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Biomarcadores en el infarto agudo de miocardio

Resumen
El infarto de miocardio es una causa importante de mortalidad y morbilidad. El
diagnstico oportuno permite estratificar el riesgo de los mdicos a sus pacientes y
seleccionar el tratamiento adecuado. Los biomarcadores se han utilizado para
ayudar con el diagnstico oportuno, mientras que un nmero creciente de nuevos
marcadores han sido identificados para predecir los resultados luego de un infarto
agudo de miocardio o sndrome coronario agudo. Esto puede facilitar la
adaptacin de la terapia apropiada para pacientes de alto riesgo. Esta revisin se
centra en una gran variedad de biomarcadores que promete proporcionar
informacin diagnstica y pronstica. Corazn de tipo vinculante de cidos grasos
y protenas copeptin en combinacin con troponina ayudan a diagnosticar infarto
de miocardio o sndrome coronario agudo en las primeras horas tras los sntomas.
Un elevado N-Terminal Pro-pptido natriurtico tipo B ha sido bien validados para
predecir la muerte y la insuficiencia cardiaca despus de un infarto de miocardio.
De manera similar, otros biomarcadores como mediados de-regional pro-pptido
natriurtico

atrial,

ST2,

C-Terminal

pro-endotelina

1,

pro-Midregional

Adrenomedulina y copeptin todos proporcionan informacin incremental en la


prediccin de la muerte y la insuficiencia cardaca. Factor de diferenciacin de
crecimiento-15 y la alta sensibilidad de la protena C-reactiva predecir muerte
despus de un sndrome coronario agudo. Protena plasmtica asociada con el
embarazo a niveles de dolor torcico predice el riesgo de infarto de miocardio y
revascularisation. Algunos biomarcadores como la mieloperoxidasa y la alta
sensibilidad de la protena C-reactiva en una poblacin aparentemente sanos,
predice el riesgo de enfermedad coronaria y permite a los mdicos iniciar el
tratamiento preventivo temprano. Adems de biomarcadores, diversos sistemas de
puntuacin bien validados basados en las caractersticas clnicas estn
disponibles para ayudar a los mdicos a predecir el riesgo de mortalidad, como la
trombolisis en el Infarto de miocardio puntuacin y registro global de eventos
coronarios

agudos

puntuacin.

Un

enfoque

que

incorpore

multimarker

biomarcadores y puntajes clnicos aumentar la exactitud pronstica. Sin


embargo, es importante sealar que slo la troponina ha sido usada para dirigir la
intervencin teraputica y ninguno de los nuevos biomarcadores pronsticos han
sido testadas y probadas para alterar los resultados de la intervencin teraputica.
Nuevos biomarcadores han mejorado la prediccin del resultado en el infarto
agudo de miocardio, pero ninguno ha demostrado alterar el resultado de una
terapia o estrategia de gestin. Ensayos aleatorios que son urgentemente
necesarios para abordar esta brecha traslacional antes del uso de nuevos
biomarcadores se convierte en una prctica comn para facilitar adaptada del
tratamiento despus de un evento coronario agudo.

Introduccin
La enfermedad arterial coronaria (EAC) y su resultado final, el infarto de miocardio
(IM) siguen siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad en el mundo
occidental. En los ltimos 50 aos, ha quedado claro que la cascada de eventos
trombticos tras la ruptura de la placa aterosclertica provoca la oclusin de la
arteria coronaria, interrumpiendo el suministro de sangre y oxgeno al miocardio,
resultando as en el miocardio. La necrosis miocrdica tras infarto es seguida por
la insuficiencia cardiaca, ruptura del miocardio o arritmias. El tratamiento precoz
de la isquemia miocrdica para prevenir necrosis con tratamientos como la
fibrinolisis, injerto de derivacin de la arteria coronaria e intervencin coronaria
percutnea han mejorado el resultado. A lo largo del tiempo ha quedado claro que
para que esos tratamientos sean de mximo beneficio, el diagnstico oportuno es
importante. Aqu, los biomarcadores son importantes para ayudarnos a mejorar
nuestra precisin diagnstica de la enfermedad, como los tratamientos no estn
sin riesgo. Adems, los biomarcadores tambin proporcionan informacin
pronstica acerca de la enfermedad, que luego el sida mdicos a decidir la
agresividad que necesitan para tratar la enfermedad.

Definiciones
biomarcadores son cuantificables y mensurables parmetros biolgicos que sirven
como ndices de salud y fisiologa cuotas [2]. Esto incluye el riesgo de enfermedad
y diagnstico. El diagnstico de infarto agudo de miocardio (IAM) [3] puede ser
hecha con la deteccin de un aumento/disminucin de la troponina cardiaca (al
menos un valor por encima del percentil 99 del lmite superior de referencia) y uno
de 1) sntomas de isquemia, 2) cambios en el electrocardiograma (ECG) de nuevo
la isquemia, 3) nuevas ondas Q patolgicas o 4) pruebas de imagen nueva
prdida de miocardio viable. Tanto el ECG y la troponina cardiaca son
biomarcadores, pero el foco de esta revisin ser sobre las protenas
sricas/marcadores que se han vuelto cada vez ms importante para mejorar el
diagnstico de infarto de miocardio, en algunos casos, identificar personas en
riesgo de sufrir un infarto y en otros para predecir el pronstico a largo plazo
despus de un suceso real.

Lo que hace bueno a un biomarcador?


Un buen biomarcador es algo que se mide fcilmente y puede ser utilizado como
un marcador sustituto para la enfermedad y su gravedad [4]. Por ejemplo, el nivel
de azcar en la sangre se puede utilizar para diagnosticar la diabetes [5] mientras
que la hemoglobina glicosilada (HbA1c) supervisa el control de azcar en la
sangre. Porque la enfermedad cardiovascular sigue siendo una pesada carga en
la mayora de los pases, es importante identificar a los pacientes de alto riesgo a
fin de prevenir la morbilidad o mortalidad en etapas posteriores de la vida. Los
medicamentos y tratamientos tambin tienen un costo y, por lo tanto, sencilla y
barata de pruebas se han vuelto cada vez ms necesario decidir cmo focalizar el
tratamiento. Un buen biomarcador para diagnosticar o predecir con exactitud el
riesgo (es decir, la alta especificidad y sensibilidad), proporcionar resultados
significativos, pero asequible y debera proporcionar esta gradualmente a travs
de los marcadores existentes o caractersticas clnicas.

Biomarcadores en el infarto agudo de miocardio


algunos de estos nuevos biomarcadores y su relacin con diferentes procesos
fisiopatolgicos

se

muestran

en

la

figura

1.

Biomarcadores de diagnstico
dos conocidos en el uso de biomarcadores para el diagnstico de infarto agudo de
miocardio son Creatine-Kinase isoforma-MB y troponina. En 2000, la troponina
sustituir la CK-MB como biomarcador de eleccin para el diagnstico de un
infarto de miocardio [6]. La troponina es una protena liberada de los miocitos
cuando se produce un dao miocrdico irreversible. Es altamente especfica de
tejido cardiaco y diagnostica exactamente con infarto agudo del miocardio con una
historia de dolor isqumico o ECG cambia reflejando la isquemia. La troponina
cardiaca depende en el tamao del infarto [7], lo que da una idea de los mdicos
el pronstico despus de un infarto. Sin embargo, despus de la terapia de
reperfusin, el actual nivel de troponina pueden ser engaosas debido al
fenmeno de lavado. Niveles de troponina pico en 12 horas, y se mantiene
elevada durante 10 das o ms. Mientras que el uso de la Troponina para el
diagnstico de IAM y la estratificacin de riesgo de ayuda para la toma de
decisiones ha revolucionado el manejo de pacientes con dolor torcico, espere 12

horas para los niveles de pico sigue siendo el taln de Aquiles de este
biomarcador. Ms reciente, ms sensible troponina ensayos [8] se han introducido
para corregir esta deficiencia. Una troponina positiva est asociado con un mayor
riesgo de un resultado adverso en 30 das (HR 1,96, P = 0,003). Adems, las dos
siguientes biomarcadores pueden ayudar a facilitar el diagnstico precoz de IAM,
aunque ninguno de ellos ha sido comparado con los nuevos ensayos de troponina
de alta sensibilidad.

C-terminal (Copeptin provasopressin)


Copeptin es el sustituto ms estable de arginina vasopresina (AVP), con conocidos
efectos sobre la homeostasis cardiovascular y osmorregulacin [9]. Post IAM, se
cree que la vasopresina (1) aumentar la actividad vasoconstrictor perifrico
aumentando as la poscarga y estrs ventricular [10]; (2) aumenta la sntesis de
protenas en los miocitos conduce a la hipertrofia [11] y (3) la vasoconstriccin de
las arterias coronarias. Estos efectos son mediados a travs del receptor V1,
mientras que los efectos sobre los receptores V2 mediar en la retencin de agua
en los tbulos renales. Estos receptores son ahora los objetivos para la terapia
farmacolgica [12,13]. Copeptin es liberada en proporcin estequiomtrica a la
vasopresina y es estable y fcilmente ensayadas. Puede descartar Copeptin MI
anteriormente, adems de una prueba de troponina T negativa [14]. En el
momento de la presentacin de un nivel de copeptin < 14 pg/ml y una Trop T Nivel
de < 0,01 podra descartar un infarto de miocardio con un rea bajo la curva (AUC)
Curva caracterstica operativas del receptor (ROC) de 0,97 (valor predictivo
negativo del 99,7%), obviando as la necesidad de una vigilancia y serie de
exmenes de sangre en la mayora de los pacientes. Copeptin es un buen
marcador de estrs neurohormonales, por lo que es tambin til en la
estratificacin de riesgo de sepsis [15] y otras enfermedades y, por ende, no es
especfico para el sistema cardiovascular.

cido graso Heart-Type protena vinculante (H-FABP)


H-FABP es una protena de bajo peso molecular implicado en el metabolismo de
cidos grasos miocrdica [16]. Tambin se encuentra en pequeas cantidades en
el cerebro, el rin y el tejido seo y los niveles puede subir en accidentes
cerebrovasculares isqumicos agudos y ejercicio intenso. Es rpidamente en
libertad a principios de infarto de miocardio y necrosis en el citosol. H-FABP se ha
demostrado en estudios de ratn para ser un marcador precoz de la isquemia [17]
(antes de la evidencia morfolgica de necrosis miocrdica) y, por tanto, pueden
ayudar con el diagnstico de mi anterior [17-19]. Sin embargo, los estudios que
intentan utilizar H-FABP solo para el diagnstico precoz del IAM han producido
resultados decepcionantes. Una revisin de seis estudios encontraron que el valor
predictivo positivo agrupadas a 65,8% y valor predictivo negativo agrupadas a
82,0% [20]. Otros estudios ms recientes han demostrado que el H-FABP niveles
eran claramente asociado con el punto final compuesto de muerte, infarto de
miocardio y la insuficiencia cardaca a los 10 meses [21,22]. Cuando los niveles de
H-FABP se midieron postACS y dividida en cuartiles, el cuartil superior estaba
asociada con la mortalidad por todas las causas de 6,59 veces mayor que el
cuartil ms bajo, despus de ajustar por hsCRP y troponina. De hecho, cuando se
agregan a la troponina para estratificacin de riesgo, una troponina negativos y HFABP nivel < 5,8 mcg/L se asoci con mortalidad cero en seis meses; una
troponina negativos pero H-FABP nivel > 5,8 mcg/L se asoci con un incremento
de 4,93 veces en el riesgo de muerte y 7,93 veces mayor en riesgo si la troponina
fue positiva y H-FABP > 5,8 mcg/L.

Biomarcadores pronsticos
antes de abordar el tema de los biomarcadores es importante sealar que, como
resultado de diversos ensayos clnicos aleatorizados controlados y estudios de
registro, varios factores de riesgo han sido identificados y se introducen en los
sistemas de puntuacin que permiten a un mdico para estratificar el riesgo de
enfermedad [23]. Herramientas populares incluyen el score TIMI [24], derivada de
la trombolisis en el Infarto de miocardio el estudio y la bsqueda score [25] (de la
glicoprotena IIb/IIIa plaquetaria en la angina inestable: supresin del receptor
utilizando Integrillin terapia). La gracia es otra puntuacin particularmente robusta
herramienta clnica [26], que utiliza indicadores clnicos para calcular el riesgo,
(desde el registro global de eventos coronarios agudos estudio), utilizando
informacin ponderada sobre la disfuncin renal, estado hemodinmico, la edad,
la clase Killip y cardiovasculares, historia, y la historia de un paro cardiaco, as
como niveles elevados de enzimas cardacas y el tipo de los cambios en el ECG.
En su propia esta puntuacin tiene una excelente C statistic de 0,84 para la
prediccin de mortalidad hospitalaria. Biomarcadores recin introducido debe
complementar y tener valor pronstico incremental por encima de estos sencillos
de scores de riesgo. Por lo tanto, no es ninguna sorpresa que los biomarcadores
proporcionando informacin pronstica tras un sndrome coronario agudo reflejar
las diversas vas fisiolgicas descritas en la gracia de puntuacin (por ejemplo,
estado hemodinmico vs. estrs biomecnico y neurohumoral pathways).
Actualmente, la nica aceptada biomarcador que afectan a un cambio en el
manejo de un paciente con un sndrome coronario agudo es la troponina.

1) Biomarcadores de estrs biomecnico


BNP/NTproBNP
uno de los ms conocidos de biomarcadores de estrs biomecnico es el pptido
natriurtico tipo B (BNP). Secretada por los ventrculos en respuesta a los
cardiomiocitos bajo tensin [27], el BNP se une y activa los receptores causando
disminucin de la resistencia vascular sistmica, la presin venosa central y
natriuresis. BNP ha sido estudiado ampliamente y proporciona informacin sobre
el pronstico despus de un infarto agudo de miocardio [28-30]. Este biomarcador
tiene una vida media corta, pero se libera con la porcin N-terminal de la pro-BNP
(pptido NTproBNP), un pptido mucho ms estable en el suero y puede medirse
fcilmente [31]. La comprensin de su bioqumica est lejos de ser completa, en
particular metabolismo post-translacional de pptidos, que pueden afectar a la
determinacin exacta de los niveles de BNP activo [32]. BNP/NTproBNP
incremental proporciona informacin sobre la muerte cardiovascular en un ao en
la poblacin anciana, por encima y ms all de la gracia puntuacin [33]. Por sus
propios medios, es al menos tan buena como la puntuacin de gracia a la hora de
predecir la mortalidad intrahospitalaria tras IAM [34]; tambin mejora la exactitud
del pronstico cuando se aade a la puntuacin de gracia. En Non-ST elevation
sndromes coronarios agudos (NSTEACS), este biomarcador predice en hospital y
180 das de muerte o insuficiencia cardaca [35]. Los estudios se resumen en la
Tabla 1[28-30,34-39]. Las tcticas-TIMI 18 estudio [35] 1.676 pacientes
aleatorizados a conservadores vs. terapia invasiva precoz. El BNP se midi los
pacientes dentro de las 24 horas y se compara. Este estudio encontr que la
mortalidad de seis meses si el BNP fue inferior frente a la corte por encima de 80
pg/ml fue del 1,4% ersus 8,4%, y el riesgo de mortalidad o insuficiencia cardiaca
congestiva debajo versus corte anterior fue de 3,6% vs. 16,3%. De cualquier
modo, como otro estudio [36], no identificar a aquellos pacientes que se
beneficiaran de revascularisation invasiva precoz.

Mid-Regional pro-pptido natriurtico atrial (MRproANP)


como BNP, la ANP tiene efectos neurohormonal similar y tiene un similar perfil
secretora post IAM. Estudios previos han intentado medir con precisin los niveles
de ANP y N-ANP, con xito limitado [30,40]. N-ANP ha demostrado ser asociado
con mortalidad tarda tras IAM [41]. Tales principios N-ANP ensayos eran a
menudo afectada por interferencias e inestabilidad del analito. Debido a resultados
decepcionantes, ANP fue pensado para facilitar una cantidad limitada de
informacin pronstica. Sin embargo, el descubrimiento de la novela fragmento
MRproANP [42], un pptido sustancialmente ms estable en comparacin con NANP y ANP [43] debido a los eptopos de ensayo est situado internamente en la
molcula proANP (y, por ende, la estabilidad de la actividad exoprotease), ha
llevado a la conclusin de que MRproANP es al menos tan bueno en la prediccin
de la muerte y la insuficiencia cardaca como NTproBNP [44]. Cuando los niveles
de MRproANP fueron divididos en cuartiles, el cuartil superior se asoci con un

riesgo relativo (RR) de 3.87 (vers. NTproBNP HR 3,25) la prediccin de la muerte


en el seguimiento. Ambos biomarcadores tuvieron similares AUC del ROC (0,83).
MRproANP est surgiendo, por lo tanto, ser un importante predictor de eventos
adversos despus de un infarto agudo de miocardio (IAM).

Factor de diferenciacin de crecimiento-15(FDG-15)


GDF-15 es un miembro del Factor de Crecimiento Transformante beta de la
superfamilia de citoquinas. No se expresa normalmente en el corazn, sino en los
episodios de estrs (por ejemplo, isquemia y reperfusin) sus niveles suben en
una

variedad

oftissues,

incluidos

los

cardiomiocitos.

Tiene

un

efecto

antihypertrophic demostraron en ratones knock-out que se desarrollan temprano


crecimiento hipertrfico cardaco tras la sobrecarga de presin [45]. GDF-15
proporciona informacin sobre el pronstico despus de un infarto agudo de
miocardio o ACS. Un estudio encontr que la creciente tertiles de GDF-15 niveles
en pacientes con NSTEACS estuvo asociado con un mayor riesgo (1,5%, 5% y
14,1%, respectivamente) de la muerte en un ao (AUC de 0.757 ROC) [46]. Los
estudios se resumen en la Tabla 2[46-49]. Estos resultados fueron validados en im
con elevacin de ST (STEMIs) [48] y validado prospectivamente en un grupo no
seleccionado de pacientes con IAM, donde GDF-15 fue encontrado para ser
independiente predictivo de eventos adversos (muerte e insuficiencia cardaca)
[49]. Un estudio (FRISC-II) que los pacientes asignados al azar a conservadores y
estrategia invasiva precoz en pacientes con NSTEMI encontrado GDF-15 para
predecir la muerte o IM recurrente en el grupo conservador, pero no en el grupo
invasivo [47], sugiriendo que el GDF-15 mejora la seleccin de pacientes para la
estrategia invasiva precoz. Tambin compar directamente el uso de la troponina T
vs el uso de GDF-15 para seleccionar pacientes para terapia invasiva precoz. La
troponina positiva, pero los pacientes con una FDG-15 nivel < 1,200 ng/L tuvieron
mortalidad no se benefician de la terapia invasiva precoz. Sin embargo, el GDF-15
no es especfica para los trastornos cardiovasculares y se ha encontrado para ser
elevados en una gran variedad de neoplasias malignas (prstata, colon) glial. ST2,

ST2 es un IL1-receptor, como protena que fue encontrado para ser elevados en
suero de corazones bajo estrs mecnico [50]. ST2 predice mortalidad
cardiovascular tras ACS [51]. ST2 result ser el destino de una llamada
interleuquina IL-33, que parece tener un papel cardioprotector, y slo aparece
cuando los miocitos estn bajo estrs biomecnico [52]. En estudios con ratones,
IL-33 fue marcadamente antagonista de Angiotensina-II y phenylephrineinduced la
hipertrofia de los cardiomiocitos. Se piensa que el ST2/IL33 interaccin tambin
reduce la carga de ateroma [53]. Post IAM, aunque algo se correlaciona con
NTproBNP [54], y estos dos biomarcadores que predicen la muerte despus de mi
(en seis meses) o insuficiencia cardaca. Las investigaciones sobre el uso de la
IL33/ST2 va la activacin como diana teraputica an estn en curso [55]. ST2 es
tambin elevada en asma aguda [56] Y ENFERMEDADES AUTOINMUNES [57].
La especificidad de ST2 para estirar el tejido miocrdico deber determinarse.

ET1/CTproET1
Endotelina-1 o la ms estable de la porcin C-Terminal pro-Endotelina1(CTproET1) tambin se ha encontrado para ser un predictor de muerte o
insuficiencia cardaca tras un IAM [59]. ET1 es un potente pptido vasoconstrictor
originalmente

encontrada

en

las

clulas

endoteliales

vasculares,

pero

posteriormente se ha aislado en pulmonares, renales y de clulas de msculo liso


[60]. Activa los receptores ETA y ETB; ETA receptores se encuentran

principalmente en el tejido del msculo liso de los vasos sanguneos, mediando la


vasoconstriccin y retencin de sodio, mientras que ETB receptores se encuentran
principalmente en las clulas endoteliales de mediacin de liberacin de xido
ntrico, natriuresis y diuresis [61]. La endotelina parece ser perjudicial post IM,
extendiendo el infarto [62] y la reduccin del flujo coronario [63]. Tambin es
tremendamente elevado tras el shock cardiognico [64]. ET-1 es muy inestable y
la medicin de sus niveles puede ser problemtico debido a la unin con los
receptores y otras protenas. Sin embargo CTproET estable1 es un subproducto
de la liberacin de los precursores que mide indirectamente la actividad del
sistema endotelial. ET1 aumenta en proporcin a la gravedad de la enfermedad
post IAM [65,66]. Asimismo CTproET1 es tambin elevada post IM, y los niveles
por encima de la mediana de predecir muerte o insuficiencia cardaca (HR 5,71,
P= 0,002). Esta variable es independiente de la edad, la clase Killip y
antecedentes mdicos. La concentracin plasmtica de CTproET-1 picos en el da
2 [59].

2) Biomarcadores de pathway activacin neurohormonal


Mid-Regional-pro-adrenomedulina (MRproADM

Adrenomedulina) fue

identificado

por

primera

vez

en

humanos clulas

phaeochromocytoma [67]. Est altamente expresada en clulas endoteliales [68].


La adrenomedulina mediatiza un incremento en el campamento con la
consiguiente vasodilatacin e hipotensin arterial [69]. Sus otras funciones no han
sido bien definida, pero algunos han sugerido un papel cardioprotector en el
momento de la ofensa. La actividad de la adrenomedulina en el sistema
cardiovascular es similar a la de BNP; es decir, el aumento de la produccin de
oxido ntrico provocando vasodilatacin, natriuresis y diuresis [70-72]. Como BNP
es liberado en proporcin a la severidad de la insuficiencia cardiaca [73,74], y es
inversamente proporcional a la fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI)

[75,76]. La adrenomedulina (ADM) es difcil de medir en plasma como est


parcialmente complejado con complemento [77]; adems se elimina rpidamente
de la circulacin. Cuantificacin indirecta de este pptido puede hacerse mediante
la medicin de la mediados de-regional proAdrenomedullin fragmento del pptido,
que es ms estable y segregada en concentraciones equimolares como ADM. Los
estudios iniciales con ADM han arrojado resultados contradictorios en cuanto al
valor pronstico del pptido [40]. Sin embargo, un estudio reciente utilizando la
ms estable que ha mostrado MRproADM post IAM, aumento MRproADM estaba
asociada con la muerte, insuficiencia cardaca o ambos en un ao, por encima de
la informacin obtenida de NTproBNP solos [78]. Combinando los dos marcadores
aument el AUC de la curva ROC de 0,77 y de 0,79 a 0,84. MRproADM es muy
similar a la de NTproBNP, es mayor en mujeres que en hombres y se incrementa
con la edad.

Copeptin
El mismo grupo de estudio Copeptin tambin investig Copeptin como un
biomarcador pronstico. Encontraron que la mortalidad predicha Copeptin o
insuficiencia cardaca a los 60 das post-IAM [79]. Adems, la relacin de copeptin
a disfuncin de VI persisten por un perodo prolongado despus del evento agudo
[80]. Copeptin proporciona informacin pronstica complementaria de NTproBNP,
aumento de la AUC de la curva ROC de 0,76 y de 0,79 a 0,84. La figura 1 es un
resumen de las curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre de eventos para
algunos de los mencionados biomarcadores (a saber, MRproANP NTproBNP,
MRproADM, CTproET, copeptin, GDF-15 y ST2) en una cohorte de recogido de
forma prospectiva los pacientes con IAM (derivado de la Leicester Infarto Agudo
de Miocardio pptidos (LAMP) estudio, ilustrando los eventos asociados con el
biomarcador cuartiles durante unos siete aos. Todos estos biomarcadores
predecir significativamente los principales eventos adversos tras IAM (Figura 2).

3) Biomarcadores de inestabilidad de placa y la inflamacin


HsCRP alta sensibilidad (Protena C-reactiva)
sndromes coronarios agudos son causados por placas vulnerables. Se piensa
que una de las fuerzas impulsoras, causando la rotura de placas ateromatosas o
erosionar, provocando una cascada de eventos que conducen a la oclusin de la
arteria coronaria, es la inflamacin de las placas. Una protena C-reactiva elevada
medida en apariencia sanos adultos fue asociada con el aumento del riesgo
cardiovascular [81,82]. CRP s interviene en la aterotrombosis [83-87]. Esto es
apoyado por un gran cuerpo de evidencia. Nuevos ensayos, una mayor
sensibilidad de la PCR que detectar bajos niveles de PCR (<5 mg/L) en estratificar
pacientes de riesgo bajo, intermedio y alto riesgo, de riesgo intermedio y alto los
individuos se benefician de una terapia agresiva [88]. Si bien los beneficios de
HsCRP pruebas en un ajuste a la pantalla principal de la cardiopata isqumica es
muy clara, su uso post-ACS o -MI es menos clara. CRP es elevada despus de
sndrome coronario agudo, casi exclusivamente, en el marco de la necrosis
miocrdica indicando el nivel de inflamacin del miocardio. Un estudio encontr

que la determinacin de la PCR (tomado de entre 12 y 24 horas post evento)


predijo la aparicin de insuficiencia cardaca (RR = 2,6; P = 0,04) y de muerte (RR
= 2,7; P = 0,02) post-MI [89]. Niveles elevados de PCR de pico en la fase
temprana de mi estaba relacionada a principios de complicaciones mecnicas,
incluyendo ruptura cardiaca [90], aneurisma ventricular y la formacin de trombos.
Los niveles de PCR post-infarto al pico de dos a cuatro das, luego tome de 8 a 12
semanas para desaparecer a los niveles basales. Curiosamente, los niveles de
PCR post infarto agudo de miocardio no predicen re-infarto. Eventos coronarios
agudos adicionales slo puede predecirse despus de los niveles de PCR han
retrocedido a los niveles basales (despus de aproximadamente 12 semanas).
Una de las dificultades con la PCR es que no es especfico de la presencia de
otras afecciones inflamatorias (artritis reumatoide, malignidad, vasculitis). Un
nuevo ensayo de Derechos Pentraxin 3 est ahora disponible. Humano es una
isoforma Pentraxin 3, la cual es secretada exclusivamente en el endotelio vascular
y por lo tanto puede ser ms especfico para la actividad inflamatoria placa
vascular [91]. Queda por verse si este biomarcador puede proporcionar
informacin incremental.

La mieloperoxidasa (MPO)

leucocitos desempean un papel central en la ruptura de la placa aterosclertica


[92-96]. La mieloperoxidasa en leucocitos metaloproteinasas pueden activar y
desactivar del inhibidor del activador del plasmingeno. Leucocitos consumen
tambin xido ntrico catalticamente, causando vasoconstriccin y disfuncin
endotelial. La mieloperoxidasa ha encontrado en placas ateromatosas [96]. Los
pacientes con angina crnica tienen neutrfilos circulantes con grandes cantidades
de MPO, que disminuyen sustancialmente post-ACS [97]. Un ensayo mostr que
despus de sndrome coronario agudo MPO niveles superiores a la mediana
predijo la muerte futura y MI en un ao [98]. Tambin se encontr que despus de
un AMI, MPO niveles pico temprano, luego disminuye con el tiempo y no se

correlacionan con la troponina o el recuento de neutrfilos. No es afectado por la


terapia fibrinoltica pero no est claro si se ve afectado por la intervencin primaria.
Los niveles de MPO no predicen la insuficiencia cardaca. MPO niveles superiores
a la media, sin embargo, predecir muerte o infarto tras un ao [99,100], sea o no
NTproBNP nivel est por encima o por debajo de la mediana. El riesgo es mucho
mayor si ambos MPO y NTproBNP niveles estn por encima de la media. Dos
estudios de poblacin muestran que la MPO (CRP) en individuos sanos se asocia
con el desarrollo futuro de CAD [101,102]. Colectivamente, la evidencia actual
apoya la necesidad de estudios adicionales sobre el papel real de la MPO y si
MPO elevados niveles en suero se correlaciona directamente con la MPO
liberados de neutrfilos circulantes.

Una protena plasmtica asociada con el embarazo (PaPPA)


PaPPA es una metaloproteinasa proaterosclertico [103] que est altamente
expresada en placas inestables y sus matrices extracelulares [104]. No es
expresada en placas estables. PaPPA circulantes ha sido mucho mayor en la
angina inestable y el IAM, correlacionando tambin el factor de crecimiento similar
a la insulina y la PCR, pero no con la elevacin de la Troponina. Curiosamente,
PaPPA > 2.9 MLU/L pronostica un aumento de 4.6 veces en el riesgo de muerte
cardiovascular, IAM o incluso sin revascularisation planteadas troponina [105]. Su
modo de accin de clivaje de factor de crecimiento semejante a la insulina 1 (IGF1) fue encontrado para contrarrestar la disfuncin endotelial por enlazar a sitios de
alta afinidad vinculante en el endotelio que provoca liberacin de xido ntrico.
PaPPA ha sido aislado en otros tejidos daados promover la reparacin, dndole
un papel represor inflamacin [106]. Como PCR, PaPPA se expresa cuando hay
una pesada carga de placas ateromatosas inestables, incluyendo en las arterias
cartidas [107]. Tambin predice el riesgo de muerte cardiovascular [105]. A
diferencia de la PCR, no predicen la insuficiencia cardaca. En su lugar, predice el
futuro y revascularisation IG. Evidencia de la utilizacin de este biomarcador

clnicamente sigue siendo escaso y aunque prometedores, ms estudios y


ensayos normalizados ser necesaria para mejorar su utilidad clnica.

4) Otros nuevos biomarcadores MMP9, MMP2, TIMP1

la integridad estructural de infarto de la matriz extracelular (ECM) depende de


endgenas

dependientes

de

zinc

endopeptidases

conocidas

como

metaloproteinasas de la matriz (MMP). Estas enzimas estn reguladas por


inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMP). Las MMPs puede degradar
el infarto ECM conducentes al desarrollo de LV dilatacin e insuficiencia cardiaca y
su inhibicin, en modelos experimentales de IAM ha sido asociada con la
reduccin del estrs de pared y dilatacin del LV. Aunque NTproBNP, TIMP1 y
MMP-9 se asociaron con la mortalidad cardiovascular, insuficiencia cardaca o
ambos, no estaban asociados con el re-infarto [108]. MMP2 es tambin elevada mi
post [109] y est asociada con mal pronstico [110]. MMP3 picos en 72 horas y
plateau niveles estn asociados con aumento del volumen VI y una menor fraccin
de eyeccin en el seguimiento [111].

Estabilidad de los biomarcadores de

muchos de los nuevos biomarcadores introducidos han mejorado la estabilidad in


vitro, a fin de que las contribuciones a la variacin preanaltica se minimiza en
cierta medida. Por ejemplo, los eptopos midregional ensayadas en MRproADM
MRproANP y son menos susceptibles a la accin, y prohormone exoprotease
ensayos fragmentos tienden a ser ms estables que los ensayos para la real (por
ejemplo, hormonas, NTproBNP copeptin CTproET1).

Direcciones futuras
Aunque hay un gran nmero de nuevos biomarcadores emergentes, nuestra
comprensin de las funciones y la bioqumica de estos diversos pptidos en el

proceso de la enfermedad es an bastante limitado. Es difcil sacar conclusiones


concretas desde el actual cuerpo de evidencias sobre los mecanismos mediante
los cuales un biomarcador podran afectar el pronstico. Muchos de los estudios
utilizan la muerte o grandes eventos cardiovasculares adversos como extremos
porque son fciles de medir, pero cualquiera de estos extremos podra ser la
culminacin de una gran variedad de procesos fisiopatolgicos. Como tal, los
biomarcadores disponibles actualmente no han podido agregar mucho para
ayudarnos a adaptar nuestro tratamiento (por encima de la Troponina). Ensayos
aleatorios basados en el uso de biomarcadores para alterar la terapia sera muy
informativo. Aunque hay pruebas de que la combinacin de biomarcadores pueden
aumentar la precisin de las pruebas, las mejores combinaciones de diagnstico o
pronstico debe ser definido. Algunos pueden hacerse analogas con insuficiencia
cardaca estudios; NTproBNP ha sido utilizada como un biomarcador para el
diagnstico de insuficiencia cardiaca [112]. No proporcionan a los mdicos con
informacin acerca de la etiologa especfica ni tratar-direcciones futuras Aunque
hay un gran nmero de nuevos biomarcadores emergentes, nuestra comprensin
de las funciones y la bioqumica de estos diversos pptidos en el proceso de la
enfermedad es an bastante limitado. Es difcil sacar conclusiones concretas
desde el actual cuerpo de evidencias sobre los mecanismos mediante los cuales
un biomarcador podran afectar el pronstico. Muchos de los estudios utilizan la
muerte o grandes eventos cardiovasculares adversos como extremos porque son
fciles de medir, pero cualquiera de estos extremos podra ser la culminacin de
una gran variedad de procesos fisiopatolgicos. Como tal, los biomarcadores
disponibles actualmente no han podido agregar mucho para ayudarnos a adaptar
nuestro tratamiento (por encima de la Troponina). Ensayos aleatorios basados en
el uso de biomarcadores para alterar la terapia sera muy informativo. Aunque hay
pruebas de que la combinacin de biomarcadores pueden aumentar la precisin
de las pruebas, las mejores combinaciones de diagnstico o pronstico debe ser
definido. Algunos pueden hacerse analogas con insuficiencia cardaca estudios;
NTproBNP ha sido utilizada como un biomarcador para el diagnstico de
insuficiencia cardiaca [112]. No proporcionan a los mdicos con informacin

acerca de la etiologa ni tratamientos especficos para iniciar. No obstante, guiar la


terapia [113], como un marcador sustituto de la gravedad de la enfermedad. Hay
algunas pruebas de que una estrategia multi-marcador puede mejorar el
diagnstico, la estratificacin de riesgo y pronstico de pacientes [114].
Biomarcadores de las anteriores, las que tienen ms probabilidades de ser
adoptado en la prctica de cabecera en el futuro prximo son NTproBNP,
MRproANP,MRproADM, copeptin y GDF-15. El beneficio terico de un enfoque
multimarker seran adaptadas a la terapia como cada biomarcador sera medir una
enfermedad separada sub-proceso. Un multi-panel de marcadores de pruebas
podra ser utilizado para crear un algoritmo para la ayuda a la toma de decisiones
clnicas. Sin embargo, estamos muy lejos de este objetivo final.