ANALISIS CAUSAL DE INDICIOS DE ATENCION

INSEGURA

El hombre que ha cometido un error y no lo

corrige comete otro error mayor.

 El

objetivo del protocolo es

garantizar
una
amplia
investigacin y el anlisis de un
incidente o evento adverso, yendo
ms
all
de
la
habitual
identificacin del evento y del
culpable.

No te equivoques, la perfeccin humana no

existe.

Los errores son inevitables, lo que importa es

como respondemos ante estos.

El primer paso en cualquier anlisis es

identificar las fallas activas - actos inseguros
u omisiones cometidos por los que se
encuentran al final del sistema (anestesistas,
cirujanos, enfermeras, etc), cuyas acciones
pueden
tener
consecuencias
negativas
inmediatas.

El error no es ms que una ayuda a aprender...

en el camino de el aprendizaje.

James Reason es profesor de psicologa en la

Universidad de Manchester, Reino Unido. Su
inters de investigacin principal es la actuacin
humana en los sistemas peligrosos.
Ha publicado libros sobre la enfermedad de
movimiento, factores de transporte humanos, la
distraccin, errores humanos, y sobre la gestin
de los riesgos de accidentes de la organizacin.
Es miembro de la Sociedad Britnica de
Psicologa, la Sociedad Aeronutica y de la
Academia Britnica. Reason tiene un doctorado
en psicologa de la Universidad de Leicester,
Reino Unido.

Estudios de accidentes en la industria, el transporte y las

esferas militares han llevado a una comprensin mucho ms
amplia de la causalidad de accidentes, concentrndose menos
en el individuo que comete el error y ms en la pre-existencia
de factores organizativos. El enfoque del protocolo de
Londres se basa en el modelo de James Reason

Cada vez que cometo un error me parece

descubrir una verdad que no conoca.

La tabla inicia con el paciente, dado que en

cualquier situacin clnica, las condiciones
clnicas del paciente influencian la prctica y
los resultados de la atencin en salud. Otros
factores del paciente como personalidad, el
idioma o los problemas psicolgicos pueden
tambin influir en la comunicacin con el
personal.
Ej.: ISO en paciente Diabtico

La segunda clasificacin es la actividad

(tarea): pues el diseo de la tarea, la
disponibilidad y la utilidad de los protocolos
y los resultados de la prueba pueden influir
en el proceso de atencin y afectan la calidad
de la misma.
EJ.: No existencia del protocolo de atencin
en IAM

La manera de atraer y motivar a las personas

determina el xito del lder

Tercera, los factores individuales del

prestador del servicio (profesional de salud,
tcnico, auxiliar o personas que intervienen
en la prestacin). Estos factores incluyen los
conocimientos, habilidades y experiencia de
cada miembro del personal, que obviamente
afectan su prctica clnica.
EJ.: Falla en la induccin de personal nuevo

Gestin es hacer las cosas bien, liderazgo es

hacer las cosas

Cuarto, trabajo en equipo, cada miembro del

personal es parte de un equipo dentro de la
unidad de hospitalizacin o de la organizacin.
Por lo tanto la forma en que una persona realiza
su prctica, y sus efectos en el paciente, se ve
limitada o influenciada por otros miembros del
equipo. De igual manera la forma en que se
comunican, se apoyan y la supervisin realizada
dentro de los equipos de salud afecta al
individuo y este a su vez al grupo.
Ej.: Fallas en la entrega de turno del equipo
asistencial

Quinto, ambiente, todos los miembros del

equipo se ven influenciados por el ambiente
de trabajo, tanto el entorno fsico (luz,
espacio, ruido) y como por otros factores que
afectan la moral del personal y la capacidad
de trabajar de manera eficaz.
EJ.: Deficiencias en la luz para el examen
fsico

Sexto, organizacin y gerencia, el equipo

tambin est influenciado por las medidas de
gestin y de las decisiones adoptadas en un
nivel superior de la organizacin. Estas
incluyen polticas para el uso de personal, la
capacitacin,
la
supervisin
y
la
disponibilidad de equipo y suministros.
Ej.: Asignacin de pacientes en un volumen
mayor

FALLA LATENTE

Sptimo, contexto organizacional, la propia

organizacin se ve afectada por el contexto
donde se encuentra, por restricciones
financieras, los rganos de regulacin
externa y por el clima econmico y poltico.
Ej.: Carteras elevadas lo cual influye en el
flujo econmico de la institucin y
desabastecimiento

El hecho de que el paciente este muy

angustiado o incapaz de entender las
instrucciones.
La falta de protocolos
La falta de conocimientos o experiencia
particular de los funcionarios
La falta de comunicacin entre el personal
Alto volumen de trabajo o la falta de
personal.

Cuando fallan todas las barreras se presenta el

incidente o evento adverso

Dra. Para que anexe su taller