Introduccin a la Fisiologa y

Evaluacin de la Funcin Renal

Ricardo M Heguiln
Unidad de Nefrologa y Medio Interno
Hospital Juan A Fernndez

Principales funciones de los riones

Funciones Excretoras
Excrecin de productos nitrogenados
y metablicos
Ruta de excrecin de la mayora de

xenobiticos y drogas

Funciones Homeostaticas
Mantenimiento del balance

Funciones Endocrinas
Sntesis y activacin de
hormonas
SRA
Eritropoyetina
Vitamina D [1-25 (OH)2-D3]

electroltico (Na+, K+, Cl-, Ca2+, PO4-

Prostaglandinas

HCO3-, Mg2+, etc)

Renomedulina, Urodilatina, ON,

Mantenimiento del VLEC y la TA

Mantenimiento del balance acido-base
Mantenimiento de la osmolalidad de
los compartimentos acuosos

Et

Degradacin de hormonas
polipeptdicas
Insulina, glucagon, GH, etc

Diferentes poblaciones nefronales

CIRCULACION RENAL

Recibe 20% VMC (FSR/FPR/FPRE)

40 45 % de TAM en AO
FF: FG/FPR

El glomrulo como barrera de filtracin

Penacho capilar, 200m dimetro interno

Arteriola aferente corta (baja resistencia)

Ovilllo de capilares de alta permeabilidad

Endotelio: filtro grueso (excluye clulas)

Membrana basal: excluye la mayora de las

Arteriola eferente (moderada resistencia)

De all ALTA presin capilar (45mm Hg)

protenas plasmticas

Epitelio: barrera de filtracin y sitio de fagocitosis

de macromolculas
Selectividad

Tamao

Carga

FGN = Kf x [(P CG P CB ) ( CG - CB )]
FGN = Kf x (P )

FGN = Kf x PUF

PCG

PCB

CG

PUF

------------------mmHg --------------------

Extremo
Aferente

45

10

20-25

10-15

Extremo
Eferente

45

10

35

Los cambios en las

resistencias arteriolares
modifican

TFG

FPR

RAf

REf

TFG

FPR

FF

Mantenimiento del balance

hidroelectroltico
125 ml de filtrado
formado cada minuto
equivalen a

180 litros / da
Na+, mmol/d

25000

180 x 140

K+,

900

180 x 5

4500

180 x 25

Cl- , mmol/d

18000

180 x 100

Ca2+,

mg/d

9000

180 x 50

Mg2+,

mg/d

2700

180 x 15

mmol/d

HCO3- ,

Reabsorcin

1.5 litros /da

mmol/d

AUTOREGULACION DEL FSR y EL FG

Los cambios en la PP renal generan

cambios en las resistencias arteriolares
intrarenales

AUTOREGULACION DEL FLUJO SANGUINEO RENAL

1. Teora Miognica
Cuando la TA aumenta la arteriola aferente se estira
Aumento de

Aumenta

presin arterial

flujo

El msculo liso vascular responde contrayndose, aumentando

la resistencia al flujo
Aumenta el
tono vascular

El flujo
retorna a
lo normal

Mcula densa
Tbulo distal
Clulas
YG

mcula densa
Tbulo distal

Arteriola
Aferente

Arteriola
Eferente

Podocito
Espacio de
Bowman
Clulas
mesangiales
Capilares

AUTOREGULACION DEL FLUJO SANGUINEO RENAL

2. Feedback
Tubuloglomerular

Alteractiones del flujo

tubular (o un factor en el
filtrado) es sensado por la
MD del AYG y produce una
seal que altera el GFR.
No es claro cual es el factor
(reabsorcin de NaCl?) o la
naturaleza de la seal
(renina?).

4. Ra
GFR
GFR

2. Flujo
Luminal

3. Seal del
JGA

Aplicacin clnica
Autorregulacin asociada a
Edad
ERC
HTA
Frmacos

Como se evala la TFG

Como se mide y que se mide?

Concepto de clearance (depuracin)

Inulina
Iodotalamato
Creatinina (!?)

Propiedades de un marcador de FG

Para x (pej inulina) que cumple con los requisitos

CFx = CEx

Clearance comparativo = inferencia sobre el manejo renal de sustancias

Como se evala la TFG

Como se estima y que se estima?
CG (CrC)
MDRD (6 y 4)

CKD-EPI

Otras estrategias
Screat
1/Screat (seguimiento?)

Creatininemia depende de:

FG
Masa muscular

Glomrulo

PROPIEDADES DEL NEFRON

Gran capacidad

de transporte

Regulacin
Fina
Na+
K+
H+ - HCO3Ca2+
H2O

Orina

Balance de Sodio

Balance de sodio

Principal catin y soluto osmticamente activo del LEC

Importante en el mantenimiento del volumen LEC

Determinante de la presin arterial

El rin regula matemticamente el balance entre el ingreso de

sodio al organismo y su excrecin a travs de la orina

Manejo renal del sodio = Consumo de ATP

Aspectos cuantitativos
Vale decir que si filtran
25000 mmol/da
CF: (VFG * PNa)
Y se excretan
100 mmol/da
CE: (Ju * UNa)

Se reabsorben
24 900 mmol/da

Tbulo proximal

Tbulo distal

Asa gruesa de Henle

Tbulo colector

Factores que regulan el transporte de sodio

Manejo renal del sodio = Consumo de ATP

Aspectos cualitativos
Excrecin fraccional
Conceptos

CF = 25000 mmol
CE = 100 mmol

Aplicacin clnica

EXCRECION FRACCIONAL
EFNa til DD AKI

/
=
/

Spot
Desplazamiento
Aplicable a cualquier sustancia
Idea de su movimiento neto

Regulacin del volumen circulante efectivo

Adaptativo

Hipotensin arterial

Hemorragia
Sudoracin
Prdida de volumen circulante
Etc.

Mal Adaptativo

ICC
Cirrosis
Sd Nefrtico
Etc.

Balance de Potasio

Importancia del ion potasio

El K+ juega un papel clave en la generacin del RMP, que a su vez influye

sobre muchas funciones biolgicas.

El exceso o dficit de K+ en LEC puede predisponer a la aparicin de

arritmias.

Los riones mantienen precisamente el balance externo de K+

aumentando o disminuyendo la tasa de excrecin

Dieta

Dieta 100 mmol/d

LIC (98%)
[K+] 150 mmol/kg
Msculo
2350 mmol
Hueso
300 mmol
GsRs
250 mmol
Hgado
250 mmol
Otras clulas 300 mmol

Total

100 mmol/d

Eliminacin

Insulina, Catecol,
pH, Aldosterona

3435 mmol

Orina 92 mmol/d
Heces: 8 mmol/d
LEC (2%)
[K+] 4.5 mmol/l

Balance Interno

Distribucin

Plasma

15 mmol
L Intersticial 35 mmol
Hueso
300 mmol

Total

Balance Externo

65 mmol

100 mmol/d

720-900 mmol

480 mmol
Principal sitio
de secrecin
neta de K+

60-90 mmol

Glomrulo

Asa de Henle

300
mmol

Reabsorcin
o secrecin
de muy pequeas
cantidades de
K+

60 mmol

Manejo renal del K+

Tbulo distal final y tbulo colector

Clulas principales
Luz tubular (Y -)

Tbulo distal final y tbulo colector

Clulas a intercalares
Luz tubular (Y -)

Fluido peritubular

Fluido peritubular

Na+
ENaC
Na+

ATP

ATP

H+ + OH- HOH

K+
K+

K+

AC

K+

K+
Cl-

ATP
K+

H+

Na+

ATP
K+

K+

H+ + CO2 HCO3Cl-

Factores que regulan la secrecin de

K+ en nefrn distal
Aldosterona
Velocidad de
flujo tubular

Balance
cido-base
Anin acompaante
en distal

Oferta distal
de Na+

Ingreso de K+

Electronegatividad
tubular

Secrecin de K+ en el
nefrn distal

Valoracin del manejo renal del K

Concentracin de K+ en orina= [K+]u

Excrecin de K+ = Uvol x [K+]u

Cociente K+/Creatinina urinarios = [K+]u / [Creat]u

FEK+= U/PK/U/Pcreat

Gradiente transtubular de K
(GTTK)

Es U/P de K+ corregido
para la RT de H2O

GTTK
Debe haber ADH presente (CCDosm Posm)

GTTK

7 Efecto MC
5 Ausencia de efecto MC

Modificaciones en el balance
renal de K conforme progresa la
insuficiencia renal *
TFG, l/d

PK, meq/l

CF-K, meq/d

CE-K, meq/d

FE-K, %

180 (120 ml/min)

900

95

11

90

450

95

21

45

225

95

42

22.5

110

95

86

10

50

95

190

* Para una ingesta tpica de 100 meq/da y sin tener cuenta precisa de la influencia
de la eliminacin fecal

FEK+ > 100% (ST neta de K+)

El rin ante la incorporacin de cido fijo

Normal 1-3 mmol/kg/d
Reabsorcin tubular de la carga filtrada de HCO34500 mmol/d (25 mmol/L x 180 L/d)

Regeneracin de nuevo HCO3- eliminando H+ en forma de:

Acidez titulable

NH4

70-200 mmol/d (1-3 mmol/kg/d)

Eliminacin o metabolizacin del anin componente del HA

Modelo de Acidificacin Proximal

Luz tubular (Y -)

Fluido peritubular
NHE-3

Na+
HCO3- + H+

H+

HCO3-

OH- K+

ATP

H+

H+

H2CO3CA IV
H2O + CO2 Cl

H2O

Na+

CA II

ATP

CO2

Na+
HCO3CO32-

HCO3-

K+
NBC-1

Na+
HCO3CO32-

HCO3Cl-, HCO3-

Na+, Cl-,
H2O

pH 6.8

+
Y TE negativo

Balance glomerulotubular

NO
VLEC
PCO2
pH intracelular y peritubular
HCO3- peritubular
Balance de K+
PTH
Ca++ peritubular
AII
Norepinefrina

Modelo de Acidificacin en Tbulo Colector

Na/K ATPasa

pH intracelular y peritubular

Entrega distal de Na+ y Cl-

Voltaje transepitelial

Mineralocorticoides

Presencia de aniones no
reabsorbibles

Balance de K+

PTH????

AVP

Importancia de la disponibilidad de buffers no HCO3Tbulo colector

3 Na+
2 K+

HCO3- +
HPO42-

H2CO3
H2PO4-

CO2 + H2O

K+

NH3
NH4+

pH: 4.5
Y TE muy -

K+

Importancia de la disponibilidad de buffers luminales

Transporte activo de H+
Flujo de H+ a mucosa

2,5
J activo
J neto
-J pasivo

2
1,5
1
0,5
0
7,4

6,4

5,4

4,4

3,4

pH mucoso (U)

pH mucoso (U) 0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

TE (mV)

60

120

180

240

0.0

Sitios de acidificacin urinaria en el nefrn

pH: 7.1
pH: 6.7
PCO2: 65
PCO2: 65
[HCO3-]: 18 [HCO3-]: 8

pH: 6.7
PCO2: 65
[HCO3-]: 8

pH: 6.65
PCO2: 65
[HCO3-]: 7

pH: 7.4
PCO2: 40
[HCO3-]: 24
pH: 6.1
PCO2: 35
[HCO3-]: 0

ENA: [(UNH4+ x V) + (UAT x V) (UHCO3- x V)]

40 120

+ 30 - 50 -

pH: 7.4
PCO2: 35
[HCO3-]: 21
70 - 170 mmol/d

pH 4.5
PCO2: 35
[HCO3-] =0

Tipo

Fisiopatologia

RTA Proximal (Tipo 2)

Aislada
Asociada con otros defectos tubulares

Alteracin en la RTP de HCO3Defecto aislado en la RTP de HCO3Trastorno mltiple de la RTP (Fanconi)

RTA Distal (Tipo 1)

Defecto secretorio
Defecto por gradiente
Defecto voltaje dependiente
Velocidad de secrecin de H + reducida

Alteracin en la secrecin distal de H +

Alteracin de la H+-ATPasa
Aumento de la retrodifusin de H+
Reduccin de la electronegatividad luminal
Acidificacin conservada pero con
incapacidad para aumentar la PCO2 urinaria

Defecto combinado ATR Proximal + ATR Distal

Alteracin de la secrecin distal de H +

combinada con alteracin en la RTP de HCO3Fallo permanente de la bomba de H+ asociado
con defecto transitorio en la RTP de HCO3-

ATR Distal + Perdida de HCO3- en nios

ATR Hiperkalmica (Tipo 4)
Baja bioactividad de la aldosterona

Acidificacin distal intacta con alteracin en la

amoniognesis

Clnica

Caractersticas de la acidosis

Determinacin directa de pH, AT, HCO3- y NH4+ en orina

Calculo de la excrecin de NH4+

Carga neta (GAP) urinaria

Osmol GAP urinario

Pruebas especficas

Prueba de sobrecarga de NH4Cl

Gradiente U-B PCO2 - luego de la infusin de HCO3Na -

Otras

Furosemida

Furosemida + Fluorhidrocortisona

NaSO4

Balance y manejo renal del calcio

Implicancias Clnicas
Condiciones patolgicas que modifican manejo renal del calcio

Bartter

Gitelman

SHCa hMg

Target de potenciales maniobras teraputicas

Tiazidas

Diurticos de asa

Homeostasis del fsforo en el adulto sano

Transporte de Pi en TP
Manejo renal del Pi

Manejo renal del Magnesio

Sitios de accin y efectos de diferentes diurticos