Estrategias de Implementacin

Dr. Fernn Gonzlez Bernaldo de Quirs

Dr. Fernando Plazzotta
Podemos decir que las soluciones de TIC en salud implementadas hasta los
comienzos del ao 2000 fueron impulsadas por las necesidades administrativas y
organizacionales en los puntos de provisin de servicios. A partir de la dcada
pasada, muchos pases desarrollados plantearon soluciones a niveles nacionales
o regionales, enmarcados en proyectos para construir soluciones integrales a sus
necesidades. Estos proyectos buscaban mejorar una serie de reas tales como:
coordinacin y continuidad de cuidados, mejora del uso de medicamentos, y
manejo eficiente de la transferencia y contra-transferencia entre la AP y la
especializada. Tambin existen posibles eficiencias que incluyen la reduccin de
los servicios duplicados y la utilizacin ms eficiente de los mismos y la
obtencin de informacin de mayor calidad y oportuna para la toma de
decisiones. Estos proyectos generaron importantes cambios organizacionales y
de flujos de trabajo, lo que implic un enorme desafo, y en pases extensos
representa grandes nmeros (presupuestos billonarios, entrenamiento de
recursos humanos por millones, regulaciones de mercados y de prestadores,
etc.).
Desde un aspecto tcnico, la difusin e implementacin de estndares
especficos es un pre-requisito para lograr un verdadero nivel de integracin
nacional. Este es un proceso que requiere de decisiones polticas de alto impacto
que no pueden ser tomadas por entidades individuales, sino que requiere de la
participacin del estado y los diferentes agentes del sistema.
Para lograr la integracin a una escala nacional de los sistemas de informacin
sanitarios, se debe resolver la brecha que separa el esquema histrico del nuevo
modelo. Este es un hecho que involucra una serie de pasos de transformacin
cultural, econmica, tcnica y poltica necesarios para lograr el objetivo. En el
libro Person-Centered Health Records, Towards HealthePeople (Registros
Clnicos Orientados a las Personas), Rossi Mori y Freriks representan este cambio
poltico-cultural en una serie de 5 fases (Mori, A. and G. Freriks, A European
Perspective on the Cultural and Political Context for Deploying the Electronic
Health Record, in Person-Centered Health Records. 2004, Springer. p. 201-220):

Fase 1, establecimiento y reconocimiento de los profesionales de TICS: en

los pases desarrollados, la integracin de las comunidades de
profesionales dedicados a las TICS y la informtica sanitaria se estableci
de forma espontnea en los aos 1970 y 1980 en las universidades.

Fase 2, informes oficiales y conciencia poltica: en varios pases la

transferencia del conocimiento (know-how) y la comparacin de ideas, se
formaliza en informes oficiales (conocidos como white papers). Esta

estrategia permite que los mltiples actores involucrados mantengan una

visin comn, paso fundamental para lograr las siguientes fases.

Fase 3, soporte de acciones para coordinar proyectos independientes: no

existen recetas infalibles para la aplicacin de TICS en una regin o pas,
por ello las autoridades suelen brindar soporte econmico a los proyectos
independientes, con el fin de probar distintas aplicaciones de TICS. El
objetivo es obtener conocimiento e identificar la mejor estrategia, sistema
o modelo para implementar luego a escala.

Fase 4, plan estratgico regional y nacional: en esta fase, el gobierno debe

desarrollar un plan de trabajo para la implementacin de e-salud a escala
nacional. El plan debe contener ciertos aspectos como ser las
regulaciones, la aplicacin de diversos estndares, los modelos
organizacionales y los educativos. No slo se requiere la eleccin de los
estndares, sino tambin los comits encargados en su actualizacin y
manejo. La incorporacin de todos los actores involucrados es un
indicador que predice del xito de esta fase.

Fase 5, Plan Gubernamental de Aceleracin: una vez finalizadas las fases

anteriores, tiene lugar la ejecucin del plan de aceleracin. Los Gobiernos
deben, a esta altura, proporcionar recursos extra para lograr ejecutar los
pasos previstos en tiempo y forma.

Estas 5 fases requieren largos perodos de organizacin gubernamental,

planeamiento estratgico y decisin poltica. El Sistema Nacional de Salud Ingls
tard 6 aos para pasar de la Fase 2 a la Fase 5 (de 1998 al 2003) y planteaba
inicialmente, la ejecucin del proyecto a 10 aos (finalizando en el 2012). EEUU
se encuentra tambin en esta etapa de aceleracin y de organizacin, con una
metodologa muy distinta a la inglesa, prcticamente opuesta.
Solo por nombrar otros ejemplos internacionales, Holanda se encuentra en la
fase 4 promoviendo nuevas reglas de mercado para la Salud (libre mercado), e
Italia est pasando a la fase 4. En el mbito Latinoamericano se destacan Brasil
y Uruguay encontrndose en la fase 4 de transformacin.
Por otro lado, clsicamente se describieron 2 enfoques para implementar estas
estrategias: Top-Down y Bottom-Up, a los que se suma un tercero, el MiddleOut, propuesto por Coeira en su anlisis Building a National Health IT System
from the Middle Out. Para hacer un correcto anlisis de las estrategias o
alternativas expuestas por Enrico Coeira, resulta imprescindible comenzar
haciendo un anlisis de las estrategias de implementacin presentadas y sus
orgenes.
En 1970 un grupo de investigadores de IBM desarrollaron un modelo de
programacin estructurado que se conoci como top-down, dnde el enfoque se
centraba en la planificacin y el conocimiento completo del sistema previo al
desarrollo. El mayor esfuerzo se centra en la ideacin del modelo inicial y luego
cada porcin es detallada y desarrollada. En contraste, en el diseo botton-up,

las partes individuales se disean con detalle y luego se enlazan para formar
componentes ms grandes que se conectan hasta formar el sistema completo.
Tanto top-down como bottom-up son estrategias de procesamiento de
informacin que nacieron como mtodos de aplicacin a las ciencias de
desarrollo de software, que luego, por extensin se aplic a otras ciencias
humanas y cientficas. En el mbito de manejo de las organizaciones, los
trminos top-down y bottom-up son clsicamente utilizados para indicar cmo
son tomadas las decisiones.
En el enfoque top-down, una nica figura (sea Ministro de Salud, Presidente de la
Nacin, o un nico gobierno) toma todas las decisiones y ejerce el poder para
que sean cumplidas por el resto de las jerarquas dependientes. Este modelo
jerarquiza la capacidad de los gobiernos de decidir la prioridad de los planes y
acciones y apuesta a que un manejo centralizado de las acciones y prioridades
ser ms eficaz en lograr los objetivos y lo harn de manera ms eficiente.
Por otro lado, el modelo bottom-up, se centra en generar las condiciones en el
mercado y definir las leyes, normas y reglas para que el trabajo de los diferentes
agentes proponga e implante soluciones que son luego evaluadas y promovidas
para la implementacin masiva. Este modelo jerarquiza la capacidad de
innovacin de las organizaciones cuando las reglas son claras, el ambiente es
colaborativo y el mercado/estado premia posteriormente a las soluciones ms
tiles y que logran mejorar la calidad y/o eficiencia del sistema sanitario.
Avanzando a un nivel ms tcnico, en el modelo top-down, el estado define los
modelos de informacin (definiendo datos y sus relaciones) y las tablas
maestras (para controlar la semntica), determina las aplicaciones que cumplen
con las especificaciones, elige las que cree ms convenientes y le ofrece a las
organizaciones su uso, para lograr tener sistemas centralizados (tipo el SPINE del
NHS) con servicios a los mdicos (acceso a la informacin sanitaria del paciente),
los ciudadanos (acceso a pedir citas, su medicacin, etc.) y a la gestin sanitaria
(informacin para la gestin y la salud pblica). Esta estrategia minimiza la
importancia que las organizaciones y profesionales le dan a los sistemas
informticos existentes (que son evaluados por los usuarios como tiles y a
veces indispensables) y a la variabilidad de los procesos que existe en las
diferentes organizaciones sanitarias (a veces justificadas y a veces debido a
costumbres histricas, pero valoradas como indispensables). Adems esta
estrategia se adapta mal a las variaciones de procesos y de necesidades locales
que ocurren con el paso del tiempo. Con solo leer algunos de los artculos de la
experiencia del NHS, uno toma una dimensin de lo difcil que es tener xito con
esta estrategia y que dicha dificultad no est en el modelo tecnolgico, sino en
las consecuencias organizacionales, polticas, operativas y del comportamiento
de las personas que dicho modelo lleva implcito y provoca. Tal vez con polticas
que logren un mayor involucramiento y compromiso de los diferentes actores del
sistema, con mayor esfuerzo en las estrategias de gestin del cambio cultural y
de entrenamiento de los usuarios, un trabajo previo ms profundo sobre los
verdaderos procesos en el terreno (y su variabilidad) para especificar casos de
uso ms adaptados a la realidad y un modelo ms gil y eficiente para adaptarse

a los cambios futuros y a las variantes locales, podran haberle dado ms

posibilidades de xito con un menor costo al proyecto.
En el modelo bottom-up, se determinan las estrategias de intercambio de
informacin sanitaria entre los agentes del sistema y se prioriza la capacidad
de los mercados de innovar y lograr mejores soluciones para los objetivos del
sistema de salud. Esta estrategia es muy bienvenida por las organizaciones y los
profesionales ya que respetan su autodeterminacin y autonoma y preserva las
aplicaciones existentes que en general estn diseadas para responder a las
necesidades locales. Ello evita las implantaciones de nuevos sistemas y el costo
de reentrenar a los usuarios en ellas. Permite adems que las organizaciones
adapten con el tiempo sus sistemas a las nuevas necesidades, siempre que
cumplan con la estrategia definida para el intercambio de informacin. Desde la
perspectiva de gobierno, el xito de esta estrategia se basa en lograr en el
mercado un conocimiento profundo de la especialidad, tener una actitud de
promocin activa por parte del gobierno para la aceptacin de los estndares y
un seguimiento de las innovaciones para detectar las ms tiles. Sin embargo, el
hecho que los modelos de datos son de desarrollo propietario, hace que por ms
que se trabaje en interoperabilidad con estndares para el intercambio de la
informacin (HL7) y para el control semntico de los datos (SNOMED CT), el nivel
de interoperabilidad nunca sea completo, debido a que diferentes modelos de
datos pueden definir diferentes relaciones y significados de los cdigos. Es decir,
es una estrategia que prioriza lo ya existente, la aceptacin progresiva (y
habitualmente lenta) de las organizaciones y los profesionales, pero no garantiza
en el largo plazo una interoperabilidad completa. Adems, el costo de dicha
estrategia es difcil de definir, ya que es muy difcil determinar el costo de
adaptacin (para el intercambio efectivo) de todas las aplicaciones existentes.
Por lo tanto, difcilmente se llegue al objetivo buscado en estos proyectos; el
completo reuso de los datos que fueron primariamente capturados por un
agente, por parte del resto de los agentes del sistema (incluyendo al
ciudadano/paciente). En otras palabras, el costo de la aceptacin universal es el
tener un sistema nacional de informacin ms dbil con problemas de
completitud y calidad de los datos y un costo total del proyecto difcil de estimar
pero probablemente mayor. Son ejemplos tpicos de este modelo los EEUU,
Dinamarca, Holanda y Nueva Zelanda.
Como comenta Thomas C Bowden en su trabajo publicado (EHR Strategy: Top
Down, Bottom Up or Middle Out? Stud Health Technol Inform. 2011;164:138-42),
la historia de los proyectos de TICs en salud de gran escala est llena de
fracasos. Uno de los motivos ms comunes de ello es que estos proyectos suelen
estar motivados por razones ms polticas que asistenciales, lo que suele
generar cierta resistencia en los sistemas de provisin de servicios y los
profesionales sanitarios. Una vez iniciados, suelen tener dificultades para valorar
las implicancias socio-culturales que los mismos tienen en los profesionales y la
comunidad y las alteraciones que provocan en los procesos de cuidado y el
trabajo de las organizaciones.

La evolucin de los diferentes proyectos nacionales hizo que ambas estrategias

fueran re-evaluadas y vuelvan a estar en discusin al momento de plantear las
agendas digitales en salud. Tal como lo explica Coeira en su trabajo, los actores
antagnicos en este debate son Inglaterra, como nacin con organizacin
netamente top-down y EEUU con una organizacin bottom-up, donde el mercado
es quin regula gran parte de las acciones a realizar y luego son impulsadas a
escala nacional.
Una tercera alternativa, tal como se describe en el trabajo de Coeira, es el
enfoque middle-out, que busca poner en un mismo escenario y acercar a los
profesionales de la salud, los proveedores de TICS y el gobierno, a travs de la
creacin de objetivos tcnicos comunes, desarrollar estndares e incluso dar
apoyo para la implementacin de los mismos. Es decir, no slo acordar como
transmitir informacin de un proveedor a otro (modelo botton-up), sino acordar
el proyecto, los objetivos e idealmente los modelos
de datos (o parte
fundamental de ellos) y su semntica, dejando que cada organizacin desarrolle
sus propias aplicaciones o adapte las existentes a lo largo del tiempo.
Este enfoque reconoce que, tanto los profesionales como los gobiernos, tienen
diferentes objetivos y recursos, pero pone al gobierno en un lugar ms promotor
que regulador: buscando el desarrollo y la adopcin de las TICS. No deja de lado
el cumplimiento de los estndares, sino que lo plantea como algo que llegar
como una consecuencia del proceso de trabajo conjunto y a veces lo estimula
directamente con incentivos econmicos. Sin embargo, algunas cuestiones
relacionadas con informacin sensible no son negociables, especialmente
aquellas relacionadas a la seguridad, la privacidad y confidencialidad. Podemos
resumir que este enfoque se caracteriza por ser robusto desde el punto de vista
tcnico, costo-efectivo y flexible. Busca aprovechar la innovacin y el
compromiso de las organizaciones del modelo botton-up y la capacidad de
liderar y priorizar las acciones que tienen los gobiernos gracias a las
regulaciones y los estmulos. As, los nuevos desarrollos del mercado
naturalmente aplican a los estndares locales y ello estimula la industria local y
la evolucin de los desarrollos informticos hacia la direccin acordada. Una vez
implantado el modelo, se espera lograr mejor calidad y completitud de
informacin que el modelo botton-up.
Adems permite que los modelos top- down o botton-up puedan migrar al
middle-out sin grandes costos. Un ejemplo de esta posibilidad es el intento
britnico de los ltimos aos por adaptar los arquetipos del modelo del OpenEHR y su relacin con Snomed CT.
Hasta ahora no hay evidencias contundentes de cual es una mejor estrategia, ya
que son proyectos de largo plazo que adems dependen mucho del contexto
donde se desarrollan. Es claro que en sistemas de salud ms centralizados, con
sistemas de provisin propios del estado, financiacin muy concentrada en una
entidad, profesionales comprometidos con los objetivos del sistema, procesos de
cuidado ms homogneos y con hospitales con pocos sistemas informticos
previos, el sistema top-down es factible. En sistemas de gran escala, muy
complejos, con diversidad de actores e intereses, fragmentados y federales

(gobiernos provinciales con autonoma y diferentes prioridades) y con sistemas

ya instalados, el sistema top-down es muy difcil de implementar.
El usuario final del sistema (mdicos, enfermeros, pacientes inclusive), siempre
van a preferir un sistema que surja de su realidad cotidiana, que no altere
demasiado su flujo de trabajo e, idealmente, tenga todas las funcionalidades que
requieren. Es decir, se van a ver claramente beneficiados con una estrategia
bottom-up o middle-out. En definitiva se trata de construir las bases para la
evolucin del sistema y no para la revolucin del mismo como es el del
modelo top-down.
El enfoque middle-out, se presenta como la solucin a los problemas que
presentan los otros dos modelos, gracias a la combinacin de las fortalezas de
ambos. Se ve como el modelo ideal, en el que se puede favorecer y estimular la
creatividad e innovacin del mercado, facilitar la aceptacin de las
organizaciones y profesionales y una vez implantados, lograr proveer a los
prestadores sanitarios, los gobiernos y los ciudadanos, de la informacin de
calidad y oportuna para tomar sus decisiones. Adems es ms flexible para
adaptarse a las necesidades futuras y respeta los desarrollos locales, siempre
que se adapten a los modelos y reglas acordadas.
Sin embargo, an queda por verse si en el terreno real y a escala nacional, esta
estrategia logra realmente sus objetivos. En especial, si es capaz de agregarle
valor al sistema sanitario en trminos de calidad y/o eficiencia del mismo,
involucrando al ciudadano y logrando una mejor accesibilidad y equidad en el
sistema.
Desde una visin simplista y conceptual, en el modelo ideal, uno buscara
integrar todas las fortalezas de las diferentes estrategias. Que el top del
sistema defina los objetivos y las prioridades, que el bottom pueda innovar
soluciones que representen a los usuarios y procesos locales y que en el medio
(organizaciones que integren gobiernos y entidades del mercado) estn los
diccionarios comunes, el modelo de datos y las bases para la interoperabiliad.
En este sentido, el avance de la tecnologa y la aparicin de los web services
agregaron una nueva herramienta para lograr los objetivos. El enfoque orientado
a servicios permite que cada uno mantenga sus interfaces, y que a travs de
servicios definidos en el medio se pueda manejar la informacin local,
respetando los modelos de datos y lgicas de negocios comunes, que permitan
posteriormente una interoperabilidad adecuada y unos sistemas de informacin
integrados y de calidad.
Por ejemplo proveer servicios web centrales para identificacin unvoca de
personas, servicios terminolgicos para el control semntico de las opiniones
mdicas o los procedimientos y/o dar servicios a escala nacional o regional para
el soporte para la toma de decisiones, liberando a las aplicaciones locales para
que manejen los procesos locales con las adaptaciones necesarias. Ello adems
tendra la ventaja de la escala para el desarrollo de estos servicios, que son muy
costosos de construir y mantener para una organizacin individual.

Llevado al extremo (y con cierta simplificacin tcnica y forzando los modelos)

es algo parecido al modelo de negocios de apple para el iPhone. Apple provee el
modelo de datos y publica su SDK (herramientas de desarrollo de software).
Cualquiera puede desarrollar una aplicacin segn sus procesos y prioridades,
pero para que el desarrollo se publique, ste debe cumplir con las polticas de la
compaa. Un ejemplo de esto aplicado a la salud, ocurre en el nuevo sistema de
Intermountain Healthcare en UTAH, el cual fue concebido y est siendo
desarrollado con esta estrategia: busca tener un control central del modelo de
datos para garantizar la interoperabilidad, pero permite el desarrollo
descentralizado de las aplicaciones para facilitar la innovacin y la adaptacin de
las mismas a los procesos locales y por lo tanto la aceptacin de las
organizaciones y profesionales.