1

Abstrak
Latar Belakang:
Akses ke layanan kesehatan yang tepat dan terjangkau diperlukan untuk
mencapai tingkat kesehatan yang tinggi di Afrika. Namun, akses ke pelayanan
kesehatan masih rendah, terutama di kalangan orang miskin. Di Zambia, terdapat
akses yang buruk ke pelayanan kesehatan meskipun pemerintah sudah menerapkan
kebijakan untuk menghapus biaya kesehatan di semua fasilitas kesehatan primer.
Penelitian ini memiliki dua tujuan utama: (i) untuk mengetahui faktor-faktor yang
mempengaruhi pemilihan perawatan kesehatan pada orang sakit dan (ii) untuk
menilai faktor-faktor yang mempengaruhi besarnya Out-Of -Pocket (OOP) yang
terkait dengan kunjungan ke fasilitas kesehatan .
Metode:
Penelitian ini menggunakan regresi logistik multilevel multinomial untuk
menentukan faktor individu dalam memilih perawatan kesehatan berdasarkan
penyakitnya. Selanjutnya, studi ini menganalisa faktor yang mempengaruhi besarnya
OOP terkait dengan pelayanan kesehatan menggunakan two-part generalised linear
model. Analisis ini didasarkan pada representative penggunaan fasilitas kesehatan dan
survei pengeluaran nasional pada tahun 2014.
Hasil:
Pengeluaran rumah tangga per kapita secara signifikan berhubungan dengan
peningkatan kemungkinan mencari perawatan formal (rasio odds [OR] = 1,12, P =
0,000). Rumah dengan kepala keluarga berpendidikan yang lebih tinggi memiliki
kemungkinan lebih tinggi untuk mencari perawatan kesehatan formal (OR = 1,54, P =
0,000) pada pendidikan dasar dan (OR = 1,55, P = 0,01) pada sekolah menengah.
Masyarakat pedesaan memiliki kemungkinan yang rendah untuk mencari perawatan

formal (OR = 0,706, P = 0,002). Besarnya OOP secara signifikan tergantung pada
kesejahteraan ekonomi, jarak dari fasilitas kesehatan. Peningkatan 10% dalam
pengeluaran per kapita meningkatan sebesar 0,2% dari OOP , setiap kilometer
perjalanan meningkatkan biaya OOP sekitar K0.51.
Kesimpulan:
Meskipun biaya kesehatan primer publik di Zambia dihapuskan, akses ke
pelayanan kesehatan sangat tergantung pada status sosial-ekonomi, jenis penyakit
individu dan wilayah tempat tinggal. Temuan ini juga menunjukkan bahwa manfaat
pembebasan biaya kesehatan publik mungkin tidak mencapai ke masyarakat miskin
secara proporsional, sehingga meningkatkan implikasi untuk meningkatkan akses di
Zambia dan negara-negara lain di sub-Sahara Afrika.
Latar Belakang
Memperluas akses ke pelayanan kesehatan

merupakan hal yang penting

untuk mencapai status kesehatan yang tinggi dan perkembangan ekonomi di subSahara Afrika. Namun, mayoritas orang miskin di sub-Sahara Afrika memiliki akses
yang buruk ke layanan kesehatan. Sejak awal tahun 2000, beberapa negara Afrika
telah menghapuskan pembiayaan kesehatan

dalam upaya mengurangi kendala

keuangan terhadap layanan kesehatan terutama pada masyarakat miskin. Pemerintah

Zambia menghapuskan biaya kesehatan di pelayanan primer pada pasien rawat jalan
ditahun 2006 di daerah pedesaan serta diperluas ke daerah perkotaan pada tahun
2012. Kebijakan ini bertujuan

untuk meningkatkan pemanfaatan dan akses ke

pelayanan kesehatan di daerah pedesaan dan perkotaan. Meskipun peningkatan dalam

pemanfaatan layanan kesehatan masyarakat setelah penghapusan biaya kesehatan,
sejumlah pertanyaan masih belum terjawab. Sebagai contoh, beberapa bukti
menunjukkan bahwa dampak dari penghapusan biaya kesehatan terhadap kendala
untuk mengakses, pemanfaatan layanan kesehatan, dan hubunganya dengan penyakit

yang diderita dengan pengeluaran untuk biaya kesehatan di setiap rumah masih belum
jelas . Selain itu, penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa penghapusan
biaya kesehatan primer, individu masih dikenakan biaya ketika mereka mengunjungi
fasilitas kesehatan .Tujuan utama dari makalah ini meliputi (i) untuk mengetahui
faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan perawatan kesehatan pada orang sakit ,
dan (ii) untuk menilai faktor-faktor yang mempengaruhi besarnya out-of -pocket
(OOP) yang terkait dengan kunjungan ke fasilitas kesehatan primer.
Uraian Singkat Sistem Kesehatan Zambia
Pelayanan kesehatan di Zambia diperankan oleh oleh tiga lembaga utama,
yaitu pemerintah, para misionaris gereja (atau faith based facility) dan praktik swasta.
layanan kesehatan pemerintahan meupakan pilihan pertama bagi masyarakat di
Zambia. Beberapa survei nasional menunjukkan bahwa lebih dari 80% individu
mencari layanan kesehata formal milik pemerintah setelah mengalami keadaan sakit.
Sekitar 1% masyaraakat memilih layanan kesehatan. Dalam hal pembiayaan, sektor
kesehatan Zambia telah mendapat berbagai sumber. Sistem kesehatan masyarakat
didanai sebagian besar oleh dana publik, penyumbang lokal dan internasional dan
pasien di fasilitas kesehatan publik non-primer. Sistem kesehatan masyarakat disusun
seperti piramida dengan pos kesehatan di bagian bawah sebagai titik kontak pertama.
Pos kesehatan didisain untuk layanan kesehatan primer dasar seperti promosi
kesehatan (misalnya, sanitasi, gizi, pemakaian kelambu, imunisasi, dll) dan perawatan
kuratif dasar (misalnya, pengobatan malaria sederhana, terapi rehidrasi oral untuk
diare, dll) di tingkat masyarakat. Pos kesehatan biasanya dikelola oleh seorang
petugas kesehatan masyarakat (

teknolog kesehatan lingkungan). Di tingkat

puskesmas, layanan memiliki lingkup lebih luas dengan staf meliputi clinical officer,
petugas laboratorium, apoteker,s, seorang teknisi laboratorium, seorang apoteker,
perawat, bidan dan teknologi kesehatan lingkungan. Sebagian besar Puskesmas hanya
berfungsi sebagai fasilitas rawat jalan. Rumah sakit distrik menyediakan perawatan
kuratif sedikit lebih maju serta terdapat layanan bedah dasar meskipun masih

dianggap sebagai lelayanan kesehatan primer dengan staf meliputi dokter ( general
practitioner). Dengan rumah sakit umum tingkat untuk kedua dan RS tingkat ketiga
sebagai rujukan akhir daan sebagai rumah sakit pendidikan dan penelitian.
Data dan metode
Data
Analisis statisk pada penelitian ini mengacu pada data crossectional Zambian
Household Health Expenditure and Utilisation Survey (ZHHEUS). ZHHEUS
mengambil sampel di 10 provinsi dengan tujuan agar merepresentasikan data secara
nasional dengan di bantu oleh mentri kesehatan, universitas Zambia dengan total
12.000 rumah ( 59.500 individu di sepuluh provinsi di Zambia ) dengan
menggunakan sampling stratified cluster dua tingkat. Pada tahap pertama dipilih
pemilihan strata menggunakan probability proportional sehingga didapatkan 599
cluster. 250 di daerah perkotaan 349 di desa. Selanjutnya tahap kedua dipilih 20
rumah setiap cluster dengan respon terhadap survey sebesar 99,4%. Modul dari
survey meliputi (status kesehatan, riwayat penyakit dahulu) riwayat penggunanan
pelayanan kesehatan ( MRS, tipe penyedia kesehatan, biaya yang dikeluarkan dan
pemeriksaan penunjang yang dilakukan)

Model analisis
Dalam studi ini digunakan dua model, yang pertama dengan multinominal
logistic regression untuk menilai keputusan individu terhadap penggunaan pelayanan
kesehatan. Yang kedua studi ini menganalisa faktor yang menetukan besarnya OOP
menggunakan regresi logistic untuk melihat kemungkinan terjadi pengeluaran positif
dan generalised linier untuk menentukan besarnya OOP.
Menentukan Besaran Penggunaan Layanan Kesehatan

Terdapat tiga variable respon yang bertingkat (dependen) yaitu mencari

perawatan medis, melakukan pengobatan sendiri atau tidak diobati, kami ingin
melihat efek variable respon pada tingkat masyarakat. Sehingga akan digunakan
metode regresi logistik multi nominal multilevel. pada multinomial logistik,
probabilitas individu (i) tinggal di primary unit sampling (j), memilih opsi perawatan
(p) diformulasikan

Model regresi logistik multi nominal multilevel di formulasikan dengan logit link
sebagai berikut:

dengan model bertingkat tersebut kita bisa melihat variasi dalam memilih pengobatan
di tingkat individu dan komunitas (psu).

Faktor Penentu Out Of Pocket

Pada saat survei, hanya individu yang melakukan kunjungan ke pelayanan kesehatan
yang ditanya tentang biaya yang dikeluarkan. Pada studi ini menggunakan dua
prosedur untuk memperkirakan beasarnya OOP. tahap pertama yaitu menggunakan
regresi logistik untuk memperkirakan probabilitas individu mengalami pengeluaran
positif , yang dinyatakan sebagai berikut:

Selanjutnya kami menggunakan generalized linier model (glm) dan OLS estimator.
Semua data dihitung dengan dengan menggunakan tpm routine di Stata 13.
Hasil
Tabel 2 menunjukkan bahwa sekitar 60% responden memilih untuk berobat ke
layanan kesehatan 50% mengobati dirinya sendiri dan 10% tidak melakukan apa-apa.
Rumah sakit pemerintah merupakan pilihan utama diikuti dengan dengan rumah sakit
keagamaan dan praktik swasta dengan penyakit malaria atau demam sebagai
penyebab utama diikuti oleh sakit kepala, diare, pneumonia dengan 60% pasien
terdapat dipedesaan dengan jarak rata-rata 5,2 km dan maksimum 200 km dengan
umur rata-rata 17 tahun. Pengeluaran rata- rata 1 rumah tangga sebulan berkisar
214.70 Kwacha ( 35U$$). 21.7% pegawai diikuti oleh wiraswasta, PRT, pelajar dan
pengangguran. Sekitar setengah dari responden hanya mendapatkan pendidikan dasar.
Rata rata OOP dari responden 14.90K ( termasuk yang tidak terkena pembayaran.
Sedangkan jika data nilai nol tidak dimasukkan maka OOP sebesar 79,50 perbedaan
ini dikarenakan 80% pasien berobat di rumah sakit pemerintah hingga tidak
didapatkan OOP. Pengeluaran di bidang kesehatan lebih tinggi pada orang miskin.
Sebagai contoh OOP pada orang miskin sebesar 41% dibanding dengan rata-rata
pengeluaran kesehatan secara kesuluruhan 3,4%.
Faktor Penentu Penggunaan Pelayanan Kesehatan
Tabel 4 menunjukkan hasil dari logistic multilevel multinominal yang
berhubungan dengan pemilihan tipe pengobatan C1 pelayanan medis, C2 diobati
sendiri, C3 tidak diobati dengan koefisien diubah menjadi odds ratio. Faktor sosio
ekonomi dan dermografi memiliki peran signifikan terhadap pemilihan untuk berobat
apa tidak. Pengeluaran rumah tangga berbanding signifikan dengan peningkatan odds
untuk mencari layanan medis dibanding tidak diobati. Peningkatan 10% dari
pengeluaran rumah tangga meningkatkan 0,01 unit odds untuk mencari layanan medis

dibanding tidak diobati. Orang dengan pendidikan dasar lebih memilih mencari
layanan medis dibanding orang tidak sekolah. Semakin pendidikan maka semakin
tinggi peluang untuk mencari pelayanan medis. Sedangkan pekerjaan sebagai
pegawai tidak mempengaruhi pemilihan untuk mencari pelayanan medis. Pegawai
formal lebih memilih mengobati dirinya sendiri dibanding tidak mengobati. Orang
dengan sakit malaria lebih memilih pengobatan medis dibanding sakit diare. Didaerah
pedesaan seseorang lebih cenderung tidak melakukan pengobatan dibanding memilih
pelayanan medis. Pasien muda lebih cenderung mengobati dirinya sendriri daripada
tidak diobati.

Analisa Pembiayaan Kesehatan

Tabel 5 memperlihatkan hasil dari regresi logistik beberapa faktor diketahui
berpengaruh terhadap kemungkinan terkena pembayara OOP. Pengeluaran rumah
tangga secara signifikan dan berkorelasi positif untuk meningkatkan kemungkinan
terkena pembayaran OOP. Penduduk pedesaan mempunyai korelasi negatif terhadap
pembayaran OOP. Kunjungan ke puskesmas, RSU dan RS swasta berkorelasi kuat
terhadap kemungkinan terkena OOP dibanding menuju layanan pos kesehatan.
Semakin jauh dengan pusat kesehatan maka semakin tinggi terkena OOP. Semakin

10

tua maka semakin tinggi terkena OOP. Secara umum tingkat pendidikan dari kepala
keluarga jenis penyakit, gender tidak berpengaruh terhadap peluang terkena OOP.
Pada bagian ke dua menunjukkan hasil dari generalised linear model (glm) dengan
loglink. Pengeljaran ru ah tangga mempunyai korelasi positif dan secara signifikan
berhubungan dengan besarnya pembayaran OOP. Setiap 10% peningkatan
pengeluaran rumah tangga berhubungan dengan peningkatan pembayaran OOP
sebesar 0.014 Kwacha atau dengan kata lain peningkatan 10% pengeluaran rumah
tangga diikuti dengan peningkatan OOP sebesar 0,2%. Selain itu setiap kilometer
perjalanan berhubungan dengan peningktan OOP sebesar 0,51 Kwacha semakin
tinggi pendidikan maka semakin tinggi pembayaran OOP. Besaran OOP sebanding
dengan peningktan level perawatan. Rumah dengan kepala keluarga bekerja sebagai
pegawai formal berhubungan dengan pembayaran OOP yang lebih tinggi.

11

12

13

14

15

Diskusi
Studi ini ingin mengetahui tentang faktor utama yang menentukan
penggunaan pelayanan kesehatan pada pasien rawat jalan dan yang berhubungan
dengan pembayaran OOP di Zambia. Berdasarkan uji regresi multinominal logistik
beberapa variable sosio ekonomi berpengaruh terhadap kemungkinan responden
mencari pelayanan medis dibanding tidak diobati atau diobati sendiri. Seseorang
dengan status ekonomi yang baik maka cenderung memilih layanan kesehatan medis.
Semakin tinggi tingkat pendidikan semakin tinggi permintaan layanan medis.
Seseorang yang tinggal di desa memilih diobati sendiri atau tidak diobati daripada ke
pusat layanan medis. Secara keseluruhan terdapat faktor sosio ekonomi dalam
pemilihan layanan kesehatan dapat disimpulkan masih terdapat ketimpangan dalam
akses layanan kesehatan. Jenis penyakit juga mempengaruhi perilaku untuk memilih
kesehatan medis, dimana malaria atau demam cenderung memilih layanan kesehatan
medis. Berdasarkan hasil analisis faktor penentu besarnya OOP didapatkan secara
signifikan berhubungan dengan kesejahteraan ekonomi, tingkat pendidikan kepala
keluarga, jarak ke fasilitas kesehatan, daerah tempat tinggal, pekerjaan kepala
kelurga, umur dan gender pasien serta tipe fasilitas kesehatan. Ada beberapa aspek
yang dapat menjelaskan tentang pembiayaan OOP diatas salah satunya jika terdapat
kekurangan obat di rumah sakit maka pasien disuruh membeli di apotek luar selain itu
pasien juga sering diminta untuk ke praktek swasta setelah berobat di rumah sakit
pemerintah. Kesejahteraan ekonomi berpengaruh dalam besarnya OOP seperti contoh
orang kaya akan lebih cenderung memakai kendaraan dibanding dengan berjalan,
sedangkan orang miskin akan jalan kaki. Walaupun tidak ada bukti yang kuat terdapat
beberapa pungutan liar yang terjadi di puskesmas atau rumah sakit umum. Hal diatas
menunjukkan bahwa peraturan emerintah yang bertujuan untuk menurunkan beban
financial bagi pasien tidak tercapai sepenuhnya. Studi ini menunjukkan bahwa
keuntungan dari peraturan pemerintah tentang free primary health care tidak
proporsional dikarenakan lebih banyak digunakan oleh masyarakat perkotaan
dibanding masyarakat pedesaan.

16

Kesimpulan
Penelitian ini memunculkan bukti baru dari survey nasional bahwa 80%
pasien yang berobat di layanan kesehatan pemerintah tidak terkena biaya apapun,
namun studi ini juga menemukan bahwa penggunaan layanan medis beruhubungan
kuat dengan faktor sosio ekonimi fator yang lain seperti jarak, tipe penyedia layanan
kesehatan dan status sosio ekonomi dari pasien merupakan faktor utama sebagai
penentu besarnya OOP. Studi ini juga memaparkan bahwa beban dari OOP lebih
tinggi di kalangan masyarakat miskin. Sebagai contoh jarak yang jaug akan
memberikan biaya yang lebih terhadap warga miskin karena sebagian besar warga
miskin hidup jauh dari layanan kesehatan. Dari penemuan ini didiapatkan beberapa
implikasi untuk kebijakan khususnya keadilan dalam akses dan Universal Coverage
di Zambian. Yang pertama, Kebijakan seharusnya lebih focus pada peningkatan akses
(jarak) dimana masih banyak warga miskin yang tidak menikmati layanan kesehatan
gratis. Yang kedua, dilakukan peningkatan kualitas dalam provinsi meliputi
ketersediaan obat yang baik serta waktu tunggu yang singkat. Yang ketiga,
pemerintah disarankan untuk melakukan investigasi dari implementasi kebijakan
apakah sudah dijalankan dengan benar atau tidak. Data menunjukkan bahwa pasien
yang dikenai biaya OOP yaitu untuk pembayaran registrasi, konsultasi, obat,
pemeriksaan penunjang di fasilitas kesehatan primer yang seharusnya gratis. Dalam
kontek banyaknya seseorang mengbati dirinya sendiri seharusnya pemerintah
melakukan regulasi obat secara ketat.