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TrastornosdelMetabolismodelCalcio

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO

Dra. Vernica Araya Q.
Hospital Clnico Campus Norte
La regulacin fisiolgica de la calcemia y fosfemia depende de la accin de la hormona paratirodea (PTH), vitamina D y
calcitonina. Los efectos que tienen cada una de ellas se muestran en la Tabla 1. La PTH producida en las glndulas
paratiroides, mantiene la homeostasis del calcio, fsforo y vitamina D y tambin la masa sea. La funcin principal de la PTH
es mantener estable los niveles de calcio en la sangre, la disminucin de la calcemia, en particular del calcio inico,
estimula la produccin y secrecin de PTH. En la superficie de la clula paratiroidea se encuentra el receptor del sensor del
in calcio (CaSR), a travs del cual son reguladas la concentracin de calcio citoslico y la secrecin de PTH. Las principales
acciones de la PTH sobre los rganos blanco son mediadas por la unin al receptor especfico de PTH tipo I y la estimulacin
del segundo mensajero el cAMP.

HIPERCALCEMIA
El rango normal de la calcemia flucta entre 8,510,5 mg/dl. El calcio que comnmente se mide en los laboratorios
corresponde al calcio total, es decir el que se encuentra unido a albmina y globulinas por lo tanto, cuando existe
hipoalbuminemia se puede obtener una calcemia falsamente normal o disminuda. Para obtener el valor real, se debe
corregir la calcemia medida, segn el descenso de la albmina bajo su valor normal, de acuerdo a la siguiente frmula:
Calcemia real (mg/dl) = Calcemia medida (mg/dl)+ 0,8 x [4 Albuminemia (g/ dl)]

Desde el punto de vista prctico la hipercalcemia se puede clasificar en:

Leve:

10,6mg/dl12,5mg/dl

Moderada:

12,6mg/dl14,5mg/dl

Severa:

>14,5mg/dl

Maligna:

>18,0mg/dl

En general, las causas de hipercalcemia se pueden dividir en: asociadas a tumores malignos, ms frecuentes en pacientes
hospitalizados y no tumorales, ms frecuentes en poblacin ambulatoria.

FISIOPATOLOGA
La hipercalcemia se puede producir por un aumento de la absorcin intestinal de calcio, mediada por un aumento de la 1,25
(OH)2 vitamina D o, por un aumento de la actividad osteoclstica y de la reabsorcin sea, mediada por PTH, o por
mediadores humorales con actividad similar a PTH (PTHrp, algunas citoquinas), producidas por clulas tumorales.

CAUSAS DE HIPERCALCEMIA
Aumento de la reabsorcin intestinal de calcio
Enfermedades granulomatosas:
Sarcoidosis
Tuberculosis
Intoxicacin por vitamina D Linfoma maligno Aumento de la actividad osteoclstica
No asociadas a malignidad Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo
Asociadas a patologa maligna Carcinoma escamoso de pulmn, cabeza y cuello, esfago. Cncer mamario Mieloma mltiple
En las enfermedades granulmatosas, los granulomas pueden secretar 25 OH) D3, la que por accin de la 1a hidroxilasa se
convierte en 1,25 (OH)2 D3 que es la forma activa que acta a nivel intestinal y seo y suprime la secrecin de PTH desde las
paratiroides. La hipercalcemia tumoral se puede producir por 2 mecanismos: humoral, mediado por la protena relacionada
con parathormona (PTHrP) la que es liberada a la circulacin desde las clulas tumorales y, por un mecanismo osteoltico
localizado, por la sntesis y liberacin desde clulas tumorales metastsicas en el hueso, de una serie de factores que actan
a travs de un mecanismo paracrino. El PTHrP presenta homologa con la PTH en la molcula amino terminal por esto, se
puede unir al receptor de PTH y lo activa. A su vez, esto determina una activacin del osteoclasto, aumento de la resorcin
sea y tambin aumento de la reabsorcin renal de calcio. En la hipercalcemia osteoltica localizada estn involucradas
varias citoquinas como la interleukina 1 y 6 (IL1, IL6), factor de necrosis tumoral a (TNFa), factor de crecimiento
epidrmico (EGF), prostaglandinas o, metabolitos de la vitamina D (1,25 hidroxicolecalciferol).

HIPERPARATIROIDISMO
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Se define como el sndrome clnico que determina sntomas y signos especficos derivados del aumento de la resorcin sea
e hipercalcemia, por el aumento de la PTH.
Puede ser primario, secundario o terciario. El hiperparatiroidismo secundario es consecuencia de una hipocalcemia crnica
secundaria a insuficiencia renal crnica, malabsorcin intestinal, raquitismo o rogas como la fenitona, fenobarbital o
laxantes, que producen una disminucin de la absorcin intestinal del calcio. El estmulo continuo sobre las paratiroides
determina hiperplasia glandular. Es recuente de observar en pacientes en hemodilisis crnica El hiperparatiroidismo
terciario es una condicin en la cual la hiperplasia paratiroidea secundaria a la hipocalcemia crnica, se vuelve utnoma y se
desarrolla hipercalcemia. Esta situacin generalmente es irreversible a pesar de corregir la condicin que determin la
hipocalcemia y debe ser tratado quirrgicamente. Puede desarrollarse espus del transplante renal. En la Tabla 2 se
muestran las caractersticas de laboratorio y diagnstico diferencial de los 3 tipos de hiperparatiroidismo.

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO (HPP)

La prevalencia es 1/1000. La relacion mujer/hombre: 23/1. La incidencia aumenta con la edad y en mujeres
postmenopusicas alcanza una incidencia 5 veces mayor que la poblacin general.
CAUSAS: Adenoma nico (85%) Adenomas mltiples (5%). Generalmente se presentan en el contexto de un sndrome de
neoplasia endocrina mltiple u otros sndromes familiares. Se debe sospechar frente a un paciente que debuta a una edad
ms temprana o que tiene historia familiar de HPP. Hiperplasia (10%) Cncer (<1%)

MANIFESTACIONES CLNICAS
Neuropsiquitricas: fatiga, prdida de memoria, depresin, psicosis, somnolencia, parestesia.
Neuromusculares: debilidad, mialgias.
Gastrointestinales: dolor abdominal, nauseas, vmitos, constipacin, lcera GD, pancreatitis.
Oseas: dolor seo, osteoporosis, ostetis fibrosa, reabsorcin subperiostal
Renales: Hipercalciuria, poliuria, polidipsia, nefrolitiasis, nefrocalcinosis.
HTA
Artralgias
Queratopata en banda
Las alteraciones de laboratorio se presentan en la Tabla 3. Para confirmar el diagnstico de HPP se deben tomar al menos 3
calcemias en ayunas y corregirlas segn albminemia. Hay que asegurarse que el paciente tenga funcin renal normal.
Suspender diurticos tiazdicos al menos 1 semana antes de la realizacin de los exmenes. Para evaluar la PTH, se debe
solicitar la determinacin de la molcula intacta (tcnica IRMA o CLIA) y la muestra debe ser tomada en ayunas despus de
las 10 AM.
Los mtodos de imgenes no se recomienda realizarlos cuando es la primera ciruga y se cuenta con un cirujano experto. La
Cintigrafa con 99mtecneciosestamibi tiene una sensibilidad y especificidad cercana al 90%. Es til en la localizacin de
adenomas. Menos til en hiperplasias. Poco especfico en pacientes con ndulos tiroideos. La Ecotomografa cervical es til
como examen complementario en la localizacin de adenomas.

TRATAMIENTO
El HPP sintomtico tiene indicacin de tratamiento quirrgico. La ciruga es exitosa en 9095% de los casos. Las
complicaciones son <5%. Requiere una hospitalizacin breve y la mortalidad es rara. El HPP asintomtico no tiene indicacin
quirrgica, excepto en pacientes que presenten cualquiera de los siguientes criterios establecidos en las Guas del panel de
expertos publicadas el ao 2009: <50 aos, que tenga en la densitometra sea un Tscore < 2,5 en cualquier sitio y/o
fractura previa por fragilidad, clearence de creatinina <60 ml/ min, calcemia > 1mg/dl sobre el lmite normal alto. Sin
embargo, estos pacientes deben ser sometidos a seguimiento anual al menos con calcemia, creatinina y densitometra sea.
En los pacientes con HPP asintomtico en los cuales no ser posible realizar el seguimiento en forma adecuada, tambin se
deber considerar la indicacin quirrgica. En estos pacientes se debe mantener un nivel de vitamina D sobre 20 ng/dl. En
algunos casos est indicado realizar tratamiento mdico con terapias antireabsortivas: estrgenos, bisfosfonatos o,
calcimimticos que reducen la calcemia y la PTH y aumentan el fsforo.

HIPERCALCEMIA CRONICA
La hipercalcemia es una de las complicaciones metablicas ms frecuentes, presentndose hasta en 1 de cada 200
hospitalizados. Los mecanismos patognicos que llevan a la hipercalcemia, determinan al nivel renal un aumento de la carga
excretada de calcio. La hipercalciuria crnica produce una diuresis osmtica que lleva a una deplecin de volumen y a una
disminucin de la velocidad de filtracin glomerular. Si esto no se corrige, el rin no es capaz de excretar la carga de calcio
filtrada y aparece hipercalcemia.
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A medida que aumenta la calcemia disminuye an ms la velocidad de filtracin glomerular, contribuyendo a una mayor
hipercalcemia. Cuando se produce deshidratacin, generalmente determinada por los sntomas gastrointestinales asociados
a este cuadro, baja la capacidad renal de excretar la carga de calcio, aumentando tambin su reabsorcin proximal junto con
la de sodio. Posteriormente, el compromiso neurolgico que se desarrolla y la alteracin del mecanismo de la sed, provocan
mayor deshidratacin y disminucin de la filtracin glomerular, aumento de la hipercalcemia y finalmente, puede
determinar una crisis hipercalcmica. Las manifestaciones clnicas dependern del nivel de la calcemia pero,
fundamentalmente del tiempo de evolucin y de la patologa de base. Un gran nmero de casos evoluciona en forma
asintomtica y la hipercalcemia es un hallazgo casual dentro del perfil bioqumico. La hipercalcemia aguda puede
manifestarse como un cuadro grave con valores de calcio no tan elevados.

CUADRO CLNICO DE LA CRISIS HIPERCALCMICA

Desde el punto de vista de las manifestaciones clnicas, stas dependen fundamentalmente de la rapidez de instauracin de
la hipercalcemia ms que del valor calcemia. Los sntomas suelen ser inespecficos, debiendo sospecharse siempre ante un
paciente con cncer que presente anorexia, nuseas, vmitos, poliuria, polidipsia, estreimiento, debilidad muscular,
problemas de concentracin o prdida de memoria. De forma tarda, pueden aparecer sntomas neurolgicos ms severos,
derivados de la encefalopata, tales como somnolencia, hipotona, hiporreflexia, letargo, cambios de personalidad,
alucinaciones, psicosis, reflejos osteotendinosos disminuidos, fuerza muscular disminuida (incluyendo a la musculatura
respiratoria), coma y muerte. Es caracterstico el acortamiento del intervalo QT del ECG. La hipercalcemia aguda puede
evolucionar rpidamente a un coma con deshidratacin severa y arritmias cardiacas del tipo de las bradiarritmias: bloqueos
de rama, bloqueo aurculoventricular completo o paro cardiaco.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPERCALCEMIA

El diagnstico diferencial principal que se plantea, en un paciente sin el antecedente conocido de una neoplasia es, con el
HPP. Este ltimo, generalmente se asocia a hipofosfemia en la mayora de los casos y la PTH intacta se encuentra elevada a
diferencia de la hipercalcemia tumoral en la cul se encuentra suprimida o, inapropiadamente normal para el nivel de
calcemia ya que, las tcnicas de quimioluminiscencia actualmente en uso para la medicin de PTH, no tienen reactividad
cruzada con PTHrP. La medicin de la 1,25 hidroxi vitamina D2 tambin es til en el diagnstico diferencial aunque, en
nuestro medio no est disponible la tcnica para su cuantificacin. Tambin en la evaluacin, se debe descartar el uso de
algunos frmacos que pueden contribuir al aumento de la calcemia como diurticos tiazdicos, vitamina D y litio.

TRATAMIENTO
La urgencia en el manejo de la hipercalcemia depende fundamentalmente de la gravedad de los sntomas asociados ms que
del valor de la calcemia. Una hipercalcemia aguda puede manifestarse con un gran compromiso an con niveles de calcio
moderadamente elevados y al revs, pacientes con hipercalcemia crnica pueden evolucionar asintomticos hasta alcanzar
valores de calcemia muy altos. Si la hipercalcemia es asintomtica, y se encuentra bajo los 13 mg/dl, no requiere de un
enfrentamiento agresivo.
En el caso de una hipercalcemia sintomtica y severa se debe iniciar las medidas de apoyo que detallaremos a continuacin y
en forma paralela se realizarn los exmenes necesarios para establecer la etiologa cuando sta es desconocida.

Aumento de la excrecin renal de calcio:

El aumento de la excrecin urinaria de calcio se consigue reduciendo la absorcin de sodio en el tbulo proximal y el asa de
Henle con lo que disminuye el transporte pasivo de calcio. La infusin de solucin salina permite expandir el volumen
extracelular, lo que aumenta la entrega de sodio, calcio y agua al asa. Al utilizar un diurtico de asa como la furosemida, se
bloquea el transporte a este nivel. Se infunde 1 o 2 litros de solucin salina isotnica en la primera hora y luego se inyecta
furosemida 40 mg endovenosos cada 2 horas. Se debe monitorizar la diuresis horaria y la presin venosa central, sobre todo
en pacientes de edad y controlar los electrolitos plasmticos cada 4 horas. De acuerdo a la diuresis horaria, se regula la
velocidad de infusin de la solucin, utilizando glucosa al 5 % ms 4 gramos de cloruro de sodio y 2 gramos de cloruro de
potasio, adecuando la concentracin posterior a la evolucin de la natremia y de la kalemia. En algunos casos, la calcemia
cae a las 2 4 horas, pero en otros se requiere ms de 12 horas de terapia. En esta situacin se debe aportar magnesio en la
forma de 1 ampolla de sulfato de magnesio a pasar cada 8 horas.

Inhibicin de la reabsorcin sea:

Los agentes que pueden bloquear la actividad osteoclstica son: bisfosfonatos Y calcitonina. Bisfosfonatos: son tiles
fundamentalmente en la hipercalcemia asociada a patologa tumoral. Su efecto mximo puede observarse varios das
despus de iniciado el tratamiento. Los bisfosfonatos ms utilizados son el pamidronato y cido zoledrnico administrados
por va endovenosa. En la fase de tratamiento crnico se pueden utilizar alendronato o cido ibadrnico. Su indicacin debe
ser evaluada por el especialista.
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Calcitonina de salmn: acta rpidamente, comenzando a disminuir la calcemia a las 2 o 3 horas de iniciado el tratamiento.
Disminuye el calcio en 1 o 2 mg/dl. El principal inconveniente es que ms del 50 % de los pacientes desarrolla un fenmeno
de taquifilaxis al segundo o tercer da de tratamiento. En nuestro medio slo est dissponible la forma intranasal.

Inhibicin de la absorcin intestinal de calcio:

Corticoides: son tiles en las patologas en que aumenta la absorcin intestinal de calcio, lo que se asocia a un aumento de
la concentracin de calcitriol. Se puede utilizar prednisona 3040 mg/da va oral o, hidrocortisona 150200 mg/da va
endovenosa. En el hiperparatiroidismo no existe una buena respuesta a su uso.

Dilisis:
til fundamentalmente en los pacientes con insuficiencia renal o con insuficiencia cardiaca congestiva que no pueden ser
sometidos a sobrecarga de volumen o, en pacientes con hipercalcemia maligna con niveles de calcio sobre 18 mg/dl. La
peritoneodilisis acta ms lentamente que la hemodilisis. Las medidas teraputicas anteriormente sealadas permiten
disminuir la calcemia y recuperar el dficit de volumen pero, no permiten tratar la causa desencadenante. Por esto el
manejo de la patologa de base es fundamental, ya sea el abordaje quirrgico de un adenoma paratirodeo o de una
neoplasia o, la quimioterapia o radioterapia en algunos tumores. En el caso de los pacientes con patologa neoplsica
terminal, fuera del alcance teraputico, en los cuales la hipercalcemia suele ser el evento final, se debe definir claramente
hasta donde llegar en la implementacin de la terapia.

Tabla 1

Tabla 2

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Tabla 3

HIPOCALCEMIA
Se define como el estado en el cual el calcio srico cae bajo el rango normal, < 8,5 mg/dl corregido segn albmina.

SIGNOS Y SNTOMAS DE LA HIPOCALCEMIA

La sintomatologa depende en gran parte de si se trata de un cuadro de instalacin crnica o aguda. Las manifestaciones que
pueden observarse son:
Neuromusculares: signos de Chvostek y Trousseau, parestesias, tetania, convulsiones (focal, petit mal, grand mal), fatiga,
ansiedad, calambres, espasmo larngeo, espasmo bronquial.
Neurolgicos: signos extrapiramidales por calcificacin de ganglios basales, calcificacin de corteza cerebral o cerebelo,
trastornos de personalidad, deterioro intelectual, cambios EEG inespecficos, arkinsonismo, coreoatetosis, aumento
presin intracraneal.
Estado Mental: confusin, desorientacin, irritabilidad, psicosis
Cambios ectodrmicos: piel seca, uas quebradizas, pelo grueso y ralo, alopecia, eczema atpico, dermatitis exfoliativa,
psoriasis, imptigo herpetiforme, hipoplasia esmalte dental, races premolares acortadas, retraso de la erupcin dental,
caries.
Oftalmolgicas: catarata subcapsular, papiledema
Cardiacas: intervalo QT prolongado en ECG, disnea, insuf. cardiaca congestiva, cardiomiopata.

CAUSAS DE LA HIPOCALCEMIA

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HIPOPARATIROIDISMO
Disminucin o prdida de la accin de PTH con la consecuente alteracin de los mecanismos de la homeostasis clcica que
resulta en hipocalcemia e hiperfosfemia.

CAUSAS
DESTRUCCIN O REMOCIN DEL TEJIDO PARATIROIDEO CON RESERVA SECRETORIA INADECUADA:
Hipoparatiroidismo post quirrgico
Hipoparatiroidismo autoinmune
Radiacin
Depsito de metales: fierro (talasemia, hemocromatosis), cobre (Enf. de Wilson)
Metstasis
ALTERACIN REVERSIBLE DE LA SECRECIN O ACCIN DE PTH CON FUNCIN SECRETORIA CONSERVADA:
Hipomagnesemia
Hipermagnesemia
Activacin del CaSR: mutaciones, anticuerpos
DESRDENES GENTICOS DE LA SNTESIS DE PTH Y DESARROLLO DE LAS PARATIROIDES
RESISTENCIA A LA ACCIN DE PTH
El hipoparatiroidismo post quirrgico resulta de la remocin inadvertida o dao irreversible de las paratiroides, generalmente
por compromiso de su irrigacin, durante una tiroidectoma, paratiroidectoma, o una diseccin radical de cuello. Se puede
observar hasta en un 9% de las cirugas de tiroides y depende bsicamente de la experiencia del cirujano, de la extensin de
la reseccin del tiroides y de la diseccin ganglionar. En la hipocalcemia posterior a la ciruga de paratiroides es importante
establecer el diagnstico diferencial del hipoparatiroidismo con el sndrome de huesos hambrientos (SHH), en el cual existe
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una intensa absorcin de calcio por el hueso despus de la disminucin de los niveles de PTH. La medicin de la fosfemia es
clave ya que, en el hipoparatiroidismo estar aumentada en cambio, en el SHH se encuentra disminuda. El
hipoparatiroidismo autoinmune puede presentarse en forma aislada o en el contexto de un sindrome poliglandular
autoinmune (SPA). Se debe a la activacin del CaSR por anticuerpos. El SPAI se asocia a una mutacin recesiva y a menudo
heterloga del gen AIRE (autoimmune regulator). La triada clsica corresponde a la asociacin de hipoparatiroidismo (80%),
insuficiencia suprarrenal y candidiasis mucocutanea. Tambin puede asociarse a distrofia ectodrmica, gastritis crnica
atrfica, anemia perniciosa,
hepatitis, hipogonadismo, alopecia o vitiligo. En el SPA II el hipoparatiroidismo es infrecuente.

TRATAMIENTO
En la hipocalcemia cronica el objetivo teraputico es mantener la calcemia cercana a 8.5 mg/dl y la calciuria < 400 mg/da. El
tratamiento se basa en la suplementacin del Calcio en forma de Carbonato o citrato de calcio y vitamina D.
La dosis de calcio requerida puede ir de 3 a 7g/da que deben administrarse en forma fraccionada. Algunas de las
formulaciones disponibles en nuestro medio y su equivalencia de calcio elemental son:

La suplementacin de vitamina D se puede realizar utilizando la forma activa (calcitriol) diariamente, o sus precursores que
se administran en forma semanal o quincenal dependiendo de la respuesta.
COMPUESTO

POTENCIARELATIVAAVITD3

Vit.D3(Colecalciferol)Acuode(r)300.000U

Vit.D2(Ergocalciferol)600.000U1

1,25(OH)2D3(Calcitriol)Rocaltrol(r)0.25,0.5mg

1000

La PTH recombinate o teriparatide ha sido utilizada en casos aislados y an no cuenta con evidencia suficiente para en su
indicacin en forma rutinaria.

HIPOCALCEMIA AGUDA
El objetivo teraputico es aumentar la calcemia en 23 mg. Se utiliza gluconato de calcio, 12 ampollas diluidas en 100 ml de
SG 5% infundidas en 10 min. Se puede repetir hasta que tetania desaparezca Una ampolla de gluconato de calcio de 10 ml al
10% aporta 90 mg de calcio elemental. Adems se debe iniciar conjuntamente calcio y vitamina D oral.

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