GRAN MISIN EN AMOR MAYOR VENEZUELA

1. Datos de identificacin personal

Primer nombre
Segundo nombre

AURA

ADELAIDA

Cdula de identidad
V
E

0 4

9 4

2 2

PLANILLA DE REGISTRO
Primer apellido

RODRIGUEZ

Sexo
F
M

8 7

Edad

59

Lugar de nacimiento

SAN FELIX

En caso de ser extranjero, tiene residencia legal?

De ser afirmativo, su residencia legal es:

Menor a 10 aos

Urb.

Barrio

VISTA AL SOL
Sector

Telfono habitacin
) 7174251
0286

Direccin donde vive/habita

Esq. XCalle
Edificio Casa

Ciudad

( 0416)

7916617

06

1957

Igual o mayor a 10 aos

Quinta

Nmero

Piso

10

Parroquia

VISTA AL SOL

Otro telfono contacto

20

10

Pueblo

GUAYANA

JARAMILLO

Fecha de nacimiento
Da
Mes
Ao

No

AMERICO VESPUCIO

Zona

VISTA AL SOL
(

Av.

Segundo apellido

Municipio

Estado

BOLIVAR

CARONI

Condicin fsica
Tiene alguna discapacidad o enfermedad que
le impida o dificulte valerse por s mismo(a)?

2. Datos socioeconmicos
Su ncleo familiar recibe algn ingreso de manera permanente?

De ser afirmativo, indique cual es el monto mensual del ingreso familiar:

Menor a Bs. 1.548
Igual a Bs. 1.548

Mayor a Bs. 1.548

S
No

No

Seleccione por cuales de estos conceptos es su ingreso familiar:

Trabajo
Becas

Renta
Misiones

Asignacin del INASS

Pensin IVSS
Pensin alimentaria

Jubilacin

Ayuda de familiar que no viva con usted

Indique si se encuentra en una o varias de las siguientes condiciones de vivienda/hogar:

Carece de vivienda o habitacin
Habita en vivienda inadecuada o precaria
Habita en vivienda sin servicios bsicos

Cuntas personas viven con usted?

Cuntos cuartos utilizan para dormir?

Nmero

Nmero

3. Datos bsicos de salud

Tiene algn tipo de discapacidad, indique cual:

Auditiva
Intelectual
Baja talla
Musculoesqueltica
Posee una o varias de estas enfermedades, indique cual:
Alzheimer
Artritis reumatoide
Artrosis severa
Cncer

Cerebro vascular
Diabetes
Hipertensin arterial
Insuficiencia cardiaca

Mltiple
Visual
Insuficiencia renal crnica
Parkinson
Respiratorias crnicas
Otra: _____________________
MIGRAA

Recibe tratamiento o rehabilitacin en algn centro o servicio pblico de salud?

No

De ser afirmativo, indique cual:

Mdulo de salud
Centro Diagnstico Integral (C.D.I)

Servicio de Rehabilitacin Integral (S.R.I)

Hospital / Ambulatorio pblico

Tiene acceso a los alimentos:

Siempre
Ocasionalmente

Cmo se alimenta usted regularmente?

Una vez al da
Dos veces al da
Tres veces al da

Fcilmente
Difcilmente

4. Datos sobre participacin social

Existe consejo comunal donde usted vive?

No

Usted conoce, mantiene contacto y/o participa en actividades del consejo comunal?
S
No
Participa usted en actividades realizadas por alguna otra organizacin social existente en su comunidad?
S
No
Ha participado o se ha beneficiado alguna vez de las siguientes misiones sociales?

No

En caso de ser afirmativo, indique cuales:

Robinson
Ribas
Sucre
Barrio Adentro
Milagro

Mercal
Guaicaipuro
Identidad
Cultura
Negra Hiplita

Jos Gregorio Hernndez

Madres del Barrio
Hijos de Venezuela
Gran Misin Vivienda Venezuela
Gran Misin Agro Venezuela

5. Datos bsicos sobre educacin, cultura, deporte y recreacin

Le gustara participar en actividades culturales, deportivas o recreativas?
En caso de ser afirmativo, seale una o varias:
Tiene inters en participar en actividades tursticas.

Tiene inters en participar en actividades culturales.

Tiene inters en participar en actividades deportivas o recreativas.
Le gustara compartir sus conocimientos, saberes y tradiciones.

Sabe leer y escribir?

Indique su nivel de instruccin:
Primaria

Secundaria

Tcnica

No

S
S
S
S

No
No
No
No

No

Superior

Indique sus principales habilidades y destrezas:

Agrcolas
Ambientalistas

Artesanales
Cocina

Deportivas
Innovadoras

Literarias
Musicales

Pesqueras
Recreativas
Otras

6. Datos de registro
Los datos de registro fueron suministrados por:
Directamente por el Adulto o Adulta Mayor interesado(a)
Por un familiar o amigo
Si usted es el familiar o amigo que suministr la informacin del registro del interesado(a), indique sus datos:
Nombre
Apellido
Cdula de identidad
Telfono de contacto
V
YSMAIRYS
SANTOYO
1 5 8 5 2 5 7 1 ( 0412) 8331907
E
Direccin del familiar o amigo que suministr los datos de registro
Urb.
Barrio
Av.
Esq.
Calle
Edificio Casa Quinta
Nmero
Piso

FRANCISCO AVENDAO
Sector

Zona

LOS ALACRANES

LIBERTADOR

Ciudad

Pueblo

GUAYANA

BLOQUE 4
Parroquia

Municipio

SIMON BOLIVAR CARONI

1
Estado

BOLIVAR