FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Tanda Tangan
Nama Mahasiswa
NIM
Dr. Pembimbing

: Megala a/p Bala Krishnan

: 112014204
: dr. Setiawan Aslim, SpOG

........

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Ny. HS
Tempat/tanggal lahir: Bogor, 10 Mei 1995
Status perkawinan: Menikah
Pekerjaan: Swasta
Alamat: Kp Leuwinutug RT 04/01 Kecamatan
Citereup

Jenis Kelamin; Perempuan

Suku Bangsa: Sunda
Agama: Islam
Pendidikan terakhir: SLTA
G1P0A0
Tanggal masuk: 2 April 2015. Pukul 10.00 WIB

IDENTITAS SUAMI
Nama lengkap: Tn. MRK
Umur: 22 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat: Kp Leuwinutug RT 04/01 Kecamatan
Citereup
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis/Alloanamnesis Tanggal : 2 April 2015 jam 10.00 WIB

Keluhan Utama
Seorang wanita hamil usia 20 tahun datang dengan keluhan tidak bisa melahirkan dan
keluar cairan jernih dan darah dari kemaluan.
Riwayat Penyakit Sekarang
3 jam SMRS Os datang ke bidan dengan keluhan keluar cairan jernih yang banyak dari
kemaluannya yang tidak dapat tertahankan dan sekali- sekala disertai rasa mules. Cairan
tersebut tidak berbau, disertai lendir dan darah. Os ke bidan pada jam 07.30 dan segera
diperiksa. Tampak pembukaan lengkap, partus dipimpin namun tidak ada kemajuan. Os

menyatakan sedang hamil, tidak demam, mual, muntah maupun sakit kepala. Tiada tanda
persalinan seperti ingin bersalin atau riwayat jatuh. Tidak ada penurunan kesadaran.
BAB dengan frekuensi 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning dan tidak
terdapat darah ataupun lendir, tidak ada nyeri saat BAB. BAK dengan frekuensi 4-5 kali
sehari berwarna kuning jernih, juga tanpa nyeri sebelum dan sesudah BAK.
Tiada intervensi atau pengobatan yang diberikan. Sebaliknya, Os baru dibawa ke rumah
sakit kira- kira jam 10 pagi. Os tidak dapat direncanakan melahirkan secara normal
pervaginam.
Os menyatakan bahwa tiada riwayat penyakit seperti darah tinggi, penyakit gula darah
dan alergi kepada obat- obatan serta makanan. Belum pernah dirawat karena penyakit infeksi
dan tidak pernah menjalani sebarang operasi. Os rutin memeriksakan kehamilan di bidan.
1 jam SMRS, Os datang dengan keluhan keluar lendir disertai darah dari kemaluannya
dan disertai rasa mules pada perutnya. Riwayat kehamilan sebelumnya disangkal. Os
mengatakan bahwa taksiran partusnya kira- kira pada tanggal 1 April 2015.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+), dan bila tidak (-) )
(-) Cacar
(-) Malaria
(-) Batu Ginjal / Sal. Kemih
(-) Cacar air
(-) Disentri
(-) Burut (Hernia)
(-) Difteri
(-) Hepatitis
(-) Batuk rejan
(-) Demam tifoid
(-) Wasir
(-) Campak
(-) Diabetes
(-) Sifilis
(-) Alergi
(-) Tonsilitis
(-) Gonore
(-) Tumor
(-) Hipertensi
(-) Penyakit pembuluh
(-) Demam rematik akut
(-) Ulkus ventrikuli
(-) Ulkus duodeni
(-) Neurosis
Lain-lain :

(-) Perdarahan otak

(-) Psikosis
(-) Tuberkulosis
(-) Operasi (Operasi Sec)

(-) Pneumonia
(-) Gastritis
(-) Batu empedu
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis
Kelamin

Keadaan
Kesehatan

Penyebab
Meninggal

Kakek

80 tahun

Laki-laki

Meninggal

Usia tua

Nenek

77 tahun

Perempuan

Meninggal

Usia tua

Ayah

49 tahun

Laki-laki

Sehat

Ibu

45 tahun

perempuan

Sehat

Suami

22 tahun

Laki-laki

Sehat

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat bawaan
Lain-lain

Ya
-

Tidak
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Hubungan

Riwayat Socio-personal
Os mempunyai riwayat pendidikan sampai SLTA dan bekerja di bagian swasta. Os
tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum alkohol dan tidak mengambil obat-obatan yang
terlarang seperti narkoba. Os tinggal di rumah kontrakan 8 m x 8 m x 5 m. Sumber air minum
di rumah Os merupakan sumber air dari sumur. Lingkungan tempat tinggal agak padat
dengan jarak 1 m antara satu rumah dengan rumah yang lain.

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku

(-) Rambut
(-) Kuning / Ikterus

(-) Keringat malam

(-) Sianosis
(-) Lain-lain

Katanemia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain-lain

Haid
(/) Haid terakhir: 24 Januari 2014
(/) Jumlah: 3-4 kali tukar tuala wanita; lamanya: 7hari, siklus 28 hari

(/) Menarche pada usia 12 tahun, haid pertama lancar

(/) Teratur
(/) Ada nyeri pada awal haid
(-) Gangguan haid
(/) Taksiran partus 1 April 2015
Kehamilan
Kehamilan pertama
Komplikasi kehamilan terdahulu : tidak ada
Abortus : tidak ada
Persalinan
Belum pernah bersalin sebelumnya.
Kontrasepsi
(-) Pil KB
(-) Susuk KB
(-) IUD

(-) Suntikan setiap 3 bulan selama 1 tahun

(-) Lain-lain

Saluran Kemih / Alat kelamin

(-) Disuria
(-) Kolik
(-) Polakisuria
(-) Retensi urin
(-) Ngompol (tidak disadari)

(-)
(-)
(-)
(-)

Kencing nanah
Poliuria
Anuria
Kencing batu

(-)
(-)
(-)
(-)

Stranguria
Oliguria
Hematuria
Kencing menetes

Ekstremitas
(+/+) Bengkak pada tungkai

(-) Deformitas

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)
:
Berat tertinggi (Kg)
:
Berat badan sekarang (Kg)
:
Bila pasien tidak tahu dengan pasti :
Pendidikan
( - ) SD
( -) Sekolah Kejuruan
( - ) Kursus
Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga

51-61 kg
61 kg
61 kg
(-) Tetap

(-) Turun

( - ) SMP
( - ) Akademi
( - ) Tidak Sekolah

(-) Nyeri

(+) Naik
( + ) SMA
( - ) Universitas

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
4

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan
Berat badan
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Suhu
Frekuensi nafas
Keadaan gizi
Kesadaran
Sianosis
Edema umum
Habitus
Cara berjalan
Mobilisasi (Aktif/Pasif)
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir

: 155 cm
: 61 kg
: 130/80 mmHg
: 90x/mnt
: 36,70 C
: 22 x/mnt
: Baik
: Compos Mentis
: Tidak ada
: Tidak ada
: Atleticus
: Normal
: Aktif
: Wajar
: Biasa
: Wajar

Kulit
Warna

: Sawo matang

Jaringan parut

: Ada

Suhu raba

: Normal

Keringat

: Umum

Lapisan lemak

: Normal

Effloresensi

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pembuluh darah : Normal, tidak ada varises,

Lembab/kering

: Lembab

Turgor

: Normal

Ikterus

: Negatif

Edema

: Positif

Lain-lain

:-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula
Supraklavikula
Leher
Ketiak
Lipat paha

: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
5

Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada

: Normal simetris
: Normal
: Normal

Paru-paru
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, retraksi (-), tidak ada bagian yang
tertinggal pada saat pernapasan -/Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi: suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/Jantung
Palpasi ictus kordis: Tidak dilakukan
Perkusi
Batas atas
Batas kiri
Batas kanan

: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

Auskultasi :
Katup mitral
Pulmonal
Aorta
Trikuspid

: BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

: BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
: BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
: BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Perut
Inspeksi :adanya striae gravidarum
Palpasi : tinggi fundus : I jari dibawah proc. Xyphoideus
Letak anak :

Leopold I: bokong
Leopold II: Puki
Leopold III: kepala
Leopold IV: divergent

Letak punggung:

Puki

Turunnya kepala:

Hodge I

Auskultasi : denyut jantung janin: frekuensi 135x/menit,teratur

Genitalia
Inspeksi : vulva: luka( - ), varises ( - ), radang dan tumor ( - ).
Colok vagina
Pembukaan positif (+), ketuban negatif (-), portio tidak teraba
Inspekulo :
6

Cairan amnion (+)

fornix posterior

ada rembesan pasif

test lakmus (+)

Tungkai dan kaki

Luka: Tidak ada
Varises: Tidak ada
Edema: Membengkak
Lain-lain: Tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Hematologi
Hb
Leukosit
Hematokrit
Tombosit

Hasil

Nilai rujukan

10,3 mg/dL
30.100 /uL
32,1 %
349.000 /uL

12,0-14,0
5000-10.000
36-42
150000-450000

GDS

82 mg/dl

Anti HbsAg
LED

Masa pendarahan
Masa pembekuan

2 menit
12 detik

< 180

1-3
9-15

Ultrasonografi (USG)
Tidak dilakukan
Urin lengkap
Tidak dilakukan
RESUME
Anamnesis : Ny. HS berusia 20 tahun datang dengan keluhan keluar cairan jernih
yang banyak dari kemaluannya yang tidak dapat tertahankan dan sekali- sekala disertai rasa
mules. Cairan terebut tidak berbau, disertai lendir dan darah. Os menyatakan sedang hamil
diperkirakan taksiran partus pada 25 Februari 2014.
Os ke bidan diperiksa dan pada jam 07.30 pembukaan lengkap. Partus dipimpin namun
tidak ada kemajuan. Os menyatakan bahwa tiada riwayat penyakit seperti darah tinggi,
penyakit gula darah dan alergi kepada obat- obatan serta makanan. Belum pernah dirawat
karena penyakit infeksi dan tidak pernah menjalani sebarang operasi. Os rutin memeriksakan
kehamilan di bidan dekat rumahnya.
7

Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : CM, TB : 155 cm, BB: 61 kg,
Tanda-tanda vital :
TD: 130/80 mmHg
S: 36,70 C
N: 90x/mnt
RR: 22 x/mnt
Tinggi fundus uteri adalah 1 jari di bawah proc. Xyphoideus, punggung di sebelah kiri
ibu dan bagian kepala yang masuk ke dalam rongga panggul adalah 4/5.

Denyut Jantung Janin: 135x/menit, teratur

Pada pemeriksaan genitalia: tampak keluar cairan jernih.

Pemeriksaan colok vagina: Pembukaan positif (+), ketuban negatif (-), portio tidak

teraba
Pemeriksaan fisik abdomen didapatkan bising usus (+), nyeri tekan abdomen (+) ,
hepar dan lien sulit dinilai.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja
G1P0A0, Hamil aterm + partus tidak maju, CPD
Dasar diagnosis
CPD (cephalopelvic disproportion) merupakan kejadian di mana bagian kepala atau badan
janin terlalu besar untuk melewati bagian pelvis si ibu. Faktornya terjadi CPD adalah saiz
janin yang besar (oleh karena : genetika, riwayat diabetes,multiparitas,postmaturitas), posisi
abnormal janin, pelvis yang sempit dan bentuk pelvis ibu yang abnormal.
DIAGNOSIS DIFFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS
Infeksi intrapartum ( Khorioamnionitis) dengan dasar diagnosis asimptomatik, ketuban sudah
pecah serta berlaku peningkatan pada leukosit (27400/uL).
Dasar yang menolak; suhu > 38C serta air ketuban keruh dan berbau.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

USG: membantu dalam menentukan usia kehamilan, letak janin, berat janin, letak

plasenta, gradasi plasenta serta jumlah air ketuban.

Tes lakmus: + pada kehamilan
Cardiotocografi(CTG) : Menilai bunyi jantung janin. Bila ada infeksi intauterin atau

peningkatan suhu, bunyi jantung janin akan meningkat.

Laboratorium: darah lengkap dan urin lengkap
8

RENCANA PENGELOLAAN
1. Dirawat di rumah sakit sampai air ketuban berhenti, atau setelah perawatan dari
tindakan terminasi kehamilan selesai. Prinsipnya, lahirkan janin, induksi dengan
oksitosiin, bila gagal seksio sesarea.
2. Persiapan kehamilan secara operasi sectio ceasar
3. Observasi His, denyut jantung janin dan tanda- tanda vital
4. Konsul ke dokter spesialis obgyn
EDUKASI PASIEN
Menenangkan pasien
Menjelaskan hasil pemeriksaan dan persiapan pre-operatif
PROGNOSIS
Ibu
: dubia ad bonam
Anak
: dubia ad bonam
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :
Tanggal 02 April 2014
Pukul 10.00 WIB: Pasien datang ke UGD mengeluh mules sejak semalam,keluar lendir darah
(+), ketuban sudah pecah sejak semalam, pasien rujuk ke bidan, nyeri
pinggang (+), keluar lendir darah (+), air (-), pasien berkata sedang hamil
anak pertama dan belum pernah keguguran.
pukul 10.05 WIB: VT, pembukaan lengkap, portio tidak teraba, caput (+), ket (-), kepala H1
pukul 10.15 WIB: Suntik formidex 1 gr iv st hasil (-)
Suntik ketorolac 1 amp
Infus (+), kateter (+), mencukur lapangan operasi
Pukul 11.00 WIB: Memindahkan pasien ke ruang OK
Pukul 11.25 WIB: Operasi dimulai
Advise post sc: IVFD RL: Dx 5% 1:2 32 tpm drips oxy 1 amp sampai
kolf ke 2
T/h inj: fosmidex, amiosin, remopain, kalnex, fladex, pronal bess / 8 jam
kontrol HB, urine balance cairan /24 jam
Pukul 11.30 WIB: Bayi lahir dengan SC, langsung menangis, bayi perempuan, BB: 3200 g,
PB: 49 cm, APGAR 5/7, anus (-), cacat (-), kelainan congenital (-)

Pukul 13.00 WIB: Operasi selesai, TD post operasi 120/80 mmHg, tinggi fundus uteri:
sepusat, urine: 100 cc pekat, piv: dalam batas normal.
FOLLOW UP:
Tanggal 03 April 2015 jam 08.00 WIB
S: Pasien mengatakan nyeri luka pos operasi (+)
O:
Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: kompos mentis
Mata
: CA -/-, SI -/THT
: dalam batas normal
Tekanan Darah
: 110/90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Napas
: 22 x/menit
Suhu
: 36,2oC
TFU
: Tidakdilakukan
Linea Nigra
:+
A: - G1P1A0, post SC hari ke-1, partum tidak maju + KPD
P: -

intervensi dilanjutkan
Observasi keadaan umum, dan cairan
Observasi TTV
Motivasi mobilisasi
Memberikan terapi sesuai jadwal
IVFD DC (+)

Tanggal 04 April 2015 jam 08.00 WIB

S: Pasien mengatakan nyeri luka post operasi (+)
O: Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: kompos mentis
Mata
: CA -/-, SI -/THT
: dalam batas normal
Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 90 x/menit
Napas
: 22 x/menit
Suhu
: 36,7oC
TFU
: 3 jari di bawah proc. xypoideus
Linea Nigra
:+
A: - G1P1A0, post SC hari ke-2, partum tidak maju + KPD
P: -

intervensi dilanjutkan
Observasi keadaan umum, dan cairan
Observasi TTV
Motivasi mobilisasi
IVFD (+) DC (+)

10

11