Guía de Tto Antimicrobiano

GUA de BUENA PRCTICA CLNICA en Tratamiento antimicrobiano en la comunidad
E.TEL.05.03.07.807340
Atencin Primaria de Calidad
GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Tratamiento
antimicrobiano
en la comunidad

Gua de Buena Prctica Clnica en
Tratamiento antimicrobiano
en la comunidad
Coordinadores
Dr. Francisco Toquero de la Torre

Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Dr. Julio Zarco Rodrguez

Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria del IMSALUD.
Profesor Honorfico de la Facultad de Medicina
de la UCM.
Asesor en
la especialidad
Dr. Jos Hernndez Quero

Profesor Titular de Medicina Interna.
Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Clnico San Cecilio. Granada.
Autores
Dr. Jos Luis Caada Merino

Mdico AP. Centro de Salud Algorta. Vizcaya.
Dra. Pilar Cardona Leciena

Mdico de Familia. Centro de Salud Aliaga. Teruel.
Dr. Csar Fernndez Piedra

Mdico de Familia. Consultorio de la Arboleda.
Vizcaya.
Dr. Antonio J. Garca Ruiz*

Dr. Carles Llor Vil
Mdico de Familia. Centro de Salud Jaume I.
Tarragona.
Dr. Carlos Lpez Madroero

Mdico de Familia. Centro de Salud
Carranque. Mlaga.
Dr. Francisco L. Martos Crespo*

* Unidad de Farmacoeconoma e Investigacin
de Resultados en Salud. Departamento
de Farmacologa y Teraputica Clnica.
Universidad de Mlaga.
Dr. Miguel ngel Ripoll Lozano

Mdico AP. Centro de Salud vila Rural. vila.
IM&C, S.A.
Editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)
Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser
reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico,
incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de
almacenaje de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright.
ISBN: 84-689-6649-5
Depsito Legal: M-7854-2006
NDICE
Prlogos
Introduccin
Sndromes de causa infecciosa
5-7
9
11
(Etiologa, estudios, indicaciones de derivacin

al hospital, tratamiento antimicrobiano,
indicaciones de tratamiento antimicrobiano,
tratamiento antimicrobiano emprico,
otras medidas teraputicas)
Prevencin de enfermedades
infecciosas
123
Caractersticas
de los antimicrobianos
149
Por grupos antimicrobianos

(Mecanismo de accin, espectro antibacteriano,
efectos secundarios, interacciones,
situaciones especiales)
Por principios activos
(Nombres comerciales, espectro antibacteriano,
dosis adulto, dosis peditrica, dosis en situaciones
especiales, metabolismo, efectos secundarios,
interacciones)
Otros antimicrobianos
213
Normas para la recogida de muestras

en las enfermedades infecciosas
223
Recomendaciones para viajeros
249
Pautas para la evaluacin

econmica de antibiticos
267
PRLOGO
La formacin continuada de los profesionales sanitarios es hoy una actividad ineludible y absolutamente necesaria, si se quiere realizar un ejercicio profesional acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio
mdico, una forma de mantener ese alto grado de calidad y responder a las exigencias de la Medicina Basada en la Evidencia es el establecimiento de unas normas de actuacin acordes con el conocimiento
cientfico.
Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prctica Clnica en los distintos cuadros mdicos. Han sido
elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de
la Atencin Primaria, que vierten en ellas la experiencia de su trabajo y larga dedicacin profesional y se
dirigen a mdicos que ejercen en ese mismo medio;
por tanto, su contenido es eminentemente prctico y
traduce lo que el profesional conoce de primera mano,
ayudndole a la toma de la decisin ms eficiente.
Dr. Alfonso Moreno Gonzlez
Presidente del Consejo Nacional
de Especialidades Mdicas
PRLOGO
Como Presidente de la Organizacin Mdica Colegial, quiero destacar la importancia de la realizacin
y uso de las Guas de Buena Prctica Clnica (GBPC),
que se estn realizando por esta Institucin.
Es necesario formar e informar al mdico, siempre respetando su lex artis, pero estableciendo unos
criterios mnimos de actuacin consensuados cientficamente y avalados por los especialistas en la
materia, que nos permitan, como profesionales de
la Medicina, dar la calidad asistencial que la sociedad
demanda.
Las GBPC ayudan al mdico en el ejercicio diario
de su profesin, proporcionndole, de manera precisa
y esquemtica, opciones de actitudes diagnsticas y
teraputicas, basadas en evidencia cientfica y criterios exclusivamente profesionales.
Deseo que esta iniciativa logre la finalidad de facilitarle al profesional su actuacin clnica sobre patologas
prevalentes, unificando criterios para ser ms resolutivos, y dando argumentos para defender con criterios profesionales nuestro trabajo diario.
Dr. Isacio Siguero Zurdo
Presidente del Consejo General
de Colegios Oficiales de Mdicos
INTRODUCCIN
El descubrimiento y la utilizacin clnica de los antibiticos constituy un hito de trascendental importancia no slo en la Historia de la Medicina, sino tambin en la Historia de la Humanidad, de forma que se
curaban enfermedades que hasta entonces tenan una
mortalidad del 100%.
Desde la primera penicilina hasta la actualidad, el
arsenal se ha multiplicado, y disponemos de un gran
nmero de antibiticos con caractersticas farmacocinticas y actividad antibacteriana cada vez ms favorables. Sin embargo, de forma sistemtica, el uso de
un determinado antibitico se asocia a la seleccin
de microorganismos resistentes, cuya resistencia, adems, puede ser transferida a otros que nunca han estado en contacto con el mismo. Esto representa el lado
oscuro e inherente al tratamiento con antibiticos,
que tiene, adems, grandes implicaciones sobre la
morbimortalidad e incrementa considerablemente los
costes del tratamiento.
En Espaa, el consumo de antibiticos se sita en
una posicin intermedia dentro de los pases occidentales, con 19 dosis diarias por 1.000 habitantes,
muy por debajo de las 32 dosis de Francia, que est a
la cabeza, pero por encima de las 10 dosis/1.000 habitantes/da de Holanda. Sin embargo, la utilizacin de
betalactmicos es tan alta como la de los pases ms
consumidores y eso explica que tengamos una tasa de
9

GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA COMUNIDAD
neumococos resistentes a la penicilina superior al 30%.

Una consideracin similar podra hacerse respecto a
los macrlidos.
Est en nuestras manos que esta situacin no progrese como hasta ahora. Para ello, la mejor herramienta
es conocer cundo se deben emplear antibiticos, cul
es el adecuado de forma emprica, que es como en la
prctica se prescribe el tratamiento antibitico, al
menos inicialmente, y durante cunto tiempo debe
tratarse el paciente. Esta gua pretende incidir fundamentalmente en estos puntos, especialmente en la
seleccin del antibitico, que debe ser activo, obviamente, sobre los microorganismos ms frecuentes
implicados en el proceso y slo sos, si es posible, porque as respetaremos la flora bacteriana residente y
daremos menos oportunidad a la seleccin de bacterias resistentes.
Dr. Jos Hernndez Quero
Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Clnico San Cecilio.
Departamento de Medicina.
Universidad de Granada
10

(Etiologa, estudios, indicaciones de derivacin
al hospital, tratamiento antimicrobiano,
indicaciones de tratamiento antimicrobiano,
tratamiento antimicrobiano emprico,
otras medidas teraputicas)

Mdico de Familia. Centro de Salud Carranque. Mlaga.
Dr. Carles Llor Vil

Mdico de Familia. Centro de Salud Jaume I. Tarragona.
AGUDIZACIN DE LA BRONQUITIS
CRNICA/EPOC
ETIOLOGA1
Situacin clnica y grmenes frecuentes
Bronquitis crnica simple/EPOC leve2:
Virus respiratorios3.
1
En esta relacin se enumeran los grmenes que se aslan del esputo de los pacientes con una agudizacin y no significa que stos sean
los causantes de la agudizacin. Muchas agudizaciones de la bronquitis crnica y de la EPOC obedecen a causas no infecciosas (hasta en un 30% de los casos); por ejemplo, insuficiencia cardiaca,
11

Haemophilus influenzae, Streptococcus

pneumoniae, Moraxella catarrhalis, enterobacterias y grmenes atpicos.
EPOC moderada4:
Haemophilus influenzae.
Streptococcus pneumoniae.
Moraxella catarrhalis.
Virus respiratorios.
Menos frecuentes: enterobacterias5, Pseudomonas aeruginosa.
Grmenes atpicos (Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae).
EPOC grave6:
Enterobacterias.
Pseudomonas aeruginosa.
inhalacin de gases, alergias, etc. Sin embargo, en los das siguientes al inicio de la agudizacin aumenta progresivamente el nmero de unidades formadoras de colonias de bacterias. La respuesta
inflamatoria generada por una carga bacteriana elevada agrava
el curso de la agudizacin.
2 FEV > 60-80%.
1
3 Rhinovirus, Coronavirus, Influenzavirus, Parainfluenzavirus y
virus respiratorio sincitial.
4 FEV entre el 40 y el 60%.
1
5 En caso de comorbilidad asociada (preferentemente bronquiectasias y enfermedad cardiovascular activa) y ms de 4 agudizaciones en el ao previo. En estos casos hay que tener en cuenta una mayor posibilidad de fracaso teraputico.
6 FEV < 40%.
1
12
ESTUDIOS
Laboratorio:
No es necesario habitualmente pedir un anlisis. En algunos casos se aconseja una gasometra, principalmente en pacientes con EPOC
grave. La pulsioximetra debera estar disponible en todos los centros.
Microbiologa:
No es necesario habitualmente efectuar un cultivo de esputo, ya que es muy poco sensible.
Pruebas de imagen:
Hay que pedir una radiografa de trax en
caso de sospecha de proceso neumnico7 o
complicacin.
Otras pruebas:
No son necesarias habitualmente.
CRITERIOS DE DERIVACIN AL HOSPITAL
Criterios de gravedad: obnubilacin, taquipnea
mayor de 35 respiraciones por minuto, insuficiencia respiratoria.
Cuando se tengan que descartar otros procesos (neumona, tromboembolismo, neumotrax, neoplasia pulmonar).
Cuando no haya mejora al tercer da de haber
iniciado tratamiento antimicrobiano.
7
Fiebre elevada (> 38,5 C), escalofros y mal estado general.
13

INDICACIN DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Agudizacin de bronquitis crnica/EPOC

Criterios de ingreso?
Criterios de gravedad8
Sospecha de neumona
Hospitalizacin
No
Abstencin de tabaco.
Buena hidratacin oral.
Vapores de agua.
Analgsicos.
Broncodilatadores -adrenrgicos.
Bromuro de ipratropio/tiotropio.
Glucocorticoides orales.
Hay 2 de los siguientes criterios:

expectoracin.
purulencia.
disnea.
S
Hay enfermedad cardiovascular

o bronquiectasias?
No
Seguir con tratamiento
sintomtico
Administrar agente antibacteriano
8 Obnubilacin, taquipnea superior a 35 respiraciones por minuto

e insuficiencia respiratoria.
14
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO

E-EPOC
Tratamiento
Sin factores Sin tratamiento antibitico.

de riesgo*.
Con factores Amoxicilina-c. clavulnico
de riesgo. (875 mg/8 h).
Telitromicina (800 mg/24 h).
Moderada
Sin factores Amoxicilina-c. clavulnico
FEV1 50-80%. de riesgo. (875 mg/8 h).
Con factores Amoxicilina-c. clavulnico
de riesgo. (875 mg/8 h).
Levofloxacino (500 mg/24 h) o
moxifloxacino (400 mg/24 h) 1.
Grave**
Levofloxacino (500 mg/24 h) o
FEV1 < 50%.
moxifloxacino (400 mg/24 h) 1.
Amoxicilina-c. clavulnico
(875 mg/8 h).
Duracin
(das)
Leve
FEV1 > 80%.
10
5
10
5
10
5
5-10
5-10
10
* Factores de riesgo: comorbilidad (cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, diabetes

insulinodependiente, insuficiencia renal), 65 aos, 3 exacerbaciones o ingresos ao anterior.
** Ciprofloxacino o levofloxacino en caso de riesgo de Pseudomonas aeruginosa.
OTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS

Broncodilatadores: anticolinrgicos (bromuro
de ipratropio 2 inh./6 h o bromuro de tiotropio
1 inh./d), agonistas beta-adrenrgicos (salbutamol o terbutalina 2 inh./6 h) y corticoides orales (prednisona 30-40 mg/das durante 15 das).
Vacunacin antigripal y antineumoccica.
15

Es importante una correcta hidratacin. Los

vapores de agua y los analgsicos pueden ser
beneficiosos. No se ha demostrado la efectividad
de los mucolticos y de los antitusgenos, aunque estos ltimos pueden indicarse si existe
mucha sintomatologa.
BRONQUITIS AGUDA
Es importante sealar que los pacientes no se presentan con una bronquitis aguda a la consulta de Atencin Primaria, sino que lo hacen con tos y lo que busca el mdico no es seguir una gua de prctica clnica
para la bronquitis aguda, sino para la tos. En la prctica clnica, la tos constituye el motivo de consulta ms
comn en Espaa, con o sin infeccin respiratoria. Por
ello, la decisin fundamental radica en si hay que administrar o no antibiticos en un proceso donde muy frecuentemente se utilizan en nuestro pas, y en el caso
en que no se requiera la antibioterapia es fundamental explicar muy bien al paciente la naturaleza del proceso, la duracin del mismo y el objetivo del tratamiento sintomtico.
ETIOLOGA9
Grmenes
Virus respiratorios10 (hasta en un 95% de los casos).
9
Adems de los agentes infecciosos en esta relacin, el diagnstico diferencial debe efectuarse con las causas no infecciosas: inhalacin de txicos e hiperreactividad bronquial.
16
Menos frecuentes: Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae, neumococo, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis11.
ESTUDIOS
Laboratorio:
No es necesario habitualmente pedir un anlisis12. En algunos centros se dispone de protena C reactiva capilar; en tal caso, es til su
determinacin en caso de duda diagnstica
con un proceso neumnico13.
Microbiologa:
No es necesario. En casos de sospechar tos
ferina, pedir serologa para Bordetella.
Pruebas de imagen:
Hay que pedir una radiografa de trax en
caso de sospecha de proceso neumnico14 o
complicacin.
10
Rhinovirus, Adenovirus, Coronavirus, Influenzavirus, Parainfluenzavirus y virus respiratorio sincitial.

11 La probabilidad de esta etiologa aumenta en los nios y cuando la tos dura ms de 2 semanas.
12 Slo en caso de sospecha de tos ferina, puede observarse leucocitosis (> 20.000 leucocitos/ml), con linfocitosis, aunque no
necesariamente.
13 Es til, por tanto, como mtodo de cribaje. Un resultado menor
de 10 mg/l va a favor de una bronquitis aguda, mientras que un
valor superior a 100 mg/l debe hacernos sospechar una neumona.
14 Fiebre elevada (> 38,5 C), taquipnea superior a 25 respiraciones por minuto, mal estado general, paciente inmunodeprimido
o con EPOC, auscultacin asimtrica o expectoracin francamente purulenta (vase algoritmo).
17

Otras pruebas:
Criterios de gravedad: obnubilacin, taquipnea
mayor de 35 respiraciones por minuto, insuficiencia
respiratoria, que deben atribuirse a comorbilidad.
Clnica de bronquitis aguda (tos de menos
de 3 semanas de evolucin con o sin expectoracin)
Existe alguna de estas situaciones?:
Constantes vitales alteradas15.
Signos de condensacin pulmonar.
Expectoracin francamente purulenta.
Comorbilidad asociada16.
Auscultacin asimtrica.
Edad > 70 aos.
S
Solicitar radiografa de trax para descartar
neumona y valorar antibioterapia
No
Bronquitis aguda
supuestamente viral
AINE si tos moderada.

Antitusgenos si tos intensa (p. ej., codena).
Analgsicos.
Broncodilatadores si hay broncoespasmo.
Buena hidratacin oral.
Vapores de agua.
15
Temperatura axilar mayor de 38,5 C, taquipnea superior a 25

respiraciones por minuto, o bien frecuencia cardiaca mayor de 100
por minuto.
16
Inmunodepresin, EPOC, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, cirrosis, neoplasia, o bien insuficiencia cardiaca.
18

Tratamiento de eleccin
Sintomtico17.
Tratamiento alternativo
Telitromicina 5 das.
Macrlido durante 8-10 das
(a excepcin de azitromicina que se
pautar durante 3 das)18.

Es fundamental explicar al paciente que la tos
constituye el sntoma ms caracterstico, pudiendo durar varias semanas, y que en un 25% de los
casos an hay tos al cabo de las 3 semanas. Si
la tos es intensa, se recomienda dar codena
10-30 mg/4-6 h, salvo contraindicacin (embarazadas y nios menores de 2 aos). En tos
moderada pueden utilizarse los antiinflamatorios no esteroideos, los cuales han demostrado
cierta efectividad para suprimir la tos asociada a la bronquitis aguda, siendo los ms estudiados para esta patologa el ibuprofeno (600
mg/8 h) y el naproxeno (500 mg/12 h).
Broncodilatadores si existe broncoespasmo, por
ejemplo, con agonistas beta-adrenrgicos (salbutamol o terbutalina 2 inh./6 h). No son necesarios habitualmente los corticoides orales en
esta patologa.
17
Vase apartado Otras medidas teraputicas.

En pacientes alrgicos a los macrlidos puede administrarse
una tetraciclina, como doxiciclina 100 mg/12 h durante 7 das.
18
19

Vacunacin antigripal.
Es importante una correcta hidratacin. Los analgsicos pueden ser beneficiosos para mejorar la
fiebre y el malestar general (cido acetilsaliclico 500 mg/4-6 h o paracetamol 500 mg/4-6 h).
No se ha demostrado la efectividad de los mucolticos en esta patologa.
CISTITIS DE LA MUJER
ETIOLOGA
La cistitis no complicada (ITU), en la comunidad,
est causada en aproximadamente el 90% de los
casos por Escherichia coli, y con menor frecuencia
por otras enterobacterias (Klebsiella spp, Proteus spp,
etc.). En mujeres jvenes no es rara la infeccin por
S. saprophyticus.
ESTUDIOS
Examen del sedimento de orina.
La presencia de piuria definida como la deteccin
de ms de 10 leucocitos por mm3 de orina no centrifugada o de ms de 5 leucocitos por campo en orina
centrifugada y examinada con microscopio de 40
aumentos tiene una sensibilidad superior al 95% en
los pacientes con cistitis, por lo cual su ausencia obliga a considerar otro diagnstico.
20
UROCULTIVO
En pacientes que presentan sndrome miccional,
en la actualidad existe suficiente evidencia en la literatura como para considerar como positivo el hallazgo de ms de 1.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (103 UFC/ml) en el urocultivo. En la
mujer con cistitis no complicada de origen extrahospitalario no es necesario efectuar un urocultivo
antes de iniciar la terapia ni despus de finalizar el
tratamiento, excepto en las recidivas precoces (primer mes).
TRATAMIENTO
En la prctica mdica diaria, los principales antibiticos utilizados en el tratamiento de las infecciones de vas urinarias bajas son los siguientes.
1. Fosfomicina trometamol
Actualmente es una de las mejores alternativas
para el tratamiento emprico de las infecciones de vas
urinarias bajas no complicadas. Es un antibitico de
elevada seguridad y tolerabilidad. Por ser de administracin oral en dosis nica o pauta corta de 2 das favorece el cumplimiento teraputico con la reduccin del
riesgo de resistencias y de recidivas. Adems, la incidencia de resistencias bacterianas de la Escherichia
coli a la fosfomicina es muy baja, por lo que es considerada antibitico de primera eleccin para el tratamiento emprico en Atencin Primaria.
21

2. Quinolonas
Ciprofloxacino, levofloxacino: son muy utilizados
en el tratamiento emprico de las infecciones de vas
urinarias bajas en adultos. Su uso est contraindicado
en nios y en mujeres embarazadas. Generalmente son
eficaces y bien tolerados. Su utilizacin continuada ha
hecho que, especialmente en Espaa, empiecen a aparecer altos niveles de resistencias de la Escherichia
coli, especialmente por el empleo de las antiguas quinolonas, a estos antibiticos (superiores al 20% en
muchas zonas de Espaa). Se utilizan en la dosis habitual durante 3 das.
3. Betalactmicos
Amoxicilina-cido clavulnico: 500-125 mg/8 h,
durante 3-5 das.
Cefalosporinas
Las cefalosporinas son antibiticos betalactmicos de amplio espectro y accin bactericida que, debido a su elevada seguridad y buena tolerabilidad, probablemente sean los antibiticos de los que ms se
abusa en situaciones donde cabra utilizar otros frmacos de menor espectro. Cefuroxima-axetilo:
250 mg/12 h o cefexime 400 mg/da, durante 3 das.
En lo que respecta al futuro del uso de los antimicrobianos en el tratamiento de las infecciones de vas
bajas, se tiende a utilizar antibiticos de pauta corta
por su comodidad, su eficacia y la mayor probabilidad
22
de que estas caractersticas favorezcan el cumplimiento

del tratamiento.
4. Cotrimoxazol
PAUTAS DE TRATAMIENTO EMPRICO
En la mujer con cistitis no complicada de origen
extrahospitalario no es necesario realizar un urocultivo, excepto en caso de recidiva. Se iniciar tratamiento antibitico emprico segn los estudios de sensibilidad de los microorganismos prevalentes en el rea
geogrfica.
a) Las pautas de 3 das con fluorquinolonas o cotrimoxazol tienen una eficacia similar a la pauta
convencional de 7 das.
b) La eficacia de las pautas de 3 das con amoxicilina es inferior a las pautas de 3 das con cotrimoxazol o fluorquinolonas.
c) La eficacia de las pautas de 5 das con amoxicilina es superior a las pautas de 3 das con los
mismos frmacos.
d) La monodosis es inferior a la terapia de 3 das
con el empleo de amoxicilina cotrimoxazol, fluorquinolonas o con aminoglicsidos. La eficacia de
3 das de nitrofurantona es inferior a la de 7 das.
La actividad sexual es un factor predisponente
para las ITUs. El masaje al que es sometida la uretra
23

durante el coito enva los grmenes existentes en meato y sus proximidades hacia la vejiga. Si la cantidad
es elevada o fallan los mecanismos defensivos, se producir una bacteriuria significativa. Una de cada tres
mujeres con este tipo de infeccin establece su dependencia con la actividad sexual, ya que los sntomas se
inician 24-48 horas ms tarde. En esta situacin, la
prevencin est ntimamente ligada al acto causal,
haciendo mucho ms fcil el tratamiento. Si son menos
de 3 al ao, simplemente trataremos cada uno de los
episodios. Si son ms, despus del tratamiento inicial y una vez descartada la presencia de patologa
asociada, pasaremos a la profilaxis o prevencin de
nuevos brotes.
Terapia con relacin al coito
Si la bacteriuria sintomtica se relaciona claramente con el coito, se le indica que tome una dosis
antimicrobiano antes o despus del mismo. Tambin
realizar una miccin postcoital para eliminar los grmenes que hayan alcanzado la vejiga. Esta sistemtica es ms cmoda, mejor tolerada e igualmente eficaz que la supresiva nocturna.
Autoterapia
til cuando el nmero de episodios es bajo. La
paciente, al notar sntomas, recoge orina para cultivo
e inicia, empricamente, el tratamiento. No representa una terapia preventiva, y su finalidad es ahorrar visitas mdicas y cultivos.
24
Medidas de higiene general

Pretenden reducir o eliminar el nmero de enterobacterias que llegan a la uretra y rea vulvovaginal.
Por ello, son apropiadas para cualquier mujer. Ms an
si tienen infecciones repetitivas.
a) Higiene
Para disminuir la flora intestinal que alcanza el
meato uretral en ambos sexos y el introito vaginal en
la mujer es conveniente el lavado de genitales, con
abundante agua y jabn, 2 veces al da. Disminuir
as, por arrastre, la contaminacin de la zona. El cambio frecuente de ropa interior y la circuncisin, en el
varn, reducirn el depsito de grmenes. De igual
forma, la defecacin diaria disminuye la reproduccin de microorganismos en la ampolla rectal y la
contaminacin perianal. Los preparados con bacilos
gram positivos o yogur, el uso de jabones o detergentes cidos para la higiene genital no influye el pH
vaginal.
b) Hidratacin
La ingesta abundante de lquidos, al tiempo que
diluye los microorganismos, incrementa el nmero de
micciones, por lo que, si no hay residuo asociado, elimina los grmenes y facilita la accin de los antimicrobianos. Por las altas concentraciones que alcanzan
stos en orina, esta dilucin no les afecta en su meca25

nismo de accin. De igual modo, tampoco se ven afectados por la situacin del pH urinario. Por ello, la tendencia clsica de acomodar ste, en funcin del carcter del antimicrobiano, ha perdido vigencia y no se
recomienda.
CRITERIOS DE DERIVACIN AL ESPECIALISTA

O AL HOSPITAL
1. Imposibilidad de realizar un tratamiento oral
por intolerancia digestiva.
2. Dudas en el diagnstico del proceso por falta
de medios o bien una necesidad de realizar pruebas diagnsticas complementarias.
3. Condiciones socioculturales de la paciente que
no garanticen el seguimiento de todas las indicaciones mdicas.
4. Paciente con elevado riesgo de complicaciones:
4.1. Inmunosupresin.
4.2. Alteraciones anatmicas y funcionales del
aparato urinario.
5. Sospecha de la existencia de cepas resistentes a
los antibiticos habituales.
6. Sospecha de pielonefritis aguda.
7. Persistencia de la fiebre o sintomatologa pese
al tratamiento antibitico emprico.
26
CISTITIS EN EL VARN
ETIOLOGA
Las cistitis en el varn estn producidas por los
mismos grmenes que en la mujer, pero se presentan
con una frecuencia muchsimo menor y se consideran
todas ellas como infecciones del tracto urinario complicadas.
PRUEBAS
Se sospecha por los sntomas clsicos de disuria,
polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo vesical y
dolor suprapbico. Se debe recoger muestra para urocultivo antes de iniciar el tratamiento.
TRATAMIENTO
Amoxicilina/cido clavulnico 500/125/8 h.
TMP/SMT 160/800/12 h.
Ciprofloxacino 250-500/12 h.
Levofloxacino 500 mg/24 h.
Se debe tratar durante 7 a 10 das, ya que las pautas cortas estn contraindicadas.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Estado general afectado.
Litiasis de la va urinaria.
27

No se tolera la va oral.
Alteraciones de vas urinarias.
Ausencia de control en 48-72 horas.
Ancianos.
Riesgo de insuficiencia renal.
Inmunodeprimidos.
CONDILOMAS ACUMINADOS
ETIOLOGA
Los condilomas acuminados o verrugas venreas
estn producidos por algunos tipos de los denominados virus del papiloma humano (VPH), y se transmiten por contacto sexual, apareciendo dentro de los 3
meses del contacto con el enfermo. Los ms frecuentes son los tipos 6 y 11 del VPH, los cuales se asocian con
lesiones benignas. En la mujer, los condilomas aparecen en los labios vulvares, vagina, cuello uterino o cerca del ano. En el varn se manifiestan en el pene y en
el escroto, y en la proximidad anal si tiene relaciones
homosexuales.
ESTUDIOS
El diagnstico se realiza visualizando las lesiones.
En los casos dudosos se puede practicar una citologa
o una biopsia. Los condilomas cervicales han de biopsiarse siempre antes de iniciar el tratamiento.
28
TRATAMIENTO
El tratamiento de las verrugas genitales externas
sintomticas suelen consistir en crioterapia o aplicar la
siguiente frmula magistral: resina de podofilino peltatum 5-20%, tintura de benju 30 ml, o bien resina de
podofilino peltatum 5-20%, solucin alcohlica de resina de podofilino al 20% o solucin hidroalcohlica 30 ml.
Hay que tener en cuenta que la ciruga no cura la infeccin subclnica. Despus de una correcta respuesta al
tratamiento, no son precisos ms controles.
DIARREA INFECCIOSA
Se conoce por diarrea al proceso consistente en
un elevado nmero de deposiciones de heces blandas
o lquidas. Muchas diarreas tienen una etiologa infecciosa, y de ellas nos vamos a ocupar en este captulo.
Generalmente son procesos leves y autolimitados,
pero, en ocasiones, pueden llevar al paciente a una
grave deshidratacin y poner en peligro su vida.
ETIOLOGA
Son muchos los microorganismos capaces de producir un cuadro diarreico. En la siguiente relacin se
sealan los ms frecuentes.
Factores epidemiolgicos y situacin clnica
y grmenes ms frecuentes
Lactantes:
E. coli enteropatgeno.
29

Nios, adolescentes y adultos. Formas leves:

Rotavirus u otros virus.
E. coli.
Nios, adolescentes y adultos. Formas graves:
Salmonella.
E. coli.
Yersinia.
Shigella.
Aeromonas.
C. jejuni.
Vibrios no colricos.
Diarrea del viajero:
E. coli (70% de los casos).
Shigella.
Vibrios no colricos.
Otras bacterias.
Virus o protozoos.
Intoxicacin alimentaria:
Salmonella.
S. aureus.
C. perfringens.
Diarrea asociada al consumo de antibiticos:
C. difficile.
S. aureus.
ESTUDIOS
Laboratorio:
Habitualmente no es necesario.
30
En algunos casos de diarreas moderadas o

graves es imprescindible el ionograma.
Microbiologa:
Slo en casos graves o persistentes hay que
solicitar coprocultivo.
Pruebas de imagen:
Habitualmente no son necesarias.
Otras pruebas:
Diarreas persistentes o refractarias al tratamiento.
Presencia de sangre en las heces.
Cuando se requiera estudio microbiolgico.
Pacientes inmunocomprometidos.
Pacientes malnutridos.
Pacientes con enfermedad grave de base.
Lactantes.
Ancianos.
Cualquier otra situacin en la que apreciemos
gravedad.
Y siempre que el paciente precise rehidratacin
parenteral por:
Intolerancia a la va oral.
Excesivo nmero de deposiciones al da.
31

Mal estado general.

Otras causas.
TRATAMIENTO
Nunca debemos usar antibiticos, de entrada, salvo en las diarreas inflamatorias o enteroinvasivas, que
se caracterizan porque las deposiciones son muy frecuentes y numerososas, suelen cursar con tenesmo,
sangre o moco y presencia de leucocitos. Generalmente
con fiebre.
Muchas diarreas tienen una etiologa vrica. La
mayor parte de las de origen bacteriano, al tener un
curso leve y autolimitado, tampoco precisan tratamiento antibitico.
El tratamiento suele hacerse en el propio domicilio y consiste fundamentalmente en la rehidratacin oral
a base de lquidos (limonada alcalina) a razn de 1,5
litros por cada litro de heces.
En formas moderadas de diarrea (3-6 deposiciones diarias) puede ser til la administracin de loperamida en dosis de 2 mg administrada por va oral tras
cada deposicin.
Limonada alcalina
Un litro de agua.
El zumo de un limn mediano.
3-5 g de sal o bicarbonato sdico (media cucharadita de postre).
20 g de azcar (una cuchara sopera).
32

Est indicado el tratamiento antimicrobiano en los
siguientes casos:
En diarreas graves causadas por Salmonella o
E. coli (aqu se incluye la diarrea del viajero) se
usar ciprofloxacino (500 mg cada 12 horas), o
bien levofloxacino (500 mg cada 24 horas) por va
oral durante 3 das. En nios, al estar contraindicadas las quinolonas, se usar cotrimoxazol.
En diarreas por C. jejuni, el tratamiento de eleccin es la azitromicina.
En las diarreas asociadas al consumo de antibiticos, con sospecha de Clostridium difficile, debe
investigarse la presencia de toxina en heces, y si se
confirma, adems de suspender el antibitico
correspondiente, se recomienda metronidazol (500
mg cada 8-12 horas) por va oral durante 8 das.
FARINGITIS
ETIOLOGA19
Faringitis aguda:
19
La faringitis es la infeccin ms frecuente de las vas respiratorias altas y bajas, por encima del catarro comn. Con el trmino
faringitis agudas se designa a todo un conjunto de entidades de etiologa diversa que presentan en comn la existencia de odinofagia
con inflamacin faringoamigdalar que ocasionalmente puede ir
acompaada de exudado.
33

Frecuentes:
Virus20 (adenovirus, virus del herpes simple, virus de Epstein-Barr, Rhinovirus).
Bacterias: Streptococcus pyogenes21 (betahemoltico del grupo A - SBHGA-).
Menos frecuentemente:
Grmenes atpicos22 (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae).
Arcanobacterium haemolyticum23.
Neisseria gonorrhoeae24.
Muy raros:
Treponema pallidum, Corynebacterium
diphterae.
Faringitis de repeticin25:
Anaerobios: Fusobacterium.
ESTUDIOS
Laboratorio:
Hay que solicitar un anlisis en caso de sospecharse una mononucleosis infecciosa26.
20
Hasta en un 70% de los casos de faringitis agudas.

Causante del 15 al 20% de todas las faringitis agudas.
22
Ms frecuente en nios y adolescentes.
23
Afecta principalmente a individuos entre 10 y 30 aos y cursa
caractersticamente en ms de la mitad de los casos con un rash
escarlatiniforme.
24
Principalmente en varones homosexuales.
25
Ms de 5 episodios al ao.
26
En estos casos se observa leucocitosis, con una frmula que
muestra linfocitos atpicos.
21
34
Microbiologa:
El cultivo farngeo constituye el patrn oro.
Se recomienda la realizacin de pruebas antignicas rpidas en la consulta de Atencin
Primaria27. En caso de sospecha de mononucleosis infecciosa debe solicitarse la reaccin
de Paul-Bunnell-Davidsohn. No se debe pedir
el ttulo de antiestreptolisinas28.
Pruebas de imagen:
No son necesarias.
Otras pruebas:
Existencia de complicacin supurada local, como
un absceso periamigdalar.
Cuando el cuadro infeccioso cursa con imposibilidad de toma oral de tratamiento y de lquidos.
Sospecha de difteria o angina de Lemirre.
Derivacin al otorrinolaringlogo cuando el
paciente es tributario de amigdalectoma: ms
27
Presentan una sensibilidad del 95% y una especificidad que

oscila entre el 85 y el 99,5%.
28
El ttulo de antiestreptolisinas siempre se asocia a la infeccin estreptoccica; su elevacin indica que ha existido este tipo
de infeccin, pero no informa de nada ms. Como tarda unas
3 semanas en elevarse, no tiene ningn valor para el diagnstico inmediato.
35

de 5 episodios anuales, incapacitantes y que no

permiten hacer vida normal durante al menos
un ao.
INDICACIN DE TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
El clnico debe discernir la etiologa estreptoccica, tributaria de tratamiento antimicrobiano, de
las otras causas, principalmente virales. Debe sospecharse etiologa estreptoccica en las siguientes
situaciones:
Faringoamigdalitis en un paciente inmunodeprimido o con antecedentes de fiebre reumtica.
Faringoamigdalitis en el curso de un brote comunitario por Streptococcus pyogenes.
Cuando se presenten ms de un criterio de Centor (Strep score):
Fiebre superior a 38 C.
Presencia de exudado faringoamigdalar.
Adenopatas cervicales anteriores.
Ausencia de tos.
Edad menor de 15 aos.
La edad mayor de 45 aos protege frente a esta
etiologa, resta un criterio.
36
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO29

Situacin
Tratamiento
clnica
de eleccin
Faringitis aguda. Amoxicilina 0.5 A
1 g/12 h, 7-10 das30.
Faringitis de
Amoxicilina y cido
repeticin.
clavulnico 500/125
mg/8 h, 10 das.
Tratamiento
alternativo
Telitromicina 800/24 h
durante 5 das31.
Clindamicina 300 mg/8 h,
10 das32.
Considerar amigdalectoma33.

Es importante una correcta hidratacin. Los
analgsicos y antiinflamatorios pueden ser beneficiosos.
29
Slo debe tratarse con antibiticos la faringitis causada por

Streptococcus pyogenes. A pesar de ello, la faringitis estreptoccica se trata de un proceso autolimitado, y en numerosos pases
se recomienda no tratar con antibiticos, como Holanda, Estados
Unidos, Escocia y Suecia. En Espaa se aconseja utilizar antibioterapia por diferentes motivos: en primer lugar, se consigue una
reduccin media de los sntomas de 8 horas en pacientes tratados con antibiticos; en segundo lugar, parece disminuir la incidencia
de fiebre reumtica, a pesar de que los estudios que apoyan esta
afirmacin fueron realizados hace 50 aos y en la actualidad apenas se ven casos, y, por ltimo, los antibacterianos reducen discretamente la incidencia de otitis media.
30 Las tasas de resistencia de Streptococcus pyogenes frente a la
penicilina sigue siendo del 0% en Espaa.
31 En Espaa ms del 30% de SBHGA son resistentes a macrlidos.
32 En pacientes alrgicos a los beta-lactmicos.
33 La amigdalectoma debe considerarse cuando se presentan todos
los criterios siguientes: ms de 5 episodios anuales, que estos episodios sean incapacitantes, que no permitan hacer vida normal y que
los sntomas estn presentes, como mnimo, durante un ao.
37

El paciente con faringitis estreptoccica deja de

ser contagioso a las 48 horas, por lo que puede
reincorporarse al trabajo o ir a la escuela.
FIEBRE EN EL PACIENTE INMUNODEPRIMIDO
ETIOLOGA
Paciente esplenectomizado34:
Menos frecuente: Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias.
Neutropenia:
Bacterias: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,
Escherichia coli, Streptococcus viridans, Klebsiella pneumoniae.
Virus: herpes simple.
Hongos: Candida35.
Paciente con infeccin VIH:
34 Se refiere tanto a la esplenectoma anatmica como a la funcional secundaria a otros procesos (secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome linfoproliferativo, enfermedad celaca, etc.).
35 Principalmente cuando se ha recibido antibitico durante algunos das.
38
Mycobacterium tuberculosis.
Pneumocystis jirovecii36.
MANEJO
En todos estos casos debe procederse a la hospitalizacin:
Pacientes con esplenectoma anatmica o funcional, para descartar la existencia de una infeccin bacteriana fulminante.
Pacientes con neutropenia37 y fiebre.
Pacientes con infeccin VIH, dada la complejidad de pruebas complementarias que deben
efectuarse.
36
Cuando la cifra de CD4 es inferior a 200/l

Aunque es preferible una hospitalizacin inicial, hay un grupo de
pacientes neutropnicos que podran ser tratados ambulatoriamente, con ciprofloxacino 750 mg/12 h, o levofloxacion 500 mg/24 h,
amoxicilina y cido clavulnico 875/125 mg/8 horas, siempre y
cuando se den las siguientes circunstancias:
Posibilidad de ser controlado el paciente en su domicilio por el
mdico de Atencin Primaria.
Menores de 60 aos.
Ausencia de criterios de sepsis.
Sin foco aparente.
Sin comorbilidad asociada.
Enfermedad de base controlada.
Entorno social favorable. Tiempo esperado de la neutropenia
inferior a 10 das.
37
39

HERPES OROFACIAL Y GENITAL

ETIOLOGA
Existen 2 cepas diferentes del virus del herpes
simple. El virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1), que
usualmente est asociado con las infecciones de los
labios, la boca y la cara. Es el VHS-1 ms comn entre
la poblacin en general y se adquiere usualmente
durante la niez. Con frecuencia causa lesiones dentro de la boca, como herpes labial o ampollas febriles, y se transmite por contacto con saliva infectada.
El 90% de los adultos tienen anticuerpos de clase IgG
frente al VHS-1.
El virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) se transmite por contacto sexual y se asocia generalmente con
lceras o llagas en los genitales; sin embargo, algunas
personas pueden tener este virus sin haber desarrollado ninguno de estos sntomas. La infeccin cruzada de los virus tipo 1 y 2 puede ocurrir a causa del sexo
orogenital.
FRMACOS EN EL TRATAMIENTO
DEL HERPES GENITAL
Aciclovir: es un anlogo acclico de la guanosina que
se fija a la ADN polimerasa, finalizando la replicacin
de la cadena de ADN viral. La forma activa es el trifosfato intracelular, para cuya sntesis es precisa la
accin de la timidina kinasa viral. Para que sea efectivo debe administrarse lo antes posible, pues la repli40
cacin vrica puede finalizar en slo 2 3 das tras el

inicio de los sntomas, especialmente en las recurrencias.
Valaciclovir: es un profrmaco del aciclovir (ster
L-vallico) con una buena absorcin oral y una biodisponibilidad de 3 a 5 veces superior a la del aciclovir. Tras su administracin oral, los enzimas intestinales y hepticos lo metabolizan casi completamente
a aciclovir.
Famciclovir: se convierte rpidamente en penciclovir tras su administracin oral, de manera que famciclovir puede considerarse la forma oral de penciclovir. Es un anlogo de las purinas con una estructura y
un mecanismo de accin similares a aciclovir. Tambin
es necesaria la timidina kinasa vrica para la primera
fosforilacin intracelular de penciclovir. Tiene una elevada biodisponibilidad oral (70 a 80%). Su vida media
intracelular es 10 veces ms prolongada que la de aciclovir; sin embargo, no se aconseja un intervalo de
administracin superior a las 12 horas. Las cepas de
virus del herpes simple resistentes al aciclovir o el valaciclovir suelen presentar resistencia cruzada a famciclovir o penciclovir.
Trifluridina: es un anlogo nucleosdico tambin
activo frente a cepas de VHS resistentes al aciclovir.
Est aprobado en preparado oftlmico para las infecciones oculares por VHS. El mismo preparado puede
ser til para el tratamiento tpico del herpes genital
resistente al aciclovir.
41

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO Y POSOLOGA

Primoinfeccin
Aciclovir oral, 200 mg, 5 veces al da, durante
7-10 das.
Valaciclovir oral, 500 mg cada 12 horas, durante 10 das.
Famciclovir oral, 250 mg cada 8 horas, durante
5 das o 750 mg/da durante 5 das.
Recidivas
Formas leves: ningn tratamiento, cura solo en 7das.
Casos intensos:
Aciclovir oral, 200 mg, 5 veces al da, durante 7
das.
Valaciclovir oral, 500 mg cada 12 horas, durante 5 das.
Famciclovir oral, 125 mg cada 12 horas, durante 5 das.
Supresin de las recidivas
En enfermos con ms de 8 recidivas al ao, tratamiento continuo, reevaluando al enfermo tras un perodo de 6 a 12 meses de tratamiento con:
Aciclovir oral, 400 mg cada 12 horas.
Valaciclovir oral, 500 mg cada 12 horas.
Famciclovir oral, 250 mg cada 12 horas.
42
INFECCIN URINARIA DEL PACIENTE SONDADO

ETIOLOGA
Los microorganismos causales de las infecciones
urinarias asociadas a catter urinario proceden de la
flora fecal endgena del propio paciente o de la flora
ambiental exgena transportada por las manos del personal sanitario. Con frecuencia son infecciones polimicrobianas, especialmente en los casos de cateterismo prolongado, en donde podemos encontrarnos,
adems de E. coli, otros microorganismos, como Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae, o grampositivos, como Enterococcus faecalis, y levaduras del
tipo de las candidas, mostrando, adems, elevadas tasas
de resistencia a los antibiticos.
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA
Para decidir la derivacin hospitalaria del paciente portador de sonda urinaria y sntomas de infeccin
urinaria, debe valorarse la repercusin hemodinmica
y la posibilidad de sepsis. Si el paciente goza de un buen
estado general, se recomienda simplemente el cambio de la sonda urinaria, al igual que si la lleva ms de
2 semanas o si existe una obstruccin.
TRATAMIENTO
En el medio ambulatorio, cualquier paciente con sonda vesical de sistema abierto presenta bacteriuria asintomtica a los 3 das de su colocacin. Esta situacin no
requiere tratamiento; de otro modo, se producira una
43

seleccin de cepas resistentes, que hacen ms difcil el tratamiento del paciente sintomtico. Prcticamente, la mitad
de los pacientes quedan libres de la bacteriuria al extraer
la sonda. Antes del tratamiento antibitico se recoger
una muestra para cultivo de orina y antibiograma.
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO
En el paciente sintomtico, el tratamiento emprico se inicia con una fluoroquinolona o amoxicilina y
cido clavulnico. El tratamiento debe tener una duracin de 10 a 14 das. Debe retirarse la sonda cuando
sea posible.
INFECCIN DE UNA HERIDA POR MORDEDURA
ETIOLOGA38
Mordedura de animal39:
Flora mixta aerobia y anaerobia de la orofaringe, Pasteurella multocida39 bis, Staphylococcus aureus.
38
Existe una alta probabilidad de infeccin cuando est presente uno de los siguiente factores: herida puntiforme profunda, heridas en manos o en extremidades inferiores, heridas que requieran
desbridamiento, heridas que comprometan articulaciones, tendones o ligamentos, o bien exista inmunodepresin.
Se infectan muy a menudo. Las mordeduras de perro se infectan en un 20%, mientras que las de gato, al ser puntiformes, se
infectan ms frecuentemente.
39-39 bis Frecuente en mordeduras de gato y de perro, fundamentalmente.
44
Menos frecuentemente: Bartonella hensellae40, Francisella turalensis, Actinobacillus,

virus de la rabia, Clostridium perfringens.
Mordedura humana41:
Flora mixta aerobia y anaerobia de la orofaringe, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens.
ESTUDIOS
Laboratorio:
Slo si hay indicios de sepsis42. Determinacin de CPK si se sospecha infeccin necrosante43.
Microbiologa:
Cultivo del exudado de la herida o del material obtenido por puncin44. Si hay sospecha
de sepsis, cursar hemocultivo.
40
Causa la enfermedad por araazo de gato.

Las mordeduras humanas son las ms peligrosas y las que ms
se complican. Son frecuentes en manos como consecuencia de
peleas. Si ocurren cuando el puo est cerrado, la piel desgarrada
se retrae y retorna a su posicin original quedando la saliva en los
planos profundos.
42 Criterio de derivacin al hospital.
43 Una elevacin de la CPK 10 veces el lmite superior de la normalidad es indicativo de infeccin necrosante.
44 Si no existe supuracin, el rendimiento de las muestras obtenidas
por puncin es habitualmente bajo.
41
45

Pruebas de imagen:
Radiografa de la parte afecta si se sospecha
fractura o presencia de gas en los tejidos.
Otras pruebas:
Sospecha de gravedad de la mordedura.
Paciente inmunodeprimido.
Sospecha de infeccin necrosante.
Sospecha de artritis, ostetis o lesin de nervio
o tendn.
Existencia de criterios de sepsis grave:
Fiebre: ms de 38,9 C.
Rash cutneo.
Hipotensin (tensin arterial sistlica:
< 90 mmHg).
Afectacin multisistmica: ms de 3 rganos
o sistemas:
Gastrointestinal: vmitos o diarrea al inicio de la enfermedad.
Muscular: mialgias y aumento de las CPK
ms de 2 veces el lmite superior de normalidad.
Mucosas: hiperemia orofarngea, conjuntival o vaginal.
Renal: creatinina ms de 2 veces el lmite
superior de normalidad.
46
Heptica: aumento de las transaminasas ms

de 2 veces el lmite superior de normalidad.
Hematolgica: menos de 100.000 plaquetas/l.
Sistema nervioso central: desorientacin
sin signos focales.
Cardiopulmonar: sndrome de distrs respiratorio agudo.
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
Siempre que la herida est infectada.
La profilaxis antibitica para heridas no infectadas inicialmente es muy discutida.
Tratamiento de eleccin
Tratamiento alternativo
Amoxicilina y cido clavulnico45 Moxifloxacino 400 mg/da,
500/125 mg/8 h, 10 das.
durante 5 das46.

Es importante el lavado de la herida con abundante agua y jabn o suero fisiolgico. Los anti45
Se prefiere amoxicilina y cido clavulnico a cloxacilina y cefalosporinas, porque son ms activos frente a los microorganismos
potencialmente patgenos, incluyendo Pasteurella multocida (mordeduras de gatos y perros) y Eikenella corrodens y anaerobios.
46 En pacientes alrgicos a los beta-lactmicos.
47

spticos no han demostrado ser mejores y s son

ms irritantes. Su coloracin puede enmascarar la evolucin de la herida. Las heridas puntiformes deben ser irrigadas con jeringas o catteres introducidos en el trayecto de la herida.
No se recomienda incidirlas inicialmente, para
exponer todo el trayecto. Se debe desbridar el
tejido necrtico y desvitalizado.
Es fundamental mantener la extremidad afecta elevada e inmovilizada.
Desbridamiento y drenaje quirrgico si existe
supuracin.
Slo en el caso de heridas de la cara recientes,
limpias y sin signos de infeccin, puede estar
indicada la sutura para evitar cicatrices desfigurantes.
Considerar profilaxis antitetnica y antirrbica.
PROFILAXIS ANTITETNICA
Estado
de vacunacin
(dosis recibidas)
Incierto o menos
de 3 dosis.
3 dosis o ms.
48
Tipos de heridas
Heridas limpias
y menores
Otras heridas
Iniciar o completar Iniciar o completar vacunacin
vacunacin.
ms gammaglobulina.
Una dosis de vacuna Una dosis de vacuna slo si
slo si hace ms de hace ms de 5 aos de la
10 aos de la ltima. ltima.
PROFILAXIS ANTIRRBICA47
Indicaciones de prevencin
Mordedura o herida abierta
con saliva de un animal
sospechoso en una zona
endmica en persona no
vacunada.
endmica en persona vacunada.
Inmunoglobulina especfica 20 UI/kg; la

mitad IM, en zona distante de donde se
pone la vacuna, y la otra mitad, al lado
de la herida.
Administrar 5 dosis de vacuna IM en
deltoides a los 0, 3, 7, 14 y 28 das.
2 dosis IM a los 0 y 3 das.
INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDO SUBCUTNEO

Ocupan en frecuencia, el cuarto lugar tras las respiratorias, urinarias y gastrointestinales. En ello tiene
mucho que ver el que la piel sea el mayor rgano del
cuerpo humano y est en permanente contacto con
el exterior sufriendo continuas agresiones.
Las infecciones cutneas son cuadros de fcil diagnstico. A veces basta la simple visualizacin de la
lesin. La clave para un buen diagnstico diferencial
est en conocer bien los distintos procesos y valorar
todos los datos disponibles.
En la piel se manifiestan muchas infecciones sistmicas (sida, sfilis, lepra, tuberculosis, etc.), pero en este
47
Hay que proceder, en todos los casos, limpiando la herida inmediatamente con abundante agua y jabn.
49

captulo nos vamos a ocupar nicamente de las infecciones primarias, y lo vamos a hacer agrupndolas segn
su etiologa (bacterias, hongos, virus y parsitos).
ESTUDIOS
Laboratorio:
Microbiologa:
Habitualmente no es necesaria.
En algunos casos (p. ej., celulitis), la identificacin del germen es decisiva para instaurar
el tratamiento.
Pruebas de imagen:
La visualizacin es directa.
Otras pruebas:
Cuando sea necesario una tcnica quirrgica
(p. ej., el drenaje de un absceso).
Cuando las lesiones sean extensas o profundas.
Cuando exista riesgo de sepsis.
Pacientes inmunocomprometidos o con enfermedad de base.
Mal estado general.
Ante la sospecha de cualquier complicacin.
50
INFECCIONES BACTERIANAS
Las infecciones bacterianas de la piel se conocen
como piodermitis. Casi todas ellas tienen como agente causal al S. aureus o S. pyogenes o ambos a la vez.
En la prctica, lo que interesa al clnico, para enfocar correctamente el tratamiento, es saber distinguir
los procesos estafiloccicos de los estreptoccicos y a
ambos de los que puedan tener otra etiologa.
Piodermitis
Etiologa.
S. aureus.
S. pyogenes.
Cuadro clnico. Foliculitis.
Ectima.
Furnculo.
Erisipela.
Imptigo ampolloso. Imptigo comn.
Tto. antibitico. Cloxacilina.
Penicilina.
Otras bacterias.
Abscesos.
Hidrosadenitis.
Amox./clav.
1. Absceso subcutneo
Etiologa: muchos y variados son los grmenes
implicados. El ms frecuente es el S. aureus, responsable del 25 al 30% de los casos.
Factores epidemiolgicos: no tienen inters. Un
absceso puede aparecer en cualquier edad, sexo y localizacin.
Clnica: el primer aviso consiste en un ndulo eritematoso, caliente y doloroso que va creciendo de
tamao al tiempo que se reblandece. Frecuentemente aparece celulitis alrededor y fiebre.
Tratamiento: es quirrgico. Consiste en drenaje
para extraer el pus. Si no hay celulitis, no es preciso
51

administrar antibiticos. Si la hubiere, administraremos cloxacilina (500 mg-1 g) cada 6-8 horas por va oral.
En pacientes en los que no estn indicados los beta-lactmicos por algn motivo, se puede emplear un macrlido, un ketolido o clindamicina.
2. Celulitis
Etiologa: S. pyogenes y S. aureus, indistintamente. En nios podemos hallar tambin H. influenzae. En
diabticos, la etiologa es muy variada.
Factores epidemiolgicos: no hay predominio de
sexo ni edad. La localizacin ms habitual suele ser la
cara y las extremidades. Casi siempre encontramos
como antecedente un traumatismo, erosin o herida
previa.
Clnica: en esa lesin previa, la piel comienza a
ponerse roja, edematosa, caliente y dolorosa. Puede
aparecer malestar general, fiebre y adenopatas. Una
caracterstica es que los bordes de la lesin no estn
elevados.
Tratamiento: el tratamiento antibitico emprico
debe iniciarse con cloxacilina en dosis de 500 mg a 1 g
cada 6-8 horas, en adultos. Es necesario realizar cultivo para establecer si la etiologa es estafiloccica, en
cuyo caso continuamos con la cloxacilina hasta la curacin del proceso, o bien si es estreptoccica, en esta
ocasin se instaurara tratamiento con penicilina V por
va oral o penicilina G por va IM. Otra opcin, igualmente correcta, consistira en iniciar el tratamiento con
52
amoxicilina/cido clavulnico o con una cefalosporina de primera generacin.

3. Imptigo
Sealamos 2 formas clnicas:
a) Imptigo comn
Etiologa: S. pyogenes (estreptococo beta-hemoltico del grupo A). Generalmente son cepas del serotipo
M, distintas a las que producen faringoamigdalitis.
Con frecuencia hay sobreinfeccin por S. aureus.
Factores epidemiolgicos: mayor frecuencia en
nios en edad escolar y jvenes, sin predominio de
sexo. La falta de higiene es un importante factor predisponente. La incidencia es mayor en zonas clidas y
hmedas. Es un proceso muy contagioso en el ncleo
familiar y escolar.
Clnica: lesin purulenta, inicialmente en forma de
vesculas y, posteriormente, costrosa con un reborde
eritematoso.
Tratamiento: se aconseja iniciarlo lo antes posible para prevenir la glomerulonefritis postestreptoccica y las complicaciones spticas. El antibitico
de eleccin es la penicilina G benzatina va IM en
dosis nica y en pacientes en los que no estn indicados los beta-lactmicos se usar clindamicina o
unketolido por va oral. No se aconseja el tratamiento
tpico, aunque la mupirocina puede ser til. Si hay
53

sobreinfeccin por S. aureus, se usar cloxacilina por

va oral.
Debido a su contagiosidad, se recomienda el aislamiento del paciente.
b) Imptigo ampolloso
Etiologa: lo produce la toxina exfoliativa extracelular del S. aureus.
Factores epidemiolgicos: representa el 10% de
todos los imptigos. Se presenta casi exclusivamente
en lactantes y nios con poca edad.
Clnica: lesin localizada en forma de ampollas de
pared fina, muy frgil, de contenido claro al principio
y ms tarde purulento. La piel de alrededor est normal, no eritematosa.
Tratamiento: debe instaurarse precozmente. El antibitico de eleccin es la cloxacilina por va oral o parenteral. En pacientes en los que no estn indicados los
beta-lactmicos se usar clindamicina.
Los portadores nasales de estafilococos deben ser
identificados y tratados con mupirocina nasal.
4. Ectima
Etiologa: casi siempre, el S. pyogenes. Muy raramente, el S. aureus.
Factores epidemiolgicos: mayor frecuencia en
nios y ancianos.
54
Clnica: la lesin se localiza habitualmente en las

piernas y tiene inicialmente un aspecto muy similar al
imptigo, pero es ms profunda y afecta a la dermis.
Despus de unos das, la lesin se ulcera. Tiene un curso insidioso y, cuando cura, deja cicatriz.
Tratamiento: penicilina G benzatina por va IM en
una dosis nica de 1.200.000 a 2.400.000 UI. En
pacientes en los que no estn indicados los beta-lactmicos por algn motivo, se emplear clindamicina o un ketolido.
5. Erisipela
Etiologa: S. pyogenes. En recin nacidos puede
estar implicado el S. agalactiae.
Factores epidemiolgicos: siempre, herida o erosin previa. Es ms frecuente en nios con poca edad
y en ancianos. Suele localizarse en la cara o extremidades. La diabetes y el alcoholismo son factores predisponentes.
Clnica: el proceso consiste en la formacin de una
placa dura, dolorosa y caliente, de color rojo y aspecto brillante (piel de naranja). Hay participacin linftica y afectacin sistmica con fiebre, malestar, cefalea y otros sntomas.
Tratamiento: el antibitico de eleccin es la penicilina procana, que se administra va IM en dosis de
1.200.000 UI cada 24 horas, en el adulto, durante 810 das. La amoxicilina por va oral en dosis de 500 mg
55

cada 6-8 horas puede ser una buena alternativa a la

va parenteral. En pacientes en los que no estn indicados los beta-lactmicos por algn motivo, se usar
la eritromicina u otro macrlido.
6. Erisipeloide
Etiologa: Erysipelothrix rhusiopathiae.
Factores epidemiolgicos: es una zoonosis. Las personas en contacto con animales enfermos (cerdos, animales de caza, aves, pescados...) son las que tienen
mayor riesgo. Las manos constituyen la localizacin
ms frecuente de la lesin.
Clnica: la lesin es similar a la erisipela, pero, a
diferencia de sta, nunca llega a sobrepasar los 10 cm,
la evolucin es mucho ms lenta y slo excepcionalmente hay afectacin sistmica. Cura espontneamente en un plazo mximo de 2 semanas.
Tratamiento: habitualmente no es necesario instaurar tratamiento antimicrobiano.
7. Eritrasma
Etiologa: Corynebacterium minutissimum.
Factores epidemiolgicos: no son relevantes.
Clnica: se manifiesta en forma de lesiones maculares eritematosas muy pruriginosas que se localizan
en la regin genito-crural. La evolucin es muy lenta
y apenas aparece descamacin.
56
Tratamiento: el tratamiento de eleccin es la eritromicina en dosis de 500 mg cada 8 horas, en los adultos, durante un perodo de 10 a 15 das. Cualquier otro
macrlido es igualmente eficaz.
8. Foliculitis
Etiologa: S. aureus.
Factores epidemiolgicos: puede aparecer en cualquier edad, sin predominio de sexo. La piel grasa es un
factor predisponente.
Clnica: es una infeccin localizada en el folculo
piloso, donde aparece la tpica lesin en forma de
pequea pstula con bordes eritematosos y suele ser
pruriginosa.
Tratamiento: a pesar de su etiologa, no requiere
habitualmente tratamiento antibitico. Suelen ser suficientes los lavados con solucin jabonosa y antispticos. En algunos casos puede emplearse mupirocina por
va tpica.
9. Furunculosis
Etiologa: S. aureus.
Factores epidemiolgicos: aparece frecuentemente en zonas con roce y sudor abundante, como las axilas, nalgas y cuello. La diabetes, la obesidad y la falta de
higiene son conocidos factores predisponentes. Hay
personas que sufren furunculosis con carcter recidivante.
57

Clnica: se desarrolla generalmente a partir de una

foliculitis que se extiende al territorio perifolicular.
Consiste en una lesin nodular, dolorosa, caliente, roja
y de contenido purulento que termina abriendo al
exterior.
Cuando se funden varios furnculos, la lesin recibe el nombre de ntrax, siendo ms extensa, profunda y grave.
Tratamiento: en la fase inicial, la cloxacilina es el
antibitico de eleccin, administrada en dosis de 500 mg
a 1 g, en el adulto, cada 6 horas por va oral. Frecuentemente es necesario realizar drenaje quirrgico.
Los portadores nasales de estafilococos deben ser
tratados con mupirocina va nasal.
Para prevenir nuevos episodios en la furunculosis
recidivante, se recomienda tratamiento a base de rifampicina ms doxiciclina.
El ntrax requiere especial vigilancia por su elevado riesgo de sepsis.
INFECCIONES VRICAS
1. Herpes simple
Etiologa: es el virus herpes simple (VHS). En localizacin oftlmica o labial generalmente es el VHS 1 y
en la localizacin genital es el VHS 2.
Factores epidemiolgicos: es una de las enfermedades infecciosas ms frecuentes en el ser humano.
58
Afecta, sobre todo, a adultos jvenes y su aparicin

suele coincidir con procesos febriles, infecciones diversas, alteraciones emocionales, quemaduras, traumatismos y otras causas.
Clnica: se caracteriza por la aparicin de pequeas y molestas vesculas que se presentan agrupadas
con bordes inflamados. Es un proceso autolimitado
que cura en 2 semanas aproximadamente. En algunos
casos recidiva con facilidad.
Tratamiento: se recomienda hacerlo slo en los
casos recidivantes y pacientes inmunocomprometidos.
El tratamiento de eleccin lo constituyen los anlogos
de nucleosidos ya mencionados: aciclovir, valciclovir o
fanciclovir en las dosis especificadas, durante 5 das.
2. Herpes zster
Etiologa: virus varicela zster (VVZ)
Factores epidemiolgicos: antecedente de varicela. Situaciones de estrs y estados inmunitarios deficientes. Puede aparecer a cualquier edad, pero es algo
ms frecuente en los mayores de 50 aos. Afecta al
10% de la poblacin en algn momento. Un 4% de los
afectados desarrolla un segundo episodio.
Clnica: consiste en una erupcin vesicular, que se
caracteriza por tener una distribucin metamrica y
ser unilateral. Durante los 5 primeros das aparecen
nuevas vesculas. A los 10-15 das empieza a mejorar,
pero la piel no vuelve a su aspecto normal hasta despus de 6-8 semanas.
59

Tratamiento: debe iniciarse lo ms precozmente

posible. El tratamiento de eleccin, valciclovir 1 g/8 h
o fanciclovir.
INFECCIONES FNGICAS
1. Dermatofitosis (tias superficiales)
Etiologa: dermatofitos (Epidermophyton, Microsporum, Tricophyton).
Factores epidemiolgicos: son procesos muy contagiosos. La poblacin de riesgo vara segn la localizacin de la tia. As, la tia del cuero cabelludo es ms
frecuente en nios y muy rara en la edad adulta; la tia
de la barba afecta preferentemente a varones adultos
que descuidan su higiene; la tia del cuerpo, que es la
ms frecuente y la ms contagiosa, puede aparecer en
cualquier edad y sexo; la tia de la cara la vemos con ms
frecuencia en nios y jvenes; el eccema marginado
de Hebra, que se localiza en pliegue inguinal, escroto,
y cara interna de los muslos, favorecido por el calor y el
roce, afecta casi exclusivamente a varones jvenes y,
finalmente, el pie de atleta toma este nombre por afectar a jvenes deportistas, sobre todo en verano.
Clnica: tambin depende de la localizacin.
La tia del cuero cabelludo se presenta en forma
de placas y tiene 3 formas clnicas:
Tia tricoftica: se manifiesta en forma de placas mltiples de bordes imprecisos. El pelo est
afectado a la altura del folculo.
60
Tia microsprica: consiste en una placa nica

de bordes netos y sobreelevados con su centro
escamoso y de color gris.
Querin de Celso: comienza como una lesin
descamativa y eritematosa que evoluciona hacia
una pstula con foco de alopecia.
Las lesiones tpicas de la tia de la barba van desde un ndulo inflamatorio hasta las formas escamocostrosas.
De la tia del cuerpo existen, asimismo, otras 3 formas clnicas:
Herpes circinado: es una lesin redondeada de
bordes papulo-vesiculosos con crecimiento
excntrico.
Tinea imbricata: es una sobreinfeccin de otra
tia previa.
Granuloma tricoftico: es un granuloma localizado alrededor del folculo, que deja cicatriz al
curar.
El eccema marginado de Hebra consiste en mltiples lesiones circulares de bordes papulo-vesiculosos
y distribucin asimtrica.
En el pie de atleta tambin se distinguen 3 forma
clnicas:
Interdigital: son lesiones exudativas muy pruriginosas que producen descamacin.
61

Vesiculosa: pequeas vesculas en las plantas y

bordes del pie.
Hiperqueratsica: es una forma crnica donde
se produce una reaccin hiperqueratsica en la
planta, parecida a la psoriasis.
La tia de las uas se menciona en el apartado de
las onicomicosis.
Tratamiento: el tratamiento antimicrobiano de
eleccin en todas las tias es el itraconazol, por va
oral, en dosis de 100 a 200 mg/da, 24 horas durante
3-4 semanas al menos. Se puede combinar el tratamiento oral con ketoconazol en aplicacin tpica.
Como tratamientos alternativos, la griseofulvina y la
terbinafina.
2. Onicomicosis
Etiologa: dermatofitos, C. albicans, Aspergillus.
Factores epidemiolgicos: la tia de las uas aparece con mayor frecuencia en diabticos, personas
mayores o con trastornos circulatorios. La onicomicosis candidisica la podemos encontrar en personas que
tienen las manos mojadas mucho tiempo.
Clnica: hay lesiones superficiales y otras ms profundas que pueden llegar incluso a la onicolisis. Podemos encontrar cambios en la coloracin de la ua y
queratosis subungueal. En la onicomicosis candidisica puede haber una inflamacin periungueal con
edema y pus.
62
Tratamiento: en lesiones iniciales que slo afectan a la superficie de la ua, y si no hay afectadas ms
de 2 uas, puede darse un tratamiento tpico, como
la amorolfina. La mayora de las veces, el tratamiento debe administrarse por va sistmica, usndose en
este caso el itraconazol (100 mg diarios) o terbinafina 250 mg/da, durante al menos 6 7 meses.
3. Pitiriasis versicolor
Etiologa: Malassezia furfur (tambin llamado Pityrosporum ovale).
Factores epidemiolgicos: el calor y la humedad
son factores predisponentes. Tambin favorecen su
aparicin el tratamiento con corticoides, la diabetes, la sudoracin excesiva (hiperhidrosis), y existe
tambin cierta predisposicin familiar. No es contagiosa.
Clnica: comienza con unas lesiones maculares
habitualmente hipopigmentadas, que se descaman
fcilmente al rascarlas.
Hay 3 formas clnicas:
Acrmica: la ms habitual. Las mculas son hipopigmentadas.
Pardusca: las mculas son hiperpigmentadas.
Eritematosa: las mculas son rosadas.
Tratamiento: el tratamiento de eleccin consiste en la aplicacin tpica de ketoconazol 1-2 veces
63

al da durante el tiempo que dure el proceso. Como

tratamientos alternativos, tambin por va tpica,
citaremos el sulfuro de selenio al 2,5% y otros imidazoles.
En algunos casos rebeldes hay que recurrir a la va
oral. En estos casos se emplear itraconazol (200 mg
al da durante 7 das). Como alternativa se puede emplear ketoconazol 200 mg/da durante 3 semanas.
Adems, hay que evitar o controlar los factores predisponentes.
4. Queilitis angular (boquera)
Etiologa: C. albicans.
Factores epidemiolgicos: aparecen en cualquier
edad en ambos sexos. Algunas carencias vitamnicas,
el exceso de salivacin y las prtesis dentales mal
implantadas son factores predisponentes.
Clnica: aparece una fisura en la comisura labial
con bordes eritematosos.
Tratamiento: habitualmente evolucionan hacia la
curacin espontnea. En ocasiones, hay que aplicar
nistatina o algn imidazol por va tpica.
INFECCIONES PARASITARIAS
1. Escabiosis (sarna)
Etiologa: Sarcoptes scabiei.
64
Factores epidemiolgicos: la enfermedad se transmite por contacto ntimo con el enfermo, habitualmente por relacin sexual o por compartir cama o ropa.
El hacinamiento y la falta de higiene contribuyen a su
propagacin.
Clnica: el sntoma predominante es el prurito. La
lesin patognomnica es el surco que excava la hembra en cuyo extremo hay una prominencia donde est
el caro, pero a veces las lesiones propias del rascado
impiden verlo con facilidad.
Tratamiento: el tratamiento de eleccin es el lindane
por va tpica en solucin al 1%, pero est contraindicado en nios y en embarazadas, en los que se debe
usar la permetrina, igualmente por va tpica, en solucin al 5% en la piel bien lavada y seca.
2. Pediculosis
Etiologa: P. capitis (piojos) y P. pubis (ladillas).
Factores epidemiolgicos: en los ltimos aos se
ha producido un descenso importante en su incidencia. El hacinamiento y la falta de higiene favorecen su
difusin. La pediculosis de la cabeza puede aparecer
en colectividades como colegios y cuarteles. La pediculosis del pubis es una enfermedad de transmisin
sexual, aunque puede transmitirse por otro tipo de
contacto (ropa, toallas, sbanas...).
Clnica: el sntoma ms importante es el prurito, lo
que da lugar a lesiones de rascado y, en ocasiones, a
65

sobreinfeccin bacteriana. El diagnstico se realiza al

visualizar el parsito o las liendres.
Tratamiento: se recomienda la permetrina al 1,5%
o el lindane al 1% en solucin o gel por va tpica
durante 10-14 das.
INFECCIONES MIXTAS
1. Dermatitis seborreica
Etiologa: no est bien establecida. Se conoce la
implicacin de varias especies de hongos y bacterias,
pero tambin se sabe que se debe a un exceso en la
produccin de sebo y que influyen factores emocionales y climticos.
Factores epidemiolgicos: afecta al 5% de la poblacin en algn momento de su vida. Es ms frecuente
en los recin nacidos y entre los 40 y 70 aos, con ligero predominio en varones.
Clnica: la piel afectada est sonrosada y recubierta por las lesiones caractersticas que son las costras.
En los lactantes, la costra ocupa casi todo el cuero
cabelludo. En los adultos, la localizacin ms habitual
tambin es el cuero cabelludo, pero podemos encontrarla, adems, en la cara, pecho y espalda.
Tratamiento: debe iniciarse con lociones de sulfuro de selenio al 2,5% y cido saliclico al 3%. La aplicacin de corticoides tpicos puede ayudar a elimi66
nar las costras. Hay que evitar el uso de pomadas grasa y lociones con excipiente alcohlico. Los champs
a base de derivados imidazlicos pueden ser tiles en
algunos casos, pero no deben usarse indiscriminadamente.
2. Hidrosadenitis
Etiologa: es desconocida. Parece que se debe a una
oclusin del folculo que favorece el desarrollo de ciertas bacterias, entre las que cabe destacar al S. aureus,
gramnegativos y anaerobios.
Factores epidemiolgicos: afecta preferentemente a adultos jvenes de ambos sexos por igual. La obesidad y el uso de depilatorios son conocidos factores predisponentes. La localizacin ms frecuente son las
axilas, pero tambin puede aparecer en regin anogenital.
Clnica: el proceso consiste en una inflamacin
supurativa de las glndulas sudorparas apocrinas. Las
lesiones iniciales son unos pequeos ndulos, duros y
dolorosos, de contenido purulento que van aumentando de tamao hasta fistulizarse hacia la superficie
o tejidos vecinos. Habitualmente cura de modo espontneo, pero otras veces se cronifica y termina destruyendo la glndula sudorpara.
Tratamiento: es fundamental una buena higiene
personal, as como una correcta limpieza y desinfeccin
de la zona. Debe evitarse la depilacin y los desodorantes. En la fase supurativa aguda hay que utilizar
67

antibiticos, preferentemente previo cultivo y antibiograma del exudado de la lesin.

El tratamiento emprico puede iniciarse con cloxacilina, minociclina o clindamicina por va oral. El tratamiento debe mantenerse al menos 2-3 semanas.
En ocasiones, fracasa el tratamiento mdico, y hay
que recurrir a tcnicas quirrgicas.
3. Paroniquia (panadizo)
Etiologa: la ms frecuente es S. aureus. Tambin
Candida albicans y VHS-1.
Factores epidemiolgicos: lesiones previas en los
tejidos blandos que rodean la ua; la manicura y la
pedicura son factores predisponentes.
Clnica: inicialmente aparece enrojecimiento y tumefaccin en los pliegues que rodean la ua. Posteriormente se va acumulando exudado purulento.
Tratamiento: en fases iniciales basta el bao con
agua caliente y el empleo tpico de antispticos o
mupirocina. En fases ms avanzadas estara indicado
iniciar tratamiento antimicrobiano emprico con cloxacilina, pero sin olvidar la etiologa candidisica, por
lo que es fundamental realizar un cultivo del exudado
para reenfocar el tratamiento en su caso.
A veces hay que realizar drenaje quirrgico.
68
INFECCIONES DE LOS OJOS Y ANEJOS

ETIOLOGA
Conjuntivitis:
Virus48 (Adenovirus, virus del herpes simple,
virus del herpes zster), Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa49.
Menos frecuentemente: Moraxella lacunata, Neisseria gonorrhoeae50, Chlamydia trachomatis51.
Queratitis52:
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.
48
La conjuntivitis viral cursa caractersticamente con un exudado seroso y la presencia de adenopatas preauriculares, a diferencia de la bacteriana, donde no hay adenopatas y el exudado es
purulento con pegoteo matutino.
49 En portadores de lentes de contacto.
50 Forma virulenta e hiperaguda de conjuntivitis bacteriana, que
cursa con quemosis (edema conjuntival) y secrecin conjuntival
adhesiva.
51 Agente del tracoma y de la conjuntivitis de inclusin del recin
nacido. Muy infrecuente en nuestro medio.
52 Raramente acontece en un ojo sano, aunque existen diversos factores predisponentes, como el uso de lentes de contacto, traumatismo ocular, ciruga y algunos procesos que alteran la calidad de
la pelcula lagrimal.
69

Menos frecuentemente: virus del herpes zster, virus del herpes simple.
Blefaritis53:
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis.
Orzuelo54:
Staphylococcus aureus.
Dacriocistitis55:
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae.
Dacrioadenitis56:
ESTUDIOS
Laboratorio:
No es necesario habitualmente.
53
Hay 3 tipos importantes de blefaritis que el mdico de Atencin Primaria debe conocer: la blefaritis estafiloccica, que es
anterior, afectando bsicamente a la regin de la base de las pestaas; la blefaritis seborreica, tambin anterior, y la blefaritis marginal, que afecta a los orificios de salida de las glndulas de Meibomio.
54 Se distingue el orzuelo externo cuando la infeccin se sita en
la glndula de Zeiss y el orzuelo interno cuando se infecta la glndula de Meibomio.
55 Infeccin del saco lagrimal.
56 Infeccin de la glndula lagrimal.
70
Microbiologa:
No es necesario habitualmente. Cultivo de
frotis conjuntival57 y corneal58.
Pruebas de imagen:
Otras pruebas:
Tincin con fluorescena59.
Examen con la lmpara de hendidura60.
La conjuntivitis purulenta provocada por
Chlamydia y Neisseria debe ser tratada por el
oftalmlogo. Por lo tanto, hay que derivar aquella conjuntivitis bacteriana que cursa con prdida
de agudeza visual, dolor moderado o severo ms
que sensacin de arenilla o cuerpo extrao, exudado purulento muy abundante, afectacin corneal, episodios recurrentes o falta de respuesta
al tratamiento instaurado.
Ante la sospecha de queratitis.
57
Habitualmente no es necesario en el mbito de la Atencin Primaria. Se reservara en aquellas situaciones de conjuntivitis hiperaguda y la forma neonatal por Neisseria gonorrhoeae, aunque
en estos casos se aconseja la derivacin al oftalmlogo.
58
El frotis corneal lo debe recoger el oftalmlogo. La queratitis
debe derivarse siempre al medio especializado.
59
Para el diagnstico de la queratitis e infecciones por herpes.
60
En los casos en que est disponible en Atencin Primaria, fundamentalmente en casos de opacidad corneal.
71


Situacin
Tratamiento
clnica
de eleccin
Conjuntivitis61. Colirio de eritromicina,
2 gotas/8 h, 10 das62.
Colirio de cloranfenicol,
Colirio de aureomicina,
Colirio de ciprofloxacino,
Queratitis68.
1 gota cada hora.
Colirio de ofloxacino,
1 gota cada hora.
Colirio de tobramicina,
1 gota cada hora.
Pomada de eritromicina,
Blefaritis69.
1 cm/6-8 h, 10 das70.
Orzuelo.
Pomada de cloranfenicol,
1 cm/8 h, 10 das71.
Dacriocistitis. Cloxacilina, 500 mg/
6 h, 10 das.
Dacrioadenitis. Cloxacilina,
500 mg/6 h, 10 das.
Tratamiento
alternativo
Colirio de gentamicina,
1 gota/4 h, 10 das65.
Colirio de tobramicina, 1 gota/
4 h, 10 das66.
Colirio de ciprofloxacino,
1 gota/4 h, 10 das67.
Virus del herpes simple:
pomada de aciclovir al 3%
cada 5 horas, 7-10 das.
Virus del herpes zster:
aciclovir, 800 mg/5 veces
al da, 10 das.
Amoxicilina y cido clavulnico,

500/125 mg/8 h, 10 das.
Amoxicilina y cido clavulnico,
500/125 mg/8 h, 10 das.
61 La conjuntivitis bacteriana constituye un proceso benigno y

autolimitado, aunque puede llegar a durar hasta 14 das. El inters de realizar un tratamiento antibacteriano reside en que se
reduce la duracin de los sntomas, la tasa de recurrencias y las complicaciones asociadas. Es esencial informar a los usuarios de lentes de contacto que deben abandonar su utilizacin durante un
mnimo de 2 semanas tras la desaparicin de la hiperemia conjuntival.
62-64 Durante los primeros 2-3 das puede incrementarse la periodicidad de aplicacin del colirio, instilando gotas, por ejemplo,
cada 2 horas si es necesario. Se debe respetar el sueo.
65-67 Tratamiento de eleccin en los portadores de lentes de contacto, por su buena actividad antipseudomnica.
72

Las secreciones adherentes matutinas de las
conjuntivitis bacterianas deben ser lavadas con
una solucin salina tibia.
En algunos casos de conjuntivitis puede aconsejarse el uso de corticoides tpicos, como la
fluorometolona al 0,1%, 1-2 gotas/6 h en pauta descendente, cuando existen sntomas graves o gran edema conjuntival.
68
La queratitis debe ser derivada al oftalmlogo de forma urgente. Si ello no fuera posible, puede iniciarse tratamiento ambulatorio a la espera de ser derivado. Si el dolor es importante, se aconseja emplear algn agente cicloplgico que, adems, actuar
previniendo la aparicin de sinequias iridocorneales en los casos
de queratitis graves; puede emplearse, por ejemplo, el ciclopentolato al 0,5-1% a dosis de 1-2 gotas/8 h.
69 Es esencial al inicio del tratamiento de la blefaritis estafiloccica realizar un buen lavado del prpado, pudindose emplear
cualquier producto de farmacia disponible a tal efecto aplicado
con un algodoncito, o bien en forma de cpsulas de lavado ocular.
El tratamiento antimicrobiano es esencial en la blefaritis estafiloccica, ya que el proceso se acompaa de madarosis (cada de pestaas) y poliosis (pestaas blancas) si no se trata y debe aplicarse
en el borde palpebral.
70 La frecuencia de aplicacin de la pomada y duracin del tratamiento dependern en gran medida de la evolucin del proceso y
de la gravedad de los sntomas.
71 Muchas veces no es necesario administrar antibiticos en el
orzuelo externo, ya que se trata de un proceso autolimitado y slo
con compresas calientes sobre el ojo afecto es suficiente. Cuando
esto no mejora a los 3 das de su inicio, se aconseja el tratamiento con pomada antibitica.
73

En las conjuntivitis virales debe aconsejarse

tratamiento sintomtico, recomendndose
algn colirio antiinflamatorio o vasoconstrictor acompaado de la aplicacin de compresas fras.
La aplicacin de corticoides en la queratitis herptica est absolutamente contraindicada porque facilita la progresin de la infeccin.
En la blefaritis puede ser necesario adjuntar al
tratamiento antimicrobiano la utilizacin de
lgrimas artificiales, ya que en un 50% de las
ocasiones de producen alteraciones importantes en la calidad de la pelcula lagrimal.
En el orzuelo externo es aconsejable la aplicacin
de compresas calientes sobre el ojo afecto entre
3 y 4 veces al da durante 10 das para facilitar
el drenaje de la glndula afectada. En cambio, no
se recomienda aplicar calor local en el orzuelo
interno, puesto que el calor favorece la aparicin de chalacin.
El orzuelo, la dacriocistitis y la dacrioadenitis
que no responden al tratamiento antibitico
pueden requerir drenaje quirrgico o por puncin.
74
INFECCIN ODONTGENA
ETIOLOGA72
Caries y flemn dental:
Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis,
Streptococcus sanguis, Streptococcus
mutans73 y Lactobacillus.
Enfermedad periodontal74:
Grampositivos aerobios: Actinomyces, Streptococcus sanguis y Staphylococcus spp.
Menos frecuentemente: gramnegativos y
anaerobios en sujetos sanos (Bacteroides y
Fusobacterium).
ESTUDIOS
Laboratorio:
No es necesario.
Microbiologa:
72
La cavidad oral constituye un medio ptimo para la colonizacin bacteriana, atendiendo a las condiciones de humedad, temperatura y pH. Cabe recordar que los factores etiolgicos son, adems de los microbianos, los ambientales y los del propio husped.
73 Actualmente se considera a Streptococcus mutans como el
principal agente etiolgico de la caries.
74 La enfermedad periodontal engloba a la gingivitis, que se trata de una inflamacin de la enca sin afectar a la estructura de
sujecin dental, y la periodontitis, que destruye el cemento radicular, el ligamento periodontal y el hueso alveolar adyacente.
75

Pruebas de imagen:
No son necesarias habitualmente75.
Otras pruebas:
CRITERIOS DE DERIVACIN AL ODONTLOGO
En aquellas situaciones que cursen con fiebre
superior a 38 C y presencia de una tumefaccin, tanto intraoral como extraoral, que origine una asimetra facial.
Preventivamente hay que derivar el paciente a
odontologa para efectuar un sellado de fisuras y correccin de maloclusiones, ya que son
lugares de inicio de la caries.
INDICACIN DE TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
La antibioterapia est indicada en aquellos casos
de flemn o de enfermedad periodontal que curse
con una tumefaccin intraoral o extraoral o ante la
presencia de fiebre. Aquellas pulpitis o flemones que
cursen sin tumefaccin es suficiente un tratamiento
analgsico sin necesidad de pautar tratamiento antimicrobiano.
75
En el nivel especializado se efectan, en ciertas ocasiones, radiografas para valorar la salud dental, tales como ortopantomografa y radiografa apical del diente, pero no son competencia del
mdico de Atencin Primaria.
76

Situacin
Tratamiento
clnica
de eleccin
Caries y flemn Amoxicilina y cido
dental.
clavulnico76
875/125 mg/8 h,
10 das.
Enfermedad
Amoxicilina y cido
periodontal.
clavulnico
875/125 mg/8 h,
10 das.
Tratamiento
alternativo
10 das77.

10 das78.

Los hbitos higinicos de cepillado dental correcto cada 24 horas como mnimo son determinantes en la aparicin de la caries.
El flor, tanto por va sistmica durante la etapa de mineralizacin del esmalte como por va
tpica, remineraliza las lesiones incipientes y
retrasa la evolucin de la caries ya establecida,
tanto en nios como en adultos.
76 Debe recomendarse la asociacin de un betalactmico a dosis
altas con un inhibidor de betalactamasas por las elevadas tasas
de resistencia de los grmenes que ocasionan estas infecciones
frente a amoxicilina y la alta liberacin de betalactamasas por
parte de los microorganismos causantes de infeccin, principalmente en el caso de la enfermedad periodontal. Hay algunos autores que recomiendan la utilizacin de amoxicilina sola en el flemn, aunque debe preferirse su asociacin con el cido clavulnico
por el motivo comentado anteriormente.
77-78 En pacientes alrgicos a los beta-lactmicos.
77

La recomendacin de la utilizacin tpica del

flor (colutorios, geles o pastas dentrficas)
debe efectuarse a todos los pacientes de todas
las edades, especialmente en aqullos con disminucin de la secrecin salival, como, por
ejemplo, los que estn con un tratamiento crnico con antidepresivos, principalmente con
los tricclicos y tetracclicos, la radioterapia o
los antihistamnicos.
Se debera, asimismo, aconsejar la disminucin
del consumo de carbohidratos refinados, especialmente entre las comidas, sobre todo en los
colectivos de mayor riesgo de caries, como
nios y embarazadas.
Para el control de la enfermedad periodontal se
debe controlar la progresin de la placa dental y aplicar desinfectantes locales, como la
clorhexidina.
Ante la aparicin de pulpitis aguda o de un
flemn dental, sin fiebre y sin visualizarse una
tumefaccin intraoral ni extraoral es suficiente recomendar la utilizacin de analgsicos, como paracetamol 1 g/6 h o metamizol 500 mg/6 h, hasta la desaparicin del
cuadro.
Cuando existe tumefaccin, el tratamiento
antimicrobiano debe acompaarse de analgsicos y antiinflamatorios.
78
MASTITIS
ETIOLOGA79
Puerperal80:
Staphylococcus aureus81.
Menos frecuentemente: Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, estreptococos del grupo A, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae y Bacteroides fragilis. M. tuberculosis.
No puerperal82:
Infeccin polimicrobiana con flora mixta aerobia.
ESTUDIOS
Laboratorio:
79
Es importante hacer el diagnstico diferencial con causas no

infecciosas, principalmente con las mastitis neoplsicas (enfermedad de Paget o el tumor inflamatorio), con el galactocele (frecuente en el puerperio) y con un quiste de grasa infectado.
80 La mayora de mastitis en nuestro medio acontecen en el perodo
de lactancia.
81 Causante del 95% de las mastitis puerperales.
82 Puede ser central o perifrico. El absceso de localizacin subareolar
suele deberse a la obstruccin de un conducto glandular. Afecta principalmente a mujeres entre 15 y 30 aos. El absceso perifrico
acontece por una herida, puncin o lesin cutnea.
79

Microbiologa:
No es necesario habitualmente. De forma
opcional puede solicitarse cultivo del exudado o de la leche obtenido por presin del pezn.
Pruebas de imagen:
Ecografa mamaria83.
Otras pruebas:
INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO
Ante una mastitis grave.
Situacin
clnica
Puerperal.
Tratamiento
de eleccin
Cloxacilina 500 mg/
6 h, 10 das.
Amoxicilina y cido
clavulnico 500/125
mg/8 h, 10 das.
No puerperal86. Amoxicilina y cido
clavulnico 500/125
mg/8 h, 10 das.
Tratamiento
alternativo
10 das84.

10 das85.
Levofloxacino 500 mg/da,
14 das87.
83 Slo en aquellas situaciones en que se sospeche absceso mamario y no se observe mediante exploracin fsica.
84-85 En pacientes alrgicos a los beta-lactmicos.
86 En caso de infeccin subareolar recurrente debe prolongarse el
tratamiento antibitico durante unas semanas, y una vez transcurrido el episodio agudo deber derivarse a ciruga para extirpar
el conducto mamario extirpado.
87 En caso de infeccin secundaria a implante de silicona en el
pecho. El tratamiento debe prolongarse un mnimo de 2 semanas.
80

A menos que el cuadro sea grave, no est contraindicada la lactancia. Se contraindicara en
los casos de absceso y cuando se comprobara
la presencia de supuracin a travs del pezn.
Si existe absceso debe drenarse por puncin o
ciruga.
MASTOIDITIS
La mastoiditis aguda se manifiesta clnicamente
por la aparicin de enrojecimiento, tumefaccin y formacin de un absceso por detrs del pabelln auditivo, que acontece, aunque infrecuentemente, en el curso evolutivo de una otitis media aguda.
ETIOLOGA88
Grmenes
Grmenes frecuentes:
Menos frecuentes:
Streptococcus pyogenes,Staphylococcus aureus,
Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosas y
otras enterobacterias.
MANEJO
Derivacin al hospital.
88
Etiologa parecida a la que se encuentra en la otitis media.
81

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

La neumona adquirida en la comunidad es una de
las principales causas de admisin e ingreso hospitalario, constituyendo, asimismo, una importante causa de morbimortalidad en los pases desarrollados. Se
entiende como neumona adquirida en la comunidad
aquella neumona que presenta un paciente ambulatorio y que no ha estado hospitalizado en los ltimos
15 das previos a la aparicin de los sntomas.
En la tabla 1 se representan las etiologas ms frecuentes de la NAC en diferentes series.
Tabla 1
Streptoccocus Mycoplasma Chlamydia
Estudio
pneumoniae pneumoniae
spp.
British Thoracic Society BTS
36%
1,3%
Canadian Thoracic
5%
24%
Society CTS
American Thoracic
9-20%
13,-37%
Society ATS
Asociacin latinoamericana
7-36%
0,5-37%
Thorax ALT
Estudio Baleares
16%
18%
28,5%
Estudio Alicante
35,2%
20,5%
3%
Estudio Holands
6%
9%
1,3%
Menos frecuentemente: Coxiella burnetii 89, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y virus90.
89
Frecuente en el nordeste de Espaa y en Euskadi, principalmente en zonas rurales en contacto con ovejas y cabras.
90
Influenzavirus, virus respiratorio sincitial, virus varicela zster,
Adenovirus, Parainfluenzavirus.
82
Tabla 2
Estudio
Legionella
BTS
0,4%
CTS
ATS
0,7-13%
ALT
Estudio Baleares
5,3%
Estudio Alicante
5,8%
Estudio Holands
Haemophilus
influenzae
10,2%
2,3%
8-12%
11,7%
9%
Virus Desconocido
13,1%
45,3%
48%
36%
40-50%
32,1%
47%
11,7%
31%
39%
37%
En pacientes con comorbilidad y ancianos hay que

tener en cuenta las enterobacterias (Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae) y otras.
En pacientes con EPOC, los microorganismos ms
frecuentes son:
Moraxella catarrhalis.
ESTUDIOS
Laboratorio:
Para poder clasificar el riesgo del paciente es
necesario pedir un anlisis (frmula leucocitaria, hemograma, glucemia e ionograma) y
una gasometra. En algunos centros de salud
se dispone de pulsioximetra, til para descartar hipoxemia, y de protena C reactiva
capilar; en tal caso, es til su determinacin
en caso de duda diagnstica entre neumo83

na y otras infecciones respiratorias no bacterianas, como mtodo de cribaje.

Microbiologa:
No es necesario inicialmente en Atencin Primaria91. En caso de neumona atpica es preferible obtener 2 sueros: uno, en el momento del diagnstico, y otro, al cabo de un mes,
para determinaciones serolgicas frente a
microorganismos atpicos92.
Pruebas de imagen:
Hay que pedir una radiografa de trax93 en
el momento de la sospecha diagnstica.
Otras pruebas:
No son necesarias habitualmente en Atencin Primaria.
Requiere hospitalizacin un 20-25% de todas las
neumonas (vese Manejo del paciente con neumo91
En la neumona tratada ambulatoriamente no se realizar inicialmente ningn estudio microbiolgico, como hemocultivos o
deteccin de antgenos en orina. Cuando no haya respuesta al tratamiento antibitico emprico, s debe realizarse un estudio del
esputo (Gram y cultivo). A los pacientes con tos productiva persistente, especialmente si presentan malestar, prdida de peso, sudores nocturnos o factores de riesgo (origen tnico, deprivacin social,
ancianos) se investigar Mycobacterium tuberculosis en esputo.
92 Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii y Legionella pneumophila.
93 Pedir una proyeccin posteroanterior, lateral y, en caso de sospecha de derrame pleural, en decbito de ambos lados.
84
na adquirida en la comunidad). Convencionalmente

se ha considerado la utilizacin de la clasificacin de
Fine mediante el Pneumonia Severity Index o PSI, que
establece la gravedad del cuadro y la conducta a seguir,
recomendndose la derivacin cuando el paciente se
asigna a los grupos III, IV y V.
ndice de severidad de neumona

(Clasificacin de Fine)
Caractersticas del paciente
Factores demogrficos
Edad hombre
Edad mujer
Vive en una residencia?
Enfermedad de base
Neoplasia
Enfermedad heptica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Cerebrovascular
Enfermedad renal
Exploracin
Deterioro del nivel de conciencia
Frecuencia respiratoria 30/minuto
Frecuencia cardiaca 125/minuto
Tensin arterial sistlica < 90 mmHg
Temperatura axilar < 35 C o 40 C
Exploraciones complementarias
pH < 7,35
BUN > 10,7 mmol/l
Na < 134 mEq/l
Glucosa > 13,9 mmol/l (250 mg/dl)
Hematocrito < 30%
pO2 < 60 mmHg o saturacin de O2 < 90%
Derrame pleural
N. puntos asignados
N. de aos
N. de aos 10
+ 10
+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 20
+ 20
+ 10
+ 20
+ 15
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10
85

Correlacin entre riesgo, mortalidad y lugar de
tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad
Riesgo Mortalidad* Grupo Puntuacin Lugar de tratamiento
Muy bajo
0,1%
I
0
Ambulatorio
Bajo
0,6%
II
70
Ambulatorio
Moderado
2,8%
III
71-90
Ambulatorio/hospital
Alto
8,2%
IV
91-130
Hospital
Muy alto
29,2%
V
> 130
Hospital
* Se indica el riesgo de muerte a los 30 das para cada grupo.
Sin embargo, la utilizacin de la escala de Fine entre

los mdicos de Atencin Primaria tiene una utilidad
limitada, aunque permite en pacientes asignar directamente al grupo I aquellos pacientes menores de 50 aos,
sin enfermedad concomitante y sin anomalas en la
exploracin (alteracin mental, pulso > 125 lat./min,
frecuencia respiratoria > 30 resp./min, tensin arterial sistlica < 90 mm de Hg y temperatura > a 40 C). Si alguna de estas condiciones no se cumplen, el paciente est
entre el grupo II y VI. En los ltimos aos se estn investigando otras reglas pronsticas, mucho ms sencillas,
que contemplan prioritariamente signos clnicos, para
poderse aplicar en el mbito de la Atencin Primaria.
En el ao 2003 se public un estudio basado slo
en 5 variables para estratificar a los pacientes segn
el riesgo de mortalidad, basado en las recomendaciones propuestas por la British Thoracic Society. Estas
5 variables responden al acrnimo anglosajn CURB65:
Confusion, Urea (nitrgeno ureico 7 mmol/l o
20 mg/dl), Respiratory rate 30 respiraciones/minuto, Blood pressure (sistlica < 90 mmHg o diastlica
86
< 60 mmHg) y edad 65 aos. Esta nueva herramienta

la avalan progresivamente ms sociedades cientficas
y es la que se recomienda en el mbito de la Atencin
Primaria, aunque se encuentra en proceso de validacin su variante sin la urea.
MANEJO DEL PACIENTE CON NEUMONA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Neumona adquirida en la comunidad
Hay alguna de las siguientes caractersticas?:
Alteracin importante en la radiografa de trax94.
Problemas en poder cumplir el tratamiento en el domicilio95.
Falta de tolerancia al tratamiento por va oral96.
Descompensacin de su enfermedad de base97.
Inmunosupresin98.
S
No
Derivar al hospital
S
Presenta 2 de estas caractersticas?99:
Confusin.
Presin sitlica < 90 o diastlica < 60 mmHg.
Frecuencia respiratoria 30 por minuto.
Edad 65 aos.
No
Tratamiento ambulatorio*
* Pacientes en el grupo I de Fine.
94
Hay que disponer de una radiografa de trax para confirmar el

diagnstico y evaluar la gravedad de la misma, cuando se presenta cualquiera de las siguientes alteraciones: infiltrado alveolar en ms
de un lbulo o bilateral, derrame pleural o cavitacin pulmonar.
95 Sociopata o problemas psiquitricos, adiccin a drogas y alcohol, o bien un entorno familiar no adecuado.
87


Tratamiento
de eleccin
Grupo 1:
Pacientes con criterios
de tratamiento
domiciliario.
Grupo 2:
de vigilancia breve
( 24 h) en el Servicio
de Urgencias.
Alternativas
Telitromicina v.o.
Moxifloxacino o
levofloxacino v.o.
Macrlido (azitromicina
o claritromicina).
Telitromicina v.o.
Moxifloxacino v.o.
Levofloxacino i.v.
seguido de v.o.
Ceftriaxona i.v. o
amoxicilina-cido
clavulnico i.v. (o v.o.)
asociadas a un macrlido
(azitromicina o
claritromicina) v.o.
Grupo 3:
de hospitalizacin:
Hospitalizacin
Ceftriaxona i.v.
Amoxicilina-cido
en una sala
asociada a un
clavulnico i.v. asociada
convencional.
macrlido
a un macrlido
(azitromicina o
(azitromicina o
claritromicina) v.o. o i.v. claritromicina) v.o. o i.v.
Levofloxacino i.v. o v.o.
Hospitalizacin
Cefotaxima,
Cefotaxima, ceftriaxona
en la UCI.
ceftriaxona o
o cefepima i.v. asociada
cefepima i.v. asociada
a un macrlido
a levofloxacino i.v.
(azitromicina o
claritromicina) v.o. o i.v.
96
Presencia de nuseas y vmitos, gastrectoma, postciruga o

diarrea franca.
97 Hay que prestar especial atencin a la presencia de insuficiencia renal, cirrosis heptica, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, accidente cerebrovascular y
diabetes mellitus.
98 Infeccin crnica por VIH, trasplantados, neutropnicos, o bien
pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor.
88

Se recomendar a todos los pacientes que
aumenten la ingesta hdrica y el uso de analgesia simple tipo paracetamol.
La utilizacin de mucolticos, as como la fisioterapia respiratoria y el drenaje postural, no son
concluyentes, por lo que no se recomiendan. En
los pacientes con EPOC pueden disminuir las
recidivas.
Vacunacin antigripal y antineumoccica.
ORQUIEPIDIDIMITIS
ETIOLOGA
La mayor parte de estas infecciones se producen
en los varones sexualmente activos y son causadas por
Neisseria gonorrhoeae y por Chlamydia trachomatis.
En los pacientes de edad ms avanzada puede estar
producida por patgenos de vas urinarias habituales,
99
En caso de presentar 2 o ms hay que derivar al hospital. Hay

que individualizar si puede iniciarse tratamiento ambulatorio
con una sola de estas caractersticas siempre a juicio del mdico; en tal caso sera bueno disponer de una pulsioximetra y de
pruebas de laboratorio y confirmar que no se presenta ninguna de las siguientes situaciones: pH < 7,35; BUN > 10,7 mmol/l;
Na < 134 mEq/l; hematocrito < 30%; pO2 < 60 mmHg o saturacin de O2 < 90%.
89

bacilos gram-negativos y raramente enterococos. Puede

estar asociada a una prostatitis o como complicacin
de ella.
PRUEBAS
Podemos realizar un urocultivo o un cultivo de
exudado uretral adems de una tincin de Gram del
exudado uretral o de un frotis intrauretral. Complementariamente se puede realizar un diagnstico
por la imagen por ecografa y eco-Doppler color, as
como un estudio urodinmico.
Sospecha de infeccin de transmisin sexual
Monoterapia con levofloxacino 500 mg/da oral
durante 10 das. Este tratamiento debe darse tambin
a los compaeros sexuales del ltimo mes, as como
evitar el coito sin preservativo, hasta que el paciente y
sus contactos hayan sido tratados.
90
OTITIS EXTERNA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA OTALGIA
Otalgia
Signo del trago
y otoscopia
Trago positivo.
Conducto auditivo
externo alterado
Trago negativo.
Tmpano alterado
Otitis externa
Otitis media
Caractersticas
del conducto
auditivo externo
Sntomas agudos
otalgia y fiebre
S
No
Caractersticas Caractersticas
del tmpano
del tmpano
Hiperemia. Fornculo.
Otorrea
Otorrea
acuosa
purulenta
Otitis
externa
difusa
Micelios
masas
prurito
Otitis
Otomicosis
externa
circunscrita
Opaco.
Edematoso.
Abombado
Tejido granuloso.
Otorrea ftida.
Mal estado
general
Otitis
externa
maligna
Bullas
hemticas
Opaco.
Burbujas.
Nivel lquido
Retrado
Otitis media Otitis media Otitis media Atelectasia

aguda
hemorrgica secretora
91

ETIOLOGA DE LA OTITIS EXTERNA100

Otitis difusa:
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp., Pseudomonas
aeruginosa, gramnegativos. Menos frecuentemente: virus del herpes zster101.
Otitis circunscrita102:
Otomicosis103:
Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus, Candida albicans.
Otitis maligna:
Pseudomonas aeruginosa.
ESTUDIOS
Laboratorio:
No es necesario habitualmente pedir un anlisis.
100 En la otitis externa, la etiologa bacteriana est presente en el
70-75% de los casos, la fngica en un 10% y la mixta en aproximadamente el 15%.
101 Origina el sndrome de Ramsay-Hunt, que cursa con herpes
zster y parlisis del nervio facial.
102 Origina un fornculo en la parte externa del conducto auditivo externo. Ms frecuente en pacientes diabticos.
103 Hay que sospecharla en pacientes diabticos, inmunodeprimidos y en ancianos, con otalgia progresiva e intensa y con otorrea crnica.
92
Microbiologa:
No es necesario habitualmente. En casos de
repeticin puede efectuarse cultivo de la
secrecin del conducto auditivo externo. Cuya
interpretacin debe hacerse con cautela.
Pruebas de imagen:
No es necesario.
Otras pruebas:
Sospecha de otitis externa maligna.
En caso de no resolucin de la otomicosis o de otorrea importante en una otitis externa difusa, se
recomienda derivar al especialista para aspirar y
limpiar el conducto bajo control otomicroscpico.
Cuando no hay resolucin con el tratamiento
estndar.
Situacin
Tratamiento
clnica
de eleccin
Otitis difusa105. cido actico al 2%,
5 gotas/8 h,
10 das106.
Polimixina B +
neomicina,
5 gotas/8 h,
8 das107.
Tratamiento
alternativo
Alcohol de 70 boricado a saturacin,
5 gotas/8 h, 10 das108.
Ciprofloxacino + corticoides
tpicos, 5 gotas/8 h, 8 das109.
Cloxacilina 500 mg/6 h, 10 das110.
Aciclovir 800 mg, 5 comp.
diarios durante 7 das + aciclovir
tpico, 5 gotas/4 h, 7 das111.
93


(continuacin)
Situacin
clnica
Otitis
circunscrita.
Otomicosis.
Otitis maligna.
104
Tratamiento
de eleccin
Cloxacilina
500 mg/6 h,
10 das.
Limpieza del
conducto
auditivo externo
mediante
aspiracin.
Derivacin
inmediata
al medio
especializado.
Tratamiento
alternativo
Alcohol de 70 boricado a
saturacin.
Anfotericina B al 3%/8 h,
10 das112.
Clotrimazol al 1%/8 h, 10 das113.
Se recomienda el tratamiento tpico. Es fundamental explicar al paciente cmo deben instilarse las gotas. Su correcta utilizacin consiste en aplicarlas a temperatura corporal para evitar
episodios vertiginosos y en suficiente cantidad para llenar el conducto auditivo externo (habitualmente 5 gotas) con la cabeza inclinada hacia el lado sano y traccionando el pabelln del lado enfermo hacia arriba y detrs para ampliarlo; tras unos minutos hay
que cambiar la posicin de la cabeza hacia el lado afecto y deber retirarse el producto sobrante con una gasa.
105 Si el conducto auditivo externo est muy estenosado, deberemos ampliar su espacio antes de iniciar el tratamiento tpico para
as permitir la posterior entrada del frmaco instilado. Para ello, hay
que introducir un algodn o una gasa en el interior del conducto
impregnado con un antiinflamatorio (corticoide tpico) y un antisptico (solucin de alcohol al 70%, cido actico al 2%, solucin
de Burow), aplicando gotas sobre l varias veces al da para mantenerlo continuamente saturado. Al cabo de 24-48 horas ya lo
podemos retirar para iniciar el tratamiento tpico directamente.
94

Es fundamental en la otitis externa evitar la
entrada de agua al odo, pero nunca con tapones, y evitar los traumatismos locales, como
rascados.
106
Indicado principalmente cuando el cuadro es leve. Resulta ser

muy efectivo frente a Pseudomonas aeruginosa y no presenta los
efectos secundarios de los antibiticos (ototoxicidad y eccema de
contacto). Antisptico de eleccin en la profilaxis de la otitis externa de repeticin (otitis del nadador).
107 En el mercado farmacutico espaol slo existen asociaciones
de neomicina + polimixina B con corticoides. Tiene unas tasas de
curacin muy parecidas a ciprofloxacino, pero con un coste mucho
ms bajo.
108 Cuando el cuadro es leve. Su efecto astringente puede provocar dolor y es menos efectivo frente a Pseudomonas que el cido
actico.
109 Se recomienda su utilizacin en casos de perforacin timpnica, cuando se quiera evitar una posible ototoxicidad de los aminoglicsidos y cuando stos no sean efectivos. Puede utilizarse
la presentacin de monodosis cada 12 horas durante el mismo
perodo de tiempo.
110 Cuando existe celulitis, adenopata cervical, fiebre o una otitis
media aguda asociada. Si el edema del conducto auditivo externo es
muy importante, pondremos un algodn impregnado con un antisptico (cido actico al 2% en solucin acuosa) o un antiinflamatorio,
que mantendremos saturado, aplicando gotas muy a menudo durante los 2-4 primeros das. Tan pronto como sea posible hay que iniciar
la medicacin directamente en el conducto y si es necesario se pautarn analgsicos por va oral. Hay que remitir al especialista si existe sospecha de infeccin grave (fiebre alta con afectacin del estado general) o en caso de que no haya mejora en 2 semanas.
111 Indicado slo en la otitis herptica.
95

En la otitis externa circunscrita se recomienda la

administracin de calor local y antiinflamatorios
no esteroideos por va oral. Es importante no
manipular y slo practicar la incisin y drenaje si
est en una fase de maduracin avanzada.
OTITIS MEDIA
ETIOLOGA114
Otitis media aguda:
Grmenes frecuentes:
Haemophilus influenzae
Menos frecuentes:
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
aureus, Moraxella catarrhalis, virus respiratorios115 y enterobacterias.
112-113
Cuando el cuadro es importante. Es activa frente a Candida

y Aspergillus. No se recomienda la nistatina porque slo es activa frente a Candida, pero no frente a Aspergillus. Si no se resuelve, conviene derivar al especialista para aspirar y limpiar el conducto bajo control otomicroscpico.
114 Es importante hacer un correcto diagnstico con las otitis externas (vase otitis externa) y con otros procesos del odo medio,
como la otitis media aguda serosa, la atelectasia de la membrana
timpnica, la otitis media aguda necrosante y la otitis aguda hemorrgica o miringitis flictenular.
115 Rhinovirus, adenovirus, influenzavirus. Su implicacin como
causantes de otitis media es dudosa. Probablemente intervienen
facilitando la infeccin bacteriana.
96
Otitis media crnica:

Infeccin polimicrobiana con flora mixta aerobia y anaerobia.
ESTUDIOS
Laboratorio:
No es necesario habitualmente pedir un anlisis. En casos de infeccin grave se debe derivar el paciente al hospital.
Microbiologa:
No es necesario habitualmente efectuar un cultivo de la secrecin116, salvo en otitis medias
crnicas donde se recomienda recoger muestra
preferentemente mediante timpanocentesis.
Pruebas de imagen:
No es necesario en Atencin Primaria. Ante la
sospecha de mastoiditis se recomienda una
TAC, pero en estos casos debe derivarse el
paciente al hospital.
Otras pruebas:
Criterios de derivacin al hospital
Criterios de gravedad o cuando no haya respuesta al tratamiento indicado.
116
El cultivo de la secrecin es poco especfico, ya que las muestras suelen contaminarse con flora normal.
97

En pacientes inmunodeprimidos.
Presencia de complicacin, siendo la ms frecuente la mastoiditis aguda. Debe sospecharse
cuando el paciente empeora, presentndose
cefalea y dolor en zona mastoidea. Menos frecuentemente puede presentarse petrositis, parlisis del nervio facial, meningitis, absceso cerebral, laberintitis o trombosis del seno lateral.
Tratamiento antimicrobiano emprico117
Situacin
clnica
Otitis media
aguda.
Otitis media
crnica.
117
Tratamiento
Tratamiento
de eleccin
alternativo
Amoxicilina, clavulnico Levofloxacino 500 mg/24 h
o moxifloxacino 400 mg/24 h.
875/125/8-12 h118.
Telitromicina
5 das.
800 mg/24 h, durante 5
das. El tratamiento debe
prolongarse a 10 das en
casos de otitis recidivante.
Tratamiento
antimicrobiano segn
resultado de cultivo119.
En algunos pases del norte de Europa slo se prescriben antibiticos si despus de 48-72 horas de paracetamol y gotas nasales descongestionantes, persiste an la fiebre o el dolor. Esta actitud se fundamenta en el carcter autolimitado y benigno de la
otitis media aguda en ms del 80% de los casos y en un intento de
reducir las resistencias bacterianas. Esta actitud puede recomendarse tambin en Espaa.
118
En caso de utilizar tratamiento antimicrobiano debe cubrirse
el neumococo, que es el germen ms frecuente en la otitis media
en Espaa y es el que origina la otitis que menos frecuentemente se autolimita sin tratamiento antimicrobiano. En cambio se,
98

La medida fundamental en la otitis media aguda es calmar el dolor mediante la toma de paracetamol 500 mg/6 h o ibuprofeno 600 mg/8 h
y calor local.
PIELONEFRITIS AGUDA
Los microorganismos implicados en las infecciones urinarias son similares tanto en las infecciones no
complicadas de tracto urinario superior, como en las de
tracto urinario inferior. Escherichia coli representa el
patgeno ms frecuentemente implicado y aparece
en el 70-95% de los casos, seguido de otras enterobacterias, como Proteus mirabilis y Klebsiella spp. No
obstante, la etiologa cambia cuando hablamos de
infecciones complicadas de tracto urinario. En estos
casos, si bien E. coli sigue siendo el germen ms frecuentemente implicado, su papel es menos predominante (21-54% de los casos), y otros grmenes juegan
un papel primordial, tales como Proteus mirabilis (110%), Klebsiella spp (2-17%), Citrobacter spp (5-6%),
Pseudomonas aeruginosa o Enterobacter spp.
autolimitan la mayor parte de otitis medias causadas por Haemophilus y Moraxella. Un 5% de las cepas de neumococo son altamente resistentes frente a amoxicilina.
119 Habitualmente responden a un tratamiento con amoxicilina y
cido clavulnico 875-125 mg/8 h o clindamicina 300 mg/8 h asociado a la administracin tpica de una asociacin de polimixina
B + neomicina + corticoide o de gotas de ciprofloxacino durante
un mnimo de 2 semanas.
99

ESTUDIOS
El diagnstico de pielonefritis es clnico: fiebre con
escalofros y dolor a percusin renal. En todo paciente
con sospecha de pielonefritis aguda est indicado un
estudio del sedimento urinario con la finalidad de confirmar la existencia de piuria o cilindros leucocitarios.
Igualmente, est indicado un uricultivo con antibiograma previo a la instauracin de tratamiento antibitico emprico, cuya instauracin es urgente y debe
hacerse por va intravenosa durante las primeras 48
horas; en todo paciente con sospecha de pielonefritis
aguda, la prctica de un hemocultivo estara indicada.
El diagnstico de pielonefritis es una indicacin de derivacin hospitalaria, excepto en mujeres jvenes sin
comorbilidad.
CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA
La pielonefritis aguda debe ser inialmente tratada
en el hospital.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Existen diferentes regmenes de antibioterapia
oral para el tratamiento de las pielonefritis agudas
no complicadas, pudiendo seleccionarse uno de los
siguientes:
a) Una cefalosporina de tercera generacin va
parenteral. Existe un nmero creciente de E. coli
y Klebsiella sp. productoras de beta-lactamasas de espectro ampliado (BLEAs), que suelen
100
ser resistentes tambin a fluorquinolonas. En

estos casos, el tratamiento de eleccin, siempre en el mbito hospitalario, son los carbapenemes.
b) Levofloxacino a dosis de 500 mg/24 h o ciprofloxacino a dosis de 500 mg/12 h.
Alternativamente, puede seguirse un rgimen de
antibioterapia intramuscular, pudiendo seleccionarse
uno de los siguientes:
a) Una cefalosporina de tercera generacin, como
ceftriaxona, a dosis de 2 g/24 h IM.
b) Un aminoglucsido, como la tobramicina, a
dosis de 100 mg/24 h IM.
PROSTATITIS AGUDA
ETIOLOGA
Los agentes causantes de la prostatitis bacteriana son uropatgenos. Escherichia coli es el germen ms frecuentemente aislado (80%), seguido
de Klebsiella, Proteus (15%), Pseudomonas (10%),
menos frecuentemente S. aureus y Enterococcus
faecalis.
ESTUDIOS
El tacto rectal es muy doloroso en las formas agudas. En las formas crnicas, el cultivo de semen ha
sustituido el urocultivo tras masaje prosttico, para
101

identificar el microorganismo. Las concentraciones

de antgeno prosttico especfico (PSA) pueden estar
elevadas.
DERIVACIN AL HOSPITAL
Habra que derivar al hospital siempre que se sospeche una bacteriemia y/o complicaciones en la evolucin del paciente.
TRATAMIENTO
Los antimicrobianos, por lo general, tienen buena difusin cuando la prstata est inflamada. Debemos actuar de modo rpido. Inicialmente el tratamiento debe hacerse en el hospital por va parenteral,
por el riesgo de bacteriemia, pudindose continuar
posteriormente por va oral al menos 3 semanas, aun
en ausencia de sntomas locales. La terapia secuencial precisa de dosis de ataque para asegurarse la
mxima distribucin de frmaco en el menor tiempo posible. Si no hay contraindicacin formal, puede iniciarse tratamiento por va parenteral y proseguir por va oral con levofloxacino 500 mg/24 h o
ciprofloxacino 500-750 mg/12 h o cotrimoxazol 160800 mg/8 h, en funcin de la sensibilidad, durante
4-6 semanas. stos son los nicos antibiticos activos frente a los microorganismos causantes de prostatitis que difunden a la prstata. Como tratamiento
inicial se utilizan cefalosporinas de tercera generacin, aztreonan, carbapenemes, aminoglucosidos o
levofloxacino/ciprofloxacino.
102
SFILIS
ETIOLOGA
La sfilis es una infeccin sistmica crnica provocada por Treponema pallidum, patgeno transmitido habitualmente por contacto sexual. La lesin primaria es una lcera con una adenopata regional
presente en menos de un tercio de los casos. La sfilis
secundaria es un estado bacterimico asociado a lesiones mucocutneas generalizadas. Este estadio es seguido por un perodo de latencia (sfilis latente) con infeccin subclnica que dura muchos aos y que, con el
tiempo, conduce a la sfilis terciaria en el 30-50% de
los casos no tratados.
FORMAS CLNICAS
Sfilis secundaria.
Sfilis latente.
Sfilis terciaria.
ESTUDIOS
En la prctica, el diagnstico se basa en las pruebas
serolgicas120. Las llamadas treponmicas son muy
especficas (FTA-ABS), pero siguen siendo positivas tras
la curacin. Las pruebas no treponmicas, como VDRL
120
Todas las lesiones primarias y secundarias deberan ser evaluadas por un experto por medio de un examen de campo oscuro o por tincin mediante un anticuerpo fluorescente directo. La
superficie de una lesin se debe frotar y comprimir ligeramente
103

o RPR, son menos especficas, pero los ttulos reflejan

la actividad de la enfermedad y pueden utilizarse como
pruebas de curacin.
TRATAMIENTO
Siempre que sea posible se administrar penicilina que es el tratamiento de eleccin:
1. Sfilis de menos de un ao de evolucin, incluidas
fases primarias y secundarias: penicilina G benzatina 1,2 M uds. en cada glteo, administracin nica. Como alternativa, doxiciclina 100 mg/12 h p.o.
durante 15 das; ceftriaxona 1 g/24 h IM durante
10 das; azitromicina 2 g p.o en dosis nica.
2. Sfilis latente de ms de un ao o de data desconocida: penicilina G benzatina 1,2 M uds. en
cada glteo semanalmente hasta completar 3
semanas. Alternativa: doxiciclina 100 mg/12 h
p.o. durante 4 semanas; cloranfenicol 500 mg/6 h
p.o durante 30 das; azitromicina 500 mg/24 h
p.o durante 10 das.
3. Neurosfilis y sfilis oftlmica: penicilina G sdica 3-4 M uds./4 h i.v., durante 2 semanas; ceftriaxona 1 g/24 h durante 2 semanas.
para obtener una gota de trasudado seroso, que se examina directamente en busca de las formas mviles caractersticas de treponema mediante microscopia de campo oscuro o tincin con
anticuerpo fluorescente directo contra Treponema pallidum. Una
prueba positiva es diagnstica de sfilis.
104
4. Sfilis en embarazo: con iguales dosis de penicilina

que las descritas en funcin del estadio.
Los pacientes diagnosticados de sfilis siempre
tendrn positivas las pruebas treponmicas (FTAABS). Tras el tratamiento, debe repetirse el VDRL que
puede titularse. En la sfilis de menos de un ao de
evolucin, el ttulo debe descender 4 veces a los 6
meses, y 8 a los 12 meses. En las formas de ms de
un ao se considera evolucin favorable un descenso de 4 veces, respecto a los valores basales, al ao
del tratamiento.
SINUSITIS
ETIOLOGA121
Sinusitis aguda:
Grmenes frecuentes:
Menos frecuentes:
121
Los senos frontales no suelen alcanzar su desarrollo completo hasta los 10 aos de edad. En los primeros 2 aos de vida, la
sinusitis se localiza en las celdas etmoidales.
122 Rhinovirus, adenovirus, Influenzavirus, Parainfluenzaevirus.
Su implicacin como causantes de sinusitis es dudosa, aunque con
tcnicas de imagen se ha comprobado que las rinitis originan, en
mayor o menor grado, una inflamacin de la mucosa sinusal. Probablemente intervienen facilitando la infeccin bacteriana.
105

Anaerobios, Streptococcus pyogenes,

Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis y virus respiratorios122.
Sinusitis crnica123:
Infeccin polimicrobiana con flora mixta aerobia y anaerobia.
ESTUDIOS
Laboratorio:
No es necesario habitualmente pedir un anlisis. En casos de infeccin grave se debe derivar el paciente al hospital.
Microbiologa:
No es necesario habitualmente. En ciertas
ocasiones puede efectuarse un cultivo de la
secrecin sinusal124, obtenida mediante puncin directa del seno preferentemente.
Pruebas de imagen:
No es necesario efectuar radiografa de
senos125.
123
Ms de 3 meses de evolucin.
El cultivo de la secrecin obtenida mediante rinoscopia es poco
especfico, ya que las muestras suelen contaminarse con flora normal.
125 El diagnstico de sinusitis se basar en criterios clnicos (dolor
facial local, descarga nasal purulenta, principalmente unilateral,
y presencia de pus en la cavidad nasal), reservando la radiologa
de senos para los casos dudosos, ya que sus criterios diagnsticos
(agrandamiento de la mucosa mayor a 5 mm, opacificacin o nivel
aire-fluido) no presentan una mayor sensibilidad, especificidad ni
valor predictivo.
124
106
Ante la sospecha de mastoiditis se recomienda

una TAC, pero en estos casos debe derivarse
el paciente al hospital.
Otras pruebas:
No son necesarias habitualmente126.
Criterios de gravedad, como fiebre alta o estado txico.
Empeoramiento en 72 horas despus de haber
iniciado el tratamiento antibitico.
En pacientes inmunodeprimidos.
Sospecha de extensin de la infeccin a la rbita o al sistema nervioso central.
Situacin
Tratamiento
Tratamiento
clnica
de eleccin
alternativo
Sinusitis aguda. Amoxicilina, clavulnico Levofloxacino 500 mg/24 h
875/125/8-12 h,
o moxifloxacino 400 mg/24 h,
10 das. Telitromicina 7-10 das.
800 mg/24 h, durante 5
das.
Sinusitis crnica. Tratamiento
antimicrobiano segn
resultado de cultivo.
126
Hay que remitir el paciente al especialista cuando sea necesario efectuar un estudio de los factores predisponentes en caso
de sinusitis cerradas (plipos, malformaciones, etc.).
107


En todos los casos debe asociarse un tratamiento sintomtico que consiste en la administracin de antiinflamatorios orales, como ibuprofeno
600 mg/8 h y gotas nasales descongestivas, principalmente durante los 2 primeros das.
TUBERCULOSIS PULMONAR
ETIOLOGA
Incluye las especies Mycobacterim tuberculosis, Mycobacterium bovis (incluida la cepa BCG) y Mycobacterium
africanum, productoras todas ellas de tuberculosis. Son
bacilos cido-alcohol resistentes, y se tien con la tincin de Ziehl-Neelsen. Con esta tincin, los bacilos aparecen de color rojo brillante sobre un fondo azul.
ESTUDIOS
El diagnstico definitivo de tuberculosis slo puede establecerse cuando se identifica Mycobacterium
tuberculosis en el cultivo. El escaso nmero de bacilos presente en la mayora de las muestras clnicas hace generalmente necesario el estudio de ms de una antes de que
pueda alcanzarse un diagnstico definitivo. La baciloscopia ser positiva en un tercio de los pacientes en los
que el cultivo de esputo es positivo, pero este porcen127
El tratamiento estndar debe cubrir el neumococo, que es el

germen ms frecuente en la sinusitis aguda en Espaa. Un 5% de
las cepas de neumococo son altamente resistentes frente a betalactmicos.
108
taje puede aumentar hasta el 69 o el 70% si se hace

un mayor nmero de baciloscopias, aunque raras veces
es necesario recoger ms de 3 para conseguir una baciloscopia positiva. Si el paciente no expectora, puede
inducirse el esputo o realizar una broncoscopia.
La prueba tuberculnica es una reaccin cutnea
de hipersensibilidad que indica la existencia de infeccin tuberculosa previa. La prueba se lleva a cabo con
un extracto proteico purificado (PPD) de Mycobacterium tuberculosis. El endurecimiento mayor de 15 mm
se considera positivo, independientemente de cualquier circunstancia. En los contactos con pacientes
tuberculosos y personal sanitario, el lmite se establece en 10 mm y en los inmunodeprimidos, ejemplo
infeccin VIH, en 5 mm.
Un Manotux positivo con los criterios mencionados implica descartar enfermedad tuberculosa e instaurar tratamiento de la infeccin tuberculosa latente, como se revisa en la seccin correspondiente con ms
detalle. La repeticin de la prueba tuberculnica en un
determinado individuo infectado no lo sensibiliza frente a pruebas posteriores.
TRATAMIENTO
Frmacos de primera lnea
Isoniazida
Por su excelente actividad, bajo costo y relativa
buena tolerancia es considerado todava el mejor fr109

maco antituberculoso de que se dispone, por lo que

siempre debera estar incluido en cualquier rgimen
teraputico si la cepa de M. tuberculosis es sensible. El
efecto adverso ms importante es la hepatotoxicidad,
cuya frecuencia se correlaciona con la edad. Deben
vigilarse peridicamente los sntomas: prdida de apetito, astenia, ictericia, etc. La elevacin de ALT por debajo de 5 veces los valores basales no implican la suspensin del frmaco.
La neuropata perifrica es otro efecto adverso grave relacionado con isoniacida, que puede prevenirse
administrando concomitantemente vitamina B6.
Rifampicina
Es el segundo frmaco ms importante en el tratamiento de la tuberculosis. Su eficacia es comparable a la de la isoniazida. Su absorcin es excelente, tanto por va oral como intravenosa, y tiene una buena
difusin tisular, incluso al LCR. La eliminacin de rifampicina produce una coloracin anaranjada de la orina
y de otros lquidos corporales, que sirve para saber si el
paciente est tomando o no medicacin.
Generalmente, el frmaco se tolera bien, aunque los
pacientes con hepatopata crnica, en especial alcohlica, y los ancianos corren mayor riesgo de hepatotoxicidad.
Pirazinamida
Se trata de un frmaco bactericida eficaz frente
a las micobacterias localizadas dentro de los macr110
fagos, ya que es activa slo a pH cido. Su mecanismo ntimo de accin se desconoce. Es hepatotxica
a dosis altas, pero a las dosis actualmente recomendadas su hepatotoxicidad es la misma que la de isoniazida o rifampicina. El efecto secundario ms comn
es la hiperuricemia asintomtica y puede ser utilizada como marcador de cumplimiento del tratamiento.
Etambutol
Su efecto adverso ms grave es el desarrollo de
neuritis ptica, que es dependiente de la dosis y se
manifiesta por una prdida de la visin con aparicin
de un escotoma central y prdida de la capacidad
para discriminar los colores. Los sntomas suelen presentarse varios meses despus de iniciar el tratamiento, pero tambin pueden ser precoces. La lesin
es generalmente reversible, aunque de forma muy
lenta.
Estreptomicina
Es un aminoglucsido con capacidad bactericida
frente a M. tuberculosis y barato, pero tiene el inconveniente de que slo puede emplearse por va intramuscular y que posee una importante toxicidad. Slo
es eficaz frente a microorganismos extracelulares y
tiene el inconveniente de que no difunde al LCR. Hasta un 10-20% de los pacientes pueden desarrollar ototoxicidad o nefrotoxicidad.
111

Frmacos de segunda lnea

Escapan al propsito de esta gua.
Rifabutina
No est comercializado en Espaa.
Quinolonas
Tanto el ciprofloxacino como el levofloxacino y el
moxifloxacino han demostrado ser bactericidas in
vitro frente a M. tuberculosis. Las fluorquinolonas son
frmacos muy seguros que se absorben y se distribuyen bien por el organismo. La experiencia clnica preliminar alienta el uso de estos antibiticos junto a
otros frmacos en el tratamiento de la tuberculosis
en circunstacias especiales de intolerancia a los tuberculostticos mayores o de resistencias.
Efectos secundarios
Primera lnea
Isoniazida 300 mg: hepatopata, neuropata
perifrica.
Rifampicina 600 mg: hepatopata, sndrome
seudogripal, artralgias.
Estreptomicina 1.000 mg: ototoxicidad, nefrotoxicidad.
Pirazinamida 1.500-2.000 mg: hepatopata,
hiperuricemia.
Etambutol 1.200 mg: neuritis ptica.
112
Pautas teraputicas
Actualmente se utilizan solamente pautas cortas
en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar y pleural. Todas ellas constan de 2 fases: un perodo inicial de
2 meses en el que se realiza un tratamiento convencional con 3 4 frmacos si se sospecha resistencia a alguno, hasta tanto se disponga de antibiograma (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina o
etambutol), que se completa posteriormente con una
fase de consolidacin con isoniazida y rifampicina durante 4 meses ms. Pueden emplearse tambin regmenes
con dosis semanales o bisemanales usando dosis altas
de antituberculosos. La respuesta clnica al tratamiento suele ser evidente al cabo de 2-3 semanas en la mayora de los pacientes, si bien es posible que la mejora
radiolgica se observe mucho ms tarde. La imposibilidad de utilizar tuberculostticos mayores, resistencias
y localizaciones diferentes a las pulmonares deben ser
manejadas por especialistas en enfermedades infecciosas.
El tratamiento de la infeccin tuberculosa latente
se revisa en otra parte de esta gua.
LCERAS CUTNEAS
Nos vamos a referir en este apartado a la colonizacin bacteriana de lesiones ulcerosas de la piel que
inicialmente no tuvieron una etiologa infecciosa, como
son las lceras por decbito, las del diabtico y las de
la insuficiencia venosa.
113

ETIOLOGA
Tipo de lcera y grmenes ms frecuentes:
lceras por decbito:
S. aureus
S. epidermidis
Streptococcus spp.
Corinebacterium spp.
Bacilos gram-negativos
Peptococcus spp.
Bacteroides spp.
lceras en el diabtico:
Igual que en las de decbito.
lceras en la insuficiencia venosa:
S. aureus.
Bacilos gram-negativos aerobios.
FACTORES EPIDEMIOLGICOS
Se trata siempre de pacientes con lesiones ulcerosas previas por los motivos que se han reseado, constituyendo stos el principal factor de riesgo.
Las lceras por decbito se localizan en la espalda,
glteos y talones, y las de la diabetes e insuficiencia
venosa, en las extremidades inferiores.
CLNICA
La lesin preexistente deja de tener un aspecto limpio. Sus bordes toman un aspecto inflamatorio, erite114
matoso e, incluso, doloroso y aparece una secrecin

purulenta en su interior. A veces cursa con fiebre.
TRATAMIENTO
Las lceras hay que cuidarlas convenientemente
para que no se infecten. Mientras que esto no ocurra,
no es necesario realizar tratamiento antimicrobiano.
Cuando hay infeccin, lo ideal es hacer un cultivo del
exudado y, mientras tanto, iniciar tratamiento emprico. Si la infeccin es superficial, se pueden aplicar
antispticos, como povidona yodada. Si vemos afectado
el tejido subyacente, emplearemos un antibitico sistmico que puede ser amoxicilina/clavulnico (500125 mg) cada 8 horas por va oral.
URETRITIS Y CERVICITIS
GONOCOCICAS
Las uretritis y cervicitis gonoccicas son infecciones pigenas agudas del epitelio columnar y transicional, producidas por Neisseria gonorrhoeae. La
difusin del microorganismo a travs de las superficies mucosas contiguas provoca endometritis, salpingitis, peritonitis y bartolinitis en la mujer, y epididimitis en el varn. Las complicaciones sistmicas de
la difusin bacterimica (gonococemia) incluyen la
inflamacin de las vainas tendinosas (tendosinovitis), artritis, dermatitis, miopericarditis, hepatitis,
endocarditis y meningitis.
115

ESTUDIOS
Puede efectuarse el diagnstico de presuncin de
infeccin gonoccica cuando la tincin de Gram del
material infectado muestra unos diplococos gramnegativos intracelulares. En manos expertas, la sensibilidad de la tincin de Gram supera el 95% para los
exudados uretrales de varones y el 60% para los exudados endocervicales en la mujer. Deberan obtenerse cultivos de todos los lugares expuestos, como la
faringe, la uretra, el crvix y el canal anal, en todos los
pacientes en los que se sospeche la enfermedad.
El tratamiento se comentar conjuntamente con
las no gonoccicas
URETRITIS Y CERVICITIS NO GONOGCICAS
Etiologa
Los grmenes ms frecuentemente aislados en una
uretritis aguda no gonogcica son Chlamydia trachomatis y ureaplasma urealiticum. Con muchsima
menor frecuencia podemos encontrar Mycoplasma
genitalium, Trichomonas vaginalis y herpes virus.
Con mucha frecuencia se producen simultneamente uretritis gonococica y no gonococica; por ello,
el tratamiento empricamente debe orientarse a ambas
entidades.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin para la uretritis gonoccica es ceftriaxona 250 mg IM en una sola dosis, o
116
bien levofloxacino o ciprofloxacino a dosis de 500 mg

o cefexime 400 mg, todas ellas p.o. en una sola dosis.
Cualquiera de estas pautas debe ir seguida de tratamiento frente a los microorganismos de la uretritis no
gonoccica, por lo que debe administrarse, adems,
doxiciclina 100 mg/12 mg/12 h, durante 7 das o azitromicina oral 1 g en dosis nica. Otra posibilidad es
continuar el tratamiento con quinolonas durante 7 das,
en la dosis indicada inicialmente.
Se recomienda un tratamiento emprico en
pacientes con alto riesgo de infeccin y de difcil
seguimiento. Se aconseja pauta con monodosis que
sea capaz de cubrir a ambos grmenes: Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, el nico antibitico que se ha mostrado eficaz es la azitromicina un gramo en dosis nica. Una vez tratado el
paciente, debe seguirse hasta la desaparicin de la
sintomatologa. En el caso de persistir sta hemos
de pensar en una reinfeccin (lo ms frecuente),
resistencia al antibitico (tomar muestras como se
ha indicado), que existan otros grmenes en la infeccin, o bien que se trate de una uretritis no infecciosa. En estos casos, la actitud ms correcta sera: en
el supuesto de que no se hubiera tomado de forma
correcta el antibitico, indicar una nueva tanda del
mismo antibitico. Evaluar la posible infeccin por Trichomonas vaginalis.
Deben tratarse las parejas sexuales del ltimo mes
y evitar el coito sin preservativo hasta que el paciente y sus contactos hayan sido tratados.
117

Tratamiento emprico
Sospecha de infeccin gonoccica
Uretral o cervical
Ceftriaxona
125 mg IM x 1 dosis
o
Ciprofloxacina
500 mg x 1 dosis
o
Ofloxacina*
+
400 mg x 1 dosis
o
o
Cefixima 400 mg
x 1 dosis
Doxiciclina*
100 mg /12 h x 7 das
Azitromicina
1 g x 1 dosis
Sospecha de infeccin no gonoccica

Doxiciclina*
100 mg/12 h x 7 das
o
Azitromicina 1 g x 1 da
o
Ofloxacina*
300 mg/12 h x 7 das
* Tetraciclinas y fluorquinolonas contraindicadas en embarazo.
VAGINITIS
VAGINOSIS BACTERIANA
Etiologa
Producida por Gardnerella vaginalis, puede no tratarse de una ETS, pero es rara en mujeres sin relaciones
sexuales. Se asocia con partos prematuros, endometritis postparto, celulitis por tcnicas invasivas.
118
Pruebas
El flujo es homogneo, blanco grisceo con olor a
pescado y pH en tira de orina mayor de 4,5.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es el metronidazol 500 mg
cada 12 horas durante 7 das, o bien clindamicina crema vaginal al 2% 5 g intravaginal cada 12 horas durante 7 das, o bien metronidazol en gel 0,75%, una aplicacin intravaginal cada 12 horas durante 5 das.
Tratamiento alternativo es metronidazol 2 g va oral en
dosis nica (este protocolo es menos eficaz que la administracin de metronidazol durante 7 das), o clindamicina 300 mg va oral cada 12 horas durante 7 das. En
cuanto al seguimiento, si la respuesta es correcta, no
precisa. No se aconseja tratamiento de mantenimiento.
VAGINITIS POR TRICOMONAS
Etiologa
Producida por Trichomonas vaginalis.
Pruebas
En la exploracin fsica irritacin vulvo-vaginal difusa y presencia de un flujo abundante y espumoso, color
amarillo verdoso, y pH en tira de orina mayor de 4,5.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin, metronidazol 2 g va
oral en dosis nica. Tratamiento alternativo, metroni119

dazol 500 mg va oral cada 12 horas durante 7 das.

En cuanto al seguimiento, si la respuesta es correcta,
no precisa. No se aconseja tratamiento de mantenimiento.
VAGINITIS CANDIDISICA
Etiologa
Producida por Candida albicans.
Pruebas
En la exploracin fsica nos podemos encontrar un
flujo adherido a la pared, con eritema vulvo-vaginal, el
flujo es grumoso (como leche cortada), de color blanco con un pH en tira de orina menor o igual a 4,5. Para
llevar a cabo una correcta toma de la muestra de exudado vaginal, se debe obtener a travs de espculo. Se
recoge la secrecin del fondo de saco vaginal con el
escobilln. Pueden utilizarse medios de transporte en
los que se coloca el hisopo.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es el clotrimazol 500 mg
en vulo vaginal en dosis nica, o bien fluconazol
150 mg/va oral en dosis nica, o clotrimazol 200 mg
en vulo vaginal cada 12 horas durante 3 das, o, por
ltimo, miconazol 200 mg en vulo vaginal cada 24
horas durante 3 das. En episodios recurrentes, con 4 o
ms episodios anuales, se recomienda un comprimido de fluconazol de 150 mg a la semana o un vulo
120
de 400 mg de cotrimazol semanal, durante 6 meses.

En caso de recurrencias se deben evaluar factores como
diabetes mellitus, embarazo, inmunodepresin, uso de
corticoides, antibiticos. No aparece por transmisin
sexual, por lo que el tratamiento de las parejas no ha
demostrado su eficacia para reducir las recurrencias.
Slo se tratar a la pareja en caso de balanitis, que ocurre sobre el 10% (eritema en glande, con prurito o irritacin, el tratamiento ser tpico).
121
Prevencin de enfermedades
infecciosas

Mdico de Familia. Consultorio de la Arboleda. Vizcaya.

QUIMIOPROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS
Se denomina endocarditis a la infeccin del endocardio. Lo ms habitual es que afecte a las vlvulas cardiacas. Tres de cada cuatro casos tienen como agente
etiolgico a los estreptococos o estafilococos.
INDICACIONES DE LA QUIMIOPROFILAXIS
Los factores de riesgo que indican la profilaxis antibitica en un paciente son los siguientes:
Prtesis valvular.
Valvulopatas.
Malformaciones cardiacas.
Antecedente de endocarditis.
Miocardiopata dilatada.
123

CUNDO RECOMENDAR LA QUIMIOPROFILAXIS?

Hay que hacerla siempre que algn paciente de
los que se han considerado como de riesgo se someta a algn tipo de maniobra o intervencin quirrgica en la boca, tracto respiratorio, tracto genitourinario o corazn. Como ejemplos, cabe citar los
siguientes:
Tartectoma o limpieza dental.
Exodoncias.
Otras maniobras dentales que puedan producir
sangrado.
Amigdalectoma.
Broncoscopia.
Ciruga torcica.
Colecistectoma.
Cistoscopia.
Sondaje vesical si hay infeccin urinaria.
Colonoscopia.
Ciruga prosttica.
Histerectoma.
Parto.
Aborto.
124
Prevencin de enfermedades infecciosas
PAUTAS DE QUIMIOTERAPIA
1. Pacientes sometidos a maniobras en la boca o en
el tracto respiratorio:
2 g de amoxicilina (50 mg/kg en nio) 1 hora
antes del procedimiento. Como alteranativas clindamicina 600 mg (20 mg/kg en nios)
o azitromicina o claritormicina a dosis de
500 mg (15 mg/kg en nios). Si no es posible
la va oral, puede administrarse igual dosis
de amoxicilina o clindamicina por va i.v. o
i.m., o 1 g de cafazolina por va i.v., media
hora antes del procedimiento.
2. Pacientes sometidos a maniobras en el tracto
digestivo o genito-urinario:
Se usa habitualmente por va i.v. una dosis
de 2 g de amoxicilina (o de ampicilina) junto con otra dosis (1,5 mg/kg) de gentamicina media hora antes de la intervencin, y se
repite 8 horas despus.
En pacientes en los que no estn indicados los
beta-lactmicos por algn motivo, se sustituye la amoxicilina por 1 g de vancomicina.
QUIMIOPROFILAXIS DE LA INFECCIN
TUBERCULOSA LATENTE
Se basa en la administracin de medicacin para
evitar el desarrollo de la enfermedad tuberculosa en
125

los sujetos ya infectados pertenecientes a los siguientes grupos de riesgo:

a) Grupo de riesgo muy elevado (PPD + > 5 mm):
Contactos ntimos de pacientes con TBC.
Convertores recientes de la prueba de la
tuberculina.
Pacientes con infeccin VIH.
Pacientes que por diferentes motivos reciban tratamiento inmunosupresor.
Pacientes con lesiones radiolgicas sugestivas de TBC antigua que nunca han recibido
tratamiento.
b) Grupo con riesgo elevado (PPD + > 10 mm):
Usuarios de drogas por va parenteral.
Inmigrantes recientes procedentes de zonas
endmicas.
Pacientes con alguna enfermedad crnica
que haga existir mayor riego de desarrollo
de TBC: silicosis, diabetes, insuficiencia renal
crnica, alteraciones sanguneas, etc.
Trabajadores en zonas de alto riesgo, incluyendo personal sanitario.
SISTEMTICA
Hay 3 aspectos bsicos para pautar un tratamiento de quimioprofilaxis en TBC:
126
1. Descartar previamente una TBC activa mediante la clnica y la radiologa, y si es preciso baciloscopia y cultivo de esputo.
2. Explicar claramente a los pacientes los sntomas de la hepatotoxicidad.
3. Aprovechar la indicacin del tratamiento para
completar aspectos de educacin sanitaria referente a la importancia del tratamiento, y que
colaboren en la bsqueda de contactos no detectados.
Duracin Dosis/
(meses) frecuencia Monitorizacin
6-9
300 mg.
Transaminasas al
Diaria.
inicio y seguimiento
Siempre que clnico.
se administre
isoniazida
debe darse
vitamina B6.
Rifampicina (R)
2
R: 10 mg/kg Transaminasas al
+ piracinamida (2).
(mx. 600). inicio y semanas
Rifampicina
Z: 20 mg/kg 2-4-6.
(mx. 2 g).
600 mg +
isoniacida
Diaria.
300 mg diariamente, durante
3 meses.
(Evidencia BII).
Rifampicina.
4
10 mg/kg Transaminasas al
(mx. 600). inicio y seguimiento
Diaria.
clnico.
Frmaco
Isoniacida (H).
Evidencia
6 meses B (II).
9 meses A (II).
B (II).
B (II).
A = preferida.
B = aceptable.
II = datos de ensayos clnicos no aleatorizados o aleatorizados, pero llevados a cabo en otras
poblaciones.
127

QUIMIOPROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD
MENINGOCCICA
Infeccin producida por Neisseria meningitidis,
aparece durante todo el ao, con un pico en los meses
invernales. Suele presentarse como casos aislados, aunque tambin aparece como brotes, sobre todo en guarderas o parvularios.
Para prevenir el desarrollo de la enfermedad
meningoccica se dispone de 3 tipos de medidas,
la quimioprofilaxis (QP), la vacunacin y otros soportes.
La vacunacin precisa de un perodo de unos 15 das
para generar respuesta inmune, no siendo til tras un
contacto.
QU HACER ANTE UN CASO?
Aislamiento respiratorio (en el hospital) del
paciente enfermo durante 24 horas, en teora
no ha de ser estricto, ya que la transmisin es a
travs de portadores sanos (el paciente estar
ingresado en el centro hospitalario).
El comienzo de quimioprofilaxis ha de ser precoz, en las primeras 24 horas tras la manifestacin del caso, ya que el perodo entre la aparicin del caso ndice y el secundario suele ser
breve, inferior a una semana. Adems, los cultivos nasofarngeos se negativizan a las pocas
horas de un tratamiento especfico, eliminn128
dose, por tanto, el estado de portador durante un

perodo aproximado de 6 semanas, y previniendo
as la extensin a contactos.
Tras la aparicin de un primer caso, durante
aproximadamente 10 das, tanto los padres como
los profesores estarn atentos a los posibles sntomas de otras personas.
El caso afectado, una vez dada el alta hospitalaria, puede incorporarse a la vida cotidiana con
toda normalidad.
No se admitirn nuevas incorporaciones al colegio hasta que se d por finalizada la quimioprofilaxis.
INDICACIONES
Todas las personas que conviven en el mismo
domicilio que el caso.
Personas que hayan pernoctado en la misma
habitacin del caso en los 10 das previos a su
hospitalizacin.
Personas que no viven en el mismo domicilio
que el caso, pero que han tenido contactos prximos y repetidos en los ltimos 10 das, durante ms de 4 horas consecutivas al da.
Personas que han tenido contacto directo con
las secreciones nasofarngeas del enfermo los
129

10 das previos a su hospitalizacin hasta

24 horas despus de haber iniciado el tratamiento antibitico.
En guarderas y centros de preescolar (hasta
los 5 aos de edad). Un caso en un aula: todos
los nios y personal del aula (valorar otros posibles contactos). Dos casos en aulas distintas:
todos los nios y personal de la guardera o
preescolar.
En centros escolares (mayores de 5 aos). Un
caso en un aula: todos los alumnos del aula
(valorar otros posibles contactos). Dos casos
en aulas distintas: todos los alumnos de ambas
aulas (valorar otros posibles contactos). Tres
o ms casos en el plazo de un mes, en al menos
2 aulas: todos los alumnos y personal del
centro.
El propio enfermo al ser dado de alta en el hospital, si es que no ha sido tratado con ceftriaxona o cefotaxima. Se asociar, adems, la administracin de la vacuna.
PAUTAS DE QUIMIOPROFILAXIS
La alternativa a la rifampicina es la ceftriaxona a
dosis nica de 250 mg i.m. en mayores de 12 aos y
de 125 mg en menores de 12 aos. Otros tratamientos
posibles son ciprofloxacino a dosis de 500 mg oral, nica, o levofloxacino.
130
Antibitico
Frmaco de eleccin
Rifampicina1.
Edad
Alternativas3
Ceftriaxona.
Ciprofloxacino
o levofloxacino
500 mg en dosis nica.
Pauta
Adultos.
Nios < 1 mes2.
1 mes-12 aos2.
600 mg/12 h, 2 das.

5 mg/kg/12 h, 2 das.
10 mg/kg/12 h, 2 das.
Nios < 12 aos.

Nios > 12 aos
y embarazadas.
Adultos.
125 mg i.m. en dosis nica.

250 mg i.m. en dosis nica.
500 mg, en dosis nica.
Con estas dosis no suele haber efectos secundarios, nicamente avisar de la coloracin
rojizo naranja en la orina y secrecin lagrimal. Se aconseja que los portadores de lentillas
utilicen gafas durante el tratamiento.
2 En los nios se utiliza la solucin. A modo orientativo, la dosificacin mediante la cuchara
dosificadora ser:
2,5-5 kg
5-9 kg
10-14 kg
15-19 kg
20-24 kg
25-29 kg
................................. 1,25 ml
................................. 2,5 ml
................................. 5 ml
................................. 7,5 ml
................................. 10 ml
................................. 12,5 ml
Los mayores de 7 aos o con ms de 30 kg de peso utilizarn cpsulas de 300 mg. Los adultos,
grageas de 600 mg por dosis.
3
En embarazadas o cuando no se tolera la rifampicina. En mujeres embarazadas est
contraindicada la quimiprofilaxis con rifampicina, aunque se debe recordar que no est
contraindicado el tratamiento para la tuberculosis. La rifampicina es un inductor enzimtico
y puede disminuir la actividad de otros frmacos, tales como los hipoglucemiantes orales
(principalmente sulfonilureas), anticonceptivos orales, corticoides, dicumarnicos y digital.

En el caso de que el serotipo causante haya sido
A o C, conviene asociar vacunacin, si es que no est
reglada.
El contagio no se produce por ningn tipo de objeto ni de material escolar, por lo que no se considera
necesario la toma de medidas, como desinfeccin de
locales y objetos.
131

QUIMIOPROFILAXIS DE LA MENINGITIS
POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE B
INDICACIONES
Nios de 4 aos o menos que conviven con el
caso ndice.
Todos los adultos de la familia para evitar la difusin intrafamiliar en los nios, excepto en embarazadas.
Todos los nios y personal de guarderas y centros
preescolares tras 2 casos o ms de infeccin en
menos de 60 das. Si slo ha habido un caso, se tratarn todos los nios de la misma clase, el personal adulto que tenga contacto con esa clase y
todos los nios menores de 5 aos del centro.
El propio caso ndice al alta hospitalaria.
PAUTAS DE QUIMIOPROFILAXIS
Frmaco de eleccin
Rifampicina.
Edad
Adultos
< 1 mes
1 mes-12 aos.
Pauta
600 mg/24 h, 4 das.
10 mg/kg/24 h, 4 das.
20 mg/kg/24 h, 4 das.
QUIMIOPROFILAXIS EN LOS ACCIDENTES

PERCUTNEOS (POSTEXPOSICIN AL VIH
Y HEPATITIS)
Desgraciadamente, las medidas de profilaxis, siendo la mejor manera de prevenir accidentes, no siempre son suficientes para eliminar el problema de la
transmisin.
132
El personal sanitario en contacto con material biolgico de riesgo est expuesto habitualmente a transmisin de VHB, VHC y VIH, siendo la principal va de
contagio la puncin con material contaminado; este
riesgo depender de factores como: estado inmune
del paciente, carga viral, duracin del contacto, instrumento de puncin.
En caso de exposicin hay que tomar medidas adicionales de forma inmediata, independientemente del
agente contaminante de que se trate, as como medidas especficas.
MEDIDAS GENERALES
Precauciones y normas higinicas generales
(lavado de manos, vestuario protector, material
desechable, tcnicas de aislamiento, dispositivos
adecuados).
Tras exposicin parenteral, sangrar la herida,
evitar contacto con boca, agua y jabn desinfectante, retirar cuerpos extraos. Tras exposicin en piel lesionada, lavado con jabn, agua
corriente y desinfeccin. Tras exposicin mucosa, lavar abundantemente con agua corriente,
suero fisiolgico o agua estril.
QUIMIOPROFILAXIS PARA LA HEPATITIS B
La prevalencia es 10 veces mayor en trabajadores
sanitarios que en poblacin general. En no inmunizados, el riesgo de transmisin oscila desde un 2-5% a un
40%, dependiendo de que el paciente de origen sea
133

Profilaxis postexposicin al virus de la hepatitis B
Personas expuestas
No vacunado y con
marcadores negativos.
Fuente exposicin
Recomendacin
HBsAg (+).
1 dosis de IGHB1
e iniciar vacunacin.
HBsAg ().
Iniciar vacunacin.
Desconocida
Iniciar vacunacin.
o no analizada.
Si riesgo alto en fuente,
dar IGHB.
Vacunados con
HBsAg (+).
No tratamiento.
respuesta inmunolgica HBsAg ().
No tratamiento.
positiva anti-HBs +.
Desconocida
No tratamiento.
o no analizada.
Vacunados con
HBsAg (+).
2 dosis IGHB(2) o 1 dosis
respuesta inmunolgica
ms iniciar revacunacin.
negativa no anti-HBs.
HBsAg ().
No tratamiento.
Desconocida
Si fuente de alto riesgo,
o no analizada.
actuar como HBsAg (+).
Respuesta
HBsAg (+).
Analizar anti-HBs paciente
inmunolgica
expuesto; adecuado,
desconocida,
no tratar. Inadecuado,
sin valoracin
1 dosis de IGHB
de anti-HBs.
e inicio revacunacin3.
HBsAg ().
No tratamiento.
Desconocida
Analizar anti-HBs paciente
o no analizada.
expuesto; adecuado,
no tratar. Inadecuado,
iniciar revacunacin.
1
2
3
Una dosis IGHB = 0,06 ml/kg i.m., aproximadamente 5 ml.

La primera dosis, lo antes posible; la segunda, un mes despus.
Respuesta adecuada se considera si anti-HBs mayor o igual a 10 mU/ml.
HbsAg+ o no. La necesidad de instauracin de profilaxis

postexposicin con vacuna y/o inmunoglobulina va
a depender de dos factores: fuente de infeccin
(HbsAg+) y de la persona expuesta. Utilizamos la modificacin reciente de Advisory Committee of the Inmu134
nization Practices y los Centers for Disease Control and

Prevencin en Estados Unidos.
QUIMIOPROFILAXIS PARA LA HEPATITIS C
Riesgo de transmisin, tras exposicin, del 2 al 10%,
aumenta al doble si el caso ndice es VIH+.
No existe pauta de profilaxis especfica, no se dispone de vacuna ni de inmunoglobulina. Hay contradiccin sobre si aplicar inmunoglobulina inespecfica,
tampoco est justificada la aplicacin de terapia con
interfern u otros antivirales.
Aconsejado seguimiento peridico del sujeto
expuesto, ver presencia o ausencia de Ac en plasma a
los 3, 6, 9 meses, y pruebas de funcin heptica para
comprobar posibilidad de infeccin y cronificacin y
adoptar medidas en su caso.
QUIMIOPROFILAXIS PARA EL VIH
El riesgo de transmisin es del 0,3%, reducindose a un 0,1% en exposicin mucosa y menor an si es
cutnea. No hay, hoy en da, ninguna duda de la eficacia del tratamiento antirretroviral como profilaxis
postexposicin. La exposicin accidental al VIH requiere profilaxis, con los mismos antirretrovirales que se
emplean en el tratamiento, en general durante 4 semanas. La utilizacin de biterapia o triterapia viene determinada por el riesgo de la exposicin: pinchazo con
aguja hueca, contacto mucoso, etc. Por parte del caso
ndice, tiene inters el conocimiento de la carga viral
135

y tratamientos previos. Cuando se desconoce si ste es

VIH positivo, debe realizarse serologa siempre que sea
posible.
Los frmacos antirretrovirales son de dispensacin hospitalaria y su manejo queda fuera del mbito de esta gua, as como la instauracin de la profilaxis.
La exposicin sexual al VIH en determinadas circunstancias requiere tambin profilaxis.
VACUNACIN EN ADULTOS
La vacunacin debiera ser una prctica rutinaria
en Atencin Primaria de adultos, de la misma forma
como lo ha sido en la Atencin Peditrica. Entre las
razones para promocionar la inmunizacin activa de los
adultos estaran, al menos, las siguientes:
1. No haber sido vacunado en la infancia, por la
no disponibilidad de la vacuna o por cualquier
otra circunstancia.
2. Necesidad de dosis peridicas de recuerdo para
mantener una proteccin adecuada (ttanos,
difteria).
3. Disponibilidad de vacunas especialmente indicadas en los adultos (gripe).
4. Disponibilidad reciente de nuevas vacunas (hepatitis A).
136
5. Mayor mortalidad en los adultos que en los nios

por enfermedades prevenibles mediante vacunacin (gripe, infeccin neumoccica, hepatitis B)
en los pases desarrollados.
INDICACIONES DE LAS VACUNAS
Vacuna contra la gripe. Indicaciones mdicas: trastornos crnicos de los sistemas pulmonar o cardiovascular, incluyendo asma; enfermedades metablicas crnicas, entre ellas diabetes, disfuncin renal,
hemoglobinopatas, inmunosupresin (incluyendo la
inmunosupresin causada por medicamentos o por
el virus de inmunodeficiencia humana), que hayan
requerido atencin mdica de seguimiento u hospitalizacin durante el ao precedente; mujeres que
entren al segundo o tercer trimestre de embarazo
durante la temporada de gripe. Indicaciones ocupacionales: trabajadores de la salud. Otras indicaciones: residentes de asilos para ancianos y de otras instalaciones de cuidado a largo plazo; personas
propensas a transmitir la gripe a personas en alto
riesgo (encargados del cuidado a domicilio de personas con indicaciones mdicas, miembros del hogar
y encargados del cuidado de bebs recin nacidos
hasta los 23 meses de edad, encargados del cuidado
de nios con asma u otras condiciones indicadoras
para la vacuna contra la gripe, miembros del hogar
y encargados del cuidado de ancianos y adultos con
condiciones de alto riesgo), y cualquier persona que
desee ser vacunada.
137

Vacuna de polisacrido neumoccico. Indicaciones mdicas: trastornos crnicos del aparato respiratorio (excluyendo el asma), enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, enfermedades hepticas
crnicas, entre ellas la enfermedad heptica como consecuencia del abuso del alcohol (p. ej., cirrosis), insuficiencia renal crnica o sndrome nefrtico, asplenia
funcional o anatmica (p. ej., anemia de clulas falciformes o esplenectoma), condiciones de inmunodeficiencia (p. ej., inmunodeficiencia congnita, infeccin por VIH, leucemia, linfoma, mieloma mltiple,
enfermedad de Hodgkins, trasplante de rgano o de
mdula sea), quimioterapia con agentes alquilantes,
antimetabolitos o el uso a largo plazo de corticosteroides sistmicos.
Vacuna de la hepatitis B. Indicaciones mdicas:
pacientes bajo tratamiento de hemodilisis, pacientes
que reciben concentrados de factores coagulantes.
Indicaciones ocupacionales: trabajadores de la salud
y trabajadores de salud pblica que estn en contacto con sangre en el lugar de trabajo, personas que reciben entrenamiento en escuelas de medicina, odontologa, enfermera, tecnologa de laboratorios y otras
profesiones relacionadas con la salud. Indicaciones de
conducta: usuarios de drogas inyectables, personas
que han tenido ms de un compaero sexual durante los 6 meses previos, personas que han adquirido
recientemente una enfermedad de transmisin sexual
(ETS), todos los clientes de clnicas para el tratamiento de enfermedades de transmisin sexual, hombres
138
que tienen relaciones sexuales con otros hombres. Otras

indicaciones: los miembros del hogar y los compaeros sexuales de personas con infeccin crnica por el
virus de la hepatitis B, clientes y empleados de instituciones que atienden a personas con impedimentos
del desarrollo, viajeros internacionales que visitarn
pases de alta o mediana incidencia de infecciones crnicas de hepatitis B durante ms de 6 meses, presos
en instalaciones correccionales.
Vacuna de la hepatitis A. Indicaciones mdicas:
personas con trastornos de factores coagulantes o
enfermedades hepticas crnicas. Indicaciones relacionadas al comportamiento: hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, usuarios de drogas ilegales inyectables y no inyectables. Indicaciones
ocupacionales: personas que trabajan con primates
infectados por el virus de la hepatitis A o que tengan
el virus de la hepatitis A y trabajen en laboratorios de
investigacin. Otras indicaciones: personas que viajan
o trabajan en pases con endemicidad alta o mediana
de hepatitis A.
Sarampin, paperas, rubola. Los adultos nacidos
antes de 1957 pueden considerarse inmunes contra
el sarampin. Los adultos nacidos en 1957 o despus
deben recibir, al menos, una dosis de triple vrica a
menos que tengan una contraindicacin mdica, que
posean evidencia documentada de que recibieron, al
menos, una dosis o que presenten otra evidencia aceptable de que ya han sido inmunizados. Se recomienda una segunda dosis para los adultos que:
139

Han estado expuestos recientemente al sarampin o se encuentran en un lugar donde se ha

presentado un brote de la enfermedad.
Fueron vacunados previamente con la vacuna del
virus muerto del sarampin.
Fueron vacunados con una vacuna desconocida entre 1963 y 1967.
Estudian en institutos o centros de educacin
superior.
Trabajan en instalaciones de atencin en salud.
Tienen planes de viajar internacionalmente.
Vacuna meningoccica (polisacrida tetravalente
para serogrupos A, C, Y y W-135). Indicaciones: adultos con deficiencias de factores terminales del complemento, o con asplenia anatmica o funcional. Otras
indicaciones: viajeros a pases en donde la enfermedad es hiperendmica o epidmica (pases del llamado cinturn de la meningitis). La revacunacin a los
3-5 aos puede indicarse para personas con riesgo alto
de infeccin (p. ej., personas que vivan en reas donde la enfermedad es epidmica).
CALENDARIO DE VACUNACIONES
EN ADULTOS SANOS
Adultos de 16 a 35 aos
1. Vacuna ttanos difteria tipo adulto (Td). Una
dosis de vacuna Td cada 10 aos en sujetos
que previamente han recibido ms de 3 dosis
140
de vacuna antitetnica o cualquier vacuna

combinada que contenga toxoide tetnico
(DTP/DT/DTPe/DTPa). En aquellos individuos que
nunca hayan sido vacunados, la pauta inicial
sera de 3 dosis (0, 1-2, 6-12 meses).
2. Vacuna antigripal. Recomendada en sujetos
de alto riesgo.
3. Vacuna antineumoccica. Recomendada en
sujetos de alto riesgo.
Adultos de 36 a 64 aos
Las vacunas recomendadas en las personas de 36
a 64 aos, es decir, cohortes de nacimiento anteriores
al inicio en Espaa de los calendarios sistemticos de
vacunacin, son las siguientes:
dosis de vacuna Td cada 10 aos. En aquellos
individuos nunca vacunados o con antecedentes inciertos, la pauta inicial sera de 3 dosis (0,
1-2, 6-12 meses).
2. Vacuna antigripal. Recomendada en sujetos de
alto riesgo.
3. Vacuna antineumoccica. Recomendada en
sujetos de alto riesgo. Debe prestarse especial
atencin a los mayores de 50 aos, ya que una
elevada proporcin de ellos padece afecciones
en las que estn indicadas la vacunacin antineumoccica y antigripal.
141

Adultos mayores de 65 aos

Las vacunas recomendadas en las personas mayores de 65 aos son las siguientes:
dosis de vacuna Td cada 10 aos. En aquellos
individuos nunca vacunados o con antecedentes inciertos, la pauta inicial sera de 3 dosis (0,
1-2, 6-12 meses).
2. Vacuna antigripal. Anualmente, con los antgenos recomendados por la OMS.
3. Vacuna antineumoccica. Una dosis. Administrar una segunda dosis a los 5 aos de la primera, en los sujetos que recibieron sta por otra
indicacin antes de cumplir los 65 aos.
VACUNAS EN LA EMBARAZADA
La decisin de vacunar a una mujer embarazada
depende de la probabilidad de contraer la enfermedad, el riesgo que dicha enfermedad suponga, tanto
para la madre o como para el feto, y los efectos nocivos que tenga la vacuna sobre ellos. En cualquier caso,
siempre es preferible la administracin de las vacunas
a partir del segundo trimestre de gestacin. No existen
evidencias que sugieran que el riesgo de tener una
reaccin alrgica sea superior en una mujer embarazada que en cualquier otra persona, pero una reaccin
anafilctica severa y su tratamiento pueden tener graves consecuencias para el feto. La fiebre, reaccin frecuente en muchas vacunas, puede tener efectos tera142
tognicos durante el primer trimestre del embarazo.

Las vacunas procedentes de microorganismos vivos
atenuados (sarampin, rubola, parotiditis, varicela,
clera oral, BCG) estn contraindicadas durante el
embarazo, y cualquier mujer que reciba alguna de estas
vacunas debe evitar el embarazo en los 3 meses siguientes. No obstante, en los casos en los que se ha vacunado
a embarazadas con la vacuna de rubola, no se ha
demostrado una mayor incidencia de malformaciones
o embriopata. Como excepcin, las vacunas de virus
vivos antipoliomielitis oral y fiebre amarilla se podran administrar si el riesgo de exposicin fuera inminente y elevado, puesto que el peligro terico de la
vacuna es muy inferior al de la infeccin. En el caso de
la poliomielitis, si el riesgo no es inminente (menos
de 4 semanas), es preferible administrar la vacuna antipoliomielitis parenteral de virus inactivados.
Las vacunas antitetnica y antidiftrica no slo no
estn contraindicadas, sino que estn indicadas en la
gestante susceptible, pudindo ser administradas despus del primer trimestre del embarazo en forma de
vacuna combinada Td.
Las vacunas de microorganismos muertos o inactivados y las vacunas de polisacridos se pueden administrar durante el embarazo, utilizndose en caso de
exposicin inevitable o pertenencia a un grupo de riesgo en los que est indicada la vacuna tras la valoracin
individualizada riesgo-beneficio. La vacuna antitfica
inactivada es muy reactgena, por lo que se debe evitar en mujeres embarazadas. Las inmunoglobulinas,
143

estndar o hiperinmunes pueden administrarse cuando estn indicadas, valorando previamente la relacin
riesgo-beneficio, porque si bien es cierto que no existe riesgo conocido para el feto, s pueden aparecer efectos secundarios con las consecuencias indicadas.
VACUNACIN EN PERSONAS
INMUNOCOMPROMETIDAS
Existen diferentes situaciones en las que el sistema inmune puede estar comprometido. En estos pacientes, la inmunizacin tiene especial inters, ya que presentan una mayor frecuencia y gravedad de infecciones
prevenibles mediante vacunacin.
De modo general, se consideran 2 grupos de vacunas:
Las constituidas por agentes muertos o inactivados, las anatoxinas y las vacunas polisacardicas,
que no plantean problemas de tolerancia y seguridad en el individuo inmunocomprometido. En
general, estas vacunas podrn ser administradas
siguiendo las mismas recomendaciones que para
las personas inmunocompetentes, aunque pueden no ser tan efectivas como en aqullas.
Las compuestas por agentes vivos atenuados
que s pueden inducir alteraciones importantes en personas inmunocomprometidas, estando, por lo tanto, inicialmente contraindicadas
en sujetos que presentan cualquier tipo de
inmunodeficiencia.
144
Con ambos tipos de vacuna y con estos pacientes

se ha de tener en cuenta:
a) las indicaciones y contraindicaciones del uso de
las vacunas;
b) las respuestas inmunolgicas en cada caso;
c) la prdida del grado de inmunogenicidad alcanzada y, como consecuencia, la necesidad de ms
dosis de refuerzo.
PERSONAS CON INMUNOSUPRESIN GRAVE
NO ASOCIADA CON INFECCIN VIH
En este grupo se incluyen los pacientes con inmunodeficiencia congnita, leucemia, linfoma, tumores
generalizados, trasplantes de rganos, terapias alquilantes, antimetabolitos, radiaciones o corticoides a dosis
altas. La replicacin vrica tras la administracin de vacunas de virus vivos atenuados puede estar aumentada
en estos pacientes, por lo que, en general, no se les debe
administrar este tipo de vacunas ni ningn otro tipo de
vacunas que contengan microorganismos vivos.
VACUNACIN EN INFECCIN CON VIH
Las vacunas de agentes vivos estn contraindicadas.
ENFERMOS CON DFICIT
INMUNOLGICOS VARIABLES
Los pacientes con asplenia, fracaso renal, diabetes,
cirrosis alcohlica, etc., no se consideran inmunode145

ficientes para los fines de la vacunacin y no tienen

contraindicacin para ninguna vacuna, estando recomendadas, para estos casos, las vacunas de polisacridos (antineumoccica, antimeningoccica y antihaemophilus influenzae B). La respuesta inmunolgica
no es tan buena como la de los individuos inmunocompetentes, por lo que pueden ser necesarias dosis
mayores o refuerzos ms frecuentes.
VACUNACIN EN PERSONAS QUE CONVIVEN
CON INMUNODEPRIMIDOS
Est contraindicada la vacuna oral de la polio para
los convivientes, pero pueden recibir las vacunas frente a sarampin, rubola, parotiditis y varicela, previa
comprobacin serolgica de ausencia de anticuerpos
frente a estos virus. Tambin se recomienda la vacunacin anual contra la gripe.
VACUNACIN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Estos pacientes no deben recibir la vacuna oral de
la polio, por el riesgo de contagio a otros pacientes
ingresados susceptibles.
COINCIDENCIA CON OTROS TRATAMIENTOS
Corticoides
El tratamiento con esteroides en perodos cortos
normalmente no contraindica la administracin de
vacunas vivas, salvo en casos de dosis de corticoides
elevadas o durante perodos de administracin largos,
146
debiendo retrasarse entonces al menos un mes la vacunacin con vacunas de virus vivos. Los pacientes vacunados mientras reciben terapia inmunosupresora o en
las 2 semanas previas al comienzo de sta deben considerarse no inmunizados, y revacunarse, al menos,
3 meses despus de haber finalizado el tratamiento.
Para evitar esto, las vacunas vivas deben aplicarse con
un plazo previo de 2 semanas o ms al tratamiento
con inmunosupresores.
Antipaldicos
No debe administrarse la vacuna antitifoidea oral
simultneamente con mefloquina; es necesario hacerlo con un intervalo de 24 horas antes o despus de la
mefloquina. La vacuna antirrbica deber administrase por va i.m. en caso de darse simultneamente con
fosfato de cloroquina u otros antimalricos de similar
estructura qumica.
Antibiticos
La vacuna frente a la fiebre tifoidea oral puede
inactivarse al administrarla simultneamente con antibiticos, por lo que se recomienda un intervalo de 7
das entre la administracin de ambos.
Tratamiento anticoagulante
En estos pacientes debe tenerse en cuenta la posibilidad de sufrir trastornos hemorrgicos al utilizarse
la va i.m. para vacunar. Por lo tanto, deber ser utili147

zada la va subcutnea. Si, a pesar de todo, la vacunacin i.m. es necesaria, se administrar con agujas de
pequeo calibre, no se frotar el punto de inyeccin y
se mantendr presin continua en el lugar de la inyeccin durante algunos minutos y se recomendar reducir la movilidad de la extremidad afectada, al menos,
durante 24 horas.
Productos sanguneos
La transfusin de plasma y productos sanguneos
incorpora al receptor anticuerpos del donante que
ejercen una accin similar a la interaccin entre inmunoglobulinas y vacunas vivas atenuadas. La administracin de hemates lavados, por contener una cantidad despreciable, no requiere ningn intervalo frente
a las vacunas vivas atenuadas.
148
Caractersticas de los antimicrobianos

Por grupos antimicrobianos
(Mecanismo de accin, espectro antibacteriano,
efectos secundarios, interacciones, situaciones
especiales)
Por principios activos
(Nombres comerciales, espectro antibacteriano,
dosis adulto, dosis peditrica, dosis en
situaciones especiales, metabolismo, efectos
secundarios, interacciones)
Mdico de Familia. Consultorio de la Arboleda. Vizcaya.
Dr. Miguel ngel Ripoll Lozano

Mdico A.P. Centro de Salud. vila Rural. vila.
POR GRUPOS ANTIMICROBIANOS

El trmino antimicrobiano pretende abarcar tanto a los compuestos derivados de microorganismos
vivos (penicilina, estreptomicina...), como a los quimioterpicos o de procedencia qumica (semisintticos, como los macrlidos, o sintticos, como el cloranfenicol), pero tiene el problema que tambin
englobara a los desinfectantes.
Actualmente, el trmino antibitico se utiliza para
todas las sustancias con actividad antimicrobiana,
excepto los desinfectantes.
149

Son sustancias capaces de inhibir la proliferacin

(bacteriostticos) o causar la muerte (bactericidas) de
los grmenes patgenos al administrarse, va local o
general, a concentraciones muy bajas en los tejidos.
En este captulo nos vamos a referir a los grupos
antimicrobianos en general, quedando para otro tema
la clasificacin y caractersticas segn el principio activo. Nos referiremos exclusivamente a los antibiticos
de uso en la prctica extrahospitalaria.
ANTIBITICOS
Aminoglucsidos
Mecanismo de accin: bactericida, a travs de la
inhibicin de la sntesis proteica de la subunidad 30S
y 50S del ribosoma bacteriano.
Espectro: su espectro de accin se centra fundamentalmente en los Gram, accin contra pseudomona, enterobacterias... La estreptomicina tambin
se emplea en el tratamiento de tularemia, brucella,
peste, TBC y otras micobacterias. Necesitan un medio
aerobio para actuar, por lo que no son vlidos para
anaerobios. Son frecuentes las resistencias de los
grmenes, en infecciones graves por Gram+, se suelen utilizar en combinacin con betalactmicos, con
los que tienen accin sinrgica. Su uso es prcticamente intrahospitalario.
Efectos secundarios: los aminoglucosidos pueden
producir nefrotoxicidad por lesin de las clulas tubu150
lares. Aperece en el 5-10% y puede ser reversibles tras la

supresin del frmaco, disminuyendo su incidencia con
la administracin en monodosis. La ototoxicidad (1-3%)
no siempre es reversible y se produce por lesin de las
clulas cocleares. Otros efectos secundarios que ocurren
de forma excepcional son: bloqueo neuromuscular, parestesias, neuropata perifrica y reacciones alrgicas.
Principios: los ms utilizados son: gentamicina,
tobramicina, estreptomicina, amicacina, neomicina
(tpica) y paromomicina (tpica).
Contraindicaciones e interacciones importantes: eliminacin renal, por lo que habr que conocer la funcin
renal con su utilizacin. Contraindicados en el embarazo.
Betalactmicos
Hay varios grupos, pero con la caracterstica comn
de tener el mismo mecanismo de accin, los mismos
efectos adversos y toxicidad; existencia de hipersensibilidad cruzada entre ellos, pero con diferente espectro y farmacocintica.
Mecanismo de accin: son antibiticos bactericidas lentos en fase de proliferacin bacteriana, inhibiendo de esta manera la sntesis de la pared bacteriana, su eficacia est relacionada con el tiempo de
actuacin y no con la concentracin alcanzada.
Efectos secundarios: comunes pero muy poco frecuentes. Irritacin cutnea, prurito, exantema, aumento discreto de transaminasas, convulsiones, trastornos
151

de coagulacin, disbacteriosis por supresin de flora

bacteriana normal, con diarrea, raramente citopenias
y eosinofilia.
Contraindicaciones e interacciones importantes:
no se deben preparar en el mismo recipiente con aminoglucosidos, porque se inactivan.
PENICILINAS
Benzilpenicilinas o nativas (penicilina G, penicilina V, procana, benzatina). Espectro frente a
Gram+, estreptococo-amigdalitis, fascitis, erisipela, estafilococo slo un 10%, neumococo,
espiroquetas sfilis y borrelia, carbunco, ttanos, celulitis, clostridium y gangrena gaseosa.
Xaminopenicilinas, tras modificacin sinttica
(ampicilina, amoxicilina). Mismo espectro que
las nativas ms algunos Gram, como haemophilus, salmonella, Shigella, Coli, Proteus.
Penicilinas resistentes a penicilinasas. Cloxacilina, sobre todo frente a estafilococo, en fornculos, ntrax, heridas y endocarditis.
Penicilinas ms inhibidores de betalactamasas.
Los inhibidores de betalactamasas son antibiticos de escasa actividad bacteriana, pero bloquean irreversiblemente las betalactamasas, por
lo que protegen tanto a las penicilinas, como a
las cefalosporinas de la accin de las enzimas
bacterianas.
152
a) Amoxiclavulnico: estreptococo, estafilococo, haemophilus, moxarella y anaerobios en

vas respiratorias superiores, otitis media, e
ITUs. Celulitis, pie diabtico y absceso en pulmn.
b) Ampicilina-sulbactam, igual espectro.
c) Piperacilina-tazobactam, uso intrahospitalario.
Carbapenmicos: derivados de tienamicina. Los
ms resistentes frente a betalactamasas, muy
amplio espectro. Uso exclusivo hospitalario.
Monobactmicos: aztreonam. Indicado en infecciones importantes Gram (urinarias, sepsis,
meningitis y neumonas).
CEFALOSPORINAS
Tanto sobre Gram+ como sobre Gram. Con cada
generacin aumenta la resistencia frente a betalactamasas de gramnegativos.
Primera generacin (cefalexina, cefapiririna, cefalotina, cefapirina, cefradoxilo): todas tienen el mismo
espectro, son especialmente tiles frente grampositivos, salvo estafilococo meticilin resistente.
Segunda generacin (cefuroxima, cefamandol,
cefonicid, cefprozilo, cefoxitina). Buena actividad frente a Haemophilus influenzae, neumococo y Mora153

xella catarralis, por lo que son especialmente tiles

en el tratamiento de infecciones repiratorias bacterianas.
Tercera generacin (cefixima, cefotaxima ceftriaxona, ceptibufeno, ceftazidima): buena actividad frente enterobacterias. Ceftacidima es activa frente a P.
aeruginosa.
Cuarta generacin (cefepima). Similar a ceftazidima, mejor sobre Gram positivos.
Fosfomicina
Mecanismo de accin: inhibe la sntesis de la pared
bacteriana, es bactericida.
Espectro: muy amplio; Gram+ (estafilococo incluso meticilinresistente, neumococo), Gram (gonococo,
meningococo, Bordetella, Proteus, Salmonella y Shygella) y anaerobios (Veillonela, Peptococcus, Clostridium). Indicado en infecciones del tracto urinario a
dosis nica o cursos cortos en forma de sal de tromentano. No se suele usar en otras infecciones, a pesar
de su espectro.
Efectos secundarios: poco txica, slo trastornos
digestivos, heces blandas y urticarias.
dada su accin selectiva sobre la pared celular bacteriana, en principio no est contraindicada en el embarazo. No necesita un ajuste muy exacto en la insuficiencia renal.
154
Macrlidos
Mecanismo de accin: bacteriostticos. Inhiben
la sntesis proteica de la subunidad 50S del ribosoma.
Espectro: Gram+, algn Gram, como los agentes
de neumona atpica (clamidia, legionella, coxiella,
micoplasma), Moraxella, Helicobacter pilori. La azitromicina aade Salmonella, Shighella, gonococo.
Han sido una buensima alternativa, de los betalactmicos frente a los Gram+ (neumonas, ulcus pptico por helicobacter campilobacter), aunque en la
actualidad, teniendo en cuenta la alta tasa de resistencia frente a neumococo (superior al 40%) y tambin frente a SBHGA, su papel en la infeccin respiratoria, nunca ser de primera eleccin donde puedan
aparecer estos agentes causales. Azitromicina y claritromicina se utilizan en infecciones por Micobacterium avium intracelulare.
Efectos secundarios: muy poco txicos, intolerancias digestivas lo ms comn.
Principios: azitromicina, eritromicina, acetilespiramicina, claritromicina, roxitromicina, espiramicina,
diritromicina, midecamicina y josamicina.
la eritromicina interfiere con anticoagulantes orales,
antidiabticos, digoxina, teofilina, fenitona, no as los
nuevos macrlidos. Pueden usarse durante el embarazo, salvo la eritromicina estolato.
155

Ketlidos
Mecanismo de accin barfericida: son derivados
de los macrlidos. Se unen a la subunidad 50S en 2
dominios diferentes, lo que aumenta su eficacia y
potencia. Mayor estabilidad en medios cidos.
Espectro: Gram+, sobre todo neumococos, incluyendo los resistentes a macrlidos (penicilinas y quinolonas). Gram Haemophilus Influenzae y Moraxella Catarrhalis e intracelulares (legionella, coxiella,
microplasma).
El SBHGA es siempre sensible. Su espectro est circunscrito al tratamiento de las infecciones respiratorias: bronquitis, sinusitis, otitis y neumona.
Principio: telitromicina.
Efectos secundarios: iguales a los macrlidos.
Quinolonas
Mecanismo de accin: todas ellas actan inhibiendo a la DNA girasa y la topoisomerasa IV, bloqueando la sntesis del DNA bacteriano. Son antibiticos bactericidas rpidos.
Espectro y principios:
Primera generacin: nalidxico, pipemdico, oxolnico, piramdico. Actan frente a Gram en ITUs no
complicadas.
Segunda generacin: norfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino. Sobre Gram, incluido pseudomo156
na y cocos grampositivos aerobios. En ITUs complicadas, artritis, osteomielitis y prostatitis. Agudizaciones

de EPOC y neumona adquirida en la comunidad. Muy
activos sobre Legionella pnumophyla y Mycoplasma
pneumoniae.
Tercera generacin: moxifloxacino, mejora la sensibilidad frente a neumococo. Frente a Gram, algn
anaerobio. En agudizaciones EPOC, infecciones respiratorias por neumococo.
Cuarta generacin: son las des-fluorquinolonas,
como el garenoxacino, con el mismo espectro que
moxifloxacino, pero activo frente a mutantes resistentes. No disponible en Espaa.
Efectos secundarios: toxicidad escasa, alteraciones en el cartlago de crecimiento, exantema, urticaria, intolerancia digestiva, fotosensibilizacin.
no dar durante el embarazo, lactancia ni en prepberes en crecimiento.
Sulfamidas
Mecanismo de accin: antimetabolitos del cido
flico. Bacteriostticos. El cotrimoxazol (trimetoprimsulfometoxazol) es bactericida.
Espectro: actualmente muy limitado por la aparicin
de resistencias. Inicialmente cubra tanto grampositivos, como gramnegativos, incluyendo bacilos no fermentadores (Psudomona spp. y Stenotrophmona sp.).
157

Principios: cotrimoxazol de eleccin en Pneumocistis

carinii, tambin se da en profilaxis en neutropnicos.
Sulfacetamida, en colirio para tracoma, blefaritis y
conjuntivitis. Sulfadiacina argntica tpica para quemaduras de segundo y tercer grado.
Efectos secundarios: bastante toxicidad, hipersensibilidad y alteraciones hematolgicas (anemia
hemoltica y agranulocitosis).
en el ltimo trimestre de embarazo pueden favorecer
la aparicin de kernicterus.
Tetraciclinas
Mecanismo de accin: bacteriostticas, unin a la
subunidad 30S del ribosoma, inhibiendo la sntesis de
protenas.
Espectro: amplio espectro Gram+ y Gram, as como
sobre bacilos intracelulares (clamidias, neumona atpica, riketsias, micoplasma...).
Efectos secundarios: los efectos secundarios ms
frecuentes son los gastrointestinales, nuseas y vmitos. Toxicidad vestibular la minociclina, fotosensibilidad, hepatopata muy poco frecuente.
Principios: doxiciclina, la de mayor vida media y
menos txica, tetraciclina, clortetraciclina, minociclina y oxitetraciclina.
se fija al tejido seo y dentario, produciendo tincin y
158
evitando su crecimiento, por lo que no se debe dar a

embarazadas ni a menores de 8 aos.
Tuberculostticos de primera lnea
Rifamicinas
Mecanismo de accin: semisinttico. Accin bactericida, inhibe la sntesis de DNA al impedir la transcripcin.
Espectro: estafilococos, Corinebacterium difteriae,
Listeria, Clostridium, Ducrey, Helicobacter, Brucella,
Legionella sp. Es inactiva frente a enterococo y enterobacterias. Lo ms interesante es su accin frente a
todo tipo de micobacterias no slo tuberculosa, sino
tambin avium, kansasii... Importante tambin su accin
para erradicar portadores farngeos en meningitis.
Principios: rifampicina, rifamicina SV, rifabutina;
rifapentina no comercializado en Espaa.
Efectos secundarios: alteraciones digestivas, hematolgicas, de la funcin renal, convulsiones, hper e
hipoglucemias y pigmentacin dental. Pigmenta de
naranja la orina, saliva, heces, sudor y lgrimas.
atraviesa la barrera placentaria, no dar durante el embarazo, sobre todo en el primer trimestre, lactancia e
insuficiencia heptica.
Isoniacida
Mecanismo de accin: bactericida moderadamente
esterilizante.
159

Efectos secundarios: hepatitis en un 2%; es criterio de sustitucin del frmaco.

no dar en hepatopatas. En el 20% de los casos se observa aumento de las transaminasas, solamente se suspende si se elevan 5 veces sobre los valores normales.
Etambutol
Mecanismo de accin: escasamente bactericida y
esterilizante; el menos potente de los frmacos de primera lnea.
Efectos secundarios: neuritis ptica, muy extrao,
pero hay que consultar en caso de disminucin de la
agudeza visual.
mayor riesgo en daltnicos y nios pequeos, por lo
que no hay que administrarlo en estos grupos. Caso
de hepatopata que contraindique isoniacida, rifampicina y pirazinamida, emplear etambutol.
Pirazinamida
Mecanismo de accin: bactericida sobre M. tuberculosis intracelular de crecimiento lento.
Efectos secundarios: principalmente la hiperuricemia.
no dar en gotosos. Contraindicado durante el embarazo.
Puede alterar el control de la glucemia en pacientes
diabticos mal controlados.
160
ANTIVRICOS
En el proceso de replicacin del virus hay 3 fases:
infeccin (adsorcin, penetracin), sntesis (transcripcin RNA mensajero precoz y tardo, traduccin
en protenas tardas) y liberacin (maduracin e integracin, liberacin del virin de la clula husped).
Sobre ellas van a intentar intervenir los antivirales.
Por grupos, segn el mecanismo de accin, los vamos
a clasificar en:
Anlogos de los nuclesidos
Mecanismo de accin: actan interfiriendo al ADN
polimerasa o incorporndose a los propios cidos nucleicos del virus.
Principios: dentro del grupo, el aciclovir (herpes
simple), ganciclovir (citomegalovirus, retinitis, colitis
y esofagitis en sida), cidofovir (citomegalovirus), ribavirina (virus sincitial respiratorio), idoxuridina, triflutimida (ambos para CMV, herpes simple), penciclovir
(herpes labial).
Adamantanos
Mecanismo de accin: inhiben la capacidad replicativa de mixovirus.
Principios: son la amantadina y la rimantadina.
Previenen la infeccin por influenza. Contraindicadas
durante el embarazo.
161

PRINCIPIOS ACTIVOS
ACICLOVIR
Antiviral.
Presentacin y nombres comerciales
Comprimidos 200 mg (25 c)*: Aciclovir Bayvit
EFG, Aciclovir Mundogen EFG, Maynar comp.,
Virherpes comp. dispersables, Zovirax comp. dispersables.
Comprimidos 800 mg (35 c)*: Aciclovir Bayvit
EFG, Aciclovir Mundogen EFG, Virherpes comp.
dispersables, Zovirax 200 comp. dispersables.
Crema 5% (2 g, 15 g): Aciclovir tpico Mundogen EFG crema, Maynar crema 5%, Virherpes.
Pomada oftlmica 3% (4,5 g): Zovirax.
Suspensin forte 400 mg/5 ml (100 ml): Virherpes susp. forte, Zovirax susp. forte.
Vial liofilizado 250 mg IV (5 ev): Virherpes IV,
Zovirax IV.
* Precio de referencia.
Espectro antiviral
Virus del herpes simple tipo 1 y 2, virus del herpes
varicela zster y virus de Epstein-Barr.
162
Dosificacin
Adulto: 200-800 mg/4-6 h oral. 5-10 mg/kg/8 h i.v.
Nio: suspensin, 80 mg/kg/da en 4 dosis; 1530 mg/kg/da i.v. en 3 dosis.
Situaciones especiales
Lactancia: valorar su utilizacin.
Embarazo: evitarlo si hay otra alternativa.
Insuficiencia renal: contraindicado.
Metabolismo
Biodisponibilidad: 15-30%. Metabolismo: heptico. Vida media: 2-3 h. Eliminacin renal: 40-70% en
forma activa.
Efectos secundarios
Irritante sobre mucosas. Irritacin local si extravasacin en i.v. Toxicidad celular a altas concentraciones.
Interacciones
Aumenta el efecto de narcticos.
CIDO NALIDXICO
Quinolona de primera generacin.
163


Comprimidos 500 mg (20 c, 60 c): cido nalidxico Prodes.
Suspensin 125 mg/ml (125 ml): cido nalidxico Prodes.
Espectro antibacteriano
Enterobacterias.
Dosificacin
Adulto: 1 g/6 h oral.
Nio: 55 mg/kg/da en 4 dosis.
Lactancia: contraindicado. Hemlisis en caso de
dficit G6PD.
Evitar en el anciano.
Metabolismo
Biodisponibilidad: 80%. Metabolismo: heptico y
biotransformacin. Vida media: 1,5 h. Fijacin proteica: 90%. Eliminacin: renal y fecal.
Efectos secundarios
Gastrointestinales. Exantema, prurito y eosinofilia. Fotosensibilizacin. Visin borrosa, diplopia, foto164
fobia, alteracin en percepcin colores. Cefalea, aturdimiento, vrtigo, convulsiones. Pseudotumor cerebral. Hemlisis (si dficit G6PD). Ictericia colosttica.
Interacciones
Posible antagonismo con cloranfenicol, tetraciclinas y nitrofurantona.
CIDO PIPEMDICO
Quinolona de primera generacin.
Cpsulas 400 mg (10 c, 20 c): Galusan.
Enterobacterias, Staphylococcus, Pseudomonas
aeruginosa...
Dosificacin
Dosis adulto: 400 mg/12 h oral.
Contraindicada en nios. Evitar su uso en el embarazo y lactancia.
Metabolismo
Biodisponibilidad: 93%. Metabolismo: s. Vida media:
3 h. Fijacin proteica: 30%. Eliminacin: renal 70% y
fecal 20%.
165

Efectos secundarios
Gastrointestinales. Exantema, prurito y eosinofilia. Fotosensibilizacin.
Interacciones
Posible antagonismo con cloranfenicol, tetraciclinas y nitrofurantona.
AMOXICILINA
Aminopenicilina.
Cpsulas 500 mg (12 c, 24 c)*: Agerpen, Amitron,
Amoxaren, Amoxigobens, Amoxibacter, Belmac
EFG, Benox EFG, Bohm EFG, Cinfa EFG, Edigen
EFG, Esteve EFG, Gminis EFG, Juventus EFG,
Llorente EFG, Mundogen EFG, Normon EFG,
Amoxicilina Sabater, Apamox, Ardine, Borbolan, Britamox, Clamoxyl, CoAmoxin, Dobriciclin, Edoxil, Eupen, Hosboral, Remisan, Salvapen, Tolodina.
Comprimidos 500 mg (12 c, 24 c): Amitron, Normon EFG, Ratiopharm EFG.
Sobres 500 mg (16 s, 24 s)*: Agerpen, Amoxigobens, Britamox, Edigen EFG, Gminis EFG,
Mundogen EFG, Normon EFG, Ardine, Clamoxyl,
Eupen, Flubiotic NF, Hosboral, Clamoxyl.
166
Comprimidos 750 mg (12 c, 24 c)*: Esteve EFG,

Gminis EFG, Normon EFG, Ratiopharm EFG,
Clamoxyl.
Comprimidos 1 g (12 c*, 24 c): Belmac EFG, Benox
EFG, Davur EFG, Edigen EFG, Esteve EFG, Mundogen EFG, Normon EFG, Ratiopharm EFG, Ardine, Clamoxyl, Eupen.
Sobres 1 g (12 s)*: Amoxigobens, Belmac EFG,
Davur EFG, Edigen EFG, Gminis EFG, Mundogen EFG, Normon EFG, Ratiopharm EFG, Ardine, Clamoxyl, Eupen, Salvapen.
Cpsulas 250 mg (24 c): Ardine.
Sobres 250 mg (12 s)*: Amoxigobens, Eupen,
Flubiotic NF, Salvapen, Agerpen, Amoxaren, Normon EFG, Ardine, Clamoxyl.
Suspensin 250 mg/5 ml (60 ml)*: Amitron,
Amoxigobens, Bohm EFG, Edigen EFG, Gminis
EFG, Normon EFG, Apamox, Ardine, Britamox,
Hosboral, Tolodina, Mundogen EFG, Clamoxyl,
Hosboral.
Sobres 125 mg (16 s): Amoxaren, Ardine, Clamoxyl.
Suspensin 125 ml/5 ml (60 ml): Agerpen, Ardine, Edoxil.
Gotas 100 mg/1 ml (20 ml): Clamoxyl, Tupen.
167

Neumococo, otros estreptococos, enterococos,
Neisseria, algunos bacilos gramnegativos que causan
infeccin en la comunidad. Helicobacter pylori.
Dosificacin
Adulto: 0,5-1 g/8-12 h oral.
Nio: 25-50 mg/kg/da repartido cada 8 h, oral.
Metabolismo
Biodisponibilidad: 80%. Administracin con comida no modifica la absorcin. Metabolismo: heptico
10%. Vida media: 1 h. Fijacin proteica 20%. Eliminacin renal y biliar.
Efectos secundarios
Gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea, flatulencia), exantema (3-5%), fiebre, elevacin GOT, anafilaxia, leucopenia.
AMOXICILINA Y CIDO CLAVULNICO
Aminopenicilina ms cido clavulnico (inhibidor
de beta-lactamasas).
Comprimidos 500/125 mg (12 c, 24 c)*: Amoclave, Mundogen EFG, Amoxyplus, Augmenti168
ne, Burmicin, Clavucid, Duonasa, Eupeclanic,

Kelposen.
Comprimidos 875/125 mg (12 c*, 16 c, 24 c):
Amoclave, Mundogen EFG, Amoxyplus, Augmentine, Burmicin, Clavucid, Eupeclanic, Kelposen.
Comprimidos 1.000/62,5 mg1: Augmentine Plus.
Sobres 125/31,25 mg (12 s, 24 s): Clavucid, Eupeclanic.
Sobres 250/62,5 mg (12 s, 24 s): Amoclave, Normon EFG, Amoxyplus, Augmentine, Burmicin,
Clavucid Clavucid, Eupeclanic, Kelposen.
Sobres 500/125 mg (12 s, 24 s): Amoclave, Normon EFG, Amoxyplus, Augmentine, Burmicin,
Clavucid Clavucid, Eupeclanic, Kelposen.
Sobres 875/125 mg (12 s, 24 s): Amoclave, Normon EFG Amoxyplus, Augmentine, Burmicin,
Clavucid Clavucid, Eupeclanic.
Suspensin oral 125/31,25 mg (60 ml, 120 ml)*:
Amoclave, Mundogen EFG, Normon EFG, Amoxyplus, Augmentine, Burmicin, Clavucid.
Suspensin oral 250/62,5 mg: Mundogen EFG,
Augmentine.
Solucin gotas 100/12,5 mg: Amoxyplus, Augmentine, Clavucid, Eupeclanic.
1
Se administran 2 comprimidos juntos cada 12 horas (de liberacin sostenida).
169

La asociacin de cido clavulnico a la amoxicilina aumenta su espectro de accin a las bacterias productoras de beta-lactamasas plasmdicas (Staphyococcus, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae,
Escherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris,
Klebsiella, Salmonellla y Shigella) y algunas productoras de beta-lactamasas cromosmicas (Moraxella
catarrhalis, Bacteroides y Prevotella). El cido clavulnico tiene actividad antimicrobiana frente a Legionella pneumophila, Neisseria gonorrhoeae y Cambylobacter jejuni.
Dosificacin
Adulto: 500-875 mg de amoxicilina/125 mg de
cido clavulnico cada 8 h oral. En algunos casos se
recomienda la utilizacin de 1.000-62,5 mg 2
comp./12 h, en el tratamiento de las infecciones respiratorias bajas y en casos de rescate en otitis y sinusitis aguda.
Nio: 40-80 mg/kg/da de amoxicilina con 10
mg/kg/da de cido clavulnico en 3 dosis oral.
Insuficiencia renal: disminuir si FG es menor de 30.
Metabolismo
Biodisponibilidad: 75%. Administracin con comida no modifica la absorcin. Metabolismo: heptico, biotransformacin. Vida media: 1 h. Fijacin proteica:
22%. Eliminacin: renal y biliar.
170
Efectos secundarios
Los generales de las penicilinas (hipersensibilidad, etc.). Nuseas, vmitos y dolor abdominal (disminuyen si se toma con comida). Diarrea (5%), principalmente con dosis de 250 mg de cido clavulnico.
Hepatitis colestsica al retirar el tratamiento.
AMPICILINA
Aminopenicilina.
Cpsulas 500 mg (8 c, 16 c): Ampiplus, Britapen, Gobemicina.
Comprimidos 1 g (12 c): Britapen.
Jarabe 250 mg/5 ml (100 ml): Britapen.
Vial 500 mg: Britapen, Gobemicina.
Vial polvo 1 g: Gobemicina, Unasyn IM.
Neumococo, otros estreptococos, enterococos,
Neisseria, algunos bacilos gramnegativos que causan
infeccin en la comunidad.
Dosificacin
Adulto: 0,5-1 g/6 h oral o i.m.
Nio: 50-75 mg/kg/da repartido cada 6-8 h oral
o i.m.
171

Insuficiencia renal: espaciar dosis (si FG 10-30:

1 g/8 h).
Metabolismo
Biodisponibilidad: 40%. Administracin con comida disminuye absorcin. Metabolismo: heptico. Vida
media: 0,8-1 h. Fijacin proteica: 20%. Eliminacin:
renal.
Efectos secundarios
Similares a penicilinas. Erupcin maculopapulosa,
sobre todo si el tratamiento es con alopurinol, infeccin por mononucleosis infecciosa o VIH. Nuseas,
molestias epigstricas y diarrea.
Interacciones
Incompatible en solucin con metronidazol, aminoglucsidos, eritromicina, heparina, anfotericina B y
cortisol. Puede reducir la absorcin de anticonceptivos y atenolol.
AZITROMICINA
Macrlido de 15 tomos.
Cpsulas 250 mg (6 c): Goxil, Toraseptol, Vinzam, Zentavion, Zitromax.
Sobres 250 mg (6 s): Goxil, Toraseptol, Vinzam,
Zentavion, Zitromax.
172
Sobres 500 mg (3 s): Goxil, Toraseptol, Vinzam,

Zentavion, Zitromax.
Suspensin 200 mg/5 ml (15 ml, 30 ml): Goxil,
Toraseptol, Vinzam, Zentavion, Zitromax.
Comprimidos 500 mg (3 c): Goxil, Vinzam, Zitromax.
Comprimidos 600 mg (8 c): Goxil, Vinzam.
Sobres 100 mg (6 s): Toraseptol, Zentavion.
Sobres 150 mg (6 s): Goxil, Toraseptol, Zentavion.
Sobres 200 mg (6 s): Goxil, Zentavion.
Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Campylobacter, Chlamydia, Rickettsia, Ureoplasma, Helicobacter, estafilococos, neumococos, otros estreptococos.
Dosificacin
Adulto: 500 mg/24 h, 3 das.
Nio: 10 mg/kg/24 h, 3 das.
Embarazo: valorar su uso.
173

Metabolismo
Biodisponibilidad: 40%. Su absorcin disminuye
si se administra con comidas o anticidos con aluminio o magnesio. Metabolismo: heptico, escaso. Vida
media: 40 h. Fijacin proteica: 10-50%. Eliminacin:
biliar, 90%.
Efectos secundarios
Ocasionalmente gastrointestinales.
Interacciones
Su concentracin srica disminuye si se administra con anticidos.
CEFALEXINA
Cefalosporina de primera generacin. Actualmente existen muy pocas indicaciones para el uso de cualquier cefalosporina oral, porque debido a los bajos
niveles que alcanzan contribuyen a seleccionar resistencias de forma muy importante, entre ellas enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro
ampliado (BLEAs).
Cpsulas 500 mg (12 c): Cefalexgobens, Defaxina,
Kefloridina forte, Sulquipen, Torlasporin.
Sobres 125 mg (12 s, 24 s): Kefloridina.
174
Sobres 250 mg (12 s, 24 s): Kefloridina.

Suspensin 250 mg/5 ml (60 ml): Sulquipen.
Estafilococos, neumococos y otros estreptococos
(menos activas que penicilinas), bacilos gramnegativos que causan infeccin en la comunidad (ms activas que aminopenicilinas).
Dosificacin
Adulto: 250-500 mg/6 h oral.
Nio: 25-50 mg/kg/da cada 6 h oral.
Insuficiencia renal: si FG es menor de 30, hay que
espaciar la dosis.
Metabolismo
Biodisponibilidad: 90%. Metabolismo: no. Vida
media: 0,9 h. Fijacin proteica: 10%. Eliminacin: renal.
Efectos secundarios
Gastrointestinales (nuseas, flatulencia, diarrea).
Exantema, eosinofilia, leucopenia. Otras manifestaciones de hipersensibilidad, raras.
Interacciones
Administracin simultnea con colestiramina disminuye su absorcin. Puede disminuir la absorcin de
los anticonceptivos.
175

CEFDITOREN
Cefalosporina oral de tercera generacin.
Cpsulas 200 mg (20 c): Spectracef, Meiact, Telo.
Cpsulas 400 mg (10): Spectracef, Meiact, Telo.
Es la cefalosporina oral ms activa frente a patgenos respiratorios como S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis; adems, es activa frente a
S. aureus meticilin sensible, S. pyogenes, enterobacterias y otros.
Dosificacin
En nios menores de 12 aos, embarazo y lactancia no se ha establecido su seguridad ni eficacia.
Metabolismo
Biodisponibilidad: 15-20%. Metabolismo: no. Vida
media: 1,3 h. Fijacin proteica: 88%. Eliminacin: renal,
sin cambios.
Efectos secundarios
Gastrointestinales (diarrea, nuseas, molestias abdominales), cefalea, candidiasis. Hipersensibilidad.
176
Interacciones
Los antagonistas H2 y anticidos con Al y/o Mg
disminuyen su absorcin.
CEFIXIMA
Cefalosporina de tercera generacin.
Cpsulas 400 mg (10 c): Denvar, Necopen.
Cpsulas 200 mg (6 c, 10 c): Denvar, Necopen.
Sobres 200 mg (12 s): Denvar, Necopen.
Suspensin 100 mg/5 ml: Denvar, Necopen.
Sobres 400 mg (10 s): Necopen.
Sobres 100 mg (12 s): Necopen.
Bacterias gramnegativas, incluidas las que causan
infecciones hospitalarias y las resistentes a otros antibiticos (enterobacterias, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Neisseria) y estreptococos. No
activa frente a neumococo resistente a penicilina.
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
enterococos y Bacteroides fragilis.
Dosificacin
Adulto: 200-400 mg/12-24 h oral.
Nio: 8 mg/kg/da, repartido cada 12-24 h oral.
177

Metabolismo
Biodisponibilidad: 50%. Metabolismo: no. Vida media:
3-4 h. Fijacin proteica: 70%. Eliminacin: renal y biliar.
Efectos secundarios
Gastrointestinales (15%). Hipersensibilidad (exantema, eosinofilia, fiebre, artralgias, prurito). Cefalea.
Leucopenia. Trombopenia.
CEFTIBUTENO
Cefalosporina de tercera generacin.
Cpsulas 400 mg (6 c): Biocef, Cedas, Cepifran.
Cpsulas 200 mg (12 c): Cepifran.
Suspensin 180 mg/5 ml (30 ml, 60 ml): Biocef,
Cedas, Cepifran.
Activa frente a la mayora de enterobacterias, incluso productoras de beta-lactamasas de amplio espectro, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Neisseria y Streptococcus pneumoniae.
Dosificacin
Adulto: 200 mg/12 h o 400 mg/24 h oral.
Nio: 9 mg/kg/24 h oral.
178
Metabolismo
Biodisponibilidad: 90%. Metabolismo: s, 10%. Vida
media: 2,3 h. Fijacin proteica: 65%. Eliminacin: renal.
Efectos secundarios
Molestias gastrointestinales, diarrea.
CEFUROXIMA AXETILO
Cefalosporina de segunda generacin.
Comprimidos 125 mg (12 c): Zinnat, Nivador.
Comprimidos 250 mg (12 c): Zinnat, Nivador,
Selan.
Comprimidos 500 mg (12 c): Zinnat, Nivador,
Selan.
Sobres 125 mg (12 s): Zinnat, Nivador.
Sobres 250 mg (12 s): Zinnat, Nivador, Selan.
Sobres 500 mg (12 s): Zinnat, Nivador, Selan.
Suspensin 125 mg/5 ml (60 ml): Zinnat, Nivador, Selan.
Suspensin 250 mg/5 ml (60 ml): Zinnat, Nivador, Selan.
Estafilococos, neumococos y otros estreptococos;
bacilos gramnegativos que causan infeccin en la
179

comunidad. Aporta actividad frente a Haemophilus.

Ms estable frente a beta-lactamasas que cefalosporinas de primera generacin.
Dosificacin
Nio: 15-30 mg/kg/d, repartidos cada 12 h, oral.
No dar en menores de 3 meses.
Metabolismo
Biodisponibilidad: 50%. Su absorcin aumenta si
se administra con comida. Metabolismo: no. Vida media:
1,4 h. Fijacin proteica: 40%. Eliminacin: renal.
Efectos secundarios
Gastrointestinales (diarrea 3-4%, nuseas, vmitos), exantema, urticaria, eosinofilia. Cefalea.
CIPROFLOXACINO
Fluoroquinolona de segunda generacin.
Comprimidos 250 mg (6 c, 10 c, 20 c)*: Baycip,
Cetraxal, Ratiopharm EFG, Cunesin, Estecina,
Huberdoxina, Piprol, Plenolyt, TAM.
Comprimidos 500 mg (10 c, 20 c)*: Baycip, Ceprimax, Cetraxal, Ratiopharm EFG, Cunesin, Estecina, Huberdoxina, Piprol, Plenolyt, TAM.
180
Comprimidos 750 mg (10 c*, 20 c): Baycip, Ceprimax, Cetraxal, Ratiopharm EFG, Cunesin, Estecina, Huberdoxina, Piprol, TAM.
Solucin tica 3 mg/ml: Baycip tico, Cetraxal
tico, Septocipro tico, Velmonit tico.
Sobres 250 mg (10 s, 20 s): Baycip, Cetraxal.
Sobres 500 mg (20 s): Baycip, Cetraxal.
Suspensin 500 mg/5 ml (100 ml): Baycip, Cetraxal, Piprol.
Solucin oftlmica 5 ml: Oftacilox.
Bacterias gramnegativas: Neisseria, Haemophilus,
enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y otras
pseudomonas. Estafilococos y otros cocos grampositivos.
Dosificacin
Nio: contraindicado, salvo situaciones excepcionales.
Lactancia: contraindicado.
181

Metabolismo
Biodisponibilidad: 75%. Metabolismo: heptico
30%. Vida media: 4 h. Fijacin proteica: 30%. Eliminacin: renal, fecal.
Efectos secundarios
Gastrointestinales (dispepsia, nuseas, vmitos,
diarrea) 1-5%. Cefalea, aturdimiento, insomnio, agitacin, irritabilidad, reacciones psicticas. Exantemas
y fotosensibilizacin. Hipotensin, taquicardia. Nefrotoxicidad. Anemia, leucopenia, trombopenia. Dao
articular y artropata en animales en crecimiento. Rotura espontnea del tendn de Aquiles.
Interacciones
Evitar su uso en embarazo si hay otra alternativa.
Reduce aclaramiento de teofilinas y ciclosporina. Puede disminuir concentracin srica de fenitona.
CLARITROMICINA
Presentacin y nombres comerciales*
Comprimidos 250 mg (12 c): Bremn, Merck EFG,
Normon EFG, Ratiopharm EFG, Klacid, Kofron.
Comprimidos 500 mg (14 c, 21 c): Bremn, Merck
EFG, Normon EFG, Ratiopharm EFG, Klacid, Kofron.
Sobres 250 mg (12 s): Bremn, Klacid, Kofrn.
182
Sobres 500 mg (15 s, 21 s): Bremn, Klacid,

Kofrn.
Suspensin 125 mg/5 ml (100 ml): Bremn, Klacid, Kofrn.
Suspensin 250 mg/5 ml (100 ml): Bremn, Klacid, Kofrn.
Comprimidos liberacin modificada 500 mg (6 c,
14 c, 20 c): Bremn, Unidia, Klacid Unidia, Kofrn
Unida.
Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Campylobacter, Chlamydia, Rickettsia, Ureaplasma, Helicobacter, estafilococos, neumococo, otros estreptococos.
Dosificacin
Nio: 7,5-15 mg/kg/12 h oral.
Metabolismo
Biodisponibilidad: 60%. Su absorcin aumenta si
se administra con comida. Metabolismo: heptico 80%.
Vida media: 4-5 h. Fijacin proteica: 70%. Eliminacin:
renal 30%.
183

Efectos secundarios
Gastrointestinales.
Interacciones
Reduce metabolismo de carbamacepina. Con rifampicina, se reduce su concentracin srica.
CLOXACILINA
Penicilina resistente a penicilinasa.
Cpsulas 500 mg (12 c): Anaclosil, Orbenin.
Jarabe 125 mg/5 ml (60 ml): Orbenin.
Vial 0,5 g*: Anaclosil, Normon EFG, Orbenin.
Vial 1 g: Anaclosil, Normon EFG, Orbenin.
Staphylococcus aureus, estreptococo grupo A.
Dosificacin
Adulto: 05-1 g/6 h oral o i.m.
Nio: 50-100 mg/kg/d repartido cada 6 h oral
o i.m.
Metabolismo
Biodisponibilidad: 50-70%. Administrar en ayunas
(la comida disminuye su absorcin). Metabolismo:
184
heptico 20%. Vida media: 30 minutos. Fijacin proteica: 94%. Eliminacin: 80%.
Efectos secundarios
Gastrointestinales, aumento GOT y GPT, neutropenia, eosinofilia.
Interacciones
Compite en su unin a protenas con AAS, dicumarnicos, sulfonilureas y bilirrubina.
COTRIMOXAZOL
Asociacin de trimetoprim y sulfametoxazol, en
proporcin 1/5.
Comprimidos 400 mg SMX/80 mg TMP (20 c,
100 c): Septrin.
Comprimidos forte 800 mg SMX/160 mg TMP
(20 c, 50 c): Septrin forte.
Comprimidos peditricos (20 c, 100 c): Septrin
peditrico.
Suspensin 100 ml: Septrin peditrico.
Espectro
Cocos grampositivos, Nocardia, Brucella, algunos
bacilos gramnegativos.
185

Dosificacin
Adulto: 160 mg TMP/800 mg SMX cada 12 h,
oral.
Nio: 8 mg TMP/40 mg SMX por kg/da repartido
cada 12 h, oral.
Evitar en embarazo, lactancia y en ancianos.
En insuficiencia renal, disminuir dosis.
Metabolismo
Biodisponibilidad: 85-90%. Metabolismo: heptico.
Efectos secundarios
10-30%: exantemas, eritema multiforme. Glositis,
nuseas, vmitos, diarrea. Neutropenia, anemia megaloblstica, trombopenia, anemia hemoltica. Asma,
cefalea, depresin, insuficiencia renal, alucinaciones,
ictericia, vasculitis, hiperbilirrubinemia, fiebre.
Interacciones
Aumenta la frecuencia hiponatremia en tratamiento con amilorida y tiazidas, toxicidad renal con
ciclosporina, leucopenia con azatioprina, puede aumentar la actividad de digoxina. Puede disminuir el efecto de anticonceptivos orales, antidepresivos tricclicos,
mercaptopurina.
186
DOXICICLINA
Tetraciclina.
Comprimidos 200 mg (30 c): Proderma.
Comprimidos 100 mg (8 c, 12 c, 16 c, 28 c, 30 c).
Docostyl, Dosil, Doxiclat, Proderma, Retens,
Vibracina.
Comprimidos 50 mg (30 c): Peledox.
Suspensin 50 mg/5 ml (60 ml): Vibracina.
Espectro
Brucella, Vibrio, Chlamydia, Rickettsia, Borrelia.
Dosificacin
Adulto: 100 mg/12 h primer da, 100 mg/da siguientes dosis.
Nio: 4 mg/kg/da oral, en mayores de 8 aos.
Contraindicado en menores de 8 aos, embarazo
y lactancia.
Metabolismo
Biodisponibilidad: 90-100%. La administracin con
comida no modifica su absorcin. Metabolismo: hep187

tico. Vida media: 20 h. Fijacin proteica: 90%. Eliminacin: renal.

Efectos secundarios
Gastrointestinales (nuseas, vmitos, epigastralgia, flatulencia, diarrea). Exantema. Uremia. Reaccin
anafilactoide. Disturbio odontognesis, mancha esmalte dental. Candidiasis y otras sobreinfecciones. Fotosensibilizacin.
Interacciones
Aumenta el efecto de Sintrom. Interferencia de su
efecto con alcohol, barbitricos, carbamazepina y
rifampicina.
ERITROMICINA
Gel 2%: Deripil, Loderm.
Solucin 2% 70 g: Deripil, Loderm.
Toallitas 2% 70 ml: Lederpax.
Comprimidos 500 mg (12 c): Pantomicina E.S.,
Eritrogobens, Neo iloticina.
Sobres 1.000 mg (12 s): Pantomicina E.S.
Sobres 500 mg (12 s): Pantomicina E.S.
Sobres 250 mg (12 s): Pantomicina.
188
Suspensin 500 mg/5 ml (100 ml): Pantomicina forte.

Suspensin 250 mg/5 ml (60 ml, 120 ml): Pantomicina.
Espectro
Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Campylobacter, Chlamydia, Rickettsia, Ureoplasma, Helicobacter, estafilococos, neumococos y otros estreptococos.
Dosificacin
Adulto: 250-500 mg/6-12 h oral.
Nio: 30-50 mg/kg/da repartido cada 6-12 h oral.
Embarazo: contraindicado el estolato.
Disminuir dosis en insuficiencia heptica.
Metabolismo
Biodisponibilidad: 30%. Metabolismo: heptico.
Vida media: 1,5-2 h. Fijacin proteica: 40-90%. Eliminacin: biliar, renal.
Efectos secundarios
Gastrointestinales, ictericia colosttica (con estolato). Sordera transitoria. Insuficiencia renal en ancianos, con dosis altas y prolongadas.
189

Interacciones
Potencia el efecto del Sintrom, aminofilinas, digoxina y toxicidad de carbamazepina. Con astemizol y
terfenadina, posibles efectos cardiacos graves (aumento del espacio QT, riesgo taquicardias ventriculares).
Posible rabdomiolisis con lovastatina. Disminuye eficacia
anticonceptivos.
ESTREPTOMICINA
Aminoglucsido.
Vial i.m.: Estreptomicina Normon, Cepa.
Espectro
Bacilos gramnegativos, estafilococos. Yersinia, Brucella, Mycobacterium tuberculosis.
Dosificacin
Adulto: 05-1 g/24 h i.m.
Nio: 20-40 mg/kg/24 h i.m.
Contraindicado en embarazo e insuficiencia renal.
Evitar su uso en ancianos.
Metabolismo
Metabolismo: escaso. Vida media: 2,5 h. Fijacin
proteica: 35%. Eliminacin: renal.
190
Efectos secundarios
Toxicidad del octavo par (coclear y, sobre todo, vestibular). Nefrotoxicidad. Exantema y eosinofilia. Parestesias peribucales. Enrojecimiento facial tras inyeccin.
Interacciones
Su nefrotoxicidad aumenta con los diurticos.
ETAMBUTOL
Antituberculosttico.
Comprimidos 400 mg (100 c): Myambutol.
Espectro
M. tuberculosis.
Dosificacin
Adulto: 15-25 mg/kg/da oral, en una dosis, mximo 2,5 g/da.
Nio: 15-25 mg/kg/da oral, en una dosis.
No utilizar en menores de 13 aos.
Insuficiencia renal: disminuir dosis.
191

Metabolismo
Biodisponibilidad: 80%. La administracin con
comida disminuye y retrasa su absorcin. Metabolismo: heptico. Vida media: 4 h. Fijacin proteica: menor
del 10%. Eliminacin: renal y fecal.
Efectos secundarios
Neuritis retrobulbar (disminucin agudeza visual,
escotoma central, alteracin visin cromtica). Hiperuricemia. Hipersensibilidad. Neuropata perifrica.
Glaucoma. Sabor metlico. Confusin.
FAMCICLOVIR
Antiviral.
Comprimidos 125 mg (10 c): Famvir.
Espectro
Virus de la varicela zster. Virus del herpes simple.
Dosificacin
Adulto: 250 mg/8 h o 750 mg/24 h oral.
192
Nio: no utilizar en menores de 12 aos.
En insuficiencia renal, disminuir dosis.
Evitar en embarazo y lactancia.
Metabolismo
comida retrasa la absorcin. Metabolismo. Vida media:
2 h. Fijacin proteica: 20%. Eliminacin: renal.
Efectos secundarios
Nuseas, cefalea, diarrea y prurito.
FOSFOMICINA TROMETAMOL
Antibacteriano no clasificado.
Sobres 2 g (1 s, 2 s): Monurol.
Sobres 3 g (1 s, 2 s): Monurol.
Cpsulas 500 mg (12 c, 24 c): Fosfocina.
Suspensin 250 mg/5ml (60 ml, 120 ml): Fosfocina.
Espectro
Enterobacterias. Cocos grampositivos.
193

Dosificacin
Adulto: 3 g monodosis oral (ITU).
Nio: mayores de 6 aos, 2 g monodosis oral.
Metabolismo
Biodisponibilidad: 20-40%. Metabolismo: no. Vida
media: 3-5 h. Fijacin proteica: menor del 5%. Eliminacin: renal.
Efectos secundarios
Gastrointestinales (diarrea), vaginitis, hipersensibilidad, eosinofilia, trombocitosis.
Interacciones
Asociacin con beta-lactmicos y con aminoglucsidos puede tener efecto sinrgico.
GENTAMICINA
Aminoglucsido.
Vial i.m.: Gevramycin, Gentamedical, Gentagobens, Cepa, Normon EFG, Gentamival.
Crema: Diprogenta, Interderm, Celestoderm
gentamicina, Gevramycin.
Gotas oftlmicas: Colircusi Gentadexa.
Espectro
Bacilos gramnegativos, estafilococos.
194
Dosificacin
Adulto: 80 mg/8-12 h i.m.
Nio: 5-7,5 mg/kg/da repartidos cada 8-12 h i.m.
Anciano: evitar su uso.
Metabolismo
Metabolismo: no. Vida media: 2 h. Fijacin proteica: 10%. Eliminacin: renal.
Efectos secundarios
Nefrotoxicidad (aumenta con los diurticos). Ototoxicidad (auditiva y vestibular, no reversible). Fiebre,
exantema.
Interacciones
Con frmacos bloqueantes de la placa motora, posible bloqueo neuromuscular.
ISONIACIDA
Antituberculosttico.
Comprimidos 50 mg1 (100 c): Cemidn B6.
195


Grageas 50 mg2 (100 c): Rifater.
Grageas 150 mg3 (60 c): Rifinah, Rimactazid.
1
Asociado a vitamina B6.
Asociado a pirazinamida y rifampicina (50 mg de isoniacida + 300 mg de pirazinamida + 120 mg de rifampicina).
Asociado a rifampicina (150 mg de isoniacida + 300 mg de

rifampicina).
Espectro
Dosificacin
Adulto: 300 mg/24 h oral.
Nio: 10 mg/kg/24 h oral.
Anciano: evitar su uso en profilaxis.
Insuficiencia heptica: disminuir dosis.
Metabolismo
comida o anticidos disminuye su absorcin. Meta196
bolismo: heptico. Vida media: 2-4 h. Fijacin proteica: menor del 10%. Eliminacin: renal.
Efectos secundarios
Neuropata perifrica. Convulsiones, neuritis ptica, exantema, elevacin transaminasas, sin colostasis (15-20%), hepatitis aguda en mayores de 40 aos
(1-2%).
Interacciones
Hepatotoxicidad se potencia con el alcohol. Potencia la actividad del diacepan. Incremento mutuo de
toxicidad con carbamazepina. Disminuye la actividad
de ketoconazol.
LEVOFLOXACINO
Fluoroquinolona de segunda generacin.
Comprimidos 500 mg (5 c, 10 c): Tavanic.
(Solucin para infusin 500 mg/100 ml): Tavanic.
Espectro
pseudomonas. Estafilococos y otros cocos grampositivos (principalmente neumococo), Legionela (tratamiento de eleccin) y micoplasmas.
197

Dosificacin
Contraindicado en menores de 18 aos.
Metabolismo
Biodisponibilidad: ms del 95%. Metabolismo:
heptico 5%. Vida media: 7 h. Fijacin proteica: 30%.
Eliminacin: 80% renal, sin cambios.
Efectos secundarios
Como ciprofloxacino, pero menos frecuentes (gastrointestinales: dispepsia, nuseas, vmitos, diarrea.
Cefalea, aturdimiento, insomnio, agitacin, irritabilidad,
reacciones psicticas. Exantemas y fotosensibilizacin.
Hipotensin, taquicardia. Nefrotoxicidad. Anemia, leucopenia, trombopenia. Dao articular y artropata en
animales en crecimiento. Rotura espontnea del tendn de Aquiles).
Interacciones
Evitar su uso en embarazo si hay otra alternativa.
Reduce aclaramiento de teofilinas y ciclosporina. Puede disminuir la concentracin srica de fenitona.
198
MOXIFLOXACINO
Quinolona de tercera generacin.
Comprimidos 400 mg (5 c, 7 c): Actira, Octegra,
Proflox.
Espectro
enterobacterias. Estafilococos y otros cocos grampositivos (sobre todo neumococos), legionela, micoplasmas y anaerobios.
Dosificacin
Metabolismo
comida retrasa la absorcin. Metabolismo: heptico.
Vida media: 13 h. Fijacin proteica: menos del 40%.
Eliminacin: renal, heptica.
199

Efectos secundarios
Como ciprofloxacino, pero menos frecuentes: gastrointestinales: dispepsia, nuseas, vmitos, diarrea.
animales en crecimiento. Rotura espontnea del tendn de Aquiles.
NEOMICINA
Aminoglucsido.
Crema (30 g, 60 g): Bexicortil, Positon.
Pomada (15 g, 30 g, 60 g): Bexicortil, Blastoestimulina, Creanolona, Dermisone Triantibitica, Neo-bacitrin.
vulos vag. (10 v): Blastoestimulina vulos.
Polvo 0,5% 10 g: Neo-bacitrin.
Polvo 1% 50 g: Neo-bacitrin.
Gotas oftlmicas 5 ml: Oftalmowell.
Gotas ticas 5 ml: Otosporin, Panotile, Synalar
tico, Vinciseptil tico.
200
Locin (30 g, 60 g): Positn Locin.

Ungento 30 ml: Positn ungento.
Pomada endonasal 10 g: Rinobanedif.
Apsito antibitico: Tulgrasum antibitico.
Comprimidos 500 mg (30 c): Neomicina Salvat,
Sultintestin Neomicina.
Espectro
Gramnegativos (activa frente a enterobacterias).
Estafilococos.
Dosificacin
Adulto: 1 g/6 h oral. Tpico cada 6-8 h.
Nio: 50-100 mg/kg/da en 3 4 tomas.
Metabolismo
Absorcin en caso de mucosa intestinal inflamada del 3%. Metabolismo: no. Vida media: 3 h. Fijacin
proteica: muy baja. Eliminacin: renal, fecal. Evitar en
embarazo.
Efectos secundarios
Ototoxicidad. Nefrotoxicidad. Nuseas, vmitos
y diarrea. Colitis pseudomembranosa. Posible dermatitis de contacto por va tpica de forma prolongada.
201

NORFLOXACINO
Fluorquinolona de primera generacin.
Cpsulas, comprimidos 400 mg (14 c*, 20 c):
Amicrobin, Baccidal, Esclebin, Bayvit EFG, Senro.
Espectro
pseudomonas.
Dosificacin
Nio: contraindicado en menores de 18 aos.
Embarazo: evitar su uso en embarazo si hay otra
alternativa.
Metabolismo
Biodisponibilidad: 40-60%. Metabolismo: heptico. Vida media: 3-4 h. Fijacin proteica: 15%. Eliminacin: renal, biliar, fecal.
202
Efectos secundarios
Como ciprofloxacino, pero menos frecuentes: gastrointestinales: dispepsia, nuseas, vmitos, diarrea.
animales en crecimiento. Rotura espontnea del tendn de Aquiles.
Interacciones
Posible antagonismo con cloranfenicol y rifampicina.
PENICILINA BENZATINA
Bencilpenicilina.
Inyectable i.m., 0,6-1,2 MU: Benzetacil, Cepacilina.
Inyectable i.m. 2,4 MU: Benzetacil.
Espectro
Grampositivos (aerobios y anaerobios, sobre todo
neumococos, otros estreptococos). Algunos gramnegativos (Neisseria). Espiroquetas (Treponema).
203

Dosificacin
Adulto: 600.000-2.400.000 UI/1-3 semanas, i.m.
Nio: 50.000 UI/kg/da, dosis nica, i.m.
Metabolismo
Metabolismo: heptico. Fijacin proteica: 50%. Eliminacin: renal.
Efectos secundarios
Reacciones hipersensibilidad (anafilaxia: 1/10.000,
exantemas precoces: 1-5%, otras de forma tarda). Psicosis, convulsiones en pacientes con insuficiencia renal
severa. Irritacin y dolor en lugar de inyeccin.
Interacciones
Posible interferencia de la actividad del atenolol.
PENICILINA PROCANA
Bencilpenicilina.
Vial i.m. 0,6 MU: Aqucilina, Farmaproina.
204
Espectro
Grampositivos (aerobios y anaerobios, principalmente neumococos, otros estreptococos). Algunos gramnegativos como Neisseria. Espiroquetas: Treponema.
Dosificacin
Adulto: 600.000-1.200.000 UI/12-24 h i.m.
Nio: 25.000-50.000 UI/kg/da, i.m., 1 2 dosis
da.
Metabolismo
Metabolismo: heptico 25%. Fijacin proteica: 50%.
Eliminacin: renal.
Efectos secundarios
Reacciones hipersensibilidad (anafilaxia: 1/10.000,
exantemas precoces: 1-5%, otras de forma tarda). Psicosis, convulsiones en pacientes con insuficiencia renal
severa. Irritacin y dolor en lugar de inyeccin. En caso
de inyeccin accidental i.v., puede producir ansiedad,
conducta psictica, alucinaciones, convulsiones e incluso parada cardiorrespiratoria.
Interacciones
Posible interferencia con la actividad del atenolol.
205

PIRAZINAMIDA
Derivado de la nicotinamida.
Grageas 300 mg (100 c): Rifater*.
Comprimidos 250 mg (100 c): Pirazinamida Prodes.
* Asociado a isoniacida y rifampicina (50 mg de isoniacida +
300 mg de pirazinamida + 120 mg de rifampicina).
Espectro
Dosificacin
Adulto: 25 mg/kg/da oral, en una dosis. Mximo,
2 g/.
Nio: igual.
Se puede administrar 2 veces por semana, aumentando la dosis a 50 mg/kg.
Metabolismo
Metabolismo: heptico. Vida media: 9-10 h. Fijacin proteica: 10-20%. Eliminacin: biliar, renal.
206
Efectos secundarios
Hiperuricemia (constante), artralgias, fotosensibilidad, erupcin cutnea, alteraciones gastrointestinales, anemia sideroblstica, ataque agudo de porfiria,
hepatitis.
RIFAMPICINA
Rifamicina.
Cpsulas 300 mg (10 c, 24 c, 60 c): Rifaldin,
Rimactan.
Grageas 600 mg (10 c, 12 c): Rifaldin, Rimactan, Rimactazid.
Suspensin 100 mg/5 ml (120 ml): Rifaldin.
Grageas 120 mg (100 c)1: Rifater.
Grageas 300 mg (60 c)2: Rifinah, Rimactazid.
1
Asociado a isoniacida y pirazinamida (50 mg de isoniacida

+ 300 mg de pirazinamida + 120 mg de rifampicina).
2
Asociado a isoniacida (150 mg de isoniacida + 300 mg de
rifampicina).
Espectro
Micobacterias, Brucella, Neisseria meningitidis,
estafilococos, estreptococos.
207

Dosificacin
Adulto: 600-900 mg/da, oral. Puede darse 2 veces
a la semana.
Nio: 10-20 mg/kg/24 h oral.
Insuficiencia heptica: disminuir dosis.
Evitar su uso en ancianos, excepto en caso de tratamiento tuberculosis.
Metabolismo
Administracin con comida o anticidos, disminuye su absorcin. Metabolismo: heptico. Vida media: 3 h.
Fijacin proteica: 75%. Eliminacin: renal, biliar.
Efectos secundarios
Gastrointestinales, fiebre, eosinofilia, reacciones anafilactoides, leucopenia, trombopenia, artralgias, nefritis
intersticial, anemia hemoltica, aumento riesgo trombosis venosa. Produce secreciones corporales anaranjadas (mancha lentillas plsticas de forma irreversible).
Interacciones
Interfiere la actividad del Sintrom, barbitricos, diazepam, beta-bloqueantes, contraceptivos orales, corticosteroides, digoxina, antidiabticos, teofilinas, qui208
nidina, verapamilo y ketoconazol. Aumenta la toxicidad heptica de isoniazida.

TELITROMICINA
Ketlido.
Comprimidos 400 mg* (10 c): Ketek.
* Se administran 2 comprimidos al mismo tiempo.
Espectro
Microorganismos grampositivos incluidos los resistentes a macrolidos (neumococo, estreptococos, estafilococos, Bordetella pertussis, Propionobacterium
acnes, Listeria, etc.), gramnegativos, como Moraxella
catarrhalis, Legionella, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Neisseria meningitidis, Gardnerella, Brucella y Helicobacter pylori, y microplasmas.
Dosificacin
Adulto: 800 mg/da, oral.
Nio: no utilizar en menores de 12 aos.
Evitar su uso en pacientes con miastenia gravis.
Metabolismo
Biodisponibilidad: 57%. Su absorcin no se modifica si se administra con comida. Metabolismo: hep209

tico 37%. Vida media: 9 h. Fijacin proteica: 70%. Eliminacin: fecal, renal.
Efectos secundarios
Gastrointestinales.
Interacciones
Aumenta las concentraciones de cisaprida, simvastatina, midazolam, carbamacepina, teofilina, digoxina. Itraconazol y ketonazol aumentan la concentracin de telitromicina.
TOBRAMICINA
Aminoglicsido.
Sol inyectable 50 mg, 100 mg: Tobradistin, Tobra
Gobens.
Suspensin oftlmica 5 ml: Tobradex, Tobrex
solucin.
Ungento oftlmico 0,3% 3,5 g: Tobrex ungento.
Espectro
Bacilos gramnegativos y estafilococos.
Dosificacin
Adulto: 50-100 mg/8 h i.m.
Nio: 4-6 mg/kg/da, repartido cada 8-12 h i.m.
210
Evitar en ancianos.
Metabolismo
Metabolismo: no. Vida media: 2 h. Fijacin proteica: 10%. Eliminacin: renal.
Efectos secundarios
Nefrotxico. Ototxico. Fiebre, exantema.
Interacciones
Los diurticos aumentan su nefrotoxicidad.
VALACICLOVIR
Antiviral.
Comprimidos 500 mg (10 c, 42 c): Valherpes,
Valtrex, Virval.
Comprimidos 1 g (21 c): Valtrex.
Espectro
Virus del herpes simple 1 y 2, virus de la varicela
zster.
211

Dosificacin
Adulto: 500 mg/12 h.
Biodisponibilidad 3-4 veces superior a aciclovir
(70-90%).
Efectos secundarios
Similar a aciclovir.
212
Dr. Carles Llor Vil

Mdico de Familia. Centro de Salud Jaume I. Tarragona
ANTIMICROBIANOS DURANTE LA GESTACIN

Como premisa, vamos a establecer que no se debe
emplear ningn antibitico que no est absolutamente
indicado.
Esta norma, vlida para todos los pacientes, toma
una importancia mayor cuando el paciente es una
mujer embarazada.
Ningn frmaco es inocuo. Los antibiticos no son
una excepcin.
No obstante, se consideran 3 grupos de antibiticos en funcin de sus efectos sobre el feto.
GRUPO 1. ANTIMICROBIANOS DE USO SEGURO
Pueden emplearse si no existe otra contraindicacin:
cido clavulnico.
Antifngicos vaginales.
Cefalosporinas.
Clindamicina.
213

Eritromicina base.
Fosfomicina.
Paromomicina.
Penicilinas.
GRUPO 2. ANTIMICROBIANOS DE USO
RESTRINGIDO
Slo deben usarse cuando no exista otra alternativa y siempre que el beneficio que se pretende obtener sea mayor que el riesgo:
Aciclovir.
Aminoglicsidos (excepto estreptomicina y kanamicina).
Etambutol.
Isoniacida.
Metronidazol.
Nitrofurantona.
Nuevos macrlidos.
Pirazinamida.
Quininas.
Quinolonas.
Rifampicina.
Telitromicina.
Ticarcilina.
Valaciclovir.
214
GRUPO 3. ANTIMICROBIANOS
ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADOS
Son conocidos sus efectos txicos o teratgenos
(vanse comentarios al final):
Amantadina.
Cloranfenicol.
Cotrimoxazol (Trimetoprim-Sulfametoxazol).
Eritromicina estolato.
Estreptomicina.
Kanamicina.
Sulfamidas.
Tetraciclinas.
Comentarios
La nitrofurantona est contraindicada con dficit de glucosa-6-fosfato-dehidrogenasa.
Las quinolonas producen alteraciones en el cartlago de crecimiento de los animales de experimentacin, aunque no se ha comprobado este
efecto en humanos.
La rifampicina es teratgena en animales, aunque tampoco existen evidencias en humanos.
Debe emplearse en el tratamiento de la TBC
slo cuando existan resistencias a isoniacida y
etambutol.
215

Tabla 1.
Uso de antimicrobianos en la mujer embarazada
Seguros
Se pueden usar.
cido clavulnico.
Antifngicos vaginales.
Cefalosporinas.
Clindamicina.
Eritromicina base.
Fosfomicina.
Paromomicina.
Penicilinas.
Uso restringido
Se usarn cuando
no exista alternativa.
Aciclovir.
Contraindicados
Tienen efectos txicos
o teratgenos.
Amantadina.
Cloranfenicol.
Cotrimoxazol.
Aminoglicsidos
(excepto estreptomicina y kanamicina).
Etambutol.
Isoniacida.
Metronidazol.
Nitrofurantona.
Nuevos macrlidos.
Pirazinamida.
Quininas.
Quinolonas.
Rifampicina.
Telitromicina.
Ticarcilina.
Valaciclovir.
Eritromicina estolato.
Estreptomicina.
Kanamicina.
Sulfamidas.
Tetraciclinas.
La amantadina es teratgena.
El cloranfenicol produce el sndrome gris del
neonato.
El cotrimoxazol tiene un marcado efecto antifolnico.
El estolato de eritromicina es hepatotxico.
La estreptomicina y kanamicina son ototxicas.
Las sulfamidas provocan kernicterus.
Las tetraciclinas provocan alteraciones seas y
pigmentacin en los dientes.
216
No debe usarse, sin informacin previa, ningn

antimicrobiano que no est en esta relacin. En
caso de duda, se debe consultar en el telfono
913 941 594 de Informacin Teratognica del
Ministerio de Sanidad y Consumo o en la web
www.msc.es/agemed/princip.htm de la Agencia Espaola del Medicamento.
ANTIMICROBIANOS
EN LA INSUFICIENCIA RENAL
En la insuficiencia renal, la eliminacin de muchos
frmacos es ms lenta, lo que permite la utilizacin
de dosis menores y menos frecuentes. Lo ideal sera
controlar la posologa mediante dosificaciones sricas del frmaco, pero esto es difcil de llevarlo en la
prctica en la Atencin Primaria. La razn fundamental para considerar la funcin renal es la necesidad de minimizar los efectos adversos de unos niveles excesivos en sangre y tejidos. La reduccin de la
dosis puede conseguirse de diversas maneras: una es
incrementar el intervalo entre las dosis, sin modificar stas; otra es reducir las dosis sin modificar los
intervalos de administracin, y, la ltima, combinar las
2 anteriores. La decisin depende de varios factores,
como la forma de administracin, las caractersticas
del principio activo, la vida media del frmaco con
funcin renal normal o alterada y el grado de insuficiencia renal. Los pacientes mayores pueden necesitar, asimismo, dosis ms bajas, por la misma razn;
de hecho, la filtracin glomerular disminuye de for217

Tabla 2.
Antibitico
Aciclovir
Amikacina
Amoxicilina
Amoxicilina-clavulnico
Azitromicina
Cefaclor
Cefalexina
Cefixima
Cefonicid
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cefuroxima acetilo
Ciprofloxacino
Claritromicina
Clindamicina
Cloroquina
Cloxacilina
Doxiciclina
Eritromicina
Estreptomicina
Etambutol
Famciclovir
Fluconazol
Fosfomicina
Gentamicina
Isoniazida
Josamicina
Ketoconazol
Levofloxacino
Metronidazol
Moxifloxacino
Norfloxacino
Penicilina V
Pirazinamida
Rifampicina
Tobramicina
Valaciclovir
Dosis de algunos antibiticos e intervalo

Dosis
(adulto)
5 mg/kg
7,5 mg/kg
500 mg
500/125 mg
500 mg
500 mg
500 mg
400 mg
1g
1-2 g
0,5-2 g
500 mg
250-750 mg
250-500 mg
150-450 mg
300-600 mg
0,5-1 g
100 mg
500 mg
0,5-1 g
15 mg/kg
500 mg
100-200 mg
2g
1,5 mg/kg
5 mg/kg
0,5-1 g
200-400 mg
500 mg
500 mg
400 mg
400 mg
250-500 mg
15-25 mg/kg
600 mg
1,5 mg/kg
1g
> 80*
8h
12 h
8h
8h
24 h
6-8 h
6-8 h
24 h
24 h
4-8 h
12-24 h
8h
12 h
12 h
6-8 h
24 h
6h
12 h
6h
12 h
24 h
8h
24 h
24 h
8h
24 h
12 h
12-24 h
24 h
6-8 h
24 h
12 h
6h
24 h
24 h
8h
8h
* Por ejemplo: consideramos un paciente de 60 aos que pesa 68 kg, con una creatinina srica de 2,5 mg/dl, al que
darse 1,5 mg/kg cada 12-24 h. En este caso, optamos por dar 100 mg/24 h.
218
de dosificacin segn clearance de creatinina*

Intervalo de administracin
80-50*
50-10*
12 h
12-24 h
12 h
24-36 h
8h
12 h
8h
12 h
24 h
24 h
6-8 h
6-8 h
6-8 h
8h
24 h
300 mg/24 h
24 h
24-48 h
4-8 h
6-12 h
12-24 h
12-24 h
8h
8-12 h
12 h
250-500 mg/12 h
12 h
12 h
6-8 h
6-8 h
24 h
24 h
6h
6h
12 h
12-24 h
6h
6h
24 h
24-72 h
24 h
7,5 mg/kg/24 h
8h
12-24 h
24 h
48 h
24 h
1-2 g/24 h
8-12 h
12-24 h
24 h
24 h
12 h
12 h
12-24 h
12-24 h
24 h
250 mg/24 h
6-8 h
6-8 h
24 h
24 h
12 h
24 h
6h
8h
24 h
24 h
24 h
24 h
8-12 h
12-24 h
8h
12-24 h
< 10*
24-48 h
36-48 h
12-24 h
12-24 h
24 h
12 h
12 h
200 mg/24 h
3-5 das
12 h
12-24 h
12-24 h
250-500 mg/24 h
24 h
6-8 h
150-300 mg/24 h
6-8 h
24 h
6h
72-96 h
5 mg/kg/24 h
250 mg/48 h
72 h
1 g/24 h
24-48 h
24 h
12 h
12-24 h
125 mg/24 h
6-8 h
24 h
24 h
12 h
15-20 mg/kg/24 h
24 h
24-48 h
500 mg/24 h
se le debe dar gentamicina. ClCr: [(140-60) x 68] / [72 x 2,5] = 30,2 ml/minuto. Observamos en la tabla que debe
219

ma natural con la edad, por lo que hay que considerar siempre la edad del paciente cuando se estima al
aclaramiento de creatinina en funcin del valor de
la creatinina srica.
Existen diferentes mtodos para estimar la dosificacin de los antibiticos en los pacientes con insuficiencia renal. En la tabla 2 se describe la adecuacin
de los antibiticos ms frecuentes que se utilizan en
Atencin Primaria. Para ello, debe conocerse el aclaramiento de creatinina (ClCr en ml/minuto), que se
estima por la ecuacin de Cockcroft y Gault:
ClCr =
(140 edad) x peso (kg) .

Creatinina srica (mg/dl) x 72
En las mujeres hay que multiplicar el resultado

obtenido por 0,85.
En los pacientes con insuficiencia renal es, por tanto, necesario conocer el filtrado glomerular, calculndose fcilmente si se conoce su creatinina. Por lo general, deben elegirse cuidadosamente los antibiticos,
priorizndose aquellos que no tienen una eliminacin
fundamental renal.
ANTIMICROBIANOS
EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA
Los pacientes con hepatopata grave necesitan
tambin una reduccin de las dosis de algunos agentes antimicrobianos. No disponemos de ninguna prue220
ba de funcin heptica que permita estimar la eliminacin del antibitico en los pacientes con hepatopata crnica, de la misma manera que s se dispone
en los pacientes con insuficiencia renal. De todas formas, el riesgo de toxicidad de las dosis que exceden
las teraputicas es mayor para aquellos antibiticos
que se eliminan preferentemente por va heptica.
El mdico de Atencin Primaria tiene que evitar
estos antibiticos slo en casos de insuficiencia heptica grave, no en la hepatopata crnica moderada. A
continuacin se enumeran los antibiticos que ms
se manejan en Atencin Primaria, que se administran
por va oral y en las que es obligatorio reducir las dosis
en pacientes con insuficiencia heptica grave:
Eritromicina: en estos casos hay que administrar
500 mg de eritromicina cada 8 o cada 12 horas
(en lugar de 500 mg/6 h).
Clindamicina: deben administrarse dosis de 150300 mg cada 8 o cada 12 horas (en lugar de
150-450 mg/6-8 h).
Metronidazol: debe administrarse 500 mg cada
12 h o cada 24 horas (en lugar de 500 mg/6-8 h).
Rifampicina: la dosis habitual de 10 mg/kg/da
o 600 mg diarios debe modificarse a 6-8
mg/kg/da, 2 veces a la semana, en los pacientes con niveles de bilirrubina superiores a
2,9 mg/dl.
Tetraciclinas: deben evitarse en pacientes con
insuficiencia heptica grave.
221

Dra. Pilar Cardona Leciena
Mdico de Familia. Centro de Salud Aliaga. Teruel.
INTRODUCCIN
Sera deseable que cada rea de salud elaborase su
Manual de procedimientos de recogida de muestras,
donde de manera detallada se recogieran unas normas
generales y especficas para cada prueba, sobre recogida, conservacin y transporte, prevencin de riesgos,
telfonos y ubicacin de los laboratorios de referencia,
horarios de recepcin de las muestras, tiempo de demora de recepcin de resultados, listado del material necesario y hojas informativas para los pacientes.
NORMAS GENERALES
Preparar todo el material necesario.
Lavarse las manos antes y despus de su obtencin.
Explicar el procedimiento al paciente para conseguir su colaboracin.
La muestra siempre debe tomarse antes del inicio de cualquier tratamiento antibitico.
Recoger una cantidad suficiente.
223

Utilizar dispositivos estriles y colocar la muestra en recipientes con cierre hermtico.

Transportar lo antes posible al laboratorio de
microbiologa.
No contaminar la parte externa del material de
obtencin ni los volantes de peticin.
Acompaar la muestra del volante de peticin
en el que deben constar datos demogrficos del
paciente, mdico, centro de extraccin, procedencia de la muestra, examen solicitado, tratamientos antibiticos recibidos y da y hora de
obtencin de la muestra.
Suministrar los datos clnicos necesarios que
permitan orientar el diagnstico microbiolgico o diagnstico de presuncin.
INFECCIONES RESPIRATORIAS
EXUDADO FARNGEO
Indicado para la deteccin de Streptococcus pyogenes grupo A. En caso de otra sospecha hacerlo constar en el volante de peticin.
Materiales
Escobilln con medio de transporte (Stuart-Amies).
Tcnica
Frotar enrgicamente sobre ambas reas amigdalares, pared posterior de la faringe y reas de inflama224

cin, ulceracin o exudacin, evitando tocar la lengua

o vula (si tocase desechar este escobilln y utilizar
otro). Evitar, asimismo, el contacto con la saliva (la flora orofarngea puede inhibir el crecimiento del germen y falsear el resultado). Para facilitar, deprimir la
lengua con un depresor.
Conservacin y transporte
Indicar hora de la toma. Debe recibirse en el laboratorio lo antes posible; en caso de demora, conservar
en nevera.
TCNICAS ANTIGNICAS RPIDAS (TAR)
Existen equipos comerciales diferentes para la deteccin del Streptococcus B-hemoltico grupo A en muestras de faringe.
Se basan en la reaccin de un anticuerpo con el
antgeno presente en la muestra.
Debido a su baja sensibilidad, la mayora de los
autores recomienda realizar un cultivo de exudado
farngeo ante resultados negativos de la prueba.
Ventaja: rapidez (pocos minutos).
Inconveniente: la no disponibilidad en la mayor
parte de centros de Atencin Primaria.
EXUDADO NASAL
Indicado para la deteccin de portadores de Staphylococcus aureus.
225

Materiales
Escobilln con medio de transporte.
Tcnica
Introducir profundamente (1-2 cm) el escobilln
en cada fosa nasal y rotar suavemente.
Debe recibirse en el laboratorio lo antes posible. En
caso de demora, conservar en nevera.
EXUDADO NASOFARNGEO
Indicado para la deteccin de Bordetella pertussis,
gripe y en el diagnstico de la tos ferina. Toma de exudado nasofarngeo, con hisopo pernasal flexible, que
se har en el laboratorio de referencia por requerir procesamiento inmediato.
EXUDADOS RESPIRATORIOS INFERIORES.
MUESTRAS DE ESPUTO
Esputo para cultivo
Slo es de utilidad cuando la muestra es de buena
calidad: obtenida por expectoracin profunda y, al
microscopio, presencia de leucocitos y ausencia de
clulas epiteliales.
Materiales
Frasco estril con cierre de rosca.
226

Tcnica
El paciente debe enjuagarse la boca y hacer gargarismos sin antispticos, antes de la recogida. Se
recoger expectoracin profunda de la primera
hora de la maana, estando el paciente en ayunas. En caso de dificultad, se facilitar con nebulizaciones de suero fisiolgico estril (15 ml,
durante 10 s), siendo til, adems, realizar un
drenaje postural o fisioterapia respiratoria.
Conviene instruir bien al paciente en la tcnica
de recogida, desechndose si es de mala calidad y repitiendo la toma de la muestra.
Debe recibirse en el laboratorio lo antes posible. En
Esputo para cultivo de micobacterias u hongos
Son necesarias 3 muestras obtenidas en das consecutivos, que se irn enviando al laboratorio tras cada
toma.
Mantener las muestras en frigorfico a 4 C.
EXUDADOS CONJUNTIVALES
Se precisa escobilln con medio de transporte.
Enviar al laboratorio lo antes posible, si demora,
mantener en nevera.
227

EXUDADOS TICOS
Otitis media aguda
Para el diagnstico etiolgico es necesario obtener la muestra por puncin timpnica, por lo que se
restringe al uso especializado.
Otitis externa aguda
Primero limpiar el odo externo con un antisptico suave para evitar la contaminacin por flora cutnea normal, y luego, con el escobilln, tomar una muestra del exudado.
Si las muestras no pueden enviarse inmediatamente, conservar en nevera.
INFECCIONES URINARIAS
CULTIVO DE ORINA Y SEDIMENTO
En condiciones normales la orina es estril; por tanto, la presencia de bacterias se deber a contaminacin de la muestra o a infeccin.
Materiales
Tcnica
Recoger la primera orina de la maana por ser
sta ms concentrada, con pH ms bajo y contener mayor nmero de microorganismos.
228

Lavarse bien las manos y luego los genitales externos:

Mujer: separar los labios mayores y lavar con
agua y jabn (sin antispticos) de delante
atrs, enjuagar con agua tibia y secarse.
Hombre: retraer el prepucio y lavar bien el
glande con agua y jabn, enjuagar con agua
tibia y secarse.
Abrir el frasco estril, desenroscarlo sin tocar el
interior de la tapa y del frasco, no dejar abierto
ms que el tiempo imprescindible y no dejar la
tapa en contacto con ninguna superficie. Recoger la parte media de la miccin (que no incluye los grmenes de contaminacin de la uretra
distal) por lo que empezar a orinar en el inodoro
y despus dentro del frasco hasta recoger aproximadamente la mitad del mismo. Cerrar bien
el frasco.
En lactantes y nios pequeos se recomienda la recoleccin en bolsa de plstico estril,
siempre en un perodo inferior a 30 minutos,
para evitar la contaminacin de bacterias de
la piel.
La obtencin de la muestra mediante sondaje
vesical slo est justificada en pacientes poco
colaboradores o con problemas urolgicos obstructivos.
229

La puncin suprapbica est indicada en lactantes, nios, adultos y embarazadas cuando

hay dudas diagnsticas o resultados contradictorios en distintas muestras previas por
miccin espontnea (tambin si hay sospecha
de anaerobios) y corresponde al nivel especializado.
Enviar al laboratorio lo antes posible y, en caso de
demora, conservar en nevera.
PACIENTES SONDADOS
Materiales
Gasas, alcohol de 70 o solucin yodada, jeringa
estril y frasco estril.
Tcnica
Cerrar el flujo de orina hacia la bolsa, pinzando el
tubo por encima de la conexin. Cuando se haya acumulado suficiente cantidad de orina:
Limpiar el catter con una gasa humedecida
con alcohol o solucin yodada.
Dejar secar unos minutos.
Pinchar con una jeringa estril la zona desinfectada del catter y aspirar 3-5 ml de orina.
230

Quitar la pinza del tubo de drenaje.

Pasar la orina al frasco estril.
Remitir al laboratorio lo antes posible, conservando en el frigorfico si hay demora, haciendo constar
en el volante que pertenece a un paciente sondado.
ORINA PARA CULTIVO DE MICOBACTERIAS
Materiales
Tres envases estriles.
Tcnica
Lavado minucioso de genitales, tal y como se
ha indicado en el apartado de urocultivo, suspendiendo cualquier tratamiento antimicrobiano de 3 a 5 das antes de la toma.
Recoger la primera orina de la maana.
En cada miccin se recoge toda la orina, desechando slo los primeros mililitros.
Se necesitan 3 muestras obtenidas en das consecutivos.
Remitir al laboratorio lo antes posible; si hay demora, conservar en frigorfico.
231

CRIBAJE RPIDO EN ORINA: TIRAS REACTIVAS

til, sobre todo, en urgencias y controles postratamiento.
Lectura segn escala de colores que aparece en el
bote y a los 30 s o 2 min segn el fabricante.
Son indicadores de posible infeccin urinaria los
leucocitos, hemates y nitritos (que proceden de la
reduccin de los nitratos a nitritos por algunas bacterias).
Pueden existir falsos negativos para nitritos por:
No existencia de nitratos en la dieta.
Niveles insuficientes en la dieta por toma de
diurticos.
El microorganismo no produzca nitritos
(S. saprophyticus, Enterococcus spp, Pseudomonas spp...).
En diabticos, la concordancia entre tira reactiva,
sedimento y cultivo es baja, por lo que siempre habr
que hacer sedimento y cultivo.
En caso de positividad para la prueba de reduccin
de nitratos, leucocituria o hematuria, se debe cultivar
la orina, para determinar el germen causante de la
infeccin, y realizar antibiograma.
232

INFECCIONES GASTROINTESTINALES
CULTIVO DE HECES (ESTUDIO DE BACTERIAS
Y VIRUS)
Materiales
Tcnica
Recoger heces recin emitidas, con una esptula o depresor, e introducir en el frasco estril.
Preferentemente tomar de las porciones que
presentan moco, pus o sangre. Son adecuadas
las muestras del tamao de una nuez; si son
heces lquidas, entre 5 y 10 ml.
El estudio de 3 muestras de das sucesivos
aumenta la posibilidad de aislar el germen
causal.
Anotar fecha de recogida.
Enviar al laboratorio, lo antes posible, cada muestra, y en caso de demora, conservar en nevera.
PARSITOS EN HECES
El diagnstico de las parasitosis intestinales se realiza por examen de las muestras al microscopio. Se
recomienda que durante las 24-48 horas anteriores a
la recogida de heces la dieta sea blanda, basada en
233

purs, smolas, pescado, tortilla, leche; no deben ingerirse hortalizas, verduras o frutas. Si fuera necesario,
administrar un laxante que sea salino.
Materiales
Tres frascos estriles con cierre de rosca. Existen
contenedores especiales que incluyen un fijador para
evitar la autodigestin del parsito.
Tcnica
Recoger 3 muestras en das alternos, aumentando as la probabilidad de identificar los parsitos causantes, ya que su eliminacin acostumbra a ser intermitente.
Defecar en un recipiente limpio y seco. Abrir
el frasco, coger una muestra de heces (del tamao de una nuez) e introducirla en el frasco y
cerrarlo hermticamente. Lavarse bien las
manos.
Si se visualizan formas macroscpicas compatibles con parsitos, deben recogerse en otro
recipiente estril, aadiendo una pequea cantidad de suero fisiolgico.
Anotar fecha de recogida en el frasco.
Enviar cada frasco lo antes posible; si demora,
conservar en frigorfico.
234

Observaciones
Importante registrar, junto con los datos demogrficos del paciente, pas de origen, tiempo de estancia en Espaa y viajes en los ltimos meses.
PARSITOS EN SANGRE
Contactar con laboratorio de referencia previa
extraccin de la muestra.
Utilizar tubo con anticoagulante, EDTA.
TCNICA DE GRAHAM: DETECCIN DE OXIUROS O
ENTEROBIUS VERMICULARIS
Materiales
Tres portaobjetos y cinta adhesiva transparente.
Tcnica
Por la maana, antes del bao o defecacin y
previo lavado de la zona anal la noche anterior,
separar las nalgas y pegar el celo sobre el ano y
la zona que lo rodea con una presin suave,
durante unos 5 segundos.
Pegar el celo en el portaobjetos, sin dobleces ni
arrugas. No escribir ni pegar etiquetas sobre la
cinta adhesiva.
Guardarlos a temperatura ambiente, en un sobre
pequeo o envueltos en un papel e ir envindolos al
235

laboratorio. Anotar en ese papel la fecha de recogida

de la muestra.
INFECCIONES CUTNEAS (ABSCESOS, HERIDAS,
LCERAS Y QUEMADURAS)
Prcticamente todas las heridas estn contaminadas debido al paso de la flora comensal de la piel circundante.
Materiales
Tubos para anaerobios, jeringas de 5 y 10 ml, agujas, suero fisiolgico, povidona yodada o alcohol de
70, escobilln con medio de transporte.
Tcnica
Toma de las muestras con jeringa y aguja estril
aspirando unos 5 ml del producto patolgico. No es
aconsejable el uso de escobilln por la escasa cantidad de muestra que se obtiene y por la baja especificidad de los resultados, pues es difcil evitar la contaminacin por microorganismos colonizantes de la
piel.
Supuraciones superficiales:
Limpiar la piel prxima a la lesin con povidona yodada e irrigar con suero fisiolgico el
lecho de la herida. Coger la exudacin de la
zona central y ms profunda, evitando tocar
los bordes de la lesin y aspirar aire al interior
de la jeringa.
236

Recogida la muestra, expulsar de la jeringa el

aire que haya podido entrar e introducir el contenido en los tubos preparados por el laboratorio (tapn previamente desinfectado con povidona o alcohol).
Supuraciones cerradas:
Se tomar de igual forma. Desinfeccin previa de la piel sobre la que se vaya a realizar la
puncin. Si por la localizacin de la lesin es
obligado el uso del escobilln, slo se utilizar el suministrado por el laboratorio contenido en un tubo de vidrio (atmsfera de anhdrido carbnico sin oxgeno). Abrir el tubo en
posicin vertical y tomar la muestra con el
escobilln sostenido en el tapn, introducirlo
de nuevo y cerrar hermticamente. Hay un
indicador que vara de color si hay manipulacin defectuosa.
Quemaduras:
Plantean tcnicas especficas. Cuando existen
zonas desvitalizadas, stas son rpidamente
colonizadas por grmenes potencialmente patgenos, por lo que se hace necesaria tambin la
obtencin de muestras de tejido.
Debe recibirse en el laboratorio lo antes posible; en
237

INFECCIONES DE PIEL Y ANEJOS CUTNEOS

Generalmente se obtienen muestras para el diagnstico de micosis.
PIEL
En lesiones exudativas puede emplearse el mtodo del escobillonado, previa eliminacin del material
superficial.
Cuando la lesin sea muy seca o costriforme, y si sospechamos infeccin mictica, se lavar primero con
alcohol de 70, raspando posteriormente tanto el centro como el borde entre la piel sana y enferma. Las
muestras se recogern en contenedores estriles habitualmente la placa de Petri y se transportarn sellados con cinta adhesiva, conservndolos a temperatura ambiente.
En sospecha de pitiriasis versicolor aplicar cinta
adhesiva transparente sobre las lesiones, presionar
sobre ella y despus colocarla sobre un portaobjetos. Se
puede conservar a temperatura ambiente.
PELO
Se recogern muestras de escamas del cuero cabelludo, pelos rotos y enfermos (aproximadamente 1015), y si estn presentes, muestras de detritus de la raz,
en placas de Petri que se conservarn y transportarn
selladas a temperatura ambiente.
238

UAS
Materiales
Alcohol de 70, bistur, pinzas, placas de Petri, cinta adhesiva.
Tcnica
Limpieza de la ua.
Raspar con el bistur para obtener escamas, desechando las primeras muestras, y si es posible
cortar fragmentos. El lugar ideal de la toma
depender de la localizacin de la micosis:
Micosis subungueales, de debajo de la ua.
Micosis superficiales, raspar de las colonias
superficiales y para las profundas debe rasparse hasta llegar a la lesin:
Enviar al laboratorio para cultivo y visin
directa en placas de Petri selladas.
Transporte y conservacin, a temperatura
ambiente.
UTILIZACIN DE LA LUZ DE WOOD
til para el diagnstico de infecciones micticas,
teniendo en cuenta que la fluorescencia negativa no
descarta infeccin.
239

Se aplica el foco de luz a la zona de piel a estudiar

apareciendo:
Fluorescencia verde azulada en las zonas que
existe tia capilar (infeccin por Microsporum
canis).
Fluorescencia roja en infecciones por Corynebacterium minutissimun.
O para otro tipo de patologas:
Fluorescencia verde amarillenta por Pseudomonas aeruginosa.
Porfiria cutnea tarda, fluorescencia rojo
anaranjada en heces, orina o lquido de las
ampollas.
INFECCIONES GENITALES
EXUDADOS VAGINALES
Materiales
Guantes de vinilo, no estriles, por posibles alergias al ltex, desintegracin del ltex...; torundas estriles con medio de transporte.
Tcnica
Normas de higiene de la usuaria.
Preguntar por la aplicacin previa de antispticos, vulos o pomadas vaginales, en cuyo
240

caso deberemos posponer la toma al menos

7 das.
Colocar a la paciente en posicin ginecolgica
informndole del procedimiento.
Correcta apertura de labios mayores y menores
con la finalidad de que el escobilln no roce la
piel, evitando el contagio de bacterias (posibilidad de espculo vaginal).
Introduccin del escobilln hasta el fondo de
saco vaginal posterior, haciendo giro de 360.
Si sospecha de Trichomonas, enviar una segunda torunda o muestra, indicndolo en la solicitud.
Si se sospecha infeccin por Chlamydia, contactar con el laboratorio de referencia para suministro de medio de transporte especfico.
Colocar de nuevo el escobilln en su medio de
cultivo de transporte y cerrar hermticamente.
Identificar la muestra, junto con el impreso de
solicitud debidamente cumplimentado.
Conservar la muestra en nevera hasta su transporte
al laboratorio.
241

Observaciones
No es necesasrio utilizar espculo (salvo excepciones).
Si hubiera que realizar citologa, se tomara el
exudado previamente y antes de colocar el espculo.
La recogida del exudado no debe realizarla la
propia paciente.
En nias:
Que la madre est presente.
Realizacin de la toma coincidiendo con las
extracciones (primera hora de la maana).
Higiene de genitales, la noche antes.
Recogida en introito.
EXUDADOS URETRALES
Materiales
Torundas uretrales finas y flexibles con medio de
transporte de Stuart-Amies y gasas estriles.
Tcnica
La muestra se recoger antes de la primera miccin de la maana. Si es imposible, esperar al
menos una hora tras la ltima miccin para
recogerla.
242

Limpiar cuidadosamente la mucosa circundante con gasas estriles.

Si existe exudado franco se recoger con la
torunda, si no se estimular: exprimiendo la uretra en el varn; y mediante un masaje suave de
la uretra contra la snfisis del pubis, a travs de
la vagina, en el caso de la mujer.
Cuando no se obtenga exudado se introducir
la torunda con un movimiento de rotacin, hasta penetrar unos 2 centmetros dentro de la
uretra.
Si se sospecha Chlamydia, contactar con el laboratorio de referencia (ya indicado en el apartado anterior).
La toma de muestras debe incluir tambin recto (introducir el hisopo 3 cm y moverlo de lado
a lado) y faringe si se sospecha gonococo.
Enviar lo antes posible. Conservar a temperatura
ambiente.
MUESTRAS DE CRVIX
Materiales
Camilla ginecolgica, espculo estril, torunda seca
sin medio de transporte para limpieza de exocrvix,
torundas con medio Stuart-Amies.
243

Tcnica
Mujer en posicin ginecolgica, introducir el
espculo sin lubricar (o con agua templada).
Limpiar el exocrvix de secreciones vaginales
con una torunda seca.
Bajo visin directa comprimir cuidadosamente
el crvix con las palas del espculo e introducir
la torunda en el canal endocervical con un movimiento de rotacin.
Si se sospecha Chlamydia, lo ya comentado antes.
Si se visualizan lceras o vesculas sugestivas de
herpes simple, contactar con laboratorio de referencia, ya que precisa de medio de transporte
especfico para virus.
Envo inmediato; si no es posible, se conservar en
nevera.
LCERAS GENITALES
El diagnstico diferencial debe hacerse entre sfilis y herpes simple, que son los ms frecuentes.
Mucho ms raros son el chancroide, linfogranuloma venreo y el granuloma inguinal.
Tcnica
Usar siempre guantes (las lesiones son contagiosas).
244

Limpiar con gasas estriles la zona. Si existe costra retirarla con una lanceta estril y posteriormente limpiar la lesin.
Raspar con una torunda seca la zona hasta que
sangre.
Cuando salga un lquido de aspecto seroso aplicarlo sobre un porta.
Si se sospecha herpes, contactar con laboratorio.
MUESTRAS PARA EL DIAGNSTICO
DE PROSTATITIS
Tcnica de Meares-Stamey
Materiales
Cuatro frascos estriles:
Frasco 1, primera orina (muestra uretral).
Frasco 2, miccin media premasaje (muestra
vesical).
Frasco 3, secreciones prostticas, tras masaje.
Puede sustituirse por semen.
Frasco 4, orina postmasaje (muestra prosttica).
Tcnica
Lavarse igual que para urocultivo.
Orinar, recogiendo los 10 primeros ml en el
frasco 1.
Los siguientes 10 ml, en el frasco 2.
245

Interrumpir la miccin, antes de que se haya

vaciado totalmente la vejiga.
Hacer un masaje prosttico (con el paciente en
posicin genupectoral mediante tacto rectal masajeando suavemente la prstata) y recoger la secrecin en el frasco 3. Este procedimiento est contraindicado en casos de prostatitis aguda.
Orinar nuevamente y recoger los 10 ml primeros en el frasco 4.
Enviar lo antes posible. Conservar en nevera.
Observaciones
Se trata de un cultivo cuantitativo: si el nmero de bacterias que crecen en el frasco 1 es mayor
que el de los frascos 2 y 4, son de origen uretral. Si por el contrario, el nmero de bacterias
que crecen en los frascos 3 y 4 es mayor (10
veces mayor) que el de los frascos 1 y 2, el origen es prosttico.
ltimamente se realiza una variante simplificada
de esta tcnica, que consistira en recoger solamente
el frasco 2, muestra vesical, y el frasco 3, semen.
DETERMINACIONES SEROLGICAS
Tubo sin anticoagulante (el mismo que para la bioqumica).
246

BIBLIOGRAFA
Martn Zurro A, Cano Prez JF. Atencin Primaria, conceptos,
organizacin y prctica clnica.
Los dos artculos que t me enviaste.
Protocolo de exudado vaginal, C.S. Actur Sur de Zaragoza.
Gua de Actuacin en Atencin Primaria, SemFYC.
SEIMC.
Agradecimiento al Servicio de Microbiologa del Miguel Servet de Zaragoza, por su colaboracin.
247

Dr. Carles Llor Vil
Mdico de Familia. Centro de Salud Jaume I. Tarragona.
RECOMENDACIONES GENERALES
Lo ms importante es ser consciente del riesgo
que entraa efectuar el viaje y protegerse de
forma efectiva. Habr que informarse sobre el
riesgo que existe en las zonas que se van a visitar, y, en caso de no disponer de esta informacin, se debe actuar como si el riesgo fuera uniforme en todo el pas.
Es importante beber abundantes lquidos ricos en
sales minerales. El agua debe hervirse previamente
(5 minutos), clorarse (1-2 gotas de leja por litro
de agua) o yodarse (tintura de yodo al 2%, 5-10
gotas por litro de agua y esperar 30 minutos). Son
seguras las bebidas hervidas como caf o te.
Llevar ropa cmoda de fibras naturales, como
el algodn o el lino, y de colores claros. El calzado
debe ser ligero y cerrado.
BOTIQUN DEL VIAJERO
Productos que debe contener1:
Algn anticido.
1
Si el viaje es largo, es til un hipntico de accin corta para minimizar el jet-lag. Algunos autores aconsejan utilizar la acetazola-
249

Algn antihistamnico.
Algn medicamento contra el mareo.
Amonaco para las picaduras.
Analgsicos, como cido acetilsaliclico o paracetamol.
Antibitico de amplio espectro (p. ej., ciprofloxacino).
Antidiarreico: loperamida.
Crema de proteccin solar (factor de proteccin
mnimo de 15).
Crema para quemaduras.
Desinfectante: povidona yodada.
Insecticida que contenga permetrina.
Jeringas y agujas.
Material de curas: gasas, tijeras, tiritas, algodn,
pinzas, esparadrapo.
Medicacin que se est tomando crnicamente y aquella que se est utilizando como profilaxis durante el viaje.
Preservativos.
mida para prevenir el mal de altura, principalmente en aquellos
viajes en los que puede haber ascensos rpidos (> 3.000 metros);
debe administrarse 125 mg/12 h desde un da antes hasta 2 das
despus de llegar a la cota.
250
Repelentes de mosquitos2.
Sales de rehidratacin oral.
Termmetro.
Utensilios para la higiene personal: toallitas.
DIARREA DEL VIAJERO
ETIOLOGA3
Grmenes frecuentes:
Bacterias: Escherichia coli enterotoxignica4,
Shigella spp5, Salmonella spp, Campylobacter
jejuni, Vibrio spp6, parsitos, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryotosporidium.
Virus: Rotavirus, Virus Norwalk, Adenovirus.
FACTORES DE RIESGO PARA ADQUIRIR
LA DIARREA DEL VIAJERO
Origen y destino7.
2
La dietiltoluamina (DEET) a dosis del 30-35% es el ms eficaz.

En la mayora de los casos, la causa es de origen infeccioso, adquirida tras la ingestin de comida o agua contaminadas por patgenos
entricos, si bien, y aunque con menor frecuencia, tambin es posible la transmisin por contacto persona-persona. En un 20-40%
de los casos no se conoce la etiologa del cuadro.
4 Supone el 30-40% de los casos.
5 Principalmente en zonas de Mxico.
6 En Asia, fundamentalmente.
7 Es el factor primordial; as, se pueden diferenciar 3 zonas de riesgo de desarrollar la diarrea del viajero: bajo riesgo, constituida por
3
251

Estacin del ao8.

Tipo de viaje9.
Nivel socioeconmico.
Edad joven.
Alimentos ingeridos.
Duracin del viaje.
Patologa de base10.
Exposiciones previas.
MANEJO TERAPUTICO
Tratamiento/observaciones
Rehidratacin oral: las prdidas de electrolitos
constituyen la causa principal de morbilidad y
de mortalidad. Debe iniciarse lo antes posible la
terapia de rehidratacin, con la solucin de rehiCanad y Estados Unidos, norte de Europa, Australia y Nueva Zelanda, con un promedio del 5 al 10% de los viajeros afectados; zona
de riesgo medio, correspondiente al Mediterrneo, sur de Italia,
Grecia, Israel, Sudfrica, Japn e islas del Caribe, con 15-20% de los
viajeros afectados, y zona de alto riesgo, que incluye la mayora
de los pases en desarrollo de Amrica Central, Sudamrica, frica y Asia, con una media de entre 30 y 50% de los afectados.
8 La incidencia aumenta durante las pocas de calor.
9 Los viajes de aventura implican mayor riesgo.
10 Estn ms expuestos a la enfermedad los pacientes inmunodeprimidos, los afectos de una enfermedad inflamatoria intestinal,
los diabticos y aquellos que estn en tratamiento crnico con
frmacos que reducen la acidez gstrica.
252
dratacin oral de la OMS, independientemente de la etiologa del cuadro.

Loperamida11: la dosis en el adulto consiste en
una administracin oral inicial de 4 mg (2 cpsulas de 2 mg) seguidos de una cpsula de 2 mg
tras cada nueva deposicin blanda (mximo de
16 mg/da).
Tratamiento antibitico12: por la posibilidad
de sndrome hemoltico urmico (SHU), en
casos de infeccin por algunas cepas de E. coli
(O157:H7) y algunas de Shigella sp, algunos
autores recomiendan utilizar azitromicina
500 mg/da, durante 3 das. Fluoroquinolonas
(ciprofloxacino 500 mg, norfloxacino 400 mg,
ofloxacino 200 mg) cada 12 horas, durante
11 Su uso est contraindicado en casos de hipersensibilidad a la
sustancia, en nios menores de 2 aos, en la insuficiencia heptica grave y ante la ms mnima sospecha de gastroenteritis invasiva, ya que puede aumentar el riesgo de bacteriemia y megacolon txico. Se debe suspender si los sntomas se prolongan ms de
48 horas. Tampoco se recomienda su uso durante el embarazo y
lactancia. Asimismo, se debe suspender si durante su utilizacin
se presentara estreimiento, distensin abdominal o sntomas de
suboclusin/oclusin intestinal.
12 La efectividad de dicho tratamiento variar segn el agente
causante y su sensibilidad antibitica. Previamente al planteamiento del inicio del tratamiento antibitico, sera ideal el poder
identificar al agente causal productor del cuadro, hecho que en la
mayora de los casos no es posible, ya que no se realizan coprocultivos de manera habitual. Si existen nuseas y vmitos, en ausencia de diarrea, no deben utilizarse antibiticos.
253

3-5 das. Cotrimoxazol13 (160 mg de TMP +

800 mg de SMX) cada 12 horas, durante 3-5
das. Cefalosporina oral de tercera generacin
(cefpodoximo, cefixima)14. Doxiciclina 300 mg
en dosis nica15.
Otros tratamientos: subsalicilato de bismuto16,
en dosis de 2 tabletas de 262,5 mg cada 30 minutos, con un mximo de 8 dosis en 24 horas.
SOLUCIN DE REHIDRATACIN ORAL DE LA OMS
Soluciones comercializadas
Para diluir en un litro de agua:
Glucosa: 20 g.
ClNa: 3,5 g (90 mEq/l Na).
1,2 g (50 mEq/l Na).
ClK: 1,5 g.
Bicarbonato: 2,5 g.
13
De eleccin en Mxico.
De eleccin en la embarazada.
15 En caso de desarrollarse un brote epidmico durante el viaje a
una zona endmica de clera y en caso de no existir contraindicaciones (nios y embarazadas).
16 Ha demostrado disminuir la frecuencia de las deposiciones y
acortar la duracin de la enfermedad. Contraindicado en personas
con hipersensibilidad al cido acetilsaliclico, insuficiencia renal, en
ditesis hemorrgicas, durante el embarazo, as como en tratamientos con otras medicaciones que incluyen anticoagulantes, probenecid o metotrexate. No est aprobado en menores de 3 aos.
14
254
Preparacin casera
Para diluir en un litro de agua:
Azcar: 2 cucharadas soperas.
Sal: 1/2 cucharita de caf.
Zumo de limn: 1 taza.
Bicarbonato: 1/2 cucharita de caf.
ACTUACIN EN LA DIARREA DEL VIAJERO
Diarrea del viajero
Curacin
Rehidratacin oral
Caractersticas de la diarrea
Lquida de intensidad
leve/moderada
Loperamida
Lquida de intensidad
severa (> 6 deposiciones
en 24 horas)
Disentera bacteriana*
Loperamida+antibiticos
Antibiticos.
Loperamida
contraindicada
Si los sntomas empeoran

o persisten > 48 horas
Antibiticos
Si existe empeoramiento o los sntomas

no mejoran en 48 horas: REEVALUACIN
* Diarrea con heces sanguinolientas y/o mucopurulentas, o bien diarrea de ms de 1-2 das de
evolucin que se acompaa de fiebre elevada (> 38,5 C) y/o dolor abdominal intenso y/o > 6
deposiciones/24 h, sobre todo si existe defecacin nocturna.
255

MEDIDAS PROFILCTICAS
En reas de riesgo se debe consumir agua previamente hervida, bebidas calientes (como caf
o t) hechas con dicha agua, bebidas carbonatadas envasadas, cerveza o vino.
El hielo entraa riesgo, puesto que puede provenir de agua contaminada.
En reas donde se presume contaminacin del
agua se debe evitar el uso de sta para la higiene bucal.
Existen sustancias qumicas que, aadidas al
agua, pueden servir como desinfectantes, tales
como el cloro (1-2 gotas de leja por litro de
agua) y el yodo (tintura de yodo al 2%, 5-10
gotas por litro de agua y esperar 30 minutos).
En lo referente a la comida se ha de prestar
especial precacucin a las ensaladas, frutas y
verduras no cocinadas (seguras si se pueden
pelar), leche y derivados no pasteurizados, carne cruda y mariscos, as como pescados, que
incluso, una vez cocinados, pueden presentar
toxinas.
Las autoridades sanitarias no recomiendan la
profilaxis rutinaria para el viajero con antimicrobianos, debido a la potencial aparicin de
efectos secundarios y desarrollo de resistencias,
y debido al hecho de que proporcionan al viajero una falsa sensacin de seguridad sobre el
256
riesgo asociado en el consumo de aguas y alimentos. Slo en caso de inmunodeprimidos y

viajes de corta duracin podemos recomendar
una fluoroquinolona desde un da antes hasta
2 das despus (norfloxacino 400 mg/da o ciprofloxacino 500 mg/da) para evitar la diarrea por
Eschirichia coli.
PROFILAXIS DEL PALUDISMO
La eleccin de la profilaxis del paludismo depende
de 2 factores: resistencia del frmaco en la zona que
se va a visitar y cualquier alergia u otra reaccin al
frmaco antipaldico de eleccin o restriccin por
el tipo de trabajo del paciente. Conviene explicar al
viajero que ninguna profilaxis antipaldica es segura al 100%.
PROFILAXIS ANTIPALDICA RECOMENDADA
Vase tabla 1.
SITUACIONES ESPECIALES
Embarazo: deben evitarse los viajes a zonas donde hay paludismo. En caso de viaje deben recibir cloroquina o proguanil. Aunque la mefloquina no se recomienda, puede darse si la
embarazada va estar en una zona de mucho
riesgo (Plasmodium falciparum resistente a la
cloroquina). Est prohibido dar doxiciclina o primaquina durante el embarazo.
257

Tabla 1.
Situacin
clnica
reas donde no
existe Plasmodium
falciparum
resistente a la
cloroquina.
reas donde existe

Plasmodium
falciparum
resistente a la
cloroquina.
Profilaxis antipaldica recomendada

Tratamiento
de eleccin
Cloroquina1 500 mg2
(300 mg base)/semanal,
2 semanas antes de ir a la
zona de riesgo, debe
seguir tomndose una vez
a la semana mientras se
est all, hasta 4 semanas
despus de abandonar
el lugar.
Mefloquina4
250 mg/semanal,
2 semanas antes del viaje5
hasta 4 semanas despus
de abandonar la zona
de riesgo.
Tratamiento
alternativo
Puede asociarse el
proguanil3 200 mg, una vez
al da, en combinacin
con la cloroquina semanal.
Doxiciclina6 100 mg/da,

inicindose su toma 1-2 das
antes, siguiendo con la toma
diaria durante la estancia en
el sitio endmico, hasta
4 semanas despus de
abandonar el lugar.
1 La cloroquina se tolera bien y cuando surgen efectos secundarios se recomienda tomrsela

durante las comidas y dividir la dosis en 2 tomas a la semana.
2
En Espaa est comercializado el fosfato de cloroquina (Resochin) y cada comprimido lleva
250 mg sal (150 mg base), por lo que se toman 2 comprimidos una vez a la semana.
3
En Espaa est comercializado con el nombre de Paludrine; slo se dispone en las
Delegaciones del Ministerio de Sanidad y en Consejeras de Salud.
4
Se tolera bien a la dosis profilctica, pero se desaconseja su uso en pacientes con
antecedentes de convulsiones, psicopata grave y alteraciones de la conduccin cardiaca.
Se desaconseja la conduccin de vehculos mientras se tome este medicamento. En Espaa
est comercializado con el nombre de Lariam; slo se dispone en las Delegaciones del
Ministerio de Sanidad y en Consejeras de Salud.
5 Si no es posible iniciarlo 2 semanas antes, se aconseja dar dosis de 250 mg/da en los das 1,
2, 3 y 7 y despus seguir semanalmente.
6 Es el medicamento antipaldico de eleccin en la mayor parte de sitios del sudeste asitico.
Profilaxis peditrica: deben evitar los viajes a

zonas donde hay Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina.
La cloroquina es segura y se da a la dosis de
5 mg/kg base (8,3 mg/kg de sal), una vez a la
semana hasta una dosis mxima de 300 mg
base.
258
frica y Asia
259

Amrica
La doxiciclina est contraindicada en nios

menores de 8 aos; en nios mayores de
esta edad se administra a la dosis de 2 mg/kg
una vez al da, hasta la dosis de adulto de
100 mg/da.
La mefloquina no puede administrarse a nios
con pesos menores de 15 kg; 15-19 kg: 1/4
comp./semana; 20-30 kg: 1/2 comp./sema260
na; 31-45 kg: 3/4 comp./semana; 45 kg:

1 comp./semana.
El proguanil es seguro: menos de 2 aos:
50 mg/da; 2-6 aos: 100 mg/da; 7-10 aos:
150 mg/da; ms de 10 aos: 200 mg/da.
PROTECCIN CONTRA
LAS PICADURAS DE MOSQUITOS
Emplear ropa larga para minimizar superficie
cutnea expuesta, especialmente al atardecer
(picaduras ms frecuentes). Es til impregnar la
vestimenta con insecticidas residuales con permetrina.
Impregnar las partes de piel expuestas con un
repelente de insectos entre el anochecer y el
amanecer. Conviene elegir un insecticida que
contenga dietiltoluamina (DEET) a dosis del 3035%. Repetir la aplicacin cada 3-4 horas, fundamentalmente en climas clidos y hmedos.
No hay que aplicar sobre mucosas y heridas. Hay
que ser cautelosos en nios menores de 6 aos
y embarazadas y, en todo caso, emplear productos de baja concentracin.
Alojarse, si es posible, en un edificio bien construido y bien conservado con tela metlica
en puertas y ventanas. En caso contrario,
deben cerrarse puertas y ventanas durante la
noche.
261

Si los mosquitos pueden penetrar en la habitacin, debe colocarse una mosquitera alrededor
de la cama fijndola bajo el colchn y asegurarse que no est rota y que ningn mosquito ha
quedado atrapado en el interior. Es til impregnar la mosquitera con permetrina 500 mg/m2.
Usar sprays o difusores de insecticidas que contengan piretrina.
RECOMENDACIONES VACUNALES EN VIAJEROS
Clera
Viaje a una zona donde exista epidemia.
Vacuna a partir de vibriones atenuados17, oral,
protege a partir del da 8 durante 6 meses. Se
administra en una nica dosis. Debe repetirse a
los 6 meses.
Encefalitis japonesa
Viaje a zonas rurales de Asia (este de Rusia, China, Japn y Corea).
17
La vacuna con vibriones atenuados estar indicada para control

de epidemias de clera e inmunizacin de viajeros mayores de 2 aos
a zonas endmicas. Al tratarse de una vacuna atenuada presenta las
mismas contraindicaciones que stas. No debe administrarse, adems, en el curso de una enfermedad febril aguda o infeccin intestinal aguda, y hasta 7 das despus de tratamiento con sulfonamidas y/o antibiticos. Si se requiere profilaxis antipaldica, debern
pasar, por lo menos, 7 das de la toma de la vacuna. En el caso de la
vacuna tifoidea se recomienda tomar la vacuna con vibriones como
mnimo 3 das despus de la ltima dosis de la vacuna tifoidea.
262
Vacuna a partir de virus inactivados, subcutnea,

3 dosis en intervalos de 2 semanas. Debe repetirse a los 3 aos.
Fiebre amarilla
Viaje a alguna zona endmica (frica, Asia y
Sudamrica entre los paralelos 15 N y 15 S).
Vacuna a partir de virus atenuados18, subcutnea, 10 das antes de emprender el viaje. Debe
repetirse a los 10 aos.
Fiebre tifoidea
Viaje a alguna zona de riesgo: subcontinente indio,
frica y zonas de Sudamrica. Indicaciones: viajeros de larga estancia, viajes fuera de rutas tursticas y zonas con brotes de fiebre tifoidea.
Hay 2 tipos de vacunas. La vacuna atenuada
oral19: 3 dosis (0-2-4 das). Indicada en mayores de 6 aos. Se debe poner dosis de recuerdo
a los 5 aos.
La vacuna parenteral se administra por va intramuscular o subcutnea una dosis; es ms rpida en alcanzar la inmunidad que la anterior.
Dosis de recuerdo a los 2 aos.
18
Evitar en pacientes inmunodeprimidos y en menores de 9 meses.

No asociar a vacuna de poliomielitis oral ni en pacientes que
tomen mefloquina. Contraindicada en inmunodeprimidos y embarazadas.
19
263

Hepatitis A
Todo viajero no inmune menor de 30 aos que
viaja a zonas de alto riesgo (Centroamrica, incluyendo Caribe, Sudamrica, frica, Asia, menos
Japn, este de Europa y Oriente Prximo).
Vacuna: 2 dosis con 2 semanas de intervalo.
Protege a partir de la semana 4.
En nios y en viajeros de corta estancia es preferible la inmunoglobulina que puede administrarse simultneamente a la vacuna, que protege de 3 a 5 meses.
Hepatitis B
Todo viajero no inmune.
Vacuna intramuscular. Pauta normal: 0, 1 y 6
meses. Pauta acelerada: 0, 7, 21 das (protege
un 50%). Repetir a los 6 meses.
Meningitis meningoccica
Viaje a la zona subsahariana (cinturn de la
meningitis) de diciembre a junio y peregrinos a
La Meca.
Efectiva a los 15 das.
Dos vacunas20 constituidas por polisacridos
capsulares de los serogrupos A, C, Y y W-125,
20
Contraindicada en menores de 2 aos y embarazadas.
264
una en forma de preparados bivalentes (A+C), y la

otra, tetravalente. Una dosis subcutnea y repetir a los 3 aos.
Peste
Viaje a una zona endmica.
Vacuna de bacilos muertos. Dosis: 0, 1, 4 meses.
Recuerdo a los 6 meses. Es poco efectiva.
Poliomielitis
Viajeros no inmunes que se dirigen a pases tropicales.
Los adultos correctamente vacunados de pequeos deben recibir una dosis oral de recuerdo si
han de estar en contacto con la poblacin en
estas zonas tropicales.
Ttanos y rabia
Vanse tablas 2 y 3.
Tabla 2.
Profilaxis antitetnica
Tipo de herida
Estado de vacunacin
Heridas limpias
(dosis recibidas)
y menores
Otras heridas
Incierto o menos
Iniciar o completar
Iniciar o completar
de 3 dosis.
vacunacin.
vacunacin ms
gammaglobulina.
3 dosis o ms.
Una dosis de vacuna
Una dosis de vacuna
slo si hace ms de
slo si hace ms
10 aos de la ltima.
de 5 aos de la ltima.
265

Tabla 3.
Indicaciones de prevencin
endmica en persona
no vacunada.
endmica en persona
vacunada.
Profilaxis antirrbica
Inmunoglobulina especfica 20 Ui/kg,
la mitad i.m. en zona distante de donde
se pone la vacuna, y la otra mitad al lado
de la herida.
Administrar 5 dosis de vacuna i.m.
en deltoides a los 0, 3, 7, 14 y 28 das.
2 dosis i.m. a los 0 y 3 das.
Hay que proceder en todos los casos limpiando la

herida inmediatamente con abundante agua y jabn.
266
Pautas para la evaluacin econmica

de antibiticos
Dr. Antonio J. Garca Ruiz
Dr. Francisco L. Martos Crespo
Unidad de Farmacoeconoma e Investigacin de Resultados
en Salud. Departamento de Farmacologa y Teraputica
Clnica. Universidad de Mlaga.
INTRODUCCIN
Si algo caracteriza a la teraputica antimicrobiana actual es la eficacia y efectividad tan alta que
poseen estos medicamentos cuando1 los pacientes
reciben la medicacin adecuada a sus necesidades
clnicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un perodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la
comunidad. Si bien hasta ahora los mdicos slo
hemos tenido en cuenta criterios clnicos en la prescripcin de medicamentos (para tal enfermedad, tal
medicamento), no es menos cierto que la sociedad, en
general, y los pacientes, en particular, son, cada da que
pasa, ms exigentes en lo referente tanto a la cantidad, como a la calidad de los recursos sanitarios empleados y puestos a disposicin de la sociedad y de ellos
mismos.
1
Definicin de Uso Racional de Medicamentos de la Organizacin Mundial de la Salud de 1985.
267

Esto, en trminos de democracia y estado del bienestar, supone una obligacin respecto a la EFICIENCIA2 de los recursos sanitarios puestos a disposicin
de la sociedad. Esta exigencia hace necesario que se
busque un equilibrio entre los recursos empleados y
los costes generados por el empleo de estos recursos, de tal forma que se obtenga el mayor beneficio
posible (en trminos de salud individual y colectiva)
al mejor precio. Gastar los recursos de la mejor forma posible es hacerlo de la manera ms eficiente.
Esto debe ser as en medicina, puesto que mientras
las necesidades sanitarias de un pas suelen ser ilimitadas, los recursos sanitarios que se emplean para
cubrir stas son siempre limitados. En la evaluacin
econmica de los sistemas y recursos sanitarios, los
medicamentos se han convertido en uno de los ejes
centrales de la economa de la salud, ya que se pueden conocer perfectamente sus costes y sus efectos
(resultados). A pesar de que el gasto farmacutico en
Espaa sigue creciendo cada ao3, en la administracin de medicamentos es ms lgico conocer la efectividad de las intervenciones farmacolgicas (medida como resultados obtenidos) que la magnitud que
ocupa el gasto farmacutico. Pero no debemos olvi2
Eficiencia se define como la obtencin de un objetivo en salud

consumiendo el menor nmero de recursos posibles con el objeto de aumentar el beneficio hacia la poblacin que se dirige.
3 En el ao 2002, el gasto farmacutico pblico con cargo a los
fondos del SNS se situ en cerca de 8.000 millones de euros, y hasta el mes de octubre de 2003 ha crecido ms del 11% respecto al
ao anterior. Fuente: MSC.
268
Pautas para la evaluacin econmica de antibiticos
dar que cada decisin diagnstica, y, por ende, cada

actuacin teraputica, conlleva y genera un determinado gasto econmico. Tambin conocemos y sabemos que nuestras actuaciones se originan en un sistema sanitario pblico con recursos limitados; es
decir, el porcentaje que se dedica en cada pas tanto
al gasto farmacutico, como al sanitario, y Espaa
no es una excepcin, suele ser casi fijo y con pequeas oscilaciones4.
Por tanto, en la situacin actual en la que la demanda de medicamentos es alta y los recursos empleados
para atenderla (tanto diagnsticos, teraputicos y econmicos) son limitados, se hace muy necesario conocer las eficiencias de los tratamientos que empleamos
en nuestros pacientes. Una de las formas de reconciliar ambos trminos (efectividad y costes) es logrando las mayores eficiencias en las actuaciones teraputicas sobre nuestros pacientes, de tal forma que
cada uno de ellos obtenga el mximo beneficio posible, sin olvidar el beneficio social que debe orientar
todas nuestras actuaciones, al tratarse de un sistema
nacional de salud pblico, como es el caso de Espaa.
El objetivo de este captulo es ofrecer una perspectiva
generalizada de lo que pueden aportar los estudios
farmacoeconmicos. De manera que el mdico, utili4 En Espaa el gasto sanitario total oscila entre el 7 y el 7,5%
del PIB (el pblico, entre el 5 y el 5,5%), mientras que el gasto
farmacutico se sita alrededor del 1-1,5% del PIB (el pblico,
entre el 1 y el 1,3%) con oscilaciones entre las distintas comunidades autnomas.
269

zando estas herramientas puede mejorar notablemente

la eficiencia de los tratamientos que emplea. Por tanto, dejaremos de un lado la metodologa empleada en
los estudios farmacoeconmicos y nos centraremos
en sus utilidades, para que el compromiso adquirido
en la relacin mdico-paciente pueda asegurarse y
seguir ofreciendo la mejor opcin teraputica (la ms
eficiente) con las herramientas que nos proporciona
la farmacoeconoma (FE).
QU MEDICAMENTO ES MEJOR EN ESTE
PACIENTE? OBSERVACIONES CLNICAS,
FARMACOLGICAS Y ECONMICAS
Las mayores dificultades que pueden existir a la
hora de realizar una prescripcin en un paciente son
debidas a las diferentes perspectivas que pueden adoptarse. Enunciado de otra forma, cuando los investigadores y clnicos hablan de eficacia, los gerentes slo
suelen entender de eficiencia, pero los pacientes lo
que necesitan de verdad es efectividad. El mdico puede preguntarse, a veces, a este paciente qu medicamento le estoy prescribiendo?, el medicamento ms
eficaz, el medicamento ms efectivo o el medicamento ms eficiente?
Basndonos en el concepto teraputico (y econmico) de eficiencia, la forma de mejorar o aumentar
sta con los tratamientos empleados pasara por mejorar la prescripcin (eficacia), mejorar la utilizacin de
stos (efectividad) para, finalmente, ofrecer a cada uno
de nuestros pacientes el mejor medicamento (el ms
270
eficiente), sin olvidar la racionalidad teraputica. Este

concepto puede confundirnos, ya que si el mdico est
empleando el medicamento adecuado en un paciente, podr argumentar que su teraputica es racional.
Pero la pregunta que debera responderse sera, este
medicamento que estoy empleando, es el mejor que
le puedo ofrecer a este paciente, basndome en criterios y evidencias firmes?
NIVELES DE EVIDENCIA CIENTFICA
En funcin del rigor cientfico del diseo de los
estudios que se realizan para evaluar la eficacia de un
tratamiento, pueden construirse escalas de ordenacin de la evidencia, a partir de las cuales suelen establecerse recomendaciones respecto a la adopcin o no
de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria.
Tabla 1.
Niveles de evidencia cientfica segn el CEBM
Nivel de
Tipo de
evidencia
estudio
1 a
Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados (ECA),
con homogeneidad.
b
Ensayo clnico aleatorizado (ECA) con intervalo de confianza
estrecho.
c
Prctica clnica todos o ninguno1.
2 a
Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con
homogeneidad.
b
Estudio de cohortes o ECA de baja calidad (seguimiento
inferior al 80%).
c
Outcomes research2, estudios ecolgicos.
271

Tabla 1.
Niveles de evidencia cientfica segn el CEBM

(continuacin)
Nivel de
Tipo de
evidencia
estudio
3 a
Revisin sistemtica de estudios caso-control, con
homogeneidad.
b
Estudios de caso-control.
4
Serie de casos o estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad3-4.
5
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita o basados en
la fisiologa (bench research) o fisiopatologa (first principles).
Se debe aadir un signo negativo (-) para indicar que el nivel de evidencia no es concluyente si
el ECA tiene un intervalo de confianza amplio y no estadsticamente significativo o cuando se
trata de una revisin sistemtica con heterogeneidad estadsticamente significativa.
1
Cuando todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est
disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran
antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno.
2
El trmino Outcomes research hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el
mismo diagnstico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas
teraputicas que reciben.
3 Estudio de cohortes sin clara definicin de los grupos comparados y/o sin medicin objetiva
de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar
adecuadamente variables de confusin conocidas y/o sin seguimiento completo y
suficientemente prolongado.
4
Estudio de caso-control sin clara definicin de los grupos comparados y/o sin medicin
objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar
adecuadamente variables de confusin conocidas.
Tabla 2.
Grado de recomendacin y significado del CEBM
Grado de
Grado de
recomendacin
Significado
evidencia
A
Extremadamente recomendable. Nivel 1
B
Recomendacin favorable.
Nivel 2-3,
extrapolacin nivel 1.
C
Recomendacin favorable,
Nivel 4, extrapolacin
pero NO concluyente.
nivel 2-3.
D
Ni se recomienda ni se
Nivel 5 o estudios no
desaprueba.
concluyentes de
cualquier nivel.
Extrapolacin: cuando el escenario clnico donde queremos aplicarlo tiene diferencias
importantes respecto a la situacin original del estudio.
272
Una de las principales es la propuesta por el Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford (CEBM),
en la que, aparte de tenerse en cuenta las intervenciones teraputicas y preventivas, se evalan tambin
las intervenciones relacionadas con el diagnstico, factores de riesgo, pronstico y evaluaciones econmicas (tablas 1 y 2).
EL MEDICAMENTO MS EFICAZ
Cuando en un estudio farmacoeconmico se emplea
el trmino de coste-eficacia, debemos tener en cuenta que esta opcin, el ms eficaz5, posee 2 caractersticas intrnsecas que debemos conocer:
En primer lugar, este trmino hace referencia a
ensayos clnicos aleatorizados ECA (es decir,
estudios controlados en los que los pacientes
generalmente no tienen complicaciones y estn
afectos de una sola patologa, sin apenas medicacin concomitante o muy vigilada, son estudios que se realizan en un perodo de tiempo
por lo comn corto, y generalmente se excluyen a malos cumplidores, etc.).
En segundo lugar, genricamente la comparacin se realiza con placebo; luego, el trmino
de ms eficaz se refiere en una amplia mayora
5
Grado en el que una determinada intervencin sanitaria, un procedimiento, rgimen o servicio originan un resultado beneficioso
en condiciones ideales.
273

de los estudios a que el medicamento estudiado es: ms eficaz que placebo.

UNA INCURSIN TERICA EN EL COSTE-EFICACIA
En las consultas externas de neumologa de un hospital comarcal se ofrece asistencia a un buen nmero
de pacientes por ao afectados de una patologa infecciosa, la neumoducaditis (enfermedad producida por
el bacilus ducadiae). El presupuesto de asistencia farmacutica para esta consulta, en este centro, est limitado a 2.000.000 de u.m. (unidades monetarias) anuales y para tratar esta patologa existen 2 antibiticos
realmente eficaces, que en los ensayos clnicos iniciales mostraron los siguientes resultados (tabla 3).
Como suele ocurrir (evidencia emprica), el tratamiento ms eficaz suele resultar ms caro. Pero qu
opcin elegir?, resultar mejor la ms cara o la ms
barata? La respuesta, desde la perspectiva del clnico,
es clara y sencilla, aquella que cure ms y mejor a los
pacientes. De esta manera, con un presupuesto cerrado de 2.000.000 de u.m. y el medicamento A se podran tratar a 800 pacientes; no obstante, sabiendo
que el porcentaje de curacin real es del 70% quiere
Tabla 3
Medicamento A
Medicamento B
Coste anual paciente

tratado
2.500
2.000
ECA = ensayo clnico aleatorizado.
274
Porcentaje de curacin
segn los ECAs
70%
60%
decir que se curarn 560 pacientes. Con el medicamento B se podrn tratar 1.000 pacientes; sin embargo, al tener una menor eficacia (menor curacin), slo
se recuperarn 600 pacientes. Por tanto, con el medicamento B se curarn 40 pacientes ms que con el A.
Est claro que el lector podr argumentar que el
medicamento A es mucho ms eficaz que el medicamento B (y es cierto, ms de un 16,6%), pero igual que
opina que a su paciente debe dar lo mejor (el ms eficaz, sin tener en cuenta el coste) y asume la responsabilidad de ello, quin debera asumir la responsabilidad de decir a 40 pacientes que no pueden o no
deben curarse porque utilizamos el medicamento ms
eficaz y hemos acabado con el presupuesto dedicado
a medicamentos?
EL MEDICAMENTO MS EFECTIVO (O HACIA
UNA FARMACOTERAPIA BASADA EN LA
EVIDENCIA6)
Cuando empleamos el trmino efectividad7, avanzamos un paso ms en busca del beneficio de un paciente en particular. El paso de eficacia a efectividad, no
6
Evidence-Based Pharmacoterapy (EBP) es uno de la mejor evidencia de forma sistemtica, explcita y juiciosa, para la toma de
decisiones sobre el tratamiento farmacolgico, tanto a nivel individual como poblacional.
7 Grado en el que una determinada intervencin sanitaria, un procedimiento, rgimen o servicio puestos en prctica (clnica habitual) logran lo que se pretende conseguir en una poblacin determinada.
275

resulta sencillo ni es fcil, pues se trata de reubicar los

resultados de un ensayo clnico controlado a la prctica clnica habitual, de manera que en ese paciente
se pueda obtener el beneficio prometido en estos
estudios8. El mejor procedimiento para conocer las
efectividades de los medicamentos sera la realizacin
de estudios pragmticos o tambin denominados ensayos clnicos naturalsticos9, en los cuales se da un salto cualitativo en la perspectiva del anlisis de los medicamentos. Aunque en algunos casos, los datos de
eficacia y efectividad pueden ser similares, sobre todo
en patologas agudas (donde existen pautas cortas de
tratamiento como pueden ser los antibiticos, en general) y algunas otras en las que el tratamiento y manejo del paciente se asemeja mucho a un ECA (oncologa,
sida, etc.), es cierto que en los ECAs se tiende a sobrevalorar los efectos beneficiosos de un frmaco, y de la
misma forma a minimizar los efectos adversos del mismo (debido, sobre todo, a escaso tamao muestral y
duracin de los ensayos).
8
Cree usted que los resultados de los ensayos clnicos se pueden trasladar a la atencin habitual en nuestro mbito? Podra
existir algn factor que condicionara la efectividad del tratamiento,
como, por ejemplo, disponibilidad de pruebas diagnsticas o de
medidas de soporte de los enfermos, caractersticas clnicas o sociales diferentes de nuestros enfermos respecto a los de los ensayos
clnicos, efectos de la curva de aprendizaje, etc.?
9 El requisito de realizar estudios naturalsticos con medicamentos fue planteado hace tiempo por Louis Lasagna, como necesidad no slo de conocer mejor la efectividad de los medicamentos, sino tambin sus efectos adversos.
276
ESTUDIOS DE COSTE-EFECTIVIDAD (EFICACIA).

UN EJEMPLO
En los estudios de coste-efectividad (o eficacia) se
suelen comparar 2 o ms tratamientos de forma que
obtengamos finalmente un cociente (coste-efectividad: CE).
Generalmente en antibioterapia, el trmino de efectividad hace referencia al porcentaje de pacientes curados (porcentaje de xito teraputico), teniendo en
cuenta, adems, el porcentaje de pacientes que requieren medicacin de rescate (ms u otros antibiticos)
o que han presentado efectos adversos al antibitico
y deben dejar de tomarlo para pasar a otra terapia.
Los costes que se miden en un estudio farmacoeconmico son de dos tipos: directos (sanitarios y no
sanitarios) e indirectos. Los primeros (costes directos)
hacen referencia a los cambios en la utilizacin de
recursos requeridos por la intervencin estudiada. Estos
recursos pueden ser sanitarios y no sanitarios. Entre los
costes directos sanitarios tenemos los costes del medicamento, de las visitas al mdico, al DUE, de las pruebas diagnsticas, de los das de hospitalizacin, etc.
Son, en realidad, los ms fcilmente cuantificables y
los de mayor cuanta; por tanto, los ms ampliamente estudiados. Los costes directos no sanitarios s que
son ms complicados de medir. En ellos se incluiran
los generados directamente por la estrategia teraputica, pero no atribuidos directamente al sistema sanitario; es decir, transporte al hospital, servicios socia277

les, cuidados en casa, etc. Sin embargo, muchas veces,

sobre todo en patologas crnicas e invalidantes, estos
costes no reciben la adecuada atencin y, en todos los
sistemas sanitarios financiados pblicamente, deberan ser cuidadosamente evaluados.
En cuanto a los costes indirectos, es decir, los cambios producidos en la capacidad productiva del individuo
(por ej., das de baja laboral), como consecuencia de la
intervencin, el problema es an mayor (cunto vale
la hora de trabajo de una persona? Depender de que
est en edad productiva, del tipo de trabajo que realice, y si somos realistas de que tenga trabajo remunerado o realice las labores del hogar).
Por eso, para paliar este problema, se recomienda
que en los estudios farmacoeconmicos se realicen
2 supuestos, uno sin considerar los costes indirectos y
otro considerndolos, pudiendo tomarse como medida de valor monetario el sueldo mnimo interprofesional, lo cual es otra falacia contable, pero al menos
la solucin al ser mltiple reconoce sus limitaciones.
Como ejemplo de un estudio farmacoeconmico se
muestra en la siguiente tabla los datos obtenidos del
anlisis farmacoeconmico de la otitis media serosa
infantil y sus estrategias de tratamiento realizado en
Espaa (tabla 4).
Una vez conocido los efectos (porcentajes de curacin) y los costes se puede establecer el cociente coste-efectividad de estos tratamientos. As, se observa
cmo la estrategia B es dominante sobre la A, pues
278
Tabla 4.
Anlisis coste-efectividad del tratamiento

de la otitis media serosa infantil
Estrategia
A
B
C
D
E
Evolucin natural sin

tratamiento
Tratamiento antibitico
15 das (amoxicilina)
Miringotoma
sin drenajes timpnicos
Drenajes timpnicos
Adenoidectoma
y drenajes timpnicos
Efectividad Coste por Cociente

(%)
paciente
coste()
efectividad
92
302,0
3,28
93
280,5
3,02
95
507,5
5,34
97
98
449,5
401,5
4,63
4,10
presenta menor coste y mayor efectividad. Tambin la

opcin B es la que presenta el menor cociente costeefectividad10. Llegados a este punto, cul elegir?, pues
existen otras alternativas ms efectivas que la opcin
B. Intentaremos responder a esta pregunta unas pginas ms adelante.
OTRA MEDIDA DE EFECTIVIDAD
DE LOS TRATAMIENTOS: EL NNT
Otro procedimiento para obtener una aproximacin ms real de la eficacia que aporta un nuevo medicamento (beneficio sobre los pacientes) es el empleado con la metodologa de la medicina basada en la
evidencia. A partir de los datos de incidencia del even10
Aunque mal expresado, por cuanto induce errores, se suele decir

que es la estrategia ms coste efectiva.
279

to objeto de estudio en el grupo control y grupo experimental del ensayo clnico aleatorizado, se puede obtener el nmero necesario de pacientes que deben tomar
un medicamento durante un tiempo determinado para
que uno solo de ellos obtenga efectos beneficiosos
(NNT) o se causen efectos adversos (NNH) Number
Needed to Treated / to Harm.
De esta manera, y fundamentndose en criterios
actuales de medicina basada en la evidencia, pueden
calcularse el coste eficacia medio, coste eficacia incremental, anlisis de sensibilidad y, finalmente, los resultados estimados (nmero de pacientes candidatos al
tratamiento durante un perodo determinado) e impacto global sobre la economa del centro de salud, rea
de salud y hospital.
Bases actuales para la seleccin de nuevos
medicamentos
1.er paso a aplicar
Medicina basada
en la evidencia
2. paso a aplicar
Medicina basada
en la eficiencia
3.er paso
Tomar la
decisin
Evaluar eficacia.
Evaluar efectividad.
Evaluar seguridad.
Evaluar coste-eficacia
incremental.
Estimar el impacto econmico
y los beneficios sobre la salud.
Definir condiciones de uso.
Clculo de la efectividad (eficacia): partiendo

de los resultados de ensayos clnicos y/o meta280
anlisis, los efectos de las opciones comparadas se miden en unidades clnicas segn el resultado de dichos estudios, como, por ejemplo:
proporcin de curaciones, supervivencia, ingresos hospitalarios evitados, recidivas evitadas,
aos de vida ganados, aos de vida ganados de
calidad, etc. Los resultados deben ser vlidos,
fiables y aplicables a nuestros pacientes (validez externa). Debe valorarse bien si las condiciones de inclusin en el ensayo y el tipo de asistencia se pueden generalizar al centro de salud
o al rea de salud o al centro hospitalario de
nuestro mbito.
Clculo de los costes: habitualmente se tienen
en cuenta los costes directos sanitarios desde
el punto de vista del centro de salud/rea/hospital o desde el punto de vista del sistema pblico de salud (todos en conjunto). Una primera
aproximacin es disponer del coste debido al
medicamento. El anlisis pormenorizado debe
tener en cuenta los costes del resto de recursos
empleados (coste por visita mdica, coste del
proceso de enfermera, estancias en el hospital,
coste por seguimiento y monitorizacin del
paciente, coste por tratamiento de un efecto
adverso, etc.). El coste global es la suma del coste del medicamento ms el coste del resto de
recursos.
Relacin coste-efectividad incremental aceptable. El criterio para recomendar la adopcin
281

o rechazo de una intervencin sanitaria en funcin del coste-efectividad incremental no est

definido. En la mayora de los estudios publicados en Espaa, los autores recomiendan la adopcin de la intervencin cuando dicha cifra est
por debajo de 30.000 euros por ao de vida
ganado.
CONSIDERACIONES EN EL USO DEL NNT
COMO MEDIDA DE LA RELEVANCIA
DE UNA INTERVENCIN
De esta manera, el clculo del NNT es un avance
importante que permite estimar el esfuerzo que el mdico debe realizar para obtener un resultado (diagnstico y/o teraputico). Este parmetro puede utilizarse como
una medida de efectividad relativa clnica de diferentes
intervenciones, pero para que todo esto sea cierto debemos tener en cuenta algunas consideraciones:
Para mejorar la precisin del estimador NNT,
ste deber representarse con su intervalo de
confianza al 95%.
Al incluirse en la frmula del clculo del NNT la
diferencia de efectos entre los dos grupos de
estudio (control y experimental), la incidencia
de base del grupo control puede modificar este
parmetro; por tanto, habr que explicitarlo.
El concepto expresado en el NNT es el de una
medida de frecuencia no de utilidad, es un valor
que depender de la enfermedad, de la inter282
vencin que se realice y del resultado que se

obtenga. Si contamos con varios NNT de diferentes intervenciones para la misma condicin
(con el mismo grado de severidad) con el mismo resultado, entonces y slo entonces es apropiado compararlos directamente.
Igualmente habr que mencionar el intervalo
de tiempo en el que se ha evaluado el evento: 1
semana, 15 das, 1, 2, 3 aos, etc.
Teniendo en cuenta todas las premisas anteriores,
el NNT puede ser un buen indicador de la efectividad
de un tratamiento farmacolgico; adems, si el estudio lo refiere y podemos calcular el NNH (nmero necesario de pacientes que hay que tratar para que un
paciente sufra un evento adverso), se puede obtener
la relacin beneficio-riesgo del tratamiento empleado (NNT-NNH). Asimismo, si aadimos los costes de la
medicacin durante el perodo de tiempo necesario
para evitar el evento, se puede construir fcilmente un
indicador de coste efectividad. El uso de este indicador sera bastante conveniente en Atencin Primaria,
y permitira establecer una lista gua en la que aparecieran ordenados los distintos costes efectividad de los
medicamentos empleados para una misma patologa.
EJEMPLO DEL USO DEL NNT
COMO MEDIDA DE EFECTIVIDAD
En la siguiente tabla se muestra un ejemplo sobre
la utilizacin del parmetro NNT como una medida
283

ms de efectividad de los medicamentos comparados

en una patologa concreta. Se trata de los datos de un
ensayo clnico sobre la eficacia de 2 antibiticos utilizados en las exacerbaciones agudas de la bronquitis
crnica (datos no inventados). Sin embargo, debemos
apreciar que slo se tienen en cuenta los costes directos de la adquisicin del medicamento (tabla 5).
Tabla 5. Estudio comparativo entre 2 antibiticos
(A: cefalosporina, y B: macrlido) para el tratamiento de
la exacerbacin aguda de la bronquitis crnica
N. de pacientes incluidos en el ECA

Eventos (n. de pacientes que no se curan)
NNT
Das de tratamiento
Dosis diaria
Coste del tratamiento ()
Coste de efectividad incremental
Antibitico
A
B
142
140
24
19
30
10
5
1.000 mg 800 mg
45,35
35,1
1.054,06
ECA: ensayo clnico aleatorizado; evento: paciente que no se cura.
El NNT significa que 30 pacientes tienen que tomar

el medicamento B para evitar un evento respecto a los
que toman el medicamento A; es decir, de cada 30
pacientes en tratamiento con el antibitico B, slo uno
ms se curar respecto al tratamiento A. Asimismo, el
coste de evitar un evento empleando el antibitico B
en vez del antibitico A (coste-efectividad incremental), sera de 1.054 euros, o sea, lo que cuesta ms que
un solo paciente mejore con el tratamiento B si estaba tomando el tratamiento A.
284
EL MEDICAMENTO MS EFICIENTE
Es obvio que si queremos utilizar recursos de forma
ms provechosa, aparte de conocer perfectamente su
eficacia (beneficio que nos reportar), debemos tambin
conocer el otro lado de la ecuacin, los costes. En nuestro pas, la gran mayora de los mdicos parece desconocer este aspecto. En un estudio realizado entre ms
de 100 mdicos de un rea de Atencin Primaria ms
del 45% cometan errores significativos al preguntarles
por el precio de los medicamentos que ellos haban recetado (subestimando los ms caros y sobreestimando los
ms baratos). Otro estudio, tambin realizado en Atencin Primaria de Salud, muestra las diferencias entre el
gasto farmacutico medio real y estimado de 80 mdicos, estas discrepancias fueron cercanas a 72.000 euros
(12 millones de pesetas); es decir, todos crean gastar
menos. Tambin parece que existe una dualidad entre la
importancia que tiene el precio a la hora de prescribir y
el conocimiento de ste que posee el mdico. As, al preguntarles tienes en cuenta el precio a la hora de prescribir?: un 76% contestaron afirmativamente, hecho que
contrasta con los datos de gasto farmacutico real y estimado; un 83% infraestimaban su gasto, mientras que
un 17% lo sobreestimaban.
De esta manera, slo conociendo ambas partes de
la ecuacin, costes y beneficios, podremos entender
el trmino de eficiencia11.
11
Obtencin de un objetivo en salud consumiendo el menor nmero de recursos posibles con el objeto de aumentar el beneficio hacia
la poblacin que se dirige.
285

La efectividad sera un equilibrio entre la eficacia que,

como hemos dicho anteriormente, es lograr los resultados y la eficiencia que es usar los medios de forma
inteligente para que no haya despilfarro. As, cuando
somos eficaces y eficientes, y lo hacemos de forma
sostenida en el tiempo, es cuando logramos efectividades, y podremos hablar responsablemente de uso
racional de medicamentos.
FORMAS DE MEJORAR LA EFICIENCIA
CON LOS ANTIBITICOS
USO DE LA UNIDOSIS
Un tema actual y que, sin duda, sirve para mejorar
la eficiencia de los tratamientos con antibiticos es el
de unidosis. A finales de marzo de 2003, el Ministerio
de Sanidad y Consumo puso en marcha un programa
para la dispensacin de antibiticos en unidosis12. Sin
duda, uno de los objetivos que se persigue con esta
propuesta no es otro que el de mejorar el uso racional
de antibiticos13. Todos los mdicos sabemos que la
12
De esta manera, el paciente recibe el nmero de comprimidos

(cpsulas, sobres, etc.) que realmente va a necesitar para cumplir
con la pauta posolgica recomendada por su mdico. La aplicacin de este programa afecta a los 5 antibiticos ms prescritos
en A.P.: amoxicilina, amoxicilina-clavulnico, claritromicina, cefuroxima acetilo y ciprofloxacino.
13 En Espaa destacamos por el alto uso que se hace de estos frmacos, antibiticos, respectos a otros pases europeos. En un estudio publicado en Lancet los datos expresados en dosis diarias definidas (DDD) consumidas por 1.000 habitantes y da (DHD) muestran
286
mayora de los envases de antibiticos no se adaptan

a nuestras pautas recomendadas (bien por defecto
bien por exceso), tambin somos conscientes del peligro que esto entraa en cuanto a: la acumulacin de
medios envases en los hogares; si a l le cur, a m
tambin me sirve; o el uso inadecuado de estos medicamentos (sndromes gripales, catarrales, etc.). Los primeros resultados de este programa se han obtenido
del Servicio Gallego de Salud (SERGAS), y su responsable inform de que en el programa piloto haban
participado 49 unidades de Atencin Primaria, con
unos 370 mdicos y 167 oficinas de farmacia, y la
poblacin afectada fue de 433.649 personas (un 16%
del total de usuarios del SERGAS). En total se haban dispensado 18.229 tratamientos, de los que, en cuanto
al nmero de unidades prescritas, el 51,16% no se ajustaban a la presentacin del medicamento en el mercado.
Aunque el ahorro econmico no era el objetivo de esta
experiencia, el 35,8% conseguido supone que el coste de los medicamentos que entraron en el programa
sera de 340.095 euros sin la dosis unitaria, y de 218.240
euros con ella. Es evidente que en este tipo de actuaciones la participacin del colectivo de farmacuticos
fue necesaria y fundamental por su grado de cercana
al usuario no slo para la dispensacin de medicamentos, sino tambin para asesorarlos. Segn estos
el excesivo uso que se hace de estos frmacos en algunos pases
europeos: Francia, 36,5 DHD; Espaa, 32,4 DHD; Portugal, 28,8
DHD; Blgica, 26,7 DHD; Holanda, 8,9 DHD; Dinamarca, 11,3 DHD;
Suecia, 13,5 DHD, y Alemania, 13,6 DHD.
287

resultados, esta experiencia debera tener repercusin

en el futuro en la poltica farmacutica (con antibiticos) de nuestro pas, y ser, asimismo, til para los
laboratorios, para ajustar los envases a las necesidades del mercado.
USO DE MEDICAMENTOS GENRICOS
Otra forma de aumentar la eficiencia de nuestros
tratamientos es mediante la utilizacin de medicamentos genricos14. El razonamiento resulta fcil y
obvio: por qu pagar ms por lo mismo. Esto puede
suponer una importante estrategia en la mejora de la
eficiencia en otros subgrupos teraputicos (IECA, AINE,
etc.), pero no ocurre as con la mayora de los antibiticos, pues casi todas las marcas comerciales originales han bajado sus precios hasta equipararlos con los
medicamentos genricos. Este tambin es uno de los
objetivos perseguidos por la poltica de medicamentos
en la implantacin de genricos y los precios de referencia.
14
El mercado farmacutico nacional es complejo y en l coexisten medicamentos originales, licencias, copias, especialidades farmacuticas genricas (EFG) y la incorporacin de las siglas EQ
(equivalente teraputico) en el cartonaje de los medicamentos
incluido dentro de los grupos homogneos como garanta de intercambiabilidad. Sin embargo, slo en las especialidades farmacuticas genricas (con las siglas EFG EQ) se han realizado ensayos clnicos de bioequivalencia (lo que asegura, desde un punto de vista
cientfico, una garanta absoluta de igualdad en eficacia y seguridad frente al frmaco original de referencia) [19].
288
REALIZACIN DE LISTAS DE COSTE EFECTIVIDAD

INCREMENTAL
A partir de los datos de evaluaciones econmicas
de medicamentos o anlisis farmacoeconmicos, se
podran obtener los datos del cociente coste-efectividad-utilidad incremental (CCEI o CCUI)15 de las distintas opciones teraputicas utilizadas en una patologa concreta frente al tratamiento estndar. Despus
de establecer una clasificacin en base a la eficiencia
de los medicamentos respecto al tratamiento estndar
(a menor valor, mayor eficiencia), se puede construir una
tabla ordenada de eficiencias para una determinada
enfermedad, de forma que cuando el mdico tenga
que decidir la alternativa teraputica a emplear en esa
patologa, debera empezar por aquella opcin que
presente un CCEI negativo (menores costes, ms efectividad respecto al tratamiento estndar), y si no existe ninguno (es decir, todos positivos) el que sea de valor
ms bajo. Las posibilidades de uso de estas tablas de
ordenacin deberan centrarse slo a patologas concretas y en el anlisis de las opciones teraputicas
empleadas, pues cualquier intento de comparaciones
entre distintas patologas o para priorizacin de recursos sanitarios (implantacin de programas, comparacin de CCEI entre diversas patologas, etc.) fracasar
al no tenerse en cuenta que las utilidades relevantes
son las del paciente. Retomando el ejemplo anterior
de la otitis media serosa infantil, en la siguiente enu15
Acrnimo en ingls: Incremental Cost-Effectiveness ratio (ICER).
289

meracin se muestra a modo de ejemplo una tabla de

ordenacin donde se observa el cociente coste-efectividad incremental, con las diversas estrategias de tratamiento empleado. Como decamos, la opcin A era
una estrategia dominada por la B (menos coste y mayor
efectividad). Al ser la opcin B la que presenta mejor
cociente coste-efectividad, las dems estrategias deben
compararse con ella, de forma que seamos capaces de
responder a la pregunta cunto me cuesta ms curar
a un paciente con la opcin x que con el tratamiento con antibiticos?
Tabla 6. Cocientes de coste-efectividad incremental
para el tratamiento de la otitis media serosa infantil
Opcin
Tratamiento
A
Evolucin natural
sin tratamiento
B
Antibiticos
durante 15 das
C
Miringotoma sin
drenajes timpnicos
D
Drenajes timpnicos
E
Adenoidectoma y
drenajes timpnicos
Coste
Cociente
por
Cociente
costepaciente coste- efectividad
Efectividad () efectividad incremental
92%
302
3,28
Opcin
dominada
93%
280,5
3,02
Comparador
95%
507,5
5,34
113,50
97%
98%
449,5
401,5
4,63
4,10
42,25
24,20
CCEI = cociente coste-efectividad incremental comparando el tratamiento con mejor relacin

coste-efectividad frente a las dems opciones teraputicas. La frmula para obtener el
cociente de coste efectividad incremental sera:
Coste tto. estrategia Coste tto. comparador
CCEI =
Efectividad tto. estrategia Efectividad tto. comparador
Si a continuacin ordenamos de forma creciente,

segn el cociente coste-efectividad incremental, obten290
dramos una tabla ordenada frente a la opcin teraputica de antibiticos durante 15 das, estrategia B
(tabla 7).
Tabla 7
Estrategia frente a antibiticos durante 15 das
Adenoidectoma y drenajes timpnicos
Drenajes timpnicos
Miringotoma sin drenajes timpnicos
CCEI
24,20
42,25
113,50
Esta clasificacin debera servir al mdico, cuando

prescribe o recomienda una estrategia, para ofrecer a
sus pacientes el mayor beneficio (en salud, social y
econmico), de manera que cuando tenga que elegir
una opcin teraputica, lo haga siguiendo estos criterios y, en caso de contraindicacin, fallo del tratamiento, efectos adversos, etc., pase al siguiente escaln para esa patologa y en ese paciente16.
CONCLUSIONES
Hoy en da, cada vez ms los nuevos medicamentos comercializados incorporan, aparte de mayor efi16
El mdico ya est habituado a realizar mentalmente listas ordenadas sobre los medicamentos posibles que puede elegir en ese
paciente en concreto, para aliviar/tratar ese problema clnico. Sin
embargo, si queremos que avance un paso ms en cuanto a la eficiencia se refiere, necesitara aadir a esta lista la parte econmica, incluyndose todos los datos de eficiencia relevantes (tanto de
la parte clnica, como de gastos) para tratar esa enfermedad y que
estuviesen contempladas todas las alternativas clnicamente relevantes en su pas y para ese paciente.
291

cacia y mejor seguridad, valores teraputicos aadidos17

que deben ser valorados, contrastados y estudiados,
sobre todo frente a las alternativas clnicamente relevantes (no slo frente a placebos o tratamientos de
escasa relevancia clnica). Desde esta perspectiva, sera
deseable y aconsejable que utilizramos las herramientas que poseemos (farmacoeconoma) y nos dedicsemos a la tarea de conocer la eficiencia (costeefectividad/utilidad) de los medicamentos existentes
para tratar las enfermedades. Asimismo, los datos de
eficiencia conjuntamente con los datos de eficacia
(mejor si es efectividad), seguridad y calidad de un
medicamento, deberan ser los criterios que empleasen los agentes decisores (mdicos incluidos) no slo
para incluirlos en formularios o guas frmaco-teraputicas, sino tambin en la financiacin (reembolso)
de stos. As, slo los que demuestren que, adems de
ser eficaces, seguros y de calidad, presentan una mayor
eficiencia que las opciones teraputicas disponibles,
deberan ser financiados ntegramente con cargo a
los fondos pblicos.
Desde la farmacoterapia basada en la eficiencia, se
podran establecer prioridades en base al coste-efectividad incremental de cada medicamento para una
17 Como, por ejemplo, mejor calidad de vida, mayor efectividad
clnica (medida como mejor adherencia al tratamiento y, por tanto, un menor incumplimiento del paciente por mejora en la posologa), mayor grado de satisfaccin de los pacientes con su medicacin y ventajas farmacoeconmicas relevantes.
292
patologa concreta18. De esta manera podra establecerse una clasificacin sobre las ventajas de un frmaco respecto a los dems en trminos de coste-efectividad/utilidad. Por supuesto, que esta clasificacin
debera hacerse explcita y accesible a todos los profesionales sanitarios; herramientas hay de sobra, slo
habr que utilizarlas.
18
Dos factores generales habr que tener en cuenta a priori en estas

evaluaciones. De una parte, los costes empleados en el anlisis farmacoeconmico no deberan ser tomados de listas o bases de datos
multinacionales, sino obtenerse de costes existentes en cada medio
en el propio pas, y de otra, la valoracin que se haga de la efectividad (habr que tener en cuenta el grado de severidad o estadios de
la enfermedad, grupos de edad, grupos de pacientes, etc.).
293
GUA de BUENA PRCTICA CLNICA en Tratamiento antimicrobiano en la comunidad
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GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Tratamiento
antimicrobiano
en la comunidad

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Atencin Primaria de Calidad

Dr. Francisco Toquero de la Torre

Dr. Julio Zarco Rodrguez

Dr. Jos Hernndez Quero

Dr. Jos Luis Caada Merino

Dra. Pilar Cardona Leciena

Dr. Csar Fernndez Piedra

Dr. Antonio J. Garca Ruiz*

Dr. Carlos Lpez Madroero

Dr. Francisco L. Martos Crespo*

Dr. Miguel ngel Ripoll Lozano

(Etiologa, estudios, indicaciones de derivacin

Por grupos antimicrobianos

Normas para la recogida de muestras

Pautas para la evaluacin

Atencin Primaria de Calidad

neumococos resistentes a la penicilina superior al 30%.

Sndromes de causa infecciosa

Dr. Carlos Lpez Madroero

Dr. Carles Llor Vil

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Haemophilus influenzae, Streptococcus

Sndromes de causa infecciosa

Fiebre elevada (> 38,5 C), escalofros y mal estado general.

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INDICACIN DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Agudizacin de bronquitis crnica/EPOC

Hay 2 de los siguientes criterios:

Hay enfermedad cardiovascular

Administrar agente antibacteriano

8 Obnubilacin, taquipnea superior a 35 respiraciones por minuto

Sndromes de causa infecciosa

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO

Sin factores Sin tratamiento antibitico.

* Factores de riesgo: comorbilidad (cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, diabetes

OTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS

Atencin Primaria de Calidad

Es importante una correcta hidratacin. Los

Sndromes de causa infecciosa

Menos frecuentes: Mycoplasma pneumoniae,

Rhinovirus, Adenovirus, Coronavirus, Influenzavirus, Parainfluenzavirus y virus respiratorio sincitial.

Atencin Primaria de Calidad

AINE si tos moderada.

Temperatura axilar mayor de 38,5 C, taquipnea superior a 25

Sndromes de causa infecciosa

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO

OTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS

Vase apartado Otras medidas teraputicas.

Atencin Primaria de Calidad

Sndromes de causa infecciosa

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Sndromes de causa infecciosa

de que estas caractersticas favorezcan el cumplimiento

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Medidas de higiene general

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CRITERIOS DE DERIVACIN AL ESPECIALISTA

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