ANEXO 22

CERTIFICADO DE INSPECCIN
TCNICA DE SEGURIDAD EN
EDIFICACIONES BSICA EX
ANTE

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LOGO DEL
GOBIERNO
LOCAL

ANEXO 22
CERTIFICADO DE INSPECCIN TCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES
BASICA EX ANTE
N ______ -201_
El rgano ejecutante de la Municipalidad______________________________________, en
cumplimiento de lo establecido en el D.S. N 058-2014-PCM, ha realizado la Inspeccin
Tcnica de Seguridad en Edificaciones de Detalle a la edificacin, local, establecimiento:
____________________________________________________________________________
(Nombre Comercial)

ubicado en ___________________________________________________________________
(Calle, Av., Jr., Lote, Mz., Urb.)

Distrito__________________, Provincia _________________, Departamento ______________

solicitado por _________________________________________________________________
(Nombre del propietario, representante legal, apoderado, conductor o administrador)

El que suscribe CERTIFICA que el objeto de la Inspeccin antes sealado CUMPLE con la
normativa en materia de seguridad en edificaciones vigente.
Capacidad Mxima de la Edificacin: ___________ (__________________) personas
(En nmeros)

(En letras)

Giro o actividad de la Edificacin: _________________________________________________

rea Ocupada de la Edificacin (m2): _________________
Expediente N: ___________________
VIGENCIA: INDETERMINADO

Resolucin N:____________________
LUGAR: ___________________________________
FECHA DE EXPEDICIN: ____________________
(D/M/A)

_________________________________
(FIRMA Y SELLO)
El presente Certificado de ITSE no constituye autorizacin alguna para el funcionamiento del objeto de la presente
inspeccin.

NOTA:
- DE ACUERDO A LAS NORMAS VIGENTES, EL PRESENTE CERTIFICADO DEBER SER FIRMADO POR LA AUTORIDAD
COMPETENTE.
- ESTE CERTIFICADO DEBER COLOCARSE EN UN LUGAR VISIBLE DENTRO DEL EDIFICACIN, LOCAL, ESTABLECIMIENTO O
INSTALACIN.
- CUALQUIER TACHA O ENMENDADURA INVALIDA EL PRESENTE CERTIFICADO.

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