Centro de Atencin e Intervencin Temprana Pequeos Genios

Anamnesis Psicolgica

I. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE:

Apellido Paterno: .....................................................Apellido Materno....................................................
Nombres: Edad: ymeses.
Fecha de Nacimiento: .........................................................................Sexo:
Nmero de Hermanos: . Lugar que ocupa entre hermanos: ..................................
Lugar de Nacimiento: Distrito. ProvinciaDpto.
Direccin Actual: Distrito:
Telfono (s):

Fecha de entrevista: ........../................/...........

DATOS FAMILIARES:

Nombre

Edad

Instruccin

Ocupacin

Padre
Madre
Hnos.

DINMICA FAMILIAR:

Estado Civil: ............................................................................Tiempo: .........................................................

Relacin de los padres como pareja:(como se conocieron, relacin actual)
..
..
..
..
DESCRIPCIN DE LA CASA:

Dnde Juega?..............................................................................................................................................
Dnde duerme?...........................................................................................................................................
II. HISTORIA EVOLUTIVA:
Pre - Natal:

Tuvo algn tipo de control durante el embarazo (mdico, partera, otros)

El nio fue deseado por ambos padres? SI

NO

...............................................................................................................................................................

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Durante el embarazo sucedi algn acontecimiento que afectara su estado de nimo?

SI

NO Cules?........................................................................................................................................

Peri - Natal:

Naci el nio a los 9 meses? SI NO....................................................................................................

El parto fue: Normal..................Cesrea................Otros........................................................................
Color al nacer fue. cianticoIctericia (coloraron amarilla)
Condiciones del nio al nacer:

Hubo asfixia Llor al nacer? SI

NO Estuvo en la incubadora? SI

NO

Tiempo.....................................le pusieron oxigenopesotalla

Periodo Neonatal y Postnatal:

Goz de lactancia materna? SI

NO Cunto tiempo?.................................................................

Desde cundo y hasta cuando obtuvo la mamadera?..........................................................................

Tiene dificultades para dormir? (pesadillas, pavor nocturno, hablar dormido, cruje los dientes, etc.)
...............................................................................................................................................
III. HISTORIA DEL DESARROLLO PSICOMOTRIZ:

A qu edad comenz a caminar?........................................ . Gate antes? SI

NO

Cundo su hijo empez a sentarse, pararse y/o caminar, observo si tenia con frecuencia tendencia a
caerse o golpearse?...............................................................................................................
Considera que su hijo era o es demasiado inquieto o tranquilo para su edad?............................

IV. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR, DEL LENGUAJE Y VISION:

A qu edad su hijo balbuce?................................................................... A que edad dijo sus primeras

palabras? Cuales?......................................................................................................................
Present dificultades para pronunciar las palabras? Cuales?.......................................................
En la actualidad, su hijo presenta dificultad al hablar? Desde cundo ha notado dicha
dificultad?.......................................................................................................................................................................
..
Alguna vez su hijo ha recibido Terapia de Lenguaje? Dnde? Por cunto tiempo?................

Presenta dificultades visuales, auditivas? Cuales?..........................................................................

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V. HBITOS:
Independencia Personal:

Come solo? SI NO Se viste solo? SI NO Elige su ropa? SI NO

Cruza la calle? SI NO Duerme solo? SI NO
Higiene:

A qu edad su hijo empez a controlar la orina? (diurna-nocturna)

A qu edad su hijo empez a controlar las heces? (diurna-nocturna) .
En

la

actualidad

su

hijo

controla

la

orina

las

heces?

Pide

cuando

quiere

hacer

necesidades..................
En qu situaciones su hijo no controla la orina o heces?..................................................................
Se asea solo?...............................................................................................................................................
Accidentes y Enfermedades:

...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
VI. DESARROLLO SOCIO - EMOCIONAL:

Como se muestra el nio con su medio familiar: Agresivo (

alegre (

), triste (

), Dependiente (

), se relaciona con otros nios de su misma edad. (

), retrado (

), mayores que l (

), hace fcilmente amigos o se asla..............................es lder.

Con quin pasa mayor tiempo el nio?
Quin se ocupa ms del l?......................................................................................................................
Quin lo engre ms?....................................... Cmo lo hace?.............................................................
Cmo se lleva el nio con su padre?........................................................................................................
Con la madre.
Con los hermanosOtros parientes.
Reacciones frente al nacimiento de hermanito(a)?

Cul fue su primera reaccin?.................................................................................................................

Qu variacin de afecto ha tenido hacia su hermanito(a)?..............................................................
..........................................................................................................................................................................
Juegos:
Su hijo juega solo? Por que?..................................................................................................................
Actitud frente a los juguetes (cuidadoso, destructor)......................................................................

),

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Si ve TV. Qu programas y con que frecuencia?...............................................................................

..........................................................................................................................................................................
Temores y Miedos:

A qu o quin tiene miedo?.......................................................................................................................

Cul es la actitud del nio y de los padres?.......................................................................................
Trastornos de los Hbitos:

Se come las uas? SI NO Se chupa el dedo? SI

NO Miente? SI NO Roba? SI NO Desde

cuando?.............................................................................................................................................
Mtodos Disciplinarios:

Considera que estas usted criando adecuadamente a su nio(a)? SI NO..................................

..........................................................................................................................................................................
Castiga al nio(a)? SI NO

Por qu?..............................................................................................

..........................................................................................................................................................................
Con que frecuencia?......................................................... Cmo?...........................................................
Estn de acuerdo ambos cuando corrigen al nio(a)? SI NO A VECES.....................................
Premia usted al nio (a) ante una conducta positiva? SI

NO de que manera.........................

..........................................................................................................................................................................
Ha manifestado reacciones nerviosas? (pataletas, rabietas, caprichos) su nio(a) SI NO
Cmo controla usted esas conducta?.....................................................................................................
..

VII. OBSERVACIONES:

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

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....Muchas gracias por su Colaboracin

Dpto. Psicolgico.