GUIA DE ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA

1. DATOS DEL ESTUDIANTE

..
1.1
DATOS PERSONALES

FECHA:

NOMBRES Y APELLIDOS:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
EDAD:
TIPO DE SANGRE:
DIRECCION DOMICILIARIA:
REFERENCIA DOMICILIARIA:
N DE CASA
CON QUIEN VIVE EL NIO:
ESCUELA:
AO DE EGB:
JORNADA:
ASISTENCIA A CLASES :
PERMANENTEMENTE
OCASIONALMENTE ( )
REPITENCIA SI ( )
NO ( )
1.2

TELF:

( )

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PADRE:

NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD
TIPO DE SANGRE
CULTURA:
NACIONALIDAD:
NIVEL DE ESTUDIO:
PROFESION
DIRECCION DOMICILIARIA:
TELF:
REFERENCIA DOMICILIARIA:
N DE CASA
LUGAR DE TRABAJO:
TELF:
1.3 DATOS DE IDENTIFICACION DE LA MADRE
NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD
TIPO DE SANGRE
CULTURA:
NACIONALIDAD:
NIVEL DE ESTUDIO:
PROFESION
DIRECCION DOMICILIARIA:
TELF:
REFERENCIA DOMICILIARIA:

N DE CASA
LUGAR DE TRABAJO:
TELF:
OTROS DIAGNOSTICOS
2.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
2.1 DENTRO DE SU FAMILIA HAY PERSONAS CON:
ENFERMEDADES
SINDROME DE DOWN
MENTALES
ALCOHOLICOS
ENFERMEDADES VENEREAS
ZURDOS
DENTRO DE LA FAMILIA HAY
TENSIONES FAMILIARES?
EN LA FAMILIA ALGUIEN
TUVIERON ALGUNA DIFICULTAD
TARD EN HABLAR?
PARA HABLAR?
LES FUE DIFICIL
LE FUE DIFICIL APRENDER A
APRENDER A LEER
ESCRIBIR
2.2DURANTE EL EMBARAZO USTED SUFRI ALGN TIPO DE
ESTOS INCIDENTES
RAYOS X

SUFRIO ALGN
GOLPE

CESARIA

NORMAL

PADECI ALGUNA ENFEREMEDAD O ACCIDENTE DURANTE EL

EMBARAZO:
CUAL..
EN QUE MES :

HUBO
HEMORRAGIAS

HUBO
CONVULSION

EN QUE
MES.

EN QUE MES
.

CAUSA:

.
CAUSA :

..

QUE MEDICAMENTOS TOM:

TUVO SUSTOS

DISGUSTO

LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA:

HA TENIDO
ENTRE CUAL HIJO SE PRODUJO EL ABORTO
ABORTOS

2.3 HISTORIAL DEL PARTO

PARTO N| .
A TERMINO

PREMATU
RO

CESARIA

NORMAL

HORA QUE EMPEZARON LOS DOLORES:

NACIMIENTO DEL NIO:

HORA DEL

RECIBI ANESTESIA :

LOCAL
GENERAL

DONDE SE LLEV A CABO EL PARTO :

PARTE
CENTRO DE
CLINICA
HOSPITAL
RA
SALUD
PARTICULAR
HUBO COMPLICACINES DURANTE EL PARTO CUALES:
..
PRESENTO MAL
FORMACIONES
NACIO MORADO

LLOR
AL NACER
TUVO
ICTERICIA

QUE TIEMPO
DURO..

CUNTO PESO AL NACER:....

MIDIO AL NACER

CUNTO

COMO
NACIERON
LOS
OTROS
HERMANO

2.4 DATOS REFERENTES A ENFERMEDADES Y TRAUMAS EN

LA PRIMERA INFANCIA
QU ENFERMEDADES TUVO:
ENCEFALITI
PARALISIS
MENINGITIS
S
INFANTIL

OTRAS ENFERMEDADES:
DOLORES O
SUPURACION DE OIDOS

SINUSITI
S

FRACTU
RAS

ALERGIAS

HUBO
HOSPITALIZACION

CUNTO TIEMPO

RECIBI
ANTIBIOTICOS

SE REALIZ EEG

TUVO DIFICULTAD PARA

SUCCIONAR

HASTA QUE EDAD BABEO

.

A QUE EDAD SE MANTUV PARADO

SOLO .
A QU EDAD SE
SENT SOLO

RESULTADO

A QUE EDAD EMPEZ A

CAMINAR..

HASTA QUE EDAD CONTROL SUS

ESFINTERES

2.5 DATOS REFERENTES AL DESARROLLO DEL LENGUAJE

EL NIO BALBUCE E HISO
VOCALIZACIONES

A QU EDAD DIJO SUS

PRIMERAS PALABRAS

DIJ LA PALABRA MAM

AUTOMTICAMENTE

PRESENT DEFECTOS DE
PRONUNCIACIN

PRESENTA DIFICULTAD EN LA
ESCRITURA:

EN QUE CONSISTE:

PRESENTA DIFICULTAD EN LA
MATEMTICA:

EN QUE CONSISTE

2.6 DATOS REFERENTES A LA VIDA PSIQUICA

SUS SUEOS
SON:TRANQUILOS

INTERRUMPIDOS

MIENTRAS DUERME :
HABLA

LLORA

ES
CARIOSO

NERVIO
SO

TIMIDO

SONAMBUL
ISMO
SE

HORINA LA CAMA
PELEAD
OR

MUY
MIMADO

JUEGA:
SOLO

CON NIOS DE SU
EDAD

ES
DIESTRO

ZURDO

AMBIDIES
TRO

MAYORES

MENORES

SE OBLIGO A USAR
LA DERECHA

CUAL ES SU ACTITUD:

CON SUS
COMPAEROS

CON SU
MAESTRA
.
HACIA EL
APRENDIZAJE
..
HACIA EL
JUEGO
..
2.6 DATOS REFERENTES A LA VIDA SOCIAL
CMO FUE SU ADAPTACION A LA ESCUELA:

CMO FUE SU INTEGRACION

CMO FUE SU
RENDIMIENTO
.
CMO ES LA RELACION CON:
SU PADRE..

SU
MADRE
..
CON SUS HERMANOS..

CON SUS
ABUELOS..
.
.

AUMENTAR SOBRE EL SUEO, ALIMENTACIN, SEXUALIDAD, ESCOLARIDAD

SI FALTA