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La hiperplasia benigna de prstata

en las consultas de atencin primaria
F. Bob Armant, J. Milozzi Berrocal, D. Prez Morales y el Grupo de Urologa de la Sociedad Catalana
de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFiC)*
Grupo Urologa CAMFiC*: Carles Alsina Navarro, Rosa Aragons Fors, Eva Bellerino Serrano, Francesc Bob Armant,
Josep Casajuana Brunet, Slvia Ferrer Moret, Jordi Milozzi Berrocal, David Prez Morales, Sonia Prez Lpez y Laura Sebastin Montal.

Puntos clave
La hiperplasia benigna de prstata (HBP) se define
como un crecimiento adenomatoso de la glndula
que puede obstruir gradualmente la uretra
y provocar dificultades en la miccin.

La alteracin del tono muscular del cuello

de la vejiga y el mismo msculo liso de la glndula,
junto con una disfuncin del msculo detrusor
del cuello vesical, provocan la aparicin
de la sintomatologa irritativa.

El crecimiento adenomatoso de la glndula hace

que se produzca una obstruccin mecnica al flujo
urinario.

La evolucin espontnea de la HBP, sin ninguna

intervencin teraputica, tiende
a un empeoramiento clnico progresivo,
con aumento del volumen prosttico e incremento
del grado de obstruccin.

El diagnstico de la HBP se basa en la evaluacin

de los 3 factores enunciados por Hald
en su modelo: sintomatologa, tamao prosttico
y grado de obstruccin.

La concordancia entre sintomatologa, tamao

y obstruccin no existe.

El tacto rectal nos permite obtener informacin

sobre el tamao, los lmites, la existencia
de ndulos, la consistencia y la sensibilidad
de la prstata. Es una de las exploraciones
imprescindibles en la evaluacin de todo paciente
con HBP, al proporcionarnos informacin
que no podremos obtener de ningn otro modo.

El antgeno prosttico especfico (PSA) es

una glucoprotena especfica de la prstata, pero
inespecfica de tumor. Un PSA superior a 10 ng/ml
es un fuerte indicador cncer de prstata. Entre
4 y 10 ng/ml utilizamos el porcentaje de PSA libre.

Trataremos en atencin primaria, en principio, a los

pacientes en los que descartemos indicacin quirrgica.

La hiperplasia benigna de prstata (HBP) se define como un

crecimiento adenomatoso de la glndula que puede obstruir
gradualmente la uretra, por lo que provoca dificultades en la
miccin. Su prevalencia aumenta con la edad, que en la poblacin espaola, si la definiramos como obstruccin al flujo urinario y/o aumento prosttico y/o presencia de sntomas de
tractourinario inferior (LUTS), es del 76,1% en varones mayores de 40 aos1.
La prstata es una glndula sexual del varn, localizada en
la pelvis anatmica. Se encuentra por debajo del cuello vesical, por detrs del pubis y por delante del recto. La atraviesa
la uretra prosttica y los conductos eyaculatorios. En relacin
con la uretra prosttica, se habla de una zona anterior a sta
de predominio fibromuscular y la posterior preferentemente
glandular. Fisiopatolgicamente, se diferencian 3 zonas: a)
una zona central que engloba el trayecto de los conductos
eyaculatorios; b) una zona perifrica donde se localizan la mayora de los cnceres prostticos, y c) una zona transicional
donde se desarrolla la hiperplasia prosttica2. Su funcin ms
importante es la produccin del lquido prosttico, fundamental, aunque no imprescindible, para asegurar la fertilidad masculina, ya que favorece el transporte de los espermatozoides y
su supervivencia3 al alcalinizar y alimentar el semen. Tambin
acta como sostn de la base de la vejiga, y participa en la
continencia miccional. Crece desde la pubertad hasta los 30
aos. A partir de la quinta dcada de la vida, puede iniciar una
segunda fase de crecimiento, razn por la que la prevalencia
de la HBP aparece a mediana edad y aumenta con el envejecimiento. Este crecimiento y desarrollo est influido por la accin de la testosterona, que se sintetiza bsicamente en la zona testicular, y en las clulas prostticas se transforma en su
metabolito activo, la dihidrotestosterona. La HBP es, en realidad, una hiperplasia glandular y fibromuscular, ya que ms del
60% de tejido hiperplsico est formado por clulas de msculo liso y tejido conectivo. Desde el punto de vista histolgico, la HBP corresponde a fibroadenomas formados por epitelio glandular, estromal y msculo liso.

Manifestaciones clnicas de la hiperplasia

de prstata
Su sintomatologa es inespecfica. El trmino prostatismo, definido como sintomatologa provocada por enfermedad prosttica, se sustituye por el de LUTS. La alteracin del tono muscular del cuello de la vejiga y el mismo msculo liso de la glnJANO 1-7 DE JUNIO 2007. N. 1.654

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La hiperplasia benigna de prstata en las consultas de atencin primaria

F. Bob Armant, J. Milozzi Berrocal, D. Prez Morales

Recomendaciones de diferentes sociedades cientficas en el diagnstico de la hiperplasia benigna de prstata

Historia
clnica

Tacto rectal

Tira reactiva
de orina

Creatinina

PSA

Cuestionario
de sntomas

Flujometra

Ecografa

RPM

Curvas
presin-flujo

AHCPR (EE.UU.)

NR

Australia

NR

Brasil

Dinamarca

EE.UU. (Europa)

ND

ND

Finlandia

Francia

NR

ND

Alemania

Islandia

IC BPH

ND

Lituania

ND

ND

Portugal

ND

Suecia

Reino Unido

NR

AHCPR: Agency for Health Care Policy and Research; PSA: antgeno prosttico especfico; M: obligado; ND: no discutido; NR: no recomendado; O: opcional; R: recomendado.
Modificada de Roehborn et al9.

dula, junto con una disfuncin del msculo detrusor del cuello
vesical, provocan la aparicin de la sintomatologa irritativa:
polaquiuria, nocturia, urgencia miccional, incontinencia urinaria y disuria; mientras que el crecimiento adenomatoso de la
glndula hace que se produzca una obstruccin mecnica al
flujo urinario: fuerza del chorro miccional disminuido, dificultad para iniciar la miccin, chorro intermitente, sensacin de
vaciado incompleto, goteo posmiccional, retencin de orina
(aguda o crnica). Es necesario tener presente que esta divisin es acadmica y que las manifestaciones clnicas se solapan a menudo, y el mismo paciente puede presentar sntomas
irritativos y obstructivos.
La evolucin espontnea de la HBP, sin ninguna intervencin
teraputica, tiende a un empeoramiento clnico progresivo, con
aumento del volumen prosttico y aumento del grado de obstruccin. Aunque esta evolucin es cuantificable con parme-

Figura 1. Diagnstico de la hiperplasia benigna de prstata.

Clnica

Volumen
prosttico

IPSS
IPSS-QV

Tacto rectal

RPM
Flujometra

Grado de obstruccin
Modelo de Hald. IPSS: Escala Internacional de Sntomas
Prostticos.

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tros objetivos medidos por pruebas de imagen y pruebas urodinmicas, es necesario remarcar que la clnica acostumbra ser
fluctuante e incluso con perodos asintomticos o de mejora
clnica. Una edad suficiente y la presencia de test funcionantes
son las condiciones necesarias para desarrollar una HBP. No
hay datos que avalen la influencia de factores como la raza, diferentes aspectos de la dieta, la actividad sexual, los factores
genticos, etc., en la HBP. Parece que la actividad fsica puede
ejercer un efecto protector y determinados frmacos, como los
bloqueadores beta, pueden aumentar el riesgo de HBP4-6.
En el diagnstico diferencial de la HBP, tendremos que tener en cuenta: hipertrofia del cuello vesical, estenosis uretral,
detrusor hipocontractil, hiperreflexia del detrusor, infeccin
urinaria, litiasis vesical, cncer vesical, cncer de prstata,
neuropata diabtica, alteracin neurolgica, ciruga o trauma
plvico y frmacos que alteren la funcin miccional.

Estudio de la hiperplasia
benigna de prstata
El diagnstico de la HBP se basa en la evaluacin de los 3 factores enunciados por Hald en su modelo7,8 (fig. 1): sintomatologa, tamao prosttico y grado de obstruccin. Este modelo
complica la simplicidad de la definicin expuesta anteriormente, ya que la concordancia entre sintomatologa, tamao y obstruccin no existe. Podemos observar cualquier combinacin
de esos 3 factores: pacientes con sintomatologa grave con
prstatas pequeas y ausencia de obstruccin, pacientes con
obstruccin franca y prstatas pequeas, etc.
La mayor parte de pruebas diagnsticas que utilizaremos se
destinarn a evaluar estos aspectos, aunque tambin realizaremos otras para realizar el diagnstico diferencial de los sntomas originados en el tracto urinario inferior.
Estructuraremos el captulo a partir de las exploraciones recomendadas en el ltimo consenso internacional sobre HBP9
(tabla I).

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Tabla II. Versin espaola del cuestionario de sntomas IPSS

I-PSS

Menos de 1 vez
cada 5

Menos de la mitad
de las veces

Aproximadamente
Ms de la mitad
la mitad de las veces de las veces
Casi siempre

1. Durante ms o menos los ltimos 30 das,

0
cuntas veces ha tenido la sensacin de no
vaciar completamente la vejiga al terminar de orinar?

2. Durante ms o menos los ltimos 30 das,

cuntas veces ha tenido que volver a orinar
en las 2 h siguientes despus de haber orinado?

3. Durante ms o menos los ltimos 30 das,

cuntas veces ha notado que, al orinar, paraba
y comenzaba de nuevo varias veces?

4. Durante ms o menos los ltimos 30 das,

cuntas veces ha tenido dificultad
para aguantarse las ganas de orinar?

5. Durante ms o menos los ltimos 30 das,

cuntas veces ha observado que el chorro
de orina es poco fuerte?

6. Durante ms o menos los ltimos 30 das,

cuntas veces ha tenido que apretar
o hacer fuerza para comenzar a orinar?

7. Durante ms o menos los ltimos 30 das,

0
cuntas veces suele tener que levantarse
para orinar desde que se va a la cama por la noche
hasta que se levanta por la maana?

8. Cmo se sentira si tuviera

que pasar, el resto de la vida
con los sntomas prostticos
tal como los tiene ahora?

Ninguna

Encantado

Muy satisfecho Ms bien satisfecho

Tan satisfecho
Ms bien insatisfecho
como insatisfecho

Muy insatisfecho Fatal

Sintomatologa: leve, 0-7 puntos; moderada, 8-19 puntos; grave, 20-35 puntos
Afectacin de la calidad de vida: ligera, 0-2 puntos; moderada, 3 puntos; grave, 4-6 puntos

Cuestionario de valoracin de sntomas: IPSS

Para poder valorar la intensidad de la clnica de la HBP, se han
usado diferentes cuestionarios, el ms utilizado de stos es la
Escala Internacional de Sntomas Prostticos (IPSS). Este
cuestionario consta de 7 tems sobre sntomas obstructivos e
irritativos, con 6 posibles respuestas que puntan entre 0 y 5,
segn la intensidad de la clnica. Adems, hay una pregunta
independiente que valora la repercusin de la clnica en la calidad de vida del paciente (tabla II).
La puntuacin obtenida en la IPSS se interpreta del modo
siguiente. Sintomatologa (preguntas 1-7): 0-7 puntos, sintomatologa leve; 8-19 puntos, moderada, y 20-35 puntos, grave; y la afectacin de la calidad de vida (pregunta 8), 0-2
puntos, ligera; 3 puntos, moderada, y 4-6 puntos: grave. De
este modo, el IPSS nos orienta tanto sobre la gravedad de los
sntomas, como sobre la repercusin que stos producen en
el paciente, as como del predominio de sintomatologa irritativa/obstructiva en los pacientes con clnica mixta, que es uno
de los pilares esenciales para el planteamiento teraputico y
la valoracin de los resultados de ste. El IPSS est validado
en castellano10 y est diseado para ser autoadministrado por
el paciente.

Tacto rectal
El tacto rectal (TR) nos permite obtener informacin sobre el
tamao, los lmites, la existencia de ndulos, la consistencia y

la sensibilidad de la prstata. Es una de las exploraciones imprescindibles en la evaluacin de todo paciente con HBP, ya
que nos proporciona informacin que no podremos obtener de
ningn otro modo.
El TR es una exploracin fundamental y debemos habituarnos a realizarla, es til en la valoracin de un sndrome prosttico, en el diagnstico de la neoplasia de prstata, as como en
la valoracin de enfermedad del tracto digestivo bajo11. El
coste reducido y el tiempo requeridos hacen que la indicacin
de TR en todo paciente que consulte por sndrome prosttico
sea unnime.

Tira reactiva de orina

La tira reactiva de orina es una prueba muy sencilla que nos
ofrece informacin de modo inmediato en la consulta. Puede
ser tanto normal como patolgica, existiendo o no HBP. Su
utilidad radica en que nos permite identificar complicaciones
de la HBP y descartar enfermedades que cursan con clnica similar.
Si es normal y el paciente presenta LUTS, debemos continuar el estudio de HBP.
Si encontramos leucocituria, deberamos realizar un diagnstico diferencial entre una infeccin del tracto urinario
(ITU) aislada frente a una ITU secundaria a una HBP. El tiempo de evolucin de los sntomas (ms largo en el caso de la
HBP) nos ayudar a establecer el diagnstico diferencial. Ante
el hallazgo de una hematuria, sobre todo si es repetida, debeJANO 1-7 DE JUNIO 2007. N. 1.654

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Ecografa suprapbica

Tabla III. Criterios quirrgicos

1. Obstruccin de vas urinarias (Q mx < 10 cm3/s)
2. Complicaciones derivadas de la obstruccin
a. Retencin de orina aguda y/o crnica
b. Infecciones urinarias de repeticin
c. Hematuria persistente o recurrente
d. Insuficiencia renal
e. Litiasis o divertculos vesicales

mos descartar otras causas de sangrado adems de la HBP:

enfermedad tumoral intravesical, litiasis o quistes renales. La
ecografa reno-vesico-prosttica nos orientar en estos casos.
Si identificamos una glucosuria en una tira realizada por poliuria, debemos pensar en un inicio diabtico.

Funcin renal
La creatinina es una exploracin altamente recomendada en
el tratamiento de la HBP. Aunque, en general, no aporta especficamente nada en cuanto al estudio de la HBP, se considera
un mnimo bsico del estudio inicial de cualquier paciente. De
hecho, un resultado alterado puede influir en las decisiones
teraputicas posteriores. Una HBP evolucionada puede comportar una alteracin de la funcin renal por hidronefrosis; sin
embargo, est complicacin slo se observa en pacientes con
clnica evolucionada y su frecuencia puede estimarse alrededor del 2%12.

Antgeno prosttico especfico

El antgeno prosttico especfico (PSA) es una glucoprotena
especfica de la prstata, pero inespecfica de tumor. As, en el
punto de corte de 10 ng/ml, la especificidad es inferior al 50%.
No hay consenso entre las diferentes sociedades cientficas
sobre su uso en la evaluacin inicial de toda HBP. Desde la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria proponemos su uso en los pacientes en los que realicemos un TR patolgico o dudoso, ya que su uso nos ayudar al diagnstico y a
la evolucin posterior del tratamiento en caso de enfermedad
tumoral. En los pacientes sintomticos con TR normal, deberamos informarles de los riesgos y los beneficios de su prctica,
mientras que en los asintomticos creemos imprescindible el
uso de un documento de consentimiento informado escrito,
ante la ausencia de datos que avalen su uso como cribado.
Un PSA superior a 10 ng/ml es muy indicativo de cncer de
prstata, y obliga a la biopsia transrectal. En los casos entre 410 ng/ml, utilizamos el porcentaje de PSA libre. El PSA libre
es la forma inactiva del PSA. Es menos abundante en el tejido
neoplsico, por lo que, en casos de sospecha, un porcentaje de
PSA libre inferior al 25% indica cncer de prstata (sensibilidad 95%, especificidad 20%).
Aunque en general en nuestro medio se tienda a recomendar el PSA en los pacientes sintomticos, esta tendencia no es
universal y, de hecho, en una revisin de diversas guas de
prctica clnica de HBP, podemos encontrarlo como prueba
obligatoria, recomendada, opcional o incluso no recomendada9.
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La ecografa suprapbica o reno-vesico-prosttica se realiza

va transabdominal y utiliza el lquido existente en la vejiga como ventana acstica. Nos aporta informacin sobre el tamao
de la prstata, la presencia de residuo posmiccional y la existencia de complicaciones o enfermedad concomitante13. En la
evaluacin de la HBP, se realiza con la vejiga llena y, posteriormente, se repite tras la miccin para valorar la cantidad de
orina que permanece en la vejiga: es el denominado residuo
posmiccional.
El tamao de la prstata normal es de 10-15 g (g y cm3 son
equivalentes) y por encima de 30 g se admite que hay HBP. El
volumen prosttico, dada su morfologa, se obtiene habitualmente mediante la frmula del elipsoide: 0,52 A B C;
siendo A, B y C los 3 ejes de la elipse. En la prctica, asumiendo que los resultados de este clculo son aproximados, podemos calcular el volumen prosttico mediante el producto de
las 3 dimensiones dividido por 2.
El residuo posmiccional puede indicarnos la existencia de
obstruccin. En condiciones normales, no debe haber residuo
posmiccional o debe ser mnimo. Se considera que hay un residuo posmiccional indicativo de obstruccin cuando es superior a 150 ml. La existencia de residuo no significa necesariamente que haya obstruccin infravesical. El residuo slo pone
de manifiesto un vaciado vesical incompleto y esta situacin
puede deberse tanto a la existencia de una obstruccin infravesical, como a una contraccin insuficiente del detrusor.
Tambin debemos tener en cuenta que si se ha llenado excesivamente la vejiga, la evaluacin del residuo posmiccional es
inadecuada, dado que el vaciado es significativamente peor.
Por tanto, el residuo posmiccional es un indicador burdo de
obstruccin, ya que tiene una variabilidad considerable y no
presenta una correlacin muy buena con variables urodinmicas, por lo que debe utilizarse como un dato complementario13. Sin embargo, si no disponemos de una flujometra urinaria para confirmar la existencia de obstruccin, en la ecografa
determinaciones repetidas de un residuo posmiccional patolgico o un residuo posmiccional creciente orientan al diagnstico de obstruccin.
La ecografa suprapbica nos proporciona tambin otros
signos indirectos de la existencia de obstruccin al flujo urinario, como son: la hidronefrosis, la existencia de vejiga de esfuerzo por el engrosamiento de la pared muscular (mayor de 5
mm), la presencia de divertculos vesicales o la existencia de
litiasis vesical (complicacin de la retencin crnica de orina),
que implicarn la indicacin de un tratamiento quirrgico. La
ecografa suprapbica no es til para valorar la ecoestructura
de la prstata, por lo que no debe utilizarse en el diagnstico
de sospecha de una neoplasia. Para el estudio de los ndulos
prostticos se reserva la ecografa transrectal.

Flujometra urinaria
La flujometra urinaria es la prueba que nos permite valorar,
de forma relativamente fiable, la magnitud de la obstruccin.
Los datos subjetivos aportados por el paciente y los obtenidos
por estudios de imagen pueden no proporcionar informacin
sobre la existencia o la gravedad de la obstruccin. La flujometra es una prueba urodinmica no invasiva, que permite
cuantificar el volumen y la duracin del chorro miccional y as

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valorar el grado de obstruccin. Consiste en recoger una miccin espontnea en una balanza de precisin acoplada a un
temporizador que registra el flujo urinario.
Los parmetros que valora son: el volumen de orina (debe
ser superior a 150 ml para que la prueba sea vlida), el tiempo
de vaciado, el flujo mximo (Q mx) y la morfologa de la curva. El parmetro principal que se analiza en la flujometra es
el flujo mximo: se considera normal cuando es superior a 15
ml/s; dudoso si est entre 10 y 15 ml/s, y obstructivo cuando
es menor de 10 ml/s. Sin embargo, algunos estudios han demostrado flujos mximos entre 10 y 15 ml/s en pacientes de
edad avanzada no obstructivos, por lo que parece razonable
considerar la edad en la valoracin de este parmetro14.
La valoracin conjunta del volumen prosttico, el flujo mximo y el residuo posmiccional demuestran una alta correlacin con los estudios urodinmicos de presin-flujo (considerados el mtodo de referencia) y son suficientes para la evaluacin clnica de la mayora de casos15.
Las principales limitaciones de la flujometra son: que no permite
diferenciar entre alteracin del detrusor y obstruccin; no permite
localizar la causa de la obstruccin, p. ej., diferenciar entre una obstruccin de causa prosttica y una estenosis uretral (aunque la morfologa de la curva puede orientarnos) que puede estar artefactuada por las caractersticas de la miccin (vaciado incompleto, espasmos de la vejiga, nerviosismo del paciente, etc.), y que no se
encuentra disponible en la mayora de centros de AP ni en muchas
de las consultas de urologa ambulatorias. Si no disponemos de ella,
podemos plantear tratamiento en la mayora de pacientes. Dado
que lo que nos interesa es descartar la obstruccin, podemos obtener esta informacin por indicaciones indirectas (RPM elevado, divertculos vesicales). Antes de someter a cualquier paciente a una
intervencin quirrgica por HBP, es imprescindible la prctica de
una flujometra para valorar la existencia y el grado de obstruccin,
de este modo se evitaran cirugas innecesarias.

Tratamiento de la hiperplasia benigna

de prstata
Disponemos de 3 grupos farmacolgicos que actan en la sintomatologa prosttica mediante 2 vas bien diferenciadas:
Bloqueadores alfa: bloquean los receptores alfaadrenrgicos de la vejiga urinaria y de la prstata y ocasionan una relajacin glandular que favorece el flujo urinario.
Inhibidores de la 5--reductasa: impiden el paso de testosterona a dihidrotestosterona, la cual causa el aumento de
volumen prosttico.
Fitoterapia: principios activos con mecanismos heterogneos.

Bloqueadores alfa
Su principal rasgo diferencial es la uroselectividad. Los frmacos con mayor afinidad por el receptor -1a-adrenrgico (alfuzosina y tamsulosina) mayoritario en el msculo liso vesical y
prosttico, ocasionarn menos efectos adversos que los frmacos no uroselectivos (doxazosina y terazosina), los cuales bloquean tambin los receptores 1b y 1d que se encuentran
mayoritariamente en el tejido del sistema cardiovascular, y
pueden ocasionar hipotensin arterial.
Su accin aparece a las 2-4 semanas de comenzar el tratamiento, y mejora el flujo urinario y la sintomatologa, sin modi-

ficar la historia natural de la enfermedad (no modifican el volumen prosttico). Los efectos se mantienen mientras dure el
tratamiento. En estudios comparativos entre ellos, no se han
encontrado diferencias significativas respecto a la eficacia clnica, por lo que podemos considerar sus efectos como de grupo16-19.
Hasta hace unos aos, gracias al efecto hipotensor que tienen los bloqueadores alfa no selectivos, stos se utilizaban para tratar con una nica medicacin a los pacientes afectados
de HBP e hipertensin arterial (HTA)20, incluso se sustitua la
medicacin hipertensiva previa en pacientes bien controlados.
Actualmente, y despus de estudios como el ALLHAT, y las recientes indicaciones del VII Joint National Comitee sobre
HTA, hay dudas razonables sobre la indicacin de los bloqueadores alfa no selectivos (en concreto doxazosina) como tratamiento nico de la HTA21,22.
Los principales efectos adversos que pueden ocasionar son:
mareo (5-10%), hipotensin ortosttica (2-5%), astenia (4%),
somnolencia (2%), cefalea (2%), disfuncin erctil (2-4%),
disminucin de la libido (2-4%) y eyaculacin retrgrada
(1%)16,17.

Inhibidores de la 5--reductasa
Contamos con 2 frmacos: el cabeza de grupo, finasterida,
es un inhibidor selectivo de la 5--reductasa tipo-2 (presente
mayormente en prstata) y dutasterida, un inhibidor no selectivo, pues tambin bloquea el subtipo 1 presente en la piel y el
hgado.
No hay estudios comparativos ente las 2 molculas, pero no
parece que haya diferencias clnicamente significativas entre
ambos. Reducen el volumen prosttico, modifican la historia
natural de la enfermedad, y consiguen disminuir, con tratamientos prolongados, las retenciones agudas de orina y el nmero de intervenciones quirrgicas. Sin embargo, sus efectos
no aparecen hasta los 3-9 meses del inicio del tratamiento23-25,
y producen una reduccin de los valores de PSA de un 50% a
los 6 meses del tratamiento continuado26,27.
Otros resultados con finasterida estudiado como tratamiento preventivo del cncer de prstata publicados en el
New England Journal of Medicine en el 2003, confirmaban una reduccin de la incidencia de nuevos cnceres de
prstata (prevalencia al final del estudio de un 18,4% en el
grupo finasterida, y de 24,4% en el grupo placebo (nmero
necesario de pacientes a tratar [NNT] = 16). En cambio, como importante contrapeso, el grupo de pacientes que tomaban finasterida haba desarrollado un cncer de prstata, y
la prevalencia de que ste fuera de alto grado (Gleason 7 o
ms) era mayor (el 6,4 frente al 5,1% en grupo placebo;
NNT = 77)28.
Si bien todava se necesitan estudios similares para comprobar que estos resultados son reales y no artefactuados,
es razonable no indicar finasterida en tratamientos quimioprofilcticos para el cncer de prstata y, a la vez, mantener
un mayor control en los pacientes con HBP en los que se ha
decidido un tratamiento a largo plazo con este frmaco.
Los efectos adversos ms frecuentes se hallan principalmente dentro de la esfera sexual por bloqueo hormonal: disfuncin erctil (5-7% finasterida y 6% dutasterida), disminucin de la libido (3 y 3,7%), reduccin del volumen eyaculatorio o trastornos en la eyaculacin (1,5-2 y 1,8%) y
ginecomastia (2-3 y 1,3%).
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Fitoterapia

Bibliografa

Es un grupo heterogneo en el que englobaremos los frmacos compuestos por extractos de plantas: Serenoa repens,
Pygeum africanum y betasitosterol.

1. Chicharro-Molero JA, Burgos-Rodriguez R, Sanchez-Cruz JJ, Del

Rosal-Samaniego JM, Rodero-Garcia P, Rodriguez-Vallejo JM. Prevalence of benign prostatic hyperplasia in spanish men 40 years
old or older. J Urol. 1998;159:878-82.
2. Alvarez-Mon M, Carballido JA. Unidad temtica 2 Anatoma, histologa, morfognesis y desarrollo de la prstata normal. Patogenia
de la hiperplasia prosttica benigna. En: Atencin clnica compartida patologa prosttica. Madrid: 1997.
3. Dana, A. Nociones fisiolgicas, anatmicas y fisiopatolgicas. En:
Atlas de ecografa de la prstata. 2. ed. Coleccin de diagnstico
por la imagen. Barcelona: Masson; 1995.
4. Alsina C, Bob F, Casajuana J, Ferrer S, Milozzi J, Prez D, et al.
Maneig de la hiperplsia de prstata des de latenci primria de
Salut. Barcelona: Editorial EdiDe; 2003.
5. Casajuana J, Alsina C, Aragons R, Bob F, Ferrer S, Milozzi J, et
al. Atrvete con la HBP. Madrid: Luzn 5 SA; 2004.
6. Meigs JB, Mohr B, Barry MJ, Collins MM, McKinlay JB. Risk factors
for clinical benign prostatic hyperplasia in a community-based population of health aging men. J Clin Epidemiol. 2001;54:935-44.
7. Hald T. Urodynamics in benign prostatic hyperplasia. A survey.
Prostate. 1989;2(Suppl):69-77.
8. Kirby R, Mc Connell JD. Hiperplasia benigna de prstata,. 2. ed.
Oxford: Fast facts J&C Ediciones Mdicas; 1997.
9. Roehborn CG, Bartsch G, Kirby R, Andriole G, Boyle P, De la Rosette J, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of benign
prostatic hyperplasia: a comparative, international overview. Urology. 2001;58:642-50.
10. Vela R, Martn JM, Calahorra J, Damin J, Hernndez A, Boyle P. Validacin cultural y lingstica en castellano del baremo internacional
de sntomas prostticos (IPSS). Act Urol Esp. 1994;18:841-7.
11. Borrell F. FMC. 2003;10:255-7.
12. Hunter DJW, Berra-Unamuno A, Martin-Gordo A. Prevalence of
urinary symptoms and other urological conditions in spanish men
50 years old and older. J Urol. 1996;155:1965-70.
13. Kolman C, Girman CJ, Jacobsen SJ, Lieber M. Distribution of postvoid residual urine volume in randomly selected man. J Urol.
1999;161:122-7.
14. Madersbacher S, Klinger HC, Schatzl G, Stulnig T, Schmidbauer
CP, Marberger M. Age related urodynamic changes in patients with
benign prostatic hyperpasia. J Urol. 1996;156:1662-7.
15. Rosier PFWM, De Wildt MJAM, Wijkstra H, Debruyne FFMJ, De la
Rosette JJMCH. Clinical diagnosis of bladder outlet obstruction in
patients with benign prostatic enlargement and lower urinary tract
symptoms: development and urodynamic validation of a clinical
prostate score for the objective diagnosis of bladder outet obstruction. J Urol. 1996;155:1649-54.
16. Djavan B, Marberger M. Meta-Analysis on the efficacy and tolerability of 1- adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction.
Eur Urol. 1999;36:1-13.
17. Debruyne F. Alpha blockers: are all created equal? Urology.
2000;56(Suppl 1):20-2.
18. Lee E, Lee C. Clinical comparison of selective and non-selective
alpha 1-adrenoreceptor antagonist in benign prostatic hyperplasia:
studies on tamsulosin in a fixed dose and terazosin in increasing
doses. Br J Urol. 1997;80:606-11.
19. Martin J, Lluel P, Guillot E, Coste A, James D, Angel I. Comparative alpha-1 adrenoceptor subtype selectivity and functional uroselectivity of alpha-1 adrenoceptor antagonists. J Pharmacol Exp
Ther. 1997;282:22835.
20. Roehrborn CG, Bartsch G, Kirby R, Andriole G, Boyle P, De la Rosette J, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of benign
prostatic hyperplasia: a comparative, international overwiew. Urology. 2001;58:642-50.
21. The ALLHAT Officiers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosine vs chlortalidone: The antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2000;283:1967-75.

Serenoa repens: eficaz en la mejora sintomtica y el aumento del flujo urinario, con resultados comparables a los
otros 2 grupos y con efectos secundarios similares a placebo.
Aunque tiene efecto inhibidor de la 5--reductasa, no modifica los valores de PSA29,30.
Pygeum africanum y betasitosterol: las referencias bibliogrficas actuales son muy limitadas con estudios cortos y
comparados solamente con placebo31,32.

Asociaciones de frmacos
Los estudios con seguimiento a 1-2 aos descartan la existencia de sinergismo33,34, aunque s podemos beneficiarnos de
sus caractersticas por separado (si mantenemos la asociacin
durante 9-12 meses, podemos suprimir posteriormente el bloqueador alfa sin que se observe empeoramiento clnico, como
mnimo, hasta el mes de su retirada)35. No obstante, otros estudios con seguimiento a largo plazo, s que demuestran su
existencia (asociacin de doxazosina y finasterida que, tras 4
aos de tratamiento, obtiene una disminucin mayor del nmero de retencin aguda de orina y de intervenciones quirrgicas con la asociacin, respecto a los tratamientos con un
nico frmaco)36.

Tratamiento quirrgico
En la tabla III se resumen las indicaciones de tratamiento quirrgico y deben valorarse de modo individualizado. Las 3 opciones quirrgicas para el tratamiento de la HBP son la reseccin transuretral de la prstata (RTU-TURP) estndar actual
de tratamiento, la trigonocervicoprostatectoma (TCP) o incisin transuretral de la prstata (TUIP) y la prostatectoma
abierta; sta ltima reservada a prstatas muy grandes y/o con
complicaciones (divertculos o litiasis).
La TCP tiene un riesgo menor de eyaculacin retrgrada (037 frente a 50-95% con RTU), pero no permite obtener muestras de tejido para analizar. Por tanto, se debera reservar esta
tcnica para pacientes con prstatas menores de 20 g, sin lbulo medio y con un riesgo de cncer prosttico bajo (PSA +
TR normales)37.
Las complicaciones de la RTU son: mortalidad (0,4-1,9%,
mayor en varones de mayor edad), sangrados que requieren
intervencin (2%), disfuncin erctil (14%), eyaculacin retrgrada (74%) e incontinencia urinaria (5%)38,39.
Las nuevas alternativas, como la reseccin con lser, la termoterapia, los ultrasonidos focalizados de alta intensidad y la
TUNA (ablacin prosttica mediante hipertermia) parecen
ofrecer una efectividad parecida con intervenciones menos radicales. No obstante, hoy da no se puede recomendar ninguna de stas como tratamiento de eleccin, ya que no disponemos de suficientes datos para poder definir la tcnica ms
adecuada al perfil de cada paciente y, a la vez, hay una dependencia evidente de la experiencia de quin realiza cada tcnica39,40. J

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JANO 1-7 DE JUNIO 2007. N. 1.654

www.doyma.es/jano

01 Actu 7102 hiperplasia 42

24/5/07

10:19

Pgina 7

22. August P. Initial treatment of hypertension. NEJM. 2003;348:6107.

23. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G, Lieber M, Logan
H. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention
and the need for surgical treatment among men with bening prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 1998;338:557-63.
24. Roehrborn C, Boyle P, Nickel C, Hoefner K, Andriole G. Efficacy
and safety of a dual inhibitor of 5-alpha-reductase types 1 and 2
(dutasteride) in men with beningn prostatic hyperplasia. Urology.
2002;60:434-41.
25. Brown CT, Nuttall MC. Dutasteride: a new 5--reductase inhibitor
for men with lower urinary tract symptoms secondary to benign
prostatic hyperplasia. Int J Clin Pract. 2003;57:750-9.
26. Espaa F, Martinez M, Royo M, Estells A, Alapont JM, Navarro S.
Changes in molecular forms of prostate-specific antigen during
treatment with finasteride. BJU Int. 2002;90:672-7.
27. Andriole GL, Guess HA, Epstein JI, Wise H, Kadmon D, Crawford
ED. Treatment with finasteride preserves usefulness of prostate
specific antigen in the detection of prostate cancer: results of a
randomized double-blind, placebo-controlled clinical trial. PLESS
Study Group. Proscar Long-term Eficcacy and Safety Study. Urology. 1998;52:195-201.
28. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Miller GJ, Ford
LG, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med. 2003;349:215-24.
29. Boyle P, Roberston C, Lowe F, Roehrborn C. Meta-analysis of clinical trials of Permixon in the treatment of symptomatic bening
prostatic hyperplasia. Urology. 2000;55:533-9.
30. Debruyne F, Koch G, Boyle P, Calais da Silva F. Comparison of a
phytotherapeutic agent (Permixon) with an -blocker (tamsulosina) in the treatment of benign prostatic hyperplasia: a 1-year randomized international study. Eur Urol. 2002;41:497-506.
31. Wilt TJ, MacDonald R, Ishani A. -sitosterol for the treatment of
benign prostatic hyperplasia: a systematic review. BJU Int.
1999;83:976-83.
32. Wilt T, Isshani A, MacDonald R, Rutks I, Stark G. Pygeum africanum for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst
Rev. 2002;(1):CD001044. Review.
33. Glemain P, Coulange C, Billebaud T, Gattegno B, Muszynski R,
Loeb G, le groupe de lessai OCOS. Tamsulosin with or without serenoa repens in benign prostatic hyperplasia: the OCOS trial. Prog
Urol. 2002;12:395-403.
34. Kirby R, Roehrborn C, Boyle P, Bartsch G, Jardin A, Cary M, et al.
Predict Study Investigators Efficacy and tolerability of doxazosin
and finasteride, alone or in combination, in treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: the Prospective European Doxazosin and Combination Therapy (PREDICT) trial. Urology.
2003;61:119-26.
35. Baldwin K, Gisberg P, Roehrborn K. Discontinuation of alfa-blockade after initial treatment with finasteride and doxazosine in men
with lower urinary tract symptoms and clinical evidence of bening
prostatic hyperplasia. Urology. 2001;58:203-10.
36. Bautista OM, Kusek JW, Nyberg LM, McConnell JD, Bain RP, Mi G,
et al. Study desing of the Medical Therapy of Prostatic Symptoms
(MTOPS) Trial. Control Clin Trials. 2003;24:224-43.
37. Roehrborn CG. Standard surgical interventons TUIP/TURP/OPSU.
Benign Prostatic Hyperplasia. En: Kirby R, et al, editors. Oxford:
Isis Medical Media Ltd; 1996. p. 341-75.
38. Steg A, Ackerman R, Gibbons R, et al. Surgery in BPPH. Preceedings of the Firt International Consultation on BPH. En: Cockett
ATK, et al, editors. Paris: Edit SCI; 1991. p. 203-20.
39. Barry M, Roehrborn C. Benign prostatic hyperplasia. En: Clinical
Evidence. Issue 6 2001. London.
40. Hoffman RM, MacDonald R, Slaton JW, Wilt TJ. Laser prostatectomy versus transurethral resection for treating benign prostatic
obstruction: a systematic review. J Urol. 2003;169:210-5.

Bibliografa comentada
Roehborn CG, Bartsch G, Kirby R, Andriole G, Boyle P, De la
Rosette J, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of
benign prostatic hyperplasia: a comparative, internacional
overview. Urology. 2001;58:642-50.
Revisin actualizada del tratamiento diagnstico de la
hiperplasia benigna de prstata (HBP). Especifica cul es el
consenso de las diferentes sociedades cientficas en relacin
con las exploraciones a realizar en el diagnstico de la HBP.
Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Miller GJ,
Ford LG, et al. The influence of finasteride on the development
of prostate cancer. N Engl J Med. 2003;349:215-24.
El objetivo de este estudio era valorar la influencia de
finasterida en el desarrollo del cncer de prstata en pacientes
asintomticos, es decir, como prevencin primaria. Los
resultados confirmaban una reduccin de la incidencia de
nuevos cnceres de prstata (prevalencia al final del estudio de
un 18,4% en el grupo finasterida, y del 24,4% en el grupo
placebo (nmero de pacientes que es necesario tratar [NNT] =
16). A cambio, y como importante contrapeso, en los pacientes
que al tomar finasterida haban desarrollado un cncer de
prstata, la posibilidad de que ste fuera de alto grado
(Gleason 7 o ms) era mayor (del 6,4 frente al 5,1% en grupo
placebo; NNT = 77).
Actualmente (diciembre de 2005), sigue siendo un foro de
debate importante, pues no se sabe si estos resultados son
reales o una artefactuacin de finasterida en el grado de
Gleason. Ya que todava se necesitan estudios similares, es
razonable no considerar finasterida como tratamiento
quimioprofilctico para el cncer de prstata, y, a la vez,
mantener un mayor control en los pacientes con hiperplasia
benigna de prstata en los que se ha decidido un tratamiento a
largo plazo con este frmaco.

JANO 1-7 DE JUNIO 2007. N. 1.654

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