Epicondilite lateral

Apesar do epnimo cotovelo do tenista os atletas s respondem por

cerca de 5% da prevalncia, sendo a grande maioria, trabalhadores
entre 35 e 55 anos (igual incidncia entre os sexos, com predomnio
de brancos).
Anatomia: o principal estabilizador do cotovelo o complexo
ligamentar colateral lateral e anular que se origina no epicndilo
lateral e insere-se na ulna (em 55% dos casos, bifurcado
apresentando fibras longitudinais que se inserem no rdio e oblqua
que se inserem na ulna). O nervo radial cruza o antebrao em um
sulco formado entre os msculos braquial, braquiorradial e extensor
radial longo do carpo; ao nvel da cabea do rdio, divide-se formando
o ramo sensitivo superficial e o motor profundo que passa sob a
banda fibrosa na borda proximal do msculo supinador (arcada de
Frohse) e penetra entre as 2 cabeas do supinador em direo ao
dorso do antebrao onde ser chamado intersseo posterior (local
comum de compresso).
Fisiopatologia: diversas teorias foram propostas sendo a mais aceita
atualmente a sugerida por Nirschl que relaciona a condio patolgica
com a origem do extensor radial curto do carpo e, em menor
proporo, a poro ntero-medial do extensor dos dedos e o
extensor radial longo do carpo. Trao contnua provoca
microrrupturas e conseqente fibrose e granulao alm de invaso
de fibroblastos e tecido vascular anormal invaso angiofibromatosa
( um processo degenerativo tendinose).
Clnica: dor no epicndilo lateral que se irradia ao longo dos msculos
extensores, podendo se localizar posteriormente ao epicndilo. No
grupo de atletas, a dor mais aguda enquanto na maioria um
processo gradual. O principal diagnstico diferencial a sndrome do
msculo supinador (muitas vezes, pode ser necessria a ENMG
dinmica, apesar de que uma ENMG normal no exclui o diagnstico
de compresso do intersseo posterior). O ponto doloroso na
sndrome do supinador mais distal em relao ao epicndilo (3-4 cm
em comparao com 5 mm).
Testes especficos:

Teste de Cozen: pcte. com a mo fechada, cotovelo em 90,

antebrao pronado. Pede-se que o pcte. estenda o punho contra
a resistncia.

Teste de Mill: cotovelo e punho em extenso, mo fechada, o

pcte. tenta resistir flexo do punho.
Teste de Maudsley: dor extenso do dedo mdio contra a
resistncia.

Exames complementares: o raio X de pouca utilidade j que s em

22% dos casos podem ser encontradas calcificaes; o US o atual
mtodo de escolha (presena de fluido hipoecognico e
microrrupturas no tendo) sendo a RNM reservada p/ os casos sem
alteraes ao US.
Tratamento: geralmente h auto-resoluo de 70-80% dos casos em 1
ano. O tto. inicial deve ser conservador (bem-sucedido em 95% dos
pctes.) baseado em repouso relativo, analgsicos (os AINEs no
parecem ser bem indicados j que um processo degenerativo e no
inflamatrio), fisioterapia (controvrsia) e exerccios em casa. As
infiltraes de corticide s parecem causar alvio em curto prazo no
tendo bons resultados em longo prazo, devendo ser bem indicadas.
Uma alternativa, antes de se tentar o tto. cirrgico a toxina
botulnica. As terapias de ondas de choque e laser carecem de mais
estudos. H autores que defendem completar a leso p/ dar incio
cascata inflamatria e induzir a cura.
O tto. cirrgico apresenta como indicao principal a falha ao tto.
clnico aps 6-12 meses. Os procedimentos extra-articulares baseiamse em liberao dos extensores, com ou sem osteotomia do
epicndilo, fasciotomias mltiplas, alongamento da origem dos
extensores e exciso do tecido angiofibroblstico. Atualmente, a
tcnica mais empregada a de Nirschl (pequena inciso anterior ao
epicndilo lateral; identifica-se e excisa-se o intervalo entre o
extensor radial longo do carpo e a aponeurose do extensor comum;
identifica-se o extensor radial curto do carpo e resseca-se todo o
tecido angiofibroblstico em 35% dos casos esse tecido tambm
est presente na poro anterior do extensor comum, devendo ser
excisado; a decorticao do epicndilo lateral realizada e o extensor
radial longo do carpo suturado na aponeurose). A artroscopia vem
ganhando importante espao.
As falhas no tto. cirrgico so por: erro no diagnstico, m tcnica
(manuteno no tecido fibroblstico e leso ligamentar).
Referncia: Siznio e Campbell.

Epicondilite medial

 menos comum e de tto. mais difcil que a epicondilite lateral.

Geralmente h envolvimento da origem do flexor radial do carpo e do
pronador redondo (massa pronadora-flexora); menos tipicamente do
flexor superficial dos dedos e flexor ulnar do carpo. Os principais
diagnsticos diferenciais so neuropatia ulnar e instabilidade do
ligamento colateral medial.
Essa entidade ocorre freqentemente em atletas que fazem
movimentos acima da cabea. O exame fsico revela dor na face
medial do cotovelo que piora com a pronao e flexo do antebrao.
A indicao e escolha dos exames bem como a opo teraputica so
as mesmas da epicondilite lateral. Se optado pelo tto. cirrgico, o
nervo ulnar deve ser descomprimido e transposto (se houver
sitomatologia desse nervo pr-cirurgicamente). Pode ser feita uma
epicondilectomia (no mais do que 20% do ligamento colateral ulnar).
Os resultados cirrgicos geralmente no so to bons quanto na
epicondilite lateral.
Referncia: Campbell.