Descentralizacin de los Servicios de Salud

E. Eduardo Zrate Crdenas*

RESUMEN:
Este trabajo analiza las caractersticas y retos de los istemas de salud y las
experiencias de descentralizacin como parte de la reforma del Estado. Se
discuten las motivaciones econmicas ideolgicas de estos procesos. El
autor introduce los conceptos de Valores y de Cultura y Medicina como
elementos a ser tomados en cuenta en las polticas de descentralizacin de
los servicios de salud.
Se discuten las secuencias de los procesos de descentralizacin de los
servicios de salud. Se concluye que la descentralizacin es un proceso
histrico no uniforme, necesario para incorporar el acceso, la participacin y
la equidad en el sector salud. La descentralizacin es dependiente de las
elites locales, sus economas y las transferencias fiscales del nivel central .
En el caso del Per este proceso es largo pero falta aun viabilizarse.
Palabras claves: Descentralizacin, reforma, cultura en salud.

ABSTRACT:
This summary analyzes the challenges and characteristics in the Peruvian
public health system and the decentralization experiences conducted as
part of the government reform. The economic and ideological drivers for
these processes are discussed, and the author introduces the concepts of
Values and Culture in Health as elements to be taken into consideration in
any decentralization policy for public health services.
The sequences for health services decentralization processes are described;
reaching the conclusion that decentralization is a nonuniform historical
process, necessary for promoting wide access, participation and equality in
the health sector. Decentralization is dependent on local elites, their
economies and the fiscal transfers executed by the central levels of power.
In the case of Per, this is a long process, still in need of changes for its
viability.

Introduccin
Un fenmeno generalizado en Amrica Latina a raz de la crisis de
financiamiento externo que afect a la mayora de los pases de Amrica
Latina a comienzos de los ochenta ha sido la incorporacin de los equilibrios
macroeconmicos como un componente central de la poltica econmica en
general. Esto a su vez ha constituido una restriccin importante en el diseo
de la poltica social. Lo anterior implica que las posibilidades de expansin e
innovacin de poltica social tienden a estar restringidas en una medida
importante por la tasa de crecimiento de la economa. Dados los
insatisfactorios resultados en materia de crecimiento econmico, y de la
llamada Reforma de Salud en Per, el nfasis de poltica sectorial deber en
primer lugar centrarse de manera creciente en mejorar la eficiencia del
gasto social.

El aumento de la eficiencia del gasto pblico social deber de transformarse

en el principal desafo de la poltica social y representa la motivacin
central. Desde esta perspectiva, los procesos de descentralizacin de los
servicios sociales constituyen uno de los mecanismos que apuntan a
mejorar la eficiencia de los programas sociales en la regin.
La descentralizacin de los servicios sociales es un instrumento de poltica
usualmente empleado para alcanzar objetivos econmicos y/o polticos y se
caracteriza por ser un proceso complejo al involucrar mltiples actores e
instituciones. En este sentido, es suceptible de ser visto desde distintas
perspectivas.
La descentralizacin constituye un eje central de las reformas de los
sectores sociales y se trata de una forma extremadamente compleja que
representa profundas transformaciones en los mbitos institucional,
financiero y de gestin microeconmica. En el mbito institucional, supone
establecer un nuevo conjunto de procedimientos y relaciones en el plano de
la toma de decisiones y de la gestin. En el mbito financiero, la
descentralizacin implica cambios en la estructura y en el nivel de los flujos
de financiamiento.
El primer impulso oficial sobre descentralizacin se da en 1873 con el
gobierno de Manuel Pardo, el cual da inicio al proyecto descentralizador al
promulgar la Ley de Municipalidades encargndoles la instruccin bsica y
la recaudacin de los contribuciones locales(1).
En 1998 se publica la ley Marco de Descentralizacin (Ley 76922)(2) la cual
define Descentralizacin como "......Transferencia de Facultades y
Competencias del Gobierno Central y de los Recursos del Estado a las
instancias descentralizadas".......... Sin embargo ms abajo(Art.2) define
que las instancias descentralizadas son las Regiones y las Municipalidades.
En lneas posteriores como parte del proceso de transicin crea los Consejos
Transitorios de Administracin Regional (CTAR) como organismos pblicos
descentralizados del Ministerio de la Presidencia con autonoma tcnica,
presupuestal y administrativa. Con este marco legal contradictorio, no se
realiz ninguna descentralizacin de facultades, ni competencias de
gobierno central y ms bien en la prctica se dificulto y reduzco las
transferencias presupuestales a las Municipalidades configurando un
modelo descentralizado centralizado.
Otros pases como Argentina inician en 1945, los procesos descentralizados
de salud, y luego de varios procesos, recin en los aos 90 a travs de
convenios entre el Ministerio Bienestar Social y las Municipalidades
provinciales se termin el proceso de transferencia de los ltimos hospitales
nacionales a las provincias(3).
Una pregunta central que se plantea frente a los impulsos
descentralizadores con el objeto de evaluar los beneficios efectivos de las
polticas de descentralizacin de los servicios sociales, se refiere al impacto
que esta genera sobre aspectos de eficiencia y equidad. Se trata de una
pregunta bsica y central. Todo proceso de reforma, en este caso, la
Descentralizacin de los servicios de salud, debe apuntar a cambiar, mudar

las culturas y subculturas al interior del sistema. Esta tarea no ser fcil, ni
de resultados inmediatos.
Finalmente, la descentralizacin de los servicios implica cambios en los
mecanismos de participacin de la comunidad. ........Descentralizar el pas
implica romper con una forma gubernamental que tiene siglos . Supone por
lo tanto un esfuerzo no solo del gobierno sino de toda la nacin.......(4).
En el caso de Per la descentralizacin es un tpico que se discute en Lima
mas que en provincias, esto es otra expresin del centralismo. Durante toda
la poca republicana ha existido consenso por la descentralizacin, pero no
se viabiliza, esto es una paradoja ha resolver. Ahora.
1.- Caractersticas y Retos de los Sistemas de Salud
En general, la trayectoria de los sistemas de salud en Amrica Latina ha
estado marcada en su origen por una historia comn de desarrollo
desarticulado. En efecto, desde sus inicios, la organizacin de los sistemas
de salud se ha caracterizado por la ausencia de planificacin y el
surgimiento de estructuras que reflejan respuestas de grupos especficos de
la poblacin a necesidades coyunturales de salud. Esto origina en una
primera etapa sistemas relativamente poco articulados y muy
heterogneos. En este marco se desarrollan los llamados programas
nacionales de salud de carcter vertical.(5)
En una segunda etapa, diversos pases procedieron a unificar los sistemas
de salud estableciendo sistemas nacionales de salud, fuertemente
centralizados. Durante esta fase, los sistemas pblicos de salud se
transformaron en los principales referentes en el mbito de provisin de los
servicios de salud. La unificacin de los sistemas de salud signific un
avance en trminos de reduccin de las desigualdades en el acceso a los
servicios de salud, contribuyendo adicionalmente a racionalisar la
asignacin de los recursos y, en algunos casos, aprovechar la existencia de
economas de escala.
La excesiva centralizacin que ha caracterizado al sistema de salud en Per,
no respeta las naturales diferencias territoriales, introduce rigidez en la
gestin de los recursos, e impide que los programas nacionales de salud
reflejen en forma efectiva las demandas locales.
Para hacer frente a estas dificultades, las propuestas tericas se han estado
moviendo hacia esquemas descentralizados de provisin de la atencin
primaria de salud y descentralizacin hospitalaria a travs de contratos de
gestin para el financiamiento hospitalario que podran sustituir al
financiamiento por presupuestos histricos.
La experiencia latinoamericana(6) abarca grandes rasgos desde hospitales
con carcter de Consorcios pblicos (trusts), financiamiento por capitacin o
empresas sociales del estado ESES (Colombia).
Sin embargo, es importante tener en cuenta que las reformas son diseadas
sobre sistemas de organizacin de prestaciones con historia propia y muy
especficos para cada pas, los que sufren modificacin como consecuencia
de este proceso de cambio. Los procesos de descentralizacin modifican la

distribucin de los recursos y el esquema de prioridades prevalente. En este

sentido, la economa poltica del proceso de implantacin de un sistema de
salud descentralizado cobra gran importancia y el xito en ese proceso pasa
a depender en una medida importante de la capacidad de generar los
incentivos adecuados y la capacidad de administrar los conflictos que un
proceso de este tipo genera.
Asimismo sera interesante tomar en cuenta algo casi olvidado en el caso de
Per, el mapa de intereses de los protagonistas de este proceso que aun no
concluye o es incipiente. Los intereses de los actores puede trigiversar los
objetivos iniciales por lo que para algunos autores(7) es la compleja
interaccin de los intereses sectoriales lo que lleva a revisar los objetivos
fundamentales de la reforma en pos de la viabilidad poltica. Para entender
el papel relevante de los profesionales de la salud e incorporarlos en las
innovaciones de gestin, es necesario comprender y conocer como se fue
modelando su pensamiento actual, lo que nos llevara a que la
descentralizacin debe estar articulada a una reforma de la formacin de los
recursos humanos y un trabajo intersectorial.
Los procesos de descentralizacin del sector salud que han comenzado a
implantar en Amrica Latina se insertan en un manto de restricciones
fiscales, que enfatizan la mantencin de los equilibrios macroeconmicos, y
de fuertes desigualdades territoriales en la distribucin de recursos
asociados a la provisin de los servicios de salud.
Los lineamientos de la reforma del sector, en el caso de Per(8) asume
como retos:
- Mejorar los niveles de calidad y calidez de la atencin que se brinda a los
usuarios.
- Ampliar la cobertura de los servicios.
- Superar la mala distribucin en la asignacin de los recursos, los que
privilegian el mbito
urbano y desatienden el mbito rural.
La reforma en el sector contempla medidas tanto en el financiamiento como
en los aspectos de la modernizacin de la gestin y hace una distincin
entre la salud individual y la salud colectiva, entendida esta ltima como la
que constituye un beneficio para toda la poblacin.
Los problemas del sistema pblico de salud se derivan del fuerte deterioro
de su infraestructura, la falta de recursos para financiar los gastos
operacionales y una estructura de incentivos que no estimula una eficiente
gestin de los recursos. El principal desafo que enfrenta el sistema de salud
pblico se relaciona con el desarrollo de un sistema de gestin
descentralizado y flexible que sea capaz de adaptarse a las demandas
locales. Otra caracterstica del sistema de salud se refiere a su marcado
grado de fragmentacin y estratificacin, observndose una ausencia de
integracin y coordinacin en la prestacin de servicios entre los diversos
subsistemas. En general coexisten diversos subsectores (pblico, privado y
seguridad social) que tienen una estructura y esquemas de funcionamiento
no coincidentes.

En aquellos pases que han implementado reformas dirigidas a ampliar el rol

del sector privado en la provisin de los servicios de salud, el traslado
masivo de cotizantes de altos ingresos al sistema privado, ha reducido en
forma significativa los recursos del sistema pblico que pueden
eventualmente ser utilizados para redistribuir los beneficios del sistema
hacia los grupos de ingresos menores.
Por otra parte, las experiencias de privatizacin de los sistemas de salud
ilustran con claridad los problemas de informacin y eficiencia que plantean
la existencia de sistemas de seguros privados. 1
Los problemas que caracterizan la situacin actual de los sistemas de salud
han estimulado una serie de reformas del sector salud que persiguen
mejorar la eficiencia y el impacto distributivo del gasto sectorial, con la
finalidad de lograr una ampliacin en la cobertura y el mejoramiento en la
calidad de los servicios, sin mediar una expansin en el nivel de gasto.
2. Descentralizacin del Sector Salud
Descentralizacin implica la transferencia del poder poltico, econmico y
administrativo desde el gobierno central hacia los gobiernos locales con la
finalidad de fortalecer el desarrollo local sostenido y autnomo. La
descentralizacin implica una elite local con capacidad de administracin y
no se improvisa por una ley. Es un producto lento, de un proceso histrico.
Las reformas asociadas son la descentralizacin fiscal y la sectorial, las
cuales se enmarcan dentro del contexto de reforma del Estado que busca
transformar su papel de promotor de la creatividad poltica econmica y
modificar su gestin enfatizando la eficiencia y la equidad de la poltica
econmica. En ese proceso el Estado reduce su tamao, concentra sus
esfuerzos en los sectores sociales y en general, modifica la naturaleza de su
intervencin, as como los instrumentos de poltica para promover una
gestin ms eficiente y por ende se constituye un eje central de las
reformas sociales en curso.
Para lograr una gestin eficiente, de los limitados recursos, se obliga a
transferir lo mas cerca posible de los usuarios el poder de planeamiento, la
toma de decisiones y la administracin del financiamiento. Al margen de
decidir el nuevo nivel receptor de responsabilidades y de recursos deber
evitarse las intervenciones que no agreguen valor a los bienes o recursos
transferidos. Como quiera que la descentralizacin del sector se da sobre
una realidad laboral este es un problema a considerar para el nuevo
rgimen de relacin de dependencia de un nivel centralizado a un nivel
local. .... "hay que desarrollar nuevas formas de relaciones laborales y al
mismo tiempo establecer una estrategia temporal para ir readecuando la
dimensin del mix entre antiguas y nuevas modalidades de contrato de
trabajo" .....(9).
En el caso de los procesos de descentralizacin en el sector salud, cabe
destacar que las experiencias sealan que estas han formado parte de
procesos ms amplios de descentralizacin poltica, administrativa y en
algunos casos solamente sectorial. Mientras en unos casos, han formado
parte de un proceso ms amplio de reforma del sector salud, en otros no ha

habido un marco global de referencia de reforma sectorial dentro del cual se

pudiera enmarcar el proceso de descentralizacin del sector salud. En el
caso del Per la propuesta de Reforma Sectorial no incorporo la estrategia
de descentralizacin en forma oficial, sin embargo en la prctica el
Programa Salud Bsica Para Todos, avanz hacia esta(10). A travs de
establecer un sistema de monitoreo regional de la administracin con
diversos indicadores (grado de avance de la ejecucin y rendicin de
cuentas, productividad regional, oportunidad y flujo de la ejecucin
presupuestal, entre otros) a travs de estas metas se incentivaba la
competencia y se promueve la eficiencia en el trabajo.
3. Las Motivaciones
Si bien en toda descentralizacin existen motivaciones de orden poltico que
impulsan cambios en distribucin de los poderes pblicos, la teora identifica
una serie de razones econmicas que explican la descentralizacin de
funciones ligadas a la provisin de los servicios sociales bsicos (Salud,
Educacin).
El argumento terico esgrimido a favor de una provisin descentralizada de
los bienes pblicos locales es la eficiencia, se espera que una poltica de
descentralizacin genere ganancias de eficiencia sin deteriorar la equidad.
Entre las razones ms importantes que son consideradas al implementar
una poltica de descentralizacin se encuentran:
3.1 Motivaciones Econmicas
3.1.1 Eficiencia social
La descentralizacin supone una ganancia en eficiencia social al permitir la
posibilidad de ejercer las preferencias locales en decisiones referidas tanto
al monto de recursos locales que se destina a la provisin de bienes y
servicios pblicos; como, a la asignacin relativa de los gastos en salud
dentro del presupuesto.
Por otro lado un problema que emerge es el hecho de que algunas
poblaciones locales no entenderan el carcter de bien con externalidad
positiva que se conceptualiza en la atencin primaria.
Dado que las preferencias locales no sern las mismas para jurisdicciones
con caractersticas diferentes, en razn de variaciones epidemiolgicas y
demogrficas. No existe garanta de una provisin mnima para toda la
poblacin. Una posicin intermedia es aquella en la cual se define un nivel
mnimo de provisin del servicio el cual es garantizado centralmente y de
ah en adelante, podra regir el principio de las preferencias locales. En la
prctica, este problema comienza a ser solucionado, en diferentes pases
(12), con la puesta en marcha de un Paquete Bsico de Atencin de daos
de carcter universal, decidido desde el nivel central, como ocurre en
Mxico y que tambin fue asumido a travs del Programa Salud Bsica Para
Todos en el Per a partir de 1994(11). Con ello se estara asegurando un
piso bsico y comn, para cubrir las necesidades de toda la poblacin
nacional.

La cobertura de los daos, priorizando a determinados grupos vulnerables

es decidida por el anlisis de las diferentes variables, indispensables de
controlar o eliminar, quedando en segundo nivel la incorporacin adicional
de aquellos daos que los niveles locales decidan asumir de acuerdo a sus
planes locales.
En el caso del Per pensemos en las diferencias entre las necesidades de
salud de acuerdo a los diferentes tipos de dao de los departamentos de
Tacna, Huancavelica y Loreto y aun al interior de cada uno de los
departamentos existen una variedad considerable en el perfil
epidemiolgico.
A la idea de un paquete bsico de salud de carcter universal, gratuito y
decidido en forma centralizada (11) (12) se debe agregar un grupo de
diversos daos de salud de acuerdo al perfil epidemiolgico local. En el caso
de Arequipa, Moquegua, y Tacna se cubrirn acciones para el Mal de
Chagas, mientras que en Piura y en Tumbes se incorpora Malaria a este
segundo piso del paquete de salud colectiva.
3.1.2 Eficiencia de produccin y gestin
Cuando la produccin es local, los organismos responsables tendrn ms
flexibilidad e incurrirn en menos ineficiencias de gestin al ajustarse a las
preferencias locales en materia de cobertura y calidad de los servicios. La
descentralizacin facilita este control, as como facilita una reaccin ms
rpida a las necesidades locales. Desde esta perspectiva cualquier intento
de centralizacin tendr un costo adicional por gestin ineficiente o
determinar niveles de calidad inferiores a los que pudieran lograrse en una
administracin descentralizada.
Otro aspecto importante a considerar en la descentralizacin es el adecuado
manejo de la Subsidariedad.2 El Estado debe permitir que la comunidad
asuma el papel que le corresponda en la toma de decisiones al respecto de
sus necesidades y preferencias en los temas que le competan, el no hacerlo
degrada el lugar que ocupa en la sociedad.
Este principio significa que es errneo tomar la responsabilidades de un
grupo menor porque con ello elimina la posibilidad de que los niveles locales
desarrollen destrezas, criterios o iniciativas es decir se limita la autonoma
en las decisiones.
El incorporar adecuadamente, este principio significa disear la nueva
organizacin, cambiando la vieja organizacin diseada defensivamente
para asegurar se eviten los errores,(pero que en la practica siempre se
cometen), hacia un nuevo tipo de organizacin donde las acciones de
control ineludibles por el estado nacional se realicen, pero con posterioridad
a los acontecimientos, para no paralizar el accionar. As el Estado ha de
fiarse, segn esta propuesta en lo que pueden hacer los individuos y los
grupos, as mismo, exige la construccin de lideres locales que permitan la
sostenibilidad del proceso. No cometer equivocaciones tambin significa no
realizar experimentos y la descentralizacin debe considerar todas estas
variables para planificar adecuadamente su implementacin.

Sin embargo, cabe subrayar que lo anterior no constituye un fundamento

suficiente para implantar la descentralizacin. Las supuestas ventajas que
sta ofrece pueden obtenerse a travs de la correspondiente
desconcentracin administrativa, mientras la provisin y el nivel
presupuestario se decide centralmente. La responsabilidad se delega en
administradores que responden al gobierno central y gozan de cierta
libertad de gestin, pero su autonoma de decisin tiene lmites precisos
establecidos por el poder central y no por las autoridades locales. Una
administracin descentralizada podra involucrar una serie de costos
burocrticos adicionales (innecesarios) a nivel local destinados a replicar
estructuras administrativas del nivel central con el fin de administrar la
provisin del servicio.
Otro argumento ligado a la eficiencia productiva se refiere a la existencia de
economas de escala y externalidades. La presencia de economas de escala
vs una supuesta probabilidad de apropiacin de los beneficios por parte de
los niveles locales, constituyen factores que limitan la eficiencia de las
provisiones de insumos descentralizados. Bajo esta ptica, el consejo sera
concentrarlos en el nivel nacional. Sin embargo con la finalidad de ir
caminando hacia una nueva estructura organizacional se podran establecer
otros mecanismos tales como niveles de compras comunes centralizadas a
escalas macro departamentales o macro regionales, permitiendo crear las
bases para el refuerzo de las capacidades locales, lo que servira a su vez,
de modelos regionales de provisin dentro de una nueva organizacin.
Si bien en el caso de la atencin primaria de salud la prestacin de servicios
de salud no presenta mayores conflictos con estos criterios, subsisten
actividades cuya administracin centralizada ofrece mayor eficiencia por
razones de escala (por ejemplo: adquisicin y distribucin de medicamento).
3.1.3 Presiones fiscales y movilizacin de recursos
La descentralizacin de responsabilidades y competencias que involucra
decisiones de gastos implica modificaciones en la estructura de gastos
pblicos. La relacin entre descentralizacin de responsabilidades y poltica
de transferencia de recursos, genera inevitablemente un impacto fiscal.
Existen tres combinaciones alternativas entre transferencias de
competencias y recursos, cada una de las cuales tender a impactar en
forma distinta sobre el dficit fiscal:
a) Transferencia de responsabilidades sin transferencia de recursos
correspondientes.
b) Transferencia de responsabilidades con transferencia de recursos
correspondientes.3
c) Trasferencias de recursos sin trasferencia de responsabilidades.
El impacto fiscal ser diferente en cada una de las variantes sin embargo
existen factores locales que tambin influirn, sobre la capacidad de
movilizar recursos para el sector, a travs de diferentes medidas de
financiamiento tales como el copago o recaudaciones propias, esto estar
en relacin a la fortaleza de las economas locales y su capacidad para la
adquisicin de servicios.

A travs del Programa Salud Bsica Para Todos se ha generado la

experiencia de financiamiento compartido con los Comits Locales de
Administracin Compartida en Salud (CLAS) (13), experiencia que ha
logrado un desarrollo con alrededor de 1300 establecimientos de salud del
primer nivel ubicados preferentemente en zonas urbano marginales. Es
alentador el hecho de que en casi todos los CLAS se ha logrado generar
ingresos de recursos propios por montos que van desde 300 a 1,200 nuevos
soles mensuales ( aproximadamente 100 a 350 dlares americanos), estos
recursos propios son administrados directamente por el nivel local de
acuerdo a un plan de salud local que se decide al inicio de ao.
Esta modalidad de administracin deber ser potenciada en un nmero
mayor de localidades integrndolas a travs de una red de establecimientos
permitiendo un uso mas racional y eficiente de los recursos humanos,
tecnolgicos o de equipamiento mdico y de las asignaciones fiscales.
La descentralizacin de los servicios de salud es una etapa inevitable del
desarrollo del sector, no es lineal, es un proceso de larga data y ligado a las
experiencias de gobiernos locales, la capacidad de las elites locales y sus
economas.
Hoy da una parte del pas esta ya maduro para pasar a una etapa mas
descentralizada de gobierno en salud. Otros autores (1) sostienen que la
heterogeneidad de los gobiernos locales con economas dbiles, dara que
solo el 5% del total de estos gobiernos podra sostenerse con sus propios
tributos. Creemos que aun este porcentaje es un piso bsico del inicio del
proceso de descentralizacin y que ser aumentado en la medida de una
mayor transferencia de recursos fiscales a estos gobiernos locales, la
manera de obtener resultados exitosos ser en una asignacin
presupuestaria no tradicional, no por presupuestos histricos.
3.1.4 Equidad
Se sostiene que el acercamiento de las decisiones hacia los usuarios
permite incrementar la informacin respecto de la identificacin y
segmentacin de las necesidades. En esa medida se potencian las
posibilidades de una efectiva focalizacin del gasto. Sin
embargo existen opiniones, en sentido contrario las cuales plantean que las
diferencias iniciales a nivel interdepartamental e intradepartamental y las
capacidades econmicas, fiscales, de cada una de estas unidades
subnacionales son factores que en un contexto de descentralizacin,
contribuiran a acentuar las desigualdades iniciales.
Las necesidades de cuidados de salud de las poblaciones y el costo que ello
significa ha crecido sostenidamente en la ltima dcada, este desafo
deber ser enfrentado por los servicios de salud y ser mayor en las
poblaciones con necesidades bsicas insatisfechas (zonas del Trapecio
Andino) donde la distribucin de los recursos fiscales, tradicionalmente son
menores, asimismo enfrentan serias dificultades en la gestin y
organizacin de los servicios locales en salud a diferencia de las ciudades
principales del pas (generalmente ubicadas en la costa). Esto conlleva a
crear mecanismos, dando a los usuarios y a las organizaciones de base

canales donde expresen sus opiniones y eliminar barreras econmicas para

el acceso a los servicios de salud (empadronamiento de la poblacin
indigente, visitas domiciliarias para identificacin y acreditacin de
indigentes)(14).
Si el objetivo es disminuir la iniquidades que al interior del nivel nacional
persisten, deber revertirse esta situacin, si el sistema nacional en su
funcin de Rol Regulatorio logra definir un conjunto de prioridades
nacionales de salud, dentro de las cuales un porcentaje no menor al 40%,
debern ser consideradas como prioridades locales en el momento de la
programacin. El resto de las metas pueden ser coincidentes con el nivel
nacional o diversificadas de acuerdo a realidades recogidas a travs de la
metodologa de Cuidados de Salud basados en Evidencias. 4
3.2 Motivaciones Ideolgicas
3.2.1 Redistribucin de poderes polticos
La descentralizacin representa un proceso de redistribucin de poderes
polticos desde un nivel central de gobierno hacia los niveles locales, por
esta razn, el proceso de implantacin de una reforma de esta naturaleza
suele generar rechazo y oposicin por el lado de los actores centrales que
ven reducir su poder o mermar sus privilegios y por otro lado la generacin
de expectativas y aprobacin a priori, por los actores locales.
3.2.2 Democratizacin
La descentralizacin de bienes pblicos representa un instrumento para
involucrar a la comunidad en el ejercicio de decisiones sobre cunto, qu y
cmo se financia y organiza la provisin de un bien. En la prctica, sin
embargo, surgen numerosas dificultades al intentar establecer formas de
efectiva participacin comunitaria, las principales se encuentran ligadas al
funcionamiento efectivo de las instituciones y de las normas que median en
el ejercicio de la eleccin social, y no resulta suficiente ampliar el espacio de
decisin, sino que se requiere un proceso de fortalecimiento institucional
que haga posible la prctica de la democracia local. Las dificultades en el
caso del sector salud, son mayores si se considera la naturaleza aleatoria de
la relacin entre el usuario y la oferta del servicio. La relacin del usuario
con el sector salud en general aleatoria, no facilita la organizacin de los
mismos, como agente colectivo y por ende tampoco facilita la participacin
comunitaria.
En el caso del Per, las experiencias existentes en una gestin participativa,
realizadas por organizaciones de base, hace necesario revisar las exitosas o
las que no lo fueron a fin de nutrirse de esta informacin, ya que el sustrato
de organizacin comunitaria es un factor de viabilidad importantisimo para
la implementacin de estas medidas de transferencia democrtica de
decisiones, por ejemplo experiencias exitosas de participacin comunitaria,
tal como la Comunidad Urbano Autogestionaria de Villa El Salvador, que
durante el periodo de 1983 a 1994 frmula y pone en accin el Plan Unico
de salud, que incorpora a todos los actores: publico, sector privado no
lucrativo y promotoras de salud de la comunidad.

Como es de suponer la viabilidad en la implementacin ofrece mayores

resistencias en poblaciones con escaso nivel de organizacin local
coincidentemente ubicadas por lo general en zonas de mayor pobreza.
Por lo tanto es importante reconocer que el trabajo previo de organizacin
de la comunidad, as como la emergencia de lideres locales, son factores
relevantes para construir el proceso.
A partir de 1994 se implant los CLAS (Comits Locales de Administracin
Compartida en salud) en el marco del Programa Salud Bsica Para Todos,
estos CLAS, recogen una direccin colegiada ante el Estado, la comunidad
organizada y el Centro de Salud (13) y trabajan sobre la base de un plan de
salud local elaborados a partir de un censo local. Una evaluacin realizada
en los CLAS, indica que la participacin ciudadana en a gestin influye
positivamente en el mejor desempeo organizacional..(14).
La participacin pluralista en los directorios tambin esta presente en la
experiencia de descentralizacin hospitalaria desarrollada en el Instituto del
Seguro provincial de salud de Salta. Argentina (3).
3.2.3 Legitimizacin Poltica
La descentralizacin de responsabilidades hacia instancias locales puede
implicar una modificacin en la percepcin popular respecto de una
voluntad de las elites nacionales de involucrar a la poblacin en las
decisiones asociadas a los problemas que las afecta y por esa va, la
descentralizacin puede trasformarse en un instrumento de legitimizacin
poltica que ampla su base, generando canales para posteriores medidas
fortaleciendo inclusive la posicin del gobierno nacional. En un pas con una
fuerte tradicin centralista, esto es un reto.
Estos elementos adems de las diferencias geogrficas, demogrficas,
epidemiolgicas y administrativas al interior del sector salud, as como las
diferencias de
desarrollo de liderazgo hacen necesario, en el corto plazo, ver la
conveniencia en este sector, de transferir decisiones al nivel local a travs
de un proceso gradual. El apoyo al gobierno central, fortalece la
gobernabilidad y abre espacios para ulteriores medidas de poltica.
3.2.4 Trasferencia de situaciones conflictivas
La descentralizacin puede constituir un mecanismo de transferencia de
situaciones conflictivas desde el nivel central hacia los gobiernos locales. En
general, los sindicatos relacionados con los servicios sociales (educacin y
salud) suelen representar un grupo de poder altamente conflictivo, derivado
del poder que representan los profesionales del sector, particularmente los
de mayor calificacin, quines saben adems que sus servicios son
esenciales para la comunidad. El conflicto permanente entre las
restricciones presupuestarias y las demandas laborales por mejores
remuneraciones, el conflicto entre las necesidades de la salud publica y las
asignaciones fiscales son trasladados con el proceso de descentralizacin a
los niveles locales, atomizndolos.

El conflicto permanente entre las demandas laborales y las restricciones

presupuestarias, sumado a sistemas de carrera con una escasa flexibilidad
en el manejo de los recursos humanos, representa para el nivel central un
problema de envergadura, el que se debilita si se consigue atomizar al
grupo de presin (sindicatos) trasladando la responsabilidad a los niveles
locales.
Esta problemtica exige el desarrollo previo de propuestas relacionados a la
generacin de un piso bsico nacional laboral remunerativo sobre el cual se
podran adicionar compensaciones econmicas de acuerdo a criterios que
incorporen a las estratificaciones geogrficas, el desarrollo local, ruralidad,
necesidades bsicas insatisfechas de las zonas, trabajo extramural,
produccin, eficacia y eficiencia, entre otros, para evitar o minimizar estos
conflictos logrando una fortaleza para el proceso antes que una debilidad.
4.- Valores
Una propuesta descentralista, gradual, no podra ser ajena a reconocer los
valores que debe de incorporar una sociedad, y como son asumidos por los
niveles de gestin. Como asegurar que una sociedad no valora solo la
competitividad? que criterios emplea para distinguir los bienes que
dependen del mercado y los que no dependen de el? como buscar valores
de consenso?... existen estos?
En la sociedad medioeval el valor del consenso era el valor tico religioso,
haba una idea de la economa moral.
O bien los valores son entendidos como algo que la poltica destruye y
distorsiona o bien uno se contenta con que los valores son alabanzas. M.
Rocard (15) plantea que el valor que queda, hoy en da, es respetar la vida
humana . Esta idea del respeto a la vida humana implica el respeto a la
libertad, la educacin, la salud, el medio ambiente y la cultura.
Si asumimos estos valores podramos decir que todos los bienes no deberan
ser distribuidos de la misma manera . No es similar distribuir bienes de
consumo, o bienes como la salud, y la educacin. La propuesta de
descentralizacin deber incorporar un valor de consenso con una
proyeccin hacia el futuro.
Existen bienes como el medio ambiente , la salud, y la educacin que no los
podemos emplear a nuestro antojo, estos bienes exigen estrictas medidas
reguladoras y prohibiciones. Esto es una tica de responsabilidad que no se
puede detener solo en el umbral del mercado, lo cual nos lleva a la idea de
una pluralidad de bienes. Por ello esto requiere que la distribucin de
bienes, en especial el de la salud deber distribuirse de la forma mas justa
posible, mejorando la gestin y esto contribuye la adopcin de valores de
consenso.
5. Cultura y Medicinas
Si asumimos que somos un pas multicultural y multietnico, tenemos 52
culturas existentes en el Per (16), en permanente conflicto unas con otras,
unas dominantes sobre otras, es posible pensar que tenemos mas de una
practica medica, es decir, una diversidad, al interior del pas se practican

varias medicinas, diferentes maneras de curar y de enfrentar a la

enfermedad, existen diferentes conceptos o visiones de lo que es salud, de
cmo adquirirse la enfermedad. La cultura medica occidental, acadmica,
oficial, reconoce que las enfermedades se reproducen por la presencia de un
microorganismo de una injuria extraa que lesiona los comportamientos de
tejidos, que altera el normal funcionamiento de la fisiologa humana.
Pero esta es una prctica, existen diferentes prcticas. En la culturas
amaznicas la salud esta en relacin con mantener el equilibrio con la
naturaleza, su vida gira en torno a una buena relacin con el ro, y los
animales. El encargado de curar es un miembro de la comunidad, el
curandero, el que ha sido entrenado en administrar pociones o infusiones
preparadas en base a las plantas que la naturaleza le provee, su
preparacin "Profesional" es a lo largo de toda una vida y generalmente
transmitida por tradiciones familiares. Las practicas de curacin las realiza
en su comunidad, los lugares escogidos estn en su entorno y se establecen
una relacin de reciprocidad, un intercambio.
En otros pisos ecolgicos rurales y urbanos, mas ligadas a las culturas
quechuas se practica la medicina tradicional, existen testimonios(17) sobre
esta medicina la cual a travs del Hampi Camayoc practicaba los exmenes
y curaciones medicas, estos se encuentran representados en huacos, se
tienen conocimientos que los incas consideraban a las epidemias como
castigos divinos, castigo colectivo de los dioses por los pecados cometidos,
estos conceptos para una parte de las poblaciones peruanas se dan en la
actualidad.
Los habitantes de las ciudades, migrantes andinos, en su interrelacin con
la ciudad al enfermarse relacionan sus daos con recuerdos de su tierra y
acuden a la Medicina Mestiza y luego a la Medicina de hospitales,
constituyendo de esta manera una Interculturalidad en las prcticas de
Salud, esto es un continuo de una a otra, de acuerdo a sus intereses y los
supuestos culturales de enfermedad. De lo anterior deducimos que en el
Per no existe un sistema de salud sino varios sistemas de salud.
Un proyecto descentralista en salud en un pas multicultural para ser
realizable y viable deber considerar este concepto.
En los procesos de cambios no es suficiente el conocimiento este es
diferente de la realidad. El concepto de perro no ladra... 5 No es suficiente el
desarrollo de una estrategia sino el como y esto es una parte de la identidad
cultural, de la matriz cultural en salud de cada una de las poblaciones, si no
tomamos en cuenta estas realidades llegaremos a conclusiones erradas.
6. La Secuencia de los procesos de descentralizacin de los
Servicios de Salud
Las preguntas centrales al definir una estrategia de descentralizacin:
1. A que nivel se descentraliza? al intermedio (regional), al local
(municipios) o a la unidad de produccin (Centros de Salud o redes de
servicios).

2. A qu velocidad se descentraliza? Es un proceso gradual, de acuerdo a la

heterogeneridad administrativa en salud, o es un proceso de Shock nico
total en un solo acto.
Para ambas preguntas no hay una respuesta nica y ello depender en gran
medida de la capacidad administrativa de los diferentes niveles locales. Las
capacidades administrativas son abismalmente diferentes entre un
municipio de Lima y otro en la sierra andina.
Otra pregunta crucial es: Cul es el nivel de coordinacin global desde el
punto de vista del conjunto del pas? donde y cuando se establecen los
mecanismos de coordinacin global?regionales o Macroregionales?
Municipios Provinciales?.
Otras preguntas relevantes en materia de diseo de poltica de
descentralizacin estn en relacin con la secuencia de descentralizacin
entre reas geogrficas:
se descentraliza a todos de una vez o en forma progresiva?
es la descentralizacin un proceso obligatorio, o uno al cual las
jurisdicciones pueden optar?
se establecen requisitos y/o incentivos para acceder a una gestin
descentralizada?
En particular, es interesante la discusin que surge respecto de si es
preferible realizar una descentralizacin de carcter gradual incorporado
primero a las jurisdicciones mejor posesionadas en trminos de capacidad
local y que sirvan como ejemplos para otras con menor capacidad; o bien
una poltica de shock, que generaliza la poltica de descentralizacin a todas
las jurisdicciones de una vez, independientemente de la capacidad de
adaptacin de cada una de ellas.
En la prctica, al analizar las experiencias de descentralizacin de los
servicios sociales, no existen situaciones que se ajusten enteramente a las
condiciones sealadas recientemente. En realidad, es posible observar
procesos de descentralizacin que contienen en forma parcial los elementos
asociados a una efectiva descentralizacin observndose en la mayora de
los casos, modelos hbridos de provisin descentralizada de los servicios.
Por ejemplo, un servicio cuya oferta es decidida centralmente, pero cuya
gestin administrativa se encuentra territorialmente descentralizada no es
equivalente a una provisin diseada, regulada y gestionada por el nivel
local y en la cual la comunidad participa en las decisiones centrales.
7. Modelos segn la naturaleza de la transferencia de
responsabilidades
En relacin a la naturaleza de las transferencias, es posible distinguir
bsicamente los siguientes enfoques. El primero la relacin con la
transferencia de competencias asociadas a algn nivel de atencin
determinado, como por ejemplo, la transferencia del primer nivel de
atencin al nivel local, mantenimiento la responsabilidad de las atenciones
de mayor complejidad (hospitales regionales y/o nacionales) en los niveles

intermedios o nacional o sea se transfiere solo la atenciones del primer nivel

de salud (Centros de Salud y Redes de Servicios).
El segundo enfoque es aquel en cual, en lugar de transferir niveles de
atencin a los gobiernos locales o regionales, se traspasan determinados
insumos empleados en los tres niveles de atencin, como se hizo en Bolivia,
donde se transfiri el factor capital a los municipios y el recurso humano a
los departamentos. En este ltimo caso se habla de descentralizacin
factorial.
Un tercer enfoque es aquel en que se transforman los hospitales nacionales
en un conjunto, organizndolos como empresas gestionarias con
determinada rea geogrfica de influencia y responsabilidad.
Es posible distinguir dos fuentes de recursos: propios y transferencias. En la
mayora de los casos el gasto en salud que realizan los distintos niveles de
gobierno se financia con transferencias desde el nivel nacional y en general,
la dependencia del nivel nacional es muy alta, estableciendo desde ya una
restriccin a la autonoma de los niveles locales. La dependencia vara,
dependiendo del grado de descentralizacin fiscal, sin embargo, dado que
en general el volumen ms importante de recaudaciones fiscales se
obtienen a travs de impuestos de carcter nacional, sta tiende a ser la
esfera responsable del financiamiento.
Conclusiones:
1.- Los procesos de modernizacin del Estado y la reforma de la
administracin pblica, la democratizacin, la apertura a la participacin
social y la reduccin de la intervencin estatal han contribuido a que la
descentralizacin en el Sector adquiera mayor trascendencia como un
proceso histrico a implantarlo.
2.- La descentralizacin no es un valor uniforme sino una conclusin
necesaria para incorporar el acceso, la participacin y la equidad en el
Sector Salud.
3.-En el sector salud, los procesos de descentralizacin son altamente
dependientes de los recursos generados por el nivel central y las economas
locales, por lo tanto, cuando se analiza la descentralizacin del sector salud,
adquieren gran importancia el volumen de las transferencias a los niveles
regionales o locales y el grado de autonoma de estos ltimos sobre el uso
de los recursos transferidos y el desarrollo de elites locales.
4.-Para cumplir con los objetivos de gestin eficiente y efectiva en los
procesos de descentralizacin en salud es necesario la generacin de
capacidades de gestin local altamente eficiente lo cual tiene que
relacionarse necesariamente con el nivel del desarrollo local.
5.-Un reto principal es asegurar que los afectos de la descentralizacin no
genere la posibilidad de eventuales inequidades y sostenibilidad financiera
relacionadas con las capacidades de gestin local.

Los avances de la descentralizacin en salud

La salud es uno de los casos ms emblemticos de este proceso. El Estado

ha realizado reformas en este sector, que han sido esperadas y complejas
por la variedad poltica, geogrfica, social, econmica y epidemiolgica del
territorio nacional. Esta reforma, en implementacin, se da en un pas de
grandes brechas sanitarias y de servicios, con una notoria fragilidad poltica
y debilidad del aparato estatal en todos sus niveles, an no superadas en
194 aos de Repblica.

Existen serios problemas sanitarios y de gestin que urgen ser abordados.

Algunos ejemplos: Bajas coberturas de vacunacin, pobre calidad del gasto,
desatencin de intervenciones clave, bajas coberturas de viviendas
protegidas contra el dengue, grandes disparidades inter e intra regionales
en desempeo sanitario, baja ejecucin presupuestal en Lima y regiones. El
2014 los gobiernos regionales no ejecutaron 147 millones de nuevos soles
en lo referido a programas presupuestales de salud. Cincuenta y cinco
millones del articulado nutricional y 50 del materno neonatal.

Cmo enfrentar el desafo de la descentralizacin en salud sin caer en el

maniquesmo centralizacin-descentralizacin? Cmo superar el
argumento falaz que salvo el Gobierno Nacional todos los dems son
negligentes e incapaces?

Necesitamos fortalecer la Autoridad Sanitaria Nacional y Regional para

enfrentar estos problemas, dar direccin efectiva y poner orden. Solo as
podremos implementar las prioridades de poltica y lograr las metas
sanitarias nacionales, manejar los riesgos que se generan para la salud
pblica producto de la omisin, inaccin o deficiente desempeo limeo y
regional. Nuestro enfoque es fortalecer arriba y el nivel intermedio. Por eso,
las medidas que debemos disear e implementar fortalecern la
descentralizacin y la corresponsabilidad entre niveles de gobierno.

Cul es el conjunto articulado de medidas que debemos adoptar? (I) dotar

al MINSA de capacidad normativa, operativa y logstica para apoyar a los
gobiernos regionales ante situaciones de descontrol llevando personal,
insumos, equipos y tecnologa a los lugares del territorio nacional cuando
sea necesario; (II) estructurar la red nacional descentralizada de inteligencia
sanitaria, bajo el mando del MINSA. Sin inteligencia no es viable la salud
pblica; (III) fortalecer el financiamiento por resultados, entroncarlo y
controlar su uso; (IV) desarrollar un mecanismo de asignacin de recursos
para la sostenibilidad de la capacidad resolutiva de los servicios de salud;(V)
disponer que las autoridades sanitarias de los gobiernos regionales tengan
la conduccin y la capacidad de control del presupuesto y planes de salud
de las unidades ejecutoras de salud y los servicios de salud en el mbito
regional; (VI) fortalecer el cuerpo directivo en salud a nivel nacional,
regional y local; (VII) crear un mecanismo nacional y descentralizado de
dotacin de recursos humanos para zonas vulnerables; y (VIII) establecer un

marco de sanciones en materia de salud pblica para casos de negligencia y

omisin de funciones.

La mejora del desempeo del sistema de salud y de la salud de los peruanos

no se lograr rompiendo la separacin de funciones del gobierno y de
prestacin de servicios migrando a aventuras de recentralizacin de la
prestacin o de las operaciones sanitarias. Sobre esto volveremos. El
fortalecimiento de la autoridad sanitaria nacional y regional marcar un
antes y un despus en el proceso de descentralizacin.