Valoarea investigatiilor imagistice mamare la femeile cu

mastalgie: studiu prospectiv observational

Design
Studiu prospectiv observational.
Loc de desfasurare
Departamentul de Radiologie de la un Spital Universitar din Olanda.
Subiecti
Un numar de 987 de femei, trimise pentru efectuarea investigatiilor
imagistice mamare ce fusesera indicate doar pentru mastalgie si un grup
martor de 987 femei, trimise pentru mamografie de screening.
Principalii parametri urmariti
Corelatia dintre rezultatele investigatiilor radiologice si cele ale examenelor
clinice si anatomo-patologice, pe o perioada de monitorizare de doi ani.
Rezultate
Investigatiile imagistice ale glandelor mamare au evidentiat urmatoarele:
rezultate normale la 854 (86,5%) din paciente, afectiuni benigne la 85 (8,6%,
in principal, chisturi de mici dimensiuni sau mastopatie fibroasa), modificari
probabil benigne, la 36 (3,6%), rezultate suspecte, la 8 (0,8%) si rezultate
maligne, la 4 (0,4%). Biopsia zonei dureroase a fost efectuata la 10 din cele
939 femei cu rezultate radiologice normale sau avand afectiuni benigne, la
doua din cele 36 de paciente cu modificari radiologice, care, probabil, au fost
de natura benigna si la toate pacientele care au avut rezultate radiologice
suspecte sau de natura maligna. Doar cele patru leziuni, clasificate radiologic
ca fiind maligne, au fost confirmate prin interventia chirurgicala. Prevalenta
cancerului mamar a fost similara la pacientele simptomatice si la cele din
lotul martor.
Concluzii
Examenul radiologic, la pacientele care au acuzat doar mastalgii, are valoare
doar pentru a confirma absenta cancerului - doarece, in cele mai multe
cazuri, in zonele dureroase nu s-au depistat modificari patologice,

modificarile radiologice clasificate ca fiind benigne neavandobicei nici o

consecinta clinica, iar prevalenta cancerului mamar fiind redusa la aceste
suspecte.
Introducere
Explorarile imagistice mamare sunt utile in investigarea simptomelor
afectiunilor mamare. Algoritmul de diagnosticare a leziunilor mamare
palpabile include tripla evaluare prin examenul fizic, mamografie si biopsie
percutana.1,2 Mamografia este metoda de electie pentru screening-ul
pacientelor asimptomatice, in varsta de peste 50 de ani3-6 si a celor cu
antecedente familiale de cancer mamar.7,8 In plus, medicii trimit adesea,
pentru a fi evaluate mai detaliat de catre un radiolog, paciente cu mastalgie,
dar fara leziuni palpabile.9 Totusi, valoarea examenului radiologic la aceste
cazuri nu este bine definita. Din acest motiv, am efectuat un studiu
prospectiv observational, pentru a evalua eficienta examenului radiologic
mamar, la pacientele trimise pentru mamografie datorita mastalgiei.
Frecventa modificarilor radiologice si importanta lor clinica a fost, de
asemenea, evaluata. Am investigat, de asemenea, necesitatea prelevarii
unei biopsii din zona dureroasa, la pacientele la care examenul radiologic nu
este suspect.

Metode
Au fost incluse in studiu toate pacientele cu mastalgie, trimise pentru
examen radiologic la departamentul de profil, dintr-un spital universitar, de
catre medicii generalisti sau specialistii din spitale, intre 1 ianuarie 1992 si 1
ianuarie 1996.
"Acuzele" subiective au inclus mai multe tipuri de durere, care ar putea fi
descrisa ca avand caracter iritativ sau de intepatura, localizata sau difuza,
continua sau intermitenta. Au fost excluse toate pacientele ale caror bilete
de trimitere mentionau prezenta unei leziuni palpabile la nivelul sanului
dureros si pacientele cu antecedente de cancer mamar sau de chirurgie
plastica cu implant mamar. Varsta inaintata si antecedentele familiale de
cancer mamar sunt factori de risc recunoscuti pentru cancerul mamar. De
aceea, pentru a caracteriza populatia studiata, am intrebat fiecare pacienta
daca avea rude de gradul I, diagnosticate cu cancer mamar.
Eplorarile imagistice

Efectuarea examenului radiologic si criteriile de clasificare ecografice si

mamografice utilizate au fost descrise anterior.10 Pe scurt, explorarile
imagistice ale glandei mamare constau din doua mamografii cu incidente
diferite (craniocaudala si mediolaterala oblica), carora, in functie de indicatii,
li se adauga mamografii locale cu compresiune sau cu amplificare. Examenul
ecografic a fost efectuat ulterior, pentru a evaua oricare din rezultatele
mamografice neconcludente si pentru mastalgie, atunci cand mamografia
densificata a fost negativa. Examenul ecografic a fost efectuat in locul
mamografiei si atunci cand durerea a fost localizata numai la nivelul unui
cadran mamar, la pacientele cu varste sub 25 de ani. Medicul radiolog a
solicitat pacientei sa indice zona dureroasa, daca aceasta nu era mentionata
clar pe biletul de trimitere. Aceasta conduita a asigurat medicul ca zona
dureroasa a fost inclusa in incidentele standard. Pentru a fi sigur ca
pacientele nu prezentau nici un semn clinic, medicul radiolog a examinat
glandele mamare dupa examinarea informatiilor clinice si mamogramelor.
Aspectele radiologice depis tate au fost clasificate asa cum sunt prezentate
in caseta.
Clasificarea rezultatelor radiologice
Normal (nici o modificare evidenta)
Benigne (de exemplu: chisturi, lipoame sau mastopatie)
Probabil benigne (de exemplu, zona asimetrica de densificare fibroglandulara
sau o aglomerare de calcificari non-specifice)
Suspecte (de exemplu, mase solide, cu limite neregulate sau imprecise)
Maligne (de exmplu, mase cu spiculi sau microcalcificari ale tesutului ductal)
Rezultate
Pe durata studiului, in departamentul nostru s-au efectuat investigatii
imagistice mamare la 6864 de paciente si 1712 (24,9%) din acestea au fost
asimptomatice. Durerea izolata a fost mentionata ca motiv de trimitere la
1029 (15,0%) cazuri.
Din aceste 1029 de paciente, au fost excluse din studiu 27 de femei, care
prezentau antecedente de cancer mamar si opt cu implant mamar. La sapte
paciente in cursul examenului fizic au fost detectate leziuni palpabile. In
total, 84,1% din restul de 987 de paciente au fost trimise de medicii
generalisti si 15,9% de specialistii din spital. Cincizeci si noua din cele 987

(5,7%) de paciente aveau o ruda de gradul I cu cancer mamar. Durerea a fost

unilaterala sau bilaterala la 76%, respectiv 24% din paciente. Varsta medie a
fost de 50,4 ani (interval 10-86 de ani, conform tabelului 1). Tabelul 2
demonstreaza ca majoritatea modificarilor radiologice de la nivelul glandei
mamare dureroase (concluzia 1) au fost clasificate ca fiind normale (86,5%)
sau corespunzatoare unor modificari de tip benign (8,6%). Rezultatele
examenului radiologic al ambelor glande mamare, care a inclus si
modificarile depistate fortuit (concluzia 2), au fost dupa cum urmeaza:
normal, 817 (82,8%), benigne 96 (9,7%), probabil benigne 54 (5,5%),
suspecte 12 (1,2%) si maligne 8 (0,8%).
Discutie
In studiul nostru, motivul mamografiei a fost durerea izolata, la 15% din
paciente. In studiul lui Locker si colaboratorii, ai carui subiecti au fost
reprezentati de paciente trimise la sectia de profil, dintr-un spital, de catre
medicii generalisti, durerea a reprezentat simptomul de internare sau
motivul mamografiei la 14,3% iar prevalenta cancerului mamar la aceste
femei a fost de 2,4%.11 Aceasta ultima valoare este semnificativ mai ridicata
decat cea de 0,4%, gasita in studiul nostru la pacientele cu glande mamare
dureroase. Totusi, mai multe din pacientele studiului lui Locker au avut
cancer mamar, palpabil, la nivelul glandei mamare dureroase. In plus, acesti
autori nu au mentionat daca vreunul din cancerele mamare depistate era
localizat la nivelul glandei mamare asimptomatice controlaterale. In studiul
nostru, cu exceptia celor patru paciente, la care cancerul a fost localizat la
nivelul sanului dureros, s-au depistat patru cancere localizate la nivelul
sanului asimptomatic controlateral. Prin urmare, prevalenta totala a
cancerului mamar la grupul simptomatic a fost de 0,8%. In grupul
asimptomatic am gasit o prevalenta comparabila a cancerului de aproximativ
0,7%, sugerand ca durerea nu este asociata cu un risc crescut de cancer.
Totusi, aceste rezultate trebuie interpretate cu prudenta, din cauza numarului
redus de cancere, depistat in studiul nostru. In Olanda, progamele
screeening pentru cancerul mamar detecteaza, dupa prima etapa de
screening, 6,4 cancere la 1000 de paciente investigate si avand varste
cuprinse intre 50-69 de ani. Aceasta valoare este oarecum mai redusa, decat
cele 7,8 cancere la 1000 de paciente simptomatice (3 din 383), ale aceluiasi
grup de varsta din studiul nostru. Cu toate acestea, comparatia acestor doua
populatii este mai degraba limitata, deoarece sunt utilizate metode diferite
de depistare clinica si radiologica. De exemplu, in cadrul programului
screening, examenul fizic al glandei mamare nu este efectuat, iar examenul
radiologic include doar mamografia in dubla incidenta.

La majoritatea pacientelor nu s-au depistat modificari radiologice, la nivelul

glandei mamare dureroase. Rezultatele benigne au fost reprezentate, in
special, de mici chisturi sau mastopatie (de exemplu, adenomatoza
sclerozanta, sau hiperplazia microchistica). Chisturile cu dimensiuni mai mari
reprezinta o cauza documentata de sensibilitate locala, care poate fi
inlaturata prin punctionarea chistului si inlaturarea fluidului. Cu toate
acestea, este putin probabil ca durerea sa fie atribuita unui chist nepalpabil,
cu dimensiuni de cativa milimetri, iar multe din aceste leziuni benigne vor
suferi o regresie spontana. In consecinta, nu sunt recomandate alte
interventii terapeutice de rutina. La cazurile la care se efectueaza aspiratia
radiologic ghidata a chisturilor nonpalpabile, examenul citologic nu este
necesar, daca fluidul recoltat nu are aspect sanguinolent.
Studiul nostru sugereaza ca biopsia zonei dureroase nu este indicata la
pacientele care prezinta rezultate radiologice ce nu sunt suspecte, deoarece,
in asemenea conditii, nu au fost depistate cancere mamare. Aceasta
strategie este in mod substantial diferita de conduita deja existenta pentru
leziunile mamare palpabile, la care biopsia poate urma unui rezultat negativ,
la examenul radiologic. Este binecunoscut faptul ca mamografia sau
ultrasonografia nu evidentiaza totdeauna daca o leziune palpabila este sau
nu maligna.15-17
Nici una din cele 36 de leziuni nepalpabile, grupate din punct de vedere
radiologic ca fiind probabil benigne, nu s-a dovedit a fi maligna, la
monitorizare. Probabilitatea ca aceste leziuni sa fie maligne este de 0,5-2%
iar supravegherea mamografica va identifica majoritatea leziunilor, care, de
fapt, sunt maligne - de obicei, in stadiul de curabilitate al acestori
tumori.18,19 Astfel, mamografiile periodice de supraveghere a leziunilor
clasificate ca probabil benigne pot constitui o alternativa rezonabila la
biopsie.10,20
Recunoastem ca studiul nostru are cateva limite si posibile erori. Rezultatele
noastre vor fi influentate de erorile de trimitere, deoarece medicii generalisti
si cei din spital nu trimit totdeauna pacientele cu mastalgie la radiolog.
Pentru mai multe paciente ar fi fost suficient doar un rezultat negativ, la
examenul fizic obiectiv, pentru a infirma cancerul si, nu ar fi solicitat
efectuarea unei mamografii. Nu suntem siguri daca perioada de monitorizare
de doi ani a fost suficient de lunga, pentru a detecta o formatiune tumorala
maligna cu crestere lenta, in zona dureroasa, la o pacienta cu rezultate fals
negative la examenul radiologic. Am efectuat examenul fizic, dupa evaluarea
mamografiilor, iar aceasta conduita poate sa fi fost influentata de rezultatele

investigatiilor imagistice. In final, echipamentul si nivelul de prezentare a

rezultatelor radiologice poate sa nu corespunda totdeauna cu cel al altor
spitale.
Valoarea de baza a efectuarii investigatiilor imagistice, la pacientele cu
mastalgie, pare a fi data de indepartarea temerilor, deoarece, de obicei, nu
este depistata nici o modificare, aspectele radiologice clasificate ca fiind
benigne nu au, in general, nici o consecinta clinica, iar prevalenta cancerului
in zona dureroasa este redusa. Ca o alternativa la efectuarea unui examen
chirurgical local special, medicii generalisti pot prefera sa trimita pacientele
la un radiolog, pentru efectuarea mamografiei.
Concluziile examenului radiologic pot fi utilizate pentru a determina
necesitatea consultului chirurgical, la pacienta respectiva. Pacientele trimise
pentru evaluare mai detaliata vor avea deja rezultatele examenului radio
logic si aceasta ar putea ameliora eficienta consultului chirurgical. Biposia
zonei dureroase este inutila, in cazul unor rezultate radiologice nesuspecte.
Participanti: LD a realizat design-ul studiului, a adunat si interpretat datele,
a scris forma initiala a articolului si este garant pentru acuratetea lui. GG a
realizat design-ul studiului. JZ a coordonat analizele tuturor datelor (in
special, in ceea ce priveste aspectele metodologice) si a contribuit la scrierea
articolului. WM a discutat ideile de baza, a contribuit la interpretarea datelor
si a participat la pregatirea manuscrisului.