ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN FOURNIER GANGREN

PADA PASIEN TN. A DI RUANG RAWAT MAWAR

RSD. DR SOEBANDI KABUPATEN JEMBER

oleh:
Putri Mareta Hertika, S.Kep
NIM 122311101014

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017

LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan keperawatan dengan fournier gangren pada pasien Tn. A di ruang rawat
Mawar RSD. dr Soebandi Kabupaten Jember telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal : ................, ..... Januari 2017
Tempat: Ruang Mawar

Jember, Januari 2017

Mahasiswa

Putri Mareta Hertika, S.Kep.

NIM 122311101014
Pembimbing Klinik
Ruang Mawar
RSD dr. Soebandi Jember

Pembimbing Akademik
Stase Keperawatan Bedah
PSIK Universitas Jember

(..)
NIP

(..)
NIP

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa
Tempat Pengkajian
Tanggal

: Putri Mareta Hertika., S.Kep

: Ruang Mawar
: 16 Januari 2017

I. Identitas Pasien
Nama
: Tn. A
Umur
: 51 tahun
Jenis
: Laki-laki
Kelamin
Agama
: Islam
Pendidikan : SPK
Alamat

: Yosowilangun,
Lumajang

No. RM
Pekerjaan
Status
Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal
Pengkajian
Sumber Informasi

: 153222
: Perawat
: Kawin
: 12 Januari 2017
: 16 Januari 2016
: Wawancara dan
RM

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Fournier gangren
2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluhkan nyeri di bagian skrotumnya, tidak enak makan
dikarenakan sariawan dan merasa lemas.
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes, klien memiliki
luka gangren pada kaki kanannya. Klien mengatakan skrotumnya hanya
bengkak dan diperiksakan di RS lumajang, dan pada tanggal 12 Januari
2016 pasien di rujuk ke RS Soebandi Jember. Pasien dilakukan eksisi pada
tanggal 13 Januari 2016. Pasien mendapat obat Ceftriaxone, Ranitidine,
Antrain dan Metronidazole.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
DM, Hipertensi
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tidak ada
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak pernah dilakukan imunisasi ketika kecil
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Pasien sering mengkonsumsi minuman penambah energi, pasien

mengatakan merokok sehari bisa menghabiskan 10 batang rokok,
pasien juga mengatakan senang minum kopi.
Obat-obat yang digunakan:
Pasien mengatakan ketika sakit pasien meminum obat yang ada di
tempat prakteknya, karena pasien membuka praktek keperawatan.
e. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan Ibu pasien memiliki riwayat DM dan ayah pasien
memilki riwayat hipertensi.
Genogram:

Keterangan:
: Pasien
: Laki-Laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan sehat merupakan keadaan tubuh tanpa penyakit dan
bisa beraktifitas seprti biasanya. Pasien mengatakan meminum obat yang
ada di tenpat prakteknya ketika pasien sedang sakit dan apabila tidak
kunjung membaik pasien akan memriksakan keadaannya di pelayanan
kesehatan setempat..
Interpretasi :
persepsi dan pemeliharaan kesehatan pasien cukup

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
- Antropometeri
Keluarga mengatakan BB saat sakit MRS 65 kg, TB: 170 cm. IMT:
22,4= Berat badan berisiko
Interpretasi : Berdasarkan hasil yang didapat pasien berat badan
berisiko.
- Biomedical sign :
Berdasarkan hasil laboratorium : tanggal 11-01-2017
-hemoglobin 12,6 gr/dl
-lekosit 27.200/ ul
-hematokrit 40,6%
-trombosit 227.000/l
Interpretasi :
-Leukosit pasien lebih dari normal dapat di prediksikan pasien
mengalami infeksi
-

Clinical Sign :
Wajah tampak pucat, lemah, bibir kering, CRT < 2 detik, turgor
kulit pasien menurun.
Interpretasi : keadaan umum pasien cukup

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pasien Mengatakan tidak memiliki alergi. Sebelum MRS pasien
mengatakan makan sebanyak 3 kali sehari, semenjak MRS pasien
hanya makan 2 sendok saja dikarenakan pasien menderita sariawan
yang cukup banyak.
Interpretasi : klien berisiko mengalami gangguan pemenuhan
nutrisi.

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi
: sebelum sakit 5-6x/hari, saat sakit pasien terpasang
kateter sehari 1000cc
- Jumlah : sebelum MRS 1000 cc/hari, setelah MRS 1000cc/hari
- Warna : kuning jernih
- Bau
: khas urin
- Karakter
: tidak ada darah
- BJ
: tidak terkaji
- Alat Bantu
:- Kemandirian : Pasien menggunakan kateter.
- Lain
:BAB
-

Frekuensi
: Pasien mengatakan saat sebelum
MRS BAB 1x sehari, setelah MRS pasien

mengatakan belum BAB karena pasien dipasang

tampon pada lubang anusnya.
: sebelum sakit normal
: sebelum sakit normal, tidak encer atau terlalu

Jumlah
Konsistensi
keras
Warna : Kuning (sebelum sakit)
Bau
: khas feses (sebelum sakit)
Karakter
:BJ
:Alat Bantu
:Kemandirian : Mandiri (sebelum sakit)
Lain
:-

Interpretasi : Kebutuhan toileting pasien terganggu.

4. Pola aktivitas & latihan
Sejak MRS pasien bedrest ditempat tidur.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:

dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Pada pemeriksaan TTV didapatkan data bahwa RR
yaitu 20x/menit.
Fungsi kardiovaskuler : Pada pemeriksaan TTV didapatkan data bahwa
nadi 84x/menit teraba kuat reguler, TD 130/80 mmHg. Pada auskultasi
bunyi jantung juga didapatkan S1 dan S2 tunggal.
Interpretasi : Tekanan darah pasien diatas normal.
5. Pola tidur & istirahat
Durasi : sebelum MRS pasien mengatakan tidur 7 jam sehari. Setelah
MRS pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari sehari 6 jam.
Gangguan tidur : Pasien mengatakan sejak MRS pasien sering terbangun
pada malam hari dikarenakan merasa nyeri pada srotumnya.
Keadaan bangun tidur : lemah
Lain-lain : Interpretasi : pasien mengalami gangguan pola tidur.
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien mengenal anggota keluarga, tempat dan perawat, komunikasi baik.
Fungsi dan keadaan indera :
Pasien mengatakan matanya sedikit buram saat melihat jarak jauh.

Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan pada penglihatannya.
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri : pasien mengatakan malu dengan keadaanya seperti ini,
pasien tidak dapat bekerja lagi seperti dahulu.
Identitas diri :
Pasien merupakan suami dari Ny. T dan ayah dari 3 orang anak. Sebelum
MRS pasien membuka praktek di rumahnya sebagai perawat dan berkeja
di puskesmas.
Harga diri :
Harga diri pasien terganggu dengan keadaannya saat ini, pasien
mengatakan tidak bisa bekerja lagi untuk menghidupi istri dan 3 orang
anaknya.
Ideal Diri :
Pasien mengatakan saat ini tidak bisa menjadi suami dan ayah yang baik
untuk istri dan ketiga anaknya karena pasien hanya bisa berbaring di
rumah sakit.
Peran Diri :
Peran diri T. A sebagai ayah dan suami terganggu, karena Tn. A sudah
tidak dapat bekerja lagi dengan keadaannya saat ini.
Interpretasi :
Pasien mengalami ganguan pola persepsi diri akibat sakitnya.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pasien mengalami gangguan seksualitas dikarenakan terdapat gangren
pada skrotumnya.
9. Pola peran & hubungan
Semenjak MRS pasien sudah tidak dapat melakukan perannya sebagai
kepala rumah tangga untuk mencari nafkah, pasien sangat dekat dengan
istri dan anaknya, setiap hari istrinya menemani pasien di RS.
Interpretasi :
Pola peran pasien terganggu sebagai seorang kepala rumah tangga.
10. Pola manajemen koping-stress
Istri dan ke tiga anaknya selalu menemani pasien dan mendukung pasien
untuk sembuh, ketika memilki masalah pasien menceritakan masalahnya
kepada istrinya.
Interpretasi :
manajemen koping-stress baik
11. System nilai & keyakinan
Pasien tidak pernah shalat ketika MRS, pasien meyakini sakitnya
merupakan cobaan yang harus dijalani.
Interpretasi :
Pasien memiliki spiritual yang kurang.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Pasien tampak segar
Tanda vital:
- Tekanan Darah
- Nadi
- RR
- Suhu

: 130/80 mm/Hg
: 84 X/mnt
: 20 X/mnt
: 36,3 0C

Interpretasi : TTV dalam batas normal

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
I : bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, , distribusi rambut merata,
warna rambut hitam, rambut tidak rontok, kulit kepala bersih, tidak ada
lesi pada kulit kepala, tidak ada jejas.
P : Tidak ada nyeri tekan pada kepala.
P :A :2. Mata
I : Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor, sklera berwarna putih,
konjungtiva merah muda, dan pasien mengalami gangguan penglihatan
saat melihat dengan jarak jauh.
P : Tidak ada nyeri tekan pada mata
P :A :3. Telinga
I : Bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak ada benjolan
telinga terlihat kotor, terdapat bekas tindikan pada telinga, tidak ada
perdarahan pada telinga.
P : Tidak ada nyeri tekan pada telinga
P :A :4. Hidung
I : Hidung bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada kelainan bentuk, dan tidak ada
perdarahan di hidung.
P : Tidak ada nyeri tekan pada hidung
P :A :5. Mulut
I : Mukosa bibir pasien kering, bibir pasien nampak pucat, lidah pasien
kotor dan banyak terdapat sariawan di sekitar lidah dan mulut bagian
dalam pasien

P : terdapat nyeri tekan pada sekitar mulut.

P :A :6. Leher
I : Bentuk simetris, leher bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas
P : Tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak terdapat benjolan pada leher,
kelenjar tiroid teraba, dan reflek menelan baik, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid maupun limfe.
P :
A :
7. Dada
I
: Dada simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan, pergerakan
nafas kanan kiri simetris, ictus cordis tidak terlihat, tidak retraksi otot
pernafasan, terdapat tato di sekitar dada pasien
P : Tidak ada benjolan, maupun nyeri tekan di daerah dada
P :A :- Jantung
I
: tidak terlihat adanya ictus cordis
P : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada krepitasi
P : Pekak
A : S1 S2 tunggal, tidak ada bunyi tambahan
- Paru-paru
I
: ekspansi paru simetris
P : Tidak ada nyeri tekan pada dada, dan tidak ada krepitasi
P : Sonor
A : Bunyi pernafasan vesikuler
8. Abdomen
I : Abdomen bersih, tidak ada jejas, tidak ada benjolan, tidak ada asites,
terdapat tato di sekitar abdomen pasien
A : Didapatkan bising usus 5 kali/menit.
P : tidak ada nyeri tekan pada epigastric
P : Didapatkan bunyi timpani di seluruh lapang abdomen
9. Urogenital :
I : Pasien terpasang kateter, terdapat gangren di skrotum pasien, terdapat
kelereng di bawah gland penis pasien.
P : Terdapat nyeri tekan pada bagian skrotum pasien.
10.Ekstremitas
I : Ekstrimitas atas
Di tangan kanan pasien terdapat luka bakar bekas menghapus tato,
dan di tangan kiri pasien terpasang infus.
I : Ekstrimitas bawah
Terdapat luka gangren pada kaki sebelah kanan pasien, dan di kaki
pasien terdapat banyak luka

5555
5555

5555
5555

Keterangan:
0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total.
1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada
persendiaan yang harus digerakkan oleh otot tersebut.
2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat
( gravitasi ).
3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat.
4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan
yang diberikan.
5 : Tidak ada kelumpuhan ( normal ).
P

: Ekstrimitas atas
Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada tangan
: Ekstrimitas bawah
Dekstra: Terdapat nyeri tekan pada kaki sebelah kanan.

P:A: 11.Kulit dan kuku

I : Kulit warna sawo matang, kotor, terdapat gangrwen di kaki sebelah
kanan
P : Turgor kulit kurang elastis, CRT < 2 detik, terdapat gangren pada kaki
kanan dan terdapat luka bakar pada tangan kanan pasien.
P :A: Keadaan lokal: Keadaan umum cukup.

V. Terapi
NO

jenis
terapi

Cefotaxim
e

Farmako
dinamik
dan
farmako
kinetik
Obat ini
bekerja
dengan
menghenti

Dosis
dan
rute
pemb
erian
3x1

Indikasi dan
Kontra Indikasi

Efek samping

Indikasi : pasien
yang menjalani
operasi-operasi
untuk mencegah

a.
b.

Lelah
Sariawa
n

c.

Nyeri

implika
si
kepera
watan

kan
pertumbuh
an bakteri.
2

Ranitidin

Metronida
zole

terjadinya infeksi
Kontraindikasi :
hipersensitivitas
terhadap
ceftriaxon
Indikasi :
mengobati sat
maag beserta
gejala-gejala yang
ditimbulkan

Ranitidin
digunakan
untuk
mengurang
i produksi
asam
lambung
sehingga
dapat
mengurang
i rasa nyeri
uluhati
akibat
ulkus atau
tukak
lambung,
dan
masalah
asam
lambung
tinggi
lainnya.

2x1

80% dari
dosis oral
diserap
dari tract
GI Setelah
pemberian
oral tablet
konvensio
nal atau
kapsul,
konsentrasi
plasma
puncak
obat tidak
berubah
dan
metabolit
aktif
dicapai
dalam 1-3
jam.

3x50 Indikasi :
0 mg 1. Infeksi yang
diduga
disebabkan oleh
bakteri anaerob;
2. Infeksi
menular
seksual;
3. Infeksi
bakterial
vaginosis
(penyakit
infeksi tidak
spesifik pada
vagina);
4. Infeksi
parasit trichom
onas (misal
pada diare atau
keputihan
akibat trichomo
nas);
5. Infeksi

tenggoroka
d.
Diare

a. Kegelisaha
n, depresi,
halusinasi
b. Alergi
c. Gangguan
pernafasan
d. Perdarahan
e. Muntah
f. Menguning
nya kulit
atau mata

Kontraindikasi :
Lansia, ibu hamil,
ibu menyusui,
kanker lambung,
penyakit ginjal,
diabete, masalah
dengan sistem
kekebalan tubuh

a.
b.
c.
d.
e.
f.

g.
h.

Nafsu
makan turun
(10%);
Muncul
infeksi jamur
(10%);
Diare
(10%);
Pusing
(10%);
Mual
dan muntah
(10%);
Air
kencing
berwarna
gelap (110%);
Alergi
(1-10%);
Kejang
(1-10%).

kuman amoeba
(misal pada
diare akibat
amoeba).

Antrain

Antrain
adalah obat
untuk
meringank
an rasa
sakit /kolik
dan rasa
nyeri
setelah
operasi.
Menghamb
at
transmisi
rasa sakit
ke susunan
saraf pusat
dan perifer.

3x1

Kontraindikasi :
1.
Pasien yang
pernah
mengalami
alergi
terhadap
antibiotik ini.
2.
Wanita hamil
trimester
pertama
(hamil usia 03 bulan) dan
saat menyusui.
Indikasi :
Nyeri kolik dan
nyeri setelah
operasi
Kontraindikasi :
Penderita
hipersensitif
terhadap
metamizole Na,
wanita hami dan
menyusui,
hipertensi

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

No

Jenis
pemeriksaan

1.

Hematologi
Lengkap:
Hemoglobin
Lekosit

Nilai normal (rujukan)

nilai

Satuan

11,6-18
3.500-10.000
35-50

gr/dl
L

Hasil
(hari/tanggal)
Hasil
Tanggal
11-01-2017
12,6
27.200

2
3

Hematokrit
Trombosit

150.000450.000

%
L

40,6
227.000

Granulosit
Lymposhit

43,0-76,0
17,0-48,0

%
%

86,3
10,7

5-23
0,6-1,3

mg/dl
mg/dl

36
3,8

70-119
57

mg/dl
mg/dlG

94
<200

Faal Ginjal:
BUN
Creatinin
Gula Darah:
Gula darah puasa
Gula darah
sewaktu
X-Ray

12-01-2017
14-01-2017
12-01-2017

Selasa,
Januari 2017
Pengambil Data,

Putri Mareta Hertika, S.Kep

lampiran 10
ANALISA DATA
NO
DATA PENUNJANG
ETIOLOGI
1. DS:
Diabetes militus
- Pasien
mengatakan
lukanya tidak sembuh- Peningkatan viskositas
sembuh
di
daerah
darah
skrotum maupun kaki
sebelah kanan
Penurunan tranfer
DO:
oksigen ke jaringan
- Pasien memiliki riwayat
DM
Ketidakefektifan
- Terdapat
gangren perfusi jaringan perifer
dibagian skrotum dan
kaki sebelah kanan
- Banyak luka-luka kecil
di bagian kaki
2.

DS:
- Pasien
mengatakan
nyeri pada bagian mulut
dan skrotumnya
P:
Nyeri
diakibarkan
karena
gangren
yang
terdapat di kaki dan
sariawan yang terdapat di
mulut dan lidah pasien
Q: Pasien mengatakan
nyeri
dirasakan terus
menerus dan bertambah
sakit saat disentuh dan
dibuat bergerak
R: Sakitnya hanya di
skrotum dan mulut, sakit
tidak menjalar
S: Pasien mengatakan
nyeri skala 5 dari 10
(Nyeri sedang)
T: Nyeri dirasakan terusmenerus nyeri bertambah
ketika disentuh dan buat
bergerak
DO:
- Pasien nampak meringis
- Pasien
nampak
memegangi skrotumnya
ketika bergerak

DM
Fournier gangren
Nyeri meluas disertasi
nanah
Nyeri akut

MASALAH
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer

Nyeri akut

3.

DS:
- Pasien
mengatakan
lukanya tidak kunjung
sembuh dan semakin
melebar
DO:
- Terdapat luka dibagian
skrotum dan kaki kanan
pasien

Diabetes militus

Kerusakan Integritas
kulit

Peningkatan viskositas
darah
Penurunan tranfer
oksigen ke jaringan
Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
Terdapat luka
Penyembuhan luka
lama

DS:
- Pasien
mengatakan
malu
dengan
keadaannya seperti ini
DO:
- Pasien nampak sedih
dan tidak berani lamalama menatap mata
perawat

Kerusakan integritas
kulit
Diabetes militus

Gangguan Citra Tubuh

Peningkatan viskositas
darah
Penurunan tranfer
oksigen ke jaringan
Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
Terdapat luka di
skrotum
Fournier gangren
Gangguan citra tubuh

DS:
- Pasien
mengatakan
lukanya tak kunjung
sembuh
- Pasien
mengatakan
mempunyai riwayat DM
DO:
- Terdapat luka dibagian
skrotum dan kaki sebelah
kanan
- Pasien terpaang infus dan
kateter
- Leukosit 27.200/ul

Diabetes militus
Peningkatan viskositas
darah
Penurunan tranfer
oksigen ke jaringan
Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
Terdapat luka di
skrotum
Fournier gangren

Risiko Infeksi

DS:
DO:
- Nadi = 84x/menit, nadi
teraba lemah
- Gula darah sewaktu = 43
mg/dl
- Gula darah puasa = 69
mg/dl

Risiko Infeksi
Diabetes militus
Peningkatan viskositas
darah
Penurunan tranfer
oksigen ke jaringan
Terdapat luka di mulut
Nyeri pada mulut
Tidak enak makan
Penurunan glukosa
darah

Risiko Syok

Lampiran 11
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
No
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Diagnosa

Tanggal
perumusan
Ketidakefektifan
perfusi 16 Januari 2017
jaringan perifer berhubungan
dengan penurunan oksigen
ke jaringan yang ditandai
dengan terdapat gangren
dibagian skrotum dan kaki
sebelah kanan
Nyeri akut berhubungan 16 Januari
dengan agen cedera biologis 2017
yaitu infeksi yang ditandai
dengan pasien mengeluhkan
nyeri di bagian skrotum, kaki
kanan dan mulutnya dengan
skala nyeri 5 dari 10.
Kerusakan integritas kulit 16 Januari
berhubungan dengan adanya 2017
luka gangren pada kulit yang
ditandai dengan terdapat
luka pada bagian skrotum
dan kaki kanan pasien.
Gangguan
citra
tubuh 16 Januari
berhubungan
dengan 2017
penyakit yang diderita yang
ditandai
dengan
pasien
mengatakan malu dengan
keadaannya seperti ini
Risiko Syok berhubungan
dengan hipoglikemi dan
adanya infeksi pada tubuh
yang ditandai dengan Nadi =
84x/menit,
nadi
teraba
lemah; Gula darah sewaktu =
43 mg/dl; Gula darah puasa
= 69 mg/dl
Risiko infeksi berhubungan
dengan terdapatnya luka
gangren
pada
daerah
skrotum dan kaki kanan
pasien yang ditandai dengan
Leukosit 27.200/ul

16 Januari
2017

16 Januari
2017

Tanggal
pencapaian

Keterangan

lampiran 12
PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA
1.
Ketidakefektifan
perfusi
jaringan perifer berhubungan
dengan penurunan oksigen ke
jaringan yang ditandai dengan
terdapat gangren dibagian
skrotum dan kaki sebelah
kanan

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Setelah dilakukan tindakan keperawatan,
masalah keperawatan ketidakefektifan
perfusi jaringan teratasi, dengan kriteia
hasil:
Perfusi jaringan: Perifer (0407):
1)
CRT < 2 detik
2)
Suhu kulit ujung kaki dan
tangan hangat
3)
Kekuatan denyut nadi
teraba kuat
a. Tekanan darah sistole maupun
diastole berada dalam rentang normal
(120/80)

INTERVENSI
NIC:
Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi Vena (4066)
1. Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara komperhensif
(misalnya, pengecekan nadi perifer, udem, waktu pengisian
kapiler, warna dan suhu tubuh)
2. Inspeksi kulit apakah terdapat luka tekan dan jaringan yang
tidak utuh
3. Pertahankan hidrasi untuk menurunkan viskositas darah

Perawatan Sirkulasi: Insifisiensi arteri (4062)

1. Instruksikan pasien untuk menghindari faktor-faktor yang
mengganggu sirkulasi darah

Manajemen Sensasi Perifer (2660)

1. Monitor adanya parhastesia dengan tepat (misalnya mati rasa,
hipertesia, hipotesia)
2. Diskusikan dan identifikasi penyebab sensasi abnormal atau
perubahan sensasi yang terjadi

2.

Nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera biologis
yaitu infeksi yang ditandai
dengan pasien mengeluhkan
nyeri di bagian skrotum, kaki
kanan dan mulutnya dengan
skala nyeri 5 dari 10.

Setelah diberikan asuhan keperawatan,

diharapkan nyeri klien berkurang
NOC:
Tingkat Nyeri menurun (2102)
b. Tidak ada ekspresi nyeri di wajah
c. Tidak menangis
d. Tidak ada nyeri yang dilaporkan
e. Fokus tidak menyempit
a. Tidak ada ketegangan otot

3.

Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan agen
cedar mekanik (pembedahan)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

kerusakan integritas kulit tidak
mengalami infeksi dan teratasi dengan
kriteria hasil:
NOC
Penyembuhan luka 19ntense sekuder
(1103)
a. Granulasi luka baik
b. Pembentukan skar pada luka baik
c. Luma semakin mengecil
d. Tidak terdapat nanah

NIC:
Manajemen Nyeri (1400)
1. Kaji tanda-tanda vital klien.
2. Kaji secara komprehensif tentang nyeri klien meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan
faktor pencetus.
3. Observasi tanda-tanda non verbal yang mengganggu klien,
terutama dalam berkomunikasi efektif.
4. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang nyeri.
5. Kontrol
faktor
lingkungan
yang
menyebabkan
ketidaknyamanan pada klien, misalnya pencahayaan ruang,
temperatur ruang.
6. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengatasi nyeri klien,
misal hypnosis, relaksasi, akupresur, terapi musik.
Perawatan luka (3660)
1. Ganti balutan dan pelekat adesi
2. Cukur rambut di arealuka jika dibutuhkan
3. Monitor karakteristik luka termasuk adanya cairan, warna,
ukuran dan bau
4. Ukur dasar luka sesuai kebutuhan
5. Bersihkan benda yang menempel pada luka
6. Bersihkan luka dengan normal salin atau caian yang non
toksik sesuai kebutuhan
7. Jika dibutuhkan letakkan area yang berpengaruh pada bak
pusaran
8. Berikan perawatan area insisi
9. Kelola perawatan ulser kulit
10. Berikan obat salep pada kulit atau lesi jika dibutuhkan
11. Berikan balutan, sesuai kebutuhan tipe luka
12. Menebalkan balutan sesuai kebutuhan
13. Jaga keseterilan balutan, teknik steril saat melakukan

14.
15.
16.
17.
4.

Gangguan
citra
tubuh
berhubungan dengan penyakit
yang diderita yang ditandai
dengan pasien mengatakan
malu dengan keadaannya
seperti ini

5.

Risiko Syok berhubungan

dengan
hipoglikemi
dan
adanya infeksi pada tubuh
yang ditandai dengan Nadi =
84x/menit, nadi teraba lemah;
Gula darah sewaktu = 43
mg/dl; Gula darah puasa = 69
mg/dl

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

diharapkan pasien dapat beradaptasi
dengan keadaannya dengan kriteria hasil:
Citra Tubuh (1200)
a. Pasien dapat menyampaikan
gambaran internal dirinya
b. Terdapat kesesuaian antara realita
tubuh dan ideal tubuh dengan
penampilan tubuh
c. Pasien dapat menyesuaikan dengan
perubahan fisiknya
d. Pasien merasa puas dengan
penampilan tubuhnya
Setelah diberikan asuhan keperawatan
diharapkan hipotermia teratasi, dengan
kriteria hasil:
NOC:
Keparahan Syok : Hipovolemik (0419)
Perfusi Jaringan : Seluler (0416)
a. Perdarahan terhenti
b. HB dalam batas normal
c. Tidak terjadi tanda-tanda syok

perawatan luka
Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan cairan
Inspeksi luka setip pergantian balutan
Secara reguler bandingkan dan rekam perubahan pada luka
Posisikan sesuai untuk menghindari tekanan pada luka

Peningkatan Citra Tubuh (5220)

1. Tentukan harapan citra diri pasien didasarkan pada tahap
perkembangan
2. Bantu pasien unutk mendiskusikan perubahan-perubahan yang
ada pada tubuhnya dengan cara yang tepat
3. Bantu pasien untuk mendiskusikan stresor yang
mempengaruhi citra diri terkait dengan kondisi kongenital
4. Bantu pasien untuk mengidentifikasi bagian tubuhnya yang
memilki persepsi positif
5. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan-tindakan yang akan
meningkatkan penampilan
6. Fasilitasi kontak dengan individu yang mengalami perubahan
yang sama dalam hal citra tubuh
NIC:
Pencegahan Syok (4260)
1. Monitor terhadap adanya respon kompensasi awal syok (misal:
TD dibawah normal, tekanan nadi melemah, hipotensi
ortostatik ringan, pucat, perlambatan pengisian kapiler,
takikardi, mual muntah, dll)
2. Monitor terhadap adanya tanda awal dari penurunan fungsi
jantung
3. Monitor kemungkinan penyebab kehilangan cairan
4. Monitor status sirkulasi (TD, warna kulit, temperatur, kualitas
nadi, dan CRT)
5. Monitor suhu dan status respirasi

6.

Risiko infeksi berhubungan NOC :

dengan
terdapatnya
luka Kontrol Resiko (1902)
gangren pada daerah skrotum 1. Keluarga dapat memodifikasi gaya
dan kaki kanan pasien yang
hidup untuk meminimalkan risiko
ditandai dengan Leukosit 2. Mengenali perubahan status kesehatan
27.200/ul

6. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

7. Kolaborasikan pemberian epineprin melalui IV
NIC:
Kontrol infeksi
1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk
pasien
2. Ganti peralatan per pasien sesuai protokol
3. Ajarkan cuci tangan bagi pengunjung
4. Cuci tangan sebelum dan sesudan tindakan keperawatan
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
6. Ajarkan keluarga dan klien bagaimana menghindari infeksi
7. Ganti IV perifer max 3 hari sekali

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer

WAKTU
IMPLEMENTASI
16-01-2017
08.30
1.
Melakukan penilaian
sirkulasi perifer secara komperhensif (misalnya,
pengecekan nadi perifer, udem, waktu pengisian
kapiler, warna dan suhu tubuh)
N= 84x/menit
Udem tidak ada
CRT < 2 detik
Warna tubuh pucat
Suhu = 36,4C
09.00
2.
menginspeksi kulit
apakah terdapat luka tekan dan jaringan yang
tidak utuh
terdapat luka gangren pada bagian skrotum
dan kaki sebelah kanan
pada mulut pasien terdapat banyak sariawan
11.30
3.
Mempertahankan
hidrasi untuk menurunkan viskositas darah
Pasien mengatakan tidak enak minum
diakeranakan sakit pada mulutnya
17-01-2017
08.45

1.

Melakukan penilaian sirkulasi perifer secara

komperhensif (misalnya, pengecekan nadi perifer,
udem, waktu pengisian kapiler, warna dan suhu
tubuh)
N= 80x/menit

PARAF

EVALUASI
jam 13.30
S: O:
- N = 80x/menit
- Suhu = 36,7C
- CRT < 2 detik
- Keadaan luka skrotum terdapat nekrotik jaringan
A: masalah ketidak efektifan perfusi jaringan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-3

jam 13.30
S: O:
- N = 82x/menit
- Suhu = 36,8C
- CRT < 2 detik

09.00

10.00

10.55
18-01-2017
09.00

10.00

Udem tidak ada

CRT < 2 detik
Warna tubuh pucat
Suhu = 37C
2.
menginspeksi kulit apakah terdapat luka
tekan dan jaringan yang tidak utuh
terdapat luka gangren pada bagian skrotum
dan kaki sebelah kanan
luka pada bagian skrotum terdapat sedikit pus
dan adanya nekrotis jaringan
pada mulut pasien terdapat banyak sariawan
3.
Mempertahankan hidrasi untuk menurunkan
viskositas darah
Pasien mengatakan tidak enak minum
diakeranakan sakit pada mulutnya
4.
Menganjurkan pasien untuk mengganjal
kakinya yang sakit dengan bantal
1.

Melakukan penilaian
sirkulasi perifer secara komperhensif (misalnya,
pengecekan nadi perifer, udem, waktu pengisian
kapiler, warna dan suhu tubuh)
N= 72x/menit
Udem tidak ada
CRT < 2 detik
Warna tubuh pucat
Suhu = 36,3C
2.
menginspeksi kulit
apakah terdapat luka tekan dan jaringan yang
tidak utuh

- Keadaan luka skrotum terdapat nekrotik jaringan dan

pus
A: masalah ketidak efektifan perfusi jaringan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-4

jam 13.30
S: O:
- N = 80x/menit
- Suhu = 36,5C
- CRT < 2 detik
- Keadaan luka skrotum terdapat nekrotik jaringan dan
pus
A: masalah ketidak efektifan perfusi jaringan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-4

10.15

terdapat luka gangren pada bagian skrotum

dan kaki sebelah kanan
pada mulut pasien terdapat banyak sariawan
3.
Mempertahankan
hidrasi untuk menurunkan viskositas darah
Pasien mengatakan sudah mulai banyak
minum meskipun sakit

DIAGNOSA: Nyeri akut

WAKTU
IMPLEMENTASI
16-01-2017
80.30
1. Mengkaji nyeri pasien
P : pasien mengatakan nyeri diakibatkan
karena luka yang terdapat pada
skrotumnya, dan sariawan yang ada di
mulutnya
Q : Nyeri terasa nyut nyutan
R : Nyeri berpusat pada pada daerah yang
luka saja tidak menyebar
S: Nyeri skala 5 dari 10
T : Nyeri semakin bertambah ketika
dibuat bergerak dan bagian luka disentuh
11.00
2. Mengukur TTV
TD : 130/80 mmHg
S : 37C
N : 76x/menit
RR : 20x/menit
11.30
3. mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam
Pasien mengatakan nyeri sedikit mereda
15.00
4. melakukan kolaborasi pemberian analgetik

PARAF

EVALUASI
jam 13.30
S: pasien mengatakan nyerinya masih terasa, nyeri semakin
terasa apabila dibuat bergerak dan disentuh
O:
- nadi 80 x/menit
- RR = 20x/menit
- Suhu = 36,2C
- Pasien nampak meringis ketika disuruh untuk miring kanan
atau kiri
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-4

17-01-2017
08.30

11.00

11.30
15.00
18-01-2017
08.30

1. Mengkaji nyeri pasien

P : pasien mengatakan nyeri diakibatkan
karena luka yang terdapat pada
skrotumnya, dan sariawan yang ada di
mulutnya
Q : Nyeri terasa nyut nyutan
R : Nyeri berpusat pada pada daerah yang
luka saja tidak menyebar
S: Nyeri skala 5 dari 10
T : Nyeri semakin bertambah ketika
dibuat bergerak dan bagian luka disentuh
2. Mengukur TTV
TD : 120/80 mmHg
S : 36,5C
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
3. mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam
4. melakukan kolaborasi pemberian analgetik
1. Mengkaji nyeri pasien
P : pasien mengatakan nyeri diakibatkan
karena luka yang terdapat pada
skrotumnya, dan sariawan yang ada di
mulutnya

jam 13.30
S: pasien mengatakan nyerinya masih terasa, nyeri pada
skrotum semakin terasa apabila dibuat bergerak dan disentuh
O:
- nadi 76 x/menit
- RR = 20x/menit
- Suhu = 36,4C
- Pasien nampak meringis ketika disuruh untuk miring kanan
atau kiri
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-4

jam 13.30
S: pasien mengatakan nyerinya masih terasa, nyeri pada
skrotum semakin terasa apabila dibuat bergerak dan disentuh
O:
- nadi 80 x/menit

11.00

11.30
15.00

Q : Nyeri terasa nyut nyutan

R : Nyeri berpusat pada pada daerah yang
luka saja tidak menyebar
S: Nyeri skala 4 dari 10
T : Nyeri semakin bertambah ketika
dibuat bergerak dan bagian luka disentuh
2. Mengukur TTV
TD : 140/80 mmHg
S : 36,6C
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
3. Menganjurkan pasien untuk mendengarkan
musik kesukaannya ketika nyeri mulai
dirasakan
4. melakukan kolaborasi pemberian analgetik

DIAGNOSA: Kerusakan integritas kulit

WAKTU
IMPLEMENTASI
16-01-2017
09.00
1. melakukan perawatan luka dengan
09.30
prinsip steril
2. mengganti balutan dan pelekat
adesi
3. Memonitor karakteristik luka
termasuk adanya cairan, warna,
ukuran dan bau
Terdapat pus pada luka pasien
dan jaringan nekrotik
4. Memberikan balutan yang sesuai
dengan keadaan luka

PARAF

- RR = 20x/menit
- Suhu = 36,6C
- Pasien nampak meringis ketika disuruh untuk miring kanan
atau kiri
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-4

EVALUASI
jam 13.30
S: pasien mengatakan lukanya terkadang gatal
O: Terdapat jaringan nekrotik dan pus pada luka
A: diagnosa keperawatan kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-5

5.
17-01-2017
08.30

1.

09.00

2.

09.15

3.

09.25

4.

Selalu

5.

10.00

6.

(Menggunakan supratul, kasa, dan

salep antibiotik)
Menjaga keseterilan balutan, teknik
steril saat melakukan perawatan
luka
melakukan perawatan luka dengan
prinsip steril
mengganti balutan dan pelekat
adesi
Memonitor karakteristik luka
termasuk adanya cairan, warna,
ukuran dan bau
Memberikan balutan yang sesuai
dengan keadaan luka (penggunaan
supratul, kasa steril dan di tutup
dengan elastis bandage
Jaga keseterilan balutan, teknik
steril saat melakukan perawatan
luka
Memposisikan sesuai untuk
menghindari tekanan pada luka

jam 13.00
S: Pasien mengatakan walaupun saat dibersihkan terasa sakit tetapi lebih
nyaman setelahnya
O:
Panjang luka 6cm
Terdapat pus dan jaringan nekrotik ketika dilakukan perawatan luka
A: diagnosa keperawatan kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: lanjutkan intervensi dengan 1-6

17-01-2017
08.30

1.

09.00

2.

09.15

3.

09.25

4.

Selalu

5.

10.00

6.

melakukan perawatan luka dengan

prinsip steril
mengganti balutan dan pelekat
adesi
Memonitor karakteristik luka
termasuk adanya cairan, warna,
ukuran dan bau
Terdapat pus dan jaringan
nekrotik pada luka
Panjang luka 6 cm

jam 13.00
S: O: luka nampak baik, dan tidak ada pus hanya darah saja
A: diagnosa keperawatan kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: lanjutkan intervensi dengan
- melakukan perawatan luka bekas operasi
- dan kaji keadaan luka

Memberikan balutan yang sesuai

dengan keadaan luka (penggunaan
supratul, kasa steril dan di tutup
dengan elastis bandage
Jaga keseterilan balutan, teknik
steril saat melakukan perawatan
luka
Memposisikan sesuai untuk
menghindari tekanan pada luka
(Menutup seluruh skrotum dengan
kasa steril dan diberi hipavik untuk
melekatkan)

Diagnosa: Gangguan Citra Tubuh

WAKTU
16-01-2017
08.15

IMPLEMENTASI
1. Menentukan harapan citra diri pasien
Pasien berharap dia bisa kembali seperti sedia

PARAF

EVALUASI
14.00
S : Pasien mengatakan saya bersukur masih diberi hidup
sampai saat ini.

08.45
09.20
09.30

17-01-2017
20.40
20.50

kala dan bisa bekerja seperti semula

2. Berdiskusi dengan pasien perubahan-perubahan yang
ada pada tubuhnya dengan cara yang tepat
3. Membantu pasien untuk mengidentifikasi bagian
tubuhnya yang memilki persepsi positif
4. membantu pasien mengidentifikasi tindakantindakan yang akan meningkatkan penampilan
(misalnya dengan mamakai celana panjang ketika
pasien sudah bisa berkatifitas kembali)

O : pasien tidak menatap mata perawat ketika berbicara

A : masalah keperawatan gangguan citra tubuh belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi 1-4

14.00
S : Pasien mengatakan saya sudah cuek dengan apa kata
orang mbak, yang penting keluarga saya masih setia
menemani saya
O : klien nampak mulai bisa menerima keadaannya
A : masalah keperawatan gangguan citra tubuh teratasi
P : hentikan intervensi

1. Membantu pasien untuk mengidentifikasi bagian

tubuhnya yang memilki persepsi positif
2. Memfasilitasi untuk kontak dengan individu yang
mengalami perubahan yang sama dalam hal citra
tubuh

Diagnosa: Risiko Syok

WAKTU
16-01-2017
08.15

IMPLEMENTASI
1. Memonitor terhadap adanya respon kompensasi
awal syok (misal: TD dibawah normal, tekanan
nadi melemah, hipotensi ortostatik ringan, pucat,
perlambatan pengisian kapiler, takikardi, mual
muntah, dll)
TD : 140/80 mmHg (nadi teraba lemah)
S : 36,6C

PARAF

EVALUASI
14.00
S:O:
-

TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 16x/ menit
TTV dalam batas normal

08.45

13.30

17-01-2017
11.00

11.30

N : 84x/menit
RR : 20x/menit
CRT < 2 detik
Kulit tampak pucat
2. Memonitor kemungkinan penyebab kehilangan
cairan
Keluarga pasien mengatakan pasien hanya
minum 2 gelas/hari dikarenakan sariawan yang
banyak di mulutnya
Urine 700cc/6 jam
3.
Melakukan GDA post 1 jam puasa
Gula darah 1 jam PP = 74

1. Memonitor terhadap adanya respon kompensasi

awal syok (misal: TD dibawah normal, tekanan
nadi melemah, hipotensi ortostatik ringan, pucat,
perlambatan pengisian kapiler, takikardi, mual
muntah, dll)
TD : 130/80 mmHg (nadi teraba lemah)
S : 36,5C
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
CRT < 2 detik
Kulit tampak pucat
2. Memonitor kemungkinan penyebab kehilangan
cairan
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai
mau untuk minum

- Tidak ada tanda dan gejala syok

- CRT < 2 detik
A:
Masalah resiko syok tidak menjadi actual
P:
Lanjutkan intervensi 1-3

14.15
S : Pasien mengatakan tidak enak makan sejak kemarin
dikarenakan sariawan yang diderita
O:
- Pasien nampak lemah
TD : 130/70 mmHg (nadi teraba lemah)
S : 36,8C
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
CRT < 2 detik
A : masalah keperawatan risiko syok tidak menjadi aktual
P : lanjutkan intervensi

13.30
13.40
14.00
18-01-2017
11.00

11.30

13.30
13.40

Urine 600cc/6 jam

Melakukan GDA post 1 jam puasa
Gula darah 1 jam PP = 94
5.
Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
sering
6.
Memberi infus D5 14 tpm
4.

1. Memonitor terhadap adanya respon kompensasi

awal syok (misal: TD dibawah normal, tekanan
nadi melemah, hipotensi ortostatik ringan, pucat,
perlambatan pengisian kapiler, takikardi, mual
muntah, dll)
TD : 120/80 mmHg (nadi teraba lemah)
S : 36,7C
N : 74x/menit
RR : 20x/menit
CRT < 2 detik
Kulit tampak pucat
2. Memonitor kemungkinan penyebab kehilangan
cairan
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai
mau untuk minum sehari 4 gelas
Urine 750cc/6 jam
3.
Melakukan GDA post 1 jam puasa
Gula darah 1 jam PP = 274
4.
Menggati infus D5 dengan NS

14.15
S : Pasien mengatakan makannya sudah dipaksa meskipun
hanya sedikit-sedikit
O:
- Pasien nampak lemah
TD : 130/80 mmHg (nadi teraba lemah)
S : 36,8C
N : 78x/menit
RR : 18x/menit
CRT < 2 detik
A : masalah keperawatan risiko syok tidak menjadi aktual
P : lanjutkan intervensi