FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa
Tanda Tangan

: Fatihah Anisah Bt Mukhtar

:

NIM

: 10-2009-285

Dokter Pembimbing

: dr. Yvonne, SpA

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Adik M
Tempat / tanggal lahir : Padang/18 Jan 2006
Suku bangsa: Minang
Pendidikan : SD swasta

Jenis kelamin : Lelaki

Umur : 7 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Manrang blok L Gg II,

Hubungan dengan orang tua : anak

No. 8
Tanggal masuk : 21 Maret 2013

kandung/ angkat/ tiri/ asuh

Jam Masuk: 1800 WIB

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis (ibu/ayah/saudara/pengasuh), tanggal : 22 Maret 2013, jam : 1430
WIB.
Keluhan Utama :
Pasien dibawa ke RS dengan keluhan panas tinggi, 39,4oC beberapa jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
5 hari SMRS pasien mempunyai keluhan panas yang berterusan. Tidak disertai mual
muntah. Batuk berdahak berwarna putih, encer, tidak disertai darah dan pilek timbul bersamaan
dengan demamnya, terdapat juga nyeri tekan pada perut dan nyeri di tenggorokan. Badannya

terasa lemas, pegal-pegal dan os mengeluh pusing di seluruh kepala. Rasa lemas menyebabkan
os tidak aktif seperti biasa. Ibu os memberikan os minum obat paracetamol yang di beli dari
apotek namun, panasnya masih tidak membaik. BAKnya normal, kira-kira 3-4 kali sehari dengan
warna kuning, tidak disertai darah, pasir atau busa dan tidak nyeri saat berkemih. BAB sudah
berkurang dengan frekuensi 1 kali sehari, tidak disertai darah dan lendir. Nafsu makannya
berkurang. Riwayat mimisan dan gusi berdarah disangkal oleh ibu pasien. Selain itu ibu pasien
menyangkal terdapat orang lain di lingkungan tempat tinggal mereka yang mengalami keadaan
yang sama.
3 hari SMRS, pasien masih lagi mengeluh panas tinggi yang berterusan. Disertai mual
terutama setelah makan. Batuk berdahak berwarna putih, encer, tidak disertai darah dan pilek.
Terdapat rasa nyeri tekan pada perut dan nyeri di tenggorokkan. Rasa lemas menyebabkan os
tidak aktif. BAKnya normal, kira-kira2-3 kali sehari dengan warna kuning pekat, tidak disertai
darah, pasir atau busa dan lendir. Os sudah tidak BAB. Nafsu makannya berkurang, kerana os
enggan makan kerana tenggoroknya sakit. Akralnya dingin.
1 hari SMRS, os masih mengeluh panas tinggi dengan suhu badan os 39.4oC. Panas
berterusan dan menurut ibu os, os kelihatan menggigil. Os masih mengeluh nyeri kepala dan
merasa lemas di seluruh badan. Batuknya berdahak berwarna putih, encer, tidak disertai darah
dan masih pilek. Nyeri tekan di perut os makin memburuk dan tenggorokkannya semakin nyeri.
Os hanya tidur di kasurnya tanpa banyak bergerak. OS masih mual dan menolak ketika mau
disuap makanan. OS hanya minum air putih kurang lebih separuh gelas setiap satu jam dengan
dipaksa oleh bapanya. BAK os lancar, kira-kira 2-3 kali sehari dengan warna kuning pekat, tidak
disertai darah, pasir atau busa dan tidak nyeri saat berkemih. Os tidak BAB pada hari tersebut.
Os masih menyangkal adanya muntah, keringat pada malam hari, sesak, bintik-bintik merah pada
tubuh, mimisan dan gusi berdarah.
Beberapa jam SMRS, panas os berterusan dan tidak lagi tertahan oleh os. Os menggigil
dan nyeri kepala yang dirasakan os semakin hebat. Ibu os menyatakan, os kelihatan lemah sekali.
Os mual, muntah dan masih tidak ada nafsu makan. Menurut ibu os, isi muntah os adalah lendir
bewarna jernih dan sisa makanan yang telah dimakan os sebelumnya. Volume muntah kira-kira
setengah gelas dan tidak ada darah. Os masih belum BAB. BAK os lancar dengan, 2 kali sehari
dengan warna kuning agak sedikit gelap, tidak disertai darah, pasir atau busa dan tidak nyeri saat
berkemih. Os masih menyangkal adanya keringat pada malam hari, sesak, mimisan dan gusi

berdarah. Ibu bapa os membawa os ke RS untuk mendapatkan rawatan karena panas os terus
meningkat.
Menurut ibunya, anak ini pernah menghidap penyakit tuberkulosis pada usia 1 tahunan
dan pernah dirawat kerana penyakit itu.
Riwayat Kelahiran (Birth History):
Anak dilahirkan cukup bulan di rumah sakit secara pervaginam dan dibantu oleh bidan. Ibu
mengatakan BB lahir anak 2900 gram namun tidak diingati dengan pasti. Panjang badan anak
ketika lahir adalah 47 cm. Selepas melahirkan, anak langsung menangis dan beberapa jam
kemudian ibu langsung pulang. Riwayat dirawat dirumah sakit disangkal ibu. Ibu menyangkal
adanya komplikasi pada saat kehamilannya.
Riwayat Imunisasi:
( ) BCG, pada waktu lahir

( )DPT,3 kali (pada umur 2,4,6bulan)

( ) Polio,5 kali (pada lahir, umur 2,4,6,18 bulan)

( ) Campak(pada umur 9 bulan)

( ) Hep B, 4 kali(pada umur 2, 4, 6, 18 bulan)

Kesan : Imunisasi anak baik dan lengkap
Riwayat Nutrisi (Nutritional History):
Susu

ASI tiap kali anak lapar(kurang lebih 6 kali sehari) sehingga umur
6 bulan. Anak menghisap ASI selama 15 menit/kali.

Makanan padat

: Dimulai umur 6 bulan sampai saat ini (makan pisang),

Makanan sekarang

: Nafsu makan : Baik

Variasi : bervariasi (nasi, ikan/ayam, sayur-sayur)
Jumlah : setengah piring/kali makan
Frekuensi : 3kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Menurut ibunya, os tumbuh kembang dengan baik. Dapat tengkurap antara umur 4 atau 5
bulan, duduk umur 5 bulan, duduk sendiri tanpa bantuan semasa umur 7 atau 8 bulan, berdiri
umur 9 bulan dan berjalan sekitar umur 11 bulan. Namun ibu pasien tidak mengingati secara

tepat taksiran usia berapa saat anaknya dapat

melakukan aktivitas tersebut tetapi dapat

disimpulkan bahawa anaknya dapat melakukan aktivitas tersebut sesuai dengan umurnya. Saat
ini, os aktif bermain jika sakit ringan.
Penyakit Dahulu [Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)]
(-) Sepsis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang Demam

(+) Tuberculosis

(-) Pneumonia

(-) Alergi lainnya

(-) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis

(-) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis

(-) DHF

(-) Polio

(-) Cacar Air

(-) Campak

(-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk Rejan

(-) Tetanus

(-) ISK

(-) Demam Rematik Akut

(-) Penyakit Jantung Rematik

(-) Kecelakaan

(-) Glomerulonefritis

(-) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Nenek

Asma

Tuberkolosis

Hipertensi

Nenek

Diabetes
Kejang Demam

Kakek
-

Epilepsi

Silsilah Keluarga (Family's Tree)

Petunjuk:
32 Tahun

31 Tahun

Perempuan
Laki-laki

7 Tahun

5 Tahun

1 Tahun
Orang Sakit

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History)

Os tinggal berempat di sebuah rumah bersama ayah, ibu dan 2 orang adik perempuannya.
Rumahnya dilengkapi dengan pengudaraan dan pencahayaan yang baik. Kemudahan-kemudahan
seperti air bersih, listrik dan pengangkutan sampah sudah tersedia dengan lengkap. Sumber air
minum kelurga adalah aqua gallon langsung (tidak direbus) dan air mentah didapatkan dari air
pam. Penggunaan air aqua gallon. Hubungan antara sesama ahli keluarga dan jiran tetangga juga
baik sekali. Tidak ada ahli keluarga tetangga yang turut menderita keluhan yang sama seperti os.
ANAMNESIS SISTEM (Review of System)
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning/ikterus

(-) Sianosis

(+) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

Kepala
(-) Trauma

Mata
(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning/ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

(-) Edema palpebra

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret
Hidung
(-) Rhinnorhea

(+) Sekret

(-) Tersumbat

(-) Epistaksis

(-) Nyeri

(-) Trauma

(-) Gangguan penciuman

(-) Benda asing/foreign body

Mulut
(-) Bibir

(-) Gusi

(-) Lidah

(-) Mukosa

Tenggorokan
(+) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru-paru)

(-) Sesak napas

(-) Mengi

(+) Batuk

(-) Batuk berdarah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/ Usus)

(+) Mual

(-) Diare

(+) Nyeri epigastrium

(-) Tinja berdarah

(-) Hematuria
(-) Enuresis (mengompol)

(-) Benjolan
(+) Muntah

Saraf dan Otot

(+) Konstipasi

(-) Riwayat Trauma

(-) Nyeri kolik

(-) Bengkak

(-) Nyeri

(-) Tinja berwarna dempul

Ekstremitas
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria

(-) Bengkak
(-) Nyeri

(-) Deformitas
(-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata : 25 kg
Berat badan tertinggi : 29 kg
Berat badan sekarang : 21 kg
( ) Tetap

() Naik

( ) Turun

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis

Tanda-tanda Vital : T : 38oC

RR : 20x/menit
HR : 80x/menit
TD : 110/70mm/hg
Antropometrik
TB

: 120 cm

BB

: 21 kg

Lingkar Lengan

: Tidak didapatkan

BB/U

: Tidak didapatkan

TB/U

: tidak didapatkan

BB/TB

: 105%

Kulit

: Tampak sedikit pucat, tidak sianosis

Kepala

: Normosefalik

Mata

: CA -/-, SI -/-, udem palpebra +/+

Telinga

: Normotia, tidak ada fistula pre dan post aurikuler, membran timpani intak

Hidung

: Normosepta, simetris, kanan dan kiri tidak ada deviasi, sekeret (+) jernih

Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring hiperemis (+)

Leher

: Kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Thorax
Paru-paru
Inspeksi

: Simetris pada statis dan dinamis, retraksi dinding dada (-)

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

8

Palpasi

: Vokal fremitus kanan kiri simetris

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Jantung

Inspeksi
Perkusi

: Ictus cordis tidak tampak

: Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan
Batas kiri

: sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri

Batas atas

: sela iga II linea parasternal kiri

Auskultasi : BJ I,II reguler, murmur -/-, gallop -/Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Abdomen
Inspeksi

: Tampak buncit, tegang, tidak tampak bendungan pembuluh darah

Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi

: Bunyi redup di seluruh abdomen, shifting dullness (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (+), penonjolan (-)

Hati

: Permukaan rata, tepi tumpul, tidak ada pembesaran

Limpa

: Tidak ada pembesaran

Ginjal

: Ballotement (-),shifting dullness (+)

Alat kelamin (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan

Colok dubur (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan
Extremitas (lengan & tungkai):
Tonus: normotonus
Massa: normal

Sendi
Kekuatan:

Sensori:

+5 +5

+5 +5

Edema:

Sianosis:
+

Lain-lain:
Akral hangat:

Pitting edema (-)

Pemeriksaan neurologis (jika diperlukan):

Tingkat kesadaran

: GCS = 15 (E:4,M:6,V:5)

Delirium

: Tidak ada

Orientasi tempat, waktu, orang : Baik

Tremor, korea, atetosis

: Tidak ada

Rangsang meningeal : kaku kuduk, kernig, brudzinsky, laseque (pemeriksaan tidak

dilakukan karena os tidak menujukkan gejala-gejala penyakit berkaitan
dengan infeksi otak)
Saraf otak I

: Penciuman menjauhi bau wangi (baik)

Saraf otak II

: Penglihatan melihat orang di sekeliling dengan visus 6/6 dan melihat

objek jauh dengan jelas(baik)

Saraf otak III

: Gerak bola mata dapat mengikut arah gerak tangan dan simetris (baik)

Saraf otak IV

: Gerak bola mata dapat melirik orang lain (baik)

Saraf otak V

: Sensoris daerah wajah rasa geli bila digores lembut di pipi (baik)

Saraf otak VI

: Gerak bola mata dapat mengikut arah bapa berjalan (baik)

10

Saraf otak VII

: Tersenyum, menutup mata simetris (baik)

Saraf otak VIII : Pendengaran menoleh ke arah ibu apabila dipanggil (baik)
Saraf otak IX :Posisi uvula deviasi uvula negatif. Os boleh membuka mulut dan
mengatakan huruf a, tampak uvula simetris. (baik)
Saraf otak X

: Reflex muntah ada apabila bahagian belakang faring disentuh

menggunakan spatel. ( baik)

Saraf otak XI

: boleh mengangkat bahu dan simetris (baik)

Saraf otak XII

: Deviasi lidah negative. OS bisa menjulurkan lidah keluar dan tampak lidah
simetris,tidak ada atrofi dan fasikulasi. (baik)

Uji Koordinasi : Os boleh melakukan pergerakan dengan cepat dan berurutan dengan
menyentuh setiap jari dengan ibu jari pada tangan yang sama. (baik)
Pemeriksaan Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achilles
Kremaster
Refleks primitive

Kanan

Kiri

2+
2+
2+
2+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

2+
2+
2+
2+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
Tanggal 21/03/2013, Jam 0810 WIB
Pemeriksaan
HEMATOLOGI DAN
HEMOSTASIS
Hematologi II
Hemoglobin(Hb)
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
LED

Hasil

Nilai Normal

Satuan

12.5
3.700
40
132.000
25

13,5-17,5
4.200-9.100
40-51
163.000-337.000
<10

g/dl
/ul
%
/ul
mm/jam
11

IMMUNOSEROLOGI
WIDAL
S. Typhi O
S. Paratyphii A O
S. Paratyphii B O
S. Paratyphii C O

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

IgG Dengue
IgM Dengue

Negatif
Negatif

RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)

Anamnesis
Anak laki-laki, 7 tahun datang dengan keluhan panas tinggi yang berterusan mencapai
39,4oC, panasnya sudah 5 hari SMRS, menggigil, mual muntah, nafsu makan menurun, batuk
berdahak berwarna putih dan encer sejak 5 hari SMRS, nyeri perut dan nyeri tenggorokkan.
Sudah 3 hari BAB.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital:

: 38oC

RR

: 20x/menit

HR

: 80x/menit

TD

: 110/70 mmHg

Kulit : Tampak sedikit pucat

Abdomen
Auskultasi

: Bising Usus (+)

Palpasi

: Nyeri Tekan

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
1) Hematologi :
LED : 25 mm/jam
DIAGNOSIS KERJA
12

Febris Ec Viral Infection + Faringitis Akut

Dasar diagnosis
Demam tinggi yang lama berterusan, mual dan muntah, nyeri epigastrium. Test widal negatif
dan IgG dan IgM dengue negatif. LED 25 mm/jam. Tiada tetangga yang mempunyai gejala
yang sama.

DEFENSIAL DIAGNOSIS
Demam tifoid
Dasar mendukung:
-

Panas tinggi, mual, muntah

Dasar tidak mendukung:

Panas tinggi berterusan, bukan hanya ketika sore hingga malam hari
Tidak ada lidah kotor
Tidak ada riwayat jajanan
Test widal negatif
Demam berdarah denggi
Dasar diagnosis :
Panas tinggi, mual, muntah
Suhu 39.0C
Dasar tidak mendukung:
-

Tidak ada petekie di bagian tubuh

Trombosit normal 132.000

Test IgG dan IgM dengue nagatif

PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
-

Infus Ringer Laktat 14 tetes/ menit

Paracetamol 3 x 250 mg peroral

Anbacim 2 x 500 mg injection

Sagestan 2 x 30 mg injection

13

Non Medikamentosa:
-

Tirah baring.

Diet makanan lunak

Edukasi:
-

menjelaskan kepada kedua ibu bapa pasien mengenai penyakitnya

Anjuran banyak minum air putih

Meminta pasien tidak terlalu aktif

Pasien dinasihatkan mendapatkan tidur yang cukup

Rencana pemeriksaan lanjutan

-

Ulangi pemeriksaan lab H2TL setiap 24 jam

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal 23 Maret 2013, Jam 1400 WIB
S

: Demam sejak 7 hari yang lalu, sudah berkurang sejak kemarin, batuk
berdahak (-), nyeri tenggorok (-), nyeri perut (-), masih belum BAB sejak 4
hari yang lalu, pusing (-)

: Nadi

= 110x/menit

Suhu

= 37,2oC

pernapasan

= 20x/menit

Kesadaran

= Compos mentis

KU

= Sakit sedang

Mulut

= Faring hiperemis (+)

Kepala

= Normocephaly

Mata

= CA -/-, SI -/-

Thorak

= S1-2 reguler, M(-), G(-), SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen

= Normal, datar, BU (+)

Ekstremitas

= Akral hangat

: Febris (H7) ac Viral Infection

14

: Infus Ringer Laktat 14 tetes/ menit

Paracetamol 3 x 250 mg peroral

Anbacim 2 x 500 mg injection

Sagestan 2 x 30 mg injection

15