Professional Documents
Culture Documents
Disusun oleh :
AGUS HAERANI
03012007
Kelompok 8
ANAMMESIS
Selamat pagi, perkenalkan saya dokter muda agus haerani yang sedang bertugas pada pagi hari
ini. Baik bu, sebelumnya saya akan melengkapi identitas ibu terlebih dahulu ya bu.
1. Identitas pasien
ANAMNESIS
JAWABAN PASIEN
Dengan ibu siapa?
Saya xenia dok
Baik ibu xenia, usia ibu berapa?
Usia saya 55 tahun dok
Apakah ibu sudah menikah?
Sudah dok
Tinggalnya dimana bu?
Saya tinggal di tawakal grogol dok
Ibu sehari2 bekerja sebagai apa?
Saya pegawai pabrik
Pendidikan terakhir ibu apa?
Sarjana dok
Maaf, agama ibu apa?
Muslim dok
2. Keluhan utama:
ANAMNESIS
JAWABAN PASIEN
Ada keluhan apa bu xenia?
Berat badan saya semakin menurun dok
Sudah berapa lama bu berat badan turun?
Sudah sejak 3 bulan yang lalu dok
3. Riwayat penyakit sekarang
ANAMNESIS
JAWABAN PASIEN
Apakah sebelum berat badan ibu turun, ibu
Sebelumnya saya sehat dok
sehat atau ada penyakit tertentu yang diderita?
Berapa berat badan ibu sebelum dan setelah
Sebelumnya berat badan saya 70 kg turun
terjadi penurunan?
menjadi 60 kg
Apa yang ibu rasakan pertama kali saat
Saya merasa lemah, letih, lesu, meskipun saya
keluhan ini timbul bu?
sudah beristirahat cukup,
Apakah ibu sedang dalam program diet?
Tidak dok
Bagaimana nafsu makan ibu 3 bulan terakhir
Nafsu makan saya meningkat dok, saya juga
ini?
sering ngemil karena suka cepat lapar,
Tapi berat badan saya malahj turun.
Untuk minumnya bagaimana bu?sering merasa Iya dok, belakang ini saya sering merasa haus,
haus?berapa gelas kira-kira air yang
sehari sering bisa sampai mengkonsumsi 5
dikonsumsi?
botol aqua yang besar dok.
Tidak dok
Tidak dok
Iya dok saya
hipertensi
Apakah ibu mempunyai riwayat hipertensi?
Ada dok
Apa ibu pernah menderita kecing manis, Tidak dokcfcc
jantung,kolestrol sebelumnya?
mengonsumsi
obat
Tidak dok
Interpretasi
Tidak tampak sakit
Status gizi baik
Compos mentis
TANDA VITAL
Jenis pemeriksaan
Suhu
Nadi
Tekanan darah
Pernafasan
Interpretasi
36,80 C (Normal)
Frekuensi 70x/ menit, irama teratur, volume
cukup, ekualitas normal
120/80
12 x/menit, irama tidak teratur tipe
pernafasan Thorakoabdominal
PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Jenis pemeriksaan
Interpretasi
Berat badan
75 kg
Tinggi badan
170 cm
BMI
26 ( overweight )
PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
Jenis pemeriksaan
Kepala
Inspeksi kepala
Wajah
Mata
Alis
Kelopak mata
Bola mata
Konjungtiva
Interpretasi
Simetris
Hitam
Tebal
Persebaran merata
Tidak ada oedem
Tidak ada ptosis
Dalam batas normal
Tidak menonjol
Tidak eksoftalmus
Pergerakan segala arah normal
Lapang pandang 170 derajat
TIO normal
Konjungtiva normal, tidak pucat,
Sklera
Kornea
Iris
Pupil
Iris
Telinga
Auricula
Liang telinga
Membran timpani
Hidung
Inspeksi
Liang hidung
Mulut
Bibir
Lidah
tidak kemerahan
normal, tidak ikterik
Jernih
Warna hitam
Isokor
Diameter 3mm
RL/RTL +/+
Jernih
Sepasang
Normotia
Tidak tampak kemerahan
Tidak tampak deformitas
Dalam batas normal
ada sedikit sekret
Tampak intak
Reflek cahaya (+) searah jam 5 pada
telinga kanan
Reflek cahaya (+) searah jam 7 pada
telinga kiri
Bentuk normal
Tidak pucat
Tidak sianosis
Tidak ikterik
Terdapat stomatitis aphotsa
Jumlah gigi 32
gusi sedikit kemerahan
terdapat banyak kalkulus
caninus goyang
hygiene kurang baik
Normoglossia
Warna merah muda
Tidak tampak kelainan bentuk
Warna merah muda
Tampak pucat
Uvula
Faring
Tonsil
Leher
Inspeksi leher
Kelenjar getah bening
Kelenjar tiroid
JVP
Trakea
Tidak sianosis
Bau mulut Aseton
Dalam batas normal
Dalam batas normal
T1-T1
Tidak ada kripta
Tidak ada kemerahan
3. Thorax
Silahkan bajunya dibuka bu, saya akan melakukan pemeriksaan dada
Pemeriksaan
Hasil
Inspeksi
Bentuk Thorax
Mohon berbaring, bu
Dinding Thorax
Buah dada
Vocal fremitus
Ictus cordis
Thrill
Peranjakan
dan punggung
napas:
trakeal 1:3
bronkial 1:2
sub bronkial 1:1
vesikular 3:1
Tidak ada suara napas tambahan seperti ronkhi
dan krepitasi, dan tidak ada suara napas
abnormal seperti wheezing
Auskultasi jantung
Bunyi jantung I dan II, bunyi jantung tambahan, Bunyi jantung pasien terdengar nermal, irama
bising jantung
teratur, dengan frekuensi 60-100x/meni. BJ I dan
II normal,dengan intensitas BJ I lebih kuat di
mitral dan trikuspid. BJ II lebih kuat di aorta dan
pulmonal. Tidak terdengar split, tidak terdengar
bunyi jantung tambahan (opening snap, ejection
sound, dan diastolik click) serta tidak terdengar
bising jantung. Apabila terdengar saya akan
menentukan punctum maksimumnya dimana,
terdengar saat fase sistolik atau diastolik, grade
dan menentukan kelainan katupnya.
4. Abdomen
Baik bu, selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan bagian perut, mohon berbaring dan
lututnya ditekuk. Sebelumnya ibu sudah makan, BAB dan BAK? Jika sudah saya akan
melanjutkan pemeriksaan
Pemeriksaan
Hasil
Inspeksi
Bentuk abdomen
Tidak tampak
Auskultasi
Bising usus
Atrial bruit
Tidak terdengar
Venous hum
Tidak terdengar
Perkusi
Timpani
Shifting dullness
Secara superficial
(-)
Hepar
Vesica fellea
Lien
Tidak teraba
Apabila teraba saya akan menentukan dari titik
schuffner. Serta menentukan tepi tajam atau
tumpul. Permukaan rata/berbenjol, konsistensi
kenyal/keras/lunak, nyeri tekan ada/tidak
Ginjal
Undulasi
(-)
5. Ekstremitas
Baik bu, kakinya bisa diluruskan kembali, mohon baju digulung hingga bahu dan celana
digulung hingga lutut
Pemeriksaan
Hasil
Inspeksi Ekstremitas Atas
Bentuk ekstremitas
Jari-jari
Kuku
Telapak tangan
Otot
Koordinasi gerak
Kulit
Otot
Tidak atrofi
Kekuatan otot baik dengan perbandingan 5:5
kanan dan kiri
Tidak ada rigiditas
Flapping tremor (-)
Tremor (-)
Refleks bisp dan trisep (+)
Inspeksi Ektremitas Bawah
Bentuk ekstremitas
Jari-jari
Lengkap, berjumlah 10
Kuku
Sensi
Otot
Koordinasi gerak
Kulit
Otot
Tidak atrofi
Kekuatan otot baik dengan perbandingan 5:5
kanan dan kiri
Tidak ada rigiditas
Refleks patella dan achilles (+)
Refleks Babinski, Chaddok, Gorgdon,
Oppenheim, Scaeffer, Kernig, Lasseque,
Brudzinski I dan II (-)
Baik bu, pemerikasaan fisik Ibu sudah selesai, silahkan bajunya dipakai dan dibenarkan kembali,
setelah itu kita akan membicarakan pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan untuk
mendiagnosis penyakit ibu
PEMERIKASAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb
12g/dL
Leukosit
6500
Trombosit
225000
Ht
34.00%
GDS
250mg/dL
GDP
130mg/dL
TIGO
230mg/dL
HbA1c
7,5%
Kolesterol total
216mg/dL
Trigliserid
160mg/dL
HDL
50mg/dL
KESIMPULAN
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka dapat ditegakkan
diagnosis pada Ibu Nova ini adalah Diabetes Mellitus. Dengan differential diagnosis Hipertiroid.