BAB I

PENDAHULUAN

1.1

LATAR BELAKANG
Kanker payudara merupakan masalah kesehatan yang penting, karena mortalitas dan

morbiditasnya yang tinggi. Jumlah kasus kanker payudara di dunia menduduki peringkat
kedua setelah kanker servkis, di samping itu kanker payudara menjadi salah satu pembunuh
utama wanita di dunia dan adanya kecenderungan peningkatan kasus baik di dunia maupun di
Indonesia. Diperkirakan 7,4 juta orang meninggal di dunia pada tahun 2004 karena kanker,
1,3 juta kasus baru dan diperkirakan 458.000 dilaporkan meninggal pada tahun 2008.1
Insidens kanker payudara di Asia meningkat dengan cepat jika dibandingkan dengan
daerah Barat. Berdasarkan International Agency on Research in Cancer, kanker payudara
lebih banyak ditemukan pada wanita di Indonesia dan Malaysia. Umur rata-rata pada kedua
negara tersebut hampir sama yakni 36,2 per 100.000 penduduk di Indonesia berbanding
dengan 37 per 100.000 penduduk di Malaysia dengan angka kematian 18,6 per 100.000 di
Indonesia berbanding 14,7 per 100.000 di Malaysia.2
Penyebab kanker payudara belum diketahui, diperkirakan mutifaktorial. Selain adanya
defek pada gen BRCA1 dan BRCA2, masih banyak kelainan yang pada prinsipnya
meningkatkan aktifitas proliferasi sel serta kelainan yang menurunkan atau menghilangkan
regulasi kematian sel. Selain itu terdapat juga faktor usia, riwayat keluarga, hormon,
terekspose radiasi, penggunaan terapi pengganti hormon yang lama setelah menopause.1, 3
Sekitar 40% pasien dengan kanker payudara akan berkembang dan bermetastasae.
Kebanyakan metastase baru bermanifestasi pada lima tahun pertama setelah didiagnosis,
tetapi kekambuhan dapat terjadi pada 10-20 tahun setelah didiagnosis penyakit primernya.
Munculnya kekambuhan berkaitan dengan ukuran lesi primer dan nodul yang muncul. Untuk
itu diperlukan terapi yang optimal di mana dibutuhkan pendekatan multidispliner yang

meliputi, operasi, radiasi dan ahli bedah tumor, diagnostik radiologi dan patologi serta terapi
pendukung lainnya seperti terapi psikososial.1

1.2

TUJUAN

1.2.1

Untuk mengetahui ca mamma

1.2.2

Untuk mengetahui modalitas radiologis dalam menegakkan diagnosis ca mamma

1.2.3

Untuk mengetahui gambaran radiologis ca mamma

1.3

MANFAAT

1.3.1

Mengetahui tentang ca mamma

1.3.2

Mengetahui modalitas radiologis dalam menegakkan diagnosis ca mamma

1.3.3

Mengetahui gambaran radiologis ca mamma

BAB II
ISI

2.1

EPIDEMIOLOGI
Kanker payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma

serviks uterus. Di Amerika serikat, karsinoma payudara merupakan 28% kanker pada wanita
yang berkulit putih dan 25% pada wanita yang berkulit hitam. Kurva insidens-usia bergerak
naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang ditemukan pada wanita usia dibawah 20
tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma mamma pada
lelaki hanya 1% dari kejadian perempuan.1, 4

2.2

ANATOMI
Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada.

Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh
di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai
batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian
M.serratus anterior. Sebgaian kecil terletak di atas M.obliquus externus. Pada 95% wanita
terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. Ekor ini (tail of Spence)
dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari
dinding medial aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di bawah
fascia sebelah dalam. 1

Gambar 1.1. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan1

Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada yang
lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas dengan fascia
sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan
kesatuan dalam bedah. Suatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur
semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat.
Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan dengan
posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla seperti jari-jari

roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla. Segmen dari duktus dalam papilla
merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel
cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan
ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous
sinuses (Gambar 1.2.). Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari
duktus laktiferus (lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan
susu. Intraductal papillomas sering terjadi di sini.

Gambar 1.2. Topografi payudara. 1. Retinacula cutis. 2. Membranous layer. 3. Serratus anterior
fascia. 4. Serratus anterior muscle. 5. Pectoral fascia. 6. Pectoralis major muscle. 7.
Suspensory ligament of axilla. 8. Lobe of breast parenchyma. 9. Lactiferous duct.
10. Ampulla. 1

Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat
berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia superfisial,
melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus. Kadangkadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total
mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum
Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit
yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau
d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan
kulit yang bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit. 1

Gambar 1.3. Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum Cooper pada penyakit
yang invasive. Dapat diperjelas dengan penekanan oleh tangan pemeriksa. 1

2.2.1 Persarafan
Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya melewati
permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral keempat juga
mempersarafi papilla mammae.

Gambar 1.4. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy 1

2.3. ETIOLOGI (FAKTOR RESIKO)

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang
menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut. 5
Beberapa faktor risiko tersebut 7 :

Umur :

Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring

bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada
wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause. Kanker dapat
didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya
cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut,
sehingga survival rates-nya lebih rendah.

Riwayat kanker payudara :

Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai
risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya.

Riwayat Keluarga :
Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara
perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota
keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat
bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker
payudara.

Perubahan payudara tertentu :

Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal
pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel
abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].

Perubahan Genetik :
Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker
payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1 and BRCA2
termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive
ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon.
Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well
differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1
dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen
BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia
yang lebih dini.

Riwayat reproduksi dan menstruasi :

Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk
berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan
efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti

menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di
atas 55 tahun) berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir
dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif,
sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker
meningkat. Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen,
atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga meningkatkan
risiko kanker.

Ras :
Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan
wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di
daerah industrialisasi.

Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :

Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum usia
30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian
hari. Pada suatu penelitian wanita muda dengan Hodgkin's lymphoma yang mendapat
terapi radiasi mempunyai risiko kanker payudara 75 kali lebih besar dibandingkan subjek
kontrol.

Kepadatan jaringan payudara :

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan
mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi
kanker payudaranya meningkat.

Overweight atau Obese setelah menopause:

Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat
pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen utama pada wanita
postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari
jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan
estrogen jangka panjang.

Kurangnya aktivitas fisik :

Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker
payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi peningkatan
berat badan dan obesitas.

Diet :

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol

mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan
kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka
panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko
kanker.
2.4. Klasifikasi kanker payudara invasif
Klasifikasi kanker payudara invasif menurut Foote dan Stewart yaitu 8 :
I. Pagets disease dari papilla mammae
Pagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974.
Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi
bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS
(Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif.
Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau
perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan
bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease
meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung
penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.
II. Invasive ductal carcinoma
a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus
kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila.
Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade
kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan
pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di
bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling
jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan
gambaran histologi yang bervariasi.
b. Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4% dari
seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang

berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder
terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik
mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat
terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang
berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan
minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini
berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan
kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini
mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive
lobular carcinoma.
c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker
payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul
sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena
komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan
mikroskopik.
d. Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari
semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade
ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang
mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi
metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip
mucinous dan tubular carcinoma.
e. Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2%
dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita
perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati
100%.

III. Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran
histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit
sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma,
yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal,
multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit
untuk dideteksi.

Tabel 1.4. TNM Stage Groupings

Stage 0

Tis

N0

M0

Stage I

T1

N0

M0

Stage IIA

T0

N1

M0

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

N2

M0

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

Stage IIIC

Any T

N3

M0

Stage IV

Any T

Any
N

M1

T1
Stage IIB
Stage IIIA

T0
T1

Stage IIIB

T1 termasuk T1 mic.

SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging
Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, p 228

2.5. Diagnosis

2.5.1 Gejala
Gejala yang yang paling sering meliputi 6 :
1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya
a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak
b. Puting susu terasa mengeras
2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya
a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara
b. Puting susu tertarik ke dalam payudara
c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin
berkerut-kerut seperti kulit jeruk.
3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu
Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker
telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di
sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling
sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.
Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya.
Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran
atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar
sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan
muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun.
Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.7

2.5.2 Pemeriksaan fisik

2.5.2.1 Inspeksi
Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema
(peau dorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.7

2.5.2.2 Palpasi
Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar
limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu
lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas
atau fiksasinya.7

2.5.3 Pemeriksaan penunjang

2.5.3.1 Mammografi

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi

kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh
lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai
ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.7
Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan teknik ini terus
dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi
konvensional

menyalurkan

dosis

radiasi

sebesar

0,1

sentigray

(cGy)

setiap

penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray thoraks menyalurkan 25% dari dosis
radiasi mammografi. Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun
diagnostik. Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan
oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih
luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan
MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan
kompresi payudara yang lebih besar.
Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan
tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%. Gambaran mammografi
yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa
gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan
mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma
pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang
ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma
mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini
berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita
diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40
tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan
mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi
sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada populasi yang
dilakukan skrining dengan mammografi.8

Gambar 2.1 Area distori arsitektural dengan kalsifikasi pleumorfik 10

2.5.3.2 Ultrasonografi (USG)

Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu
hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan
massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae
mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas
echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang
halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang
tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga
berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan
fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi
payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh
pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter 1 cm.7

Gambar 2.2 gambaran bayangan massa hipoecoik irregular 10

2.5.3.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi,
lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan
mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma
mammae sangat kecil.7
MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk
skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang
rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae
kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari
karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi
neoadjuvan.8
2.5.3.4 Biopsi
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi
merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang
rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari
karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang
dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat
rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang
berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil
sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi
semuanya menunjukkan hasil negatif.
Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan
jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari massa yang
dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi
lokal.7
Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan
tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau
core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya
dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan
open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada
biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak
tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS

saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle
biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.1,8
2.5.3.5 Biomarker
Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai salah
satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili
gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan
karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif
jangka pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan
genetik yang mengarah pada karsinoma.
Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1)
petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan Ki-67;
(2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti
vascular endothelial growth factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors
dan growth factor receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan
epidermal growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53. 7

2.5.3.6 Modalitas pemeriksaan penunjang ca mammae metastasis tulang

Plain Films
o

Mengetahui adanya resorpsi tulang dan menunjukkan osteoblastik, osteolitik

dan lesi campuran

Survey skeletal (lateral skull, cervical spine, anteroposterior (AP) dan thoraks
lateral and lumbar spine, an AP pelvis and chest radiograph) digunakan
sebagai investigasi awal untuk mencari metastases tulang

Lesi litik harus berdiameter > 1cm supaya bisa terdeteksi.

Gambar 2.3 Massa berupa jaringan lunak besar pada payudara kanan.
Bayangan payudara kiri normal. Paru-paru bersih 9

Radioisotope Bone Scan

o

Bagus untuk modalitas skrening.

Pemeriksaan radionuclide bone scanning dianjurkan untuk mengevaluasi

seluruh tulang untuk melihat adanya lesi multipel.

Lebih sensitive daripada foto polos untuk deteksi metastasis.

Gambar 2.4 Lesi radioopak menunjukkan metastase ke tulang

CT
o

Sangat bagus untuk gambaran jaringan lunak, dan metastasis tulang

CT paling baik digunakan untuk mendiagnosa metastasis spinal pada lokasi

yang susah untuk diakses menggunkan bone scan

Gambar 2.5 lesi blastik dan lesi litik menunjukkan adanya metastase
tulang9

MRI
o

Lebih sensitive daripada CT, terutama lesi di spine karena dapat

menampilkan
cabang spinal

gambaran mutiplanar dan mengidentifikasi saraf dan

Gambar 2.6 ca mammae metastase vertebrae

PET Scans
o

PET scans lebih spesifik untuk metastasis keganasan payudara dan paru-paru
daripada bone scans, meskipun kurang sensitive dan lebih mahal

Gambar 2.7 Ductal carcinoma in situ pada wanita 49 tahun. A. Sonography

menunjukkan massa hipoekoik 2.5 cm dengan batas jelas pada mammae kiri
atas (arrows). B. PET/CT image menunjukkan tidak ada bukti FDG uptake
pada mammae kiri. Operasi membuktikan ductal carcinoma in situ.

Gambar 2.8 Invasive Ca mammae pada wanita usia 57 tahun. A. Gambaran

mediolateral oblik skreening mammogram menunjukkan massa 1.1 cm (arrow)
pada payudara kiri. B. Gambaran PET menunjukkan gambaran FDG kurang

jelas pada payudara kiri. C. Gambaran PET/CT menunjukkan bahwa focal

uptake (arrow) terletak di payudara kiri.

Gambar 2.9 Metastasis tulang pada wanita 47 tahun dengan ca mammae. A-C.
gambaran PET and PET/CT menunjukkan peningkatan FDG pada T5 (B) dan L1 (C)
vertebrae (arrows). Perubahan Osteolytic curiga metastasis tulang terlihat pada CT. D. The
whole body Tc-99m bone scintigram diambil 7 hari sebelum PET scan menunjukkan faint
diserap hanya pada vertebra L1(arrow). T5 metastasis tidak terlihat. E. follow-up bone
scintigram diambil 3 bulan kemudian menunjukkan focus pada T5 dan L1 vertebrae (arrows).
PET/CT lebih superior daripada bone scintigram untuk deteksi dini osteolytic breast cancer
metastasis.

Gambar 2.10 metastases tulang pada wanita 47 tahun dengan breast cancer. A-C.
gambar PET and PET/CT menunjukkan peningkatan penyerapan FDG pada T5 (B) dan L1
(C) vertebrae (arrows). Perubahan Osteolytic curiga bone metastases terlihat pada CT. E.
follow-up bone scintigram diambil 3 bulan kemudian menunjukkan foci pada T5 and L1
vertebrae (arrows). PET/CT lebih superior daripada bone scintigram untuk deteksi dini
metastasis tulang.

2.6. Skrining
Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer Society 6 :

Wanita berumur 40 tahun harus melakukan screening mammogram secara terusmenerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun.

Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara

(termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh
dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.

Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai

umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan
kelainan.

Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI dan
mammogram setiap tahun.

Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap tahun,
dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau tidak.

Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI periodik tiap
tahun.

Wanita termasuk risiko tinggi bila :

mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2

mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang memiliki gen
mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum pernah melakukan pemeriksaan genetik

mempunyai risiko kanker 20-25% menurut penilaian faktor risiko terutama

berdasarkan riwayat keluarga

pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-30 tahun

mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-RileyRuvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki salah satu
sindrom-sindrom ini.

Wanita dengan risiko sedang bila :

mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan
riwayat keluarga

mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ (DCIS),
lobular carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia (ADH), atau atypical
lobular hyperplasia (ALH)

mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada pemeriksaan
mammogram

Tabel 1.5. Penilaian risiko kanker payudara6

Faktor risiko

Relative Risk

Usia menarche (tahun)

>14

1.00

1213

1.10

<12

1.21

Umur (tahun)
Pasien tanpa saudara yg menderita kanker
<20

1.00

2024

1.24

2529 or nullipara

1.55

30

1.93

Pasien dengan saudara dekat tingkat satu yg menderita kanker

<20

1.00

2024

2.64

2529 or nullipara

2.76

30

2.83

Pasien dengan saudara dekat tingkat dua yg menderita kanker

<20

6.80

2024

5.78

2529 or nullipara

4.91

30

4.17

Faktor risiko

Relative Risk

Breast biopsies (n)

Pasien berumur < 50 tahun saat konseling
0

1.00

1.70

2.88

Pasien berumur 50 tahun saat konseling

0

1.00

1.27

1.62

Atypical hyperplasia
No biopsies

1.00

At least 1 biopsy, no atypical hyperplasia

0.93

No atypical hyperplasia, hyperplasia status unknown for at least 1

biopsy

1.00

Atypical hyperplasia in at least 1 biopsy

1.82

2.7. Penatalaksanaan
Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II,
dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma
mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat
paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan
metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.8
Pilihan Terapi 6
Kanker Payudara Stadium 0
Dilakukan :
-

BCS (Breast Conserving Surgery)

Mastektomi simpel

Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan
pada hasil pemeriksaan imaging
Indikasi BCS
-

T : 3cm
Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya
2. Kanker Payudara Stadium Dini/Operabel

Dilakukan :
-

BCS
Mastektomi Radikal
Mastektomi Radikal Modifikasi

Terapi adjuvant :
-

Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)

Pemberiannya tergantung dari :
o Node (+)/(-)
o ER/PR
o Usia premenopause atau postmenopause
Dapat berupa:
o Radiasi
o Kemoterapi
o Terapi hormonal
BAB III
PENUTUP

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang
menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut.
Terdapat 3 macam klasifikasi Ca mammae, yaitu: Pagets disease dari papilla mammae,
Invasive ductal carcinoma, dan Invasive lobular carcinoma. Mencegah lebih baik daripada
mengobati. Oleh karena itu, setiap wanita berusia 40 tahun harus melakukan screening
mammogram secara terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap
tahun, sedangkan wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara
(termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh
dokter, dianjurakan setiap 3 tahun. modalitas pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan
untuk Ca mammae metastasis tulang antara lain: foto polos, CT scan, MRI, Pet scan.
Penggunaan PET scan untuk mendeteksi metastasis tulang lebih spesifik daripada Bone scan.