Historia Clnica: Ginecologa

Escuela de Enfermera de Zamora

Martha Patricia Beltrn Castro

Ficha de Identificacin
Ingreso al servicio: 17/01/2017
Nombre del Paciente: Anglica Roa Rivera
Edad: 46 aos
Sexo: Femenino
Religin: Catlica
Domicilio: Avenida del bosque #227 Colonia las fuentes, Zamora Michoacn
Escolaridad: Secundaria y tcnica en administracin
Grupo sanguneo: ##
Estado civil: Casada
Ocupacin: Ama de casa

Antecedentes Heredofamiliares
Madre con diabetes mellitus tipo 2, abuela finada por complicaciones relacionadas con diabetes
mellitus tipo 2. Hermanos reportados como sanos. Padre conocido como hipertenso de 5 aos de
evolucin, en tratamiento. Abuelos paternos finados, se desconoce la causa.

Antecedentes Personales no Patolgicos:

Habita en casa propia con su esposo y su hija de 17 aos, paciente refiere que la casa cuenta con
todos los servicios intradomiciliarios bsicos. No realiza actividad fsica. Alimentacin balanceada,
solo refiere restriccin de lcteos por intolerancia a la lactosa, Carne 5/7, verduras 3/7, frutas 7/7,
leguminosas 7/7, harinas 4/7 .Agua 2 litros al da aproximadamente. Ingesta de bebidas carbonatadas
de forma diaria en aproximadamente 500 ml. Refiere anorexia de 3 meses de evolucin.
Duerme aproximadamente de 6 a 8 horas diarias con ciclos de sueo intermitentes y no reparadores
en horarios de (21:00 hrs a 07:00 horas) Refiere sueo diurno de 30 a 60 minutos diarios. Refiere
astenia y adinamias recurrentes durante el da.
Zoonosis positiva para dos perros (2 y 3 aos respectivamente). Refiere cuentan con todas sus
vacunas
Higiene: Bao cada 3 das, limpieza dental dos veces al da, por la maana y al acostarse, eliminacin
de excretas de manera diaria.
Consumo de tabaco positivo para cajetilla diaria durante este mes, seis meses anteriores 1 cajetilla
diaria. Refiere que antes de esto no sola fumar.
Valores familiares: Responsabilidad y respeto.
Manejo de emociones: Retirarse ante situaciones problemticas, esparcimiento en plazas y parques.
Antecedentes Personales Patolgicos
Alrgicos Negados. Quirrgicos oclusin tubarica bilateral hace 17 aos por paridad satisfecha.
Alergias negadas. Refiere transfusin sanguina hace 6 das (2 paquetes globulares).Intolerancia a la
lactosa tratada con modificaciones a los hbitos alimenticios. Insuficiencia venosa perifrica tratada

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con medidas no farmacolgicas. Sndrome de intestino irritable manejado con modificaciones
dietticas. .Cefaleas moderadas que revierten con uso de Paracetamol a dosis respuesta.

Antecedentes Gineco-obstetricos
Menarca a los 13 aos. Ritmo regular de 28x5, desde los ltimos 5 aos refiere periodos de
amenorrea de hasta de 5 meses el mas largo y de 3 meses el ms corto, refieres periodos
menstruales de hipermenorrea con duracin variable. Fecha de ltima menstruacin: ingresa con
hipermenorrea. (Detalles en PA). Inicio de vida sexual activa a los 14 aos, refiere dos parejas
sexuales durante su vida. Gesta 4, dos partos y dos cesreas, no sabe la causa de la indicacin de
cesrea. Lactancia promedio de 4 meses a cada uno de sus hijos.
Mtodos de planificacin familiar usados en periodos intergenesicos: Dispositivo intrauterino en dos
ocasiones y hormonales va oral (sin especificar tipo o duracin de cada mtodo de manera concreta).
Ultima citologa vaginal realizada hace 8 aos aproximadamente, refiere que se le reporto a ella como
normal. Refiere que nunca se ha realizado mastografa.

Padecimiento Actual
Inicia su padecimiento actual hace 3 meses con hipermenorrea de 1 mes de duracin, la cual
continuo con amenorrea de 2 meses, seguida nuevamente de hipermenorrea de 8 das de duracin.
Refiere que los sangrados se acompaaban de dolor abdominal tipo clico en intensidad de 7 en
escala de 10, sin exacerbaciones conocidas y atenuado con butilhiocina de forma no muy efectiva. En
esta ocasin acude al servicio de urgencias con sangrado activo que inicio 7 das previos al ingreso,
astenia, adinamia y dolor tipo clico sin irradiaciones. Niega ingesta de medicamentos diferentes al
mencionado con anterioridad, se decide su ingreso al servicio de ginecologa y obstetricia para su
estudio. Se solicitan estudios de laboratorio a su ingreso.
Biometra hemtica, grupo y Rh, qumica sangunea, Electrolitos sricos, tiempos de coagulacin y
ultrasonografia de tero y anexos.
Refiere tambin anorexia de 3 meses de evolucin, edema de miembros inferiores, niega alteraciones
del estado de conciencia. No refiere cambios en la eliminacin de excretas. No se evidencia cambios
en el estado de conducta. Se encuentra paciente angustiada.
Exploracin Fsica
Peso:
T:

Talla:

Imc:

Fc:

Fr:

Ta:

Cabeza y cuello: Se encuentra paciente normocefala y adecuada implantacin de cabello.

Normorreflectica y con isocoria pupilar.No se realiza fondo de ojo. Conductos auditivos permeables
con adecuada acusia. Hidratacion de mucosa nasal y oral de xx/xxx, faringe no hiperemica.
Predidas molares y dentales en numero de 3. Cuello cilndrico sin datos de regurgitacin yugular,
no se palpan adenomegalias cervicales ni supraclaviculares. Se palpa tiroides y no se encuentran

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nodulaciones. Traque central y mvil, no doloroso. Se palpa pulso carotideo normal en ambos
lados.

Torax Se encuentra torax sin alteraciones a simple vista, se observa en su parte anterior 2 efelides
y en su parte posterior 3. Se observan adecuados movimientos respiratorios con adecuada
amplexion y amplexacion. No se escuchan sibilacias y no se observan datos de dificultad
respiratoria.Ruidos cardiacos y pulmonare se encuentran presentes sin datos de anormalidad. Las
mamas se encuentran en numero de dos, pndulas y sin malformaciones anatmicas, no se
observan cambios en textura. No se palpan mamas y no se encuentra la salida de secrecions
durante la exploracin. No se encuentran ganglios axilares palpables.
Abdomen: se encuentra globoso a expensas de panculo adiposo. Son evidentes las cicatrices por
cesreas previas localizadas a la lnea media, cicatrizacin adecuada, no restos queloides. Se as

Abdomen: El abdomen es globoso a expensas de panculo adiposo. La piel con cicatrices por cirugas previas,
no queloides. La peristalsis se encuentra presente, adecuada en intensidad y frecuencia. Con timpanismo
abdominal y matidez en regin heptica. No hay dolor a la palpacin media ni profunda. No se palpan
visceromegalias. Murphy, McBurney, Rovsing, obturador, psoas, rebote y talopercusin negativas.
Extremidades: Eutrficas, sin edema o lesiones en piel, fuerza 5/5 en las 4 extremidades, sensibilidad
conservada, reflejos osteotendinosos 2++, llenado capilar inmediato (2 segundos), pulsos perifricos palpables,
simtricos en las 4 extremidades.
Neurolgico: Glasgow 15. Funciones mentales superiores conservadas. Pares craneales sin alteracin.
Sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos sin alteracin. Marcha sin alteracin. Sin datos de irritacin
menngea. Marcha sin alteracin.
Genitourinario: Tacto vaginal con tero en anteroversoflexin (AVF) de 12cms aproximadadamente, crvix
posterior, formado y cerrado, sangrado transvaginal escaso, no ftido, genitales externos sin alteraciones. No se
palpan los anexos.