FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRENATAL, INTRANATAL, POSTNATAL,

KELUARGA BERENCANA

Keperawatan Maternitas
PEDOMANAN PENGKAJIAN KLIEN DALAM PELAYANAN KB
A. BIODATA
1. Nama Ibu
: ..................................Umur : ................. Tahun
2. Agama
: ................................. Pendidikan : .............................
3. Pekerjaan
: ................................. Suku bangsa : ............................
4. Status Perkawinan : ................................. Lamanya
: ................ Tahun
5. Nama Suami
: ................................ Umur
: ..................
6. Agama
: ..................................Pendidikan
: ..................
7. Pekerjaan
: .................................Suku bangsa : ............................
8.
Alamat
................................................................................................
.
9. Tanggal kunjungan : .........................................
10. No seri kartu
: .........................................
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Latar belakang kunjungan : ....................................................................................
2. Yang menemani pasien pada kunjungan : ..............................................................
3. Datang dengan rujukan dari siapa : ........................................................................
4. Riwayat haid
a. Menarrche : .......................................................................................................
b. Siklus
: ........................................................................................................
c. Lamanya : ........................................................................................................
d. Masalah-masalah : .............................................................................................
e. HPHT
: ........................................................................................................
.
5. Riwayat anak
a. Jumlah anak yang diinginkan : ..........................................................................
b. Jumlah anak laki-laki yang hidup : ....................................................................
c. Jumlah anak perempuan yang hidup : ...............................................................
d. Jumlah anak lahir mati : ....................................................................................
e. Umur anak terkecil : ..........................................................................................
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
a. G ...................................... P .......................................... A ...............................
b. Masalah dalam setiap kehamilan : .....................................................................
c. Masalah dalam setiap persalinan : .....................................................................
d. Masalah dalam setiap masa nifas/ menyusui : ...................................................
7. Riwayat menyusui (saat ini)
a. Menyusui : Ya / Tidak
b. Usia anak
terkecil : ...............................................................................................

Page 50

c. Rencana disapih pada usia

anak : .........................................................................
d. Penggunaan
PASI : ...............................................................................................
8. Riwayat kontrasepsi yang lalu
a. Type yang
digunakan : .........................................................................................
b. Kapan
menggunakan : ..........................................................................................
c. Tujuan
penggunaan : ............................................................................................
d. Masalah-masalah yang
terjadi : ............................................................................
e. Berhenti
: kapan ..................................
alasan ..............................
9. Riwayat pengobatan/ rokok/ alkohol
a. Obat yang pernah/ sedang
digunakan : .................................................................
b. Tujuan
pengobatan : ..............................................................................................
c. Cara
pembelian : ....................................................................................................
d. Ketergantungan dengan rokok : Ya / Tidak
Berapa banyak per
hari ..........................................................................................
e. Ketergantungan dengan alkohol : Ya / Tidak
Berapa banyak per
hari ..........................................................................................
10. Riwayat kesehatan atau masalah-masalah yang lalu
.................................................................................................................................
11. Riwayat masalah kesehatan/ penyakit yang sedang dialami saat ini
a. Varises
: .......................................................................
.....
b. Hipertensi
: .......................................................................
......
c. Infeksi
vagina
: .............................................................................
d. Perdarahan ginekologi yang tidak diketahui
penyebabnya : ...................................
e. Alegri
: .......................................................................
.....
f. Jantung
: ......................................................................
......
g. Tumor
: ......................................................................
......
h. Pusing/ sakit kepela yang
hebat : ............................................................................
Page 51

i. Penyakit
hati
: ...........................................................................
j. Diabetes
mellitus
: ............................................................................
k. Keputihan yang
hebat
: ...........................................................................
l. Anemia
: .....................................................................
......
m. Riwayat kehamilan
ektopik
: ..........................................................................
n. Nyeri pada tungkai
bawah
: ..........................................................................
o. Oedema
: ....................................................................
......
p. Sesak
nafas
: ..........................................................................
q. Riwayat penyakit
kuning
: .........................................................................
r. Lainlainnya
: .........................................................................
12. Pengetahuan pasien tentang KB
a. Manfaat
KB
: .........................................................................
b. Cara/ alat jenis
kontrasepsi
: .........................................................................
c. Keunggulan dan kelemahan masing-masing
cara : ................................................
d. Sarana pelayanan
KB
: .........................................................................
e. Indikasi dan kontraindikasi penggunaan masing-masing
cara : .............................
f. Kemungkinan efek
samping
: .........................................................................
g. Cara yang dipilih klien dan
pasangannya : .............................................................
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : ............................................................................. mm Hg
b. Respirasi
: .............................................. x/m, sifatnya : ...................
c. Nadi
: .............................................. x/m, sifatnya : ...................
d. Suhu
: .............................................. oC
2. Tinggi Badan
: .............................................. Cm
3. Berat Badan
: .............................................. Kg
4. Kulit
a. Warna
: .....................................................................................................
b. Kekenyalan : .....................................................................................................
c. Turgor
: .....................................................................................................
Page 52

d. Hiperpigmentasi : ..............................................................................................
5. Rambut
a. Warna
: ......................................................................................................
b. Distribusi : ......................................................................................................
c. Kualitas/ keutuhan : ...........................................................................................
6. Kepala
a. Apakah ukurannya seimbang dengan badan : Ya/ Tidak
b. Pergerakan
sendi : ..............................................................................................
7. Leher
a. Kelenjar
tiroid : ..................................................................................................
b. Vena jugularis pressure : ....................................................................................
8. Mata
a. Konjuntiva : .......................................................................................................
.
b. Sklera
: .......................................................................................................
.
9. Gigi dan Mulut
a. Oral Hygiene : frekuensi : ................................
kebersihan : .............................
b. Masalah
: ...................................................................................................
.
10. Dada
a. Bentuk
: ...................................................................................................
.
b. Auskultasi
Jantung : ....................................................................................................
Paru
: ..........................................................
c. Buah dada : ....................................................................................................
d. Abdomen
: ....................................................................................................
e. Ektremitas : ....................................................................................................
.
f. Vulva
: .....................................................................................................
g. Pemeriksaan dalam (Toucher) : .........................................................................
11. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : .....................................................................................................
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MASA PRENATAL
I.

PENGKAJIAN
A. Identitas
Klien : Nama, Umur, Status Marital, Pendidikan, Pekerjaan, Agama, Suku
bangsa, Alamat, Tanggal masuk RS, Tanggal pengkajian, No CM,
Diagnosa Medis
Penanggung Jawab : Nama, Umur, Pekerjaan, Agama, Hubungan dengan klien
B. Riwayat Kesehatan
Page 53

1.
2.
3.
4.
5.

Keluhan Utama
Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat Kesehtan Dahulu
Riwayat Kesehtan Keluarga
Riwayat Ginekologi
1) Riwayat Menstruasi / Haid
Menache, siklus haid, lama haid, sifat darah selama haid,
dismenorhea, serta keluhan lainnya, HPHT, Taksiran persalinan
2) Riwayat Perkawinan
Status, umur pada waktu menikah, lawan perkawinan, banyaknya
perkawinan
3) Riwayat Keluarga Berencana
Jenis kontrasepsi yang dianjurkan sebelum hamil, rencana untuk
menggunakan alat kontrasepsi, jumlah anak yang direncanakan

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : penampilan umum, kesadaran, tanda-tanda vital
2. Kepala : rambut, distribusi, kerontokan, kebersihan, warna
3. Mata : bentuk, fungsi, konjungtiva ; anemis/ tidak, sclera ; ikterik/ tidak,
bentuk pupil
4. Telinga : bentuk, fungsi, kebersihan
5. Hidung : bentuk, fungsi, ada polip, kebersihan, nyeri, secret
6. Mulut : bentuk, mukosa bibir, kelembaban, keadaan gigi, reflek menelan,
kebersihan mulut
7. Leher : bentuk, pergerakan leher, pembesaran tiroid, peningkatan vena
jugularis
8. Dada : paru-paru ; bentuk, irama nafas, bunyi nafas, frekuensi nafas
Jantung : bunyi jantung, irama jantung
Payudara : bentuk, puting susu menonjol/ tidak, aerola hiperpigmentasi/
tidak, pengeluaran ASI, lesi, kebersihan
9. Abdomen : bentuk, nyeri tekan/ tidak, Tinggi Fundus Uteri, kontraksi,
letak, striae, gravidarum ada/ tidak, lingkar perut, palpasi ; Leopold I, II,
III, IV
10. Genetalia : kelainan, pembengkakan, lesi, kebersihan vulva
11. Kulit : warna, turgor, tekstur, lesi edema, kebersihan dan kelembaban
12. Kuku : bentuk, warna, keadaan kebersihan (CRT)
13. Ektremitas : otot, tulang, persendian, reflek, edema/ varises
14. Pola Aktivitas Sehari-hari
Aktifitas
Sebelum Hamil
Ketika Hamil
1. Makan
- Frekuensi
- Jumlah
- Jenis
2. Minum
- Kwantitas
- Jenis
3. BAK
- Frekuensi
Page 54

- warna
4. BAB
- Frekuensi
- warna
5. Mandi
- Frekuensi
- Gosok gigi
6. Tidur
- Kualitas
- gangguan
15. Aspek psikososial dan spiritual
16. Kaji persepsi klien tentang apa yang sedang di pikirkannya dan harapan
klien setelah mendapatkan perawatan
17. Konsep diri : identitas diri, peran diri, ideal diri, gambaran diri, harga diri
18. Hubungan komunikasi
19. Kebiasaan seksual
20. Kaji tentang spiritual
21. Perubahan psikologis
22. Tingkat pengetahuan klien tentang perawatan nifas
23. Data penunjang : Laboratorium

II.

III.
IV.
No

ANALISA DATA
No
Data
Data Obyektif
Data Subyektif

Etiologi

masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan prioritas masalah
PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa
Perencanaa
keperawatan
Tujuan
Intervensi

Implementasi

Evaluasi

Rasional

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MASA INTRANATAL

Page 55

I.

PENGKAJIAN
A. Identitas
Klien : Nama, Umur, Status Marital, Pendidikan, Pekerjaan, Agama, Suku
bangsa, Alamat, Tanggal masuk RS, Tanggal pengkajian, No CM,
Diagnosa Medis
Penanggung Jawab : Nama, Umur, Pekerjaan, Agama, Hubungan dengan klien
B. Pola Aktivitas Sehari-hari
Aktifitas
1. Makan
- Frekuensi
- Jumlah
- Jenis
2. Minum
- Kwantitas
- Jenis
3. BAK
- Frekuensi
- warna
4. BAB
- Frekuensi
- warna
5. Mandi
- Frekuensi
- Gosok gigi
6. Tidur
- Kualitas
- gangguan

Sebelum Hamil

Ketika Hamil

C. Pemeriksaan Fisik
1. Mata : bentuk, fungsi, konjungtiva ; anemis/ tidak, sclera ; ikterik/ tidak,
bentuk pupil, penglihatan ; jelas/ tidak
2. Mulut : mukosa mulut ; lembab/ kering, warnanya, dapat membedakan
rasa/ tidak
3. Leher : peningkatan vena jugularis/ tidak, teraba kelenjar getah bening/
tidak
4. Dada : paru-paru ; suara nafas ; vesikuler, wheezing, stidor, rales, ronchi,
frekuensi nafas, kesulitan bernafas, upaya yang dilakukan :
5. Jantung : bunyi jantung, irama jantung, tekanan darah
6. Payudara : puting susu menonjol/ tidak, aerola hiperpigmentasi/ tidak,
7. Abdomen : kontraksi uterus +/-, TFU berapa, lingkar perut berapa, BJA
berapa, His bagaimana
8. Integumen dan ektremitas : bentuk kuku, oedema ada/ tidak, varises
ada / tidak
9. Alat Genetalia : kebersihan vulva
D. Kebutuhan psikososial

Page 56

1. Kebutuhan aktifitas : selama hamil dan sebelum hamil baik di rumah dan
di rumah sakit
2. Kebutuhan seksual
3. Konsep diri : identitas diri, peran diri, ideal diri, gambaran diri, harga diri
4. Kebutuhan interpersonal : hubungan dengan orang lain terutama dengan
tetangga, pengambilan keputusan dalam keluarga
5. Riwayat kehamilan
a) Riwayat prenatal : PNC berapa kali, imunisasi TT berapa kali, minum
tablet FE/ tidak, HPHT, taksiran partus, pola siklus menstruasi,
lamanya menstruasi, BB sebelum hamil dan ketika hamil berapa
b) Riwayat persalinan yang lalu : spontan, SC, akibat apa, laki-laki/
perempuan, hidup/ mati, ada kelainan ketika melahirkan
c) Keluarga Berencana
d) Anamnesa khusus
e) Hasil pemeriksaan dalam :
V/V
: ada kelainan/ tidak
Portio
: lunak / tidak
Pembukaan
: berapa cm
Ketuban
: +/Presentasi
E. Observasi Perawatan Intranatal
Tanggal/ bulan/ tahun
Jam
His
BJA
T
N
R

F. Lamanya Persalinan
1. Mulai His
: tanggal, jam
2. Ketuban pecah
: tanggal, jam
3. Pembukaan lengkap : tanggal, jam
4. Anak lahir
: tanggal, jam, BB, PB, laki-laki/ perempuan,
hidup/ mati
5. Presentasi
: kepala/ bokong
6. Posisi
:
7. Plasenta lahir
: tanggal, jam, lengkap/ tidak, berat, PB, bentuk,
ukuran
8. Perhitungan jam pada : kala I, II, III
KALA I
a. Mulai pembukaan
: tanggal, jam
Tanda/ gejala
: ada his/ tidak
Lamanya kala I
:
b. Keadaan psikososial
: bagaimana klien saat melahirkan
c. Kebutuhan khusus klien
: yangdiperlukan klien saat kala I baik
dari keluarga maupun tenaga kesehatan
KALA II
1. Mulai
: tanggal, jam
Page 57

ket

Tanda dan gejala

:
2. Lamanya kala II
:
3. Keadaan psikososial
:
4. Kebutuhan khusus klien :
5. Perineum
: dilakukan hecting/ tidak, jenisnya
6. Maternal infant bonding : dilakukan / tidak
KALA III
1. Mulai
: tanggal, jam
Tanda dan gejala
:
2. Dilakukantes pengeluaran plasenta : dengan cara apa dan bagaimana
3. Kelahiran plasenta
: cara apa
Lamanya ; berapa
4. Ukuran plasenta
:
Panjang plasenta
Lengkap/ tidak, beratnya
5. Perdarahan selama persalian
:
6. Keadaan psikososial
7. ANALISA DATA
No
Data
Data Obyektif
Data Subyektif

Etiologi

masalah

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan prioritas masalah
9. PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa
Perencanaa
keperawatan
Tujuan
Intervensi

No

Implementasi

Evaluasi

Rasional

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MASA POSTNATAL

I.

PENGKAJIAN
A. Identitas
Klien : Nama, Umur, Status Marital, Pendidikan, Pekerjaan, Agama, Suku
bangsa, Alamat, Tanggal masuk RS, Tanggal pengkajian, No CM,
Diagnosa Medis
Page 58

Penanggung Jawab : Nama, Umur, Pekerjaan, Agama, Hubungan dengan klien

No

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
3. Riwayat Kesehtan Dahulu
4. Riwayat Kesehtan Keluarga
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
1) Riwayat kehamilan yang lalu : keluhan, imunisasi TT,
penambahan BB, pemeriksaan kehamailan teratur
2) Riwayat persalinan
Tanggal Umur
Jenis
penolong
Jenis
masalah
partus
kelami hami lahir
nifas
bayi
Hamil
partus
n
l

Keadaan
anak

3) Riwayat persalinan sekarang

Tanggal, hari, jam persalinan, tipe persalinan, lama persalinan,
komplikasi dalam persalinan, APGAR Score
b) Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi / Haid
Menache, siklus haid, lama haid, sifat darah selama haid,
dismenorhea, serta keluhan lainnya, HPHT, Taksiran
persalinan
2) Riwayat Perkawinan
Status, umur pada waktu menikah, lawan perkawinan,
banyaknya perkawinan
3) Riwayat Keluarga Berencana
Jenis kontrasepsi yang dianjurkan sebelum hamil, rencana
untuk menggunakan alat kontrasepsi, jumlah anak yang
direncanakan
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : penampilan umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital
2. Kepala : rambut, distribusi, kerontokan, kebersihan, warna
3. Mata : bentuk, fungsi, konjungtiva ; anemis/ tidak, sclera ; ikterik/ tidak,
bentuk pupil
4. Telinga : bentuk, fungsi, kebersihan
5. Hidung : bentuk, fungsi, ada polip, kebersihan, nyeri, secret
6. Mulut : bentuk, mukosa bibir, kelembaban, keadaan gigi, reflek menelan,
kebersihan mulut
7. Leher : bentuk, pergerakan leher, pembesaran tiroid, peningkatan vena
jugularis
Page 59

8. Dada : paru-paru ; bentuk, irama nafas, bunyi nafas, frekuensi nafas

Jantung : bunyi jantung, irama jantung
Payudara : bentuk, puting susu menonjol/ tidak, aerola hiperpigmentasi/
tidak, pengeluaran ASI, lesi, kebersihan
9. Abdomen : bentuk, nyeri tekan/ tidak, Tinggi Fundus Uteri, kontraksi,
letak, striae, gravidarum ada/ tidak, lingkar perut, palpasi ; Leopold I, II,
III, IV
10. Genetalia : kelainan, pembengkakan, lesi, kebersihan vulva
11. Kulit : warna, turgor, tekstur, lesi edema, kebersihan dan kelembaban
12. Kuku : bentuk, warna, keadaan kebersihan (CRT)
13. Ektremitas : otot, tulang, persendian, reflek, edema/ varises
14. Pola Aktivitas Sehari-hari
Aktifitas
Sebelum Hamil
Ketika Hamil
1. Makan
- Frekuensi
- Jumlah
- Jenis
2. Minum
- Kwantitas
- Jenis
3. BAK
- Frekuensi
- warna
4. BAB
- Frekuensi
- warna
5. Mandi
- Frekuensi
- Gosok gigi
6. Tidur
- Kualitas
- gangguan
15. Aspek psikososial dan spiritual
a. Kaji persepsi klien tentang apa yang sedang di pikirkannya dan harapan
klien setelah mendapatkan perawatan
b. Konsep diri : identitas diri, peran diri, ideal diri, gambaran diri, harga diri
c. Hubungan komunikasi
d. Kebiasaan seksual
e. Kaji tentang spiritual
f. Perubahan psikologis
g. Tingkat pengetahuan klien tentang perawatan nifas
16. Data penunjang : Laboratorium
II.

ANALISA DATA
No
Data
Data Obyektif
Data Subyektif

Etiologi

masalah

Page 60

III.

IV.
No

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan prioritas masalah

PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa
Perencanaa
keperawatan
Tujuan
Intervensi

Implementasi

Evaluasi

Rasional

Page 61