4

Varices

Introduccin
Las varices son dilataciones, alargamientos y
tortuosidades permanentes del sistema venoso superficial, que se localizan sobre todo en
los miembros inferiores y aparecen en el contexto de una insuficiencia venosa crnica (IVC).
En la actualidad, constituyen un importante

problema de salud, ya que se calcula que afectan al 20-30 % de la poblacin adulta y al 50

% de los mayores de 50 aos, con importantes repercusiones sociosanitarias. Numerosos
autores coinciden en que son ms frecuentes
en mujeres, en una proporcin de 5:1.

Factores de riesgo
Cabe destacar la edad, la multiparidad, la
bipedestacin prolongada, la herencia, el
gnero femenino, la exposicin al calor, el
estreimiento, las compresiones locales (por

prendas ajustadas, vendajes, medias, etc.),

el tratamiento hormonal, los anticonceptivos, los traumatismos, las alteraciones de la
esttica plantar, etc. (tabla 1).

TABLA 1. Factores de riesgo de ICV en el estudio DTECT-IVC

Mujer

Hombre
Vida sedentaria (33,7 %)
Sobrepeso (29,2 %)
Antecedentes familiares (28,5 %)
Profesin de riesgo (18,7 %)

Embarazo (67 %)
Vida sedentaria (50,4 %)
Antecedentes familiares (44,5 %)
Sobrepeso (42 %)

El 19 % no presenta ningn factor de riesgo

Clasificacin
La clasificacin ms completa y utilizada actualmente es la CEAP (Clnica, Anatmica,
Etiolgica y Fisiopatolgica) propuesta por
el International Consensus Committe on
Venous Disease para homogeneizar valora-

ciones y unificar criterios (tabla 2). El mdico

de atencin primaria debe conocerla y aplicarla, aunque, por la disponibilidad de tiempo, en la prctica slo se utiliza la clasificacin clnica (C).
Varices

19

TABLA 2. Clasificacin CEAP (resumida)

(C) Clnica: asintomtico (A) o sntomtico (S):

1. Puntuacin clnica

Clase 0: sin signos visibles ni palpables de enfermedad venosa

Clase 1: telangiectasias o venas reticulares
Clase 2: varices
Clase 3: edema
Clase 4: cambios cutneos propios de la IVC
(pigmentacin, lipodermatoesclerosis, eczema)
Clase 5: cambios cutneos con lcera activa

Dolor: 0, ninguno: 1, moderado no necesita analgesia; 2, grave, necesita analgesia

Edema: 0, no; 1, moderada; 2, grave
Claudicacin venosa: 0, no; 1, moderada; 2 grave
Hiperpigmentacin: 0, no; 1, localizada; 3, extensa
Lipodermatoesclerosis: 0, no; 1, localizada; 2,
extensa
Tamao de la lcera: 0, no; 1, < 2 cm de dimetro; 2, > 2 cm
Duracin de la lcera: 0, no; 1, < de 3 meses; 2,
> 3 meses
Recurrencia de la lcera: 0, no; 1, una vez; 2,
ms de una vez
Nmero de lceras: 0, ninguna; 1, una; 2, mltiples

(E) Etiologa
Ec: congnita
Ep: primaria
Es: secundaria de etiologa conocida (secuela
postrombtica o postraumtica)
(A) Anatoma: muestra localizacin de la IVC y
sus correspondientes divisiones
As: venas del sistema superficial
Ad: venas del sistema profundo
Ap: venas perforantes

2. Puntuacin del grado de incapacidad

0: asintomtico
1: sintomtico, puede desarrollar su actividad
sin soporte elstico
2: puede trabajar 8 horas diarias sin soporte
elstico
3: no puede trabajar sin soporte elstico

(P) Fisiopatologa
Pr: reflujo
Po: obstruccin
Pro: reflujo y obstruccin
IVC: insuficiencia venosa crnica.

Clnica
Las varices presuponen la existencia de una
IVC que se manifiesta con uno o varios de
los siguientes sntomas:

orales o el tratamiento hormonal sustitutivo (tabla 3).

Pesadez de piernas, prurito, calambres

musculares, parestesias y edemas.
Lesiones drmicas: dermatitis eccematosa, dermatitis ocre, atrofia blanca, lipoedema.

TABLA 3. Manifestaciones clnicas de la insuficiencia

venosa crnica en el estudio DETECT-IVC

La gravedad de estos sntomas no se relaciona con el tamao ni la extensin de

las varices, pudiendo aparecer con frecuencia en sujetos sin patologa venosa.
Mejoran con el decbito y el fro, empeoran con el ortostatismo prolongado y en
las pocas de intenso calor, y pueden intensificarse en las mujeres por el embarazo, la menstruacin, los anticonceptivos
20

Hombre

Mujer

Pesadez (29,1 %)
Calambres (22,54 %)
Varculas (21,6 %)
Parestesias (18,2 %)
Dolor (18,1 %)

Pesadez (59,8 %)
Varculas (58,2 %)
Calambres (40 %)
Edema vespertino (37,6 %)
Dolor (29,7 %)

El 68,6 % refiri algn signo o sntoma de IVC,

siendo ms frecuentes en mujeres (80,2 %)
A partir de los 45 aos, el ms frecuente fue
la pesadez de piernas en ambos sexos
Al aumentar la edad, se incrementa la clnica de la IVC

Manejo de las vasculopatas perifricas en atencin primaria

Diagnstico
La anamnesis y la exploracin detalladas
son suficientes para establecer el diagnstico del sndrome varicoso.
Se apoya en tres tcnicas bsicas:
Valorar la localizacin y extensin de las
varices (fig. 1).

Eco-Doppler: es la prueba de imagen

estndar que permite valorar dimetros,
permeabilidad, grosores, estado valvular
y presencia de trombos en la luz venosa.
ndice tobillo/brazo (ITB): est recomendado para descartar afectacin arterial
(si su valor es inferior a 0,9 el tratamiento compresivo est contraindicado).

Complicaciones
Con la progresin de la enfermedad, pueden aparecer complicaciones, que indican
la existencia de un estadio avanzado del
proceso.

COMPLICACIONES CUTNEAS
Eccema varicoso. Se localiza con frecuencia en los tercios inferiores de las piernas.
Hipodermitis. Localizada en las zonas
supramaleolares. Son zonas despigmentadas propias de la atrofia del tejido conjuntivo laxo.
Dermatitis ocre. Zonas hiperpigmentadas por depsitos de hemosiderina.
Celulitis. Suele asociarse a alteraciones
endocrinas.
lcera venosa. Se trata en otro captulo
especfico de esta monografa

Aponeurosis
profunda
hueco poplteo
Vena
femoral
Orificio
oval
Safena
externa

Safena
interna

COMPLICACIONES VASCULARES
Varicoflebitis y tromboflebitis superficial.
Inflamacin de una vena varicosa del sistema venoso superficial, con trombo o
sin l, que se reconoce fcilmente por la
presencia de dolor intenso, enrojecimiento y endurecimiento local. La evolucin suele ser benigna, excepto en los
casos en que se encuentra en los puntos
de unin del sistema venoso superficial
(SVS) con el sistema venoso profundo
(SVP) por el riesgo potencial de que se
produzca una trombosis venosa profun-

Malolo
externo
Malolo
interno

FIGURA 1. Sistema venoso superficial de las extremidades inferiores.

Varices

21

da (TVP). En estos casos, la realizacin

de un eco-Doppler es obligatoria.
Varicorragia. Rotura de una vena varicosa hacia el exterior de forma espontnea o tras un traumatismo. Cursa de
forma indolora y con frecuencia se

asienta sobre lesiones preulcerosas,

que se reconocen por su aspecto puntiforme y azulado. La rotura puede ser
interna, bajo la piel, como consecuencia de un traumatismo o de forma espontnea.

Diagnstico diferencial
Se realiza en funcin de las manifestaciones
ms frecuentes de las varices:

TABLA 4. Caractersticas diferenciales entre el

dolor venoso y el dolor ortopdico

Dolor: hay que diferenciar entre el dolor

de origen venoso y el de otras etiologas,
sobre todo el osteomuscular (tabla 4).
Edema: puede ser debido a un proceso
local o sistmico; conviene investigar la
presencia de lesiones renales, cardiacas,
hepticas, desnutricin, etc. Como proceso local, debe hacerse el diagnstico
diferencial con el linfedema (tabla 5).
Varices: se plantear el diagnstico diferencial con el sndrome postrombtico y
las angiodisplasias o fstulas arteriovenosas (tabla 6).
Tambin es importante diferenciar el proceso varicoso de otras enfermedades vasculares (tabla 7).

Dolor venoso

Dolor ortopdico

Difuso

Localizado

Sordo

Agudo

Variable en el tiempo

Constante

Aumenta durante el da

Aumenta durante el da

Aumenta en
bipedestacin

Aumenta en
bipedestacin

Aumenta al sentarse

Mejora al sentarse

Aumenta con el calor

No vara con el calor

Disminuye con el fro

Empeora con el fro

Disminuye en la cama

No disminuye mucho
en la cama

Disminuye al elevar
las EE.II.

No disminuye al elevar
las EE.II.

Disminuye al caminar

Empeora al caminar

TABLA 5. Caractersticas diferenciales de los edemas

Caractersticas

22

Intensidad

Localizacin

Inicio

Cardaco

Liso, blando, con fvea, Segn gravedad

los crnicos
del fallo

EE.II.
Zonas distales
Efecto gravedad
corazn

Linftico

Blanco, duro, sin fvea

Variable

Segn zona
afectada

Distal a obstruccin

Inflamatorio

Eritema doloroso
Edema perifrico

Variable

Cualquiera

Alrededor del foco

inflamatorio

Nefrtico

Liso, blando, con fvea

Progresin rpida,
gran tamao

Tejido laxos y
cavidades

Prpados, malolos,
manos, pies

Nefrtico

Blando

Pequeos

Tejidos laxos

Prpados, malolos

Venoso

Blando, azul

Segn compromiso Segn zona

vascular
afectada

Manejo de las vasculopatas perifricas en atencin primaria

Distales a la
obstruccin

TABLA 6. Diagnstico diferencial de las varices

Varices esenciales

Varices posflebticas

Fstula arteriovenosa

Uni o bilaterales

Unilaterales

Unilaterales

Aparecen tras la pubertad o

gestacin

Aparecen tras una trombosis

Aparicin temprana en la infancia

Antecedentes familiares

Sin antecedentes familiares

Frecuentes antecedentes familiares

Curso troncular

Curso irregular

Curso irregular

No tienden a ulceracin

Tendencia a ulcerarse

lceras de evolucin trpida y

tendencia a varicorragia

Pruebas de colapso
demostrativas

Pruebas de colapso no
demostrativas

Pruebas de colapso no
demostrativas

TABLA 7. Diagnstico diferencial entre procesos vasculares

Enfermedad

Dolor

Edema

Antecedentes

Explicacin
fsica

Explicacin
complementaria

Trombosis
venosa
profunda

Dolor agudo,
Edema en
Factor de riesgo Edema
Eco-Doppler
empeora con
pantorrilla o
de ETV
Dolor palpacin Dmero
el movimiento muslo. Blando
Empastamiento
al principio,
muscular
con fvea
Hipertermia
cutnea

IVC

Pesadez
Aumenta en
bipedestacin
Parestesias
Calambres

Edema maleolar
No al levantarse
Uni o bilateral
Deja fvea
Mejora con
elevacin

Esencial
Familiar
Trombosis venosa
Congnitos

Edema blando
Varices,
dermatitis
lceras

Linfedema
primario

Rizomilico

No se reduce
en decbito
Presente al
levantarse
Unilateral

Esencial
Familiar
Congnito

Consistencia
Linfografa
dura
Piel de naranja

Linfedema
sencundario

Rizomilico

No se reduce
en decbito
Presente al
levantarse
Unilateral

Erisipela.
Consistencia
Linfografa
Infeccin
dura
Ciruga.
Piel de naranja
Radiacin
Trauma, trayecto
linftico.
Neoplasias

Pantorrilla

Tabaco
HTA
Diabetes

Isquemia arterial Aumenta al

caminar
Cede al
detenerse
Unilateral

Ausencia de
pulsos
Lesiones
trficas
Frialdad

Eco-Doppler

Doppler

Varices

23

Tratamiento
TRATAMIENTO GENERAL
Medidas higinico-dietticas
Evitar la obesidad.
No permanecer en bipedestacin o sedestacin prolongadas.
Corregir el estreimiento.
Llevar un calzado adaptado a la estructura y dinmica del pie.
Elevar los pies situndolos por encima
del nivel del corazn aproximadamente

durante unos 15-30 minutos varias veces al da.

Evitar la exposicin al calor. Utilizar duchas fras en la extremidad.
Vestir con holgura, evitar las compresiones.
Andar como mnimo 30 minutos todos
los das.
Practicar deportes como la bicicleta, la
natacin o la marcha.
Ejercicios antiestasis (fig. 2).
Mantener la piel hidratada.

FIGURA 2. Ejercicios antiestasis.

24

Manejo de las vasculopatas perifricas en atencin primaria

TABLA 8. Recomendaciones de la terapia comprensiva

Proceso

Recomendacin

Prevencin TVP en ciruga ortopdica

Medias grado 18-21 mmHg hasta deambulacin

Alteraciones drmicas en la secuela postrombtica

Media elstica grado 30-40 mmHg

Embarazo

Medias grado 22-29 mmHg

Posoperatorio fleboextraccin

Medias o vendas elsticas grado 30-40 mmHg

Posesclerosis varices

Medias o vendas elsticas 18-21 mmHg en 48 h

posterior

Proteccin profesional en trabajos bipedestacin

Medias de compressin grado 22-29 mmHg

Viajes de largo recorrido

Calcetines de compresin 22-29 mmHg

IVC CEAP (C2)

Media elstica grado 18-21 mmHg

IVC CEAP (C3)

Medias o vendaje elstico grado 22-29 mmHg

IVC CEAP (C4-C5)

Medias o vendaje elstico grado 30-40 mmHg

IVC CEAP (C6)

Medias elsticas, vendaje multicapas o inelstico

tipo bota de Unna, grado 30-40 mmHg

Normal: 22-29 mmHg. Fuerte: 30-40 mmHG. Extrafuerte: > 40 mmHg. TVP: trombosis venosa profunda. IVC: insuficiencia venosa crnica.

Medidas de compresin externa

Tienen como objetivo reducir el reflujo y facilitar el retorno venoso.
Su utilizacin mejora la sintomatologa.
Estn contraindicadas en pacientes con ITB
< 0,9.

TABLA 9. Contraindicaciones de las medias

elsticas
Absolutas
Isquemia arterial de extremidades objetivada por un ndice tobillo/brazo 0,6
Dermatitis (alrgica, sptica)
Artritis reumatoide en fase aguda
Hipersensibilidad o alergia al tejido
Relativas (no existe un criterio unvoco)
ndice tobillo/brazo = 0,6-0,8
Insuficiencia cardaca inestable
Hipertensin arterial

Medias de compresin elstica. Ejercen

una compresin decreciente desde el
tobillo hasta la rodilla o la ingle. En funcin de la gravedad de la sintomatologa, se indican distintos grados de compresin. Es importante que la talla se
ajuste a cada paciente, para evitar que
acten como un torniquete. El paciente
debe colocrselas antes de levantarse
de la cama, momento en que las venas
estn menos repletas. Existen varios
modelos: hasta la rodilla (A-D), muslo
(A-F), ingle (A-G), tipo panty (Et), panty
con abertura para hombres y panty para embarazadas. En la tabla 8 se resume la aplicacin de este tratamiento segn las situaciones del sndrome varicoso. Las contraindicaciones se muestran en la tabla 9.
Compresin inelstica (vendajes). Se utiliza un envoltorio rgido que ejerce presin en la pierna durante la contraccin
muscular pero no en reposo, lo que favorece el retorno venoso.
Varices

25

Venofrmacos
El objetivo del tratamiento est encaminado
a disminuir la tensin venosa, disminuir el
edema y aliviar la sintomatologa.
Las propiedades hemorreolgicas, sobre el
endotelio vascular, la pared venosa, la sintomatologa clnica y la calidad de vida de
estos frmacos tienen una base bibliogrfica ampliamente sustentada. La Agencia
Espaola del Medicamento, en su nota informativa de septiembre de 2002, concluye, entre otras consideraciones, que los
flebotnicos por va oral estn indicados
en el alivio, a corto plazo (2 a 3 meses) del
edema y los sntomas relacionados con la
insuficiencia venosa crnica. Las Guidelines for the diagnosis and therapy of diseases of the veins and lymphatic vessels re-

comiendan el tratamiento con frmacos

flebotnicos cuando la ciruga no est indicada no es posible, o bien como tratamiento coadyuvante, para la mejora de los
sntomas subjetivos y funcionales de la IVC
(fatiga, calambres nocturnos, pesadez,
piernas inquietas, tensin y edema). Esta
recomendacin presenta un grado de evidencia A (tabla 10).

Otros medicamentos
Pentoxifilina: es una metilxantina que,
asociada con tcnicas de compresin,
mejora la cicatrizacin de las lceras.
Su eficacia en la curacin de lceras
venosas ha sido objeto de varios ensayos clnicos, que han sido recopilados
en un metaanlisis efectuado por Jull
et al. (revisin Cochrane).

TABLA 10. Flash farmacolgico de los flebotnicos financiados por el SNS

Hidrosmina
P: 600 mg/24 h
IA: toxicidad potenciada por ACO y AINE
EA: dispepsia, nuseas, erupciones (< 1 %)
CI: embarazo (1.er trimestre)
Diosmina
P: 600 mg/24 h
IA: toxicidad potenciada por ACO y AINE
EA: dispepsia, nuseas, erupciones (< 1 %)
CI: embarazo (1.er trimestre)
Troxerutina
P: 1 g/24 h
IA: toxicidad potenciada por ACO y AINE
EA: dispepsia, nuseas, cefalalgia, erupciones (< 1 %)
CI: embarazo, lactancia, < 18 aos
Controles analticos en pacientes con trombocitopenia
Hesperidina
P: 800-1.200 mg/24 h (equival. a 300-450 de ruscus
y hesperidina, y 200-300 mg de cido ascrbico)

IA: no descritas
EA: dispepsia, nuseas (< 1 %)
CI: insuficiencia renal grave
Dobesilato
P: 1 g/24 h
IA: no descritas
EA: dispesia, nuseas y erupciones (< 1 %)
CI: embarazo (1.er trimestre)
Escina
P: 100 mg/24 h
IA: no descritas
EA: dispepsia, nuseas, erupciones (1 %)
CI: embarazo (1.er trimestre)
Cumarina
P: 10-15 ml/24 h (equival. a 10-15 mg
de cumarina y 1-1,5 de grutsido)
IA: no descritas
EA: no descritas
CI: embarazo (1.er trimestre)

P: posologa. IA: interacciones. EA: efectos adversos. CI: contraindicaciones. ACO: anticoagulantes orales.

26

Manejo de las vasculopatas perifricas en atencin primaria

 Diurticos: resultan eficaces, en dosis bajas y de forma transitoria, en el tratamiento del edema.

Escleroterapia
Consiste en la inyeccin de un lquido esclerosante en la luz venosa, de manera que se produce una flebitis qumica y la vena se transforma en un cordn fibroso. Se utiliza en varculas
y telangiectasias o pequeas varices posquirrgicas. Est contraindicada en varices tronculares (contraindicacin relativa), insuficiencia
de la safena interna o externa, venas del pie,
por el riesgo de inyeccin intraarterial, y en
personas muy obesas, por la dificultad del
vendaje compresivo.

Ciruga
Es el tratamiento de eleccin en procesos
varicosos desarrollados. Bsicamente, estara indicada en situaciones en que el sndrome varicoso produzca incapacidad o alteraciones que disminuyan la calidad de vida de
forma importante.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Varicoflebitis
Inmovilizacin relativa.
Compresas templadas de agua de Burrow
durante 20-30 minutos, 2 veces al da.
Vendaje elstico de presin decreciente.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
por va oral.
Heparina de bajo peso molecular en dosis teraputicas en situaciones de riesgo
de TVP: varicoflebitis de la safena interna
por encima de la rodilla o de la safena
externa cercana a la rodilla o en sus cayados, en venas perforantes y flebitis en
venas no varicosas, en pacientes con
factores de riesgo de TVP.
Antibiticos, si existen signos de infeccin.
Derivar a hospital si no hay mejora o ante la sospecha de complicacin tromboemblica.

Varicorragia
Tranquilizar al paciente.
Elevar la extremidad como mnimo 24 horas.
Aplicar un vendaje compresivo de presin decreciente, que se mantendr 4872 horas.
Derivar al hospital si existe repercusin
hemodinmica.

Complicaciones cutneas
Evitar la utilizacin de frmacos tpicos
(flebotnicos, antibiticos o antihistamnicos) que con frecuencia producen sensibilizacin.
Aplicar compresas hmedas y corticoides tpicos de potencia moderada (metilprednisolona al 0,1 %) durante el episodio agudo.
Las medidas de compresin gradual
presentan una alta eficacia.
Tratar la lcera.
Valorar la necesidad de ciruga en complicaciones importantes.

CRITERIOS DE DERIVACIN
A CIRUGA VASCULAR
Paciente con sntomas de consideracin
que no responde al tratamiento conservador.
Pacientes que cumplen criterios de ciruga.
Pacientes que hayan presentado tromboflebitis superficial complicada o trombosis venosa profunda, varicorragia, lceras venosas de evolucin trpida o
sndrome posflebtico.
Necesidades estticas (individualizar).
En la pgina siguiente se muestra un algoritmo de actuacin en atencin primaria.
Cada centro de salud debera elaborar el
suyo propio de acuerdo con los recursos
de la zona de salud.
Varices

27

ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL SNDROME VARICOSO DE LAS EE.II.

Sndrome varicoso

Valoracin global
Anamnesis + factores riesgo

Otro diagnstico

Exploracin fsica

VARICES

Localizacin
Extensin
Complicaciones drmicas

Clasificacin (CEAP)

V. tronculares
(CEAP 2)

Varicosidades
(CEAP 0-1)
Asintomticas:
MHDP
MCG en situaciones
de riesgo (embarazo,
bipedestacin
prolongada)

Asintomticas:
MHDP
MCG
18-21 mmHg

Sintomticas:
MHDP
Frmacos en periodos
agudos
MCG en situaciones
de riesgo

Edema
(CEAP 3)

Cambios drmicos
(CEAP 4-5)

MHDP
Frmaco
MCG 22-30
Otros

lcera activa
(CEAP 6)

MHDP
Frmaco en
periodos
agudos
MCG 30-40

MHDP
Pentoxifilina
MCG 30-40
Tratamiento
local

Sin mejora. Incapacidad. Peor calidad de vida

Eco-Doppler

Ciruga

Asintomticas

Frmacos en periodos agudos + esclerosis, lser, etc.

Sintomticas

Eco-Doppler

Necesidades
cosmticas
Insuficiencia de ejes
S

MHDP: medidas higinico-dietticas y posturales. MCG: medias de compresin gradual.

28

Manejo de las vasculopatas perifricas en atencin primaria

Ciruga

No

Bibliografa recomendada
Bonet Monn S. Evidencias en la efectividad
de los flebotnicos en el tratamiento de la insuficiencia venosa crnica. FMC. 2003;10(10):
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Varices

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