Direccin de Autorizaciones Sanitarias

Equipo de Establecimientos Farmacuticos

FORMATO D-1
Solicitud - Declaracin Jurada
N DE EXPEDIENTE:
FECHA:

REGISTRO DE RENUNCIA A LA:

a) DIRECCIN TCNICA
e) QUIMICO FARMACEUTICO ASISTENTE

INFORMACION DEL ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO (Segn lo autorizado por DIGEMID)

DROGUERIA

FARMACIA

1.

CATEGORA:

2.

REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE RUC N:

3.

NOMBRE COMERCIAL:

4.

RAZON SOCIAL:

BOTICA

OTRO

5. APELLIDOS Y NOMBRES DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:

6. DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO:

6a. Calle / Jiron / Avenida:
6b. N

6c. INT.:

6d. MZ.:

6e. LOTE:

6f. URB./AA.HH./PP.JJ.:
6g. DISTRITO:

6h. PROV.:

6j. Correo Electronico:

7.

6i. DPTO.:
6k. Telefono:

El establecimiento comercializa Psicotropicos, Estupefacientes y sustancias Precursores:

Si la respuesta es afirmativa presentar requisitos 9.2 y 9.3
n10

SI

NO

INFORMACIN DEL PROFESIONAL QUE RENUNCIA:

8. APELLIDOS Y NOMBRES:

8.a C.Q.F.P. N

8.b HORARIO DE RENUNCIA:

9. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N 142 DEL TUPA/MINSA)

9.1

SOLICITUD DIRIGIDA AL DIRECTOR REGIONAL DE SALUD PUNO.

9.2

FORMATO D-1 OTORGADO POR LA DIREMID

9.3

COPIA DE RESOLUCION DE FUNCIONAMIENTO

9.4

CARTA DE RENUNCIA FIRMADA POR EL PROPIETARIO

9.5

FOTOCOPIA DE DNI SIMPLE A4 DEL QUIMICO FARMACEUTICO

9.6

DECLARACION JURADA DE NO HABER COMERCIALIZADO PSICOTROPICOS

9.6 NOTA: EN EL CASO DE RENUNCIA DE DIRECCIN TCNICA, ADEMS DEBER PRESENTARSE

COPIA DEL BALANCE DE DROGAS A LA FECHA DE RENUNCIA, EN CASO SE MANEJEN SUSTANCIAS COMPRENDIDAS EN EL REGLAMENTO
DE ESTUPEFACIENTES, PSICOTRPICOS Y OTRAS SUSTANCIAS SUJETAS A FISCALIZACIN SANITARIA.
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE
PRESUNCIN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO AS
MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIN.
CONFORME REGULA EL ART. 411 DEL CDIGO PENAL.

Firma del Director Tcnico o Jefatura

Firma del Propietario o Representante Legal

Sello del Establecimiento Farmacutico

www.digemid.minsa.gob.pe

FORMATO D-1 - 1 /1