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#MedicinaIntegrada 2017
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA AGUDA parte 2
El paciente con perfil B
ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO DE LA MEDICINA Y NO BUSCA
REMPLAZAR LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO.
" NO MEMORICES LOS CONCEPTOS! RAZNALOS! "
BIBLIOGRAFIA UTILIZADA
-SAVIC Soporte avanzado de vida em insuficiencia cardaca 2016
-2016 ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure - European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehw128
-www.UpToDate.com
-Harrison's Principles of Internal Medicine-19th Edition 2015
Dr Veller Cardiologa
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PUNTOS IMPORTANTES:
-Es el perfil ms frecuente (entre 50 y 90%).
-Es el perfil de mejor pronstico.
-Se caracteriza por congestin pulmonar y/o sistmica, con perfusin normal.
1) CLNICA
-Presenta congestin: edemas de miembros, crepitantes pulmonares, pudiendo llegar a franco
edema de pulmn, hepatomegalia dolorosa, reflujo hepatoyugular, ingurgitacin yugular,
ritmo de galope, ortopnea.
-NO hay evidencia de hipoperfusion: tiene extremidades calientes cuando tocamos los
antebrazos y las piernas; nivel de conciencia adecuado, pulso lleno, sin oliguria. La TA es
adecuada y la relacin entre la presin de pulso y la presin sistlica es mayor a 25%, lo cual
sugiere ndice cardaco mayor a 2,2 L/min/m2.
NOTA: La presin proporcional de pulso se obtiene al dividir la presin de pulso (sistlica
menos diastlica) sobre la presin sistlica. Cuando el resultado es mayor a 25 decimos que el
ndice cardaco es adecuado.
El sntoma ms frecuente es la disnea. La ortopnea es el principal sntoma que traduce
hipertensin venocapilar pulmonar secundario a ICA izquierda, y en el examen fsico se traduce
como crepitantes.
La ingurgitacin yugular es el signo ms especfico de sobrecarga de volumen.
El edema de miembros inferiores NO ES ESPECIFICO, y puede o no estar presente. Este signo
evaluado de manera aislada NO AYUDA al diagnstico (puede ser provocado por varices por
ejemplo).
Entonces, hagamos un ejemplo prctico:
Llega una paciente, doa Mara de 68 aos, diabtica, hipertensa, refiere que ya fue operada
del corazn hace 5 aos y usa remedios para el mismo pero no recuerda cuales. Nos dice que
esta con falta de aire hace unos das con empeoramiento progresivo en las ltimas 24hs.
Cuando preguntamos por la disnea nos dice que empeora al acostarse, se despierta a la noche
con sensacin de sofocamiento y tos (disnea paroxstica nocturna). Ya se intern previamente
por los mismos sntomas. Tambin refiere edema de miembros y dolor de barriga.
En la exploracin fsica vemos que est realmente disneica, se entrecortan las frases al hablar
por la disnea. Tambin observamos los edemas en los miembros y distensin abdominal. Al
acostarla con la cabeza sobre una almohada vemos que la vena yugular externa no colapsa,
esta ingurgitada 3/3 y refiere que no puede permanecer acostada, quiere sentarse y colgar
los pies (ortopnea). Tambin notamos VIENDO Y PALPANDO que la punta del corazn esta
desviada hacia la izquierda (cardiomegalia) y sentimos un hgado aumentado de tamao,
doloroso a la palpacin con reflujo hepatoyugular positivo. Con el estetoscopio auscultamos
crepitantes bilaterales hasta la mitad de los pulmones, un poco mayor a la derecha, algunas
sibilancias (la famosa asma cardiaca) y un ritmo de galope en el rea
cardaca con un soplo de insuficiencia mitral. Est saturando 88% sin
oxgeno, su FC es de 139/minuto irregular.
Dr Veller Cardiologa
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En ese mismo momento vemos que la paciente esta lcida, orientada, con la temperatura del
antebrazo y piernas adecuada (no est con extremidades fras), su TA es de 160/100, el pulso
radial y pedio est lleno, simtrico, sin alternancia (sin pulso alternante).
PERFIL B
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dos accesos venosos calibrosos, aprovechando para colectar sangre para los exmenes de
laboratorio.
Cundo usamos la VNI? cuando el paciente persiste con saturacin menor a 90% con la
mscara y reservatorio. En la prctica, los pacientes con edema agudo de pulmn que estn
lucidos, orientados, y puedan colaborar ya se la puede utilizar de manera inicial (CPAP o
BiPAP). Si el paciente comienza a desaturar progresivamente, comienza a quedar confuso, con
deterioracin progresiva del nivel de conciencia, ciantico debemos de inmediato intubar al
paciente.
3) obtenemos un electrocardiograma de 12 derivaciones
4) procedemos a la terapia especfica de este perfil: Vasodilatadores y diurticos.
NO NOS COMPLIQUEMOS, ES
ASI DE SIMPLE! :)
Veamos con un poco ms de detalle cmo usar aqu los vasodilatadores y diurticos:
1) Podemos indicar un comprimido de dinitrato de isosorbide 5mg sublingual y repetirlo
cada 5 minutos hasta 3 veces, mientras al mismo tiempo ya pedimos a la/el
enfermera/o para preparar la nitroglicerina intravenosa. Estos vasodilatadores van a
disminuir la precarga, disminuyendo la tensin parietal del ventrculo, el consumo de
O2 miocrdico, aumentando el gasto cardaco. Tambin podramos usar nitroprusiato
de sodio, pero generalmente se prefiere la NTG inicialmente.
2) Una vez obtenido los accesos venosos pedimos al colega enfermero administrar
furosemida 1mg/kg en bolus. Se puede repetir la furosemida luego de una hora (y
luego una vez ms) si no obtenemos la respuesta adecuada (aumento de la diuresis,
mejora de los sntomas). Si el paciente no aumenta su diuresis decimos que es
resistente al diurtico de asa. En este caso podemos asociar hidroclorotiazida 25 a
50mg va oral para potenciar el efecto de la furosemida. Todo esto se hace de manera
inicial.
Entonces: si la respuesta fue adecuada a la furosemida (o sea, si a los minutos el
paciente mejora de la disnea, comienza a orinar) mantenemos el diurtico 0,5mg/kg
cada 6 horas, o 40mg cada 6 horas, cuidando el potasio, magnesio, sodio. Si no
responde adecuadamente en las primeas horas podemos asociar la hidroclorotiazida.
Si an no responde de manera adecuada podemos tambin asociar espironolactona 25
a 50mg por da si los niveles de potasio y creatinina nos lo permiten. El nico problema
es que este frmaco demora 24hs para hacer efecto, quedando ms para su utilizacin
durante la internacin luego de salir de la sala de emergencia.
En la mayora de los casos poniendo al paciente en posicin semisentada, administrando
oxgeno, dndole el comprimido de dinitrato y luego la NTG intravenosa
+ la furosemida a 1mg/kg de manera inicial, el paciente mejora. Es este
el manejo ms comn del edema agudo de pulmn.
Dr Veller Cardiologa
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