DATA BASE

CLUE and
CUE

PROBLE
M LIST

INITIAL
DIAGNOS
IS

Diagnosi
s

PLANNING
Terapi
Monitorin
g

Edukasi

Identitas
Nama : Ny.S
Usia : 56 tahun
Jenis Kelamin :
Perempuan
Alamat Mulyorejo
Surabaya
Status : Menikah
Pekerjaan : Penjual
Kue

KU:
Benjolan di telinga
ANAMNESIS
RPS :
Benjolan di telinga

kanan bagian luar depan.

Benjolan dirasakan sejak
3 tahun yang lalu, 3
tahun yang lalu benjolan
dirasakan sekecil biji
jagung tetapi 1 bulan ini
dirasakan benjolan

semakin membesar.

Benjolan sekarang

dirasakan sebesar telur

puyuh, benjolan tidak
nyeri tetapi dirasakan
geringgingan seperti
tebal ditelinga.
Rasa tebal ditelinga

1. Massa
Ny. S/56
di regio
tahun
mandib
Tampak
ula
benjolan di
dextra
regio
mandibula
dextra uk 35cm
Warna kulit
sama dengan
sekitar
Massa Mobile
Massa
berbatas
tegas
Bentuk
teratur
Soliter
Permukaan
rata
Konsistensi
padat kenyal
Nyeri tekan
(-)
KGB (-)
Pusing (-)
Mual (-)
Muntah (-)

1. Suspect - DL
- FNAB
Tumor
- PA
Parotis
Dextra

- MRS
- Infus Cairan RL 20tpm/ 24 jam
- Inj ceftriaxone
IV 1-2g 3x1
- Inj metamizole Na IV 2-5 mL
3x1
- Inj As.
Traneksamat
50mg/mL 3x1
- Rencana Op.
Superfisial
Parotidektomi

GCS
Vital Sign :
Tekanan
darah, RR,
Nadi, SuhuKeluhan
pasien
Drainase
darah
pasca
operasi
-

Menjelaskan
tentang
penyakit pasien
Menjelaskan
tentang
rencana
pemeriksaan
dan
pengobatan
Menjelaskan
tentang
komplikasi dan
prognosi dari
penyakit pasien
Menjelaskan
bahwa pasien
harus puasa,
karena akan
dilakukan
operasi

dirasakan sejak
timbulnya benjolan.
Nyeri seperti
geringgingan dirasakan
hilang timbul, timbulnya
nyeri tiba-tiba saja.
Apabila nyeri biasanya
diberikan obat ampisilin.
Tidak pernah keluar
cairan dari telinga

RPD :

3 tahun lalu saat pertama

kali muncul benjolan
pasien sudah
memeriksakan
benjolannya dan
disarankan untuk
operasi, tetapi pasien
menolak karena takut.
Riwayat mendapat
radiasi pada leher
disangkal dan riwayat
hipertensi dan diabetes
mellitus disangkal.
Pasien menderita
gastritis dan 20 tahun
yang lalu pasien
menderita sakit kuning
dan liver dan dirawat di

RS 36 hari
RPK : RPSOS :

Lingkungan sekitar
rumah pasien baik, tidak
dekat dengan pabrik . air
minum pasien merebus
airnya sendiri.
Pasien alergi ikan dan
telur.

Pemeriksaan Fisik
- KU : Baik
- Kesadaran : Compos
mentis
- GCS : 4 5 6
Tanda Vital
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 22 x/menit
- N : 86 x/menit
- T : 36C
Kepala dan Leher
Konjunctiva anemis (-)
sklera ikterik (-),
eksoftalmus (-),
pembesaran kelenjar

getah bening
cervikal (-),
tidak terdapat deviasi
trachea,
massa di regio

mandibula dekstra :
Inspeksi :tampak benjolan
diregio mandibula dekstra
ukuran 3-5 cm, warna kulit
sama dengan sekitarnya,
massa ikut bergerak saat
digerakkan
Palpasi :Massa berbatas
tegas, bentuk teratur, soliter,
permukaan rata, konsistensi
padat kenyal , tidak ada
nyeri tekan, tidak
didapatkan benjolan
ditempat lain
Thorax :
I : Tidak ada jejas,
simetris, retraksi (-)
P : Nyeri tekan (-),
iktus tdk kuat angkat
P : Sonor, batas
jantung dbN
A : Ves + +
+ +
Rh - - Wh - - - S1 S2 tunggal,
murmur (-), Gallop (-)

Abdomen :
I : Tidak ada jejas, flat
A : BU (+) N
P : Timpani, Hepar
dbN, Spleen dbN
P : Supel, Nyeri tekan
(-)
Ekstremitas :
Tidak ada jejas
Kekuatan otot
5 5
5 5
CRT < 2 detik
Odem - -