1) Qu opina de las variables pondoestaturales del paciente?

Talla para la edad -1 (talla adecuada para la edad)

Peso para la talla -1 peso adecuado apra la talla
Peso para la edad -2 riesgo de desnutricin global
Permetro ceflico -1 normal
IMC: 15.22 - +1
peso de 10,9 kg, una talla de 85cm y un permetro ceflico de 46,5 cm,
2) Qu vacunas del PAI debera tener el paciente?
Niuton falcao tiene las vacunas hasta los 12 meses, entonces le faltara la de los
18 meses que seran polio oral, DPT(difteria, tosferina,tetano)
3) A la luz de los conocimientos actuales de inmunologa, de lo que conocemos
de lactancia cuando se debera introducir los alimentos complementarios?
4) Con la sintomatologa y los hallazgos semiolgicos, qu posibilidades
diagnosticas podra tener el paciente?
Segn la sintomatologa del paciente, y los factores de riesgo con los que
cuenta, podramos pensar en los siguientes diagnsticos diferenciales:
I.

II.
III.

IV.

Asma. Y en este momento, una crisis asmtica. Las razones por las
cuales pensamos esto, es por las sibilancias, tos recurrente de
predominio vespertino. Roncus en ambos hemitrax.
Sndrome bronco obstructivo recurrente. Por la taquipnea, las
sibilancias.
Bronquiolitis. Este diagnstico es muy poco probable ya que por lo
general, se presenta en nios menores de dos aos, y se define como
el primer episodio de dificultad respiratoria acompaado de
sibilancias. Sin embargo, lo escribo para que lo tengan presente
porque antes de los dos aos, es muy difcil diferenciar esta entidad,
de una crisis asmtica.
Bronquitis Bacteriana prolongada: Tambin es muy poco probable,
por la falta de fiebre y porque no se sugiere nada de que al
suministrarle antibiticos mejore, pero igual tenerlo en cuenta.

5) Cul es la etiologa ms probable en su caso?

Es muy probable que haya iniciado como un SBOR, pero la mitad de los
nios con este diagnstico, desarrollan asma en las edades posteriores.
Hay que tener en cuenta las condiciones en las que se encuentra; es
decir, tiene mascotas, hay una persona fumadora y la casa tiene un
espacio reducido, en el cual viven muchas personas y se le introdujo
alimentacin complementaria a los 2 meses, por lo cual, el riesgo de
desarrollar alergias es muy grande. Adems, tiene facies atpicas, y
sumado a los aspectos anteriores y a la sintomatologa, es muy probable

que sufra en este momento de una crisis asmtica. Adems, la

radiografa corresponde a asma bronquial, as que probablemente el
cuadro que est presentando, sea de origen atpico. (ver radiografa de
trax
y
compararla
con
esta:
http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/imaginol/index/assoc/HASH015b
.dir/fig12201.png )
6)

Causas de tos crnica:

La tos es uno de los motivos de consulta ms frecuente en la prctica peditrica
que genera gran ansiedad en los padres. La mayora de las veces obedece a un
problema agudo y la causa es evidente; pero si es una tos diaria y persiste ms de
3 semanas se considera como tos persistente o crnica. Este periodo excluye
muchas infecciones virales no complicadas y autolimitadas.
Bronquitis bacteriana prolongada Se caracteriza por presentar tos hmeda
crnica con buena respuesta al tratamiento antibitico con amoxicilina-clavulnico.
En estos casos el lquido de lavado broncoalveolar muestra aumento del
porcentaje de neutrfilos y microbiolgicamente se observan bacterias
(Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae) y
virus (adenovirus, parainfluenza).
Foco ORL (goteo postnasal) La tos en este caso obedece a estimulacin
mecnica de la rama aferente del reflejo de la tos en la va area superior
provocada por las secreciones que descienden de la nariz o los senos. Aparte de
las infecciones vricas, los grmenes ms habituales que producen infecciones a
este nivel son: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis y S.aureus. El patrn
tpico es el nio en edad preescolar que comienza con infecciones repetidas de
vas altas que conllevan a una hipertrofia adenoamigdalar, otitis e incluso a
cuadros obstructivos durante el sueo. En nios mayores, la presencia de rinitis
persistente o hipertrofia de cornetes debe hacerrnos pensar en la presencia de
atopia. Ante la presencia de plipos nasales siempre hay que descartar Fibrosis
Qustica.
Tos equivalente asmtica / Asma La presencia de sibilancias, disnea y tos son
sntomas indicativos de asma que pueden aparecen aislados o en combinacin.
Aunque todos los asmticos tosen, la tos aislada si no se acompaa de sibilancias,
casi nunca es asma. Sin embargo, la presencia de otros signos de atopia,
antecedentes familiares positivos o el antecedente de episodios previos de
broncoespasmo nos apoyan este origen sobre todo en nios pequeos en los que
no se pueden realizar pruebas de funcin pulmonar. En estos casos, la respuesta
al tratamiento emprico con corticoides inhalados a dosis bajas nos ayuda a
confirmarlo.
Reflujo gastroesofgico La relacin entre la presencia de reflujo y las
manifestaciones respiratorias es muy variable y difcil de establecer. En los nios,
los sntomas pueden ser ms relevantes dada la incompetencia del esfnter

esofgico sobre todo en los primeros 2 aos de vida, pudiendo ocasionar patologa
severa como cuadros aspirativos, fibrosis pulmonar y bronquiectasias. Es
importante destacar que en el 75% de los casos no hay sntomas digestivos
asociados. La phmetra de 24 h es la prueba diagnstica ms sensible y
especfica, siendo tambin de gran utilidad el trnsito digestivo superior
(especialmente en nios pequeos) que nos permite descartar simultneamente
otras causas, como son los anillos vasculares.
Tos postinfecciosa La etiologa en la mayora de los casos no se identifica. Si
tenemos en cuenta que los nios presentan una media de 6-8 infecciones
respiratorias anuales y que los que asisten o tienen hermanos en guardera sufren
mayor nmero de episodios, sobre todo concentrados en poca invernal podemos
concluir que hay pacientes con tos prcticamente persistente durante los meses
fros, al solaparse las infecciones. Los virus (VRS, parainfluenza,
cCitomegalovirus), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealiticum Pneumocystis carinii y B pertusiss son
agentes relacionados con cuadros de tos persistente. El mecanismo se
desconoce, aunque se piensa que se debe a inflamacin de la va area con o sin
hiperreactividad bronquial transitoria. La confirmacin ser por mtodos de
deteccin rpida de antgeno y/o cultivos en caso de los virus y por cultivos y/o
serologa en el resto.
Tos psicgena Es ms frecuente en nios mayores y adolescentes generalmente
a raz de un cuadro infeccioso a veces banal. La tos suele tener un sonido peculiar
(graznido) muy llamativo que contrasta con una actitud de bella indiferencia y que
desaparece durante el sueo. No obstante ninguna de estas caractersticas es
especfica de esta entidad por lo que hay que excluir otras causas.
Anomalas congnitas La fstula traqueoesofgica (tos con relacin a la ingesta)
y los anillos vasculares (arteria innominada anmala, doble arco artico, arco
artico derecho con ligamento arterioso izquierdo) son etiologas que suelen
manifestarse precozmente. La traqueomalacia sola o asociada a los anillos
vasculares tambin puede ocasionar tos recurrente asociada a infecciones
respiratorias.

Fuente: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/9_4.pdf
7)

Cmo diferenciamos un SBOR de una crisis de asma? Cmo se observan

los Rx de trax?
El sndrome Bronquial Obstructivo se caracteriza por presentar taquipnea
(aumento de la frecuencia respiratoria) tiraje (retraccin torcica) y sibilancias.
Cuando el cuadro se repite 3 o ms veces puede hablarse de SBO recurrente
(SBOR) o lactante sibilante.
Si bien las sibilancias constituyen la principal manifestacin del asma, solo una
escasa proporcin de los lactantes que presentan SBOR desarrollan asma en
edades posteriores de la vida.
El asma, por su parte, es una condicin heterognea con diferentes fenotipos y
expresiones clnicas que dependen de la edad, gnero, bagaje gentico y
exposicin al ambiente. La sibilancia, su principal manifestacin clnica, es un
signo inespecfico asociado con la limitacin del flujo areo a travs de las vas
areas estrechadas. Si bien los mecanismos de su patogenia an no estn bien
esclarecidos, el mejor entendimiento del sndrome asmtico desde la infancia
permite conocer mejor la historia natural de la enfermedad.
Estudios epidemiolgicos evidencian que en la mayora de los casos de asma en
adultos, los sntomas aparecieron durante los primeros aos de la vida. Tanto en
adultos como en nios, los componentes esenciales del asma estn representados
por inflamacin de la va area, obstruccin bronquial e hiperreactividad bronquial
manifestada clnicamente como cuadros de SBOR. Dada la gran cantidad de
situaciones clnicas que pueden presentarse como sibilancias durante los primeros
aos de la vida, el mayor desafo consiste en identificar aquellos nios que
continuarn con sntomas y desarrollarn asma en la vida adulta.
La expresin y progresin de los cuadros de sibilancias se veran influidas por
factores genticos y ambientales que incluyen, entre otros, predisposicin gentica

al asma y/o atopa, prematurez, exposicin fetal al humo de cigarrillo, crecimiento

y desarrollo del sistema respiratorio, infecciones virales y sensibilizacin temprana
a aeroalergenos.
Para corroborar un diagnstico de asma, es fundamental excluir posibles
diagnsticos diferenciales de SBOR. Las causas de sibilancias en la infancia
pueden clasificarse en amplias categoras que incluyen inflamacin (Asma,
Fibrosis Qustica, Displasia broncopulmonar, Enf Pulm Crnica), infecciones,
reflujo gastroesofgico, malformaciones congnitas (anillo vascular, quiste
broncognico, etc.), compresiones extrnsecas y enfermedades extratorcicas. La
presencia de alergia no es esencial para el diagnstico de asma, pero su ausencia
en nios de edad escolar debe hacer sospechar la posibilidad de diagnsticos
alternativos.
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada
por crisis de tos, dificultad respiratoria y sibilancias, usualmente reversibles, pero a
veces graves y ocasionalmente fatales. Es la enfermedad crnica con mayor
prevalencia en la edad peditrica, con elevada morbilidad. La historia clnica y la
exploracin fsica generalmente son suficientes para llegar al diagnstico, a pesar
de que los sntomas ms comunes (tos, sibilancias, tiraje y disnea) no son
patognomnicos. Es importante preguntar por historia previa de episodios
recurrentes, frecuentemente provocados por factores exgenos (alergenos,
irritantes, ejercicio o infecciones vricas). Cuando atendemos a un paciente con los
sntomas descritos y una historia previa de asma apenas plantea problemas
diagnsticos. El diagnstico diferencial se plantea principalmente en el primer
episodio y con ms frecuencia en los menores de 2 aos. Los cuadros que con
ms frecuencia pueden presentar similitudes con una crisis asmtica son:
bronquiolitis, laringitis, neumona, cuerpo extrao bronquial, episodios de
hiperventilacin (bien primarios, como cuadros psicgenos, o secundarios a
trastornos metablicos, como la cetoacidosis diabtica) y otros (anillos vasculares,
traqueomalacia, fibrosis qustica, disfusin de cuerdas vocales, etc.).
Cuando atendemos un episodio agudo de asma, dos aspectos son bsicos: la
valoracin de la gravedad del cuadro y los diferentes escalones en el tratamiento
del mismo.

Sndrome bronquial obstructivo (SBO) como una enfermedad caracterizada por

obstruccin bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolucin), generalmente de
etiologa viral y que se presenta preferentemente en meses fros. Clnicamente

caracteriza al SBO como un cuadro con tos, polipnea, sibilancias y espiracin prolongada
de magnitud variable; haciendo nfasis que los casos ms severos se observan en
menores de 3 meses, los cuales pueden adems presentar apneas.
Dentro de la clasificacin de los sndromes bronquiales obstructivos se encuentran las
bronquiolitis, entidad con mltiples definiciones a nivel internacional, todas las cuales sin
embargo comparten la idea de la obstruccin aguda del lactante.
En Chile la definicin de bronquiolitis incorpora las variables edad y condiciones de
desarrollo, o sea, el primer episodio de obstruccin bronquial en un lactante y secundario
a una infeccin viral. Las Guas Clnicas de la Universidad Catlica definen las
bronquiolitis como enfermedades bronquiales obstructivas agudas, en menores de 1 ao;
sin considerar como requisito ser el primer episodio.
Sndrome bronquial obstructivo recurrente (SBOR) como una entidad caracterizada
por 3 ms episodios anuales de SBO, en un lactante menor de 2 aos. El diagnstico de
asma se reservara para nios mayores de esa edad y que cumplen con criterios
similares. Mantener una nomenclatura diferenciada entre asma y SBOR sigue la lgica
que no todos los nios con esta ltima condicin seguirn la lnea de los asmticos y que
los mecanismos por los cuales se produce la obstruccin en ambas condiciones pueden
ser distintos.
Las Guas Clnicas de la Universidad Catlica coinciden con esta definicin de asma,
diagnosticndola a partir de los 2 aos. Recomiendan considerar el diagnstico de asma
cuando existan 3 o ms episodios de bronquiolitis. Las Guas GINA (Global Iniciative for
Asthma) se refieren al asma bajo criterios similares a los expuestos, siempre y cuando los
sntomas de obstruccin bronquial se prolonguen despus de los 3 aos de vida. Al igual
que las Guas Clnicas de la Universidad Catlica GINA recomienda considerar el
diagnstico de asma cuando los episodios obstructivos sean frecuentes y cuando
respondan al uso de broncodilatadores, e incluso corticoides inhalatorios.

El estudio de Tucson separa a los nios que sibilan en 3 grupos (5)

Sibilantes transitorios:
Grupo que comienza con sibilancias en forma precoz (primer ao de vida), y que
caractersticamente dejan de sibilar aproximadamente a los 3 aos.
Corresponden al 80% de los lactantes sibilantes y por lo general no tienen antecedentes
familiares de asma ni atopa.
Su predisposicin a sibilar, principalmente en relacin a infecciones respiratorias, se
debera a un menor dimetro de la va area.

Son factores de riesgo para esta condicin: disminucin de la funcin pulmonar posterior
a un cuadro de infeccin respiratoria aguda baja, tabaquismo materno durante el
embarazo y madre adolescente.
Sibilantes no atpicos:
Pacientes que a temprana edad, antes del ao, presentan sibilancias recurrentes posterior
a un infeccin respiratoria aguda viral, y que continan con cuadros sibilantes despus de
los 3 aos.
Sibilan como consecuencia de una alteracin de la regulacin del tono de la va area,
secundaria a una infeccin viral. Su riesgo de atopa es similar al del resto de la
poblacin.
Presentan valores inferiores en la pruebas de funcin pulmonar a los 6 y 11 aos, los que
tienden a normalizarse alrededor de los 13 aos.
Sibilantes atpicos:
Corresponde al grupo de los verdaderos asmticos, lo que reafirma la teora que en
estos pacientes los sntomas aparecen antes de los 6 aos. Se clasifican en sibilantes
atpicos precoces y en tardos, segn inicien sus crisis antes o despus de los 3 aos.
Tanto sibilantes precoces como tardos presentan sensibilizacin a aeroalergenos
comunes.
SBO recurrente
Las causas de SBOR en el nio menor, permiten distinguir tres grupos:
Sibilancias asociadas a infeccin viral
Asma Bronquial
SBO secundario a otras etiologas
Sibilancias asociadas a infeccin viral: constituye el grupo ms frecuente, alrededor de 2/3
de los lactantes sibilantes. Se trata de episodios de obstruccin, que se presentan en
concomitancia con infecciones virales del tracto respiratorio, que tienden a desaparecer
despus de los 3 aos de edad. El virus asociado ms frecuente es el Sincicial
Respiratorio (VRS), que causa aproximadamente el 50 % de los episodios de sibilancias.
Fuera de la temporada epidmica de VRS, es importante destacar al Metapneumovirus y
a los Rinovirus; menos frecuentes: Influenza, Parainfluenza 1,2,3; y Adenovirus.

Asma del lactante:

Aproximadamente 1/3 de los lactantes con episodios de sibilancias repetidas, continan
con ellos despus de los 3 a 4 aos de edad, correspondiendo a nios con
manifestaciones precoces de Asma Bronquial. Esta forma de S.B.O. se asocia con

antecedentes de atopia personal / familiar de primer grado (asma, rinitis alrgica,

dermatitis atpica, urticaria), con niveles elevados de IgE srica y con test cutneos que
generalmente se positivizan a los 4 5 aos de edad. El inicio es indistinguible del grupo
anterior, pero los antecedentes y la evolucin clnica, permiten plantear el diagnstico de
Asma.
8) Qu son aeroalergenos?, Qu influencia tiene el tabaquismo en relacin
con el cuadro clnico?
Un alergeno es un antgeno que provoca la produccin de IgE por parte del
sistema inmune, e induce, tras unirse a esta inmunoglobulina, una reaccin
alrgica. Los alergenos ms comnmente asociados a enfermedades atpicas son
los inhalados (aeroalergenos) y alimentarios.
Los aeroalergenos son partculas transportadas por el aire, capaces de producir
alergia respiratoria, cutnea o conjuntival. Las sustancias que con mayor
frecuencia producen cuadros alrgicos a travs de la inhalacin son: los plenes,
esporas de hongos, diferentes tipos de caros, epitelio de animales, y otras
sustancias que afectan directamente la mucosa respiratoria, a travs de una serie
de procesos inmunolgicos. La mayor parte de los alergenos transportados por el
aire suelen ser protenas o sustancias unidas a protenas. El tamao de los
aeroalergenos es tambin importante. Los alergenos mejor conocidos varan entre
1 y 60 m. Las partculas de polen anemfilo, por ejemplo, miden entre 20 y 60
m, las esporas de hongos habitualmente varan entre 3 m y 30 um. Las
partculas de polvo tienen de 1 m a 10 m.
Que influencia tiene el tabaquismo en relacin con el cuadro clnico?
Los trabajos que relacionan la exposicin al humo del tabaco (EHT) en el hogar
con la patologa respiratoria en el nio son numerosos. Destacan, de entre ellos,
los siguientes aspectos estudiados: - La EHT aumenta la incidencia de
enfermedades respiratorias agudas (otitis, amigdalitis, bronquitis), sobre todo, en
menores de dos aos. - La EHT incrementa la sintomatologa de las enfermedades
respiratorias crnicas (tos y sibilancias). - La EHT impacta negativamente sobre la
funcin pulmonar del nio sano medida mediante espirometra forzada, tanto en
estudios transversales como estudios longitudinales, aunque sin repercusin
clnica evidente. La asociacin entre EHT y asma infantil ha sido ms discutida.
Hay evidencias que muestran que el tabaquismo pasivo incide sobre la
enfermedad, aumentado la gravedad, incrementando la prevalencia. y
aumentando la incidencia.
El humo del tabaco que fuman otras personas es un desencadenante de las crisis
asmticas ampliamente aceptado.
Los nios con asma que conviven con fumadores:

tienen crisis asmticas ms a menudo

tienen ms probabilidades de necesitar acudir a un servicio de Urgencias

mdicas a consecuencia de una crisis asmtica grave
faltan ms al colegio por culpa del asma
tiene que medicarse ms para tratar el asma
su asma es ms difcil de controlar, incluso con medicacin.

9) Debe tratarse Anderson Camilo y cmo? (tratamiento farmacolgico y no

farmacolgico)
Segn el libro de AIEPI:
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Por si el prof pregunta

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

10) Qu son IDM (Inhaladores de dosis medida) y cmo funcionan?

El inhalador de dosis medida es un aparato que administra una cantidad ya
preparada de medicamento en aerosol a las vas respiratorias a travs de la boca.
El modo de uso es el siguiente:

11) Cundo se remite un paciente a un nivel de mayor complejidad?

Segn el libro de procedimientos de AIEPI, se debe referir a un nivel mayor, en

caso de Crup grave, Bronquilitis grave, Sibiliancia grave o Sibilancia
recurrente grave.
Cmo se identifica?

11) Qu aspectos de puericultura enfatizara en el nio y que instrucciones le

dara a su madre y a su abuela?
Segn el libro del nio sano, el juego es un elemento muy importante para el nio
preescolar ya que con este, libera tensiones, adquiere habilidades, da rienda
suelta a su imaginacin y creatividad. Fija las reglas para vivir en sociedad, a
travs de la imitacin y dramatizacin (se le puede a recomendar a la madre que
permita que el nio juegue y ayude en la casa, recogiendo su ropa, organizando
sus juguetes) debe permitir que juegue solo (dado que an mantiene el
egocentrismo) saltando, corriendo, con tierra, agua, destapando cajas.

Con respecto al sueo, deben permitir al nio que duerma con una cobija para l
solo, en caso de no poder proporcionarle una cama individual, las pesadillas
nocturnas son normales y debe mostrarse al nio el apoyo de los padres.
Debe incentivar al nio a que se bae solo para la adquisicin de autonoma, el
aprendizaje del lavado de manos y cepillado de los dientes son fundamentales (se
ensea por imitacin y por rutina).
En la edad del preescolar, se debe incentivar al nio a controlar sus emociones, a
respetar a otros. La posicin de la madre frente a una pataleta debe de ser firme
pero sin violencia, sin indiferencia, pero con firme voz sin gritar.
A la edad de niuton, no es recomendable el uso de televisin. Debido a la imitacin
que puede realizar.