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Article original
Service de chirurgie vasculaire de lhpital Neuenberg, 67340 Ingwiller, France ; 2hpital de la police de Lima, av Brasil, Perou
RESUME
But de ltude : Lobjet de ce travail tait de rapporter les
rsultats obtenus par lartrialisation des veines du pied
qui amne le sang directement aux zones en ischmie,
afin dviter lamputation chez des patients qui ne pouvaient pas tre traits par les mthodes conventionnelles.
Patients et mthode : De janvier 1974 juillet 2000, nous
avons ralis 60 artrialisations veineuses priphriques
(AVP) chez 59 artritiques dont 25 diabtiques ; il y avait
41 hommes et 18 femmes, et leur ge moyen tait de
72 ans (extrmes : 4995 ans). Cinquante patients taient
au stade IV et neuf au stade III fort. LAVP a t ralise
par interposition dun pontage veineux invers, entre une
artre donneuse (fmorale ou poplite) et une veine du
pied, de prfrence la veine marginale interne, aprs
destruction des valvules des axes veineux de lavant-pied.
Lanastomose distale a t faite terminolatrale, pour
assurer la nutrition tissulaire par un flux centrifuge, tout en
vitant un engorgement sanguin par un flux centripte.
Rsultats : Ont t considrs comme succs les cas
o une amputation majeure a t vite pendant au moins
un an, avec permabilit du pontage suprieure un mois.
Sur 60 AVP, il y a eu 36 succs (60 %), dont sept court
terme (entre un mois et un an), 15 moyen terme (entre
un et cinq ans) et 14 long terme (cinq ans et plus). Sur
les 15 succs moyen terme, la dure moyenne de
permabilit du pontage a t de un an ; trois patients sont
dcds, six ont t perdus de vue et six taient encore en
vie dont quatre avec un pontage permable au moment de
ltude. Sur les 14 succs long terme, locclusion spontane du pontage est survenue en moyenne 26 mois
aprs lartrialisation ; malgr cette occlusion, le rsultat
favorable sest maintenu jusquau dcs survenu en
moyenne neuf ans aprs lartrialisation (extrmes :
515 ans). Les 24 autres cas ont t des checs suivis
dune amputation majeure. Aucun dcs ntait directement imputable linversion circulatoire, notamment par
surcharge cardiaque.
Conclusion : Ces rsultats suggrent que lAVP peut tre
considre comme une mthode de revascularisation utile
chez les patients menacs de perdre un membre lorsque
toutes les autres mthodes ont t puises. 2001 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS
artrialisation des veines du pied / artrite des
membres infrieurs / fistule artrioveineuse /
sauvetage de membre
ABSTRACT
Arterialisation of the distal veins of the foot for limb
salvage in patients with obliterative arterial disease.
Technique and results.
Study aim: The aim of this retrospective study was to
report the long term results with arterialisation of the veins
of the foot as the final attempt to save an ischaemic limb
when classical techniques have proved ineffective or
impossible.
Patients and method: From January 1974 to July 2000,
60 arterialisations of the distal veins of the foot were
performed in 59 patients with arteritis, associated in 25 of
them with diabetes mellitus. There were 41 men and
18 women, their mean age was 72 years (range from 49 to
95 years). There were 50 stage IV patients and 9 stage III
patients. The arterialisation was performed by a reversed
venous bypass between the femoral or popliteal artery and
an internal vein of the foot, after destruction of the valvulas
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F. Lengua et al.
631
destin revasculariser lavant-pied, et lautre centripte destin vacuer lexcs dapport. Linversion du flux jusquaux capillaires a t facilite par
une dvalvulation pralable faite avec des olives
effiles montes lextrmit de tiges flexibles et
mallables. Cette dvalvulation concernait la veine
receveuse, les collatrales de la phlbotomie, la
veine principale du gros orteil et du tiers interne de
larcade veineuse dorsale.
Le greffon tait habituellement la veine saphne
controlatrale. Si la longueur tait insuffisante, ce
qui tait frquent, on lui associait la partie crurale de
la veine saphne interne homolatrale, dont la partie
jambire tait imprativement conserve jusquau
genou pour assurer lindispensable dcharge. Nous
avons utilis six fois une veine du membre suprieur, trois fois une homogreffe prleve chez un
membre de la famille, une fois un greffon mixte
(Dacronveine).
La technique opratoire utilise dans les 32 derniers cas a t la suivante. Lintervention tait faite
sous couverture antibiotique, anesthsie pridurale
ou rachi-anesthsie et hparine. La plaie ncrotique
tait isole. Pour diminuer la dure de lintervention, celle-ci tait ralise habituellement par deux
quipes : la premire ralisait limplantation de la
portion proximale du greffon sur lartre donneuse
et la deuxime anastomosait la partie distale du
greffon ; les deux segments veineux taient ensuite
runis par une anastomose termino-terminale grce
une incision faite au niveau de la jambe. Lanastomose proximale pouvait tre faite en terminoterminale ou en terminolatrale avec ou sans endartriectomie, selon les cas. Pour raliser lanastomose
distale, une incision curviligne concavit suprieure tait faite en avant de la mallole interne pour
exposer la veine marginale interne. Pour diminuer le
risque de ncrose cutane, lcartement de la peau et
du tissu cellulograisseux tait ralis par des fils
passs travers le bord suprieur de lincision
(figure 1). Le clampage de la veine receveuse tait
effectu par traction sur fil. Une phlbotomie longitudinale denviron 20 mm tait latralise vers
lextrieur afin de maintenir lanastomose en position couche et de la protger par de la peau
vitalise en cas de ncrose cutane secondaire. Ce
geste facilitait la fermeture de la plaie opratoire
sans tension et sans plicature du greffon. Une longue
phlbotomie permettait limplantation du greffon
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F. Lengua et al.
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Age lopration
Diabte
Date opration
Suivi
Rsultat final
1
2
3
4
5
6
7
75 ans
84 ans
75 ans
73 ans
55 ans
71 ans
76 ans
+
0
+
0
+
+
0
17/05/77
27/04/83
20/06/91
15/01/94
10/12/99
06/06/00
08/06/00
7 mois
1 mois
Permable
Permable
4,5 mois
Perm act
Perm act
9 mois
3,5 mois
4 mois
3 mois
10 mois
5 mois
5 mois
Dcd
Dcd
Dcd PP
Dcd PP
En vie
En vie
En vie
saphne externe [18], le troisime a eu une artrialisation bilatrale. Ces patients sont dcds aprs
plusieurs annes de causes intercurrentes lexception de lun deux qui tait toujours en vie au
moment de cette tude. Tous ont conserv le bnfice de lopration pendant neuf ans en moyenne,
malgr locclusion spontane du pontage qui tait
rest permable en moyenne 26 mois (tableau III).
Complications pri-opratoires
La complication prcoce la plus frquente a t la
thrombose, obligeant une dsobstruction. Sur
20 thromboses, cinq ont t reprises deux voire trois
fois. Ont t par ailleurs observs :
14 ncroses de lincision du pied, trois entranant
une hmorragie. Quatre ont ncessit des greffes de
peau en pastilles, sept ont eu une volution favorable grce de simples soins locaux ;
Age lopration
Diabte
Date opration
Suivi
Rsultat final
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
66 ans
78 ans
82 ans
77 ans
67 ans
77 ans
73 ans
80 ans
95 ans
75 ans
58 ans
72 ans
53 ans
77 ans
71 ans
+
0
+
0
+
0
+
0
+
+
0
+
0
0
+
23/08/74
26/05/82
24/09/87
09/06/89
20/11/91
26/11/91
15/01/93
04/02/93
12/03/94
15/07/98
02/02/99
05/02/99
12/02/99
26/03/99
01/07/99
18 mois
4 mois
1 mois
30 mois
6 mois
2,5 mois
4 mois
3 mois
1,5 mois
6,5 mois
Perm act
Perm act
Perm act
5 mois
Perm act
2 ans
3,5 ans
2 ans
2,5 ans
1 an
1 an
1,5 an
1,5 an
2 ans
2,5 ans
1 an 9 mois
1 an 9 mois
1 an 9 mois
1 an 8 mois
1 an 5 mois
Dcd
Dcd
Perdu de vue
Dcd PP
Perdu de vue
Perdu de vue
Perdu de vue
Perdu de vue
Perdu de vue
En vie
En vie
En vie
En vie
En vie
En vie
PP : pontage permable.
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F. Lengua et al.
Age
Diabte
Date opration
Suivi
Rsultat final
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
54 ans
84 ans
76 ans
78 ans
49 ans
60 ans
74 ans le mme
84 ans 85 ans
76 ans 77 ans
74 ans
62 ans
62 ans
72 ans
78 ans
+
0
+
0
+
21/01/74
25/01/78
02/10/80
04/10/81
droit : 21/02/83
gauche : 23/06/92
15/04/83
26/11/86 SE 17/11/87
16/09/87 SE 27/04/88
22/08/88
16/06/89
05/11/90
24/05/91
08/04/92
9 mois
36 mois
7 mois
6 mois
60 mois
72 mois
2 mois
1,5 mois 8 mois
7 mois 17 mois
5 mois
54 mois
3,5 mois
40 mois
24 mois
12 ans
7 ans
8 ans
10 ans
15 ans
11 ans
8 ans
9 ans
6 ans
5 ans
8 ans
10 ans
10 ans
8 ans
Dcd
Dcd
Dcd
Dcd
0
+
0
+
0
0
+
+
Dcd PP
Dcd
Dcd
Dcd
Dcd
Dcd
Dcd
En vie
Dcd
du geste (trois cas), cinq par pontage de prolongement dont trois sur le mme axe veineux et deux sur
la saphne externe. Deux sont restes fonctionnelles
aprs dilatation et une par patch dlargissement ;
trois dilatations segmentaires supra-anastomotiques distales du greffon dont deux traites par
des bas de contention et une reste sous surveillance ;
deux stnoses des anastomoses proximales, traites par dilatation au ballonnet ;
de trs fines varices sont apparues dans un cas au
bord interne du pied irradiant vers la plante, aprs
trois ans de fonctionnement du pontage, mais sans
consquence pathologique, et ont disparu lors de
locclusion spontane du pontage.
Les thromboses tardives taient dues des stnoses par hypertrophie endothliale et fibrose prianastomotique, intressant tantt la voie centripte,
tantt la voie centrifuge.
DISCUSSION
Ds le dbut du XXe sicle, la suite dexpriences
ralises chez le chien lartrialisation veineuse a
t prconise pour viter lamputation dun membre infrieur [1, 2]. Les premires tentatives ont
consist en la cration dune fistule entre lartre et
la veine fmorales. Par la suite, elles ont t plus
distales, au genou et la jambe, mais avec des
rsultats toujours incertains, la mthode ayant t
plusieurs reprises, utilise puis dlaisse.
En 1974, nous avons prconis lartrialisation
directe du rseau veineux superficiel du pied et aprs
quelques modifications techniques, tabli notre protocole actuel. Cette mthode a t galement adopte par Pokrovski et al. Moscou [11, 12] et plus
rcemment par Taylor et al. Londres [13] avec de
bons rsultats.
Cette AVP entrane le dveloppement dune circulation collatrale dont les mcanismes restent inconnus. Sagit-il dun effet de stimulation li llvation tensionnelle et la composition du sang artriel
sur les cellules endothliales des veines artrialises,
compte-tenu du terrain ischmique ? Cest pourquoi
nous essayons de prolonger sa permabilit le plus
longtemps possible, mme si elle ne fonctionne
quen court-circuit. Il semble aussi possible quune
artrialisation efficace se ralise par lintermdiaire
des collatrales de la veine saphne interne (voie de
dcharge) au cou de pied, ou tout au moins
larrire pied (figures 2 et 3). Mais il est des cas
voluant favorablement malgr une permabilit de
courte dure. Simultanment, il faut prendre en
compte la maladie de fond et son volution, le
contrle dun diabte par exemple. Si la nocirculation est prcaire, la symptomatologie ischmique
peut rapparatre peu de temps aprs locclusion du
pontage, obligeant des rinterventions. Ce fut le
cas chez un patient de 84 ans dj amput dun
ct : son pontage nest rest permable que
45 jours, mais ce dlai a t suffisant pour supprimer
toute symptomatologie et permettre la cicatrisation
des plaies ncrotiques. Un an aprs, le tableau
dischmie a rcidiv et a t trait par une deuxime
artrialisation, cette fois-ci en utilisant la saphne
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636
F. Lengua et al.
RE FE RENCES
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COMMENTAIRES
R. Rettori
Je nai pas dexprience de la technique dartrialisation du rseau veineux superficiel du pied mise au
point par F. Lengua et al., mais je lavais incit en
1982 prsenter lAcadmie de chirurgie ses
premiers rsultats et je trouve particulirement intressante son tude actuelle portant sur 60 interventions chez des artritiques en ischmie critique.
Le fort taux de succs durable, dont il fait tat,
pose tout dabord la question de savoir comment le
sang artriel, qui arrive contre-courant, peut se
rpandre dans le rseau capillaire pour rtablir une
oxygnation tissulaire efficace et rejoindre ensuite,
sans accident de surcharge, le courant veineux de
retour. Lexistence ltat normal de communications directes entre artres et veines de petit calibre
est trs conteste, ce nest donc pas l quil faut
chercher la rponse. En revanche, on sait quun tel
shunt est un lment constitutif de lunit capillaire,
avant la division des dernires ramifications artriolaires en un faisceau de capillaires, et son fonctionnement est contrl par un systme sphinctrien
prcapillaire ; on sait aussi que dans chaque maille
du rseau capillaire, lcoulement sanguin peut se
faire de faon variable dans un sens ou en sens
inverse ; de plus, toutes les units ne sont pas
simultanment fonctionnelles et le sont dautant
moins que la pression artrielle sabaisse, comme
cest le cas dans lischmie critique. On peut donc
penser que, chez les oprs selon la technique de
Lengua, il y a recrutement dunits fonctionnelles
capillaires temporairement exclues et qu la faveur
de lhmodynamique variable du rseau, le sang
arriv contre-courant par certaines veinules prcapillaires peut tre vacu par dautres ; cette arrive
ne doit pas tre trop massive, pour ne pas causer un
dme aigu, facteur dchec ; la technique dartrialisation veineuse la fois superficielle, trs distale
et terminolatrale rpond cette exigence. Quant
lapparition sur les artriographies de contrle dune
circulation collatrale que Lengua qualifie de nodveloppe, elle doit en fait tre interprte en
fonction de la technique radiologique utilise, avant
et aprs lintervention, et en tenant compte de
laugmentation postopratoire du dbit priphrique.
D. Mellire
Lartrialisation contre-courant des veines du pied
aura t pour F. Lengua le combat de toute sa vie. Le
fort taux de thromboses observ par le promoteur de
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F. Lengua et al.