Professional Documents
Culture Documents
STATUS PASIEN
I.
IDENTITAS
Nama
: Ny. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 54 tahun
Alamat
Pekerjaan
: Penjual sate
II.
Nama Suami
: Tn. J
Pekerjaan Suami
: Tidak bekerja
Agama
: Islam
Tanggal Masuk
: 27 Oktober 2015
ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Perdarahan dari jalan lahir
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang P1A0, 54 tahun datang sendiri ke IGD RSUD Dr Moewardi dengan
keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak 3 bulan SMRS, perdarahan menjadi
semakin banyak dalam 10 hari SMRS, darah yang keluar berwarna merah gelap
seperti saat pasien menstruasi, dalam sehari pasien harus menggunakan 2 pampers
anak ukuran L. Menurut pasien saat ini dirinya belum mengalami menopause. Pasien
mengaku sebelum keluhan perdarahan saat ini, siklus menstruasinya teratur namun
jumlah darah yang keluar sepanjang 1 minggu menstruasi sangat banyak sehingga
pasien perlu mengganti pembalut > 5x dalam sehari, nyeri hebat saat haid (+) yang
dirasakan pasien sampai mengganggu aktivitas sehari-hari Keluhan perdarahan
disertai dengan keluhan seluruh badan terasa lemas. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan adanya benjolan yang keras di bagian perut yang sudah dirasakannya
sejak 10 tahun yang lalu, benjolan semula hanya sebesar telur ayam di perut kiri
bawah, namun benjolan semakin lama semakin membesar walaupun peningkatan
ukurannya tidak terlalu cepat. Nyeri pada benjolan disangkal. Pasien mengalami
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
: Disangkal
Riwayat Asma
: Disangkal
: Disangkal
Riwayat Keganasan
: Disangkal
Riwayat Operasi
: Disangkal
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
Riwayat Asma
: Disangkal
: Disangkal
Riwayat Operasi
: Disangkal
E. Riwayat Haid
Menarche
: 13 tahun
Lama Haid
: 6-7 hari
Siklus Haid
: 28 hari
F. Riwayat Fertilitas
: buruk
G. Riwayat Obstetri
I.
Laki-laki, 33 tahun, persalinan spontan, BBL 3500gr
H. Riwayat Perkawinan
Menikah 2 kali dengan suami pertama selama 10 tahun, suami ke 2 selama 25 tahun
III.
I. Riwayat KB
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Interna
Keadaan Umum
Tanda Vital
: Tensi
: 120/80 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
RR
: 18 x/menit
Suhu
: 36,7 C
Kepala
: Mesocephal
Mata
Leher
tidak meningkat.
Thorax
Cor
Pulmo
Abdomen
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Sonor / sonor
Auskultasi
: Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
B. Status Ginekologi
Kepala : Mesocephal
Mata
: Conjunctiva anemis (+/+) sklera ikterik ( - / - )
Leher
: KGB tidak membesar
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Abdomen : Teraba massa padat, permukaan licin, mobile, nyeri tekan (-), batas atas
setinggi pusar, batas kanan kiri LMCD & LMCS, batas bawah kesan masuk panggul.
Ekstremitas
: Oedema (-/-) akral dingin (-)
Genital eksterna: Vulva/uretra tenang, dinding vagina dbn, portio licin, oue tertutup,
lendir (-), darah (+), sonde 6cm kesan tertahan
Pemeriksaan Dalam:
VT
: Vulva/ uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio licin
mencucu di belakang, cavum uteri sebesar kepala bayi, a/p dbn, darah (+), discharge
(-), jika massa digerakkan portio ikut bergerak.
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 27 Oktober 2015 :
Pemeriksaan
Hematologi Rutin
Hb
Hct
AL
AT
AE
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Hasil
Satuan
Rujukan
3,2
11
16,2
330
1,46
gr/dL
%
ribu/uL
ribu/uL
juta/uL
12,0-15,6
33-45
4,5-11,0
150-450
4,10-5,10
72,6
21,9
30,2
22,9
9,5
16
/um
pg
gr/dL
%
fl
%
80,0-86,0
28,0-33,0
33,0-36,0
11,6-14,6
7,2-11,1
25-65
0,70
0,30
81,10
12,70
5,20
%
%
%
%
%
0,00-4,00
0,00-2,00
55,00-80,00
22,00-44,00
4,00-7,00
Leukosit
Trombosit
Kesimpulan
KESIMPULAN
Seorang P1A0 usia 50 tahun, dengan riwayat fertilitas buruk dan riwayat obstetri baik.
Dari inspeksi abdomen tampak dinding perut lebih tinggi dibanding dinding dada;
auskultasi terdengar bising usus normal; perkusi terdengar timpani pada lapang
abdomen dan redup pada bagian massa, pekak alih (-); palpasi abdomen teraba massa
padat, permukaan licin, mobile, nyeri tekan (-), batas atas setinggi pusar, batas kanan
kiri LMCD & LMCS, batas bawah kesan masuk panggul. Dari inspeksi genitalia
didapatkan vulva/uretra tenang, dinding vagina dbn, portio licin, oue tertutup, lendir
(-), darah (+), sonde 6cm kesan tertahan; vaginal toucher didapatkan vulva/ uretra
tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio licin mencucu di belakang, cavum
uteri sebesar kepala bayi, a/p dbn, darah (+), discharge (-), jika massa digerakkan portio
ikut bergerak. Dari USG didapat kesan menyokong gambaran myoma uteri. Sedangkan
dari pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia berat dengan hasil gambaran darah
tepi anemia hipokromik mikrositik.
VI.
DIAGNOSIS
Abnormal Uterine Bleeding (L) + Anemia hipokromik mikrositik (3,2)
VII.
PROGNOSIS
Dubia
VIII.
PENATALAKSANAAN
IX.
FOLLOW UP
EVALUASI 28 Oktober 2015 jam 06.00
Keluhan
: Tek. Darah
HR
: 120/80
RR
: 18x/menit
: 90 x/menit
Suhu : 36,7 0C
Mata
Thorax
Abdomen
: supel, nyeri tekan, teraba massa padat, permukaan licin, mobile, nyeri
tekan (-), batas atas setinggi pusar, batas kanan kiri LMCD & LMCS, batas bawah
kesan masuk panggul
Genital
: 5,6 g/dL
Hct
: 19 %
AE
: 2,31.106/UL
AL
: 15,2.103/UL
AT
: 308.103/UL
DIAGNOSIS
AUB (L) + Anemia (5,6)
TERAPI
-
: Tek. Darah
HR
: 120/80
RR
: 18x/menit
: 88x/menit
Suhu : 36,60C
Mata
Thorax
Abdomen
: supel, nyeri tekan, teraba massa padat, permukaan licin, mobile, nyeri
tekan (-), batas atas setinggi pusar, batas kanan kiri LMCD & LMCS, batas bawah
kesan masuk panggul
Genital
: 8,3 g/dL
Hct
: 26 %
AE
: 3,31.106/UL
AL
: 13,0.103/UL
AT
: 284.103/UL
DIAGNOSIS
AUB (L) + Anemia (5,6)
TERAPI
-
: Tek. Darah
HR
: 120/80
RR
: 18x/menit
: 88x/menit
Suhu : 36,60C
Mata
Thorax
Abdomen
: supel, nyeri tekan, teraba massa padat, permukaan licin, mobile, nyeri
tekan (-), batas atas setinggi pusar, batas kanan kiri LMCD & LMCS, batas bawah
kesan masuk panggul
Genital
: 11,0 g/dL
Hct
: 35 %
AE
: 3,99.106/UL
AL
: 8,8.103/UL
AT
: 277.103/UL
DIAGNOSIS
AUB (L) + Anemia (11,0)
TERAPI
-