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RAQUEL
UTA, ADELA
IOANA
CS SAN JOS
CENTRO
NDICE
. 3
Clasificacin
Etiologa
Epidemiologa
. 7
Sntomas
. 7
Diagnstico
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Rinitis Ocupacional
13
Tratamiento
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Terapia de evitacin
15
Terapia farmacolgica
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Inmunoterapia
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Ciruga
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Resumen de tratamientos
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Fallos de terapia
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Situaciones especiales
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Embarazo
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Nios
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Ancianos
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Atletas
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Asma y rinitis
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Bibliografa
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Concepto de Rinitis
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El trastorno inflamatorio de la mucosa nasal en la rinitis est causado por una respuesta
inmunolgica mediada por la inmunoglobulina E (IgE) frente a las sustancias inocuas
presentes en nuestro entorno. Es una respuesta inmunitaria del tipo hipersensibilidad
inmediata (tipo 1, atpica o anafilctica).
Est caracterizada por estornudos, rinorrea anterior o posterior, congestin y prurito
nasales, y est causada por la exposicin a una gran variedad de aeroalergenos. Sus
sntomas deben manifestarse durante dos o ms das consecutivos y ms de una hora la
mayora de los das. Los fenmenos inflamatorios son la principal patologa de la rinitis,
y la actividad de la inflamacin se relaciona con la intensidad de los sntomas. Cuando
la exposicin a alrgenos es poco intensa, los sntomas pueden llegar a desaparecer,
aunque los fenmenos inflamatorios pueden ser mucho ms persistentes.
Clasificacin de la RA
Hay mltiples clasificaciones, poco tiles en la prctica al mezclar criterios patognicos
con etiolgicos. La RA ha venido clasificndose, en funcin del tiempo de exposicin al
alrgeno en:
1. Rinitis Alrgica Estacional (RAE): exposicin a alrgenos dependiente de ciclos
estacionales (plenes y ciertos hongos).
2. Rinitis Alrgica Perenne (RAP): exposicin crnica a otros alrgenos ambientales
(caros del polvo de la casa, epitelios de animales, etc.).
3. Rinitis Alrgica Ocupacional (RAO): exposicin a alrgenos ambientales del medio
laboral (ltex, harinas de cereales, etc.)
La clasificacin clnica ms novedosa de la rinitis (Bousquet J et al.2008), avalada por
un amplio consenso internacional, es la que se propone en el documento ARIA (Allergic
Rhinitis and its Impacto on Asthma) recientemente revisado.
La iniciativa ARIA fue desarrollada como una actualizacin para el especialista, el
mdico general y los trabajadores de la salud para:
Alrgenos
1.caros: Los caros del polvo domstico (Dermatophagoides) son muy comunes y
constituyen una de las causas ms frecuentes de alergia respiratoria. En general crecen
en ambientes con una humedad superior al 70% y a una temperatura ptima en torno a
los 25C. Se alimentan de residuos orgnicos, sobre todo restos de piel muerta, por lo
que se encuentran fundamentalmente en colchones, mantas, almohadas y alfombras.
2.Plenes: Las especies anemfilas (polinizacin por el aire) son ms alergnicas que
las entomfilas (polinizacin a travs de insectos); por ello, las plantas ornamentales no
suelen ser alergnicas desde el punto de vista de sus plenes. Algunos rboles tienen
una polinizacin temprana, incluso en periodos invernales como la ariznica y otras
cupresceas. En Espaa, el polen de olivo es muy importante en la meseta y el sur de la
pennsula; y alcanza niveles elevados de abril a junio. Los plenes de gramneas son la
causa ms frecuente de RAE en nuestro entorno, presentando niveles elevados
atmosfricos en primavera, de marzo a julio.
3.Hongos: Las esporas que desprenden numerosas especies para su reproduccin se
encuentran en la atmsfera alcanzando niveles que varan segn las condiciones
ambientales. Estas esporas suelen ser los agentes responsables de las reacciones que
sufren los enfermos alrgicos a hongos. No obstante, las esporas de tamao ms
pequeo suelen producir asma con mayor frecuencia. Los mohos necesitan humedad y
calor para su reproduccin, pero sus esporas pueden soportar altas temperaturas; por
ello, suele haber altos niveles al final de la primavera, verano y otoo. Aprovechan
zonas de descomposicin de materia orgnica para su proliferacin. Los aparatos de aire
acondicionado y humidificadores favorecen su crecimiento y dispersin. Las especies
ms alergnicas son Alternaria ssp, Cladosporium ssp y Aspergillus ssp.
4.Animales: los ms alergnicos son los de pelo, que suelen estar ms en contacto con
las personas. La caspa es el principal origen de esta alergia, pero tambin hay alrgenos
en la saliva de perros y gastos, en la orina de roedores
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Rinitis Ocupacional
El mecanismo puede ser alrgico, txico o neurognico. La prevalencia de rinitis
ocupacional (RO) se estima en 5% a 15%. Se define como la rinitis originada por la
exposicin a sustancias presentes en el medio laboral. Sigue en frecuencia a la rinitis
alrgica y a la rinitis infecciosa. En muchos casos no llega a conocerse el mecanismo
patognico. El epitelio de animales, polvos orgnicos, ltex y productos qumicos son
causa de RO. Existe una clasificacin de la RO en cuatro grupos: por desencadenantes,
inmunolgica, irritativa y corrosiva. En el primer caso, la exposicin ocupacional
exacerba una rinitis preexistente; la rinitis inmunolgica involucra un mecanismo
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alrgico, por ejemplo en sujetos que trabajan con animales. La rinitis irritativa obedece
a inflamacin neurognica con sensacin quemante en ojos, nariz y garganta mientras
que la corrosiva se refiere a la RO con dao permanente del sistema olfatorio o a la
intoxicacin sistmica por exposicin a grandes concentraciones de gases. De no ser
tratada, la rinitis puede derivar en asma en la gran mayora de los pacientes. Al inicio es
tpico que los sntomas empeoren en el lugar de trabajo y mejoren en los periodos de
descanso, como los fines de semana y las vacaciones.
La prevalencia de rinitis en los pacientes con asma ocupacional est entre el 76-92%.
Por otro lado, se estima que el 60% de los casos de asma por sustancias de peso
molecular alto est precedido por una rinitis. Existe una amplia variedad de ocupaciones
en riesgo de sufrir rinitis laboral debido a que hay ms de 250 sustancias implicadas en
esta enfermedad. La Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica (SEAIC)
considera que las enfermedades alrgicas desarrolladas en el entorno laboral estn
infradiagnosticadas en Espaa. Desde enero del 2007, el Ministerio de Trabajo y
Asuntos Sociales ya incluye las enfermedades alrgicas en el Cuadro de Enfermedades
Profesionales. Los trabajadores de las industrias agroalimentaria, farmacutica,
panificadoras y veterinaria-ganadera son los ms afectados por la rinitis laboral. Las
medidas de prevencin adecuadas y la vigilancia de la salud pueden evitar estas
enfermedades o su agravamiento.
El diagnstico se realiza a travs de la historia clnica y laboral del enfermo para
relacionar los sntomas con la exposicin a un alrgeno en el trabajo, y se sirve de otras
tcnicas de inmunologa y de funcionalidad nasal (rinomanometra, etc.) o respiratoria
(espirmetro, pruebas de inhalacin de antgenos, etc.), o pruebas cutneas para
determinar el grado de afectacin e intentar averiguar el agente causal. Respecto al
tratamiento, los alerglogos recomiendan al paciente evitar la exposicin al agente
causal dado que no siempre existen vacunas disponibles para cada tipo especfico de
agente causal.
El empresario est obligado a proteger la salud de los trabajadores por la Ley de
Prevencin de Riesgos Laborales. Est obligado a realizar una evaluacin del riesgo
laboral y un plan de prevencin de riesgos en el trabajo, as como una vigilancia
peridica de la salud de sus trabajadores.
Tratamiento
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Tratamiento
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Hay un principio bsico: la rinitis y el asma son ambas afectaciones del aparato
respiratorio y cuanto ms grave es la rinitis, ms grave es el asma, por lo que la
estrategia de tratamiento, no debe perder nunca de vista este punto y por ello es
fundamental, desde atencin primaria, tratar y mejorar la rinitis en el paciente asmtico,
y viceversa, abordndolas conjuntamente y con una estrategia combinada. Ello puede
mejorar no slo los sntomas y la necesidad de frmacos, sino la propia evolucin de
ambas enfermedades.
El mdico debe educar al paciente sobre su enfermedad y sus causas. Tambin sobre
cmo evitarlas y sobre las medidas preventivas. Por ltimo, no se puede obviar la
supervisin del uso correcto de los frmacos y de las terapias prescritas.
El manejo de la rinitis alrgica comprende:
1. Evitar factores desencadenantes
2. Tratamiento farmacolgico
3. Inmunoterapia
4. Ciruga
Cuando el diagnstico clnico es evidente, debe iniciarse tratamiento sintomtico, que
incluye medidas de prevencin, y medicacin.
En las rinitis alrgicas estacionales, los lavados nasales con solucin salina mejoran los
sntomas tanto en nios como en adultos.
1. Evitar factores desencadenantes
Es fundamental evitar los factores desencadenantes del cuadro clnico, es decir, los
alergenos, pero tambin los posibles irritantes como humo de tabaco, cosmticos, etc.
En los alrgicos hay que disminuir la exposicin al alrgeno y mejorar las condiciones
medioambientales, pues la supresin total es imposible, pero la reduccin a su
exposicin puede reducir la gravedad de los sntomas. El alrgeno puede ser sospechado
e identificado por la historia clnica.
Cuando requiere una importante inversin econmica o cambios de vida sustancial para
el paciente debemos considerar la confirmacin diagnstica con los test alrgicos e
identificar el alrgeno especfico.
El mdico debe educar al paciente sobre su enfermedad y sus causas. Tambin sobre
cmo evitarlas y sobre las medidas preventivas. Por ltimo, no se puede obviar la
supervisin del uso correcto de los frmacos y de las terapias prescritas.
Los alrgenos ms comnmente asociados a enfermedades atpicas son los inhalados
(aeroalrgenos) y alimentarios. Los responsables ms frecuentes de desencadenar
cuadros alrgicos mediante inhalacin son los plenes, esporas de hongos, diferentes
tipos de caros y piel o pelo de animales (normalmente mascotas).
El objetivo, en el caso de alergia a los caros del polvo domstico, ser disminuir la
cantidad de caros en la casa, con las siguientes medidas: Mantener la vivienda
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ventilada y evitar la humedad. Puesto que los niveles elevados de humedad dentro de la
casa son esenciales para el desarrollo de los caros, intentaremos controlarla (<50%), al
igual que la temperatura ambiental (22 C como mximo), con deshumidificadores y
aire acondicionado. Suprimiremos cortinajes, alfombras, evitando acumulacin de
libros, mantas almacenadas, peluches y otros objetos en los que se pueda depositar el
polvo. Realizaremos la limpieza con un pao hmedo y/o con aspirador (no usar
plumeros ni escobas) para evitar que el polvo se traslade de un lugar a otro y por
supuesto, en ausencia de la persona alrgica (no entrar en la habitacin hasta, al menos,
3-4 horas despus de la limpieza o usar mascarilla en su defecto).
El tratamiento anticaros con bencil benzoato ha conseguido una mejora sintomtica de
la rinitis alrgica perenne. Usar mantas acrlicas y almohadas de espuma (ni de lana ni
de plumas) evitando tambin las colchas de felpa.
En caso de alergia a animales domsticos, lo mejor es evitar su compaa (no tener
animales de pelo o pluma en su casa). Pequeos roedores y pjaros, pueden producir
alergia, pero los ms frecuentes son perros, gatos y hmsters. Hay que tener en cuenta
que aunque se retire el animal del domicilio, pueden quedar restos alergnicos de l
durante cuatro a seis meses. La persona con alergia no debe acudir a otras casas u otros
lugares donde haya animales que se la produzcan.
En lo que se refiere a plenes, los anemfilos (dependen del viento para su dispersin),
constituyen el mayor problema para los pacientes que estn sensibilizados, ya que
pueden ser aerotransportados largas distancias (hasta 200 Km.). El paciente debe estar
informado sobre cul es la poca de polinizacin de las plantas a las que es alrgico a
travs de los medios de comunicacin o internet. En la pgina web de la Sociedad
Espaola de Alergologia e Inmunologia Clnica (www.seic.es ), se puede consultar el
recuento de plenes de manera peridica. Tambin hay una App para Smartphones y
Tablets, denominada Alerta Polen, donde suministran informacin ambiental para el
control de este tipo de alrgia. Recomendaciones: evitar zonas de alta polinizacin o no
salir los das en que esta sea de un nivel elevado, sobre todo si el da es caluroso y hay
sol o viento, ya que circula ms polen. Peor an si hay tormentas. No secar la ropa en el
exterior durante los das de recuento alto, pues el polen se acumula en ella.
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Tratamiento farmacolgico
Los frmacos para el tratamiento sintomtico son: antihistamnicos, corticosteroides,
descongestivos nasales y antileucotrienos. Tambin los anticolinrgicos y las cromonas.
Medicamento
Cromoglicato
Intranasal
Gotas oculares
+
-
+
-
+
-
+
-
++++
+
++
++
-
++
++
-
+
+
-
+++
++
-
++
+++
++
+++
+++
++
++
++
++
Descongestionante
Intranasal
Oral
Antihistamnico
Oral
Intranasal
Gotas oculares
Bromuro
ipratropio
Corticoides
intranasales
de +++
Antileucotrienos -
Inmunoterapia
Se entiende como tal, la administracin de dosis progresivamente crecientes de una
vacuna con alrgenos frente a los que el sujeto es alrgico, hasta alcanzar una dosis
eficaz, que controle los sntomas asociados a la exposicin del alrgeno o los alrgenos
causantes.
La inmunoterapia especfica subcutnea est indicada en la rinitis alrgica cuando existe
sensibilizacin demostrada mediada por IgE a antgeno nico o grupo muy reducido de
antgenos, y los pacientes no son controlados con medidas preventivas ni con
farmacoterapia o no la toleran o la rechazan. Se ha evidenciado su eficacia en
sensibilizaciones a polen, caros y determinados epitelios. Es efectiva si se administra
de forma adecuada. Requiere que sea administrada por personal cualificado con
posterior monitorizacin de 30 minutos. Durante el embarazo puede continuarse sin
aumento de dosis. Puede haber una recada al suspender la medicacin, ms frecuente
en tratamientos inferiores a 5 aos.
Se consiguen reducir los sntomas y la medicacin, con mejora en la calidad de vida.
Sus inconvenientes vienen derivados de su propia forma de administracin, pues en la
subcutnea, adems de la inyeccin, pueden producirse reacciones sistmicas graves,
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Ciruga
El lugar de la ciruga se limita a la correccin de las deformidades anatmicas y, en caso
de obstruccin persistente no controlada, a realizacin de ciruga sobre los cornetes,
aunque su eficacia en este caso es dudosa. No hay ensayos clnicos aleatorios de
tratamiento quirrgico de la rinitis alrgica.
En caso de acompaarse de sinusitis crnica tambin puede ser necesaria la ciruga.
La eleccin del tratamiento depende generalmente de la gravedad y duracin de los
sntomas, del sntoma predominante y de las preferencias de los pacientes, con respecto
a terapia local o general.
Resumen:
El tratamiento con corticoides intranasales y antihistamnicos no sedantes es suficiente
en la mayora de los pacientes.
Especiales consideraciones son necesarias en asma, ancianos, mujeres embarazadas,
atletas y nios.
El tratamiento debe ser valorado a las 2-4 semanas, para en caso de no control usar
medicacin alternativa o asociada.
En casos de rinitis persistente moderada/grave es aconsejable continuar con la
medicacin un mes despus del alivio de los sntomas.
En caso de conocer el desencadenante alrgico, se puede emplear antihistamnico oral
previo a la exposicin, o corticoides tpicos 1 a 2 semanas previa a la exposicin.
Las personas que desean tratamiento a demanda, coincidiendo con sus sntomas de vez
en cuando, son controladas preferentemente con antihistamnicos:
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Las personas que desean un alivio rpido de los sntomas, mientras acta el resto del
tratamiento:
Si los sntomas son muy graves, con afectacin en la calidad de vida, prednisona 20-40
mg da en adultos y 10 mg en nios durante 5-10 das.
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Situaciones especiales:
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seguridad que los orales en el primer trimestre, aunque es deseable en episodios muy
cortos y fuera del primer trimestre, ya que no ha sido estudiado.
d. Estabilizadores de los mastocitos: son medicamentos no esteroides que reducen la
inflamacin impidiendo la liberacin de los agentes qumicos. Entre ellos est el
cromoglicato. Excelente perfil de seguridad pueden utilizarse en mujeres gestantes. La
necesidad de su uso frecuente, cuatro veces al da y su reducida eficacia con respecto a
otros frmacos limita su aceptacin por los pacientes (riesgo B).
e. Montelukast es tambin un tratamiento seguro, como ha sido puesto de manifiesto en
el tratamiento del asma (riesgo B).
f. Tratamiento de la causa mediante vacunas. Inmunoterapia. Deben de ser siempre
prescritas por un alerglogo. Sin embargo, no debe iniciarse su administracin cuando
la paciente est embarazada, y si estaba vacunndose previamente la dosis debe ser
cuidadosamente monitorizada por el riesgo de la reaccin alrgica a las mismas.
Nios
Las rinitis infantiles ms frecuentes son debidas a infecciones respiratorias. En la
rinorrea purulenta unilateral hay que sospechar un cuerpo extrao nasal. En las
bilaterales hay que sospechar alteraciones inmunolgicas o de la motilidad ciliar. Otra
causa unilateral es la atresia de coana.
En caso de presencia de plipos es necesario descartar una fibrosis qustica.
El tratamiento de la rinitis alrgica en nios es, en lneas generales, semejante al del
adulto, debiendo comenzar con la evitacin del alrgeno. Los corticoides intranasales
prescritos deben ser los de menor biodisponibilidad sistmica, como la budesonida,
mometasona o fluticasona, no habindose advertido efectos en el crecimiento de los
nios con el uso de ellos. No obstante, debe monitorizarse el peso y talla.
La cetirizina oral y la loratadina pueden utilizarse desde los 2 aos de edad. Los
antihistamnicos intranasales, desde los cinco aos.
No hay evidencias acerca del beneficio de agregar antihistamnicos a los esteroides
nasales tpicos en nios con rinitis alrgica, por lo que es importante considerar si los
costes y efectos adversos de los antihistamnicos lo justifican.
Las rinitis de causas alimentarias se acompaan casi siempre de manifestaciones orales
y digestivas. El reflujo gastro-esofgico puede condicionar una rinitis en los nios ms
pequeos.
Ancianos
Las causas ms frecuentes de rinitis son las inducidas por medicacin, en las que
predomina la obstruccin, las debidas a hiperreactividad colinrgica, la cual se asocia
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con una profusa rinorrea acuosa que puede agravarse con las comidas y las ocasionadas
por atrofia de la mucosa nasal, que condiciona sequedad y congestin nasal.
Los corticoides nasales pueden ser utilizados de forma segura, ya que no causan
cambios atrficos en la mucosa nasal.
Con respecto a los antihistamnicos, es importante la utilizacin preferente de los de
segunda generacin, los cuales no suelen inducir sedacin y efectos anticolinrgicos.
Los descongestionantes orales deben ser empleados con precaucin, debido a la posible
presencia de patologa prosttica y cardiovascular, por lo que no se aconsejan como
medicamentos de eleccin.
El bromuro de ipratropio debe usarse con precaucin en caso de glaucoma o hipertrofia
prosttica.
Atletas
La medicacin dada a un atleta de nivel, debe reunir dos requisitos: no estar en la lista
de productos dopantes y no disminuir sus resultados deportivos. Antes de realizar una
competicin el atleta debe apreciar si el frmaco que emplea est en la lista. En
ocasiones, la lista de productos doping del COI no coincide en su totalidad con algunas
federaciones internacionales de ciertos deportes. Los antihistamnicos estn permitidos
en el COI pero pueden estar prohibidos en la federacin internacional de algunos
deportes.
La terapia ptima para un atleta con sintomatologa de rinitis alrgica consiste en
evitacin del alrgeno, en combinacin con un antihistamnico de segunda generacin
y/o corticoide intranasal. El cromoglicato puede ser usado 30 minutos antes de
comenzar la competicin.
Asma
Multitud de estudios recientes, llevados a cabo en diferentes continentes y pases, por
mdicos especialistas de todo tipo, demuestran que la nariz (rinitis), los senos nasales
(sinusitis) y los bronquios (asma bronquial) estn ntimamente ligados, vindose
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Bibliografa
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3. Libro de la fundacin de las enfermedades alrgicas de la fundacin BBVA (caps
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http://www.gemasma.com/images/stories/GEMASMA/Documentos/miniGEMA
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10. Gua clnica sobre Rinitis Fisterra. www.fisterra.com
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