Ejercicio Fisico Es Salud MIkel Izquierdo

Prevencin y tratamiento de enfermedades mediante la prescripcin de ejercicio
En la mayora de los pases desarrollados, el gran aumento de enfermedades asociadas al sedentarismo y los bajos niveles de condicin
mayores problemas de salud pblica. Una de las principales soluciones posiblemente sea la puesta en marcha de programas que hagan
que la poblacin sea ms activa, aadiendo cantidad de ejercicio
fsico en su vida diaria. En la siguiente gua, se presenta desde un
punto de vista prctico, la informacin necesaria para el diseo de
programas de ejercicio fsico que juegan un papel fundamental en la
prevencin y tratamiento de diferentes factores de riesgo de todas
estas enfermedades.
ejercicio fsico es salud
fsica necesarios para una vida saludable, son quizs, uno de los
ejercicio fsico
es salud
Prevencin y tratamiento de
enfermedades mediante la
prescripcin de ejercicio
ejercicio fsico
es salud
Edita
Exercycle S.L.
BH Group
Coordinador
Mikel Izquierdo
Autores
Mikel Izquierdo
Javier Ibaez
Milagros Antn
Pilar Cebollero Ribas
Eduardo L. Cadore
Alvaro Casas Herrero
Jos Lpez Chicharro
Davnia Vicente Campos
Germn Vicente-Rodrguez
Alba Gmez-Cabello
Jos Antonio Casajs
Margarita Prez Ruz
Fernando Herrero Romn
Alejandro Ferrer San Juan
Ral Zamorano Cauto
Diseo
Rubn Padr
Imprime
Grficas Ulzama S.L.
ISBN 978-84-695-6935-1
Deposito legal VI 159/13
Todos los derechos reservados.
Queda prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio
mecnico o electrnico, sin la debida autorizacin por escrito del editor.
ejercicio fsico
es salud
Sobre los Autores

Mikel Izquierdo
Davnia Vicente Campos
Catedrtico de Universidad. Departamento de Ciencias de la Salud.
Profesora en la Universidad Francisco de Vitoria, Madrid.
Universidad Pblica de Navarra.
Germn Vicente-Rodrguez
Javier Ibaez
Profesor Titular de Universidad. Universidad de Zaragoza.
Mdico especialista en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte. Jefe de la

Unidad Tcnica de Investigacin del Centro de Estudios, Investigacin y Medicina
Alba Gmez-Cabello
del Deporte del Gobierno de Navarra. Profesor Asociado del Departamento de
Investigador FPU. Universidad de Zaragoza.
Ciencias de la Alimentacin y Fisiologa de las Facultades de Farmacia y Ciencias

de la Universidad de Navarra.
Jos Antonio Casajs

Catedrtico de Universidad. Universidad de Zaragoza.
Milagros Antn
Profesora Titular de Universidad. Departamento de Ciencias de la Salud.
Margarita Prez Ruz
Doctora en Medicina. Especialista en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte.

Profesora Titular de Fisiologa del Ejercicio. Escuela de Doctorado e Investigacin
Pilar Cebollero Ribas
de la Universidad Europea de Madrid.
FEA. Servicio de Neumologa B, Complejo Hospitalario de Navarra.
Fernando Herrero Romn

Eduardo L Cadore
Doctor en Medicina. Especialista en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte
Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Pblica de Navarra.
Gabinete Mdico Deportivo. Ayuntamiento de Miranda de Ebro. Burgos.
Alvaro Casas Herrero
FEA. Servicio de Geriatra. Complejo Hospitalario de Navarra.
Doctor en Actividad Fsica y Salud. Fisioterapeuta.

Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Pblica de Navarra.
Jos Lpez Chicharro

Catedrtico de Universidad. Universidad Complutense de Madrid.
Ral Zamorano Cauto

Responsable Psicologa Optimal Health & Performance. Reebok Sports Club.
ndice
Carta del Director General de BH
01 Prlogo
Mikel Izquierdo
02 Envejecimiento y Fragilidad
Mikel Izquierdo, Eduardo L. Cadore y Alvaro Casas Herrero
03 Enfermedad Cardiovascular
Milagros Antn
04 Hipertensin
Jos Lpez Chicharro y Davnia Vicente Campos
05 Sobrepeso y Obesidad
Javier Ibaez
06 Diabetes
Javier Ibaez y Mikel Izquierdo
9
13
17
37
53
67
87
07 Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Milagros Antn y Pilar Cebollero Ribas
109
08 Osteoporosis
Germn Vicente-Rodrguez, Alba Gmez-Cabello y
Jos Antonio Casajs
09 Cncer en adultos
Fernando Herrero
10 Cncer infantil
11 Artritis Reumatoide
Jos Lpez Chicharro y Davinia Vicente Campos
12 Fibrosis Qustica
Margarita Prez Ruz
13 Depresin
Ral Zamorano Cauto
121
137
155
179
195
209
Carta del Director
La importancia del
ejercicio en la salud:
el compromiso con
nuestros clientes
Pablo Prez de Lazrraga
Director General de BH
BH lleva ms de 100 aos de historia, trabajando en el desarrollo

de nuevos productos y soluciones cada vez ms avanzadas para la
prctica del deporte. Pero nuestro compromiso va ms all. Nuestros
valores como empresa pasan por transmitir la importancia y repercusin de los beneficios que tiene la prctica regular de actividad fsica
sobre la salud y la mejora de la calidad de vida.

La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y
social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

La cita procede del Prembulo de la Constitucin de la Organizacin
Mundial de la Salud, y no ha sido modificada desde 1948.
Desde que se realiz esta definicin, numeroso estudios cien-
La importancia de los enormes beneficios que conlleva la prctica
tficos han constatado cmo la prctica de ejercicio fsico no solo
de ejercicio y el elevado nivel de sedentarismo de la poblacin debe-
contribuye a la prevenir la obesidad y a mantener una ptima forma
ran conducir a esfuerzos individuales y comunitarios para concien-
fsica, sino que adems ayuda a prevenir enfermedades cardiacas,
ciar a la poblacin a que realice cambios en su estilo de vida.
accidentes cerebrovasculares, a reducir la ansiedad, evitar la hipertensin y ciertas enfermedades crnicas o con deterioro cognitivo.
Teniendo en cuenta los efectos beneficiosos que reporta al cora-
Tambin se han demostrado los beneficios sobre la salud mental y
zn, los msculos, las articulaciones y la mente, es fcil ver por qu
emocional, ayudando a reducir el estrs, a aumentar la sensacin de
es inteligente hacer ejercicio.
bienestar gracias la liberacin de endorfinas y a agudizar la mente, ya

que favorece el flujo de oxgeno al cerebro.
Nunca es demasiado tarde para empezar a cuidarse, ni dema-
siado pronto para prevenir Joseph Pilates.

El ejercicio fsico es la mejor receta que cualquier profesional rela-
cionado con la Salud y las Ciencias del Deporte podra prescribir a

sus pacientes. Segn un reciente estudio del Consejo Superior de
10
11
Deportes, en el que se analizaban los beneficios de los programas de

actividad fsica sobre los trabajadores de una empresa, los resultados
concluyeron que el 94% not una mejora en su estado de salud y
condicin fsica, el 86% crea que su estado de salud psicosocial
tambin mejor, el 71% se notaba adems ms motivado y con una
actitud ms positiva en el puesto de trabajo, el 93% consider mayor
su satisfaccin personal, individual y autoestima y el 42% dijo haber
reducido el consumo de medicamentos. Adems, el programa result
muy rentable para la compaa. Mientras que la inversin del mismo
Pablo Prez de Lazrraga
fue en 2010 de 220.842 euros, los beneficios obtenidos se situaron
Director General de BH
en 635.891 euros medidos, sobre todo, en indicadores como menor

absentismo, mayor productividad y mejora en trminos de imagen
de la empresa. Es decir, cada euro invertido en actividad fsica represent un ahorro de 2,9 euros en sanidad y farmacia. Es fcil hacer
una traslacin de estos beneficios en la sanidad pblica y privada si
se aplicase con ms frecuencia la prescripcin de ejercicio fsico.
01 | Prlogo
01
Prlogo
Dr. Mikel Izquierdo
Catedrtico de la Universidad Pblica de Navarra.
Departamento de Ciencias de la Salud.
El sedentarismo ha aumentado de modo espectacular en este siglo.

La mecanizacin y el desarrollo de la electrnica han reducido el trabajo manual, y caminar ya no es un modo comn de transporte. El
sedentarismo favorece la aparicin de dos grandes problemas de
salud: 1) por un lado favorece el avance rpido de enfermedades crnicas, como el infarto o la angina de pecho, la obesidad y la diabetes,
que comienzan a muy temprana edad (a los 10-15 aos) y se van
desarrollando lentamente, hasta que se manifiestan al cabo de los
aos como una enfermedad, y 2) Provoca una prdida acelerada de
la movilidad de las articulaciones y de la fuerza muscular, todo lo cual
empeora notablemente la calidad de vida de la persona sedentaria
cuando llega a la vejez. En el siglo XXI, debido al trepidante aumento
del sedentarismo y sus adversas consecuencias, necesitaremos aadir las dosis necesarias de ejercicio fsico en nuestra vida habitual.

El inters sobre el envejecimiento tambin ha crecido exponen-
cialmente en las ltimas dcadas. Alguno de sus aspectos, como la
13
01 | Prlogo
discapacidad y la fragilidad, se han convertido en centro de atencin
en las personas sedentarias, y que acaba llevndoles a tener que
de la investigacin bsica, clnica y poblacional. El perfil demogrfico
depender de los dems cuando, por ejemplo, no pueden vestirse por
de Espaa ha experimentado un cambio espectacular a lo largo del
s mismas por falta de movilidad articular, no pueden levantarse de la
pasado siglo; la poblacin general espaola se duplic, la de mayo-
cama por falta de fuerza muscular, o no pueden pasear por falta de
res de 65 aos se multiplic por 7 y la de octogenarios por 13. La
resistencia cardiovascular.
prdida de masa y cualidades musculares, especialmente la potencia
14
muscular, que acontece en el envejecimiento y en la fragilidad est
En la mayora de los pases desarrollados, el gran aumento de
directamente relacionada con una reduccin en la movilidad y en la
enfermedades asociadas al sedentarismo y los bajos niveles de con-
capacidad de realizar las denominadas actividades bsicas o instru-
dicin fsica necesarios para una vida saludable, son quizs, uno
mentales de la vida diaria. La inactividad fsica que frecuentemente
de los mayores problemas de salud pblica. Una de las principales
asocia el envejecimiento es uno de los factores fundamentales que
soluciones posiblemente sea la puesta en marcha de programas que
contribuye a la aparicin de sarcopenia, aspecto central de la fragili-
hagan que la poblacin sea ms activa, aadiendo cantidad de ejer-
dad. Los programas de ejercicio fsico multicomponente y particular-
cicio fsico en su vida diaria. En la siguiente gua, se presenta desde
mente el entrenamiento de la fuerza, constituyen las intervenciones
un punto de vista prctico, la informacin necesaria para el diseo de
ms eficaces para retrasar la discapacidad y otros eventos adversos.
programas de ejercicio fsico que juegan un papel fundamental en la
As mismo, han demostrado su utilidad en otros dominios frecuente-
prevencin y tratamiento de diferentes factores de riesgo de todas
mente asociados a este sndrome como las cadas, el deterioro cog-
estas enfermedades.
nitivo y la depresin.

Se sabe que la mejor manera de evitar este deterioro es reali-
zar ejercicio fsico de modo frecuente y adaptado a cada individuo;

cualquier edad es buena para comenzar. Las enfermedades ms
importantes sobre las que el ejercicio fsico ejerce una accin protectora son: las del corazn (que desembocan en el infarto de miocardio o la angina de pecho), las de los vasos sanguneos (hipertensin,
accidentes cerebro-vasculares), las del aparato digestivo (cncer de
colon) y las debidas a alteraciones del funcionamiento de la grasa
(obesidad y colesterol alto), de los glcidos (diabetes tipo II), y del
calcio (osteoporosis). Por otro lado, la prctica de ejercicio fsico
evita, en gran medida, la impresionante prdida de resistencia, fuerza
muscular y movilidad de las articulaciones que se da con la edad
15
02 | Envejecimiento, fragilidad y ejercicio fsico
02
Envejecimiento,
fragilidad y ejercicio fsico
Mikel Izquierdo1, Eduardo L. Cadore1, Alvaro Casas-Herrero2
1
DPTO. de Ciencias de la Salud. Universidad Pblica de Navarra.
Servicio de Geriatra. Complejo Hospitalario de Navarra.
[ Fragilidad: El envejecimiento vulnerable ]

El perfil demogrfico de Espaa ha experimentado un cambio espectacular a lo largo del pasado siglo; la poblacin general espaola se
duplic, la de mayores de 65 aos se multiplic por 7 y la de octogenarios por 13. As hemos pasado de tener un 11,24% de personas mayores de 65 aos en 1981 al 16,86% en el ao 2000 (Morley
2004). En dicho ao haba 6.842.143 personas mayores de 65 aos y
1.545.994 mayores de 80 censadas en Espaa. Las previsiones para
la primera mitad del siglo no slo no modifican la tendencia, si no que
la confirman, situando el porcentaje de mayores de 65 aos en un
20% en el ao 2021 (Morley 2004). Esto nos convertira en el pas con
mayor porcentaje de persones mayores a nivel mundial en la primera
mitad del siglo XXI. Estos datos justifican la necesidad de examinar el
impacto del envejecimiento y el ejercicio fsico sobre la salud, con el
fin de prevenir sus consecuencias indeseables, mejorar el bienestar
de los ancianos y facilitar su adaptacin a la sociedad en que viven.
17
El sndrome de la fragilidad define a los ancianos vulnerables que
progresiva lo que conlleva un riesgo aumentado de fragilidad. Diver-
tienen un riesgo elevado de sufrir eventos adversos. Su fisiopatologa
sos estudios (Hkkinen y cols. 1998, Izquierdo et al 1999a, 1999b)
y etiopatogenia es compleja pero actualmente disponemos de medi-
han observado que las personas de 75 aos presentan, con respecto
das sencillas de capacidad funcional para su evaluacin. La inactivi-
a los jvenes de 20 aos, una disminucin de la resistencia aerbica
dad fsica que frecuentemente asocia el envejecimiento es uno de los
(45%), fuerza de prensin (40%), fuerza de las piernas (70%), movi-
factores fundamentales que contribuye a la aparicin de sarcopenia,
lidad articular (50%) y de la coordinacin neuromuscular (90%). La
aspecto central de la fragilidad. Los programas de ejercicio fsico mul-
prdida de funcin, fuerza y masa muscular (sarcopenia) es uno de
ticomponente y particularmente el entrenamiento de la fuerza, cons-
los principales factores que influyen en la disminucin de la capaci-
tituyen las intervenciones ms eficaces para retrasar la discapacidad
dad de mantenerse independiente en la comunidad y en la gnesis
y otros eventos adversos. As mismo, han demostrado su utilidad en
de la discapacidad (Cruz-Jentoft AJ y cols. 2012). La fuerza mxima
otros dominios frecuentemente asociados a este sndrome como las
y explosiva es necesaria para poder realizar muchas tareas de la vida
cadas, el deterioro cognitivo y la depresin.
diaria como subir escaleras, levantarse de una silla o pasear. Por otro
lado, tambin es conocido que la reduccin de la capacidad del sis-
El principal objetivo en la fragilidad, una vez se ha realizado una
tema neuromuscular para generar fuerza que aparece con el enveje-
adecuada deteccin de la misma, es la intervencin precoz con el
cimiento tambin favorece el riesgo de cadas, tpicas de este grupo
objetivo de prevenir el deterioro funcional y la dependencia o al menos
de poblacin. Adems del envejecimiento per se uno de los factores
poder enlentecer o retrasar su aparicin. En un sndrome donde la
que mejor explican la reduccin de fuerza y la masa muscular aso-
etiopatogenia es compleja e intervienen mltiples vas, tiene sentido
ciada al envejecimiento, es la drstica reduccin que se observa con
que las intervenciones sean multifactoriales. En los ltimos aos se
el paso de los aos en la cantidad y calidad de actividad fsica diaria.
han desarrollado avances en intervenciones nutricionales (suplemen-
La estimacin media de prdida de masa muscular a partir de los
tos protenicos, vitamina D), farmacolgicas (mimticos de la ghre-
60 aos es de 2 kg en varones y 1 kg en mujeres, pero slo 10 das
lina, moduladores selectivos de los receptores andrognicos-SARM,
de reposo en cama en un anciano puede resultar en un prdida de
antimiostticos y antioxidantes, creatina) aunque la intervencin que
1,5 kg de masa magra (fundamentalmente en miembros inferiores)
mejor resultado ha conseguido es el ejercicio fsico (Casas-Herrero A,
y una disminucin del 15% de la fuerza de extensin de la rodilla
e Izquierdo 2012).
(Izquierdo y cols. 1999a). La inmovilizacin adems induce resisten-

18
cia anablica disfuncin mitocondrial y apoptosis. El resultado de
[ Envejecimiento, sistema neuromuscular

y capacidad funcional ]
todo este proceso, como si se tratase de un crculo vicioso, origina

que en la medida que disminuye la prctica de actividad fsica diaria,
disminuye la fuerza y la masa muscular lo que a su vez genera mayor
Con el envejecimiento, la capacidad funcional del sistema neuromus-
sarcopenia. La interrupcin de este ciclo es de vital importancia para
cular, cardiovascular y respiratorio comienza a disminuir de forma
el mantenimiento de la funcionalidad de los ancianos (Figura 1).
19
Figura 1
o 1-2 meses de entrenamiento, tanto en personas de mediana edad

como en las de edad avanzada, en ambos sexos. En los siguientes
Sarcopenia
puntos se muestra los efectos de los distintos programas de ejercicio

fsico en el anciano frgil.
Disminucin de
Fuerza
Disminucin de
potencia
Disminucin de
resistencia
muscular
[ Entrenamiento de fuerza en el
anciano frgil ]
Los programas de entrenamiento de fuerza en mayores probable-
Dificultad para
realizar ABVD
Aumento riesgo
cadas y fracturas
Aumento de
fatigabililidad
mente constituyen por si mismos la medida preventiva ms eficaz

para retrasar la aparicin de sarcopenia y/o fragilidad (Izquierdo y cols.
2001, 2004). Varios estudios y revisiones sistemticas han demostrado
que incluso en los ancianos ms viejos y frgiles el entrenamiento de
Disminucin de actividad fsica

Discapacidad
20
fuerza aumenta la masa muscular, la potencia y la fuerza muscular

(Liu y Latham 2009, Izquierdo y cols. 2001, Hkkinen y cols. 1998),
adems de mejorar parmetros objetivos del sndrome de fragilidad
tales como la velocidad de la marcha y el tiempo de levantarse de una
Modelo que explica las consecuencias funcionales de los cambios relacionados
silla (liu y Latham 2009). Aunque inicialmente sus resultados sobre la
con la edad en la sarcopenia (prdida de masa y funcin muscular) y el ciclo por
mejora funcin no eran claros, la reciente revisin sistemtica reali-
el que se explica como la reduccin de la actividad fsica acenta el proceso de
zada por Liu y Lathman (2009) ha demostrado que es una intervencin
alteracin. (Modificado de Hunter GR, McCarthy JP, Bamman MM. Effects of
eficaz para mejorar la funcin fsica en ancianos y retrasar por lo tanto
resistance training on older adults. SportsMed (2004) 34 (5): 329-348 (79).
la discapacidad que es el principal evento adverso de la fragilidad.
En las ltimas dcadas se ha propugnado que el entrenamiento de
Durante el envejecimiento, la potencia se deteriora ms rpida y
fuerza en personas mayores podra prevenir o retardar la prdida de
precozmente que la fuerza (Hkkinen y cols. 1998, Izquierdo y cols
fuerza. Diversos estudios han mostrado que la realizacin de un entre-
1999). Es ms, la potencia muscular tiene una relacin ms significa-
namiento sistemtico de la fuerza mxima se acompaa de incremen-
tiva con la capacidad funcional del anciano que la fuerza (Tschopp M
tos significativos en la produccin de fuerza, no slo en personas jve-
y cols. 2001). Adems del efecto del envejecimiento sobre la potencia
nes, sino tambin en las mayores (Hkkinen y cols 1998; Izquierdo y
muscular, existen cambios a nivel del sistema nervioso, como el dete-
cols. 2001). Los incrementos iniciales de la fuerza pueden llegar a ser
rioro en la activacin neuromuscular voluntaria, que pueden contribuir
de hasta un 10-30% (o incluso ms) durante las primeras semanas
a reducir la potencia (Izquierdo y cols. 1998, Hkkinen y cols. 1998).
21
En los ancianos (incluso en los ms viejos) se puede mejorar la poten-
antes y despus de slo 2-3 meses de un entrenamiento de fuerza
cia mediante el entrenamiento al 60% de 1 RM y con la mxima velo-
(Frontera y cols. 1998, Hkkinen y cols. 1998).
cidad a esta resistencia (p.e: tan rpido como sea posible) que estar
entre el 33-60% de la velocidad mxima sin resistencia (Izquierdo y
Las adaptaciones producidas por un programa de entrenamiento
cols. 2001, Hkkinen y cols 1998).
de fuerza en mayores sern diferentes entre las personas y vendrn

determinadas por su nivel de entrenamiento previo, situacin funcio-
La realizacin de un entrenamiento sistemtico de fuerza mxima
nal y comorbilidad asociada (Pedersen y Saltin 2006). Un anciano
en mayores se acompaa de incrementos significativos en la produc-
vigoroso con funcionalidad conservada, sin comorbilidad asociada
cin de fuerza siempre y cuando la intensidad y duracin del periodo
y con un nivel de actividad fsica previa elevado, necesitar un tipo
de entrenamiento sean suficientes (Hkkinen y cols. 1998, Izquierdo y
de entrenamiento ms exigente que aquel que sea frgil y presente
cols. 2001, Pedersen y Saltin 2006). Los incrementos de fuerza indu-
patologas asociadas que afecten a su funcin, que deber comen-
cidos por el entrenamiento se asocian en las primeras semanas de
zar el programa con un estmulo menor. En la actualidad, las reco-
entrenamiento principalmente a una adaptacin en el sistema ner-
mendaciones realizadas por algunas instituciones y autores (Colegio
vioso, ya sea por un aumento en la activacin de la musculatura ago-
Americano de Medicina del Deporte) suelen ser demasiado intensas
nista o bien por cambios en los patrones de activacin de la muscula-
y fatigantes y no estn especficamente diseadas para el anciano
tura antagonista. Sin embargo, a partir de la semana 6-7 la hipertrofia
frgil. Pueden inducir un aumento del riesgo de lesin, abandono y
muscular es un hecho evidente, aunque los cambios en los tipos de
sobreentrenamiento, adems de no favorecer en mayor medida el
protenas, tipos de fibras y sntesis de protenas ocurran mucho antes.
desarrollo de la fuerza y masa muscular que los efectos que pudieran
22
surtir de utilizar intensidades inferiores.

El msculo esqueltico tiene la capacidad de hipertrofiarse des-
pus de participar en un programa de entrenamiento de fuerza. La

hipertrofia muscular es resultado de la acumulacin de protenas,
Recomendaciones de prescripcin de
entrenamiento de fuerza y potencia muscular
debido a un aumento en la sntesis, reduccin en la degradacin o

ambos. A pesar de que en los ancianos el incremento de la fuerza
El entrenamiento de fuerza, cuando se realiza en personas seden-
muscular con el entrenamiento es debido principalmente a mejoras
tarias o de edad avanzada, especialmente si son frgiles debera
en los patrones de activacin neural, se ha demostrado que la hiper-
comenzar realizando 8-10 repeticiones por serie con un peso que
trofia muscular tambin contribuye a la mejora de la fuerza. Algu-
pudisemos realizar 20 repeticiones mximas (20 RM) o ms y no
nos estudios experimentales han mostrado en grupos de personas
sobrepasar la realizacin de 4-6 repeticiones por serie con un peso
de edad avanzada diferencias significativas en el rea de la seccin
que pudisemos realizar 15 RM.
transversal muscular del grupo muscular cudriceps femoral medida
23
En el anciano el entrenamiento combinado de fuerza mxima y
comprendida entre 4 y 11 sesiones, a intensidades comprendidas
potencia muscular con duraciones desde 10 hasta 48 semanas, per-
entre el 60 y el 100% de VO2max en bicicleta, y a intensidades com-
mite mejorar significativamente la fuerza mxima dinmica (Hkki-
prendidas entre el 40 y el 100% de 1 RM en el trabajo de fuerza, se
nen y cols. 1998). Estudios en ancianos jvenes no frgiles (media
acompaaron de un aumento del 6 al 23% del VO2max y del 22 al
de 64 aos) comparativamente con adultos de mediana edad, han
38% de la fuerza mxima (Leveritt y cols. 1999). En la mayora de
objetivado similares mejoras en trminos de potencia muscular tras
estos trabajos, la magnitud del incremento observado en la fuerza
cuatro meses de entrenamiento, lo que supone recuperar hasta 20
mxima del miembro inferior fue superior en el grupo que realizaba
aos de edad funcional en trminos de potencia muscular (Izquierdo
exclusivamente el entrenamiento de fuerza mxima, que la obser-
y cols. 2001).
vada en el grupo que realizaba un programa combinado de fuerza y
resistencia aerbica.

24
En relacin a lo expuesto anteriormente, podra plantearse que
el entrenamiento basado en la potencia muscular (altas velocida-
des) podra ser ms beneficioso en trminos de mejoras funciona-
de la fuerza muscular despus de participar en un programa combi-
les que los programas de resistencia (bajas velocidades). Un reciente
nado de fuerza y resistencia, en comparacin cuando slo se realiza
metaanlisis (Tschopp y cols 2011) que revisa 11 estudios y analiza
un programa de entrenamiento de fuerza, no estn del todo defini-
esta hiptesis, llega a la conclusin que parece haber beneficios fun-
dos aunque se postulan determinadas hiptesis como el sobreen-
cionales en entrenamientos a altas velocidades pero no resultan cl-
trenamiento y la falta de adaptacin metablica y morfolgica del
nicamente relevantes. La totalidad de los estudios se realizaron en
musculo esqueltico al entrenamiento combinado. En ancianos y
ancianos no frgiles, por lo que los autores recomiendan su pres-
particularmente en frgiles son poco conocidos los efectos de un
cripcin en ancianos sanos ya que adems, no se pudieron sacar
programa combinado de fuerza y resistencia aerbica. La mayora
conclusiones sobre su seguridad. Por lo tanto, en el anciano frgil,
de estos trabajos se han realizado en ancianos sanos y muestran
parece ms razonable es recomendar un programa de entrenamiento
que las mejoras observadas en la fuerza mxima del miembro inferior
de fuerza con velocidades bajas y moderadas.
en el grupo que realiza un entrenamiento exclusivo de fuerza no son
Los mecanismos que pueden explicar la inhibicin del desarrollo
diferentes a las observadas en el grupo que realiza un programa com-
[ Entrenamiento combinado de fuerza y

resistencia ]
binado de fuerza y resistencia (Izquierdo y cols. 2004). No obstante,

recientemente estudios realizados en poblacin frgil que combinan
actividad arobica y ejercicio de fuerza, han demostrado mejoras
Durante las ltimas dcadas se ha prestado una especial atencin a
parmetros funcionales de la fragilidad tales como la velocidad de
la combinacin del entrenamiento de fuerza muscular y resistencia
la marcha y valores de la Short Physical Performance Batery (SPBB)
aerbica. Los resultados de estos trabajos muestran que entrena-
(Binder y cols. 2004).
mientos de 10 a 12 semanas de duracin, con una frecuencia semanal
25
La mayora de los trabajos que han estudiado los efectos de un
analizaron las intervenciones que prevenan discapacidad en ancia-
programa combinado de fuerza y resistencia lo han realizado exa-
nos frgiles de la comunidad. Los estudios de intervencin de ejer-
minando el efecto de la combinacin de ambas cualidades (fuerza y
cicio revisados mostraron una mayor superioridad de los programas
resistencia) en la misma sesin, sin embargo no se conocen estudios
multicomponente frente al entrenamiento de fuerza aislado de la
que hayan analizado el efecto de sustituir una sesin de fuerza por
extremidad inferior, particularmente en los moderadamente frgiles.
una de resistencia o viceversa. En un trabajo realizado en nuestro
Aquellas intervenciones cuya duracin era mayor (>5 meses), con una
laboratorio se examin en 31 hombres sanos (65-74 aos) el efecto
frecuencia de 3 veces por semana, 30-45 minutos-sesin, parece que
del entrenamiento (2 veces por semana durante 16 semanas) exclu-
mostraban una mayor beneficio en trminos funcionales. Hay que
sivo de fuerza (S), exclusivo de resistencia (E) o combinado (SE)
destacar que de los 4062 estudios seleccionados slo 10 cumplieron
(1 sesin/semana S + 1 sesin/semana E) sobre la fuerza mxima
criterios de inclusin por problemas metodolgicos en cuanto a crite-
del miembro inferior, el rea de seccin transversal del cudriceps
rios de inclusin, fundamentalmente porque no se especificaba que
femoral y la potencia mxima alcanzada durante un test progresivo
criterios usaban para definir fragilidad.
hasta el agotamiento en cicloergmetro. Loa resultados sugirieron

que un programa de entrenamiento combinado de fuerza y resisten26
cia en personas mayores produce incrementos similares en la fuerza
[ Efectos del ejercicio fsico sobre los

dominios de la fragilidad ]
y la masa muscular que un programa exclusivo de entrenamiento de

fuerza e incrementos similares en la potencia mxima aerbica que
El principal evento adverso de la fragilidad es el deterioro funcional
los cambios producidos por un programa exclusivo de entrenamiento
y la discapacidad y dependencia. Como ya ha quedado reseado
de la resistencia cardiovascular (Izquierdo y cols. 2004).
en diversos estudios epidemiolgicos (Miller y cols 2000) la prctica

regular de ejercicio fsico se asocia con una disminucin del riesgo
[ Programa de ejercicio fsico

multicomponente ]
de discapacidad para ABVD. No obstante, todava no est del todo

aclarado si la actividad fsica puede prevenir o revertir la fragilidad.
En un reciente estudio observacional (Peterson y cols. 2009) llevado
Tradicionalmente se conoce a los programas que engloban ejercicios
a cabo en 2500 ancianos (donde se defini fragilidad por una Veloci-
de resistencia, flexibilidad, equilibrio y fuerza. Existen dos revisiones
dad de la Marcha (VM)<0.6 m/s y la incapacidad levantarse sin ayuda
sistemticas recientes que analizan el beneficio de estos programas
una la silla) observaron que aquellos ancianos que tenan una activi-
en frgiles. En la revisin de Chin y cols. (2008) examinaron el efecto
dad fsica regular, tenan menor probabilidad de desarrollar fragilidad.
del ejercicio en la capacidad funcional de los ancianos frgiles. Su
Adems exista 3 veces ms probabilidad de desarrollar fragilidad
conclusin principal es que tanto los programas de fuerza como los
severa en sedentarios frente activos. La transicin desde estadios
multicomponente eran intervenciones que mejoraban la capacidad
leves de fragilidad a estadios severos era mucho ms frecuente
funcional de esta poblacin. Posteriormente Daniels y cols. (2008)
en sedentarios.
27
Actualmente el concepto de fragilidad es muy amplio y dinmico
parte del fenotipo de fragilidad como es la disminucin de la velo-
(Figura 1) y engloba otros dominios que estn interrelacionados tanto
cidad de la marcha y disminucin de la actividad. Algunos auto-
en su etiopatogenia como en su vulnerabilidad para padecer even-
res consideran que incluso ambos sndromes se pueden englobar
tos adversos. A destacar los siguientes, en los que el ejercicio fsico
dentro de una misma entidad clnica. En este sentido tiene lgica
puede constituir una intervencin predominante.
que aquellas intervenciones que resultaran eficaces en el paciente
frgil pudiesen ser beneficiosas en el anciano con deterioro cogni-
28
Cadas Habitualmente interrelacionadas con el sndrome de
tivo y viceversa. Estudios recientes como el de Liu-Ambrose y cols
fragilidad constituyendo un motivo de consulta y evento adverso
(2010) han demostrado cmo programas de ejercicio de resisten-
extraordinariamente frecuente en el paciente frgil. Su abordaje
cia semanales durante 12 semanas, en una cohorte de ancianas,
resulta complejo y las intervenciones habitualmente deben ser
no solo provocan aumentos de la velocidad de la marcha, sino
multifactoriales. El ejercicio fsico quizs sea la intervencin ms
que resultan beneficiosos en la mejora de funciones cognitivas
probada y testada en la prevencin de cadas. Es conocido que
ejecutivas, que estn interesantemente relacionadas con el riesgo
resulta una intervencin eficaz para reducir el riesgo y la tasa de
de cadas. De tal forma que, un posible mecanismo que explique
cadas tanto en poblacin comunitaria como residencial (Ameri-
la disminucin del riesgo de cada en pacientes frgiles con dete-
can Geriatrics Society 2011, Gillspie y cols 2009). Los ejercicios en
rioro cognitivo, puede radicar en la mejora de las funciones ejecu-
grupo multicomponente (equilibrio, fortalecimiento, fuerza y resis-
tivas mediada por el ejercicio fsico. En un anlisis secundario este
tencia) y el Tai Chi como ejercicio grupal parecen reducir la tasa y
grupo de autores han corroborado esta hiptesis mostrando cmo
el riesgo de cadas y son especialmente beneficiosos en poblacin
mejoras en la funcin ejecutiva se asocian con incrementos en la
anciana frgil con cadas (Gate y cols. 2008).
velocidad de la marcha y en la fuerza muscular del cudriceps.
Deterioro cognitivo La relacin entre el deterioro cognitivo
Depresin Incluida por muchos autores dentro del espectro
y la fragilidad es intima y probablemente biyectiva ya que compar-
de la fragilidad. El fenotipo de fragilidad descrito por Fried (pr-
ten bases fisiopatolgicas comunes y resultados a corto y medios
dida de peso no intencionada, debilidad, disminucin de acti-
plazo (hospitalizacin, cadas, discapacidad, institucionalizacin
vidad fsica, cansancio, lentitud) puede ser tpico de un cuadro
y mortalidad) (Garca-Garca y cols 2007). Esta relacin se pone
depresivo del anciano. Adems tambin comparten bases etio-
de manifiesto porque probablemente el sistema nervioso central y
patogenias inflamatorias-inmunolgicas. Es conocido que el ejer-
muscular comparta vas patognicas comunes en el devenir de la
cicio fsico mejora los sntomas depresivos a corto plazo, funda-
discapacidad. En el estudio Toledo de envejecimiento y fragilidad
mentalmente en aquellos que estn ya deprimidos. No obstante,
(Garca-Garca y cols 2007), se ha observado como el deterioro
sus efectos a largo plazo sobre sntomas depresivos y ansiosos
cognitivo y la fuerza mantienen un relacin directamente proporcio-
en ancianos frgiles queda por clarificar en ensayos clnicos.
nal. La demencia comparte parcialmente los sntomas que forman
Una de las posibles hiptesis que explica este potencial efecto
29
Tabla 1
antidepresivo y ansioltico radica en las propiedades antiinflamatorias del ejercicio fsico.

Entrenamiento
aerbico
Entre los problemas frecuentes del ejercicio fsico en ancianos frgiles, se encuentran los relacionados con la comorbilidad, aspecto
que con gran frecuencia est presente y se correlaciona con el sndrome de la fragilidad. Por si misma no contraindica un programa de
Principios
generales
Riesgos del ejercicio fsico en el anciano frgil
Grandes grupos musculares

Muchas repeticiones
Baja resistencia
Entrenamiento
de fuerza
Contraccin varios grupos musculares
Pocas repeticiones
Resistencia Moderada
ejercicio pero si requiere una evaluacin mdica cuidadosa previa al
inestable, Hipertensin no controlada, insuficiencia cardiaca aguda y

bloqueo AV completo).
30
Los principales riesgos del entrenamiento aerbico y de fuerza se
resumen en la Tabla 1 donde se muestran principios generales, reco-
Recomendaciones
tas suelen ser cardiovasculares (Infarto cardiaco reciente o angina
Ejercicio aerbico
Beneficios
comienzo del programa. En general las contraindicaciones absolu-
CV, composicin cor-
bajo impacto
Comienzo baja intensidad y
corta duracin (5 minutos)
Calentamiento y
estiramiento
Medir fuerza y
potencia basal
Carga inicial 40-50%
Grandes msculos
pareados (ag-antag)
Pequeos incrementos carga
mendaciones, beneficios y riesgos de ambos programas de ejercicio.

Como se ha sealado previamente, en poblacin anciana frgil se
recomiendan programas ms conservadores en cuanto a intensidades, potencia, volumen y frecuencia de entrenamiento. Cuanto ms
gradual sea la progresin mejor ser la tolerancia y se minimizaran
efectos secundarios. Hay que tener en cuenta que en muchos estudios no se sealan adecuadamente la aparicin de efectos secun-
poral, metablico
Resistencia muscular
Comorbilidad
darios (Liu y cols 2009). Por ltimo, destacar la adherencia como un
Fuerza, potencia,
masa muscular magra
Rango de movilidad (flexibilidad)

Funcin fsica
frgiles que habitualmente no han realizado actividad fsica previa.

Generalmente es mejor en ejercicios aerbicos (caminar, bicicleta)
frente a programas de fuerza y en ejercicios grupales frente a los realizados en domicilio.
Riesgos
problema muy habitual en los programas de ejercicio en ancianos

Evento cardiaco
Dao musculoesqueltico
Lesin muscular
Fracturas, exacerbacin enf. articular
31
En resumen, de manera general, la prctica de ejercicio fsico es
En el entrenamiento de resistncia cardiovascular debera incluir
la intervencin ms eficaz para retrasar la discapacidad y los eventos
bloques de caminar en diferentes direcciones y ritmos, caminar en
adversos que asocia habitualmente el sndrome de la fragilidad. El
cinta rodante, subir escalones, subir escaleras o bicicleta esttica.
entrenamiento de fuerza, en particular, cada vez tiene ms resultados

favorables en este grupo poblacional y sus efectos son ms desta-
El entrenamiento de resistencia podra comenzar con 5-10 minutos
cados en otros dominios del sndrome como las cadas y el deterioro
durante las primeras semanas y progresar hasta 15-30 minutos.
cognitivo. En la actualidad, son necesarios ms estudios aleatorizados que aclaren la utilizacin optima de los componentes de un pro-
La escala de percepcin del esfuerzo de BORG es un buen mtodo
grama de fuerza y si estos resultan ms beneficiosos en trminos
alternativo para prescribir la intensidad. Utilizando esta escala se
funcionales que los multicomponente.
recomenda un nvel de intensidad de 12-14 (Ver anexo Escala

de Borg en la pg. 228).
Claves para la prescripcin de ejercicio fsico

en el anciano fragil
El entrenamiento de equilbrio debera incluir ejercicios en la posicin de tndem, semitandem, desplazamientos multidireccionales
32
El entrenamiento de fuerza debera realizarse 2-3 veces por a
con pesos extra (2-4 kg), caminar con apoyo taln punta, subir
semana, utilizando 3 series de 8 a 12 repeticiones con intensida-
escaleras con ayuda, trasferencia de peso corporal (desde una
des que empiecen en el 20%-30% de 1 RM y progresen hasta el
pierna a la otra) y ejercicios de Tai Chi modificados.
70% de una 1 RM.

Los programas multicomponentes deberan de incluir aumentos
Para optimizar la mejora de la capacidad funcional, el programa
de entrenamiento de fuerza debera incluir ejercicios que simulen
graduales de volumen, intensidad y complejidad en los ejercicios

de resistencia cardiovascular, fuerza muscular y equilbrio.
atividades de la vida diria (por ejemplo, levantarse y sentarse).

Entrenar 1 da a la semana la fuerza muscular y 1 da a la semana
El entrenamiento de la potencia muscular (altas velocidades)
resistencia cardiovascular es un excelente estmulo para mejorar la
podra ser ms beneficioso en trminos de mejoras funcionales
fuerza, potencia y resistencia cardiovascular en ancianos frgiles
que los programas de resistencia (bajas velocidades). Este tipo
que se inician en un programa de ejercicio.
de entrenamiento, por ejemplo con pesos ligeros que se mueven

de manera explosiva, se deberan de empezar a incluir en un pro-
En programas que combinen la fuerza y resistencia cardiovascular,
grama de ejercicio para el anciano, ya que cada vez ms parecen
el entrenamiento de fuerza se debe de realizar antes que el entre-
asociarse con mejoras de la capacidad funcional.
namiento de resistencia cardiovascular.
33
Gua de prescripcin de ejercicio en ancianos

Beneficios
Mejora de la
resistencia
cardiovascular
Modalidad de ejercicio
Caminar
Pedalear
Prescripcin
60-80% FCmax (40-60% VO2max)
5-30 min/sesin
3 das/semana
Despus de una fase de familiarizacin con los ejercicios, se
recomienda comenzar realizando 1-2 series de 8 a 12 repeticiones con intensidades que empiecen en el 20%-30% de 1 RM
Progesar realizando 8-10 repeticiones por serie con un peso
Aumento de masa
Pesos libres
muscular y fuerza
Mquinas resistencia variable
que pudisemos realizar 20 repeticiones mximas (20 RM) o

ms y no sobrepasar la realizacin de 4-6 repeticiones por serie
con un peso que pudisemos realizar 15 RM (30-70% 1 RM)
6-8 ejercicios
34
Grandes grupos musculares

8-10 repeticiones
2-3 series
Incluir ejercicios de la vida diaria (levanPotencia y Capacidad Funcional
tarse y sentarse, subir/bajar escaleras)

Incluir ejercicios de potencia (a altas velocidades con pesos ligeros/moderados)
Flexibilidad
En los ancianos (incluso en los ms viejos) se puede mejorar la

potencia mediante el entrenamiento al 60% de 1 RM y con la mxima
velocidad a esta resistencia (p.e: tan rpido como sea posible) que
estar entre el 33-60% de la velocidad mxima sin resistencia
Estiramientos
10-15 min
Yoga/Pilates
2-3 das semana
Debera incluir ejercicios en la posicin de tndem, semitandem, desplazamientos multidirecEquilibrio
cionales con pesos extra (2-4 kg), caminar con

apoyo taln punta, subir escaleras con ayuda,
trasferencia de peso corporal (desde una pierna
a la otra) y ejercicios de Tai Chi modificados
En todas las sesiones
35
03 | Enfermedad cardiovascular y ejercicio fsico
03
Enfermedad cardiovascular y ejercicio fsico

Milagros Antn
Departamento de Ciencias de la Salud.
La enfermedad cardiovascular (ECV) ateroesclertica es un trastorno

crnico que se desarrolla de manera silenciosa a lo largo de la vida y
suele estar avanzada cuando aparecen los sntomas (Perk 2012). Las
enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte prematura y discapacidad y contribuye significativamente al aumento del
coste sanitario en los pases industrializados. La enfermedad afecta
tanto a varones como mujeres; de todas las muertes que ocurren
antes de los 75 aos en Europa, el 42% se debe a enfermedad cardiovascular en mujeres y un 38%, en varones (Perk 2012). En Espaa,
en el ao 2010, las tres principales causas de muerte fueron las enfermedades del sistema circulatorio (responsables de 31,2 de cada 100
defunciones), los tumores (28,1 de cada 100) y las enfermedades del
sistema respiratorio (10,5 de cada 100).

La enfermedad cardiovascular est fuertemente relacionada con
factores de riesgo modificables (presin arterial, sedentarismo, glucemia basal, colesterol, y obesidad) y/o estilos de vida poco saludables
37
(tabaco, inactividad fsica, alimentacin y estrs psicosocial). Segn
Dentro de las enfermedades del sistema circulatorio, la cardio-
la Organizacin Mundial de la Salud, con cambios adecuados se
pata isqumica (infarto, angina,...) y las enfermedades cerebrovas-
podra prevenir ms de las tres cuartas partes de la mortalidad car-
culares volvieron a ocupar el primer y segundo lugar en nmero de
diovascular. La Sociedad Europea de Cardiologa y el grupo de tra-
defunciones en el ao 2010 (INE 2010). La cardiopata isqumica es la
bajo sobre las Enfermedades Cardiovasculares presentaron la Carta
primera causa de muerte en hombres y segunda causa de muerte en
Europea sobre Salud Cardiovascular en el Parlamento Europeo en el
mujeres (INE 2010). El tratamiento del paciente con cardiopata isqu-
ao 2007, donde define las caractersticas esenciales de una pobla-
mica incluye un tratamiento farmacolgico, control de los factores de
cin sana (European Heart Network 2007):
riesgo cardiovasculares en los que se incluye dejar de fumar, control

de la presin arterial, control de las concentraciones de colesterol y
38
1. No fumar
de glucemia, control del peso, y un tratamiento no farmacolgico,
2. Actividad fsica adecuada: como mnimo 5 das a la semana
cuya piedra angular es el ejercicio fsico, junto una dieta cardiosaluda-
3. Hbitos alimentarios saludables
ble. Existen cuatro grupos farmacolgicos bsicos: betabloqueantes,
4. Evitar el sobrepeso
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina II (IECA),
5. Presin arterial <140/90 mmHg
antiagregantes y estatinas.
39
6. Colesterol total <190 mg/dL

7. Metabolismo normal de glucosa
8. Evitar el estrs excesivo

[ El ejercicio fsico en la prevencin y

tratamiento de la enfermedad cardiaca
isqumica ]
La prevencin de la enfermedad cardiovascular se dirige tpica-
mente a mujeres y varones de mediana edad o edad avanzada con
La prctica regular de ejercicio fsico est asociada con una disminu-
ECV establecida (Prevencin secundaria) o a personas de alto riesgo
cin del riesgo de enfermedades cardiovasculares y de eventos coro-
de sufrir su primer evento cardiovascular (p. ej. personas con varios
narios mortales y no mortales, no solamente en individuos aparente-
factores de riesgo cardiovasculares, [Prevencin primaria])(Perk
mente sanos sino tambin en pacientes cardacos. Se reduce un 20%
2012). Segn el estudio MONICA (Multinational MONItoring of trends
el riesgo de mortalidad total y un 22% de mortalidad cardiovascular
and determinants in CArdiovascular disease (Tunstall-Pedoe H 2003)
(Abbott RD 1994, Taylor RS 2004, Piepoli MF 2004).
y el modelo IMPACT, ms del 50% de la reduccin en mortalidad cardiovascular se relaciona con la modificacin de los factores de riesgo
cardiovasculares (especialmente tabaco, presin arterial y colesterol)
tercio de las muertes debido a enfermedades coronarias y diabetes
y el 40% con la mejora a la medicacin (Ford ES 2007).
mellitus tipo 2 (Powell 1994). En la Comunidad Europea, segn los
Se ha observado que la inactividad fsica es responsable de un
datos disponibles parece indicar que menos del 50% de los ciudadanos participan de forma regular en actividades fsicas de tipo aerbico
y/o actividades fsicas (Alonso 2001). Diferentes meta-anlisis que han
miocrdica. Mejora la perfusin miocrdica y la funcin endotelial.
examinado la relacin entre el nivel de actividad fsica y las enfermeda-
Otros efectos del ejercicio aerbico es el efecto antitrombtico que
des cardiovasculares (Berlin 1990) han observado un riesgo relativo en
puede reducir el riesgo de oclusin coronaria, reduccin de la agre-
personas con trabajos sedentarios de 1.9 (95% IC 1.6-2.2) de desa-
gacin plaquetaria y una mayor capacidad tromboltica, adems, de
rrollar enfermedades coronarias cuando se les comparo con aquellas
una reduccin del riesgo de arritmias por la modulacin favorable del
personas que realizaban trabajos ms activos (Wannamethee 1998).
balance autnomo (aumento del tono parasimptico y disminucin

del tono simptico) (Perk J 2012).
Entrenamiento resistencia aerbica

Entrenamiento fuerza muscular
La Sociedad Europea de Cardiologa recomienda la prctica regu-
40
lar de ejercicio fsico para prevenir y regular los factores de riesgo
El entrenamiento aerbico ha sido el componente integral para la
cardiovasculares (hipertensin, obesidad, dislipemia y glucemia)
rehabilitacin de los pacientes cardiovasculares durante los ltimos
(Perk 2012). Est firmemente establecido que el ejercicio fsico aer-
30 aos. Recientemente, se ha comenzado a recomendar el entre-
bico practicado regularmente por personas aparentemente sanas y
namiento de fuerza muscular para la prevencin y el tratamiento
pacientes coronarios tiene un efecto positivo en la mayora de los
de las enfermedades cardiovasculares (Bjarnason-Wehrens 2004,
factores de riesgo cardiovasculares, previniendo la hipertensin
Williams 2007).
arterial en personas normotensas, disminuyendo la tensin arterial de reposo en hipertensos, disminuyendo los niveles de coles-
terol total en sangre, incrementando los niveles de colesterol-HDL,
culares mejora la masa muscular, la fuerza muscular as como la
efecto anti-inflamatorio, controlando y disminuyendo la obesidad y
funcin cardiovascular, disminuyendo las demandas cardiacas para
la grasa abdominal, y disminuyendo la resistencia a la insulina (US
realizar un trabajo fsico determinado. Adems, se ha observado
Department of Health and Human Services 1996).
que el entrenamiento de fuerza muscular disminuye la tensin arte-
El entrenamiento de fuerza muscular en pacientes cardiovas-
rial de reposo en hipertensos, disminuye los niveles de triglicridos

En pacientes coronarios, el ejercicio fsico aerbico incrementa
en sangre, incrementa los niveles de colesterol-HDL, controla y dis-
entre un 10% y un 37% la capacidad funcional o consumo mximo
minuye la obesidad y la grasa abdominal, y disminuye la resistencia
de oxgeno, que hace que tenga un mejor pronstico.
a la insulina (Williams 2007).
Adems, reduce la demanda miocrdica de oxgeno para el mismo
nivel de trabajo fsico realizado, como lo demuestra la reduccin del

producto de la frecuencia cardiaca por la presin arterial sistlico
(doble producto), y por lo tanto reduce la probabilidad de isquemia
41

recomendado para pacientes con
enfermedad cardiaca isqumica de bajo
riesgo ]
Por otra parte, se realizar una valoracin de la fuerza muscu-
lar de los grupos musculares que se realizarn en el entrenamiento.

Los valores de 15-20 RM sern determinados para la estimacin de
la fuerza mxima. Se debern de utilizar ejercicios para el miembro
superior e inferior que involucren grandes grupos musculares y tcni-
Evaluacin mdica previa
camente sencillos de ejecucin.
Previamente a la indicacin del programa es necesaria la valoracin
[ Gua de prescripcin de ejercicio para

pacientes con enfermedad cardiaca
isqumica de bajo riesgo ]
por un Cardilogo, que realizar una anamnesis completa, recogiendo

adems los antecedentes personales y familiares del paciente, que
incluya analtica de sangre, para valorar y controlar los factores de
riesgo cardiovasculares para poder ser incluido en un programa de
Las recomendaciones de ejercicio fsico para pacientes con paciente
ejercicio fsico aerbico y fuerza muscular.
con cardiopata isqumica de bajo riesgo cardiovascular son las

siguientes:
42
43
Previamente a la iniciacin del programa de ejercicio fsico, es
necesaria la realizacin de una prueba de esfuerzo por un Cardilogo
1. Una frecuencia semanal de dos das a la semana de ejercicio
con control electrocardiogrfico (ECG), que evaluar la capacidad
fsico estructurado y supervisado con una duracin de hora y
funcional, la respuesta de la frecuencia cardiaca y presin arterial,
media por sesin de ejercicio fsico.
aparicin de arritmias e isquemia miocrdica, y parmetros clnicos

de intolerancia al ejercicio fsico, para poder ser incluido en un programa de ejercicio fsico aerbico y fuerza muscular. Adems, pre-
2. En dicha sesin, se debera de incluir un calentamiento y vuelta a

la calma, y la parte principal de la sesin estara compuesta de:
viamente a la prescripcin del ejercicio fsico es necesario conocer

si la prueba de esfuerzo se ha realizado con la medicacin que toma
crnicamente el paciente coronario.
Antes de iniciar el programa de ejercicio fsico, es necesaria
a. Entrenamiento de resistencia aerbico (Tabla 1) que se realizar antes del entrenamiento de fuerza muscular.
b. Entrenamiento de fuerza muscular (Tabla 2).
la estratificacin del riesgo (bajo, medio, alto) cardiovascular del

paciente coronario, por un Cardilogo, para presentar diversos even-
3. Adems, dos das a la semana, realizar un paseo de 1 hora/
tos adversos durante la realizacin del programa de ejercicio fsico
da a una intensidad moderada del 65-70% de la frecuencia
con el objetivo de prevenirlos.
cardiaca mxima.
[ Objetivos del entrenamiento de

resistencia aerbica ]
Ayudar al control del peso corporal.
Recomendaciones para el entrenamiento de

resistencia aerbica
1. Comenzar a hacer el ejercicio aerbico de forma intermitente
Mejorar el perfil lipdico.
durante 20-30 minutos. Inicialmente se puede dividir el tiempo en
Ayudar al control de la tensin arterial.
2-3 veces de 8-10 minutos que sumen 20-30 minutos y realizar
Mejorar la funcin cardiovascular y la capacidad funcional.
descansos de 2-3 minutos.
Mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.

Tabla 1 Entrenamiento de resistencia aerbica
2. Supervisin de la sesin de entrenamiento aerbico.

3. Si la prueba de esfuerzo se realiza en tapiz rodante y se realiza el
Modo o tipo de
la actividad
Andar, bicicleta
entrenamiento en bicicleta, se deber de restar a la frecuencia de

entrenamiento de andar 15 pulsaciones.
Moderada
65-80% frecuencia cardiaca
44
mxima alcanzada en la prueba
Intensidad
de esfuerzo o de la frecuencia a
la que aparece la positividad
40-65% FC reserva
45-70% VO2pico
Escala percepcin subjetiva de esfuerzo (RPE)
11-13 en la escala de Borg (6-20)
Duracin de la sesin
20-30 minutos
Monitorizacin
Frecuencia cardiaca y presin arterial
Frecuencia/semana
2-3 das/semana
Sntomas de intolerancia al ejercicio fsico
[ Objetivos del entrenamiento de fuerza

muscular ]
Aumentar la fuerza muscular y masa muscular.
Controlar el peso corporal.
Prevenir y controlar el desarrollo de diabetes mellitus y osteoporosis.
Incrementar la participacin en las actividades de la vida diaria.
Aumento importante de sensacin de

falta de aire, dolor en el pecho u opresin, palpitaciones, mareo o sncope
45
Tabla 2 Entrenamiento de fuerza muscular

Modo o tipo de
la actividad
Intensidad
46

fuerza muscular
Fuerza muscular
1. Evaluacin mdica previa y aprobacin por el equipo mdico.

Moderada
30-60% 1 RM
Nmero de ejercicios
5 (miembro superior e inferior)
Duracin de la sesin
20 minutos
Nmero de series
Nmero de repeticiones
8-12
Monitorizacin
Frecuencia cardiaca y presin arterial
Descanso
2-3 minutos entre serie y serie
2. Supervisin de la sesin de entrenamiento de fuerza muscular.

3. Valoracin de la fuerza con 15-20 RM para la estimacin de la
fuerza mxima.
4. Elegir aquellos ejercicios que intervengan grandes grupos musculares.
5. Monitorizacin de la frecuencia cardiaca con pulsmetro despus de realizar cada serie y no superar el 75% de la frecuencia
cardiaca mxima de la prueba de esfuerzo.
6. Ensear a evitar la maniobra de Valsalva durante la ejecucin de
los ejercicios.
7. Evitar los ejercicios isomtricos.
8. Evitar realizar repeticiones hasta el fallo o agotamiento.
Frecuencia/semana
2 das/semana
9. Se recomienda esperar para iniciar un entrenamiento de fuerza

de intensidad muy suave (0,45-1,36 kg) 2-3 semanas despus de
Aumento importante de sensa-
cin de falta de aire, dolor en el

pecho u opresin torcica, palpitaciones, mareos o sncopes
un infarto de miocardio.
10. La Asociacin Americana de Rehabilitacin Cardiopulmonar
(AACVPR) recomienda iniciar un entrenamiento de fuerza de
intensidad moderada del 50% 1 RM, a la quinta semana de un
47
infarto de miocardio si se ha realizado sin complicaciones cuatro
semana), y la glucemia capilar en aquellos pacientes con
semanas de entrenamiento de resistencia aerbica y tres meses
diabetes mellitus.
despus de la ciruga cardiovascular.

e. Todo paciente que no se realice esta evaluacin no debe de
11. Se recomienda hacer el entrenamiento de fuerza muscular des-
comenzar la sesin de ejercicio fsico.
pus del entrenamiento aerbico.
Recomendaciones antes de iniciar la sesin de

ejercicio fsico
Situaciones en las que NO se recomienda

iniciar la sesin de ejercicio fsico
a. Si no ha tomado la medicacin.
Antes de iniciar cada sesin de ejercicio fsico, es necesario realizar

una evaluacin previa con la toma de los siguientes parmetros fisiolgicos basales y un cuestionario para buscar alguna contraindica-
b. Infeccin aguda (vas respiratorias, urinarias, fiebre, gripe o

en otros sistemas).
cin y poder realizar la sesin de entrenamiento:

48
c. Si presin arterial sistlica es mayor de 160 mmHg la prea. Preguntar si ha tomado la medicacin y si le ha cambiado
sin arterial diastlica es mayor de 100 mmHg en reposo.
la dosis de la medicacin. Si se ha cambiado la medicacin, especialmente aquellos que disminuyen la frecuencia
d. Nuseas, vmitos, diarrea.
cardiaca (beta bloqueantes u otro frmaco que disminuya

la frecuencia cardiaca) no se debera de iniciar la sesin y
debera de hacerse una prueba de esfuerzo.
b. Preguntar si ha desayunado o comido antes de iniciar el
e. Hipoglucemia (temblor, aumento de sudoracin, hambre o

palidez).
f. Mareo y sncope.
ejercicio fsico (2 horas para el entrenamiento).

g. Sntomas de angina y aparicin de taquicardia en reposo
c. Preguntar ha dormido correctamente, si tiene fatiga exce-
(FC>120 latidos/min en reposo).
siva, fiebre, resfriado, palpitaciones, dolor en el pecho o

mareos.
d. Se deber evaluar los signos vitales basales de: frecuencia
cardiaca, presin arterial, peso corporal (al menos 1 vez por
h. Aumento de peso corporal 2 kg 1-3 das previos.

i. Aumento sbito de disnea en reposo.
49
j. En caso con diabetes mellitus, con glucemia superior a 250
h. Cambios en la coloracin (palidez o cianosis).
mg/dL y hay cuerpos cetnicos en orina o la glucemia es

superior a 300 mg/dL.
k. No haga ejercicio en ayunas. Espere un mnimo de 2 horas
entre el final de una comida y el inicio del ejercicio.
i. Piel hmeda o sudoracin fra.

2. Si la presin arterial sistlica desciende >10 mmHg por debajo
de los niveles de reposo, a pesar de aumentar la intensidad de
ejercicio, el ejercicio debe detenerse.
l. Cualquier otra circunstancia conocida que pueda ser una

contraindicacin para la prctica de ejercicio fsico.
3. Si la presin arterial sistlica disminuye ms de 10 mmHg durante

el ejercicio fsico.
Recomendaciones durante la realizacin de la

sesin de ejercicio fsico
4. Llevar el tratamiento que se le haya recetado para los momentos

en que tenga sensacin angina u opresin torcica.
1. Durante el ejercicio fsico, en caso de presentar alguno de los

50
siguientes signos y sntomas de un proceso adverso se debe

suspender la sesin de ejercicio fsico y acudir a su mdico:
a. Aparicin de dolor torcico u opresin torcica.
b. Latidos arrtmicos.
c. Aparicin o aumento sbito de disnea.
d. Mareo, sncope o vrtigo.
e. Nuseas o vmitos.
f. Aturdimiento.
g. Descoordinacin.
51
04 | Hipertensin y ejercicio
04
Hipertensin y ejercicio
Jos Lpez Chicharro1 y Davnia Vicente Campos2
Universidad Complutense de Madrid.
Universidad Francisco de Vitoria, Madrid.
La hipertensin arterial (HTA) es el factor de riesgo ms importante

relacionado con la morbimortalidad cardiovascular. Tanto los valores
de la presin arterial sistlica (PAS), como de la diastlica (PAD) influyen en esa relacin. As, por cada 20 mmHg de diferencia en la PAS,
o 10 mmHg en la PAD, aumenta hasta el doble la mortalidad por ictus
o por enfermedad coronaria. En este sentido, alrededor del 54% de
los ictus y del 47% de la patologa coronaria que ocurren en el mundo
son atribuibles a la HTA (Chern E et al, 2010). La Tabla 1 muestra la
clasificacin de la HTA.
La prevalencia de HTA aumenta progresivamente con valores
de incremento de un 51,2% y un 54,4%, para hombres y mujeres,
respectivamente. Adems, es ms frecuente en hombres que en
mujeres antes de los 60 aos, invirtindose esa relacin para edades
ms avanzadas.
53
La HTA es el producto de la interaccin de factores genti-
El tratamiento farmacolgico puede iniciarse con monoterapia en
cos e influencias ambientales, y se clasifica genricamente en HTA
dosis progresivas, aunque un nico frmaco solo controla un 30% de
esencial y HTA secundaria.
los pacientes con HTA, siendo necesaria en la mayora de los casos la

asociacin de varios medicamentos. Existen cinco grupos farmacol-
La HTA esencial se categoriza cuando se excluyen todas las
gicos bsicos: diurticos, betabloqueantes, inhibidores de la enzima
posibles causas conocidas de HTA, y corresponde al 95% de todos
de conversin de la angiotensina II (IECA), antagonistas de los recep-
los casos de HTA. En el desarrollo de HTA esencial la influencia gen-
tores de la angiotensina II y antagonistas del calcio.
tica es muy relevante, habiendo reconocido varios genes implica-
54
dos; esto abre una puerta para el abordaje futuro de la prevencin y
Por otra parte, la modificacin del estilo de vida es obligatoria en
tratamiento de la HTA. Por otra parte, estn identificados los facto-
los pacientes pre-hipertensos e hipertensos, estn o no bajo trata-
res ambientales o externos que se asocian con HTA: 1) obesidad; 2)
miento farmacolgico. Un estilo de vida saludable, disminuir otros
resistencia a la insulina; 3) alto consumo de alcohol; 4) elevado con-
factores de riesgo, reducir los valores de la presin arterial, y en
sumo de sal, en personas susceptibles; 5) edad avanzada; 6) hbitos
muchos casos permitir la atenuacin de las dosis de frmacos. Los
de vida sedentarios; 7) estrs; 8) bajo consumo de potasio; y 9) bajo
hbitos de vida a modificar hacen referencia a restriccin de sal, limi-
consumo de calcio.
tacin del consumo de alcohol, reduccin del peso corporal, supresin del tabaco, dieta sana y equilibrada, y ejercicio fsico. El principal
La HTA secundaria es potencialmente curable si se elimina la
causa que la provoca. La etiologa ms frecuente est en la enferme-
problema en los programas de cambio de estilos de vida es la baja

adherencia a los mismos.
dad renal. Otras causas frecuentes hacen referencia a alteraciones en

la funcin de las glndulas adrenales o tiroideas.


tratamiento de la hta ]
El control mdico de la HTA, definido como PAS/PAD <149/90
mmHg para pacientes de bajo riesgo, y <130/80 mmHg en pacien-
Adems de los efectos directos sobre los valores de la presin arte-
tes de alto riesgo, es generalmente baja (<40%) en la mayora de
rial que se describen a continuacin, el ejercicio fsico regular pro-
los pases.
vee beneficios adicionales que incluyen: descenso del peso corporal,

mejora sensibilidad de la insulina, reduccin de factores de riesgo
El tratamiento de la HTA tiene dos vertientes principales: por un
lado, el tratamiento farmacolgico, base principal del tratamiento

mdico; por otro lado, el tratamiento no farmacolgico, en el que
la actividad fsica o entrenamiento fsico tiene un importante papel,
junto con otras modificaciones del estilo de vida.
cardiovascular, etc.
55
Entrenamiento aerbico
Entrenamiento de fuerza
Distintos estudios han mostrado que la realizacin regular de ejercicio
El entrenamiento de fuerza tambin es efectivo para reducir los valo-
aerbico, o tener altos niveles de VO2max (fitness cardiorrespiratorio)
res de PA en pacientes hipertensos, pero en menor cuanta que el
protege de alguna manera del desarrollo futuro de HTA en hombres
aerbico. As, el entrenamiento de fuerza resistencia, no solo no est
(Sawada et al, 1993; Haapanen et al, 1997); los resultados en mujeres
contraindicado, sino que se recomienda en estos pacientes como
no son tan claros.
parte de una estrategia global de ejercicio. Se han descrito descensos

de ~3/3 mmHg con entrenamiento de fuerza (~3%), que se corres-
Por otra parte, existe una importante evidencia de que el entre-
ponde con una disminucin del 7% de sufrir enfermedades corona-
namiento aerbico (incluso el de baja intensidad ~50%VO2max)
rias (Lopez Mojares, 2008). Adems, es preciso destacar el efecto de
reduce la PA de reposo, as como la PA durante el ejercicio, tanto en
atenuacin de la respuesta depresora inducida por el entrenamiento,
normotensos como en hipertensos, independientemente del gnero
que permite disminuir el doble producto (TASxFC) conocido ndice de
(Kokkinos et al, 1995; Pescatello et al, 2004). Es importante resear
sobrecarga miocrdica, para una intensidad dada.
los efectos inmediatos en el descenso de la PA que se obtienen en

56
las siguientes horas (~24 h) de realizacin de una sesin de entrena-
Las recomendaciones generales sugieren trabajar con cargas
miento aerbico.
moderadas a velocidades medias, con especial atencin a un ritmo

de respiracin adecuada a la realizacin del ejercicio (evitando la
El descenso atribuible al ejercicio fsico en pacientes con HTA es
de aproximadamente 7/6 mmHg. Esta disminucin es de gran impor-
maniobra de Valsalva). Las grandes resistencias o cargas deben evitarse en estos pacientes.
tancia clnica en estos pacientes, calculndose que por cada reduccin de 5 mmHg en la PAS se reduce la mortalidad por cualquier
causa, la mortalidad por ictus y la debida a la enfermedad coronaria,
Consideraciones especiales en el programa de

entrenamiento
en un 7%, 14% y 9%, respectivamente (Whelton et al, 2002).

Tratamiento farmacolgico Uno de los frmacos utiliza
Los resultados de los diferentes estudios sealan al entrenamiento
dos en el tratamiento de la HTA, los beta-bloqueantes, reducen la
aerbico como el principal objetivo para reducir los valores de PA en
potencia aerbica mxima y la frecuencia cardiaca, por lo que es
pacientes hipertensos.
preferible utilizar la percepcin subjetiva del esfuerzo (RPE) frente

a la frecuencia cardaca, para controlar la intensidad del esfuerzo.
Adems, los beta-bloqueantes afectan a la termorregulacin, circunstancia a tener en cuenta cuando el ejercicio se desarrolle en
ambiente caluroso, facilitando una adecuada hidratacin.
57
Los diurticos, reducen el volumen plasmtico y tambin afectan a
Sntomas durante el ejercicio
la capacidad de ejercicio, especialmente en las primeras semanas

de tratamiento, lo que obliga a un especial cuidado con la pautas
Si los pacientes refieren dolor u opresin en el pecho, palpitaciones
de hidratacin, antes, durante y despus del ejercicio.
o disnea, durante las sesiones de ejercicio, se deber interrumpir el

entrenamiento y remitir al paciente a su mdico.
Finalizacin de la sesin de ejercicio El ejercicio no

debe ser detenido bruscamente debido a que puede ocasionar un
descenso de la PAS, que podra provocar un sncope. Algunos fr-

recomendado ]
macos antihipertensivos (bloqueadores , o bloqueantes de canales de calcio) pueden exacerbar este efecto.
Respuesta hipertensiva al ejercicio

Como en cualquier persona que inicia un programa de ejercicio, es
necesario realizar una anamnesis completa, con antecedentes perso-
58
Una respuesta hipertensiva al ejercicio (210/105 mmHg en hombres,
nales y familiares, una exploracin general, que incluya analtica de
o 190/105 mmHg en mujeres) se ha asociado con el desarrollo de
sangre, exploracin del aparato locomotor para valorar posibles limi-
hipertensin en el futuro en sujetos normotensos en reposo (Manolio
taciones funcionales y una evaluacin del nivel de riesgo de padecer
et al, 1994). El cualquier caso, si la PAS supera los 250 mmHg y/o la
enfermedades cardiovasculares.
PAD sobrepasa los 115 mmHg el ejercicio debe detenerse.

Respuesta hipotensiva al ejercicio
Es muy recomendable la realizacin de una prueba de esfuerzo
con control electrocardiogrfico (ECG) y anlisis de gases respiratorios, con el fin de determinar los valores correspondientes al VO2max,
Un escaso aumento de la PAS (<20-30 mmHg) o un descenso de la
y umbrales ventilatorios 1 y 2. Durante el test de esfuerzo se valorar la
misma al aumentar la intensidad del ejercicio puede indicar una obs-
respuesta de la presin arterial cada 3 minutos. En relacin al ergme-
truccin del flujo de salida de la aorta, disfuncin severa del ventr-
tro utilizado (bicicleta o tapiz rodante), se deber dar preferencia segn
culo izquierdo o isquemia miocrdica. El descenso de la PAS tambin
la predileccin del paciente para llevar a cabo su entrenamiento.
puede ocurrir en deshidrataciones severas o en pacientes tratados

con -bloqueantes. Si la PAS desciende >10 mmHg por debajo de
los niveles de reposo, a pesar de aumentar la intensidad de ejercicio,
de los grupos musculares que se implicarn en el entrenamiento. Los
el ejercicio debe detenerse.
valores de 10 RM sern determinados. Durante los test de valora-
Por otra parte, se realizar una valoracin de la fuerza muscular
cin se monitorizar la presin arterial, especialmente al finalizar cada

serie de repeticiones.
59
Consideraciones previas al programa de

ejercicio
Intensidad En pacientes hipertensos se recomienda una intensidad relativa entre el 50 y 70% VO2pico, siempre previa valoracin de la respuesta de la PA. Esta intensidad corresponde a un
Las sesiones de ejercicio debern ser monitorizadas en las primeras
valor de la percepcin subjetiva del esfuerzo (RPE) de 12-13 en
semanas de los programas de entrenamiento. Al menos dos medicio-
la escala de Borg (6-20), o a una frecuencia cardiaca correspon-
nes de la PA se llevarn a cabo durante el ejercicio en las primeras
diente al 70-80% de la mxima. Hay que tener en cuenta el valor
sesiones de entrenamiento. Preferentemente, se valorar la PA antes
que cobra la RPE en pacientes con tratamientos farmacolgicos
del inicio de la sesin, posponiendo el entrenamiento si la PA no estu-
con beta-bloqueantes, ya que estos frmacos distorsionan la res-
viera controlada (PAS180 mmHg PAD110 mmHg), y despus de
puesta hemodinmica al ejercicio.
finalizar las partes principales de cada sesin de ejercicio.

Duracin Se han aplicado sesiones entre 30 y 60 minutos,

Antes de comenzar el programa de ejercicio el paciente estar
correctamente tratado, y la presin arterial controlada.

60
Prescripcin de ejercicio
dependiendo de la intensidad, si bien no parece apreciarse grandes diferencias ms all de los 30 minutos por sesin.
Modalidad La indicacin principal est en hacer partcipes del
ejercicio a grandes grupos musculares, por lo que caminar, trotar,
El programa consta de entrenamientos de resistencia aerbica, de
correr, remar, nadar o pedalear, estn indicados en estos pacien-
fuerza y de flexibilidad. El primero es la base del tratamiento comple-
tes. En este aspecto deben considerarse las preferencias persona-
mentario de la HTA, mientras que el entrenamiento de fuerza y flexibi-
les y la variedad de las tareas para tratar de potenciar la adheren-
lidad completan la mejora de otras cualidades de la condicin fsica.
cia a los programas.
Ejercicio aerbico
Ejercicio de fuerza
Frecuencia Aunque se ha mostrado la eficacia del entrena-
El entrenamiento de fuerza es complementario al objetivo principal
miento aerbico sobre los niveles de presin arterial con proto-
del programa de ejercicio: que es el aerbico. La programacin de
colos de 3 das a la semana de ejercicio, el hecho de que cada
circuitos de fuerza, en los que se emplean diferentes equipos y dis-
sesin aislada produzca efectos hipotensores de unas 24 h de
tintos ejercicios implicando grupos musculares variados, estn indi-
duracin, puede justificar la recomendacin de ejercicio diario en
cados en los pacientes hipertensos, habiendo mostrado su efecti-
estos pacientes.
vidad en la reduccin de los valores de PA. Respecto a las cargas

recomendadas, como sugiere la Asociacin Americana de Rehabilitacin Cardiovascular y Pulmonar (AACVPR, 2004) para los enfermos
61
cardiovasculares en general, se deberan utilizar cargas en torno al

50-60% 1 RM como norma general. Es muy conveniente la evalua-
[ Gua de prescripcin de ejercicio en

hipertensin arterial ]
cin de la PA durante la ejecucin de sesiones de fuerza aisladas.

Por otra parte, es obligado evitar la maniobra de Valsalva durante
Ejercicio aerbico
el entrenamiento, mediante una correcta ejecucin de los ejercicios

asociado a un control de la respiracin.
Frecuencia Lo ms recomendable son 2 sesiones no conse-
Objetivos:
Ayudar al control de la presin arterial.
cutivas a la semana. Se pueden realizar de manera aislada o en
Aumentar la capacidad aerbica.
combinacin con el entrenamiento aerbico.
Aumentar el gasto calrico.
Cargas Como ya comentamos anteriormente, se recomienda
Modalidad de ejercicio:
una intensidad aproximada del 50-60% 1 RM (mejor estimado el

62
1 RM desde la valoracin inicial de 10 RM) para los distintos gru-
Ejercicios que involucren grandes grupos musculares
pos musculares seleccionados. Como norma general se realizarn
(caminar, trotar, nadar, bicicleta).
de 10 a 15 repeticiones por serie, incrementando progresivamente

a lo largo del tiempo de entrenamiento, de 1 hasta 3 series. En
Frecuencia:
cuanto al reposo entre series, se recomienda al inicio unos 45 s,

reduciendo gradualmente este periodo hasta los 30 s.
4-7 sesiones/semana.
Ejercicios de flexibilidad y equilibrio
Duracin:
Los ejercicios de flexibilidad y equilibrio a realizar no se diferencian de
30-60 minutos.
los recomendados en cualquier programa de actividad fsica y salud,

por lo que los objetivos generales sern: 1) mantener y mejorar la
Intensidad:
amplitud articular; y 2) mejorar el equilibrio y la marcha.

50-70% VO2pico FCreserva.

La frecuencia de realizacin ser de 2 das por semana, pudiendo
coincidir con el final de la sesin de ejercicio aerbico o de fuerza.
70-80% FCmax.
RPE (7-20) de 12-13.
63
Ejercicio de fuerza
Objetivos:
Tabla 1 Clasificacin de la HTA

(European Society of Hypertension, 2003)
Pas/pad (mm hg)
Categora
<120/<180
TA ptima
120-129/80-84
TA normal
130-139/85-89
TA normal-alta
140-159/90-99
HTA 1
160-179/100-109
HTA 2
>180/>110
HTA 3
Ayudar al control de la presin arterial.

Aumentar la fuerza-resistencia.
Mejorar la realizacin de actividades diarias.
Modalidad de ejercicio:
Entrenamiento en circuito (8-10 ejercicios).
Frecuencia:
64
2 sesiones/semana.
Duracin:
1-3 series.
10-15 repeticiones/serie.
Intensidad:
50-60% 1 RM.
RPE (6-20): 11-14.
65
05 | Sobrepeso y obesidad
05
Sobrepeso y obesidad
Javier Ibaez
Centro de Estudios, Investigacin y Medicina del Deporte del
Gobierno de Navarra.
El extraordinario desarrollo econmico, cientfico y social observado

en los pases desarrollados en los ltimos 50 aos ha alumbrado una
realidad dual, por un lado ha mejorado notablemente las expectativas de vida de las personas, y al mismo tiempo ha aumentado de
forma paralela la incidencia de algunas enfermedades crnicas estrechamente relacionado con el estilo de vida sedentario y con factores
nutricionales (CE Direccin General de Salud y Proteccin del Consumidor, 2001).

En el Mundo una de cada tres personas mayores de 15 aos son
sedentarios, con porcentajes que van desde el 17% en los pases

del sudeste asitico hasta el 43% en el continente americano y el
Mediterrneo oriental. El sedentarismo aumenta con la edad, es ms
elevado en las mujeres que en los hombres, y est cada vez ms presente en pases ms desarrollados (Hallal et al. 2012). Sin embargo,
las cifras ms preocupantes se dan en las edades ms jvenes de
la poblacin. En Espaa, los resultados del estudio enKid sealan
que el 52% de los individuos de 6 a 18 aos no realizan al menos 60
minutos de actividad fsica a diario, y el 49% de las chicas y el 37%
67
de los chicos no practican ningn deporte durante sus horas de ocio.
El control del sobrepeso y de la obesidad se considera una ini-
Los avances tecnolgicos han hecho que cada vez sea necesario un
ciativa de salud pblica de primer orden despus de que numero-
menor gasto de energa en el trabajo y en el transporte, y las horas de
sos estudios hayan mostrado los efectos beneficiosos de disminuir
ocio se ocupan sentados delante de la televisin o de un ordenador,
el peso graso corporal en sujetos con sobrepeso u obesos. Estos
por lo que el sedentarismo se ha convertido en un problema de salud
efectos beneficiosos incluyen una mejora de los factores de riesgo
pblica, y su erradicacin un objetivo fundamental para mejorar la
cardiovascular como es el descenso de la tensin arterial, del coles-
salud de la poblacin. Por su parte, la dieta de los hogares comenz
terol-LDL y de los triglicridos, el aumento del colesterol-HDL, y una
a cambiar en los aos 70 del siglo pasado, hacindose ms depen-
mejora del metabolismo de la glucosa. Se han observado mejoras de
diente de los alimentos procesados, aumentando el consumo de
los factores de riesgo de las enfermedades crnicas con prdidas de
aceites comestibles y de bebidas azucaradas, y tambin se extendi
peso tan pequeas como un 2-3% (Donnelly et al. 2009).
la aficin por comer fuera de casa.

Para la OMS (1998) ese estilo de vida sedentario y el exceso de
[ Papel del ejercicio fsico en el

tratamiento de la obesidad ]
consumo de caloras son los mximos responsables del incremento

68
alarmante de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad observado
Prcticamente todas las agencias de salud pblica y organizaciones
en este ltimo medio siglo. En definitiva, la obesidad es el resultado
cientficas, los Centros para el Control de la Enfermedad (CDC) (Has-
de un desequilibrio entre las caloras que se ingieren y las caloras
kell et al. 2007), el ACSM (Haskell et al. 2007), y varias sociedades
que se gastan durante un perodo prolongado de tiempo. Sobrepeso
mdicas (la Asociacin Americana del Corazn, la Asociacin Ame-
y obesidad se definen como un ndice de masa corporal (IMC) de 25 a
ricana de Medicina, la Academia Americana de Mdicos de Familia)
29,9 kg/m2 y 30 kg/m2, respectivamente (OMS 1998). La obesidad
(Lyznicki et al. 2001) recomiendan hacer ejercicio fsico como una
es una enfermedad que se acompaa de un mayor riesgo de muerte
parte importante para el manejo del peso corporal.
prematura porque es responsable de un gran nmero de enfermedades crnicas como la diabetes tipo 2, la enfermedad coronaria, o
algunos cnceres como los de colon y mama. Las estadsticas nos
cicio fsico porque (Brownell & Grilo, 1993): 1) reduce sustancialmente
presentan cifras que merecen una reflexin: se estima que el 35% de
la prdida de msculo. Se sabe que una persona que pierde peso
muertes por enfermedad coronaria, el 32% de muertes por cncer
haciendo slo dieta, de cada cuatro kilos perdidos aproximadamente
colorrectal y el 35% por Diabetes Mellitus estn directamente rela-
uno es msculo. Mantener la masa muscular corporal es esencial para
cionadas con el sedentarismo y la obesidad (Powell & Blair, 1994). Se
un mejor transporte de la glucosa y del metabolismo de la grasa; 2)
han hecho clculos y, por ejemplo, una chica de 30 aos con un IMC
evita la reduccin del metabolismo de reposo que se produce ine-
de 30 Kg/m2 vivir, de media, 5 aos menos que otra chica de su
vitablemente cuando se sigue slo una dieta hipocalrica. Se sabe
edad con un IMC de 20 Kg/m2 (Seidell et al. 1999).
que este metabolismo de reposo puede bajar hasta un 20%; es decir,
Una persona obesa que quiere perder peso graso debe hacer ejer-
69
en el organismo se produce una cierta resistencia a perder peso; 3)
incremento de ingesta de alimento. La prctica diaria nos indica
puede mejorar las cifras de la tensin arterial, del colesterol y de los
que de esta manera la mayora de las personas consiguen un dficit
triglicridos incluso aunque no se haya perdido peso. El ejercicio fsico
energtico diario de apenas 250 a 500 Kcal (por ejemplo, caminando
aerbico practicado regularmente induce un efecto antihipertensivo
30-60 todos los das), suponiendo que sigan consumiendo la misma
y mejora el control de la tensin arterial en sujetos obesos. En este
cantidad de caloras; es decir, un desequilibrio pequeo en relacin
sentido, una prdida modesta de un 3-9% del peso corporal se asocia
con la cantidad de energa (de kilos) que habitualmente se necesita
con una significativa disminucin tanto de la tensin sistlica como
perder. Para perder 1 kg de grasa se necesita un desequilibrio de
de la diastlica de aproximadamente 3 mm Hg en poblacin obesa;
aproximadamente 7000 Kcal (Passmore et al. 1958); si cada da una
4) mejora la fuerza, la flexibilidad y la resistencia fsica; 5) mejora el
persona que pesa 100 kg camina 1 hora a una velocidad, habitual, de
sentimiento de bienestar y autoestima; 6) es mucho ms probable
5 Km/h, acumular un dficit de -500 Kcal, pero necesitar aproxi-
que aquellas personas que han perdido peso, puedan mantener esta
madamente 15 das para perder ese kilo. Sin embargo, adems, si
prdida si siguen realizando ejercicio fsico de forma regular.
despus de caminar 1 hora toma un alimento extra, por ejemplo un

vaso de zumo de naranja natural (300 ml de zumo = 120 Kcal), estar
70
Papel del ejercicio fsico, por s solo, en la

prdida de peso
reduciendo su gasto extra de energa a tan slo 380 Kcal (500 Kcal120 Kcal = 380 Kcal) y en este caso necesitar unos 20 das para perder ese kilo de peso. Este ejemplo coincide con la realidad reflejada en
Pocos estudios realizados con individuos sedentarios obesos o con
numerosos estudios que observan que haciendo slo ejercicio fsico
sobrepeso han obtenido una prdida de peso igual o superior al 3%
aerbico, sin dieta, al cabo de 4 meses a 1 ao la prdida de peso se
del peso corporal usando el ejercicio fsico como nica herramienta.
encuentra, generalmente, en un rango entre los 0,4 a 2 Kg (Wing 1999).
Por lo tanto, las personas que requieran una prdida substancial de

peso precisarn, adems del ejercicio, de una dieta hipocalrica para
Recientemente, el Colegio Americano de Medicina Depor-
alcanzar el objetivo.
tiva (ACSM) (Donnelly et al. 2009) concluye que aunque cualquier

aumento del ejercicio fsico practicado tiene el potencial de hacer
No obstante, desde un punto de vista terico, con un incremento
perder peso, sin embargo parece que menos de 150 minutos de
sostenido del gasto energtico de 200 Kcal/d a travs de un aumento
ejercicio por semana (por ejemplo, caminando) da lugar a una pr-
en la actividad fsica (por ejemplo, para una persona de 80 Kg, cami-
dida de peso mnima comparado con los controles; ms de 150
nar 30 cada da) se podra reducir el peso corporal en alrededor de 5
minutos de ejercicio fsico por semana da lugar a prdidas de peso
Kg en un perodo de tiempo de 6 meses a 1 ao, asumiendo ningn
modestas de ~2-3 kg; y entre 225 y 420 minutos/semana a una pr-
incremento del consumo energtico. Desafortunadamente, cualquier
dida de peso de 5-7,5 kg respecto del peso inicial.
prdida de peso alcanzada a travs de una actividad fsica moderada

puede ser fcilmente invertida al ser compensada con un pequeo
71
Finalmente, no debemos olvidar la importancia que tiene el entre-
namiento de pesas en la prdida de la grasa corporal. Efectivamente,

el entrenamiento de fuerza, sin una dieta hipocalrica concomitante,
Papel del ejercicio fsico, con una dieta

hipocalrica concomitante, en la prdida de
peso
es capaz de producir una prdida significativa de grasa visceral (la

peligrosa!). En un estudio publicado por Ibez et al (2005), despus
Numerosos estudios nos indican que, en general, tanto el ejercicio
de 16 semanas de entrenamiento de pesas, dos sesiones por semana
fsico aerbico como el de fuerza aadido a una dieta hipocalrica no
de 45-60 minutos cada una, sin una dieta hipocalrica concomitante,
aumenta la prdida de peso que se consigue slo con la dieta (Wing
un grupo de adultos obesos y diabticos disminuy su grasa abdo-
1999; Ibez et al. 2010). Parece ser que el gasto de energa inducido
minal, visceral y subcutnea, en un 11%, mejorando la sensibilidad a
por el ejercicio fsico se compensa con la reduccin de la actividad
la insulina en un 46% y bajando las glucemias en ayunas un 7%. Sin
fsica que se realiza durante el resto el da, y/o tambin porque se
embargo, aunque resulte sorprendente, el peso no vari debido al
incrementa el nmero de caloras consumidas (se gasta ms caloras
aumento de la masa muscular.
pero tambin se consumen ms). Entonces, por qu hacer ejercicio

fsico si no se consigue una mayor prdida de peso?. La respuesta la
Figura 1
acabamos de explicar en el apartado 2. En relacin con el entrena-
72
500
**
Grasa visceral (cm3)
400
5
4,5
4
350
3,5
300
250
2,5
200
150
1,5
100
50
0,5
ndice de sensibilidad a la insulina

(10-4.min-1.mcrU.ml-1)
**
450
miento de fuerza, los resultados de un estudio reciente indican que,
5,5
0
Pretraining
16 semanas
Pretraining
16 semanas
en un grupo de mujeres obesas hipercolesterolmicas, despus de

16 semanas de una intervencin que combin 2 sesiones de entrenamiento de pesas con una dieta hipocalrica, la prdida de peso y de
grasa abdominal no fue superior al de otro grupo de mujeres que slo
sigui la dieta; sin embargo, slo la combinacin de entrenamiento de
pesas y dieta consigui mejorar significativamente las cifras de colesterol total y colesterol-LDL, mientras que el grupo que sigui slo la
dieta hipocalrica no mejor su perfil lipdico (Ibez et al. 2010).
Ejercicio fsico para evitar recuperar el peso

perdido
Figura 1. Grasa visceral e ndice de sensibilidad a la insulina antes (pretraining) y
A pesar de lo que opina un porcentaje importante de la poblacin, no
despus (16-week) de un perodo de entrenamiento de 16 semanas de duracin,
es cierto que sea inevitable recuperar en pocas semanas o meses los
sin una dieta hipocalrica concomitante (Ibez et al, 2005).
kilos perdidos. Como ya hemos sealado anteriormente, las personas

que despus de haber perdido peso siguen haciendo ejercicio fsico
n con
(%)
100
Modificacin del estilo de vida

Tratamiento farmacolgico
73
de forma regular tienen ms posibilidades de mantener esa prdida

de peso. El ACSM (Donnelly et al. 2009) considera que para mante-
Papel del ejercicio fsico en la prevencin de la

obesidad
ner el peso perdido esa persona debera realiza ms de 250 minutos

por semana de ejercicio fsico. Ms concretamente, para conseguir
Es una idea comnmente aceptada que las personas que hacen
el objetivo de mantener el peso perdido (es decir, una fluctuacin del
ejercicio regularmente son menos propensas a engordar. No cono-
peso menor del 3%) el ACSM pone el ejemplo de caminar cada da
cemos qu cantidad de actividad fsica diaria protege contra la
unos 6,5 Km/da, que a la velocidad de ~5 Km/h (velocidad de mar-
obesidad. El ACSM, en un documento de consenso (Donnelly et al.
cha habitual de un adulto) supone caminar cada da unos 75 minutos
2009) seala que para la mayora de adultos hacer ejercicio fsico
(Donnelly et al. 2009).
moderadamente intenso (como caminar a buen paso o dar un paseo

en bicicleta), 150 a 250 minutos/semana con un gasto energtico
En este sentido, los datos recogidos en el Registro Nacional para
equivalente a ~1200 a 2000 kcal/semana (es decir, equivalente a
el Control del Peso estadounidense concluyen que las personas que
caminar ~20 a 32 Km/semana) es suficiente para prevenir una
mantienen el peso perdido realizan un gasto energtico diario equiva-
ganancia de peso superior a un 3%.
lente a caminar unos 45 Km/semana, es decir unos 6,5 Km/da (Klem

74
et al. 1997). Datos que bsicamente coinciden con los de un estudio
de Schoeller et al. (1997) que valor la evolucin del peso de mujeres
lar a las caloras que se ingieren con los alimentos. Por lo tanto, el cui-
que haban perdido una media de 23 kg para estimar el gasto ener-
dado de la alimentacin diaria ser tan importante como el ejercicio
gtico necesario para prevenir la recuperacin del peso perdido. El
fsico. Se sabe que en general una persona engorda porque mantiene
anlisis de los datos determina que un sedentario necesitara realizar
durante un tiempo un balance energtico positivo. Pero, si hacemos
unos 80 minutos/da de un ejercicio moderate-intenso o 35 minutos/
un clculo sencillo, de media este balance energtico positivo ape-
da de ejercicio fsico intenso para prevenir la recuperacin del peso
nas supone a diario 10-50 Kcal (Hill et al. 2003). Por lo tanto, slo
perdido. A modo de orientacin, caminar a 4,5-5,5 Km/h (veloci-
un incremento modesto de 1000-2000 pasos/d (equivalente a cami-
dad habitual de un adulto cuando camina) es un ejemplo de activi-
nar ~8-17, porque un adulto camina dando 115-120 pasos/minuto)
dad fsica de intensidad moderada; mientras que trotar muy suave
podra prevenir la obesidad, siempre que la ingesta no se modifique.
(7,5 Km/h), pedalear en una bicicleta esttica con una resistencia de
El ejemplo no parece difcil de seguir, pero hay que tener en cuenta
150 W, el aerobic o jugar un partido individual de tenis se conside-
que precisa de disciplina, y la constancia es algo de lo que no puede
ran actividades fsicas intensas. En definitiva, para una persona que
presumir una persona que en los ltimos aos ha engordando 1-2
camina dando 115 pasos por minuto (muy habitual en personas adul-
kilos por ao. Un ejemplo, una cerveza de 330ml contiene unas 124
tas), caminar 80 minutos cada da supone dar unos 10000 pasos, una
Kcal. Para un adulto de 70 Kg, dar un paso equivale a un gasto cal-
recomendacin muy habitual de diferentes organismos relacionados
rico de 0.049 Kcal; para equilibrar las caloras de esa cerveza debera
con la salud para mejorar la salud de las personas.
de dar 2536 pasos, es decir debera caminar 22 minutos. Este ejemplo
En definitiva, para no engordar el gasto de energa tiene que igua-
75
refleja la dificultad que habitualmente encuentran muchas personas
Algunos consejos prcticos para prevenir la obesidad infantil como
para equilibrar las caloras que ingieren con las que se queman con la
aumentar el ejercicio fsico diario (por ejemplo, juego activo durante
actividad fsica diaria. Y un croissant puede contener 400 Kcal
1 hora diaria) o limitar el tiempo de TV a 2 horas/da, deben complementarse con pautas de alimentacin, aumentando el consumo de
Por otro lado, la guerra contra la obesidad del adulto se empieza
frutas y vegetales (5 al da) y el consumo de productos cereales ricos
ganando la batalla de la prevencin de la obesidad infantil. Basn-
en fibra (pan, cereales,), cambiando los lcteos enteros por lcteos
donos en encuestas internacionales de los ltimos cuarenta aos, la
semi/desnatados (a partir de los 2 aos) y preparando y consumiendo
prevalencia de sobrepeso u obesidad en los nios se ha acelerado en
comidas en familia (Daniels et al. 2005).
la mayora de pases. Las ms recientes estiman que entre los 34 pases miembros de la Organizacin para la Cooperacin Econmica y el
Desarrollo, entre los que se encuentra Espaa, el 21% de las nias y

recomendado ]
el 23% de los nios en edad escolar tienen sobrepeso. Muchos nios
76
pequeos obesos lo sern durante toda su niez, y se sabe que el
Sobre la base del conocimiento cientfico actual, el ACSM reco-
nio obeso tiene un elevado riesgo de ser un adulto obeso (Whitaker
mienda que los adultos participen en al menos 150 minutos/semana
et al. 1997). Un nio con sobrepeso a la edad de 2-4 aos tiene 5
de actividad fsica de intensidad moderada (por ejemplo, caminar)
veces ms riesgo de tener sobrepeso a la edad de 12 aos, com-
para evitar una ganancia significativa de peso y reducir los facto-
parado con nios con normopeso de la misma edad. Cuanto antes
res de riesgo de enfermedad crnica asociados. Esta cantidad de
adquiera el sobrepeso el nio, y cuanto ms tiempo mantenga ese
ejercicio fsico tambin ayuda a una prdida modesta de peso. Sin
exceso de peso, mayor ser el riesgo de que ese sobrepeso se man-
embargo, probablemente existe un efecto dosis-respuesta en rela-
tenga en la edad adulta.
cin con la actividad fsica, con mayores prdidas de peso y menor

riesgo de volver a recuperar el peso perdido realizando 250 a 300
En definitiva, parecen existir etapas en la vida de un nio donde es
especialmente vulnerable a la ganancia de peso graso, pero por eso

mismo tenemos que darnos cuenta que son etapas que tambin ofrecen una oportunidad para prevenir la obesidad. Debemos recordar
que es durante la niez cuando comienzan a gestarse las enfermedades que estn estrechamente ligadas a la obesidad y que afectan al
corazn y al metabolismo. El mejor enfoque para evitar estos problemas es la prevencin de la ganancia excesiva de peso; nios con un
mejor hbito nutricional y ms activos fsicamente, con un peso ms
saludable, tendrn menor riesgo de desarrollar esas enfermedades.
minutos/semana de actividad fsica de intensidad moderada (~2000

kcal/semana) (Donnelly et al. 2009).
77
Tabla 1 Programa de ejercicio fsico recomendado a personas obesas o con sobrepeso

Descripcin
Recomendaciones
Tipo de actividad fsica

Para la mayor parte de las personas obesas, una actividad fsica
aerbica como caminar, nadar o andar en bicicleta resulta el ejercicio ms recomendable, pero tambin lo pueden combinar con ejer-
Tipo de Ejercicio Fsico
Aerbico: caminar, trotar, bici,...
cicios de pesas porque se ha demostrado que el entrenamiento de
Fuerza: un circuito que utilice car-
fuerza puede ayudar a perder peso graso (por ejemplo, en abdomen)
gas suaves-moderadas (1 serie de

8-15 repeticiones; 8-10 ejercicios).
y es seguro y efectivo si se disea de forma individualizada. Por lo

tanto, el entrenamiento de fuerza se puede realizar incluso como
nica actividad fsica o como un complemento de un programa ms
general de entrenamiento que engloba trabajo aerbico y de fuerza.
Intensidad
78
INDIVIDUALIZACIN
No obstante, siempre que se haga un ejercicio de fuerza habr que
50-70% de FC mx en el tra-
evitar la Maniobra de Valsalva; es decir, echar el aire (nunca hay que
bajo aerbico; y 50-70% de
retenerlo) mientras se est haciendo el esfuerzo (contrayendo los
1-RM en el trabajo de fuerza.
msculos), y cogiendo el aire mientras se recupera la posicin inicial

(relajando el msculo).
Ejercicio Aerbico: las caloras totales gastadas son el factor

Duracin
Desgraciadamente, un porcentaje elevado de sedentarios que
que ms influye en la eficacia de
comienzan una actividad fsica lo dejan a los pocos das o semanas
estos programas (20-60/sesin,
(baja adherencia a la prctica de ejercicio). Para evitar esto, el primer
aumentando de forma gradual).
objetivo debe ser que el tipo de ejercicio se adapte al gusto de cada

persona. En el caso del adulto, hacer ejercicio fsico en grupo suele
Gasto Energtico
Por sesin: 250-450 Kcal.

Por semana: 1800-2000 Kcal.
mejora la adherencia al mismo; otras veces la actividad fsica preferida es aquella que pueda realizarse en casa. En el caso del nio,
el tipo de actividad fsica que pueda integrarse en su estilo de vida
(participar en algn deporte del colegio,) aumenta la adherencia al
Ejercicio Aerbico slo ( 5 veces/

Frecuencia
semana) o combinado con Ejercicio

de Fuerza (2-3 sesiones/semana).
ejercicio fsico.
79
Intensidad del ejercicio fsico
un problema de retina, mejor no hacer este test, puede ser peligroso) calculando despus qu peso supone el 50-69% de ese carga
En este tema la palabra clave es individualizacin. Hay que olvi-
mxima. Por otro lado, para realizarlo correctamente, y de forma
darse de los programas de entrenamiento de los amigos. Cada per-
segura, necesitaremos necesariamente el asesoramiento y la ayuda
sona tiene una condicin fsica diferente y la intensidad recomenda-
de una persona con experiencia en trabajo de fuerza; y 2) de forma
ble para una persona puede resultar contraproducente para otra. En
indirecta utilizando cargas submximas. As, todo ejercicio de pesas
todo caso, una persona obesa, muy desacondicionada fsicamente,
con una carga que no permita hacer un mnimo de 12 repeticiones
tiene que comenzar haciendo una actividad fsica de intensidad baja-
supondr un esfuerzo superior al 70% de la fuerza mxima con ese
moderada (por ejemplo, caminando en un terreno llano). En definitiva,
ejercicio. Un objetivo recomendable sera una carga que permita entre
cuando se trate de un ejercicio aerbico, esta intensidad la podemos
12 y 15 repeticiones sin agotarnos, pudiendo hacer todava unas tres
medir: 1) controlando el pulso. Esa persona debera llevar un pulso
repeticiones ms.
equivalente al 40-69% del pulso mximo; y ste se puede cono-
80
cer de una forma directa haciendo un test de esfuerzo mximo, en
bicicleta o en cinta rodante, con un especialista en cardiologa o en
dable comenzar con un circuito con cargas suaves-moderadas, que
medicina deportiva, o tambin se puede calcular, estimar, de modo
permiten hacer un mnimo de 12 a 15 repeticiones (50-69% 1-RM).
indirecto restando a 220 la edad; y 2) controlando la respiracin: si
Por ejemplo, empezando con cargas fciles (50% 1-RM), trabajando
una persona sedentaria, sin experiencia deportiva, jadea cuando est
6 ejercicios, haciendo una serie de 15 repeticiones para al cabo de
haciendo ejercicio fsico quiere decir que la intensidad es excesiva,
3 a 4 semanas pasar a una serie de 12 repeticiones (60% 1-RM). Es
debera bajar el ritmo. Puede ser que una persona jadee simple-
recomendable realizar movimientos completos y bastante rpidos.
mente caminando deprisa, mientras que otra para jadear tiene que
Qu msculos trabajar?: 1) Cadera y piernas, 2) Pecho, 3) Hombros,
correr muy rpido cuestin de forma fsica.
4) Espalda, 5) Brazos, 6) Abdominales.
Duracin de cada sesin de ejercicio fsico
Cuando se trata de un ejercicio de pesas (estamos hablando de
Por lo tanto, para una persona sin experiencia, sera recomen-
personas sedentarias, sin experiencia, o muy poca experiencia en el

trabajo de la fuerza) siempre se debe respetar el principio de trabajar
Cuando se trata de una actividad fsica aerbica, en personas seden-
con cargas moderadas; entendiendo por ejercicio de fuerza mode-
tarias sin experiencia deportiva, sera recomendable que empezasen
rado aquel que mueve una carga equivalente al 50-69% de la fuerza
por caminar sesiones cortas de unos 20 minutos para ir aumentando
mxima en ese ejercicio. Cmo saber cul es la fuerza mxima con
progresivamente hasta los 60 minutos. En el caso de la actividad
un ejercicio determinado?. De dos maneras: 1) de forma directa:
fsica de fuerza, la duracin de la sesin depender, sobre todo, del
haciendo un test de 1-RM (pero si una persona est diagnosticada
nmero de ejercicios a realizar y de las series y repeticiones con cada
de un problema de corazn u otro problema cardiovascular, o tiene
ejercicio. No tengo tiempo suele ser la excusa ms frecuente
81
entre las personas sedentarias. Se puede dividir el tiempo estipulado
de fuerza debe haber al menos 48 de recuperacin para cada grupo
para una sesin de entrenamiento en varias sesiones diarias ms cor-
muscular entre sesiones.
tas, siempre que sean de, al menos, 10 minutos cada una (Jakicic et
al. 1995). Por ejemplo, una persona que se plantea caminar 30 cada
da y cuyo trabajo se encuentra a 15-20 de su casa, puede cum-
[ Recomendaciones para una persona

obesa que hace ejercicio fsico ]
plir perfectamente con este objetivo dejando el coche en casa. Pero

todava ser mejor si, adems de ir caminando al trabajo, aade otros
Valoracin mdica previa
30 diarios de paseo.
Desde un punto de vista de salud cardiovascular no es recomendable

82
Dividiendo el ejercicio fsico diario en varias sesiones de al menos
que se intente perder peso realizando un ejercicio intenso; lo reco-
10 minutos cada una se observa una mayor adherencia al ejercicio
mendable es que el ejercicio que se realice sea suave/moderado y
(hay menos personas que abandonan el ejercicio) y una mayor pr-
prolongado; es decir, en los programas de prdida de peso, una pre-
dida inicial de peso. Desde un punto de vista de adaptaciones del
misa fundamental es que el total del gasto energtico (el volumen
organismo, tanto un tipo de actividad fsica como el otro producen, en
de ejercicio realizado) es ms importante que la intensidad.

83
personas sedentarias, fsicamente muy desacondicionadas, las mismas mejoras de la condicin fsica (Jakicic et al. 1995).
No obstante, el Colegio Americano de Medicina del Deporte

(ACSM, 1991) recomienda a cualquier varn mayor de 40 aos o a
Respecto del gasto energtico extra, el objetivo tiene que ser
cualquier mujer mayor de 50, antes de comenzar a realizar, o aunque
quemar caloras, y para eso vale cualquier actividad fsica por
ya lo est practicando, un programa de actividad fsica que incluya
pequea que sea. Evidentemente, cuanto mayor sea el nmero de
ejercicio fsico intenso (es decir, en el caso del trabajo aerbico, todo
pequeas actividades fsicas mejor. No obstante, en cada sesin el
ejercicio que hace trabajar al corazn por encima del 70% del pulso
objetivo sera de un gasto energtico de entre 250 kcal y 450 kcal,
terico mximo; y en el caso del trabajo de fuerza todo ejercicio que
para completar un gasto de energa extra cada semana de unas
suponga mover una carga equivalente o superior al 70% de la fuerza
2000 kcal.
mxima con ese ejercicio) que consulte con su mdico para descartar
cualquier riesgo para la salud. Se debe descartar sntomas o signos
Frecuencia de la actividad fsica
de enfermedad cardiovascular, enfermedades metablicas o degenerativas, u otras patologas que pudieran agravarse por la prctica de
Una persona obesa debera de hacer no menos de 5 sesiones semanales, mejor si son todos los das de la semana. Bien sesiones de
actividades aerbicas o, si se combina entrenamiento aerbico y de
fuerza, 4-5 sesiones aerbicas y 2 sesiones de fuerza. En el trabajo
ejercicio fsico intenso.
En definitiva, qu personas tienen ms riesgo cuando hacen ejercicio? Aquellas que:

1. Estn enfermas y hacen ejercicio intenso.
2. No tienen enfermedad manifiesta pero s factores de riesgo (tensin arterial elevada, colesterol elevado, tabaquismo,) y hacen
ejercicio intenso.
3. Hace aos que no hacen ejercicio y un da hacen ejercicio muy
intenso, hasta agotarse.
4. Realizan ejercicio, a la intensidad que sea, pero de una duracin
excesiva que provoca o est a punto de provocar el agotamiento;
84
5. Los varones mayores de 40 aos y las mujeres mayores de 50

aos, porque se ha visto que tienen ms riesgo de tener respuestas anormales durante el ejercicio.
Objetivos realistas
Qu objetivos tiene que marcarse una persona obesa que quiere
comenzar a practicar una actividad fsica?: 1) ejercicio fsico regular,
todos los das, para aumentar el gasto calrico diario; al principio, la
mejora de la condicin fsica es secundaria; 2) comenzando durante
las primeras semanas con un ejercicio de baja intensidad (caminar,
bicicleta en llano, nadar para alguien que nada bien,); 3) adems
del punto 1, es necesario estimular la quema de caloras al realizar las actividades cotidianas (dejar el coche en casa, olvidarse del
ascensor,); 4) al cabo de 4-6 semanas replantear la actividad fsica
(aumento de la intensidad,).
06 | Diabetes mellitus tipo 2
06
Diabetes mellitus tipo 2

Javier Ibaez1 y Mikel Izquierdo2
Centro de Estudios, Investigacin y Medicina del Deporte del
Gobierno de Navarra. 2Departamento de Ciencias de la Salud.

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crnica que agrupa a

una serie de enfermedades de las cuales las formas ms comunes
son la DM tipo 1 (5-10% de los casos), debida a un dficit absoluto
de secrecin de insulina por la destruccin autoinmune de las clulas
beta del pncreas productoras de insulina, y la DM tipo 2 (90-95%
de los casos) debida fundamentalmente a que el organismo se hace
resistente a la insulina, hormona necesaria para el transporte de la
glucosa al interior de las clulas. Una forma menos comn es la DM
gestacional que se acompaa de un 40-60% de posibilidades de
desarrollar DM tipo 2 en los siguientes 5 a 10 aos.

El diagnstico de DM se realiza cuando se presenta uno de los
siguientes criterios (Coldberg et al. 2010; Centers for Disease Control and Prevention, http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/general11.
htm#what):
1. Una glucemia basal 126 mg/dl.
87
2. Una glucemia 200 mg/dl despus de un test de tolerancia a la

glucosa.
20% del aumento del riesgo de discapacidad en esta poblacin. Es

muy importante tener en cuenta este hecho porque se estima que en
el ao 2050 el nmero de casos de DM en mayores de 70 aos se
3. Una hemoglobina glicosilada (HbA1c) 6,5%.
multiplicar por cuatro. En estudios recientes se ha observado que

un 28% de ancianos con diabetes requieren ayuda para la realizacin
4. Presencia de sntomas clsicos de hiperglucemia (poliuria,
de las actividades de la vida diaria, mientras que ese porcentaje baja
polidipsia y una inexplicable prdida de peso) o episodios de
hasta el 16% en el caso de ancianos que no padecen esta enferme-
hiperglucemia con una glucosa plasmtica casual de al menos
dad. Esta prdida de la capacidad funcional, junto con el aumento de
200 mg/dl.
la comorbilidad y exceso de medicacin asociada a la diabetes, hace

que se agrave y se complique la situacin de discapacidad de las
En las ltimas dcadas la incidencia de DM tipo 2 est aumen-
personas mayores consideradas frgiles.
tando en todo el mundo, sobre todo en los pases en vas de desa-
88
rrollo, en paralelo a unos ndices de obesidad cada vez ms elevados
(ms del 80% de los pacientes con DM tipo 2 son obesos o tienen
de sus complicaciones ha supuesto un gran aumento del gasto sanita-
En los ltimos aos, el tratamiento de esta enfermedad crnica y
sobrepeso graso) y un estilo de vida occidentalizado. En Espaa, un
rio. Por ejemplo, en Estados Unidos el gasto anual para el tratamiento
estudio reciente sobre prevalencia de Diabetes Mellitus e Intolerencia
de la DM tipo 2 ha pasado de 67000 a 125000 millones de dlares en
a la Glucosa (prediabetes) en una muestra representativa de espa-
slo seis aos, entre 2001 y 2007 (Alexander et al. 2008). En Espaa,
oles mayores de 17 aos, observ que casi un 30% tena alguna
se ha calculado que los gastos sanitarios asociados a la diabetes
alteracin del metabolismo de la glucosa. La prevalencia de DM era
supone un coste directo que oscila entre un valor mximo de 2.675
del 13,8%, de los cuales alrededor de la mitad (6,0%) eran casos de
millones de euros y un valor mnimo de 2.400 millones de euros. Estas
diabetes sin diagnosticar. La prevalencia de esta enfermedad y de
cifras, si queremos observar el coste medio por paciente con DM, se
alteraciones del metabolismo de la glucosa en general aumentaba
traducen en un coste mximo de 1.476 euros anuales por persona
significativamente con la edad (Soriguer et al. 2011).
diabtica y un coste mnimo de 1.289 euros (Oliva y cols. 2004). Si a

esto le sumamos los datos que indican que la adherencia de estos
La DM afecta a mltiples rganos causando complicaciones para
pacientes a la medicacin prescrita apenas alcanza el 60%, lo que
la salud tan serias como enfermedad coronaria, accidente cerebro-
significa que muchos enfermos no siguen el plan de tratamiento que
vascular, ceguera, insuficiencia renal, daos en nervios y amputacio-
se les ha prescrito (Wild 2012), es fcil darse cuenta de la importan-
nes. Adems, tambin se asocia a un mayor riesgo de cncer, enfer-
cia de desarrollar estrategias teraputicas efectivas para el manejo de
medad psiquitrica, deterioro cognitivo, enfermedad heptica crnica
esta enfermedad que resulten menos gravosas para las arcas de los
o artritis (Inzucchi et al. 2012). En el anciano, la DM est asociada
sistemas sanitarios de los pases.
a una prdida de la capacidad funcional y puede explicar hasta el
89
En los ltimos 30 aos la combinacin de sedentarismo y de un
su actividad secretoria. En los primeros estadios esta adaptacin es
exceso de caloras en la alimentacin nos ha llevado a un descon-
suficiente en la mayora de los casos. Con el paso del tiempo, en
trolado aumento de los ndices de obesidad, aumentando con ello
algunos pacientes esta adaptacin no puede mantenerse debido a
los de la DM tipo 2. En definitiva, diversas lneas de evidencia cient-
una insuficiente capacidad secretoria de las clulas del pncreas.
fica demuestran que el sedentarismo conduce a una acumulacin de
Lo que es ms importante, la dinmica de la enfermedad est en
grasa visceral y, consecuentemente, a la activacin del estrs oxida-
gran medida dirigida por los cambios en la funcin de estas clu-
tivo/cascada inflamatoria base para el desarrollo de la DM tipo 2 y de
las , mientras que la resistencia a la insulina permanece constante
las posteriores complicaciones micro y macrovascular que afectan,
siempre que el peso corporal sea estable. Por ello, el comienzo de la
entre otros, al sistema cardiovascular, a la retina o al rin.
diabetes y el progresivo incremento en el requerimiento de medica-
cin antidiabtica est en gran medida dictada por el descenso en la

Por el contrario, el ejercicio fsico (con o sin dieta hipocalrica
secrecin de insulina.
concomitante) se considera una estrategia teraputica efectiva para
90
el manejo de la DM tipo 2 (Lindstrm et al. 2006). Por ejemplo, el ejer-
Debido a la importancia de la alteracin de la funcin de estas
cicio aerbico mejora el estatus metablico y la sensibilidad a la insu-
clulas pancreticas en la DM tipo 2, los investigadores han dirigido
lina, disminuyendo el riesgo de enfermedad cardiovascular (Bassuk y
sus esfuerzos a tratar de entender los mecanismos subyacentes de
Manson 2005). Adems, ahora sabemos que, dentro de los progra-
la resistencia a la insulina y al desarrollo de tratamientos con la mira
mas que incluyen ejercicio fsico, el entrenamiento dirigido al desarro-
puesta en esas clulas del pncreas. Las hiptesis principales que
llo de la fuerza muscular se considera una pieza clave en el manejo
tratan de explicar la alteracin de su funcin y tambin la resistencia
y prevencin de las complicaciones asociadas a la diabetes tipo 2,
a la insulina estn orientadas hacia el estrs oxidativo, depsito de
fundamentalmente debido a su probada efectividad en el desarrollo
amiloide en el pncreas, depsito de grasa en el interior de las clu-
de la fuerza y potencia muscular, aumento de la masa muscular, as
las del msculo, hgado y pncreas, y lipotoxicidad y glucotoxicidad,
como con la mejora del control glucmico y la reduccin de la grasa
entre otras. Todas pueden ser causadas por una ingesta excesiva de
abdominal (Ibaez et al. 2005).
caloras y/o el sedentarismo. Se piensa que cada uno de esos casos

de estrs para la clula bien induce una respuesta inflamatoria o es
[ Mecanismos que conducen

a la DM tipo 2 ]
exacerbado por el proceso inflamatorio. La variabilidad interindividual

en la respuesta al estrs metablico puede ser explicado por la predisposicin gentica, y por hechos adversos ocurridos en la etapa
El primer hecho en la fisiologa de la DM tipo 2 es la resistencia a la
fetal que, por ejemplo, podran haber limitado la masa de clulas en
insulina, debido al sedentarismo y a un consumo excesivo de alimen-
el nacimiento, aumentando el riesgo para la obesidad y la DM tipo 2
tos en personas genticamente predispuestas. Para hacer frente al
(Clausen et al. 2008).
aumento de demanda de insulina, el pncreas es forzado a aumentar
91
[ Papel del ejercicio fsico en el

tratamiento de la DM tipo 2 ]
tipo 2 acaba pinchndose insulina a diario. No obstante, cuando se

necesita medicacin para controlar la DM tipo2, eso no quiere decir
que se puedan abandonar los hbitos de vida relacionados con la
Los tres pilares bsicos del tratamiento de la diabetes tipo 2 son:
dieta hipocalrica y la actividad fsica regular; al contrario, se debe
dieta hipocalrica, ejercicio fsico y farmacoterapia (antidiabticos
poner ms empeo si cabe en implementar esas medidas relaciona-
orales o insulina). El objetivo de este tratamiento es alcanzar, y man-
das con los hbitos de vida.
tener, una glucosa plasmtica, un perfil lipdico y una presin arterial
92
ptimas para prevenir o retrasar las complicaciones crnicas de la
diabetes. Adems, para la Asociacin Americana de Diabetes (ADA),
esenciales. A una persona diagnosticada de DM tipo 2 se le debe
En definitiva, el ejercicio fsico y el control de la alimentacin son
en sus Normas para el Cuidado Mdico en la Diabetes, un objetivo
animar a realizar tanta actividad fsica como sea posible; lo ideal sera
fundamental es bajar la HbA1c a <7,0% en la mayora de los pacientes
que realizara al menos 150 minutos/semana de ejercicio fsico de
como medida para reducir la incidencia de la enfermedad microvas-
intensidad moderada incluyendo ejercicio de tipo aerbico, pesas y
cular, que es la que provoca la retinopata, nefropata o neuropata
flexibilidad (Boul et al. 2001). En estos momentos existen suficien-
(American Diabetes Association, 2011). Esto puede alcanzarse man-
tes evidencias epidemiolgicas que sugieren que las personas con
teniendo unos niveles de glucosa plasmtica media de 150-160 mg/
DM tipo 2 que realizan ejercicio fsico a lo largo de su vida (esos 150
dL; lo ideal sera que la glucemia en ayunas y antes de las comidas se
minutos de actividad fsica moderada a la semana; por ejemplo, 30
mantuviera en <130 mg/dL y despus de las comidas en <180 mg/dL.
minutos al da y durante 5 das a la semana), desarrollan menos complicaciones y viven ms aos que aquellos que no lo realizan, porque
El control de la glucemia se puede conseguir siguiendo una dieta
el seguimiento de un programa de ejercicio fsico, por s solo, puede
y un programa de ejercicio fsico, perdiendo el exceso de peso. No
mejorar el control de la glucemia, la sensibilidad a la insulina y redu-
olvidemos que la mayora de personas con DM tipo2 tiene sobre-
cir la grasa corporal en pacientes con DM tipo 2. En ancianos o en
peso o son obesos. Prdidas modestas de peso corporal (5-10%)
aquellos con problemas de movilidad, en la medida que el ejercicio
ayudarn tambin a mejorar los factores de riesgo de enfermedad
sea tolerado desde un punto de vista cardiovascular, cualquier incre-
cardiovascular. La ADA defiende que en el momento del diagnstico
mento en los niveles de actividad fsica es beneficioso. Por ejemplo,
en pacientes motivados con una HbA1c menor de 7,5%, antes de
se sabe que con slo dos sesiones de entrenamiento de fuerza por
pautar un tratamiento farmacolgico, se les puede dar la oportunidad
semana, en slo cuatro meses, sin una dieta hipocalrica concomi-
de intentar cambios en su estilo de vida (dieta hipocalrica y ejercicio
tante, ancianos con DM tipo 2 pueden mejorar significativamente los
fsico regular) por un perodo de 3-6 meses, y si no dan resultado
niveles plasmticos de glucosa y la sensibilidad a la insulina, y dismi-
entonces se puede comenzar con la farmacoterapia, habitualmente
nuir alrededor de un 10% la grasa corporal (Ibez et al. 2005).
con metformina (Inzucchi et al. 2012). Por otro lado, despus de aos
de evolucin de la enfermedad, un porcentaje de pacientes con DM
93
Como ya hemos comentado, el ejercicio fsico practicado regular-
la batalla contra la epidemia que actualmente supone esta enferme-
mente ayuda a prevenir las enfermedades cardiovasculares porque
dad. Si conseguimos reducir el riesgo de DM en el mundo en solo un
evita o mejora los factores de riesgo de este tipo de enfermedades
30-40%, ms de 100 millones de personas no habrn desarrollado
como la hipertensin arterial (mejora las cifras de la tensin arterial),
esta enfermedad en el ao 2030.
la hipercolesterolemia (aumenta el Colesterol-HDL y descienden el

Colesterol Total, el Colesterol-LDL y los Triglicridos), el sedentarismo
Se ha visto que el efecto protector del ejercicio fsico es ms mar-
y la obesidad.
cado en aquellas personas con mayor riesgo de padecer DM tipo 2

(aquellas que tienen sobrepeso, hipertensin arterial o tienen una his-
[ Papel del ejercicio fsico en la

prevencin de la DM tipo 2 ]
toria familiar de diabetes). Por cada 500 kcal de incremento en el gasto

energtico semanal (realizando actividad fsica) se reduce un 6% el
riesgo de desarrollo de esta enfermedad. Como ejemplo, una persona
94
En Estados Unidos, un pas con los mayores ndices de obesidad del
de 85 kilos con antecedentes familiares de DM, que comience a cami-
mundo, se estima que uno de cada tres nios nacidos en el ao 2000
nar 30 minutos cada da (caminar supone un gasto calrico de 0,08
desarrollar diabetes mellitus a lo largo de su vida. Con estas predic-
Kcal/Kg/minuto), al cabo de una semana habr quemado unas 1500
ciones, en la mayora de los pases donde la obesidad est creciendo
Kcal extras; es decir, si eso lo hace regularmente, estar reduciendo
de forma descontrolada est aumentando la preocupacin por que
en un 18% su riesgo de desarrollar diabetes mellitus.
en un futuro inmediato se llegue a una situacin de no disponer de

los recursos financieros y mdicos para manejar esta enfermedad y
Por qu el ejercicio fsico regular previene la diabetes tipo 2?
sus complicaciones.
Probablemente porque el propio ejercicio acta de forma positiva en

el msculo hacindolo ms receptivo a la insulina, y porque una per-
Sin embargo, mltiples estudios epidemiolgicos indican que las
personas que mantienen un estilo de vida fsicamente activo tienen

muchas menos posibilidades de desarrollar esta enfermedad. La DM
tipo 2 es claramente prevenible durante largos perodos de tiempo
cuando se interviene sobre los hbitos de vida (ejercicio fsico regular
y alimentacin saludable) en personas con elevado riesgo de desarrollar diabetes. La validez de esta afirmacin ha sido demostrada
en diferentes poblaciones de todo el mundo utilizando programas de
modificacin de hbitos de vida (Figura 1). La implicacin de estos
estudios sobre la salud pblica es enorme, y la prevencin de la
DM debe ser considerado un elemento esencial y muy efectivo en
sona fsicamente activa es ms delgada que otra sedentaria de su

mismo sexo y edad.
95
Figura 1
Por otro lado, numerosos estudios han constatado que existe una
estrecha relacin entre el sedentarismo y la obesidad y que, al mismo

Descenso en relacin con
el grupo control (%)
100
Modificacin del estilo de vida
tiempo, el ejercicio fsico regular puede ser una buena herramienta de
Tratamiento farmacolgico
trabajo para ayudar a perder peso y, sobre todo, para mantener esta
75
prdida a lo largo del tiempo; y se sabe que la prdida de peso corporal se acompaa de una mejora tanto del metabolismo de la glucosa
50
como de la hipertensin arterial y de las cifras de colesterol.
25
Sin embargo, una persona con DM tipo 2 que quiere comenzar
a realizar ejercicio fsico (una actividad fsica general, o participar en
0
A
D C D
Estudio
programas estructurados de tipo aerbico o dirigidos al desarrollo

de la fuerza muscular) antes debera comentarlo con su mdico para
evitar que la presencia, frecuente, de complicaciones macro y micro-
96
Figura 1. Descenso en la incidencia de Diabetes con modificacin en los hbitos
vasculares pudieran agravarse con el desarrollo de un programa de
de vida o tratamiento farmacolgico. A= Estudio Da Qing, B= FDPS, C= DPPOS,
ejercicio fsico inadecuado.
D= Estudio IDPP-1, E= Ensayo clnico STOP-NIDDM, F= Ensayo clnico DREAM.

En: Robertson et al (2010).
Por otro lado, la edad es uno de los principales factores de riesgo

recomendado en la DM tipo 2 ]
de la DM tipo 2 porque con el envejecimiento se desarrolla resistencia

a la insulina. Sin embargo, queda por dilucidar si esta resistencia es
La prctica de una actividad fsica segura puede verse alterada por
debida a un efecto de la edad per se o, indirectamente, al desarrollo
la presencia de las complicaciones propias de la diabetes como la
de la obesidad, a la inactividad fsica o a otros factores asociados a la
enfermedad cardiovascular o la hipertensin, entre otras. El Colegio
vejez. Para diferentes autores este efecto negativo de la edad sobre
Americano de Medicina del Deporte y la Asociacin Americana de la
el metabolismo de la glucosa se elimina esencialmente despus de
Diabetes, en un reciente documento de consenso, recomiendan que
eliminar la obesidad y el sedentarismo. Por lo tanto, debemos tener
las personas sedentarias con DM tipo 2 antes de comenzar a practi-
en cuenta la inactividad fsica y la obesidad como dos variables esen-
car un ejercicio fsico ms intenso que caminar a buen paso deberan
ciales, sin olvidar la hipertensin arterial y la hiperlipidemia, a la hora
ser evaluados por un mdico. Sin embargo, no recomiendan un test
de determinar las causas de la alta prevalencia de esta enfermedad a
de esfuerzo mximo con control del ECG para individuos asintom-
partir de la quinta dcada de la vida de las personas.
ticos de bajo riesgo cardiovascular y slo lo recomiendan a aquellas
97
personas que presenten al menos uno de los siguientes criterios (Coldberg et al. 2010):
Edad >40 aos, con o sin factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, adems de la diabetes.
[ Precauciones cuando la DM tipo 2 se

trata con insulina o antidiabticos orales ]
Una persona con DM tipo 2 que est en tratamiento con insulina o
con antidiabticos orales del tipo de las sulfonilureas (p.ej., Euglucn, Daonil, Uni Diamicrn, Roname, Minodiab, Amaryl, Glu-
Edad >30 aos y:
renor, Diabinese) tiene un elevado riesgo de desarrollar cuadros

de hipoglucemia durante, inmediatamente despus o incluso horas
+ Diabetes tipo 1 o tipo 2 de >10 aos de duracin
despus (entre 6 y 15 horas) de acabado el ejercicio, que si no se

tratan adecuadamente pueden evolucionar hasta el coma hipogluc-
+ Hipertensin
mico. Despus del ejercicio ocurre porque el msculo e hgado estn

recuperando sus reservas de glucosa. Durante esas horas los niveles
+ Tabaquismo
de glucosa plasmtica bajan si no se toma un alimento adecuado.

Como hacen las personas que tienen Diabetes Mellitus tipo 1, para
98
+ Dislipidemia
evitar sustos, se debe controlar la glucemia inmediatamente y varias

horas despus de acabado el ejercicio y comer (o no) alimentos con
+ Retinopata proliferativa o preproliferativa
hidratos de carbono de acuerdo con esos niveles. En definitiva. la

hipoglucemia relacionada con el ejercicio fsico se produce por dos
+ Nefropata con microalbuminuria
razones: 1 por un exceso de insulina antes o despus del ejercicio, y 2 por una alimentacin escasa en hidratos de carbono antes,
Cualquiera de las siguientes, independientemente de la edad:
durante o despus del ejercicio.
+ Enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, y/o
enfermedad arterial perifrica conocida o sospechada
En estos pacientes con DM tipo 2 tratados con insulina, si la glu-
cemia antes de comenzar un ejercicio es superior a 250 mg/dl y hay

cuerpos cetnicos en orina (probablemente no hay suficiente insulina
+ Neuropata autonmica
en la sangre), o si la glucemia es superior a 300 mg/dl aunque no haya

cuerpos cetnicos en orina, ser mejor controlar este desequilibrio
+ Nefropata avanzada con insuficiencia renal
metablico con una inyeccin de insulina y retrasar el ejercicio fsico

hasta que los cuerpos cetnicos hayan desaparecido de la orina y los
niveles de glucemia hayan descendido hasta valores ms seguros.
99
Finalmente, si una persona con diabetes presenta alguna contra-
indicacin para algn tipo de actividad fsica, deber optar por un tipo
Recomendaciones generales de
actividad fsica (Diabetes tipo 2)
de ejercicio fsico ms apropiado en su caso. Por ejemplo, si presenta

una neuropata perifrica que se traduce en un dficit de sensibilidad
Estilo de vida saludable para la prevencin de la
trmica y vibratoria en los pies debera evitar la carrera continua y
diabetes tipo 2: se recomienda realizar un programa indivi-
practicar la natacin o el ciclismo.
dualizado de control del peso, con una dieta hipocalrica, en caso
[ Ejercicio fsico recomendado ]
de actividad fsica moderada (por ejemplo, caminar a buen paso).
de sobrepeso u obesidad, y por lo menos 150 minutos semanales

Control metablico: Con el propsito de mejorar el con-
La mayor parte de las personas con diabetes pueden realizar tanto un
trol de la glucemia, la sensibilidad a la insulina, reducir la grasa
programa de actividad fsica general, como programas estructurados
corporal y disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular, la
de tipo aerbico o dirigidos al desarrollo de la fuerza muscular. Estos
Asociacin Americana de Diabetes recomienda realizar al menos
tipos de programas son seguros y efectivos si no existen complicaciones y el programa se disea de forma individual. A continuacin
100
se proponen diversos programas basados en las recomendaciones

de la Asociacin Americana de Diabetes (Sigal et al. 2006, Colberg
150 minutos semanales de actividad fsica moderada (por ejemplo, caminando 5 das, 30 minutos diarios) o al menos 90 minutos
semanales de actividad fsica vigorosa, desarrollados en 3-4 das
con no ms de 2 das consecutivos sin realizar ejercicio fsico.
et al. 2010). Estas recomendaciones han sido modificadas en fun-
Reduccin de los factores de riesgo cardiovas-
cin de la experiencia previa de nuestro grupo. Se sabe que progra-
cular: se pueden obtener beneficios cardiovasculares a partir de
mas de menor intensidad, especialmente en estas poblaciones son
pequeos volmenes de ejercicio aerbico (aunque no se ha esta-
incluso ms efectivos que programas de mayor intensidad (Ibaez et

al. 2005, 2008; Izquierdo et al. 2004).

A continuacin se resumen las recomendaciones generales de
actividad fsica para una persona con DM tipo 2.
blecido una dosis mnima). No obstante, realizar ms de 4 horas

semanales de ejercicio fsico moderado/intenso est asociado
con una disminucin de los factores de riesgo cardiovascular.
Control del peso: La reduccin del peso (graso) corporal,
por s mismo, sin realizar ejercicio fsico, mejora la sensibilidad a
la insulina. Para perder peso graso el mejor mtodo es una dieta
moderadamente hipocalrica y ejercicio fsico prolongado y de baja/
moderada intensidad. Para el mantenimiento a largo plazo de la
prdida de peso (>13,6 Kg), se recomienda por lo menos realizar
7 horas a la semana de actividad fsica aerbica de tipo moderado (por ejemplo, caminar a buen paso, una hora diaria, haciendo
paseos de 10-15 minutos que sumen al final del da 60 minutos).
101
Programas estructurados de fuerza y resistencia aerbica: fre-
cuencia, intensidad, tiempo y tipo de ejercicios recomendados.

Programa Estructurado de
Entrenamiento de Fuerza
Lo ideal sera que el entrenamiento de fuerza se realizara como
Intensidad
suplemento y no como sustituto del ejercicio aerbico
2-3 series de 8 a 10 repeticiones por serie con un peso que
Tiempo de descanso entre series de 1-2 minutos. En el
manera progresiva (i.e se realizan de manera consecutiva todas
caso de utilizar el mtodo de entrenamiento en circuito se
las series para un mismo grupo muscular) o utilizando el mtodo
pueden utilizar de 2-3 minutos de descanso entre series
de entrenamiento en circuito (i.e el entrenamiento de fuerza
En el caso de que los pacientes tengan hipertensin, sn-
pudisemos realizar 20 repeticiones mximas (20 RM) o ms.
tomas de isquemia cardiovascular u otras complicacio-
No sobrepasar la realizacin de 4-6 repeticiones por serie
nes, la prescripcin de ejercicio tiene que ser supervisada
con un peso que pudisemos realizar 15 RM (40-70% 1 RM)
de manera individualizada en el mbito hospitalario
Este tipo entrenamiento de fuerza puede organizarse tanto de
se divide en 6-8 estaciones y se realiza de 2 a 3 vueltas)
Tipo
102
2-3 das a la semana que no sean consecutivos
Claves
Tiempo
Frecuencia
Recomendaciones
Ejercicios dinmicos utilizando pesos libres o mqui-
Es recomendable realizar movimientos en todo el rango articular.
nas de resistencia variable. Utilizar de 6-8 ejer-
Qu msculos trabajar?: 1) Cadera y piernas, 2) Pecho,
cicios para los grandes grupos musculares
3) Hombros, 4) Espalda, 5) Brazos, 6) Abdominales
103
Programa Estructurado de Ejercicio Aerbico

Recomendaciones
Claves
Frecuencia
En el caso de la diabetes tipo 2, con problemas de sobrepeso u

obesidad, debera de haber no menos de 5 sesiones semanaPor lo menos 3 das a la semana que no sean consecutivos
les. Bien 5 sesiones de actividades aerbicas o, si se combina

entrenamiento aerbico y de fuerza, 3-4 sesiones aerbicas y 2
sesiones de fuerza. En el trabajo de fuerza debe haber al menos
48 de recuperacin para cada grupo muscular entre sesiones.
Cuando se trata de una actividad fsica aerbica la podemos controlar de dos maneras: 1) controlando el pulso. Esa persona debera
llevar un pulso equivalente al 50-70% del pulso mximo; y ste se
104
Intensidad
puede conocer de una forma directa haciendo una test de esfuerzo

50-70% FCmax
mximo (en bicicleta o en cinta rodante) con un especialista en
(40-60% VO2max)
cardiologa o en medicina deportiva, o tambin se puede calcular
11-13 Escala de percepcin del esfuerzo (6-20)
(estimar) de modo indirecto restando a 220 la edad (una persona
2-4 Escala de percepcin del esfuerzo (1-10)
tiene 35 aos: 220-35 = 185 latidos/minuto); y 2) controlando la

respiracin: si una persona sedentaria, sin experiencia deportiva,
jadea cuando est haciendo ejercicio fsico quiere decir que la
intensidad es excesiva, debera bajar el ritmo. Puede ser que una
persona jadee simplemente caminando deprisa, mientras que otra
para jadear tiene que correr muy rpido cuestin de forma fsica.
contina...
105
...Recomendaciones
...Claves
En personas sedentarias, sin experiencia deportiva, sera recomendable que empezasen por caminar sesiones cortas de unos 20
minutos, para ir aumentando progresivamente hasta los 60 minutos.
En personas habituadas a caminar su experiencia determinar la
duracin. Se puede dividir el tiempo estipulado para un da en varias
Tiempo
sesiones diarias ms cortas, siempre que sean de, al menos, 10

minutos cada una. Por ejemplo, una persona que se plantea camiPor lo menos 30 min.
nar 30 cada da y cuyo trabajo se encuentra a 15-20 de su casa,

puede cumplir perfectamente con este objetivo dejando el coche
en casa. Pero todava ser mejor si, adems de ir caminando al
trabajo, aade otros 30 diarios de paseo. Teniendo en cuenta que
ms del 90% de personas con DM tipo2 tienen sobrepeso u obesidad, el objetivo tiene que ser quemar caloras, y para eso vale
106
cualquier actividad fsica por pequea que sea. Evidentemente,

cuanto mayor sea el nmero de pequeas actividades fsicas mejor.
En personas con DM tipo 2 que presenten neuropata perifrica,
Tipo
se deberan evitar ejercicios que puedan ocasionar traumatismos

Cualquier tipo de ejercicio en el que se pongan en mar-
o pequeas lceras en los pies. Estos pacientes deberan rea-
cha de manera continua y rtmica grandes grupos mus-
lizar preferentemente actividades como la natacin, ciclismo u
culares, por ejemplo de las piernas o de los brazos
otro tipo de ejercicios en mquinas cardiovasculares, como por

ejemplo en la elptica o en el remo. Los pacientes obesos deberan utilizar bicicletas estticas para evitar la sobrecarga articular.
107
07 | Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
07
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Milagros Antn1 y Pilar Cebollero Ribas2
Servicio de Neumologa B, Complejo Hospitalario de Navarra.
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza

esencialmente por una limitacin crnica al flujo areo que no es
totalmente reversible. La limitacin al flujo areo se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partculas nocivas y
gases, principalmente al humo del tabaco (GesEPOC 2012). La EPOC
es la cuarta causa de muerte en el mundo y en Espaa, en el ao
2008, las enfermedades de vas respiratorias inferiores representaron
la cuarta causa de muerte (Regidor 2008).

Tradicionalmente, el tratamiento farmacolgico y la oxigenotera-
pia, han sido los pilares fundamentales en el abordaje de la enfermedad, sin embargo, estos no han resultado completamente efectivos
en la mejora de la discapacidad funcional y el deterioro en la calidad
de vida de estos pacientes. Esta discapacidad viene definida principalmente por la limitacin en las actividades de la vida diaria es decir,
en actividades tan sencillas como trasladarse de la cama a una silla,
utilizar sin asistencia el servicio, realizar el aseo personal, caminar u,
109
obviamente subir escaleras (Lattan 2004). Se ha demostrado que la
de las actividades de la vida diaria, aliviando los sntomas de disnea,
limitacin en las actividades de la vida diaria incrementa el riesgo de
mejorando la capacidad funcional, y la calidad de vida del paciente,
depresin, ansiedad, irritabilidad, y otros trastornos psicolgicos que
cada uno de ellos son factores que predicen la mortalidad (Nishi-
pueden observarse en pacientes con EPOC (Dowson 2004).
mura 2002, Oga 2002). Adems, la prctica regular de ejercicio fsico

reduce el nmero de agudizaciones y hospitalizaciones debido a exa-
La intolerancia al ejercicio fsico constituye uno de los principa-
cerbaciones de la enfermedad (Garcia-Aymerich 2006). Igualmente,
les factores limitantes en la realizacin de las actividades de la vida
estudios recientes estn confirmando la efectividad de la inclusin
diaria de estos pacientes y viene motivada fundamentalmente por la
del ejercicio fsico como componente fundamental dentro de los pro-
presencia de disnea (sensacin de falta de aire) y la fatiga. El origen
grama de rehabilitacin pulmonar para reducir costes en el sistema
de los mismos es multifactorial: 1) limitacin en la ventilacin pulmo-
sanitario (Griffiths 2001).
nar, 2) disfuncin muscular por desacondicionamiento fsico, 3) presencia de inflamacin sistmica, 4) ineficiente intercambio gaseoso
Entrenamiento resistencia aerbica
y metablico y 5) frecuente coexistencia con enfermedades cardio110
vasculares (Casaburi 2001, O, Donnel 2001). Dentro de este proceso
Tradicionalmente, el entrenamiento aerbico ha sido el componente
multifactorial, la disfuncin muscular perifria debida a un desacon-
fundamental en los programas de ejercicio fsico para los pacientes
dicionamiento fsico ha sido reconocida por la comunidad cientfica
con EPOC para la mejora de la calidad de vida. Diferentes estudios
como el factor clave que contribuye a la intolerancia al ejercicio fsico,
durante los ltimos aos, han confirmado que la realizacin de un
a la inmovilidad, y al riesgo de mortalidad (Marquis 2002).
programa exclusivo de resistencia aerbica, de 3-5 sesiones a la

semana durante 8-12 semanas, a una intensidad relativa entre el

tratamiento de la EPOC ]
60-80% de la carga mxima de trabajo en bicicleta (Wmax, vatios

mximos) y/o de consumo mximo de oxgeno (VO2max) mejora la
potencia aerbica mxima (VO2max y Wmax)(6-19%), la capacidad
La conclusin a la que han llegado varias sociedades cientficas y
aerbica (85-100%), la capacidad funcional (usando el test de los 6
clnicas como la American Thoracic Society, la European Respira-
minutos marcha)(17%), disminuye la sensacin de fatiga y alivia la
tory Society y GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
disnea durante las actividades de la vida diaria (Ortega 2002).
Disease) es que el ejercicio fsico es el componente fundamental y

clave dentro de un programa de rehabilitacin pulmonar en el trata-
Entrenamiento fuerza
miento y la prevencin de la progresin de la enfermedad (Nici 2006).

El deterioro de la fuerza que se observa en las personas con EPOC es

Un programa de ejercicio fsico rompe este crculo vicioso de des-
otra de las alteraciones ms importantes que afectan a la capacidad
acondicionamiento fsico, incrementando la tolerancia a la realizacin
funcional y a la calidad de vida del paciente. As, diversos estudios
111
han observado una prdida en la fuerza mxima isomtrica de agarre de las manos (38%) y en la fuerza mxima del miembro superior

recomendado ]
(19%) e inferior (30-60%) (Bernard 1998, Gosker 2003). Esta prdida

de la capacidad para la manifestacin y desarrollo de fuerza mxima
en los pacientes con EPOC ha sido asociada principalmente a una
Recomendaciones previas de iniciar un

programa de ejercicio fsico
disminucin de la masa muscular, mediada por una atrofia de las

fibras de contraccin rpida y lenta (Gosker 2003), y a una disminu-
cin de las hormonas anabolizantes.

Previamente a la indicacin del programa es necesaria la valoracin

112
Los programas de fuerza muscular para pacientes con EPOC se
por un Neumlogo, que realizar una anamnesis completa, reco-
incorporaron mucho ms tarde como componente dentro de la reha-
giendo adems los antecedentes personales y familiares del paciente,
bilitacin pulmonar. Diferentes estudios que han estudiado la reali-
una exploracin fsica general y del aparato locomotor para valorar
zacin de programas de fuerza de una duracin de 8-12 semanas,
posibles limitaciones funcionales y constatar el estado funcional
una frecuencia semanal de 2 a 3 das, de 3-4 series, y una intensidad
respiratorio del paciente mediante la realizacin de espirometra,
entre el 60 y el 90% de 1 RM, observaron que se alivia la disnea, se
pletismografa y medicin de presiones inspiratorias y espiratorias
disminuye la fatiga, se incrementa la fuerza muscular, y se mejora la
mximas para determinar la limitacin ventilatoria, as como un test
capacidad funcional (Konsgsgaard 2004, Spruit 2002).
de seis minutos marcha para comprobar, adems de la limitacin al

esfuerzo, la presencia de desaturacin de oxgeno durante la misma
Entrenamiento combinado de fuerza y

resistencia aerbica
por si fuese necesaria la utilizacin de oxigenoterapia durante la prc-
Por ello, se ha empezado a recomendar la inclusin de ambos tipos
de entrenamiento, resistencia aerbica y de fuerza muscular en los
con control electrocardiogrfico (ECG) y anlisis de gases respira-
programas de rehabilitacin pulmonar. Los resultados de estos estu-
torios para determinar el consumo mximo de oxgeno (VO2max), y
dios muestran que entrenamientos de 8 a 12 semanas, con una fre-
evaluar el nivel de riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares
cuencia semanal de 4-6 sesiones, a intensidades comprendidas entre
antes de iniciar el programa de ejercicio fsico. Se utilizar el erg-
el 70-80% Wmax para el trabajo de resistencia aerbica y a intensi-
metro (bicicleta o tapiz rodante) en funcin de donde va a realizar el
dades entre el 50-80% de 1 RM para el trabajo de fuerza se acompa-
paciente el entrenamiento. Se monitorizar frecuencia cardiaca, ten-
aron de un aumento de Wmax (12%), de la distancia en el test de 6
sin arterial, y saturacin de oxgeno durante la prueba de esfuerzo.
minutos marcha (12-25%), y de la fuerza mxima (12-23%).
tica de ejercicio fsico.

Es muy recomendable la realizacin de una prueba de esfuerzo
113
Por otra parte, se realizar una valoracin de la fuerza muscu-
lar de los grupos musculares que se realizarn en el entrenamiento.
[ Objetivos del entrenamiento de

resistencia aerbica ]
Los valores de 15-20 RM sern determinados para la estimacin de

la fuerza mxima. Se debern de utilizar ejercicios para los grupos
Reducir la disnea y la fatiga.
musculares del miembro superior e inferior que involucren grandes
Disminuir la intolerancia al ejercicio.
grupos musculares y tcnicamente sencillos de ejecucin.
Incrementar la participacin en las actividades de la vida diaria.


EPOC ]
Las recomendaciones de ejercicio fsico para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica son las siguientes:
1. Una frecuencia semanal de dos das a la semana de ejercicio
114
Tabla 1 Entrenamiento de resistencia aerbica

Modo o tipo de
la actividad
Intensidad
Andar, bicicleta
Moderada: 55-80% Frecuencia cardiaca mxima
fsico estructurado y supervisado con una duracin de hora y

media por sesin de ejercicio fsico.
Duracin de la sesin
20-30 minutos
2. En dicha sesin, se debera de incluir un calentamiento y vuelta a

la calma, y la parte principal de la sesin estara compuesta de:
a. Entrenamiento de resistencia aerbico (Tabla 1) que se reali-
Monitorizacin
zar antes del entrenamiento de fuerza muscular.
Frecuencia cardiaca y saturacin de oxgeno
Frecuencia/semana
2 das/semana
Duracin
Mnimo 20 sesiones
b. Entrenamiento de fuerza muscular (Tabla 2).
Aumento importante de sensacin
de falta de aire, tos intensa, dolor en

el pecho u opresin, palpitaciones,
Mareo o sncope
115

resistencia aerbica
1. No utilizar ninguna ecuacin tradicional (ejemplo, 220-edad) para
Tabla 2 Entrenamiento de fuerza muscular
Modo o tipo de
la actividad
Fuerza muscular
Intensidad
Moderada: 50-60% 1 RM
Nmero de ejercicios
5 (miembro superior e inferior)
Duracin de la sesin
20 minutos
Nmero de series
2-3
Nmero de repeticiones
8-10
Descanso entre serie
2-3 minutos entre serie y serie
Frecuencia/semana
2 das/semana
Duracin
Mnimo 20 sesiones
la estimacin de la frecuencia cardiaca mxima, como mtodo

de prescripcin de la intensidad del ejercicio fsico aerbico ya
que el paciente EPOC no alcanza la frecuencia cardiaca mxima
terica para su edad.
2. Comenzar a hacer el ejercicio aerbico de forma intermitente
durante 20-30 minutos. Inicialmente se puede dividir el tiempo en
2-3 veces de 8-10 minutos que sumen 20-30 minutos y realizar
descansos de 2-3 minutos.
116
3. Monitorizacin de la frecuencia cardiaca con pulsmetro y la saturacin de oxgeno con pulsioxmetro (SaO2 por encima del 90%).
4. Si la prueba de esfuerzo se realiza en tapiz rodante y se realiza el
entrenamiento en bicicleta, se deber de restar a la frecuencia de
entrenamiento de andar 15 pulsaciones.
[ Objetivos del entrenamiento de fuerza

muscular ]
Monitorizacin
Frecuencia cardiaca y saturacin de oxgeno
Reducir la disnea y la fatiga.

Disminuir la intolerancia al ejercicio.
Aumentar la fuerza muscular.
Mejorar la disfuncin muscular perifrica.
Aumento importante de sensacin

de falta de aire, tos intensa, dolor en
el pecho, opresin o palpitaciones
117

fuerza muscular
5. Haga ejercicio cuando usted se encuentre fsicamente bien y evtelo, por tanto, en los catarros o descompensaciones. Una vez
recuperado, reanude su actividad fsica en cuanto le sea posible.
1. Valoracin de la fuerza mxima con la estimacin de la misma

con 15-20 RM.
6. Si lleva oxgeno de forma habitual, siga las indicaciones establecidas por su mdico.
2. Monitorizacin de la frecuencia cardiaca con pulsmetro y la saturacin de oxgeno con pulsioxmetro (SaO2 por encima del 90%).
7. Debe realizar el ejercicio cuando se sienta bien. No lo haga si

tiene fiebre o gripe o una enfermedad aguda.
3. Ensear a evitar la maniobra de Valsalva durante la ejecucin de

los ejercicios de fuerza.
8. Cuando haga mucho calor, haga ejercicio a un ritmo ms suave

del habitual. Adems, es mejor hacer ejercicio pronto por la
4. Evitar los ejercicios isomtricos.

118
5. Evitar realizar repeticiones hasta el fallo o agotamiento.
[ Recomendaciones antes de iniciar la

sesin de ejercicio fsico ]
maana o por la noche.
[ Recomendaciones durante la realizacin

de la sesin de ejercicio fsico ]
1. Durante el ejercicio fsico, en caso de presentar un aumento
importante de su sensacin de falta de aire, ruidos al respirar, tos
1. Tome el tratamiento indicado por el mdico todos los das.
intensa u opresin, debe parar y utilizar el inhalador (de rescate)

que su mdico le haya recomendado para ello.
2. Llevar el tratamiento que se le haya recetado para los momentos

en que tenga sensacin de falta de aire, opresin torcica etc.
(inhalador de rescate).
2. Si es diabtico debe controlar previamente sus niveles de glucemia y seguir las indicaciones dadas por el mdico. Es aconsejable llevar terrones de azcar en el bolsillo.
3. Nunca hacer el ejercicio hasta agotarse, si se siente cansado,

parar, y descansar.
3. Si tiene alguna enfermedad del corazn y siente durante el ejercicio dolor en el pecho, opresin o palpitaciones, pare el ejercicio
4. No haga ejercicio en ayunas. Espere un mnimo de 2 horas entre

el final de una comida y el inicio del ejercicio.
fsico y tome la medicacin que su mdico le haya recomendado

para tales circunstancias.
119
08 | Osteoporosis
08
Osteoporosis
Germn Vicente-Rodrguez, Alba Gmez-Cabello y
Jos Antonio Casajs
GENUD Growth, Exercise, NUtrition and Development Research
Group. Universidad de Zaragoza, Spain. Faculty of Health and
Sport Science (FCSD), Department of Physiatry and Nursing. Universidad de Zaragoza.
La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una disminucin de la masa sea y deterioro de la microarquitectura del tejido
seo, con un consecuente aumento de la fragilidad y susceptibilidad
a la fractura sea. Se trata de un preocupante problema de salud en
todo el mundo, que implica elevados costes para la sanidad y para la
calidad de vida de las personas que la sufren. De hecho, cada ao,
alrededor de 2.7 millones de hombres y mujeres europeos sufren una
fractura sea debido a la osteoporosis, estando adems asociada
con ndices altos de morbilidad y mortalidad.

Los niveles de contenido mineral seo (CMO) y densidad mine-
ral sea (DMO) presentan un alto componente hereditario (70%).

Sin embargo, los factores ambientales y el estilo de vida, como la
actividad fsica, condicin fsica y nutricin (especialmente ingesta
de calcio y vitamina D) tambin presentan importantes implicaciones
osteognicas. Adems, el ejercicio fsico se ha relacionado positivamente con mayor contenido y adquisicin de mineral seo, siempre
121
08 | Osteoporosis
antes de los 20 aos de edad.
[ Efecto del ejercicio fsico en la

prevencin y tratamiento de la
osteoporosis ]
En Espaa, al igual que en la mayora de los pases desarrollados,
El concepto de ejercicio fsico se define como un subconjunto de
el nmero de personas mayores de 65 aos ha aumentado conside-
actividad fsica planeada, estructurada y sistemtica. Como ya se
rablemente en los ltimos aos. Adems, se cree que este ritmo de
ha indicado, la prevencin de la osteoporosis se da principalmente
crecimiento acelerado se va a mantener en los prximos aos, por lo
durante la etapa de desarrollo seo, idealmente durante la niez y la
que el panorama demogrfico futuro presenta una sociedad enveje-
adolescencia, mientras que el posible uso del ejercicio como terapia
cida en la que casi un tercio de la poblacin estar compuesto por
o tratamiento se enfocara en edades avanzadas.
y cuando persistan las demandas de carga mecnica en el hueso. La

osteoporosis est relacionada con el pico de masa sea alcanzado
personas mayores.
Nios y adolescentes

122
Se ha extendido el uso de diversos medicamentos para la preven-
cin y tratamiento de la osteoporosis, como los bifosfonatos, pero
Adquirir una elevada masa sea durante la infancia y adolescencia
hasta el momento, los beneficios no son definitivos y se ha demos-
determina en gran medida, la salud sea adulta, lo que podra dismi-
trado que estos frmacos pueden provocar algunos efectos secun-
nuir el riesgo de sufrir fracturas relacionadas con la osteoporosis en
darios, como toxicidad gastrointestinal. Sin embargo, la actividad
un 50% (Cummings et al, 1993).
fsica, ejercicio y deporte son las principales medidas no farmacolgicas que se deben promover en las personas mayores, de cara a un
envejecimiento satisfactorio. De hecho, las fracturas osteoporticas
siendo profundamente estudiada en los ltimos aos. Varios estudios
suelen ocurrir a causa de una cada y los medicamentos contra la
han mostrado una asociacin positiva entre la prctica de actividad
osteoporosis generalmente no tienen ningn efecto en su prevencin.
fsica y el desarrollo de la masa sea en nios y adolescentes (Gracia-
Aspecto de especial importancia si tenemos en cuenta que el 5-10%
Marco et al, 2011). A pesar de todos los beneficios anteriormente
de las cadas que sufren las personas mayores tiene como conse-
citados, el periodo de la adolescencia se caracteriza por un des-
cuencia una fractura sea.
censo en la prctica de actividad fsica y un aumento en las conduc-
La asociacin entre la actividad fsica y el desarrollo seo est
tas sedentarias. Por este motivo la promocin de la actividad fsica y

Por este motivo resulta crucial actuar mediante la prevencin tem-
deportiva durante la etapa escolar es prioritaria.
prana identificando personas con niveles reducidos de CMO y DMO

y la intervencin durante el desarrollo y a lo largo de la vida, ya que
actualmente, debido a la reducida eficacia del tratamiento farmacol-
cantidad e intensidad de la misma, sino tambin el tipo. En este sen-
gico de esta enfermedad, es la mejor solucin.
tido, las actividades ms osteognicas son aquellas que implican
Cuando se habla de actividad fsica, no slo es importante la
123
08 | Osteoporosis
fuertes impactos, la propia carga corporal y aquellas dirigidas a la
durante muchos aos), la que condiciona el desarrollo seo en ado-
mejora de la fuerza y/o masa muscular (Vicente-Rodriguez 2006).
lescentes (Gracia-Marco et al, 2011).
Estudios longitudinales han demostrado que la prctica de ftbol

desde edades prepuberales est asociada con una mayor adquisi-
Las personas mayores
cin de mineral seo (Vicente-Rodriguez 2006). Resultados similares se han encontrado con la prctica de balonmano y de gimnasia
Gran cantidad de estudios han tratado de investigar la relacin exis-
artstica (Vicente-Rodriguez 2006) entre otros deportes, siempre y
tente entre la actividad fsica en las diferentes etapas de la vida con la
cuando persistan las demandas de carga mecnica en el hueso. En
masa sea durante la senectud. La actividad fsica presente as como
esta lnea hay que considerar posibles efectos adversos de algu-
la realizada durante la juventud y poca adulta tiene un efecto posi-
nos deportes, la prctica deportiva por ejemplo de ciclismo, puede
tivo sobre la masa sea de las personas mayores, ayudando a preve-
afectar negativamente al desarrollo seo durante la adolescencia en
nir la osteoporosis. Por el contrario, el sedentarismo podra acelerar
regiones de relevancia clnica en el diagnstico de la osteoporosis,
la prdida sea, aumentando por tanto el riesgo de fractura. Fruto de
como la cadera y espina lumbar, interfiriendo as en la adquisicin
estas investigaciones se ha confirmado que un mayor nivel de acti-
de un pico de masa sea elevado (Olmedillas et al, 2011).
vidad fsica durante la juventud as como la participacin deportiva
124
regular a lo largo de los ltimos 20 aos se asocia con una mayor

El ejercicio fsico est relacionado con el desarrollo de la masa
DMO en la columna lumbar y cuello femoral en personas mayores
sea debido al impacto que provoca en el hueso, hecho que favo-
comparado con aquellos con un estilo de vida sedentario. Adems,
rece el desarrollo, mantenimiento y la dureza del mismo. La condicin
la actividad fsica practicada de manera ms reciente contribuye a
fsica es un marcador de salud actual pero tambin de salud futura
la preservacin de la DMO del cuello femoral en adultos y personas
(etapa adulta), que ha mostrado estar asociado al desarrollo seo
mayores (Vuillemin et al, 2001). Por otra parte, estudios longitudinales
(Gracia-Marco et al, 2011).
llevados a cabo en mujeres han demostrado que la tasa de prdida

de DMO en el cuello femoral es mayor entre las mujeres fsicamente
Segn postula la Teora del Mecanostato: los msculos ms gran-
des ejercen fuerzas mayores de traccin/tensin en los huesos en
inactivas (-1,4% anual) en comparacin con las mujeres fsicamente

activas (-0,5% anual) (Nguyen et al, 1998).
los que se insertan (Schoenau et al, 2002; Rauch et al, 2004). Existe
suficiente evidencia cientfica que demuestra que el ejercicio est
fuerte y positivamente asociado al desarrollo de masa magra y como
actividad fsica puede producir un incremento de la masa sea, la
consecuencia, al aumento de la masa sea durante la infancia y ado-
participacin en programas especficos de entrenamiento podra ser
lescencia (Vicente-Rodriguez 2006). Adems, un estudio reciente ha
la manera ms eficaz de mejorar el contenido y DMO con el objetivo
mostrado que es la masa magra y no la grasa (como se ha credo
de prevenir la aparicin de osteoporosis en aquellas personas con
Sin embargo, aunque se sabe que un aumento en los niveles de
una masa sea saludable, as como mejorar y frenar la disminucin
125
08 | Osteoporosis
de la DMO en aquellas personas con osteopenia u osteoporosis
parece ser similar a la obtenida con otros programas de entrena-
(Gmez-Cabello et al, 2012).
miento, siendo por tanto beneficiosa para la prevencin y tratamiento

de la osteoporosis (Gmez-Cabello et al, 2012). Adems, este tipo de
Caminar, al aumentar mnimamente la carga mecnica sobre el
ejercicio parece tener algunos beneficios adicionales como la mejora
organismo, parece ser el tipo de ejercicio con menores beneficios
del equilibrio y disminucin del nmero de cadas, ambos aspectos
para el tratamiento de la osteoporosis o mejora de la masa sea, por
de vital importancia en la prevencin de fracturas osteoporticas. Por
tanto, intervenciones que combinen este tipo de ejercicio aerbico
otra parte, los ejercicios para mejorar el equilibrio, aunque no pro-
con otras modalidades, podran ser ms efectivas en la mejora del
ducen per se un incremento del contenido o DMO, son otro compo-
tejido seo durante el proceso de envejecimiento (Gmez-Cabello et
nente importante en la terapia de la osteoporosis al ayudar a reducir
al, 2012). El aumento del estrs mecnico sobre el hueso que ofrece
el riesgo de fractura osteoportica por cada.
el entrenamiento de fuerza favorece la osteognesis y por lo tanto,

este tipo de actividad parece ser un potente estmulo para la mejora
y el mantenimiento de la masa sea durante el proceso de envejeci-
[ Prescripcin de ejercicio fsico para la

mejora de la masa sea ]
miento, especialmente en las regiones del cuello femoral, columna

126
lumbar y radio (Gmez-Cabello et al, 2012).
Nios y adolescentes
Prctica deportiva y mejora de la fuerza muscular
La combinacin de diferentes programas de ejercicio tambin ha
sido evaluada y se ha demostrado que un entrenamiento combinado

de ejercicio aerbico, fuerza u otras modalidades pueden mejorar o al
La prctica de ejercicio fsico y/o deporte resulta esencial para
menos prevenir el deterioro del hueso en mujeres posmenopusicas,
aumentar los niveles de masa sea en nios y adolescentes, espe-
con o sin osteoporosis inicialmente presente (Gmez-Cabello et al,
cialmente la prctica de actividades de alto impacto, que impliquen
2012). Los hombres, sin embargo, parecen ser menos susceptibles a
la propia carga corporal y en las que se mantengan las demandas de
los cambios en la masa sea, probablemente debido a que parten de
carga mecnica en el hueso. Tal y como se ha comentado anterior-
mayores niveles de DMO o porque quizs necesitan un estmulo de
mente, la adolescencia representa la etapa en la que se producen las
ejercicio de mayor intensidad.
mayores ganancias de CMO y DMO, es por ello que, todos los esfuerzos orientados a la mejora de la salud sea durante esta etapa, son
El entrenamiento con vibracin es un tipo de ejercicio que uti-
trascendentales para alcanzar el mayor pico de masa sea posible.
liza estmulos mecnicos a frecuencias elevadas generados por una

plataforma vibratoria y que esta siendo investigado por su posible
eficacia en este mbito (escasa duracin y alto rendimiento osteog-
adolescentes, sugieren 60 minutos o ms de actividad fsica de
nico). La respuesta osteognica del esqueleto a este tipo de actividad
intensidad moderada-intensa al da. Si bien, se especifica de forma
Las recomendaciones actuales de actividad fsica para nios y
127
general, que al menos 3 das por semana la actividad fsica realizada
08 | Osteoporosis
Las personas mayores
debe de incluir actividades para la mejora de la salud sea y la fuerza

muscular (U.S. Department of Health and Human Services 2008). Los
Ejercicio aerbico
60 minutos recomendados estn enfocados a la mejora de la salud
128
cardiovascular. Sin embargo, un estudio reciente ha mostrado que
Una de las formas ms simples y accesibles de ejercicio para las
dichas recomendaciones no son efectivas para un ptimo desarrollo
personas mayores es caminar. Por este motivo, este tipo de actividad
de la masa sea en adolescentes; realizar un mnimo de 32 minutos
parece ser la opcin ms comn entre las personas de edad avan-
de actividades intensas mostr estar asociado con niveles ptimos
zada. Aunque esta actividad sea menos eficaz que otras intervencio-
de DMO en el cuello femoral (Gracia-Marco al, 2011), regin asociada
nes en la prevencin y tratamiento de la osteoporosis, el hecho de que
con fracturas osteoporticas. Por lo tanto, es la prctica deportiva
este tipo de ejercicio aerbico pueda mantener o reducir la prdida
de carcter intenso la que se asocia con mayores niveles de CMO y
de masa sea en las personas mayores debe ser tenido en cuenta
DMO. Algunas actividades a realizar seran: ftbol, balonmano, volei-
en la prescripcin de ejercicio en pacientes con reducida masa sea.
bol, tenis, etc. Sin embargo, hay que tener en cuenta que tambin
Adems, cabe resaltar el beneficio del ejercicio aerbico sobre otros
existen actividades que pueden ser de carcter intenso y sin embargo
aspectos de salud y capacidad funcional, siendo la recomendacin
no tener un efecto osteognico o incluso comprometer el correcto
mnima de al menos 150 minutos semanales, con bloques de mnimo
desarrollo seo. Algunos ejemplos son la natacin y el ciclismo. En
10 minutos (Gmez-Cabello et al, 2012).
estos casos se recomienda realizar un trabajo complementario con
Tabla 1 Entrenamiento aerbico
suficiente estmulo osteognico que permita una ptima mineralizacin. El trabajo de pliometra es un buen ejemplo de ello durante la
etapa de la adolescencia, o bien la combinacin de estos deportes no
Frecuencia
3-4 das /semana
Duracin sesin
40-60 min
osteognicos con otros que s lo sean. Algunas lneas de investigacin abiertas estn mostrando que realizar 3 horas o ms de deporte
extracurricular de carcter osteognico est asociado con una menor
prevalencia de masa sea reducida en chicas adolescentes.

Ejercicios
Caminar + Subir escaleras /

caminar con pesas (10 min)
Todo lo anteriormente descrito es de especial importancia en las
chicas debido a sus bajos niveles de actividad fsica y masa magra,

mayor masa grasa y a su mayor riesgo de sufrir osteoporosis en la
edad adulta, en comparacin con los chicos.
Duracin del
programa
6-12 meses
Intensidad
70-85% FC mx
FC mx: frecuencia cardaca mxima.
129
La combinacin de entrenamiento aerbico con otras formas de
ejercicio que proporcionen un estmulo seo adecuado podra tener
08 | Osteoporosis
8 y 12 repeticiones). sta ser la serie ms eficaz para aumentar la

masa sea.
mayores beneficios en la mejora de la masa sea en adultos mayores, al proporcionar mayor estrs mecnico sobre el hueso (Gmez-
Cabello et al, 2012). Sin embargo, los pacientes con osteoporosis
damentales para obtener los beneficios del entrenamiento. Es acon-
deben tener mucho cuidado en la realizacin de actividades donde
sejable dejar un mnimo de 48 horas entre sesin y sesin para obte-
el impacto es excesivo, como correr u otras actividades aerbicas de
ner una adecuada recuperacin.
alto impacto, ya que al tener una DMO disminuida se podra producir

una fractura por estrs.
El cumplimiento y regularidad de los programas son factores fun-
Tabla 2 Entrenamiento de fuerza
Frecuencia
El entrenamiento de fuerza es uno de los programas de ejercicio ms

comnmente utilizados con el fin de mejorar la masa sea en per130
4-5 ejercicios EI
Ejercicios
intentar trabajar todos los grandes grupos musculares (Tremblay et al,

2011). Los ejercicios deben realizarse con total seguridad y una excelente correccin postural, que vendr dada por mantener las curvas
fisiolgicas de la columna vertebral y por una contraccin del perin
y la musculatura abdominal.

Para una persona que se inicie en el entrenamiento con cargas,
4-5 ejercicios ES
3 ejercicios tronco
sonas de edad avanzada (Gmez-Cabello et al, 2012). El programa

de entrenamiento debe realizarse al menos dos das por semana e
3 das/semana
Duracin del
programa
6-12 meses
Intensidad
3 series x 5-15 RM
Recuperacin
Entre 1 y 2 min
(mnimo)
EI: extremidades inferiores, ES: extremidades superiores
se debe seleccionar un peso muy liviano, con el que pueda realizar

25 ms repeticiones, con slo una serie por ejercicio. Despus de
Entrenamiento en plataforma vibratoria
unas semanas, en funcin de la tolerancia de la persona, se puede

aadir una segunda serie con algo ms de carga para que la per-
Como ya hemos comentado, el entrenamiento con vibracin utiliza
sona pueda realizar entre 15 y 20 repeticiones. Se deben realizar las
estmulos mecnicos a frecuencias elevadas generados por una pla-
2 series seguidas del mismo ejercicio con una recuperacin entre 1 y
taforma vibratoria entre otras cosas se busca una respuesta osteog-
2 minutos. Cuando la persona realice estas dos series con facilidad,
nica intensa, pero tambin parece favorecer la mejora del equilibrio y
se debe aadir una tercera y ltima serie con ms carga (realizar entre
disminucin del nmero de cadas.
131
Debido a que es un concepto relativamente nuevo, existe una amplia
08 | Osteoporosis
Nios y adolescentes
variacin en el protocolo utilizado en los diferentes estudios (ver tabla

3) y por lo tanto se hace complicado establecer una prescripcin
Durante la infancia y la adolescencia, etapas criticas para la ganancia
ptima de este tipo de ejercicio para la mejora de la masa sea en
de masa sea, las contraindicaciones son mnimas: lesiones msculo-
este grupo de poblacin.
esquelticas y enfermedades graves. Si el nio o el adolescente es
Tabla 3 Entrenamiento con vibracin
capaz de moverse podemos disear estrategias para que el ejercicio

y la actividad fsica ejerzan su poder osteognico. Incluso en enfermedades muy discapacitantes como parlisis cerebral, patologas
1 da/semana
Frecuencia
2 veces/da
132
musculares severas o dficit intelectual grave-moderado, diferentes

modelos de ejercicio mediante plataformas vibratorias han mostrado
ser tiles y seguros.
Duracin vibracin
4-20 min
Tipo de vibracin
Vertical vs. Rotacional
Adultos y mayores
Duracin del
programa
6-18 meses
A pesar de la tremenda co-morbilidad existente en este grupo de
Frecuencia
vibracin
12.6-40 Hz
Amplitud
0,7-12 mm
poblacin podemos intervenir con una gran cantidad de ejercicios

osteognicos. Los trabajos de fuerza-resistencia son una excelente
oportunidad para mejorar no solo la autonoma e independencia de
los mayores, si no tambin para incrementar la fuerza muscular y la
salud sea. La gran cantidad de frmacos prescritos en los mayores
[ Contraindicaciones ]
debe hacernos reflexionar sobre la interaccin con los modelos de

ejercicios propuestos. La valoracin global del sujeto y los medios
Como cualquier otra indicacin teraputica el ejercicio fsico tiene una
que se dispongan, limitarn las propuestas de ejercicio fsico osteo-
serie de efectos secundaros e interacciones que debemos conocer.
gnico en mayores.
No obstante hay que destacar que en muy pocas ocasiones el ejercicio fsico y la actividad fsica estn contraindicadas totalmente.
Como referencia se podran utilizar las contraindicaciones absolu-
tas para realizar ejercicio fsico que propone el Colegio Americano de

De manera general podramos indicar que el ejercicio fsico per-
Medicina del Deporte (American College of Sports Medicine 1995):
mite un abanico muy amplio de prescripcin por lo que podremos

adaptarlo a la poblacin con la que se quiera trabajar y a los objetivos
propuestos.
1. Un cambio significativo y reciente en el ECG en reposo que

sugiere un infarto u otro evento cardaco agudo.
133
2. Un reciente infarto de miocardio complicado (a menos que el

paciente est estabilizado o no haya dolor).
3. Angina inestable.
4. Arritmia ventricular no controlada.
5. Arritmia auricular que amenaza la funcin cardaca.
6. Bloqueo AV de tercer grado sin marcapasos.
7. Insuficiencia cardaca congestiva aguda.
8. Estenosis artica grave.
134
9. Aneurisma disecante sospechado o diagnosticado.

10. Miocarditis o pericarditis sospechadas o declaradas.
11. Tromboflebitis o trombos intracardacos.
12. mbolo pulmonar o sistmico reciente.
13. Infecciones agudas.
14. Psicosis.

Una vez estabilizadas y tratadas el ejercicio fsico puede conver-
tirse en un gran aliado para controlar estas enfermedades.
09 | Cncer en adultos
09
Cncer en adultos
Fernando Herrero
Doctor en Medicina. Especialista en Medicina de la Educacin
Fsica y el Deporte / Gabinete Mdico Deportivo. Ayuntamiento de
Miranda de Ebro. Burgos.
La incidencia de cncer en los registros espaoles en el periodo

1998-2002 fue de entre 324 y 511 casos/100.000 hombres y de entre
204 y 286 casos/100.000 mujeres. En los hombres, los tumores ms
frecuentes son el cncer de prstata, el cncer de pulmn y el de
vejiga. El cncer de mama es el tumor ms frecuente en mujeres, responsable de ms del 25% de los casos de cncer, seguido del cncer
de colon y de cuerpo del tero.

La supervivencia relativa de los pacientes espaoles est deter-
minada por los programas y las tcnicas de deteccin temprana y

por la mejora de los tratamientos del cncer. La tasa de supervivencia relativa a los 5 aos (tumores diagnosticados entre 19951999) en adultos espaoles es del 49,3%, aunque vara considerablemente dependiendo del tipo de cncer y de la extensin de la
enfermedad en el momento del diagnstico. La supervivencia ha
mejorado aproximadamente un 10% entre la dcada de los 80 y de
los 90 (Cabanes et al, 2009).
137
El incremento en la incidencia del cncer, asociado a un progresivo
absentismo laboral, reduccin de las relaciones sociales, prdida del
incremento en la supervivencia, hacen que este grupo de poblacin
estatus econmico y laboral). La reduccin de la calidad de vida no se
al que definimos como supervivientes de cncer (desde el momento
circunscribe slo al momento del diagnstico y tratamiento del cn-
del diagnstico hasta el final de la vida) est en continuo crecimiento.
cer sino que llega a persistir meses o aos tras el tratamiento (Myers
Poblacin que se tiene que enfrentar a los desafos que le plantean
et al, 2002; Herrero et al, 2006). A pesar de la curacin, los niveles
la propia enfermedad y los tratamientos, sin olvidar el riesgo de recu-
de calidad de vida no llegan a igualarse a los previos al diagnstico.
rrencia, de padecer un segundo tumor, de tener asociadas otras

enfermedades crnicas y de los efectos adversos persistentes que
Actividad fsica y cncer: evidencias cientficas
disminuyen su condicin fsica y su calidad de vida.

Las investigaciones sobre el papel del ejercicio en supervivientes de
[ Ejercicio fsico como prevencin ]
cncer son relativamente recientes (1983). Todas las investigaciones concluyen que los pacientes con cncer pueden beneficiarse del
138
La actividad fsica puede reducir de forma significativa el riesgo de
ejercicio fsico tanto durante como despus del tratamiento (Schmitz
padecer algunos tipos de cncer. El nivel de evidencia epidemiol-
et al, 2005). La mayora de estos estudios han evaluado la influencia
gica vara dependiendo del tipo de cncer: existen evidencias convin-
del entrenamiento cardiovascular. Pocos han utilizado la combina-
centes para el cncer de colon; probables para el cncer de mama y
cin de ejercicios aerbicos y de fuerza o solamente ejercicios de
endometrio; posibles para el cncer de prstata, pulmn y ovario; e
fuerza, a pesar de que el ejercicio de fuerza es considerado como
inexistentes o nulas para el resto (renal, testicular y de vejiga). Se pre-
un componente integral de cualquier programa de ejercicio y esen-
cisan ms estudios de investigacin (aleatorios y con grupo control)
cial para contrarrestar la atrofia muscular causada tanto por el trata-
que demuestren el efecto de la actividad fsica en la prevencin de los
miento antitumoral como por el estilo de vida sedentario que suelen
diferentes tipos de cncer.
adoptar los enfermos y supervivientes de cncer (Herrero et al, 2006;

Lucia et al, 2003).
[ Ejercicio fsico tras el diagnstico de

cncer ]
El ejercicio fsico puede ejercer un papel importante como estra-
tegia para mejorar la calidad de vida y evitar o retrasar la aparicin

Tanto el cncer como su tratamiento producen una reduccin signi-
de otras enfermedades (enfermedad arterial coronaria, hipertensin,
ficativa de la calidad de vida de los pacientes. Este empeoramiento
diabetes mllitus, osteoporosis, obesidad, depresin, etc.) en los
de la calidad de vida puede afectar a aspectos psicolgicos (prdida
supervivientes de cncer, contribuyendo de forma muy positiva a su
de autocontrol, depresin, estrs, reduccin de la autoestima), fsicos
supervivencia.
(fatiga, atrofia muscular, dolor, disminucin de la funcin cardiovascular y pulmonar, insomnio, nauseas y vmitos) y sociales (prolongado
139
Los investigadores se han centrado en la medicin y mejora de
para conocer cmo afectan los programas de actividad fsica a los
la calidad de vida de los pacientes oncolgicos a travs de nuevos
diferentes tipos de cncer, a las diferentes fases de la enfermedad y a
mtodos o intervenciones entre los que se encuentra el ejercicio fsico
los diferentes tratamientos.
(Lucia et al, 2003; Schmitz et al, 2005; Galvao et al, 2005; Herrero et
al, 2006). La calidad de vida del superviviente de cncer puede estar
afectada aunque el paciente est curado y puede ser mejorada aun-
va a depender de la motivacin y de la adherencia de los participan-
La efectividad del ejercicio fsico en los supervivientes de cncer
que no se produzcan efectos positivos en la supervivencia.
tes en dichos programas. En este contexto, se hace necesario que los

onclogos sean los primeros en aconsejar a sus pacientes la realiza-
Prescribir programas de ejercicio
cin de ejercicio fsico desde el momento del diagnstico. La mayora

de los onclogos estn de acuerdo en que el ejercicio es beneficioso
El ejercicio fsico ya es considerado como una de las posibles inter-
y seguro para los supervivientes de cncer y ya se lo recomiendan a
venciones para el manejo de los supervivientes de cncer. Actual-
sus pacientes.
mente estos pacientes son animados a mantenerse activos pero con

pocas especificaciones sobre el programa de ejercicio y sin indivi140
dualizarlo a cada paciente en trminos de tipo, frecuencia, intensidad
Evaluacin mdica previa a la prescripcin de

ejercicio
y duracin. En 2010 el ACSM public la primera gua de ejercicio para

supervivientes de cncer adultos (Schmitz et al, 2010) al objeto de
En personas con enfermedades crnicas, las recomendaciones sobre
evaluar las evidencias de los estudios y establecer los parmetros de
la prctica de actividad fsica deben de basarse en su estado de
prescripcin de los diferentes tipos de cncer.
salud. El objetivo es evitar la inactividad sin olvidar que algo de actividad fsica es mejor que nada. Los supervivientes de cncer deben
Para mejorar la condicin fsica y el bienestar de una persona,
seguir las recomendaciones generales de prescripcin de ejercicio
la actividad fsica debe contemplar la combinacin de ejercicios de
para la salud en adultos sanos del ACSM/AHA (Haskell et al, 2007)
tipo aerbico (andar, correr, pedalear, remar, nadar) y de fuerza (para
pero adaptando los programas al estado de salud del paciente, al tra-
paliar la atrofia muscular y la fatiga). Tambin deben incluirse ejerci-
tamiento recibido, a la presencia de efectos adversos y anticipndo-
cios especficos de flexibilidad/estiramiento (stretching) con el objeto
nos a la progresin de la enfermedad. Adems debemos considerar
de mejorar la movilidad articular.
que un ejercicio de baja a moderada intensidad para un persona sana

puede ser de intensidad elevada para un paciente con cncer.
El ejercicio fsico es una alternativa eficaz y segura para mejorar
la calidad de vida de los supervivientes de cncer. Junto a los bene-
ficios fisiolgicos no debemos olvidar los beneficios en el mbito psi-
ello es imprescindible conocer toda la informacin sobre el paciente
colgico y psicosocial. No obstante, se precisan ms investigaciones
y su enfermedad a travs de una evaluacin mdica que incluir:
Debemos realizar la prescripcin individualizada del ejercicio. Para
141
Historia mdica (con especial referencia al proceso canceroso).
actividades cotidianas. Es aconsejable identificar el punto en el que
Enfermedades previas e informacin del proceso canceroso inclui-
el paciente experimenta la transicin entre una intensidad de ejerci-
dos los efectos adversos a largo plazo y tardos (Tabla 2).
cio que puede mantenerse ms o menos indefinidamente y la intensidad que slo puede mantenerse poco tiempo, los ndices submximos (mediante anlisis de lactato sanguneo -umbral aerbico
Test de calidad de vida.
y umbral anaerbico- o de gases espirados -umbral ventilatorio y

umbral de compensacin respiratoria- durante el test de esfuerzo).
Encuesta diettica.
Examen mdico general
Tambin evaluaremos: frecuencia cardiaca (FC), tensin arterial
(TA), electrocardiograma (ECG), escala de percepcin de esfuerzo de

Estudio de composicin corporal. Calculamos el porcentaje de
grasa y de msculo corporal.
Borg (RPE), lactato (opcional) y sntomas del paciente.

Tabla 1 Gua de Realizacin del Test de Esfuerzo
Espirometra basal.
142
Electrocardiograma.
Tcnica
Bici (eleccin)
Cinta
FC
TA
Analtica de sangre y orina.

Flexibilidad y rango de movimiento articular.
Parmetros
Test de esfuerzo. Tabla 1. Lo realizaremos siempre que contemos
Lactato (opcional)
Mtodo
Duracin
con esta posibilidad y de forma obligatoria ante la presencia de

riesgo cardiovascular. El consumo mximo de oxgeno es un indicador objetivo de salud y longevidad. Los supervivientes de cncer alcanzan lo que denominamos consumo de oxgeno pico. La
mayora de estos enfermos poseen un consumo de oxgeno pico
menor de 25 ml/kg/min, por debajo del necesario para realizar las
RPE (Borg 6-20)

Gases espirados
Fuerza y resistencia musculares. No utilizamos el test de fuerza

mxima 1 RM. Preferimos el test de resistencia muscular de 6 RM.
ECG (12 derivaciones)
Protocolo en rampa
Test mximo (eleccin)
Hasta 10 minutos
Valorar capacidad aerbica
Objetivos
Identificar enfermedad CV
Prescribir ejercicio
Control evolutivo
FC: Frecuencia Cardiaca; TA: Tensin Arterial; ECG: Electrocardiograma; RPE:

Escala de Percepcin de Esfuerzo; CV: Cardiovascular.
143
Una vez analizados todos los datos de esta valoracin estaremos
Modo o Tipo de ejercicio Se recomiendan ejercicios aer-
en disposicin de realizar la prescripcin individualizada de ejercicio
bicos que implican grandes grupos musculares: andar, correr,
con el fin de mejorar la calidad de vida del superviviente de cncer
pedalear, nadar, remar. Debe primar la seguridad del paciente. Pero
minimizando al mximo los posibles riesgos.
considerando tambin los beneficios psicolgicos debemos dar
prioridad a actividades que diviertan, que desarrollen nuevas habi-
Prescripcin de ejercicio
lidades y que favorezcan la interaccin social (favorecer la motivacin y la adherencia). Se recomienda el ejercicio completo (ejercicio
La clave del xito reside en la individualizacin de la prescripcin.
aerbico + ejercicios de fuerza) Tambin incluiremos ejercicios de
Se deben de tener presentes las complicaciones asociadas al cncer
flexibilidad. En pacientes con metstasis seas se evitarn ejerci-
como enfermedad y a los tratamientos recibidos (Tabla 2).
cios con riesgo elevado de producir fractura (tapiz rodante, carrera

continua, bici tradicional) y los deportes de contacto.
Tabla 2 Evaluacin Especfica

Preejercicio para Supervivientes de Cncer
Valoracin mdica
144
Frecuencia Se aconsejan de 3 sesiones (intensidad vigorosa) o

5 sesiones (intensidad moderada) a la semana. En pacientes muy
desentrenados la mejor combinacin es: ejercicio diario + intensi-
General
dad ligera + ejercicios de corta duracin (sesiones de 10 minutos
Neuropatas perifricas
acumulables).
Alteraciones musculoesquelticas
Riesgo de fractura (tratamiento hormonal, metstasis seas)
Enfermedad cardiaca conocida: Valoracin previa
Sospechar toxicidad cardiaca o metstasis seas
Intensidad Utilizaremos cualquiera de los mtodos sealados

en Tabla 8 para su control. Son de eleccin los ndices submximos derivados de la curva de lactato o de las mediciones de gases
Especfica del Tipo de Cncer
espirados. En las personas sometidas a tratamiento se evitarn
Mama: Movilidad de hombro-brazo afectado. Presencia de linfedema
intensidades elevadas (mximas) por su efecto inmunosupresor.
Prstata: Atrofia muscular. Fuerza muscular

Colon: Ostoma: presencia de infeccin, hernia
Ginecolgico: Presencia de linfedema
Duracin El entrenamiento aerbico debe suponer mnimo 20

minutos (intensidad vigorosa) o 30 minutos (intensidad moderada) de ejercicio continuado. En personas desentrenadas, pre-
Los objetivos, contraindicaciones y riesgos de la prescripcin de
viamente sedentarias, con enfermedades crnicas acompaantes
ejercicio se detallan en la Tabla 3. La gua especfica sobre prescrip-
o con efectos secundarios a consecuencia del tratamiento, dicho
cin de ejercicio para estos pacientes se concreta en las Tablas 4 y 5.
objetivo puede lograrse con varias sesiones cortas (10 minutos de
145
duracin) separadas con intervalos de reposo. A ese tiempo hay

que aadir el tiempo utilizado en el entrenamiento de fuerza.

En los pacientes que estn en la fase de tratamiento la tolerancia
al ejercicio puede variar de una sesin a otra (a consecuencia de

los efectos adversos inmediatos del tratamiento). Este aspecto debe
ser explicado para evitar el desnimo y para que el propio paciente
sea capaz de flexibilizar su prescripcin modificando la frecuencia,
intensidad o duracin de su ejercicio dependiendo de su tolerancia
al tratamiento.

146
La actividad fsica es segura tanto durante como despus de la
Tabla 3 Prescripcin de
Ejercicio para Supervivientes de cncer
Objetivos
Recuperar y mejorar la funcin fsica, la capacidad aerbica, la fuerza y la flexibilidad.
Mejorar la imagen corporal y la calidad de vida.
Mejorar la composicin corporal.
Mejorar las funciones cardiorrespiratoria, endocrina, neurolgica, muscular, cognitiva y psicosocial.
Reducir o retrasar la recurrencia o un segundo cncer primario.
Mejorar la capacidad de resistir fsica y psicolgica-
mayora de los tratamientos del cncer. La clave es individualizar.
mente la continua ansiedad en relacin con la recu-
Al inicio del programa de ejercicio es aconsejable una supervisin
rrencia o un segundo cncer primario.
directa por tcnicos. Con el paso del tiempo iremos disminuyendo el

grado de supervisin hasta llegar a un programa sin supervisin.
147
Reducir, atenuar y prevenir los efectos a larga

plazo o tardos del tratamiento del cncer.
Mejorar las capacidades fisiolgicas y psicolgi-
El dilogo con el paciente (a travs de telfono o consultas peri-
dicas) es esencial. Nos va a permitir actuar con rapidez, adaptando

y modificando el programa de actividad fsica ante cualquier cambio
en su salud. Estos contactos tambin detectarn las situaciones de
desmotivacin y cualquier deseo de abandono y favorecern a su vez
la adherencia a la prctica de ejercicio.
cas de afrontar el tratamiento actual y los futuros.
Contraindicaciones
Generales para el Inicio (start) del Programa de Ejercicio
Permitir adecuado tiempo de curacin tras ciruga.
Presencia de: Fatiga extrema, ataxia, caquexia, anemia, leucopenia, neutropenia y plaquetopenia severas, disnea, deshidratacin, nuseas severas.
Contraindicaciones generales cardiovasculares y pulmonares.
Mayor riesgo de eventos cardiopulmonares (por radioterapia, quimioterapia, efectos a largo plazo/tardos de la ciruga, deprivacin hormonal).
contina...
...Contraindicaciones
...Riesgos de lesin
Especficas por Tipo de Cncer para el Inicio (start) del Programa de Ejercicio
Especficos por Tipo de Cncer
Mama: Si existen problemas en el brazo/hombro afectado (linfedema, linfangitis,) resolver antes de iniciar el programa de ejercicio.
Colon: Autorizacin especfica para deportes de contacto (riesgo
de sangrado) y entrenamiento de fuerza (riesgo de herniacin).
Ginecolgico: Edema en abdomen, cadera o extremidad inferior: evaluar y tratar antes de iniciar el programa de ejercicio.
Especficas por Tipo de Cncer para el Parar

(stop) el Programa de Ejercicio
Mama: Aparicin de sntomas o complicaciones en el brazo/hombro
afectado (linfedema): Reducir o suprimir los ejercicios de extremidades superiores hasta resolucin o estabilizacin del problema.
148
Colon: Presencia de hernia en la ostoma o infeccin sistmica originada en la ostoma.

Ginecolgico: Edema o inflamacin en abdomen, cadera o extremidad inferior: Reducir o suprimir los ejercicios de extremidades
Mama: Cuidado especial de hombro/brazo afectados. Si existe linfedema vigilar (con mediciones) cualquier cambio o utilizar manguito
de compresin durante el ejercicio. Vigilar riesgo de fractura cuando
exista tratamiento hormonal, osteoporosis o metstasis seas.
Prstata: Valorar riesgo de fractura en TDA, presencia de osteoporosis o metstasis sea.
Colon: Evitar el incremento de presin intraabdominal en presencia de ostoma sobre todo en ejercicios de fuerza.
Hematolgico (No TCMH): Enfermos con mieloma mltiple deben tratarse si presentan osteoporosis.
Ginecolgico: Vigilar la aparicin de edema en extremidades inferiores. Si existe linfedema realizar ejercicio con
manguito de compresin. Vigilar riesgo de fracturas si tra-
149
tamiento hormonal, osteoporosis o metstasis seas.

RT: Radioterapia; QT: Quimioterapia; TDA: Terapia de deprivacin andrognica;
TCMH: Trasplante de clulas madre hematopoyticas.
inferiores hasta la resolucin o estabilizacin del problema.
Riesgos de lesin
Tabla 4 Prescripcin de Ejercicio para

Supervivientes de Cncer (continuacin)
Generales
Metstasis seas: Riesgo de fracturas: Modi-
Objetivos
ficar prescripcin de ejercicio.

RT, QT o funcin inmune comprometida tras el
tratamiento: Riesgo de infeccin: Tomar medi-
Evitar la inactividad.
das en los gimnasios para evitar el contagio.
Regresar a las actividades cotidianas lo antes posible.
Fase de tratamiento: Variacin de tolerancia al ejercicio sesina-sesin: Individualizar para adaptar a las necesidades.
Permanecer activo y realizar ejercicio durante

y tras los tratamientos no quirrgicos.
Afectacin cardiaca: Modificar la prescripcin para individualizar y supervisin ms frecuente por seguridad.
contina...
Ejercicio aerbico
...Ejercicio de fuerza
Aspectos Generales
Actividad: Andar, correr, pedalear, remar, nadar.
... Aspectos Especficos por Tipo de Cncer
Frecuencia: Mnimo 5 das/semana intensidad mode-
Prstata: En prostatectoma radical, incluir ejercicios de for-
rada o 3 das semana de intensidad vigorosa.

Intensidad: Moderada o Vigorosa.
Duracin: Acumular mnimo 30 minutos/da de actividad
talecimiento de suelo plvico. Vigilar riesgo de fractura.

Colon: Pacientes con ostoma: Comenzar con resistencias bajas y progresar lentamente. Respirar adecuada-
moderada (continuado o fraccionado en sesiones de 10 minu-
mente durante la ejecucin para no incrementar la pre-
tos acumulables) o 20 minutos/da de actividad vigorosa.
sin intraabdominal (riesgo de herniacin del estoma).
Aspectos Especficos por Tipo de Cncer
Hematolgico (TCMH): Ms importante que el ejercicio aerbico.
Hematolgico (TCMH): Ejercicio diario. Intensi-
Ginecolgico: Proceder con precaucin en pacientes con lin-
dad ligera y lenta progresin de la intensidad.
fadenectoma o RT de los ganglios linfticos inguinales. Vigi-
Ginecolgico y Mama: Obesidad: Supervisin adicional.
lar la aparicin de edema de extremidades inferiores.
Ejercicio de fuerza
150
Aspectos Generales
Ejercicios de flexibilidad
Actividad: Mquinas asistidas, pesos libres, bandas elsticas.

Frecuencia: Mnimo 2 sesiones/semana.
Nmero de ejercicios: 8-10 ejercicios con
los grupos musculares mayores.
Series y Repeticiones: 1-2 series de 8-12-16 repeticiones.
Intensidad (Carga o Resistencia): Que permita rea-
Actividad: Ejercicios de flexibilidad y estiramientos que impliquen el mayor nmero de grupos musculares y articulaciones.
Frecuencia: 2 das/semana.
Colon: Evitar aumento de presin intraabdominal para evitar herniacin de la ostoma.
lizar la ltima repeticin con dificultad.

Progresin: Periodizacin a lo largo del ao. Individualizacin.
Otras actividades
Si stop por cualquier motivo readaptar las cargas de trabajo en la reincorporacin.

Aspectos Especficos por Tipo de Cncer
Mama: Inicialmente: con supervisin, baja resistencia, pro-
Cncer de Mama. Yoga: Actividad segura. Pilates o

deportes organizados: No existen evidencias.
Cncer de Colon. Presencia de ostoma: Nata-
gresin con pequeos incrementos. Vigilar la aparicin de lin-
cin (riesgo de infeccin) o deportes de contacto
fedema (mediciones pre y post sesin). Si aparece reducir
(riesgo de sangrado): Realizar modificaciones.
intensidad o suprimir ejercicios hasta estabilizacin. Puede utilizarse manguito de compresin. Vigilar riesgo de fractura.
RT: Radioterapia; TCMH: Trasplante de clulas madre hematopoyticas.
151
Tabla 5 Gua de Prescripcin de

Ejercicio en Supervivientes de Cncer
Modalidad
Frecuencia
Aerbico:
Intensidad
Duracin
Moderada
Andar, correr, peda-
Talk test: Hablar pero no cantar
lear, nadar, remar.
RPE 12-13
Minimo 5 sesiones/semana
40-60% de VO2R
Minimo 30 minutos/da (conti-
40-60% de FCR
nuado o fraccionado en sesiones
64-76% de FCM
de 10 minutos acumulables)
3-6 METs
Umbrales ventilatorios
Umbrales lcticos
Vigorosa
152
153
Talk test: Dificultad para hablar

RPE 14-16
>60% de VO2R
Mnimo 3 sesiones/semana
>60% de FCR
Mnimo 20 minutos/da
>76% de FCM
>6 METs
Umbrales ventilatorios
Umbrales lcticos
Fuerza:
Mquinas asistidas,
2 sesiones/semana
2 series
Depende del nmero
Pesos libres,
(en das alternos)
8-12 repeticiones
de ejercicios (8-10)
Gomas elsticas.
Flexibilidad:
Stretching.
2 sesiones/semana
VO2R: Consumo de oxgeno de reserva. FCR: Frecuencia cardiaca de reserva.
FCM: Frecuencia cardiaca mxima. RPE: Escala de Percepcin de Esfuerzo.
10 | Cncer infantil y ejercicio fsico
10
Cncer infantil y
ejercicio fsico
Doctor en Actividad Fsica y Salud. Fisioterapeuta. Departamento
de Ciencias de la Salud. Universidad Pblica de Navarra.
La proporcin de enfermedades oncolgicas en la edad peditrica

(0-15 aos) es muy pequea en relacin a la incidencia global de cncer en humanos, con una proporcin de 1/100 con respecto al adulto.
An as, en Espaa, se diagnostica anualmente un nuevo caso por
cada 7000 nios menores de 15 aos, lo que suponen 850 casos
nuevos cada ao, a lo que habra que aadir 500 casos anuales ms
para edades comprendidas entre 15 y 19 aos (Madero Lpez L, y
Muoz Villa A. 2005).
Los tipos histolgicos predominantes en la infancia son los
tumores embrionarios, los sarcomas, y las leucemias. En el primer
ao de vida los neuroblastomas representan el 37% y las leucemias el 19% de los casos diagnosticados. En el grupo de edad de
1-4 aos, las leucemias ya representan el 36%, los tumores del sistema nervioso central (SNC) el 18% y del sistema nervioso simptico (SNS) el 11%. Entre los 5-9 aos de edad, las leucemias y los
tumores del SNC con una frecuencia similar suponen el 60% de los
155
casos, y los linfomas el 16%. De los 10 a 14 aos de edad las leu-
Se ha estimado que actualmente uno de cada 900 adultos ser
cemias, los tumores del SNC y los linfomas constituyen ms de dos
superviviente de un cncer infantil (Madero Lpez L, y Muoz Villa A.
tercios de los casos, y los tumores seos un 14% (Madero Lpez L,
2005). Esto es consecuencia de que la incidencia de cncer en meno-
y Muoz Villa A. 2005).
res de 15 aos es de 12/100.000/ao y que con las pautas teraputicas actuales, alrededor de un 65% de los nios y adolescentes que
El concepto utilizado en los tumores de adulto supervivencia a
se diagnostican de un cncer pueden esperar una supervivencia de
5 aos como criterio de efectividad teraputica y gratificacin vital,
cinco o ms aos, por lo que la mayora de estos nios formarn parte
carece de sentido en la poblacin infantil cuyas expectativas nor-
de la cada da creciente poblacin de pacientes curados que fueron
males de vida son mucho mayores que las de la poblacin adulta
diagnosticados de un cncer en su infancia (Pizzo PA, y Poplack DG.
con cncer. De esta manera, en los sarcomas infantiles, dos aos en
2012), siendo estas cifras equiparables a Espaa (Madero Lpez L, y
situacin de remisin completa de la enfermedad suponen ms de un
Muoz Villa A. 2005).
80% de mantenimiento indefinido en esa situacin. Sin embargo, en
156
las dos formas de cncer infantil ms frecuentes, las leucemias y los
tumores del sistema nervioso central, las recadas de la enfermedad
ciencias biomdicas (Ej. Medicina, enfermera, fisioterapia, psicolo-
Por tanto, uno de los objetivos que se plantean actualmente las
en periodos mucho ms tardos no son infrecuentes (Madero Lpez
ga), es que los pacientes puedan retornar a las actividades cotidia-
L, y Muoz Villa A. 2005).
nas de la vida diaria, recuperando un estilo de vida funcional adecuado, mejorando as su calidad de vida. Una de las herramientas
Entre 1960 y 1990 la mortalidad por cncer infantil en la Unin
fundamentales para conseguir este objetivo, la mejora de la calidad
Europea disminuy un 60%, (Levi F. y col. 2001) evitndose 4500
de vida de pacientes y supervivientes oncolgicos, es la actividad
muertes al ao aproximadamente. Actualmente, y gracias a las mejo-
fsica regular.
ras diagnsticas y teraputicas, aproximadamente entre el 70 y el

80% de los nios diagnosticados con enfermedades oncolgicas llegan a ser supervivientes a largo plazo, llegando a alcanzarse cifras
[ Tratamiento oncolgico: efectos

secundarios ]
superiores segn algunos autores (ver revisin Ferrer San Juan A, y

col. 2011). Por desgracia, el cncer sigue siendo la primera causa
El cncer es una enfermedad proclive a la diseminacin o metstasis,
de muerte por enfermedad a partir del primer ao de vida (en el que
aplicndose por tanto la mxima teraputica de: las enfermedades
son ms frecuentes las causas congnitas y perinatales), y durante la
sistmicas deben tratarse sistmicamente (Madero Lpez L, y Muoz
adolescencia. Todava alrededor de un 30% de los nios con cncer
Villa A. 2005). De este modo, el tratamiento oncolgico peditrico es
fallecen como consecuencia de la enfermedad, lo que supone que
similar al utilizado en adultos (Quimioterapia, radioterapia, ciruga,
casi cada da muera por cncer un nio o un adolescente en Espaa
trasplante de mdula sea), dependiendo este de las caractersti-
(Madero Lpez L, y Muoz Villa A. 2005).
cas del tumor y paciente. A pesar de los avances en farmacologa y
157
radioterapia, la mayora de los agentes antineoplsicos afectan tanto
Tabla 1 Efectos secundarios tardos del TTO
a los tejidos neoplsicos como a los sanos, produciendo efectos teraputicos y reacciones adversas secundarias.

Cardiovascular
aguda, fallo cardiaco congestivo.
Los pacientes en quienes se van a valorar los efectos secundarios
del tratamiento (TTO) a largo plazo van a ser los nios con diagns-
Pulmonar
Edema agudo de pul-
tico de cncer que hayan superado los 5 aos en remisin completa
mn, Fibrosis pulmonar.
y que lleven ms de 2 aos sin necesidad de TTO. Los nios toleran
Debilidad muscular, disminucin del
la toxicidad aguda de los agentes teraputicos mejor que los adultos
Musculoesqueltico
pero, al encontrarse en periodo de crecimiento, suelen ser ms vultando principalmente a las reas de crecimiento, fertilidad y funcin
neuropsicolgica (Madero Lpez L, y Muoz Villa A. 2005).

Las infecciones son una de las principales causas de morbilidad
rango de movimiento de flexin dorsal de

tobillo, calambres musculares, osteopenia-osteoporosis, necrosis avascular.
nerables a las secuelas tardas del tratamiento antineoplsico, afec-
158
Hipertensin arterial, isquemia cardiaca
Digestivo
Endocrino
lcera pptica, pancreatitis.

Disminucin del crecimiento, disminucin del gasto energtico.
en los pacientes con cncer, debido a la alteracin de las defensas

del organismo, bien producida por la propia enfermedad o bien por
los tratamientos a los que son sometidos los pacientes.

El TTO antineoplsico produce efectos secundarios que afectan
Urinario
Inmune-Hematolgico Leucopenia, trombopenia, anemia.

Hiporreflexia, neuropata sensitiva y
a ms del 70% de los pacientes, durante y despus de ste (Madero

Lpez L, y Ferrer San Juan A. 2010). A continuacin se enumeran
los principales efectos secundarios tardos del TTO contra el cn-
motora perifrica, dolor, parestesias,
Nervioso
disminucin del control motor grueso

y fino, problemas de aprendizaje, dis-
cer infantil (ver tabla 1), efectos que de producirse deben de ser
funciones oculares y auditivas.
tomados en cuenta antes de comenzar un programa de ejercicio,

modificando e individualizando el diseo del programa a las caractersticas del paciente.
leo paraltico, fallo renal agudo funcional.
Dependencia, disrupcin de las rela-
Psicosocial
ciones sociales, desfiguracin de la

imagen personal, depresin, ansiedad, problemas educativos
Principales efectos secundarios TTO oncolgico infantil (adaptado Madero L, y

Ferrer San Juan A. 2010).
159
Adems, uno de los problemas ms persistentes e importantes
12% en la tasa de supervivencia) (Myers J, y col. 2002). Estos datos
que sufren la mayora (hasta el 99%), de los enfermos y supervi-
sugieren que la alteracin del VO2pico en los supervivientes de leu-
vientes de cncer, adultos y nios, es la fatiga (Luca A, y col. 2003).
cemia linfoblstica aguda (LLA) es un problema que comienza en las
La fatiga comienza a instaurarse durante el tratamiento y llega en
primeras fases de la vida (3-7 aos) y durante las cuales es general-
ocasiones a la cronicidad, y aunque la percepcin de sta tiene un
mente aplicado el protocolo de tratamiento (con una duracin de 30
importante componente subjetivo (factores psicolgicos y/o socia-
meses aproximadamente).
les), tambin tiene un componente fsico claro: los efectos secundarios del tratamiento pueden producir un importante deterioro de
la capacidad fsica a travs de distintas alteraciones (Ej. Atrofia
producen malestar general (nuseas, vmitos, dolores musculares,
muscular y miopata mitocondrial, fibrosis pulmonar y alteracin de
paresias), y que conducen al paciente al sedentarismo y al desuso. Lo
la capacidad del pulmn para difundir oxgeno) . De esta manera
cual, junto al excesivo espritu de proteccin de mdicos y familiares
los enfermos y/o supervivientes adultos de cncer refieren fatiga en
que tratando de mejorar la salud del paciente recomiendan un estilo
tareas rutinarias como pasear por la calle, subir escaleras o realizar
de vida sedentario, conducen al nio a una espiral de inactividad y
tareas domsticas, y los nios oncolgicos acusan fatiga tem-
atrofia funcional innecesaria que perpeta la fatiga en el tiempo
prana en los juegos propios de su edad, con la consecuente
realimentndose (ver figura 1) (Luca A, y col. 2003; Madero Lpez L,
sensacin de frustracin y malestar y sus consecuencias nega-
y Ferrer San Juan A. 2010). De hecho numerosos estudios observan
tivas en las relaciones sociales y en la calidad de vida (Ferrer
cmo el nivel de actividad fsica de los nios con LLA es menor
San Juan A, y col. 2008a).
en cantidad e intensidad que el de sus respectivos controles sanos,
En relacin a la capacidad funcional, el tratamiento antineo-
revisin Ferrer San Juan A, y col. 2011). Este estilo de vida sedentario
plsico reduce en los supervivientes a largo plazo, la toleran-
innecesario aumenta an ms el riesgo de sufrir patologas asocia-
cia al ejercicio, ya que el consumo de oxgeno mximo (VO2max)
das al tratamiento y/o al sedentarismo (Ej. Obesidad, atrofia muscular
alcanza niveles hasta del 50-70% ms bajos con respecto al valor
esqueltica, enfermedades cardiovasculares).
13
160
A todo ello se suman los efectos de la quimio- y radioterapia que
y est directamente relacionado con un descenso del VO2pico (ver
normal para sujetos del mismo sexo y edad (Madero Lpez L, y

Ferrer San Juan A. 2010). En el caso de los nios enfermos espaoles observamos una disminucin media en el VO2pico de 21%
(7 mlkg-1min-1) (Ferrer San Juan A, y col. 2008b). Este hallazgo
tiene relevancia clnica al ser esta variable considerada el mejor indicador individual de la aptitud fsica aerbica, y un potente predictor
de mortalidad tanto en sujetos sanos como enfermos (una reduccin
del VO2pico de -3,5 mlkg-1min-1 est asociada con una prdida del
161
Figura 1
Tratamiento
Enfermedad
[ El ejercicio fsico como prevencin ]

Desacondicionamiento
De los 10 millones de casos nuevos de cncer que se diagnostican

cada ao en los pases occidentales, podemos prevenir 3-4 millones
mediante recomendaciones dietticas-control de peso y actividad
fsica (Riboli E, y Lambert R. 2002). Estas recomendaciones deben
implantarse a partir del 2-3 ao de vida, ya que los patrones de
FATIGA
Hbitos
sedentarios
conducta preventiva son ms efectivos cuanto ms precozmente se

Ejercicio fsico
instauren, y su instauracin personal, familiar y social, reducir algunos tipos de cncer de adultos, y probablemente los peditricos en
los descendientes (Madero Lpez L, y Muoz Villa A. 2005). Para las
personas no fumadoras, las modificaciones dietticas y la actividad
Fatiga Crnica
162
DISMINUCIN
DE FATIGA
Realimentada
fsica constituyen los determinantes preventivos ms importantes en

el riesgo del cncer, previniendo adems el desarrollo de la mayora
de enfermedades crnicas en adultos e incrementando su bienestar y
calidad de vida (Madero Lpez L, y Muoz Villa A. 2005).
[ El ejercicio fsico como parte del

tratamiento: evidencia cientfica ]
Esquema de fatiga realimentada. Los hbitos sedentarios pueden transformar la
fatiga relacionada con el cncer en fatiga crnica. Slo el ejercicio fsico puede
Las intervenciones realizadas hasta el momento de programas de
romper esta espiral (adaptado de Lucia y Col. 2003).
ejercicio en pacientes con cncer infantil, se centran principalmente

en pacientes con tumores hematolgicos, ya que como hemos visto,
las leucemias presentan la mayor incidencia en el grupo de 1-4 aos
El equipo biomdico y los familiares deben por tanto proteger
(36%), en el cual, la LLA representa ms del 60% de los casos y de
la salud del paciente recomendando un estilo de vida activo, con
casi un 30% en el grupo de 5-9 aos.
las limitaciones que en determinados momentos impone el estado

clnico del paciente. Esta actividad fsica regular paliar algunos de
Muchos de los programas de ejercicio de la literatura derivan de
los efectos secundarios del tratamiento y evitar que el nio adquiera
programas de fisioterapia de atencin primaria, con una duracin de
otras patologas asociadas al sedentarismo, que poco tienen que ver
hasta 2 aos, baja o nula supervisin profesional de las sesiones de
con su enfermedad y el tratamiento de sta.
ejercicio, muy bajas cargas en el entrenamiento de fuerza, y sesiones
163
en casa de ejercicio aerbico. Este tipo de intervenciones no han

demostrado beneficios significativos en nios supervivientes de LLA,
especialmente aquellas que se realizan slo en casa y sin supervisin
(ver revisin Ferrer San Juan A, y col. 2011).

Tabla 2 Efectos Significativos

Producidos por los Programas
Tipo de programa
>Nivel Actividad Fsica
Existen muy pocos datos de programas de ejercicio supervisados
en grupo-comunidad fuera del entorno hospitalario, aunque esta es
(tiempo de ejercicio).
PACIENTES-SUPERVIVIENTES
>Condicin fsica general.
de cncer peditrico continua creciendo. Los datos iniciales durante
Fisioterapia + Ejercicio No
>Funcin motora gruesa (Gross
el programa de ejercicio en grupo-comunidad son positivos, aunque
Supervisado en Casa
una importante rea de inters, ya que la poblacin de supervivientes
llo flexin dorsal.

Motor Function Measure).

>Rango movimiento tobi-
no se mantuvieron durante los 12 meses de duracin del programa
164
Efectos significativos
<Fatiga.
Pareca necesaria una supervisin individual de las sesiones de

165
ejercicio para maximizar los efectos positivos sobre los nios. Por
ello nuestro grupo de investigacin desarroll un programa de ejercicio intrahospitalario pionero en el mundo, gracias al cual se realizaron intervenciones de trabajo aerbico y de fuerza, supervisadas
SUPERVIVIENTES
Ejercicio Parcialmente
Supervisado en Casa

<Nivel ansiedad.
casi individualmente por fisilogos del ejercicio (un entrenador

por cada 2 nios). En estos estudios observamos efectos positivos
en tan solo 8-16 semanas de ejercicio en pacientes en tratamiento
contra la LLA (fase de mantenimiento y bajo riesgo) (Ferrer San
>Nivel Actividad Fsica (durante
Juan A, y col. 2007), y trasplantados de mdula sea (<12 meses

post-trasplante y alto riesgo) (Ferrer San Juan A, y col. 2008a; Chamorro-Via C, y col. 2010).

A continuacin se muestran de forma esquemtica los efectos
significativos observados en los diferentes tipos de programas de
programa ejercicio).
SUPERVIVIENTES
Ejercicio Supervisado en
>Calidad de vida (CV).
Grupo-Comunidad
* Mejoras CV se mantuvieron significativas 1 ao

post-entrenamiento.
ejercicio en pacientes y supervivientes de cncer infantil (ver tabla 2).

contina...
...Tipo de programa
...Efectos significativos
>Capacidad aerbica (VO2pico).
>Fuerza resistencia (miembros
superiores e inferiores).
>Movilidad funcional
Tabla 3 Contraindicaciones
absolutas y relativas
Contraindicaciones Absolutas
Anemia severa
(tareas vida diaria).

PACIENTES TRATAMIENTO
>Masa corporal.
Ejercicio Supervisado
>Calidad de vida.
Intrahospitalario
* Mejoras tras entrenamiento

de fuerza se mantuvieron
Neutropenia severa
Plaquetopenia-Trombocitopenia
significativas a las 20 semanas post-entrenamiento.

* Ningn efecto negativo del
ejercicio sobre sistema inmune.
166
Esquema de los efectos significativos observados en diferentes tipos de programas de ejercicio aplicados en oncologa peditrica (adaptado de Ferrer San Juan
A, y col. 2011).
[ Contraindicaciones y recomendaciones
de ejercicio ]
Observaciones
Hemoglobina <8g/dL
Recuento neutrfilos
<0.5x109/L
Recuento plaquetario
<50x109/L
Fiebre
>38C
Caquexia severa
Prdida de peso >35%
Cardiotoxicidad inducida por antraciclinas
Contraindicaciones Relativas
167
Recomendaciones
Ejercicio suave y
Anemia leve-moderada
Antes de realizar un programa de ejercicio en pacientes oncolgicos
muy progresivo.
Evitar ejercicio extenuante.
infantiles debemos tener en cuenta las contraindicaciones absolutas y relativas (ver tabla 3), para la prctica de actividad fsica mode-
Entorno lo ms asptico posible.
rada-vigorosa.
Evitar la natacin (riesgo

Leucopenia leve-moderada
de infeccin).
Ejercicio suave y progresivo
Evitar ejercicio extenuante.
contina...
...Contraindicaciones Relativas ...Recomendaciones
tratamiento y supervivientes (ver revisin Ferrer San Juan A, y col.

2011), indican que no existe respuesta adversa del sistema inmune a
Entorno controlado.
la actividad fsica ni a un programa de ejercicio. De igual modo deben
Tareas controladas evitando
realizarse ms estudios con pacientes inmunodeprimidos para esta-
actividades con altas probaPlaquetopenia leve-moderada
blecer la seguridad del ejercicio en relacin al riesgo de infeccin.
bilidades de choque o cada.

Utilizar material blando y
sin peligro en los juegos (Ej.
Pelotas de gomaespuma).
En cuanto al sistema endocrino, tampoco se han observado cam-
bios en hormonas posiblemente relacionadas con el crecimiento del

tumor (GH, IGF, IGFBP), tras un programa de ejercicio intrahospitalario (aerbico y de fuerza), en pacientes en tratamiento contra la LLA
Entorno controlado y acolchado.

Tareas controladas evitando
actividades con altas probaNeuropata perifrica
168

Aunque se necesitan ms estudios y una muestra de poblacin
bilidades de choque o cada.
ms amplia, parece que los programas de ejercicio que incluyen
Fisioterapeuta: Re-educacin
trabajo de fuerza con cargas relativamente altas (por encima de las
de la marcha y de las dis-
utilizadas en los tratamientos de fisioterapia y en los programas no
funciones producidas por
supervisados en casa), son seguras incluso en los pacientes ms
neuropata perifrica.
jvenes (Ej. 4 Aos de edad).
Contraindicaciones absolutas y algunas contraindicaciones relativas y recomendaciones para la realizacin ejercicio fsico en pacientes oncolgicos infantiles
supervivientes o en tratamiento antineoplsico (adaptado de Madero Lpez L, y
Ferrer San Juan A. 2010).
Es importante destacar, para finalizar este apartado que, no se
ha reportado ningn incidente o consecuencia negativa en la literatura provocado por un programa de ejercicio en pacientes-supervivientes de cncer infantil. En nuestros estudios de intervencin
Es necesario seguir investigando para establecer el mnimo nivel
(Ferrer San Juan A, y col. 2007, 2008a; Chamorro-Via y col. 2010)
de hemoglobina y plaquetas en estos pacientes, que nos permita rea-
tampoco observamos ningn efecto adverso ni problema de salud
lizar el programa de ejercicio con seguridad, sobre todo en pacientes
durante los diferentes programas de entrenamiento y los parmetros
hospitalizados incluso en rgimen de aislamiento.
hematolgicos, bioqumicos y los exmenes fsicos se mantuvieron
en lmites normales.

Datos preliminares de Chamorro-Via y col. (2010), en pacien-
tes con trasplante de mdula sea en fase neutropnica (Recuento

neutrfilos <0.5x109/L) y otros estudios realizados en pacientes en
169
[ Valoraciones mdicas-funcionales
previas al diseo de un programa de
ejercicio ]
Movilidad funcional muscular Tests funcionales que han

demostrado su validez y fiabilidad en nios sanos y enfermos con
diferentes patologas, y relacionados con las tareas y actividades
que se realizan en la vida diaria (Ej. Andar, sentarse y levantarse de
una silla, subir escaleras, etc.).
Previamente al inicio de cualquier programa de ejercicio y posteriormente durante el periodo de entrenamiento, el nio debe ser evaluado por su onclogo habitual realizando un anlisis hematolgico
Rango de movimiento del tobillo Debido al riesgo aso-
y bioqumico completo y una evaluacin fsica completa. En el caso
ciado al TTO anti-neoplsico de neuropata perifrica en estos
en el que el paciente est en tratamiento, estas revisiones deben rea-
pacientes, es recomendable realizar medidas iniciales y de control
lizarse cada pocas semanas a criterio del onclogo (Ej. 2 Semanas).
de la evolucin del rango de movimiento (ROM) de la dorsiflexin

de tobillo pasiva y activa.
170
Para prescribir el ejercicio de forma individualizada y analizar los
efectos del programa en el paciente, debemos evaluarlo al inicio,
Calidad de vida Cuestionario de calidad de vida (CV) para
durante y al final del programa de ejercicio. Mediremos, entre otras y
nios y adolescentes y cuestionario para sus padres valorando la
en funcin de nuestras posibilidades, las siguientes variables:
CV de sus hijos. Con los cuales evaluaremos la percepcin global

subjetiva de la persona (el paciente y su familia).
Capacidad funcional Test incremental en rampa en tapiz

rodante para medir directamente entre otras variables ergoespiro-
Es recomendable antes de realizar las evaluaciones, que todos los
mtricas, el consumo de oxgeno pico (VO2pico) y el umbral venti-
pacientes realicen un periodo de familiarizacin con el fin de minimi-
latorio (UV). Un electrocardiograma (ECG) debe monitorizar y regis-
zar la influencia de un posible efecto aprendizaje en los tests (debido
trar continuamente la frecuencia cardiaca (FC) durante los tests.
a la mejora de la tcnica y coordinacin y/o a la disminucin de la

inhibicin muscular con la prctica), y as establecer resultados inicia-
Fuerza muscular dinmica Test de fuerza-resistencia
les fiables y precisos.
dinmica (Ej. 6 RM), en extremidades superiores e inferiores. Pueden utilizarse mquinas de resistencias peditricas o pesos libres,
preferiblemente en ejercicios de grandes grupos musculares, bus-
[ Diseo de un programa de
entrenamiento ]
cando un resultado funcional del test (las actividades de la vida

diaria como andar, correr, saltar, empujar, coger, trepar, implican la
El Colegio Americano de Medicina del Deporte ha publicado recien-
accin de estos grandes grupos musculares).
temente (2010), las recomendaciones para la prescripcin de ejercicio

en pacientes y supervivientes de cncer adultos. Sin embargo no existen an recomendaciones para pacientes con cncer infantil.
171
A continuacin se detallan algunas recomendaciones basadas en
Duracin de la sesin entre 90-120 min. (primeras y ltimas
la experiencia de nuestro grupo de investigacin en pacientes con
semanas del programa). Cada sesin debera comenzar y finalizar
LLA (fase de mantenimiento), y pacientes con trasplante de mdula
con un periodo de calentamiento y vuelta a la calma respectiva-
sea reciente (<12 meses) que eran supervivientes de leucemia lin-
mente, ambos de baja intensidad y con una duracin de 10-15 min.
foblstica aguda (LLA) y leucemia mieloide aguda (LMA) (Ferrer San

Juan A, y col. 2007, 2008a). Estas recomendaciones (ver tabla 4) junto
Las sesiones de ejercicio pueden variar de duracin depen-
a las contraindicaciones enumeradas previamente, deben tenerse en
diendo del estado del paciente (Ej. 30-60 min.), pudiendo
cuenta y contar con el visto bueno del onclogo habitual del paciente
realizar en un mismo da varias sesiones de muy corta dura-
para ejecutar el programa de ejercicio.
cin (Ej. 3 sesiones de 15 min.).
En nuestro caso todas las sesiones de acondicionamiento

fsico se realizaron dentro de un gimnasio intrahospitalario dise-
La parte principal de la sesin de entrenamiento fue dividida

en ejercicios de fuerza y aerbicos.
ado para ser utilizado con nios durante el tratamiento oncol172
gico (Hospital Infantil Nio Jess de Madrid, Servicio de Onco-
Entrenamiento de fuerza-resistencia dinmica
Hematologa y Trasplante de Mdula sea). El gimnasio est
inclua 11 ejercicios que comprendan los principales grupos mus-
equipado con mquinas peditricas (diseadas para el tamao cor-
culares. Para cada ejercicio, los nios realizaron una serie de 8-15
poral de los nios), con resistencias para el entrenamiento de la fuerza
repeticiones. El descanso entre ejercicios era de 1-2 min. durante
(Strive Inc, PA, USA).
los cuales los nios realizaban ejercicios de estiramiento de los

msculos solicitados en el ejercicio previo.
Todas las sesiones fueron supervisadas por fisilogos del ejercicio
(un instructor por cada 2 nios), as como por un mdico especialista

en pediatra.
La carga aumenta gradualmente segn mejora la fuerza

observada en cada nio, de modo que cuando alcanza las
15 repeticiones se aumenta el peso, pero nunca realizando
Duracin del programa 8-16 semanas de entrenamiento
menos de 8 repeticiones/serie.
con 3 sesiones semanales.

Entrenamiento
aerbico Pedaleo en cicloergmetro,
Para los pacientes con un alto nivel de desacondiciona-
carrera, marcha y juegos aerbicos que comprendan gran-
miento, es recomendable realizar sesiones de ejercicio de
des grupos musculares (Ej. Ejercicios de salto, juegos de pelota,
muy baja intensidad todos los das de la semana.
juegos de grupo). La duracin y la intensidad del entrenamiento

aerbico fueron aumentadas gradualmente durante el periodo de
entrenamiento (8 o 16 semanas), empezando con al menos 10 min
173
de ejercicios aerbicos al 50% de la frecuencia cardiaca terica

(FCmax), y fueron capaces de alcanzar al menos 30 min de ejerci-
Tabla 4 Recomendaciones de ejercicio para

pacientes y supervivientes de cancer infantil
cio continuo 70% FCmax al final del periodo de entrenamiento (8

o 16 semanas).
Ejercicio
Intensidad
Frecuencia
Volumen
Dosificacin
Todos los nios llevaban un pulsmetro durante las sesiones

Continuo o
para monitorizar sus intensidades de ejercicio.
intermitente
50-90%
Los juegos aerbicos y de grupo fueron imprescindibles para

mantener y mejorar la adherencia de los nios a nuestros programas de entrenamiento (obtuvimos valores de adherencia >70% a
Entrenamiento
Aerbico
FCmax
3-5
10-30
40-85%
/Semana
min
FCR *
92%). Debemos ganarnos la atencin de nuestros pequeos pacien-
(Ej. Andar,
correr, pedalear, juegos
aerbicos
de grupo)
tes cada sesin, incluyendo por ejemplo en cada una de ellas un juego
diferente para mantener el inters y la motivacin, consiguiendo as
174
que deseen venir una y otra vez y disfruten as de todos los beneficios
175
8-10
potenciales, fsico-psico-sociales, de la prctica de ejercicio fsico.
Ejercicios
Ent.
Fuerza
30-80%
2-3
1 RM
/Semana
grandes
grupos
musculares.
1 Serie por
15-8 RM /Serie
Descanso 1-3
min entre ejercicios y series
ejercicio
Ent.
FlexibilidadMovilidad
2-4 Series
10-30
/Semana
por msculo
segundos
Recomendaciones de ejercicio para pacientes y supervivientes de cancer infantil

(LLA y LMA) basadas en nuestra experiencia en investigacin (Ferrer San Juan A,
y col. 2007, 2008a). Abreviaturas: (FCmax), frecuencia cardiaca mxima; (FCR),
frecuencia cardiaca maxima de reserva; (RM), repeticiones maximas. *Nota: La frecuencia cardiaca de reserva es mejor la eleccin si la frecuencia cardiaca mxima
es estimada en lugar de medida en una prueba de esfuerzo.
[ Conclusiones ]
Los hallazgos presentados en este breve captulo tienen una significativa relevancia clnica, ya que la debilidad muscular y la consiguiente alteracin de la capacidad funcional, movilidad, y calidad de
vida, son complicaciones frecuentes del tratamiento contra el cncer
infantil. Las mejoras significativas en la funcin cardiopulmonar, neuromusculoesqueltica, y calidad de vida con tan slo 8 y 16 semanas
de entrenamiento, y el mantenimiento en el tiempo de la mayor parte
de estos efectos positivos, sugiere la utilidad potencial de incluir programas intra-hospitalarios de ejercicio supervisado en los servicios
de oncologa peditrica.

176
Una vez que los pacientes de cncer infantil hayan retornado a
niveles de condicin fsica cercanos a la normalidad, gracias a un programa intrahospitalario supervisado de corta duracin (Ej. 2-4 meses),
deberan implementarse intervenciones en grupo-comunidad de promocin de hbitos en actividad fsica saludable para esta poblacin
(Ej. Clases deportivas en polideportivos o clubes).

Los familiares y profesionales sanitarios debemos evitar la pro-
teccin excesiva de los jvenes pacientes con cncer, y en su lugar

animarles a participar en deportes, juegos y actividades fsicas apropiadas para su edad. Esto promover hbitos positivos de actividad
fsica durante los primeros y crticos aos de vida, mejorando de
forma global su calidad de vida.

Es necesario continuar investigando, afianzar la seguridad en la
aplicacin de programas de ejercicio intrahospitalarios y extrahospitalarios en grupo-comunidad, y estudiar los efectos en pacientes con
tumores diferentes a los hematolgicos.
11 | Artritis reumatoide
11
Artritis reumatoide
Jos Lpez Chicharro1 y Davinia Vicente Campos2
Universidad Complutense de Madrid.
Universidad Francisco de Vitoria, Madrid.
Se desconoce la causa de la artritis reumatoide (AR), si bien se ha

identificado una predisposicin gentica (locus HLA-DR 1 de los
genes de histocompatibilidad de clase II), y una posible influencia
ambiental an no bien clarificada.

Afecta aproximadamente al 1% de la poblacin mundial, siendo
seis veces ms frecuente en mujeres que en hombres. La enfermedad

suele aparecer entre la tercera y cuarta dcada de la vida, pero puede
debutar a cualquier edad.

La principal caracterstica de la enfermedad es una inflamacin
severa de la sinovial, con elevaciones de 3 a 100 veces de las citoquinas proinflamatorias, tales como factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-), interleuquina 6 (IL-6), interleuquina 1 (IL-1) y protena C
reactiva (PCR). Como consecuencia del desarrollo de la enfermedad
los pacientes sufren dolor severo articular, reduccin de la fuerza
muscular y afectacin de la capacidad fsica. La evolucin tpica de
179
la AR es en exacerbaciones y remisiones, si bien, durante las fases
proximales y metacarpofalngicas, las del pie (metatarsofalngicas),
inactivas de la enfermedad, los niveles sistmicos de citoquinas per-
muecas, codos y tobillos (Manual Merck, 2007).
manecen alterados, en comparacin con las personas que no padecen la enfermedad (Cooney et al, 2011).
Es muy frecuente la rigidez de ms de 30 minutos de duracin al
levantarse por la maana o despus de inactividad prolongada. Tam
En las articulaciones afectadas, la membrana sinovial desarrolla
bin aparece fatiga vespertina precoz y malestar general.
numerosos pliegues, aumentando su grosor por el incremento del

nmero y tamao de las clulas de revestimiento sinovial, as como
por la infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas. Las clulas de
tamiento conservador durante el primer ao de la enfermedad. Sin
Hasta el 75% de los pacientes mejoran su sintomatologa con tra-
revestimiento producen sustancias que contribuyen a la destruccin
embargo, ms del 10% desarrollan una incapacidad grave a pesar de
del cartlago (colagenasa, eritromelisina, etc), interleukina-1, que esti-
un tratamiento completo.
mula la produccin de linfocitos, y prostaglandinas. Las clulas infil-
180
trantes que llegan a formar folculos linfoides, pudindose observar
Adems de los aspectos articulares de la enfermedad, la AR
depsitos de fibrina, fibrosis y necrosis. El tejido sinovial hiperplsico
se asocia con un aumento de la morbi-mortalidad por enfermeda-
(pannus) puede erosionar el cartlago, el hueso subcondral, la cpsula
des cardiovasculares. Se estima en el doble el riesgo de padecer un
articular y los ligamentos (Manual Merck, 2007).
infarto agudo de miocardio en mujeres que padecen AR. Este incremento del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares parece
Los ndulos reumatoides (localizados de forma subcutnea)
independiente de los factores de riesgo tradicionales, as, dado que
aparecen hasta en el 30% de los pacientes. Se trata de granulomas
un aumento crnico de inflamacin sistmica parece jugar un papel
necrobiticos inespecficos formados por un rea central necrtica,
clave en el desarrollo de arteriosclerosis, parece razonable hipotetizar
rodeada por linfocitos y clulas plasmticas.
que ese estado de inflamacin contribuye a la mayor incidencia de

enfermedad cardiovascular en estos enfermos (Cooney et al, 2011).
El inicio de la enfermedad suele ser insidioso, con afectacin
articular progresiva, si bien, ms raramente puede debutar de forma
abrupta, con inflamacin simultnea en mltiples articulaciones. El
sufren una aceleracin de prdida de masa muscular, conocida como
Por otra parte, la mayora (2 de cada 3) de los pacientes con AR
hallazgo fsico ms caracterstico es la presencia de sensibilidad en
caquexia reumatoide. Esta prdida de msculo, afecta a la fuerza
casi todas las articulaciones inflamadas, apareciendo al final engro-
muscular, y contribuye a la discapacidad afectando a la calidad de
samiento sinovial, que es el signo ms caracterstico, en la mayora
vida de los enfermos. Una nutricin inadecuada y la inactividad fsica
de las articulaciones afectadas, siendo las ms frecuentes las arti-
parecen factores que facilitan a la instauracin de la caquexia reuma-
culaciones pequeas de las manos, en especial las interfalngicas
toide (Manual Merck, 2007).
181
En el tratamiento de la AR se emplean los antiinflamatorios no
Ejercicio de resistencia aerbica
esteroideos (AINEs) y salicilatos, siendo estos ltimos uno de los

recursos ms importante en el tratamiento farmacolgico. Si el dolor
El ejercicio aerbico ha demostrado eficacia en la mejora de la fun-
y la inflamacin persisten tras 4 meses de enfermedad a pesar de un
cin, calidad de vida y dolor en pacientes con AR. Adems, parece
tratamiento adecuado con aspirina u otros AINE, se debe considerar la
que el ejercicio aerbico disminuye el dao articular, mostrndose
adicin de otros frmacos (ej. sales de oro, hidroxicloroquina, metro-
adems seguro en pacientes estables.
trexato, corticoides, etc). Muchos pacientes requieren tratamiento

fisioterpico para prevenir las contracturas en flexin, y para restaurar
la movilidad despus de los periodos agudos de la enfermedad.
cio aerbico es eficaz, pero la prescripcin del mismo (intensidad,
Varias lneas de evidencia sugieren que cualquier tipo de ejerci-
duracin, frecuencia y modalidad) ms favorecedora no ha sido cla-
182
[ Efectos del ejercicio ]
ramente establecida.
La afectacin del rango articular, la fuerza muscular, y la resistencia
aerbica, llevan a una prdida importante en la funcin, reduciendo
supervisado de unos 60 minutos de duracin realizados 2 veces
finalmente la calidad de vida en los pacientes con AR. Aunque las inter-
por semana tiene mayores efectos sobre la calidad de vida que los
venciones farmacolgicas han mejorado notablemente la evolucin y
programas realizados 3 veces a la semana con una duracin de 30
repercusiones de la enfermedad, la terapia fsica en su ms amplio
minutos por sesin (Baillet et al, 2010). Asimismo, los programas
contexto, se considera imprescindible en el tratamiento de la AR.
de ejercicio aerbico realizados en casa, han mostrado una menor
Los resultados de distintos estudios muestran que el ejercicio
adherencia y efectividad.

Los programas de ejercicio dirigidos a pacientes con AR contem-
plan todos los componentes de la condicin fsica, y se consideran
Enfermedad cardiovascular y ejercicio
parte fundamental del tratamiento de la enfermedad, mejorando la

capacidad funcional, la salud cardiovascular, la masa muscular y la
Los beneficios de la actividad fsica en la prevencin primaria y
fuerza, y reduciendo la grasa corporal; todo ello sin provocar exacerba-
secundaria de la enfermedad cardiovascular estn bien estableci-
cin de la enfermedad, ni causar dao en las articulaciones afectadas.
dos. En general, los pacientes con AR son menos activos fsicamente y manifiestan una capacidad aerbica o fitness cardiorrespira-
No se han observado efectos negativos sobre la actividad de la
torio un 20-30% menor que los controles sanos. Existen evidencias
enfermedad, dolor o alteraciones radiolgicas con los programas de
de efectos positivos del entrenamiento aerbico sobre la capacidad
entrenamiento fsico (Hurkmans et al, 2009).
aerbica de los pacientes con AR, pero se requieren estudios que

investiguen especficamente los efectos del entrenamiento aerbico
sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular en estos pacientes
183
que tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovascu-
los ejercicios de fuerza disminuyen los factores de riesgo cardiovas-
lares (Cooney et al, 2011).
cular. La ms eficaz proporcin entre entrenamiento aerbico y de

fuerza en estos pacientes an est por clarificar.
Ejercicio de fuerza
Caquexia reumatoide y funcin muscular
La afectacin articular en AR lleva con frecuencia a deformidades
y atrofia muscular que se asocia a medio plazo a discapacidad. La
La caquexia reumatoide se caracteriza por una prdida de masa
realizacin de programas de ejercicio de fuerza en estos pacien-
muscular asociada a un incremento en el porcentaje de grasa cor-
tes no se ha contemplado abiertamente hasta hace relativamente
poral. Esos cambios, no solo causan debilidad muscular y aumento
poco tiempo. Los resultados de estudios previos en los que no
de la discapacidad; adems, contribuyen a la instauracin de fatiga y
se mostraban claramente beneficios de esta modalidad de ejerci-
aumento del riesgo de diabetes.
cio en los pacientes con AR han hecho que su aplicacin no se

haya generalizado.
El mecanismo preciso por el que ocurre la caquexia reumatoide
no es bien conocido, pero una reduccin de la accin de la insulina,

184
Los resultados de un reciente meta-anlisis (Baillet et al, 2012)
los niveles musculares de IGF-1, la testosterona y una baja actividad
mostraron que los ejercicios de fuerza disminuyen la discapacidad,
fsica parecen contribuir en gran manera. Adems, la terapia con cor-
mejoran la capacidad funcional y el estado articular, siendo estos
ticoides puede favorecer la atrofia muscular.
cambios clnicamente relevantes. Se observ una tendencia a mejores resultados con los programas de mayor intensidad (>80% 1 RM).
Por otra parte, y a diferencia del entrenamiento aerbico, no parece
enfermos, contribuyendo de forma decisiva el descenso de la masa
que el ejercicio supervisado de fuerza mostrara ventajas significativas
muscular, si bien otros factores pueden tambin contribuir: factores
a aquel desarrollado en casa.
inmunolgicos e inactividad fsica. El descenso de la fuerza y poten-
La prdida de fuerza (70%) es un hallazgo muy comn en estos
cia muscular lleva a estos enfermos a una clara limitacin funcional.

Se ha de tener en cuenta que las adaptaciones alcanzadas con
No obstante, se ha descrito en pacientes con AR estable, valores
los programas de ejercicio desaparecen rpidamente al abandonar
normales de la fuerza y otras propiedades musculares en cudriceps.
el entrenamiento, lo que obliga a estos pacientes a mantener una

actividad de mantenimiento de por vida.
Se ha mostrado como el entrenamiento de fuerza de alta intensi-
dad revierte la caquexia en pacientes con AR, y como consecuencia

En resumen, el entrenamiento de fuerza es seguro y ofrece mejoras
de esta restauracin de la masa muscular, mejoraba sustancialmente
clnicas significativas, con aumentos de la capacidad funcional y des-
la capacidad funcional, reduciendo la discapacidad. Por ejemplo,
censo de la incapacidad. Junto con estos efectos anti-inflamatorios,
un programa de entrenamiento de fuerza de alta intensidad de 24
185
semanas aument significativamente la masa libre de grasa, redujo
Por tanto, tanto los ejercicios de fuerza de alta intensidad, como los
la grasa corporal (especialmente la adiposidad del tronco) y mejor
ejercicios que impliquen un impacto controlado estn indicados en
significativamente la fuerza y la capacidad funcional de pacientes con
estos pacientes (Cooney et al, 2011).
AR (Lemmey et al, 2009).
Efectos del ejercicio sobre las articulaciones

Respecto a la magnitud de la hipertrofia y mejora de la fuerza
mediante programas especficos de fuerza en estos pacientes, es
La AR causa inflamacin de las vainas tendinosas, provocando hiper-
muy similar a la obtenida en personas sanas de edad media o avan-
trofia de la sinovial con infiltracin. Los beneficios potenciales del
zada. Esta informacin es importante para los profesionales de la
entrenamiento sobre los tendones de pacientes con AR no estn cla-
salud y para aquellos que realizan ejercicio con pacientes con AR, ya
ros y requieren futuras investigaciones.
que deben esperar respuestas al ejercicio de fuerza muy similares a

aquellas que se producen en sujetos sanos.
Los ligamentos constituyen otro elemento esencial de la articulacin, teniendo como funcin principal la estabilizacin pasiva

186
Por consiguiente, el entrenamiento de fuerza en general y de
de la misma, as como guiar a la articulacin a lo largo del rango
fuerza de alta intensidad en particular, est plenamente indicado en
normal de movimiento. En los pacientes con AR, la actividad fsica
estos pacientes, sumando adems mejoras en el equilibrio y coordi-
regular ayuda a reforzar los ligamentos y con ello la estabilidad de la
nacin, cualidades con frecuencia afectadas.
articulacin.
Densidad mineral sea
Durante muchos aos, los ejercicios dinmicos de cierta intensi-
dad, as como aquellos que se asociaban con cargas, fueron consiLos pacientes con AR tienen un riesgo aadido de padecer un
derados inapropiados para pacientes con AR debido a que tales acti-
descenso de la densidad mineral sea (BMD), no solo por hbitos
vidades podran exacerbar la enfermedad. Actualmente los ejercicios
sedentarios que puedan concurrir, sino tambin por los tratamientos
asociados a cargas cclicas (caminar, bicicleta) estn plenamente
farmacolgicos (glucocorticoides). El descenso de la BMD es ms
indicados, habiendo demostrado mejoras en la integridad del cart-
frecuente en cuello femoral, antebrazo distal y cadera, y con menor
lago y en la lubricacin de la articulacin.
incidencia en columna.

Por otra parte, tambin se ha demostrado que el entrenamiento de
Aunque la prdida de BMD con la edad es difcil de mitigar, en
fuerza no exacerba la inflamacin articular (Lynberg et al, 1994), habin-
pacientes con AR se han descrito significativas mejoras, requiriendo
dose observado una reduccin en el nmero de articulaciones clnica-
para ello programas de ejercicios que provoquen fuerzas e impactos
mente activas despus de periodos prolongados de entrenamiento.
repetidos sobre el hueso, durante periodos prolongados en el tiempo.
187
Mejoras de otras funciones
Los programas de ejercicio deben ser inicialmente supervisados
por profesionales sanitarios con el fin de adaptar el plan de entrenaLos pacientes con AR frecuentemente manifiestan discapacidad,
miento a la actividad de la enfermedad, afectacin articular y snto-
dolores severos, rigidez articular y fatiga, con afectacin de la capa-
mas de los pacientes.
cidad funcional asociada; incluso despus del control farmacolgico

de la enfermedad, los pacientes mantienen limitaciones funcionales
importantes. El ejercicio fsico mejora la mayora de esos sntomas,
de vida y la capacidad funcional, pero es ms complicado controlar
Los programas diseados para realizar en casa mejoran la calidad
especialmente la funcionalidad, as como la sensacin de bienestar.
la intensidad del ejercicio, as como una variedad de tareas, especialmente en los programas de fuerza.
188
Otro importante componente asociado a la AR y que contribuye
al deterioro de la funcionalidad es la fatiga. Esta se asocia a la enfer-
medad en el 42% de los pacientes, no conociendo en la actualidad
pacientes con enfermedad severa son limitadas, y debe valorarse
Por otra parte, las evidencias para la prescripcin de ejercicio en
las causas que la provocan. El ejercicio fsico ha mostrado sus efec-
paciente a paciente. Por otra parte, no est claro que el ejercicio,
tos en la reduccin de la sensacin de fatiga de estos enfermos,
especialmente el de fuerza, deba proseguir durante estados agudos
tanto con la realizacin de entrenamiento aerbico como de fuerza
de inflamacin, y se requieren ms investigaciones para valorar los
(Neill et al, 2006).
efectos del ejercicio en articulaciones severamente daadas.

recomendado ]
Por ltimo, y como ocurre con las adaptaciones al entrenamiento de sujetos sanos, en enfermos con AR que cesan el entrenamiento, se produce una prdida de las adaptaciones conseguidas
El ejercicio es un medio efectivo en pacientes con AR, y adecuada-
a un ritmo negativo dependiente al tiempo de entrenamiento que
mente administrado no induce efectos adversos. Sin embargo, mien-
hubieran desarrollado.
tras que los beneficios estn plenamente reconocidos, la adecuada

prescripcin (duracin, modalidad, frecuencia, intensidad) lleva un
proceso dinmico de incorporacin de nuevas evidencias que inten-
miento aerbico, de fuerza, y una combinacin de ambos.
tan optimizar el proceso del entrenamiento en estos pacientes. Adems, en las propuestas que se presentan se debe tener en cuenta la
adherencia a los programas, algo imprescindible para vincular respuestas y adaptaciones.
Las intervenciones y propuestas ms comunes son el entrena-
189
Entrenamiento aerbico
El entrenamiento aerbico es la modalidad de ejercicio ms frecuen-
Teniendo en cuenta la prdida de masa muscular de estos pacientes,
temente recomendada, incluyendo caminar, correr, pedalear, nadar,
el entrenamiento de fuerza est totalmente indicado. La ganancia de
ejercicios acuticos y danza aerbica. Caminar, por su facilidad de
fuerza y el desarrollo muscular (hipertrofia) sern los objetivos priori-
ejecucin en cualquier ambiente es la actividad aerbica ms reco-
tarios en esta modalidad de entrenamiento, que se asociarn invaria-
mendada. Cualquiera de esas actividades aerbicas realizadas a la
blemente en su desarrollo a un descenso de la grasa corporal y una
intensidad, duracin y frecuencia necesarias provoca efectos posi-
mejora de la capacidad funcional.
tivos en los pacientes con AR, incluyendo mejora de la capacidad

aerbica, fuerza muscular, movilidad articular, estado de nimo y
bienestar en general. Tambin se han descrito reduccin de la fatiga y
culares (8-10 ejercicios), a extremidades superiores e inferiores, y
mejoras en los estados de depresin y ansiedad (Cooney et al, 2011).
especialmente a las manos. Los estudios realizados indican que en
Los ejercicios a desarrollar implicarn a grandes grupos mus-
un plazo de 2 aos de entrenamiento de fuerza, la mejora de esta

190
En ausencia de estudios que hayan demostrado con claridad la
fue de un 19-59%, con reduccin significativa de la inflamacin sis-
superioridad de los ejercicios basados en agua o los habituales en
tmica, dolor, rigidez matinal, y actividad de la enfermedad (Hkki-
tierra sobre la terapia en estos pacientes, la decisin de entrenar en
nen et al, 2001).
uno u otro medio debera basarse en las preferencias personales de

los pacientes (Hurkmans et al, 2009).
Se recomienda una intensidad progresiva al 60-80% 1 RM, o bien
al % 1 RM limitado por dolor, 10-12 repeticiones, 2-3 series y realiza
Hay que tener en cuenta que los pacientes con AR tienen gene-
ralmente una muy baja capacidad aerbica, que se ve acrecentada
dos en 2 3 das por semana. El trabajo en circuito se ha mostrado

eficaz y provoca mayor adherencia.
por la inactividad a la que tienden espontneamente. Conocida la

relacin entre una pobre capacidad cardiorrespiratoria y la mortalidad
por cualquier causa, es obligado incluir el entrenamiento aerbico en
Entrenamiento combinado fuerza-resistencia

aerbica
estos pacientes.
El entrenamiento ms eficaz para los pacientes con AR, y el que
Se recomiendan intensidades del 60-80% FCmax 40-60%
mayores efectos positivos conlleva es el que combina aerbico y
VO2max (RPE 11-16/20), realizadas al menos 3 das por semana,
fuerza. Adems, es de gran utilidad para el mantenimiento de un %
durante 30 a 60 minutos por sesin.
grasa adecuado.
191

pacientes con artritis reumatoide ]
Beneficios
Modalidad de
ejercicio
Caminar
Mejora del fitness

cardiorrespiratorio
Trotar
Pedalear
Nadar
Otras actividades
Prescripcin
60-80% FCmax
(40-60% VO2max)
30-60 min/sesin
3-5 das/semana
60-80% 1RM
8-10 ejercicios
192
Aumento de masa
Pesos libres
muscular y fuerza
Mquinas asistidas
Grandes grupos
musculares
10-12 repeticiones
2-3 series
2-3 das/semana
Flexibilidad
Equilibrio
Estiramientos
10-15 min
Yoga/Pilates
2-3 das semana
Plataformas
inestables
En todas las sesiones
12 | Fibrosis qustica
12
Fibrosis qustica
Margarita Prez Ruz
Escuela de Doctorado e Investigacin.
Universidad Europea de Madrid.
La fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad hereditaria autosmica

recesiva grave ms frecuente en la raza blanca, con una gran variabilidad en la incidencia entre pases y razas.

Es causada por un defecto gentico que regula la formacin de
la protena reguladora transmembrana de la fibrosis qustica [cystic

fibrosis transmembrane regulator (CFTR)] codificada en el brazo largo
del cromosoma 7 que acta como reguladora de diversos canales
inicos. Dicha protena forma parte de un canal de cloro localizado en
todos los tejidos exocrinos. El transporte anormal de cloro genera un
moco excesivamente viscoso en los pulmones, sistema gastrointestinal, sistema endocrino y rganos reproductores. El deterioro de la
funcin pulmonar, la absorcin de nutrientes y la infeccin bacteriana
recurrente se describen en la bibliografa como los problemas ms
frecuentes en los nios que padecen FQ (Ratjen F. et al 2003).
195
La afectacin pulmonar progresiva es la que va a condicionar la
La tolerancia al ejercicio en los nios que padecen fibrosis qus-
mayor morbi-mortalidad en estos pacientes, por lo que gran parte de
tica (FQ) est disminuida y es multifactorial, estos nios muestran
los esfuerzos teraputicos se centran en intentar frenar este deterioro
afectacin de cada una de las cualidades que conforman el fitness,
hasta que se pueda conseguir un tratamiento definitivo.
as que el deterioro cardiopulmonar, la disminucin de resistencia y

fuerza muscular, la disminucin de composicin corporal y el estado
La esperanza de vida se ha incrementado notablemente gracias
nutricional adems de aspectos relacionados con la flexibilidad y
a un mejor conocimiento de la fisiopatologa de esta enfermedad y
otros como la termorregulacin, la activacin del sistema simptico
al tratamiento multidisciplinario de estas personas. El tratamiento
y la activacin hormonal pueden estar afectados. Y aunque tradicio-
de la Fibrosis Qustica se basa en tres pilares fundamentales: con-
nalmente se ha considerado que la causa ms importante pudiera
seguir una nutricin adecuada, utilizar medicamentos que luchen
ser la mecnica ventilatoria hoy se sabe que en muchos casos es la
contra la infeccin e inflamacin respiratorias y realizar con regu-
disfuncin de los msculos perifricos uno de los factores decisivos
laridad la terapia fsica consistente en fisioterapia respiratoria, ejer-
de la baja capacidad aerbica que tienen algunos de los nios que
cicios de fortalecimiento de la musculatura del trax para prevenir
padecen fibrosis qustica.
deformidades y la prctica de ejercicio planificado para la mejora de

196
la condicin fsica.
[ Evidencias cientficas de los efectos

beneficiosos del ejercicio ]
[ Ejercicio como terapia ]

Numerosos estudios ya desde hace ms de 4 dcadas aportan inforEl ejercicio en esta poblacin tiene como objetivo mejorar todas las
macin sobre los beneficios del ejercicio fsico en esta patologa.
cualidades que conformar la condicin fsica o fitness, entre las que
Diversos estudios han mostrado que los pacientes con FQ pueden
destacamos el componente cardiorrespiratorio, componente meta-
mejorar la capacidad aerbica (VO2pico) y la resistencia cardiovas-
blico, componente neuromuscular donde incluimos la resistencia y
cular. (Smidt N et al, 2005; Oresnstein DM et al, 2005; Turchetta A et
fuerza muscular y por ltimo composicin corporal y flexibilidad. El
al, 2004). El aumento en el VO2pico mejora de forma importante el
ejercicio aplicado a la patologa debe estar siempre adaptado a las
pronstico de la enfermedad (Pianosi P.et al, 2005). Tambin existe
circunstancias y evolucin de la misma, conociendo perfectamente
evidencias cientficas que demuestran una mejora de la funcin pul-
las precauciones que se tienen que considerar en cada momento
monar cuando la duracin del programa es suficientemente larga
para que as resulte seguro, til y beneficioso mejorando de forma
en el tiempo y la intensidad es relativamente alta, mostrando menor
integral todos los sistemas orgnicos y por tanto la calidad de vida
declinar de la funcin pulmonar medida como FEV1 (Schneiderman-
del nio (Wilkes DL, 2009).
Walker J, 2005), la calidad de vida mejora tal y como reflejan las

encuestas obtenidas en esta poblacin (Selvadurai HC et al, 2002).
La participacin en programas de entrenamiento que incluyan fuerza
197
muscular ayuda a mejorar la ganancia de peso libre de grasa. Encon-
grupos musculares complementado con programas de fortaleci-
trando trabajos que aaden un efecto beneficioso en el aclaramiento
miento o potenciacin muscular. Los pacientes con FQ deben traba-
del moco (Mcllwaine M et al, 2007).
jar en lugares ventilados y con grupos de nios que no padezcan su

misma enfermedad o estn inmunodeprimidos.
[ El ejercicio como herramienta de apoyo

al tratamiento ]
Tabla 1 Prescripcin de ejercicio Aerbico

Variable
Las recomendaciones de ejercicio cardiorespiratorio y de fuerza que
Dosis
debe realizar la poblacin infantil estn establecidas por los organismos oficiales de referencia Ministerio de Sanidad del Reino Unido y el
Centro de control y prevencin de enfermedades (CDC) y el Ministerio
Accin muscular
Dinmica y grandes
masas musculares
de Sanidad de Australia (Cavill N et al, 2001), que aconseja que los

nios sanos deben realizar al menos 60 minutos diarios de actividad
fsica de moderada a intensa 5 das a la semana. En 2010 fueron
198
publicadas las recomendaciones de actividad fsica en nios con

patologa crnica especficas entre las que se sealaba la FQ (Phil-
Tipo de ejercicio
Carrera, juegos al aire libre,

bicicleta, remo, natacin
pott,2010). As mismo la asociacin nacional de acondicionamiento y

fuerza (NSCA) publica en 1985 el primer informe sobre la importancia
que tiene el entrenamiento de fuerza en los jvenes y posterior a este
informe se revisa y se aconseja el protocolo ms adecuado en cuanto
60% VO2pico equivale al umbral
al nmero, series, repeticiones y cargas para cada unidad funcional
(VT1) o 75% de la Frecuen-
muscular de acuerdo a la etapa de desarrollo puberal en la que se
Intensidad
escala de Percepcin de
encuentre el nio (Faigenbaum AD, 2009).

cia cardiaca pico. Segn la

esfuerzo de Borg (12 RPE)
La respuesta al ejercicio en estos pacientes se estudia desde
principios de los aos 70, y la programacin de entrenamiento se

lleva a cabo desde finales de la citada dcada Hay evidencia cien-
Frecuencia
5 das a la semana
tfica que sugiere que los nios con FQ moderada-severa pueden

beneficiarse del entrenamiento aerbico y de fuerza. La mayora de
los estudios recomiendan para obtener los mejores resultados la
eleccin de ejercicios aerbicos (de resistencia) que reclute grandes
Fuente: Modificado de Cavill N. Biddle S., Salis J., Health enhancing physical activity for young people: Statement of the United Kingdom Expert Consensus Conference. Pediatric exercise science 2001: 13 (1): 12-25.
199
Tabla 2 Prescripcin de ejercicio Fuerza

Variable
Accin muscular
Dosis
Excntrica y concntrica
Los pacientes con FQ pueden beneficiarse de las adaptaciones fisio-
Circuitos de fuerza mquinas
la medida que la actividad fsica prescrita est fundamentada en la
peditricas de pesas, baln

Tipo de ejercicio
[ Diseo del programa: prescripcin de

ejercicio ]
lgicas del entrenamiento tanto ms y con tanto menor riesgo, en

valoracin funcional del mdico, y sta sea individualizada y su apli-
medicinal. Trabajo con peso
cacin sea supervisada por profesionales adecuadamente forma-
corporal. Peso libre. Trabajos de
dos. La individualizacin del ejercicio requiere atender, en la medida
grandes masas musculares y de
de lo posible, las preferencias de los pacientes. El ejercicio puede
todo el rango de movimiento.
adaptarse a cualquier circunstancia por la que pase el paciente que

padece fibrosis qustica, haciendo que esta enfermedad deteriore los
sistemas orgnicos de forma ms lenta y manteniendo durante ms
50%-80% de 5 RM. Evitar

200
Intensidad
pesos mximos hasta la maduracin esqueltica completa.
tiempo una buena calidad de vida. La tabla 1 y 2 nos resumen las

caractersticas de un buen diseo de ejercicio en sus dos modalidades ejercicio aerbico y ejercicio de fuerza y la Tabla 3 nos resumen
las precauciones que debemos considerar en estos nios sometidos
Volumen
1-3 series x 10-15 repeticiones
a un programa de ejercicio.

Intervalo de descanso entre series 1-3 minutos
Es frecuente que los pacientes con enfermedades respiratorias
crnicas tengan un desacondicionamiento de los msculos de las

extremidades inferiores. Por consiguiente, el entrenamiento muscu-
Velocidad de ejecucin
de las repeticiones
Moderada
lar es un pilar importante en la enfermedad pulmonar. Para hacer un

buen diseo del programa de entrenamiento debemos conseguir trabajar a la dosis correcta de ejercicio y por tanto un buen programa de
Frecuencia
2-3 das en semana
ejercicio es aquel que tiene en cuenta: el tipo de ejercicio, la frecuencia y duracin de la sesin as como la duracin total del programa y
Fuente: Modificado de Faigenbaum AD, Kramer WJ., Blimkie CJ., Jeffreys I.,
Micheli LJ., Nitka M. et al Youth resistance training: updated posicion statemen:
paper from the nacional strength and conditioning association. J. Strength Cond.
Res. 2009 Aug 23 (5 Supll): S60-79.
la intensidad del ejercicio.
201
...Variable
Tabla 3 Precauciones durante el programa

de ejercicio y consideraciones especificas
...Dosis
Estricta supervisin de los ejerci-
Variable
Desacondicionamiento fsico
Dosis
Ejercicios de fuerza
cios. Coordinar los ejercicios de

fuerza con espiraciones suaves
Incremento gradual de
la condicin fsica
Frecuencia cardaca mxima
Utilizar el % respecto a la Fre-
terica superior a la fre-
cuencia cardiaca pico obte-
cuencia cardiaca obtenida
nida en la prueba de esfuerzo
en la prueba de esfuerzo
como dosis de ejercicio.

Adaptar la intensidad del pro-
El empleo de corticoides
El programa precisar un control
y la asociacin a niveles
adicional que exigir valorar
anormales de glucemia
el efecto sobre la glucemia
Fuente: Modificado de Boas SR., Exercise recommendations for in individuals

whith cystic fibrosis. Sports Med. 24:17-37, 1997.
grama y trabajar 10 lpm por

Desaturacin durante el esfuerzo
202
a una determinada intensidad
debajo de la intensidad en la que

sufri desaturacin o disnea o
aparicin de anormalidades en
el electrocardiograma. Podemos
utilizar suplemento de oxgeno
Deshidratacin
dad cardiovascular
La estrategia de entrenamiento se divide clsicamente en actividades aerbicas y actividades de fuerza, si bien cuando se trabaja con
grandes grupos musculares se obtienen efectos tanto sobre la fuerza
como sobre la resistencia aerbica, puesto que el objetivo de los pro-
20 minutos aunque no
gramas de entrenamiento es mejorar la capacidad de llevar a cabo las
exista sensacin de sed
tareas submximas de la vida diaria, la mayora de los programas enfa-
grama deben tener la oportunidad de recuperar el aliento
Asociacin de enferme-
203
Ingesta de lquidos cada
Los participantes del proTos
Tipo
tizan en el entrenamiento aerbico o de resistencia. El entrenamiento

aerbico parece ser el ms eficaz para mejorar la funcin respiratoria, aunque el entrenamiento de fuerza muscular y de flexibilidad son
complementos necesarios para aumentar la masa muscular y facilitar
Debemos reconsiderar la inten-
las tareas de la vida diaria (Van Doorn N et al 2010). Se han aplicado
sidad del ejercicio y adaptarlo
tipos diferentes de entrenamiento aerbico con buenos resultados:
a la condicin cardiovascular
natacin, caminar, carrera, pedaleo (Heijerman HG, 1992). Conside-
Infecciones agudas pul-
Retiramos del programa
monares y fiebre
que ceda la fase aguda
ramos que los resultados son muy dependientes de cada paciente,

de su adherencia, y del tipo de supervisin del que se disponga. En
general existen pocas excepciones a los tipos de ejercicio a practicar,
aunque resulta sensato evitar actividades como el buceo con botellas
mxima Si bien existe amplia experiencia en el diseo de ejercicios
o similares que podran suponer riesgo de sufrir cambios bruscos de
sencillos para realizar en casa (Gulmans VA et al, 1999; Bar-Or O. et
la presin intrapulmonar (Orenstein DM et al, 2005).
al,2000; Schneiderman-Walker J., 2000), con resultados muy esperanzadores, resulta demasiado frecuente que los pacientes abando-
En otras patologas crnicas en las que ha trabajado mi equipo
nen el programa con rapidez. Nuestra experiencia nos muestra que la
hemos observado una buena estrategia combinar entrenamiento
adherencia al programa de ejercicio depende del diseo de ste y de
cardiorrespiratorio y de fuerza trabajada en forma de circuito con
la tutela y seguimiento por parte de personal formado en el rea de la
11 ejercicios de fuerza de grandes grupos musculares en las que
actividad fsica para la salud, que saben cmo influir en los pacientes
se realizan 12-15 repeticiones de cada ejercicio y cuya resistencia
para convertir el ejercicio en ocio atractivo.
comienza al 40% de 5 RM (5 repeticiones mximas) aumentando

y progresando dicha resistencia de acuerdo a la mejora de la masa
Duracin y frecuencia
muscular conseguida. Se utilizan mquinas peditricas para el tra-
204
bajo de la fuerza: triceps, dorsal, bceps, remo dorsal, bceps femoral
Aunque el ejercicio debe formar parte de los hbitos de vida dentro
prensa de banca sentado, extensin de cudriceps y prensa vertical
de esta poblacin afectada de FQ, para encontrar efectos positivos
(SanJuan AF et al, 2008).
de los programas de ejercicio aerbico en la funcin pulmonar y en

las variables de FEV1 y FVC se precisan intervenciones de ejercicio
La NSCA (Nacional strength and conditioning association) (Fai-
de 12 meses de duracin del programa. Las mejoras conseguidas en
genbaum AD et al, 2009) puntualiza los beneficios del ejercicio de
fuerza precisan menos tiempo de programa, encontrando mejoras
fuerza en la poblacin infantil obteniendo ganancias de fuerza origi-
en 8 semanas.
nadas por mejora del mecanismo neural trabajando diversas modalidades de entrenamiento y utilizando mquinas de pesas adaptadas
al tamao de esta poblacin, pesos libres, mquinas hidrulicas,
veces en semana considerando que menos de tres sesiones no tiene
balones medicinales, ejercicios con el propio peso corporal, uso de
efectos sobre la condicin fsica, la duracin de cada sesin debe
contracciones isomtricas.
ser de 60 minutos efectivos teniendo en cuenta que debe comenzar
La frecuencia de las sesiones cardiovasculares debe ser de 3-5
y terminar de forma progresiva (Boas SR 1997). La frecuencia de

El entrenamiento intervlico adquiere una especial importancia en
las sesiones de fuerza debe ser de 2 das a la semana, en das no
pacientes deteriorados, entre los cuales debe ser ste el modo pre-
consecutivos. Para mantener las mejoras conseguidas durante el
ferente de ejercicio. Se recomienda el empleo de cicloergmetro con
entrenamiento es suficiente trabajar la fuerza 1 vez a la semana.
ejercicios de 2 minutos de duracin, repetidos entre 6 y 8 veces por
Evitando el trabajo de fuerza todos los das ya que la sobrecarga
sesin, a una intensidad del 50% de la carga mxima, con fases de
articular podra originar mayor posibilidad de lesiones traumatolgi-
recuperacin de 1 minuto a una carga equivalente al 25% de la carga
cas (Faigenbaum AD, 2009).
205
Intensidad
oxgeno arterial, lo que permite establecer lmites en la prescripcin

de ejercicio para los enfermos (Orenstein DM, 1993). Los pacientes
206
Se ha comprobado que no es necesario el ejercicio de alta intensi-
que presentan desaturacin de oxgeno arterial, o reduccin de la
dad, recomendndose que sta se site en torno al 75% de la FC
ventilacin alveolar deberan ser objeto de un especial control, y por
mxima terica lo que se considera ejercicio de intensidad moderada
tanto hacer prescripciones de ejercicios de menor intensidad. La
(Schneiderman-Walker, 2000; Selvadurai HC et al, 2002). En la mayor
hipoxemia podra aumentar el riesgo de la aparicin de un cuadro
parte de los casos se emplea el control de la frecuencia cardiaca con
arrtmico (Cropp GJ, 1982), aunque no parece que haya pruebas con-
pulsmetro como herramienta habitual de medida de la intensidad,
cluyentes que indiquen que la desaturacin momentnea durante un
pidindoles a los pacientes que se mantengan entre el 50 y el 80% de
ejercicio de corta duracin pueda daar al nio con FQ. Los pacien-
la FC mxima terica o entre el 45 y 75% de la FC reserva o VO2pico;
tes que sufren desaturacin de oxgeno arterial como respuesta al
o bien a fracciones de la carga mxima alcanzada durante la valo-
ejercicio pueden beneficiarse de las adaptaciones producidas por el
racin funcional, aunque lo correcto sera determinar la frecuencia
ejercicio mediante el empleo de oxigenoterapia durante el entrena-
cardiaca pico alcanzada en la valoracin funcional y marcar la inten-
miento (Marcus CL, 1992). Por otro lado, al sufrir estos enfermos, y en
sidad entre el 50 y 80% de la frecuencia cardiaca pico, intensidad
especial los ms deteriorados, una limitacin en FC mxima terica, y
que depender de la condicin fsica del paciente. La prescripcin
ser sta una herramienta de rutina utilizada por los entrenadores para
se debe revisar tras las primeras sesiones, adaptndolas a los reque-
establecer porcentajes de la misma como medida de la intensidad de
rimientos de cada uno. No obstante, los pacientes con FQ deberan
ejercicio durante el entrenamiento, es preciso determinarla de manera
someterse a una determinacin directa de la FC mxima alcanzada en
directa en el laboratorio para evitar prescribir ejercicio a un nivel rela-
prueba de esfuerzo, ya que es frecuente que se encuentren limitacio-
tivo superior al que son capaces de asimilar. Del mismo modo, y por
nes ventilatorias que les impidan alcanzar dicha frecuencia mxima
razones semejantes, durante la prueba de esfuerzo se debe determi-
terica. La FC objetivo debera situarse por debajo de la intensidad
nar el umbral ventilatorio individual (Nikolaizik WH, 1998).
de desaturacin observada en la prueba de esfuerzo si este evento

sucede durante la valoracin. En los casos en que sta aparezca casi
La intensidad pautada para el entrenamiento de fuerza muscu-
al comenzar la sesin de entrenamiento, o a FC menores a 120 lpm,
lar es semejante a la utilizada en sujetos sanos, 3 series de 10 a 15
estara indicado el empleo de oxgeno complementario, para mante-
repeticiones por grupo muscular al 50%-80% de 5 RM evitando peso
ner SaO2 por encima del 90% y permitirle entrenar al menos a inten-
mximo hasta la completa maduracin esqueltica (Faigenbaum AD,
sidades de entre 120 y 130 lpm (Marcus CL, 1992).
2009). Cada ejercicio debe coordinarse con la espiracin suave, con

objeto de minimizar el riesgo de la aparicin de neumotrax.
Seguramente, la principal informacin que se puede obtener de
la ergometra radique en la determinacin del nivel de intensidad de
La utilizacin de la dosis correcta de ejercicio consigue mximos
ejercicio a partir del cual aparece la disminucin de saturacin de
beneficios minimizando los posibles riesgos del ejercicio.
207
13 | Depresin
13
Depresin
Ral Zamorano Cauto
Optimal Health & Performance. Reebok Sports Club.
La depresin es un trastorno del estado de nimo, ya sea desde el

punto de vista de la psicologa o desde el punto de vista de la psiquiatra, pero siempre dentro del mbito de la psicopatologa. Segn
el modelo mdico, la psiquiatra la describe como un trastorno del
estado de nimo y su sntoma habitual es un estado de abatimiento e
infelicidad que puede ser transitorio o permanente.

El trmino mdico hace referencia a un sndrome o conjunto de
sntomas que afectan principalmente a la esfera afectiva: la tristeza

patolgica, el decaimiento, la irritabilidad o un trastorno del humor
que puede disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual, independientemente de que su causa sea conocida
o desconocida. Aunque se es el ncleo principal de sntomas, la
depresin tambin puede expresarse a travs de afecciones de tipo
cognitivo, volitivo o incluso somtico.
209
En la mayor parte de los casos, el diagnstico es clnico, aun-
13 | Depresin
Hay evidencias de alteraciones de los neurotransmisores, citoqui-
que debe diferenciarse de cuadros de expresin parecida, como los
nas y hormonas que parecen modular o influir de forma importante
trastornos de ansiedad. La persona aquejada de depresin puede no
sobre la aparicin y el curso de la enfermedad. La psiconeuroinmunolo-
vivenciar tristeza, sino prdida de inters e incapacidad para disfrutar
ga ha evidenciado trastornos en el eje hipotlamo-hipofisario-adrenal
las actividades ldicas habituales, as como una vivencia poco moti-
relacionados con los neurotransmisores, as como alteraciones inmu-
vadora y ms lenta del transcurso del tiempo. Su origen es multifacto-
nolgicas asociadas a citoquinas en el trastorno depresivo mayor (por
rial, aunque hay que destacar factores desencadenantes tales como
ejemplo, se reducen el nmero de transportadores de serotonina en
el estrs y sentimientos (derivados de una decepcin sentimental, la
linfocitos de sangre perifrica de pacientes deprimidos). Esto parece
contemplacin o vivencia de un accidente, asesinato o tragedia, el
apuntar a una fuerte relacin entre la serotonina y el sistema inmune en
trastorno por malas noticias, pena, y el haber atravesado una expe-
esta psicopatologa.
riencia cercana a la muerte). Tambin hay otros orgenes, como una
210
elaboracin inadecuada del duelo (por la muerte de un ser querido)
o incluso el consumo de determinadas sustancias (abuso de alcohol
alguna alteracin biolgica estable y comn en todas las personas
o de otras sustancias txicas) y factores de predisposicin como la
con depresin; es decir, ningn marcador biolgico, por lo que no
gentica o un condicionamiento educativo.
podemos hablar de enfermedad en su sentido literal. Por esta razn
Sin embargo, se puede destacar que an no se ha descubierto
se establecen otros trminos que no implican enfermedad en su

La depresin puede tener importantes consecuencias sociales y
personales, desde la incapacidad laboral ya que en el se pueden pre-
sentido ms clsico, sino hablamos de un trastorno mental, enfermedad mental o una psicopatologa.
sentar un agotamiento que se vera relejado en la falta de inters hacia

el mismo o inclusive el desganamiento para la productividad, este
a su vez no solo afectara al mismo que esta pasando por la depre-
puede ser interpretada como un correlato biolgico (correlacin), pero
sin, si no tambin a la gente que lo rodea hasta el suicidio. Desde
no necesariamente implica una explicacin del hipottico sndrome.
la biopsiquiatra, a travs de un enfoque farmacolgico, se propone
La alteracin funcional en el eje puede o no aparecer en una persona
el uso de antidepresivos. Sin embargo, los antidepresivos slo han
deprimida, ya sea antes, durante o despus. La relacin correlacional
demostrado ser especialmente eficaces en depresin mayor/grave
supone que tener depresin es ms probable durante la alteracin
(en el sentido clnico del trmino, no coloquial).
en dicho eje, pero esta diferencia orgnica es estadstica y no sirve
Por ejemplo, la alteracin en el eje hipotlamo-hipofisario-adrenal
para diagnosticar; es decir, no puede ser considerada un marcador
[ Etiologa ]
biolgico de enfermedad.
El origen de la depresin es complejo, ya que en su aparicin influyen
Algunos tipos de depresin tienden a afectar a miembros
factores genticos, biolgicos y psicosociales.
de la misma familia, lo cual sugerira que se puede heredar una
211
13 | Depresin
predisposicin biolgica. En algunas familias la depresin severa
Despus del episodio inicial, otros episodios depresivos casi siempre
se presenta generacin tras generacin. Sin embargo, la depresin
son desencadenados por un estrs leve, e incluso pueden ocurrir sin
severa tambin puede afectar a personas que no tienen una historia
que haya una situacin de estrs.
familiar de depresin.

En todo caso, la depresin es descrita desde la medicina con una
Las personas con poca autoestima se perciben a s mismas y per-
serie de sntomas. As, cualquier problema psicolgico que cumpla
ciben al mundo en forma pesimista. Las personas con poca autoes-
esos criterios pudiera ser diagnosticable como depresin. Ya sea
tima y que se abruman fcilmente por el estrs estn predispuestas
un problema de neurodegeneracin, ya sea aprendida, en todos los
a la depresin. No se sabe con certeza si esto representa una predis-
casos hablaramos del sndrome. Si bien, el diagnstico mdico debe
posicin psicolgica o una etapa temprana de la enfermedad.
indicar si es de origen neuroanatmico, hormonal o psicolgico. Debe
aclararse a este aspecto que las hiptesis biolgicas anteriormente

Desde la psicologa de conducta, se entendera que la autoes-
mencionadas se referan al psicolgico; muy distinto al prrafo ante-
tima y la depresin suponen ambas descripciones de aprendizajes
rior, que se refera a problemas neuroanatmicos o endocrinos mejor
adquiridos, siendo la causa de la depresin principalmente social, es
conocidos, como por ejemplo alteraciones en la glndula tiroides.
212
213
decir, aprendida. Por ejemplo, la evitacin y el condicionamiento han

demostrado tener un papel fundamental en la adquisicin y manteni-
[ Tipologa ]
miento de este problema.

En los ltimos aos, la investigacin cientfica ha demostrado
Trastorno depresivo mayor, episodio nico o

recidivante
que algunas enfermedades fsicas pueden acarrear problemas mentales. Enfermedades tales como los accidentes cerebro-vasculares,
Tambin conocida como depresin mayor, depresin unipolar o
los ataques del corazn, el cncer, la enfermedad de Parkinson y los
depresin clnica, se da en el paciente que tiene uno o ms episo-
trastornos hormonales pueden llevar a una enfermedad depresiva.
dios depresivos mayores. Si el episodio es nico, el diagnstico es
La persona enferma y deprimida se siente aptica y sin deseos de
trastorno depresivo mayor de episodio nico, mientras si ha habido
atender sus propias necesidades fsicas, lo cual prolonga el periodo
ms de un episodio, se diagnostica trastorno depresivo mayor recu-
de recuperacin. La prdida de un ser querido, los problemas en una
rrente. El trmino depresin unipolar se opone al de depresin bipolar
o en muchas de sus relaciones interpersonales, los problemas econ-
o trastorno manaco-depresivo, e indica que el estado de nimo se
micos o cualquier situacin estresante en la vida (situaciones desea-
mantiene en un solo polo emocional, sin existencia de perodos de
das o no deseadas) tambin pueden precipitar un episodio depre-
mana. Los criterios que establecen tanto el DSM-IV como el CIE-10
sivo. Las causas de los trastornos depresivos generalmente incluyen
para el trastorno depresivo mayor son:
una combinacin de factores genticos, psicolgicos y ambientales.
13 | Depresin
Criterio A La presencia de por lo menos cinco de los sntomas
Criterio D Los sntomas no se explican por el consumo
siguientes, durante al menos dos semanas:
de sustancias txicas o medicamentos, ni tampoco por una

patologa orgnica.
Estado de nimo triste, disfrico o irritable durante la mayor

Criterio E No se explica por una reaccin de duelo ante la pr-
parte del da y durante la mayor parte de los das.
dida de una persona importante para el paciente.

Anhedonia o disminucin de la capacidad para disfrutar o
mostrar inters y/o placer en las actividades habituales.
Disminucin o aumento del peso o del apetito.
Trastorno distmico

Los criterios para este tipo de trastorno depresivo son:
Insomnio o hipersomnio (es decir, dificultades para descansar,
Criterio A Situacin anmica crnicamente depresiva o triste
ya sea porque se duerme menos de lo que se acostumbraba
durante la mayor parte del da y durante la mayor parte de los das,
o porque se duerme ms; vanse los trastornos en el sueo).
durante un mnimo de dos aos.
214
215
Enlentecimiento o agitacin psicomotriz.
Criterio B Deben aparecer dos o ms de estos sntomas:
Astenia (sensacin de debilidad fsica).
Variaciones del apetito (trastornos en la alimentacin).
Sentimientos recurrentes de inutilidad o culpa.
Insomnio o hipersomnio (es decir, dificultades para descansar, ya sea porque se duerme menos de lo que se acos-
Disminucin de la capacidad intelectual.
tumbraba o porque se duerme ms; vanse los trastornos

en el dormir).
Pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas.

Astenia.
Criterio B No deben existir signos o criterios de trastornos afectivos mixtos (sntomas manacos y depresivos), trastornos esqui-
Baja autoestima.
zoafectivos o trastornos esquizofrnicos.

Prdida de la capacidad de concentracin.
Criterio C El cuadro repercute negativamente en la esfera
social, laboral o en otras reas vitales del paciente.
Sentimiento recurrente de desnimo o desesperanza.
13 | Depresin
Criterio C Si hay periodos libres de los sntomas sealados en
de lo esperable o tiene mayor repercusin funcional de la que cabra
A y B durante los dos aos requeridos, no constituyen ms de dos
esperar para ese factor estresante. Debe existir, entonces, un criterio
meses seguidos.
de desproporcin para su diagnstico.
Criterio D No existen antecedentes de episodios depresivos
Trastorno depresivo no especificado
mayores durante los dos primeros aos de la enfermedad. Si antes

de la aparicin de la distimia se dio un episodio depresivo mayor,
Se denomina trastorno depresivo no especificado a aquella situa-
ste tendra que haber remitido por completo, con un periodo pos-
cin en la que aparecen algunos sntomas depresivos, pero no son
terior al mismo, mayor de dos meses, libre de sntomas, antes del
suficientes para el diagnstico de alguno de los trastornos previos.
inicio de la distimia propiamente dicha.
Esta situacin puede darse cuando existe un solapamiento de sntomas depresivos con un trastorno por ansiedad (sndrome ansioso-
Criterio E No existen antecedentes de episodios manacos,
depresivo), en el contexto de un trastorno disfrico premenstrual
hipomaniacos o mixtos, ni se presentan tampoco los criterios para
o en cuadros de trastorno depresivo post-psictico (residual) en la
un trastorno bipolar.
esquizofrenia.
216
217
Criterio F No hay criterios de esquizofrenia, de trastorno deli-
[ Diagnstico ]
rante o consumo de sustancias txicas.

El diagnstico de la depresin es clnico. Deben descartarse, en
Criterio G No hay criterios de enfermedades orgnicas.
primer lugar, causas orgnicas, farmacolgicas o txicas compatibles con un cuadro similar al de un trastorno depresivo, pero es en
Criterio H Los sntomas originan malestar y deterioro de las
ltimo trmino la entrevista clnica la que ofrece los datos necesarios
capacidades sociales, laborales o en otras reas del funciona-
para el diagnstico, cuando se cumplen los criterios establecidos
miento del paciente.
anteriormente.
Trastorno adaptativo con estado de nimo

depresivo o mixto (ansiedad y nimo depresivo)
Una buena evaluacin diagnstica debe incluir una historia mdica
completa. Cundo comenzaron los sntomas, cunto han durado,

qu tan serios son? Si el paciente los ha tenido antes, el mdico debe
Por trastorno adaptativo o depresin reactiva, se acepta la aparicin
averiguar si los sntomas fueron tratados y qu tratamiento se dio.
de sntomas cuando sta ocurre en respuesta a un acontecimiento
Quien diagnostique tambin debe preguntar acerca del uso de alco-
vital estresante, y no ms all de los tres meses siguientes a su apa-
hol y drogas, y si el paciente tiene pensamientos de muerte o suicidio.
ricin. Se habla de depresin reactiva cuando el cuadro es ms grave
Adems, la entrevista debe incluir preguntas sobre otros miembros
13 | Depresin
de la familia. Algn pariente ha tenido depresin y, si fue tratado, qu
capacidad funcional en cualquiera de sus esferas (social, laboral, etc.)
tratamientos recibi y qu tratamientos fueron efectivos?
se considera adecuada la instauracin de un tratamiento. El fin del

tratamiento es el de mejorar la situacin anmica, as como restaurar
Actualmente tienen competencias en este diagnstico los psi-
un adecuado funcionamiento de las capacidades socio-laborales y
quiatras (licenciados en medicina, especializados en psiquiatra),
mejorar, en general, la calidad de vida del paciente, disminuyendo la
psiclogos clnicos (licenciado o grado en psicologa, especializado
morbilidad y mortalidad, y evitando en lo posible las recadas.
en psicologa clnica) y en Espaa, segn el sistema universitario

previo a los grados, tambin tienen competencias en ello los licen-
ciados en psicologa.
cin. Existe una gran variedad de medicamentos antidepresivos y psi-
La seleccin del tratamiento depender del resultado de la evalua-
coterapias que se pueden utilizar para tratar los trastornos depresivos.

218
Existen tambin varios cuestionarios estandarizados que pueden
ayudar a discriminar si existe o no un trastorno depresivo: como la
Los psiquiatras tienen competencias en recetar medicamentos.
Escala de Depresin de Yesavage, la Escala de Depresin de Zung, el
Los psiclogos (y la persona especficamente formada en ello, por
Inventario de Depresin de Beck, el Test de Depresin de Goldberg o
ejemplo mediante un mster) tienen competencias en psicoterapia u
el Test de Depresin de Hamilton. Algn estudio ha evaluado incluso
otras formas de intervencin psicoterapeuta desde la modificacin de
la eficacia de dos simples preguntas para un diagnstico rpido de
conducta y terapia de conducta. En mbos casos, dependiendo del
elevada fiabilidad.
diagnstico del paciente (segn el modelo mdico) y de la gravedad

de los sntomas (muy especialmente el la terapia de conducta).
Desde la terapia de conducta el objetivo del diagnstico est en

Segn la revista cientfica Psicothema, que realiz una revisin en
realizar una evaluacin individual, cuyo datos permitirn el diseo
individual de tratamiento y controlar dicho proceso. Los cuestionarios
el ao 2001, concluy que tan slo en el trastorno bipolar y esquizo-
no seran usados para comparar distintos sujetos o para comprobar
frenia resultaba mejor tratamiento el farmacolgico que el psicol-
si alcanza una determinada puntuacin, sino que permiten comparar
gico. Es decir, para el resto de trastornos revisados en este artculo
la puntuacin antes y despus del tratamiento, como una medida de
algunas psicoterapias muestran experimentalmente mejores resul-
control sobre las variables psicolgicas en cuestin.
tados que el psicofarmacolgico. No hay datos tan claros sobre la

combinacin de ambos tratamientos.
[ Tratamientos de la depresin ]
Farmacolgico
Independientemente de que se llegue a un diagnstico del tipo de
trastorno depresivo, si la situacin anmica supone una limitacin
El tratamiento con antidepresivos es el nico que ha demostrado una
en las actividades habituales del paciente, o una disminucin de su
evidencia significativa de efectividad en depresiones mayores (graves)
219
13 | Depresin
y en depresiones psicticas (solos o en combinacin con psicotera-
completo puede conseguirse al mes del inicio del tratamiento.
pia). Recurdese que grave refiere a un diagnstico clnico, no al uso
Hay que tener en cuenta que la causa ms frecuente de respuesta
coloquial del trmino). Para el resto de depresiones, la psicoterapia se
teraputica dbil es un mal cumplimiento del tratamiento indicado
ha mostrado ms eficaz que el tratamiento farmacolgico.
(abandonos, olvidos, etc.). En torno al 25 por ciento de los pacientes

abandonan el tratamiento en el primer mes, un 44 por ciento en el
Cuando determinados problemas personales como aislamiento,
falta de apoyo, dficits en habilidades sociales, determinadas creen-
primer trimestre, y un 60 por ciento de los pacientes dentro de los

seis meses iniciales.
cias... estn relacionadas con la depresin, su tratamiento con antidepresivos tiene una alta tasa de recada a los pocos aos.
Recientemente se han publicado resultados que hacen pensar
que la fluoxetina (Prozac) no es en realidad un medicamento tan efecNo se han evidenciado diferencias entre la eficacia de los dife-
tivo contra la depresin como se haba anunciado y credo (debido a
rentes tipos de antidepresivos, cuyas principales diferencias estriban
lo que parece haber sido una manipulacin comercial de los datos
ms en el tipo de efectos secundarios que pueden provocar. En gene-
cientficos presentados inicialmente).
ral, los pacientes presentan mejor tolerancia a los modernos inhibido220
res selectivos de recaptacin de serotonina que los clsicos antide-
Psicoterapia
presivos tricclicos y heterocclicos.

Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto

La decisin de emplear uno u otro se basa en criterios como la
plazo (10-20 semanas), pueden ser tiles para los pacientes deprimi-
buena respuesta a un frmaco determinado en episodios previos o
dos. Ayudan a los pacientes a analizar sus problemas y a resolverlos,
en familiares de primer grado, la tolerancia a los posibles efectos
a travs de un intercambio verbal con el terapeuta. Algunas veces
secundarios, las interacciones posibles con el tratamiento habitual
estos dilogos se combinan con tareas para hacer en casa entre
del paciente, el precio o la existencia de alguna contraindicacin rela-
una sesin y otra. Los profesionales de la psicoterapia que utilizan
tiva, por la presencia de otra enfermedad.
una terapia de comportamiento procuran ayudar a que el paciente

encuentre la forma de obtener ms satisfaccin a travs de sus pro-
Hay que tener en cuenta que el efecto antidepresivo tarda unas
pias acciones. Tambin guan al paciente para que abandone patro-
dos semanas en aparecer, aumentando progresivamente hasta su
nes de conducta que contribuyen a su depresin como causa y con-
pico de mxima eficacia en torno a los dos meses. An no es cono-
secuencia (mantenedores).
cido del todo porqu tarda este periodo.

La ltima revisin sistemtica sobre el tema, de Hollon y Ponniah
El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse durante seis
(2010), indica que existen tres psicoterapias que han demostrado ser
a doce meses, para evitar el riesgo de recadas, aunque el efecto
eficaces y especficas para el tratamiento de la depresin, que son la
221
13 | Depresin
psicoterapia interpersonal, la psicoterapia cognitiva y la psicoterapia
Hiptesis psicolgica o teora de la distraccin. La dis-
conductual. Otros formas de psicoterapia como la psicoterapia din-
traccin provocada por el hecho de hacer ejercicio rompe el ciclo
mica breve y la focalizada en la emocin, se consideran posiblemente
vicioso del pensamiento pesimista. Se mejoran las sensaciones
eficaces, aunque necesitan ms estudio.
relacionadas con el ejercicio fsico. Otros mecanismos implicados

en esta hiptesis seran la mejora en el estado de nimo, de la
autoestima y del equilibrio emocional.
En los cuadros depresivos severos, para obtener mejores resulta-
dos (en especial los que son recurrentes) por lo general se requieren
medicamentos, y ocasionalmente se indica terapia electroconvulsiva
Hiptesis fisiolgica o teora de las endorfinas. El aumento
(TEC) en condiciones especiales, al lado de una psicoterapia, o antes
de endorfinas, cuya produccin se incrementa proporcionalmente
de ella. No obstante, la terapia electroconvulsiva es cada vez menos
al esfuerzo del organismo, explica la sensacin de bienestar que
practicada en el mundo.
el deportista siente durante y despus de la prctica de ejercicio

fsico. El cerebro, la hipfisis y otros tejidos producen endorfinas y
[ Efectos del ejercicio fsico en el

tratamiento de la depresin ]
reducen la sensacin de dolor y producen un estado de euforia, lo

que explica esa sensacin de bienestar del deportista.
222
223
Existen cada vez ms evidencias de las relaciones entre actividad
Aqu tambin podramos incluir el hecho de que el ejercicio pro-
fsica y salud, hasta el punto de considerar la propia inactividad como
voca relajacin muscular posterior, aumento de la temperatura
un factor de riesgo. Existen 3 reas en las que este vnculo parece
corporal, aumento de la liberacin de catecolaminas, dopamina,
relativamente slido:
serotonina, cambio en las ondas cerebrales e incremento del flujo

sanguneo y oxigenacin del sistema nervioso central.
Reduce la ansiedad y la depresin.

Hiptesis social el ejercicio mejora la autoestima, la percepcin del control sobre su propia vida y que el deporte acta como
Incrementa los sentimientos de autoestima y en particular los rela-
gran acontecimiento social.
cionados con la apariencia fsica.

Mejora la capacidad para afrontar el estrs social.
Existen muchos trabajos aplicados y con distinto enfoque que han
intentado relacionar la eficacia del ejercicio fsico en la depresin. A

Las hiptesis sobre los mecanismos por los cuales un individuo se
modo de resumen exponemos sus conclusiones:
beneficia del ejercicio se pueden clasificar en:

Las personas que hacen ejercicio fsico refieren presentar menos
depresin subjetiva que las personas sedentarias.
Se ha observado la eficacia de distintos programas de ejercicio

aerbico en personas deprimidas.
13 | Depresin
Revisin semestral para la depresin mayor y semestral

para el resto.
El ejercicio fsico es eficaz para todos los tipos y gravedad de la
El mejor ejercicio es el aerbico de ms de 20 minutos, a inten-
depresin (an con leves desacuerdos con respecto a los casos
sidad baja o moderada y de tres a cinco veces a la semana, al
ms graves).
menos durante seis meses seguidos.
Estadsticamente el ejercicio fsico es tan eficaz como la
Realizar un calentamiento previo y estiramientos posteriores.
psicoterapia.
Hacerlo con alguien conocido, familiar o amigo, para mejorar la
Tambin se ha visto que el ejercicio fsico es tan eficaz como los fr-
motivacin.
macos y, adems, no afecta a la biodisponibilidad de los mismos.

Hacer ejercicio con gran regularidad para conseguir efectos psico224
[ Recomendaciones generales para

realizar un programa de ejercicio fsico ]
lgicos.
225
Buscar el tipo de ejercicio ms agradable para el paciente.

Para realizar ejercicio previamente hay que someterse a un reconocimiento mdico completo.
Historial mdico-deportivo con el historial de actividades
Fijarse metas razonables pero con rigor.

Buscar ejercicios sociables para evitar el aislamiento.
previas e historial de depresin y tratamiento.

Usar la msica como terapia de apoyo a la realizacin de ejercicio.
Examen fsico detallado, con peso y talla.
Realizar ejercicio en contacto con la naturaleza y en horas de ele Prueba de esfuerzo mxima y submxima (dependiendo del
vada energa lumnica.
nivel de profesionalidad del deportista) monitorizada electrocardiogrficamente y con control de la tensin arterial
Comer alimentos dos horas antes de empezar el ejercicio.
para cada escaln de esfuerzo.

Beber agua antes, durante y despus para evitar la deshidratacin.
Analtica de sangre y orina.
13 | Depresin

pacientes con depresin ]
Grupo
Modalidad
Actividades que se pueden mante-
ner fcilmente a una intensidad constante y de gasto energetico bajo
Actividades en las que la tasa de gasto

2
energtico est altamente relacionada con

la destreza, pero pueden proporcionar una
intensidad constante para el paciente
Utilidad
Deseable para un control preciso

de la intensidad del esfuerzo
Ejemplos
Caminar
Correr
Bicicleta esttica
Ciclismo
Tambin en la etapa inicial del
Golf
entrenamiento fsico teniendo
Patinaje
en cuenta el nivel de destreza
Gimnasia suave
Baile
226
Baloncesto
3
Actividades en las que la destreza y la inten-
Proporciona interaccin de
Futbol
sidad del esfuerzo son altamente variables
grupo y variedad de ejercicio
Tenis
Padel
227
Escala numrica de percepcin subjetiva del esfuerzo
Escala numrica de
percepcin subjetiva del
esfuerzo
Escala de 15 puntos (6-20)
6
7
228
Extremadamente suave
8
9
Muy suave
10
11
Suave
12
13
Ligeramente fuerte
Extremadamente suave
Muy suave
Suave
Ligeramente fuerte
Fuerte
6
Muy fuerte
8
9
Fuerte
16
17
14
15
Escala de 9 puntos (1-10)
Muy fuerte
18
19
Muy, muy fuerte
20
Esfuerzo mximo
10
Esfuerzo mximo
229
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Prevencin y tratamiento de enfermedades mediante la prescripcin de ejercicio

ejercicio fsico es salud

Sobre los Autores

Davnia Vicente Campos

Catedrtico de Universidad. Departamento de Ciencias de la Salud.

Profesora en la Universidad Francisco de Vitoria, Madrid.

Universidad Pblica de Navarra.

Profesor Titular de Universidad. Universidad de Zaragoza.

Mdico especialista en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte. Jefe de la

del Deporte del Gobierno de Navarra. Profesor Asociado del Departamento de

Investigador FPU. Universidad de Zaragoza.

Ciencias de la Alimentacin y Fisiologa de las Facultades de Farmacia y Ciencias

Jos Antonio Casajs

Margarita Prez Ruz

Universidad Pblica de Navarra.

Doctora en Medicina. Especialista en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte.

Pilar Cebollero Ribas

de la Universidad Europea de Madrid.

FEA. Servicio de Neumologa B, Complejo Hospitalario de Navarra.

Fernando Herrero Romn

Doctor en Medicina. Especialista en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte

Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Pblica de Navarra.

Gabinete Mdico Deportivo. Ayuntamiento de Miranda de Ebro. Burgos.

Alvaro Casas Herrero

Alejandro Ferrer San Juan

FEA. Servicio de Geriatra. Complejo Hospitalario de Navarra.

Doctor en Actividad Fsica y Salud. Fisioterapeuta.

Jos Lpez Chicharro

Ral Zamorano Cauto

Carta del Director General de BH

07 Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Carta del Director General de BH

Carta del Director

BH lleva ms de 100 aos de historia, trabajando en el desarrollo

La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y

social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

ejercicio fsico es salud

Desde que se realiz esta definicin, numeroso estudios cien-

Carta del Director General de BH

La importancia de los enormes beneficios que conlleva la prctica

tficos han constatado cmo la prctica de ejercicio fsico no solo

de ejercicio y el elevado nivel de sedentarismo de la poblacin debe-

contribuye a la prevenir la obesidad y a mantener una ptima forma

ran conducir a esfuerzos individuales y comunitarios para concien-

fsica, sino que adems ayuda a prevenir enfermedades cardiacas,

ciar a la poblacin a que realice cambios en su estilo de vida.

Teniendo en cuenta los efectos beneficiosos que reporta al cora-

Tambin se han demostrado los beneficios sobre la salud mental y

zn, los msculos, las articulaciones y la mente, es fcil ver por qu

emocional, ayudando a reducir el estrs, a aumentar la sensacin de

es inteligente hacer ejercicio.

bienestar gracias la liberacin de endorfinas y a agudizar la mente, ya

Nunca es demasiado tarde para empezar a cuidarse, ni dema-

siado pronto para prevenir Joseph Pilates.

El ejercicio fsico es la mejor receta que cualquier profesional rela-

cionado con la Salud y las Ciencias del Deporte podra prescribir a

Deportes, en el que se analizaban los beneficios de los programas de

Pablo Prez de Lazrraga

fue en 2010 de 220.842 euros, los beneficios obtenidos se situaron

en 635.891 euros medidos, sobre todo, en indicadores como menor

El sedentarismo ha aumentado de modo espectacular en este siglo.

El inters sobre el envejecimiento tambin ha crecido exponen-

cialmente en las ltimas dcadas. Alguno de sus aspectos, como la

ejercicio fsico es salud