BAB III

STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS
Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 54 tahun

Alamat

: Pasar Kliwon, Surakarta

Pekerjaan

: Penjual sate

Status Perkawinan : Menikah 2x

II.

Nama Suami

: Tn. J

Pekerjaan Suami

: Tidak bekerja

Agama

: Islam

Tanggal Masuk

: 27 Oktober 2015

ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Perdarahan dari jalan lahir
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang P1A0, 54 tahun datang sendiri ke IGD RSUD Dr Moewardi dengan
keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak 3 bulan SMRS, perdarahan menjadi
semakin banyak dalam 10 hari SMRS, darah yang keluar berwarna merah gelap
seperti saat pasien menstruasi, dalam sehari pasien harus menggunakan 2 pampers
anak ukuran L. Menurut pasien saat ini dirinya belum mengalami menopause. Pasien
mengaku sebelum keluhan perdarahan saat ini, siklus menstruasinya teratur namun
jumlah darah yang keluar sepanjang 1 minggu menstruasi sangat banyak sehingga
pasien perlu mengganti pembalut > 5x dalam sehari, nyeri hebat saat haid (+) yang
dirasakan pasien sampai mengganggu aktivitas sehari-hari Keluhan perdarahan
disertai dengan keluhan seluruh badan terasa lemas. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan adanya benjolan yang keras di bagian perut yang sudah dirasakannya
sejak 10 tahun yang lalu, benjolan semula hanya sebesar telur ayam di perut kiri
bawah, namun benjolan semakin lama semakin membesar walaupun peningkatan
ukurannya tidak terlalu cepat. Nyeri pada benjolan disangkal. Pasien mengalami

penurunan berat badan sebanyak 6 kg dalam waktu 10 tahun. Keluhan penurunan

nafsu makan, gangguan BAB atau BAK disangkal.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi

: Disangkal

Riwayat DM

: Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: Disangkal

Riwayat Asma

: Disangkal

Riwayat Alergi Obat

: Disangkal

Riwayat Keganasan

: Disangkal

Riwayat Operasi

: Disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa
: (+) ibu pasien, pada perut ada benjolan namun tidak
disertai dengan perdarahan
Riwayat Hipertensi

: Disangkal

Riwayat DM

: Disangkal

Riwayat Asma

: Disangkal

Riwayat Alergi Obat

: Disangkal

Riwayat Operasi

: Disangkal

E. Riwayat Haid
Menarche

: 13 tahun

Lama Haid

: 6-7 hari

Siklus Haid

: 28 hari

Nyeri saat Haid

: (+) sepanjang haid, hingga mengganggu aktivitas

F. Riwayat Fertilitas

: buruk

G. Riwayat Obstetri
I.
Laki-laki, 33 tahun, persalinan spontan, BBL 3500gr

H. Riwayat Perkawinan
Menikah 2 kali dengan suami pertama selama 10 tahun, suami ke 2 selama 25 tahun
III.

I. Riwayat KB
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Interna

: Tidak pernah menggunakan KB.

Keadaan Umum

: tampak lemah, compos mentis, gizi kesan baik.

Tanda Vital

: Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

RR

: 18 x/menit

Suhu

: 36,7 C

Kepala

: Mesocephal

Mata

: Conjungtiva pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-)

Leher

: KGB tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, JVP

tidak meningkat.
Thorax
Cor

Pulmo

Abdomen

: Simetris, retraksi (-)

: Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

: Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor / sonor

Auskultasi

: SD vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

: Inspeksi

: Dinding perut > dinding dada

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal

Perkusi

: Timpani pada daerah bawah processus xyphoideus,

redup pada daerah massa, pekak alih (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak membesar, lien tidak

membesar; teraba massa padat, permukaan licin, mobile, nyeri tekan

(-), batas atas setinggi pusar, batas kanan kiri LMCD & LMCS, batas
bawah kesan masuk panggul.
Ekstremitas : Oedem (-/-)
Genital

: Perdarahan (+), lendir (-), massa (-)

B. Status Ginekologi
Kepala : Mesocephal

Mata
: Conjunctiva anemis (+/+) sklera ikterik ( - / - )
Leher
: KGB tidak membesar
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Abdomen : Teraba massa padat, permukaan licin, mobile, nyeri tekan (-), batas atas
setinggi pusar, batas kanan kiri LMCD & LMCS, batas bawah kesan masuk panggul.
Ekstremitas
: Oedema (-/-) akral dingin (-)
Genital eksterna: Vulva/uretra tenang, dinding vagina dbn, portio licin, oue tertutup,
lendir (-), darah (+), sonde 6cm kesan tertahan
Pemeriksaan Dalam:
VT
: Vulva/ uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio licin
mencucu di belakang, cavum uteri sebesar kepala bayi, a/p dbn, darah (+), discharge
(-), jika massa digerakkan portio ikut bergerak.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 27 Oktober 2015 :

Pemeriksaan
Hematologi Rutin
Hb
Hct
AL
AT
AE
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit

Hasil

Satuan

Rujukan

3,2
11
16,2
330
1,46

gr/dL
%
ribu/uL
ribu/uL
juta/uL

12,0-15,6
33-45
4,5-11,0
150-450
4,10-5,10

72,6
21,9
30,2
22,9
9,5
16

/um
pg
gr/dL
%
fl
%

80,0-86,0
28,0-33,0
33,0-36,0
11,6-14,6
7,2-11,1
25-65

0,70
0,30
81,10
12,70
5,20

%
%
%
%
%

0,00-4,00
0,00-2,00
55,00-80,00
22,00-44,00
4,00-7,00

Gambaran Darah Tepi (27 Oktober 2015) :

Eritrosit

: hipokrom, mikrosit, anisositosis, normosit, polikromasi, sel target, sel

pensil, eritroblast (+)

Leukosit

: jumlah meningkat, neutrofilia, hipergranulasi, hipersegmentasi, dan

vakuolisasi neutrofil, metamielosit neutrofil, limfosit atipik, sel blast (-)

Trombosit

: jumlah dalam batas normal, giant trombosit, clumping (+),

penyebaran tak merata

Kesimpulan

: Anemia hipokromik mikrositik dengan netrofilia absolut susp ec

penyakit kronis disertai proses infeksi dan perdarahan

USG (27 Oktober 2015) :

Tampak vu terisi cukup, uterus membesar dengan ukuran melebihi transducer tampak
gambaran whore like appearance dengan ukuran melebihi transducer, a/p dalam batas
normal.
Kesan: menyokong gambaran myoma uteri
V.

KESIMPULAN
Seorang P1A0 usia 50 tahun, dengan riwayat fertilitas buruk dan riwayat obstetri baik.
Dari inspeksi abdomen tampak dinding perut lebih tinggi dibanding dinding dada;
auskultasi terdengar bising usus normal; perkusi terdengar timpani pada lapang
abdomen dan redup pada bagian massa, pekak alih (-); palpasi abdomen teraba massa
padat, permukaan licin, mobile, nyeri tekan (-), batas atas setinggi pusar, batas kanan
kiri LMCD & LMCS, batas bawah kesan masuk panggul. Dari inspeksi genitalia
didapatkan vulva/uretra tenang, dinding vagina dbn, portio licin, oue tertutup, lendir
(-), darah (+), sonde 6cm kesan tertahan; vaginal toucher didapatkan vulva/ uretra
tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio licin mencucu di belakang, cavum
uteri sebesar kepala bayi, a/p dbn, darah (+), discharge (-), jika massa digerakkan portio
ikut bergerak. Dari USG didapat kesan menyokong gambaran myoma uteri. Sedangkan
dari pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia berat dengan hasil gambaran darah
tepi anemia hipokromik mikrositik.

VI.

DIAGNOSIS
Abnormal Uterine Bleeding (L) + Anemia hipokromik mikrositik (3,2)

VII.

PROGNOSIS
Dubia

VIII.

PENATALAKSANAAN

Perbaikan keadaan umum

Transfusi PRC 4 kolf sampai Hb 10 g/dl

O2 3 lpm dengan nasal canule

Inj Asam Tranexamat 500mg/8jam

Asam Mefenamat 3x500mg

Konsul penyakit dalam

Usul kuretase diagnostik jika keadaan umum baik

IX.

FOLLOW UP
EVALUASI 28 Oktober 2015 jam 06.00
Keluhan

: perdarahan dari jalan lahir , lemas

Keadaan Umum : tampak lemas, compos mentis, gizi kesan baik

Vital Sign

: Tek. Darah
HR

: 120/80

RR

: 18x/menit

: 90 x/menit

Suhu : 36,7 0C

Mata

: Konjungtiva anemis (+/+) Sclera Ikterik (-/-)

Thorax

: Cor / Pulmo dalam batas normal

Abdomen

: supel, nyeri tekan, teraba massa padat, permukaan licin, mobile, nyeri

tekan (-), batas atas setinggi pusar, batas kanan kiri LMCD & LMCS, batas bawah
kesan masuk panggul
Genital

: darah (+), lendir (-)

Laboratorium Darah (28 Oktober 2015)

Hb

: 5,6 g/dL

Hct

: 19 %

AE

: 2,31.106/UL

AL

: 15,2.103/UL

AT

: 308.103/UL

DIAGNOSIS
AUB (L) + Anemia (5,6)
TERAPI
-

Perbaikan keadaan umum

Transfusi PRC 2 kolf sampai Hb 10 g/dl

-

O2 3 lpm dengan nasal canule

Inj Asam Tranexamat 500mg/8jam

Asam Mefenamat 3x500mg

Cek DR3 post transfusi

Usul kuretase diagnostik jika keadaan umum baik (Hb 9)

EVALUASI 29 Oktober 2015 jam 06.00
Keluhan

: perdarahan dari jalan lahir , lemas

Keadaan Umum : tampak lemas, compos mentis, gizi kesan baik

Vital Sign

: Tek. Darah
HR

: 120/80

RR

: 18x/menit

: 88x/menit

Suhu : 36,60C

Mata

: Konjungtiva anemis (+/+) Sclera Ikterik (-/-)

Thorax

: Cor / Pulmo dalam batas normal

Abdomen

: supel, nyeri tekan, teraba massa padat, permukaan licin, mobile, nyeri

tekan (-), batas atas setinggi pusar, batas kanan kiri LMCD & LMCS, batas bawah
kesan masuk panggul
Genital

: darah (+), lendir (-)

Laboratorium Darah (29 Oktober 2015)

Hb

: 8,3 g/dL

Hct

: 26 %

AE

: 3,31.106/UL

AL

: 13,0.103/UL

AT

: 284.103/UL

DIAGNOSIS
AUB (L) + Anemia (5,6)
TERAPI
-

Perbaikan keadaan umum

Transfusi PRC 1 kolf sampai Hb 10 g/dl

-

O2 3 lpm dengan nasal canule

Inj Asam Tranexamat 500mg/8jam

Asam Mefenamat 3x500mg

Cek DR3 post transfusi

Usul kuretase diagnostik jika keadaan umum baik (Hb 9)

EVALUASI 30 Oktober 2015 jam 06.00

Keluhan

: perdarahan dari jalan lahir , lemas

Keadaan Umum : tampak lemas, compos mentis, gizi kesan baik

Vital Sign

: Tek. Darah
HR

: 120/80

RR

: 18x/menit

: 88x/menit

Suhu : 36,60C

Mata

: Konjungtiva anemis (+/+) Sclera Ikterik (-/-)

Thorax

: Cor / Pulmo dalam batas normal

Abdomen

: supel, nyeri tekan, teraba massa padat, permukaan licin, mobile, nyeri

tekan (-), batas atas setinggi pusar, batas kanan kiri LMCD & LMCS, batas bawah
kesan masuk panggul
Genital

: darah (+), lendir (-)

Laboratorium Darah (30 Oktober 2015)

Hb

: 11,0 g/dL

Hct

: 35 %

AE

: 3,99.106/UL

AL

: 8,8.103/UL

AT

: 277.103/UL

DIAGNOSIS
AUB (L) + Anemia (11,0)
TERAPI
-

Perbaikan keadaan umum

-

O2 3 lpm dengan nasal canule

Inj Asam Tranexamat 500mg/8jam

Asam Mefenamat 3x500mg

Usul kuretase diagnostik jika keadaan umum baik (Hb 9)

ACC kuretase diagnostik jika keadaan umum baik (Hb 9)
Konsul anestesi
Konsul jantung EKG
Informed consent