KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jalan dr. T. Mansur No. 9 Kampus USU Medan 20155
Telepon : 061-8211633, 8215937, Fax: 061-8219411, 8211822, 8215937
Laman: www.usu.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor:
/
/
/2016
Surat ini untuk menerangkan bahwa data yang ada di bawah ini:
Nama
NIM
Fakultas
Kewarganegaraan
No. Paspor

:
:
:
:
:

Adalah benar mahasiswa asing yang sedang belajar di Fakultas/ Program

Studi ...................../ ....................... dan masih akan melanjutkan studi selama ........ (.......)
semester.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan pada permohonan surat izin
belajar mahasiswa yang bersangkutan.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Dekan Fakultas..........................
(dilengkapi dengan stempel fakultas)
Nama.................................
NIP.