Agentes Patógenos Responsables de Trastornos Gastrointestinales en Sujetos Infectados Con VIH

13/1/2017
AgentespatgenosresponsablesdetrastornosgastrointestinalesensujetosinfectadosconVIH
InvestigacinClnica
versinimpresaISSN05355133
Invest.clnvol.54no.1Maracaibomar.2013
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Agentespatgenosresponsablesdetrastornosgastrointestinales
ensujetosinfectadosconVIH.
EsmeraldaVizziyLuisA.AnguloMedina.
LaboratoriodeBiologadeVirus,CentrodeMicrobiologayBiologaCelular,
Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas (IVIC). Caracas,
Venezuela.
Autor de correspondencia: Esmeralda Vizzi. Laboratorio de Biologa de
Virus, Centro de Microbiologa y Biologa Celular, Instituto Venezolano de
Investigaciones Cientficas (IVIC). Carretera Panamericana Km. 11,
Caracas, 1020A, Venezuela. Telfono: 582125041882 Fax: 58212
5041655.Correoelectrnico:esmeralda.vizzi@gmail.com
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Resumen. Los trastornos gastrointestinales o TGI son afecciones
debilitantes muy comunes en individuos infectados con el virus de
Otros
inmunodeficiencia humana (VIH), que pueden conducir a muerte.
Numerosos agentes etiolgicos y mecanismos patofisiolgicos han sido
Otros
propuestoscausarestaafeccin.Apesardelusodeterapiaantirretroviral,
que ha reducido enormemente la prevalencia de TGI en estos pacientes,
Permalink
patgenos entricos como virus, bacterias, parsitos y hongos logran
actuar todava como agentes oportunistas. Citomegalovirus, adenovirus,
calicivirus,astrovirus,rotavirus,enterovirus,picobirnavirusyalgunosms
recientementedescritos,comobocavirusyAichivirushansidodetectadosenpacientesconVIH.Sinembargo,
a excepcin del citomegalovirus, hay muy poca certeza acerca del papel que juegan algunos de ellos en estas
afecciones. Varias especies de Criptosporidium, microsporidos, Salmonella, micobacterias atpicas y
Campylobacter jejuni han sido reconocidos tambin como una importante causa de TGI en estos pacientes. La
progresiva incorporacin de tcnicas inmunoenzimticas y moleculares, cada vez ms sensibles para la
deteccindeantgenos,anticuerposyagentespatgenosenheceshamejoradoeldiagnsticodelasdiarreasy
contribuido a esclarecer la importancia etiolgica de algunos microorganismos en los pacientes
inmunocompetentes. En Venezuela existen algunos datos acerca de la prevalencia de patgenos entricos en
pacientes inmunodeficientes infectados con VIH. La identificacin del agente etiolgico responsable de TGI
podra ser de gran utilidad para el manejo y tratamiento de estos pacientes, para quienes la enteritis viral es
unamanifestacinmorbosaquereducelacalidaddevidayocasionaunelevadogastoensaludpblica.
Palabrasclave:VIH,diarrea,enteropatgenos.
EnteropathogensresponsibleofgastrointestinaldisordersinHIVpatients.
Abstract. Gastrointestinal disorders or GID are debilitating conditions common in individuals infected by the
human immunodeficiency virus (HIV), capable of leading to death. Numerous etiological agents and
pathophysiologicalmechanismshavebeeninvolvedinthisstatus.Althoughtheuseofhighlyactiveantiretroviral
therapy (HAART) in many countries has greatly reduced the prevalence of gastrointestinal infections, enteric
pathogens such as bacteria, parasites, fungi and viruses may still act as opportunist agents in these patients.
Cytomegalovirus, adenovirus, calicivirus, astrovirus, rotavirus, enterovirus, picobirnavirus and some more
recently described, like bocavirus and Aichi virus, have been detected in HIV patients. However, except for
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S053551332013000100009
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cytomegalovirus,whichisanestablishedetiologicalagentofGIDinthesepatients,theroleoftheotherviruses
remains unclear. Several species of Cryptosporidium, microsporidia, Salmonella, atipical mycobacteria and
Campylobacter jejuni, have also been recognized as important causes of GID in HIV patients. The progressive
incorporationofincreasinglysensitiveimmunologicalandmolecularassaysforantigen,antibodyandpathogens
detection from faeces, has improved the diagnosis of diarrhea and contributed to clarify the etiological
significanceofsomemicroorganismsinimmunocompetentpatients.InVenezuela,someinformationisavailable
abouttheprevalenceofentericpathogensinimmunocompromisedpatientsinfectedwithHIV.Theidentification
of the etiologic agent responsible for this condition may be useful for the management and treatment of these
patients,forwhomviralenteritisisadisease,whichreducestheirqualityoflifeandcausesahighpublichealth
spending.
Keywords:HIV,diarrhea,enteropathogens.
Recibido:25062012.Aceptado:13122012
INTRODUCCIN
La gastroenteritis infecciosa es una de las enfermedades ms comunes del ser humano que afecta
principalmenteyenformamsseveraapersonasenedades extremas (nios menores de 5 aos y ancianos),
tantoenformaepidmicacomoendmica.Constituyeunaimportantecausademorbilidadymortalidada nivel
mundial,sobretodoenlaspoblacionesdemsescasosrecursos,yensujetoscondeficienciasinmunitarias(1,
2). Entre ellas, la causada por el Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), una de las principales
causasdemuerteanivelmundialylaprimeraenelcontinenteafricano(3).
A pesar de los esfuerzos realizados y los avances en el control, tratamiento y prevencin del SIDA, el nmero
de individuos infectados con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), su agente causal, sigue
aumentando sobretodo en los pases en va de desarrollo, as como el nmero de muertes relacionadas a esta
enfermedad. Segn reportes del ao 2011 del programa para el SIDA de las Naciones Unidas (UNAIDS), 34
millonesdepersonasestuvieroninfectadas con VIH de tipo 1 a finales del ao 2010, y 1.8 millones fallecieron
(4).
Uno de los rganos mayormente afectado por patologas en los pacientes con VIH es el tracto gastrointestinal.
Anorexia, prdida de peso, disfagia, odinofagia, dolor abdominal y diarrea son frecuentes y generalmente no
especficas en estos pacientes. Los trastornos gastrointestinales (TGI) son una de las condiciones ms
debilitantes y comunes en individuos infectados con el VIH, capaces de conducir a muerte (2). Afectan el 50%
delospacientesnorteamericanosyeuropeos,yhastacasiun100%delosquehabitanenpases en desarrollo
(5, 6), desmejorando la calidad de vida de estos sujetos y ocasionando enormes costos en los sistemas de
salud. En los estados iniciales de la inmunodeficiencia, los pacientes VIHpositivos son susceptibles al mismo
espectrodeinfeccinporpatgenosentricoscausantesdiarreaqueunsujetoinmunocompetente.Sinembargo,
a medida que se agrava la inmunodeficiencia, estos individuos se hacen susceptibles a ser infectados por una
mayor variedad de agentes oportunistas, entre los cuales se cuentan bacterias, parsitos, hongos y virus. Los
desrdenesoportunistassecorrelacionansignificativamenteconunacuentatotaldelinfocitosTCD4+inferiora
100 clulas/L, expresin del deficiente estatus inmune del paciente. La identificacin de los patgenos
entricosenestospacientesesimportantedebidoaladisponibilidaddediferentesregmenesteraputicos,que
permitentratarycontrolarmuchasdeestasinfecciones.Sehaestimadoquelatasademortalidadenelcuadro
crnicodelosTGIpuedellegarhastaun72%alos10meses(7).
Varios agentes antirretrovirales y hasta el propio VIH parecen ser causa misma de diarrea (8). Ms
recientemente, el amplio uso de la terapia antirretroviral de alta eficiencia o altamente supresiva (HAART por
sussiglaseningls)hadisminuidoenormementelaprevalenciaeincidenciadeTGIenpacientescon VIHSIDA
y ha modificado la epidemiologa y manejo clnico de estos trastornos (5), al restituir la competencia
inmunolgicadelosindividuos.DesafortunadamenteelaccesoylacapacidaddeadhesindepacientesVIHa la
HAART no siempre son los esperados, aunado a la posible seleccin de variantes del virus resistentes al
tratamiento. Un reporte reciente seala infecciones gastrointestinales en el 41,1% de sujetos sometidos a
HAART, asociadas con mayor frecuencia a agentes virales (9), o en otro caso, infecciones parasitarias de
significativaprevalenciaenpacientesconbajoconteolinfocitario(<100clulas/L)(10).
Virus como citomegalovirus, adenovirus, calicivirus, astrovirus, herpes simplex y rotavirus han sido
relacionadosaTGIensujetosconSIDA(2,11),peroexceptoparaCMVcuyaasociacincomoagenteetiolgico
dediarreashasidoestablecida(2,12),elroldelosotrosvirusenestospacientesinfectadosconVIHnohasido
bien definido. En un estudio realizado en 1999 se encontr un 15,9% de prevalencia de infeccin por virus
entricos diferentes a CMV en pacientes con diarrea y VIH, en particular adenovirus, rotavirus, coronavirus y
calicivirus(13).EntrelosparsitosybacteriasquepuedenestarasociadasaTGIaestoscuadrosseencuentran
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varias especies de criptosporidium, microsporidos, especies de Salmonella, Campylobacter jejuni y

micobacteriasatpicas(5).
LadefinicindelagentepatgenoresponsabledelosTGIcobraenormeimportanciaenlospacientesinfectados
con VIH con diarrea crnica, dado que generalmentese manifiestan como una infeccin noautolimitante, cuya
persistencia puede promover la morbilidad, adems de la mortalidad. El desarrollo de tcnicas moleculares,
dotadas de una mayor sensibilidad y especificidad que los mtodos tradicionales de diagnstico, ha permitido
descubrir nuevos agentes patgenos relacionados con diarreas, que pudieran estar involucrados en los TGI en
estospacientes.Sinembargo,lasolapresenciadeunpatgenopuedenoserunfactorsuficienteparaexplicar
uncuadrodiarreico.
1.MECANISMOSPATOGENTICOSDEDIARREAENPACIENTESCONVIH
LosTGIenpacientesinfectadosconVIHsedistinguenporlafrecuentecoexistenciademltiplespatgenosenel
intestino, la heterogeneidad en los sndromes clnicos y en el grado de cronicidad. La diarrea est relacionada
conlasecrecindeaguayelectrolitosestimuladaporlasecrecinbiliarenelcolon,prdidadeprotenasyen
casos fatales, con malabsorcin de grasas. Diversos mecanismos patogenticos han sido identificados o
hipotetizadoscomoresponsablesdeladiarreaenestospacientes,entreelloseldaoprimarioalosenterocitos,
que causa una parcial atrofia de las vellosidades y disminucin del rea de superficie (14). ADN, ARN y
antgenos proteicos del VIH han sido detectados en diferentes tipos celulares del tejido mucosal de la lmina
propia del tracto gastrointestinal de stos pacientes (15), lo cual sugiere una replicacin en esta sede, aunque
sedesconocelaexactaparticipacindelviruseneldaodelasclulasepiteliales.Esposibleque el VIH cause
unaalteracinenlafuncionalidadenteroctica,sinnecesariamenteinfectarlasclulasepitelialesintestinales.La
disfuncinyeldaointestinal causados parecen ser independientes de la diarrea, y posiblemente relacionados
con alteraciones en la renovacin del intestino delgado, resultado de la infeccin localizada del VIH o la
respuestainflamatoriaasociada,aalteracionesenlasclulasTconmecanismosannomuyclaros(16,17).
DosmecanismoshipotticoshansidopropuestosmediarlaenteropataporelVIH:1)lainfeccindelamucosa
afectaralapermeabilidadpordestruccindelasunionesestrechasintercelulares,actividadapoptticaepitelial
oambas(18)2)laprotenagp120causaraprdidademicrotbulosmediadaporcalcioeinestabilidadcelular
(19).Sehaplanteadolaposibilidadquelaprotenagp120actecomounavirotoxina,interacteconreceptores
VIP (por su sigla en ingls, polipptido vasoactivo intestinal), y contribuya significativamente a la enteropata
causadaporVIH(20,21).
Colitis bacterianas pueden resultar del crecimiento incontrolado de la flora intestinal (Salmonella sp., Shigella
sp.,Clostridiumsp.,yCampylobactersp.),oinfeccionesoportunistas,tpicasdelasmicobacteriasenpacientes
conVIH(21).Laenteropataexudativacausadaporelbloqueolinfticoquedeterminanlosmacrfagostisulares
infectados con bacterias del Mycobacterium avium complex (MAC), y la participacin de enterotoxinas
secretorasydecitoquinas,comomediadoresinflamatorios,hansidopropuestosmediarlasdiarreasbacterianas
enpacientesconVIH.Undficitdecitoquinasdetipo1favoreceralapersistenciaintracelulardeSalmonellano
tifoidea y justificara la mayor susceptibilidad observada en los pacientes hacia infecciones invasivas y
recurrentes,descritasenSIDA(22).Clostridiumdifficiletambinalteralasecrecindeinterleuquina1(21).
La diarrea en pacientes con enfermedad protozoaria, como la criptosporidiosis, microsporidiosis e isosporiasis,
serelacionaaldaoepitelialprimarioenelintestinodelgado,similaralapatognesisdelaenfermedadceliaca
o del esprue tropical, es decir, una excesiva y crnica prdida de las clulas epiteliales con hiperplasia de las
criptaseinmadurezfuncionaldelasclulasepitelialesdelasvellosidades.LosestudiosenpacientesconSIDAy
diarrea asociada a estos patgenos demuestran decrementos en las actividades especficas (disacaridasas,
sacarasa,maltasaylactasa)delbordeencepillo(23).Ladisfuncindelleontambinhasidodocumentadaen
estospacientesVIHinfectadosconprotozoosybacterias(14).
Una neuropata con trnsito intestinal rpido, el efecto txico de las drogas antiretrovirales, principalmente
inhibidores de proteasas, el sarcoma de Kaposi y el linfoma noHodgkin han sido propuestos mediar el
desarrollodediarreaenpacientesconVIH(14,21).
2.AGENTESETIOLGICOSINVOLUCRADOSENLOSTGIENPACIENTESCONVIH
2.1.Virus
La participacin de los agentes virales en los TGI en pacientes VIH positivos parece variar mucho dependiendo
delorigen,edadytamaodelapoblacinestudiada,elestatusdeinmunosupresindelpacienteyelmtodode
deteccinutilizado.As,latasadedeteccindevirusentricossehavistooscilarentre 6,4 y 52% en estudios
realizadosenVenezuelaconniosyadultosVIHpositivos(24,25)yentre2035%enpoblacionesseropositivas
de Argentina y U.S.A (8, 26, 27), mostrando porcentajes mayores en pacientes con estado avanzado de
inmunosupresin(28,29).
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LaalteracinenlafuncionalidadintestinaldesarrolladapormuchospacientesinfectadosconelVIH,causadapor
la atrofia de las vellosidades del intestino delgado y defectos de maduracin de los enterocitos que se
manifiestan con un aumento de permeabilidad y malabsorcin de lpidos y carbohidratos (17, 18), puede
corregirse una vez iniciado el tratamiento antirretroviral. Esto, junto a la dificultad a detectar otros patgenos
entricos, sugiere que el VIH es causa directa de enteropata (17). Existen evidencias que demuestran que el
VIH, virus envuelto con genoma de ARN de simple cadena, perteneciente a la familia Retroviridae, puede
infectar el tejido linfoide del intestino y los enterocitos, y causar efecto citoptico, contribuyendo al desarrollo
deunadiarreacrnicaenmuchospacientesconSIDA(15,30).
Citomegalovirus (CMV), virus con genoma de ADN perteneciente a la familia Hespesviridae, es el agente
oportunista que ms comnmente conduce a esofagitis ulcerativas y enterocolitis en pacientes infectados con
VIHsibienpuedeafectartodoelintestino,eselcolonelrganoblancodeinfeccinaguda(2,9).CMVhasido
descrito en un porcentaje variable entre 10 y 27% de los casos de diarrea crnica debilitante en sujetos con
SIDA(9)(TablaI),yhastasehapodidodetectarenel45%delasbiopsiasmucosalesdeestetipodepacientes
(2,31,32).LapresentacinclnicadelainfeccinporCMVpuedesermuyvariableysemanifiestatardamente
en el curso de la infeccin por VIH, con frecuentes complicaciones (5). La infeccin en el intestino delgado y
colon se asocia a diarrea profusa y casi siempre causa dolor abdominal difuso. A pesar de que su definicin
diagnstica puede ser difcil, el uso de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en ingls)
paraladeteccinylosavanceseneltratamientodeestaafeccinhandeclinadosufrecuencia.Parecieraqueel
mejor tratamiento para la colitis por CMV consiste en la aplicacin simultnea de ganciclovir y HAART para la
restauracindelsistemainmunitario,yparaprevenirlaseleccindevariantesdeCMVresistentes(33).
TABLAI
PREVALENCIADEDETECCINDELOSMSCOMUNESAGENTESENTRICOSENSUJETOSINFECTADOSCONVIH.
RANGOS(ENPORCENTAJE)DEDETECCINMXIMAYMNIMAREPORTADOSPARACADAAGENTEPATGENOEN
LOSESTUDIOSCITADOSDESUJETOSINFECTADOSCONVIHQUEPRESENTANONODIARREA
Agenteentrico
Porcentaje(%)de
deteccin(rango)
Diarrea
Comentarios
Referencias
Nodiarrea
Virus
Citomegalovirus
1026,5
015,4
Herpesvirus
2,218,4
040
Adenovirus
027
014,4
Diarreacrnicaacuosa,colitis,algunasveces
encoinfeccinconotrosmicroorganismos.
8,9,13,2425,
2829,3436,
38,87
Rotavirus
030
02,5
Diarreacrnicaacuosaenadultosynios.
Considerablevariabilidadregionalyestacional.
Similarepidemiologaqueensujetos
inmunocompetentes.
8,11,13,2426,
2829,41,43,
58
Astrovirus
017
012
Descritoenniosyadultoscondiarreacrnica
acuosa.Asociacincondiarreasnodefinidaen
pacientesVIH.Variacinregional.
8,11,2426,41
014,6
03,5
Asociacincondiarreacrnicaacuosano
conclusiva.
Picobirnavirus
Elmscomnagenteoportunistaafectaen
fasetarda.Causaesofagitisycolitis,
detectableenbiopsiasmucosales.Diarrea
crnicadebilitanteyfrecuentes
complicaciones.
2,9,32
Causaproctitisdistalyproctocolitis,ademsde
esofagitis.
5,9,32
8,2425,27
4/15
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Calicivirus
010
013
conclusiva.
8,11,2829,47,
87
Coronavirus
122
conclusiva.
8,13,28,87
Bacterias
Salmonellasp
220
04,7
Infeccininvasiva,persistenteeintracelular.
Altamenteresistenteaantibiticoscomunes.
Altamortalidad.
5758,62,65,
83,88
0,614,5
04,7
Diarreaagudadetipodisentrico.
41,5758,62,
65,83,88
Shigellasp
036
05,5
Escherichiacoli
060
026
Mycobacterium
aviumcomplex
6,616
Campylobactersp
Diarreaspersistentes.Necesarioevaluar
factoresdevirulenciaparalaasignacindelrol
patgeno.VarianteEAECdirectamente
relacionadaconseveridadenalgunas
poblaciones.
11,41,5758,
89
DiarreacrnicaenSIDAavanzado
7173
Hongos
Candidasp
057.5
0,650
Comncausadeesofagitisreportado
progresivoaumentodefluconazolresistencia.
Microsporidia
1,733
1,15
Asociadocondiarreacrnicaybajoconteo
linfocitario.Prevalenciaconnotablesdiferencias
segnelestudio.
11,41,58
57,58,7981
Parsitos
Giardialamblia
055%
09
Entamoeba
histolytica
014,9
0,62,4
Diarreaagudaocrnica.
067
0,362
Elparsitomscomnmenteinvolucradoen
SIDAavanzado,conteo<200,diarrea
debilitantecrnicaoaguda.
1,11,41,5758,
8284,86,87
1,132,2
01,2
RaroenNorteamrica,endmicoenHaiti.
ConteolinfocitosTCD4+<200cel./L,
caractersticodeSIDAavanzado,comnen
pasesendesarrollo.
1,41,58,8285,
88
1,58,8284,88
Cryptosporidium
parvum
Isosporabelli
Asociacinsignificativaentrediarreayconteo
linfocitosTCD4+<200cl./L.
Strongyloides
stercoralis
012
010,3
Nodemostradasuasociacincondiarreaen
estospacientes.
Ancylostoma
duodenale
1,418
019,7
Elmscomnmentedetectadoenunestudioen
SaoPaulo,Brasil.
1,41,5758,61,
8284
1,41,58,83,
90
1,82,85
5/15
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Ascarislumbricoides 3,430,8
1,612
Nodemostradasuasociacincondiarreaen
estospacientes.
1,58,61,83,
88
Otro virus de la misma familia, el virus del herpes simplex (HSV por sus siglas en ingls) es tambin
responsable de TGI en pacientes con VIH. Su ms comn manifestacin clnica es la proctitis distal,
errneamente interpretada como diarrea. En casos raros la patologa se extiende hasta el colon proximal,
determinandoproctocolitisconhematoqueciaydiarrea(5).HSVhasidodescritotambinenproporcinelevada
entreindividuosconVIHsindiarrea(34)(TablaI).
El resto de los virus son, por lo general, causa de diarrea crnica acuosa. As, los adenovirus (AdV), virus de
ADN no envueltos de 6580 nm de dimetro, de la familia Adenoviridae, son responsables de diarreas leves
infantiles en sujetos inmunocompetentes, en particular los tipos 40 y 41, y muestran una incidencia variable
entre 18% en pases industrializados y 231% en pases en desarrollo (33). En los pacientes infectados con el
VIH,losAdVhansidoreportadosconunafrecuenciavariableentre0y15,4%comoagentescausalesdecolitis
crnicas y/o en coinfeccin con otros, en particular con CMV o parsitos, aunque su participacin y su rol
oportunistaesobjetodecontroversia(8,9,13,3436)(TablaI).Paraalgunosautoreseslasegunda causa ms
frecuentedediarreaenpacientesinfectadosconVIH,productodelareactivacindeunainfeccinlatenteode
unafuentedeinfeccinexgena(37,38).
Losrotavirus(RV),viruscongenomadeARNdedoblecadenasegmentado,70nmdedimetroypertenecientes
alafamiliaReoviridae,constituyenlosagentesetiolgicosviralesmayormenteasociadoscondiarreaseveraen
niosmenoresde5aos.EnVenezuelaesunimportanteproblemadesaludpblica,siendolaprimeracausade
muerte infantil y responsable de un tercio de las hospitalizaciones por diarrea (39). Se caracterizan por la
enormevariabilidaddelosantgenosdesuperficie,loscualesdefinenmltiplestipos(33).Laepidemiologade
la infeccin por RV y su asociacin con la diarrea infantil no parece variar significativamente durante la
infeccin por VIH (25, 40). Sin embargo, existen datos divergentes dependiendo de la regin geogrfica
considerada, con frecuencias de aislamiento entre los nios con VIH que van desde 0% (en Brasil) hasta 30%
(en Malasia y Malawi), y en adultos del 2,5% (en Brazil) hasta el 18% (en Inglaterra), demostrando una
considerable variabilidad regional y estacional (1, 13, 25, 4143) (Tabla I). Una asociacin entre diarrea
prolongadaenpacientesVIHyeliminacindeRVhasidotambinreportada(42,43),aunqueestonohapodido
serconfirmadoporotrosautores.
Los astrovirus (AstV), pequeos virus con genoma de ARN de cadena simple, de la familia Astroviridae, son la
causamscomndegastroenteritisnosolamenteenniospequeos(menoresde2aos)inmunocompetentes,
sino tambin entre los ancianos y pacientes inmunodeficientes (44). Entre pacientes con VIH, AstV han sido
detectados en el 12% de muestras de adultos con diarrea en USA, en el 4% de los sujetos estudiados en
Argentina, en el 12 y 11% respectivamente de nios seropositivos en Brasil y Venezuela, aunque no parece
mostrarasociacinsignificativacondiarrea(8,25,26,41)(TablaI).
Otros virus como picobirnavirus (PBV) y calicivirus (CV) han sido con frecuencia descritos en muestras de
pacientes con VIH, que presentan o menos sntomas de diarrea. Los PBV, de la familia Picobirnaviridae, son
pequeos virus con genoma bisegmentado de ARN de doble cadena, identificados en un principio mediante
electroforesis en gel de poliacrilamida (PAGE por sus siglas en ingls) en heces de diferentes especies de
vertebrados, y descritos casualmente en humanos, para los cuales no existe una clara asociacin con TGI (45,
46). En pacientes infectados con VIH la infeccin con PBV ha sido significativamente asociada con diarrea
crnica, en coinfecciones con otros patgenos entricos virales o no virales (8, 24, 25, 27) (Tabla I). Sin
embargo, estudios realizados con nios y adultos infectados con VIH en Venezuela no demuestran esta
asociacin (24, 25), por lo tanto su participacin como oportunista en las diarreas en pacientes VIH debe ser
anesclarecida.
Los CV, virus de ARN de 27 nm de dimetro, que incluyen los gneros Norovirus y Sapovirus descritos en
humanos, son miembros de la familia Caliciviridae. Son considerados la segunda causa ms importante de
gastroenteritis viral despus de los RV, principales responsables de brotes epidmicos de origen alimentario e
hdricoenniosyadultos(33).HanestadoinvolucradosendiarreasenadultosyniosinfectadosconVIHenun
porcentaje muy variado de casos (1,351%) (8, 11, 13, 28, 29, 47), sugiriendo que an queda mucho por
comprenderconrelacinalaparticipacinenlasdiarreasdeestospacientes(TablaI). Datos recientes indican
unasignificativaasociacinentrelapresenciadeCVydiarreaenadultosVIHseropositivos(11).
Los coronavirus (CoV) son grandes virus envueltos, de ARN simple cadena, capaces de causar enfermedad
entrica en diferentes especies animales, incluyendo el humano, de significado incierto (48). CoV han sido
descritos ocasionalmente en un porcentaje variable (entre 2,9 y 22%) de pacientes con diarrea infectados con
VIH(8,13)(TablaI)sinembargoquedapordefinirsuparticipacinenesteproceso.
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Los bocavirus humanos (HBoV), pequeos virus de ADN de simple cadena y sin envoltura, de la familia
Parvoviridae, propuestos como posibles agente etiolgicos de enfermedades respiratorias infantiles, fueron
identificados en el 2009 como posibles agentes causales de gastroenteritis infantil, terceros en frecuencia
despusdeRVyAstVenniosaustralianoscondiarrea(49).Lasespecies2y3hansidoencontradasenheces,
lo cual sugiere un fuerte tropismo por parte de este virus para el intestino. Se desconoce la prevalencia y el
potencial patgeno de los HBoV en pacientes inmunosuprimidos. En un estudio realizado en Brasil con 705
muestras de tres diferentes ciudades, fueron descritos 14 aislados (2%) de HBoV en pacientes peditricos con
diarrea, de los cuales uno era VIHpositivo (50). En otro estudio, HBoV2 y HBoV3 fueron respectivamente
identificados en el 20,8 y 0,6% de pacientes brasileos adultos con diarrea, y ms de la mitad de las cepas
detectadas provenan de pacientes VIHpositivos (51). Si bien en algunos casos fueron encontrados en
asociacinconotrospatgenosentricos(9),suparticipacincomoagentesdediarreaenpacientesconVIHno
hapodidoserexcluida,probablementerelacionadaconunaelevadacargaviral(9),sugiriendoestounaposible
replicacindelvirusenelintestino.Losestudiosindicanqueenpacientesconinmunodeficiencias,HboVpudiera
comportarse como un agente oportunista, cuya presencia agravara el cuadro clnico. Estudios adicionales son
requeridosparaaclararesteaspecto.
Enterovirus, pequeos virus de ARN de simple cadena pertenecientes a la familia Picornaviridae, son
reconocidos como agentes etiolgicos de numerosas patologas, entre las cuales la gastroenteritis, asociada
principalmente a casos espordicos y brotes en nios, con una prevalencia cercana al 10% (52). Entre ellos,
Echovirus y Coxsackievirus tipo B, desde hace varias dcadas, estn siendo implicados en la ocurrencia de
diarreas en un porcentaje no muy bien definido de pacientes con inmunodeficiencias (53). A pesar de que
enterovirus han sido detectados con mayor frecuencia en nios infectados con VIH que en nios no infectados,
suasociacinconladiarreanohasidosignificativa(25).
ElpapelquejueganvirusentricosdemsrecientedescubrimientocomoAichivirusenladiarreadepacientes
coninmunodeficienciasnoseconoce.Los Aichi virus, de ARN simple cadena, identificados como miembros del
gneroKobuvirus,delafamiliaPicornaviridae, estn relacionados en un 255% con la ocurrencia de brotes de
diarrea en Europa y Asia, asociados al consumo de ostras (54). Tambin en Venezuela se ha descrito la
circulacindeAichivirusenrosdereasurbanas,contaminadasconaguasresiduales(55). Sin embargo, an
sedesconoceelverdaderoimpactoenlasdiarreashumanas.Laelevadaprevalenciadeanticuerposespecficos
reportadahaciaestevirus(51y93%enlapoblacininfantilyadulta,respectivamente)(56)sugiereunaamplia
circulacin del agente viral. Surge en consecuencia inters en estudiar su participacin en las diarreas de
pacientesconVIH.
2.2.Bacterias
Enteropatgenos bacterianos han sido identificados en porcentajes variables entre 0 y 60% en pacientes
infectados con VIH que manifiestan un TGI (42, 57, 58). La causa ms comn de diarrea bacteriana en estos
pacientes son especies de Salmonella sp., Campylobacter sp., Shigella sp., Clostridium difficile, y
Mycobacteriumaviumcomplex(MAC)sinembargo,Escherichia coli, Plesiomonas shigelloides, Aeromonas sp.,
hansidotambininvolucradasenestaafeccin(2,9,59).
Salmonella sp., bacilo gramnegativo de la familia Enterobacteriaceae, es considerado un patgeno importante
enlospacientesconVIH,de20a100vecesmsfrecuenteenestosqueensujetosinmunocompetentes(57).Su
frecuencia de aislamiento puede variar entre 2 y 20%, con las ms altas prevalencias observadas en nios
africanos (6062) (Tabla I). De un 20 a un 40% de pacientes con VIH desarrollan septicemias causadas por
Salmonella no typhi (SNT), responsables cada ao de recadas en ms del 25% de los casos y una elevada
mortalidadcuandoseasociaaunbajoconteodelinfocitosTCD4+(22,6063).Preocupaelcrecientereportede
cepasdeSNTresistentesaantibiticosdecomnusoenpasesendesarrollo(60).Sibienenalgunospases la
enfermedad por SNT est declinando entre pacientes con VIH a raz de la introduccin de la HAART, su
incidenciasiguesiendoaltarespectoalapoblacingeneral(22,60,64)(TablaI).
Campylobacter y Shigella sp son los patgenos ms frecuentemente identificados y asociados a disentera en
pacientes con VIH, con sntomas clsicos de enterocolitis como diarrea sanguinopurulenta, tenesmo y fiebre
(5).
Campylobacter jejuni, bacilo gramnegativo, microaerfilo con forma de coma de la familia
Campylobacteriaceae, ha sido detectado con frecuencia significativamente mas alta en sujetos VIH+ con
diarrea, en comparacin a individuos inmunocompetentes (65). La frecuencia de deteccin de Campylobacter
jejuni en muestras de heces provenientes de individuos VIH positivos con diarrea en pases del sur de Asia y
continenteAfricanooscilaentre0,6y 14,5% (60, 62, 65) (Tabla I). Otros miembros del gnero Campylobacter
sp., causantes de diarreas prolongadas de intensidad leve a moderada, han sido detectados en este tipo de
pacientes(66).Lasterapiasantibiticasprolongadasagravanlaseleccindecepasdeestabacteriaresistentes
(1).
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Shigella sp., de la familia Enterobacteriaceae, se ha aislado en sujetos con diarrea infectados con VIH en
diferentespasesconunafrecuenciavariable entre 0 y 36% (5758, 65, 67) (Tabla I). En un estudio con nios
VIH+condiarrea,realizadoenBrasil,lafrecuenciadedeteccinparaShigellasonneifuedel11%,peroninguna
asociacinsignificativaconestacondicinpudoserdemostrada(41).Parecieranohaberdiferenciarelacionada
entre la condicin inmunitaria del hospedador y las especies aisladas generalmente del genero Shigella sp. (S.
flexneri, S. boydi, S. dysenteriae) (67), aunque el riesgo de infeccin y desarrollo de gastroenteritis en
pacientes con SIDA es 20 veces mayor respecto a la poblacin inmunocompetente (58). Resistencia mltiple a
diversosantibiticosparaestepatgenohasidodescrita(65).
Tambin varias enterobacterias de la especie Escherichia coli, descritas como importantes patgenas en
pacientes inmunocompetentes [E. coli enterotoxignica (ETEC), E. coli enteroagregativa (EAEC), E. coli
difusamente adherente (DAEC), E. coli enteroinvasiva (EIEC), E. coli enteropatognica (EPEC)], han sido
fuertemente asociadas con diarrea persistente en pacientes con VIH en frica, en particular la variante EAEC,
para la cual se ha descrito una relacin directa con severidad de la diarrea (6870), que sin embargo no pudo
serdemostradaenunapoblacininfantilestudiadaenBrasil(41)(TablaI).
Especies de Mycobacterium sp., especialmente del Mycobacterium avium complex (MAC), han sido detectadas
con frecuencias entorno al 16%, aunque de manera no significativamente asociadas a diarrea, en pacientes
infectados con VIH (71, 72) (Tabla I). Las micobacterias son bacilos cidoalcohol resistentes de la familia
Mycobacteriaceae.ElMACescomnenpacientesconSIDAcuyoestadodeinmunosupresinesavanzadohasta
un 39% de estos pacientes puede desarrollar una infeccin capaz de diseminarse por va hemtica cuando el
conteo de linfocitos T CD4+ permanece por debajo de 10 clulas/L (72), con particular predileccin por el
tracto gastrointestinal. La infeccin oportunista con Mycobacterium avium intracellulare (MAI) es una
manifestacintardacomn,quecausadiarreahastaenun10%depacientesconVIHconconteodelinfocitosT
CD4+ menor de 50 clulas/L, y ha sido asociado a duodenitis (73, 74). Tambin ha sido descrita una
participacin inequvoca de micobacterias no tubercolares (MNT) como M. ulcerans en diarrea crnica (75).
Recientemente, el uso de HAART ha modificado la prevalencia y el valor pronstico de las infecciones por
micobacterias(63)(TablaI).
Otrospatgenosbacterianosasociadosconenterocolitisconprevalenciainferioral5%enpacientesVIH+sonla
Yersinia enterocolitica, Staphylococus aureus, Aeromonas hydrophila, Klebsiella sp., Citrobacter sp., y
Clostridium dificille (58). ste ltimo es causa de diarrea en inmunosuprimidos con VIH, debido a la frecuente
exposicin de estos pacientes a agentes antimicrobianos e infecciones nosocomiales (76), y es capaz de
conduciraperitonitisoascitis(5).ApesardelaintroduccindelaHAART,lainfeccinporHelicobacter pylori,
otro miembro de la familia Campylobacteriaceae asociado a enfermedad de reflujo en pacientes con VIH,
aparentementehaaumentado(77).
2.3.Hongos
Entre las especies de hongos, algunas levaduras pertenecientes al gnero Candida son aisladas con mayor
frecuenciaenhecesprovenientesdepacientesinmunosuprimidos(SIDA)condiarrea(1).Consideradounagente
oportunistadel tracto gastrointestinal, Candida sp. es indiscutiblemente un importante colonizador del intestino
en pacientes con VIH, en particular las especies denominadas noalbicans, en quienes causa diarrea como
consecuencia de una masiva infestacin. Se han reportado frecuencias variables de aislamiento de Candida
albicans entre 7,6 y 39,1% en pacientes adultos en pases africanos y asiticos (1, 58, 78), pero tambin del
57,5 y 35% respectivamente en adultos y en nios brasileros infectados con VIH (11, 41) (Tabla I). En estos
ltimoselgruponoalbicansfueaisladoenel9%deellos(41).Esdegranpreocupacinlafrecuenciacadavez
mayor de aislamiento en el torrente sanguneo (candidemia), mucosa oral y esofgica en estos pacientes,
ademsdelacrecienteresistenciaintrnsecaoadquiridamanifestadahacialasprincipalesdrogasutilizadasen
eltratamientocontraVIH(41).
Entre los microsporidios intestinales, Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis son causa
importante de TGI en pacientes VIH positivos, cuya expresin clnica depende del estatus inmune del sujeto
durante la infeccin. Son parsitos intracelulares obligados, formas basales del reino Fungi, que producen
esporas. Poco se sabe acerca de la modalidad de adquisicin de este grmen, aunque la contaminacin desde
aguas superficiales probablemente juega un rol fundamental en la transmisin (63, 79). La diarrea por
microsporidiosenpacientesconVIHesporlogeneralcrnicayacuosa,yestfuertementeasociadaaunbajo
conteo de linfocitos T CD4+ (<100 clulas/L) y a prdida de peso (79). De acuerdo al rea geogrfica y
mtododedeteccinutilizadolafrecuenciadeinfeccinpuedeoscilarentre1,7y33%(57,58,7981)(TablaI).
En Venezuela, Edo. Zulia, fueron hallados microsporidios en el 13,6% de los pacientes estudiados con VIH, la
mayora de los cuales con diarrea sin embargo, la diferencia entre la ocurrencia de la infeccin en pacientes
condiarreaycontrolesnofuesignificativa,probablementedebidoallimitadotamaomuestral(81).
2.4.Parsitos
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Las infecciones causadas por parsitos son entre las ms estudiadas en individuos con VIH/SIDA, en particular
por la diarrea acuosa, deshidratacin, malabsorpcin y prdida de peso que originan. Entre los ms
comnmente identificados estn Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Strongyloides stercoralis, Ascaris
lumbricoides y Ancylostoma duodenale. Especies emergentes cuales Cryptosporidium parvum, Cyclospora
cayetanensiseIsosporabellihansidotambindescritas(1,5,59,82).
Porcentajes variables de deteccin de Giardia sp. entre 0 y 55% se han descrito en pacientes VIH en pases
asiticos, europeos y USA (1, 5758, 61, 83, 84) por lo general ms altos que los observados en pacientes no
infectados con VIH (Tabla I). La infeccin por Giardia lamblia se manifiesta con una frecuencia y severidad
similar a la de sujetos inmunocompetentes, aunque en los pacientes con VIH se ha podido demostrar una
asociacin significativa entre diarrea crnica y conteo de linfocitos T CD4+ inferior a 200 clulas/L (85).
Entamoeba histolytica ha sido descrita en pacientes VIH con frecuencias variables de hasta 14,9% (1, 41, 58,
83)(TablaI).
Entre los protozoos, Crypstosporidium parvum es la causa ms comn de diarrea debilitante crnica en
pacientes con SIDA, adems de causar diarrea aguda (5). Ha sido identificado hasta en un 67% de pacientes
sintomticos(41,57,63,86,87)(TablaI).LafrecuenciadedeteccindeC.parvumensujetosconVIHdescrita
ha sido de 3,810% en Estados Unidos, 21,5% en Italia, 13,1% en Cuba, y 33% en India (1). En diferentes
oportunidadessehademostradoasociacinsignificativaentreparasitosis,diarreacrnica,yconteodelinfocitos
TCD4+inferiora200clulas/L(1).Unatransmisindeesteparsitomediadaporaguascontaminadasesmuy
probable se d en los sujetos inmunosuprimidos, quienes se beneficiaran enormemente con la aplicacin de
adecuadasmedidasdesaneamientodelasaguas,ademsdelaterapiaHAART(63).
Isosporabelli,protozoocuyasdiversasespeciesinfectanalhombre,primatesnohumanosyotrosvertebrados,
es un patgeno gastrointestinal oportunista poco comn en sujetos con VIH de Norteamrica, mientras que
pareceserendmicoentrepacientesdealgunospasesendesarrollocomoHait(85).Dehecho,lainfeccinpor
este coccidio es ms frecuente en los pases en desarrollo, y est relacionado con un saneamiento ambiental
inadecuado. Su prevalencia en pacientes infectados con VIH vara desde 0,2 a 6% en Norteamrica, de 1,5 a
15% en pases centroamericanos y de 1,8 a 32,2% para Sudamrica (1, 82, 85, 88), en algunos casos
significativamenteasociadaadiarrea(TablaI).LainfeccinconI.belli se asocia con diarrea acuosa y crnica,
deshidratacin, malabsorcin y prdida de peso, caracterstica de la patologa del intestino delgado (85). La
enfermedad se presenta generalmente en pacientes con inmunosupresin avanzada y se autolimita si la
cantidaddelinfocitosTCD4+esigualomayora200clulas/L.
Pacientes parasitados con I. belli o Cryptosporidium sp. son candidatos para ser estudiados con serologa para
VIH,porserestosdosparsitoscomnmentepresentesenloscasosdeSIDAenestadoavanzado.
Blastocystis hominis, considerado un patgeno oportunista, ha sido identificado en pacientes adultos con VIH y
diarreaenausenciadeotrospatgenos,aunqueexistenevidenciascontrastantesrelacionadasconsuasociacin
consntomasclnicos(1,58).
Strongyloidesstercoralis puede ser causa de enteritis catarral, edematosao ulcerativa, y ha sido detectado en
porcentajes variables en pacientes con VIH aunque no se ha podido demostrar una significativa asociacin con
diarrea(1)(TablaI).Ancylostomaduodenalefueelhelmintomayormentedetectado(1,4%),seguidoporTaenia
saginatayStrongiloidesstercoralis(0,7%)enpacientesVIH+condiarreaenunestudiorealizadorecientemente
en Sao Paulo, Brasil (82), mientras que en otro estudio lo fue Ascaris lumbricoides (30,8%) (1, 82, 83, 88)
(TablaI).
3.DIAGNSTICODETGIENPACIENTESINFECTADOSCONVIH
La mejor herramienta para evaluar las diarreas en pacientes infectados con VIH es el conteo de linfocitos T
CD4+, reflejo del grado de inmunodeficiencia del sujeto. La mayora de los desrdenes causados por
oportunistassemanifiestancuandoelconteoestpordebajode200clulas/L,ymsanpordebajode100.
La evaluacin endoscpica y el anlisis de las muestras de heces y/o biopsias puede facilitar el diagnstico de
los TGI en pacientes infectados con VIH. Diferentes medios de cultivo para bacterias enteropatgenas y
tinciones histopatolgicas para detectar leucocitos y criptosporidios en heces y/o biopsias son utilizados en el
diagnsticodelasTGI(5).Degranutilidadresultanlamicroscopiadeluzvisibleparalabsquedadehuevosde
helmintos o amebas, y la microscopia electrnica para virus y microsporidios, tcnicas de hibridizacin
fluorescenteinsitu(FISH,porsussiglaseningls)paralaidentificacindeagentescomoelherpesvirus,yla
PCR, sta ltima en particular muy utilizada para infecciones de origen viral (5, 21). La serologa (de comn
aplicacinparaCMVoEntamoeba)esdelimitadautilidad.
Un algoritmo propuesto por algunos autores para la evaluacin de estos desrdenes incluye en una primera
etapaelanlisistriseriadodemuestrasdehecesparalabsquedadepatgenosbacteriano,parsitos,hongosy
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virus,examenporlogeneralnoinvasivoyrelativamentemseconmico,yconfrecuenciainformativo.Soloen
unasegundaetapaseproponelaevaluacinendoscpicadeltractointestinalsuperioreinferiorparaladirecta
visualizacinytomadebiopsiamucosal.
ApesardelaexistenciadetodosestosinstrumentosparaelmanejodelosTGIenpacientesconSIDA,paraun
significativonmerodepacienteseldiagnsticonopuedeserdefinido.
CONCLUSIN
LadiarreacontinasiendounproblemamuycomnenpacientesconVIH,enquieneslasinfeccionesviralesson
ms frecuentes que las bacterianas. Las discrepancias observadas en los estudios sobre las frecuencias de
deteccin de los agentes patgenos reflejan diferencias en el grupo poblacional y en el nmero de muestras
estudiadas,lapresentacinclnicadeladiarrea(aguda o crnica), el estado de la inmunosupresin, el uso de
diferentesestrategiasdiagnsticas,etc.
AlgunosagentespatgenosafectansolopacientesVIHenlosestadiosavanzadosdeinmunosupresin.Noqueda
duda que el grado de inmunosupresin juega un papel clave en el desarrollo de los TGI, favoreciendo
posiblemente las infecciones por grmenes oportunistas, como MNT y protozoos. Una severa inmunosupresin
puedepredisponerhaciainfecciones,principalmentebacterianas,incluyendo las causadas por MAC, adems de
CMV,Cryptosporidiumsp.ymicrosporidios(58).Condicionespatofisiolgicasalteradastpicasdeestacondicin
podran favorecer la replicacin del patgeno que conlleva a una masiva colonizacin y por tanto una
prolongada eliminacin. Es posible que el dao citoptico y la inflamacin generados por la colonizacin de
algunos agentes como adenovirus, sea responsable de los cuadros crnicos o predisponga a la infeccin con
otroscomoCMV,paraloscualessisehaestablecidounrolcomopatgeno.
En conclusin, es difcil establecer un definitivo rol patgeno para los agentes entricos en los pacientes con
VIH,paraquienesunaeliminacinasintomticademicroorganismosyunaaltatasadeagentesconcurrenteses
un hallazgo comn, en particular en los casos crnicos de TGI. Gran preocupacin genera que stos agentes
enteropatgenos sean mantenidos en esa condicin por un elevado porcentaje de sujetos en particular en la
poblacin adulta e infantil, y contribuyan a la diseminacin. Un bajo conteo de linfocitos T CD4+ en los
pacientes infectados con VIH se asocia a un mayor riesgo de diarrea, esta ltima capaz de debilitarlos,
independientementedelestadodelSIDA.Estosugierequeunadecuadomanejodeladiarreapuedeprevenirla
inmunosupresin y por ende la condicin clnica de estos. Los mltiples eventos etiolgicos que en estos
pacientes es posible encontrar, complica ms an la escogencia emprica de una terapia. La aplicacin de
tcnicas sensibles que permitan detectar nuevos agentes infecciosos (virales, fngicos, parasitarios y
bacterianos) como potenciales agentes de diarrea en pacientes con VIH debera ser auspiciado. De sumo
cuidadoeslainterpretacindelosresultados,lacualdebeirenconjuntoconunaevaluacindelcuadroclnico
quepermitaestablecerelverdaderoroletiolgicodelagentedetectado.
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Edo.Zulia.cdigopostal:4001A,Venezuela.Telfono:(0261)759860,7926360,7926308,7114752,Fax:
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