UNIVERSIDAD SEOR DE SIPN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del

Compromiso Climtico

TITULO:
Proceso de Atencin de Enfermera

ASIGNATURA:

Enfermera de la salud de la mujer

DOCENTE:
LIC. ENF. Susana Lora Vargas
LIC. ENF. Delia Chevez

ALUMNA:

Prez Guerrero Marilyn Lucia.

CICLO:
IV

Pimentel, junio, 2014.

INDICE
INTRODUCCION
I.

CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA

1.1. SITUACIN PROBLEMA
1.2. ORGANIZACIN DE DATOS OBJETIVOS, DATOS SUBJETIVOS
POR DOMINIOS

II. CAPITULO II: DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

2.1. ORGANIZANDO
LA INFORMACIN: FORMULANDO LOS
2.2.
2.3.

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS SEGN NANDA

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
FORMULACION Y PRIORIZACIN DE LOS DIAGNOSTICOS
ENFERMEROS

III. CAPITULO III: PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

IV. CAPITULO IV: EJECUCION
V. CAPITULO V: EVALUACION

REFRENCIAS BIBLIOGRAFICAS

ANEXOS

DEDICATORIA

Este trabajo est dirigido en primer lugar

a Dios y a mis padres quienes me
apoyan, guan y me dan las fuerzas
necesarias para salir adelante.

AGRADECIMIENTO

A mis padres por todo el apoyo que

me

brindan

docentes,

la

da
Lic.

da,

Susana

mis
Lora

Vargas y la Lic. Delia Castillo por

su tiempo brindado empleado en la
ensea y gua para la realizacin de
mi PAE.

INTRODUCCIN

Las enfermeras estamos viviendo desde hace una dcada y especialmente

desde el ltimo quinquenio, un periodo de gran agitacin profesional en el
mbito mundial derivado y propiciado por la necesidad y el deseo de encontrar
el camino que nos lleva a progresar y desarrollar los pilares en que asentarnos,
que nos definan, estructuren y reafirmen profesionalmente y consecuentemente
nos posibilite brindar a la sociedad el mejor servicio en lo que creemos estar
preparadas y es nuestra razn de ser.
El proceso de atencin de Enfermera es un mtodo sistemtico de brindar
cuidados humanistas eficientemente centrados en el logro de resultados
esperados, apoyndose en un modelo cientfico realizado por un profesional de
Enfermera y que de acuerdo con el enfoque bsico que d a cada persona o
grupo de ellas, responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial
de la salud.
La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el
mtodo conocido como proceso de Atencin de Enfermera (P.A.E.). Este
mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional,
lgica y sistemtica.
Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera,
compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y
evaluacin. Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos
sucesivos que se relacionan entre s. Aunque el estudio de cada uno de ellos
se hace por separado, slo tiene un carcter metodolgico, ya que en la puesta
en prctica las etapas se superponen.
El presente trabajo realizado en el servicio de Ginecologa del Hospital
Regional Docente las Mercedes a la paciente con diagnstico de hiperplasia
ms anemia a la cual se aplic el proceso de atencin de Enfermera tiene
como objetivo principal la identificacin de las necesidades reales y potenciales
de la paciente, estableciendo planes de cuidados individualizados; actuando
para cubrir y resolver los problemas, prevenir factores de riesgo y curar las
complicaciones ; durante la hospitalizacin de la paciente en el Servicio.

As mismo tiene como propsito presentar y analizar las necesidades por las
que pasan las personas que padecen enfermedad, ya sean jvenes, adultos o
ancianos. Las ideas o creencias sobre la naturaleza de la enfermedad estn
ntimamente ligadas a la realidad sociocultural de las sociedades donde se
presentan
La prevencin y el cuidado han tenido una tremenda influencia en las causas
de las diferentes enfermedades que presentan.
Ver de cerca estas vivencias y a la vez experiencias que nos llevan a pensar
que tan dichosos somos de tener y mantener en buen estado nuestra salud, a
la vez nos hace reflexionar sobre los sentimientos de las personas enfermas,
todo aquello que sin duda les genera depresin y desesperanza.
Pero mucho ms aun por esas mujeres que dan a luz por primera vez que con
nerviosismo y angustia cuidan y protegen a sus bebes con tanto amor y
dedicacin.
Por eso haber vivido esta experiencia de estar cerca de ellas me hace ver las
cosas de otro punto de vista, como brindar cario, atencin y cuidarlas con
mucha paciencia.
La importancia de este trabajo consiste en proporcionar conocimientos y
realizar acciones para mejorar y mantener la vida que est a nuestro cuidado.

OBJETIVOS

 GENERAL

Aplicar el proceso de cuidado en el proceso de Enfermera en una

adulta de 35 aos de edad, cuyo diagnstico mdico es anemia
moderada + hiperplasia endometrial, hospitalizada en el Hospital

Regional Docente las Mercedes.

Brindar cuidados de Enfermera respetando su dignidad y la
individualidad de la persona para contribuir a la recuperacin de su
estado de salud.

ESPECIFICO

Valorar al usuario por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y

tcnicas de recoleccin de datos.

Formular los diagnsticos de Enfermera de acuerdo a los problemas

de salud detectados.
Planificar las acciones de Enfermera que contribuyen a solucionar o

disminuir los problemas de salud detectables.

Ejecutar las acciones de Enfermera planificadas.
Conseguir una interaccin positiva entre el profesional de Enfermerapaciente, para obtener la participacin activa, y de esta manera
entablar confianza para as poder actuar empticamente a favor de la
recuperacin del paciente.

I. VALORACION DE ENFERMERA
1.1.Historia de Salud de Enfermera. Valoracin individual.
DATOS DE FILIACION
1. Nombre:Vilma Cardoso Cieza

2. Edad: 35 aos.
3. Etapa de la vida: Adultez
4. Estado civil: Soltera
5. Nmero de hijos o historia obsttrica: 4
6. Lugar de nacimiento o procedencia:
7. Religin:

Querocoto _ Chota

Catlica

8. Fecha de ingreso: 24/04/14

9. Motivo de ingreso: Hemorragia va vaginal excesivo.
10. Diagnostico medico: Anemia Moderada
D/C hiperplasia endometrial
11. Tratamiento mdico:
Dieta Completa

Hperproteica

C. S. V C / 6h
Sulfato ferroso

30mg / V.O / C/12h

Cloruro de sodio

9/00

Transfusin de dos paquete globular

12. Antecedentes personales
Reaccin Adversa a Medicamentos: Desconoce
Antecedentes patolgicos: Desconoce
Antecedentes quirrgicos: Ninguno
Antecedentes ginecolgicos: Ninguno
13.-Antecedentes familiares:
Tipo de familia: Mono parenteral
Dinmica familiar: Democrtica
14. Vivienda
Caractersticas de la vivienda: Material rustica de adobe y suelo de
tierra.
Saneamiento bsico: Agua y luz
1.2 Conclusin de la valoracin de enfermera: redaccin situacin
problema

Situacin problema
Paciente adulta de iniciales S.C.C de 55 aos, de sexo femenino, ingresa por
emergencia, se encuentra hospitalizada en el servicio de ginecologa

de

H.R.D.M en la cama # 14 con como diagnostico medico: anemia moderada +

D/C Hiperplasia endometrial.
Se encuentra despierta, alerta, en reposo, preocupado, ansiosa, ventilando
espontneamente, de posicin cubito dorsal, orientada en tiempo, espacio y
persona , con va perifrica en M.S.D per fundindole cloruro de sodio al 9/00 a
30 gotas x.
Al examen fsico se le encuentra con piel plida +/+++, conjuntivas
blanquecinas, levemente ojerosa, mucosas orales seca, cabello quebradizo,
dentadura incompleta con presencia de caries dental, palmas de las manos
plidas y uas.
Al control de signos vitales presento:
P/A: 110/60

F. C: 74 X

F.R 22 X:

T: 36.3

A la entrevista paciente refiere Desde hace un 15 das presente sangrado

vaginal abundante y me han trasfundido dos paquetes globulares porque tengo
hemoglobina muy baja y estoy con anemia , estoy preocupada me han dicho
que mi sangre es escasa y que no se encuentra rpido, por eso estoy
esperando que mis hermanos consigan para que me puedan poner , tengo
miedo que no puedan conseguir y me pase algo malo, No puedo dormir bien
por el llanto de los bebes y estoy muy angustiada por mi salud , por mis hijo
ya que soy

el nico sustento de mi casa y no tengo tanto recursos para

mantenerlos. Nunca he recibido controles mdicos por que las postas estn
muy lejos para llegar, desde temprano voy a trabajar a la chacra, no me da

tiempo de comer, no como a mis horas y como lo que me alcance porque mis
hijos estn estudiando y no alcanza el dinero.
Al revisar la historia clnica se le encuentra como examen de laboratorio:
Un hematocrito de 17%, G.S: B (-),
Hemoglobina: 9 mg/dl
Orina ligeramente turbia con hemates de 5-6 por campo.
Tiene como tratamiento indicado es:
Absoluto Reposo
C.S.V cada c/ 6 horas
Dieta completa Hperproteica
Na CL 9/00 a 30 gts x
Sulfato Ferroso 300mg V.O c/ 12h
Transfusin 1 paquete globular
Completar sus Qx
Medidas Antropomtricas:
P: 45 Kg
T: 1.58 cm
I.M.C: 18.02
1.2 - Organizacin de Datos objetivos y subjetivos por Dominios.
Nombre del paciente: Vilma Cardoso Cieza

DATOS OBJETIVOS

Edad: 35 aos

DATOS SUBJETIVOS
DOMINO ALTERADO
Paciente
manifiesta DOMINIO 1 : Promocin
Nunca

he

recibido

controles

mdicos

de la Salud
CLASE 2 : Gestin de la

por

Salud

que las postas estn muy ETIQUETA: (00043)

Gestin Ineficaz de la
lejos para llegar, adems propia Salud
casi todo el da trabajo en

mi chacra para darle de

comer a mis hijos y no
Debilidad
Insomnio

me da tiempo.
Paciente
manifiesta: DOMINIO 1 :
Me

han

trasfundido

Hematocrito: 27%
Hemoglobina: 9mg/dl

Promocin de la Salud
CLASE 2 : Gestin de

dos

paquetes

globulares
tengo

la Salud

porque ETIQUETA: (00043)

hemoglobina

Proteccin Ineficaz

muy baja y estoy con

anemia

adems

mi

sangre es escasa y no
se encuentra rpido Y

I.M.C: 18.02 nivel bajo

a lo normal.

tengo

poco

como

lo

alcance.
Paciente

apetito,
que

me

manifiesta DOMINIO 2: Nutricin y

seorita desde temprano Gestin.

Piel plida

voy a trabajar a la chacra CLASE 1: Ingestin

Conjuntivas

y no me da tiempo de ETIQUETA:

Blanquecinas
Pelo quebradizo
Mucosas orales secas
y plidas.

(00002)

comer, no como a mis Desequilibrio Nutricional

horas y como lo que me al: Ingesta inferior a las
alcance porque mis hijos necesidades.
estn estudiando y no
alcanza el dinero.

Cansada

Paciente manifiesta No DOMINIO 4: Actividad /

Levemente ojerosa

puedo dormir bien por el Reposo.

llanto de los bebes y CLASE1: Sueo/ reposo
adems

estoy

muy ETIQUETA: (00095)

preocupada por mi salud Insomnio

y por mis hijo ya que soy

el nico sustento de mi
casa y no tengo tanto
recursos
Preocupada

para

mantenerlos.
Paciente manifiesta
Estoy

preocupada

DOMINIO 9:
me Afrontamiento y

han dicho que mi sangre tolerancia al ests

es

escasa,

no

se CLASE 2 : Respuestas

encuentra rpido , por de afrontamiento

eso estoy esperando que ETIQUETA:

(00146)

consigan para que me Ansiedad

puedan

poner

tengo

miedo que no puedan

conseguir y me pase algo
malo
DOMINIO 11: Seguridad
Dentadura incompleta

/proteccin.

con presencia de

CLASE 2 : Lesin

caries y desgaste

Fsica

dental.

ETIQUETA:
Deterioro

(00048)
de

la

Va perifrica

detencin
DOMINIO 11: Seguridad

permeable en M.S.D.

/proteccin
CLASE 1: Infeccin
ETIQUETA: Riesgo de
la infeccin 00004

ORGANIZANDO LA INFORMACION:
PROBLEMAS REALES

DOMINIO 1 : Promocin de la Salud

CLASE 2 : Gestin de la Salud
ETIQUETA: (00043) Gestin Ineficaz de la propia Salud.
Caractersticas definitorias en la persona
Caractersticas definitorias
de la NANDA
Paciente manifiesta Nunca he recibido
En su vida diaria hace
controles mdicos por que las postas estn

elecciones ineficaces para

muy lejos para llegar, adems casi todo el

alcanzar objetivos de salud.

da trabajo en mi chacra para darle de

comer a mis hijos y no me da tiempo.
Factor relacionado persona

Factor relacionado NANDA

Falta de acceso a los establecimientos de

salud.

Complejidad del sistema de

sanitario.
Dificultades econmicas
Formulacin del diagnstico de enfermera

(00043) Gestin Ineficaz de la propia Salud r/c Complejidad del sistema de

sanitario s/a Falta de acceso a los establecimientos de salud m/p Paciente
manifiesta Nunca he recibido controles mdicos por que las postas estn muy
lejos para llegar, adems casi todo el da trabajo en mi chacra para darle de
comer a mis hijos y no me da tiempo.

DOMINIO 1 : Promocin de la Salud

CLASE 2 : Gestin de la Salud
ETIQUETA: (00043) Proteccin Ineficaz
Caractersticas definitorias en la persona

Debilidad

Caractersticas definitorias
de la NANDA
Insomnio

hematocrito: 27%

Paciente manifiesta: Me han trasfundido

dos paquetes globulares porque tengo
hemoglobina muy baja y estoy con

Debilidad

anemia adems mi sangre es escasa y

no se encuentra rpido Y tengo poco
Factor relacionado persona

Factor relacionado NANDA

Hemorragia vaginal
Anemia moderada

Perfiles hematolgicos
anormales. (Anemia
Moderada)
Nutricin Inadecuada.
Formulacin del diagnstico de enfermera
(00029) Disminucin del gasto cardiaco
r/c Perfiles hematolgicos
anormales s/a Anemia moderada

m/p Debilidad, insomnio, hematocrito:

27%, Paciente manifiesta: Me han trasfundido

dos paquetes globulares

porque tengo hemoglobina muy baja y estoy con anemia adems mi sangre
es escasa y no se encuentra rpido y tengo poco.

Mejorar ESTE DIAGNOSTICO, LA PACIENTE ESTA CON ANEMIA POR

HEMORRAGIA
Disminucin del gasto cardiaco es la etiqueta del dx Enf.

DOMINIO 2: Nutricin y Gestin.

CLASE 1: Ingestin
ETIQUETA: (00002) Desequilibrio Nutricional al: Ingesta inferior a las
necesidades.
Caractersticas definitorias en la persona

I.M.C: 18.02 nivel bajo a lo normal.

Caractersticas definitorias
de la NANDA
Palidez de las mucosas

Piel plida

Peso corporal inferior en un

Conjuntivas Blanquecinas

Pelo quebradizo

Mucosas orales secas y plidas.

Factor relacionado persona

Malos hbitos nutricionales

20% o ms al peso ideal.

Expresa realizar ingesta
inferior a las cantidades
diarias recomendadas.
Factor relacionado NANDA
Factores econmicos
insuficientes.

Formulacin del diagnstico de enfermera

(00002) Desequilibrio Nutricional al: Ingesta inferior a las necesidades r/c
Factores econmicos insuficientes s/a Malos hbitos nutricionales e/p I.M.C:
18.02 nivel bajo a lo normal, piel plida, conjuntivas blanquecinas, pelo
quebradizo, mucosas orales secas m/p Paciente manifiesta seorita desde
temprano voy a trabajar a la chacra y no me da tiempo de comer, no como a
mis horas y como lo que me alcance porque mis hijos estn estudiando y no
alcanza el dinero.
Profesora an sigo considerando este dx porque creo k si va solo k yo no
lo haba relacionado bien ya que antes lo haba relacionado con la anemia
y no era por eso sino a k tiene bajos recursos y sus hbitos nutricionales
no son saludables. SI ESTOY EQUIVOCADA ME CORRIGE :/
DOMINIO 4: Actividad / Reposo.
CLASE1: Sueo/ reposo
ETIQUETA: (00095) Insomnio
Caractersticas definitorias en la persona

Facie cansada

Levemente ojerosa

Paciente manifiesta No puedo dormir

Caractersticas definitorias
de la NANDA
Expresa insatisfaccin del
sueo.

bien por el llanto de los bebes y adems

estoy muy preocupada por mi salud y por
mis hijo ya que soy el nico sustento de
mi casa y no tengo tanto recursos para
mantenerlos.
Factor relacionado persona

Ruidos externos.
Preocupacin

Factor relacionado NANDA

Ansiedad
Depresin

Formulacin del diagnstico de enfermera

(00095) Insomnio r/c Ansiedad s/a Ruidos externos y preocupaciones m/p
Facie cansada, levemente ojerosa, paciente manifiesta No puedo dormir
bien por el llanto de los bebes y adems estoy muy preocupada por mi

salud y por mis hijo ya que soy el nico sustento de mi casa y no tengo
tanto recursos para mantenerlos.

DOMINIO 9: Afrontamiento y tolerancia al ests

CLASE 2 : Respuestas de afrontamiento
ETIQUETA: (00146) Ansiedad
Caractersticas definitorias en la persona

Caractersticas definitorias
de la NANDA
Paciente manifiesta Estoy preocupada me Angustia
han dicho que mi sangre es escasa, no se Preocupaciones
encuentra rpido , por eso estoy
esperando que consigan para que me
puedan poner tengo miedo que no puedan
conseguir y me pase algo malo
Factor relacionado persona

Estado de Salud
Preocupaciones Familiares

Debilidad
Temor

Factor relacionado NANDA

Amenaza para el estado de
salud

Formulacin del diagnstico de enfermera

(00146) Ansiedad r/c Estado de salud y preocupaciones familiares s/a Estado
de Salud, preocupaciones familiares m/p Paciente manifiesta Estoy
preocupada me han dicho que mi sangre es escasa, no se encuentra rpido ,
por eso estoy esperando que consigan para que me puedan poner tengo
miedo que no puedan conseguir y me pase algo malo

DOMINIO 11: Seguridad /proteccin.

CLASE 2 : Lesin Fsica
ETIQUETA: (00048) Deterioro de la detencin
Caractersticas definitorias en la persona
Caractersticas definitorias
de la NANDA
Dentadura incompleta con presencia de Falta de piezas dentarias
caries y desgaste dental.

Mala alineacin dental

Desgaste dental

Factor relacionado persona

Caries en la corona
Factor relacionado NANDA

 Falta de conocimiento sobre la salud dental. Higiene oral Ineficaz

Formulacin del diagnstico de enfermera
(00048) Deterioro de la detencin r/c Higiene oral Ineficaz

s/a Falta de

conocimiento sobre la salud dental m/p Dentadura incompleta con presencia

de caries y desgaste dental.

DIAGNOSTICOS DE RIESGO
DOMINIO 11: Seguridad /proteccin
CLASE 1: Infeccin
ETIQUETA: (00004) Riesgo de la infeccin
Factor relacionado persona
Va perifrica permeable en M.S.D

Factor relacionado NANDA

Procedimientos Invasivos.

Formulacin del diagnstico de enfermera

(00004) Riesgo de la infeccin r/c Procedimientos Invasivos
Los dx de riesgo no llevan relacionados ni manifestados