del peron, pero excepcionalmente necesila sintetizarse. En la situacin
particular de genu recuruatum con articulacin patelofemoral normal, los principios tcnicos son los
mismos pero, en general, la osteotoma se realiza
dista] a la tuberosidad tibia!, pues en caso contrario sera necesaria una reali ncacin rotuliana.
Como regla general, en el postoperatorio se
indica rehabilitacin precoz con carga parcial
durante aproximadamente 8 semanas.

Riesgos y complicaciones
La osteotoma in traar ticu lar, como procedi miento nico, est excepcionalmente indicada.
En la mayora de los casos se asocia una correccin axial con una osteotoma cu neiforme
de apertu ra de la tuberosidad tibial. Una pequea hi percorrecci n del eje es de gran importa ncia para eliminar la sobreca rga sob re un
compartimiento parcia lme nte dest ruido. Esto
s ignifi ca una correccin a O en caso de osteotoma de varizacin , y u na ligera hipercorreccin del valgo en l a osteo toma de valguizacin.
El objetivo de todas la s osteotomas es retrasar la artrodes is o la artroplastia.

4.5.2 Difisis tibial

La i nct icacin para corregir u na consolidacin
viciosa en la difisis depende de la localizacin,
la confi guracin del hueso y el estado de las partes blandas, lo que tambin se aplica a la eleccin de la fijacin. Los clavos fresados (sin isquemia) ofrecen una estabilidad excelente y
permiten la carga precoz. Las placas de neutralizacin tienen claras ventajas si el canal medular
est obliterado por esclerosis o formacin de callo fl l (v. seccin 4.4 2).

6 .4 Consolidacin viciosa - R. K. 1Wartz. F P. Besselaar y E L.F.B. Raaymakers

Fig. 6 .4-9. Osteotoma unituberositaria de la tibia proximal.

En posicin de decbito supino, acceso parapatelar. Artrotoma
externa, identificacin de la antigua lnea de fractura con
escoplos pequeos y perforaciones con brocas.
a) Osteotoma de la tuberosidad externa a lo largo de la
antigua lnea de fractura, y osteotoma de la cabeza del
peron.
b) Cuidadosa introduccin de una pequea pinza distractora
y elevacin de la tuberosidad osteotomizada, evitando una

i5
~

!
j

4.5.3

luxacin intraarticular de la misma con fijacin temporal con pinzas

seas o agujas de Kirschner. Interposicin de un autoinjerto
corticoesponjoso tallado en cua y fijacin con placa en L.
c) Ejemplo clnico de desplazamiento secundario de la tuberosidad
externa de la tibia y de la cabeza del peron en una mujer de 52 aos
como resultado de una consolidacin viciosa en valgo.
d) Osteotoma unituberositaria y osteotoma de la cabeza del peron,
injerto de interposicin y fijacin con placa en L
e) A los 17 aos de evolucin, slo hay ligeros signos artrsicos.

Tibia distal

Las indicaciones para el tratamiento quirrgico

son:

<i
U)

~
2

Desalineacin sintomtica tras cierre

asimtrico de la placa de crecimiento en
fracturas del tobillo en los nios.
Consolidacin viciosa de las fracturas del
piln con buena funcin del tobillo.
Deformidades rotacionales tras fracturas del
tercio inferior de la pierna.

En la consolidacin viciosa intraarticular puede

estar indicada. a veces, la reconstruccin articular.
En la deformidad en varo el mtodo ms frecuente de correccin es la osteotoma cuneiforme de apertura fijada con placa o fijador externo
dependiendo del estado de los tejidos blandos
(fig. 6.4-1 o).

795

796

En pacientes jvenes la artrosis

es bien tolerada si la alineacin
es perfecta.

Aun en presencia de artrosis una

reconstruccin puede, con
frecuencia, retrasar por muchos
aos la artrodesis o la prtesis.

Las deformidades en valgo son ms fciles

de corregir con osteotoma cuneiforme de cierre
a causa del peron.
La alternativa a estas intervenciones es la artrodesis o la artroplastia. En pacientes jvenes
debe realizarse un intento de reconstruccin.
Los resultados pueden ser sorprendentes; la
artrosis es bien tolerada cuando la a lineacin
es perfecta.

Fig. 6.4-10. Correccin de una deformidad

supramaleolar en varo con fijador externo.
La situacin de las partes blandas en la regin
supramaleolar permite la transfixin con clavos de
Steinmann. Este mtodo es excelente para
correcciones cuneiformes de cierre totales o parciales
y osteotomas de rotacin.
a) Introduccin del primer clavo de Steinmann
paralelo a la lnea articular, y el segundo segn la
correccin deseada. Reseccin de una cua parcial o
total. Osteotoma de reseccin del peron.
b) Compresin de la osteotoma colocando la cua
extrada del lado externo en el interno.

4.6 Osteotomas del tobillo

El diagnstco de una consolidacin viciosa de
una fractura maleolar est facilitado por la observacin de la lnea articular externa y la inclinacin del astrgalo (fig. 6.4- 11 a/ b). Aun en
presencia de artrosis las consolidaciones viciosas de las fracturas del tobillo son una buena indicacin para la reconstruccin, y sta
puede a menudo retrasar por muchos aos la
artrodesis o Ja prtesis [10, 11 ] .

a)

b)

... ,,~[
:J ;;:~~---
:j........f ...
}....- . . . . . . .

""f\ J

.. ..
{ 2 .

......

Fig. 6.4-11. Acortamiento del peron despus de una

fractura maleolar.
a) Caractersticas de una articulacin normal de tobillo: (l)
lnea regular articular (lnea de Shenton) sin interrupcin a
nivel de la sindesmosis, (2) un crculo encaja exactamente en
la punta del malolo peroneo y la tuberosidad externa del
astrgalo.
b) Tras un acortamiento y alteracin rotacional del peron, la
linea de Shenton se encuentra interrumpida (1), y el crculo
(2) no es coincidente. Una inclinacin lateral y rotacin
externa del astrgalo es generalmente la consecuencia de
ello (flecha).

6.4 Consolidacin viciosa - K K. Marti, F. P. Besselaar v E.L.F.B. Raaymakers

El acortamiento del peron en las fracturas

tipo C con frecuencia conduce a un desplazamiento del astrgalo, a una inclinacin y algunas veces a malro tacin. Adems, puede presentarse la consolidacin viciosa del malolo
posterior en posicin proximal. La mortaja del
tobillo puede restaurarse por correccin de la
longitud y rotacin del peron y, excepcionalmente, por osteotoma del malolo posterior
(fig. 6.4-lla-d) (v. cap. 4.9).
Fig. 6.4 12. Osteotoma correctora de una consolidacin
viciosa del peron despus de una fractura de tobillo.
a) Consolidacin viciosa despus de una fractura tipo e con
acortamiento del peron, inclinacin y desplazamiento del
astrgalo (v. fig. 6.4 1a).
Acceso externo y capsulotoma. Exposicin y escisin del
tejido cicatriza! de la sindesmosis. Algunas veces el espacio
articular interno est ocupado por fibrina o tejido cicatriza!.
b) Osteotoma transversal del peron, fijacin con una placa
DCP 3,5 o una de tercio de tubo en leve valgo en la parte
distal del mismo. Alargamiento y rotacin del peron usando
el tensor articulado o una pinza distractora.
c) Reduccin del malolo externo dentro de la incisura tibia!
hasta que el cartilago articular distal de la tibia, peron y
astragalo sean congruentes.
d) Fijacin de la placa rellenando el defecto con injerto
corticoesponjoso. Puede verse una consolidacin viciosa del
malolo posterior y ser osteotomizada a travs de la
artrotoma lateral o por osteotoma del malolo interno.

797

4.7 Osteotomas del calcneo,

mediopi y articulacin
de Lisfranc
La indicacin de una osteotoma correctora en
una fractura mal consolidada del ca lc neo es
excep cional. El tratamiento de eleccin es la
artrodesis correctora de la articulacin subastragalina afectada. El mismo criterio se aplica a
las deformidades de escafoides, cuboides y articulacin de Lisfranc.

5 Consolidaciones viciosas

combinadas
Varias fractu ras diafisa1ias en la misma extremidad pueden producir numerosas consolidaciones
viciosas que pueden compensarse entre ellas de
forma que los centros mecnicos de la cadera,
rodilla y tobillo estn alineados. Especialmente
en individuos jvenes, la indicacin para realizar
varias osteotomas se basa en la inclinacin de la
articu lacin de la rodilla en el plano sagital y

l\

e)

\ d)

! 6\ LJ<;:]

Es rara la indicacin de realizar

una osteotoma de una fractura
de calcneo mal consolidada.

798

'

frontal, as con10 en la desalineacin rotacional.

En la planificacin preoperaloria se debe considerar el nivel, el tipo de osteolonla y la lijacin
e n relacin con el estado de los tejidos blandos,
la funcin y el resultado esttico.

6 Conclusiones
La indicacin de una osteotoma
correctora en una fractura mal
consolidada depende de la
incapacidad funcional del
individuo.
El cirujano debe conocer sus
propias limitaciones tcnicas.

En conclus in, Ja indicacin para una os teotoma correctora en lesiones postraumticas depende de la i ncapacidad funcional del individuo. La his toria natural de la defonn idad
d ebe respetars e. Las ventajas y desventajas de
una osleotoma profilctica deben discutirse con
el paciente. El cirujano es res ponsable de un a
planificacin precisa y debe conocer su s propias limitaciones tcnicas, poder lratar las
coJnplicaciones y predecir los resultados finales .

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6.4 Consoldacin viciosa - R K. Marci. E E Hessclaar y E.l..EB. gauymakcrs

799

800

Introduccin ... .. ........ .................... ......... ..... 801

. .
t o1og1a
,
F1s1opa

............................................. 801

Signos y sntomas ..... ...... .... .. ................... .... 802

4

Radiologa y gammagrafa sea .................... 803

5 Tratamiento ..... .... ... ... ... ... ..... ............... ...... . 803
5.1

Tratamiento con un captador de radicales libres ........... 803

5.2

Tratamientos vasodilatadores . .. .... .......... . .......... .. .. 804

5.3

Atencin a los puntos dolorosos desencadenantes ........ 804

5.4

Terapia fsica ... . , ... .. ......... ....... ... ....... ... ..... ... .. .. 804

5.5

Algodistrofia crnica .......................................... 804

5.6

Algodistrofia con grave incapacidad .... . ..... .... . ..... ..... 805

Bibliografa .......... .. .... ......... ...... ..... ......... .... 805

---

801

Algodistrofia

Lijckle l'llll der t.aan v T<ene J. A. Goris

1 Introduccin
La algodistrofia es una complicacin que se produce como consecuencia de una intervencin o
un traumatismo mnimo. Este sndrome puede
producir una grave incapacidad y un dolor insoportable, de difcil tratamiento. En un estudio
prospectivo de 829 pacientes algodistrficos, en
el 65 % , el sndrome apareci despus de un
traumatismo (en la mayora con fracturas), en el
19 % , despus de una intervencin, en el 2 %
despus de un proceso inflamatorio, en el 4 %
se debieron a otras causas como una inyeccin
intravenosa o intramuscular, y en el JO% no se
encontr el factor causa l [1]. Las comunicaciones sobre la incidencia de algodistrofias en fracturas de Colles son muy variables, del 7 al 37 %
y en la s fract uras de las difisis tibia! es del
30 %. Eje mplo de operaciones mnimas que producen un sndrome Jlgodistrfico son la liberacin del tne l ca rpia no o la artroscopia. Son
confusos los distin tos sinnimos del sndrome,
segn el pas, qu especia lista debe tratar al paciente y cules son sus diferentes factores desencadenantes. Las denominaciones utilizadas
ms frecuentemente son la de causalgia, distrofia simptico refleja, esclcrodactilia postinfarto,
par lisis simptica de Babinsky-Froment, sndrome Pourfour de Petit, atrofia de Sudeck otro-

foneurosis perif rica . Cn el diagnstico diferencial de la algodistrofia deben excluirse las

siguientes enfermedades: lebotrombosis, insuficiencia arterial, infeccin, procesos inflamatorios, sndromes compartimentales, sndromes de
los tneles carpiano o tarsiano, afecciones reumatolgicas y afecciones neurolgicas como la
polineuropata.

2 Fisiopatologa
La causa lgia fue descrita por primera vez en
1864 por Weir Mitchell quien public con todo
detalle los signos y los sntomas de la afeccin
en so ldados he ridos por arma de fuego en la
Guerra Civil nortea merica na. El concepto de algodistrofia fue introducido por el neurocirujano
Leriche en 1916, quien s ugi ri que la hiperactividad simptica estaba involucrada en el origen
de este sndrome. Livingsto n sugiri que la activacin de las terminaciones nociceptivas conducira a la excitacin del grupo de neuronas internunciales de la mdu la espinal que provocara
un aumento de la actividad de las fibras eferentes del simptico. La vasoconstriccin subsiguiente, con isquemia tisu lar, puede estimular
los nociceptores con reexcitacin de la mdula

Sinnimos ms comunes de
algodistrofia:
Causalgia.
Distrofia simptico refleja.
Atrofia de Sudeck.
Sndrome de dolor regional
complejo.

802

espinal, lo que producira un crculo vicioso.

Recientem ente la teora de la hiperactividad
simptica eferente ha sido sustituida por la hiptesis de que sera la hipersensibilidad de los
receptores oc-adrenrgicos a las catecolaminas lo
que producira la algodistrofia. Esta revisin.
muy amplia, est basada en la demostracin de
que la concentracin de noradrenalina y de neuropptido Y se encuentra disminuida en el
miembro afectado frente a l lado sano [2] y en
el aumento en la piel de los pacientes con algodistrofia, en comparacin con individuos sanos,
de los oc ,-adrenorreceptores. Recientes estudios
a doble ciego, con bloqueo del simptico frente
a placebo [3 , 4}, en los que no se observ ningw1a diferencia en los resultados del tratamiento, tambin aportan otra razn para descartar la
teora simptica de la afeccin.
En J 942, Sudecl< formul una teora diferente
de la patognesis de la algodistrofia, sugiriendo
que podra tratarse de u na reaccin inflamatoria
regional exagerada a nte la lesin u operacin
quirrgica realizada en un miembro. En las extremidades afectadas por una algodistrofia aguda
puede hallarse un aumento de captacin, del ind io-1ll -inmunoglobulina-G en relacin con el
lado sano y que se mide realizando una gammagrafa con esta sustancia. Esta tcnica es un mtodo establecido para la deteccin de infecciones
y focos infl a ma torios. Otra prueba en favor del
origen inflamatorio de la enferm edad es e l efecto
teraputico de los antiinfla matorios y de los corticoides o de la aplicacin local del captador de
rad icaJes lib res dimetil sulfxido (DMSO) [5, 6].
En el a nlisis por microscopia ptica y electrnica de biopsias musculares ele pacientes con DSR
crnica se observan diversos trastornos compatibles con alteraciones inducidas por radicales
libres.
Finalmente, se ha enunciado la teora de que
la algodistrofia se desencadenara por diversos
factores psicosociales predisponemes, inestabilidad emocional, depresin, ansiedad y problemas de la vida diaria. Sin embargo, la revisin
crtica de la bibliografa ms relevante, no ha

permitido hallar evidencias que confirmen la

predisposicin por dichos factores psicosociales
l7, 8].
En 1993, la Asociacin Internacional para e l
Estudio del Dolor, para mantener su neutralidad frente a las diversas teoras que se haban
publicado de esta compleja enfermedad, redenomin la a lgodistrofia como sndrome ele dolor regional comp lejo, trmino que generalmente no se usa.

J Signos y sntomas
Basndonos en el estudio de 829 pacientes l1 J,
definimos la a lgodistrofia segn los siguientes
criterios diagnsticos:
1. Por lo menos deben estar presentes cuatro
de los siguientes sntomas:
Dolor difuso inexplicable.
Diferencia en e l color de la piel,
comparado con el de l lado sa no
(coloracin roja o azul).
Edema difuso.
Diferencia de temperatura de la piel
(caliente o fra) en comparacin con la
del lado sano.
Limitacin del grado de movilidad
activa.
2. Aparicin o aumento de la gravedad de los
sntomas anteriores cuando se utiliza la
extremidad.
3. Los signos y sntomas expuestos ms a rriba,
se presentan en una zona mucho ms
amplia que la de la lesin o intervencin
que los origin e incluyen la zona distal a
esta lti ma.
En la fase aguda de la algodistrofia, Veldman et
a l. informan de la presencia de hiperhidrosis en
el 57 % de los casos y a lteraciones en el crecimiento del vello en el 54 % como signos de afectacin simptica. Desde e l comienzo de la en fer-

6.5 Algodistrofia - L. uan der Luar1 }'R. J. A. Cuns

medad p ueden presentarse, en la extremidad

afectada, d iversos sntomas neu rolgicos como
hiperestesia (tpica, con una distribucin en
guante o en calcetn), hiperpata, incoordinacin, temb lor, movimientos invol untarios, espasmos musculares y paresia.
En la fase crnica de la enfermedad, en la
que decrecen los componentes inflamatorios,
permanecen los sntomas neurolgicos. Las paresias y la limitacin de la movilidad de la extremidad afectada pueden explica rse por la sealada disminucin del consumo de oxgeno y la
alteracin del metabolismo energtico en comparacin con el lado sano [9, 1O].
En conclusin, la algoclis trofia, en la fase
aguda, se caracteriza por signos y sntomas de
inflamacin, que pueden afectar a todas las
estructuras y funciones de la extremidad .

4 Radiologa
y gammagrafa sea
En 1900, Sudeck describi las imgenes radiogrfi cas de la algodistrofia. Las a lteraciones comienzan con una osteoporosis moteada en Jos
huesos pequeos de las manos y de los pies y
en las metfisis distales del cbito y radio (antebrazo) y en la libia. Las radiografas y la gammagrafa sea trifsica con tecnecio tienen una
baja sensibilidad para el reconocimiento de la
algodistrofia que suele diagnosticarse por las
manifestaciones cln ica.

S Tratamiento
De acuerdo con las mltiples teoras que intentan explicar la patogenia de la algodistrofia se
han propuesto distintos tratamientos. Sin embargo, independientemente del tipo de tra ta-

803

miento, s uele aceptarse que los mejores resultados se obt ienen cu ando la algodistrofia se
diagnostica precozme nte y se trata de inmediato.
Durante los Jtimos 15 aos, nuestro programa de uatamiento se ha ido adaptando para la algodistrofia de acuerdo con los nuevos conocimientos y con el aumento de nuestra experiencia.

Los mejores resultados se

obtienen en aquellos casos en
los que el tratamiento se ha
podido instaurar
inmediatamente.

5.1 Tratamiento
con un captador
de radicales libres
Los pacientes con una grave algodistrofia aguda
se tratan, a travs de una va central intravenosa, por la que se inyecta, durante una semana,
el captador de radica les libres man ito! (10 % ,
1.000 ml/24 h). Deben tomarse precauciones en
los pacientes con insu ficiencia rena l, pues puede producirse una hiperosmolaridad. Cuando la
funcin renal es normal, la osmolaridad no aumenta de forma importante. Seguidamente se
les trata aplicndoles a la piel de la zona afectada, una crema de dimelil sulfxido al 50 % . La
aplicacin se realizar 5 veces al da y se contina durante unos 2 o 3 meses. Los casos de a lgodistrofia menos graves se tratan inicialmente
con la crema de dimetil-sulfxido. sta es la
base principal del rgimen de tratamiento, que
se basa en los estudios cruzados prospectivos
que se realizaron en nuestro departamento en
1985 (6 ]. En este estudio, el tratamiento con la
crema de dimelil-suHxido result de mayor eficacia que los conseguidos con placebo. En un
trabajo prospectivo aleatorizado a doble ciego
(d imetil-sulfxido frente a p lacebo), rea li zado
por Zuurmond et al. se comunicaron resultados
similares [5 ]. Actualmente, los pacientes se tratan con el captador de radicales libres N-acetil
cistena (600 mg, 3 veces al da por va oral),
hasta que los signos y sntomas de la algodistrofia desaparezcan o se estabilicen en situacin
ya no tratable.

En la tase aguda de la
algodistrofia, los signos de
inflamacin afectan todas las
estructuras y todas las fu nciones
de la extremidad.

804

5.2 Tratamientos
vasodilatadores
Una minora de los pacientes afectados de algodistrofia tiene desde el principio de la enfermedad la piel fra, si sta se compara con la del lado
sano. A estos pacientes se les debe dedicar una
atencin especial, ya que presentan mayor riesgo
de malos resultados, mayor ndice de recidivas
de la aJgodistrofia [11 ], y con ms frecuencia requieren una amputacin debido a complicaciones graves [12]. Por lo tanto, a este grupo se le
debe tratar precoz y rigurosamente con los ya antes mencionados captadores de radicales libres
en combinacin con vasodilatadores perifricos,
como verapamilo retard (240 mg, 1 o 2 to mas
al da por va oral), ketanserina (400 rng, 2 tomas
al da por va oral) o pentoxifilina (400 mg, 2 tomas al da por va oral) para optimizar la perfusin de la extremidad afectada. El veraparnilo es
el frmaco ms utilizado. Cuando a pesar del tratamiento con vasodilatadores la piel se mantiene
fra se recomiendan, en un estadio precoz, los
bloqueos simpticos.

5.3 Atencin a los puntos

dolorosos
desencadenantes
En alrededor del 50 % de los pacientes afectados
de algodistrofia existe un punto doloroso desencadenante (trgger pont) que se define como
una zona dolorosa especfi ca, en la extremidad
algodistrfica, por ejemplo, sndrome del tnel
carpiano, tendinitis de la insercin escapular del
bceps, neuromas, dedos en resorte, epiconclilitis
externa o interna, metatarsalgia, rodilla del sa llador o lendinitis del tendn rotul iano. Nuestra
hiptesis es que estos puntos pueden, por una inlarnacin neurognica loca l, inducir, mantener
o empeorar la algodistrofia, por lo que deben
identificarse y tratarse de manera adecuada, in-

cluyendo la reseccin quirrgica de un neuroma,

las inyecciones locales de bupivacana y metilprednisolona en las tendinitis [13], o la inmovilizacin de una articulacin dolorosa con una ortesis. El efecto de la inyeccin en el hombro de
bupivacana y metilprednisolona en pacientes algodislrficos afectados de tendinitis de uno o de
ambos bceps fue el alivio permanente de los sntomas, en el 48 % de los casos, alivio transitorio o
moderado en el 42 %, ningn alivio en el 4 %, y
un aumento de las molestias en el 1 % ; en el 3 %
no se documentaron los resultados [13].

5.4 Terapia fsica

El trabajo muscular se acompaa de un aumento del consumo de oxgeno y puede desencadenar la liberacin de radicales libres. Es casi
patognomn ico q ue, en los pacientes a lgodistrfi cos, e l tra ba jo m uscular ind uzca o aum ente los signos inflamatorios y los sn tomas,
sobre todo el dolor, en la extremidad afectada
[1]. Por esta razn, recomendamos a los pacientes con algodistrofia que realicen movimientos
activos de su extremidad afectada, pero sin a lcanzar el umbral del dolor. En nuestro departamento, la terapia fsica se inicia cuando han desaparecido los signos y los sntomas agudos de
la infla macin. El tratamiento consiste enlamovilizacin de las articulaciones siempre por debajo del umbral del dolor, ya que una terapia Csica agresiva puede aumentar el dolor de la
algodistrofia y convertirse en una tortura para
el paciente.

5.5 Algodistrofia crnica

Los pacientes con algodistrofia crnica se tratan de forma parecida, siguiendo las directrices
antes apuntadas. Sin embargo, el tratamiento
con captadores de radicales libres debe realizarse durante 1 mes y prolongarse mientras contine la mejora. En la fase crnica, aconsejamos

6.5 Algodistrofia - L.

l'WI

dcr Laan

v R. J

el tratamiento de los sntomas dolorosos graves

por anestesilogos.

5.6 Algodistrofia con grave

incapacidad
Algunos casos de algodistrofia son resistentes a
cualquier tipo de tratamiento actualmente conocido. En estos enfermos es necesario un plantea men to totalmente diferente para tratar
su grave incapacidad, que debe comprender
analgsicos par.:i el dolor, utilizacin de ortesis o
de silla de ruedas y la adaptacin que sea necesaria en su ambiente domstico.

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806

6.5 Algodistrofia

i
o

/.. uan clcr tw111 y R. J. A. Gors

807

808

agujero gua. Si un tornillo de rosca com

pleta tiene que funcionar como tornillo de
traccin, debe hacer presa en el fragmento ms alejado, en un agujero al que previamente se le ha labrado el paso de rosca. El agujero que se realiza antes del
labrado de la rosca en el hueso, se le llama agujero gua. En el fragmemo prximo
a la cabeza del tornillo, la rosca no debe
hacer presa, sino deslizarse (agujero de
deslizamiento). Tambin se rea liza un
agujero gua cuando se inserta un tornillo
de Schanz o un clavo de Stei nmann.

Glosario

Cfzris L Colto11
con agradecimiento a
Step/wn M . !'erren

agujero roscado. V. agujero guia.

La inclusin de un glosario puede parecer

innecesaria en un libro para cirujanos. Sin
embargo, puede ayudar a clarificar ciertas confusiones y algunas acepciones inapropiadas que suelen introducirse en el
lenguaje comn y sobre todo ser de utilidad a los lectores cuya lengua nativa no
sea el ingls. Por todo ello, los editores
han decidido su inclusin, que creen ser
de gran ayuda 1
abduccin. Movimiento de separacin
de una parte del organismo de la lnea
media, por ejemplo, en la abduccin del
hombro el brazo se separa del tronco hacia fuera. En el dedo pulgar consiste en el
movimiento del dedo hacia delante desde
' N. del r Como 5Ct1olo el Prof. Chris L Coitan en este prrafo.
es necesario lo inclusin de un Glosario poro clarificar
ciertos conceptos que puedan parecer confusos y evitar el
uso de dertas ocepcione.s inapropiadas.
La dificultad est en que dichos conceptos confu~os y esas
ciertos acepciones inapropiadas no son equivalentes en
ingls y en espoi!ol. Como se trota de realizar una
traduccin hoy que ser fiel al ortgmol, pero no pueden
incluirse conceptos, termmologla y acepciones que no sean
de uso habitual y no tengan sentido en espaol. Lo
traduccin ha tenido, por tonto, que ser l1terol en unos cosos,
libre en otros y adoptado o lo terminologa espaolo en
todas. Se han tenido que suprtmir oertos prrafos que
oclorobon conceptos y termmologios puramente inglesas.

su posicin anatmica, separndose de la

palma. Esto ocurre en este dedo porque
desde del punto de vista evolutivo, el pulgar de la mano primitiva estaba en el mismo plano que los dems dedos y la abduccin lo llevaba lateralmente a alejarse
de la lnea media, de la misma forma que
el brazo se separa en la abduccin del
hombro. En el hombre, para permitir la
pinza digital el pulgar ha rotado 90 desde su atvica situacin.
aduccin. Movimiento de aproximacin
de una parte del organismo hacia la lnea
media. La aduccin a nivel de la articulacin de la cadera es e l movimiento del
muslo hacia la lnea media y la aduccin
de a mbas extremidades ju nta las rod ill as
o cruza las piernas.
agujero de deslizamiento. Cuando un
tornillo de rosca comp leta se usa como
tornillo de traccin, la cortical que se encuentra bajo la cabeza del tornillo no
debe quedar fijada en su hlice. Esto se
puede conseguir sobredimensionando el
agujero de la cortical prxima hasta al
menos la medida del dimetro exterior de
Ja rosca del tornillo.

algodistrofia. Tambin conocida como

distrofia simptico refleja o atrofia de Sudeck (v. cap. 6.5 y tambin enfermedad de
las fracturas).
aloinjerto. Injerto o tejido procedente de
otro individuo de la misma especie que
es genticamente diferente al receptor. El
hueso se trasplanta generalmente sin previa revascularizacin. Los estudios de his
tocompatibilidad, esenciales en los trasplantes de rganos, no son necesarios con
Jos aloinjertos seos.
amplio espectro. Se dice de los antibiticos que son efectivos frente a una amplia
gama de microorganismos.
anaerbico. Procesos metablicos que no
necesitan oxgeno. Los organismos anaerobios pueden por lo tan to, crecer en tejidos hipxicos o anxicos.
anastomosis. Unin entre dos vasos u
otras estructuras anatmicas tubulares.
angulacin. Es la si tuacin relativa de
dos partes de un cuerpo (p. ej., dos fragmentos seos) de manera que formen en-

809

Glosario

tre s un ngulo y no estn alineadas. En

el lenguaje h abitual en ciruga la angulacin suele describirse como la desviacin
de un segmento distal de su posicin anatmica. Por ejemplo, en una fractu ra de
Colles el fragmento del radio dista l est
angulado dorsa lmente, aunque el vrtice
de la deformidad apunte hacia delante;
igua lmente, en una fractura de la tibia en
la que el vrtice de la angulacin apunte
hacia a trs debe considerarse angulada
anteriormente, pues el segmento distal
est realmente dirigido hacia delante en
relacin a su posicin anatmica.

anquilosis. Fusin de una a rticu lacin

por una unin sea o fibrosa dura, que se
produce espontneamente como resultado de un proceso patolgico como, por
ejemplo, despus de una artritis sptica
(pioartrosis).
anterior. Parte frontal o delan tera del
cuerpo o de una de sus partes en relacin
con su posicin anatmica. Si A se encuentra delante de B en posicin anatmica, se dice que A es anterior a B.
antibitico. Cualquier frmaco, como la
penicilina, producido por ciertos hongos,
bacterias u otros organismos, que puede
inhibir el crecimiento o destruir microorganismos. Se utilizan para la prevencin o
el tratamiento de las infecciones.
anticuerpo. Sustancia producida por el
sistema inmunitario del husped, en respuesta a la accin de un antgeno . Losanticuerpos son especficamente elaborados
para atacar y destruir slo a l antgeno. especfico que estim ula su produccin.
antgeno. Componente de una sustancia
biolgicamente extraa al organismo (tejido trasplantado, virus invasor, etc.), que

estimula al sistema inmunitario del husped para que pueda actuar contra dicha
sustancia extraa elaborando anticuerpos
que la destruyan.

antisptico. Originalmente la antisepsia

era la estrategia q uirrgica para evitar la
infeccin postoperatoria aplicando a la herida bactericidas qumicos, como el aerosol de cido fnico descrito y usado por Joseph Lister en el pasado siglo x1x. Fue la
poca de ta ciruga antisptica. Ahora este
trmino se utiliza para compuestos qumicos no biolgicos con propiedades bactericidas tpicas.
artritis. Literalmente es un proceso infl amatorio de una articulacin diartrodial.
Puede ser sptica o asptica. En la primera los grmenes pueden ser transportados
bien por va hematgena, como en los nios, o bien penetrar en la articulacin a
travs de una herida accidental o q uirrgica. Las artritis aspticas suelen ser habitualmente de tipo reurnatoide (sndrome
de Reiler, artropata psorisica, etc.) o debidas a procesos degenerativos (v. artrosis).
artrodess. Fusin sea de una articulacin como resultado de una intervencin
quirrgica previamente planificada.
artrosis. Enfermedad que afecta a las articulaciones diartrodiaJes (sinoviales) y que
se caracteriza por la prdida del cartlago
articular, esclerosis sea subcondral reactiva (en ocasiones con quistes subcondrales) y formacin de excrecencias seas perifricas llamadas ostefitos. La lesin
primaria es la degeneracin del cartlago
articular como consecuencia de una infeccin, traumatismo, sobrecarga articular,
anomala congnita esqueltica o del proceso normal de envejecimiento.

atrofia de Sudeck. Es uno de los mltiples nombres que se da a la algodistrofia.

V. cap. 6.5 y enfermedad de las fracturas.
autoinjerto. Injerto de tejido tomado de
uno u otro lugar del mismo individuo.
avulsin. Arrancamiento de un fragmento
seo, traccionado por un ligamento o un
msculo que se inserta en el mismo.
bactericida. Capaz de matar bacterias.
biocompatibilidad. Cua lidad de poder
vivir en contacto diferentes tejidos o materia les sin producirse en ellos por interaccin, lesiones, daos o alteraciones en sus
procesos biolgicos normales.
biopsia. Extirpacin q uirrgica de un
fragmento de tejido para su examen histolgico, realizada habitua lmente para establecer un diagnstico.
callo. Tejido complejo que se forma en la
zona de curacin sea de una fractura.
Despus de una fractura se produce una
transicin tisular gradual y progresiva con
diversos tipos de tejidos: hematoma-tejido
de granulacin-tejido fibroso -fibrocartilaginoso-tejido calcificado-for macin de
h ueso primitivo y remodelacin del mismo, con un aumento progresivo de Ja rigidez durante el proceso. La formacin de
callo es la respuesta del hueso vivo a cualquier irritacin , qumica [4], infecciosa,
inestabilidad mecnica l5L etc. Cuando
se realiza una osteosntesis con estab ilidad absoluta y se presume que se producir una consolidacin directa sin formacin de callo, la aparicin de ste es signo
de una inesperada inestabilidad mecnica . El callo, en principio denominado call o irritativo, alertar al cirujano de un
fal lo de la pretendida estabilidad absoluta.

810

El callo es beneficioso como tejido de reparacin en todos los mtodos de tratamiento en los que se ha planificado previamente una estabiLidad relativa del foco
de fractura.

O, l mm y no exceder esta ltima magnitud. Esta discrepancia geomtrica tan

precisa slo puede asegurarse mediante
la utilizacin de tornillos con pLmta autoperforante. V. carga previa.

(toggling). Se utiliza esta palabra para describir el ligero movimiento

(o juego) que puede producirse entre el
agujero de un clavo intramedular y el tornillo o perno que pasa a su travs, porque
la tolerancia del montaje no permite un
ajuste exacto.

caudal. Literalmente en direccin a la

campaneo

carga previa. La aplicacin de compre-

cola. Perteneciente a la cola, o zona de

la cola, por ejemplo, inyeccin epidural
caudal. Si A est ms cerca de la cola}} o
coxis que B, A es ms caudal que B. V. ceflico.

compartimiento muscular. Espacio anaceflico. Literalmente, referido a la cabeza. Si A est ms cerca de la cabeza que

sin interfragmentaria mantiene los fragmentos unidos. Esta unin persiste hasta que se aplique una fuerza de tensin
que exceda a la de compresin (carga
previa).

B, se dice que A es ceflico en relacin a

carga previa radial. Para prevenir la movilizacin de clavos o tornillos de un fi-

cizallamiento. Una fuerza cizallante es

jador externo la zona de contacto (interfaz) entre el implante y el hueso puede

precargarse aplicando una fuerza radial
compresiva. Hasta ahora, la carga previa
se haba conseguido realizando una incurvacin permanente de los torni llos,
sin sobrepasar su lmite elstico. Actualmente, los tornillos se han diseado con
una rosca y un vstago que automticamente generan una carga previa radial,
originada por una fuerte presa por compresin radial producida por la insercin
de un tornillo ligeramente ms grueso
que el agujero de la broca. El efecto que
se persigue con la carga previa radial es
minimizar la movilizacin de los tornillos y sellar el trayecto de stos de modo
que en una infeccin potencial los grmenes del exterior no puedan llegar a la
cavidad medular. La diferencia entre el
dimetro del agujero y el del tornillo
debe estar comprendida entre 0,05 y

los agujeros para bloqueo existentes en

ste. Si el agujero de bloqueo es redondo
y del mismo tamao que el perno, se consigue un b loqueo esttico. Si el agujero
de bloqueo es alargado u ovalado en el
sentido del eje del clavo, existe la posibilidad de permitir un movimiento de deslizamiento axial limitado, preservndose al
mismo tiempo el control rotacional. A este
tipo de bloqueo se le denomina bloqueo
cLinmico.

B. V. caudal.
citoplasma. La sustancia extranuclear de

la clula.
la que tiende a producir el deslizamiento
de un segmento de un cuerpo sobre otro,
lo opuesto a las fuerzas de tensin que
tienden a elongar o acortar un cuerpo.

tmico, cerrado por todos su lados, ya sea

por hueso o por envolturas fasciales profundas, que contiene uno o ms vientres
musculares. La relativa falta de elasticidad de sus paredes hace que, si el tejido
muscular se inflama, la presin en el espacio osteofascia l aumente hasta niveles
que interrumpan la circulacin de la sangre en los mscu los, con la consecuencia
de alteraciones graves o necrosis de stos.
A esta entidad clnica se la denomina sndrome compartimental.
compresin. Se define como el acto de

clavo intramedular (bloqueado o no

bloqueado). Un clavo intramedular con-

fiere cierto grado de estabilidad, principalmente como resultado ele su rigidez a la

flexin. Un clavo no bloqueado permite a
los fragmentos deslizarse a lo largo del
clavo; en las fracturas as tratadas debe,
pues, prevenirse un posible acortamiento
(v. frula deslizante). Para el tratamiento
de las fracturas multifragmentarias, en las
que existe una inestabilidad axial (con peligro de colapso con acortamiento), el clavo puede bloquearse por encima y por debajo del foco de fractura para evitar su
acortamiento y reducir tambin el desplazamiento rotacional. Esto se consigue con
pernos de bloqueo que pasan las corticales de ambos lados del clavo atravesando

presionar o apretar dos cosas entre s,

una contra la otra. De el lo resulta una
deformacin (un acortamiento como el
de un muelle) y el aumento o la produccin de estabilidad. La compresin se
utiliza: a) para crear es tabilidad en una
fijacin sea cuando se quiere evitar la
resorcin inducida por el movimiento, y
b) para proteger los implantes y mejorar
su eficiencia evitando su sobrecarga. La
descarga de los implantes se consigue
restaurando la capacidad del hueso para
la transmisin de cargas. Cualquier fijacin que se aproveche de la capacidad de
t ransmisin de la carga a travs de los
fragmentos fract u rados puede soportar
cargas sin que se produzca su fallo mecnico o permita micromovimientos tem-

Glosario

811

porales en el foco de fractura. sta es la

razn principal para realizar una reduccin cuidadosa y para la aplicacin
de compresin. La compresin ayuda
adems a restablecer las solicitaciones dinmicas de la carga a travs de los
fragmentos seos, proceso para el que
es condicin imprescindible el contacto
seo estable en el foco de fractura. Si el
implante (tornillo, placa) que pontea la
linea de fractura se aplica en tensin, entonces en el foco de fractura se produce
un fuerza equivalente de compresin. La
compresin se uti liza como ayuda para
la estab ili zacin de la fractura. No se ha
observado, sin emba rgo, ningn efecto
biolgico mgico de la compresin.

Los tres efectos que se obtienen con este

sistema son:

compresin interfragmentaria. La compresin esttica aplicada a una superficie

de fractura produce un alto grado de estabilidad de los fragmentos, reducindose
as los micromovimientos y la inestabilidad. En este caso no se produce resorcin
sea superficial. No existe evidencia de
que la compresin interfragmentaria per
se tenga efecto alguno sobre la remodelacin del hueso cortical (12).

consolidacin. La consolidacin sea es

un proceso que se inicia en el momento
de la fractura y que contina hasta que el
hueso que se repara vuelve a su estado
original tras la remodelacin del mismo,
proceso que puede durar aos. Cuando se
dice en trminos generales que una fractura est curada o consolidada no es realmente cierto. Lo que se quiere decir en
realidad es que la curacin de la fractura
ha alcanzado un punto en el proceso de
consolidacin en el que el cirujano experimentado estima que el hueso puede soportar cargas funcionales normales en un
enfermo concreto. El estado de consolidacin es, pues, una apreciacin basada
normalmente en la sntesis de diversa informacin temporal, clnica y radiolgica.
As, hay que cuestionar la va lidez del
tiempo de consolidacin, que se aporta
tan frecuentemente en la bibliografa traumatolgica como un parmetro para evaluar comparativamente la eficacia de diferentes tratamientos.

condrocitos. Las clulas activas de cualquier cartlago, bien del cartlago articular,
del cartlago de crecimiento o del fibrocatlago, etc. Producen la matriz condra l,
tanto sus fib ras colgenas como los mucopolisacridos de la sustancia fundamental.
cono Morse. Cono de paredes muy verticales y casi paralelas. Cuando un tornillo,
cuya cabc2a en forma de cono Morse presenta una superficie roscada, se inserta en
el agujero tambin roscado de una placa
que se adapta a dicha forma, y el cirujano lo aprieta, se bloquea impidindose la
rotacin e inclinacin de ste.

l. La conexin entre el tornillo y la placa

es muy estable.
2. El autobloqueo entre el tornillo y la
placa previene el dao del paso de
rosca labrado en el hueso, incluso en
el muy blando.
3. Este montaje, que sigue el principio
del fijador interno, permite que la
traccin axial del tornillo unido a la
placa as como la presin de la placa
sobre el hueso sean mnimas.
La conexin con el tipo de cono Morse es
el elemento bsico del PC-Fix.

consolidacin de contacto. Ocurre cuando los extremos de dos fragmentos ele un

hueso fracturado, en zonas muy limitadas. se mantienen en contacto y sin movimiento. La fractura se consolida enton
ces por remodelacin interna directa. La
consolidacin por contacto tambin puede observarse cuando existe una hendi dura de unas pocas micras de anchura.

consolidacin de hendidura. El proceso

de consolidacin sea que se produce entre los extremos de dos fragmentos que se
mantienen en una situacin relat ivamente
estable con una pequea hendidura entre
ellos. La consolidacin ele hendidura se
produce en dos fases: a) el relleno de la
hend idura con hueso laminar, las lminas
de este hueso neoformado tienen una
orientacin diferente a la de los fragmentos del hueso; b) la remodelacin subsiguiente del hueso neoformado de relleno
se produce bien desde la misma hendidura hacia los fragmentos o cruzando desde
un fragmento al otro a travs de este hue~
so neoformado.
consolidacin directa. Tipo de consolidacin que se observa en una fractura en la
que se ha realizado una fijacin interna con
estabilidad absoluta. Se caracteriza por:
l. Ausencia de una formacin de callo

especfico en el foco de fractura.

2. Ausencia de resorcin de las
superficies seas en la zona de la
fractura.
3. Formacin sea directa sin la
aparicin de tejido de reparacin
intermedio alguno.
A esta consolidacin directa se le conoce
corno consolidacin per pnmam trmino que se trata de evitar hoy da pues no
implica ninguna apreciacin ele la Cdli dad de la consolidacin. Se di s tinguen
dos tipos de consolidacin directa: e

812

solidacin de contacto y consolidacin

de hendidura.
consolidacin indirecta. Consolidacin

sea que se observa en fracturas tratadas

con una estabilizacin relativa o dejadas
sin tratar a su evolucin natura l. Predomina en estos casos la fo rmacin de callo, los
extremos de los fragmentos se resorben y
la formacin de hueso se produce por un
proceso de transformacin de tejido fibroso
y ca1tilaginoso en tejido seo. V. callo.

ye poco a la estabilidad de la fijacin, si se

aplican fuerzas de flexin en el foco. Cuando, por ejemplo, se coloca una placa ondulada, se aumenta la distancia entre la
placa y la cortical prxima, lo que mejora
la situaci n mecnica del hueso y de los
tejidos de reparacin, producindose un estmulo beneficioso para la curacin.
corticotoma. Se dice de una osteotoma

especial en que la cortical se secciona quirrgicamente pero sin lesionar ni eJ periostio ni el contenido medular.

consolidacin viciosa (callo vicioso).

creepng substtution. V. vasculariza-

Consolidacin de una fractura con cualquier tipo de deformidad.

cin.

coronal. Se dice del p lano vertical del

curacin. Restauracin de la integridad

cuerpo que pasa de lado a lado y, por lo

ta nto, lo divide en u na mitad anterior y
otra posterior. Se denomina as porque en
una coronacin, la corona es sostenida
con una mano a cada lado mientras se coloca sobre la cabeza real; la lnea que une
ambas manos est en el plano coronal.

origi nal. El proceso de curacin de una

fractura sea d ura muchos aos, hasta
que la remodelacin .interna de la fractura concluye. En sentido prctico, sin embargo, Ja curacin se considera completa
cuando el hueso ha recuperado su rigidez
y resistencia normales.

cortical. V. hueso cortical.

curacin espontnea. Es la forma en que

ten recuperar su forma original cuando la

fuerza deformante cesa, se dice que ha sufrido una deformacin elstica. Si Ja fuerza
aumenta por encima del nivel mximo de
deformacin elstica, se produce una defo rmacin permanente, de manera que
cuando cesa la fuerza deformante, el objeto no puede recuperar su forma original.
Tras la aplicacin de una fuerza deformante, puede producirse la deformacin plsti
ca de un hueso joven en creci miento sin
que se produzca una fractu ra. La for ma
original no se recupera si el hueso se ha
forzado ms all de su Lrrte elstico, pero
no de su punto de rotura.
deformidad. Cualquier anormalidad en la

cortical opuesta. La cortical que est ms

alejada de la posicin en que se encuentra

o acta el cirujano. En la osteosntesis con
placas o en los cerclajes, un defecto de la
cortical tiene consecuencias ms importantes si se encuentra en la cortica l opuesta
que en la prxima . Esta diferencia se debe
a la incapacidad de la cortical opuesta, al
existir una solucin de continuidad, de resistir fuerzas de compresin.

se cura una fractura sin tratamiento. En

la mayora de los casos se observa una
consolidacin slida, pero con frecuencia
en posicin viciosa. sta es la forma de
consolidacin de las fracturas en los an imales en estado salvaje.

desbridamiento. Literalmente quitar las

bridas de una herida. Correctamente expresado se refi ere a la ampliacin de una

herida y a la apertura de todos los planos
de los tejidos lesionados, por lo general en
las fracturas abiertas, como describi Ambrosio Par en el siglo xv1. Se entiende,
tambin, como la ampliacin y exposicin
de una herida o zona patolgica (p. ej., en
las infecciones seas) que conll eva la escisin de todos los tejidos avascu lares,
contaminados, infectados o cualquier otro
tejido no deseado .
desbridamiento secundario. Es la prc-

debrcolage. Palabra francesa que define

deformacin elstica. V. deformacin

plstica.

tica, en el tratamiento de las fracturas

abiertas, despus del desbridamien to primario inmediato, de una nueva inspeccin quirrgica de la zona lesionada a las
4872 h, que permite la reevaluacin de
la escisin tisu lar p1imaria con la posibilidad, si fuera necesario, de realizar un
nuevo desb1idamiento.

deformacin plstica. Si un objeto se de-

desplazamiento. Se dice que lo tiene lo

forma dentro de unos lmites que le permi-

que est fuera de su lugar. Una fractura

el proceso de fallo mecnico de una fijacin interna antes del comienzo ele una
consolidacin slida, en espaol desmontaje o aflojamiento.

cortical prxima. Cortical que se encuen-

tra ms cerca del cirujano y en el lado donde se inserta un implante. Este trmino se
usa cuando se realiza una fijacin con pla
cas, tornillos de traccin o tirante con alambre. La cortical prxima convexa contribu-

forma de una parte del cuerpo.

Glosario

est desplazada si los fragmentos no se

encuentran en una per(ecla alineacin
anatmica. El desplazamien to puede ser
angular, rotacional. o axial. El trmino luxacin se reserva para las desalineaciones articulares. V. luxacin.

difisis. La parle cilndrica o tubular, que

se encuentra entre los dos extremos de un
hueso largo.
dinamizacin. El proceso por el cual Ja
carga que se transmite a travs de un foco
de fractura puede aumentarse, hasta cierto
punto, para estimular la consolidacin
sea o promover la maduracin del tejido reparador. Un ejemplo podra ser la disminucin de la rigidez de una fijacin externa, mediante el aflojamiento de algunas
rtulas, la disminucin del nmero de tornillos de Schanz o por el movimiento a lo
largo del elemen to tubular externo al hueso. La dinamizacin precoz antes de que
se produzca un slido puente seo entre
los fragmentos, puede producir una esti
muJacin de la formacin de callo. El valor
de la dinamizacin tarda es discutible.

813

so) del cuerpo. Una excepcin es el pie: a

la parte superior de ste, aun cua ndo en la
posicin anatmica mira hacia delante, se
le denomina dorso.

ductilidad. La cualidad del material de un

implante que se caracteriza por su tolerancia a la deformacin plstica .
eminencia tibial intertuberositaria. Zona
de la tibia proximal que se encuentra entre
los platillos tibiales interno y externo, que
no es articular y donde se inse11an los cuernos anterior y posterior de ambos meniscos, adems ele los extremos distales de los
ligamentos cruzados anterior y posterior:
son las espinas tibia les anterior y posterior.
endstico. Ad jetivo derivado de la palabra endosteum que se aplica a la superficie interior ele un hueso como Ja de la pared de la cavidad medular.

distrofia simptico refleja (DSR). U no

de los numerosos nombres que se da a la
algodistrofi a. V. cap. 6.5 y enfermedad de
las fracturas.

energa cintica (v. transmisin de energa). Energa que posee un cuerpo en

movimiento. Como la energa no puede
destruirse, cuando un objeto mvil disminuye su velocid ad o se detiene, su energa cintica se transforma en otro tipo de
energa. Si el objeto mvil golpea a otro
objeto ms lento o detenido, transmite
parte de su energa cintica al cuerpo contra el que choca. Esto puede acelerar al
otro cuerpo (o a ciertas partes del mismo), causarle un dao , o producir otro
efecto de la transmisin de la energa: la
produccin de calor, como podra verse en
el chispazo que una bala metlica produce al golpear contra una roca. La energa
cintica se calcula de acuerdo con la frmula E = rnrr /2, donde m es la masa del
objeto mvil y ves su velocidad.

dorsal. En la posicin anatmica lo que

se encuentra en la parte posterior (o dor-

enfermedad de las fracturas. Es una

afeccin caracterizada por dolor despro-

distal. Lejos del centro del cuerpo, perifrico. Por ejemplo, la mano es distal en relacin al codo, las fa langes son djstales en
relacin a los metacarpianos. Cn ciertos
casos, significa ms cerca del fina l que del
principio; por ejemplo, en el tubo digestivo el estmago es distal en relacin al esfago, o en el tracto urinario la vejiga es
distal en relacin al urter.

porcionado, inflamacin ele los tejidos

blandos, osteoporosis irregular, moteada y
rigidez articu lar [8 ]. Como mejor puede
evitarse la enfermedad de las fracturas es
siguiendo un tratamiento que obtenga la
estabilizacin esqueltica al mismo tiempo que permita la movilizacin precoz de
la zona lesionada (rehabilitacin funcional precoz) [9 ]. Trminos sinnimos son
algodislrofia, distrofia simptico refleja
(DSR), atrofia de Sudeck. V. cap. 6.5 .

epfisis. Es el extremo de un hueso largo

en el que se encuentra la porcin a rticu
lar. La epfisis se extiende desde la superficie articular hasta la placa de crecimiento. V. metfisis .
estabilidad absoluta. Se obtiene cuando
la compresin ele las superficies de los fragmentos de una fractura impide su desplazamiento cuando se aplican cargas fisiolgi cas. La definicin de estabilidad absolu ta se
aplica slo en un punto especfico y durante un tiempo preciso: en algunas zonas de
un foco de fractura pueden existir desplazamientos entre los fragmentos seos, y en
otras, no, y pueden producirse movimientos o desplazamientos diferentes en diversas zonas de un foco de iractura y en diferentes momentos. Prcticamente, el nico
mtodo de conseguir una estabilidad absoluta es la compresin interfragmentaria
que consigue la estabilidad por la carga previa aplicada en la interfaz de la fractura y la
friccin producida [16].
estabilidad de la fijacin. Se cldinc como
el grado de movimiento residual en el foco
de fractura despus de la fijacin (p. ej. ,
ausencia de movimiento o mnima movi lidad entre los fragmentos de la fractura).
estabilidad re lativa. Se define como el
tipo ele [ijacin interna que permite pe-

814

queos movimientos en el foco de fractura en relacin con la carga aplicada. Esto

ocurre en las osteosntesis que dependen
exclusivamente de la rigidez del implante
(como un clavo o una placa que pontean
un foco de fractura con m ltiples fragmentos). La deformacin residual o el
desplazamiento producido es inversamente proporcional a la rigidez del implante.
En la fijacin con un clavo intramedular
siempre existe movimiento, pero habitualmente no es nocivo. De acuerdo con la filosofa AO, la fijacin con placa es ms segura si se puede evitar e l movimiento,
pero nunca a expensas de la b iologa del
foco de fractura. V. fijacin biolgica y
estabilidad de la fijacin .
extensin. El movimiento que se produce

en una articulacin por el que los segmentos que estn por encima y por debajo de
Ja misma se colocan en el mismo eje.
extensor. Adjetivo que proviene del nombre extensin>>. Los msculos que pro-

ducen la extensin de un segmento son

sus m(1sculos extensores. A la superficie
del segmento donde se encuentran dichos
msculos extensores se la denomina, algunas veces, superficie de extensin.
externo. Literalmente de o hacia fuera. En

la posicin anatmica el lado externo es la

parte ms alejada de la lnea media. Si A
est ms lejos de la lnea media que B,
A es externo con relacin a B. Lo opuesto
es interno.
fasciocutneo. Trmino que describe a

un colgajo tisular que incluye la piel, el tejido celular subcutneo y la fascia profun
da en una capa nica.
fasciotoma. La seccin quirrgica de la

fascia de un compartimiento muscular,

que se realiza normalmente para disminuir la presin patolgicamente alta

intracompartimental. V. compartimiento
muscular.

se la longitud y a lineacin del hueso correctas. Se debe esperar una rpida formacin de callo para que sle pro1eja a los
implantes de su fallo mecnico o rotura
por fatiga (v. cap. 1.2).

frula deslizante. Es una frula (como

un clavo intramedular no bloqueado) que

permite un acortamiento axial. Permite la
posibilidad de que se restablezca la coaptacin sea cuando se produce un acortamiento de los extremos seos debida a su
resorcin superficial.
ferulizacin. Se dice de la aplicacin de un

cuerpo rgido para fijar los fragmentos

seos principales de la fractura y as reducir
la movilidad del foco. La frula puede ser
externa (vendaje escayolado, fijador externo) o interna (placa, clavo intramedular).
fibrocartlago. Tejido que se compone de

elementos de cartlago y de tejido fibroso.

Puede existir como una entidad anatmica
normal, como en ciertas estructuras intraarticulares (meniscos, ibrocarWago triangular de la mueca, snfisis del pubis) o constituir el tejido de reparacin despus de una
lesin del cartlago articular.
fijacin biolgica [ 1 ]. En cualquier fija -

cin interna debe existir siempre un equilibrio entre el grado de estabilizacin que
se consigue y el dao vascular y biolgico que se causa por la necesaria exposicin quirrgica. Este equilibrio debe ser
adecuadamente valorado por el cirujano
experimentado. La fij acin biolgica debe
utilizar tcnicas de exposicin y fijacin
quirrgicas que permitan la preservacin
de la vascularizacin y de ese modo optimizar el potencial de la consolidacin
sea y de la curacin de los tejidos blandos. Est tcn ica debe asegurar la suficiente estabilidad para que las fracturas
multifragmentarias curen, mantenindo-

fijacin externa. Tcnica de estabilizacin

esqueltica que implica la implantacin en

el hueso de tornillos, clavos o agujas que
salen por la piel y que se unen externamente a barras u otros sistemas rgidos.
fijacin flexible. Tradicionalmente la fija cin interna segn el mtodo /\O significaba una fijacin con estabilidad rgida, que
se obtena mediante una reduccin anat
mica y estabilizacin por compresin. Recientemente, se ha observado que con una
fijacin menos estable (fijacin flexible utilizando placas puente, clavos o fijadores)
se obtenan muy buenos resultados con la
condicin de que los fragmen tos estuvieran bien vascularizados. Dada la mejor
conservacin de la viabilidad de los fragmentos, la fijacin flexible induce una
abundante y rpida formacin de callo. Se
debe recordar, sin embargo, que la combinacin de inestabilidad y la alteracin de la
biologa del foco de fractura es muy perjudicial. V. fijacin biolgica .
fijacin rgida. Se dice de la fijacin de

una fractura que permite muy poca o ninguna deformacin bajo carga. V. estabilidad de la fijacin.
flexin. El movimiento que se produce en

una articulacin en el que los segmentos

por encima y por debajo de la misma se
colocan en posicin de angulacin.
flexor. Adjetivo que proviene del nombre

flexin . Los msculos que producen

la flexin de un segmento son los msculos lexores. A la superficie del segmento

Glosario

donde se encuentran dichos msculos flexores se la denomina, algunas veces, superficie de flexin.
foco de fractura. Se usa para describir

una unidad biolgica que comprende los

fragmen tos seos de la fractura y las lesiones asociadas de los tejidos blandos adyacentes en los que se produce conjuntamente la curacin de la lesin.
fractura. Es una prdida, normalm ente

repentina, de la continuidad de cualquier

estructura que tie ne luga r cuando la tensin interna que resu lta de la aplicacin
de una carga excede los lm ites de su resistencia. La complej idad y el desplazamiento de una fractura dependen, en gra n
medida, de la energa acumulada en esta
estructura antes de la fractura; Ja configuracin de las lneas de fractura (transversa, oblicua, espiroidea, avulsin, impactacin, etc.) est relacionada con la fo rma
de aplicacin de la carga, compresin, flexin, torsin, cizallamiento o cua lquier
combinacin de stas.

815

la presentaban se definan como fracturas

simples. Actualmente ninguna fractura
debera considerarse simple y el a rcaico
trmino compound no expresa la menor
distincin clnica importante. Este trmino ha sido actualmente susti tuido por el
de fractura abierta.

turas slo est afectada una parte de la articulacin mientras el resto de ella permanece unido a la difisis.
fractura compleja. Fractura e n la que

despus de reducida no existe contacto

entre los fragmentos principales.
fractura compuesta. La escuela britnica

se ha referido desde siempre a las fracturas que presentaban una herida de la piel
que comunicaba con el foco como compowul fractures, mientras que las que no

pleja.
fractura patolgica. Fractura que se pro-

la difisis radia l asociada a una luxacin

de la articulacin radiocubital distal [10).
A veces se la ha de nominado Monteggia
inve1tido.
fractura de Monteggia. f ractura despla-

fractura simple. Rotura de un hueso (dia-

zada del cbito asociada a una lu xacin

de la cabeza radial de su articulacin con
el capitellum. Fue descrita por pri mera
vez e n el s iglo x1x por el mdico italiano
Monteggia (13).

fisa ria, extraarticular, articular) con slo

dos fragmentos principales.

fractura en cua. Fractura compleja que

presenta un tercer fragmento en la que,

despus de su reduccin, se aprecia contacto directo parcial e n tre los dos fragmentos principales. V. fra ento ccen ala
de mariposa,, .

fractura articular parcial. En estas frac-

malmente reservado para fracturas que tienen uno o ms fragmentos intermedios

desplazados. V. tambin fractura com

duce en un hueso q ue es anormal como

consecuencia de u n proceso patolgico.
Puede aparecer tras la aplicacin de una
fue rza menor que la que se requerira
para que se p rodujera una fractura en un
hueso normal.

fractura de Galeazzi. Es una fractura de

fractura articular completa. Toda la su-

perficie articular se encuentra separada de

la difisis por la fractura.

fractura multifragmentaria. Trmino nor-

fragmento en ala de mariposa . Frac-

tura compleja con un tercer fragmento

que no afecta al permetro total del hueso,
por lo que despus de la reduccin existe
cierto contacto entre los dos fragmentos
principales. El fragmento en forma de
cua, que puede ser espiroideo, suele conocerse habitualmente con la denominacin de fragmento en ala de mariposa.
V. fractura en cua.

fractura espontnea. Es una fractura que

se produce sin un traumatismo importante, por lo habitual en un hueso patolgico.

V. fractura patolgica.

frontal. En la posicin anatmica lo que

fractura extraarticular. Es la que no afec-

pertenece a la parte delantera del cuerpo. La parte del crneo que const ituye Ja
fren te es el hueso fronta l. El plano fron tal del cuerpo, paralelo a la fren te, es el
mismo que el plano coronal (v. an terio rmente) .

ta a la superficie articular. aunque puede

ser in tracapsu lar.

hematgeno. Transportado por la s<ingre.

fractura impactada. Fractura en la que

heteroinjerto. V. aloinjerto y xenoinjerto.

fractura expuesta. V. fractura abierta .

las superficies seas opuestas se encuentran introducidas una dentro de la otra, de

lo que resulta a menudo una estabilidad
del foco y habitualmente un cierto grado
de angulacin.

hipovolemia. Es u na s ituacin en la que

el volumen de sangre circulante es menor

del normal, lo que puede co nducir a un
shock.

816

hipoxia. Es una situacin en la que el nivel de oxgeno en la sangre arterial o en

otros tejidos, se encuentra patolgicamente disminuido.
homoinjerto. V. aloinjerto y autoinjerto
horizontal. Paralelo al horizonte.
hueso cortical. Es el h ueso denso que
constituye el segmen to tubular de la difisis de u n hueso largo. Este trmino se
aplica tambin a la fina y densa capa con
la que est cubierto el hueso esponjoso de
la metfisis.
hueso esponjoso. Hueso trabecular espo ngiforme que se e ncuentra principalmente en las zonas proximales y d istales
de los huesos largos, mientras que el hueso es denso en la cortical de la difisis. El
hueso esponjoso presenta una superficie
mucho ms amplia por unidad de volumen y es, por lo tan to, ms fcil su vascularizacin y la accin de los osteoclastos para su resorcin. Su amplia relacin
superficie/vo lumen tambin o[rece una
mayor exten sin a los vasos sanguneos
cuando intentan invadir y revascularizar
el hueso esponjoso muerto, lo que es una
gran ventaja cuando este hueso se util iza
como injerto.
hundimiento simple. Se dice que lo tiene
una fractura articular cuando existe una
impactacin aislada de la superficie articular sin fractura separacin longitudinal. V. fractura impactada y separacin
pura.
implantes rgidos. En general, los implantes se considera que son rgidos cuando son met licos. La forma del implante es ms importante que la rigidez fsica
del material. La mayora de los implantes

metlicos son mucho ms flexibles (menos rgidos) que el hueso en el que se implantan.

portancia. En la posicin anatmica, si A

est ms bao queB, A es inferior a B. Lo
opuesto es superior.

incrementado de las tensiones. En

cualquier cuerpo sujeto a deformacin, se
generar tensin en el interior del material del que est constituido. Si cua lquier
parte del cuerpo es ms dbil que el resto, se producir una concentracin de
tensiones en esta parle. Si a un implante
se le hace una muesca, por mane jo inadecuado del mismo, el rea daada actuar como punto incrementador de la
tensin y presentar el riesgo de rotura
por fatiga si soporta cargas cclicas. Si se
perfora un agujero en un hueso y se deja
vaco, tambin se producir un aumento
de la tensin media del hueso en ese punto y, por lo tanto, del riesgo de fract ura.
Excepto con la placa LC-DCP, de resistencia uniforme, la mayora de los agujeros
representan puntos dbi les de las placas
con relacin a los segmentos slidos de
stas: en una fijacin con una de estas
placas, en que un agujero se ha dejado
sin tornillo a nivel del foco de fractura, en
este agujero vaco se produce un aumento de la tensin con el riesgo, bajo altas
cargas funcionales, de rotura por fatiga o
incurvacin de la placa.

injerto seo. Es el hueso obtenido de

una zona del esqueleto para ser colocado
en otra. Los .injertos seos se utilizan
para estimular la consolidacin y tam bin para restaurar la continuidad sea
donde se haya producido una prdida ele
hueso. V. aloinjerto, autoinjerto, xenoinjerto.

induccin de tensin. La deformacin de

los tejidos por movimientos mnimos puede producir, entre otras cosas, un estmulo para formacin de callo. ste sera un
ejemplo de una reaccin biolgica inducida por un hecho mecnico. Debe tenerse
en cuenta el lmite de tensin mn ima
aceptable, para que se produzca n estas
reacciones, como la formacin de callo y
la resorcin sea superficial.
inferior. Literalmente debajo de otra cosa
o ms bajo que ella. De menor valor o im-

inoculacin. Introduccin accidental o

deliberada de microorganismos en los tejidos internos del cuerpo o en un medio de
cultivo.
interno. Litera lmente de o hacia la lnea
media. Con el cuerpo en la posicin anatmica, el lado interno es la parte ms prxima a la lnea media. Si A est ms cerca de
la lnea media que B, A es interno con relacin a B. Lo opuesto es externo.
isquemia. Ausencia patolgica de circulacin sangunea.
lnea media. Es Ja lnea o eje central del
cuerpo en la posicin anatmica.
linfedema. Acumulacin de fluidos en los
tejidos como consecuencia de un defectuoso drenaje de la linfa, debido habitualmente a insuficiencia u obstruccin de los
vasos linfticos.
luxacin. Se define como un desplazamiento, habitualmente traumtico, de los
componentes ele una articulacin de modo
que las superiicies articulares, de uno y
otro lado, no contacten entre s. El trnno
suhluxacin se aplica cuando existe un
contacto parcial entre las dos superficies
articulares.

Glosario

817

matriz. Literalmente un lugar o medio en

movimiento pasivo continuo, MPC. Se

el que algo se cra, se prod uce o se desarrolla. En el cartlago es la sustancia en

la que estn incluidos los condrocitos. Se
trata de una red de fibras colgenas en un
medio de una gelatina formada por macromolculas de mucopolisacridos (complejos orgnicos de cadenas moleculares
grandes).

ha concebido un aparato que puede mover

una articulacin en un limitado y controlado arco de movimiento para mejorar la curacin del cartlago articular y estimular la
recuperacin de los tejidos blandos tras la
intervencin quirrgica. Salter et al., Sheperd [6 , 7], y otros autores han demostrado que el uso de aparatos de movimiento
pasivo continuo es necesario para la reparacin del cartlago. Pero el uso indiscriminado de aparatos MPC por perodos prolongados y con otras indicaciones, puede
conducir a una atrofia muscular y debera
combina rse co n otras tcnicas de terapia
fsica.

metfisis. Segmento situado entre la parte distal (epfisis) y la cen tra l (difisis)

de un hueso largo. Est constituida en su

mayor parte por hueso esponjoso rodeado
de una delgada capa de hueso cortical.
metilmetacrilato. Sustancia qumica que
mezclada en polvo con su monmero l-

qu ido provoca su polimerizacin, transformndose en un plstico duro.

microvascular. Que pertenece a los vasos

sanguneos microscpicos. Se entiende

por trasplante de tejido microvascularizado a la tcnica en que es necesar io utilizar
un microscopio quirrgico para realizar
la anastomosis. V. anastomosis.
movilizacin de clavos o tornillos de
un fijador externo. Los clavos o tornillos

de un fijador externo sirven para estabilizar los fragmentos de la fractura solidarizando el hueso a su marco. La estabi lidad
depende, entre otros aspectos, del contacto entre el clavo y el hueso (interfaz hueso-clavo). La movilizacin del clavo es la
consecuencia de una resorcin sea en
la in terfaz hueso-clavo debido a una sobrecarga cclica. La estabilidad, por lo tanto, se reduce. Sin e mbargo, la movilizacin de los clavos o torn illos es me'nos
importante por la prdida de estabilidad
que produce que por su posible efecto nocivo de provocar una infeccin del trayecto seo de los mismos.

necrosis avascular (a menudo abreviada como NA). Es la muerte para el hueso

como para otros tejidos a los que se ha

privado de su vascularizacin. En ausencia de infeccin, se conoce con el nombre
de necrosis avascular o necrosis asptica.
El h ueso muerto mantiene su resistencia
norma l hasta que el proceso natural de revascu larizacin por sustitucin progresiva
(vase vascularizacin) , comienza con la
resorcin del hueso muerto, como preparacin para la formacin de hueso nuevo.
Si en este momento se aplica carga sobre
l ciertas zonas pueden colapsarse produciendo un hundimiento segmentara. Esto
ltimo ocurre en la cabeza femoral y en el
astrga lo ms frecuentemente que en
otras partes del esqueleto.

ap lica cuando se reduce y se fija una

fractura espiroidea con tornillos interfragmen tarios y luego se coloca una placa para proteger la primitiva fijacin con
stos, sustrayndole cargas fis iolgicas
que podran ser potencialmente perjudiciales. El uso de tal proteccin o placa de
neutralizacin permite una movilizacin funcional ms precoz que si la [ijacin con l o los tornillos se hubiera dejado si n el la . Esta placa rea lmente no
neutraliza, ms bien minimiza el efecto
de las fuerzas . V. proteccin .
objetivo del tratamiento de las fracturas. De acuerdo con Mller et al. (11 ], el

objetivo del tratamiento de las fracturas

es restaurar una funcin ptima, en lo que
se refiere a la movil idad y a la capacidad
para el soporte de cargas. Adems, debe
prevenir complicaciones precoces, como
distrofi a simptico refleja, enfermedad de
las fracturas o atrofia sea de Sudeck y, en
el caso del politraumatizado, el fallo sistmico multiorgnico, adems de sus secuelas tardas como la artrosis postraumtica.
oposicin. Es la accin de oponer una

parte con otra; si el pulpejo del pulgar se

coloca en contacto con el pulpejo de otro
dedo, a este movimiento o accin se le denomina oposicin.
osteoblstico. Que produ ce o for ma

hueso.

neutralizacin. Un implante (placa, fija -

osteoblasto. Clulas que forman hueso

dor externo o clavo) que acta en fun cin de su rigidez, se dice que neutraliza o absorbe los efectos de una carga
fisiolgica sobre el hueso y, de ese modo,
desva las solicitaciones hacia el exterior
de l foco de fractura, por lo que puede
servir para proteger otros elementos de
fijacin ms dbi les. Este principio se

nuevo.
osteoclasto. Clulas que destruyen hueso. Los osteoclastos se encuentran en las
lagunas de Howship (pequeas oqueda des de la superficie sea). Es tpica su
aparicin en la pun ta de las osteonas en
proceso de remodelacin, pero, tambin,

818

en todos los puntos donde por un proceso biolgico normal se destruye hueso.
osteoltico. Se dice cuando se produce resorcin. se destruye y se hace desaparecer
hueso.
osteomielitis. Afeccin inflamatoria aguda
o crnica que afecta al hueso y a su cavidad medular, producida habitualmente por
una infeccin sea. Los grmenes que producen dicha infeccin pueden llegar al
hueso por va sangunea (osteomielitis hematgena) que es frecuente en los nios
o en pacien tes inmunodeprirnidos, o ser
la consecuencia de una fractura abierta
(osteomielitis postraumtica). La forma
aguda, si se diagnostica precozmente y se
trata de manera agresiva, puede curarse sin
dejar secuelas. Si el diagnstico es tardo o
el tratamiento incorrecto, la infeccin y la
con secuente afectacin de la vascularizacin local puede producir necrosis de un
fragmento seo (que puede quedarse aislado como uno o ms secuestros, v. secuestro) . Dicho fragmento puede permanecer
infectado largo tiempo como consecuencia
de la imposibilidad de actuacin de los mecanismos defensivos al quedar interrumpido el aporte sanguneo al mismo. El tratamiento de la osteomielitis crnica es
siempre qLrrgico y comprende la escisin
amplia de todos los tejidos necrosados o infectados, la identificacin de los organismos responsables de la infeccin y la administracin, tanto local como sistmica, de
los agentes antimicrobianos apropiados.
oste ona. Nombre que se da al conjunto
de los pequeos canales que se unen concntricamente para formar un sistema Haversiano en el hueso cortical.
osteopenia. Reduccin anormal de la
masa sea. Puede ser generalizada , como

en algunas enfermedades seas, o localizada, como respuesta a una infl amacin. infeccin, falta de uso, etc. V. osteopoross.
osteoporosis. Se define como una reduccin de la masa sea. Es un proceso natural en el envejecimiento, pero puede ser
tambin patolgica . En la osteoporosis
pueden producirse fracturas patolgicas
(la mayora de las fracturas del cuello del
fmur en los ancianos se producen por un
traumatismo mnimo en un hueso osteoportico) . V. osteopenia y fractura patolgica.
osteosntesis_ Trmino introducido por
Albin Lambotte (141 para describir la sntesis (derivado del griego que signi fi ca
unir o fusionar) de un hueso fracturado
media nte una intervencin quirrgica en
la que se utiliza algn material implantable. Difiere de la fijacin interna pues en
ella se incluye tambin la fijacin externa.
osteotoma. Seccin quirrgica controlada de un hueso.
palmar. Que pertenece a la pa lma de la
mano, por ejemplo, la fascia palmar, la
cara palmar de los dedos.
par de torsin. El momento producido
por una fuerza de torsin o rotatoria. Por
ejemplo: el giro que se aplica al volante
al conducir un auto o al apretar un tornillo. El momento es igua l a l producto del
brazo de palanca len metros) por la fuerza (en Newtons) producidas por la torsin
y rotacin alrededor de un eje (la unidad
de giro en Nm).

El periostio tiene una funcin importante

en la vasq.1larizacin de la cortical, en la
consolidacin de las fract uras y en la remodelacin sea. Se contina con el pericondrio, la membrana que recubre la periferia de las fisis.
placa ondulada . Es una placa con e l
segmento central arqueado para que quede separada de la cortical prxima en
una longitud que abarque varios agujeros de la misma, de jando un espacio libre entre la placa y el hueso, que: a) preserva la biologa del hueso subyacente;
b) deja un espacio libre para la colocacin de injertos seos, y e) aume nta la
estabilidad por el aumento de la distan cia entre la parte (<ondulada del implante y el eje central de la difisis. Esta placa
es til para el tratamiento de las seudoartrosis.
plantar. Que pertenece a la planta del pie
o a la superficie del pie que se apoya en
el suelo. Como ejemplos, la fascia p lantar y cara plantar de los dedos. La fl exin
p lantar es el movimiento del tobillo que
lleva el pie hacia abajo, en direccin
plantar.
politraumatismo. Es la existencia de lesiones mlliples de uno o ms rganos,
sistemas o cavidades del cuerpo. Una calificacin de la gravedad de la lesin (lnjury
Severity Score, ISS) mayor de 16 se considera normalmente politraumatismo.
posicin anatmica. Posicin de referencia del cuerpo, en bipedestacin y con las
palmas de las manos mirando hacia delante.

peristico. Adjetivo derivado de periostio.

periostio. Es la membrana inelstica que
recubre la superficie exterior de un hueso.

posterior. La espalda o parte de atrs del

cuerpo en la posicin anatmica es Ja superficie posterior. Si A est ms cerca de

Glosario

la espalda que B, entonces A es posterior

a B. Es equivalente a dorsal excepto en el
pie, donde el dorso es anterior en la posicin anatmica. V. dorsal.
premoldeado de una placa. Si a las pla-

cas exactamente amoldadas al hueso se les

aplica una fuerza longitudinal o axial usando bien el compresor o el principio de la
placa DCP, provocan una compresin asimtrica, de manera que la cortical prxima
se comprime ms que la cortical opuesta.
En realidad, esta ltima puede no comprimirse en absoluto y en ciertos casos, puede
incluso producirse distraccin. Es an ms
importante para conseguir la estabilizacin
entre las fuerzas de flexin y cizallamiento,
la compresin en la cortical opuesta que en
la prxima. Para obtener una compresin
uniforme en toda la seccin del hueso, incluyendo la cortical opues ta, la placa se
aplica despus de moldearla dndole una
incurvacin adicional a nivel del segmento
que coincide con el foco de fractura. La incurvacin debe ser tal que con la fractura
reducida y antes de la aplicacin de la
compresin y de su fijacin al hueso, el
segmento medio de la placa quede ligeramente elevado de la superficie del mismo.
El premoldeado es un procedimiento im portante para aumentar la estabilidad en
huesos pequeos u osteoporticos. V. osteopenia.
profilctico. Preventivo.
pronacin. Es el movimiento de rota-

cin del antebrazo de modo que la palma de la mano mire hacia atrs en la posicin anatmica. Se emplea, en algunas
ocasion es, e l trmi no pronacin para
describir el movimiento del pie con inclinacin hacia fuera de la lnea media, en
otras ocasiones denominado eversin;
de modo que un pie pronado soportar

819

ms carga en su borde interno que en el

externo.
proteccin. El trmino neutralizacin
que se ha usado a menudo en las fijaciones con placas y torni llos, debera ser sustituido por el trmino proteccin. En
realidad, una verdadera neutralizacin no
puede conseguirse. En la fijacin con placas, stas reducen la carga soportada por
los lOrnillos de compresin interfragmentaria. La placa, por lo tanto, protege Ja fijacin con torni llos de una sobrecarga. V.
neutralizacin.
proteccin contra el esfuerzo (stress

protection). Es te trmino inicialmente

usado para describir la reaccin del hueso a la reduccin de cargas funciona les
(17] se utiliza hoy principalmente para
expresar los aspectos negativos de la d isminucin de estas cargas. La suposicin
bsica es que el hueso, privado de su estmulo funcional necesario por la reduccin de las cargas mecnicas soportadas,
se hace menos denso y ms db il, si guiendo la ley de Wolf. En un sentido
puramente literal, la proteccin con tra
el es fuerzo>> se usa a menudo como s innimo de st.ress shielding (de escudo protector) y, en codo caso, se refiere a la
privacin de la carga funcional que normalmente debe recibir el hueso. Se utiliza con frecuencia tambin para describir
la prdida sea, con sus consecuencias
negativas , que implica este stress shielding. En relacin con la fijaci n in.Lema
del hueso cortica l, la proteccin contra
el esfuerzo parece no representar un papel importante comparado con las alteraciones vasculares que afectan a este hueso. V. stress shieldng. La prd ida sea
precoz que se observa bajo las placas ,
que en el pasado se haba atribuido a la
proteccin contra el esfuerzo, se pro-

duce realmente por la alteracin de la

vascularizacin de la cortical subyacente, ocasionada por la presin de la placa . El hueso necrtico producido se remodela por pro liferacin osrenica que
tiene su origen en la cortica l vecina bien
vascularizada. Este proceso de remodelacin se asocia a una osteoporosis temporal.
proximal. En la posicin anatm ica ms
prxima al centro del cuerpo. Lo opuesto

es distal. As, el codo es proxima l respecto

a la mueca. En ciertos casos significa
ms cerca del principio que del final; por
ejemplo, en el tubo digestivo el estmago
es proximal en relacin al leo, o en el
tracto urinario el rin es proximal en relacin a la vejiga.
quimioterapia. Tratamiento de les iones

ma lignas con ciertos frmacos que reducen o interrumpen su proliferacin celular.

radioterapia. Tratamiento de afecciones

patolgicas, habitualmente malignas, con

radiaciones ioniza ntes. Se recomienda en
dosis bajas para prevenir la formac in de
hueso heterotpico.
RAFI (reduccin abierta y fijacin interna). Traduccin correspondiente a ORIF,
siglas en ingls de open reduction and in-

terna! fixation, que apenas tienen uso en

espaol.
reduccin. La realineacin de una fractu -

ra desplazada.
reduccin anatmica. Colocacin exac-

ta de los fragmentos de una fractura, con

la que se obtiene una restauracin completa de la anatoma normal. Aunque la
estabilidad final total no depende exclu-

820

sivamente de la reduccin exacta. una reduccin precisa resulta ms eficaz para

la estabilizacin y aumenta su solidez.
La reduccin anatmica es ms importante en las fracturas articulares que en
las dafisarias (v. tambin estabilidad de
la fijacin).
refractura. Es una fractura que se produce tras una slida fijac in sea, con un
nivel de carga tolerado normalmente por
e l hueso. Lcl lnea ele fractura resultante
puede coincid ir con la lnea de fractura
origi nal o puede local izarse a distancia,
pero aparece siempre en la zona del hueso en la que se han producido alteraciones secundarias a la fractura o a su tratamiento.
remodelacin sea. El proceso de transformacin de la forma externa (remode\acin externa) o de la estructura interna
del hueso (remodelacin interna o remodelacin del sistema havcrsiano).
resistencia. Se define como la capacidad
de soportar cargas sin que se produzca un
fallo estructural. La resistencia de un material puede expresarse como la resistencia lmite a la tensin, flexin o torsin. El
criterio local para conocer el fallo del hueso o de los implantes se mide en fuerza
por unidad de superficie: la tensin sera
el equiva lente a la deformacin partido
por unidad de longil ud de la elongacin
en el momento de la rotura.
resorcin sea. Proceso de destruccin
biolgica del llueso que origina la disolucin del mineral y de la matriz sea y su
fagocitosis. Las clulas responsables de
este proceso son los osteoclastos . Recientes investigaciones sobre la prdida sea
en la fijacin interna en el ser humano, en
condiciones clnicas, y que se control

con tomografa computarizada cuantitativa, muestran muy poca prdida sea residual en el momento de la retirada del implante [18). En resumen, en la fijacin
interna de las fracturas corticales, el hueso puede reaccionar a la prdida de cargas, pero sta desempea un papel de
muy poca importancia.
retardo de consolidacin. Se dice de la
no consolidacin de una fractura en el
tiempo deb ido, tiempo que vara segn
el tipo de la fractura y su loca lizacin. El
retardo de co nsolidacin , como la propia
consolidacin, es una apreciacin del cirujano y no se le puede asignM un perodo de tiempo determinado.
rigidez. Se define como la resistencia de
una estructura a la deformacin. Bajo una
carga dada, cuanto ms alta sea la rigidez
de un implante ms baja ser su deformacin, menor el desplazamien to de los
fragmentos de un foco de fractura y menor tambin el esfuerzo soportado por el
tejido de reparacin. Un esfuerzo excesivo
puede interferir con la consolidacin. La
rigidez de una estructura se expresa como
su mdulo de elasticidad de Young.
rigidez y propiedades geomtricas. El
grosor de una estructura afecta a su defo rmabi ldad en proporcin a su tercera
potencia. Los distintos modelos o fo rma
de los impla ntes son , en cua lquier caso,
mucho ms crticos que los camb ios de
las propiedades del material, un hecho a
menudo no conocido fuera del mbito
tcnico. As, si el objetivo es ob1ener una
fijacin ms elstica, puede conseguirse
ms eficazmente y de formd ms controlada realizando algunos cambios en el diseo y las dimensiones del implante, del
mismo material que utilizando u no menos rgido.

rodilla flotante. Aislamiento de la rodilla

del resto del esqueleto por fracturas del f
mur y la tibia en el mismo miembro.
sagital. Literalmente que pertenece a una
flecha (sagitta en latn); se denomina as
porque una flecha disparada contra el
cuerpo normalmente penetra por el frente
y pasa a travs de ste en direccin sagital. La biseccin del cuerpo por el plano
sagita l divide el cuerpo en dos mi tades,
derecha e izquierda.
secuestro. Es un fragmento de hueso necrosado s ituado longitudinalmente y separado del lecho seo del que procede. Se
produce cuando un segmento del hueso
pierde su vascularizacin y la evolucin
natural del proceso reparativo crea una
zona de separacin entre el hueso necrosado y el vivo circundante. Un secuestro
puede ser asptico (estril), como, por
ejemplo, bajo una placa cuando se ha realizado una desperiostizacin masiva y
aplicado sta en contacto total, necrosando el hueso subyacente. Esta situacin se
presenta especialmente cuando se aplica
una placa sobre la cortical, al mismo tiem
po que se inserta un clavo intramedular
fresado. Los secuestros infectados se producen en las osteomielitis crnicas. V. osteomielitis.
segmentara. Si la difisis de u n hueso
largo se fractura a dos niveles, deja ndo un
fragmen to diafisario intermed io entre dos
focos de fractura, se le denomina frac tura
segmentara compleja.
separacin hundimiento. En las fractu ras articu lares es la combinacin de una
fractura separacin y una impactacin
hundimiento de la superficie articular. V.
tambin separacin simple y hundimiento simple.

Glosario

separacin simple. Se dice de u na frac-

tura articular en la que existe un trazo

longitudinal metafisario y articular, sin lesin osteocondral adicional.

821

para mantener la reduccin y la longitud

que resista las fuerzas de compresin que
tienden a reimpactar los fragmen tos. Se
dice entonces que el implante acta como
sostn.

shock. Situacin orgnica caracterizada

por una disminucin de la perfusin de

los tejidos, que se debe normalmente a un
descenso de la presin intravascu lar, secundaria a una hipovolemia, sepsis grave
(shock por gramnegativos) o anafilaxia
alrgica.
sndrome compartimenta!. V. compartimiento muscular.
sinovectoma. Escisin de la membrana

sinovial.
sistema haversiano. El h ueso cortical
est comp uesto de un sistema de pequeos canales (osteonas) de cerca de
O, 1 mm de dimetro. Estos canales contienen los vasos sanguneos y se remodelan cuando se produce una alteracin
de la vascu larizacin sea. Existe un recamb io natural del sis tema haversiano
por remodelacin ostenica continu a;
proceso que es parte de la naturaleza dinmica y metablica del hueso. Este proceso implica, tambin, la adaptacin del
hueso a la modificacin de sus condiciones mecnicas.
sistmico. Se refiere a cualquier va de

administracin de f rmacos o lquidos

que no sea a travs del tracto gastrointestinal y, habitualmente, por inyeccin.

stress shielding. Cuando una fijacin interna se confa a tornillos y placas, la estabilidad del montaje se consigue principalmente por la compresin interfragmentaria
ejercida por los lomillos de traccin. La fijacin solamente por tornillo de traccin es
muy estable, pero suele presentar poca seguridad bajo cargas fw1cionales, por lo que
se aade, a menudo, una placa de proteccin (o neutralizacin). La fu ncin de esta
placa es reducir los niveles de cargas puntuales que tend1a que soportar un foco de
fractura fijado slo con torni llos de traccin. La placa protege la fijacin primaria
de la fractura con tomillos. V. neutralizacin y proteccin.
superior. Literalmente encima de otra

cosa o ms alto que ella. De mayor valor o

importancia. En la posicin anatmica, si
A est ms alto que o por encima de B, A
es superior a B. Lo opuesto es inferior.
supinacin. Es el movimiento de rotacin
del antebrazo de modo que la palma de
la mano mire hacia delante, es decir, lleva
la mano a la posicin anatmica. Se usa,
algunas veces, el trmino supinacin para
describir el movimiento del pie con inclinacin hacia la lnea media, en otras ocasiones denominado inversin; de modo
que un pie supinado soportar ms carga
en su borde externo que en el interno.

sostn. Cuando ha exis tido una impac-

tacin de algn o algunos fragme1 tos

seos, por ejemplo, en la metfisis d istal
de la tibia (lesiones del piln) y despus de la reduccin de la fractura persiste un defecto seo, se usa un implante

te, sino la deformacin relativa resultante

de estos tejidos de reparacin, causada
por lo que se denomina tensin diierencial (dl/l). La tensin que soportan los tejidos de reparacin viene dada por la relacin entre el desplazamie nto de Jos
fragmentos y la separacin de la lnea de
fractu ra, por lo que pueden presentarse altos niveles de tensin en fracturas con
poca separacin, incluso en condiciones
de desplazamiento no perceptibles.
tirante. Cuando el hueso soporta una

fuerza flexora, el implante, aplicado a Ja

superficie convexa del h ueso, resiste las
fue rzas de tensin: se dice entonces que
dicho implante (alambre o p laca) funciona segn el principio del tirante. El hueso, especialmente la cortical opuesta,
sufre, en estos casos, una compresin dinmica. La placa puede resistir grandes
magnitudes de fuerzas de tensin, mientras el hueso resiste mejor las fuerzas de
compresin : esta composicin hueso-impla nte es idea l para resistir fuerzas de
fl exin.
tolerancia a la tensin. Se define como
la tolerancia de los tejidos de reparacin
a las condiciones mecnicas en el foco de
fractura. No puede formarse ningn tejido
bajo condiciones de tensin que excedan
Jos niveles a los que por una elongacin
excesiva se producira la rotura celular en
el interior de ste. Por encima de tal nivel
crtico, la tensin deteriorar el tejido recin formado o impedir su formacin.
t ornillo de compresin. V. tornillo de
traccin .

tensin. Se define corno la fuerza capaz

de producir una deformacin relativa de

un material, por ejemplo, el tejido de reparacin. El movimiento en e l foco de
fractura, por s mismo, no es lo importan-

tornillo de posicin. Tornillo que se in-

serta entre dos huesos, o dos fragmentos

seos, cuya rosca hace presa en ambos
mantenindose la posicin relativa de las

822

dos partes del hueso despus de su atornillado. Un ejemplo es el tomillo peroneotibial (tornillo q ue mantiene la diastasis)
que, en ocasiones, se inserta tras la disrupcin de la sindesmosis tibioperonea l
inferior, para ma ntener e l peron en su
posicin correcta en relacin a la tibia. Un
tornillo de posicin no provoca compresin entre los huesos, sino que slo mantiene sus relaciones anatmicas.

slido con una seccin transversal circular

o elptica, como la cmara inflada de un
neumtico. Es un trmino usado en arquitectura para describir el bocel o moldura
semicircular que tienen las colu mnas clsicas en su parte superior e in ferior. Se
aplica en traumatologa al relieve o bucle que aparece en la cortical sometida a
compresin en las fracturas por angulacin de los huesos de los nios (fractura
en rodete).

ra con el plano transverso. En otras palabras, horizontal se relaciona siempre

con horizonte, mientras que los planos
anatmicos (coronal, frontal, sagital y
transverso) estn siempre en relacin
con la posicin anat mica.

toxinas. Productos venenosos producidos

trayecto. Es el agujero creado quirrgica-

por organismos vivos. Algunos organismos patgenos segregan potentes toxinas

cuando se multiplican y a veces cuando
mueren.

mente para la insercin del clavo o tornillo de un fijador externo. En este contexto,
la palabra trayecto debe1ia usarse, como
expresa su significado, el agujero o camino dejado por el paso de algo.

traslacin. Es el desplazamiento de u n

fragmento seo con relacin a otro, generalmente en ngulo recto al eje longitudinal del bueso. V. desplazamiento.

tornillo de t raccin. Produce compre-

sin interfragmentaria llevando el fragmento seo inmediatamente en contacto

co n la cabeza del torn illo contra otro
fragmento en el que la rosca del mismo
hace presa. La compresin que realiza un
tornillo as insertado acta directamente
sobre la superficie de la fractura y es, por
ese motivo, muy eficiente. Un tornillo especHicamente diseado para este propsi to, con rosca pa rcia l, es tambin un tornil lo de traccin, lla mado tornillo de
vstago liso. Un tornillo de rosca completa introducido en un agujero sobredimensionado en la cortical prxima para
impedir la presa de las espiras en esta
(agujero de deslizamiento) no es, estrictamente hablando, un tornillo de traccin, sino un tornillo roscado usado para
es te fin; sin embargo, a menudo se le
denomina tambin tornillo de traccin.
La compresin interfragmentaria se reduce cuando la rosca del tornillo se fija en
las paredes del agujero de deslizamiento , fijacin que debe evitarse usando el
tornillo de vstago liso. Es te objetivo,
conseguir y mantener una compresin
eficien te, debe alcanzarse tambin cuando se inserta el tornillo a travs de la placa, atravesando la ln ea de fractura en
una posicin oblicua.
toro (rodete). Se define como un cuerpo

geomt1ico que tiene la forma de un anillo

trabcula. Puntal o tabique seo slido

del hueso esponjoso. Literalmente una

viga o barra pequea.
transmisin de energa. Cuando los teji-

dos sufren un trauma tismo, el dao producido se debe a la energa que se transmite a travs de ellos. Habitualmente se
debe sobre todo a la transmisin de la
energa cintica de u n objeto en movimiento (automvil. proyectil, cada de un
objeto, etc.). Cuanto mayor sea la energa
transmfda a Jos tejidos, mayor y ms extenso ser el dao producido.
transverso. Literalmente colocado o diri-

gido a travs. En la posicin an atmica,

una biseccin transversal del cuerpo lo
dividira en dos mitades, una superior y
otra inferior. No es lo mismo que horizontal que significa paralelo al horizonte.
As, si el cuerpo esta acostado en decbito supino, el plano horizontal coincid ira, en este caso. con el plano coronal (v.
anteriormente), pero si el cuerpo se encuentra en bipedestacin en la posicin
anatmica, el plano horizontal coincid-

valgo. Se dice de la desviacin hacia fue-

ra de la lnea media en relacin con la posicin anatmica. As, genu valgwn es

una deformidad de la rodil la en que la
pierna se encuentra angu lada hacia fuera
de la lnea media (rodillas en X). Convencionalmente, la descripcin de cualquier
deformidad o desviacin se mide por la
desviacin de la parte distal con relacin a
la proximal.
varo. Se dice de la desviacin en direccin

a la lnea media en relacin con la posi cin anatmica. As, genu varum es una
deformidad de la rodilla en que la pierna
se encuentra desviada hacia la lnea media (rodillas en parntesis). Convencionalmente, la descripcin de cualquier deformidad o desviacin se mide por la
desviacin de la parte distal con relacin a
la proxi mal.
vascularizacin. Es la ca ntidad de vasos

de un determinado tejido orgnico y el

riego sanguneo que le aportan. Se dice
que un tejido est vascularizado si su red

Glosario

interior de vasos sanguneos est conectada al sisten1a circulatorio central. Los

vasos sanguneos pueden desconectarse
te1nporalmente del sistema circulato1io. Si
se interrumpe permanentemente la conexin con la circulacin central o si los vasos existentes no son penneables, por
eje1nplo, estn obliterados por una tro1nbosis, se dice que el tejido afectado es
avascular o se encuentra desvascularizado. Se considera a un tejido, como el cartlago hialino, no vascularizado si dicho
tejido no tiene en condiciones normales
vasos sanguneos.

vascularzacin de la cortical (revascularizacin). El hueso cortica l que ha

sido privado de su vascularizacin por un
cierto perodo de tiempo se necrosa. Puede revascularizarse por invasin de vasos sanguneos sin marcado ensancha1niento de los canales de Havers [2 ] o por
la penetracin de estos canales neoformados crendose nuevas osteonas. Esta re1nodelacin ostenica se produce tras
un cierto lapso de tie1npo y lentan1ente
(O,l 1nn1/cla segn Schenk) [31. Cuando
el hueso necrtico asptico se revasculariza y se produce la resorcin del hueso
muerto y su sustitucin por hueso nuevo
vascularizado, se utiliza a menudo el trmino de re1nodelacin haversiana o Sustitucin lenta. V. vascularizacin y ne-

crosis avascular.
vertical. Literalmente se dice de la recta
o plano que es perpendicular a una recta o plano horizontal. Deriva de vertex,
vrtice o parte superior, co1no el uertex
del crneo.

xenoinjerto. Se dice de un injerto de un

tejido de un individuo de una especie que
se ilnplante a un receptor (husped) de
otra especie.

823

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824

ndice
ndice de las secuencias de vdeo:
V. pgina 860

cido hialurnico, 105, 106

acortamiento
- intertrocan treo, osteotoma, 783
- subtrocantrro, 792
acromion, 277
actividad postoperatoria, 726
adhesivos, 40
adiccin a drogas por va intravenosa, 88
Advanced Trauma Lifc Suppon (ATLS),
sistema, 79
aflojamiento de las agujas olecraneanas,
321

A
abscesos de la piel, 703
acceso
- anterior
de Smith-Petersen, 455, 456
- - para las fracturas acetabulares,
436-438

- de Henry, 363-365. V. fracturas

diafisarias del antebrazo, acceso
palmar

- iliofemora l ampliado, para las fracturas

acetabulares, 424, 427-428, 431 ,
438-439

- posterior para las fracturas

acetabulares, 433-436
accidentes
- de trfico, fracturas abiertas, 621 . 622
- en granjas
- - contaminacin, 66
- - fracturas abiertas, 627
riesgo de infeccin, 64-66
acero
- ductilidad, 35
- inoxidable, 7, 33
- - con nquel, 38
- - corrosin, 36
- - reacciones locales, 37
- - rigidez, 33 , 34
- resistencia, 34, 35
acetilcistena, 803

agotamiento (bum out),

politrau matizado, 666
agregacin plaquetaria, 60
agujas
- biodegradables, 39
- de Kirschner
- - articulaciones tarsometatarsianas,
599, 600

cavidad glenoidea, 271

con oliva. 236
fijador externo hbrido, 236
fijadores externos, 233, 234
fracturas
- de la cabeza del radio, 334, 336
- de la tibia distal, 550, 551
- de la libia proximal, 514, 515
- de los metatarsianos, 601
- del acet<ibulo, 433-435, 437
- del astrgalo, 595 , 596
- del calcneo, 590-593
- del cuello del fmur, 687
- del fmur distal, 477
- del hmero distal, 318
- del hmero proximal, 281 -285,

288, 291 , 292

del olcranon, 329-332

del radio distal, 366
maleolares. 573-579, 581 , 582, 584
marginales palmares, 372, 373
tornillos de Schanz, lesin trmica.
239

- - pasos tk la tcnica quirrgica,

134-136

- - ponteo de la art icu lacin

acromioclavicular. 271
- - reduccin
- cerrada del hmero proximal,
278

- - - de las fracturas de la rtula, 490,

491

- - - mediante mango en T. 153

- - rtula, 491, 492 , 493
- - tcnicas de reduccin del olcranon,
329

- lirante, 190, 191

gua
- enclavado femoral retrgrado, 203
- pasos de Ja tcnica quirt'irgica,
134-136

- - planificacin preoperatoria, 132, 133

alambre
- fuerzas de flexin, 191
- rotura, 191
alargamiento intertrocamreo en un
tiempo, 783
aleaciones con memoria, 38 39
alfa1-adrenorreceptores, 801 , 802
algodislrofia, 97, 801 -802
- apariencia radiolgica, 803
- cri terios diagnsticos. 802
- crnica, 805
factores psicosociales, 802
fase
- - aguda, 802, 803
- - crnica. 803
- fisiopatologa, 801 , 802
- gammagrafa sea, 803
- grave incapacidad, 805
- incidencia, 801
- li mitacin de los ejercicios
(movilizacin). 803
paresia, 803
- puntos desencadenantes. 804
- radiologa, 803
- recidiva, 804
- signos y sntomas, 802, 803
- teora inflamatoria, 802
- 1rabc1jo muscular, 804

ndice

algodistrofia (cont.J
- tratamiento, 803-805
- - vasodilatador, 804
aloinjertos, seudoartrosis diafisarias, 762
alta del hospital, 728
- preparacin, 727
alteraciones
- circulatorias, 730
- de alineacin femororrotuliana, 488
American Spinal lnjury Association
(ASfA), clasificacin, 613
aminoglucsidos, 627
amoxicilina-clavulnico, 707-709
amplificacin de imgenes, alta calidad,
89

amputacin, 84-86
- decisin, 70, 86
- dficit de un nervio importante, 66
- dilemas, 649, 650
- escala (clasificacin) de las fractura ele
Ha nnover, 70
- fracturas abiertas, 627 . 628
- incidencia, 621
- indicaciones, 86, 637
- lesin muscular, 650
- lesiones
- - de los tejidos blandos, 649
- - vasculares en fracturas abiertas, 637
- momento, 86
- planificacin, 86
- politraumatizado, 674
- realizacin (tcnica), 674
- seudoartrosis asptica, 765
analgesia controlada por el paciente
(ACP), bomba, 723
analgsicos, 723 , 724
angiografa, lesiones del anillo plvico,
403

ngu lo
- de Bau mann, 694 , 695
- de Bihler. 587
- de Gissane. 592 , 593
anillo plvico, 406
- anatoma osteoligamcntosa. 396
- y muslo

825

- - lesin de los tejidos blandos,

654-656

- - reconstruccin de las lesiones, 84

antebrazo proximal
- clasificacin de las fracturas, 327
- lesiones, 327
ancerrecurvatum, 462

antibioticoterapia
- fracturas abiertas, 627
- infeccin aguda, 744
- osteomielitis, 778
- resistencia, 705, 708
anticoagulacin, 716, 718
antii nflamatorios no esteroideos, 723
antispticos
- infeccin aguda, 744
- osteomielitis, 778
antitrombina III, 715
aorta infrarrenal, clampado de la, 403
aparato de distraccin externa ponteando
la articulacin, fracturas de la tibia
distal, 550
pex de la rtula, 487
apfisis
- coracoides, 277
- - osteotoma, 265
- coronoides
- - avulsin, 328
- - fijacin, 338
- estiloidcs del cbito, fijacin
- - en las fracturas del radio distal, 377
- - interna, 367
aporte de in jerto, 223
- fracturas
- - del calcneo, 591 , 592 , 594
- - del hmero
- - - distal, 319
- - - proximal, 281 , 287-289
- - del radio distal, 373-375
- - diafisarias del antebrazo, 346, 352
- - subtrocantreas, 468
- seudoartrosis avital e inestable, 779
aposicin sea, 680
arandelas, 163 , 164
arcada ele Frohse, 348

arco
- en e compresor
- - (C clamp), 402, 671
- - (C clamp), inestabilidad plvica,
399-401

- romano, 599
arteria
- braquial, 297 , 312
- circunfleja, 261 -262
- - humeral, 260, 278
- - - anterior, 277
- - - posterior, 297
- epilisaria, externa, 449
- gltea superior, 419 , 420
- pedia, 599
- peronea, 595
- popltea, 473
- radial, 366
- tibia!, 595
arteriografa, 87
- fracturas de la tibia, 523
- nios. 682
articulacin/es
- acromioclavicular
- - fijacin temporal, 268
- - luxacin, 266, 269
- calca neocuboidea, 587-593 , 602
- carpometacarpiana, pulgar, 386, 388
- de Chopart, 602
- de la cadera
- - luxacin traumtica, 453 , 454
- - rotacin, 462
- de Llsfranc, consolidacin viciosa, 797
- diartrodiales, 105, 106
- estabilizacin, 105, 106
- exposicin, 647-651
- femororrotu liana, fuerzas, 489, 490
- flotante, 96
- luxacin, 82 , 83 , 87
- metatarsofalngicas, 587
- patelofcmoral. V. articulacin

femororroruliana

- peroneotibial, proximal, 506

- radiocarpiana, fracturas del radio
distal, 361

826

articulJcin/es (cont.)
- rncliocubital
- - distal, 327, 361 , 362 . 369, 370. V.
tambin radio, lesin distal, 341
- - proximal, 338
- sacroilaca, 396
- - acceso posterior, 412
- - disrupcin, 421
- s inovial, 105, 106
- subastragalina, 587 , 592 , 594 , 596
- - artrodesis correctora, 797
- - artrosis, 594
- - eje del movimiento, 566
- larsometatarsiana, 587
arl rilis
- coexistente con infeccin aguda, 747
- infecciosa, 735
- postraumtica, 748
sptica, 742
amodesis
- artroplastia, seudoartrosis asptica, 764
- de la cadera, 456
- - fractura del cuello femoral, 453
- fijacin externa, 246
artrofibrosis, 105-106
- fracturas de la tibia proximal. 518
artrografa, nios, 682
artroplastia
- artrosis con fracturas trocantreas, 448
- de la cadera, total
- - artrosis con fracturas rrocantreas. 448
- - embolismo pulmonar fata l, 714
- fracturas trocanrreas, 448
- profilaxis antibitica, 708
artroscopia, incidencia de algodislroCia, 801
a n rosis, 105-106
- articulacin subastragalina, 594
- fracturas
- - de la cabeza femoral, 452
- - trocantrcas, 448
- postraumtica, 93, 141
- - en fracturas acetabulares, 4 .. 1
asociacin de luxacin de la cadera y
fractura acetabular, 420
aspirina, 718

astrgalo, 563 , 565

- luxacin, 563
- rotacin, 565 568
- subluxacin, 563 , 565-567, 571
- vascularizacin, 595
atornillamiento de los fragmentos,
fracturas
- de la cabeza del fmur, 455
- del calcneo, 590
atrofia de Sudcck, 801
autotaponamicnto, 400

B
bacteria, 769
barra
- de fibra de carbono, 242
- en U, 725
bases biomecnicas del tratamiento de
las fracturas, 7
bloque corticoesponjoso, fracturas de la
tibia proximal, 510, 511
bloqueo
- de la cabeza del lomillo en la placa,
162

- distal sin amplificador, 214

bomba
- mecnica, 717
- muscular, 716
bradicin ina, 61
bupivacana, 804
bursa prerrotuliana, lesin, 487
bypass vascular, 87, 88

e
cabeza
- femoral
- - artroplastia, 452

- - lesin en las fracturas ace tabulares,

423

- - necrosis. 453
- - subluxacin. 681
vascu larizacin, 449
- humeral, 296
- - fracturas impactadas , 285
- - riesgo de necrosis avascular, 287,
290

- metacarpiana, 385
- radia l, 327
- - fracturas osteocondralcs. 327
calcneo
- anatoma, 587-589
- consolidacin viciosa, 797
- imgenes de TC, 587-589
- lesiones intraarticutares, 590
calicreina, 61
callo
- biomecnica de la consolidacin, 15,
16

blando, 14
consolidacin, 16-21 , 3
desarrollo (formacin), 223
duro, 14, 15
estimulacin de ta fo rmacin, 16
irritativo, 754
- en la consolidacin de las fracturas
diafisarias. 21 , 22
- ponteo seo, 306, 737, 738
respuesta vascular precoz, 17
- rigidez, 15, 16
- secuencia de la consolidacin, 1l
- vascularizacin, 16-21
campaneo, 214
canal
- de Guyon, 370
- de l lavers, obstruccin, 737 , 738
inguinal, 430
capsulotoma para evacuacin del
hematoma en las fra cturas del
cuello del fmur, 449
captadores de radicales libres, 802 , 803 ,
805

caractersricas de la fractura. 2 , 4, 112

ndice

cardiopata isqumica, 87 , 88
carga, 33
- axial, 187
- demora de la, 716
- diagramas de distribucin de tensin,

827

cierre de la herida, 646-648

- lesin de los tejicios blandos, 650, 652 ,
653

cintura escapular, hombro, brazo y codo,

lesin de los tejidos blandos,
654-663

187

- postoperatorio, 726, 727

- transferencia, 187
cartlago
- articular
- - degeneracin, 11 O
- - regeneracin, 110
- - reparacin de las lesiones en el
adu lto, 111
- de crecimiento, atrovesarse con agujas
de Kirschner, 685 , 686
- eecto del movimiento en la curacin,
117, 118

- hiali no, 105- 106

- - curJcin, 111
- - fractura, 110
- - lesin, 111 , 112
cascada de la coagulacin. 60
causalgia. 801 , 802
cavidad sigmoidea del radio, 361 , 362
cefalosporinas, 627 , 705 708
cefazolina. 745
cemento seo, 482
cermicas, 33
cerclaje, 21
- en ocho, 191
- - fractura de la rtula. 191
- - fracturas del hmero proximal, 282
- extraccin del tibiorrotuliano, 499
- fractura de la tuberosidad del cale.foco,
593

fractur.:is del olcranon. 329

irritacin de la piel. 499
rtul.1, 492-494
rotulotibial. 496-497
- retirJda, 499
temporal para la reduccin quirlirgica,
153. V. fijacicm con agujas de
Kir~-;chner

cicatrizacin, 61

cinturones de seguridad, 94
ciprofloxacino, 744 , 745 , 748
circu l.:icin, fase, 82
ciruga plvica. riesgos, 396
citocinas, 60
- politraumatizados, 665
- proinflamatorias, 64
clasific.:icin
-AO
- - de los huesos largos, 45 , 55
- - de Mller, 624
de los huesos largos electrnic.:i, 49
de los huesos lMgos, lesiones del
raquis, 54
- - - fracturas articulares, 110
- - - fracturas de la difisis femoral, 461
- - - fracturas de la tibia distal, 54l
- - - fracturas de la Libia proxi1rnl. 506
- - - fracturas del acetbulo, 421 ,
424-428

fracturas del anillo plvico, 398

fracturas maleolares, 568, 570
- lesin espinal, 613
- lesiones de los tejidos blandos, 108
- nios, 683
integral, 46
lesiones
de los tejidos blandos, 624, 648 ,
649

- - - dl'I raqu is, 611

- de Gustilo y Anderson, 67-69 , 74, 623 ,
624

- de las fracturas. 45-46

- - acet,bulo, 56
- - .idquisicin, ,1l macenamienlo y
recogida de los datos, 46
- - c,11ificadores, 53
Cl'nlro de la fractura, 50
- codificacin del diagnst1Co, 49-51

- fmur distal, 53
fracturas del ani llo plvico, 55 , 56
- - grupos, 47 -49 . 53
- - huesos largos. 46 , 50-53
- - identificacin, 49
- - lesiones
- - - de los tejidos blandos, 54
del raquis, 54
modificadores, 49, 53
mu ltifragmentaria, 52
- - pie, 56
- - p lan, 47 , 48
- - precisa descripcin. 46
- - pregunta binaria, 49, 53
- - principios, 46-49
segmento seo, 49, 50
simple, 52
sistema binario. 48
- - subgrupos, 47-49, 53
- - tejidos blandos, 46
- - terminologa, 56
- - tipos, 47-49, 51 , 52
- de Ogden, 684
- de Sal ter y 1larris, 682
nif10s, 683 , 684
ele Tscherne
fracturas
- - - abiertas, 72
- - - cerradas, 69 , 70 , 72, 74
- - lesiones de los tejidos blandos, 69,
108, 648, 649

clavcula
- evaluacin de lds partes bl.:indas, 271
osteotoma. 785
clavos
- bloqueado, 21 , 633
- bloqueo, 534, 790
- de Ender, 196
- de Knrscher, 12, 195
- de Lotte, 196
de Rush, 196
dl' Steinmann
fijadores externos, 233 , 234
- - fr.:icturas
- - - del astrg.:ilo, 596

828

clavos (conl.)
- - - del calcneo, 590
- - insercin forzada, 736
- - osteomielitis del trayecto, 747
- dimetro, 201
- elsticos de titanio (TEN), 686, 688,
691 , 696, 697

- estabilizacin de los huesos largos, 671

- femorales
- - distales (DFN), fracturas del fmur
dlstal, 482
- - no fresado, 673
- - proximales
- - - (PFN), 445-447, 465
- - - (PFN), fracturas subtrocantreas,
466

- - slidos
- - - (UFN), 465
- - - (UFN), fracturas de la difisis
femoral, 467
- - - (UFN), fracturas subtrocantreas,
466, 470

ferulizacin, 3
- externa, 11
flexibilidad , 26, 27
fracturas de la difisis femoral, 674
fresado, 633
fresados, fracturas de la tibia, 533
humera les slidos [UHN), fracturas
diafisarias del hmero, 301 , 306
intramedulares, 95, 99
- alteraciones en la co1tical, 249
- bloqueados
- - fracturas del fmur distal, 482
- - fracturas diafisarias, 123
- - fracturas diafisarias del antebrazo,

- - seudoartrosis hipertrfica, 756, 757

- conversin a, 633
- fijacin flexible, 12
- fracturas abiertas, 633
- hmero proximal, 281 , 283, 284
- osteotona de estabilizacin, 785
longitud, 199
no fresados, 228, 633

351

- ventajas, 197
osteomielitis, 774
rigidez, 33
secuencia del bloqueo, 208, 209
seleccin de la longitud
intraoperatoriamente, 199, 200
slido, 197, 198
- fijacin flexible, 12
- no fresados , 196
transfixiantes, 535
transmisin de las fuerzas, 36
tubular, 197, 198
universales, 195, 196. V. clavos
intramedulares

clindamicina, 748, 749

codo
- arco de movimiento, 320, 345
- articulaciones, 327
- artroplastia total, 320
- consolidacin viciosa, 695
- estructura anatmica, 327
- fractura
- - luxacin, 341
- - - bifocal, 341
- - nios, 693-695
- fracturas, 312
- inmovilizacin intolerancia, 312, 319
- lesiones complejas, 338-341
- luxacin y subluxacin, 695
- montaje en puente, 244
- traumatismo en valgo, 695
colgeno, 61
- estructuras subendoteliales, 60
- fibril las, 13, 14
colgajo
- chino, 656
- de hemisleo, 657, 658
- de partes blandas, obstruccin, 99
- de piernas cruzadas (cross leg), 654
- del dorsal ancho, 655 , 656
- del retincul o, 367
- - fracturas del radio distal, 376 , 378
- del sleo, 658
- fasciocutneo, 636, 647
- inguinal, 654

- intcrseo posterior, 656

- libre, 636, 656
- muscu lar, 636, 646
- - antebrazo, 656
- pediculado, 654-655
- - a distancia, 654
- - en isla, 654
- - mano, 656
- - mueca, 656
- supramaleolar, 658, 659
- sural, 658
- - neurocutneo, 661
colgajos cutneos, 646
colocacin
- de la placa como sostn, palmar, 372,
373

- de los tornillos de Schanz (zonas

seguras), 238, 239
- de un filtro de Greenfield, 423 , 424
- segura de las agujas de Kirschner o
tomillos de Schanz, 238, 239
compartimiento, definicin, 63
complejo peroneotibial inferior, 563
compresin
- DCP, 181
- del nervio mediano, fracturas del radio
distal, 362 , 370
- fuerzas, 187
- funcin de las placas, 20
- implantes, 21
- interfragmentaria, 23 , 177, 781
- - estabilidad absoluta, 19
- LC-DCP, 181
- medular, 616
- premoldeado, 180, 181
- tirante, 190
compuestos ele carbono, 33
comunicacin, cirujano-paciente, 89
concepto de la zona de lesin, fracLuras
abiertas, 627 , 628
cndilo femora l externo, 461
condroblastos, 14
conclrocitos, 15, 16
condrlisis, fracturas acetabulares, 441
cono Morse, 162

ndice

consolidacin
- de la fractura
- - induccin, 23
- - rigidez del hueso, 33
- directa, 729
- - sin callo visible, 17
- fracturas tipo e, 223
- indirecta, 729
- sea, 10-27
- - complicaciones en fracturas tipo C,
221
- - estabilidad absoluta, 21 -23
- - situaciones de inestabilidad, ll-21
- vascularizacin de los fragmentos
seos, 223
- viciosa
- - antebrazo, 789, 790
- - articulacin de Lisfranc, 797
- - calcneo, 797
- - codo, 695
- - combinada, 797
- - cbito proximal, 789
- - de fract uras en 4 fragmentos, 786,
787

del mediopi, 797

diafisaria, 784
difisis
- femoral, 792
- tibial, 794
eleccin del implante, 785
fmu r, 790-794
- distal, 792-794
- proximal, 790-792
frac tura
- del piln, 795
- maleolar, 796
fracturas
- de la difisis humeral, 693
- de la rtula. 488
- de Monteggia, 789
hmero
- distal, 787
- proximal, 290, 786
intraarlicular, 783 , 784
mediopi, 797

829

- - metafisaria, 784
- - mueca, 789 , 790
- - planificacin, 784
- - principios, 783
- - radio proximal, 789
- - tcnicas de reduccin y fijacin, 785
- - tibia, 794-796
- - - distal, 795, 796
- - - proximal, 794
- - tobi llo, 796, 797
- - toma de decisiones, 784
- - troquter, 786
consumo de akohol, 88
contaminacin
- bacteriana, infeccin aguda, 733
- de la herida
- - lesiones de los tejidos blandos, 66,
67

- - politraumatizados, 669
contracepcin oral, embolismo pulmonar,
715

contractura isqumica, 63
correccin de la deformidad
- dnde realizar la correccin, 128
- intraarticular, 127
- planificacin preoperatoria, 127
- rotacional, 127-129
corrosin, 36
cortical
- anterior del cbito, 338
- necrosis, 737-738
- - trmica, 736
corticoides, 87, 88
cresta
- cubital, 347
- ilaca, 430, 431
- supracondlea, 320
cubierta muscular, placa puente, 227
cbito

- apfisis cstiloides, 346

- difisis, 93 , 346
- d istal, 362
- - exposicin, 370
- osteotoma, 789
- proximal, consolidacin viciosa, 789

- valgo, 695
- varo, 602
- vas de acceso, 346, 347
cuerpo del astrgalo
- fracturas, 597
- reduccin, 596
cua, corte de la, 135
curacin de la herida, alterada, 733, 734
curas, 723 , 724

DAD. V. distal aiming deuice (DAD)

Darrach tcnica, 355
DCP, 264
- compresin, 181
- consolidacin, 173
- d iseo, 170-172
- fractura de Galeazzi, 355
- fracturas
- - de la difisis
- - - del fmur, 467
- - - del hmero, 301
- - de la tibia, 524, 527-528
- - - distal, 558
- - - proximal, 507-510, 512
- - del hmero distal, 319
- - del olcranon, 331 , 332
- - del radio distal, 370
- - diafisa1ias del antebrazo, 350
- guas ele perforacin, 171 , 172
- inestabilidad
- - de la snfisis pbica, 406
- - sacroilaca, 411
- orificios de los tornillos, 170, 171 , 173
- seudoartrosis de la clavcu la, 270
- sostn, 182
- tcnica de aplicacin, 171 , 172
- tornillos, 171 , 172
DCS, 466
- fracturas
- - de la difisis del fmur, 465, 469

830

DCS (cont.)
- - del fmur distal, 476, 478, 479
- - trocantreas, 447 , 466
decorticacin
- e injerto esponjoso autlogo, 775, 776
- seudoarlrosis diafisaria, 760, 761
defectos de alineacin en varo, 483
deformacin, 33
- sea, 139
- - anlisis, 140
- plstica, tolerancia, 35
deformidad, 783
- angular, 128-129
- - correccin, 128
- compleja, 127
- - correccin progresiva, 129
- - dibujo de la plan ificacin
preoperatoria, 128
- en equino, 583
- en valgo, 93
- en varo, 93
- estabilidad del conjunto clavo hueso,
214

- metafisaria, reduccin, ' 22 , 12.J

- rotacional, 127 128
- - correccin, ' .!8, 129
- simple, 127
- tcnicas de prevencin, 213, 214
- varo y defectos rotacionales, 483
- y acortamiento diafisario, 784
degeneracin articular, acelerada, 110
derivacin vascular intraluminal
temporal, 638
dermatofascioioma peronca, 64
dermofasciotoma, 62 , 64
desalineacin axial, fra cturas articulares,
110

desbridamiento
- conocimientos de la fisiopatologa, 61
- de la herida
- - fisiolgico, 61
- - fracturas abiertas, 625
- frac turas abiertas, 616-628 , 685
- infeccin aguda, 741
- injerto esponjoso autlogo, 776

- lesin de los tejidos blandos. 650-653

- lesiones de los tejidos blandos, 66, 67
- osteomielitis crnica, 773
- seudoartrosis
- - avital e inestable, 779
- - hipertrfica infectada, 778, 779
- sistematizado, 628
descompresin del tnel carpiano, 362,
367-369

deslizamiento de la rtula, 489, 490

desperioslizacin, placas, 169, 170
desplazamiento
- de los fragmen tos, 94 , 1l9-140
- del astrgalo, 597
desregulacin trmica,
poli traumatizados, 665 , 666
destornilladores, 160, 161
DHS. V. tornillo dinmico de cadera
(DHS)

diabetes, insulina dependiente, 87 , 88

difisis
- conminucin, 116, 117
- cubierta muscular, 223, 224
- fijadores externos, 239, 240
- funciones, 93
- humeral, acortamiento, 93
- radial
- - acceso posteroexterno, 347
- - radio flotante, 341
- reduccin de una deformidad angu lar,
681

- tipos de crecimiento, 680, 681

diagnstico, 121
dimeti lsulfxido
- (DMSO}, 802
- (DMSO), crema, 803
dinamizacin, 16
- fmur y tibia, 215
discapacidad, fase de, 82
diseo de los automviles, 94
disipacin de energa, lesiones por arma
de fuego, 638
dismetras, 783
dispositivos de fijacin
- acortamiento axial, 16

- fracturas
- - abiertas, 629
- - diafisarias tipo e, 223
disrupciones de partes blandas del raquis
cervical bajo, 616
distal aiming device (DAD), 214, 216
distraccin, 223-224
- del callo, 742, 776
- - seudoartrosis
- - - diafisaria, 761
- - - infectada avital, defectos seos
segmentarios, 779
- poder osteoformador de la, 39
distractor, 143, 198-199, 206
- femoral, 150-153
- fracturas de la tibia, 531 -533
distrofia simptico refleja, 801
dolor, politraumatizados, 665 , 666, 669
drenaje
- de aspiracin, 723
- irrigacin-aspiracin, heridas cerradas,
741 , 742

E
edema, intersticial, 62
efecto cascanueces, 602
ejercicios
- del codo, fracturas de la difisis
humeral, 306
- del hombro, 306
- muscu lares isomtricos, 117, 118
ejes anatmicos, 125, 126
el0ctromiografa, 428
embarazo, embolismo pulmonar, 715
embolismo pulmonar, 713 , 716
- enclavado femoral , 671
- estrs estrognico, 715
- fatal, 714
- fracturas
- - acetabulares, 439-441
- - de la pelvis, 719

Indice

cm bol ismo pulmonar (con t.)

vigilancia, 716
embolizacin, 400
- pu lmonar, 197
enclavado
- abierto, 737 , 738
- cerrado, 301
- contraindicaciones en las fracturas del
cuello del fmur, 687
- en politraumatizados, 671
frmoral
- - antergrado, 463-464
- - - colocacin del miembro, 204
- - - preparacin del punto de entrada,

831

- - - de la difisis humeral, 296, 298 ,

299 , 303

- - - de la difisis humeral, bloqueo,

303 , 304

- - - de la dWisis humeral.
indicaciones, 307
- - - de la difisis humeral, resultados
clnicos, 306 , 307
- - - de la tibia, 524, 530
- - - de la tibia, anatoma quirrgica,
531

- - - de la tibia, complicaciones, 534,

535

- - - de la tibia , eleccin del implante,

201

- - - reduccin, 204
- - retrgrado
- planificacin del punto de entrada,
203

rodilla flotante, 204

fracturas
- de la difisis femoral. 671 , 673
- diafisarias, 3
- - de la tibia, 671
- metafisarias, 206
fresado, 196-197, 671
intramedular
acceso quirrgico, 201
- aspectos econmicos, 97
- bloqueado, 673
- bloqueo distal, 210
- cerrado, 95
- contraindicacin en fracturas de la
difisis tibia!, 691
- contraindicaciones, 217
- control de la alineacin, 210
- dinamizacin, 215
- en las fracturas de la, difisis
fe moral, 468
- evaluacin de la rotacin, 111
- fsiopatologa, 196- 1'IH
- fractura de la difisis tibia!, 98
- fracturas
- de la difisis femoral, 462 , 463 ,
465 . 467 ' 673 ' 687

533 , 534

de la tibia, fijacin externa. 537

de la tibia, incisiones, 531
de la tibia, indicaciones, 530
de la tibia, pernos de bloqueo, 531
de la tibia, planificacin
preoperatoria, 530, 531
- - - de la tibia, rotacin, 532 , 533
- - - de la tibia, sin fresado, 531
- - - de la tibia, tcnicas de reduccin,
531 , 532

- - - de la tibia, tratamiento
postoperatorio, 534
- - - diafisarias, 96, 99
- - - diafisarias de los huesos largos,
195

- - - en los nios, 686

- - fresado, ndice de infeccin en las
fracturas de la difisis femoral , 197
- - infeccin crnica, 780
- - lesin de los tejidos blandos, 650
- - maniobras de reduccin, 142
- - momento tras la fijacin externa, 'l45
- - no fresado, 214
- - osteomielitis, 737-738, 747 , 749 , 770
- - pernos de bloqueo, 214
- - planificacin preoperatoria, 19H 7.01
- - plantillas para la planificacin
preoperatoria, 199
- - presin intracornpartimental, 208 ,
209

- seudoartrosis di.:ifisarias, 764

- tcnicas, 198-215
- - ele fijacin, 214-218
- - de insercin, 201 -204
- tipos, 195, 196
- no fresado, 197-198, 671
- - con bloqueo, 196
- - sin bloqueo, 196
- retrgrado en fracturas del fmur
distal, 481 -483
- seudoartrosis hipertrfica, 765
- libial, antergrado, 203-204
- - rodilla flotante, 204
energa cintica, 80
enfermedad
- de las fracturas
- - prevencin, 97
- - tromboembolismo, 71 r;
- pulmonar obstructiva crnica, 87 . 88
enterococos, 623
epfisis, tejidos capsula rrs, 223 . 224
escala
de evolucin de Clasgow, 672
- de Glasgow, 672 , 673
- de Hannover de las fr<1cturas, 70, 624
escayola/escayolado, fracturas
- de la difisis tibia!, 691
- del antebrazo, 35J
- diafisarias, 97 . 98
- en los nios, 684
esclerodactilia, postinfarto, 801
esfuerzos (estrs) en flexin, 126
espacio de Retzius, 4JO
espinas tibiales, 689 , 690
estabilidad
- absoluta, 17
- - consolidacin, 21 2l
- - implantes que procuran, 19
- - precarga axial, rn
- - produccin de friccin, 18
- rcvascularizacin, '' , >";
- compresin interfragme ntaria. 111
- fracturas, 85
- plvica, 82
- - exploracin manu,11, 399

832

estabilidad (cont.)
- estabilizacin
- de las fracturas, fijacin externa, 13
- externa, lesiones del anillo plvico,
405

- fracturas mltiples de las extremidades,

198, 199

420

405
650-652

- osteomielitis crnica, 772, 774

- osteotoma, 785
- seudoartrosis diafisa ria, 763
estafilococos, 704, 739 741 , 744
- meticiln-resistentes, 750, 769
cstasis, zona, 81
estilo de vida, 88
estiloides radial
- apfisis, 362
- fracturas, 366
estimulacin electromagntica, 765
estreptococos, 704, 705
estrs
- placa, 226
- politraumatizados, 665, 666, 669
- proteccin, 169, 170, 249
estructuras osteoligamentosas
- plvicas, 396
- proximidad a los rganos plvicos,
395, 396

estudio radiolgico, en nios, 682

evaluacin
- de los defectos tisu lares, 648
- radiogrfica, 85
examen de los clermatomas en las
lesiones del raquis, 606
exploracin
- de los reflejos en las lesiones espinales,
606

del nio trilumatizildo, 681 , 682

radiolgica
- intraoperatoria, 135
- lesin de los tejidos blandos, 85
- nios, 682

anatoma quirrgica, 385

fijacin interna rgida, 389
fractura
- bicondlea, 390
- unicondlea, 390
tratamiento de las fracturas, objetivos,

extensin quirrgica de la herida, 627,

- interna, lesiones del anillo plvico,

- sea, lesin de tejidos blandos,

- postoperatoria, 727-729
rectal
- fracturas acetabulares, 419, 420
- lesiones del raquis, 606
vaginal, fracturas acetabulares, 419,
628

extremidad
- alargamiento, 246
- elevacin, 724-726
- factores, 86
- inferior
- - ciruga, 716
- - correccin de deformidades, 127
- - deformidad residual, 93
- - lesin de los tejidos blandos,
656-660

nivel de funcin, 88
posflebtica, 713
salvacin de la, 84, 649
soporte de la, 724-726

F
factores
- ambientales, 86, 89
- - medios disponibles, 89
- - rehabilitacin, 89, 90
- de crecim iento, 61 , 762
- - mitognicos, 61
- del paciente, 86
- - estilo de vida, 88
- - lesiones vasculares, 87
- - problemas asociados, 87, 88
- - psicolgicos, 88, 89
- psicolgicos, 88, 89
- V de Leiden, 715
fagocitos mononucleares, 61
falanges
- accesos quirrgicos, 387

383

familia
- colaboracin, 88
- comprensin de la lesin, 89
fascia, granulacin, 647
fascio torra, 84
fmur
- acceso para enclavado intramedular, 202
- anatoma, 461
- avulsin del trocnter mayor, 188
- dina mizacin, 215
- distal, anatoma, 473
- fracturas
- - distales
- - - accesos, 475, 476
- - - clasificacin, 53, 474
- - - complicaciones, 482, 483
- - - consolidacin viciosa, 792-794
- - - deformidades en varo o valgo, 793
- - - estabilizacin, 474
- - - fijacin, 474
- - - fijacin con tornillos, 478
- - - fracturas asociadas, 473
- - - fragmentacin intraarticular, 476,
477

- hallazgos clnicos, 473

- implantes, 477-482
- incidencia, 473
- lesiones nerviosas, 473
- lesiones vasculares, 473
- medios ele diagnstico, 473
- momento de la operacin, 474
- osteotoma de valguizacin, 793
- radiografas, 474
- reduccin, 474, 475
- tcnica quirrgica, 474
- tcnicas de fijacin, 477-482
- tratamiento quirrgico, 474482
en los nios, 686-689

a:n

Indice

fmur (conl.)
- - metaisarias, 207
- LJSS, 251 , 252
- placa en tirante, 181, 184
- proximal
- - clasificacin
- - - AO de Mller, 445
- - - de las fracturas, 52
consolidacin viciosa, 790-792
- - correccin
- - - de una consolidacin viciosa, 129
- - - del valgo, no, lll
- - fracturas trocantreas, 445-448
- - osteotoma subtrocantrea
tridimensional, 791
- - valguizacin, 764
punto de referencia proximal, 200
- rotacin, 211
- seudoartrosis sinovial, 758
- valguizacin, 790
- valoracin de las lesiones de las panes
blandas, 461
frula, 725
- palmar, l5l
fe rulizacin
clavo, 11
- externa, 11
- - nios, 685
- fracturas multifragmentarias, l
fibrillas de reticulina, ll , 14
fibrina, 13 , 14, 60, 704
fibroblastos, 61
fibrocartlago, 111
- triangular, 165 , 377
fibronectina, 61 , 704
fibrosis, 61
- articulacin, 105 , 106
fibu lectoma fasciotoma, 64
fijacin
- con agujas de Kirschner
- - fractura intercondlea del hmero en
Y, 695
- - fracturas
- - - de la extremidad externa de la
clavcula, 267 , 268

de las falanges, 189

del hmero distal, 319, 691-695
del rad io, 696
del radio distal, 172 , 177
del reborde gle noideo, 261
en los nios, 685, 686
supracondleas del hmero,
693-695
- - luxacin acromioclavicular, 269 , 270
- - transfixin temporal del cbito al
radio, 354 , 155
- con placa
- - acceso mn imamente invasivo, 152
- - balsa, fracturas de la tibia proximal,
512 , 514, 515
- - fracturns
- - - de la difisis femoral, 468
- - - de la mano, 191
- - - de la tibia, anatoma quirrgica,
524
- - - de la tibia, colocacin
extraperistica, 527
- - - de la tibia, colocacin
subperistica, 526
- - - de la tibia, comp licaciones, 529
- - - de la tibia, planificacin
preoperatoria, 524-527
- - - de la tibia, tcnicas de reduccin ,
527
- - - de la tibia, tratamiento
postoperatorio, 529
- - - de la tibia, vas de acceso, 524-527
- - - del cbito , 696
- - - del hmero distal, 117, 318, 119
- - - del olcranon, 129
- - - del radio distal, 370, 171 , 176. 377
- - - diafisarias del antebrazo, 698
- - - diafisarias del hmero, 295 , 296 ,
299, 301 , 303 , 306
- - infeccin aguda, 737
- - neutralizacin de las fuerzas de
torsin, 3i;o
- - percutnea en las fracturas de la
libia, 529
- - reduccin quirrgica, 149, 150

- secundaria. 353
- y tomillos transacros. 414
con tornillos
- de traccin, 116-117
- - fijaci n del fmur distal, 689
- - fractura bicondlea de la falange
proximal, 390
- - - fracturas de la cavidad glenoidea,
261 -263
- - - fracturas de la fisis distal de la
tibia, 691
- - - fracturas de la libia, 527
- - - iliosacro, 411
- - fractura un icondflea de la falange
proximal, 390
- - fracturas
- - - de la mano. 391
- - - de la rtula, 488
- - - del radio distal, 372
- - - metafisarias, 630
- - iliosacros, 413
- - osteoporosis, 321
- - pico de carga, 164
- coracoclavicu lar, 1uxacin
acromioclavicular, 269
- de las fracturas, 1-2 , 4
- - tcnica en las infecciones agudas,
736-738
- externa
- - alargamiento de extremidades, 246
- - artrodesis, 246
- - - del tobillo, 246
- - cambio a fijacin interna, 245
- - contusin de los tejidos blandos, 228
- - cuidado tornillos de Schanz, 245
- - de las fracturas articu lares, 244
- - dificultad para la aplicacin de un
colgajo de partes blandas, 99
- - distraccin inductora de
osteognesis, 246
- - estabilidad, 11
- - estabilizacin de huesos largos, 671
- - fijador de Ilizarov, 77.
- - fracturas
- - - abiertas, 242, 629, 633

834

fijJcin (conl.)
- - - articulares, 113, 114, 244
- - - cerradas, 243
de la difisis del hmero, 296, 304
- - de la difisis tibia!, 691
- - - de la tibia, 535
- - - de la libia, anatoma quirrgica,
535

- - - de la tibia, complicaciones, 537

- - - de la tibia, cuidados
postoperatorios, 537
de la tibia distal, 547
de la tibia, planificacin
preoperatoria, 535
- - - de la tibia, prevencin de Ja
contractura en flexin plantar, 536
- - - de la tibia proximal, 503, 512
- - - de la tibia, retardo de
consolidacin, 537
de la tibia, tcnicas de reduccin,

- - diafisarias. 764
- - hipertrfica infectada, 778, 779
- sistema tubular, 774, 777
- transporte seo, 246
- tratamiento postoperatorio, 245
flexible, 11
- biomecnica, 12
- estmulo de la formacin del callo 16
interna, 1-3 , 249. V. LISS, PC-Fix
- acero inoxidable con nquel, 38
- artrosis asociada a fractura
trocantrea. 448
- - biologa de IJ consolidacin de las
fracturas, 17
- - cambio dC>sde una fi jacin externa,
245

carcinognesis, 38
cbito, 356
desarrollos tecnolgicos, 26, 27
estabilizacin de los huesos largos,

esliloides cubitJI, 367

fracturas
- articulares, 105, 106
- de la cabeza femoral, 455
- de la d ifisis femoral, 687
- de la tibia, 527
- de la tuberosidad tibia!, 689
- del cartlago de crecimiento de la
tibia distal, 691
- del cbito, 696
- del cuello del fmur, 449, 450, 687
- del hmero distal, 319
- del radio distal, 366, 377
- diafisarias, 98
- ma leolares, 572-581
- trocantreas, 446
hmero proximal, 278, 279
lesin de los tejidos blandos, 650
materiales para implantes, 33
nios, 685 687
objetivos, 7
osteotoma de la apfisis coracoides,

535

- - - - -

- - - - -

- de la tibia, zonas seguras, 535

- del fmur distal, 482
- del radio distal, 370, 371 , 375
- diafisarias, 96, 99, 100
- diJfisarias del antebrazo, 353
- en los nios, 243
indicaciones, 242
infeccin, 246
aguda, 742
infecciones de Jos orificios de los
tornillos de Schanz, 671
lJ fijacin primero, 240, 241
momento de la intervencin, 245
osteomielitis, 774
osieotoma, 246
pelvis. 406
politraumatizados, 243, 671
ponteo articular, 244, 245
problemas de los orificios d e los
tornillos de Schanz, 99, 100
puente articular, 474
reduccin, 240
quirrgica, 154
seudoartrosis

671

265

- - profibxis antibitica, 708

- resistencia a cargas repcl idas, 34, 35

- rgida, 96
- soporte temporal. 7
- titanio, 36
pcrcutnea con tornillos, 83 , 84
quirrgica
- de las fracturas abiertas, 628, 629
fracturas diafisarias, 96
rgida, 17 , 221
- - placas, 169
- - principios, 177-181
- - tornillo de traccin y placa de
neutralizacin, 177, 178
- tubo-tubo, fracturas
- - de la tibia, 535, 536
del fmur distal, 482
fijador
pinless, 237, 535
- <<pinless, fracturas de la tibia, 242
- circular, fijadores externos, 12
- de contacto puntual. V. l'C-Fix
- de llizarov, 774
- de mueca, 377
- externo
- pinless, 79, 233, 630, 633
agujas de Kirschncr, 730
- anillo plvico, 671
- - biomecnica, 233
- - circular, 629
- - codo inestable, 244
- - componentes, 233-235
- - compresin en la consolidacin
viciosa, 785
construccin del momaje, 240-242
desventajas, 233
- - difisis, 239, 240
- - fijacin
- - - de urgencia, 222
- - - flexible, 12, 13
- - fracturas
abiertas, 629
articulares, 116, 117
hbrido, 236-237
- - - fracturas de la tibia distal, 547
- - inestabilidad

835

ndice

fijador (cont.)
- - - plvica, 399-401
- - - pubiana, 403
- - infeccin del trayecto del tornillo,
633

lesin de la vascularizacin, 17
Mefisto, 238, 246
metfisis, 240
montajes, 235
osteomielitis del trayecto de los
tornillos, 747
- - pequeo, 234, 235
- - re ti rada, 729, 730
- - rigidez, 33
- - - del montaje, 235
- - sistemas, 234
- - tcnica
- - - de insercin de los tornillos de
Schanz, 238-240 , 378
- - - quirrgica, 238
- - tipos, 236-238
- - tirante, 190, 191
- - tolerancia, 88
- - tornillos a compresin
interfragmentarios, 244
- - transarticular, 629
- - tratamiento, 83 , 84
- - tubular, 246
- - - estndar, 234, 235
- - ventajas, 233
- interno, 25, 165-166
- - funcin, 27
- - lesin de la vascularizacin, 17
- - mecnica de la fractura, 13
- para alargamiento de Wagner, 783
filosofa AO, 1, 4
- implementacin (ejecucin, puesta en
prctica), 1
- protocolos de tratamiento, 1
filtros en la vena cava, 717, 718
fisioterapia
- fracturas del hmero proximal, 289
- postoperatoria, 726, 727
fisis, 680
- fracturas

- - articulares en los nios, 682

- - periarticulares en los nios, 682
- puentes seos, 685 , 686
flebografa con resonancia magntica,
719

flucoxacilina, 748, 749

foco de fractura, 140
formacin
- de callo, 223
- - estimulacin, 13, 223
- - fractura de clavcula, 266
- - fracturas
- - - de la tibia, 529
- - - diafisarias del antebrazo, 355
- - osteosntesis, 754
- - placa puente, 184
- - placas, 169, 170
- de un involucro, 769
- sea intramembranosa, 14-16
fosfato triclcico, 40, 762
fracaso multiorgnico (FMO), 666
fracturas
- abiertas, 59, 621
- - amputacin, 627 , 628
- - antibiticos, 627
- - ciruga primaria, 627
- - clavos intramedulares, 633
- - cobertura cutnea, 636
- - colocacin de los implantes, 629
- - complicaciones, 637
- - contaminacin bacteriana, 623 , 624
- - cultivos de Ja herida, 634
- - curas, 625
- - de la tibia, 621
- - derivacin vascular intraluminal, 638
- - desbridamiento
- - - de la herida, 625
- - - quirrgico, 626-628
- - diafisarias, 630
- - epidem iologa, 622
- - estabilidad, 629
- - estabilizacin, 625 , 628-630, 636. 637
- - estado del paciente, 626, 627
- - etapas del tratamiento, 625
- - etiologa, 621 , 622

- - extensin y profundidad de la herida,

627 , 628

- - fasciotomia, 638
- - fijacin
- - - definitiva, 630
- - - estable, 629, 633
- - - externa, 242, 629 . 633
- - - para la reparacin vascular, 638
- - - quirrgica, 628, 629
- - fotograas con cm ara Polaroid, 626
- - injerto de hueso esponjoso, 636
- - inmovilizacin, 637
- - intervencin quirrgica, 625
- - lesiones
- - - de los tejidos blandos, 66 , 84, 85
- - - en granjas, 627
- - - por arma de fuego, 638-640
- - - vasculares, 637, 638
- - limpieza de la herida, 627
- - metafisarias, 630
- - mtodos de fijacin, 629
- - microbiologa, 623
- - movilizacin, 625
- - placas, 630
- - posicin del fijador externo, 629
- - prevencin del ttanos, 627
- - reanimacin, 625-627
- - reconstruccin
- - - sea, 636
- - - precoz de los tejidos, 636, 637
- - rehabilitacin, 636, 637
- - retardo de consolidacin, 621 , 636
- - riesgo
- - - de infeccin, 621 , 637
- - - de infeccin aguda, 735 , 736
- - - de sndrome compartimenta!, 637
- - salvacin, 85
- - seudoartrosis, 621 , 636
- - tcnicas mnimamente invasivas, 629
- - tratamiento, 86 , 625-627 , 685
- - traumatismos
- - - de alta energa, 84 , 621 , 622
- - - de baja energa, 621 , 622
- - valoracin, 625-627
- - - de la lesin, 626

836

fracturas (cont.)
- - - definitiva, 627
- acetabulares, 440 , 455-456
- - accesos quirrgicos, 424-432
- - cabeza femora l, 423
- - clasificacin, 56, 421
- - - AO de Mller, 421 , 424-428
- - - de Letournel, 421 , 422
- - colocacin de los tornillos, 432, 433
- - complicaciones, 439-441
- - diagnstico, 419-421
- - embolia puJmonar, 719
- - en los nios, 681 , 682
- - evaluacin, 419-421
- - - de la fijacin, 439
- - - de la reduccin, 439
- - exploracin
- - - radiolgica, 420, 421
- - - rectal, 419, 420
- - - vaginal. 419, 420
- - fijacin interna, 432-439
- - fracturas asociadas, 419
- - hematuria, 419, 420
- - indicaciones quirrgicas, 423
- - osteoporosis, 423
- - pequeos fragmentos en la fosa, 454,
455

- planificacin preoperato1ia, 423-428

- preparacin del quirfano, 428
- radiologa, 439, 440
- TC, 421
- tcnicas de reduccin, 432-439
- tratamiento, 423-441
- - postoperatorio, 439
- - quirrgico, 428
articulares, 105-106, 724
- accesos quirrgicos, 114
- caractersticas, 112
- cierre de la piel, 117
- clasificacin AO de Mller, 110
- consolidacin sea, 11
- desa lineacin axial (deformidad
axial), 110
- - en el nii1o, 682
- - estabilidad, 3

estabilizacin, 113 , 114

estado vascular, 108
estudio radiogrfico, 108- 110, 112
evacuacin de hematomas, 112, 113
evaluacin
- de la lesin, 108
- de la lesin sea, 108- 110
- del enfermo, 108
fijacin
- con tornillos de traccin, 116
- externa, 113 , 114, 244
- interna, 105, 106
fijadores externos, 116, 117
fracturas coexistentes, 108
fragmentacin
- intraarticular, 116
- metafisaria, 116
fragmentos osteocondrales, 113-115
incisiones de la piel, 114
inmovilizacin postoperatoria, 117 ,
118

- - lesiones
- - - de la piel, 114
- - - de los tejidos blandos, 106, 108,
112

- ligamentosas, 117
mecanismo de la lesin, 106
momento de la operacin, 112-114
multifragmentarias, 106
parciales, 106
p laca, 116, 117
planificacin preoperatoria, 112, 122,

reconstruccin
- de los tejidos blandos, 117
- intraarticular, 113
reduccin
- anatrrca, 3 , 123 , 124, 163 , 164
- articular, 114- 116
- exacta (anatmica), 24
- ortopdica, 116
- quirrgica, 105, 106
requerimientos biolgicos, 3
resolucin de la inflamacin, 112,

123

113

- retraso de la intervencin, 114

- tcnica de la balsa, 116
- tomografa computarizada (TC), 110
- tratamiento, 110-112
- - postoperatorio, 117, 118
cerradas
- fijacin externa, 243
- lesin de los tejidos blandos, 84, 85
- orden del tratamiento, 198, 199
- riesgo de infeccin aguda, 735-736
clasificacin. 85
complejas, 52
- multiiragmentarias, preservacin de
la vascularizacin, 223
- placa puente, 123
con fragmento en ala de mariposa, 94
de Bennett, 389
de Colles, incidencia de algodistrofia,
801

- de Galeazzi, 345, 346, 354, 355

- de Jefferson, 611
- - desplazadas, 616
- de la apfisis coracoidcs, 260
- - tratamiento quirrgico, 264, 265
- de la cabeza
- - del astrgalo, 597
- - del fmur, 453-456
- - - artrodesis de la cadera, 456
- - - artroplastia total, 456
- - - artrosis postraumtica, 456
- - - carga, 456
- - - divisin sagital, 455 , 456
- - - fijacin interna, 455
- - - movilizacin, 456
- - - necrosis avascu lar, 456
- - - pequeos fragmentos, 454, 455
- - - radiografas, 453. 454
- - - reduccin abierta, 455
- - - resultado, 456
- - - TC, 453-456
- - - tratamiento postoperatorio, 456
- - - tratamiento quirrgico, 454-456
- - del radio, 333-338 , 695 , 696
- - - colocacin para la intervencin,
333 , 334

ndice

fracturas (cont.)
- - - complejas, 339
- - - complicaciones, 338
- - - cua, 337
- - - eleccin del implante, 334
- - - estable, 333
- - - evaluacin, 333
- - - impactadas, 337
- - - injerto seo, 336
- - - luxacin del codo, 333, 337
- - - multifragmentaria, 337, 338
- - - planificacin preoperatoria, 333 ,
334

- - prtesis, 336, 338

- - radiografas, 333
- - retirada del implante, 338
- - tcnicas de reduccin, 334
- - tejidos blandos, 333
- - tipos, 337
- - tornillos de minifragmentos, 334
- - tratamiento postoperatorio, 337
- - vas de acceso, 333-335
de la cadera, tromboembolismo, 719
de la cavidad glenoidea, 261
de la clavcula, 265
- anatoma quirrgica, 266
- asociacin con fracturas del cuello de
la escpula, 264
- - desplazadas de la extremidad
externa, 266
- - evaluacin, 265, 266
- - extremidad externa, 267, 268
- - fijacin, 264
- - indicaciones del tratamiento
quirrgico, 265, 266
- - injerto de hueso esponjoso, 266
- - placa puente, 266
- - planificacin preoperatoria, 266
- - seudoartrosis dolorosa, 266
- - trata miento quirrgico, 266
- de la difisis
- - femora l, 97-98
- - - accesos, 463-465
- - - ciruga secuencial, 674
- - - clasificacin, 461

837

colocacin del enfermo, 463

complicaciones, 468, 469
consolidacin viciosa, 792
deambulacin, 468
diagnstico, 461
enclavado, 671 , 673 , 674
enclavado intramedular, 462 , 463 ,
686

- - - enclavado intramedular bloqueado,

673

- - - enclavado intramedular primario,

673

estabilizacin, 96, 97
fijacin externa, 96, 97
fijacin precoz, 673, 674
fijador externo, 469-471 , 673
fis ioterapia, 468
implante, 465
ndice de infecciones del enclavado
intramedular fresado, 197
- - - lesin de Jos tejidos blandos, 461 ,
465

- - - nios, 687 -689

- - - osteosntesis con placa, 464, 465,
468, 473

- - - osteotoma, 792
- - - p lanificacin preoperatoria,
462-465

radiografas, 461 , 462

reduccin, 463
reduccin cerrada, 463
riesgo de infeccin del trayecto de
los tornillos de Schanz, 465
- - - sndrome compartimental, 469 ,
-

673

tratamiento incruento, 98
tratamiento postoperatorio, 468
tratamiento quirrgico, 466-468
utilizacin de un distractor, 463
valoracin de la funcin
neurovascular, 461
- - humeral, 301
- - - acceso anteroexterno, 299, 301
- - - acceso anteroexterno extensible,
300

acceso
acceso
acceso
acceso
acceso

distal dorsal, 299

dorsal, 299
retrgrado, 298
transdeltoideo, 299
transdeltoideo proximal,

299

anatoma quirrgica, 296

angulacin, 295
complicaciones, 306
consolidacin viciosa, 295 , 296
ejercicios contra resistencia, 306
ejercicios del codo, 306
ejercicios del hombro, 306
eleccin del implante, 301
en los nios, 693
enclavado antergrado, 298, 299
enclavado cerrado, 301
enclavado intramedular 296, 297 ,
298, 299, 303

- - - enclavado intramedular, bloqueo,

303, 304

- - - enclavado intramedular,
indicaciones, 307
- - - enclavado intramedular, resultados
clnicos 306, 307
- - - enclavado retrgrado, 304 , 306
- - - estabilizacin quirrgica, 295
- - - frulas funcionales, 295
- - - fijacin externa, 296, 304, 305
- - - fom1acin de callo en puente, 297 ,
306

incidencia, 295
lesiones vasculares, 295
movilizacin, 306
osteosntesis, 296
osteosntesis con placa, 295, 296,
299, 301 , 303 , 306

planificacin preoperatoria, 299

radiografas, 295
seudoartrosis, 295 , 296
tcnicas de reduccin, 299-301
tejidos blandos, 295
tensor articulado, 301
tratamiento conservador, 295
tratamiento quirrgico, 301

838

fracturas (cont.)
- - - valoracin, ?.95
- - - yeso, 97
- - radial
- - - exposicin proximal. 348
- - - fijacin con clavos elsticos de
titanio, 696, 697
- - - sndrome compartimcntaJ, 225
- de la escpula, 259 265
- - acceso
- - - anterior, 261
- - - posterior, 261
- - anatoma quirrgica, 260
- - clasificacin, 259
- - evaluacin, 259
- - indicaciones quir(1rgiras, 260
- - lesiones pu lmonares, 259
- - planificacin preoperatoria, 260, 261
- - tratamiento postoperatorio, 265
- de la espina de la escpula, 260
- de la fisis, distal en los nios, 691 , 692
- de la mano
- - anatoma quirrgica, 384-386
- - complicaciones, 391
- - fijacin sea estable, 383
- - implantes, 386
- - objetivos del tratamiento, 383
- - planificacin preoperatoria, 386
- - resultados de Ja fijacin interna, 391
- - lipos, 383
- - tratamiento
- - - postopcratorio, 391
- - - quirrgico. 387
- - vas de acceso quirrgico, 387-393
- de la odontoides, 616
- - desplazadas, 617
- - traccin, 615
- de la pelvis
- - embolismo pulmonar, 719
- - en los nios, 681
- - inestabilidad hcmodinmica,
399-401

- - secuelas tardas, 415

- <le la primera cua, Hl , 372
- de la punta de la odontoides, 612

de la rtula, 488
- tirantes, 188, 189, 191
de la tibia, 529
- abiertas, 621
- arteriografa, 523
- clasificacin, 524
- cobertura cutnea, 523 , 529
- colocacin percutnea de la placa,

compleja, 539
consolidacin retardada, 534
distal, 543-544, 546
- anatoma, 543-545
- aporte de injerto, 550, 551
- cierre de la herida, 553
- clasificacin, 543
- colocacin del paciente, 548
- complicaciones, 553-555
- consolidacin retardada, 554
- consolidacin viciosa, 795
- diagnstico, 543
- dispositivo de fijacin en puente
articular, 550
- eleccin del implante, 548
- examen clnico, 543
- examen radiogrfico, 543
- fijador circular hbrido, 547
- indicaciones quirrgicas, 544
- lesiones de los tejidos blandos,

ligamentotaxis, 544
marcha con carga, 553
momento de la intervencin, 547
planificacin preopcratoria,

reduccin. 550, 551

resultados, 556, 557
seudoartrosis, 554
sndrome compJrtimcnta l, 543
sostn interno, 551
superficie articular de la tibia, 550
tcnicas quirrgicas. 549-553
tratamiento postopNatorio, 553
traumatismos de alta energa, 543
traumatismos de baja energa, 543

529

- vas de acceso, 548

distractor, 531 -533
eleccin del implante, 528
en nios, 689-692
enclavado intramedular, 524, 530
- anatoma quirrgica, 531
- complicaciones, 534, 535
- eleccin del implante, 5:n , 534
- fijacin externa, 537
- incisiones, 531
- indicaciones, 530
- no fresado, 531
- pernos de bloqueo, 531
- planificacin preoperatoria, 530,

- rotacin, 532, 533

- tcnicas de reduccin, 531 , 532
- tratamiento postoperatorio, 534
evaluacin, 523, 524
exploracin del pulso, 523
fijacin
- con pJaca, 524, 538, 539
- con placa, anatoma quirrgica, 524
- con placa, colocacin
extraperistica, 527
- con placa, colocacin
subperistica, 526
- con placa, complicaciones, 529
- con placa, planificacin
preoperatoria, 524-527
- con placa, tcnicas de reduccin,

531

- - - -

543, 546, 554

544-548

- -

527

- - - con placa, tratamiento

postoperatorio, 529
- - - con placa, vas de acceso, 524-527
- - - con tornillo de traccin, 527
- - - externa, 535
- - - externa, anatoma quirrgica, 535
- - - externa, complicaciones, 537
- - - externa, consolidacin retardada,
537

- - - externa, eleccin del implante, 535 ,

536

- - - externa, planificacin
prcoperatoria. 535

ndice

fracturas (cont.)
- - - externa, prevencin contractura en
flexin plantar, 536
- - - externa. riesgo de infeccin del
trayecto de los tornillos de Schanz,
537

- - - externa, tcnicas de reduccin,

535

- - - externa, tratamiento
postoperatorio, 537
- - - externa, zonas seguras. 535
interna, 527
- - fijador pinll'SS, 242
- - flictenas, 523
- - formacin de ca llo, 529
- - lesin vascular, 523
- - lesiones nerviosas. 523
- - metafisaria, 207
- - periostio, 526
- - plac<1 puente, 527 , 528, 535
- - proximal
- - - acceso quirrgico, 507-510
- - - anatoma, 506
- - - avulsin meniscal, 508
- - - clasificacin, 505 , 506
- - - complicaciones, 518, 519
- - - conminucin articular, 519
- - - consolidacin viciosa, 518
- - - disociacin mctafisodiafisaria. 512
- - - estabilizacin, 503
- - - estudio radiogrfico, 504
- - - exploracin fs ica, 503
- - - extensin metafisodiafisaria, 519
- - - extraarticular, 512
- - - fractura por impactacin pura, 513,
514

- - - fractura separlcin pura. 513

- - - fracturas bitubcrositarias. 515
- - - fracturas de alta energa, 503 , 504 ,
512 , 515 , 516, 519

fr,1cturas de baja energa, 519

fracturas del platillo interno, 515
fracturas separacin, 512
fracturas separacin hundimiento,
514 , 'il~

839

fragmentacin bituberositaria. 515

indicaciones quirrgicas, 503
injertos seos, 510, 511
lesin arterial, 503, 504
lesiones de los tejidos blandos, 512
marcha con carga. 518
movimientos activos contra
resistencia, 518
- - - planificacin prcoperatoria, 507
- - - resultados, 519
- - - sndrome compartimental, 503
- - - tcnicas de reduccin, 510-512
- - - tratam iento postopera lorio, 518
- - - tratamiento q uirrgico, 512
- - - valoracin, 503
- - radiograias, 523
- - reduccin, 204, 527, 528
- - seudoartrosis, 534
- - sndrome comp.:inimcnt.:il, 523
- - sistema tubo-tubo, 535 . 536
- - tcnica de sutura, 529
- - tejidos blandos. 523 , 524
- - tornillos, 528
- - tratamiento no quirrgico, 524
- de los metatarsianos, 601
- de los platillos tibiales. osteosntesis
con placa, 746
- de Volkmann, 567, 578
- del acromion, 260
- - tratamiento qu irrgico, 264, 265
- del ahorcado. 612, 615 , 616
- del antebrazo, 97. 327
- - consolidacin viciosa, 789, 790
- - en los nios, 695-698
- - lesin de los tejidos blandos. 656
- - radiografas, 327
- - rotacin, 352
- del astrgalo
- - anatoma quirrgica, 595
- - cierre de la herida, 597
- - clasificacin, 595
- - complicaciones, 598
- - consolidacin viciosa. 598
- - evaluacin, 595
- - - de los tejidos blandos, 595

- - necrosis avascular, 598

- - planificacin preoperatoria, 595, 596
- - reduccin
- - - abierta, 596
- - - cerrada, 595, 596
- - resultados. 598
- - tipos de Hawkins, 595 , 596. 598
- - tratamiento
- - - postoperatorio, 597
- - - quirrgico, 596, 597
- del calcneo, 587-594
- - anatoma quirrgica, 589
- - clasificacin. 587-589
- - colgajos. 590, 591
- - complicaciones. 594
- - consolidacin viciosa, 594
- - curacin de la herida, 594
- - fragmento
- - - anteroexterno, 592 , 593
- - - tuberositario, 590, 591
- - injertos seos, 591 , 592 , 594
- - movilizacin. 594
- - planificacin preoperatoria, 590
- - radiografas, 590-592
- - reduccin, 590, 591
- - resultados, 594
- - sndromes compartmcntalcs. 589
- - tratamiento
- - - postoperato1io, 594
- - - quirrgico, 590-593
- - tuberosidad, 592, 593
- - valoracin. 587-589
- - - de los tejidos blandos. 587-589
- del crneo, 259
- del cbito
- - fijacin
- - - con placa. 696
- - - interna, 356
- - multifragmentarias. 338
- - transfixin temporal al radio. 354 ,
355

del cuboides, 602

del cuello
- de la escpula, 259-260, 263
- - aislada, 263

840

fracturas (cont.)
- - - combinacin de fracturas, 264
- - - inestables desplazadas, 260
- - - resultado, 265
- - del astrgalo, 597
- - del fmur, 449
- - - artrodesis de la cadera, 453
- - - artroplasta, 450, 453
- - - artrosis, 452
- - - calidad sea, 450-45l
- - - con fractura de la cabeza femoral,
455, 456

fijacin interna, 449, 450

fracaso de la fijacn, 453
fracturas de trazo vertcal, 452
fracturas en abduccin , 450
hematoma intracapsular, 449
movilizacin, 452
necrosis de la cabeza femoral, 453
nios, 686, 687
osteotoma, llO, ll 1
osteotoma de va lguzacin, 452,
453

- - - osteotoma intertrocantrea de
flexin , 453
- - - pacientes ancianos, 450
- - - placa angulada, 450-452
- - - politraumatizado, 450
- - - radiografas, 450
- - - reduccin cerrada, 450
- - - riesgo, 449
- - - rotacin interna. 450
- - - traccin, 450
- - - tratamento postoperatorio, 452,
453

- - tratamiento quirrgico, 450-452

- del radio, 337
del escafoides tarsiano, 602
- avulsiones de la cortical, 602
- fracturas
- - de la tuberosidad, 602
- - del cuerpo, 602
- tipos de lesiones, 602
del fmur
- distales en los nios. 689

- fijacin precoz, 668

del hmero
- cndilo interno, 695
- consoldacin viciosa, 693
- en los nios, 693-695
- intercondleas en Y, 695
- supracondleas, 693-695
del olcranon
- colocacin para la intervencin, 328,
329

- - complejas, 328, 331 , 338

- - complicaciones, 332
- - conminutas, 329
- - consolidacin, 332
- - fractura luxacin, 328
- - implantes, 329
- - multifragmentarias, 328, 329, 332
- - oblicuas, 331
- - osteotoma, 314-317, 319
- - plan ificacin preoperat01ia, 328, 329
- - reduccin directa, 331
- - simples, l30
- - tcnicas de reduccin, 329
- - tirante, 188, 189, 331
- - transversales, 331
- - tratamiento
- - - postoperatoro, 332
- - - quirrgico, 331 , 332
- - vas de acceso, 329
- del peron, 534, 538
- - fractura infrasindesmal, 574-576
- - reduccin, 549
- del reborde glenoideo, 260, 261
- del sacro, 421
- - luxaciones, 410
- - tratamiento quirrgico, 411
- diafisa1ias
- - acceso quirrgico, 99
- - clavos intramedulares bloqueados,
123
- - consolidacin, 11
- - ele la tibia, 73-74, 97, 523
- - - consolidacin viciosa, 794
- - - desviacin en varo, 691
- - - enclavado, 671

- enclavado intramedular, 98
- estabilizacin quirrgica, 691
- fij acin externa en puente, 245
- incidencia de algodistrofia, 801
- nios, 691
- reduccin, 97, 98
- yeso, 97
del antebrazo
- abiertas, 353
- acceso palmar, 349
- acceso palmar, Henry, 348
- analoma quirrgica, 346
- aporte de injerto, 346, 352
- cierre de la herida, 352
- complicaciones, 353
- deformidad rotacional, 345-l59
- diagnstico radiogrfico, 345
- eleccin del implante, 350, 351
- en los nios, 698
- evaluacin, 345
- formacin de callo, 355
- fracturas de ambos huesos, 345 ,

351 , 356

fractu ras luxaciones, 354

indicaciones quirrgicas, 345
malrotacin, 353
momento de la intervencin, 345,
346

- - - neutralizacin de las fuerzas

torsionales, 350
- - - objetivos del t ratamiento, 345
- - - osteosntesis, 351 , 355
- - - osteosntesis con placa, 350
- - - planificacin preoperatoria, 346
- - - posicin, 346
- - - reduccin, 349
- - - refracturas tras Ja retirada de los
implantes, 357, 358
- - - retirada de los implantes, 353
- - - seudoartrosis, 353 , 357
- - - seudoartrosis, 357
- - - sinostosis, 355
- - - tratamiento postoperalorio, 353
- - - tratamiento quirrgico, 351
- - - vas de acceso, 346-348

indice

fracturas (conl.)
- - enclavado, 96, 99
- - estabilidad, 2-3
- - - absoluta, 21 , 22
- - estabilizacin, 97
- - estado del paciente, 95
- fijacin, 630
externa, 96, 99 , 100
interna, 98
- - - quirrgica, 96, 98
- - fisioterapia para la rehabilitacin
muscular, 100
- - frac turas tipo e, 95, 96
- - fragmentos, 139
- - historia clnica, 95
- - incidencia, 94
indicaciones para salvar la vida, 96,
97

inlamacin, 98
interlinea de la fractura, 21 , 22
lesiones
- arteriales, 95-98
- de los tejidos blandos, 95, 96
momento de la intervencin, 98
m ultifragmentarias, 149
nios, 681
- - osteoporosis, 94 , 96
- - osteosntesis con placas, 96
- - planificacin preoperatoria, 99 , 122,
-

123

- -

quirrgico, tratamiento, 98, 99

radiografa, 95
reduccin abierta, 98
requerimientos biolgicos, 3
resultados, 100
riesgo de SDRA, 98
secuencia histolgica de la
consolidacin, 22
sndrome compartimcntal. 95 , 96, 97
tcnicas
- de fijacin, 99, 100
- de reduccin, 99 , 100
tipo
- A, 223

- - - e, 221 , 221

841

tipos de lesin, 94, 95

traccin, 97 , 98
transmisin de la carga, 100
- combinacin fractura-i m plante,
100

- - tratamiento, 93
- - - no quirrgico, 97, 98
- - - postoperatorio, 100
- - - quirrgico. 98, 99
- - valoracin
- - - de la estabilidad de la fijacin, 100
- - - radiogrfica, 95 , 96
- - yeso, 97 , 98
- efectos mecnicos, 8
- en cua, 52 , 94
- - placa puente, 123
- en hueso esponjoso, 23
- espiroideas, 94
- estabilidad, 85
- - absoluta y fijacin quirrgica, 17
- inflamacin, 13, 14
- intraarticulares
- - evaluacin, 108
- - principios del tratamiento, 106
- - reconstruccin, 84
- - rodilla, 117
- - TC, 85
- - tratamiento, 83, 84
- luxacin de Monteggia, 345-346, 354
- - consolidacin viciosa, 789
- - en los nios, 696
- - posterior, :n e
- maleolares, 596
- - consolidacin viciosa, 796
- - fracturo transindesmal, 566, 569,
572 , 576

- ostcosfn tcsis con placa, 745

- radiologa, 570, 571
- tratamiemo, 563
maxilofaciales, placas y tornillos
biodegradables, 39
metafisarias
- estabilizacin, 630
- fijacin con placa, 630
- TC, 85

- tipo e, 223
modificacin de la c.1rga, 13
multifragmentarias, 16, 52
- fcrulizacin, 3
mltiples de las extremidades,
estabilizacin, 198, 199
necesidades mecnicas, 7
periarticulares
- en los nios, 682
- reconstruccin, 84
- tratamiento, 83 , 84
por impactacin (compresin) axial,
planificacin de aporte de injerto,
124

- rotura de vasos sanguneos, 8

- secundaria, 729
- simples, 52
- - osteosntesis estable, 123
- sin estabilizacin quirrgica, 10, 11
- sin tratamiento. 10
- subtrocantreas
- - colocacin para Ja osteosntesis, 462
- - diagnstico, 461
- - enclavado, 470 .
- - fatiga de la placa, 468
- - implante, 465
- - osteosntesis con placa, 466
- - placa puente, 225
- supracondleas. 306
- transversales, 94
- tratamiento conservador, 10
- triplanares del tobillo, 691 , 692
- trocantreas, 445448
- - artroplastia, 448
- - clasificacin AO de Mllcr, 445
- - clavo femoral riroxi rnal, 445-447
- - fijacin interna, 446 , 448
- - movilizacin, 448
- - mullifragmentarias, 447
- - osteoporosis, 448
- - tornillo dinmico de cadera (DHS), 446
- - tratamiento
- - - postoperatorio. 448
- - - quirrgico, 445 448
- vascularizacin, 9

842

fragmentacin, 139
fragmento
- de Volkmann, 579, 580
- del sustentculo, 589
- glenoideo, 261
- osteocondral, 114-116
fresado
- cavidad medular, 743
- enclavado intrarnedular, 195
- evitar el, 26
- intramedular, 17, 633, 743
- lesin intramedular, 196, 197
- necrosis de la cortical, 737
- nueva formacin de hueso, 196,

granulacin
- lesin de tejidos blandos, 652
- tejido, 13-14, 646, 769
- - de reparacin, 647
- tratamiento, 648
granulocitos, 61
- neutrfilos, 60
Grupo AO, 45
- proceso de documentacin
descentralizado, 46

197

- osteotoma de estabilizacin, 785

- tcnica, 204
fuerzas
- aplicacin, 81
- de tensin, 187
- directas, 94, 106
- indirectas, 94, 106
- - rotacionales, 94
fumar, 754
funcin glenohumeral, 277

gammagrafa
- con indio 111 -inmunoglobulina G, 802
- esqueltica en tres fases, 739
ganchos
- fractura de la tuberosidad del calcneo,
593

- fracturas del hmero proximal, 285

- reduccin cerrada del hmero
proximal, 278
gentamicina rosario PMMA de, 743
genu recu111at11m

- deformidad progresiva, 689

- fracturas del fmur distal, 482, 483
glycocalyx, 769

hbito de fumar, 88
halo
- chaleco, 616
- traccin, 614
- - lesiones cervicales, 614, 615
hemartros, fracturas de la rtula, 487,
488

hematoma, fracturas
- del cuello del fmur, 449
- maleolares, 572
hemiartroplastia, fracturas del hmero
proximal, 285, 289
hemorragia
- detencin de la, 60
- en el politraumatizado, 669
hemostasia, urgencia en las lesiones del
anillo plvico, 399
heparina, 718 , 719
hepatitis
- B, 88
- e, 88
herida
- cierre de la, 741
- complicaciones, 734
- condicin, 59
- curas, 724, 741
- hematoma, 734
- infecciones, 703
- irrigacin, 741

- limpieza, 724
- por arma de fuego, 66
- quirrgica, 723
- tipos, 60
hidroxiapatita, 40, 762
hiperemia, zona de, 81
hiperhidrosis, 802
hombro
- flotante, 260
- inestabilidad, 260, 264
- recuperacin de la funcin, 265
hueso
- aloinjerto de banco, 40
- biomecnica, 10-27
- caractersticas mecnicas, 8
- cortical, 39
- corticoesponjoso, 39
- crecimiento, 679
- de I<iel, 40
- desarrollo, 679
- desproteinizado, 40
- discontinuidad traumtica, 8
- esponjoso aullogo, 39
- estmulo del crecimiento, 680
- exposicin, 647-651
- fracturas, 8 , 9
- fragilidad, 8
- inmaduro, 679
- largo
- - clasificacin de las fracturas, 50-53
- - deformidades angulares, 128
- - estabilizacin de la fract ura, 83 , 671
- lesin trmica, 239
- metafisario, 680
- nio, 679
- perstico, aposicin, 753, 754
- reemplazamiento con relleno sinttico,
40

- regulacin del crecimiento epifisario,

679 , 680

revitalizacin, 9
sustitucin lenta, 9, 737
zona
- de crecimiento, 679, 680
- de formacin de la matriz, 679, 680

ndice

hmero
- avulsin de la tuberosidad mayor, 188,
189

compartimientos musculares, 296

cndilo externo, 347
dis1al, 311
- afectacin de la trclea, 317
- anatoma quirrgica, 313
- clasificacin de las fracturas, 312
- colocacin para la operacin,
314-317

- - complicaciones, 321
- - consolidacin viciosa, 787
- - deformidades en varo y valgo, 787
- - desbridamiento, 321
- - despega miento de la piel, 312
- - eleccin del implante, 317-319
- - evaluacin
- - - de las fracturas, 312, 313
- - - de los tejidos blandos, 312, 313
- - examen radiolgico, 313
- - fijacin
- - - con placa, 317-319
- - - interna, 315, 322
- - fractura
- - - del cndilo externo, 694 , 695
- - - en los nios, 693-695
- - - multifragmentaria, 318
- - infeccin, 321
- - injerto seo, 314
- - lesiones
- - - de los tejidos blandos, 311
- - - por aplastamiento, ~ 12
- - - vasculares, 311
- - luxacin, 317
- - mecanismo de la lesin, 312
- - movilizacin ele la fijacin, 321
- - necrosis sea, 312
- - neuroapraxia cubital, 321
- - osificaciones heterotpicas, 312
- - osteoporosis, 312
- - osteotoma de varizacin-extensin,
788

- - placas, 314
- - planificacin preoperatoria, 313-319

843

- - problemas neurovasculares, 312

- - pronstico de las fracturas, 311
- - reconstruccin articular y fijacin
interna estable, 311
- - resultados de la intervencin ,
321 -323

- rigidez, 321
- seudoartrosis, 321
- sndrome compartimenta!, 312, 320
- tcnica radiolgica, 313
- tcnicas de reduccin, 317
- tipo de fractura, 311
- tratamiento
- - postoperatorio, 320
- - quirrgico, 319, 320
- valoracin de Cassebaum, 323
- vas de acceso quirrgico, 314-317
epicndilo, 346-348
osteotoma, 786, 787
proximal, 693
- acceso
- - deltopectoral, 278, 282, 284, 285,

- - instrumentos para la osteosntesis,

281

lesiones nerviosas, 290

luxacin glenohumeral, 282 , 283
movilizacin pasiva, 289
planificacin preoperatoria. 278
programa de rehabilitacin, 289
radiologa, 275
reduccin
- abierta, 285-288
- cerrada, 278 , 28l, 285-287
reemplazamiento protsico, 281 ,
289, 292

- - riesgo de necrosis avascular, 277, 281

- - seudoartrosis, 290
- - tratamiento
- - - postoperatorio, 289, 291
- - - quirrgico, 281
- - vas de acceso quirrgico, 278
- seucloarLrosis sinovial, 758
hundimiento articular de Essex-Lopresti,
587

287

- lateral transdeltoideo, 280, 281

anatoma quirrgica, 277
arco de movimiento, 290, 291
calidad sea, 276
clasificacin de las fracturas, 52 , 275
colocacin del implante, 290
complicaciones, 290
consolidacin viciosa, 290, 786
evaluacin de las fractu ras, 275, 276
fractura-luxacin, 291
fracturas
- articulares tipo C, 287-289
- bifocales tipo B, 285-287
- extraarticulares unifocales tipo A,
281

- - - multifragmentarias, 285
- - implantes para la osteosntesis, 281
- - indicaciones quirrgicas para las
fracturas, 276
- - infeccin, 292
- - injertos seos, 281 , 287-289
- - inmovilizacin en cabestrillo, 281

ilaco, fractura-luxacin, 410

impactador seo, 148, 149
impacto, velocidad, 80
implantes
- biodegradables, 39, 499
- - para fracturas de la rtula, 491
- carga, 34, 35
- consolidacin viciosa, 785
- de titanio, 7, 33
- - componentes de la aleacin, 38
- - corrosin, 36
- - ductilidad, 35
- - fijacin interna, 36
- - fracturas de la cabeza femoral, 455
- - nios, 682
- - PC-Fix, 165, 166
- - reacciones locales, 37

844

implantes (ront.)
- - resislencia, 34-35
- - - a la carga, 34, 35
- - - a la corrosin, 38
- - rigidez, 33 , 34
- ductilidad, 35
- eleccin para fracturas de la tibia, 528
- espacio muerto, 37
- estabilidad absoluta, 19
- estructura de la superficie, 36, 37
- fracturas
- - de la mano, 386
- - del hmero dislal, 317-319
- - maleolares, 572
- - subtrocantreas, 465
- grado de descarga, 33, 34
- interfaz con el hueso, 24, 25
- materiales, 7
- reaccin neoplsica, 38
- reacciones
- - alrgicas, 38
- - locales txicas, 37
- reduccin quirrgica, 149-154
- resistencia, 34-35
- - a la corrosin, 36
- rigidez, 33, 34
- rtula, 491
- - rotura, 500
- superficie de contacto con los tejidos
blandos, 37
- tamao, 33-35
incisin de Henry, 346, 347
ndice radiocubital, 364
indornetacina, 439
inestabilidad
- de Ja snfisis del pubis, 406
- del ala ilaca, 410
- hemodinmica de origen plvico,
398

plvica, tratamiento , 83
pubiana, 409
- fijador externo, 403
raqudea, 610, 611
sacroilaca, 410, 411
transacra, 411

infeccin
- aguda, 733
- - antibioticoterapia, 744
- - antispticos, 744
- - artritis asociada, 747
- - desbridamiento, 741
- - diagnstico, 739
- - directrices del tratamiento, 731 -744
- - ensanchamiento de la lnea articular,
739

estudio
- bacteriolgico, 739-741
- histolgico, 739
- radiolgico, 739
factores de riesgo, 738
fijacin
- con p laca, 737
- externa, 742
inestabilidad, 739
lesin de los tejidos blandos, 735,
736

- - manifestaciones precoces y tardas,

734, 745, 746

medidas preventivas, 747

necrosis sea, 735 , 736
pacientes
- de riesgo, 735
- spticos, 750
placa subcutnea, 745
postraumtica, 733, 739
primeros signos, 733, 734, 739, 748
resorcin sea, 739
retirada de los implantes, 742
sntomas clnicos, 739
sobre un implan te, 734, 735
tcnica de fijacin de la fractura,

- tratamiento, 747
- - con herida abierta, 741
asociada a implantes, 704, 705
crnica, 769
- antibiticos y antispticos, 778
- bacteriologa, 772
- cubrimiento de los tejidos blandos,

736-738

778

- - diagnstico, 771 , 772

- - enclavado intramedular, 780
- - histologa, 772
- - osteosntesis con placa, 780
- - radiografas convencionales, 780
- - reconstruccin sea, 774-778
- - tcnicas radiolgicas, 771
- - tratamiento, 773, 778
- de la herida quirrgica
- - profilaxis antibitica, 703
- - riesgo, 704
- fijacin externa, 246
- fracturas del hmero proximal, 292
- ndice, 703
- sea, asociada a los implantes, 705
- por clostridios, 623, 627
- riesgo, 89
- sobre implantes, 734-735
- - eliminacin, 769
- VIH, 88
injerto
- cortical, 116
- corticoesponjoso, 116
- de piel libre, 636
- esponjoso autlogo
- - fracturas de la tibia proximal, 510,
511

- obtencin, 762
- seudoartrosis diafisaria, 761
seo, 39, 136
- decorticacin-esponjoso autlogo,

775, 776

esponjoso, 636
- fracturas del fmur distal, 482
- seudoartrosis de la clavcula, 270
expuesto, 776
fractura
- de la cabeza radial, 336
- distal del hmero, 314
fracturas
- de las falanges, 389
- del radio distal, 375
libre vascularizado, 778
planificacin, 124
seudoartrosis diafisaria, 761

(ndice

injerto (cont.)
- - sustitutos, seudoartrosis diafisaria,
762

- - tirante, 191
- - vascularizado para seudoartrosis
infectada, 779
inmovilizacin, 1, 716
- con yeso, fracturas del radio distal, 377
insercin del tornillo iliosacro, 413
interlnea articu lar de la rodilla, 461
Internacional Medica! Society of
Paraplegia, clasificacin, 613
irrigacin artroscpica a rticular, artritis
sptica, 742
irritacin del nervio cubital, 787

K
kctanserina, 804

lmina cuadriltera, fracturas

acctabulares, 437
las tres R, 82
lavado de las fracturas abiertas en los
nios, 685
Lavasept, 744 , 745
laxitud ligamentosa, deformidad a la
carga, 127
LC-DCP, 25, 222 , 225-226, 264
- agujeros, 173
- compresin, 181
- diseo. 112 174
- disyuncin de la snfisis pbica, 408
- fijacin inierna del cbito, 356
- forma, 173

845

fracturas
- de la clavcula, 266
- de la difisis
- - femoral, 465, 467
- - humeral, 301 . 303
- de la tibia, 524, 527-528, 539
- - distal, 548, 551 -553
- - proximal, 507-510, 515, 516
- de Galeazzi, 355
- del hmero distal, 314
- del olcranon, 329, 332
- diafisarias del antebrazo, 350, 351
guas de broca, 173, 174
huella, 173
impacto sobre la vascularizacin
peristica, 173
- materiales, 172
- osteotoma de la clavcula, 785
- preservacin de la vascularizacin,
169, 170

- reduccin del contacto con el hueso, 249

- seudoartrosis de la clavcula, 270
- tcnica de aplicacin, 173, 174
lesiones
- arteriales
- - fracturas diafisarias, 95 97
- - tratamiento de urgencia, 98
- caractersticas, 80, 86
- cerebrales
- - fijacin precoz de las fracturas, 672 ,
673

- resucitacin (reanimacin), 672, 673

cervicales
- bajas, 612, 613 , 615, 616
- desplazadas, 614-616
- estables, 616
- inestables, 614
- lesin de la mdula, 616
- no desplazadas, 614 , 616
- raquis, 259
de baja energa, fracturas abiertas, 621 ,
622

- de Hill-Sach, 287
- de isquemia-reperfusin,
politraumatizados, 665, 669

- de la cola de caballo, 614

- de la articulacin
tarsometatarsiana
- - anatoma quirrgica, 599
- - clasificacin, 599
- - evaluacin
- - - de las fracturas, 598
- - - de los tejidos blandos, 600
- - fracturas por avulsin, 598
- - planificacin preoperatoria, 600
- - radiografas, 598, 599, 600
- - resultado, 601
- - sndrome compartimental, 598
- - tomillos de pequeos fragmentos,
600

- tratamiento
- - postoperatorio, 600, 601
- - quirrgico, 600
de la carilla semilunar, 361 , 362
de la fisis clasificacin
- de Mller, 682
- de Sa1ter y Harris, 682
de la mdula
- cervical, 613
- espinal
- - cervical, 616
- - en nios, 681
de la piel, 54
de las roscas del hueso, 19
de los tejidos blandos, 59 , 80, 95
- abiertas, 59, 60
- algoritmo de tratamiento, 67
- amputacin, 649
- ceITadas, 59, 61 , 62
- cierre
- - de Ja herida, 650, 652, 653
- - de la piel, 652
- cintura escapular, hombro,
brazo y codo, 654-663
- - clasificacin
- - - AO, 624
- - - de las fracturas, 54
- - - de las fracturas con, 67 75
- - contaminacin de la heridd ,
66, 67

846

lesiones (cont.)
- - contusin, 228
- - desbridamiento quirrgico, 66, 67
- - enclavado intramedu lar, 650
- - energa, 64-66
- - estabilizacin sea, 650-652
- - estado vascular, 66
- - evaluacin
- - - de las fracturas, 66, 67
- - - de urgencia, 64-67
- - - neurolgica, 66
- - examen con Doppler, 66
- - extensin, 84
- - extremidad superior, 654-656
- - fijacin externa, 650
- - fracturas
- - - abiertas, 66
- - - articulares, 106, 108, 112-114
- - - diafisarias, 95, 96
- - granulacin, 647, 648, 652
- - heridas por arma de fuego, 640
- - historia del paciente, 64-66, 649
- - infeccin aguda, 735, 736
- - nios, 681 . 682
- - periplvicos, 396-398
- - radiografas, 85
- - reconstruccin, 117, 649, 654
- - reparacin, 648, 653
- - respuesta sistmica, 64
- - revascuJarizacin, 651
- - sndrome compa11imental, 64-66,

- - consolidacin viciosa, 405

- - desplazamiento del complejo
posterior, 55
- - disrupciones con hemorragia masiva,
671 , 672

embolizacin, 403
estabilizacin, 400, 404
- complicaciones, 415
- de la snfisis, 403
- externa, 405
- interna, 405
- objetivos de Ja intervencin, 414
- retirada de los implantes, 414
estructuras neurovasculares, 396-398
evaluacin primaria, 398
examen clnico, 399
exploracin radiolgica, 399
fijacin, 405-411 , 671
grado de estabilidad e inestabilidad,

hemorragia con riesgo vital, 396-398

hemostasia, 399-401
implantes, 404, 405
incidencia, 395, 396
indicaciones de Ja estabilizacin
quirrgica, 404
inestabilidad
- hemodinmica, 399
inestables
- en un paciente
hemodinmica mente estable,

398

- fijacin precoz, 668

momento de la intervencin, 405
montajes de fijacin externa, 405
politraumatizado, 405
preparacin y eleccin de la fijacin ,

resultados, 415
seudoartrosis, 405
taponamiento, 403
- plvico en un paciente
hemodinmicamente inestable,

649

- sistemas de clasificacin, 84 , 85, 648

- tratamiento de urgencia, 651 -653
- zonas, 81 , 82
del anillo plvico, 671 -672
- anatoma quirrgica, 396-398
- angiografa, 403
- aplastamiento con hemorragia
masiva, 671 , 672
- clasificacin, 398
- - de las fracturas, 55 , 56
- colocacin de los tornillos, 405
- complicaciones tromboemblicas,
415

403-411

404 , 405

401 -403

- - TC, 399

tcnicas de diagnstico, 395 , 396

tejidos blandos, 396-398, 656
terminologa, 398
tipo de fracturas, 404
toma de decisiones, 396, 398
tratamiento postoperatorio, 414
urgencia
- algoritmo, 400
- estabilizacin, 399-401
- hemostasia, 399
- indicaciones de Ja estabilizacin,

- valoracin, 395
- - a largo plazo, 415
del cartlago de crecimiento
- nios, 681
- no desplazadas, 682
del cono medular, 614
del raquis
- clasificacin, 54 , 611 -613
- - AO de Mller, 611 , 613
- inestable, 617
- nivel
- - Cl, 611

405

- - - C1 -C2, 612
- odontoides C2, 612

- tratamiento
- - definitivo, 616-618
- - inicial, 614-616
- tromboembolismo, 719
factores, 80
ligamentosas intercarpianas, 362
musculares, 54, 72-73
- amputacin, 650
muscu loesquelticas, 79
- en los nios, 681
- tratamiento, 83
neurovasculares, 54 , 72 , 73
osteoligamentosas plvicas, 396-398
plvicas complejas, 396-398
por arma de fuego
- armas
- - de alta velocidad, 640
- - de baja velocidad , 638 , 640
- evaluacin neurovascular, 640

Indice

lesiones (cont.)
- - fracturas abiertas. 638-640
- - lesiones de los tejidos blandos, 640
- por despegamiento, 671
- sistmicas m ltiples
- - en los nios, 698, 699
- - fracturas de la clavcu la, 265, 266
- - osteosntesis precoz. 698
- - tromboembolismo, 718
- tendinosas, 54, 72 , 73
- valoracin compleja. 89
- vasculares, 87
- - fracturas abiertas, 637 , 638
- - plvicas, exploracin, 419, 420
- zonas, 84
leucocitos marcados, 488
liberacin de mediadores
- enclavado intramedular, 673
- fracturas de la difisis femoral, 673
- politraumalizados, 665
ligamento
- anu lar, 333 , 334
- coracoacromial, 277
- cubital, 313
- cubitocarpiano, 364, 365
- deltoideo, 595-596
- - exposicin, 578
- - lesiones, 577
- - rotura, 567 , 582
- esca(olw1ar, 366
- - disociacin, 371 , 372
- - reparacin, 377
- - rotura, 362
- fracturas
- - articulares, 117
- - por avulsin, 689
- lateral externo. cabeza radial, 333 , 334 ,

847

- - rotura, 569
ligamentos
- cruzados, 117
- efecto del movimiento en la
consolidacin, 117 , 118
ligamentotaxis. 11 , 223-224
- articulacin de la rodilla. 146
- fracturas
- - acetabulares, 436
- - de la disis femoral, 463
- - de la tibia
- - - dista l, 544
- - - proximal, 510, 515
- - del radio distal. 373-375
- reduccin quirrgica, 154
lnea
- de Blumensaat, 203
- de fractura, ensanchamiento, 739
LISS, 159, 226, 251 -253
- bloqueado, 160
- fijacin interna. 165, 166
- preservacin de la vascularizacin,
169, 170

longitud del implante, 199-201

luxacin
- del codo, fracturas de la cabeza radial,
333

fractura
- del fmur distal, 476, 480, 481
- sacroilaca, 411
- transolecraneana, 328 , 338
- trocantreas, 466
glenohumeral, 282, 283
rotuliana. 488

337

palmar, extrnseco, 362

peroneocalcneo, 590, 591
radiocarpiano, 364, 365
redondo, 454, 455
sindesmal, 563
- anterior, 582
- posterior, 579 , 580

macrfagos, 60-61
- fagocitosis. 61
malolo, 596
- interno

- - fractura, 188
- - tirante, 190
- osteotoma, 596
- posterior, consolidacin viciosa, 797
mal rotacin
- fracturas diafisarias del antebrazo.
353

- grado de, 128

manguito de los -rotadores
- avulsin, 786
- disfuncin, 260
manito!, 803
mano, lesin de tejidos blandos, 656
marcha, normal, 587
materiales para implantes
- aleaciones
- - con memoria, 38, 39
- - de alta resistencia, 38
- biocompatibilidad, 37 , 38
- nuevos materiales metlicos, 38
- relleno de defectos, 39, 40
matriz sea desmineralizada, 762
medias ele compresin, 717
medicacin a largo plazo, 87 , 88
membrana
- intersea, roturas, 327
- reabsorbible, 39
mesa ortopdica. 143
MESS (Mangled Extremity Severity
Score), 85, 86 , 674
metacarpianos
- accesos quirrgicos. 387
- anatoma quirrgica, 384
- del pulgar, 386
- objetivos del tratamiento de las
fracturas, 383
metfisis
- conminucin, 116, 117
- fijadores externos, 240
- tejidos capsulares, 223 , 224
- libial, fractura en valgo, 691
metilprednisolona. 614 , 804
mtodo de lnsa ll, 487 , 488
microcircu lacin, lesin cerrada de los
tejidos blandos, 62

848

mionecrosis progresiva. 62
monitorizacin de la presin intracraneal
(PIC). 672 , 673
montaje
- circular, 535
- en puente, codo, 244
- unilateral, 535
- - fracturas de la tibia, 535
Morel-Lavalle
- lesin, 419
- sfndrome, 671
morfina y derivados de la morfina,
723

mortaja del tobillo

- congruencia, 565
- desplazamiento, 570
- estabilidad, 563
- incongruencia, 572
- reduccin anatmica del peron. 583
- restauracin, 797
movilidad de la fractura, reduccin, 33
movilizacin, 117
- pasiva continua (MPC). 111 , 117,
724-727

- - fracturas del hmero distal. 320

- - rodilla, 499
- precoz de los pacientes, 4, 97
MRC (Medica! Rcscarch Counci l),
valoracin de la (uerza muscular,
606

Mller, Mauricc, 2, 45-48

mueca
- arco de movimiento, 345
- consolidacin viciosa, 789, 790
- fijacin externa en puente, 244
- lesin de los tejidos blandos, 656
- radiografas, 361 , 361
- rehabilitacin, 370, 371
msculos
- determinacin del flujo sanguneo, 63
- granulacin, 647
muslo. reparacin de los tejidos blandos,
656

N
N-acetil cistena, 803
necrosis
- avascular
- - evaluacin en los nios, 682
- - fracturas acetabulares, 441
- de los bordes de la herida, 734
- sea, ll- 14
- - infeccin aguda, 735-737
- - remodelacin,753, 754
- zona de, 81
nervio
- axilar, 260, 261 , 262 , 280, 281 ,
290-292, 297

- crural, 430
- cubital, 297, 302 , 314-317,

- fijacin externa de las fracturas, 243

- fracturas
- - de la tibia, 689-692
- - del antebrazo, 695-698
- - del fmur, 686-689
- - del hmero, 693-695
- hueso, 679
- polilraumatizados, 698, 699
- lipos
- - de fijacin, 685
- - de fractura, 681
- tratamiento de las fracturas, 684
nquel
- aleaciones con memoria, 39
- alergia, 38
nociceptores, causa lgia, 801
noradrenalina, 801 , 802

320-321 , 329, 362, 367, 370

- - descompresin en las fracturas del

radio distal. 370
- cutneo anlebraquial, externo, 300
- interseo, posterior. V. nervio radial,
rama profunda
- mediano, 297
- musculocutnco, 290-292
- peroneo superficial, 573 , 574
- radial, 297, 299-300, 302, 362
- - funcin, 295
- - lesiones durante la colocacin de
agujas, 378
- - parlisis, 306
- - rama profunda, 335, 348
- - superficial, 348, 366
- safcno, 489, 573, 574
- supraescapular, 260
- sural, 573 , 574
- tibial posterior. 637
- - dficit, 650
neuroapraxia cubit.:il, 321
neuroma, reseccin de un. 804
neuropptido Y, 801 , 802
nios
- clasificacin de las fracturas. 682
- exploracin clnica. 681 , 682

o
olcranon, 328-332, 346-347
- conminula, 327
- evaluacin de los tejidos blandos. 328
- impactacin de la apfisis coronoides,
328

orificios de los tornillos de Schanz

- cuidado de los, fijacin externa, 245
- infeccin, 378, 730
- osteomielitis, 736, 770
ortesis
- de marcha, 553
- grave incapacidad, 805
- in movilizacin de una articu lacin
dolorosa, 804
- toracolumbosacra, 618
osificacin, 679-680
- encondral, 14- 16
- heterotpica, 312 , 319, 321
- - en fracturas acetabulares, 441
osteoclastos, 13- 16
osteognesis
- distraccin, 246

indice

osteognesis (cont.)
- por distraccin del callo, 761
osteomielitis, 735, 769
- antibiticos y antispticos, 778
- clasificacin, 770
- cobertura de las partes blandas, 778
- crnica, 735
- de los orificios de los tornillos, 736,

849

osteosntesis, 89-90
- biolgica con placa. V. placa puente
- con placa. V. placa puente
- - acceso quirrgico, 671
- - artritis postraumtica, 748
- - colocacin submuscular, 747
- - fracturas
- - - de la difisis femoral, 465, 468,

747

- decorticacin-injerto esponjoso
autlogo, 775, 776
- diagnstico, 771
- clistraccin del callo, 776
- en la fijacin con placas, 737
- enclavado intramedular, 737, 738, 747,
749, 770

- fijacin externa, 774

- fracturas de la rtula, 488
- implante, 770
- injerto seo
- - expuesto, 776
- - libre vascularizado, 778
- localizacin anatmica, 770
- no tratadas, 735
- postraumtica, 733
- radiologa, 780
- recicliva, 780
- reconstruccin sea, 774-778
- sobre placa, 770
- tratamiento, 773, 778
osteoporosis
- fijacin con torni llos, 321
- fractura de la tuberosidad del calcneo,
593

fracturas
- acetabulares, 423
- de la rtula, 488
- del hmero distal, 312
- diafisarias, 94, 96
- m<Jleolares, 584
- trocantreas, 448
hmero proximal, 276, 290
moteada, 803
riesgo de fracturas del hmero distal,
311

673, 687

- - de los platillos tibiales, 746

- - diaiisarias, 3 , 96, 99
- - cliafisarias de la tibia, 691
- - maleolares multifragmentarias, 745
- - subtrocantreas, 466, 468
- inestabilidad, 754
- infeccin crnica, 780
- momento tras la fi jacin externa, 245
- osteomielitis, 737
- seudoartrosis diafisarias, 763
- sostn palmar, 372 , 373
- subcutnea, 745
definitiva, 668
estable de las fractmas
- biomecnica, 23-25
- fracturas simples, 123
fract uras de la difisis humeral, 296
infeccin aguda, 733
placas, 169, 747
resistencia a la carga de la rtula, 489 ,

- de Pauwels, 764
- de valguizacin, fracturas del cuello del
fmur, 452, 453
- del peron, 757
- - seudoartrosis hipertrfica, 757
- diafisaria, 785
- difisis femoral, 792
- distraccin del callo, 776, 777
- estabilizacin, 785
- fmur distal, 483
- hmero, 786, 787
- intertrocantrea
- - flexin, 453
- - necrosis avascular de la cabeza
femoral, 456
- metafisaria, 785
- - en dos planos, 784
- Pauwels, 764
- reduccin , 135
- subcapital, 786, 787
- subtrocantrea tridimensional, 791
- tipo, 128, 129
- transversal, 135
- unicondilea de la tibia proximal, 795
- valguizacin del fmur distal. 793
- varizacin extensin, 788

490

- rigidez del hueso, 33

- zona subcutnea, 747
osteotoma
- acortamiento intertrocantreo, 783
- clavcula, 785
- compresin, 136
- correctora, 246, 784
- cortes, 128
- cbito, 789
- cuello del fmur, 130, 131
- cuneiforme
- - de apertura, 792-793
- - - y cierre, 792 , 793
- - de cierre, 796
- - varizante de apertura, 794

pacientes
- ambulatorios, trombosis venosa
profunda, 719
- ancianos
- - fractura osteoportica del calcneo,
593

fracturas
- del cuello del fmur, 450
- del h mero proximal, 287
reemplazamiento protsico del
hombro, 290
- inmunodeprimidos, retirada de Jos
implantes, 730

850

pacientes (cont.)
- traslado. 90
palanca
- fracturas del hmero proximal, 285
- reduccin
- - cerrada del hmero proximal, 278
- - quirrgica, 150- 153
- tcnica para las fracturas del fmur
distal, 474, 475
pantalones antishock, 401
parlisis simptica de Babinsky-Froment,
801

pasos de la tcnica quirrgica,

referencias, 134- 136
patelectoma, 488, 497, 500
- parcial, 496, 497
patologas psiquitricas, 88
PC-Fix, 25, 159, 226, 250, 253
- Cijacin interna, 165- 166
- - del cbito, 356
- fractu ras
- - de la tibia, 527
- - diafisarias del antebrazo, 350
- moldeado, 250
- preservacin de la vascularizacin,
169, 170

- titanio, 165, 166

- tornillos unicorticales, 165, 166
- uso clnico, 251
pedculo neurovascular glteo, 435
pelvis
- estructuras osteoligarnentosas, 396
- exploracin en Jos nios, 681
penicilinas, 627
pentoxifilina, 804
prdida
- de tejidos blandos
- - evaluacin, 645, 646
- - tejido de granulacin, 646
- - tratamiento, 645 , 646
- sea, escala de fracturas de Hannovcr,
70

perforacin, necrosis trmica , 736

perfusin de la piel, 84
pernos de bloqueo, 531

peron
- acortamiento, 797
- fractura
- - avulsin transversal, 569
- - compleja, 222
- - oblicua, 569
- malrotacin, 583
- parte distal, 563
- protibia, 757, 758
- reconstruccin, 573, 574
- reduccin anatmica, 583
- restauracin de la longitud, 584
personal, quirrgico, 89

PFN. V. proximal femoral nails (PFN)

pie
- clasificacin de las fracturas, 56
- fracturas desplazadas, 587
- reparacin de Jos tejidos blandos, 660
pierna tercio
- distal, reconstruccin de los tejidos
blandos, 657, 658
- medio, reconstruccin de los tejidos
blandos, 658
- proximal, reconstruccin de los tejidos
blandos, 656-658
piln. V fracturas de la tibia distal
pinzas
- de Farabeuf, 146, 147
- de Jungbluth, 146, 147
- de reduccin , 149- 150, 242
- - de pwltas, 144- 146, 573-574,
576-579

- - especial, 146
- - estndar, 143, 144
- - fracturas diafisa1ias del antebrazo,
351

- - plvica, 146, 147

- fijador pinless, 237
- reduccin, 143- 147
placa , 99, 169- 170
- a compresin, 179
- - fracturas simples, 123
- - seudoartrosis hipertrfica, 756, 757
- alteracin del flujo sanguneo, 169, 170

alteraciones
- en el hueso cortica l, 249
- vasculares en el hueso, 249
angulada, 133, 135, 150- 153 , 176, 224
- fracturas del cuello femoral, 450-452
biodegradable, 39
cobra, 176
compresin, 20
con ganchos
- fracturas acetabulares, 433-435
- signo de Ja espuela, 437
condlea, 176, 465
- fracturas
- - del fmur distal, 478, 480, 481 , 483
- - trocantreas, 447, 466
- tcnica mnimamente invasiva, 152 '
- valgtzacin del fmur, 790
1
consolidacin de la fractu ra, 169, 170 1
de calcneo, 590
de compresin dinmica. V. DCP
- de contacto limitado. V. LC-DCP
de estabilizacin trocantrea, 447
de forma anatmica, 176, 177
de medio tubo, 174
de minifragmentos, fracturas de los
metatarsianos, 601
- de neutralizacin, fijacin rgida con
tornillo de traccin, 177 , 178
- de reconstruccin, 264
- - disefio, 175
- - fracturas
- - - acetabulares, 433-439
- - - de la clavcula, 266
- - - del calcneo, 590
- - - del hmero distal, 314, 318, 319
- - - del olcranon, 329, 331
- - moldeado, 175
- - rotura de la snfisis pbica, 408
- - utilizacin, 175
- de sostn, 176, 182
- - condlea, 176
- - fracturas
- - - acetabulares, 436
- - - de la tibia proxima l, 512-514, 519
- - - de la tibia proximal , 513, 519

ndice

placa (cont.)
- - - del fmur distal, 478, 480 , 481
- de tercio de tubo
- - diseo. 174, 175
- - fractura luxacin del olcranon, 338
- - fractura s
- - - de la tibia, 534, 538, 539
- - - de la tibia distal, 548, 552, 558
- - - de la tibia proximal, 507-510, 515,
516

del calc neo, 590

del hmero distal, 314, 318, 319
del olcranon, 329, 331 , 332
intrasindcsm.:ilcs del peron, 574,

- - maleolares, 576578, 580

desperiostizacin, 169, 170
diseo, 170-177
dorso del radio, 362, 363
en hoja de trbol
- frac turas de la tibia distal, 548
- hmero proximal, 281
en L
- fracturas de la tibia proximal,

575

514-516

- - para minifragmentos, fractu ras de la

cabeza radial, 334
- en T, 176, 372-373
- - fracturas
- - - de la tibia proximal, 514 , 515
- - - de las falanges, 389
- - - del hmero proximal, 281 , 284,
285

- - - del radio distal, 379

- - para minifragmentos, fracturas de la
cabeza radial. 334
- estabilizacin de los huesos largos,
671

estrs, 226
fijacin rgida, 170
formacin de callo, 169, 170
fractura bicond lea de la falange
proximal, 390
- fracturas
- - abiertas. 630

851

- del calcneo, 590

- en los nios, 686
- maleolares, 572
funcin de sostn, 20
func iones, 20, 182
H, fracturas del calcneo, 590
huella, 24 , 25
hmero proximal, 278, 281
indicaciones, 169
inestabilidad sacroilaca, 411
moldeado, 181
neutralizacin, 99
ondu lada, 226
- seudoa rtrosis diafi saria, 763 , 764
osteomielitis, 774
palmar, 367
principios de una fijacin rgida,

puente, 24 , 184, 221 -223

- acceso mnimo, 227 , 228
- aplicaciones, 221
- combinacin con reduccin indirecta,

177-181

249

- - envoltura muscular, 227

- - estudios clnicos, 228
- - factores de los tejidos blandos, 227 ,
228

- formacin de callo, 184

- fractura subtrocantrea, 225
- fracturas
- - complejas, 123
- - de la clavcula, 266
- - de la difisis femora l, 467 , 469
- - de la tibia, 527 , 528, 535
- - en cua, 56 , 94
- - trocantreas, 466
- funcin de frula, 226
- implantacin (colocacin) . 224-227
- mecnica de lJs fracturas. n
- principios, 223
- reduccin indirecta, 223 , 224
reduccin
- anatmica, 249
- indirecta, 169, 170
rigidez , 33

- sostn, 116, 117

- tirante, 190, 191
- transmisin de las fuerzas, 36
- tubular, diseo, 174
plafn tibia!, 575-576, 581
- alineacin de la lnea s ubcondral , 570,
571

- impactacin, 569
plan de Lratamiento, 80, 88
planificacin preoperatoria, 121
- agujas gua, 132, 133
- calco, 129-132
- consolidacin viciosa del fmur
proximal, 129
- correccin de las deformidades, 127
- dibujos, 128
- ejes anatmicos, 125, 126
- en situaciones agudas, 122-124
- enumerar los pasos ele la tcnica,
134-136

estabilizacin de la fractura, 122, 123

fracturas articulares, 123
localizacin de la correccin, 128
pasos quirrgicos, 121 , 122
planificacin grfica, 121 , 122
radiografas intraoperatorias, ns
reduccin
- de la fractura, 122, 123
- indirecta, 123
referencias para la insercin de los
implantes, 122
- superposicin
- - directa, 124
- - utilizando el lado sano, 125
- tctica quirrgica, 124
- tcnicas, 124
- tipo de osteotoma, 128, 129
plantilla, 536
plastia en Z, fracturas distales del fmur,
476

plexo
- braquial, 266
- - lesiones, 270
- sacro, descompresin, 411
polmeros, 33

852

politraumatizados, 79
- amputacin, 674
- aumento de la temperatura corporal,
665, 666

ciruga primaria, 668

control de la lesin, 667
cuidados intensivos, 669
definicin, 665
disregulacin trmica, 665, 666
dolor, 669
enclavado, 671
estabilizacin, 96-97
- de los huesos largos, 671
estrs, 665, 666, 669
evaluacin, 82
fijacin
- de las fracturas de la difisis femoral,

673 , 674
- - externa, 243, 671

- - fracturas de la tibia, 535

- precoz de las fracturas, 668
fisiopatologa, 665
fracturas
- abiertas, 84
- del cuello del fmur, 450
importancia de las fracturas, 665
intervencin programada definitiva,

intervenciones para salvar la vida, 667

lesiones
- del anillo plvico, 395, 396
- del raquis, 605
liberacin
- de cilocinas, 665
- de mediadores, 665
momento de la intervencin, 667, 668
osteosntesis, 668
perodo de inmunosupresin, 668
prioridades de la ciruga, 667, 668
protocolo estandarizado, 399-401
reacciones traumticas sistmicas, 669
salvamento, 674
sensibilidad pulmonar, 197
SRJS, 665 , 666
tipos de fijacin, 671

668

- tratamiento, 82, 86
- - de las [racturas, 669-671
- - inicial del paciente, 667
ponteo, 182
- articular, fijacin externa, 244, 245
- con una frula, 20
- seo, 15-16
- - ausencia, 742
- - peristico, 737, 738
potenciales evocados somatosensoriales,

pulgar
- acceso palmar a la base, 388
- articu lacin
- - carpometacarpiana, 386
- - en silla de montar, 386
- metacarpiano, 386
- trapecio, 386
pulsos perifricos, 84
punto de Allgwer, 529

428

precarga compresiva, 18
premoldeado, 180, 181
presin
- de perfusin muscular, 62
- del compartimiento, enclavado, 208,

Q
quinolonas, 708

209

prevencin
- del shock, 82
- del ttanos, fracturas abiertas, 627
principios AO, 2-4
procedimientos para salvar Ja vida, 83
proceso de curacin, 60
- fase
- - inflamatoria, 60, 61
- - proliferativa, 61
- - reparadora, 61
- respuestas fisiopato lgicas, 60, 61
produccin de friccin, 18
profilaxis antibitica, 703-704
- directrices, 708
- eleccin del antibitico, 705
- estudios controlados, 706-708
- momento, 705 , 706
prostaglandinas, 61
protena
- e, 115
- S, 715
protenas morfogenticas (BMP), 762
proximal femoral nails, 446, 447 , 465
Pseudomonas. 623
- aemginosa, 739-741 , 769
PTB (palelar lendon l>earing)
- ortopdico, 553
- yeso, 524

R
radio
- acceso posteroexterno, 346-348
- apfisis esliloides, 346, 347
- cierre prematuro del cartlago de
crecimiento, 696
- difisis, 93 , 346
- distal, 327
- - accesos
- - - dorsales, 366, 367
- - - palmares, 367-370
- - algoritmo del tratamiento, 362 , 363
- - anatorra quirrgica, 362
- - anestesia, 366
- - calidad sea, 361
- - clasificacin pronstica, 362
- - colgajo del retinculo, 367
- - complicaciones, 378
- - compresin del nervio mediano, 362
- - compromiso neurovascular, 378
- - conrninucin
- - - intraarticular, 361 , 362
- - - metafisaria, 370, 371
- - descompresin
- - - del nervio cubital, 370

indice

radio (cnnt.)
- - - del tnel carpiano, 362, 367-370
- - desviacin axial mnima, 789, 790
- - evaluacin
- - - del paciente, 361
- - - preoperatoria, 378
- - fijacin interna, 366
- - fractura tipo Barton, 372
- - fracturas
- - - de la carilla cuneiforme interna,
371 , 372

- inestables, 362
- intraarticulares, 361
- marginaJes palmares, 372, 373
- muy desplazadas, 379
gradacin del traumatismo, 361
inflamacin de los tejidos blandos,
378

- - lesiones
- - - de los ligamentos intercarpianos,
361 , 362

- de los tejidos blandos, 362

mecanismo de la lesin, 361
objetivo de la intervencin, 366
planificacin preoperatoria, 365, 366
pronstico de las fracturas, 380
radiografas de la mueca, 361 , 362
s1Clrome compartimenta! del
antebrazo, 378
- - tipo
- - - A, fracturas extraarticulares, 370,
371

- - - B, fracturas articu lares parciales,

371 -373 , 377

- - - e, fracturas articulares completas,

373-377

- - tratamiento, 370-377
- - - postoperatorio, 377
- - valoracin de La fractura, 361 , 362
- - vas de acceso quirrgico, 366
- necrosis avascular de la epfisis, 696
- proximal, 696
- - consolidacin viciosa, 789
radiografas, 85
- calidad, 85

853

ramas pbicas, fijacin, 409

raquis
- clasificacin de las lesiones
neurolgicas, 613, 614
- evaluacin clnica, 606
- examen
- - de los dermatomas, 606
- - rectal, 606
- exploracin
- - de la sensibilidad, 606
- - de los reflejos. 606
- - en los nios, 681
- las tres columnas, 611
- lesiones inestables, 616
- otras exploraciones radiolgicas, 609
- palpacin, 606
- radiografas dinmicas, 610
- RM, 609, 610
- signos vitales, 606

- sea en osteomielitis, 774-778

reduccin
- abierta, 1-2
- - fracturas
- - - articu lares, 105, 106
- - - de la cabeza femora l, 455
- - - de la fisis distal de la tibia, 691
- - - del astrgalo, 596
- - - del cbito, 696
- - - del hmero distal, 695
- - - del hmero proximal, 282 , 285-287
- - - del radio distal, 375
- - - diafisarias del a ntebrazo, 698
- - - maleolares, 572, 573-581
- cerrada
- - fracturas
- - - del astrgalo, 595 , 596
- - - del cuello del fmur, 450
- - - del hmero proximal, 278, 283,

- TC, 609, 610

- toracolumbar
- - control, 605
- - evaluacin radiolgica, 608, 609
- - fracturas, 612-613 , 616
- - - estallido, 617
- - - tipo A, 617, 618
- - luxacin, 617
- traumatismo, 605
- valoracin
- - clnica, 605
- - de la debilidad, 606
- - neurolgica, 606
- - radiolgica, 606-608
reacciones inflamatorias
- enclavado fresado, 197
- inducidas por el traumatismo, 62
reanimacin, 82
- con fluidos, 82
- fase, 82
- fracturas abiertas, 625, 626
reconocirniemo
- inicial, 82
- secundario, 82, 83
reconstruccin, 82, 84
- evaluacin del riesgo beneficio, 772

285-287

- - en los nios, 684

de Kapandji, 153
de las fracturas. 4
- precisin, 24
enclavado femoral antergrado, 204
fijacin externa, 240
fracturas
- dia[isarias de la tibia en nios, 691
- tibia les, 204
hmero proximal, 278 , 279
indirecta, 169-170
- placa puente, 223, 224
placa puente, 224
quirrgica, 140-154
- amplificador de imgenes, 154
- asistida por ordenador, 154
- deformacin sea, 139
- desplazamiento de los fragmentos,

139

devascularizacin, 142
directa, 142
dislractor, 143
en una direccin, 148, 149
fijacin
- con placa, 149, 150

854

reduccin (cont .)
- - - externa, 154
- - fracturas
- - - complejas, 142
- - - simples, 142
- - implantes, 142, 149-154
- - indirecta, 142, 145, 146, 154
- - instrumentos, 142, 143-149
- - Kapandji, 153
- - ligamentotaxis, 154
- - mango en T, 150-153
- - objetivo, 141
- - placa con funcin antideslizante,
150, 151

precisin, 142
proceso de curacin, 142
radiografas, 154
tcnica
- de distraccin compresin,
149-153

- - - del puzzle, 154

- - tensor articulado, 150-153
- - traccin, 143
- - - de los tejidos blandos, 154
- - valoracin, 154
- seudoartrosis, 213
- tcnicas, 204-214, 490-491
- - en casos diferidos, 213
- tornillos de PollN, 208
- y fijacin
- - diafisaria, 116, 117
- - metafisaria, 116, 117
reemplazo protsico del hl'.11nero
proximal, 281 , 289, 290 , 292
reflejo
- bu lbocavernoso, 606, 613
- de contraccin anal, nios, 681
refracturas, 169, 170, 729
regulacin del crecimiento epifisario,
679, 680

rehabilitacin, 82 , 89-90
- disponibilidad. 90
- funcional, 85
- personal, 90

rellenos
- sintticos, 40
- sustancias osteoinductoras, 40
remodelacin, 15
- haversiana, 9 , 22, 23
- sea, 9 , 679
- - fijacin con placa y enclavado, 249
resonancia magntica (RM) en los nios,
682

resorcin sea, 9
- consolidacin de las fracturas
diafisarias, 21 , 22
- infeccin aguda, 7l9
retardo de consolidacin, 753-755
- tratamiento, 755
retirada de Jos implantes, 729
- indicaciones, no
- momento, 730
retorno venoso, 716
- riesgo en la reparacin de los tejidos
blandos, 654
retroperitoneo plvico, reparacin,
399-401

retro pi. 587

- evaluacin funcional, 594
- tejidos blandos, 595
revascularizacn, 87
rifampicina, 744, 746
rodilla. V. tambin rtula
- aparato extensor, 487
- artrosis postraumtica, 500
- exploracin bajo anestesia, 490
- flexin, 468, 499
- flotante enclavado
- - femoral retrgrado, 204
- - tibia! antcrgrado, 204
- fracturas
- - articulares, 724, 725
- - del fmur distal, 474 , 475
- - intraarticulares, 117
" - - riesgo de tromboembolismo, 715
- hiperextensin, 482 , 483
- inmovilizador, 518
- laxitud , 482 , 483
- lgamentotaxis, 146

movilizacin, 499
- pasiva continua (MPC) , 499
ortesis, 499
prdida de movilidad, 500
reparacin de los tejidos blandos.
656-658

- rotacin, 462
rtula, 461
- alta, 487, 488
- anatoma, 487
- - quirrgica, 489
- articulacin femororrotuliana, 489, 490
- baja, 487-499
- biomecnica, 489 , 490
- bipartita, 488
- ccrclaje con alambre, 492-494
- clasificacin
- - de la OTA, 488
- - de las fracturas, 488
- colocacin para la intervencin, 490
- complicaciones quirrgicas, 499
- evaluacin de las fracturas , 487-489
- exploracin, 487
- extensin, 489, 490
- fijacin con tomillos, 488
- flexin, 489, 490
- fractura cerrada, 498
- fracturas abiertas, 492
- fragmentos osteocondrales, 491
- implantes, 491 , 500
- incidencia de fracturas, 487
- infeccin, 499
- luxacin, 488
- ostcosntesis con un tirante, 498
- planificacin prcopcratoria, 490, 491
- radiografas, 487
- reduccin abierta y osteosn tcsis, 488
- TC, 488
- tcnica de fuera adentro, 492
- tcnicas de reduccin, 490 , 491
- tirante, 491 -495
- toma de decisiones, 488 , 489
- tratamiento
- - postoperatorio, 499
- - quirrgico, 492-497

ndce

rtula (cont.)
- tripartita, 488
- vascularizacin, 489
- va de acceso, 490
rtulas tubo-tubo, 242
roturas del ligamento escafolunar, 362

sacro, fijacin con placa, 411

salvamento
- decisin, 70
- fracturas abiertas, 85
- lesiones vasculares en fracturas
abiertas, 637, 638
- politraumatismo, 674
- valoracin neurolgica, 66
SDMO (sndrome de disfuncin
multiorgnica), 666
secuestros, 769, 771 , 772
segmento maleolar, 49-50
- clasificacin de las fracturas, 52
seno del tarso, 587
separador
- de Hohmann, 147- 149, 290-292
- laminar, 149, 150
seudoartrosis, 758-759. V. seudoartrosis
asptica; seudoartrosis infectada
- asptica, 753
- - amputacin, 765
- - artrodesis/artroplastia, 764
- - atrfica, 758, 759
- - clasificacin, 754-758
- - diafisaria, 755-758, 760-764
- - estimulacin de la consolidacin, 765
- - etiologa, 753 , 754
- - hipertrfica, 755-757 , 765
- - inestabilidad, 754
- - metafisaria, 758 , 759
- - neuropata, 754
- - no colaboracin, 754
- - principios del tratamiento, 754-758

855

- - tipos (tcnicas) de tratamiento,

758-765

- - tratamiento coadyuvante, 765

- - vascularizacin, 753, 754
- atrfica, 758, 759
- avascular, 757 , 758
- de la clavcula, 270, 271
- diafisaria, 755-758
- - aloinjertos, 762
- - deco11icacin, 760, 761
- - distraccin del callo, 761
- - enclavado intramedular, 764
- - estabilizacin, 763
- - fijacin externa, 764
- - injerto
- - - esponjoso autlogo, 761 , 762
- - - seo libre vascularizado, 761
- - osteosntesis con placa, 761
- - reconstruccin sea, 760-766
- - sustitutos seos, 762
- - tratamiento, 760-764
- fracturas
- - de la rtula, 488
- - del hmero proximal, 290
- - diafisarias del antebrazo, 353 , 357
- hipertrfica, 755-757
- - enclavado, 765
- infectada, 769
- - antibiticos y antispticos, 778
- - avital
- - - con defecto seo segmentario, 779
- - - e inestable, 779
- - bacteriologa, 772
- - cobertura de las partes blandas, 778
- - diagnstico, 771 , 772
- - hipertrfica, 778, 779
- - histologa, 772
- - reconstruccin sea, 774-778
- - tcnicas radiolgicas, 771
- - tratamiento, 773 , 778
- metafisaria, 758-759
- - tratamiento, 764
- sinovial, 758
shock espinal. 6B
- nios, 681

signo
- de la mota, 598
- del dimetro seo, 213
- del escaln cortical, 213
- del trocnter menor, 213
sinclesmosis, 563
- estabilidad, 581
sndrome
- compai1imental, 62-64, 84
- - abdominal, 672
- - antebrazo, 378
- - anticoagulacin, 716
- - aparicin, 67
- - clasificacin de Tscherne de las
fracturas cerradas, 69 , 70
- - definicin, 62
- - diagnstico, 63 , 64
- - estabilizacin quirrgica de las
fracturas de la difisis tibia!, 691
- - fractura
- - - articulares, 108
- - - de ta difisis del radio, 225
- - - de la difisis femoral, 469, 673
- - - de la libia, 523
- - - de la tibia distal, 543
- - - del calcneo, 589
- - - del fmur distal, 473
- - - del hmero distal, 312
- - - diaiisarias, 95, 96 , 97
- - lesin de Jos tejidos blandos, 649
- - lesiones de las articulaciones
tarsometatarsianas, 598
- - manifestaciones clnicas, 63
- - mecanismo, 62
- - medida de la presin, 63 , 64
- - necrosis tisular, 63
- - patologa, 62
- - politraumatizado, 665
- - riesgo, 63-66
- - - en las fracturas abiertas, 637
- - - en las fracturas del hmero distal.
320

- - tratamiento, 63 , 64
- de atrapamiento, 786
- de Brown-Squard, 614

856

sndrome (cont.)
- de disfuncin multiorgnica, 64
- de distrs respiratorio agudo (SDRA)
- - prevencin, 79
- - riesgo, 98
- de dolor regional complejo, 802
- de Pourfour de Petit, 801
- de respuesta inflamato1ia sistmica
(SRTS), 665, 666
- del tnel carpiano, incidencia de
algodistrofia, 801
- medular
- - anterior, 614
- - central, 614
snfisis pbica, 396
- acceso, 407
- disyu ncin, 406
- rotura, 408
sinostosis radiocubital
- postraumlica, 355
- riesgo, 345, 346
sinovectoma, 742
sinovitis, 742
- implantes biodegradables, 499
sstema/s
- capilar, alteraciones de la
permeabilidad capilar, 61
- de clasificacin, 84-85
- - AO, 72-74
- - fracturas con lesin de los tejidos
blandos, 67-75
- - limitaciones de los sistemas, 72
- - utilizacin, 74
- de coagulacin, enclavado fresado, 197
- de estabilizacin menos invasivo. V. LlSS
- de valoracin, 85 , 86
- del complemento , 60
- musculoesqueltico, evaluacin, 59
sostn, 182
Staphylococcus
- aureus, 619, 703, 748

- - meticiln-resistentes, 705
- - osteomielitis, 769
- epidermidis, 749

- - osteomielitis, 769

stress shielding, 33, 34

subluxacin rotatoria atlantooccipital

C1-C2, 612
sulfametoxazol, 746
superficies subcondrales del hueso, 111
superinfecciones, 741
superposicin
- de los ejes anatmicos, 125
- directa, 124
sustancias osteoinductoras, 762
sustentaculwn tali, 587, 589, 592 , 593

sustitucin
- articular, infeccin, 704
- lenta, 737
suturas
- alraumtica reabsorbible, 282
- con cierre de la herida, 741 , 742
- de Donati, 529
- transseas, reparacin del tendn
rotuliano, 495

T
tallado de pequeos fragmentos seos
- (decorticacin), seudoartrosis
diafisaria, 760-761
taln, colgajo de cubrimiento, 660
taponamiento
- estabilidad del anillo plvico, 403
- plvico, paciente hemodinmicamente
inestable, 401 -403
TC, 85. V. tomografa computarizada
tcnica
- de compresin distraccin, 350
- - reduccin quirrgica, 149, 150
- de Ilizarov, 129
- de Ja balsa, 116
- de reduccin y fijacin , consolidacin
viciosa, 785
- de Zancoli, 654, 655
- del cable, 210, 211
- del puzzle, tcnicas, 141 -143

- retrgrada, 208, 209

tejidos
- blandos
- - capas, 646
- - clasificacin de las fracturas, 46
- - contacto con la superficie del
implante, 37
- - cuidado de los, 3 , 4
- - descompresin, 62
- - envoltura, 646
- - placa puente, 227 , 228
- - su papel en el tratamiento de las
fracturas, 2 , 3
- celulares subcutneos, granulacin, 647
- necrticos isqumicos,
politraumatizados, 669
- nerviosos, 647
TEN. V. clavos elsticos de titano (TEN)
tendinitis, 804

tendn
- del bceps
- - interposicin, 284
- - porcin larga, 277
- del tibial posterior, atrapamiento, 577
- granulacin, 647
- rotuliano, 487
- - anclaje, 500
- - cerclaje con alambre, 499
- - rotura, 487 , 488
- - sutura transsea, 495
tensor articulado, 150-153, 179-180, 101
- compresin, 179, 180
terapia de reemplazamiento hormonal,
embolismo pulmonar, 715
tibia
- acceso para el enclavado intramedular,
202

anatoma, 508, 509

consolidacin viciosa, 794-796
dinamizacin, 215
dista l
- consolidacin viciosa, 795, 796
- deformidad
- - en valgo, 796

Indice

tibia (COTll. )
- - - en varo, 795
- - vasculari1.acin, 544
- fracturas complejas. 222
- introduccin subcutnea de la placa,
227

LISS, 251 , 252

menisco, 506
parte distal, 563
protocolo de bloqueo, 214
proximal
- consolidacin viciosa, 794
- deformidad en valgo, 794
- deformidades postraumticas, 794
- osteotoma
- - cuneiforme varizantc de apertura,
794

- - - unitubcrositaria, 795
- - placa de sostn, 176
- puntos de referencia proximales, 200
- rotacin, 211
- seudoartrosis sinovial, 758
- tubrculo, 506
- tuberosidades, 506
tipos
- de fijacin, fracturas en los nios, 685
- de fracture) e, fracturas diafisarias, 95,
96

tirante, 182, 287

- aplicacin, 190
- complicaciones, 191
- compresin, 190
- con cerclaje a tensin
- - combinacin
- - - con agujas de Kirschner en la
rtula 495
- - - con tornillos de traccin en la
rtula 495
- - fracturas
de los metatarsianos, 601
- - - del hmero distal, 320
- - - infrasindesmales del peron,
574-576

- - - maleolares, 572 , 574-576, 579,

582 , 584

857

- - luxacin fractura del olcranon, 330 ,

331 , 332
- rtula, 491 , 492-495 , 493
con placa, 183-184, 794
- seudoartrosis diafisarias, 763
esttico, 190
injerto seo, 191
lazada al hueso vecino, 191
principios biomec<nicos, 187, 188

- reinsercin de un fragmento
avulsionado, 188, 190
- tcnica quirrgica, 191
tobillo, 543-544
- anatoma funcional, 563-565
- apoyo (soporte de carga). 583, 584
- artrodesis y fijacin externa, 246
- biomecnica, 563 , 564
- complejos ligamentosos, 563 , 564
- consolidacin viciosa, 796, 797
- cubierta de tejidos blandos, 563
- distribucin de las cargas, 565
- flexin plantar, 565
- fractura triplanar, 691 , 692
- lesiones, 563
- ligamentos laterales, 564
- movilizacin, 583
- reparacin de los tejidos blandos, 660
toma de decisiones, 79, 121
tomografa computarizada
- fractura triplanar, 691 , 692
- fracturas articu lares, 110
- nios, 682
tornillos, 99. V. tornillos de traccin
- autoperforantes, 26-27
- - y autoterrajantes, 27
- autoterrajantes, 27
- biodegradabks, 39
- bloqueados, 25 , 157, 159-162, 206
- - utilizacin de tornillos largos, 165,
166

bloqueo, 214
canulados, 163-164
- fracturas
- - de la cabeza del fl>rnur, 455
- - de la cavidad glenoidea, 261 -263

- - de la tibia proximal, 512

- - del astrgalo, 596
- - del calcneo, 590
- - del cuello del fmur, 687
- - del radio distal, 366
- - en los nios, 685
condleos, 176
- dinmicos. V. DCS
DCP, 171 , 172
de compresin
- consolidacin viciosa, 596
- fractura intercondlea en Y del
hmero dista l, 695
- fracturas
- - del astrgalo, 596
- - del cuello del fmur, 450-452
- - del hmero proximal, 287
- interfragmentaria y placa de
neutralizacin, 787
de cortical, 157, 159, 171
- - a compresin
- - fracturas del astrgalo, 596
- - fracturas del calcneo, 592 , 593
- - fracturas maleolares, 57h , 578, 581 ,
582

- - - lesiones de la articulacin
tarsometatarsiana, 599, 600
- - fijacin de la articulacin
acromioclavicular, 268
- - fracturas
- - - de la cavidad glenoidea, 261 -263
- - - de la tuberosidad tibia!, 689
- - - del acetbulo, 438
- - - del fmur distal, 477
- - - en los nios, 685
- - hmero proximal, 281
- - rosca, 159, 160
- de esponjosa, 159, 163-164, 171
- - fractura
- - - de la cavidad glenoidea, 261 -263
- - - de la tibia proximal, 513
- - - de la tuberosidad del calcneo, 593
- - - del calcneo, 592 , 593
- - - del cuello del fmur, 450452 , 687
- - - del fmur distal, 48'>

858

tornillos (cont.)
- - - Llel hmero proxima l, 281 ,
283-285 , 287-289

en los nios, 685

maleolares, 575, 576, 578
lesiones de las articulaciones
tarsometalarsianas, 600
- luxacin acromioclavicular, 269, 270
de la placa, apretar, 19
de Pollcr, 206-207
- instrumento de reduccin, 208
- redllccin, 213
de Schanz. 159, 406, 469
- fijacin externa, 12, 13, 233 , 234,

240

fijador externo hbrido, 236

fracturas
- acetabulares, 431 -433 , 435-438
- de la tibia, 535
- de la tibia proximal, 512
del calcneo, 590, 592
del fmur distal, 474, 475, 482
- - diafisarias del antebrazo, 353
- - diafisarias del hmero, 305
- insercin, 463
- - forzada, 736
- lesin trmica, 239
- manipulacin de los fragmentos, 153
reduccin cerrada del hmero
proximal, 278
- supuracin, 747
- temporal para reduccin, 205 , 206
de Schuhli, 25
de sostn. fracturas de la tibia
proxima l, 513
de traccin, 116, 157-158
a travs de la placa, 352
- aflojamiento, 161
- aplicaciones clnicas, 162-164
- apretar, 19
- arandelas, 163, 164
- autobloqueance, 157
- canlllados, 163, 164
colocacin, 162, 163
compresin, 158, 161

- - - en la fijacin, 19
- - - interfragmcntaria, 352
- - con tirante anterior para la rtula,
495

- - en combinacin con placas, 123

- - en hueso esponjoso, fracturas
maleolares, 577-579
- - epfisis, 163, 164
- - estabilidad absoluta, 19
- - fijacin
- - - externa en fracturas abiertas, 242
- - - rgida con placa de neutralizacin,
177, 178

- - fracturas
- - - articulares, 123
- - - de la cabeza radial, 336
- - - de la difisis del hmero, 301 , 303
- - - de la mano, 391
- - - de la tibia distal, 550, 551
- - - de la tibia proximal, 512, 514, 515
- - - del acct<blllo, 435-439
- - - del cuello de la escpula, 263
- - - del fmur distal, 477
- - - del hmero distal, 319
- - - del olcranon, 329, 330, 331
- - - maleolares, 572, 577 , 578, 580
- - - metatarsianas, 601
- - - simples, 123
- - fuerza axial, 157-161
- - fuerzas de flexin, 161 , 162
- - iliosacro, 411
- - insercin, 162
- - interfragmentario, 350-351
- - - con fijacin externa, 244
- - metfisis, 163, 164
- - placas complemmlarias, 20
- - rosca, 157
- - - completa, 159, 160
- - rtula, 491
- - rotura, 161 , 162
- - tirante, 190
- - torsin, 158
- - traccin axial, 161 , 162
- de vstago liso, 159, 160, 171
- dinmicos de cadera (DHS), 446

- - consolidacin viciosa del fmur

proximal, 131 , 132
- - fracturas rrocantreas, 447
- disyuncin de la snfisis pbica, 408
ductilidad, 35
estructura de la superficil', 36
- fijacin de las fracturas articulares, 629
- fracturas
- - de la difisis humeral, 301 -303
- - de la tibia, 528
- - en los nios, 685

- LlSS, 252
- PC-Fix, 250
pediculares, fracturas toracolumbares,
617

- planificacin de su colocacin, 110

- reduccin por contacto placa hueso,
249

- retirada, 729
- rotura de los pernos de bloqueo, 534,
535

- suprasindesmales, 583-584
- peroneotibiales de posicin, 581
retirada, 584
- tipos, 159
- unicorticales, 162, 165, 166, 249, 250
trabajo muscular, algodistrofia, 804
traccin, 1, 11
- de los tejidos blandos, reduccin
quirrgica, 154
- fracturas
de la difisis femoral, 687
del cuello femoral, 450
- - diafisarias, 97-98
- - - de la Libia en nios. 691
- - en los nios, 684
- lesiones cervicales, 614, 615
- olcranon, 693-695
- reduccin quirrgica, 143
transporte seo, fijacin ext<.'rna, 246
trapecio, 386. V. pulgar
traslado de los enfermos, 90
tratamiento
- coadyuvante. seudoartrosis asptica,
765

lndice

triltamiento (cont.)
- de las fracturas, 81 , 84
- de urgencia, 83
- definitivo, 82-91
- ortopdico, nios, 684
- postoperatorio, 721
- - fase postoperatoria
- - - inmediata, 723-727
intermedia, 728, 729
seguimiento clnico, 728 , 729
- - tercera fase, 729-731
- - visitas peridicas, 728
- quirrgico
- - de los traumatismos
musculoesquelticos, prioridades,
79, 80

fracturas en los nios, 685

traumatismos
- craneoenceflicos (TCE), 672, 673
- de alta energa, 259, 621
- - exposicin de los elemenios
ostcoarticulares, 647
- - fracturas
- - - abiertas, 621 , 622
vertebrales en los nifios, 681
nios, 681
tratamiento, 645
- fracturas diafisarias del hllmero, 295
- lesin de los tejidos blandos, 227. 228
- peatonales, 94
- torcicos, fijacin precoz de las
fracturas de la difisis del fmur,

859

- factores de riesgo, 715 , 716

- fracturas de la cadera, 719
- lesiones
- - mltiples, 718
- - vertebrales, 719
- muerte sbita, 713
- no fatal, 713
- pacientes ambulatorios, 719
- predisposicin gentica, 715
- previo, 715
- profilaxis, 716-718
- resultados
- - clnicos, 713
- - significativos, 713, 714
trombosis, 726
- venosa profunda, 713
- - diagnstico, 716
- - exploracin, 714
- - fracturas del acetbulo, 439-441
- - lesiones vertebrales, 719
- - pacientes ambulatorios. 719
- - profilaxis, 716 718
- - vigilancia, 716
tubrculo
- de Gerdy, 506
- de Lister, 362 , 163, 367
- de Tillaux-Chaput, 544
- infraglenoideo, 263
tuberosidad t ibial anterior, 487 . 689
tubo de fibra de carbono, 238
tnel del tarso, 587

V
valgo, 462
valguizacin, fmur, 790
valoracin, 79
- de Cassebaum, 323
vanadio, 38
vancomicina, 705 , 708
varianza cubital, 364
varo, 462
vascularizacin de la fractu1\1, 753, 754
vasodilatadores, perifricos, 804
vasodilatadores perifricos, 804
vasos, 647
- subclavios, 266
vena
braquial, 297
- ceflica, 278-279
- plvica, estudio en las fr.1cwras
acetabulares, 423 , 424
- safena, 573 , 574
ventana, planificacin preoperatoria,
132, 135

ventilacin, mantenimiento de, 82

verapamil, 804
va
- area, asegurar la, 82
- de acceso de Kocher Langenbeck
- - fracturas del acet,hulo, 424, 425 .
429, 430 , 439

- - posterior, 455-457

673 , 674

trada de Virchow, 714, 715

tringulo de Volkmann, 569, 570
lrimetroprima, 746
trocnter
- mayor, 461
- - enclavado del fmur, 463 , 464
- menor. rotacin, 211 , 212
trclt.'a, 313
trofoneurosis, perifrica, 801
tromboembolismo, 711
edad, 715
- enfermedad de las fr.1rturas, 715

u
UFN. V. clauo femoral slido (UFN)
ultrasonidos
- nios, 682
- seudoanrosis asptica, 765
ultrasonografa Doppler
- lesiones de los tejidos blandos, 66
- trombosis venosa profunda. 714
unidad de cuidados intensivos, 84

w
warfarina, 717

X
xantina oxidasa. 669